Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных. перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу

Дощанников, Денис Александрович

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных. перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу

ДИССЕРТАЦИЯ

Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных. перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Дощанников, Денис Александрович Нижний Новгород 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных. перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу

На правах рукописи

003484079

Дощанников Денис Александрович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПО ИШЕМИЧЕСКОМУ ТИПУ

Специальность 14.00.06 - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з КОЯ 2009

Нижний Новгород - 2009г.

003484079

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Научный руководитель: Кузнецов Александр Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор. Официальные оппоненты: Суворов Александр Вячеславович,

Ведущее учреждение : ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздравсоцразвития России»

государственной медицинской академии (603005, Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1)

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке НГМА

доктор медицинских наук, профессор. ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (Нижний Новгород) Королева Елена Борисовна, доктор медицинских наук, профессор. Институт ФСБ России (Нижний Новгород)

Защита состоится « о? » 'л <— 2009 г. в -г г часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.05 Нижегородской

часов на

Автореферат разослан «

2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Фомин И.В.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Сердечно-сосудистые заболевания называют эпидемией XX века, которая, к сожалению, продолжается и в XXI веке и приобретает характер пандемии. В течение нескольких десятилетий они являются основной причиной смерти населения в индустриально развитых странах. По данным ВОЗ ежегодно в мире от этих заболеваний умирает около 12 млн. человек. И хотя в последние годы смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в экономически развитых странах значительно снизилась (в Финляндии, Англии, Дании в 2-2,5 раза, а в Японии и Франции - в 6-7 раз [Аронов Д.М. и др., 2004], она продолжает оставаться достаточно высокой.

В нашей стране в последние 30 лет отмечается эпидемический рост сердечно-сосудистых заболеваний (таких как артериальная гипертензия, ИБС, ХСН. Мозговой инсульт) и очень высокая смертность от них (примерно 1 млн. 200 тыс. человек в год, что составляет около 55% общей смертности [Оганов Р.Г. и др., 2002]. Показатели смертности от ССЗ в России в 2-4 раза превышают таковые в западноевропейских странах, США, Канаде, Австралии. Социальную значимость проблемы усиливает наблюдающаяся в последние годы тенденция к возникновению ИБС и ОНМК у лиц молодого возраста.

Во всем мире прослеживается тенденция к росту заболеваемости хронической сердечной недостаточностью [Беленков Ю.Н. и др., 2007]. Это связано с глобальным постарением населения, улучшением качества диагностики и лечения острой кардиальной патологии. Самыми частыми причинами ХСН в Европе и РФ в последние годы стали ИБС и ИМ (до 60-70% стационарных больных), однако в старших возрастных группах, наряду с этой патологией, важное значение приобретает артериальная гипертензия и гипертоническое сердце [С1е1апс10 е1 а1., 2003; Мареев В.Ю. и др., 2006].

Нарушения мозгового кровообращения также остаются важнейшей медико-социальной проблемой во всем мире и занимают одно из первых мест среди причин смерти и инвалидизации [ Скворцова В.И. и др., 2005; Суслина З.А. и др., 2006; Higashida Я.Т. е1 а1., 2003]. В России ежегодно возникает 400450 тысяч инсультов и доля ишемического инсульта превышает 80% [Гусев Е.И.,2003].

В структуре общей смертности населения инсульт занимает второе место, уступая первое место кардиальной патологии. Летальность больных инсультом в ранние сроки (30-дневная) достигает 32-42%, а в течение первого года от начала заболевания увеличивается до 48-63% [Суслина З.А. и др., 2006]. Смерть в ранние сроки после инсульта обычно бывает вызвана поражением самого мозга, позже наиболее вероятной причиной смерти становятся вторичные осложнения: эмболия легочной артерии, инфекционно-воспалительные

заболевания, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы [Стулин И.Д. и др., 2003; Silver F.L. et al., 1984; Vernino S. et al., 2003].

Большой интерес у исследователей в последнее время вызывает сочетанное поражение сердца и мозга [ Фонякин A.B. и др., 2005; Lakusic N et al., 2005]. Это явилось предпосылкой для создания отдельной дисциплины -кардионеврологии. Однако исследования в этой области велись преимущественно в двух направлениях.

Во-первых, изучалась роль острой и хронической кардиальной патологии в развитии и прогнозе мозговых инсультов. [Терешенко С.Н., 2001; Суслина З.А., 2001; Фонякин A.B. и др., 2006 ]. Установлено важное значение в развитии мозговых инсультов такой патологии, как пароксизмальная и постоянная формы фибрилляции предсердий, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии и миксомы [Терешенко С.Н., 2001]. Хроническая сердечная недостаточность также является фактором риска развития острого нарушения мозгового кровообращения, причем вероятность развития OHM К обратно пропорциональна сократительной способности левого желудочка [Машин В.В., 2004; Dries D.L., 1997].

Вторым направлением было изучение острых кардиальных дисфункций у больных с мозговым инсультом. Эти состояния объединили термином «цереброкардиальный синдром» [Долгов A.M., 1995; Фонякин A.B., 2008] . У больных могут развиваться различные нарушения ритма и проводимости, появляться картина острой левожелудочковой недостаточности, патологически изменяться ЭКГ, ухудшаются показатели вариабельности сердечного ритма [Кистенев Б.А., 2003; Korpelainen J.T., 1996; Lane R.D., 1992; Chua H.C., 1999].

Однако, в литературе практически отсутствуют данные о влиянии мозгового инсульта на течение хронической кардиальной патологии, в частности ХСН. У пациентов, перенесших ОНМК, возможно появление большого количества прогностически неблагоприятных для ХСН факторов ( потсинсультная депрессия, гиподинамия, ожирение, гиперпродукция провоспалительных цитокинов), что и послужило предпосылками для проведения данного исследования [ Скворцова В.И., 2007; Левада O.A., 2006; Овчинников А.Г., 2005].

Цель исследования:

Выявление особенностей течения хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу на изменения клинических проявлений хронической сердечной недостаточности в раннем восстановительном периоде.

2. Оценить влияние острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу на динамику морфофункциональных параметров сердца у больных хронической сердечной недостаточностью.

3. Выявить особенности изменения вариабельности сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточностью, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.

4. Оценить влияние выраженности нарушения жизнедеятельности вследствие острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу на течение хронической сердечной недостаточности.

5. Выявить факторы, оказывающие влияние на прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу у больных с хронической сердечной недостаточностью оказывает отрицательное влияние на регресс клинических проявлений заболевания.

2. У больных хронической сердечной недостаточностью, острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, отрицательно влияет на морфо-функциональные параметры левого желудочка, в виде увеличения его размеров и нарастания диастолической дисфункции.

3. У больных хронической сердечной недостаточностью, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, снижается вариабельность сердечного ритма, и в динамике эти нарушения прогрессируют.

4. Существует связь между выраженностью нарушения жизнедеятельности и динамическими изменениями вариабельности сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточностью, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.

5. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, обусловлено присоединением депрессивных расстройств и увеличением массы тела.

Научная новизна:

1. Впервые произведена динамическая оценка выраженности клинических проявлений хронической сердечной недостаточности, у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.

2. Установлен характер влияния острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу на динамические изменения

морфо-функциональных параметров левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью.

3. Рассмотрены изменения в динамике показателей вариабельности сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточностью, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.

4. Определена роль выраженности нарушения жизнедеятельности вследствие перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения во влиянии на течение хронической сердечной недостаточности.

Практическая значимость.

Выявление особенностей течения хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу позволит своевременно оценить риск прогрессирования заболевания и произвести необходимую коррекцию в ведении больного.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры факультетской и поликлинической терапии Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на II Конгрессе Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности « Сердечная недостаточность' 2007» (Москва, 5-7 декабря 2007г.), на 14 Международном Конгрессе по психофизиологии ( Ст.-Петербург, 8-13 сентября 2008г.), на III Конгрессе Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности « Сердечная недостаточность' 2008» ( Москва, 15-16 декабря 2008г.), на I национальном конгрессе « Кардионеврология » ( Москва, 1-2 декабря 2008г.), на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии им В.Г.Вогралика с участием проблемной комиссии (Н.Новгород, 17.09.09).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, методы и

результаты исследования, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации, содержит 42 таблицы и 15 рисунков. Указатель литературы содержит 203 источника, из них 114 иностранной литературы.

Материалы н методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 103 пациента с хронической сердечной недостаточностью I - II ФК ( NYHA ) в возрасте 48 - 77 лет , ср. возраст 64,86±0,72 лет, проходивших лечение в МЛПУ ГКБ № 5 г. Нижнего Новгорода. Из них 71 пациент поступил в стационар по поводу острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. Исследование продолжалось 6 мес. По окончании раннего восстановительного периода, пациенты, перенесшие мозговой инсульт были разделены, с использованием модифицированной шкалы Рэнкина (МШР), на две группы, в зависимости от выраженности нарушения жизнедеятельности. 1-я группа состояла го 40 больных, у которых сохранилось легкое нарушение жизнедеятельности (МШР 0-2 балла), во 2-ю группу был включен 31 больной с умеренным и выраженным нарушением жизнедеятельности (МШР 3-4 балла). В 3-ю группу вошли 32 больных без цереброваскулярной патологии.

Диагноз острого нарушения мозгового кровообращения устанавливался на основании клинических данных и подтверждался при помощи магнито-резонансной томографии на аппарате Magneton ("Siemens", Германия).

Для оценки выраженности нарушений жизнедеятельности у больных, перенесших ишемический мозговой инсульт применялась модифицированная шкала Рэнкина.(по J.Rankin, 1957; D. Wade, 1992).

В исследование не включались больные с геморрагическим инсультом, с хронической сердечной недостаточностью выше II ФК (NYHA), с постоянными формами нарушения ритма и проводимости, с острым коронарным синдромом, с клапанными пороками сердца, с выраженной легочной недостаточностью, с грубой патологией суставов, с декомпенсацией сахарного диабета, тяжелой анемией, тиреотоксикозом.

Для объективизации ФК ХСН в динамике дважды применялась шкала оценки клинического состояния (ШОКС в модификации Мареева В, Ю. 2000г.).

Изменения показателей центральной гемодинамики, систолической и диастолической функции изучались с помощью эхокарднографического метода.

Всем больным проводилось стандартное электрокардиографическое исследование в 12 отведениях с помощью аппарата ЭКЗТ-12-01 «ГЕОЛИНК» ( Россия) на момент поступления в стационар, в динамике, через 6 мес., а, при напитан показаний, и более часто.

ЭХО-кардиография (ЭХО-КГ) проводилась на аппарате LOGIQ 5 Expert («General Electric», США) механическим секторальным кольцевым датчиком частотой 3,5 Мгц. Все пациенты прошли двукратное эхокардиографическое исследование в динамике: в момент включения в исследование и через 6 месяцев.

ЭХО - КГ оценка кардиофункционального состояния левых и правых отделов сердца проводилась в одномерном (М), двухмерном (В) и допплеровском (Д) режимах. Исследование проводилось в положении пациента лежа на спине и левом боку с исследованием левого и правого парастернальных, а так же апикального, субкостального и супрастернального доступов с обязательной регистрацией общепринятых стандартных ЭХО -КГ позиций.

Регистрировались: диаметр левого предсердия (ЛП), измерялись конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры левого желудочка (ЛЖ). Конечный диастолический и систолический объемы ЛЖ рассчитывались в автоматическом режиме по формуле L. Teichholz et al, 1976г. Фракцию выброса (ФВ) левого желудочка рассчитывали как отношение разности КДОЛЖ и КСОЛЖ к КДОЛЖ, выраженное в процентах.

Для оценки диастолической функции левого желудочка регистрировали трансмитральный поток крови в импульсном и постоянно-волновом Д-режиме. Определяли индексы Е / А, время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT), время замедления потока раннего диастолического наполнения для ЛЖ (DTe).

Вариабельность ритма сердца изучалась у всех пациентов с помощью прибора „Полиспектр", разработанного фирмой „Нейрософт" (Россия, г. Иваново, 1995-1998). Исследование проводилось во всех группах дважды (на момент включения и через бмес.). В течение 300 сек. (5 мин) регистрировались фоновые показатели с соблюдением следующих стандартных условий. Обследуемый находился в тихом помещении в положении лежа, с закрытыми глазами, в состоянии пассивного бодрствования, при этом исследование проводилось натощак или через 2 часа после еды. Оценивались спектральные характеристики ритма (TP, HF, LF, VLF и их соотношения) и временные показатели ( стандартное отклонение - SDNN, а также среднее значение интервала RR - RRNN, доля соседних синусовых интервалов RR, различие между которыми превышает 50 мс - pNN50, квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар интервалов RR - RMSSD).

Для объективизации наличия и тяжести депрессивных расстройств по окончании 6 месяцев все больные оценивались с помощью шкалы Гамильтона (HDRS).

Всем пациентам назначалось лечение ХСН в соответствии с Российскими Национальными Рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Применялись иАПФ (эналаприл, периндоприл,

фозиноприл), ß-адреноблокаторы (метопролола сукцинат, бисопролол), небольшие дозы диуретиков в составе комбинированных препаратов (гидрохлортиазид, индапамид), анатагонисты рецепторов к ангиотензину II (лозартан).

Статистическая обработка материала проводилась методами параметрической и непараметрической статистики с помощью программ Statistika 6,0 и Primer of Biostatistics version 4.03 by S.A. Giants. При наличии нормального распределения использовался критерий Стьюдента, в том числе и парный критерий Стьюдента для анализа повторных измерений, а данные представлялись в виде М±о, где M - среднее арифметическое, а -среднеквадратичное отклонение. При распределении, отличном от нормального, для множественных сравнений применялись критерии Данна и Ньюмена-Кейлса, а также критерий %2. Данные в этом случае представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей (Me (25р-^75р)). Для анализа повторных измерений применялся критерий Уилкоксона. Для оценки связей признаков применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение.

Для объективизации функционального класса ХСН во всех группах больных дважды (на момент включения в исследование и через 6 мес.) применялась шкала оценки клинического состояния (ШОКС, модификация В.М.Мареева, 2000г.). Полученные данные представлены в таблице № 1.

Как следует из таблицы, уровень сердечной недостаточности на момент включения в исследование во всех группах был достаточно умеренным и не превышал II ФК по ЫУНА, статистически значимых различий между исходными данными в группах не выявлено. Из клинических симптомов у пациентов, на момент включения в исследование, преобладали жалобы на одышку, отеки, учащенное сердцебиение, объективно выявлялись влажные хрипы в легких и увеличение границ печени.

В динамике, через 6 мес. во всех группах прослеживается статистически значимое снижение тяжести ХСН, однако, здесь появились статистически значимые различия между 1-й и 3-й группами (Р=0,044) и между 2-й и 3-й группами (Р=0,004). Между 1-й и 2-й группами различий не зафиксировано (Р=0,2). При оценке характера изменений степени тяжести ХСН, видно, что максимальное количество пациентов с уменьшением клинических проявлений ХСН находится в 3-й группе (78,13%), затем следует 1-я группа (52,5%) и минимальное количество находится во 2-й группе (35,48%), при этом выявленные различия являются статистически значимыми (Р 1-3=0,045; Р 2-3=0,02). Из клинической симптоматики у большинства пациентов исчезли жалобы на отеки, учащенное сердцебиение, уменьшилась одышка при нагрузке. При объективном осмотре обращало внимание исчезновение застойных

явлений в легких, нормализация границ печени. Таким образом, выявляется значимое замедление регресса клинических проявлений хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших ОНМК.

Таблица № 1.

Клинические проявления ХСН (ШОКС, баллы)

1 Группа 2 Группа 3 Группа Значение «Р»

Исходно 2,55±0,815 2,419±0,848 2,656±0,902 Р,-2 =0,5 Р,.з =0,6 Р2_з =0,3

Через 6 мес. 1,75±0,808 2±0,894 1,344±0,865 Р|-2 =0,2 Р,.3 =0,044 Р2.~, =0,004

Значение «Р» Р=0,001 Р<0,018 Р<0,001

Таблица № 2.

Характер изменений степени тяжести ХСН по ШОКС через 6 месяцев

1 группа 2 группа 3 группа Значение «Р»

Уменьшение 21(52,5%) 11(35,48%) 25(78,13%) Р1-2 =0,23 Р,.з =0,045 Р2-з=0,02

Без изменений 19(47,5%) 20(64,52%) 7(21,87%)

Оценка наличия и тяжести депрессивных расстройств проводилась по окончании 6 мес. с помощью шкалы Гамильтона (HDRS). Полученные результаты представлены в таблицах №№ 3,4.

Как следует из таблицы № 3 наибольшее количество пациентов, у которых выявлено депрессивное расстройство находилось во 2-й группе (45,2%), а наименьшее в 3-й группе (15,6%) и эти различия статистически значимы (Р=0,015). По данным количественного сравнительного анализа различия 2-й группы с другими становятся еще более заметными (Pi.2 = 0,007, Р2.з= 0,005), а это свидетельствует о клинически более выраженных депрессивных расстройствах в этой группе пациентов, что согласно данным литературы является независимым неблагоприятным прогностическим признаком для больных сердечно-сосудистой патологией.

Пациенты с депрессивными расстройствами (кол-во).

1 группа 2 группа 3 группа значение «Р»

8 (20%) 14 (45,2%) 5 (15,6%) Р=0,015

Таблица № 4.

Выраженность депрессивных расстройств по шкале НРЯБ (баллы)._

1 группа 2 группа 3 группа значение «Р»

10,38 ±3,33 13,24 ±5,26 9,26 ± 2,67 Р,.2 =0,007 Рьз =0,127 Р2.3 =0,005

Учитывая также немаловажное значение массы тела на состояние сердечно-сосудистой системы, во всех группах была проведена оценка динамики индекса массы тела (ИМТ). Полученные данные представлены в таблице № 5.

Таблица № 5.

Характер изменений индекса массы тела (ИМТ) через 6 месяцев.

1 группа 2 группа 3 группа Значение «Р»

Уменьшение 9(22,5%) 4(13%) 12(37,5%) Р1.2 =0,55

Без динамики 9(22,5%) 9(29%) 13(40,63%) Р,.з =0,017

Увеличение 22(45%) 18(58%) 7(21,87%) Р2.3 =0,008

Исходя из полученных данных, следует, что наибольшее количество больных, у которых в динамике произошло снижение ИМТ, находилось в 3-й группе (37,5%), затем следует 1-я группа (22,5%) и наименьшее количество пациентов со снижением ИМТ находилось во 2-й группе (13%). При оценке

количества пациентов, у которых имело место прибавление массы тела, прослеживается диаметрально противоположная ситуация: максимальное их количество во 2-й группе (58%), затем следует 1-я группа (45%) и минимальное количество в 3-й группе (21,87%). У остальных пациентов во всех группах ИМТ в динамике за 6 мес. не изменился. Полученные данные являются статистически значимыми (Р 1-3=0,017, Р 2-3=0,008). Следует отметить, что между 1-й и 2-й группами достоверных различий не выявлено (Р=0,55).

Таким образом, у больных, перенесших ОНМК по ишемическому типу, в динамике прослеживается статистически значимое увеличение массы тела, обусловленное, в первую очередь, снижением двигательной активности.

У всех пациентов в динамике по данным эхокардиографии и доплер-эхокардиографии оценивался ряд параметров, как при непосредственном измерении, так и путем расчетных методов. Изучались следующие параметры: размеры левого предсердия, конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка, конечно-систолический и конечно-диастолический объемы левого желудочка, ударный объем, фракция выброса левого желудочка. Диастолическая функция оценивалась на основании следующих параметров: отношение раннего и позднего трансмитральных потоков (E/A), время раннего изоволюметрического расслабления (IVRT), время замедления кровотока в фазу раннего диастолического наполнения (DTe).

Важную роль для оценки морфофункциональных нарушений сердца играет измерение объемов левого желудочка ( конечно-диастолический и конечно-систолический объем). В таблице № 6 представлены данные о конечно-диастолическом объеме КДОлж. Во всех группах, по исходным данным, КДОлж был относительно небольшой, что объясняется начальными стадиями ХСН и отсутствием выраженной дилатации. Максимальное значение зафиксировано в 3-й группе (117,5 мл), но при сравнительном анализе статистически значимых различий между группами, на момент включения в исследование, не найдено. В динамике в 3-й группе выявлено статистически значимое уменьшение КДОлж, 2-й группах прослеживается лишь тенденция к уменьшению КДОлж, а в 1-й группе конечно-диастолический объем несколько увеличился, но, полученные данные, при сравнительном анализе, недостоверны. Иная картина предстает при оценке характера динамических изменений КДОлж, который представлен в таблице № 7.

В динамике уменьшение КДОлж произошло у 81,25% пациентов 3-й группы, что при сравнительном анализе является статистически значимым (Р|.3 =0,036, Р2.з =0,0001). У большинства пациентов 2-й группы (67,74%) конечно-диастолический объем левого желудочка увеличился.

Таблица № 6.

Конечно-диастолический объем левого желудочка (КДОлж, мл)

1 группа 2 группа 3 группа значение «Р»

исходные данные 114,25 (96,1-135,75) 108,8 (92,3-130) 117,5 (99,05-133,85) Р.-2 =0,4 Р1-3 =0,8 РМ=0,3

через 6 мес. 116,4 (91,85-137,75) 105,5 (96,4-127,3) 110,6 (93,97-121,6) Р.-2 =0,9 Р,-з =0,5 Р2-з =0,5

значение «Р» Р=0,442 Р=0,288 Р<0,001

Таблица № 7.

Характер изменения конечно - диастолического объема левого желудочка в динамике___

1 группа 2 группа 3 группа Значение «Р»

Увеличение 18(45%) 21 (67,74%) 6(18,75%) Р,-2 =0,095 Р,.3 =0,036 Р2.3 =0,0001

Уменьшение 22 (55%) 10 (32,26%) 26 (81,25%)

В таблице № 8 представлены данные о конечно-систолическом объеме левого желудочка (КСОлж). Как видно из таблицы, исходно, наибольшее значение КСОлж выявлено в 3-й группе (47мл), но, в динамике, в этой группе имеет место статистически значимое уменьшение конечно-систолического объема и, через 6 мес., он становится минимальным в исследуемых группах (43мл). Ив 1-й и во 2-й группах прослеживалась тенденция к увеличению КСОлж в динамике. Данные о характере изменений конечно-систолического объема представлены в таблице № 9.

Выявлены статистически значимые различия между 3-й группой, где у 78,13% пациентов в динамике КСОлж уменьшился, и группами больных, перенесших ишемический мозговой инсульт, где имела место противоположная тенденция.

Следовательно, у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в динамике прослеживается увеличение как диастолического, так и систолического объемов левого желудочка, что может свидетельствовать о прогрессировании ХСН.

Таблица № 8.

Конечно - систолический объем левого желудочка ( КСОлж, мл)_

1 группа 2 группа 3 группа значение «Р»

исходные данные 43,25 (35,4-55,45) 41,5 (37,3-51) 47 (38,05-59,25) Р|-з =0,4 Рм =0,8 Р2-з=0,3

через 6 мес. 45,25 (35,95-58,45) 47,9 (39,1-54,1) 43 (34-52) Р1-2 =0,7 Р.-з =0,4 Р2-з=0,3

значение «Р» Р=0,603 Р=0,058 Р<0,001

Таблица № 9.

Характер изменения конечно - систолического объема левого желудочка в динамике ______

1 группа 2 группа 3 группа Значение «Р»

Увеличение 24 (60%) 21 (67,74%) 7(21,87%) Р1-2 =0,6 Рьз =0,003 Р2.3 =0,0001

Уменьшение 16(40%) 10 (32,26%) 25 (78,13%)

Одним из важнейших показателей состояния систолической функции сердца является фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). У здоровых людей этот показатель равен, в среднем, 55%-65%. Отмечено, что при

снижении ФВ ЛЖ до 45% и менее сердечно-сосудистая смертность резко увеличивается. Однако, следует отметить, что оценка только ФВ ЛЖ, без учета размеров полостей и диастолической функции сердца может привести к диагностической ошибке. Данные о динамических изменениях ФВ ЛЖ представлены в таблице № 10. Полученные данные свидетельствуют о том, что во всех группах существенных нарушений систолической функции левого желудочка не выявлено. Средние значения не отклоняются от нормы, и, выявленное статистически значимое различие между 1-й и 3-й группами (Рьз =0,045), прогностического значения не имеет. В динамике, в 3-й группе выявлено статистически значимое увеличение ФВ ЛЖ, а в группах больных с ишемическим инсультом через 6 мес. ФВ ЛЖ недостоверно снизилась. Таким образом, на фоне увеличения полостей, зафиксирована тенденция к ухудшению систолической функции левого желудочка у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Таблица № 10.

Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ,%)_

1 группа 2 группа 3 группа значение «Р»

исходные данные 60,33±5,69 59,97±5,9 57,56±5,76 Р.-2 =0,8 Р,.3 =0,045 Р2-з=0,1

через 6 мес. 59,53±6,41 58,45±6,26 59,94±5,33 Р,-2 =0,5 Рг-3 =0,8 Р2-з=0,93

значение «Р» Р=0,262 Р=0,334 Р=0,016

В процессе эхокардиографического исследования у больных 1-й, 2-й и 3-й групп с помощью допплер-эхокардиографических методов проводилась оценка кровотока через митральный клапан и изучалась диастолическая функция левого желудочка. Под диастолической функцией следует понимать способность желудочков к наполнению, а диастолическая дисфункция (ДД) -невозможность ЛЖ принимать кровь под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии. Исследование диастолической функции очень важно, так как именно диастолические свойства детерминируют функциональный резерв сердца и толерантность к нагрузкам у больных ХСН, а изменения диастолической функции в процессе лечения позволяют в той или иной мере судить об эффективности проводимой

терапии. Определяли индексы E/A, время юоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT), время замедления потока раннего диастолического наполнения доя ЛЖ (DTe).

Данные об изменении в динамике отношения раннего и позднего трансмитральных потоков (индекс E/A) представлены в таблицах №№ 11,12.

Таблица №11. Индекс E/A _

1 группа 2 группа 3 фуппа значение «Р»

исходные данные 0,686±0.08 0,69±0,072 0,699±0,064 Pj-2 =0,8 Р,-3 =0,4 Р2-з =0,6

через 6 мес. 0,717±0,109 0,697±0,08 0,764±0,087 Р|-2 =0,4 Р,-з =0,048 Р2-з =0,03

значение «Р» Р=0,049 Р=0,77 Р<0,001

Как следует из таблицы, на момент включения в исследование, у всех групп больных зарегистрированы низкие показатели E/A (<0,7), что свидетельствует о диастолической дисфункции I типа. Статистически значимых различий, по исходным данным, между группами не выявлено. Через 6 мес., в 1-й ив 3-й группах выявляется статистически значимое увеличение индекса, что свидетельствует о положительной динамике в состоянии диастолической функции, во 2-й группе имела место недостоверная тенденция к увеличению показателя. Одновременно появились статистически значимые различия между 3-й и 1-й группой (Р,.3 =0,048) и 3-й и 2-й группой (Р2-з =0,03), на основании чего можно предположить об опережающей динамике в улучшении диастолической функции миокарда в группе больных без цереброваскулярной патологии.

Наибольшее количество пациентов, у которых в динамике зафиксировано улучшение диастолической функции, выявлено в 3-й группе (75%), в 1-й группе этот показатель несколько ниже (57,5%) и достоверных различий между этими группами не выявлено (Pi_3 =0,2). Во 2-й группе наблюдалась диаметрально противоположная картина: у 61,29% пациентов в динамике произошло уменьшение индекса E/A и при сравнении с 3-й группой эти данные статистически значимы (Р2_з =0,008).

Характер изменения Е/А в динамике

1 группа 2 группа 3 группа Значение «Р»

Увеличение 23 (57,5%) 12(38,71%) 24 (75%) Р1-2 =0,2 Р.-З =0,2 Р2-3 =0,008

Уменьшение 17 (42,5%) 19(61,29%) 8 (25%)

В таблице № 13 представлены данные о следующем параметре, отражающем состояние диастолической функции - времени изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVЯТ)

Таблица № 13.

Время изоволюметрического расслабления левого желудочка. (1УЯТ, мс)

1 группа 2 группа 3 группа значение «Р»

исходные данные 102,7 (91-116,15) 105 (92-117) 113 (88-135,5) Р|-2 =0,6 Р,-3 =0,2 Р2-з =0,083

через 6 мес. 105 (92-116,5) 112 (89-122) 105,5 (88-115,5) Рьг =0,56 Р1-3 =0,48 Р2-3 =0,1

значение «Р» Р=0,853 Р=0,082 Р=0,009

На момент включения в исследование во всех группах 1УКТ превышало ЮОмс., что подтверждает вышеизложенные данные о наличии дистолической дисфункции во всех группах. Максимальное значение выявлено в 3-й группе(113мс), минимальное в 1-й группе(102,7мс). Статистически значимых различий, по исходным показателям, между группами не зафиксировано. При оценке параметра в динамике выявлено статистически значимое укорочение 1У11Т в 3-й группе, что свидетельствует об уменьшении диастолической дисфункции. В 1-й и 2-й группах имеет место дальнейшее недостоверное увеличение 1УЯТ, т.е. наблюдается отрицательная динамика. Однако, следует отметить, что и через 6 мес. между группами статистически значимых

различий нет. Данные о времени замедления потока раннего диастол ичес ко го наполнения ( РТе) представлены в таблице № 14. Во всех группах больных, исходно, регистрировались превышающие норму значения РТе, но статистически значимых различий на момент включения в исследование не наблюдалось. В динамике в 3-й группе произошло статистически значимое снижение времени замедления потока раннего диастолического наполнения, в 1-й группе РТе практически не изменился, а во 2-й группе выявилось дальнейшее статистически значимое увеличение параметра, что свидетельствует об отрицательной динамике.

Таблица № 14.

Время замедления потока раннего диастолического наполнения (РТе, мс)

1 группа 2 группа 3 группа значение «Р»

исходные данные 222,5 (198-237) 220 (206-229) 232 (209,5-248,5) РЬ2 =0,7 Р.-з =0,4 Р2-з =0,6

через 6 мес. 222 (200,5-239) 229 (209-241) 220,5 (220,5-234,5) Р.-2 =0,4 Р.-з =0,5 Р2_з =0,3

значение «Р» Р=0,734 Р=0,037 Р=0,008

Учитывая однонаправленный и синхронный характер изменений 1У11Т и РТе в динамике, эти данные обобщены и представлены в таблице № 15.

Таблица № 15.

Характер изменений 1УЯТ и РТе левого желудочка в динамике

1 группа 2 группа 3 группа Значение «Р»

Увеличение 22 (55%) 21 (67,74%) 7(21,87%) Р1-2 =0,4 Рю =0,009 Р,.з=0,0001

Уменьшение 18(45%) 10(32,26%) 25 (78,13%)

Как следует из полученных данных, максимальное количество пациентов, у которых выявлена положительная динамика в состоянии диастолической функции, в виде укорочения [УНТ и БТе, находится в 3-й группе (78,13%). Для 1-й и 2-й групп характерна обратная тенденция. У большей части пациентов этих групп (55% в 1-й группе и 67,74% во 2-й группе) в динамике произошло увеличение параметров, а, следовательно, имеет место прогрессирование диастолической дисфункции в этих группах.

При сравнении выявлены статистически значимые различия между 3-й и 1-й группами (Р| з =0,009) и 3-й и 2-й группами (Р:.3 =0,0001).

Исходя из вышеизложенного, следует вывод, что развитие у больного ХСН острого нарушения мозгового кровообращения приводит к значимому увеличению полостей левого желудочка, ухудшению его диастолической функции, а также тенденции к ухудшению систолической функции. Подобные изменения более заметны у больных с умеренным и выраженным нарушением жизнедеятельности вследствие развившегося ОНМК.

Одним из объективных методов оценки состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы является изучение вариабельности сердечного ритма. Оценка вариабельности ритма у больных проводилась на основании данных, полученных на аппарате «Поли-Спектр-12» при помощи программы «Полиспектр», позволяющей анализировать временные и частотные показатели ВСР. Ритм сердечных сокращений является наиболее доступным для регистрации физиологическим параметром, отражающим процессы вегетативной регуляции в сердечно-сосудистой системе.

Основным показателем вариабельности сердечного ритма является ЗБМЫ - стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов И1. Данные о нем представлены в таблице № 16.

Таблица № 16. БРШ, мс_

1 группа 2 группа 3 группа значение «Р»

исходные данные 20 (15,5-35,5) 24 (16-28) 32,5 (22,5-36) Р1-2 =0,6 Р,.з =0,025 Р2.3 =0,002

через 6 мес 26,5 (21-31) 21 (15-28) 39 (29,5-43,5) Р,.2 =0,015 Рм =0,005 Р2-з =0,001

значение «Р» Р=0,097 Р=0,31 Р=0,03

При оценке исходных данных во всех группах прежде всего обращают внимание низкие значение 80№Ч (<50мс), что свидетельствует о выраженной вегетативной дисфункции и тесно коррелирует с риском внезапной смерти. При этом наиболее низкие значения наблюдались в 1-й группе (20мс). Также выявлено статистически значимое различие в показателях между 1-й и 3-й фуппами (Р=0,025) и 2-й и 3-й группами (Р=0,002), что объясняется развившемся острым нарушением мозгового кровообращения. В 1-й и 2-й группах больных статистически значимых различий между исходными данными не выявлено. В динамике в 1-й и 3-й группах прослеживается нарастание ББКЫ, причем в 3-й группе оно статистически значимое; во 2-й группе выявлено дальнейшее снижение (21мс), что свидетельствует о ещё более глубоком

нарастании вегетативной дисфункции. Также, обращает внимание появление через 6 мес. значимых различий между группами больных, перенесших ОНМК.

Характер изменения параметра БЭКЫ представлен в таблице № 17.

Таблица №17.

Характер изменения 80ЫЫ через 6 мес.

1 группа 2 группа 3 группа Значение «Р»

Увеличение 21(52,5%) 10(32,26%) 25(78,13%) Р.-г =0,14 Рю =0,045 Р2-3 =0,0001

Уменьшение 19(47,5%) 21(67,74%) 7(21,87%)

Из данной таблицы видно, что максимальное количество пациентов (78,13%), у которых в динамике произошло увеличение БОМТ^, находится в 3-й группе. Примерно у половины пациентов (52,5%) 1-й группы также имело место увеличение БСЫК' через 6 мес. Во 2-й группе увеличение БОМЫ выявлено лишь у 32,26% больных. Данные различия являются статистически значимыми с высокой степенью достоверности (Р=0,001).

Следующим важным параметром, отражающим вариабельность сердечного ритма, является ЬР/НР - (коэффициент вагосимпатического баланса) соотношение мощностей в диапазонах низких и высоких частот. Среднее значение у здоровых людей - 0,7-1,5. Повышение показателя наблюдается при преобладании активности симпатоадреналовой системы, снижении свидетельствует об активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Данные о коэффициенте вагосимпатического баланса представлены в таблице № 18.

и/Ш ( коэффициент вагосимпатического баланса)

1 группа 2 группа 3 группа значение «Р»

исходные данные 1,44 (0,5295-2,425) 1,424 (0,973-2,45) 0,973 (0,856-1,175) Р|-2 =0,8 р,.з =0,002 Р2-з =0,002

через 6 мес. 0,94 (0,742-1,26) 1,845 (1,5-2,07) 1,045 (0,886-1,365) Р,.2 =0,001 Р,. 3=0,083 Р2.з =0,001

значение «Р» Р=0,033 Р=0,381 Р=0,534

Из таблицы видно, что в 1-й и 2-й группах исходно имело место преобладание волн ЬР, что свидетельствует об активности симпатоадреналовой системы, статистически значимых различий между этими группами не выявлено (Р=0,8), показатели находятся на верхней границе нормы. В 3-й группе на момент включения в исследование выявлено преобладание волн ГО, что свидетельствует о сдвиге активности в сторону парасимпатического отдела ВНС и имеются статистически значимые отличия от групп больных, перенесших ОНМК. В динамике, в 1-й группе, выявлено значимое снижение показателя, что свидетельствует о смещении коэффициента вагосимпатического баланса в сторону активности парасимпатического отдела ВНС, при этом исчезли различия между 1-й и 3-й группами (Р1.3 =0,083). Во 2-й группе прослеживается недостоверная, но достаточно выраженная тенденция к дальнейшему увеличению параметра, а следовательно, и прогрессированию гиперактивации симпатоадреналовой системы.

При оценке связи коэффициента вагосимпатического баланса и выраженности нарушения жизнедеятельности у больных, перенесших ОНМК, обнаружилась средняя корреляция (г, = 0,549; Р < 0,01).

ИЦ - индекс централизации. Показывает отношение активности центрального контура регуляции к автономному. В норме максимальное значение равно 3. Вычисляется по формуле ИЦ = (ЬР + VIР) / Ш. Данные параметра ИЦ (индекс централизации) представлены в таблице № 19.

Индекс централизации.

1 группа 2 группа 3 группа значение «Р»

исходные данные 4,65 (1,9-7,75) 4 (2,7-5,1) 2,45 (2,1-2,6) Р] _2 =0,69 Р,.з=0,001 Р2.з =0,008

через 6 мес. 2,3 (1,9-2,7) 5,5 (4,7-6,4) 2,3 (1,9-2,85) Р,.2 =0,001 Р,.з =0,85 Р2-з =0,001

значение «Р» Р=0,002 Р=0,006 Р=0,384

По данным таблицы в 1-й и 2-й группах, на момент включения в исследование, выявлено превышение нормальных показателей, статистически значимое по сравнению с 3-й группой. Между собой группы больных с ишемическим инсультом по исходным параметрам достоверно не отличались (Р=0.69). В динамике выявлено снижение ИЦ в 1-й и 3-й группах, при этом, в 1-й группе оно статистически значимое. Во 2-й группе наблюдалось достоверное увеличение индекса централизации через 6 мес., что свидетельствует о нарастании нарушений автономной регуляции сердечной деятельности. Значения параметра при этом статистически значимо отличались по сравнению с 1-й и 3-й группами (Р=0,001). При оценке зависимости индекса централизации от выраженности нарушения жизнедеятельности у больных, перенесших ОНМК, обнаружилась средняя корреляция (г 3 = 0,585; Р < 0,01).

Таким образом, следует вывод о том, что у больных хронической сердечной недостаточностью, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения наблюдаются различные изменения со стороны вариабельности сердечного ритма. В остром периоде ОНМК у этих групп больных выявляется существенное снижение основного показателя вариабельности сердечного ритма, обусловленное процессами дезадаптации на фоне стрессового воздействия. Также, на момент включения в исследование, в группах больных с ОНМК наблюдалось выраженное нарушение автономной регуляции и гиперактивация симпатоадреналовой системы. В динамике, по окончании раннего восстановительного периода, выявилась определенная зависимость изменений вариабельности сердечного ритма от выраженности нарушений жизнедеятельности больных ХСН, перенесших ОНМК. При

наличии легких нарушений жизнедеятельности показатели пациентов практически приблизились к контрольной группе пациентов без цереброваскулярной патологии, тогда как в группе больных с умеренными и выраженными нарушениями жизнедеятельности зафиксировано прогрессирование вегетативной дисфункции и нарастание активности симпатоадреналовой системы, что неблагоприятным образом сказывается на течении хронической сердечной недостаточности.

Выводы:

1. Развитие острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу у больных хронической сердечной недостаточностью замедляет регресс клинических проявлений заболевания.

2. У больных хронической сердечной недостаточностью, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, в динамике ухудшаются морфофункциональные параметры левого желудочка в виде увеличение его размеров и нарастания диастолической дисфункции.

3. У больных хронической сердечной недостаточностью, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, прогрессирует снижение вариабельности сердечного ритма и преобладает активация симпато-адреналовой системы.

4. Выявлена связь между ухудшением вариабельности сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточностью и выраженностью нарушений жизнедеятельности вследствие перенесенного ОНМК по ишемическому типу.

Практические рекомендации:

1. Больные хронической сердечной недостаточностью, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу должны наблюдаться кардиологом на протяжении раннего восстановительного периода.

2. Больным хронической сердечной недостаточностью, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу необходимо проводить динамическое комплексное инструментальное обследование, включающее ЭХОКГ и оценку ВСР.

3. Учитывая высокий риск присоединения депрессивных расстройств у больных хронической сердечной недостаточностью, перенесших острое

нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, особенно при наличии выраженного нарушения жизнедеятельности, целесообразно включение в программу реабилитации консультации психотерапевта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузнецов, А.Н. Изменения показателей вариабельности сердечного ритма у больных с хронической сердечной недостаточностью, перенесших ишемический мозговой инсульт, в зависимости от выраженности неврологического дефицита./ А.Н.Кузнецов, Д.А. Дощанников // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №5. - С.6-11.

2. Дощанников, Д.А. Влияние постинсульной депрессии на изменение показателей вариабельности сердечного ритма и морфофункциональных параметров левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью. / Д.А. Дощанников, А.Н. Кузнецов // Медицинский альманах. - 2008. - №4. - С. 164.

3. Дощанников, Д.А. Влияние на течение хронической сердечной недостаточности функциональных последствий мозгового инсульта / Д.А.Дощанников // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания: приложение. - 2007. - Т.8, №6. - С. 166.

4. Дощанников, Д.А. Влияние ишемического мозгового инсульта на изменения показателей вариабельности сердечного ритма и клинико-эхокардиографических параметров у больных хронической сердечной недостаточностью в раннем восстановительном периоде / Д.А. Дощанников, Т.В. Мокина // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - Т. 7, №5,ч 1.-С. 122-127.

5. Antipenko, Е.А. Influence of stroke on changes of parameters of heart rate variability in patients with chronic heart failure / E.A. Antipenko, T.V. Mokina, D.A. Doshanicov // INTERNATIONAL JOURNAL OF PSYCHOPHYSIOLOGY. - 2008. - №3. - P. 251-252.

6. Кузнецов, А.Н. Изменения морфофункциональных параметров левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения / А.Н. Кузнецов, Д.А. Дощанников, Н.Ю.Лобанова // Тезисы II Конгресса « Сердечная недостаточность' 2007». Москва. - 2007. - С.51.

Список сокращений

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВНС - вегетативная нервная система

АГ - артериальная гипертензия

ЛП - левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

ФВ - фракция выброса

УО - ударный объем

АД - артериальное давление

ДД - диастолическая дисфункция

МШР - модифицированная шкала Рэнкина

Подписано в печать 22.10.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.гтеч.л.1,0. Заказ № 207. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Оглавление диссертации Дощанников, Денис Александрович :: 2009 :: Нижний Новгород

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава З.Результаты сравнительного клинико - инструментального обследования пациентов.

Глава 3.1: Динамика клинических проявлений ХСН у исследуемых групп.

Глава 3.2: Динамика эхокардиографических показателей у исследуемых групп.

Глава 3.1: Динамика вариабельности сердечного ритма и ЭКГ у исследуемых групп.

Глава 4,Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Дощанников, Денис Александрович, автореферат

Сердечно-сосудистые заболевания называют эпидемией XX века, которая, к сожалению, продолжается и в XXI веке и приобретает характер пандемии. В течение нескольких десятилетий они являются основной причиной смерти населения в индустриально развитых странах. По данным ВОЗ ежегодно в мире от этих заболеваний умирает около 12 млн. человек. И хотя в последние годы смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в экономически развитых странах значительно снизилась в Финляндии, Англии, Дании в 2-2,5 раза, а в Японии и Франции - в 6-7 раз (Аронов Д.М. и др., 2004), она продолжает оставаться достаточно высокой.

В нашей стране в последние 30 лет отмечается эпидемический рост сердечно-сосудистых заболеваний (таких как артериальная гипертензия, ИБС, ХСН,ОНМК) и очень высокая смертность от них (примерно 1 млн. 200 тыс. человек в год), что составляет около 55% общей смертности (Оганов Р.Г. и др., 2002). Показатели смертности от ССЗ в России в 2-4 раза превышают таковые в западноевропейских странах, США, Канаде, Австралии. Социальную значимость проблемы усиливает наблюдающаяся в последние годы тенденция к возникновению ИБС и ОНМК у лиц молодого возраста.

Во всем мире также наблюдается рост заболеваемости хронической сердечной недостаточностью (Беленков Ю.Н. и др., 2007). Это связано с глобальным постарением населения, улучшением качества диагностики и лечения острой кардиальной патологии. Самыми частыми причинами ХСН в Европе и РФ в последние годы стали ИБС и ИМ (до 60-70% стационарных больных), однако в старших возрастных группах, наряду с этой патологией, важное значение приобретает артериальная гипертензия и гипертоническое сердце (Мареев В.Ю. и др., 2006; Cleland CJ et al., 2003).

Нарушения мозгового кровообращения также остаются важнейшей медико-социальной проблемой во всем мире и занимают одно из первых мест среди причин смерти и инвалидизации (Скворцова В.И. и др., 2005; Суслина З.А. и др., 2006; Higashida R.T. et al., 2003). В России ежегодно возникает 400-450 тысяч инсультов и доля ишемического инсульта превышает 80% (Гусев Е.И., 2003).

В структуре общей смертности населения инсульт занимает второе место, уступая первое место кардиальной патологии. Летальность больных инсультом в ранние сроки (30-дневная) достигает 32-42%, а в течение первого года от начала заболевания увеличивается до 48-63% (Суслина З.А. и др., 2006). Смерть в ранние сроки после инсульта обычно бывает вызвана поражением самого мозга, позже наиболее вероятной причиной смерти становятся вторичные осложнения: эмболия легочной артерии, инфекционно-воспалительные заболевания, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (Стулин И.Д. и др., 2003; Silver F.L. et al., 1984; Vernino S. et al., 2003).

Большой интерес у исследователей в последнее время вызывает сочетанное поражение сердца и мозга (Фонякин А.В. и др., 2005; Lakusic N et al., 2005). Это явилось предпосылкой для создания отдельной дисциплины -кардионеврологии. Исследования в этой области велись преимущественно в двух направлениях.

Во-первых, изучалась роль острой и хронической кардиальной патологии в развитии и прогнозе мозговых инсультов. (Терешенко С.Н., 2001; Суслина З.А., 2001; Фонякин А.В. и др., 2006 ). Установлено важное значение в развитии мозговых инсультов такой патологии, как пароксизмальная и постоянная формы фибрилляции предсердий, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии и миксомы (Терешенко С.Н., 2001). Хроническая сердечная недостаточность также является фактором риска развития острого нарушения мозгового кровообращения, причем вероятность развития ОНМК обратно пропорциональна сократительной способности левого желудочка (Машин В.В., 2004; Dries D.L., 1997).

Вторым направлением было изучение острых кардиальных дисфункций у больных с мозговым инсультом. Эти состояния объединили термином «цереброкардиальный синдром» (Долгов A.M., 1995; Фонякин А.В., 2008) . У больных могут развиваться различные нарушения ритма и проводимости, появляться картина острой левожелудочковой недостаточности, патологически изменяться ЭКГ, ухудшаются показатели вариабельности сердечного ритма (Кистенев Б.А., 2003; Lane R.D. , 1992; Korpelainen J.T., 1996; ChuaH.C., 1999).

Однако, в литературе практически отсутствуют данные о влиянии мозгового инсульта на течение хронической кардиальной патологии, в частности ХСН. Наличие большого количества прогностически неблагоприятных для ХСН факторов ( потсинсультная депрессия, гиподинамия, ожирение, гиперпродукция провоспалительных цитокинов) (Овчинников А.Г., 2005; Левада О.А., 2006; Скворцова В.И., 2007) у пациентов, перенесших ОНМК, может оказать негативное влияние на течение ХСН, что и послужило предпосылками для проведения данного исследования.

Цель исследования: Выявление особенностей течения хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Задачи исследования:

Основные положения, выносимые на защиту

3. У больных хронической сердечной недостаточностью, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, нарушается вариабельность сердечного ритма, а, при наличии умеренного и выраженного нарушения жизнедеятельности, происходит их дальнейшее ухудшение в динамике.

4. Существует связь между выраженностью нарушения жизнедеятельности и динамическими изменениями клинико-инструментальных показателей у больных хронической сердечной недостаточностью, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Научная новизна:

2. Установлен характер влияния острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу на динамические измеиения морфо-функциональных параметров левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью.

Практическая значимость.

Выявление особенностей течения хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу позволит своевременно оценить риск прогрессирования заболевания произвести необходимую коррекцию в ведении больного.

Внедрение результатов исследования.

Апробация работы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных. перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу"

Выводы:

Практические рекомендации:

2. Больным хронической сердечной недостаточностью, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу необходимо проводить комплексное инструментальное обследование, включающее ЭХОКГ и оценку ВСР.

3. Учитывая высокий риск присоединения депрессивных расстройств у больных хронической сердечной недостаточностью, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, особенно при наличии выраженного нарушения жизнедеятельности целесообразно включение в программу реабилитации консультации психотерапевта.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Дощанников, Денис Александрович

1. Аметов, А.С. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания / А.С.Аметов , Т.Ю. Демидова , A.J1. Целиковская // Терапевтический архив. 2001. - №8. - С. 66-69.

2. Арутюнов, Г.П. Роль жировой ткани в патогенезе хронической сердечной недостаточности / Г.П. Арутюнов, К.Б. Шавгулидзе, Н.А. Былова // Сердечная Недостаточность. 2008. -Т. 8. - №3. - С. 128137.

3. Барт,Б.Я. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией левого желудочка (диастолическая сердечная недостаточность) / Б .Я. Барт, Ю.В. Барт, В.Н. Ларина// Российский кардиологический журнал. 2007. - № 1. - С. 77-83.

4. Баевский, P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / P.M. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин. М.: Наука, 1984.-219 с.

5. Баевский, P.M. Холтеровское мониторирование в клинической медицине. Анализ вариабельности сердечного ритма / P.M. Баевский, Г.А. Никулина // Вестник аритмологии. 2000. - №16. - С. 6-16.

6. Беленков, Ю.Н. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев // Журнал Сердечная Недостаточность. 2000. - №1. - С. 40-44.

7. Беленков, Ю.Н. Эндотелиальная дисфункция при сердечной недостаточности: возможности терапии ингибиторамиангиотензинпревращающего фермента / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев // Кардиология. 2001. - № 4. - С. 100-104.

8. Белоусов, Ю.Б. Влияние длительной терапии современными лекарственными средствами на диастолическую функцию сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Ю.Б. Белоусов, А.А. Упницкий, Н.Ю. Ханина // Кардиология. 2005. - №2. -С. 26-32.

9. Бутрова, С. А. Висцеральное ожирение ключевое звено метаболического синдрома / С.А. Бутрова, Ф.Х. Дзгоева // Ожирение и метаболизм. - 2004. - №1. - С.10-16.

10. Варакин, Ю.Я. Кардионеврология и профилактика инсульта. / Ю.Я. Варакин, Е.В. Ощепкова// Атмосфера. 2004. №4. - С. 22-26

11. Варакин, Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения / Ю.Я. Варакин // Атмосфера. Нервные болезни. 2005. - №2. - С. 4-9.

12. Васюк, Ю.А. Хроническая сердечная недостаточность и депрессия / Ю.А. Васюк, Т.В. Довженко, E.JI. Школьник // Терапевтический архив. 2007. - №7. - С. 54-60.

13. Вегетативные расстройства клиника, лечение, диагностика. / Под ред.

14. A.M. Вейна. М.: Мед.-информ. агенство, 1998. - 752 с.

15. Верещагин, Н.В. Артериальная гипертония и цереброваскулярная патология: современный взгляд на проблему. / Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, М.Ю. Максимова // Кардиология. 2004. - №3. - С. 4-8.

16. Верещагин, Н.В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. М., 2002. 207с.

17. Верещагин, Н.В. Методы лечения в зеркале медицины // Лечение нервных болезней. 2000,- Т.1.- №1.- С.33-36.

18. Верещагин, Н.В. Принципы диагностики и лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения / Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, М.А. Пирадов // Атмосфера. 2002. -№2. - С. 8- 14.

19. Визир, В.А. Роль иммунной и воспалительной активации в формировании и прогрессировании сердечной недостаточности. / В.А. Визир, А.Е. Березин // Украинский Медицинский Журнал. 1999. - № 6.-С. 51-58.

20. Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга/ Е.И.Гусев, В.И. Скворцова.-М.Медицина, 2001. С. 17-27.

21. Гусев, Е.И. Пластичность нервной системы / Е.И. Гусев, И.С. Камчатнов // Журн. неврол и психиат.- 2004.- № 3.- С. 73-79.

22. Гусев, Е.И. Проблема инсульта в России. / Е.И. Гусев //Инсульт, приложение к Журн. невропатологии и психиатрии. 2003.- № 9. - С. 35.

23. Гусев, Е.И. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий. / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская// Журнал Неврологии и Психиатрии -2007. №8.- С. 4-10

24. Гусев Е.И. Эпидемиология инсульта в России. / Е.И.Гусев, В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская // Инсульт, приложение к Журн. невропатологии и психиатрии 2003.- № 8.- С. 4-9.

25. Даниелян, М.О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности ( данные 20-и летнего наблюдения) : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.О. Даниелян. Москва, 2001.

26. Дедов, И.И. Патогенетические аспекты ожирения. / И.И. Дедов , Г.А. Мельниченко , Т.И. Романцова // Ожирение и метаболизм. 2004. -№1.-С. 3-9

27. Дифференциальная диагностика нервных болезней / Под ред. Г.А. Акимова, М.М. Одинака. Руководство для врачей.- СПб.: Гиппократ, 2001.-С. 46-58.

28. Долгов, A.M. Цереброкардиальный синдром при ишемическом инсульте (ч.1) // Вестник интенсивной терапии. — 1994. — №2. — С. 1014.

29. Долгов, A.M. Цереброкардиальный синдром при ишемическом инсульте (ч.2) // Вестник интенсивной терапии. — 1995. №2. — С. 1518.

30. Доронин, Б.М. Клинико-конституциональные характеристики ишемического инсульта у мужчин пожилого возраста / Б.М. Доронин, О.А. Денисова, Е.А. Васькина // Мат. IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 2006. - С. 399.

31. Жулев, Н. М. Цереброваскулярные заболевания. Профилактика и лечение инсультов / Н. М. Жулев, В. Г. Пустозеров, С. Н. Жулев.-СПб, 2002.- С.14-17.

32. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных. / Под ред. Ч.П. Ворлоу. СПб., 1998.

33. Кадыков, А.В. Значение показателей вариабельности ритма сердца при цереброваскулярной патологии и других заболеваниях нервной системы. // Клиническая неврология. 2007. - №4. — С. 37-42

34. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. / Под ред. А.В. Фонякина.- СПб.-Инкарт., 2005. С.224

35. Кистенев, Б.А. Преходящий синдром слабости синусового узла как проявление цереброкардиального синдрома в остром периоде инсульта. / Б.А. Кистенев, А.В. Фонякин, Л.А.Гераскина и др.// Неврологический журнал. 2003. - №2. - С. 16-20

36. Корочкин, И.М. Динамика уровня провоспалительных цитокинов у больных ХСН в зависимости от проводимой терапии. / И.М. Корочкин, И.У. Облокулов, Ю.Н. Федулаев // Сердечная Недостаточность. 2006. - Т.7. - №3. - С. 121-123

37. Левада, О.А. Постинсультная депрессия. / О.А. Левада, Э.И. Сливко // Инсульт, приложение к Журн. невропатологии и психиатрии. 2006. - №16.-С. 73-79.

38. Машин, В.В. Гипертоническая энцефалопатия: клинические проявления и церебральная гемодинамика у больных с хронической сердечной недостаточностью: Автореф. дисканд. мед. наук. М.,2004.

39. Миронов, Н.В. Роль контрлатерального полушария в компенсации неврологических дефектов у пациентов с инфарктом мозга /Н.В. Миронов, Н.С. Мкртчян, А.Ю. Зайцева // Мат. IX Всероссийского съезда неврологов. — Ярославль, 2006. — С. 363.

40. Миронова, Т.Ф. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца (Введение в ритмокардиографию и атлас ритмокардиограмм) / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов. Челябинск: дом печати, 1998. - 162 с.

41. Насонов, Е.Л. Новые аспекты патогенеза сердечной недостаточности: роль фактора некроза опухоли./ Е.Л. Насонов, М.Ю. Самсонов // Сердечная Недостаточность. 2000. - №1. - С. 139-143

42. Насонов, Е.Л. Иммунопатология застойной сердечной недостаточности, роль цитокинов. / Е.Л. Насонов, М.Ю. Самсонов, Ю.Н. Беленков, Д.Н. Фукс // Кардиология. 1999. - №39. - С.66-73

43. Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) / // Журнал Сердечная Недостаточность. 2007. - №1. - С.4-41.

44. Овчинников, А.Г. Ожирение и сердечно-сосудистая система. // Сердце.- 2005. Т.4. - №5. - С.243-254.

45. Одинак, М.М. Ишемия мозга. Нейропротективная терапия. Дифференцированный подход / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский. СПб., 2002.- С. 12-24.

46. Ольбинская, Л.И. Патогенез и современная фармакотерапия хронической сердечной недостаточности. / Л.И. Ольбинская, С.Б. Игнатенко // Сердечная недостаточность. 2002. - №2. — С.87-91.

47. Ольбинская, Л.И. Роль системы цитокинов в патогенезе хронической сердечной недостаточности. / Л.И. Ольбинская, С.Б. Игнатенко // Терапевтический архив. 2001. - № 12. — С. 82-84.

48. Ольбинская, Л.И. Современные представления о патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности. / Л.И. Ольбинская, С.Б. Игнатенко // Клиническая медицина. 2000. - №8. - С. 22-27.

49. Ольбинская, Л.И. Нарушения в системе цитокинов у больных ХСН и возможности их коррекции с помощью Р — адреноблокаторов. / Л.И. Ольбинская, Ж.М. Сизова, С.Б. Игнатенко // Сердечная недостаточность. 2006. - № 3. - С.116-120.

50. Показатели вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью / А.О. Конради и др. // Тезисы международного симпозиума «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение». Ижевск, 1996. -С. 41-42.

51. Покровский, А.В. Может ли кардиолог спасти больного от инсульта? // Кардиология. 2003. - №3. - С. 4-6.

52. Потапов. В.В. Диастолическая функция левого желудочка у больных, перенесших ишемический инсульт / В.В. Потапов, В.Э. Смяловский // Труды I Национального Конгресса « Кардионеврология». Москва, 1-2 декабря 2008г. Стр. 319

53. Рылова А.К. Физическая реабилитация больных с ХСН. Анализ результатов клинических исследований. / А.К. Рылова // Журнал Сердечная Недостаточность: — 2005. №5. — С. 199-203.

54. Рябыкина, Г.В. Анализ вариабельности ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев // Кардиология. 1996. - № 10. - С. 87-97.

55. Рябыкина, Г.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев. М.: Стар'Ко, 1998. - 200 с.

56. Скворцова, В.И. Ишемический инсульт / В.И.Скворцова, М.А. Евзельман. Орел, 2006. - С.22-27.

57. Скворцова, В. И. Первичная профилактика инсульта / В.И. Скворцова, И.Е. Чазова, JI.B. Стаховская // Мат. IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 2006. - С. 479.

58. Скворцова, В.И. Провоспалительные цитокины у больных острым ишемическим инсультом и инфарктом миокарда. / В.И. Скворцова, Е.В. Константинова, М.Х. Шурдумова и др.// Неврологический вестник 2007 - Т. 39. - № 1- С.22-25.

59. Скворцова В.И. Эффективность хирургических и консервативных, методов вторичной профилактики каротидного ишемического инсульта / В.И.Скворцова и др. // Инсульт, приложение к Журн. невропатологии и психиатрии. 2005.- №13. - С. 3-7.

60. Сорокоумов В.А. Первичная и вторичная профилактика инсультов. Методические рекомендации / В.А. Сорокоумов. СПб, 2000. - С. 3-4.

61. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин.- М.: МЕДпресс-информ,2006.- С.24-56.

62. Стаховская, JI.B. Сравнительный анализ организации помощи больным с инсультом в России, Европе, США / JI.B. Стаховская и др. // Инсульт, приложение к Журн. невропатологии и психиатрии. 2004. -№ 11. С. 64-68.

63. Стулин, И.Д. Инсульт с точки зрения доказательной медицины / И.Д. Стулин, Р.С. Мусин, Ю.Б. Белоусов // Качественная клиническая практика.- 2003.- №4.- С. 1-17.

64. Суслина, З.А. Патогенетические аспекты кардиогенных ишемических инсультов. / З.А. Суслина, М.М. Танашян, Е.А. Петрова и др.// Клиническая медицина. 2001. - №5 — С. 15-19.

65. Сыркин, A.JI. Ишемическая болезнь сердца и соматизированные депрессии, особенности клиники, дифференциальной диагностики и терапевтических подходов. // Consilium Medicum. — 2002. — Экстравыпуск. С.7-9.

66. Терещенко, С.Н. Хроническая сердечная недостаточность и нарушение мозгового кровообращения. // Российский кардиологический журнал. 2001. - №6. - С. 64-67.

67. Трошин, В.Д. Нервные болезни (профилактика и лечение) / В.Д. Трошин.- Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2004.- С.42-63.

68. Трошин, В.Д. Острые нарушения мозгового кровообращения/ В.Д.Трошин, А.В.Густов, О.В. Трошин.- Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2000.- С. 24-37.

69. Трошин, В.Д. Острые нарушения мозгового кровообращения / В.Д. Трошин, А.В. Густов, О.В. Трошин.- Руководство, 2-е изд. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1999. - С. 16-26.

70. Трошин, В.Д. Сосудистые заболевания мозга и кардиальные дисфункции./В.Д. Трошин, Н.И. Жулина. Иркутск: Изд-во Иркут. унта, 1991.-264с.

71. Трошин, В. Д. Сосудистые заболевания нервной системы. Руководство / В.Д. Трошин, А.В. Густов, А.А. Смирнов. Н.Новгород: Издательство НГМА, 2006. - С. 528.

72. Усольцева, Н.И. Факторы риска и динамика когнитивных нарушений в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. / Н.И. Усольцева, О.С. Левин// Клиническая неврология. -2007. -.№2. С.3-8.

73. Фомин,И.В. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации — данные ЭПОХА-ХСН / И.В. Фомин, Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев// Журнал Сердечная Недостаточность. — 2006. №3. — С. 112-115.

74. Фонякин, А.В. Кардиальная патология при различных подтипах ишемического инсульта. / А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, З.А. Суслина// Клиническая медицина. 2002. - №1. — С. 25-28.

75. Фонякин, А.В. Нарушения ритма сердца при кардиоэмболическом инсульте / А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, З.А. Суслина// Клиническая медицина. 2002. - №3. - С. 20-23.

76. Фонякин, А.В. Патогенетическая оценка нарушений ритма сердца и ишемии миокарда при гемодинамическом инсульте. / А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, З.А. Суслина// Клиническая медицина. 2002. - №10. -С. 17-20.

77. Фонякин, А.В. Современные задачи кардионеврологии. / А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина// Атмосфера. 2005. - №2. - С. 18-25.

78. Фонякин, А.В. Состояние сердца и особенности терапии кардиальных нарушений в остром периоде ишемического инсульта / А.В. Фонякин, Л.А. Гераськина // Труды I Национального Конгресса « Кардионеврология». Москва, 1-2 декабря 2008г. Стр. 203-208.

79. Фонякин, А.В.Течение раннего реабилитационного периода у больных ишемическим инсультом и хронической сердечнойнедостаточностью./ А.В. Фонякин, JI.A. Гераскина, Е.С. Трунова // Сердце. 2006. -Т 5. №6. - С. 301-304.

80. Фонякин, А.В. Эхокардиографические изменения, сопряженные с риском развития эмболических осложнений, у больных ишемическим инсультом. / А.В. Фонякин, JI.A. Гераскина, З.А. Суслина// Терапевтический архив. 2002. - №11. - С. 71-74.

81. Фонякин, А.В. Эхокардиографические изменения у больных с гемодинамическим инсультом. / А.В. Фонякин, JI.A. Гераскина, З.А. Суслина// Клиническая медицина. 2002. - №2. - С. 24-27.

82. Хаке, В. Профилактика и лечение инсульта: рекомендации Европейской инициативной группы по проблеме инсульта / В. Хаке, М. Касте, Д. Богусславски // Инсульт: приложение к журналу невропатологии и психиатрии. 2001. - № 4. - С.43-46.

83. Черникова, JI.A. Нейрореабилитация: современное состояние и перспективы развития //Русский медицинский журнал. — 2005. №22.-С.1453-1456.

84. Швед, Н.И. Особенности течения инфаркта миокарда у больных, перенесших ишемический инсульт / Н.И. Швед, М.В. Гребенник, P.P. Коморовский // Труды I Национального Конгресса « Кардионеврология». Москва, 1-2 декабря 2008г. Стр. 325.

85. Шляхто, Е.В. Диастолическая дисфункция у больных гипертонической болезнью: распространенность, гемодинамические, демографические и генетические детерминанты / Е.В. Шляхто, Е.И.

86. Шварц, Ю.Б. Нефедова и др. // Журнал Сердечная Недостаточность. -2003.-№4.-С. 187-189.

87. Яхно, Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической практике.// Неврологический журнал. 2006. - № 11. — С. 4-12.

88. Aben I. Research into the specificity of depression after stroke: a review on an unresolved issue. / I. Aben, F. Verhey, A. Honig et al. // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiat. 2001. - V. 25. - №4. - P. 671-689.

89. Alberti L. Adiponectin receptors gene expression in lymphocytes of obese and anorexic patients. / L. Alberti, L. Gilardini, A. Girola et al. // Diabetes Obes Metab. 2007. - V.9. - №3. - P. 344-349.

90. Alonso de Lecinana M. Estrogens as Nevroprotectans against Ischemic Stroke / M. Alonso de Lecinana, J.A. Egido // J. Cerebrovasc. Dis.- 2006. -V.21.- Suppl. 2.- №4.- P.48-53.

91. Altman J. Weight in the balance. / J. Altman// Neuroendocrinology.-2002.-V. 76.-№3.-P.131-136

92. Amarenco P. Polipill Strategy vs. Prevention Clinics for Stroke Prevention / P.Amarenco // J. Cerebrovasc. Dis.- 2006.- V.21.- Suppl. 1.-№1.- P.35-40.

93. Baldwin R. Management of depression in later life. / R. Baldwin, R.Wild // Advances in Psychiatric Treatment. 2004. - № 10. - P. 131-139

94. Banecka-Majkutewicz Z. Ischemic stroke in patients over 80 years old; clinical features and evolution / Z.Banecka-Majkutewicz, M.Krzeoniak-Bohdan, E. Albinger// Cerebrovasc. Dis.- 2000. -V. 10.- Suppl.2.- P.36-41.

95. Bartko D. The heart and the brain. Aspects of their interrelation. / D. Bartko, A. Ducat, S. Janco et al // Vnitr Lek. 1996. - V.42. - № 7. - P.482-489

96. Beblo T. The crucial role of frontostriatal circuitis for depressive disorders in the postacute stage after stroke. / T. Beblo, C.W. Wallesch, M.

97. Herrmann// Neuropsychiat Neuropsychol Behav Neurol. 1999. - V.12. -№4. -P. 236-246.

98. Berg A. Poststroke depression. An 18-month follow up. /А. Berg, H. Palomaki, M. Lehtihaalmes et al. // Stroke. 2003. - V.34. - № 1. - P. 13 8143.

99. Berg A. Poststroke depression in acute phase after stroke. /А. Berg, H. Palomaki, M. Lehtihaalmes et al. // Cerebrovask Dis. 2001. - V. 12. - № 1.- P. 14-20.

100. Bhogal S.K. Lesion location and poststroke depression: systematic review of the methodological limitations in the literature. / Bhogal S.K., Teasell R., Foley N., Speechley M.// Stroke. 2004. - V.35. - №3. - P.794-802.

101. Bhurga D. Globalisation and mental disorders: overview with relation to depression. / D. Bhurga, A. Mastrogianni // British Journal of Psychiatry. -2004. №184.-P.l0-20.

102. Bogousslavsky J. William Feinberg lecture 2002: emotion, mood, and behavior after stroke. / J. Bogousslavsky // Stroke. 2003. - V.34. - №4. -P. 1046-1050.

103. Brainin M. European Stroke Initiative: The Stroke Summer School / M.Brainin //J.Cerebrovasc.Dis.- 2005.- V.19. № 6.- P. 359-361.

104. Brown A. Influence of patterns of hospitalization in patients with heart failure discharged from Scottish hospitals in 1995. / A. Brown, J.G.F. CI el and // Eur. Heart J. 1998. - №19. -P. 1063-69.

105. Camus V. Geriatric depression and vascular disease: what are the links ? / V. Camus, H. Kraehenbuhl, M. Preisig et al. // J. Affest Dis. 2004. - V.81. — №1. — P. 1-16.

106. Cannon B. Brown Adipose Tissue: Function and Physiological Significance. / B. Cannon, J. Nedergard // Physiology Review. 2004. -V.84. -№1. -P.277-359.

107. Carels R. A. The association between disease severity, functional status, depression and dailyquality of life in congestive heart failure patients. / R. A. Carels // Qual. Life Res. 2004. - V.l3. -№ 1. -P.63-72.

108. Carney R.M. Depression, mortality and medical morbidity in patients with coronary heart disease. / R.M. Carney, K.E. Freedland // Biological Psychiatry. 2003. - №54. - P.241-247.

109. Castellucci D.T. Perceptions of autonomy in poststroke elderly clients. / D.T. Castellucci // Rehabil. Nurs. 2004. - V.29. - №1. - P.24-29.

110. Chemerinski E.The effect of remission of poststroke depression on activities of daily living in a double-blind randomized treatment study. / E. Chemerinski, R.G. Robinson, S. Arndt, J.T. Kosier // J. Nerv. Ment. Dis. 2001.- V.189.-№7.-P. 421-425.

111. Chua H.C. Neurogenic ST depression in stroke. / H. S. Chua, S. Sen, R.F. Cosgriff et al // Clin. Neurol. Neurosurg. 1999. - №101. - P. 44-48.

112. Cleland J.G.F. Anticoagulant and antiplatelet therapy in heart failure. / J.G.F. Cleland // Curr. Opinion Cardiol. 1997. - №12. - P.276-87.

113. Dinan, T.G. Blunted serotonin-mediated activation of the hypothalamic-pituitaiy-adrenal axis in chronic fatigue syndrome. / T.G. Dinan, T. Majeed, E. Lavelle et al // Psychoneuroendocrinology. 1997. -V. 22. - №4.-P. 261-267.

114. Fasshauer, M. Regulation of adipocytokines and insulin resistance. / M. Fasshauer, R. Paschke // Diabetologia. 2003. - V.46. - № 12. - P. 1594-1603.

115. Feenstra, J. Prevention of relapse in patients with congestive heart failure: The role of precipitating factors. / J. Feenstra, D.E. Grobee, F.A.M. Jonkman et al. // Heart. 1998. - № 80. - P. 432-436.

116. Gainotti, G. Relation between depression after stroke, antidepressant therapy, and functional recovery. / G. Gainotti, G. Antonucci, C. Marra, S. Paolucci // J Neurol Neurosurg Psychiat. 2001. - V. 71. -№ 2. - P. 258261.

117. Giannuzzi, P. Effects of mental exercise in patientswith dilated cardiomyopathy and congestive heart failure: An echocardiographic Doppler study. / P. Giannuzzi, R. Shabetai, A. Imparato, et al // Circulation. 1991. -V.83. - Supp.4. - P. 155-165.

118. Guzik, T J. Adipocytokines novel link between inflammation and vascular function? / T.J. Guzik, D. Mangalat, R. Korbut et al. // J Physiol Pharmacol. - 2006. - V. 57. - № 4. - P.505-528.

119. Hankey G.J. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations / G.J. Hankey, C.P Warlow //The Lancet.- 1999.-V.354.-P. 1457-1463.

120. Heart rate variability from 24-hour electrocardiography and the 2-year risk for sudden death / A. Algra et al. // Circulation. 1993. - Vol.88. - P. 180185.

121. Heart rate variability / M.A. Conni et al. // Annals of Internal Medicine.- 1993. Vol. 118. - P. 436-447.

122. Hopkins, T.A. Adiponectin actions in the cardiovascular system. / T.A. Hopkins, N. Ouchi, R. Shibata, K. Walsh // Cardiovasc. Res. 2007. -Vol. 74.-№ 1.-P.11-18.

123. House, A. Depression after stroke. / A. House // BMJ 1987. -V. 294. -6564. P.76-78.

124. Huff, W. Poststroke depression: risk factors and effects on the course of the stroke. / W. Huff, R. Steckel, M. Sitzer // Nervenarzt. 2003.- V.74. №2.-P. 104-114.

125. Hyperechoic Plaque: An Ultrazound Marker for Osteoporosis in Acute Stroke Patients with Carotid Disease / Saverino A.et al. // Eur.Nevrol.- 2006.-V.55- №1.- P.31-36.

126. Impact of reduced heart rate variability on risk for cardiac events. The Framingham heart study / H. Tsuji et al. // Circulation. 1996. - № 94. - P. 2850-2855.

127. Ischemic Cerebrovascular Disease: Differences between Ethnic South Asian and Ethnic Chinese Patients / D.A. de Silva, F.P. Woon, M.P. Lee // J. Cerebrovasc. Dis.- 2005.-V.20.- №5.- P.407-409.

128. Jackson, I. M. The thyroid axis and depression / I.M. Jackson // Thyroid. 1998.-№8.-P. 951-956.

129. Jacobson, L. The role of the hippocampus in feedback regulation of the hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis. / Jacobson L., Sapolsky R. // Endocr. Rev. -1991.- № 12.-P. 118-134.

130. Jiang,W.Depression and increased myocardial ischemic activity in patients with ischemic heart disease. / W. Jiang, M.A. Babyak, A. Rozanski et al // American Heart Journal. 2003. - № 146. - P.55-61.

131. Jorge, R.E. Mortality and poststroke depression: a placebo-controlled trial of antidepressants. / R.E. Jorge, R.G. Robinson, S. Arndt, S. Starkstein // Am J Psychiat. 2003.- V.160. -№ 10. - P.l823-1829.

132. Jude-Aubry, C.E. Adipose tissue: a regulator of inflammation. / C.E. Jude-Aubry, E. Henrichot, C.A. Meier et al. // Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2005. - V.19. -№ 4. -P.547-566.

133. Junger, J. Depression increasingly predicts mortality in the course of congestive heart failure. / J. Junger, D. Schellberg, T. Muller-Tasch et al.// Eur. J. Heart Fail. 2005. - V.7. - № 2. - P. 261-267.

134. Kamath, M.V. Power spectral analysis of heart rate variability: a noninvasive signature of cardiac autonomic function / M.V. Kamath, E.L. , Fallen // Crit. Revs. Biomed. Eng. 1993. - № 21. - P. 245-311.

135. Katz-Leurer, M. Heart Rate Variability (HRV) parameters correlate with motor impairment and aerobic capacity in stroke patients / M. Katz-Leurer, M. Shochina // NeuroRehabilitation. 2005. - Vol. 20. - № 2. - P. 91-95.

136. Kauhanen, M.L. Domains and determinants of quality of life after stroke caused by brain infarction. / M.L. Kauhanen, J.T. Korpelainen, P. Hiltunen et al. // Arch Phys Med Rehabil. 2000. - V.81. - №12. - P. 15411546

137. Kintscher, U. Does adiponectin resistance exist in chronic heart failure? / U. Kintscher // Eur. Heart J. 2007. - V.28. - №14. - P. 16761677

138. Kim, J.S. Poststroke depression and emotional incontinence: correlation with lesion location. / J.S. Kim, S. Choi-Known //Neurology. -2000. V.54. - № 9. - P.1805-1810.

139. Kim, J.S. Pure or predominantly sensory transient ischemic attaks associated with posterior cerebral stenosis / J.S Kim // J.Cerebrovas. Disease.- 2002.-V.14.- №2.-P.136-138.

140. Kimura, M. Treatment of cognitive impairment after poststroke depression: a double-blind treatment trial. / M. Kimura, R.G. Robinson, J.T. Kosier // Stroke. -2000. -V.31.-№ 7.-P. 1482-1486.

141. Korpelainen, J.T. Abnormal heart rate variability as a manifestation brain infarction. / J.T. Korpelainen, K.A. Sostaniemi, H.V. Huikuri et al // Stroke. 1996. - V.27. - P.2059-2063.

142. Korpelainen, J.T. Circadian rhythm of heart rate variability is reversibly abolished in ischemic stroke. . / J.T. Korpelainen, K.A. Sostaniemi, H.V. Huikuri et al // Stroke. 1997. - V.28. - P.2150-2154.

143. Lakusic, N. Gradual recovery of impaired cardiac autonomic balance within first six months after ischemic cerebral stroke / N. Lakusic, D. Mahovic, T. Babic // Acta Neurol. Belg. 2005. - Vol. 105, № 1. - P. 3942.

144. Lane, R.D. Supraventricular tachycardia in patients with right hemisphere strokes. / R.D. Lane, J.D. Wallace, P.P. Petrovsky et al // Stroke. 1992.- №23.-P. 362-366.

145. Leys, D. The role of cerebral infarcts in vascular dementia. Research and practice in Alzgemer's disease. / D. Leys, H. Henon, F. Pasquier // Paris: Serdi Publisher. 2001.-V. 5.-№ 19.-P.65-71.

146. Loh, E. Ventricular disfunction and the risk of stroke after myocardial infarction. / E. Loh, M.S. Sutton, C.C. Wun et al. // N. Engl. J Med. 1997. - № 336. - P.251-57.

147. Millan M. Gene Expression in Cerebral Ischemia: A New Approach for Neuroprotection / M.Millan, J. Arenillas // J.Cerebrovasc. Dis.- 2006.-V. 21.- Suppl.2.- № 2.- P. 30-37.

148. Millan, M. The Need for New Therapies for Acute Ischemic Stroke / M.Millan, A.Davalos // J.Cerebrovasc. Dis.- 2006.- V. 22.-Suppl.l.-P. 3-9.

149. Myers, M.G. Cardiac sequelae of acute stroke. / M.G. Myers, J.W. Norris, V.C. Hachinski et al. // Stroke. 1982. № 13. - P. 838-842.

150. Myers M.G. Plasma norepinephrine in stroke. / M.G. Myers, J.W. Norris, V.C. Hachinski et al. // Stroke. 1981. - № 12. - P. 200-204.

151. Narushima, K. A reappraisal of poststroke depression, intra- and inter-hemispheric lesion location using metaanalysis. / K. Narushima, J.T. Kosier, R.G. Robinson // J Neuropsychiat Clin Neurosci. 2003. - V.15. - № 4. -P.422-430.

152. O'Connel, J B. Economic impact of heart failure in the United States: time for a different approach . / J В O'Connel , MR Bristow // J Heart Lung Transplant. 1994. - №13. - P. 107-112.

153. Okada, K. Poststrokeapathy and regional cerebral blood flow. / K. Okada, S. Kobayashi, S. Yamagata et al // Stroke. 1997. - V. 28. - № 12. -P. 2437-2441.

154. Ouimet, M.A. Psychosocial risk factors in poststroke depression: a systematic review. / M.A. Ouimet, F. Primeau, M.G. Cole // Can J Psychiat. 2001. — V. 46. -№ 9. - P.819-828.

155. Paolucci, S. Post-stroke depression, antidepressant treatment and rehabilitation results. A case-control study. / S. Paolucci, G. Antonucci, M.G. Grasso et al. // Cerebrovasc Dis. 2001. - V. 12. - № 3. - 264-371.

156. Pasic, J. Cytokines in depression and heart failure. / J. Pasic, W.C. Levy, M.D. Sullivan //Psychosom. Med. 2003. -V. 65. -№ 2. - 181-193.

157. Paulus, W.J. Cytokines and heart failure. / W.J. Paulus // Heart Fail. Monit. 2000. - V. 1. - № 2. - P.50-56.

158. Perachon, S. Functional potencies of new antiparkinsonian drugs at recombinant human dopamine Dl, D2, D3 receptors. / S. Perachon, J.C. Scwartz, N. Sokoloff // Eur J Pharmacol. 1999. - № 366. - P.293-300.

159. Plotsky, P.M. Psychoneuroendocrinology of depression. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis. / P.M. Plotsky, M.J. Owens, C.B. Nemeroff // Psychiatr. Clin. N. Am. 1998. - № 21. - P.293-307.

160. Pluck, J. Apathy in Parkinson's disease. / J. Pluck,' R.G. Brown // J Neurol Neurosurg Psychiat. 2002. - № 73. - P.636-642.

161. Poststroke Fatique: Characteristics and Related Factors / S.Choi-Kwon, S.W. Han, J.S. Kim // J.Cerebrovasc.Dis.- 2005.-V.19.- №2.-P.84-90.

162. Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. Eur Heart J. 2001. - №5. - P. 125-135.

163. Redwine, I.S. Cardiac — related hospitalization and/or death associated with immune dysregulation and symptoms of depression in heart failure patients. / I.S. Redwine, P.J. Mills, S. Hong et al // Psychosom. Med. 2007. - V.69. — № 1. — P.23-29.

164. Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly cohort: The Framingham Study / H. Tsuji et al. // Circulation. 1994. - №90. - P. 878-883.

165. Robinson, R.G. Poststroke depression: prevalence, diagnosis, treatment, and disease progression. / R.G. Robinson // Biol Psychiat. -2003. V.54. - №3. - P.376-387

166. Rosen, E.D. Molecular regulation of adipogenesis. / E.D. Rosen, B.M. Spiegelman // Annu Rev Cell Dev Biol. 2000. - № 16. - P. 145-171.

167. RR variability in healthy, middle-aged persons compared with patients with chronic coronary heart disease or recent acute myocardial infarction / J.T. Bigger et al. // Circulation. 1995. - Vol. 91. - № 7. - P. 1936-1943.

168. Rumsfeld, J. S.Depressive symptoms are the strongest predictors of short-term declines in health status hi patients with heart failure. / J.S. Rumsfeld, E. Havranek, F.A. Masoudi et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. — V.42. - № 10.-P. 1811-1817.

169. Singh, A. Functional and neuroanatomic correlations in poststroke depression: the Sunnybrook Stroke Study. / A. Singh, S.E. Black, N. Hermann et al. // Stroke. 2000. - V. 31. - № 3. - P. 637-634.

170. Shimoda, K. The relationship between poststroke depression and lesion location in long-term follow-up. / K. Shimoda, R.G. Robinson // Biol Psychiat. 1999. - V.45. - № 2. - P. 187-192.

171. Soderberg, S. Leptin, but not adiponectin, predicts stroke in males. / S. Soderberg, B. Stegmayr, H. Stenlund et al. // J Intern Med. 2004. - Aug. -256.-P. 128-136.

172. Stroke in-Evolution: Infarct- Inherent Meshanisms versus Systemic Causes / V.G. Karenov, A.Y.Gur, I.Bona //J. Cerebrovasc. Dis.- 2006.- V. 21.-№12.- P.42-44.

173. Spengos К. Blood Pressure Management in Acute Stroke: A longstanding Debate / K.Spengos, G.Tsivgoulins, N.Zakopoulos // Eur. Neurol.-2006.-V.25.-№3.- P.250-253.

174. Strouse, Т. B. The relationship between cytokinies and pain/depression: a review and current status. / T.B. Strouse // Curr. Pain Headache Rep. 2007. - V.l 1. - № 2. - P. 98-103

175. Sturm, J.W. Determinants of handicap after stroke: the North East Melbourn Stroke Incidence Study (NEMESIS). / J.W. Sturm, G.A. Donnan, H.M. Dewey et al. // Stroke. 2004. - V.l2. -№ 3. - P. 715-720.

176. Sullivan, M. D. Depression and health status in elderly patients with heart failure: a 6-month prospective study in primary care. / M.D. Sullivan, K. Newton, J. Hecht et al. // Am. J. Geriatr. Cardiol. 2004. - V.13. - № 5. - P. 252-260.

177. Sullivan, M.D. Usefulness of depression to predict time to combined end point of transplantant or death for outpatients with advanced heart failure. / M.D. Sullivan, W.C. Levy, B.A. Crane et al. // Am. J. Cardiol. -2004. V. 94. - № 12. - P. 1577-1580.

178. Targets of Cytoprotection in Acute Ischemic Stroke: Present and Future / I. Lizaoan, A. Cardenas, O. Hurtado // J.Cerebrovasc.Dis.-2006.-V.21.- Suppl.2.- №2.- P. 1-8.

179. Task Force of the European Society of Cardiology and American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability, standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use // Eur. Heart J. -1996.-Vol. 17. №3. -P. 354-382.

180. Terroni, L. De M. Poststroke depression: risk factors and antidepressant treatment. / L.De.M. Terroni, C.C. Leite, G. Tinone, Jr.R. Fraguas // Rev. Ass. Med. Bras. 2003. - V.49. -№ 4. - P. 450-459.

181. Thrombolusis and Neuroprotektion in Cerebral Ischemia / M. Gutierez, E.Dies Tejedor, M. Alonso de Lecinana // J. Cerebrovasc.Dis.-2006,- V.21.- Suppl.2.- №2.- P.l 18-126.

182. Tilg, H. Adipocytokines: mediators linking adipose tissue, inflammation and immunity. / H. Tilg, A.R. Moschen //Nat. Rev. Immunol. 2006. -V.6.-№ 10. -772-783.

183. Tokgozoglu S.L. Effect of stroke localisation on cardiac automic balance and sudden death. / S.L. Tokgozoglu, M.K. Batur, M.A. Topcuoglu et al // Stroke. 1999. - V. 30. - №5. - P. 1307-1311.

184. Torre-Amione, G. Proinflammatory cytokine levels in patient with depressed left ventricular ejection fraction. / G. Torre-Amione, S. Kapadia, C. Benedict et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. - V.27. - №5. - P. 12011206.

185. Unger, R. H. Lipotoxic disease. / R.H. Unger // Annu. Rev. Med. -2002.-№53.-P. 319-336.

186. Veith, R.C. Sympathetic nervous system activity in major depression: basal and desipramine-induced alterations in plasma norepinephrine kinetics. / R.C. Veith, L. Lewis, O.A. Linares et al // Arch. Gen. Psychiatry. 1994. -№51.-P. 411-422.

187. Verdelho, A. Depressive symptoms after stroke and relationship wity dementia: A three-year follow up study. / A. Verdelho, H. Henon, F. Lebert et al. //Neurology. - 2004. - V.62.-№ 6. - P. 905-1111.

188. Warne, J.P. Tumor necrosis factor alpha: a key regulator of adipose tissue mass. / J.P. Warne // J. Endocrinol. 2003. - V.177. -№ 3. - P. 351355.

189. Wei, J. Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure. / J. Wei, A. Jude, E. Christopher et al. // Frch. Intern. Med. 2001. - № 161. - P. 1849-1856.

190. Williams, L.S. Depression and other mental health diagnoses increase mortality risk after ischemic stroke. / L.S. Williams, S.S. Ghose, R.W. Swindle//Am. J. Psychiat. 2004.-№ 161.-6.-P. 1090-1095.

191. Wolk, R. Plasma leptin and prognosis in patients with established coronary atherosclerosis. / R. Wolk, P. Berger, R.G. Lennon et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - V. 44. - № 9. - P. 1819-1824.

192. Yndestad, A. Systemic inflammation in heart failure the whys and wherefores. / A. Yndestad, J.K. Damas, E. Oie et al. // Heart Fail. Rev. -2006. — V.ll. —№ l.-P. 83-92.

193. Young, Xu Y. Long term statin use and psychological wellbeing. / Xu. Y. Young, K.A. Chan, J.K. Liao et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. -V.42. - № 6. - P. 690-697.

194. Список работ, опубликованных по теме диссертации

195. Дощанников, Д.А. Влияние на течение хронической сердечной недостаточности функциональных последствий мозгового инсульта / Д.А.Дощанников // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания: приложение. 2007. - Т.8, №6. - С. 166.

196. Antipenko, Е.А. Influence of stroke on changes of parameters of heart rate variability in patients with chronic heart failure / E.A. Antipenko, T.V. Mokina, D.A. Doshanicov // INTERNATIONAL JOURNAL OF PSYCHOPHYSIOLOGY. 2008. - №3. - P. 251-252.

Оглавление диссертации Дощанников, Денис Александрович :: 2009 :: Нижний Новгород

Введение диссертации по теме "Кардиология", Дощанников, Денис Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Дощанников, Денис Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций