Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца на фоне вирусной и бактериальной инфекций

На правах рукописи

АВДЕЕВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ФОНЕ ВИРУСНОЙ И БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЙ

14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

ООЗ175587

003175587

На правах рукописи

АВДЕЕВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ФОНЕ ВИРУСНОЙ И БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЙ

14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Рямзина Ирина Николаевна Научный консультант, доктор медицинских наук, профессор Горовиц Эдуард Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Ховаева Ярослава Борисовна Орехова Екатерина Николаевна

Ведущая организация: v.

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия»

Защита состоится «_»__ 2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 067 02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Росздрава» по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, д 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПГМА по адресу 614600, г Пермь, ул Коммунистическая, д 26

Автореферат разослан «_»__2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Ак1уальносгь проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает оставаться одной из главных причин смертности в мире Интерес исследователей к этому заболеванию не ослабевает, так как ИБС занимает ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний Несмотря на npoipecc в профилактике, диагностике и лечении, ИБС продолжает оставайся неизлечимым заболеванием, сопровождающимся появлением множества осложнений и высокой смертностью (Гаджиева 3 Г , 2004 i )

Основной вклад в патогенез ИБС вносит атеросклероз К настоящему моменту известен ряд патогенетических факторов, запускающих и способствующих формированию атеросклероза, таких как, артериальная гипертензия, табакокурение, дислиггадемия, сахарный диабет, генетическая предрасположенность, однако они могут объяснить не более половины случаев его возникновения В последние годы все большее признание получает воспали-1ельная теория атерогенеза Источником воспаления сосудистой стенки может служить любой из традиционных факторов риска атеросклероза Тем не менее известно, что заболевание может развиваться и без их наличия Следовательно, существуют дополнительные факторы, способные поддерживать в организме хроническое воспаление, способствующее развитию и дестабилизации атеромы В последние десятилетия в литературе интенсивно дискутируется вопрос о роли персистирующей инфекции, как одной из возможных причин развития атеросклероза и ИБС, а также инфаркта миокарда (Никитин Ю П , 2000 г ) С 80-х годов XX века было проведено множество эпидемиологических исследований, результаты которых указывают на наличие корреляции между уровнем серологических маркеров некоторых вирусных (ВПГ, ЦМВ) и бактериальных инфекций (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori) и развитием атеросклеротическог о поражения сосудов

Гипотезу о роли персистирующей инфекции в патогенезе атеросклероза и ИБС подтверждают и результаты успешного применения антибактериальных препаратов у больных ИБС В ряде исследований было продемонстрировано уменьшение частоты развития повторных инфарктов миокарда и возникновения нестабильной стенокардии у пациентов, принимавших фтор-хинолоны и макролиды В литературных источниках есть сообщения о замедлении прогрессирования агеросклерошческого процесса в сосудах по данным улыразвуково!о исследования под влиянием приема рокситромици-на (Никитин ЮП , 2000 j )

ИБС является самой частой причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) ХСН - это многофакторное заболевание, развитие и прогрессирование которого связано с нарушением работы всех органов и систем организма И даже при адекватном лечении больного наблюдается постепенное ухудшение его состояния, заболевание имеет прогрессирующее течение Этот факт указывает на то, что в настоящее время очевидно далеко не все звенья патогенеза ХСН известны Большое внимание уделяется роли иммунной системы в патогенезе ХСН В многочисленных исследованиях выявлено повышение уровня провоспалительных цитокинов при данной патологии, что указывает на активацию иммунной системы Причем количество циркулирующих цитокинов повышается с функциональным классом (ФК) ХСН Таким образом, системное воспаление является важным патогенетическим фактором, участвующим в развитии и прогрессировании ХСН (Тепляков А Т , 2004 г) Однако причины, приводящие к активации иммунной системы, остаются неясными В этой связи, обоснованным представляется предположение о возможной роли персистирующей вирусной и бактериальной инфекции в патогенезе ХСН ^

Вышеприведенные данные определили цель нашего исследования Цель работы: изучить влияние вирусного и бактериального инфицирования на течение ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности

Основные задачи исследования

1 Исследовать частоту инфицированности и степень выраженности иммунного ответа на ВПГ 1 типа и ЦМВ у больных ИБС в зависимости от тяжести ХСН Выявить уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6 у больных ИБС в зависимости от тяжести ХСН

2 Оценить параметры лабораторно-инструментальных тестов у больных ИБС в зависимости от тяжести ХСН, а также взаимосвязь этих параметров со степенью выраженности иммунного ответа на ВПГ 1 типа и ЦМВ и с показателями активности воспаления

3 Оценить частоту инфицирования и степень выраженности иммунного ответа на Chlamydia pneumoniae у больных в зависимости от тяжести ИБС и ХСН

4 Определить частоту носительс1ва Staph aureus и Sti pyogenes в носо-пкмке и их влияние на ¡ечение ИБС и ХСН

Научная новизна

Впервые проведены исследования по изучению часюш инфицированное™ вирусами простого lepneca и цитоме1 аловирусом больных ИБС с ХСН и выявлена зависимость наличия и тяжести течения ХСН от степени выраженности иммунного ответа к ВПГ 1 типа и ЦМВ

Впервые проведено исследование влияния Грам-ноложигедьных кокков, контаминирующих носоглотку, на течение ИБС и ХСН Выявлено что носительство Staph aureus отягощает течение коронарной болезни сердца Носительство Str pyogenes ведет к увеличению размеров левого желудочка и снижению сократительной способности миокарда левого желудочка Выявлено, что инфицирование Chlamydia pneumoniae и носительство Staph aureus сопряжено с изменениями в системе гемостаза, характерными для хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

Практическая значимость

Проведенные исследования расширяют представления о патогенезе ИБС и роли бактериально-вирусной инфекции в развитии ИБС и ХСН Полученные в ходе исследования данные могут служить обоснованием для отнесения вирусного инфицирования (ВПГ 1 типа, ЦМВ) к факторам риска развития ХСН В практическом плане полученные данные свидетельствуют о целесообразности обследования в широкой практике больных ИБС с ХСН на наличие противовирусных антител к ВПГ 1 типа и ЦМВ

Полученные данные по инфицированности Chlamydia pneumoniae определяют целесообразность обследования больных ИБС на носительство Chlamydia pneumoniae Воспаление, индуцируемое хламидийной инфекцией способно отягощать течение ИБС и ХСН и ухудшать прогноз заболевания Полученные данные обусловливают возможность использования соответствующей антибактериальной терапии для этой когорты пациентов

По результатам обследования можно сделать вывод о негативном влиянии носительства патогенных Staph aureus и Str pyogenes на течение ИБС и ХСН Результаты бактериологического обследования могут служить основанием для проведения целенаправленного бактериологического обследования больных ИБС При обнаружении в носопюгке патогенных стафилококков - Staph aureus и стрептококков - Sti pyogenes, целесообразно проводи /ь санацию

Положения, выносимые на защиту

1 Специфические IgG к ВПГ 1 типа и ЦМВ чаще выявляются у больных ИБС с ХСН по сравнению с практически здоровыми Тяжесть хронической сердечной недостаточности у больных ИБС ассоциируется со степенью выраженности иммунного ответа на ВПГ 1 типа и ЦМВ

2 Уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ИЛ-6) в сыворотке крови повышается с увеличением степени тяжести ХСН у больных ИБС Повышение активности воспаления тесно взаимосвязано с изменениями показателей гемостаза, характерными для повышения внутри-сосудистого свертывания крови Увеличение концентрации ИЛ-1, ассоциируется с процессами ремоделирования левого желудочка дилата-ционного типа у больных ХСН

3 Инфицирование Chlamydia pneumoniae сопряжено с более тяжелым течением ИБС В группе серопозитивных лиц значительно чаще выявляется стенокардия напряжения с высоким функциональным классом (ФК) (III-IV) в отличие от группы серонегативных пациентов У серо-позитивных пациентов обнаружены гемостазиологические признаки хронического ДВС-синдрома, проявляющиеся гипокоагуляцией и увеличением внутрисосудистого свертывания крови, а также тенденция к увеличению размеров и снижению фракции выброса левого желудочка

4 Контаминация носоглотки Staph aureus отягощает течение ИБС У бактерионосителей Staph aureus значительно чаще встречается стенокардия напряжения высоких градаций (III-IV ФК) и инфаркт миокарда в анамнезе Контаминация носоглотки золотистым стафилококком сопровождается признаками хронического ДВС-синдрома в коагуло-грамме Наличие Str pyogenes в носоглотке у больных ИБС ассоциируется с увеличением размеров и снижением сократительной функции миокарда левого желудочка

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения ГКБ №7 г Перми

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии и сестринского дела

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соснвегстин с НИР ГОУ ВПО «ПГМА имени академика ЕА Ва1нера Росздрава», номер регистрации 01 2 00305520

Личное участие автора в получении результатов научных исследований.

Автором самостоятельно проведен весь набор исследований, выполнена постановка проблемы, поиск методов задач исследования, набор необходимой когорты пациентов и обработка данных по ним, освоены методики определения степени выраженности иммунного ответа на вирусные и хлами-дийные антигены, бактериологической обследование носоглотки, создание компьютерной базы данных, статистической обработки данных, осмысление полученных результатов

Апробация работы и публикации

Апробация проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1 и поликлинической терапии и сестринского дела ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е А Вагнера Росздрава» от 02 октября 2007 года

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 в рецензируемом ВАК журнале, подана заявка на интеллектуальный продукт Основные положения диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов "Перспективы Российской кардиологии" (2007 г)

Объем и структура диссертации

Диссертация нредс1авляет собой рукопись на русском языке, объемом 143 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 206 наименований работ, из них 80 отечественных и 126 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 35 таблицами и 40 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Обследовано 137 пациентов кардиологического отделения МУЗ ГКБ №7, страдающих ИБС, стабильной стенокардией напряжения с ХСН в возрасте от 37 до 86 лет, из них 65 мужчин и 72 женщины Средний возраст пациентов составил 64,54± 11,76 лет В зависимости от тяжести ХСН, установленной согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) мы выделили две группы

Первая группа - 77 человек с ИБС и ХСН I - II ФК (37 мужчин, 40 женщин) Среди пациентов первой группы преобладала ХСН IIA стадии (89,6%), реже регистрировались I (6,5%) и НБ (3,9%) стадии. Средний возраст пациентов в этой группе составил 64,32±10,92 года Инфаркт миокарда в анамнезе зарегистрирован у 25 пациентов этой группы Артериальная гипер-тензия выявлена у 73 больных первой группы Сахарный диабет 2 типа обнаружен у 11 человек Нарушения ритма сердца наблюдали у 24 пациентов

Вторущ группу составили 60 пациентов с ХСН III - IV ФК (28 мужчир и 32 женщины) Чаще верифицировалась ИБ стадия 77%, реже устанавливались IIA (8,3%) и III (15%) стадии Средний возраст в этой группе составил 64,75± 10,78 лет Инфаркт миокарда в анамнезе отмечался у 32 больных Артериальная гипертензия диагностирована у 58 пациентов этой группы Сахарный диабет 2 типа выявлен у 14 больных второй группы Нарушения ритма сердца зарегистрировали у 28 человек

Критерии исключения из исследования составили острый коронарный синдром, злокачественные новообразования, воспалительные заболевания в стадии обострения, пороки сердца, признаки острого или обострения хронического инфекционного заболевания

Кроме основных групп в ходе исследования были выделены подгруппы Определяющим критерием их выделения явилось наличие или отсутствие носительства Staph aureus и Str pyogenes в носоглотке Всего из исследуемых больных на носительство стафилококков и стрептококков был обследован 61 пациент Этим пациентам, кроме прочих было проведено бактериологическое обследование носоглотки

Всем больным выполнены как общеклинические, так и дополнительные лабораторно-инструментальные, а так же микробиологические методы обследования Был применен специальный комплекс лабораторных 1естов для оценки выраженное!и воспалительною процесса (определение ИЛ-1,

ИЛ-6) У всех пациентов были исследованы наличие и степень выраженности иммунною ответ на ЦМВ, ВПГ 1 тина, С pneumoniae, а также выявляли но-сительсгво Staph aureus, и Str pyogenes

Количественное определение интерлейкина 1 (ИЛ-1) человека в сыворотке крови осуществлялось методом твердофазною ИФА с помощью набора ИЛ-1-Бес г Для количественного определения ИЛ-6 в сыворотке крови использовался набор реактивов "ИФА-1Ь-6", производства Вектор-Бес i в наборе "ИФА-IL-ö" использован "сэндвич" - вариант твердофазного иммуно-ферментного анализа У всех пациентов было исследовано наличие и выраженность инфицирования Chlamydia pneumoniae, ЦМВ, ВПГ 1 типа Для этого использовался метод ИФА, с помощью которого выявлялись специфические иммуноглобулины классов М и G с использованием тест - систем фирмы ЗАО "Вектор - Бест", Россия, г Новосибирск При обнаружении у паци-енюв специфических IgG делался вывод о персистировании инфекции в организме, в то время, как обнаружение специфических IgM расценивалось как "свежее" инфицирование

Исследование инфицирования пациентов Chlamydia pneumoniae проводилось твердофазным методом ИФА с видоспецифическими антигенами с помощью тест систем "ХламиБест - IgM - стрип" для выявления специфических иммуно1Лобулинов М и "ХламиБест - IgG - стрип" для определения IgG Итерпретировапи результаты в соответствии с инструкцией при титре 1 5 - отрицательный, 1 10 - слабоположительный, 1 20 - положительный, 1 40 и 1 80 - резкогюложительный В ходе работы для подсчета результатов ИФА мы использовали количественный показатель интенсивности иммунного ответа - коэффициент позитивности (КП), рассчитываемый по формуле

КП — ОП(исследуемоГ, сыворотки) I ОП(контрШ1ьной сыворотки)

Если КП менее 1, то результат оценивается, как отрицательный, а если больше 1 то считается положительным Чем больше КП, тем выше иммун-ныи ответ

Для обнаружения у пациентов инфицированное! и ЦМВ в нашем исследовании использовался ИФА с рекомбинантным антигеном ЦМВ ИФА проводился с использованием тест систем "ВекюЦМВ - IgG - стрип" и "ВекюЦМВ - IgM - стрип" для выявления специфических иммуноглобулинов классов G и М соотве1овенно Интерпреыция результаюв анализа осу-щсс!впилась с помощью КГ1

Диагностика ВПГ 1 типа осуществлялась методом ИФА, использовались тест системы "ВектоВПГ - IgG - стрип" для выявления специфических IgG и "ВектоВПГ - IgM -стрип" для обнаружения IgM Анализ выпочнялся по схеме, аналогичной проведению ИФА при выявлении антител к ЦМВ Интерпретация результатов исследования велась с использованием КП

61 пациенту было проведено бактериологическое исследование носоглотки Материалом для этого исследования служили мазки из носоглотки Забор материала у пациентов проводился сухим тампоном из носа и зева Посев осуществляли в течение двух часов после взятия мазков на кровяной и желточно-солевой агар Выделение чистых культур осуществляли традиционным методом Для их идентификации использовали стафило - и стрепто -тесты производства фирмы "Лахема" (Чехия) У изолированных культур стафилококков определяли наличие факторов патогенности, плазмокоагули-рутощуто и лецитоветилазную активность, ДНК - азу, гемолитические свойства, у стрептококков — гемолитическую активность, принадлежность к определенной серогруппе по Ленсфильду Степень обсемененности учитывали при рассеве культур по методу Голда По резучьтатам бактериологического исследования пациенты были разделены на подгруппы, в зависимости наличия или отсутствия у них патогенных Staph aureus и Str pyogenes

Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась с помощью статистического пакета Statistica 6 0 При статистической обработке материала использованы методы вариационного, корреляционного анализов Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде М ± sd, где М - средняя арифметическая, sd - ее стандартное отклонение. Для сравнения двух групп по количественному признаку использовался непараметрический критерий Манн-Уйтни Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05 Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена Связь между показателями оценивали как сильную Rs> | 0,7 |, средней силы при Rs от | 0,3 | до | 0,7 |, слабую < | 0,3 |

Результаты обследования и обсуждение

Наличие специфических Ig G к ВПГ 1 типа выявлено у 100% больных ИБС с ХСН и у 96,7±10,6% практически здоровых Антитела к ЦМВ обнаружены у 93,5з=2,8% больных первой группы и 95,1±2,8% второй, тогда как в группе сравнения частота выявления специфических Ig G сос1авила S0,0±7,3%

Выявлена зависимость между степенью тяжести ХСН и величиной степени выраженности иммунного оIвеча к ВПГ 1 типа (таблица 1) Коэффициент позишвности у больных с Ш-1У ФК был достоверно выше, но сравнению с таковым у пациентов с более легким течением ХСН и составил 21,86±4,38 в первой группе больных и 24,09±3,49 во второй (р<0,0008) Еще более значимые различия обнаружили между пациентами с ХСН первой (р<0,01) и второй (р<0,00001) групп и практически здоровыми лицами, коэффициент позитивности среди здоровых составил 19,44±6,67

Аналогичные результаты были получены при исследовании степени выраженности иммунного ответа к ЦМВ (таблица 1) В то же время различия между исследуемыми группами были не столь выраженными и не имели статистически значимых различий У больных, инфицированных ЦМВ выявлена тенденция к увеличению величины степени выраженности иммунного ответа с утяжелением ХСН В первой группе коэффициент позитивности составил 13,6±7,36 против 7,07±4,99 в группе контроля (р<0,0001), во второй 14,44±5,61 (рО,00001)

Таблица 1 Степень выраженности иммунного ответа на ВПГ и ЦМВ у пациентов исследуемых групп

Показатели 1-я группа (п=77) 2-я группа (п=60) 3 группа (п=30) Рц Р.-з Р2-3

ВПГ 21,86±4,3 8 24,09±3,49 19,44±6,6 7 0,0008* 0,0 Г 0,0000 г

ЦМВ 13,6±7,36 14,44±5,61 7,07±4,99 0,47 0,0001" 0,0000 1*

В группе пациентов с ХСН 1И-1У ФК количество ИЛ-1 и ИЛ-6 было значимо больше, чем у больных с более летким течением ХСН (таблица 2) Уровень ИЛ-1 в среднем составил 50,74±35,98 пг/мл в первой группе, и 119,97±144,83 пг/мл во второй (р<0,03) Среди здоровых лиц, составивших группу сравнения, показатели активности воспаления были значительно ниже, чем у больных, ИЛ-1 выявлялся в количестве 12,35±6,17 ш/мл, что достоверно ниже, чем в первой (р<0,02), и во второй (р<0,001) группах Количество ИЛ-6 у больных первой и вшрои 1рупи сос1авило 5,76±11,49 пг/мл, и 24,23-Ь34,66 пг/мл соо1вас1венно (р<0,004)

Таблица 2 Содержание ингерлейкинов у больных ИБС с ХСН

Показатели 1 группа (п=77) 2 группа (п-60) 3 группа (п=30) Pl-2 Р.-з Рг-з

ИЛ-1 пг/мл 50,74±35,98 119,97±144,84 12,35±6,17 0,03* 0,02* 0,001*

ИЛ-6 пг/мл 5,76±11,49 24,23±34,66 _ 0,007* _ _

Цитокиновая система значительно активируется при ХСН (Насонов EJI 1999 г) Цитокины оказывают отрицательное инотропное влияние, что приводит к снижению сердечного выброса, повышению внутриеердечного давления, появлению клинических признаков сердечной недостаточности и снижению толерантности к физической нагрузке Чрезвычайно важны для прогрессирования сердечной недостаточности долговременные эффекты ци-токинов разрушение внеклеточного коллагенового матрикса миокарда, гипертрофия, дилатация и ремоделирование миокарда (Насонов Е Л , 1999 г) В наших исследованиях количество пациентов с III-IV ФК ХСН (61,4% и 36,4%), у которых был выявлен повышЪнный уровень ИЛ-1 и ИЛ-6, было значительно выше, в сравнении с больными ХСН I-II ФК (32,2% и 18,6%) В группе здоровых повышение уровня ИЛ-1 и ИЛ-6 зарегистрировано в 23,3% и 3,3% случаев соответственно

Выявлена слабая положительная взаимосвязь между степенью выраженности иммунного ответа на ВИГ 1 типа и размерами правого предсердия (г=0,22, р<0,04), что может свидетельствовать о негативной роли ВПГ 1 типа в прогрессировании ХСН Обнаружена также положительная связь средней силы степени выраженности иммунного ответа на ВПГ 1 типа с количеством ACT в плазме крови (r=0,39, р<0,02) ACT - маркер некроза кардиомиошпов Имеются данные о том, что уровень ACT может увеличиваться при миокардитах (Лутай М И, 2006 г) Очевидно, что степень выраженности иммунного ответа на ВПГ 1 типа ассоциируется с воспалительным поражением миокарда Коэффициент позитивности к ЦМВ имел большое количество взаимосвязей с показателями эхокардиографии, выявлены слабые положительные корреляции с размерами правого предсердия (г=0,24, р<0,03) и правого желудочка (г=0,26, р<0,02) Кроме этого, выявлена слабая положительная взаимосвязь степени выраженности иммунного ответа на ЦМВ и толшины межжелудочковой перегородки (г=0,24, р<0,03), что может свидетельствовать о влиянии инфицирования ЦМВ на процессы ремоделирования левого желудочка Выявлено уменьшение толщины С1енки лево] о желудочка при повышении кон-ценфдцнп ИЛ-1 (г=-0,37, р<0,04), чю можо свилаельс!вовать о влиянии 12

воспалительных цитокинов на процессы ремоделирования левого желудочка дилатационного типа у больных ХСН Выявлена положительная связь средней силы между степенью выраженности иммунного ответа и уровнем фибриногена в крови (г=0,56, р<0,03) Повышение активности воспаления, выраженное в повышении содержания ИЛ-1 ассоциируется с увеличением содержания фибриногена, одного из биохимических маркеров воспаления Обнаружена сильноположительная связь ИЛ-1 и РФМК (г=0,84, р<0,0001), таким образом увеличение акгивности воспаления тесно взаимосвязано с повышением внутрисосудистого свертывания Выявлена положительная связь средней силы между повышением концентрации ИЛ-6 в крови и удлинением ПТВ (г=0,40, р<0,03), что может свидетельствовать о взаимосвязи процессов воспаления и ДВС Таким образом, по результатам корреляционного анализа можно сделать вывод о влиянии хронического носительства вирусной инфекции и активности воспаления на процессы ремоделирования миокарда левых и правых отделов сердца Повышение активности воспаления продемонстрировало тесную взаимосвязь с изменениями показателей 1емостаза, характерными для повышения внутрисосудистого свертывания крови и маркирующими наличие хронического ДВС-синдрома (таблица 3)

Таблица 3 Корреляции уровня провоспалительных цитокинов, степени иммунного ответа к ВПГ и ЦМВ с лабораторно-инструментальными показателями

Показатели R Р

ИЛ-1 (пг/мл) - ЗСЛЖ (мм) -0,37 0,04

ИЛ-1 (пг/мч) - фибриноген (г/л) 0,56 0,03

ИЛ-1 (пг/мл)-РФМК 0,84 0,0001

ИЛ-6 (пг/мл) - билирубин (ммоль/л) 0,50 0,03

ИЛ-6 (пг/мл) - ПТВ (сек) 0,40 0,03

ВПГ - правый желудочек (мм) 0,22 0,04

ВПГ - ACT (ммоль/л) -0,39 0,02

ЦМВ - МЖП (мм) 0,24 0,03

ЦМВ - правое предсердие (мм) 0,24 0,03

ЦМВ - правый желудочек (мм) 0,26 0,02

ЦМВ - тканевой активатор плазмино-гена (нг/мл) -0,41 0,002

Обнаружены выраженные различия в количестве эритроцитов и гемоглобина Количес1во эритроцитов значимо выше у больных с ХСН 1-И ФК, чем у пациентов с ХСН Ш-1У ФК (4,57±0,43 и 4,46±0,51 соответственно, р<0,04) Уровеныемоглобина у пациентов второй группы достоверно ниже в ' сравнении с первой группой (133,05±17,84 и 137,13±14,49 соответственно, р<0,04) Выявленные различия в показателях "красной" крови могут объясняться тяжестью состояния пациентов с ХСН высоких функциональных классов (Ш-1У), большей частотой развития анемий Так, анемия легкой степени тяжести зарегистрирована у 8 пациентов второй группы (13,3%) и у 5 больных первой (6,5%) Актуальные различия между исследуемыми группами обнаружены в показателях "белой" крови, таких как количество лейкоцитов (5,72±1,52 и 6,48±1,88 соответственно, р<0,01), палочкоядерных (1,91±0,91 и 2,38±0,85 соответственно, р<0,002) и сегмент оядерных (63,89±10,62 и 69,91±9,53, р<0,0002) нейтрофилов, лимфоцитов (25,81±9,55 и 19,95±7,96, р<0,0002) СОЭ у обследованных больных имела тенденцию к увеличению у пациентов второй группы, хотя различия и не были достоверными Подобные результаты могут обьяснягься большей активностью воспаления у пациентов с ИЫУ ФК, что также подтверждается исследованиями уровня провоспалительных интерлейкинов

Сравнительный анализ показателей гемостаза у больных ИБС с ХСН и здоровых показал, что у больных первой группы наблюдалось достоверное удлинение АПТВ (р<0,04), ПТВ (р<0,0004) У больных ИБС с ХСН ИЫУ ФК в сравнении с практически здоровыми также отмечено удлинение АПТВ (р<0,003), ПТВ (р<0,002), ТВ (р<0,03), а также увеличение уровня РФМК (р<0,01) Анализ показателей гемостаза выявил значимые различия в величине ПТВ и РФМК у больных обеих групп Удлинение ПТВ в группе пациентов с тяжелой ХСН (16,72±4,18 и 14,99±1,04, р<0,0003) свидетельствует о тенденции к 1 ипокоагуляции у этой категории больных Другим показателем гемостаза, актуально различающимся у исследуемых групп пациентов является РФМК (4,44±1,51 и 3,89±0,96, р<0,01), что указывает на значимое повышение внутрисосудистого свертывания крови у больных второй группы (таблица 4) Подобные изменения показателей гемостаза, вероятно, отражают наличие хронического ДВС-синдрома в переходной фазе у больных ИБС с ХСН. особенно ярко выраженные при НМУ ФК Кроме тою, гипокоагуляция, выявленная у больных второй 1руппы, может отражать снижение факюров свертывания крови в печени на фоне полиор)анной недостаючности и кардиаль-ною фиброза печени при (яжелои ХСН

Таблица 4 Показатели коагу то граммы у больных ИБС в зависимости от тяжести ХСН

Показатель 1-я группа 2-я группа Р

(п=77) (п=60)

АПТВ (сек) 35,99±3,79 37,03±4,39 0,14

ПТВ (сек) 14,99±1,04 16,72±4,18 0,0003*

ТВ (сек) 11,79± 1,04 12,01±1,17 0,41

Фибриноген (г/л) 3,08±0,62 3,09±0,81 0,81

САТ (%) 13,87±6,69 13,31±7,67 0,51

РФМК (г/л х 10"2) 3,89±0,96 4,44±1,51 0,01*

Найдены значимые различия в показателях эхокардиографии у пациентов первой и второй групп в диаметре левого (3,71 ±0,5 8 и 4,15±0,71 соответственно, р<0,001) и правого предсердий (3,11±0,83 и 3,33±0,51, р<0,001), правого желудочка (2 17±0,38 и 2,42±0,49 соответственно, р<0,005), конечном систолическом размере ^ТССР) левого желудочка (3,16±0,62 и 3,69±0,93, р<0,003), конечном систолическом объеме (КСО) левого желудочка (42,81 ±24,85 и 62,84±40,35, р<0,008), конечном диастолическом размере (КДО) (4,58±0,64 и 5,04±0,81, р<0,002), конечном диастолическом объеме (КДР) (99,31±35,84 и 123,75±48,66 соответственно, р<0,004) Таким образом у больных ИБС с ХСН Ш-1У ФК обнаружено значимое увеличение указанных размеров Кроме этого обнаружено закономерное снижение величины фракции выброса (ФВ) левого желудочка у больных второй группы до 51,02±11,31% характерное для прогрессирования ХСН (р<0,0003) Подобные результаты можно было ожидать, учитывая большую степень поражения миокарда при более тяжелой ХСН

Выявлено большое количество корреляций ФК ХСН с показателями эхокардиографии (таблица 5)

С увеличением ФК ХСН увеличиваются размеры полостей левого желудочка и левого предсердия, ухудшается систолическая функция левого желудочка, что выражалось в снижении ФВ левого желудочка. Эти изменения описываются у большинства больных с тяжелой ХСН, поэтому наличие данных связей выглядит вполне закономерным Уровень холестерина в крови больных имел отрицательную связь с повышением ФК ХСН (г=-0,27, р<0,005) Вероятно, снижение уровня холестерина можно объяснить появлением дистрофических изменении в ор1аиах и гканях, уменьшением сишеза

холестерина в печени Повышение концентрации креат инина ассоциировалось с увеличением ФК ХСН (г=0,27, р<0,04) и, возможно, связано с проявлениями нолиорганной недостаточности и формированием ХПН, все чаще проявляющимися при повышении функционального класса ХСН Выявлена положительная корреляционная связь между ФК ХСН и ПТВ (г=0,33, р<0,009) Обнаружена положительная корреляция количеова сегментоядер-ных нейтрофилов с функциональным классом ХСН, что подтверждает взаимосвязь воспаления и прогрессирования ХСН

Таблица 5 Корреляции ФК ХСН с лаборагорно-инструментальными показателями

Показатели R Р

ФК ХСН - с/я лейкоциты (%) 0,27 0,008

ФК ХСН - лимфоциты (%) -0,27 0,006

ФК ХСН - креатинин (ммоль/л) 0,27 0,04

ФК ХСН - холестерин -0,37 0,005

ФК ХСН-ПТВ 0,33 0,009

ФКХСН-ЧСС 0,37 0,0006

ФК ХСН - левое предсердие 0,35 0,0009

ФКХСН-КСР 0,40 0,0001

ФКХСН-КСО 0,36 0,0008

ФК ХСН - КДР 0,33 0,002

ФКХСН-КДО 0,32 0,003

ФК ХСН - фракция выброса (%) -0,49 0,000002

ФК ХСН - правый желудочек 0,37 0,0004

Из 137 обследованных пациентов серопозитивная реакция к Chlamydia pneumoniae выявлена у 19 лиц, что составило 14,6% от общего числа обследованных Среди практически здоровых лиц, составивших группу сравнения антитела к Chlamydia pneumoniae выявлялись у 13,3% лиц Серопозитивная реакция к Chlamydia pneumoniae определена у 15,1% больных с ХСН 1II-IV ФК и у 14,3% пациентов с ХСН 1-И ФК следовательно, значимые связи между носи-гелмпвом Chlamydia pneumoniae и тяжесшо ХСН отсутствовали Нами проведена оценка влияния инфицированное!и Chlamydia pneumoniae на течение коронарной болезни сердца У ссронозипшных больных преобладала cieno-

кар дня напряжения KMV ФК - 87%, в то время, как II ФК выявлялся лишь в 13 %. В процентном соотношении частота выявления стенокардии III-IV ФК у с ер о негатив них Шациейшв значительно меньше - 57%, в то время, как доля стенокардии напряжения II ФК значительно больше-43% (рисунок 1).

Рисунок 1. Функциональный класс стенокардии напряжения у серопозитивных и серо негативных к Chlamydia pneumoniae пациентов

Серонозитивные Серо негативные

з%

напряжений И ФК напряжения Ш ФК напряжении IV ФК

Таким образом инфицирование Chlamydia pneumoniae определяет более тяжелый характер стенокардии напряжения, что совпадает с результатами исследований других авторов. Chlamydia pneumoniae способствует возникновению и прогрессировать ИБС за счет нескольких механизмов: нарушение липидного обмена, инициации и поддержания хронического воспаления а сосудистой стенку, а также стимуляции выработки про воспалительных интерлейки нов, запуска реакции ПОЛ с образованием окисленных ЛГ1НП, запуска иммунного воспаления и др. (Ершоп ß.Й. 2001 г.). Проведены исследования, выявившие связь носителъства Chlamydia pneumoniae с другими факторами риска развития атеросклероза и ИБС (Ершов В.И, 200! г.). По результатам наших наблюдений, обнаружена тенденция к более высокому содержанию ИЛ-6 у серопозитивных пациентов, что может свидетельствовать о повышении активности; воспаления у больных ИБС.

Анализ зависимости .чабораторио-инструментальных показателей от инфкзррованности Chlamydia pneumoniae выявил ряд интересных наблюдений. У таких больных выявляется тенденция к run о коагуляции с удлинением АПТВ, НТВ, ТВ, Эти данные нашли подтверждение и при сравнении инфицированных хламидиями больных ИБС с ХСН и практически здоровых шц. Сравнение показателей коагулограммы между инфицированными Chlamydia pneumoniae и практическими здоровыми выявило явную наклонность серо

щ

' Стенокардия Я Стенокардия Ш Стенокардия

позитивных пациентов к i ипокоагуляции и активации внутрисосудистого свертывания крови Так выявлено достоверное удлинение АПТВ (37,35±4,13 и 34,43±1,96 соответственно, р<0,002), ПТВ (16,73±5,73 и 14,25±0,58, р<0,02) и ТВ (12,12±1,43 и 11,48±1,14, р<0,049), а также увеличение уровня РФМК (4,1±0,72 и 3,72±0,47, р<0,03) в крови инфицированных Chlamydia pneumoniae больных ИБС с ХСЧ, что, вероятно, обусловлено наклонностью к хроническому ДВС-синдрому в переходной фазе При анализе данных эхокар-диографии у серопозитивных пациентов наблюдалось изменение показателей в сторону увеличения размеров левого желудочка по сравнению с серонега-тивными лицами ФВ левого желудочка в группе серопозитивных больных имела тенденцию к снижению Средняя величина ФВ левого желудочка у серопозитивных лиц составила 53,5%, что ниже установленной нормы Такие изменения в эхокардиографических показателях объясняются более тяжелым течением ИБС и ХСН и в частности стабильной стенокардии у серопозитивных к Chlamydia pneumoniae пациентов С учетом полученных результатов, / можно предположить, что Chlamydia pneumoniae реализует свой негативный потенциал в паюгенезе ИБС, оказывая преимущественное атерогенное и воспалительное воздействие на сосудистую стенку

У 61 пациента были взяты мазки из носа и зева и проведено бактериологическое обследование У больных исследуемых групп в ходе исследования выявлен широкий спектр микроорганизмов - главным образом различные виды стафилококков и стрептококков, в частности Staph aureus, Staph cohnu, Staph warnen, Staph haemolyticus, Staph epidermidis, Str pyogenes Наиболее частым микроорганизмом, выделенным у обследованных больных является Staph cohnu, он выделен у 26 пациентов (44%) Второй по частоте обнаружения микроорганизм - Staph auieus, выделенный у 16 пациентов (26%) У 15 пациентов в носоглотке обнаружен Staph warnen (25%) 7 обследованных пациентов являлись носителями Staph haemolyticus (12%) У 5 больных выделен Staph epidermidis (8%) Еще у 7 обследованных выявлена контаминация Str pyogenes (12%)

Среди всех выделенных микроорганизмов особое внимание мы уделили патогенным коккам Staph auieus и Str pyogenes В нашем исследовании, контаминация носоглотки золотистым стафилококком установлена у 16 пациентов (26%) У этих больных чаще, по сравнению с пациентами без носи-тельства стафилококка, выявлена аенокардия напряжения III ФК - 75% и / 44% соответственно Стенокардия напряжения II ФК у носителей Staph aureus определена у 25% пациенте прошв 56% больных без выделенною золотсюю сыфилококка (рисунок 3)

Рисунок 3. Функциональный класс стенокардии напряжения у носителей Staph, aureus

Носители Staph, aureus

Стенокардия II ФК 25%

Пациенты без иосительетва Staph, aureus

СltnoK.ip.'tnft II ФК

Cl fllOKlp_iJtJl [И ФК

Стенокардия III ФК

Таким образом, установлено влияние носителъства Staph, aureus в носоглотке на тяжесть стенокардии напряжения. Об утяжелении течения ИБС среди носителей Staph, aureus свидетельствуют я данные о большей частоте инфарктов миокарда в анамнезе (38%) по сравнению с пациентами без носите льстя а стафилококка (20%). Возможно, механизм патологического действия Staph, aureus заключается в системном действии некоторых факторов па-тогенноспи и токсинов (в частности таких, как коагулаза, гемолизин, лейко-цидин и т.д), выделяемых микроорганизмом.

При анализе показателей гемостаза у исследованных пациентов были выявлены достоверные различия в тромбиновом времени. Так у пациентов с носи-тельетвом Staph, aureus ТВ ц среднем составило 12,24±0,83с, а у пациентов без носительства 11,72=0,79с, р<0;02. Сравнение показателей коагуло! раммы у больных ИБС с ХСН носителей золотистого стафилококка в носоглотке и труппой практически здоровых лиц выявило наклонность к гагтокоагуляции и внут-ржосудастому свертыванию у носителей Staph, aureus. Так ПТВ (15,82^1,73 и 14,25*0,58, р<0,00006) и ТВ (12,24а).83 и 11,48±1ДЦ, р<0,04) значимо длиннее у больных ИБС с ХСН, а уровень РФМК актуально выше (4.11+0.65 и 3,72±0,47 соогвегссвегшо, р<0,03). В тоже время содержание тканевого активатора плаз миноге на имело тенденцию к снижению у носителей Staph, aureus но сравнению с лицами без носительства. Эти изменения в системе гемостаза свидетельствуют о наличии хронического ДВС-синдрОма в переходной фазе у бактерионосителей Staph, aureus. Эхокардиотрафические показатели не имели значимых различий в зависимости от инфицированноеги носоглотки стафилококком. При анализе степени выраженности иммунного ответа к вирусным инфек-

циям выявлено достоверное снижение коэффициента позишвности к ЦМВ у носителеи зологисюго стафилококка (р<0,02)

Еще одним патогенным микроорганизмом, выделенным у обследованных пациентов был Str pyogenes, относящийся к (3-гемолитическим стрептококкам группы А В нашей работе этот микроорганизм был выделен лишь у 7 из 61 обследованных пациентов (12%) У носителей Str pyogenes величина ФВ левого желудочка оказалась значимо ниже 50,6±7,64% по сравнению с пациентами без носительства стрептококка 58,66±5,69% (р<0,02) (рисунок 5)

Рисунок 5 Различия в величине фракции выброса левого желудочка /

в зависимости от носительства Str pyogenes

Boxplot by Group Variable ФВ

NewVar

■ Median

S25%-75% Min-Max

Таким образом выявлено снижение сократительной функции миокарда лево! о желудочка у пациентов - носителеи Str pyogenes Кроме того, обнаружено достоверное увеличение.КСР, КСО и КДО левого желудочка у контами-нированных пиогенным стрептококком больных КСР у носителей стрептококка составил 3,72±1,12, что достоверно больше чем у пациентов без Str pyogenes - 3,09±0,43 (р<0,02) КСО и КДО были 1акже достоверно больше у носителеи Str pyogenes и сооавичи 67,00145,05 и 129,0017! ,55 имявеютвенно (р<0,00()9

и р<0,02) Эти эхокардиографические феномены могут быть проявлением кар-диотоксического влияния спрептолизина О, и ускоренно синтезируемого при стрегггококковой инфекции провоспалительного интерлейкина (ИЛ-1) на процесс ремоделирования левого желудочка у больных ИБС с ХСН

Среди биохимических показателей интерес представляет повышение уровня холестерина в крови пациентов - носителей Str pyogenes Уровень билирубина у носителей nnoi енного стрептококка был значительно выше, а уровень печеночных ферментов (ACT, АЛТ) значительно ниже Возможно, такие биохимические показатели связаны с токсическим действием на печень кар-диогепатического токсина микробов Уровень тканевого активатора плазмино-гена у больных, контаминированных Str pyogenes имел тенденцию к повышению, по сравнению с пациентами без носительства этого микроорганизма

В последние годы все больше увеличивается количество больных ИБС вирусоносителей, а также инфицированных хламидиями и носителей бактериальной микрофлоры в носоглотке Вирусные и микробные агенты, особенно ВПГ 1 типа и ЦМВ, вносят отрицательный вклад в возникновение и про-грессир^вание ХСН По нашим данным вирусы реализуют влияния нц ХСН путем активации и поддержания воспалительных механизмов в миокарде В свою очередь, хламидийная и бактериальная инфекции, по- видимому, оказывают преимущественно провоспалительное и атерогенное действие на сосудистую стенку, приводя к более тяжелому течению коронарной болезни сердца с опосредованным усугублением процессов гибернации и постинфарктного ремоделирования миокарда В то же время, наличие бактериальной инфекции может быть сопряжено с повышением активности воспаления, оказывающим влияние на процессы ремоделирования миокарда

ВЫВОДЫ

1 По данным иммуноферментного анализа инфицирование цитомегалови-русом и вирусом простого герпеса 1 типа наблюдается чаще у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью, в сравнении с практически здоровыми 100% больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью являются носителями вируса простого герпеса 1 типа и 94,3% цитомегалови-руса, среди практически здоровых 96,7% и 80% соответственно

2 Высокий уровень гуморального иммунного ствета на вирус простого lepneca 1 типа и циюмегаловирус, а также повышение акшвности

воспаления, маркирующегося увеличением количества интерлейкинов ИЛ-1 и ИЛ-6, ассоциируются с тяжес1ью хронической сердечной не-досгаючпости у больных ишемической болезнью сердца

3 Персистенция вирусов простого iepneca 1 типа и цитомегаловируса и повышение активности воспаления оказывают влияние на процессы ремоделирования миокарда гипертрофического и дилагационного типа Повышение уровня провоспалительных интерлейкинов сопряжено с изменениями показателей гемостаза, свидетельствующими о наличии хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания

4 У 14,7% больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью из обследованных, выявлены специфические IgG к Chlamydia pneumoniae Антитела чаще обнаруживались у пациен-юв с III-IV функциональным классом стенокардии напряжения и перенесенным инфарктом миокарда У серопозитивных больных обнаружены гемостазиологические признаки хронического ДВС-синдрома, а также тенденция к увеличению размеров левого желудочка и снижению фракции выброса левого желудочка

5 В результате бактериологического обследования 61 больного ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью у 26% в носоглотке обнаружен Staph aureus Золотистый стафилококк чаще выявлялся у пациентов с III-IV функциональным классом стенокардии напряжения и перенесших инфаркт миокарда Контаминация носоглотки золотистым стафилококком сопровождаем признаками хронического ДВС-синдрома в коагулограмме

6 У 12% больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью из носоглотки выявлен Str pyogenes У этих больных выявляется тенденция к увеличению размеров левого желудочка и снижению сократительной функции миокарда левого желудочка

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплексном клинико-лабораторном обследовании больных ИБС с ХСН необходимо предусматривав выявление специфических IgG к вирусным инфекциям (ВПГ 1 типа и ЦМВ)

2 Обследование всех больных ИБС с ХСН на инфицированное 1Ь Chlamydia pneumoniae Включение в схему лечения больных ИБС с ХСН, инфицированных хламиднями, ашибамериальных ирепараюв

3 Включение в план обследования больных ИБС с ХСН бактериологиче-ckoi о обследования носоглот ки, для выявления носительства патогенных стафилококков и стрептококков и проведения санации при их выявлении

4 При выявлении хламидийной инфекции или носительства патогенных бактерий, обязательное исследование системы гемостаза, для выявления признаков хронического ДВС-синдрома, с возможной его коррекцией

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца на фоне вирусной и бактериальной инфекций / И H Рямзина, Э С Горовиц // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА - Пермь, 2006 - с 3-4

2 Результаты серологического обследования на цитомегаловирусную, герпес-вирусную и хламидийную инфекции больныхишемческой болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью / И H Рямзина, А В Туев, Э С Горовиц // Материалы межрегиональной научно-практической конференции "Новые технологии в курортологии" -Пермь, 2006 - с 61-65

3 Влияние вирусо-бактериального носительства на течение ишемческой болезни сердца и хронической сердечной недостаточности / И H Рямзина, Э С Горовиц // Пермский медицинский журнал - Пермь, 2007 -№3 - с 48-51

4 Выявление стафилококкового и стрептококкового бактерионосительства у ботьных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью / И H Рямзина, Э С Горовиц // Современный мир, природа и гуманизм - Томск, 2007 - с 112

5 Особенности течения ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности при вирусо-бактериальном носительстве/ И H Рямзина, Э С Горовиц// Материалы Российского национального конгресса кардиологов "Перспективы Российской кардиологии" - 9-11 октября 2007 г - стр 13

6 Микробный пейзаж носоглотки у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью/ И H Рямзина, Э С Горовиц// Вестник Российской военно-медицинской академии - №1 (17), 2007,ч №1 - с 407

На правах рукописи

АВДЕЕВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

/

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ФОНЕ ВИРУСНОЙ И БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЙ

14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18 10 2007 г Тираж 100 экз Уел печ л 1,5 Формат 60x84/16 Набор компьютерный Заказ №996

Ошечатано в ranoi рафии ООО «Полиграфист» г Пермь, ул Рязанская, 19а