Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности течения и фармакотерапии артериальной гипертензии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда

□□3488852

На правах рукописи

Бедарева Ирина Валерьевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^ о ЛЕК 2009

Ростов-на-Дону - 2009

003488855

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чесникова Анна Ивановна

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Мартынов Анатолий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Елисеева Людмила Николаевна

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

2009 г. в

/О

часов на

Защита состоится « 2 / »_

заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при ГОУ ВПО Ростовском

государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

р

Автореферат разослан » НО^о^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л. А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах. Среди многочисленных ССЗ лидирующие позиции занимают артериальная ги-пертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Агеев Ф.Т., 2008; Белен-ков Ю.Н., 2007; Мареев В.Ю.,.2007). По данным российского эпидемиологического исследования ЭПОХА-АГ, частота АГ в России составляет 39,7%, а среди лиц пожилого возраста (старше 60 лет) повышенные цифры артериального давления (АД) регистрируются еще чаще - более чем в 50% случаев (Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев Ю.В. 2004). Не менее актуальной проблемой является высокая распространенность ишемической болезни сердца и, в частности, инфаркта миокарда. По данным ВОЗ, частота встречаемости ИМ в возрасте 5054 лет составляет 404-467 человек на 100 000 населения. В ряде многоцентровых исследований (INVEST, CAMELOT) отмечен высокий процент сочетания АГ и различных форм ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмия), кото-' рый составляет от 66 до 80% (Карпов Ю.А. 2005, Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. 2005). Доказано, что АГ является важнейшим прогностическим фактором инфаркта миокарда. В свою очередь, наличие у больного с АГ ИБС, независимо от ее формы, может рассматриваться как «сопутствующее клиническое состояние», в значительной степени влияющее на общий сердечно-сосудистый риск пациента (Карпов Ю.А. 2008). Взаимное влияние АГ и ИБС, в том числе пост-инфаркгного кардиосклероза (ПИКС), обуславливающее прогрессирование заболевания и усугубление гемодинамических нарушений, диктует необходимость комплексной оценки гемодинамики и морфофункционального состояния сердца.

Несмотря на пристальное внимание исследователей к проблеме сочетания АГ и ИБС, некоторые вопросы остаются спорными и недостаточно изученными. В частности, вызывает интерес изучение особенностей суточного профиля АД и ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда.

Особого внимания заслуживает разработка рациональной медикаментозной терапии у больных с АГ и инфарктом миокарда в анамнезе. Несмотря на достаточный объём рекомендаций, не утратил актуальности вопрос о поиске лекарственных средств, которые способны оказывать антиишемический, анти-гипертензивный и кардиопротективный эффект, улучшать качество жизни и прогноз больных.

С учётом вышеизложенного, изучение гемодинамических и морфофунк-циональных особенностей сердца у больных с АГ, перенесших инфаркт миокарда, является актуальным, позволит не только уточнить патогенетические аспекты, но и расширить возможности диагностики прогрессирования заболевания, а также предложить патогенетически обоснованную медикаментозную терапию.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: изучить клинико-гемодинамические особенности артериальной гипертензии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, а также оценить корригирующее влияние медикаментозной терапии.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда.

2. Изучить морфофункциональные особенности левого желудочка у больных с АГ и постинфарктным кардиосклерозом в сравнительном аспекте с показателями у больных с АГ и ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе.

3. Выделить гемодинамические особенности АГ у пациентов с сохраненной и сниженной систолической функцией левого желудочка, перенесших инфаркт миокарда.

4. Провести сравнительную оценку эффективности применения комплексной терапии, включавшей бисопролол или карведилол, у пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда.

5. Оптимизировать тактику ведения больных с АГ и постинфарктным кардиосклерозом.

Научная новизна исследования

В работе выделены особенности суточного профиля АД у больных с АГ, перенесших инфаркт миокарда. Впервые проведен сравнительный анализ параметров СМАД у пациентов с АГ и ПИКС при сохраненной и сниженной ФВ левого желудочка.

Определены морфофункциональные особенности левого желудочка у пациентов с АГ и инфарктом миокарда в анамнезе, уточнены отличия в зависимости от состояния систолической функции левого желудочка.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности применения терапии, включавшей бисопролол или карведилол, у пациентов с артериальной гипертензией и постинфарктным кардиосклерозом при сохраненной и сниженной систолической функции левого желудочка.

Разработана патогенетически обоснованная тактика ведения больных с АГ и ПИКС. Показано, что, включение в схему терапии карведилола обеспечивает не только снижение основных параметров АД, но и уменьшение показателей нагрузки давлением, вариабельности АД и ЧСС, а также способствует улучшению систолической и диастолической функции левого желудочка.

Практическая значимость исследования

Определены эхокардиографические критерии, позволяющие судить о про-грессировании сердечной недостаточности у больных с АГ и инфарктом миокарда в анамнезе, что важно для оптимизации медикаментозной терапии.

Показано, что применения карведилола в составе комбинированной терапии способствует нормализации суточного профиля АД, достоверному улучшению функциональной адаптации миокарда и оказывает выраженное корригирующее влияние на процессы патологического ремоделирования сердца.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

При сравнительном анализе показателей СМАД у пациентов с АГ и ИБС в зависимости от наличия инфаркта миокарда в анамнезе выявлены следующие особенности: для пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда, характерны достоверно более высокие средние значения как систолического, так и диасто-лического АД во все временные промежутки, показателей вариабельности АД, а также достоверно более выраженная нагрузка давлением, обусловленная, преимущественно, высоким уровнем ДАД как в дневные, так и в ночные часы. Определено, что у больных с АГ и инфарктом миокарда в анамнезе достоверно реже определялся физиологический тип суточной кривой АД, чаще - устойчивое повышение ночного диастолического АД, что, очевидно, обусловлено более выраженным ремоделированием сердца и сосудов.

Морфофункциональные характеристики сердца у пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда, имеют ряд особенностей. В сравнительном аспекте с показателями у больных с АГ и ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе определены достоверно большие линейные и объемные размеры ЛЖ, а также более выраженные нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ.

При сравнительном анализе морфофункциональных показателей ЛЖ у пациентов с АГ, ПИКС и сниженной систолической функцией ЛЖ выявлены достоверно более высокие показатели конечно-систолического и конечно-диастолического объемов и размеров ЛЖ, нагрузки объемом, миокардиального стресса, достоверно больший процент выявления эксцентрического типа гипертрофии ЛЖ по сравнению с соответствующими показателями у больных сохраненной фракцией выброса ЛЖ.

Установлено, что включение карведилола в комплексное лечение больных с АГ, перенесших инфаркт миокарда, в отличие от терапии с бисопрололом, обеспечивает не только снижение основных параметров АД, но и способствует уменьшению показателей нагрузки давлением, вариабельности АД и ЧСС, а также улучшению систолической и диастолической функции левого желудочка.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва 2007); XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); IV научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием имени И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» (Москва, 2009); Юбилейной VIII Россий-

ской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009); на заседаниях Ростовского областного общества терапевтов.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 журнальных статьи.

Внедрение результатов работы в практику

Патогенетически обоснованный подход к ведению больных с АГ, перенесших ИМ, а так же рекомендации по выбору лекарственных препаратов у пациентов с АГ и ПИКС используются в кардиологических отделениях и кардио-диспансере ГУЗ РОКБ г. Ростова-на-Дону, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 188 страницах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 53 таблицами. Библиография включает 207 литературных источников, из которых 134 отечественных и 73 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных. Для реализации поставленных в работе задач было обследовано 104 человека: 58 мужчин (55,8%) и 46 женщин (44,2%). Возраст обследованных в анализируемой выборке был в пределах 43 -77 лет и в среднем составил 60,3±2,8 лет.

В зависимости от наличия АГ, ИБС и инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе все обследованные лица были разделены на группы. Основную группу составили 48 человек с АГ и ПИКС, средний возраст больных - 59,06±1,7 года. В группу сравнения вошли 42 пациента с АГ и ИБС без ИМ в анамнезе в возрасте 59,71±2,9 лет. Контрольную группу представляли 14 человек без признаков сердечно-сосудистых заболеваний, средний возраст - 46,6±3,8 лет.

С целью изучения особенностей течения АГ у пациентов, перенесших ИМ, в зависимости от состояния систолической функции левого желудочка (ФВ ЛЖ) пациенты основной группы были разделены на две подгруппы: первая - 27 пациентов (56,3%) с ФВ ЛЖ >50%, вторая - 21 пациент (43,7%) с ФВ<50%.

Для оценки корригирующего влияния проводимой терапии на клинико-гемодинамические и морфофункциональные параметры было проведено открытое, параллельное рандомизированное исследование, в которое вошли 48 больных с АГ и ПИКС. Пациенты каждой группы (с ФВ>50% (27 больных) и с

ФВ<50% (21 больной) методом случайного выбора были рандомизированы на 2 подгруппы в зависимости от назначенного лечения. Больные первой подгруппы каждой группы (25 человек, 52,1%) помимо базисной терапии (аспирин, статин и ИАПФ) получали р - адреноблокатор бисопролол (Конкор, NYCOMED) в средней дозе 7,75 мг в сутки.

Больные второй подгруппы каждой группы (23 пациента, 47,9%) получали традиционную (базисную) терапию, включавшую аспирин, статин и ИАПФ, а так же препарат с а и р - блокирующим действием - карведилол (Таллитон, EGIS). После завершения периода титрования средняя суточная доза карведи-лола составляла 34,2 мг.

На этапе включения в исследование и через 12 недель лечения больным проводились контрольные исследования: оценка объективного статуса, параметров электрокардиографического и эхокардиографического исследований, холтеровского ЭКГ-мониторирования, а также показателей СМАД и биохимического исследования крови. На каждого пациента заполнялась соответствующая анкета, отражающая состояние пациента, переносимость лечения, побочные эффекты терапии.

На проведение исследования получено разрешение независимого этического комитета. Всеми пациентами было подписано информационное согласие на участие в исследовании.

Методы исследования

Суточное мониторирование АД выполняли осциллометрическим методом с использованием аппарата «ВР1аЬ» («Петр Телегин», Нижний Новгород). Анализировали средние, максимальные и минимальные значения САД, ДАД и ЧСС за сутки, в ночное время и в дневные часы; пульсовое АД (ПАД сутки, ПАД день, ПАД ночь); показатели «нагрузки давлением», оцениваемые по индексу времени (ИВ), индексу площади (ИП); вариабельность АД; суточный ритм АД (суточный индекс), который определяли по степени ночного снижения АД (СНС).

С целью выявления ишемических изменений (количество ишемических эпизодов, средняя продолжительность и степень депрессии и/или элевации сегмента ST в сутки) в условиях, максимально приближенных к повседневным, проводили холтеровское ЭКГ-мониторирование с использованием носимого трехканального кардиомонитора «Валента» (НПП «Нео», Санкт-Петербург).

Для оценки морфофункциональных показателей внутрисердечной гемодинамики выполнялось эхокардиографическое исследование по стандартной методике на ультразвуковом аппарате Sonos-7500 (Philips, США) с использованием трансторакальных датчиков 3,5/5,0 МГц и одно-, двумерного допплеровско-го и цветного допплеровского режимов. Для характеристики структурно-геометрических изменений ЛЖ в М-модальном режиме определяли следующие показатели: конечный диастолический (КДР, мм), конечный систолический (КСР, мм) размеры и объёмы (КДО и КСО, мл), индексированные их показатели (ИКДР, ИКСР, ИКДО, ИКСО, мл); толщину задней стенки (ТЗС, мм) ЛЖ и

g

межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм); переднезадний размер левого предсердия (ЛП, мм); размер правого желудочка (ПЖ, мм) и толщину передней стенки (мм).

На основании полученных параметров вычисляли массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по формуле R. Devereux, S. Alonso et al.: ММЛЖ = 0,8 • 1,04 • [(КДР + ТМЖП + ТЭСЛЖ)3 - КДР 3)] + 0,6, а индексированный его показатель (ИММЛЖ, г/м2) - как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. В качестве верхней границы нормы ИММЛЖ использовали значения, определенные G. De Simone: 104 г/м2 для женщин и. 117 г/м2 для мужчин (Васюк Ю.А., 2007).

Площадь поверхности тела рассчитывали по формуле Du Bois: S тела = 0,0071841 ■ весО.425 • рост0,725.

Расчетным путем определяли индекс относительной толщины стенок (ИОТ) ЛЖ: ИОТ=(ТМЖП+ТЗС)/КДР. За повышение ИОТ принимали значения 0,45 и более. На основании значений ИММЛЖ и ИОТ определяли геометрическую модель ремоделирования ЛЖ (Васюк Ю.А., 2007; Шакирова P.M. с соавт., 2007). Нормальная геометрия диагностировалась при ИММ < N, И0т<0,45; концентрическое ремоделирование, если ИММ < N, ИОТ > 0,45; концентрическая гипертрофия, если ИММ > N, ИОТ > 0,45, а эксцентрическая гипертрофия, если ИММ > N, ИОТ < 0,45.

Для определения «объёмной нагрузки» ЛЖ использовали: ударный объем ЛЖ (УО, мл), минутный объем (МО, л/мин) и индекс нагрузки объёмом (ИНО): ИНО=КДО/ММЛЖ (мл/г). Величину преднагрузки ЛЖ у больных с АГ, перенесших ИМ, анализировали по значению диастолического миокардиального стресса (г/см2): МСд = 0,334-АДЦ-КДР/ТЭС ЛЖд-(1+(ТЗС ЛЖд/КДР)).

Глобальную систолическую функцию ЛЖ, оценивали по показателям: фракции выброса ЛЖ по модифицированному методу Simpson (ФВ, %), ударного индекса (УИ, мл/м2), сердечного индекса (СИ, л/мин/м2), степени перед-незаднего укорочения (AS). Критерием снижения глобальной сократимости ЛЖ считали снижение ФВ менее 50,0%, УИ - менее 40 мл/м2, СИ - менее 2,4 л/мин/м2. Об экономичности работы миокарда ЛЖ свидетельствовал показатель ударного выброса (ПУВ, мл/г/м2): ПУВ=УО/ММЛЖ (Лещинский Л.А., 2003).

Оценку диастолической функции ЛЖ проводили в режиме импульсной допплерэхокардиографии. Рассчитывали общепринятые показатели трансмитрального кровотока: максимальную скорость в период раннего диастолического наполнения ЛЖ (VE мк, м/с), максимальную скорость в период позднего диастолического наполнения ЛЖ (VA мк МК, м/с), отношение максимальных скоростей потоков в период раннего и позднего наполнения ЛЖ (Ve мк / Va мк). время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT, мс). Расчетным путем определяли предсердно-желудочковый показатель (ПЖП): ПЖП=ЛП/КДР (Лещинский Л.А., 2003). Признаками региональной диастолической дисфункции считали значение соотношения пиковых скоростей Ve мк / Va мк менее 1,0 и/или IVRT 85 мс и более.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ «Microsoft Excel 7.0» и «Statistica for Windows 6.0». Статистические данные

представляли в виде среднего арифметического значения (М) и ошибки среднего (т). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок, а различия показателей до и после лечения - с помощью парного критерия Вил-коксона. При сравнении выраженных в процентах величин использовался критерий согласия хи-квадрат (х2). Для оценки взаимосвязи между показателями вычисляли парные коэффициенты корреляции Пирсона. Достоверным считали уровень значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный анализ результатов СМАД и ЭхоКГ позволил выявить ряд особенностей у больных с АГ, перенесших ИМ. Отмечено, что, несмотря на сопоставимость групп (основной и группы сравнения) по степени тяжести АГ, средние значения АД были достоверно выше у пациентов основной группы, что, вероятно, обусловлено более длительным течением АГ и, как следствие, более выраженным патологическим ремоделированием сердца и сосудов у больных, перенесших ИМ (табл.1)

Таблица 1

Значения САД, ДАД и среднего АД у пациентов основной группы, группы сравнения и контрольной группы по данным СМАД

Группы Показатели4--, (мм рт. ст.) Контрольная группа (п=14) Больные с АГ и ИБС без ИМ в анамнезе (группа сравнения, п=42) Больные с АГ и пике (основная группа, п=48)

САД сутки 116,25±2,87 143,65±1,27» 155,95±1,41»*

САД день 120,23±2,54 153,24±1,42» 165,90±1,42»*

САД ночь 106,51±2,96 132,93±1,36» 150,70±1,51»*

ДАД сутки 71,21±1,23 85,63±1,18* 92,74±1,15»*

ДАД день 74,47±1,09 92,01±1,23» 98,54±1,17»*

ДАД ночь 64,44±1,67 79,23±2,33» 86,97±1,30»*

Среднее АД, сутки 92,38±4,71 114,64±2,06» 124,35±2,13»*

среднее АД, день 95,12±5,01 122,63*2,13» 132,22±2,25»*

среднее АД, ночь 83,63±3,89 106,08±2,15» 118,84*2,17»*

Примечание: р - достоверность различий, • - Р1 < 0,05 по сравнению с контрольной группой, * - р2<0,05 по сравнению со значениями в группе сравнения.

При проведении корреляционного анализа у пациентов основной группы была выявлена прямая связь между выраженностью клинических симптомов (по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Ма-реева, 2ООО) и среднесуточными значениями САД (г=0,73, р=0,044) и обратная -между значениями САД и толерантностью к физической нагрузке по результа-

там теста 6-минутной ходьбы (г=-0,66, р=0,037). Выявленные взаимосвязи свидетельствуют о том, что выраженность клинических проявлений у больных, перенесших ИМ, обусловлена не только морфофункциональными особенностями сердца, но и степенью АГ.

При сравнении основных показателей СМАД у пациентов с АГ, перенесших ИМ, в зависимости от состояния систолической функции левого желудочка, определены достоверно более высокие значения основных показателей АД (САД сутки, САД день, ДАД сутки, ДАД день, среднее АД сутки, среднее АД день) в группе пациентов с ФВ>50%.

Анализ индексов, характеризующих нагрузку давлением, показал, что в обеих сравниваемых группах АД в два и более раз превышало «безопасный» уровень. Вместе с тем значения ИВСАД и ИВДАД в ночные часы были достоверно выше у пациентов с АГ и ПИКС. Анализ показателей нагрузки давлением по индексу площади позволил выявить наличие достоверных различий значений ИПДАД у пациентов основной группы и группы сравнения во все временные интервалы (табл. 2). Это подтверждает первостепенную роль диастоличе-ского давления в формировании гемодинамической нагрузки у пациентов с АГ, перенесших ИМ, и свидетельствует о более выраженном поражении органов-мишеней (Бойцов С.А., 2006, Шульга А.П., Гайдукова Н.И., 2006).

Таблица 2

Сравнительный анализ показателей индекса времени и индекса площади по данным СМАД

Группы Показатели^. (%) \ Контрольная группа (п=14) Больные с АГ и ИБС без ИМ в анамнезе (группа сравнения, п=42) Больные с АГ и ПИКС (основная группа, п=48)

ИВСАД ночь 10,93±7,21 71,30±6,08* 80,61±2,36**

ИВДАД ночь 10,67±5,59 74,57±4,72* 83,23±2,16»*

ИПДАД сутки 0,32±0,10 109,98±30,09' 137,53±18,04«*

ИПДАД день 0,22±0,11 81,09±18,30» 103,89±19,94'*

ИПДАД ночь 0,19±0,12 78,90±15,75* 10б,74±18,61#*

Примечание: р - достоверность различий, - Р1 < 0,05 по сравнению с контрольной группой, * - р2<0,05 по сравнению со значениями в группе сравнения.

При сравнении показателей индекса площади у пациентов с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ отмечены достоверно большие значения показателей ИП САД сутки, ИПСАД день и ИПДАД сутки, ИПДАД день в группе больных с ФВ>50%, что коррелирует с более высокими значениями САД сутки, САД день, ДАД сутки, ДАД день, среднего АД сутки, среднего АД день у пациентов данной группы. Однако анализ показателей ИПСАД ночью и ИПДАД ночью достоверных отличий не выявил, что свидетельствует о высокой нагрузке давлением в ночные часы у больных обеих подгрупп основной группы.

Изучение вариабельности АД у пациентов с АГ, перенесших ИМ, выявило четкую тенденцию к более высоким показателям вариабельности САД на 5,75% (р=0,06), а также определило достоверно более высокие значения показателей вариабельности ДАД за сутки на 16,6% (р=0,001) по сравнению с соответствующими показателями у больных с АГ и ИБС без ИМ в анамнезе (табл. 3).

Таблица 3

Показатели вариабельности АД у обследованных больных

Группы Показателй\^ (мм рт.ст.) Контрольная группа (п=14) Больные с АГ и ИБС без ИМ в анамнезе (группа сравнения, п=42) Больные с АГ и пике (основная группа, п=48)

вар САД сутки, 12,23±0,66 14,71 ±0,5 8 16,68±0,45"

вар САД день 11,01±0,52 15,74±0,48- 17,96±0,41«*

вар САД ночь 8,62±0,85 14,15±0,37* 17,77±0,83«*

вар ДАД сутки 9,38±0,50 11,60±0,54 13,98±0,41-*

вар ДАД день 8,37±0,34 13,03±0,38» 14,73±0,38**

вар ДАД ночь 6,55±0,92 11,27±0,37' 13,64±0,50-*

Примечание: р - достоверность различий, ' - р: < 0,05 по сравнению с контрольной группой, * - р2<0,05 по сравнению со значениями в группе сравнения.

В ходе исследования была выявлена прямая зависимость между выраженностью клинических проявлений (по ШОКС) и показателями вариабельности САД в целом за сутки (г=0,51,р=0,032), вариабельности ДАД за сутки (г=0,61, р=0,042), а также отрицательная корреляционная связь между степенью переносимости физической нагрузки (по данным теста 6-минутной ходьбы) и вариабельностью среднесуточных значений САД (г=-0,61, р=0,041).

Сравнение показателей вариабельности АД у больных основной группы с различными значениями ФВ ЛЖ достоверных отличий не выявило. Однако следует подчеркнуть, что показатели вариабельности АД во все временные промежутки у пациентов обеих подгрупп превышали нормальные значения.

При анализе показателей степени ночного снижения АД отмечено, что патологические изменения кривой суточного профиля с большей частотой встречались у больных основной группы. Необходимо подчеркнуть, что только у 27,1% пациентов наблюдался наиболее благоприятный тип суточной кривой -«dipper». В группе больных с АГ и ИБС без ИМ в анамнезе отмечались менее выраженные нарушения суточного профиля АД, о чем свидетельствовала достоверно большая частота встречаемости нормального суточного ритма «dipper» - 40,5% случаев. При этом следует отметить, что в обеих группах больных более выраженные изменения зарегистрированы при оценке кривой суточного профиля систолического АД (рис. 1). Анализ степени ночного снижения диа-столического АД не выявил существенных различий у пациентов обеих групп.

Пациенты с АГ и ИБС без ИМ в анамнезе

Пациенты с АГ и ПИКС

I

а □¡рреге, %

□ Ирреге, %

В №п-сКррегз, % □ О^г-сНрреге, % 0 МдМ-реакеге, %

в Ыоп-с11ррег8, % □ ОиегчЛрреге, % а МдМ-реакеге, %

Примечание: * - р<0,05.

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от степени ночного снижения систолического АД Таким образом, результаты суточного мониторирования АД показали, что пациенты с АГ, перенесшие ИМ, имели достоверно более высокие значения практически всех анализируемых показателей (средние значения АД, индексы нагрузки давлением, показатели вариабельности). В качестве отличительной особенности основной группы следует отметить, что первостепенную роль в формировании гемодинамической нагрузки у пациентов с АГ, перенесших ИМ, играет ДАД, о чем свидетельствовали достоверно более высокие средние показатели ИПДАД во все временные интервалы. Кроме того, у больных с АГ и ПИКС достоверно реже встречался физиологический тип суточной кривой АД. Следует подчеркнуть, что пациентов с сохраненной систолической функцией отличали более высокие значения показателей АД (САД, ДАД, среднее АД, ИПСАД, ИПДАД за сутки и днем). При этом ИПСАД ночью и ИПДАД ночью и показатели вариабельности были сопоставимо повышены как у пациентов с ФВ>50%, так и у больных с ФВ<50%. Вышеизложенные факты позволяли судить о более выраженном поражении органов-мишеней и о более существенном сердечно-сосудистом риске у больных основной группы независимо от состояния систолической функции ЛЖ.

Несомненный интерес представлял сравнительный анализ показателей, характеризующих выраженность патологического ремоделирования ЛЖ. Результаты эхокардиографического исследования показали, что у больных с АГ, перенесших ИМ, наблюдались достоверно более высокие значения линейных (КДР, КСР) и объемных (КДО, КСО, ИКДО, ИКСО) параметров ЛЖ (табл.4).

Вероятно, выявленные особенности определены дополнительным вкладом постинфарктных склеротических процессов в развитие патологической перестройки миокарда. Как и следовало ожидать, больных со сниженной систолической функцией отличали более выраженные признаки патологического ремоделирования сердца. У данных пациентов все изучаемые линейные и объемные параметры ЛЖ были достоверно выше соответствующих показателей у пациентов с ФВ>50%.

Таблица 4

Морфофуикциональиые показатели сердца у пациентов сравниваемых групп по результатам эхокардиографического исследования

Группы Показатели Контрольная группа (п=14) Больные с АГ и ИБС без ИМ в анамнезе (п=42) Больные с АГ, перенесшие ИМ (п=48)

КДР ЛЖ, мм 44,40±0,14 48,37±1,44* 54,21±0,99'*

КСР ЛЖ, мм 29,5±0,10 34Д1±0,82« 36,19±0,82«*

КДО ЛЖ, мл 102,0±1,51 110,7±8,52* 128Д0±3,52**

КСО ЛЖ, мл 40,82±2,61 50,91±2,59- 59,73±1,95**

ИКДО ЛЖ, мл/м2 60,22±1,92 • 56,71±4,25* 65,02±2,00#*

ИКСО ЛЖ, мл/м2 23,02±0,97 26,24±1,45- 30,31±1,07'*

ИОТ 0,41±0,01 0,50±0,02» 0,46±0,01'*

ИНО, мл/г 0,81±0,03 0,48±0,03* 0,55±0,02«*

Примечание: р - достоверность различий, • - Р1 < 0,05 по сравнению с контрольной группой, * - р2<0,05 по сравнению со значениями в группе сравнения.

В ходе исследования выявлено, что достоверно более низкие значения ИОТ наблюдались у больных основной группы. Причем, при сравнении в подгруппах основной группы значение ИОТ было достоверно ниже у больных с ФВ ЛЖ<50%. Известно, что при поражении миокарда, которое имеет место у пациентов с АГ, перенесших ИМ, вследствие присоединения склеротических процессов степень дилатации полости ЛЖ часто непропорциональна увеличению его массы (Нечесова Т.А., Коробко И.Ю., Кузнецова Н.И., 2008). В связи с этим, очевидно, происходит изменение геометрии ЛЖ в сторону эксцентрического типа ремоделирования, для которого характерны низкие значения ИОТ.

Следует отметить, что показатель ИНО, который используется для определения «объемной нагрузки» ЛЖ, был достоверно выше у больных основной группы. Причем при анализе значений ИНО у пациентов с ФВ>50% и ФВ<50% выявлены достоверно более высокие значения ИНО у больных со сниженной систолической функцией ЛЖ. Данный факт также подтверждает изменение типа ремоделирования ЛЖ от более благоприятного концентрического к неблагоприятному эксцентрическому типу. Изучение распределения пациентов в соответствии с моделью ремоделирования в основной группе и группе сравнения показало, что в обеих группах наиболее часто встречалась концентрическая гипертрофия, что обусловлено, прежде всего, наличием АГ. Однако в основной группе, достоверно чаще (31,3%), чем в группе сравнения (14,3%), выявлялась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, что вероятно, связано с перенесенным инфарктом миокарда и, следовательно, более выраженными изменениями архитектоники миокарда.

Детальное изучение частоты встречаемости различных форм геометрической перестройки ЛЖ у пациентов с АГ и ПИКС в зависимости от ФВ ЛЖ показал, что достоверно чаще (47,6%) эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ выявлялась у пациентов с более низкими значениями ФВ ЛЖ. Столь выра-

женные отличия геометрии ЛЖ у пациентов с различными показателями ФВ, безусловно, коррелируют с более низкой сократительной способностью миокарда.

Учитывая выявленные морфологические особенности у пациентов с АГ, перенесших ИМ, представлял интерес анализ показателей, характеризующих сократительную способность миокарда. Выявлено, что УИ, Д8, ПУВ, отражающие систолическую функцию ЛЖ, у пациентов основной группы достоверно ниже соответствующих показателей в контрольной группе и у больных группы сравнения, что, по-видимому, обусловлено развитием более выраженной локальной сократительной дисфункции (Терещенко С.Н., 2004, Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2002). Следует отметить, что наиболее чувствительным в оценке систолической функции ЛЖ у больных с АГ и ПИКС оказался ПУВ, значение которого было самым низким у пациентов основной группы (0,31±0,01 мл/г). В сравнении с соответствующими значениями у лиц контрольной группы и у пациентов группы сравнения ПУВ был достоверно меньше на 48,0% (р=0,001) и 11,4% (р=0,02) соответственно.

Корреляционный анализ у пациентов основной группы позволил установить обратную связь между степенью повышения вариабельности АД и показателями, характеризующими сократительную функцию миокарда ЛЖ. В частности, между дневными и ночными значениями вариабельности САД и ПУВ (г=-0,56, р=0,038 и г=-0,62, р=0,041 соответственно), а также между ночными значениями вариабельности ДАД и ДБ (г=-0,46,р=0,041). Этот факт подтверждает неблагоприятное влияние повышенной вариабельности АД на органы мишени, в частности, на сократительную способность миокарда.

Другим проявлением функциональной дезадаптации является повышение миокардиального стресса (МС, г/см2), который считается одним из наиболее значимых прогностических факторов развития различных сердечно-сосудистых осложнений (Васюк Ю.А., Козина А.А., Ющук Е.Н., 2007, Васюк Ю.А., 2007). Как показали результаты проведенных расчетов, уровень МС у пациентов с АГ и ПИКС (166,08±4,24 г/см2) достоверно превышал значения анализируемого показателя в группе пациентов с АГ и ИБС без ИМ в анамнезе (153,44±4,76 г/см2) на 8,6%. Следует отметить, что оценка значений МС у пациентов с различной ФВ ЛЖ выявила достоверно более высокие значения МС у больных со сниженной ФВ (184,77±5,28 г/см2), в то время как у пациентов с сохраненной систолической функцией средние значения МС составляли 156,64±5,32 г/см2, т.е. были на 17,9% ниже. По-видимому, постинфарктное ремоделирование приводит к прогрессирующей дилатации полоста левого желудочка с переходом к гемодинамически более «невыгодной» сферической форме желудочка, которая характеризуется снижением сократительной функции. Данные морфофункцио-нальные изменения, очевидно, носят дезадаптивный характер и приводят к появлению клинических признаков ХСН (Васюк Ю.А., 2003).

При анализе показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ выявлено, что у больных основной группы вследствие имеющейся ишемии миокарда, формирующегося фиброза сердечной мышцы и повышенной ее жесткости диастолические нарушения были более выражены, что, вероятно, и

привело к развитию истинной диастолической дисфункции. Причем, показатели диастолической функции у больных основной группы достоверно отличались как от значений у здоровых лиц, так и от соответствующих показателей у пациентов с АГ и ИБС без ИМ в анамнезе. Так, у больных с АГ и ПИКС при сравнении с показателями у пациентов без ИМ в анамнезе наблюдались достоверно меньшие значения скорости раннего диастолического наполнения (УЕ мк) и отношения максимальных скоростных потоков в период раннего и позднего наполнения ЛЖ (УЕ мк / УА мк,), а также достоверно более высокое значение времени изоволюметрического расслабления (1УЯТ) ЛЖ (рис. 2).

УЕ МК УА МК УЕ МК / УА МК

1'6 1 1,51

. .................... п п п дищаааам---щшггитп г ь ъ «тгтттч-, ............. ■■ - г г т. г--| ■ ,

Здоровые О Пациенты с АГ и ИБС без ИМ в анамнезе 0 Пациенты с АГ и ПИКС I

Примечание: • - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой, * - р < 0,05 - с группой сравнения (пациенты с АГ и ИБС без ИМ в анамнезе).

Рис. 2. Показатели трансмитрального потока у пациентов групп сравнения

Возможно, вышеуказанные скоростные изменения были обусловлены более выраженной степенью гипертрофии и кардиосклероза у пациентов основной группы и свидетельствовали об имеющихся нарушениях активного и пассивного расслабления.

Представляет интерес выявленная у пациентов основной группы обратная зависимость УАмк от значений МС (г=-0,60; р=0,030), что позволяет рассматривать МС как ранний маркер ХСН. Кроме того, у пациентов основной группы скорость активного наполнения УА мк находилась в линейной корреляционной зависимости от показателей ИОТ и ИНО (г=0,74; г=-0,67; р=0,044, р=0,036), а отношение пиковых скоростей (УЕ мк / мк) - от значений предсердно-желудочкого показателя (ПЖП) (г=0,64; р=0,047), что так же подтверждало первоочередное влияние жесткости стенок ЛЖ на развитие и степень выраженности диастолической дисфункции у пациентов, перенесших ИМ.

Анализ частоты встречаемости различных типов диастолической дисфункции ЛЖ выявил, что и в основной группе и в группе сравнения чаще встречался гипертрофический тип ДДЛЖ (54,25% и 66,7% соответственно). Псевдонормальный тип ДДЛЖ несколько чаще (недостоверно) отмечался у пациентов основной группы. Больные с рестриктивным типом диастолической дисфункции ЛЖ были только в основной группе (в подгруппе с ФВ<50%). Выявленные изменения демонстрируют, что ключевую роль в прогрессировании диастолических расстройств играют фиброз миокарда, высокая жесткость камер сердца, истощение сократительного резерва предсердий с формированием псевдонормального и рестриктивного типов диастолической дисфункции, которые ассоциируются с повышенным риском смерти больных (Васюк Ю.А., Козина A.A., Ющук E.H., 2003).

Таким образом, при анализе результатов эхокардиографического и доп-плерэхокардиографического исследований у пациентов с АГ, перенесших ИМ, выявлено, что процесс структурной перестройки сердца выражался в достоверно больших размерах полости ЛЖ. Для больных основной группы характерны более выраженные нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ. Пациентов с АГ и ПИКС со сниженной ФВ отличали более выраженные мор-фофункциональные нарушения, что проявлялось в достоверно больших линейных и объемных размерах, более высоком ИНО и MC и более низком ИОТ. Кроме того, у пациентов со сниженной систолической функцией чаще встречался менее благоприятный эксцентрический тип гипертрофии ЛЖ и в 9,5% случаев выявлялся рестриктивный тип ДДЛЖ. Полученные данные свидетельствуют о менее благоприятном прогнозе у пациентов с АГ и ПИКС со сниженной систолической функцией.

Обобщая вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что результаты проведенного исследования позволили, с одной стороны, выявить особенности цюрфофункциональной перестройки миокарда у больных с АГ и ПИКС, отметить ряд отличий у больных с сохраненной и сниженной систолической функцией левого желудочка, с другой - судить об очень высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных, что повышает требования к проводимой терапии.

С учетом комплексного диагностического подхода и выявленных особенностей у пациентов с АГ и ПИКС был проведен сравнительный анализ эффективности различных комбинаций лекарственных препаратов.

Назначенная, согласно национальным рекомендациям, терапия оказывала выраженное положительное действие на динамику клинических, гемодинами-ческих и морфофункциональных показателей у всех пациентов с АГ, перенесших ИМ. Вместе с тем в ходе исследования были выявлены отличия влияния различных схем терапии на анализируемые показатели у пациентов с АГ, перенесших ИМ.

Выявлено, что терапия, включавшая как бисопролол, так и карведилол оказывала сопоставимое по выраженности положительное влияние на клинические проявления у пациентов с АГ и ИМ в анамнезе независимо от состояния систолической функции ЛЖ, что, по-видимому, было обусловлено, во-первых,

одной и той же базисной терапией, включавшей ИАПФ рамиприл, во-вторых, эффектами бисопролола и карведилола как ББ. Так, у больных обеих групп отмечено уменьшение числа приступов стенокардии в неделю. С помощью электрокардиографического исследования и холтеровского ЭКГ-мониторирования выявлено снижение длительности девиации сегмента БТ за сутки, уменьшение процента больных с девиацией сегмента БТ. Результаты теста 6-минутной ходьбы показали увеличение дистанции, проходимой в течение 6-минут. Следует подчеркнуть, что все изменения носили достоверный характер.

При детальном изучении показателей СМАД у пациентов с АГ и ПИКС выявлено, что на фоне терапии с бисопрололом достоверно снижались основные показатели, характеризующие систолическое, диастолическое и пульсовое АД. При этом степень снижения показателей САД сутки, САД день, среднего АД сутки, среднего АД день, ПАД сутки, ПАД день, ПАД ночь была достоверно выше у больных с ФВ>50%. Данный факт можно объяснить изначально более высокими цифрами АД у пациентов этой подгруппы. Кроме того выявлено, что терапия с бисопрололом обеспечивала достоверное уменьшение всех показателей, характеризующих прессорную нагрузку, которая играет основную роль в поражении органов-мишеней.

Оценка изменений суточного ритма АД у пациентов с АГ, перенесших ИМ, выявила, что терапия с бисопрололом в плане нормализации суточной кривой была более эффективной у пациентов с ФВ<50%. Это проявилось в достоверном увеличении процента дипперов по САД. Как известно, активность САС прогрессивно нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН, причем, уже у пациентов II ФК начинают преобладать негативные дезадаптивные свойства катехоламинов (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2006). В связи с этим применение ББ является наиболее целесообразным и эффективным, так как доказано, что гиперактивация САС способствует достоверному увеличению, как риска внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования ХСН.

Результаты, полученные при проведении СМАД у пациентов с АГ и ПИКС, получавших в составе комплексной терапии карведилол, показали, что помимо достоверного снижения основных параметров систолического, диасто-лического и пульсового АД, была выявлена положительная динамика максимальных значений САД и ДАД, достигавшая степени достоверности, при отсутствии влияния на минимальные показатели. Степень снижения основных гемодинамических параметров также как и у больных, получавших терапию с бисопрололом, была выше в группе с сохраненной систолической функцией. Таким образом, снижая пики давления, карведилол не вызывал эпизодов гипотонии, что подтверждает его способность оказывать симпатолитическое действие только в случаях чрезмерной активации СНС (Свищенко Е.П., 2003).

Изучение влияния терапии с карведилолом на показатели, характеризующие нагрузку давлением, выявило достоверное уменьшение всех анализируемых параметров, при этом степень снижения по критерию х2 таких показателей, как ИВДАД ночью и ИПДАД ночью была достоверно выше, чем у больных, получавших в составе терапии бисопролол (рис. 3).

р=0,04_

ЕЗ бисопролол Н карведилол

ФВ>50% ФВ<50%

% ИВДАДн ИПДАДн ИВДАДН ИПДАД"

10----------------------------------------------

-10

-30

-50

-90

Примечание: * - р <0,05.

Рис. 3. Динамика ИВДАД и ИПДАД в ночное время (в %) на фоне проводимой терапии у пациентов с ФВ ЛЖ>50% и ФВ ЛЖ<50%

По-видимому, вазодилатирующие свойства карведилола позволяют нивелировать увеличенное общее периферическое сосудистое сопротивление и снижать постнагрузку на сердце.

В отличие от терапии с бисопрололом, на фоне лечения, включавшего карведилол, было выявлено достоверное снижение всех показателей вариабельности АД и ЧСС, что свидетельствовало о более полноценной симпатической блокаде и адекватной активации парасимпатической системы.

Интересным представляется тот факт, что у пациентов с ФВ>50% только на фоне терапии с карведилолом были выявлены достоверные положительные сдвиги частоты встречаемости разных типов суточного профиля АД. Так, по САД наблюдалось уменьшение процента «поп-dippers» и «night-peakers», увеличение процента «dippers», по ДАД - достоверно снизилось количество «night-peakers» и увеличилось число «dippers». В группе больных со сниженной систолической функцией изменения по САД были аналогичными таковым у больных с ФВ>50%. Следует подчеркнуть, что степень процентного повышения «dippers» по САД на фоне терапии с карведилолом была достоверно выше, чем на фоне лечения с бисопрололом по критерию х2- Анализ степени ночного снижения по ДАД у пациентов со сниженной систолической функцией показал, что помимо достоверного уменьшения процента «night-peakers» на фоне терапии, включавшей карведилол, отмечалось снижение числа «поп-dippers» и «over-dippers» и увеличение количества больных с достаточным снижением АД («dippers») (рис 4).

ВИсходно Ш Через 12 недель

Примечание: *- р <0,05.

Рис. 4. Динамика показателей суточного ритма по САД у пациентов с АГ, перенесших ИМ, на фоне проводимой терапии Интересно отметить, что динамика нормализации суточного профиля АД на фоне терапии с карведилолом была более выраженной в подгруппе пациентов со сниженной систолической функцией. Так, процент «dippers» после 12 недель терапии, как по САД, так и по ДАД достигал 80% в то время как у больных с ФВ>50% по САД - 61,6%, по ДАД - 69,2%.

Таким образом, терапия с карведилолом обеспечивала не только снижение основных показателей АД, но так же способствовала уменьшению вариабельности АД и ЧСС и улучшению суточного профиля АД. Это, по всей вероятности, связано со способностью карведилола полноценно нивелировать дисфункцию ВНС, что проявляется в нормализации суточных колебаний симпато-вагальной активности у пациентов с недостаточным снижением ночного АД (Красницкий В.Б., 2006).

Особого внимания заслуживало изучение возможности корригирующего влияния проводимой терапии на морфофункциональные показатели ЛЖ. В ходе эхокардиографического исследования у пациентов обеих групп определена тенденция к снижению показателей, характеризующих толщину стенок JDK, а также ММЛЖ, что, по-видимому, обусловлено прежде всего действием ИАПФ рамиприла, который составлял основу базисной терапии.

Следует отметить, что на фоне терапии, включавшей бисопролол, достоверные изменения были определены только при анализе диастолической функции. Изучение динамики показателей трансмитрального кровотока выявило достоверное увеличение коэффициента VE/VA мк без динамики остальных показателей, что можно интерпретировать как улучшение диастолической функции ЛЖ при сохранении измененной структуры диастолы. Необходимо подчеркнуть, что выраженность положительных изменений морфофункциональных па-

раметров у пациентов с сохраненной и сниженной систолической функцией на фоне терапии с бисопрололом была сопоставима.

Несомненный интерес вызывала оценка эффективности влияния на морф о функциональные показатели ЛЖ терапии, включавшей карведилол.

В ходе работы было выявлено достоверное уменьшение ряда линейных (КДР) и объемных (КДО, ИКДО) показателей, а у пациентов со сниженной систолической функцией, кроме того, отмечено снижение и КСО и ИКСО.

Определено, что на фоне терапии с карведилолом у больных с АГ и ПИКС с сохраненной систолической функцией наблюдалась тенденция к увеличению ИОТ, а у пациентов с ФВ<50% повышение показателя ИОТ было достоверным. Причем, динамика ИОТ была сопоставима со степенью снижения АД, о чем свидетельствовала установленная корреляционная взаимосвязь между уровнем среднего АД сутки и показателем ИОТ (г=0,70; р<0,035), что, вероятно, позволяет считать данный показатель одним из важных эхокардиографических критериев адекватно подобранной антигипертензивной терапии. Анализ динамики ИНО показал, что у больных, получавших в составе комплексной терапии карведилол, независимо от ФВ, имела место тенденция к снижению анализируемого показателя. Данный факт позволяет судить о повышении возможности противостоять гемодинамической нагрузке на миокард и улучшении способности к адаптации на фоне терапии включавшей карведилол.

Оценка динамики показателей, характеризующих систолическую функцию ЛЖ, на фоне терапии с карведилолом показала, что в отличие от терапии с бисопрололом имело место достоверное увеличение показателя ФВ ЛЖ. Важно отметить, что при применении терапии, включавшей карведилол, наблюдалась тенденция к увеличению ПУВ, а у больных со сниженной систолической функцией увеличение ПУВ достигало степени достоверности, что свидетельствовало о повышении эффективности сократительной способности миокарда ЛЖ. Кроме того, выявлена тенденция к уменьшению показателей МС. По-видимому, карведилол за счет дополнительных вазодилатирующих свойств способствовал в большей степени, чем бисопролол, снижению гемодинамической нагрузки на миокард.

Следует подчеркнуть, что выраженное положительное влияние на систолическую функцию, без сомнения, также было обусловлено действием рами-прила. Однако, учитывая, что ИАПФ был включен в обе схемы лечения, выявленные отличия динамики эхокардиографических показателей обусловлены действием именно ББ.

При изучении состояния диастолической функции на фоне терапии с карведилолом определено статистически достоверное увеличение скорости раннего наполнения ЛЖ (УЕ мк), что связано с уменьшением ригидности миокарда ЛЖ и улучшением его пассивных диастолических свойств, а так же достоверное увеличение коэффициента УЕ/УА мк (рис.5). Вышеперечисленные изменения позволяют судить о том, что в отличие от динамики показателей, зарегистрированных на фоне терапии с бисопрололом, лечение с карведилолом не только способствовало улучшению диастолической функции ЛЖ, но и нормализации структуры диастолы.

Примечание: *- р <0,05 по сравнению с исходными данными (ось абсцисс).

Рис. 5. Динамика показателей, характеризующих диастолическую функцию левого желудочка, у больных с АГ и ПИКС на фоне проводимой терапии

Таким образом, терапия, включавшая карведилол, в отличие от терапии с бисопрололом оказывала положительное влияние на процессы патологического ремоделирования ЛЖ, что проявлялось достоверным снижением линейных и объемных показателей в систолу и диастолу, а также улучшением систолической и диастолической функции ЛЖ. Необходимо обратить внимание, что динамика позитивных изменений анализируемых показателей была более существенной у пациентов с ФВ<50%.

Определено, что изменения биохимических показателей крови на фоне обеих схем терапии независимо от ФВ ЛЖ были сопоставимы. Через 12 недель лечения отмечалась положительная динамика показателей липидограммы, при этом другие анализируемые биохимические показатели достоверно не изменялись.

В заключении следует отметить, что результаты проведенного исследования существенно дополняют имеющиеся представления об особенностях течения АГ у пациентов, перенесших ИМ, с сохраненной и сниженной систолической функцией ЛЖ. Внедрение патогенетически обоснованного подхода к лечению в реальную клиническую практику позволит улучшить качество жизни и снизить смертность данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что в сравнении с параметрами СМАД у больных с АГ и ИБС без ИМ в анамнезе для пациентов с АГ, перенесших ИМ, характерны достоверно более высокие показатели как систолического, так и диастолического АД во все временные промежутки, вариабельности АД, нагрузки давлением, а также достоверно больший процент больных с устойчивым повышением АД в

ночное время, что, очевидно, обусловлено более выраженным ремоделирова-нием сердца и сосудов.

2. Детальное изучение параметров суточного профиля АД у пациентов с АГ и ПИКС при разном состоянии систолической функции ЛЖ позволило выявить более высокие значения показателей АД в дневное время у больных с сохраненной ФВ ЛЖ при сопоставимо повышенных значениях как САД, так и ДАД в ночные часы.

3. Выявлены более выраженные изменения морфофункциональных показателей ЛЖ у пациентов с АГ, перенесших ИМ, в сравнительном аспекте с таковыми у пациентов с АГ и ИБС без ИМ в анамнезе: достоверно большие линейные и объемные размеры ЛЖ, а также более выраженные нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ.

4. Сравнительный анализ морфофункциональных показателей ЛЖ у пациентов с АГ и ПИКС при сохраненной и сниженной систолической функции ЛЖ позволил установить, что для больных с ФВ<50% характерны достоверно более высокие значения показателей конечно-систолического и конечно-диастолического объемов и размеров ЛЖ, нагрузки объемом, миокардиального стресса, достоверно больший процент выявления эксцентрического типа гипертрофии ЛЖ, что свидетельствует о более выраженном патологическом ремоде-лировании сердца и, следовательно, о более высоком риске ССО.

5. Определено, что терапия, включавшая бисопролол, у пациентов с АГ, перенесших ИМ, через 12 недель лечения обеспечивала адекватный антиише-мический эффект, достоверное повышение толерантности к физической нагрузке и положительную динамику основных параметров суточного профиля АД, а также способствовала улучшению диастолической функции ЛЖ.

6. Включение в схему лечения больных с АГ и ИМ в анамнезе карведило-ла, помимо выраженной положительной динамики клинических симптомов и параметров суточного профиля АД, сопровождалось статистически достоверным улучшением систолической и диастолической функции ЛЖ, что позволяет судить о большей степени воздействия препарата на процессы патологического ремоделирования и считать данную терапию наиболее патогенетически обоснованной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностический алгоритм больных с АГ, перенесших ИМ следует включать суточное мониторирование АД с обязательным определением индексов нагрузки давлением, вариабельности АД и степени ночного снижения АД, так как отрицательная динамика данных показателей ассоциируется с более высоким риском ССО. .

2. Пациентам с АГ, перенесшим ИМ, при эхокардиографическом исследовании целесообразно определять индекс нагрузки объемом, показатель ударного выброса и величину миокардиального стресса с целью своевременного выявления прогрессирования ХСН.

3. В схему лечения пациентов с АГ и ПИКС независимо от показателей ФВ ЛЖ наиболее патогенетически обоснованным является включение а и ß-адреноблокатора карведилола, который оказывает положительное корригирующее влияние на суточный профиль АД и процессы патологического ремо-делирования сердца, что способствует снижению риска ССО и улучшению прогноза данной категории больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лаврик Е.А., Чесникова А.И., Бедарева И.В. Тендерные особенности хронической сердечной недостаточности и оценка эффективности терапии бе-та-блокаторами у больных, перенесших инфаркт миокарда // Тезисы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007» - М., 2007. - С. 69-70.

2. Чесникова А.И., Лаврик Е.А., Бедарева И.В., Кошенская И.Н. Оценка эффективности применения карведилола и бисопролола у больных с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда // Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика. - 2008. - № 3. - С. 68-73.

3. Чесникова А.И., Кошенская И.Н., Терентьев В.П., Можаева H.H., Бедарева И.В., Жертовская Т.В., Лаврик Е.А. Эффективность рамиприла у больных артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2008. - № 2. - С. 41 - 47.

4. Кошенская И.Н., Терентьев В.П., Можаева H.H., Арсентьева Т.В., Жертовская Т. В., Бедарева И.В., Лаврик Е.А. Корригирующее влияние ИАПФ на показатели ремоделирования миокарда левого желудочка у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца // Сборник тезисов XV Национального конгресса «Человек и лекарство». -М..-2008.-С179.

5. Бедарева И.В., Кошенская И.Н. Гемодинамические особенности течения артериальной гипертензии у пациентов, перенесших ИМ // Сборник тезисов IV научно-практической конференции молодых ученых с международным участием имени И.В. Завадского. - Ростов-на-Дону, 2009.-С.54-56.

6. Бедарева И.В., Чесникова А.И. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией, перенесших инфаркт миокарда, с сохраненной и сниженной систолической функцией левого желудочка.//Тезисы IV конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009»-М.,2009.-С. 18.

7. Кошенская И.Н., Жертовская Т.В., Бедарева И.В. Функциональное состояние параметров сосудистой гемодинамики у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца // Сборник тезисов IV научно-практической конференции молодых ученых с международным участием имени И.В. Завадского. - Ростов-на-Дону, 2009. - С.135-136.

8. Бедарева И.В., Чесникова А.И., Кошенская И.Н. Влияние различных схем терапии на показатели внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ар-

териальной гипертензией, перенесших инфаркт миокарда. // Сборник тезисов Всероссийской конференции с международным участием «Кардиова-скулярная профилактика и реабилитация 2009». - М., 2009. - С. 42-43.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ББ - блокаторы Р-адренорецепторов

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени

ИКДО - индекс конечного диастолического объема

ИКСО - индекс конечного систолического объема

ИНО - индекс нагрузки объемом

ИОТ - индекс относительной толщины стенок

ИП - индекс площади

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

МС - миокардиальный стресс

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПЖП - предсердно-желудочковый показатель

ПУВ - показатель ударного выброса

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

САС - симпатико-адреналовая система

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ - эхокардиография

IVRT - время изоволюметрического расслабления

AS - степень переднезаднего укорочения

VE - максимальная скорость раннего диастолического наполнения желудочка Va - максимальная скорость позднего диастолического наполнения желудочка VE/VA - отношение максимальных скоростей потоков раннего и позднего диастолического наполнения

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1512. Тираж 110 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность исследования.

Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечнососудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах. Среди многочисленных ССЗ лидирующие позиции занимают артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [2, 7, 10, 23, 82, 127]. По данным российского эпидемиологического исследования ЭПОХА—АГ, частота АГ в России составляет 39,7%, а среди лиц пожилого возраста (старше 60 лет) повышенные цифры артериального давления (АД) регистрируются еще чаще - более чем в 50% случаев [2]. Не менее актуальной проблемой является высокая распространенность ишемиче-ской болезни сердца и, в частности, инфаркта миокарда. По данным ВОЗ, частота встречаемости ИМ в возрасте 50-54 лет составляет 404-467 человек на 100 000 населения. В ряде-многоцентровых исследований (INVEST,. CAMELOT) отмечен высокий процент сочетания, АГ и различных форм ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмия), который составляет от 66 до 80% [10, 153, 158].

Доказано, что АГ является важнейшим прогностическим фактором инфаркта миокарда. В свою очередь, наличие у больного с АГ ИБС, независимо от ее формы, может рассматриваться как «сопутствующее клиническое состояние», в значительной степени влияющее на общий сердечно-сосудистый риск пациента [19, 45, 80, 142]. Взаимное влияние АГ и ИБС, в том числе постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), обуславливающее прогрессирование заболевания и усугубление гемодинамических нарушений, диктует необходимость комплексной оценки, гемодинамики и морфофункционального состояния сердца.

Несмотря на пристальное внимание исследователей к проблеме сочетания АГ и ИБС, некоторые вопросы остаются спорными и недостаточно изученными. В частности, вызывает интерес изучение особенностей суточного профиля

АД и ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда.

Особого внимания заслуживает разработка рациональной медикаментозной терапии у больных с АГ и инфарктом миокарда в анамнезе. Несмотря на достаточный объём рекомендаций, не утратил актуальности вопрос о поиске лекарственных средств, которые способны оказывать антиишемический, анти-гипертензивный и кардиопротективный эффект, улучшать качество жизни и прогноз больных.

С учётом вышеизложенного, изучение гемодинамических и морфофунк-циональных особенностей сердца у больных с АГ, перенесших инфаркт миокарда, является актуальным, позволит не только уточнить патогенетические аспекты, но и расширить возможности диагностики прогрессирования заболевания, а также предложить патогенетически обоснованную медикаментозную терапию.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: изучить клинико-гемодинамические особенности артериальной гипертензии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, а также оценить корригирующее влияние медикаментозной терапии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда.

2. Изучить морфофункциональные особенности левого желудочка у больных с АГ и постинфарктным кардиосклерозом в сравнительном аспекте с показателями у больных с АГ и ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе.

3. Выделить гемодинамические особенности АГ у пациентов с сохраненной и сниженной систолической функцией левого желудочка, перенесших инфаркт миокарда.

4. Провести сравнительную оценку эффективности применения комплексной терапии, включавшей бисопролол или карведилол, у пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда.

5. Оптимизировать тактику ведения больных с АГ и постинфарктным кардиосклерозом.

Научная новизна исследования

В работе выделены особенности суточного профиля АД у больных с АГ, перенесших инфаркт миокарда. Впервые проведен сравнительный анализ параметров СМАД у пациентов с АГ и ПИКС при сохраненной и сниженной ФВ левого желудочка.

Определены морфофункциональные особенности левого желудочка у пациентов с АГ и инфарктом миокарда в анамнезе, уточнены отличия в зависимости от состояния систолической функции левого желудочка.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности применения терапии, включавшей бисопролол или карведилол, у пациентов с артериальной гипертензией и постинфарктным кардиосклерозом при сохраненной и сниженной систолической функции левого желудочка.

Разработана патогенетически обоснованная тактика ведения больных с АГ и ШЖС. Показано, что; включение в-схему терапии карведилола обеспечивает не только снижение основных параметров АД, но и уменьшение показателей нагрузки давлением, вариабельности АД и ЧСС, а также способствует улучшению систолической и диастолической функции левого желудочка.

Практическая значимость исследования

Определены эхокардиографические критерии, позволяющие судить о про-грессировании сердечной недостаточности у больных с АГ и инфарктом миокарда в анамнезе, что важно для оптимизации медикаментозной терапии.

Показано, что применения карведилола в составе комбинированной терапии способствует нормализации, суточного профиля АД, достоверному улучшению функциональной адаптации миокарда и оказывает выраженное корригирующее влияние на процессы патологического ремоделирования сердца.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

При сравнительном анализе показателей СМАД у пациентов с АГ и ИБС в зависимости от наличия инфаркта миокарда в анамнезе выявлены следующие особенности: для пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда, характерны достоверно более высокие средние значения как систолического, так и диасто-лического АД во все временные промежутки, показателей вариабельности АД, а также достоверно более выраженная нагрузка давлением, обусловленная, преимущественно, высоким уровнем ДАД как в дневные, так и в ночные часы. Определено, что у больных с АГ и инфарктом миокарда в анамнезе достоверно реже определялся физиологический тип суточной кривой АД, чаще - устойчивое повышение ночного диастолического АД, что, очевидно, обусловлено более выраженным ремоделированием сердца и сосудов.

Морфофункциональные характеристики сердца у пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда, имеют ряд особенностей. В сравнительном аспекте с показателями у больных с АГ и ИБС без. инфаркта миокарда в анамнезе определены достоверно большие линейные и, объемные размеры ЛЖ, а также более выраженные нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ.

При сравнительном анализе морфофункциональных показателей ЛЖ у пациентов с АГ, ПИКС и сниженной систолической функцией ЛЖ выявлены достоверно более высокие показатели конечно-систолического и конечно-диастолического объемов и размеров ЛЖ, нагрузки объемом, миокардиального стресса, достоверно больший процент выявления эксцентрического типа гипертрофии ЛЖ по сравнению с соответствующими показателями у больных сохраненной фракцией выброса ЛЖ.

Установлено, что включение карведилола в комплексное лечение больных с АГ, перенесших инфаркт миокарда, в отличие от терапии с бисопрололом, обеспечивает не только снижение основных параметров АД, но и способствует уменьшению показателей нагрузки давлением, вариабельности АД и ЧСС, а также улучшению систолической и диастолической функции левого желудочка.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва 2007); XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); IV научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием имени И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» (Москва, 2009); Юбилейной VIII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009); на заседаниях Ростовского областного общества терапевтов.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 журнальных статьи.

Внедрение результатов работы в практику

Патогенетически обоснованный подход к ведению больных с АГ, перенесших ИМ, а так же рекомендации по выбору лекарственных препаратов у пациентов с АГ-и ПИКС используются в кардиологических отделениях и кардио-диспансере ГУЗ РОКБ г. Ростова-на-Дону, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Установлено, что в сравнении с параметрами СМАД у больных с АГ и ИБС без ИМ в анамнезе для пациентов с АГ, перенесших ИМ, характерны достоверно более высокие показатели как систолического, так и диастолического АД во все временные промежутки, вариабельности АД, нагрузки давлением, а также достоверно больший процент больных с устойчивым повышением АД в ночное время, что, очевидно, обусловлено более выраженным ремоделировани-ем сердца и сосудов.

2. Детальное изучение параметров суточного профиля АД у пациентов с АГ и ПИКС при разном состоянии систолической функции ЛЖ позволило выявить более высокие значения показателей АД в дневное время у больных с сохраненной ФВ ЛЖ при сопоставимо повышенных значениях как САД, так и ДАД в ночные часы.

3. Выявлены более выраженные изменения морфофункциональных показателей ЛЖ у пациентов с АГ, перенесших ИМ, в сравнительном аспекте с таковыми у пациентов с АГ и ИБС без ИМ1 в анамнезе: достоверно большие линейные и объемные размеры ЛЖ, а также более выраженные нарушения* систолической и диастолической функции ЛЖ.

4. Сравнительный анализ морфофункциональных показателей ЛЖ у пациентов с АГ и ПИКС при сохраненной и сниженной систолической функции ЛЖ позволил установить, что для больных с ФВ<50% характерны достоверно более высокие значения показателей конечно-систолического и конечно-диастолического объемов и размеров ЛЖ, нагрузки объемом, миокардиального стресса, достоверно больший процент выявления эксцентрического типа гипертрофии ЛЖ, что свидетельствует о более выраженном патологическом ремоде-лировании сердца и, следовательно, о более высоком риске ССО.

5. Определено, что терапия, включавшая бисопролол, у пациентов с АГ, перенесших ИМ, через 12 недель лечения обеспечивала адекватный антиише-мический эффект, достоверное повышение толерантности к физической нагрузке и положительную динамику основных параметров суточного профиля АД, а также способствовала улучшению диастолической функции ЛЖ.

6. Включение в схему лечения больных с АГ и ИМ в анамнезе карведи-лола, помимо выраженной положительной динамики клинических симптомов и параметров суточного профиля АД, сопровождалось статистически достоверным улучшением систолической и диастолической функции ЛЖ, что позволяет судить о большей степени воздействия препарата на процессы патологического ремоделирования и считать данную терапию наиболее патогенетически обоснованной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностический алгоритм больных с АГ, перенесших ИМ следует включать суточное мониторирование АД с обязательным определением индексов нагрузки давлением, вариабельности АД и степени ночного снижения АД, так как отрицательная динамика данных показателей ассоциируется с более высоким риском ссо.

2. Пациентам с АГ, перенесшим ИМ, при эхокардиографическом исследовании целесообразно определять индекс нагрузки объемом, показатель ударного выброса и величину миокардиального стресса с целью своевременного выявления прогрессировать! ХСН.

3. В схему лечения пациентов с АГ и ПИКС независимо от показателей ФВ ЛЖ наиболее патогенетически обоснованным является включение а и Р-адреноблокатора карведилола, который оказывает положительное корригирующее влияние на суточный профиль АД и процессы патологического ремоделирования сердца, что способствует снижению риска ССО и улучшению прогноза данной категории больных.