Особенности течения и исхода беременности у ВИЧ-инфицированных женщин

Сенаторова, Людмила Владимировна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения и исхода беременности у ВИЧ-инфицированных женщин

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сенаторова, Людмила Владимировна 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения и исхода беременности у ВИЧ-инфицированных женщин

□03054618

На правах рукописи УДК 618.2:616.9

Сенаторова Людмила Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА БЕРЕМЕННОСТИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003054618

Работа выполнена в федеральном агентстве по образованию ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» на медицинском факультете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Волков Валерий Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михаилович доктор медицинских наук Хабаров Сергей Вячеславович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет »

МЗ РФ

Защита состоится ^ Ф^'ТЛсС'-С. 2007 года в часов на заседании диссертационного совета К 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4,1-й этаж, Актовый зал; почтовый адрес -г. Москва, ул. Делегатская 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан" Л'А 2007 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Экспоненциальное распространение ВИЧ/СПИДа заставляет международных экспертов относить Россию к странам с одним из самых высоких темпов роста эпидемии (Покровский В.И., 2004; Рахманова А.Г., 2004)

Во всем мире почти половина людей, живущих с ВИЧ/СПИДом -женщины. Так как наибольшая часть ВИЧ-инфицированных женщин находится в детородном возрасте, вероятность беременности в комбинации с ВИЧ-инфекцией весьма велика. За период с 1995 по 2004 гг. в России показатель выявления ВИЧ-инфекции у беременных вырос в 600 раз и составил 114,2 на 100 тыс. обследованных. Более половины всех беременностей, имевших место у ВИЧ-инфицированных, закончились родами, причём удельный вес родов в этой группе из года в год возрастает, как следствие, увеличивается количество детей, инфицированных перинатальным путём (Кулаков В.И., 2004; Покровский В .В., 2004; Соколова Е.В., 2005).

Ввиду этого, проблеме ВИЧ-инфекции отечественные и зарубежные исследователи уделяют очень большое внимание (Покровский В.И., 1989-1999; Покровский В.В., 1991-2004; Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., 2000; Рахманова А.Г., 2003; Баранов И.И., 2003; Cameron В., 1999; Fleming P.et al., 1999; Но D„ 2000; GazzardB., 2001).

Остается неясным взаимовлияние беременности и ВИЧ-инфекции. Существуют данные, как об ускорении прогрессирования заболевания при беременности: интервал от заражения до проявлений СПИД сокращается с 6 лет до 2-4 лет (Запорожан В.Н., 2004), так и об отсутствии весомых-различий в смертности и частоте развития СПИД у женщин, имевших и не имевших беременность (Покровский В.В., 2004; Кулаков В.И., 2004; Баранов И.И., 2005).

Несмотря на наличие работ, специально посвящённых проблеме ВИЧ-инфекции у беременных, по-прежнему многие вопросы остаются нерешёнными, требующими изучения.

Всё вышеизложенное и обусловило планирование и выполнение данной работы.

Цель настоящего исследования: оптимизация ведения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией для улучшения перинатальных исходов.

Задачи исследования:

1. Составить медико-социальный портрет беременных с ВИЧ-инфекцией.

2. Провести сравнительное изучение течения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией и беременных с неотягощённым инфекционным анамнезом.

3. Оценить патоморфологические особенности в строении последов у женщин с ВИЧ-инфекцией. . -

4. Провести анализ применения противовирусной терапии при

беременности у ВИЧ-инфицированных женщин и оценить её влияние на плод.

Научная новизна

Детально изучены и проанализированы медико-социальные черты, присущие ВИЧ-инфицированным беременным, воспроизведён комплексный медико-социальный портрет ВИЧ-инфицированной женщины.

Проведена сравнительная оценка течения и исхода беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией и беременных с неотягощённым инфекционным анамнезом.

Оценены патоморфологические особенности в строении последов у женщин с ВИЧ-инфекцией.

Показано, что раннее и системное применение противовирусной терапии при беременности у ВИЧ-инфицированных женщин улучшает исход для плода.

Практическая значимость

Полученные в результате работы данные позволяют выделить группы риска по ВИЧ-инфекции среди женщин репродуктивного возраста.

По результатам клинических и специальных методов исследования подтверждено отсутствие негативного взаимовлияния ВИЧ-инфекции и беременности.

Выявлены специфические особенности в строении последов ВИЧ-инфицированных женщин с отягощенным анамнезом по вредным привычкам (наркомания, курение), которым не проводилась антиретровирусная терапия во время беременности и в родах.

Подтверждена высокая эффективность раннего и системного применения противовирусной терапии у ВИЧ-инфицированных беременных для улучшения состояния новорожденных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Медико-социальный портрет ВИЧ-инфицированных беременных включает в себя женщин моложе 25 лет, проживающих в областном центре, со средним образованием, неработающих, состоящих в гражданском браке или одиноких, курящих и/или употребляющих наркотики, страдающих той или иной экстрагениталыюй патологией, с ранним началом половой жизни (до 18 лет), перенесших или страдающих воспалительными заболеваниями гениталий, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

2. Течение и исход беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией существенно не отличается в зависимости от наличия или отсутствия ВИЧ.

3. При гистологическом исследование последов у женщин с ВИЧ-инфекцией выявляются патологоанатомические изменения, которые могут являться косвенными признаками наличия вирусной инфекции в организме женщины.

4. Раннее и системное проведение противовирусной терапии во время беременности и родов необходимо всем женщинам с ВИЧ-инфекцией.

Апробация работы

конференциях профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2003, 2004), III Конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), VI Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004), IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2005), XLI Научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2005).

Материалы работы доложены и апробированы на заседании кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета ТулГУ (Тула, июнь 2006).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК России.

Внедрение результатов в практику Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности ГУЗ ТО «Тульский областной родильный дом». Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ТулГУ.

Структура и объём диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 204 источника (62 отечественных и 142 зарубежных авторов), изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком, 26 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследуемых женщин. Для решения поставленных задач за период с января 2002 г. по декабрь 2005 г. проведено клинико-физиологическое обследование 144 беременных женщин. Исследование проводилось на базе ГУЗ ТО «Тульский областной родильный дом» (главный врач - Заслуженный врач РФ Н.С. Власова). Было сформировано 2 группы.

I группу (п=94) составили женщины с ВИЧ-инфекцией, которые в зависимости от времени выявления заболевания, были разделены на 3 подгруппы.

В IA подгруппу (п=40) включили беременных, у которых данное заболевание было установлено до (п=30) или в I триместре (п=10). Они состояли на диспансерном учёте по беременности в женской консультации с I триместра и в период наблюдения получали химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ с 14 недель. До беременности антиретровирусная терапия не проводилась ни одной из них.

1Б подгруппу (п=29) составили ВИЧ-позитивные женщины, у которых вирус был выявлен при плановом обследовании во II триместре беременности. Химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ от матери к плоду у пациенток данной группы проводилась с момента установления диагноза.

В IB подгруппу (п=25) были включены ВИЧ-позитивные беременные, у которых вирус был обнаружен в III триместре настоящей беременности (п=8) или после родов (п=17). Среди них у 8 вирус выявлен в сроке 29-40 недель, химиопрофилактика в данном случае проводилась не в полном объёме. В родах все 8 рожениц получали специфическую терапию. По беременности не состояли на диспансерном учете в женской консультации 17 женщин, они поступили в лечебное учреждение с начавшейся родовой деятельностью. Вирус у них был выявлен при плановом обследовании после родов. Таким образом 17 женщин (18,1%) не получали химиопрофилактическое лечение во время беременности и в родах.

II группу (п=50) составили ВИЧ-негативные беременные с неотягощённым инфекционным анамнезом.

Методы установления диагноза ВИЧ-инфекции у беременных.

Диагноз у всех пациентов был установлен при лабораторном обследовании, у большинства женщин подтверждался клинически и анамнестически. Для определения вирусспецифических антител в сыворотке периферической крови использовали методы иммуноферментного анализа и

иммунного блота. Молекулярно-биологическая диагностика ВИЧ-инфекции проводилась методом полимеразной цепной реакции.

Методики химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери плоду.

Химиопрофилактика перинатального заражения ВИЧ осуществлялась в соответствии с приложением № 1 к Приказу Минздрава РФ от 19 декабря 2003 года № 606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ».

Методы опенки фетоплаиентарного комплекса в динамике беременности.

Для оценки функционального состояния плода использовали наружшою кардиотокографию с бальной системой оценки сердечной деятельности плода Fischer (ANALOGIC FETALGARD 3000, США; с использованием трансабдоминального датчика с частотой 3,5 МГц), УЗИ с фетометрией и плацентографией (ALOKA SSD 1400, Япония; с использованием трансабдоминального датчика с частотой 3,5 МГц), допплерометрию (ALOKA SSD 1400, Япония; с допплерометрической приставкой).

Оценка течения родов и послеродового периода.

Течение родов характеризовали: общая продолжительность родов; продолжительность безводного промежутка; общая кровопотеря; процент самостоятельных родов; пособия, оказываемые в родах; количество осложнений; оценка новорожденных проводилась по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте после родов.

Методы исследования последа.

Исследование последа осуществлялось в соответствии с приложением № 4 к Приказу-постановлению Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 4 декабря 1992 г. № 318/190 на базе патологоанатомического отделения ГУЗ ТО «Тульская областная больница».

Обработка полученных результатов.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows» в соответствии с общепринятыми методами вариационной статистики.

На момент исследования женщины обеих групп были сопоставимы по возрасту. Большинство пациенток I и II групп были в возрасте до 25 лет, соответственно 87,7% и 84,0%.

Половина беременных с ВИЧ-инфекцией являлись домохозяйками, учащиеся составили 16,0%. Во II группе 60,0% женщин были заняты в той или иной трудовой сфере, домохозяйки составили 20,0%, остальные женщины обучались в одном из учебных.заведений города.

Семейное положение большей части беременных I группы, характеризовалось отсутствием зарегистрированного брака у 38 (40,4%) и преобладанием одиноких женщин — 11 (11,7%), что согласуется с литературными данными (Городничева Ж.А., Савельева И.С., 2005). Во II группе 35 (70,0%) беременных женщин состояли в зарегистрированном браке.

Соматические заболевания в анамнезе имели 76 (80,9%) ВИЧ-инфицированных беременных и 26 (52,0%) женщин II группы. Обращает на себя внимание сочетание ВИЧ-инфекции с носительством антител к гепатитам - 30 (31,9%) наблюдений: к гепатиту С - у 27 (28,7%) женщин и к гепатиту В -у 3 (3,2%) беременных (Рис.1).

Рис. 1. Частота выявления антител к гепатиту В и С у женщин с ВИЧ-инфекцией

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

68,1%

□ ВИЧ + aiiTH-HCV OBIPI + IUeAg

□ ВИЧ

Высокая частота выявления симбиоза ВИЧ-инфекции с носительством антител к гепатитам В и С, возможно, обусловлена распространением наркомании с использованием парентерального (внутривенного) пути введения препаратов среди данного контингента женщин, что не противоречит данным Серебренниковой O.A. и соавг. (2005), Серова В.Н. и соавт. (2005),

Во И группе данная патология отсутствовала. По другим нозологическим единицам значительных различий выявлено не было, что несколько отличается от данных, полученных в ходе исследования Снбилевой К,Ф. (2005), беременность у ВИЧ-инфицированных женщин протекала на фоне экстрагсниталыюй патологии и наслаивающейся патологии беременности в 100,0% случаев. Если в 2001 году на 1 случай родов у ВИЧ-инфицированных приходилось 1,3 заболевания, то в 2005 году этот показатель равен 3,2, что объясняется улучшением качества диспансеризации и своевременной обращаемостью к акушеру-гинекологу ВИЧ-инфицированных беременных.

Беременные I группы отличались ранним началом половой жизни (до ! 8 лет) — 72 (76,6%), это примерно в 3 раза выше данного показателя во II ipynne - 12 (23,0%), что не противоречит литературным данным (Давыдов A.A. и соавт., 1996; Виноградова Т.Н., 19%) (Рис. 2).

1 ipyilllt I ípyinil

Рис.2. Сравнительный анализ начала половой жизни у ВИЧ-имфиниропанных женщин

Среди вредных привычек курение встречалось у 33 (35,1%) женщин 1 группы и 13 (26,0%) ¡1 группы, употребляли наркотики - 23 (24,5%) ВИЧ-инфицированные беременные. Только у трети женщин I группы 38 (40,4%)

вредные привычки отсутствовали, что согласуется с данными Покровского В,В., 1996; Лысенко А.Я. и соавт., 1996; McJntosh К, ei al„ 1994; Bryson Y.J.,1995; Nicoll АЛ. et а!., 1995; Muller B.U., Pizzo Ph.A., 1997, Во II группе 36 (72,0%) беременных вредные привычки отрицали (Рис.3).

□ наркомания В курение

□ отсутствие вредных привычек

Рис. 3. Сравнительный анализ вредных привычек у ВИЧ-инфицированных женщин

У 45 (47,9%) женщин I группы гинекологический анамнез был отягощен. Наиболее часто встречались - эрозия шейки матки у 17 (18,1%), воспалительные заболевания внутренних гениталий (сальпингит, оофорит, эндометрит, миометрит) - у Ю (10,6%) беременных. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицали абсолютное большинство 37 (74,0%) женщин II группы.

Одну беременность в анамнезе в I группе имели 27 (28,7%) женщин, две -22 (23,4%), три и более - 13 (13.8%). Во II группе преобладали Женщины с первой настоящей беременностью 33 (66,0%), одна беременность в анамнезе была у 13 (26,0%), две - у 4 (8,0%), три и более беременности в анамнезе не имела ни одна из женщин II группы. Данная беременность явилась первой только у 32 (34,0%) женщин I группы.

Исходы беременностей в обеих группах распределились следующим образом: одни роды были в I и II группах соответственно у 15 (15,9%) и 7 (14,0%) пациенток, двое - у 4 (4,3%) и 2 (4,0%) трое и более - у 2 (2,Г/0) женщин 1 группы. Не имели абортов 36 (38,3%) женщин I группы и 40 (80,0%) II группы. Остальные пациентки обеих групп воспользовались этим методом регуляции рождаемостью от ! до 3 раз. Следовательно, у женщин с ВИЧ-

инфекцией большую долю репродуктивных исходов составляли незапланированные (нежелательные) беременности (Шарапова О.В., 2004).

Настоящая беременность в I триместре протекала без осложнений у 19 (47,5%) женщин IA группы и у 28 (50,0%) беременных II группы. Не найдено достоверных различий по осложнениям I триместра.

Во втором триместре выявлена существенная разница в возникновении анемии беременных. Среди обследуемых установлено, что анемия чаще встречалась у женщин IA группы - в 10 (25,0%) наблюдениях, чем у беременных II группы - в 5 (10,0%). Так же, при оценке течения II триместра в 1Б и II группах выявлено увеличение частоты встречаемости анемии беременных в 1Б группе по сравнению со И группой примерно в 2 раза - 5 (17,2%) и 5 (10,0%) соответственно. По нашему мнению, это обусловлено неполноценным питанием ВИЧ-инфицированных женщин, применением антиретровирусной терапии.

В ходе анализа течения III триместра беременности среди женщин 1Б, IB и II групп установлено, что наиболее часто в данных группах встречались отёки при беременности - 11 (29,7%) и 13 (26,0%), угрожающие преждевременные роды занимали второе место, при этом в 1Б и IB группах данное осложнение превышало соответствующий показатель во II группе практически вдвое - 9 (24,3%) и 6 (12,0%). Согласно данным литературы (Горленко A.B., Коновалов В.И., 2005), вирусы преимущественно поражают клетки эпителиального происхождения. В то же время в инфицированном эндометрии наблюдается недоразвитие желез, стромы, сосудов, недостаточное накопление гликогена и других веществ, необходимых для нормального развития плодного яйца. Все эти изменения создают неблагоприятные условия для адекватного развития трофобласта и питания зародыша, что обуславливает угрозу прерывания беременности и развитие плацентарной недостаточности.

Анализ течения беременности у ВИЧ-инфицированных пациенток показал, что ФПН наблюдалась у 59,5%. ФПН выявлялась клинически и подтверждалась объективными данными. Фетометрические показатели

достоверно не различались в группе беременных с ВИЧ-инфекцией и без неё. При УЗ-плацентографии в случаях с ВИЧ-инфекцией у 23 (24,5%) беременных отмечено ускоренное созревание плаценты (по данным эхоскопии) по сравнению с 6 (12,0%) беременными без ВИЧ-инфекции (р<0,05); кальцинаты и кисты были обнаружены в 23 (24,5%) и в 8 (8,5%) случаях соответственно у ВИЧ-инфицированных, тогда как у беременных без ВИЧ-инфекции кальцинаты были найдены в 1 (2,0%) случае (р<0,005), а кисты в плаценте отсутствовали (р<0,05).

Кардиотокограммы, записанные у плодов ВИЧ-инфицированных беременных, не различались по базальной частоте сердечных сокращений плода от таковых у плодов беременных без ВИЧ-инфекции. Но по остальным показателям (амплитуда осцилляций. ЧССП, частота осцилляций ЧССП, количественная характеристика акцелераций и децелераций) были выявлены достоверные различия (р<0,001). Так, децелерации регистрировались достоверно чаще у ВИЧ-инфицированных: 34 (36,1%) случая по сравнению с 9 (18,0%) (р<0,05). В то же время только у 35 (37,2%) плодов ВИЧ-инфицированных беременных зарегистрировано 7 баллов по шкале Fisher. Но в результате 74,0% точности бальной оценки данных КТГ они не всегда коррелируют с оценкой новорожденных по шкале Апгар.

Согласно классификации А.Н. Стрижакова и соавт. (1991), гемодинамические нарушения, выявленные нами в МПК и в ППК, относились к IA и 1Б степени соответственно. При сравнительном анализе показателей кровотока в маточных артериях выявлены достоверные различия СДО в I и II группах (р>0,05). При наличии изменений в ППК масса тела ребёнка при рождении не превышала 2600г, а оценка по шкале Апгар составляла 6 баллов, тогда как при нарушении МПК перинатальные исходы были лучше.

У ВИЧ-инфицированных беременных нами выявлены факторы, предрасполагающие и отягощающие ФПН: курение, употребление алкоголя, приём наркотиков, отягощённый акушерский анамнез, инфекционные заболевания, передаваемые половым путём. Таким образом, данные факторы

являются основанием для включения женщины, особенно ВИЧ-инфицированной, в группу повышенного риска возникновения и развития перинатальной патологии.

Высокий риск задержки внутриутробного развития плода и фетоплацентарной недостаточности у ВИЧ-инфицированных отмечают Афанасьева Е.С. и соавт. (2005), Полякова и соавт. (2005), Ряполов Е.М. и соавт.(2005).

В исследованиях Сибилевой К.Ф. (2005) среди заболеваний при беременности у ВИЧ-инфицированных женщин первое место занимает инфекция половых путей (вульвиты, вагиниты); второе место - анемия; третье место - гестоз II половины беременности.

Срочные роды имели место у 91 (96,8%) женщины I и у 50 (100,0%) беременных II группы, преждевременные роды - в 2 (2,1%) наблюдениях, перенашивание - в 1 (1,1%) наблюдении в I группе, во II группе данные отклонения не выявлены.

При сравнении длительности безводного промежутка отмечалась меньшая его продолжительность во II группе - 231,70+32,64 мин., в то время как в I группе он составил 302,65+64,72 мин. (р<0,05). Роды через естественные родовые пути в I группе произошли в 87,2% наблюдений, в 12,8% -родоразрешение путём операции кесарево сечение, что не противоречит литературным данным (Шахильдян В.И. и соавт., 2005). Показания к оперативному родоразрешению не различались в исследуемых группах.

Шесть плановых операций кесарево сечения были проведены по сочетанным показаниям: в 2-х наблюдениях по поводу ягодичного предлежания плода, общеравномерносуженного таза I степени, «незрелой» шейки матки, в 1-м наблюдении - гестоза II половины беременности, общеравномерносуженного таза I степени, миопии высокой степени, в 1-м -состояния после иссечения прямокишечно-влагалищного свища, в 2-х -хронической фетоплацентарной недостаточности, гестационного пиелонефрита, кондилломатоза наружных половых органов.

Оперативное родоразрешение произведено 6 женщинам в экстренном порядке: в 4-х наблюдениях гго поводу дородового излитая околоплодных вод, первичной слабости родовой деятельности, «незрелой» шейки матки, в 2-х наблюдениях течение родов осложнилось преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, острой интранатальной гипоксией плода.

Во II группе роды через естественные родовые пути отмечались в 94,0% наблюдений, в 6,0% - родоразрешение путем операции кесарево сечение. Две плановые операции кесарева сечения были проведены по сочетаиным показаниям: гестоза II половины беременности, общеравномерносуженного таза I степени, «незрелой» шейки матки. Одна операция экстренного кесарева сечения - по поводу клинически узкого таза.

Таким образом, процент операций кесаревых сечений .в 1 группе составил 12,8%. во II группе — 6,0%. По данным Приймак Д.В. (2006) частота операции кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных в целом по стране в настоящее время не отличается от общепопуляционноЙ, однако достаточно вариабельна в зависимости от принятой в регионе тактики ведения родов.

При анализе осложнений в родах на первом месте стоит несвоевременное излитие околоплодных вод. По нашему мнению, это обусловлено инфекцией половых путей у рожениц с ВИЧ-инфекцией. Дородовое излитие околоплодных вод в I и 1) группах соответственно — 18,1% и 12,0%, раннее излитие околоплодных вод - 17,0% и 10,0% (Рис.4),

Рис.4. Несвоевременное излитие околоплодных вод

Из аномалий родовой деятельности патологический прелиминарный период одинаково часто встречался в I и II группах - по одному наблюдению -1,1% и 2,0% соответственно. Слабость родовой деятельности обнаруживалась несколько чаще в I группе по сравнению со II. Первичная слабость родовой деятельности в 3,2% (3 наблюдения) и 2,0% (одно наблюдение) соответственно, вторичная слабость родовой деятельности - в 3,2% и 2,0% соответственно. Дискоординация родовой деятельности и быстрые роды не встречались во II группе, в I группе данные аномалии родовой деятельности наблюдались в 1,1% и 3,2% наблюдений. Структура и частота родового травматизма значительно не различалась в исследуемых группах.

Таким образом, при изучении частоты различных осложнений в родах в I и II группах значительных отклонений в течение родовой деятельности выявлено не было. Но следует отметить, что частота оперативного родоразрешения путём кесарева сечения в I группе несколько выше, чем во II группе. Обращает на себя внимание и увеличение частоты встречаемости в I группе несвоевременного излития околоплодных вод, что не противоречит данным И.И. Баранова и соавт. (2005), Приймак Д.В. (2006), Сибилевой К.Ф. (2005).

При оценке состояния новорожденных по шкале Апгар установлено, что дети, рождённые от матерей с ВИЧ-инфекцией имели в целом более низкую оценку, что согласуется с данными Воронина Е.Е. (2005).

В I группе средняя оценка новорожденных на первой минуте составила 7,01+0,92 баллов и достоверно отличалась от данного показателя во II группе -8,02+0,63 (р<0,05).

При оценке состояния новорожденных на пятой минуте в I группе средний показатель составил 8,04+0,69 баллов, что так же было ниже, чем во II группе - 8,80+0,53 (р<0,05).

При сравнительной оценке массы тела новорожденных существенных различий выявлено не было, что согласуется с данными Кузьминой М.Н. и соавт. (2006). Заслуживает внимания рождение в двух наблюдениях в I группе

¿новорожденных с массой тела менее 2000 грамм, что обусловлено преждевременными родами в 37 недель, во 11 группе аналогичные наблюдения отсутствовали. Средняя масса тела при рождении у детей I группы составила 3300+150 г, во П группе - 3430+140 г (р<0,05).

В ходе проведённого исследования выявлено, что осложнения в послеродовом периоде чаще регистрировались у ВИЧ-инфицированных женщин. В работах отечественных учёных, также отмечена данная особенность (Баранов И.И., Садовникова В.Н., 2005).

Течение послеродового периода в I группе в 6,4% наблюдений осложнилось субинволюцией матки и у 4,3% женщин - обострением гестационного пиелонефрита, по поводу чего пациентки получали антибактериальную терапию и были выписаны на 6-е сутки с нормальными показателями анализов крови и мочи. Во II группе в 2,0% наблюдений отмечалось обострение гестационного пиелонефрита.

Выписка женщин из стационара после самопроизвольных родов в I группе произошла на 6,09+0,85 день, во II группе - на 5,64+0,41 день (р<0,05).

При исследовании гистологической структуры последов ВИЧ-инфицированных женщин определялись расстройства кровообращения в виде флеботромбоза пуповины - 4 (4,3%), тромбоза сосудов пуповины в сочетании с нарушением кровообращения в оболочках и ткани плаценты - 4 (4,3%), обширные кровоизлияния в межворсинчатые пространства с выраженными дисциркуляторными изменениями - 3 (3,2%), у женщин с неотягощённым инфекционным анамнезом выявленные в I группе отклонения отсутствовали.

В большинстве наблюдений у женщин с ВИЧ-инфекцией были выявлены воспалительные изменения, различной локализации, такие как серозный париетальный децидуоамнионит - в 6 наблюдениях (6,4%), серозно-гнойный эндоваскулит - 6 (6,4%), диффузный париетальный очаговый плацентит - 6 (6,4%), диффузный серозный париетальный и базальный децидуит - 14 (14,9%), очаговый васкулярный серозно-лейкоцитарный фуникулит - 3 (3,2%).

Во П группе данные патологоанатомические изменения встречались лишь у каждой пятой женщины (20,0%) (Рис.5).

Рис.5. Структура воспалительных изменений при анализе гистологического исследования последов у ВИЧ-инфицировацных женщин

В ряде наблюдений у женщин с ВИЧ-инфекцией Плацентарная недостаточность различной степени выраженности имела место в 25 наблюдениях (26,6%) 1 группы и в 10 (20,0%) 11 группы.

Возрастные изменения плаценты были выявлены у 8 женщин (8,5%) I группы, во II отсутствовали. Макроскопически они имели вид рассеянных беловато-жёлтых фокусов некрозов и участков кальципоза, микроскопически основными являлись инвфлютивно-дистрофические изменения с образованием синцитиальных почек.

В 4 наблюдениях (4,3%) у ВИЧ-инфицированнных женщин отмечалась диффузная гиперплазия плаценты с увеличением объёма котиледонтов и появлением синцитиальных почек, во I! группе такие наблюдения не выявлены. Отсутствовали ттаяогоанат омические изменения в

гистологической структуре последов ВИЧ-инфицированных женщин только в 12 наблюдениях (12,8%).

При белее детальном рассмотрении изменений в гистологическом строении последов среди женщин 1 группы в зависимости от наличия или отсутствия у них вредных привычек выявлено, что воспалительные изменения в тканях плаценты различной локализации регистрируются чаще у женщин.

страдающих наркоманией - в 14 (60,9%), у курящих - в 11 (33,3%) наблюдениях. У ВИЧ-инфицированных беременных без вредных привычек данный показатель практически не отличается от II группы - 8 (21,1%) наблюдений. Дисциркуляторные нарушения и явления плацентарной недостаточности различной степени выраженности чаще отмечались в группе курящих и женщин с наркоманией - 6 (18,2%) и 3 (13,0%), 14 (42,4%) и 6 (26,1%) соответственно.

В связи с тем, что только 40 (42,6%) ВИЧ-инфицированных получали антиретровирусную терапию своевременно и систематично, были проанализированы изменения гистологического строения последов в зависимости от начала сроков её проведения.

Выявлено, что воспалительные изменения и расстройства кровообращения в тканях плаценты различной локализации чаще встречались в IB группе - 20 (80,0%). Среди беременных, наблюдающихся в женской консультации с I и II триместра и получавших антиретровирусную терапию с 14 недель беременности, зарегистрированные отклонения значительно не отличались от II группы.

Таким образом, сравнительный анализ гистологического исследования последов у женщин с ВИЧ-инфекцией и женщин с неотягощённым инфекционным анамнезом показал, что практически во всех наблюдениях I группы - в 82 (87,2%), присутствовали те или иные патологоанатомические изменения, во II группе такие изменения выявлены только в 15 (30,0%). Установлено, что основная масса патологоанатомических изменений, выявленных при гистологическом исследовании последов у ВИЧ-инфицированных, приходится на курящих женщин и страдающих наркоманией, а также беременных, которые начали получать антиретровирусную терапию с III триместра беременности, или которым специфическая профилактика передачи ВИЧ от матери плоду не проводилась.

В ходе сравнительного анализа течения третьего триместра беременности среди женщин IA, 1Б, IB и II групп установлено, что наиболее частым

осложнением в данных группах являлись отёки при беременности - 10 (25,0%) в 1А, 11 (29,7%) - в 1Б и 1В, 13 (26,0%) - во II, угрожающие преждевременные роды занимали второе место, при этом в 1Б и 1В группах, в которых антиретровирусная терапия назначалась несвоевременно в связи с поздним обращением беременных, данное осложнение течения беременности превышало соответствующий показатель в 1А и II группах практически вдвое -5 (12,5%) в ¡А, 9 (24,3%) в 1Б и 1В, 6 (12,0%) во II.

Анализ течения беременности у пациенток 1А, 1Б, 1В и II групп показал, что ФПН наблюдалась чаще у ВИЧ-инфицированных беременных с несвоевременно начатой антиретровирусной терапией. При УЗ-плацентографии в случаях с ВИЧ-инфекцией у 18 (48,6%) беременных 1Б и 1В групп отмечено ускоренное созревание плаценты по сравнению с 5 (12,5%) 1А и 6 (12%) беременными без ВИЧ-инфекции (р<0,05); кальцинаты и кисты были обнаружены в 22 (59,5%) и в 7 (18,9%) случаях соответственно у ВИЧ-инфицированных 1Б и 1В групп, тогда как у беременных 1А - в 1(2,5%) и 1 (2,5%), во II - кальцинаты были найдены в 1 (2%) случае (р<0,005), а кисты в плаценте отсутствовали (р<0,05).

Децелерации на кардиотокограммах, записанных у плодов беременных с ВИЧ регистрировались достоверно чаще в 1Б и 1В группах: 26 (70,3%) случаев по сравнению с 8 (20,0%) 1А и 9 (18,0%) II групп (р<0,05), что свидетельствует о хронической внутриутробной гипоксии плода.

При оценке кровотока в артериях пуповины методом допплерометрии у плодов ВИЧ-инфицированных женщин 1Б и 1В групп в 2 (5,4%) наблюдениях имелись изменения в ППК, эти отклонения встречались у 1 (2%) беременной II группы и 1 (2,5%) 1А (р>0,05), и в 2 (5,4%) случаях в МПК в отсутствие таких изменений в группах 1А и II (р>0,05). При сравнительном анализе показателей кровотока в маточных артериях выявлены достоверные различия СДО в между 1Б, 1В и 1А, И группами (р>0,05).

В 1Б, 1В группах несвоевременное излитие околоплодных вод встречалось несколько чаще, чем в 1А, в большей мере за счёт группы

беременных, не состоящих на диспансерном учёте и не получавших антиретровирусной терапии.

При оценке состояния новорожденных по шкале Апгар среди женщин 1А, 1Б, 1В и II групп установлено, что дети 1Б, 1В имели в целом более низкую оценку по сравнению с 1А и II группами.

При сравнительной оценке массы тела новорожденных существенных различий выявлено не было в 1А и II группах. В двух наблюдениях в 1В группе рождены дети с массой тела менее 2000 грамм, что обусловлено преждевременными родами в 37 недель, во II группе аналогичные наблюдения отсутствовали. Средняя масса тела при рождении у детей 1Б и 1В групп была несколько ниже, чем в 1А и II группах.

Таким образом, раннее назначение и системное проведение противовирусной терапии во время беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией значительно снижает частоту осложнений и улучшает перинатальные исходы, что подтверждается литературными данными (Деткова Н.В., 2003; Кулаков В.И. и соавт., 2003).

ВЫВОДЫ

1. Факторы риска ВИЧ-инфекции среди женщин фертильного возраста - моложе 25 лет, жительницы областного центра, среднее образование, неработающие, семейное положение: гражданский брак или одинокие; вредные привычки: курение и/или употребление наркотиков; наличие экстрагенитальной патологии, раннее начало половой жизни (до 18 лет), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

2. Сравнительный анализ течения и исхода беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией показал высокую частоту выявления анемии, что может быть связано с применением антиретровирусной терапии и они в большей степени подвержены развитию осложнений в послеродовом периоде из-за инфекционных заболеваний мочеполовой сферы. В остальном существенных отклонений в зависимости от наличия или отсутствия ВИЧ не выявлено, не у

одной из ВИЧ-позитивных женщин не было отмечено прогрессирования ВИЧ-инфекции с развитием симптомокомплекса СПИД.

3. ВИЧ-инфицированные женщины - группа риска развития фетоплацентарной недостаточности, что требует своевременной профилактики ФПН всем ВИЧ-инфицированным беременным, даже без клинических и инструментально-лабораторных подтверждений ФПН

4. Достаточно большой процент ВИЧ-инфицированных 17 (18,9%) не состоит на учёте по беременности или скрывают своё состояние, что затрудняет проведение необходимых профилактических мероприятий по защите плода от внутриутробного инфицирования.

5. Сравнительный анализ гистологического исследования последов у женщин с ВИЧ-инфекцией и женщин с неотягощённым инфекционным анамнезом показал, что практически во всех наблюдениях I группы - в 82 (87,2%), присутствовали те или иные патологоанатомические изменения, во II группе такие изменения выявлены в 15 наблюдениях (30,0%). Косвенными признаками наличия вирусной инфекции в организме женщины могут служить воспалительные инфильтраты, обнаруженные при исследовании последов 35 (37,2%) женщин с ВИЧ-инфекцией.

6. Основная масса патологоанатомических изменений, выявленных при гистологическом исследовании последов у ВИЧ-инфицированных, приходится на курящих и женщин, страдающих наркоманией, а также беременных, которые начали получать антиретровирусную терапию с III триместра беременности, или, которым специфическая профилактика передачи ВИЧ от матери плоду не проводилась.ё

7. Раннее назначение и системное проведение противовирусной терапии во время беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией снижают частоту осложнений беременности и улучшают исходы для плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные в результате работы данные могут быть использованы при формировании групп риска по ВИЧ-инфекции среди беременных и рожениц.

2. Все ВИЧ-положительные беременные должны быть обследованы на заболевания, передаваемые половым путём с последующим специфическим лечением.

3. Профилактика фетоплацентарной недостаточности должна проводиться всем беременным с ВИЧ, даже без клинических и инструментально-лабораторных подтверждений ФПН.

4. Обеспечить все акушерские стационары экспресс тест-системами и провести обучение персонала методике обследования для улучшения качества тестирования на ВИЧ всех беременных, поступающих на роды необследованными.

5. Антиретровирусная терапии всем ВИЧ-инфицированным беременным для снижения частоты осложнений во время беременности и улучшения исходов для плода должна назначаться своевременно (с 14 недель беременности) и проводиться систематично.

6. В связи с явлениями миелосупрессии при назначении тимазида необходимо контролировать гематологические показатели периферической крови не реже 1 раза в 14 дней, назначение препаратов железа для профилактики развития анемии беременных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Случай тяжёлой анемии у ВИЧ-инфицированной беременной (Сенаторова Л.В., Волков В.Г., Гранатович H.H.) // «Сборник научных трудов студентов и молодых учёных - отечественной медицине». - Тула, 2003. -С.137-140.

2. Оценка влияния ВИЧ-инфекции на течение беременности и родов (Сенаторова JI.B.) // Научно-практическая конференция «Молодые учёные центра России. Вклад в науку XXI века».-Тула, 2003.-С.306-310.

;

3. Медико-социальная характеристика беременных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Сенаторова Л.В., Волков В.Г.) // Тез. докл. Материалы VI Российского Форума «Мать и дитя». - Москва, 2004. - С.636.

4. Течение и исходы беременности у женщин, инфицированных вирусом ; иммунодефицита человека (Сенаторова Л.В.) // Тез. докл. Материалы III Конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - Москва, 2004. - С. 17.

5. Анализ гистологического строения последов беременных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Сенаторова Л.В.) // Тез. докл. Материалы IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине. - Тула, 2005. - С. 137.

6. Течение родов и послеродового периода у женщин с ВИЧ-инфекцией (Сенаторова Л.В.) // Инфекция в акушерстве и гинекологии (сборник научных трудов). - Тула, 2006. - С.36-42.

7. Особенности течения и исхода беременности у женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Сенаторова Л.В.) // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2006. - Т. XIII, №3 - С. 148-150.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЗТ - азидотимидин.

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.

ИСР - индекс сосудистой резистентности.

МПК - маточно-плацентарный кровоток.

МССК - максимальная систолическая скорость кровотока.

ППК - плодово-плацентарный кровоток.

СДО - систолодиастолическое отношение.

СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита.

ФПН - фетоплацентарная недостаточность.

Изд. лиц. ЛР № 020300 от 12.02.97. Подписано в печать 01.02.07" Формат бумаги 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. Ifi Уч.-изд. л. 1^2.

Тираж ÍCD экз. Заказ 00 6

Оглавление диссертации Сенаторова, Людмила Владимировна :: 0 ::

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Сравнительный анализ течения и исхода беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией обзор литературы)

1.1. Влияние беременности на естественное развитие ВИЧ-инфекции

1.2. Влияние ВИЧ-инфекции на течение беременности

1.3. Факторы, влияющие на передачу ВИЧ от матери ребенку

1.4. Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика обследуемых женщин

2.2. Установление диагноза и методы оценки тяжести течения ВИЧ-нфекции у беременных

2.3. Методики химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери плоду

2.4. Методы оценки состояния матери

2.5. Оценка фетоплацентарного комплекса в динамике беременности

2.6. Оценка течения беременности

2.7. Оценка течения родов и послеродового периода

2.8. Методы исследования последа

2.9. Обработка полученных данных

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований и их обсуждение

3.1.Сравнительная медико-социальная характеристика

ВИЧ-нфицированных беременных

3.2.Сравнительный анализ течения и исхода беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией

3.3.Анализ гистологического исследования последов у женщин с ВИЧ-инфекцией

ГЛАВА IV. Анализ влияния противовирусной терапии на течение и исход беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией и прогноз для плода

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Сенаторова, Людмила Владимировна, автореферат

Экспоненциальное распространение ВИЧ/СПИДа заставляет международных экспертов относить Россию к странам с одним из самых высоких темпов роста эпидемии [2,3,6,8,10]. Официально на март 2005 года в России было зарегистрировано 311 414 лиц, инфицированных ВИЧ и/или больных СПИДом, однако эксперты считают, что в действительности их намного больше. Так, Российский федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом считает более реалистичной оценку на уровне 800 тыс.- 1,2 млн. В докладе ООН, опубликованном в декабре 2003 года, называлась цифра 1,5 млн. человек. По оценкам ООН, в 1995-2005 годах число новых случаев заражения в России удваивалось каждые полгода -год [4,5,7,9,13,14].

От эпидемии СПИДа страдает все большее число женщин и девушек. Во всем мире почти половина людей, живущих с ВИЧ/СПИДом - женщины. В большинстве регионов доля женщин и девочек среди людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, продолжает расти [1,5,11,13,19,25,27].

Так как наибольшая часть ВИЧ-инфицированных женщин находится в детородном возрасте, вероятность беременности в комбинации с ВИЧ-инфекцией весьма велика. За период с 1995 по 2004 гг. в России показатель выявления ВИЧ-инфекции у беременных вырос в 600 раз и составил 114,2 на 100 тыс. обследованных, при этом в ряде территорий данный показатель достиг 438,8 (Самарская область), 392,2 (Свердловская область). Более половины всех беременностей, имевших место у ВИЧ-инфицированных, закончились родами, причём удельный вес родов в этой группе из года в год возрастает, как следствие, увеличивается количество детей, инфицированных перинатальным путём [5,7,19,25].

В России на 31 января 2005 года зафиксировано 9529 случаев рождения детей ВИЧ-позитивными матерями, причем 80% таких случаев приходится на период с 2002 года. Многие специалисты считают, что эта цифра даже близко не отражает реальной ситуации, и что она будет, в ближайшие годы, только расти [3,7,19,20,22]. В связи с этим возрастает интерес к данной категории женщин для изучения их медико-социальных характеристик с формированием в дальнейшем групп риска по данной нозологии.

Остается неясным влияние беременности на течение ВИЧ инфекции. С одной стороны есть данные об ускорении прогрессирования заболевания при беременности: интервал от заражения до проявлений СПИД сокращается с 6 лет до 2-4 лет. С другой стороны не наблюдается существенных различий в смертности и частоте развития СПИД у женщин, имевших и не имевших беременность [1,3,6,8,13,19,23,25].

Вертикальная передача ВИЧ означает передачу инфекции от ВИЧ-позитивной женщины её ребёнку во время беременности, родов или при грудном вскармливании. При отсутствии профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребёнку соответствует 15-25% в развитых странах, и 25-45% — в развивающихся странах. Как свидетельствует зарубежный опыт, при правильном соблюдении всех профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребёнку составляет не более 1 -2% [7,26,27].

У здоровых женщин беременность сопровождается определенной формой иммуносупрессии. Хотя более сильное снижение числа СБ4-клеток во время беременности действительно имеет место, у беременных с ВИЧ прогрессия болезни от асимптоматической до тяжелой симптоматической наблюдается редко [1,9,10,13,18].

Комбинация ВИЧ-инфекции и беременности теоретически может иметь отрицательное влияние на развитие плода. Ведь здоровье матери нарушено, и это может отразиться на состоянии ребенка, даже если ребенок ВИЧ-негативен. Однако сравнительные изучения ВИЧ-негативных беременных в Соединенных Штатах показали, что этого не происходит [47,49,53,55]. У ВИЧ-позитивных женщин встречалось больше инфекций (в особенности воспаление легких), различий в осложнениях до, во время или после беременности не оказалось. Состояние новорожденных (например, масса тела при рождении, возраст, оценка по шкале Апгар и т.д.) не отличалось при ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных беременностях. Эти данные также применимы для Европы, ситуация в развивающихся странах (особенно в Африке) весьма отлична [63,67,71,77]. Дети, рожденные от ВИЧ-позитивных женщин, имеют в этих странах действительно явное отставание в росте. Важнейшим фактором является, вероятно, плохое состояние здоровья ВИЧ-позитивных женщин, которое они зачастую имеют давно и уже находятся в симптоматической стадии заболевания [7,20,22,23,25,27]. Это доказывает значимую роль медико-социальных факторов в разных странах в течении и прогнозе заболевания. Таким образом, объясняется необходимость изучения данной проблемы в нашей стране.

При оценке исходов беременности у ВИЧ-инфицированных беременных без СПИД не найдено их существенного различия с исходами беременности у неинфицированных женщин. В то же время при наличии СПИД, когда количество СБ4-клеток становится менее 30%, чаще регистрируются преждевременные роды, мертворождение, низкая масса плода, хориоамнионит, послеродовый эндометрит. В целом, чем тяжелее заболевание, чем выше его стадия, тем более вероятны осложнения беременности [9,19,21,23,26,27]. Несмотря на наличие работ в России, специально посвящённых проблеме ВИЧ-инфекции у беременных, по-прежнему многие вопросы остаются нерешёнными, требующими изучения.

Вертикальная передача ВИЧ является установленным фактом. Но остаются неясными: время, частота передачи и определяющие её факторы. Это объясняет необходимость проведения новых исследований с целью оптимизации ведения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией для улучшения перинатальных исходов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация ведения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией для улучшения перинатальных исходов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Составить медико-социальный портрет беременных с ВИЧ-инфекцией.

3. Оценить патоморфологические особенности в строении последов у женщин с ВИЧ-инфекцией.

4. Провести анализ эффективности применения противовирусной терапии при беременности у ВИЧ-инфицированных женщин и оценить её влияние на плод.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Оценены патоморфологические особенности в строении последов у женщин с ВИЧ-инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлены специфические особенности в строении последов ВИЧ-инфицированных женщин с отягощённым анамнезом по вредным привычкам (наркомания, курение), которым не проводилась антиретровирусная терапия во время беременности и в родах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Медико-социальный портрет ВИЧ-инфицированных беременных включает в себя женщин моложе 25 лет, проживающих в промышленном центре, со средним образованием, не работающих, состоящих в гражданском браке или одиноких, курящих и/или употребляющих наркотики, страдающих той или иной экстрагенитальной патологией, с ранним началом половой жизни (до 18 лет), перенесших или страдающих воспалительными заболеваниями гениталий, с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на: Научно-практической конференции молодых учёных и специалистов центра России «Вклад в науку XXI века» (Тула, 2003), XXXIX, ХЬ Научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2003, 2004), III Конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), VI Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004), IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2005), ХЫ Научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2005).

Материалы работы доложены и апробированы на заседании кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета ТулГУ (Тула, 2006).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности ГУЗ ТО «Тульский областной родильный дом». Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ТулГУ.

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения и выводы диссертации отражены в 7 печатных работах, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК России.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения и исхода беременности у ВИЧ-инфицированных женщин"

ВЫВОДЫ

1. Факторы риска ВИЧ-инфекции среди женщин фертильного возраста - моложе 25 лет, жительницы областного центра, среднее образование, неработающие, семейное положение: гражданский брак или одинокие; вредные привычки: курение и/или употребление наркотиков; наличие экстрагенитальной патологии, раннее начало половой жизни (до 18 лет), отягощённый акушерско-гинекологический анамнез.

2. Сравнительный анализ течения и исхода беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией показал сравнительно высокую частоту выявления анемии, что может быть связано с применением антиретровирусной терапии и они в большей степени подвержены развитию осложнений в послеродовом периоде из-за инфекционных заболеваний мочеполовой сферы, в остальном существенных отклонений в зависимости от наличия или отсутствия ВИЧ не выявлено, не у одной из ВИЧ-позитивных женщин не было отмечено прогрессирования ВИЧ-инфекции с развитием симптомокомплекса СПИД.

4. Достаточно большой процент ВИЧ-инфицированных 17 (18,08%) не состоит на учёте по беременности или скрывают своё состояние, что затрудняет проведение необходимых профилактических мероприятий по защите плода от внутриутробного инфицирования.

5. Сравнительный анализ гистологического исследования последов у женщин с ВИЧ-инфекцией и женщин с неотягощённым инфекционным анамнезом показал, что практически во всех наблюдениях I группы - в 82 (87,2%), присутствовали те или иные патологоанатомические изменения, во II группе такие изменения выявлены в 15 (30,0%). Косвенными признаками наличия вирусной инфекции в организме женщины могут служить воспалительные инфильтраты, обнаруженные при исследовании последов 35 (37,2%) женщин с ВИЧ-инфекцией.

7. Раннее назначение и системное проведение противовирусной терапии во время беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией значительно снижают частоту осложнений и улучшает исходы для плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Все ВИЧ-положительные беременные должны быть обследованы на заболевания, передаваемые половым путём, с последующим специфическим лечением.

5. Антиретровирусная терапии всем ВИЧ-инфицированным для снижения частоты осложнений во время беременности и улучшения исходов для плода должна назначаться своевременно (с 14 недель беременности) и проводиться систематично.

6. В связи с явлениями миелосупресии при назначении тимазида необходимо контролировать гематологические показатели периферической крови не реже 1 раза в 14 дней, назначение препаратов железа для профилактики развития анемии беременных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Сенаторова, Людмила Владимировна

1. Баранов И.И., Садовникова В.Н., Ряполов Е.М., Примак Д.В. Анализ течения родов и послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин. М.: Материалы Российского форума «Мать и дитя» 11-14 октября 2005 г.-С. 95.

2. Беляева В.В., Покровский В.В., Кравченко А.К. Консультирование при ВИЧ-инфекции: Пособие для врачей. М., 2003.

3. Беляева В.В. Особенности социально-психологической адаптации лиц, инфицированных ВИЧ // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998,-№ 5.-С.27-29.

4. Бобкова М.Р. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у детей первого года жизни: Лекция / Заочная академия последипломного образования, 2001. С. 25-35.

5. Бобкова М.Р. Молекулярно-генетические методы в изучении эпидемиологии инфекций, возбудители которых передаются парентеральным путём: Дисс. д-ра мед. наук. М.: ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, 2002. - С. 216.

6. ВИЧ-инфекция и СПИД у детей. Диагностика, клиника, лечение и орг. Мед. помощи: Рекомендации для врачей / Респ. клинич. инфекц. б-ца, Санкт-Петербург. НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. СПб: НИИЭМ, 1994.-С. 72.

7. Волминк Дж. Передача вируса иммунодефицита человека от матери ребёнку. Поиск данных в мае 2001 г // Доказательная медицина: Ежегодный справочник. Вып.2. - Часть 1. - М.: Медиа Сфера, 2003. - С. 572-583.

8. Воронин Е.Е. ВИЧ-инфекция у детей. Клинико-организационные аспекты: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб, 2001.

9. Воронин Е.Е., Терентьева Ж.В., Афонина Л.Ю., Королёва Л.П. Дети, женщины и ВИЧ-инфекция в Российской Федерации. Москва:

10. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Научно-практический центр Минздрава России по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей, Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), 2004.

11. Горленко A.B., Коновалов В.И. Фетоплацентарные нарушения при ВИЧ-инфекции // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. - № 4.-С. 29-32.

12. Городничева Ж.А., Савельева И.С. Репродуктивное поведение ВИЧ-инфицированных женщин // Акушерство и гинекология. 2005. - № 6. -С. 61-63.

13. Горшкова Н.В. Клинико-эпидимиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у детей с парентеральным путём инфицирования: По данным Волгоградского областного Центра по профилактике и борьбе со СПИД: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1998. - С. 24.

14. Деткова Н.В. Химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.: ЦНИИ эпидемиологии МЗРФ, 2003.-С. 98.

15. Джонсон М., Филипс А., Уилкинсон Д. ВИЧ-инфекция. Поиск и обновление данных в июле 2001 // Доказательная медицина: Ежегодный справочник. Вып. 2. - Часть 1. - М.: Медиа Сфера, 2003. - С. 531-543.

16. Ермак Т.Н. и соавт. Структура вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России. // Микробиология. 1999. - № 1. - С. 80-82.

17. Жилин М.Ф. Роды без будущего // Медицина для всех. 1998. -№ 3. - С. 16.

18. Информационные компании по ВИЧ/СПИДу: Пособие для организатора / Автор-составитель Алексеева Е.Г. Новосибирск: ОЛДЕН, 2003.-С. 216.

19. Информационное письмо «О беременности и родах у ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации». Министерство здравоохранения и социального развития РФ от 15.09.2004 № 16-03Y75-04-04.

20. Иоанниди Е.А., Морозова H.A. Особенности клинического течения ВИЧ-инфекции у беременных // Лекарственный вестник. 2005. - № 5. С. 41-42.

21. Козырев O.A. Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции у детей при парентеральном заражении: Автореф. дис. канд. мед. наук.-СПб, 1998.-С. 20.

22. Кузнецова В.В. Потерянное поколение // Медицина для всех. -1998. -№3.- С. 17.

23. Кулаков В.И. Акушерство и гинекология. 1997. - №5. - С. 19-22.

24. Кулаков В.И., Баранов И.И. ВИЧ: профилактика передачи от матери ребёнку: Учеб. Пособие для системы послевузовского проф. Образования врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, организаторов службы охраны материнства и детства. М.: ВЕДИ, 2003. - С. 158.

25. Кустаров В.Н., Яковлев A.A., Мамедова С.Р., Пенук Т.Е. ВИЧ и беременность // Сб. «Актуальные инфекции XXI века». Матер конф., посвящённой 120-летию инфекционной больницы им. С.П. Боткина. СПб., 2002. - С. 80-83.

26. Марциновская В.А. Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами, в Украине // Украшский медичний часопис. 2006. - №1(51). - С.109-112.

27. На пороге эпидемии. Необходимость неотложных мер в борьбе против СПИДа в России: Доклад рабочей группы США-Россия в борьбе против ВИЧ/СПИДа. Трансатлантические партнёры против СПИДа, 2003.

28. Новое пособие по консультированию ПОМОГИ / Программа по демографической информации. Центр коммуникативных программ Университета им. Дж. Хопкинса, 1998. - С. 32.

29. Обзор ситуации по ВИЧ/СПИДу. Европейское Региональное Бюро ВОЗ. - Декабрь 2003 г.

30. Основы законадательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1 (с изменениями от 2 марта 1998 г., 20 декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г.).

31. Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание: Руководство Европейского Регионального Бюро ВОЗ, 2002.

32. Покровский В.В. // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2004. № 4. - С.4-6.

33. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение. М.: ГЭОТАР, Медицина, 2003. -С.496.

34. Покровский В.В., Ладная H.H., Соколова Е.В., Буравцова Е.В. ВИЧ-инфекция: Информационный бюллетень № 26. М., 2004,

35. Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В., Деткова Н.В., Соколова Е.В., Воронин Е.Е., Афонина Л.Ю., Фомин Ю.А., Королёва Л.П. Рекомендации по профилактике вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребёнку: Учебное пособие. Москва, 2003.

36. Покровский В.И. Инфекционные болезни в России: оценка ситуации // Русский медицинский журнал. 2000. - Т.8. - № 17. - С. 666-667.

37. Попова И.А., Рахманова А.Г., Цинзерлинг В.А., Васильева М.В., Коростылёва Ю.Г., Исаева Г.Н. Профилактика перинатального заражения от ВИЧ-инфицированных матерей: предварительные результаты // Педиатрия. -2000. -№3.- С. 26-58.

38. Попова И.А., Бурова Н.В., Фомин Ю.А. ВИЧ-инфекция у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. - № 5. - С.38-42.

39. Приказ Минздрава РФ от 10.02.2003 года «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических отделениях»

40. Профилактика передачи ВИЧ от матери ребёнку. Стратегические варианты. ЮНЭЙДС, 2001. - С. 23.

41. Песареси М., Гермосис С., Терронес С. Гемостатическое кесарево сечение: новый хирургический метод родовспоможения для ВИЧ-инфицированных рожениц. 13-я Международная конференция по СПИДу, Дурбан, Южная Африка, 9-14 июля 2000 г.

42. Приймак Д.В., Баранов И.И. Планирование семьи у ВИЧ-инфицированных женщин в РФ / Материалы Конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». М., 2005. - С.21-23.

43. Приймак Д.В. Проблемы социального сиротства детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин / Материалы Форума «Мать и дитя». М., 2005. - С.643-644.45. .Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция: клиника и лечение. СПб: НИИх СПбГУ, 2000. - С. 367.

44. Рахманова А.Г. Противовирусная терапия ВИЧ-инфекции. Химиопрофилактика и лечение ВИЧ-инфекции у беременных и новорожденных. СПб: НИИх СПбГУ, 2001. - С. 163.

45. Руководство по безопасному материнству. М: Триада-Х, 1998. -С.531.

46. Рязанцев A.A. ВИЧ-инфекция: эхографические изменения у беременных и детей в раннем неонатальном периоде // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. - № 3. - С. 32-40.

47. Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов И.И. Возможности применения эфферентных методов в лечении наркомании у беременных // Акушерство и гинекология. 2001. - № 6. - С. 54-56.

48. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М: Медицинское информационное агенство, 1997.-436 с.

49. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. М: Знание, 2000. -С.126.

50. Соколова Е.В. Предупреждение передачи вируса иммунодефицита человека от матери ребёнку в России: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2003.

51. Соколова Е.В., Покровский В.В. Информированность женщин и акушеров-гинекологов о профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003. - № 4. - С, 4144.

52. Тютюник B.JI. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при плацентарной недостаточности инфекционного генеза // Акушерство и гинекология. 2004. - № 5. - С. 13-17.

53. Фёдорова М.В. Акушерство и гинекология. 1997. №6.- С.40-43.

54. Федотова Т.Т., Земеров В.Б., Ефимов О.С. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков в Свердловской области // Микробиология. 2003. - № 3. - С. 86-89.

55. Фролов В. Распространение ВИЧ/СПИДа: Угроза национальной безопасности страны. М., 2003.

56. Фомин Ю.А., Улкжин И.М., Афонина Л.Ю., Воронин Е.Е., Мухина Е.М., Фомина М.Ю. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку // Акушерство и гинекология. 2005. - № 4. - С. 49-50.

57. Шарапова О.В., Садавникова В.Н., Терентьева Ж.В. Современные аспекты профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку // СПИД. Секс. Здоровье. 2006. - № 1. - С. 22-23.

58. Шах Р., Брэдбир К. Женщины и ВИЧ-инфекция состояние проблемы десять лет спустя: Обзорная информация / ИППП. - 2000. - № 6. -С. 12-18.

59. Энкин М., Кейрс М., Ренфрю М., Нейлсон Д. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. СПб.: Петрополис, 2003. -С. 477.

60. DeCock KM, Fowler MG, Mercier Е. Prevention of mother-tochild HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice.//JAMA. 2000.-V. 283.-P. 1175-1182.

61. Saada M, Le Chenadec J, Berrebi A. Pregnancy and progression to AIDS: results of the French prospective cohorts. // AIDS. 2000. - V. 14. - P. 2355-2360.

62. Burns DN, Landesman S, Minkoff H. The influence of pregnancy on human immunodeficiency virus type 1 infection: antepartum and postpartum changes in human immunodeficiency virus type 1 viral load. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998.-V. 178.-P. 355-359.

63. Weisser M, Rudin C, Battegay M. Does pregnancy influence the course of HIV infection? Evidence from two large Swiss cohort studies. // J. Acquir Immune Defic. Syndr. Hum. Retroviral. 1998. - V. 15. - P. 404-410.

64. Kumar RM, Uduman SA, Khurrana AK. Impact of pregnancy on maternal AIDS. // J. Reprod. Med. 1997. - V. 42. - P. 429-434.

65. Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and metaanalysis. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998. - V. 105. - P. 836-848.

66. Bucceri A, Luchini L, Rancilio L, et al. Pregnancy outcome among HIV positive and negative intravenous drug users. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;72:169-74.

67. Leroy V, Ladner J, Nyiraziraje M. Effect of HIV-1 infection on pregnancy outcome in women in Kigali, Rwanda, 1992-1994. // AIDS. 1998. -V. 12.-P. 643-650.

68. Stratton P, Tuomala RE, Abboud R. Obstetric and newborn outcomes in a coh ort of HIV-infected pregnant women: a report of t he Women and Infants Transmission Study. // J. Acquir Immune Defic. Syndr. 1999. - V. 20. - P. 179186.

69. Lambert JS, Watts DH, Mofenson L. Risk factors for preterm birth, low birth weight, and intrauterine growth retardation in infants born to HIV-infected pregnant women receiving zidovudine. // AIDS. 2000. - V. 14. - P. 1389-1399.

70. Combination antiretroviral therapy and duration of pregnancy: European Collaborative Study, Swiss Mother and Child HIV Cohort Study. // AIDS. 2000. - V. 14. - P. 2913-2920.

71. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. // J. Acquir Immune Defic. Syndr. 2002. - V. 29. -P. 484-494.

72. Bersoff-Matcha SJ, Miller WC, Aberg JA. Sex differences in nevirapine rash. // Clin. Infect. Dis. 2001. - V. 32. - P. 124-129.

73. Shaffer N, Chuachoowong R, Mock PA. Short-course zidovudine for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: a randomized controlled trial. // Lancet. 1999. - V. 353. - P. 773-780.

74. Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S. A trial of shortened zidovudine regimens to prevent mother-to-child transmission of human immunodeficiency vims type 1. // N. Engl. J. Med. 2000. - V. 343. - P. 982-991.

75. Wiktor SZ, Ekpini E, Karon J. Short-course zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Abidjan, Cote d'lvoire: a randomised trial.//Lancet. 1999.-V. 353.-P. 781-785.

76. Guay LA, Musoke P, Fleming T. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of motherto-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial. // Lancet. 1999. - V. 354. - P. 795-802.

77. Brinkman K, Ter Hofstede HJM, Burger DM. Adverse effects of reverse transcriptase inhibitors: mitochondrial toxicity as common pathway. // AIDS. 1998. - V. 12. - P. 1735-1744.

78. Fortgang IS, Belitsos PC, Chaisson RE. Hepatomegaly and steatosis in HIV-infected patients receiving nucleoside analog antiretroviral therapy. // Am. J. Gastroenterol. 1995. - V. 90. - P. 1433-1436.

79. Gerard Y, Maulin L, Yazdanpanah Y. Symptomatic hyperlactataemia: an emerging complication of antiretroviral therapy. // AIDS. 2000. - V. 14. - P. 2723-2730.

80. Ibdah JA, Yang Z, Bennett MJ. Liver disease in pregnancy and fetal fatty acid oxidation defects. // Mol. Genet. Metab. 2000. - V. 71. - P. 182-189.

81. Grimbert S, Fisch C, Deschamps D. Effects of female sex hormones on mitochondria: possible role in acute fatty liver of pregnancy. // Am. J. Physiol. 1995.-V. 268.-P. 107-115.

82. Blanche S, Tardieu M, Rustin P. Persistent mitochondrial dysfunction and perinatal exposure to antiretroviral nucleoside analogues. // Lancet. 1999. -V. 354.-P. 1084-1089.

83. Mandelbrot L, Landreau-Mascaro A, Rekacewicz C. Lamivudine-zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. // JAMA. 2001. - V. 285. - P. 2129-2131.

84. Olivero OA, Anderson LM, Diwan BA, et al. Transplacental effects of 3'-azido-2'3'-dideoxythymidine (AZT): tumorigenicity in mice and genotoxicity in mice and monkeys. // J. Natl. Cancer Inst. 1997. - V. 89. - P. 1602-1608.

85. Ayers KM, Torrey CE, Reynolds DJ. A transplacental carcinogenicity bioassay in CD-I mice with zidovudine. // Fundam. Appl. Toxicol. 1997. - V. 38.-P. 195-198.

86. Hanson IC, Antonelli TA, Sperling RS. Lack of tumors in infants with perinatal HIV-1 exposure and fetal/neonatal exposure to zidovudine. // J. Acquir Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovirol. 1999. - V. 20. - P. 463-467.

87. Minkoff H, Ahdieh L, Watts DH. T he relationship of pr egnancy to the use of highly active antiretroviral therapy. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. -V. 184.-P. 1221-1227.

88. Mirochnick M, Dorenbaum A, Holland D. Cord blood protease inhibitor (PI) concentrations following in utero exposure. // Pediatr. Infect. Dis. J. -2001. V. 20.-P. 803-805.

89. Hayashi S, Beckerman K, Homma M. Pharmacokinetics of indinavir in HIV-positive pregnant women. // AIDS. 2000. - V. 14. - P. 1061-1062.

90. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. // N. Engl. J. Med. 1999. - V. 341. - P. 385-393.

91. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission. // N. Engl. J. Med. 1999. - V. 341. - P. 394-402.

92. HIV-infected pregnant women and vertical transmission in Europe since 1986: European Collaborative Study. // AIDS. 2001. - V. 15. - P. 761-70.

93. DITRAME ANRS 049 Study Group. 15-Month efficacy of maternal oral zidovudine to decrease vertical transmission of HIV-1 in breastfed African children. // Lancet. 1999. - V. 354. - P. 2050-2051.

94. Dabis F, Elenga N, Meda N. 18-Month mortality and perinatal exposure to zidovudine in West Africa. // AIDS. 2001. - V. 15. - P. 771-779.

95. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW. Maternal viral load, zidovudine treatment, and the risk of transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to infant. // N. Engl. J. Med. 1996. - V. 335. - P. 16211629.

96. Ioannidis JPA, Abrams EJ, Ammann A. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads <1000 copies/ml. //J. Infect. Dis. 2001. -V. 183. - P. 539-545.

97. Hirsch MS, Brun-Vezinet F, D'Aquila RT. Antiretroviral drug resistance testing in adult HIV-1 infection: recommendations of an International AIDS Society-USA Panel. // JAMA. 2000. - V. 283. - P. 2417-2426.

98. The EuroGuidelines Group for HIV Resistance. Clinical and laboratory guidelines for the use of HIV-1 drug resistance testing as part of treatment management: recommendations for the European setting. // AIDS. -2001.-V. 15.-P. 309-320.

99. Welles SL, Pitt J, Colgrove R. HIV-1 genotypic zidovudine drug resistance and the risk of maternal-infant transmission in the Women and Infants Transmission Study. // AIDS. 2000. - V. 14. - P. 263-271.

100. Kully C, Yerly S, Erb Pt. Codon 215 mutations in human immunodeficiency virus-infected pregnant women. // J. Infect. Dis. 1999. - V. 179. - P. 705-708.

101. Sitnitskaya Y, Rochford G, Rigaud M. Prevalence of the T215Y mutation in human immunodeficiency virus type 1-infected pregnant women in a New York cohort, 1995-1999. // Clin. Infect. Dis. 2001. - V. 33. - P. 3-7.

102. Johnson VA, Petropoulos CJ, Woods CR. Vertical transmission of multidrug-resistant human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) and continued evolution of drug resistance in an HIV-1-infected infant. // J. Infect. Dis. 2001. -V. 183.-P. 1688-1693.

103. Wade NA, Birkhead GS, Warren BL. Abbreviated regimens of zidovudine prophylaxis and perinatal transmission of the human immunodeficiency virus. //N. Engl. J. Med. 1998. -V. 339. - P. 1409-1414.

104. Mock PA, Shaffer N, Bhadrakom C, et al. Maternal viral load and timing of mother-to-child HIV transmission, Bangkok, Thailand. // AIDS. 1999. -V. 13.-P. 407-414.

105. Dunn DT, Newell ML, Mayaux MJ. Mode of delivery and vertical transmission of HIV-1: a review of prospective studies. // J. Acquir Immune Defic. Syndr. -1994. V. 7.-P. 1064-1066.

106. Kuhn L, Bobat R, Coutsoudis A. Cesarean deliveries and maternal-infant HIV transmission: results from a prospective study in South Africa. // J. Acquir Immune Defic. Syndr. Hum. Retroviral. 1996. - V. 11. - P. 478-483.

107. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1: a metaanalysis of 15 prospective cohort studies. // N. Engl. J. Med. 1999. - V. 340. -P. 977-987.

108. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective cesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. // Lancet. 1999. - V. 353. - P. 1035-1039.

109. Landesman SH, Kalish LA, Burns DN, et al. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. // N. Engl. J. Med. 1996. - V. 334. - P. 1617-1623.

110. International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. // AIDS. 2001. - V. 15. - P. 357-368.

111. Nielsen TF, Hakegaard KH. Postoperative cesarean section morbidity: a prospective study. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1983. - V. 146. - P. 911-915.

112. Semprini AE, Castagna C, Ravizza M. The incidence of complications after cesarean section in 156 HIV-positive women. // AIDS. 1996. - V. 9. - P. 913-917.

113. Grubert TA, Reindell D, Kastner R. Complications after caesarean section in HIV-1-infected women not taking antiretroviral treatment. // Lancet. -1999.-V. 354.-P. 1612-1613.

114. Maiques-Montesinos V, Cervera-Sanchez J, Bellver-Pradas J. Postcesarean section morbidity in HIV-positive women. // Acta. Obstet. Gynecol. Scand.- 1999.-V. 78. -P. 789-792.

115. Vimercati A, Greco P, Loverro G. Maternal complications after caesarean section in HIV infected women. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000. - V. 90.-P. 73-76.

116. Watts DH, Lambert JS, Stiehm ER. Compli cations according to mode of delivery among human immunodeficiency virus-infected women with CD4 lymphocyte counts of < or=500/microL. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. - V. 183.-P. 100-107.

117. Read J, Kpamegan E, Tuomala R. Mode of delivery and postpartum morbidity among HIV-infected women: the Women and Infants Transmission Study (WITS). // J. Acquir Immun Defic. Syndr. 2001. - V. 26. - P. 236-245.

118. Rodriquez EJ, Spann C, Jamieson D, Lindsay M. Postoperative morbidity associated with cesarean delivery among human immunodeficiency virus-seropositive women. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. - V. 184. - P. 11081111.

119. Madar J, Richmond S, Hey E. Surfactant-deficient respiratory distress after elective delivery at 'term.' // Acta. Paediatr. 1999. - V. 88. - P. 1244-1248.

120. Tuomala RE, Kalish LA, Zorilla C. Changes in total, CD4+, and CD8+ lymphocytes during pregnancy and 1 year postpartum in human immunodeficiency virus-infected women. // Obstet. Gynecol. 1997. - V. 89. - P. 967-974.

121. Mandelbrot L, Mayaux MJ, Bongain A. Obstetric factors and mother-to-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1: the French perinatal cohorts. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. - V. 175. - P. 661-667.

122. Nduati R, John G, Mbori-Ngacha D. Effect of breastfeeding and formula feeding on transmission of HIV-1: a randomized clinical trial. // JAMA. -2000.-V. 283.-P. 1167-1174.

123. Sinei SK, Morrison CS, Sekadde-Kigondu C. Complications of use of intrauterine devices among HIV-1-infected women. // Lancet. 1998. - V. 351. -P. 1238-1241.

124. Hoegsberg B. Sexually transmitted diseases and human immunodeficiency virus among women with pelvic inflammatory disease. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1990.-V. 163.-P. 1135-1139.

125. Irwin L, Ellerbrock T. Does pelvic inflammatory disease increase the risk for acquisition of human immunodeficiency virus type 1? (letter) // J. Infect. Dis.- 1995.-V. 172.-P. 898-899.

126. Mayaud P. Tackling bacterial vaginosis and HIV in developing countries. Lancet, 1997. P. 350,530-531.

127. Sewankambo N. HTV-1 infection associated with abnormal vaginal flora morphology and bacterial vaginosis. Lancet, 1997. P. 350,546-550.

128. Laga M. Nonulcerative sexually transmitted diseases on HIV as risk factors for HIV-1 transmission in women: results from a cohort study. // AIDS. -1993,- V.7. -P.95-102,

129. Qolohle DC. Serological screening for sexually transmitted infections in pregnancy: is there any value in re-screening for HIV and syphilis at the time of delivery. //Genitourin Med. 1995. - V.71. -P. 65-67.

130. Mosha F. A population based study of syphilis and sexually transmitted disease syndromes in northwestern Tanzania. I. Prevalence and incidence. // Genitourin Med. 1993. - V. 69. - P. 415-420.

131. Latif AS. Genital ulcers and transmission of HIV among couples in Zimbabwe. // AIDS. 1989. - V. 3. - P. 519-523.

132. Johnson MA . Transmission of HIV to sexual partners of infected men and women. // AIDS. 1989. - V. 3. - P. 367-372.

133. Plourde PJ. Human immunodeficiency virus type-1 seroconversion in women with genital ulcers. // J. Infect. Dis. 1994. - V. 170. - P. 313-317.

134. Mbizvo M. Trends in HIV-1 and HIV-2 prevalence and risk factors in pregnant women in Harare, Zimbabwe. // Cent. Afr. J. Med. 1996. - Vol. 42, №1.-P. 14-21.

135. Grosskurth H. Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in northern Tanzania: randomised controlled trial. // Lancet.- 1995.-V. 346.-P. 530-536.

136. Feldmeier H, Krantz I, Poggensee G. Female genital schistosomiasis as a risk factor for the transmission of HIV. // Int. J. STD AIDS. 1994. - Vol. 5, №5.-P. 368-372.

137. Plummer FA. Co-factors in male-female sexual transmission of human immunodeficiency virus type -1. // J. Infect. Dis. 1991. - V. 163. - P. 233-239.

138. Daly CC. Contraceptive methods and the transmission of HIV: implications for family planning. // Genitourin Med. 1994. - Vol. 70, №2. - P. 110-117.

139. Campbell T, Kelly M. Women and AIDS in Zambia: a review of the psychosocial factors implicated in the transmission of HIV. // AIDS Care. 1995. -Vol. 7, №3.-P. 365-373.

140. Runyanga A. Pitts M, McMaster J. The use of herbal and other agents to enhance sexual experience. // Soc. Sci. Med. 1992. - Vol. 35, №8. - P. 10371042.

141. Runyanga A, Kasule J. The vaginal use of herbs/substances: an HIV transmission factor? // AIDS Care. 1995. - Vol. 7, №5. - P. 639-645.

142. Civic D, Wilson D. Dry sex in Zimbabwe and implications for condom use. // Soc. Sci. Med. 1996. - V. 42. - P. 91-98.

143. Gresenguet G. HIV infection and vaginal douching in Central Africa. //AIDS.- 1997.-V. 11.-P. 101-106.

144. Dallabetta GA. Traditional vaginal agents: use and association with HIV infection in Malawian women. // AIDS. 1995. - V. 9. - P. 193-297.

145. Sandala L. "Dry Sex" and HIV infection among women attending a sexually transmitted diseases clinic in Lusaka, Zambia. // AIDS. 1995. - V. 9. -P. 61-68.

146. Ahluwalia IB, De Villis RF, Thomas JC. Reproductive decisions of women at risk for acquiring HIV infection. // AIDS Educ. Prev. 1998. - Vol. 10, №1. - P. 90-97.

147. Feldblum PJ. The effectiveness of barrier methods in preventing the spread of HIV. //AIDS. 1995. -V. 9. - P. 585-593.

148. Drew WL. Evaluation of the virus permeability of a new condom for women. // Sexually Transmitted Diseases. 1990. - V. 17. - P. 110-112.

149. Lindgren S. A Pattern of HIV viraemia and CD4 levels in relation to pregnancy in HIV 1 infected women. // Scan. J. Infect. Dis. 1996. - V. 28. - P. 425-433.

150. Rich KC. CD4+ lymphocytes in perinatal human immunodeficiency virus (HIV) infection: evidence for pregnancy-induced immune depression inuninfected and HIV-infected women. // J. Infect. Dis. 1995. - V. 172. - P. 12211227.

151. Jensen LP. Acquired immune deficiency syndrome in pregnancy. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1984. - Vol. 148, №8. - P. 1145-1146.

152. Minkoff H. Pregnancies resulting in infants with acquired immune deficiency syndrome or AIDS related complex. // Obstet. Gynecol. 1987. - V. 69,- P. 285.

153. Hocke C. and the Groupe d1 epidemiologic clinique du SIDA en Aquitaine. Prospective cohort study of the effect of pregnancy in the progression of human immunodeficiency virus infection. // Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 86, №6.-P. 886-891.

154. Brettle RP. HIV infection in women: immunological markers and the influence of pregnancy. //AIDS. 1995. -V. 9. - P. 1177-1184.

155. Bessinger R. Pregnancy is not associated with the progression of HIV disease in women attending an HIV outpatient program. // Am J Epidemiol. -1998. Vol. 147, №5. - P. 434-440.

156. Landers DV, Martinez de Tejada B, Coyne BA. Immunology of HIV and pregnancy. The effects of each on the other. // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 1997. - Vol. 24, №4. - P. 821 -831.

157. French R, Brocklehurst P. The effect of pregnancy on survival in women infected with HIV: a systematic review of literature and meta-analysis. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998. - V. 105. - P. 827-835.

158. Burns DN. The influence of pregnancy on human immunodeficiency virus type 1 infection: antepartum and postpartum changes in humanimmunodeficiency virus type 1 viral load. 11 Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. -Vol. 178, №2. -P. 355-359.

159. Temmerman M. Human immunodeficiency virus and women. // J. Obstet Gynecol. 1994. - V. 14. - P. 70-75.

160. Ryder RW, Temmerman M. The effects of HIV-1 infection during pregnancy and the perinatal period on maternal and child health in Africa. // AIDS.- 1991,-V. 5.-P. 75-85.

161. Johnstone FD. Pregnancy outcome and pregnancy management in HIV-infected women. In: Johnson MA, Johnstone FD. HIV Infection in women. Edinburgh. Churchill Livingstone. 1993. - P. 187-198.

162. Temmerman M. HIV-1 and immunological changes during pregnancy: a comparison between HIV-1 seropositive and HIV-1 seronegative women in Nairobi, Kenya. // AIDS. 1995. - V. 9. - P. 1057-1060.

163. Miotti PG, Chiphangwi JD, Dallabetta G. The situation in Africa. // Ballieres Clinical Obstet. Gynecol. 1992. - Vol. 6, №1. - P. 165-185.

164. Taha TET. HIV, maternal death and child survival in Africa. // AIDS.- 1996.-Vol. 10, № l.-P. 111-112.

165. Ryder RW. Mortality in HIV-1 seropositive women, their spouse and their newly bom children during 36 months of follow up in Kinshasa, Zaire. // AIDS. 1994. - V. 8. - P. 667-672.

166. Bakas C, Zarou DM, de Caprariis PJ. First-trimester spontaneous abortions and the incidence of human immunodeficiency virus seropositivity. // J. Reprod. Med. 1996. -Vol. 41, №1. -P. 15-18.

167. Johnstone FD. HIV and pregnancy. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1996. -V. 103.-P. 1184-1190.

168. Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. // Br. J. of Obstet. and Gynaecol. 1998. - V. 105. - P. 839-848.

169. Turner BJ. Prenatal care and birth outcomes of a cohort of HIV-infected women. // J. Acquir Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovirol. 1996. - V. 12.-P. 259-267.

170. Turner NJ. Prenatal care of HIV-infected women: analysis of a large New York State cohort. // J. Acquir Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovirol. -1995.-V. 9.-P. 371-378.

171. Hira SK. Apparent vertical transmission of HIV-1 by breastfeeding in Zambia. // J. Paediatr. 1990. - V. 117. - P. 421-424.

172. Ryder RW. Perinatal transmission of the human immunodeficiency virus type-1 to infants of seropositive women in Zaire. // N. Engl. J. Med. 1989. -V. 320.- P. 1637-1642.

173. Temmerman M. Infection with HIV as a risk factor for adverse pregnancy outcome. // AIDS. 1990. - V. 4. - P. 139-144.

174. Minkoff HL. Serious infections during pregnancy among women with advanced human immunodeficiency virus infection. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1990. V. 162. -P. 30-34.

175. Langston C. Excess intrauterine fetal demise associated with maternal human immunodeficiency virus infection. // J. Infect. Dis. 1995. - V. 172. - P. 1451-1460.

176. DTJbaldo C. Association between HIV-1 infection and miscarriage: a retrospective study. // AIDS. 1998. - Vol. 12, №9. - P. 1087-1093.

177. Shearer WT. Early spontaneous abortion and fetal thymic abnormalities in maternal-to-fetal HIV infection. Acta Pediatr. 1997. - V. 421. -P. 60-64.

178. Klugman KP. Serological markers of sexually transmitted diseases associated with HIV-1 infection in pregnant black women. // S. Afr. Med. J. -1999.-V. 80.- P. 243-244.

179. Leroy V. Should screening of genital infections be part of antenatal care in areas of high HIV prevalence? // Genitourin Med. 1995. - Vol. 71, №4. -P.207-211.

180. Johnstone FD. Does infection with HIV affect the outcome of pregnancy? 11 Br. Med. J. 1988. - V. 296. - P. 487.

181. Mauri A. Obstetric and perinatal outcome in human immunodeficiency virus-infected pregnant women with and without opiate addiction. // Euro J. Obstet. Gynecol. 1995. - V. 58. - P. 135-140.

182. Taha TET. The effect of human immunodeficiency virus infection on birthweight, and infant and child survival in urban Malawi. // Int. J. epidemiol. -1995.-V. 24.-P. 1022-1028.

183. Rabkin CS. Kaposi's sarcoma in pregnant women. // Nature. 1995. -V. 377.-P. 21-22.

184. Bergstrom S. HIV infection and maternal outcome of pregnancy in Mozambican women: a case control study. // Genitourin Med. 1995. - V. 71. - P. 323-324.

185. Braddick MR. Impact of maternal HIV infection on obstetrical and early pregnancy outcome. // AIDS. 1990. - V. 4. - P. 1001-1005.

186. Spinello A. The effect of fetal infection with human immunodeficiency virus type 1 on birthweight and length of gestation. // Euro J. Obstet. Gynecol. 1994. - V. 57. - P. 13-17.

187. Markson LE. Association of maternal HIV infection with low birth weight. // J. Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1996. - Vol. 13, №3. - P. 227-234.

188. Johnstone FD, Raab GM, Hamilton BA. The effect of human immunodeficiency virus infection and drug use on birth characteristics. // Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 88, №3. - P. 321-326.

189. Leroy V. Effect of HIV-1 infection on pregnancy outcome in women in Kigali, Rwanda, 1992-1994. // AIDS. 1998. - Vol. 12, №6. - P. 643-650.

190. Bulterys M. Fatal complications after Caesarian section in HIV-infected women. // AIDS. 1996. - Vol. 10, №8. - P. 923-924.

191. Semprini AE. The incidence of complications after caesarean section in 156 HIV-positive women.//AIDS. 1995.-V. 9.-P. 913-917.

192. Newell M-L, Gray G, Bryson YJ. Prevention of mother-to child transmission of HIV-1 transmission. // AIDS. 1997. - V. 11. - P. 165-172.

193. Working Group on mother-to-child transmission of HIV. Rates of mother-to-child transmission of HIV-1 in Africa, America and Europe: results from 13 perinatal studies. // J. Acquir Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovirol. -1995.-V. 8.-P. 506-510.

194. Reggy A, Simonds RJ, Rogers M. Preventing perinatal HIV transmission.//AIDS. 1997.-V. 11.-P. 61-67.