Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности течения и эффективность противовирусного лечения хронического гепатита С у детей

На правахрукописи

Орлова Ирина Игоревна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОТИВОВИРУСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С У ДЕТЕЙ

14 00 09.-Педиатрия

Автореферат

Работа выполнена в НИИ педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Каганов Борис Самуилович доктор медицинских наук, профессор Ботвиньева Виктория Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич доктор биологических наук, профессор Бержец Валентина Михайловна

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский

Университет

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д.001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН

Автореферат разослан ■¿¿¿Зг-^З^ 2004 г.

«.¿А ¿¿¿¿-¿^яшг. в Т^часов

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Фомина О.П.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Хронический гепатит С (ХГС) является одной из актуальных проблем мировой медицины в связи с его широкой распространенностью и возможностью развития неблагоприятных исходов - цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (В.Ф. Учайкин, 1999; Sh. Sherlok, 1999; К.П. Майер, 1999; Н.И. Нисевич, 2001). В последние годы эта проблема приобретает все возрастающее значение в педиатрии.

В то время, как основные результаты в области изучения вирусного гепатита С были получены при исследовании взрослого контингента больных (С.Н. Соринсон, 1996; С.В Подымова, 1997; З.Г. Апросина, 1998; В.Т. Ивашкин, 1998), многие вопросы, связанные с особенностями течения и разработкой эффективных схем этиотропного и патогенетического лечения HCV-инфекции у детей и подростков остаются нерешенными (P. Jara, 1997; М.М. Jonas, 1998; A. Yuce, 2000; А.Р. Рейзис, 2001; Б.С. Каганов, 2002; М.М. Котович, 2003). В рекомендациях ведущих медицинских организаций, координирующих работу по проблеме HCV-инфекции в мире, подчеркивается необходимость новых исследований в педиатрической практике (консенсус Европейской ассоциации по изучению болезней печени, 1999; консенсус Национальных Институтов Здоровья США, 2002).

Современный этап изучения HCV-инфекции у детей характеризуется наличием многих нерешенных вопросов. Так, окончательно не установлено значение вируса гепатита С в патологии детского возраста и не определен удельный вес гепатита С в этиологической структуре хронических болезней печени у детей на современном этапе. Недостаточно изучены клинико-морфологические ассоциации при хроническом гепатите С и естественное течение HCV-инфекции в детском возрасте. Остаются противоречивыми данные о выявлении частоты формирования цирроза печени, темпах его прогрессирования, а также факторах, способствующих его развитию при хронической HCV-инфекции у детей (М. Guido, 2001; О.В. Молочкова, 2002).

В настоящее время альфа-интерферон (ИФН-а) рассматривается как базовый препарат для лечения хронического гепатита С, что связано с его противовирусным, иммуномодулирующим и антифибротическим действием. Для взрослых пациентов считается наиболее эффективной комбинация альфа-интерферона с рибавирином (D. Dusheik.0,1999; A. Alberti, 1999; Г.И.Сторожаков, 1999). У детей при наличии показаний рекомендована монотерапия ИФН-а (Н. Blum, 1995; М. Jonas, 1998; консенсус Европейской ассоциации по изучению болезней печени, 1999). Однако до настоящего времени недостаточно изучена эффективность ИФН-терапии, а также характер и частота возможных осложнений на фоне терапии ИФН у детей с хроническим гепатитом С.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

«

Анализ изменений, происходящих в иммунной системе под воздействием HCV, позволяет приблизиться к установлению возможных механизмов хронизации или прогрессирования хронического гепатита С Sheгlok, 1997; Ф.С. Харламова, 2000). Требует дальнейшего изучения состояние цитокинового статуса и характер реагирования звеньев иммунного гомеостаза на интерферонотерапию при хронической HCV-инфекции у детей.

Цель исследования

Изучить клинические проявления, характер течения процесса и оценить эффективность противовирусной терапии при хроническом гепатите С у детей.

Задачи исследования

1. Определить удельный вес хронической HCV-инфекции в структуре хронических заболеваний печени у детей.

2. Изучить проявления, характер течения процесса и вероятность формирования цирроза печени при хроническом гепатите С у детей.

3. Провести качественное и количественное определение сывороточной РНК HCV методом полимеразной цепной реакции у детей с хроническим гепатитом С в динамике заболевания.

4. Исследовать характер ультразвуковых изменений при хроническом гепатите С у детей.

5. При морфологическом исследовании определить индекс гистологической активности и выраженность фиброза печени при хроническом гепатите С у детей.

6. Определить эффективность и безопасность а-интерферона при лечении хронического гепатита С у детей.

7. Провести исследование состояния цитокинового статуса (^-6, ^-8, TNFa) у детей с хроническим гепатитом С.

Научная новизна

• Показано, что на современном этапе (1998-2003 гг.) хронический гепатит С является одной из ведущих нозологических форм в структуре хронических заболеваний печени у детей, госпитализированных в гепатологическое отделение Научного центра здоровья детей РАМН: средний удельный вес ХГС за эти годы составил 18,5±5,8 %.

• Установлено, что хронический гепатит С в детском возрасте характеризуется минимальной или низкой морфологической воспалительной активностью, незначительным уровнем развития фиброза и низкой (1,1%) частотой формирования цирроза печени.

• Определено, что стандартная терапия ИФН^ приводит к первичной ремиссии у 63,2%, к

стабильной и длительной ремиссии - у 31,6% детей с хроническим гепатитом С, но в половине случаев после прекращения терапии возможен рецидив HCV-инфекции.

• Установлено, что терапия ИФН-а , приводит к достоверному снижению изначально высоких концентраций провоспалительных цитокинов (1Ь-8, ТОТа) в сыворотке крови у детей с хроническим гепатитом С.

Практическая значимость

• Установлено, что в структуре хронических заболеваний печени у детей, госпитализированных в специализированное гепатологическое отделение, хронический гепатит С занимает одно из ведущих мест, что подтверждает необходимость проводить исследования на наличие HCV-инфекции у всех детей с хроническими болезнями печени.

• Показано, что терапия ИФН-а у имеющих соответствующие показания детей с хроническим гепатитом С по схеме 3 млн ME x 3 раза в неделю в течение 6 месяцев является достаточно эффективной и сопровождается у трети пациентов формированием стабильной и длительной ремиссии.

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, Научно-практического центра детской гспатологии МЗ РФ и детского клинического отдела ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ. Основные положения выполненной работы включены в материалы Пособия для врачей «Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С, и D у детей» МЗ РФ и рекомендованы для использования в деятельности лечебных учреждений Российской Федерации, а также используются при проведении учебных циклов для ординаторов, аспирантов, врачей в центре обучения ГУ НЦЗД РАМН.

Основные положения диссертации представлены на съезде врачей-инфекционистов (С.-Петербург, 2001), IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (Москва, 2001), I Конгрессе педиатров-инфекционистов России, (Москва, 2002), VII Конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва, 2002), VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва 2003), Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003), II Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2003), IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004). Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на /^/страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора

литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список цитируемой литературы включает в себя '/¡^источников, из них ^-^этечественных и ^^»^зарубежных авторов. Работа иллюстрирована /^таблицами и ^рисунками.

Содержание работы

Пациенты и мет оды исследования

Работа проведена на базе гепатологического отделения (зав. отделением - проф. Б.С. Каганов) НИИ педиатрии (директор- академик РАМН, проф. М.Я. Студеникин) ГУ Научного центра здоровья детей РАМН (директор- академик РАМН, проф. А.А.Баранов).

Под наблюдением находились 92 ребенка (62 мальчика и 30 девочек) в возрасте от 1 до 17 лет (средний возраст больных при поступлении составил 10,4±2,9* лет) с диагнозом хронический гепатит С. Все пациенты были госпитализированы в течение 1996-2004 гг. в гепатологическое отделение НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН. Предполагаемый срок со времени HCV- инфицирования у наблюдаемых детей составил от 1 до 15 лет, в среднем - 7,7 ± 1,6 лет.

У всех детей диагноз был поставлен в результате комплексного клинико - лабораторного обследования, в том числе на основании выявления анти-HCV и РНК HCV в сыворотке крови. Обследование пациентов включало клиническое и биохимическое исследование крови, проводимое, соответственно, в клинико-гематологической лаборатории (зав.- проф. Д.А. Торубарова) и в лаборатории клинической биохимии (зав. - проф. М.И. Баканов) НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН. Определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови и интерлейкинов (IL-6,1L-8 и TNFa) проводили методом иммуноферментного анализа в лаборатории иммунологии и молекулярной диагностики (зав.- проф. В.В Ботвиньева) НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН. Маркеры вирусных гепатитов А, В, С определяли методом иммуноферментного анализа в лаборатории клинической вирусологии и серологической диагностики (зав.- проф. Т.Б. Сенцова) НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН. Определение аутоантител (ANA, SMA,) проводили методом непрямой иммунофлюресценции в лаборатории иммунологии (зав.- проф. Сперанский А.И.) НИИ ревматологии РАМН. Качественное и количественное определение РНК HCV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и генотипов РНК HCV методом «гнездовой ПЦР» (nested PCR) с генотип-специфическими праймерами на соге-регионе вирусного генома проводили в лаборатории молекулярной диагностики (зав.- проф. ГА. Шипулин) ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ.

»Здесь и далее приведены среднее арифметичесще значение и стандартное отклонение ßl±&).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводили аппаратами Aloka SSD-680 и SSD-1700 в отделении ультразвуковой диагностики (зав.- проф. И.В. Дворяковский) НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН. Эзофагогастродуоденоскопию проводили в отделении эндоскопии (зав.- проф. ПЛ. Щербаков) НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН.

Пункционная биопсия печени была проведена у 42 из 92 больных с ХГС. Морфологическое исследование биоптатов проводили в патологоанатомической лаборатории (зав.- проф. А.Г. Талалаев) НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН. У всех детей оценивали индекс гистологической активности (ИГА) в баллах (Knodell R.,1991), где 1-3 балла соответствовал минимальной степени активности, 4-8 балла - низкой, 9-12 баллов - умеренной, 13-18 - высокой активности процесса. ИГА учитывал суммарную выраженность следующих показателей: перипортальный и мостовидный некрозы, внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы, портальное воспаление (без учета фиброза). Отдельно учитывалась выраженность фибриотических и цирротических изменений: отсутствие фиброза оценивали в 0 баллов, слабый фиброз, определяющийся расширением портальных трактов - 1 балл, тяжелый фиброз (наличие порто-портальных и порто-центральных септ, начальных признаков долькового строения) - 3 балла, наличие отчетливых признаков цирроза печени - 4 балла (Ш.Шерлок, 1999).

После постановки диагноза ХГС 20-ти детям (основная группа) проводилось лечение по стандартному протоколу интерфероном-а (Роферон A, Hoffmann-La Roche, Швейцария) в дозе 3 млн ME х Зраза в неделю п/к в течение 6 месяцев. Группу сравнения составили 30 детей с естественным течением ХГС, не получавших интерферонотерапию. Всем детям с ХГС назначались также гепатопротекторы.

Стандартный протокол лечения включал в себя следующие параметры: критерии

включения и исключения, противопоказания к интерферонотерапии, время мониторинга на фоне терапии и после ее отмены, модификация дозы препарата по шкале токсичности ВОЗ.

Критериями для назначения противовирусной терапии были: возраст пациентов старше 2-х лет, наличие РНК HCV в сыворотке крови, повышение уровня АЛТ более, чем в 1,5 раза выше нормы, наличие морфологических признаков хронического гепатита.

При отборе кандидатов на лечение строго учитывалось наличие или отсутствие

противопоказаний к интерферонотерапии: психозы, эписиндром, черепно-мозговая травма в анамнезе, аутоиммунные заболевания, выраженные тромбоцитопения или лейкопения, декомпенсированный цирроз, обменные и генетические заболевания, соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Критериями исключения больных из протокола лечения являлись: развитие признаков печеночно-клеточной недостаточности или печеночной энцефалопатии, выраженные аллергические реакции на фоне ИФНа, возникновение на фоне лечения побочных эффектов 3-4 стадии по шкале ВОЗ.

Эффективность терапии оценивали с учетом следующих критериев и терминов: первичная ремиссия - нормализация уровня трансаминаз и снижение уровня РНК HCV до неопределяемого уровня (при определении методом ПЦР) на фоне лечения; стабильная ремиссия - сохранение вышеуказанных показателей через 6 месяцев после окончания терапии; длительная ремиссия -сохранение достигнутых результатов терапии в течение 12 месяцев после ее отмены. Рецидивом заболевания считали возобновление репликации HCV (появление РНК HCV в крови после ее исчезновения) на фоне продолжающейся терапии или после ее отмены.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерных программ методами математической статистики с расчетом среднего арифметического значения (М) и стандартного отклонения (5). Достоверность различий между количественными показателями вычисляли с использованием критерия Стьюдента, результаты считали статистически достоверными при р <0,05. Для установления связи между изучаемыми параметрами применяли корреляционный анализ. Для сравнительной характеристики использован пакет «Stalsoft Statistica 6.0».

Результаты исследования

Нами было установлено, что среди детей с хроническими болезнями печени, госпитализированных в гепатологическое отделение НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН за период с 1998 по 2003 гг., основными этиологическими факторами поражения печени являются вирусы гепатитов С и В. Так, удельный вес ХГС в этиологической структуре хронических болезней печени у детей возрастал с 1998 по 2003 гг., составляя в 1998 г. - 8,3%, в 1999 г.-13,3%, в 2000 г. - 18,9%, в 2001 г. - 23,3%, 2002- г.- 23,0%, в 2003 г.- 24,2 % (в среднем -18,5+5,8%).

В то же время ХГВ несмотря на существенное снижение его удельного веса за последние шесть лет (с 40,3% в 1998 г. до 19,1% в 2003 г.), занимает одно из наиболее значимых мест в структуре хронических болезней печени у детей, составляя в среднем 30,3±7,2% (табл. 1).

Таблица 1.

Средний удельный вес различных нозологических форм в этиологической структуре хронических болезней печени у детей

(по данным гепатологического отделения ГУ НЦЗД РАМН, 1998-2003 гг.)

Диагноз ХГС ХГВ хг в+с хге хгд АИГ Глико-геновая болезнь Крипто-генный ХГ Болезнь Вильсона Другие болезни печени

Уд. вес, %(М±6) 18,5±5,8 30,3±7,2 3,5+2,3 0,8±0,1 3,5±0,7 б,3±1,3 12,5+2,2 4,6±1,6 8,4+4,6 11,6±2,0

По данным Госсанэпиднадзора РФ, в 1998-2003 гг. в нашей стране среди детей, заболевших хроническими вирусными гепатитами В и С, возрастает доля пациентов с ХГС. Данной тенденции соответствует и динамика соотношения доли ХГС и ХГВ среди хронических вирусных гепатитов у детей, поступивших в гепатологическое отделение ГУ НЦЗД РАМН за этот же период времени (табл.2).

Таблица 2.

Динамика изменения удельного веса ХГС среди хронических вирусных гепатитов В и С у детей (в %)

Данные 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г.

ХГС ХГВ ХГС ХГВ ХГС ХГВ ХГС ХГВ ХГС ХГВ ХГС ХГВ

Госсанэпиднадзора РФ 21,8 78,2 30,3 69,7 32,6 67,4 45,7 54,3 56,5 43,5 68,8 31,2

ГУ НЦЗД РАМН 16,9 83,1 26,8 73,2 38,1 61,9 47,9 52,1 52,8 47,2 54,3 45,7

Можно предположить, что существенный рост доли ХГС среди хронических вирусных гепатитов в детском возрасте за определенный период времени связан как с подлинным увеличением заболеваемости, так и с усовершенствованием диагностических систем и тестов, выявляющих НСУ-инфекцию.

Среди наблюдаемых нами 92 детей с ХГС число мальчиков (62) в два раза преобладало над числом девочек (30). Каких-либо различий в клинической картине в зависимости от пола больных выявлено не было. Средний возраст больных составил 12,4+2,9 лет; преобладали дети в возрасте 11-13 лет (41 ребенок, или 44,6 %) и в возрасте старше 14 лет (32 или 34,8 %).

У всех наблюдаемых нами детей с хронической ИСУ-инфекцией отсутствовали данные за острый гепатит С (ОГС) в анамнезе. Это подтверждает данные о том, что ОГС часто протекает у детей в атипичной (безжелтушной или субклинической) форме и остается не зарегистрированным (Б.А. Святский, 1997). Диагноз ХГС в большинстве случаев (92,4%) устанавливался при случайном обследовании детей по поводу интеркурентного заболевания или при госпитализации в хирургические отделения стационаров в связи с необходимостью оперативных вмешательств. Только в 7,6% случаев диагноз ХГС был установлен в результате обследования по поводу жалоб на тошноту, слабость, утомляемость, периодические боли в животе, т.е. симптоматику, связанную с основным заболеванием.

Предполагаемая длительность ИСУ-инфекции до установления диагноза ХГС в среднем составила 7,7±1,6 лет. Ведущим путем передачи ИСУ-инфекции в группе обследованных детей являлся парентеральный (трансфузии и инъекции) - у 77 (83,7%) из 92 детей. Вертикальный путь передачи ИСУ-инфекции (от матери к ребенку) можно было предполагать (на основании данных анамнеза и обследования) у 2 (2,2%) детей. У 13 (14,1%) больных выявить источник ИСУ- инфекции не удалось.

Клиническая картина ХГС у наблюдаемых нами больных детей характеризовалась малосимптомностью. Астено-вегетативный синдром, который проявлялся жалобами на слабость, утомляемость, периодические головные боли, отмечался у 21 (22,8%) из 92 детей. Гепатомегалия была ведущим симптомом и выявлялась у 63 (68,5%) больных, однако увеличение печени было незначительным (она выступала из-под реберной дуги в среднем на 2,8±1,2 см), консистенция ее варьировала от уплотненной до плотной. Незначительное увеличение селезенки (на 2,1±0,8 см) наблюдалось лишь у 7 (7,6%) детей. Диспептические симптомы (снижение аппетита, тошнота, изредка рвота) отмечались у 14 (15,2%) больных. Среди сопутствующей патологии отмечали дискинезию желчных путей (61,9%), гастродуоденит (45,7%), аллергические заболевания (26,1%).

Известно, что хроническая ИСУ-инфекция может обусловить развитие ряда внепеченочных проявлений, встречающихся обычно у взрослого контингента больных (Н. Ьега^ 1996, З.Г. Апросина, 1996). Однако в нашем исследовании лишь у 2 (2,2%) из 92 детей наряду с поражением печени были выявлены симптомы, которые могли быть ассоциированны с внепеченочным проявлением ИСУ-инфекции: геморрагический васкулит (у 1-го) и мембранопролиферативный гломерулонефрит (у 1-го больного).

Цитолитический синдромом при ХГС в группе обследованных детей отмечался у 2/3 пациентов, а у 29 (31,5%) из 92 детей уровень трансаминаз при поступлении находился в

пределах нормальных значений (10-40 ед/л). Повышение уровня АЛТ в 1,5-2 раза относительно нормальных значений было выявлено у 40 детей, в 2-10 раз - у 22 пациентов, высокий уровень АЛТ (более, чем в 10 раз выше нормы -936 ед/л) выявлен при поступлении у 1 ребенка.

При ультразвуковом исследовании брюшной полости характерным признаком для ХГС было наличие в области ворот печени овальной формы лимфоузлов (числом 1-3), имеющих небольшие размеры (от 5x3 мм до 5x10 мм), однородную и гипоэхогенную структуру. Достоверное увеличение обеих долей печени выявляли у 63 из 92 детей (в среднем, размеры левой доли составили 72,4±1,8 мм, правой доли - 117±4,3 мм). Паренхима печени у детей с ХГС была гиперэхогенна со среднеамплитудной или мелкоочаговой диффузной неоднородностью. У всех детей определялись гиперэхогенные тяжи по ходу ветвей воротной вены. Диаметр воротной вены был в пределах нормы. Изменения паренхимы селезенки и диаметра селезеночных вен в обследованной группе детей с ХГС не было выявлено. Какой-либо зависимости ультразвуковых показателей от активности процесса или давности заболевания не прослеживалось. У одного больного с циррозом печени в исходе ХГС выявлялся неровный контур печени, паренхима была «тяжиста», отмечалось уплотнение междолевых септ, спленомегалия, расширение ствола и извитость ветвей портальной и селезеночной вен со снижением линейной скорости кровотока.

Генотипирование НСУ у 62 детей с ХГС позволило констатировать, что преобладающим в этой группе является генотип 1Ь (48 больных или 77,4%). У части пациентов мы выявили НСУ генотипа 2а (8 больных или 12,9%) и За (6 пациентов или 9,7%). Микст-генотипов НСТ у наблюдавшихся нами больных с ХГС не было обнаружено.

Пункционная биопсия печени с последующим морфологическим исследованием была проведена у 42 из 92 детей с ХГС. Наличие хронического гепатита различной степени активности без признаков цирроза печени было диагностировано у всех 42 пунктированных пациентов.

Морфологические изменения в печени (без учета фиброза) оценивались по индексу гистологической активности Кноделля [Кгюде11 Я, 1991]. Признаки хронического гепатита минимальной активности отмечались у 17 (40,5%), низкой активности - у 21 (50%), умеренной активности - у 4 (9,5%) больных. Воспалительные изменения высокой степени активности отсутствовали, что подтверждает сравнительную мягкость течения ХГС в детском возрасте (табл. 3). Среднее значение ИГА у обследованных больных детей составило 5,3±2,9 баллов.

Таблица 3.

Индекс гистологической активности у детей с ХГС

Степень активности процесса ИГА (в баллах, M+SD) Пациенты с ХГС (п=42)

п %

минимальная 2,4±0,4 17 40,5%

низкая 5,3±0,8 21 50%

умеренная 9,9±0,5 4 9,5%

высокая - 0 0

Признаков фиброза печени не было обнаружено у 9 (21,4%) больных. Минимальный фиброз, выражающийся в расширении портальных трактов (1 балл по Кноделлю) был выявлен у 26 (61,9%) детей, выраженный фиброз, представленный порто-портальными и порто-центральными септами, начальными признаками долькового строения (3 балла) - у 7 (16,7%) детей. Признаков сформировавшегося цирроза печени, представленного нарушением архитектоники с наличием ложных долек (4 балла), не было выявлено ни у одного из 42 пунктированных детей с ХГС.

У больных с ХГС нами не было выявлено статистически значимой корреляционной зависимости между выраженностью исследованных морфологических показателей и лабораторными данными (АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза, ГГТ, тромбоциты, общий биллирубин, холестерин, глобулины, иммуноглобулины А, М, G).

В нашем исследовании только у 1 ребенка 16-ти лет был диагностирован цирроз печени в исходе ХГС. Из анамнеза известно, что ребенок в возрасте 6 месяцев перенес стафилококковый сепсис, по поводу чего ему неоднократно производились трансфузии крови и ее компонентов. В нашей клинике у больного выявляли расширение венозной сети на передней поверхности живота, отеки, асцит, гепатоспленомегалию, значительное снижение уровня тромбоцитов, протромбинового индекса, альбумина, расширение ствола воротной и селезеночной вен при УЗИ, варикозное расширение вен пищевода при ЭГДС. Пункционную биопсию печени не проводили в связи с тяжелым состоянием больного и наличием противопоказаний. Развитие печеночной декомпенсации у этого больного с циррозом печени явилось показанием для родственной трансплантации печени, которая была успешно проведена в РНЦХ РАМН (проф. СВ. Готье). Послеоперационный период протекал гладко. При катамнестическом обследовании (через 11 месяцев после операции) состояние ребенка стабильное, клинико-лабораторные показатели в пределах нормы, РНК HCV в крови не определяется, ребенок получает иммуносупрессивную терапию циклоспорином А в поддерживающей дозе.

Низкая частота цирроза печени у детей с ХГС в нашем исследовании (1 из 92 больных, или 1,1%) может быть связана с относительно небольшой длительностью хронического процесса среди большей части наблюдавшихся детей: средняя продолжительность HCV-инфекции у пациентов составила 7,7±1,6 лет. Формирование цирроза печени несравненно чаще происходит у взрослых пациентов с ХГС. Известно, что хроническая HCV-инфекция характеризуется медленным прогрессивным течением с формированием цирроза печени у 20% больных через 15-20 лет (J.H. Hooniagle, 1995; J. Dooley, 1997). В ряде случаев при наличии сопутствующих факторов (массивное инфицирование в раннем возрасте, ассоциация с другими гепатотропными вирусами, сниженный иммунный статус, неблагоприятный преморбидный фон) цирроз печени у детей в исходе ХГС может развиться в более ранние сроки болезни и частота его формирования может достигать 10% (В.Ф.Учайкин, 2000; О.В. Молочкова, 2002).

При катамнестическом наблюдении за больными с хронической HCV-инфекцией (длительность нашего наблюдения составила 1-8 лет, в среднем - 3,5±1,2 лет) происходило постепенное увеличение числа больных с явными клинико-лабораторными признаками хронического гепатита. Практически у всех • больных со временем отмечалось увеличение размеров печени, нарастали проявления астеновегетативного синдрома Однако с течением времени не увеличивалась частота внепеченочных проявлений у детей с ХГС.

У большинства больных (80,4%) ХГС протекал с сохранением активности процесса. Активность, определяемая по уровню трансаминаз, за длительный период наблюдения изменялась волнообразно. Известно, что ХГС протекает со значительными колебаниями активности трансаминаз на протяжении многих лет и каждое увеличение активности сывороточных ферментов, вероятно отражает эпизод виремии, который может быть обусловлен разными квазивидами HCVTO. Шерлок, 1999).

Практически у всех наблюдаемых нами детей (98,9%) ХГС протекал с сохранением умеренной репликативной активности РНК HCV. Лишь у одного ребенка пяти лет, в ходе динамического наблюдения отмечалось естественное (без противовирусной терапии) транзиторное прекращение репликации HCV на 2 году HCV-инфекции, с последующим (через 2 года) рецидивом репликации HCV.

Согласно существующим рекомендациям Европейской Ассоцации по изучению печени (EASL, 1999), нами с учетом показаний и противопоказаний к интерферонотерапии был проведен отбор пациентов с ХГС для лечения ИФНа. Лечение проводилось ИФНа (Роферон А, фирмы Hoflmann-La Roche, Швейцария) по стандартному протоколу (3 млн. ME, 3 раза п/к в неделю на протяжении 6 месяцев). В основную группу вошли 20 детей с ХГС, получавших

ИФНа и гепатопротекгоры, группу сравнения составили 30 пациентов с ХГС, получавших только гепатопротекторы. Обе группы детей были сопоставимы межцу собой до начала лечения по средним величинам основных параметров. Достоверных различий между группами не было выявлено (табл.4).

Таблица 4.

Сравнительная характеристика по основным показателям до начала лечения

в группах больных ХГС, получавших и не получавших ИФНа

Показатели Основная группа Группа сравнения

(п=20) (п=30)

Возраст (годы) 9,4±0,8 8,9+1,4

Девочки / Мальчики 7/13 8/22

Длительность инфицирования (годы) б,7±1,2 7,2 ±0,9

Билирубин общ. (мкмоль/л) 13,3±0,9 12,8±1,2

АЛТ (ед/л) 79,6±9,3 86,3±24,2

АСТ (ед/л) 58,2±4,9 62,5±12,4

Генотипы НСУ: 1Ь 17 (85%) 23 (76,7%)

2а 3 (15%) 4 (13,3%)

За - 3 (10%)

ИГА (баллы) 6,1±1,2 5,6±0,9

При оценке количественного содержания РНК НСТ (копии/мл) до начала лечения мы выявили преобладание низкой концентрации РНК НСУ (меньше 1хЮб копий/мл) в сыворотке

крови этих двух групп больных (табл.5).

Таблица 5.

Концентрация РНК HCV в сыворотке крови у детей с ХГС до начала лечения

Содержание РНК НСУ в сыворотке крови (копии/мл) Основная группа (п=20) Группа сравнения (п =30) Общая группа (п=50)

11 % п % п %

Низкое (менее 10" копий/мл) 12 60 17 56,7 29 58

Умеренное (1-9x10" копий/мл) 6 30 9 30 15 30

Высокое (более 9x10" копий/мл) 2 10 4 13,3 6 12

Для оценки результатов противовирусной терапии ИФНа мы использовали критерии, рекомендованные Европейской Ассоциацией по изучению печени (1999) и консенсусом Национальных институтов здоровья США (2002). Эффективность терапии оценивали по нормализации уровня АЛТ в сыворотке крови и снижению уровня репликации НСУ до неопределяемого методом ПЦР уровня.

Результаты проведенного исследования показали, что через 3-6 месяцев лечения ИФНа в основной группе происходит снижение уровня АЛТ вплоть до его нормализации. При катамнестическом исследовании отмечали некоторое повышение уровня АЛТ с последующим его снижением до значений, близких к норме или нормальных, к 12 месяцам после завершения терапии (табл. 6).

В группе сравнения у детей с естественным течением ХГС в течение данного периода наблюдения также отмечали снижение активности АЛТ по сравнению с исходным уровнем, но без нормализации. Отмечалась достоверная разница в уровне АЛТ у детей из основной группы и группы сравнения в ходе курса терапии и в течение 12 месяцев после его отмены (табл.6).

Таблица 6.

Динамика уровня АЛТ (ед/л) в основной группе и группе сравнения

Группы больных До лечения На лечении После отмены лечения

3 месяца 6 месяцев 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Основная группа 79,6±9,3 34,5 ±14,6 32,7+11,3 51,6 +8,3 44,8 ±6,5 42,5 ±12,7

Группа сравнения 86,3±24,2 48,9±8,2 64,7±14,8 63,8±6,2 58,9+13,1 62,4±9,6

Первичная биохимическая ремиссия в основной группе составила 85,0% (17 из 20 детей), в группе сравнения -36,7% (11 из 30 больных); стабильная биохимическая ремиссия - 65,0% и 20,0%; длительная - 60,0% и 23,3%, соответственно (все различия достоверны р<0,05).

Динамика сывороточной РНК НСУ на лечении ИФНа и после его отмены в основной группе детей с ХГС представлена в табл. 7. Как видно из этой таблицы, через 3 месяца от начала терапии ИФНа РНК НСУ исчезла у 13 (68,4%) из 19 исходно РНК НСУ-позитивных больных. У одного ребенка отмечался ранний рецидив НСУ-репликации (т.н."ускользание" вируса от ответа на лечение): РНК НСУ не выявлялась через 3 месяца терапии, но через 6 месяцев лечения вновь появилась в сыворотке крови. Таким образом, первичная вирусологическая ремиссия после 6-меячного курса лечения отмечалась у 63,2% (12 из 19) детей с ХГС.

При катамнестическом обследовании через 3 месяца после завершения курса лечения РНК ИСУ не выявлялась в сыворотке крови у 7 (36,8 %) из 19 пациентов, а через 6 месяцев (стабильная ремиссия) - у 6 (31,6 %) из 19 детей. Через 12 месяцев после окончания терапии РНК ИСУ не была обнаружена (длительная ремиссия) у 6 (31,6 %) из 19 обследованных пациентов с ХГС.

Таблица 7.

Динамика РНК ИСУ на лечении ИФНа и после его отмены в основной группе больных

Наличие PHKHCVB сыворотке крови До лечения На лечении (п=19)* После отмены лечения (п=19)*

1 мес. 3 мес. 6 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.

п п % п % п % п % п % п %

РНК HCV+ 20 14 73,7 6 31,6 7 36,8 12 63,2 13 68,4 13 68,4

РНК HCV- 0 5 26,3 13 68,4 12 63,2 7 36,8 6 31,6 6 31,6

* В основной группе осталось 19 больных, т.к один ребенок был снят с терапии Рофероном А через 1 месяц от начала лечения из-за выраженных побочных явлений (AV-блокада III степени).

В группе сравнения при динамическом определении уровня РНК HCV в сыворотке крови транзиторная спонтанная элиминация HCV произошла лишь у 1 из 30 детей (различия с основной группой достоверны, р<0,05).

Известно, что основной проблемой лечения больных ХГС ИФНа является возникновение рецидивов HCV-инфекции (преимущественно поздних) после отмены лечения с повторным появлением в крови РНК HCV после ее исчезновения. По нашим данным, из 12 детей, достигших первичной ремиссии, через 3 месяца после снятия с терапии у 5 (41,6 %) вновь появилась РНК HCV в сыворотке крови. Через 6 месяцев и через 12 месяцев после окончания лечения РНК HCV определялась в сыворотке крови уже у 6 (50 %) детей из этой группы. Таким образом, можно говорить о том, что у половины детей с ХГС, первоначально ответивших на терапию ИФНа,, произошел рецидив HCV-репликации через 6 месяцев после завершения курса лечения.

Полученные результаты были проанализированы нами с учетом известных прогностических факторов, способных влиять на результаты лечения ИФН-а больных ХГС: генотип HCV, длительность инфицирования, пол ребенка, исходный уровень трансаминаз и вирусной нагрузки. Прогностически неблагоприятными считаются следующие факторы: мужской пол, 1Ь генотип HCV, длительность инфицирования более 2 лет, низкая активность трансаминаз, высокая концентрация HCV в крови (Summerskill W.H.J., 1998, Tine F., 1999).

В основной группе, вошедших в наше исследование больных, преобладали мальчики (13 из 20), у 17 (85%) детей выявлялся 1b генотип HCV, средняя длительность HCV инфекции составила 6-7 лет, преобладал исходно невысокий уровень трансаминаз. Исходя из этих данных, полученный процент первичной (63,2%), стабильной (31,6%) и длительной (31,6%) вирусологической ремиссии в такой группе больных можно считать достаточно высоким, а уровень рецидивов - закономерным.

Наряду с эффективностью интерферонотерапии мы оценивали ее безопасность у детей с ХГС (табл. 8).

Таблица 8.

Побочные эффекты при лечении у детей с ХГС (n=20)

Побочные эффеюы Больные, имевшие данный признак Степень токсичности (шкала ВОЗ)

п %

Повышение температуры 20 100 1

Гриппоподобный синдром 8 40 1

Астеновегетативный синдром 10 50 1

Синусовая тахикардия >110 в покое 4 20 1

Рвота 2 10 1

Панкреатическая недостаточность 2 10 1

АУ-блокада 111 степени 1 5

Частичное выпадение волос 2 10 1

Снижение тромбоцитов (75-99x10'/л) 10 50 1

Снижение лейкоцитов (3,0-3,9x10*/л) 8 40 1

Наиболее частым побочным эффектом лечения, наблюдавшимся у всех 20 больных, было повышение температуры тела (от 37,2° до 40°С), которое купировалось приемом парацетамола

и, как правило, не отмечалось уже после 3-5 инъекций ИФН-а„ У 2 детей отмечалась однократная рвота при проведении 2-х первых инъекций препарата. Гриппоподобный синдром (миалгии, астения, головные боли) наблюдался у 8, астеновегетативный синдром - у 10, частичное выпадение волос - у 2, явления панкреатита - у 2 больных. Кардиотоксический эффект, выраженный в виде непостоянной, умеренной тахикардии, не требующей специфического лечения, отмечался у 5 больных. У 10 детей отмечали умеренное снижение тромбоцитов (без клинических признаков геморрагического синдрома) и у 8 - лейкоцитов (без присоединения бактериальных инфекций). Побочные эффекты были транзиторными, ликвидировались на фоне или после прекращения терапии, не требовали снижения дозы препарата. Отмена препарата была проведена только у одного больного через один месяц лечения ИФН-а в связи с развитием атрио-вентрикулярной блокады III степени (3 степень токсичности по шкале ВОЗ) (табл.8).

Одной из задач нашего исследования было изучение уровня цитокинов, инициирующих и стимулирующих воспаление (IL-6, IL-8, TNFa), и их динамики на фоне интерферонотерапии у детей с ХГС.

Цитокины регулируют интенсивность воспалительных, иммунных и аутоиммунных реакций, пролиферацию и апоптоз клеток, обмен белков, поддерживают постоянство внутренней среды организма и обеспечивают взаимодействие иммунокомпетентных клеток как в физиологических условиях, так при действии различных патогенных факторов, в том числе при HCV-инфекции. Характер иммунного ответа на вирусную инфекцию зависит от степени участия в патогенезе клонов Т-лимфоцитов-хелперов (Th) 1-го и 2-го типов, которые различаются по спектру продуцируемых ими цитокинов Так, активация Th1-клеток, продуцирущих TNFa, обусловливает развитие иммунного ответа по клеточному типу (стимуляция функций макрофагов и Т-лимфоцитов), который играет решающую роль в защите от вирусов, включая HCV. ТЪ2-клетки секретируют цитокины IL-6 и IL-8, стимулирующие преимущественно гуморальное звено иммунитета. Нарушение баланса продукции цитокинов Th 1/ Т1й-клетками играет важную роль в иммунопатогенезе хронизации и прогрессирования HCV-инфекции (P. Knolle, 1998; В.Т. Ивашкин, 2001).

Мы сравнили уровень провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8, TNFa) в сыворотке крови у детей с ХГС (n=20) и у детей без инфекционных заболеваний (n=23), находившихся в клиниках НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (контрольная группа).

Как видно из табл. 9, у детей с ХГС до начала терапии концентрация TNFa и IL-8 в

сыворотке крови была достоверно увеличена по сравнению с группой контроля. Можно

полагать, что инфицирование НСТ и переход в хроническую стадию заболевания вызывает активацию провоспалительных цитокинов 1Ь-8 и ТМБа и увеличение их содержания в крови ТМБа и 1Ь-8 являются ключевыми медиаторами воспалительных процессов и клеточных иммунных реакций. Достоверно повышенный их уровень у больных с ХГС указывает на существенную роль данных цитокинов в осуществлении механизмов противовирусной защиты. Увеличение концентрации этих интерлейкинов приводит к усилению выраженности цитотоксических клеточных реакций и функции печеночных макрофагов, направленных на элиминацию НСТ и инфицированных гепатоцитов из организма.

Концентрация 1Ь-6 в сыворотке крови у детей с ХГС достоверно не отличалась (р>0,05) от значений в контрольной группе. Эти результаты соответствуют литературным данным о невысокой концентрации 1Ь-6 в крови у больных ХГС (МоЪиуй I., 1996). Известно, что основным вкладом 1Ь-6 в развитие воспалительных реакций является участие в синтезе острофазных белков гепагоцитами. Можно полагать, что низкая концентрация 1Ь-6 обусловливат относительно низкий уровень активности воспалительного процесса в ткани печени при ХГС у детей, как следует из наших данных об уровне трансаминаз и результатов гистологического исследования у наблюдаемых нами больных.

Таблица 9.

Содержание цитокинов в сыворотке крови детей с ХГС до терапии ИФНа и в контрольной группе

Цитокины Норма (пг/мл) Дети с ХГС до терапии ИФНа (п=20) Контрольная группа (п=23) Достоверность различий

TNFct 53,5±8,3 205,7±47,5 56,2±6,3 р=0,0001

IL-8 16,25±1,4 476,4± 158,1 17,1 ±0,9 р =0,0001

IL-б 36,6±3,3 30,8±11,8 36,2±3,8 р> 0,05

У больных с ХГС мы определяли наличие корреляционных зависимостей между лабораторными показателями (АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза, ГГТ, тромбоциты, общий биллирубин, холестерин, у-глобулины, иммуноглобулины А, М, G) и исследуемыми цигокинами. Были выявлены прямые корреляционные зависимости между уровнем IL-8 и уровнем АЛТ (r=0,5, р<0,05), IL-8 и ACT (r=0,4, p<0,05), IL-8 и щелочной фосфатазой (r=0,6, р<0,05), из чего можно

заключить, что 1Ь-8 является достаточно информативным показателем хронического воспалительного процесса при ИСУ-инфекции у детей.

С учетом того, что ИФНа, кроме противовирусного эффекта, обладает широким спектром иммунологической активности, мы исследовали содержание цитокинов у детей с ХГС на фоне лечения ИФНа.. Влияние на продукцию межклеточных медиаторов рассматривается как один из возможных путей позитивного эффекта ИФНа при ИСУ-инфекции (Н. 2у1ЪегЪещ 1999). В группу сравнения в этой части исследования вошли дети с естественным течением ХГС, не получавшие ИФНа.

Как видно из табл.10, отображающей динамику уровня цитокинов (1Ь-6, 1Ь-8, Т№а) в группе на лечении ИФНа (п=20) и в группе сравнения (п=22), содержание 1Ь-6 в сыворотке крови у детей с ХГС, получавших ИФНа, несколько снижается на фоне лечения (с 30,8+11,8 пг/мл до 19,9+7,5 пг/мл), а затем выходит на прежний уровень (28,0115,2 пг/мл). В группе сравнения за 6-месячный период наблюдения концентрация 1Ь-6 в сыворотке крови достоверно (р< 0,05) возрастала.

Уровень 1Ь-8 в сыворотке крови у детей с ХГС на лечении ИФНа достоверно (р<0,05) снижался (до 56,6 +26,1 пг/мл), оставаясь на низких значениях и после терапии. В группе сравнения за данный период наблюдения уровень 1Ь-8 в сыворотке крови в динамике увеличивался (р <0,05).

Таблица 10.

Динамика уровня цитокинов в группе детей на лечении ИФНа и в группе сравнения

Цитокины Основная группа Группа сравнения

пг/мл До лечения На лечении Через 6 мес Исходные Через 6 мес

лечения данные наблюдения

1Ь-6 30,8±11,8 19,9±7,5 28,0±15,2 31,7±9,2 62,8±23,6

11-8 476,4±1 58,1 5б,6±26,1 68,6±30,0 574,2+92,3 753,9±37,2

ТЖа 156,3±32,4 105,9±18,1 96,3±27,9 103,8+21,1 152,9+18,9

Уровень в сыворотке крови у детей с ХГС на лечении достоверно (р < 0,05)

снижался (с 156,3132,4 пг/мл до 105,9118,1 пг/мл) и оставался на низких цифрах, а в группе сравнения несколько увеличивался.

Можно говорить о том, что при естественном течении ХГС (группа сравнения) отмечается достоверное увеличение концентраций провоспалительных цитокинов 1Ь-6, 1Ь-8, ТОРа в крови в течение 6 месяцев наблюдения, что указывает на активацию цитокиновой системы и усиление

ассоциированное с этим воспалительного процесса у детей, не получавших противовирусного лечения.

Терапия ИФН-Ct при ХГС у детей приводит к существенному снижению (но без нормализации) изначально повышенных концентраций провоспалительных цитокинов IL-8 и TNF, что свидетельствует об воздействии на реакции, обусловливающие выраженность

клеточного иммунного ответа и воспалительного процесса.

Известно, что избыточное содержание цитокинов или их чрезмерный выброс в циркуляцию могут стать факторами дополнительного прогрессирования патологического процесса и оказывать прямое повреждающее действие на клетки (М. Shindo, 1996; В. Trovato, 1996). Эти факты и полученные нами данные позволяют говорить о позитивном влиянии ИФН-а на состояние цитокинового статуса у детей с ХГС.

Выводы

1. В этиологической структуре хронических болезней печени у детей, госпитализированных в специализированное гепатологическое отделение, удельный вес хронического гепатита С возрос с 8,3 % в 1988 г. до 24,2% в 2003 г, а средний удельный вес хронического гепатита С за этот период времени составил 18,5 ¿5,8 %.

2. Хронический гепатит С в детском возрасте диагностируется обычно (92,4% случаев) при случайном обследовании и проявляется умеренно выраженными клинико-лабораторными признаками поражения печени в виде незначительной генатомегалии у (68,5%), умеренной спленомегалии - у (7,6%), асте но вегетативно го синдрома - у (22,8%), диспептического синдрома - у (15,2%), повышения уровня сывороточных трансаминаз в два раза и более нормальных значений - у (25,0%) больных. Цирроз печени формируется в исходе хронического гепатита С в детском возрасте крайне редко (1,1%).

3. При хроническом гепатите С у детей сывороточная РНК HCV выявляется в низкой (<1 х106 копий/мл) концентрации у 58,0%, умеренной концентрации (1-9 х106 копий /мл) - у 30,0% и высокой концентрации (>9х106 копий/мл) - у 12,0% больных. У большинства (77,4%) пациентов идентифицируется вирус гепатита С генотипа 1b, у 12,9% - генотипа 2а и у 9,7% -генотипа За.

4. Ультразвуковое исследование у детей с хроническим гепатитом С выявляет увеличение обеих долей печени, гиперэхогенность и диффузную неоднородность паренхимы печени,

наличие небольших единичных лимфоузлов в области ворот печени и отсутствие изменений паренхимы селезенки и диаметра воротной и селезеночной вен.

5. Морфологические изменения ткани печени у детей с хроническим гепатитом С характеризуются наличием минимальной воспалительной активности в 40,5%, низкой - в 50% и умеренно выраженной воспалительной активности - в 9,5% случаев. Признаки фиброза у 21,4% пациентов отсутствуют, у 61,9% выявляется минимальный фиброз, у 16,7% - выраженный фиброз печени.

6. Терапия хронического гепатита С а-интерфероном по стандартному протоколу (3 млн МЕ, подкожно, 3 раза в неделю в течение 6 месяцев) приводит к достижению первичной вирусологической ремиссии у 63,2%, стабильной и длительной вирусологической ремиссии -у 31,6 % детей. Побочные эффекты терапии а-интерфероном включают гипертермию (100%), гриппоподобный синдром (40,0%), астенический синдром (50,0%), снижение в крови уровня тромбоцитов (50,0%) и лейкоцитов (40% больных), являются транзиторными и, как правило, не требуют модификации дозы или отмены терапии.

7. При хроническом гепатите С у детей в сыворотке крови определяются высокие концентрации провоспалительных цитокинов 1Ь-8 и ТОТа (476,4+158,1 пг/мл и 205,7+47,5 пг/мл, соотв.). На фоне терапии интерфероном отмечается достоверное снижение (без нормализации) уровня этих цитокинов, в то время как у больных, не получающих противовирусного лечения, происходит увеличение концентрации этих показателей в сыворотке крови в динамике процесса.

Практические рекомендации

1. Диагностика хронического гепатита С у детей должна основываться на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования, включающего морфологическое и ультразвуковое исследования, определение наличия анти-НСУ и концентрации РНК НСУ в сыворотке крови, генотипа НСУ.

2. Эффективность и безопасность лечения хронического гепатита С ИФНа в дозе 3 млн МЕ три раза в неделю в течение шести месяцев обусловливает целесообразность его внедрения в педиатрическую практику с соблюдением необходимых показаний, лечение должно проводиться в условиях специализированного гепатологического отделения.

3. Определение уровня провоспалительных цитокинов (1Ь-8, ТЫра] в сыворотке крови рекомендуется для комплексной оценки эффективности противовирусной терапии при хроническом гепатите С у детей.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Орлова И. И., Потапов А.С., Строкова Т.В., и др. Клиническое течение хронической ИСУ-инфекции у детей. //IX Съезд педиатров России "Детское здравоохранение России: стратегия развития", М, 2001, с. 42

2. Орлова И.И., Зайнудинов З.М., Каганов Б.С. Хронический гепатит С //Вопросы современной педиатрии, 2002, №4, с. 36-43

3. Ботвиньева В.В., Каганов Б.С, Орлова И.И. и др. Иммунный и цитокиновый статус детей с хроническим гепатитом С и аутоиммунным гепатитом. //VII Конгресс педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее», М., 2002, с. 43

4. Орлова И.И., Потапов А.С., Строкова Т.В., и др. Опыт применения интерферонов у детей с хроническим гепатитом С //VII Конгресс педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее», М., 2002, с. 205

5. Ботвиньева В.В., Каганов Б.С, Орлова И.И. Интерферонотерапия и динамика цитокинов у детей с хроническим гепатитом С //Материалы УШ Конгресса педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии", М., 2003, с. 46

6. Орлова И.И., Баканов М.И., Талалаев А.Г. и др. Клинические проявления хронического гепатита С у детей. //Материалы "VIII Конгресса педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии", М., 2003, с. 350

7. Орлова И.И., Строкова Т.В., Колесов А.Г. и др. Эффективность терапии интерфероном у детей с хроническим гепатитом С. //Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», М., 2003, с. 66-67

8. Якушенко СМ., Каганов Б.С, Орлова И.И. и др. Клинико-морфологические корреляции при хроническом гепатите С у детей. //Материалы II Конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», М., 2003, с. 327

9. Багаева М.Э., Галич А.Б., Орлова И.И. и др. Темпы формирования цирроза печени у детей с различными заболеваниями печени. //Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», М., 2003, с. 26

10. Колесов А.Г., Каганов Б.С, Орлова И., и др. Содержание интерлейкинов и интерферонов на фоне проведения вакцинации против вирусных гепатитов А и В у детей с хроническим гепатитом С. //Всероссийская научно-практическая конференция «Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция», М.,2004, с.43

11. Орлова И.И., Ботвиньева В.В., Колесов А.Г. и др. Динамика цитокинов на фоне интерферонотерапии при хронической ИСУ-инфекции у детей. //Материалы IX

Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М., 2004, с. 316

12. Орлова И.И., Строкова Т.В., Якушенко СМ. и др. Оценка результатов интерферонотерапии у детей с хроническим гепатитом С. //Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», М., 2004, с.73

13. Колесов А.Г., Каганов Б.С., Орлова И.И. Содержание интерлейкинов и интерферонов на фоне проведения вакцинации против вирусных гепатитов у детей с гликогеновой болезнью. //Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», М., 2004, с.48

Принято к исполнению 04/11/2004 Исполнено 05/11/2004

Заказ № 428 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www.autoreferat.ru

№2 55 9 9

Хронический гепатит С (ХГС) является одной из актуальных проблем мировой медицины в связи с его широкой распространенностью и возможностью развития неблагоприятных исходов — цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (В.Ф. Учайкин, 1999; Sh. Sherlok, 1999; К.П. Майер, 1999; Н.И. Нисевич, 2001). В последние годы эта проблема приобретает все возрастающее значение в педиатрии.

В то время, как основные результаты в области изучения вирусного гепатита С были получены при исследовании взрослого контингента больных (С.Н. Соринсон, 1996; С.В Подымова, 1997; З.Г. Апросина, 1998; В.Т. Ивашкин, 1998), многие вопросы, связанные с особенностями течения и разработкой эффективных схем этиотропного и патогенетического лечения HCV-инфекции у детей и подростков остаются нерешенными (P. Jara, 1997; М.М. Jonas, 1998; A. Yuce, 2000; А.Р. Рейзис, 2001; Б.С. Каганов, 2002; М.М. Котович,- 2003). В рекомендациях ведущих медицинских организаций, координирующих работу по проблеме HCV-инфекции в мире, подчеркивается необходимость новых исследований в педиатрической практике (консенсус Европейской ассоциации по изучению болезней печени, 1999; консенсус Национальных Институтов Здоровья США, 2002).

Современный этап изучения HCV-инфекции у детей характеризуется наличием многих нерешенных вопросов. Так, окончательно не установлено значение вируса гепатита С в патологии детского возраста и не определен удельный вес гепатита С в этиологической структуре хронических болезней печени у детей на современном этапе. Недостаточно изучены клинико-морфологические ассоциации при хроническом гепатите С и естественное течение HCV-инфекции в детском возрасте. Остаются противоречивыми данные о выявлении частоты формирования цирроза печени, темпах его прогрессирования, а также факторах, способствующих его развитию при хронической HCV-инфекции у детей (М. Guido, 2001; О.В. Молочкова, 2002).

В настоящее время альфа-интерферон (ИФН-а) рассматривается как базовый препарат для лечения хронического гепатита С, что связано с его противовирусным, иммуномодулирующим и антифибротическим действием. Для взрослых пациентов считается наиболее эффективной комбинация альфа-интерферона с рибавирином (D. Dusheiko, 1999; A. Alberti, 1999; Г.И.Сторожаков, 1999). У детей при наличии показаний рекомендована монотерапия ИФН-а (Н. Blum, 1995; М. Jonas, 1998; консенсус Европейской ассоциации по изучению болезней печени, 1999). Однако до настоящего времени недостаточно изучена эффективность ИФН-терапии, а также характер и частота возможных осложнений на фоне терапии ИФН у детей с хроническим гепатитом С.

Анализ изменений, происходящих в иммунной системе под воздействием HCV, позволяет приблизиться к установлению возможных механизмов хронизации или прогрессирования хронического гепатита С (Sh. Sherlok, 1997; Ф.С. Харламова, 2000). Требует дальнейшего изучения состояние цитокинового статуса и характер реагирования звеньев иммунного гомеостаза на интерферонотерапию при хронической HCV-инфекции у детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинические проявления, характер течения процесса и оценить эффективность противовирусной терапии при хроническом гепатите С у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить удельный вес хронической HCV-инфекции в структуре хронических заболеваний печени у детей.

2. Изучить проявления, характер течения процесса и вероятность формирования цирроза печени при хроническом гепатите С у детей.

3. Провести качественное и количественное определение сывороточной РНК HCV методом полимеразной цепной реакции у детей с хроническим гепатитом С в динамике заболевания.

4. Исследовать характер ультразвуковых изменений при хроническом гепатите С у детей.

5. При морфологическом исследовании определить индекс гистологической активности и выраженность фиброза печени при хроническом гепатите С у детей.

6. Определить эффективность и безопасность а-интерферона при лечении хронического гепатита С у детей.

7. Провести исследование состояния цитокинового статуса (IL-6, IL-8, TNFa) у детей с хроническим гепатитом С.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Показано, что на современном этапе (1998-2003 гг.) хронический гепатит С является одной из ведущих нозологических форм в структуре хронических заболеваний печени у детей, госпитализированных в гепатологическое отделение Научного центра здоровья детей РАМН: средний удельный вес ХГС за эти годы составил 18,5+5,8 %.

• Установлено, что хронический гепатит С в детском возрасте характеризуется минимальной или низкой морфологической воспалительной активностью, незначительным уровнем развития фиброза и низкой (1,1%) частотой формирования цирроза печени.

• Определено, что стандартная терапия ИФН-a приводит к первичной ремиссии у 63,2%, к стабильной и длительной ремиссии - у 31,6% детей с хроническим гепатитом С, но в половине случаев после прекращения терапии возможен рецидив HCV-инфекции.

• Установлено, что терапия ИФН-а приводит к достоверному снижению изначально высоких концентраций провоспалительных цитокинов (IL-8, TNFa) в сыворотке крови у детей с хроническим гепатитом С.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

• Установлено, что в структуре хронических заболеваний печени у детей, госпитализированных в специализированное гепатологическое отделение, хронический гепатит С занимает одно из ведущих мест, что подтверждает необходимость проводить исследования на наличие HCV-инфекции у всех детей с хроническими болезнями печени.

• Показано, что терапия ИФН-a у имеющих соответствующие показания детей с хроническим гепатитом С по схеме 3 млн ME х 3 раза в неделю в течение 6 месяцев является достаточно эффективной и сопровождается у трети пациентов формированием стабильной и длительной ремиссии.

Выводы

1.В этиологической структуре хронических болезней печени у детей, госпитализированных в специализированное гепатологическое отделение, удельный вес хронического гепатита С возрос с 8,3 % в 1998 г. до 24,2% в 2003 г, а средний удельный вес хронического гепатита С за этот период времени составил 18,5 ±5,8 %.

2. Хронический гепатит С в детском возрасте диагностируется обычно (в 92,4% случаев) при случайном обследовании и проявляется умеренно выраженными клинико-лабораторными признаками поражения печени в виде незначительной гепатомегалии (68,5%), умеренной спленомегалии

-JS

7,6%>), астеновегетативного синдрома (22,8%), диспептического синдрома (15,2%), повышения уровня сывороточных трансаминаз в два раза и более нормальных значений (25,0%) . Цирроз печени формируется в исходе хронического гепатита С в детском возрасте крайне редко (1,1%).

3. При хроническом гепатите С у детей сывороточная РНК НСV выявляется в низкой (<1 х106 копий/мл) концентрации у 58,0%), умеренной концентрации (1-9 х106 копий /мл) - у 30,0% и высокой концентрации (>9х106 копий/мл) - у 12,0% больных. У большинства (77,4%) пациентов идентифицируется вирус гепатита С генотипа lb, у 12,9% - генотипа 2а и у 9,7% - генотипа За.

4. Ультразвуковое исследование у детей с хроническим гепатитом С выявляет увеличение обеих долей печени, гиперэхогенность и диффузную неоднородность паренхимы печени, наличие небольших единичных лимфоузлов в области ворот печени и отсутствие изменений паренхимы селезенки и диаметра воротной и селезеночной вен.

5. Морфологические изменения ткани печени у детей с хроническим гепатитом С характеризуются наличием минимальной воспалительной активности в 40,5%, низкой - в 50% и умеренно выраженной воспалительной активности - в 9,5% случаев. Признаки фиброза у 21,4% пациентов отсутствуют, у 61,9% выявляется минимальный фиброз, у 16,7% - выраженный фиброз печени.

6. Терапия хронического гепатита С а-интерфероном по стандартному протоколу (3 млн ME, подкожно, 3 раза в неделю в течение 6 месяцев) приводит к достижению первичной вирусологической ремиссии у 63,2%, стабильной и длительной вирусологической ремиссии - у 31,6 % детей. Побочные эффекты терапии а-интерфероном включают гипертермию (100%), гриппоподобный синдром (40,0%>), астенический синдром (50,0%), снижение в крови уровня тромбоцитов (50,0%) и лейкоцитов (40% больных), являются транзиторными и, как правило, не требуют модификации дозы или отмены терапии. •

7. При хроническом гепатите С у детей в сыворотке крови определяются высокие концентрации провоспалительных цитокинов IL-8 и TNFa (476,4±158,1 пг/мл и 205,7±47,5 пг/мл, соотв.). На фоне терапии а-интерфероном отмечается достоверное снижение (без нормализации) уровня этих цитокинов, в то время как у больных, не получающих противовирусного лечения, происходит увеличение концентрации этих показателей в сыворотке крови в динамике процесса.

Практические рекомендации

1. Диагностика хронического гепатита С у детей должна основываться на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования, включающего морфологическое и ультразвуковое исследования, определение наличия анти-HCV и концентрации РНК HCV в сыворотке крови, генотипа HCV.

2. Эффективность и безопасность лечения хронического гепатита С ИФНа в дозе 3 млн ME три раза в неделю в течение шести месяцев обусловливает целесообразность его внедрения в педиатрическую практику с соблюдением необходимых показаний, лечение должно проводиться в условиях специализированного гепатологического отделения.

3. Определение уровня провоспалительных цитокинов (IL-8, TNFa) в сыворотке крови рекомендуется для комплексной оценки эффективности противовирусной терапии при хроническом гепатите С у детей.