Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности течения хронического панкреатита после рентгенохирургического пункционного дренирования ложных и истинных кист поджелудочной железы

На правах рукописи

ИВАНОВ Петр Анатольевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКОГО ПУНКЦИОННОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖНЫХ И ИСТИННЫХ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о июн 2010

Иркутск-2010

004605678

Работа выполнена в ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1» г. Читы и ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Росздрава».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук кандидат медицинских наук

Погребняков Владимир Юрьевич

Корнилов Николай Геннадьевич Гумеров Руслан Рифович

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий»

(г. Москва)

Защита диссертации состоится «_»__ 2010 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы отмечено увеличение количества больных с кистами поджелудочной железы (КПЖ). Это обусловлено ростом заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, приводящим к кистообразованию при осложненном течении заболевания (Бурневич С.З., 2000; Дадаев Ш.А., 2005; Савельев B.C., 2008; Munkelwitz R., 1997).

В настоящее время хирургические методы имеют ведущее значение в лечении истинных и ложных КПЖ (Шалимов СЛ., 1990; Данилов М.В., 1995; Божен-ков Ю.Г., 2003; Овсянкин A.B., 2008; Puri S.K., 1996). При этом одной из проблем является проведение оперативных вмешательств по поводу кист поджелудочной железы в условиях обострения хронического панкреатита, поскольку это сопряжено с неблагоприятным течением послеоперационного периода и высоким риском развития общих и местных послеоперационных осложнений (Филин В.И., 1994; Шапкин Ю.Г., 2003; Щастный А.Т., 2008).

Одним из новых направлений хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы являются малоинвазивные пункционно-дренирующие вмешательства, проводимые под лучевым контролем. В многочисленных работах доказана эффективность данной технологии в лечении истинных и ложных кист поджелудочной железы, осложнивших течение хронического панкреатита (Мишин В.Ю., 2000; Борсуков A.B., 2005; Боровков И.Н., 2005; Andersson В., 2006; D'Egidio А., 1992). Рассматривая вопросы малоинвазивных пункционных вмешательств в условиях острого и обострения хронического панкреатита, ряд авторов считает возможным использование чрескожных тонкоигольных пункций и дренирования парапанкреати-ческих острых скоплений жидкости с целью диагностики и аспирации содержимого (Артемьева H.H., 1991; Дадаев Ш.А., 2005; Ачкасов Е.Е., 2007; Пугаев A.B., 2007; Григорьев С.Н., 2008; Baron Т.Н., 2007). Вместе с тем сведения о специальном изучении особенностей общих системных и местных реакций со стороны поджелудочной железы в ответ на пункционное дренирование кист, осложнивших хронический панкреатит, в том числе в условиях его обострения, отсутствуют.

По данным ряда исследователей (Галина Г.М., 2002; Маев И.В., 2005; Чу-клин С.Н., 2005; Федоровский В.В., 2007), в патогенезе острого и обострения хронического панкреатита имеет значение реакция провоспалительных и регуляторных цитокинов, в частности, интерлейкинов ИЛ-lß, ИЛ-8 и ФНОа. Также установлено усиление провоспалительной реакции после лапаротомных оперативных вмешательств с дренированием сальниковой сумки и забрюшинного пространства при осложненных формах острого панкреатита (Цыган В.Н., 2003; Кнорринг Г.Ю., 2005). Однако вопросы иммунного ответа на малоинвазивное пункционное дренирование истинных и ложных кист поджелудочной железы, в том числе при осложненном течении заболевания, практически не изучены.

Таким образом, возможности малоинвазивного рентгенохирургического лечения кист поджелудочной железы в условиях обострения хронического панкреатита

остаются малоизученными. Нуждается в разработке определение значимости в клинической практике показателей системной воспалительной и провоспа-лительной реакции в ответ на пункционное дренирование кист поджелудочной железы, а также изучение течения хронического панкреатита, осложнившегося кистообразованием.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения хронического панкреатита в фазе обострения с использованием пункдионного дренирования ложных и истинных кист поджелудочной железы.

Задачи исследования:

1. Установить клинико-лабораторные закономерности течения послеоперационного периода в ответ на чрескожное пункционное дренирование кист поджелудочной железы в условиях обострения хронического панкреатита.

2. Оценить состояние провоспалительных цитокинов ИЛ-ф, ИЛ-8 и ФНОа в сыворотке крови после пункционного дренирования кист поджелудочной железы, проводимого в условиях обострения хронического панкреатита.

3. Определить уровень и динамику концентрации ФНОа в кистозном содержимом в зависимости от связи кист с панкреатическими протоками и фазы течения хронического панкреатита.

4. Изучить динамику внешней секреции поджелудочной железы в зависимости от фазы течения хронического панкреатита в условиях пункционного наружного дренирования кист поджелудочной железы, связанных с панкреатическими протоками.

5. Выявить основные отличия в течении общей системной послеоперационной воспалительной реакции при чрескожном пункционном дренировании и хирургическом лечении кист поджелудочной железы с использованием лапаротомного доступа.

Научная новизна

Установлено, что малоинвазивное пункционное дренирование ложных и истинных кист поджелудочной железы, осложнивших хронический панкреатит, не приводит к развитию послеоперационной системной воспалительной реакции и обострению хронического панкреатита. Доказано, что чрескожное пункционное дренирование кист поджелудочной железы может проводиться в условиях обострения хронического панкреатита и сопровождается устранением его признаков в течение 7 дней после вмешательства у большинства больных.

Установлено, что после чрескожного пункционного дренирования ложных и истинных кист поджелудочной железы, проведенного в условиях обострения хронического панкреатита, происходит выраженное динамическое снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1 р, ИЛ-8 и ФНОа в сыворотке крови с различием показателей на 7-е сутки более чем в 4 раза от исходного уровня (р < 0,05). Доказано, что концентрация ФНОа в кистозном содержимом зависит от наличия цистопан-креатических сообщений и обострения заболевания.

Изучена динамика внешней секреции поджелудочной железы после чрескож-ного пункционного наружного дренирования кист поджелудочной железы, и установлены ее различия в зависимости от фазы течения хронического панкреатита.

Теоретическая и практическая значимость работы

Отсутствие клинически значимых системной воспалительной, провоспалительной и местной реакций в ответ на чрескожное пункционное дренирование кист поджелудочной железы позволяет осуществлять данное вмешательство в условиях обострения хронического панкреатита и способствует устранению симптомов обострения.

Установленные закономерности усиления внешней секреции поджелудочной железы и динамика концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и внутрикистозном содержимом при пункционном дренировании кист, осложнивших хронический панкреатит, позволяют использовать данные показатели для оценки эффективности лечения.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии, госпитальной и факультетской хирургии Читинской государственной медицинской академии. Основные положения проведенных исследований внедрены и реализованы в практической работе хирургических отделений ГУЗ «Краевая клиническая больница» и МУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Читы.

Разработан способ лечения хронического панкреатита со стенозом главного панкреатического протока (патент РФ № 2341203 от 20 декабря 2008 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Малоинвазивное чрескожное пункционное рентгенохирургическое дренирование кист поджелудочной железы, осложнивших хронический панкреатит, не приводит к обострению заболевания и позволяет улучшить результаты лечения больных в случаях его обострения.

2. После пункционного дренирования кист поджелудочной железы, выполненного в условиях обострения хронического панкреатита, регистрируется выраженное снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-8 и ФНОа сыворотки крови с 3-х суток послеоперационного периода.

3. Обострение хронического панкреатита сопровождается повышенной концентрацией ФНОа в кистозном содержимом с различной динамикой снижения после пункционного дренирования кист поджелудочной железы в зависимости от связи кист с панкреатическими протоками.

4. При хроническом панкреатите с нарушенной проходимостью панкреатического протока после чрескожного пункционного дренирования кист, имеющих цистопанкреатические сообщения, происходит усиление внешней секреции поджелудочной железы.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на XVIII научно-практической конференции врачей Забайкальского военного округа (Чита, 1996);

VII Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов (Москва, 1996); Девятом всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000); Пленуме Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией «Перспективы развития интервенционной радиологии» (Челябинск - Москва, 2002); I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005); XII Русско-японском медицинском симпозиуме (Красноярск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2006); Научно-практических конференциях Забайкальской Ассоциации врачей (Чита, 1998,2000,2003,2007); Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2006); VI межрегиональной научно-практической конференции (Владикавказ, 2006); I съезде хирургов Читинской области (Чита, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия Забайкалья в России» (Чита, 2007); Межрегиональной конференции хирургов с международным участием (Воронеж, 2007), XIII, XIV, XV, XVI Международных конгрессах хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепато-логии» (2006,2007,2008,2009), Втором съезде интервенционных окнорадиологов России (Казань, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 22 работы, получен 1 патент на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о клинических наблюдениях и методах исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 247 источников, из них 152 на русском и 95 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты хирургического лечения ложных и истинных КПЖ у 112 больных с хроническим панкреатитом. Все исследования проведены в условиях общехирургического стационара и отделения рентгенохирур-гических методов диагностики и лечения ГУЗ «Краевая клиническая больница» на базе госпитальной хирургической клиники Читинской государственной медицинской академии в период с 1995 по 2006 гг. В 30 случаях (26,8 %) было проведено традиционное хирургическое лечение КПЖ с использованием лапаротомного доступа, в 82 (73,2 %) — малоинвазивные чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства под лучевым контролем. Общая характеристика больных по полу и возрасту представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение большие по полу и возрасту

Возраст До 29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше Всего

Мужчины 9 18 25 21 5 1 79

Женщины 8 6 9 5 3 2 33

Всего 17 24 34 26 8 3 112

% 15,2 24,4 30,4 23,2 7,1 2,7 100

Длительность установленных признаков кистообразования, по данным клинического и лучевого обследования (КТ, УЗИ), при поступлении в стационар составляла менее 1,5 месяцев у 50 (44,6 %) больных, от 1,5 до 3 месяцев - у 38 (33,9 %), от 3 до 12 месяцев-у 22 (19,6 %), более одного года-у 2 (1,8 %) пациентов.

У 43 (38,4 %) больных кистообразование явилось следствием осложненного течения хронического панкреатита. В 42 (37,5 %) наблюдениях развитие ложных КПЖ и хронического панкреатита явилось следствием острого деструктивного панкреатита, а у 27 больных (24,1 %) начало заболевания было связано с травматическими повреждениями поджелудочной железы. В 23 (20,5 %) наблюдениях причиной повреждений поджелудочной железы была закрытая травма живота, а в 4 (3,6 %) случаях - оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

При поступлении в стационар у 85 (75,8 %) больных на основе клинических и лабораторных показателей были зарегистрированы признаки обострения хронического панкреатита, которые были купированы в результате предоперационного консервативного лечения в сроки от 3 до 14 дней у 51 больного (45,5 %). У 34 из 112 пациентов (30,4 %) оперативное лечение КПЖ с использованием малоинва-зивных пункционно-дренирующих вмешательств провели в условиях обострения хронического панкреатита.

В группе больных, оперированных с использованием лапаротомного доступа (30 наблюдений (26,8 %)), установленная длительность кистообразования до начала лечения была представлена следующим образом: до 1,5 месяцев -16 (53,3 %) наблюдений, 1,5 - 3 месяца - 6 (20 %) наблюдений, 3-12 месяцев - 6 (20 %) наблюдений, более 12 месяцев -2 (6,7 %) наблюдения. В группе больных, пролеченных методом пункционного дренирования (82 наблюдения), длительность клинических симптомов заболевания до начала хирургического лечения не превышала 1,5 месяцев у 34 (41,5 %) больных, 1,5-3 месяца-у 32 (39 %), и 3-12 месяцев-у 16 (19,5 %) пациентов.

Сроки проведения хирургического лечения с использованием лапаротомного доступа после поступления в хирургическую клинику составили: до 24 часов - 2 наблюдения (6,7 %), от 1 до 7 дней - 12 (40 %), более 7 дней - 16 наблюдений (53,3 %). Длительность предоперационного периода зависела от сроков проведения плановой общеукрепляющей терапии и лечения сопутствующего обострения хронического панкреатита. Все традиционные оперативные вмешательства были проведены после купирования признаков обострения хронического панкреатита.

В группе больных, пролеченных с использованием чрескожного пункционного доступа (82 наблюдения), в течение первых суток с момента поступления в клинику

по экстренным показаниям были оперированы 12 (14,6 %) больных. Основными показаниями к экстренным вмешательствам были симптомы напряженных КПЖ с угрозой разрыва кистозной капсулы. В сроки от 24 часов до 7 дней оперативное лечение провели у 62 (75,6 %) больных, свыше 7 дней - у 8 (9,8 %). Вне обострения ХП было оперировано 48 (58,5 %) пациентов, а при обострении заболевания - 34 (41,5 %) больных. Сроки выполнения оперативных вмешательств представлены на рисунке 1.

р хирургические вмешгельства и пункционное дренирование Рис. 1. Сроки проведения оперативных вмешательств.

В структуре оперативных вмешательств с использованием лапаротомного доступа преобладало наружное дренирование КПЖ, проведенное у 21 из 30 больных (70 %). В 9 (30 %) случаях были наложены внутренние цистодигестивные анастомозы, из которых цистогастроанастомозы были выполнены у 7, цистоеюноана-стомозы - у 2 пациентов. При малоинвазивном хирургическом лечении в 58 из 82 случаев (70,7 %) было выполнено наружное, а в 24 (29,3 %) — наружно-внутреннее трансгастральное дренирование кист ПЖ. В группе больных, оперированных с использованием лапаротомного доступа, КПЖ во всех случаях имели экстрапанкреатическую локализацию. При малоинвазивном пункционном дренировании экстрапанкреатическая локализация кист была выполнена в 81,7 % (67 наблюдений), а в 18,3 % (15 наблюдений) КПЖ имели интрапанкреатическое расположение.

Для изучения особенностей течения общей системной воспалительной реакции в ответ на оперативное вмешательство были изучены сравнительные клинико-лабораторные показатели послеоперационного периода у больных, не имевших признаков обострения хронического панкреатита на момент оперативного вмешательства. С этой целью была выделена группа из 48 больных, оперированных с применением малоинвазивных технологий, и 30 больных, оперированных с применением лапаротомного доступа. Средний возраст больных в группе оперированных малоинвазивным способом составил 44,8 ± 11,5 лет, в группе оперированных с использованием лапаротомного доступа - 45,4 ± 10,8 лет; доля мужчин составила, соответственно, 70,7 % в группе пункционного дренирования и 70,0 % среди оперированных методом лапаротомии. Для изучения влияния пункционного

дренирования КПЖ на течение ХП в фазе обострения заболевания была выделена группа больных из 34 человек, имевших признаки обострения хронического панкреатита на момент оперативного вмешательства. Все больные были пролечены с использованием малоинвазивных технологий. Средний возраст пациентов этой группы составил 45,1 ± 10,1 лет.

С целью изучения особенностей внешней секреции ПЖ в зависимости от фазы течения хронического панкреатита в условиях пункционного дренирования КПЖ в послеоперационном периоде были изучены показатели количества ежесуточно отделяемого панкреатического сока и активности содержащейся в нем амилазы у 40 больных с установленными сообщениями кист с панкреатическими протоками. При фистулографии в данной группе больных полная окклюзия ППЖ была установлена в 32 наблюдениях (80 %), а в 8 случаях (20 %) были выявлены его значимые стенозы. Для изучения особенностей внешней секреции ПЖ в условиях обострения ХП проводили сравнительный анализ полученных данных у группы больных из 18 человек (45 %), не имевших признаков обострения заболевания в до- и послеоперационном периоде, с группой пациентов из 22 человек (55 %), которым пункционное дренирование проводили в условиях обострения ХП.

В качестве основных клинико-лабораторных показателей оценки общей системной воспалительной реакции и реакции панкреатогенного характера в ответ на хирургическое вмешательство в условиях пункционного дренирования КПЖ учитывали следующие показатели: наличие и выраженность болевого синдрома, частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, температура тела (°С), наличие и выраженность диспептических расстройств, состояние моторной функции кишечника. В качестве основных лабораторных показателей учитывали активность амилазы в сыворотке крови и моче, которую изучали кинетическим методом с использованием реагентов фирмы «Human» с пределами верхних границ нормы амилазы крови 200 ед. и амилазы мочи - 400 ед. Определение числа лейкоцитов проводили на гематологическом анализаторе «PENTRA DF-120». При подсчёте величины лейкоцитарного индекса интоксикации использовали формулу Кальф-Калифа. Изучение данных показателей проводили в дооперационном периоде, через 1,3 и 7 суток после оперативного вмешательства.

С целью изучения иммунного ответа на фактор хирургической травмы, обусловленной чрескожным пункционным дренированием КПЖ, а также изучения состояния провоспалительной реакции в зависимости от фазы течения хронического панкреатита определяли концентрацию цитокинов ИЛ-ip, ИЛ-8 и ФНОа в сыворотке венозной крови. Выбор указанных провоспалительных цитокинов для настоящего исследования был обусловлен тем, что, по данным ряда авторов (Буеверов А.О., 1999; Кузин М.И., 2000; Симбирцев А.С., 2004; Китиашвили И.З., 2005), интерлейкины ИЛ-ip, ИЛ-8, ФНОа являются наиболее чувствительными при заболеваниях поджелудочной железы, однако точные данные при пункционно-дренирующих вмешательствах по поводу КПЖ отсутствуют. В исследуемую группу были включены 38 больных без признаков обострения хронического панкреатита

на момент малоинвазивного оперативного вмешательства и 28 больных, которым пункционное дренирование проводили в условиях его обострения.

С целью изучения влияния фазы течения ХП и связи кист с панкреатическими протоками на выраженность провоспалительной реакции проводили исследование концентрации ФНОа в кистозном отделяемом. Целесообразность выделения групп больных в зависимости от связи с панкреатическими протоками была обусловлена тем, что при КПЖ, имевших сообщения с панкреатическими протоками, концентрация ФНОа в значительной степени отображала, по нашему мнению, провоспалительную реакцию непосредственно в тканях ПЖ. В исследуемую группу было включено 72 больных с пункционным дренированием КПЖ, из которых в 34 (47,2 %) случаях имелись признаки обострения ХП, в 38 (52,8 %) случаях пункционное дренирование проводили на неотягощенном фоне, связь с панкреатическими протоками была установлена в 40 (55,6 %) случаях, а в 32 (44,4 %) наблюдениях КПЖ были изолированы от протоковой системы ПЖ.

Для определения концентрации цитокинов использовали наборы реагентов ТОО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) и ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). В качестве стабилизатора для иммунологических исследований использовали гепарин в количестве 25 ед. на 1 мл. Измерение уровня цитокинов проводили методом твердофазного ИФА с помощью двойных антител и применением пероксидазы хрена. В качестве стандарта для сравнения в каждой реакции служили рекомбинатнтые цитокины, входящие в состав набора. По данным титрования стандартных образцов строили калибровочные графики для каждого из цитокинов, по которым определяли концентрацию последних в опытных образцах сыворотки.

Все исследования проводили в дооперационном периоде, а также через 1, 3 и 7 дней после операции.

Проводимые рентгенохирургические операции были представлены чрескожным пункционным дренированием, выполняемыми под УЗИ и рентгенотелевизионным контролем. При этом у 58 больных было выполнено наружное пункционное дренирование КПЖ а у 24 пациентов - наружно-внутреннее трансгастральное дренирование. В качестве дополнительного лечения у трех больных с хроническим панкреатитом, осложнившимся ретенционным кистообразованием вследствие стеноза ППЖ, было проведено пункционное стентирование зоны сужения ППЖ металлическими бал-лонорасширяемыми стентами.

Пункционное дренирование выполняли в рентгеноперационной, оснащенной специализированными рентгенохирургическими комплексами «INNOVA 2000» производства фирмы GE, аппаратом BV212 производства фирмы «Philips» и ультразвуковым сканером «Aloka SSD500».

Выбор способа дренирования зависел от плотности кистозной капсулы и окружающих тканей, глубины расположения, интра- или экстрапанкреатической локализации КПЖ. В качестве дренажей применяли специальные полиэтиленовые рентгеноконтрастные трубки диаметром 8-9 Fr (2,4-2,7 мм) с мультиперфориро-ванным и изогнутым в виде «pigtail» (свиной хвост) концом. Дренаж фиксировали к коже 1-2 швами. 10

В зависимости от глубины расположения КПЖ от передней поверхности брюшной стенки, их интра- или экстрапанкреатической локализации использовали различные способы пункционного введения дренажей (табл. 2).

Таблица 2

Способы пункционного введения дренажей в зависимости от глубины расположения КПЖ*

Глубина залегания Способ введения дренажа

Сельдингера Лундерквиста «Стилет-катетер» Всего

до 5 см число вмешательств 37 6 3 46

успешных дренир. 32 (84,5 %) 6 (100 %) 3 (100 %) 41

5-10 см число вмешательств 25 11 4 40

успешных дренир. 18(72,0%) 10(90,1 %) 4(100%) 32

более 10 см число вмешательств 9 6 2 17

успешных дренир. 2 (22,2 %) 5 (83,3 %) 2(100%) 9

Примечание: * - в ряде случаев при пункционном дренировании КПЖ вынужденно применяли несколько способов введения дренажа.

В наших наблюдениях пункционное введение дренажа по способу Сельдингера было эффективным при поверхностном расположении кистозных образований и позволяло провести дренаж в полость КПЖ в 84,5 % случаев. В 9 случаях (15,5 %) при дренировании КПЖ поверхностной локализации методика введения дренажей по Сельдингеру была неэффективной вследствие выраженных склеротических процессов в кистозной капсуле и брюшной полости по ходу дренажной трассы. Это обусловило необходимость перехода к другому способу дренирования, в частности, способу Лун-дерквиста и «стилет-катетера», что позволило добиться успеха у всех больных.

При расположении КПЖ на расстоянии 5-10 см от брюшной стенки дренирование по Сельдингеру было эффективным в 18 из 25 наблюдений (72 %), причем у 5 (6,1 %) больных для введения дренажей применяли дополнительное расширение пункционного канала ангиографическими бужами от 5 до 8Р. Основным фактором, препятствующим введению дренажа в КПЖ на гибком проводнике, наряду с Рубцовыми изменениями капсулы ПЖ и окружающих её тканей, а также интра-панкреатической локализации кист, являлась недостаточность опорной функции гибкого проводника. Это обуславливало формирование в брюшной полости или желудке (при трансгастральном дренировании) дополнительных неконтролируемых изгибов дренажной трубки, что препятствовало перфорации стенки кисты дренажом (рис. 2). Данный недостаток способа Сельдингера у 14 из 32 больных (43,75 %) был устранен с переходом на введение дренажа по способу Лундерквиста и введение дренажа на стилете.

При глубине залегания КПЖ более 10 см введение дренажа по способу Сельдингера было успешным лишь в 2 из 9 случаев (22,2 %). Неудачные попытки дренирования по Сельдингеру в 7 наблюдениях были обусловлены интрапанкреатической локализацией КПЖ. В 6 случаях по ходу операции был осуществлен переход на дренирование по способу Лундерквиста, что было успешным в 5 наблюдениях. У 2 пациентов было выполнено дренирование КПЖ по технике «стилет-катетер».

Выбор способа дренирования в зависимости от интра- или экстрапанкреатической локализации был представлен следующим образом. При интрапанкреатиче-ском расположении КПЖ (15 наблюдений), ввести дренаж по способу Сельдингера удалось лишь в 1 (6,7 %) случае, а в 14 наблюдениях (93,3 %) введение дренажа было успешным только с использованием технологии Лундерквиста и методики «стилет-катетер». При этом введение дренажа по способу Лундерквиста проводилось после предварительного бужирования дренажного канала, а введение дренажа на стилете позволяло избежать данного этапа.

I II

-л ..)

V.,

ве

I ' г

Рис. 2. Больной Г., 52 года. Интраоперационное наблюдение: стрелкой обозначена дренажная трубка; А - образование дополнительного изгиба дренажа в брюшной полости при введении его по методу Сельдингера; Б - отсутствие дополнительных изгибов дренажной трубки при дренировании по Лундерквисту.

На рис. 3 приведены компьютерные томограммы после пункционного дренирования КПЖ различной локализации.

Рис. 3. Компьютерные томограммы, произведенные после пункционного дренирования: А - интрапанкреатической кисты головки ПЖ с использованием техники «стилет-катетер»; Б - парапанкреатической КПЖ в зоне сальниковой сумки по способу Сельдингера; стрелкой указаны дренажные трубки.

У трех больных с ретенционными КПЖ, имевших выраженные стенозы ППЖ, после пункционнош дренирования кист было проведено пункционное стентирование вирсунгова протока с использованием баллонорасширяемых металлических стентов (патент на изобретение № 2341203 по заявке № 2007116417 от 02.05.2007 г.).

Данные клинических и лабораторных исследований анализировали методами математической статистики с использованием программ Microsoft Excel ХР (Microsoft Corp.) и «Statistica 6.0» (Statsoft). Оценку характера распределения показателей проводили по тестам на нормальность Колмогорова-Смирнова. Количественные нор-мальнораспределяемые показатели приводили в их среднем значении со стандартным отклонением (M ± а). Сравнение количественных показателей проводили с использованием критерия I (Стьюдента). Значимость различий качественных показателей определяли с помощью критерия х2 и точного критерия Фишера для четырехпольной таблицы. Для каждого результата сравнения определен уровень значимости, при величинер < 0,05 считали полученные различия статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении обшей воспалительной и панкреатогенной реакций в ответ на пункционное дренирование КПЖ, проводимое в условиях обострения ХП (34 наблюдения), были получены следующие результаты.

Через сутки после пункционного дренирования число больных, имевших до операции интенсивные боли панкреатогенного характера, уменьшилось более чем в 2 раза по сравнению с исходным уровнем (20 (58,8 ± 8,4 %) и 9 (26,5 ± 7,6 %) наблюдений соответственно,р < 0,05). Через 3 суток после вмешательства болевой синдром сохранялся лишь у 4 (11,8 ± 5,5 %) больных, что имело достоверные отличия как относительно исходных данных (р < 0,01 ), так и по сравнению с первыми сутками после операции (р < 0,05). На 7-е сутки наблюдения болевой синдром, характерный для обострения ХП, отсутствовал у всех больных. Положительный характер динамики устранения диспептических расстройств и восстановления нарушенной моторики кишечника также наблюдался уже через сутки после операции с прогрессивным восстановлением отклоненных показателей к 7-му дню наблюдения и их ликвидацией у 31 (91,2 %) и 33 (97,1 %) больных соответственно.

Схожая положительная динамика была установлена при анализе температурной реакции и частоты сердечных сокращений. Так, средние значения данных показателей, имевшие отклонения в дооперационном периоде, имели выраженное снижение (р < 0,05) через сутки после вмешательства, а их полная нормализация была зарегистрирована через 3 суток у большинства больных.

Результаты изучения активности амилазы крови и мочи в различные сроки послеоперационного наблюдения при пункционном дренировании КПЖ в условиях обострения ХП показали достоверное (р < 0,05) снижение средних показателей активности амилазы крови с нормализацией их в плазме крови через трое суток и амилазы мочи через 7 дней после вмешательства. Характер лейкоцитарной реакции и лейкоцитарного индекса интоксикации, имевших отклоненные средние значения в

дооперационном периоде, имел тенденцию к уменьшению патологических сдвигов уже через сутки после операции, а на 7-й день наблюдения средние значения числа лейкоцитов и ЛИИ имели статистически значимые отличия от показателей доопе-рационного периода (р < 0,05) и соответствовали их нормальным значениям.

Сравнительное изучение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1 р, ИЛ-8 и ФНОа в сыворотке крови у больных с пункционным дренированием кист на фоне обострения ХП показало наличие в дооперационном периоде статистически значимого увеличения их уровня относительно показателей у больных, не имевших признаков обострения заболевания (р < 0,05). При этом значение средних величин ИЛ-1р у больных с обострением ХП превышало данный показатель у пациентов без его признаков более чем в 8 раз, ИЛ-8 - в 6,3 раза, ФНОа - в 6,8 раз. Существенные различия концентраций указанных цитокинов могут быть объяснены суммарным отражением общих и местных патологических реакций, зависящих от фазы течения ХП (табл. 3).

Таблица 3

Динамика концентрации провоспалительных цитокинов при пунщионнам дренировании КПЖ

Показатели (пг/мл) Период наблюдения

До операции Через 3 суток Через 7 суток

ИЛ-10 вне ОХП (п = 38; М ± ш) 52,6 ± 9,2 78,4 ±11,2 р, < 0,05 61,4 ±9,4 р, > 0,05

ОХП (п = 28; М ± гл) 428,5 ± 56,1 301,4 ±43,8 р, < 0,05 р2<0,01 102,2 ±14,5 Р1 < 0,01 р2< 0,05

ИЛ-8 вне ОХП (л = 38; М ± гп) 68,7 ± 6,4 59,9 ±10,5 р, > 0,05 64,5 ±11,6 Р! > 0,05

ОХП (л = 28; М ± т) 433,2 ± 19,2 256,9 ±17,4 Р1 < 0,01 р2<0,01 91,3 ±14,3 р, < 0,01 р2> 0,05

ФНОа вне ОХП (л = 38; М ± т) 42,6 ±6,9 48,4 ±12,1 р > 0,05 33,7 ±16,8 р > 0,05

ОХП (л = 28; М ± т) 287,3 ±13,2 156,6 ±11,9 р1 < 0,01 Рг< 0,01 70,1 ± 7,2 Р1 < 0,01 р2 < 0,05

Примечание: р, - уровень значимости различий концентрации цитокинов в сравнении с дооперационными показателями; рг - уровень значимости различий концентрации цитокинов у больных без панкреатита в сравнении с аналогичными показателями пациентов с панкреатитом; ОХП - больные, оперированные в фазе обострения хронического панкреатита; вне ОХП - больные, оперированные вне фазы обострения панкреатита.

При определении средней концентрации ИЛ-1Р на 3-й и 7-е сутки после пунк-ционного дренирования КПЖ в условиях обострения ХП отмечалось статистически значимое прогрессирующее ее снижение сравнительно с исходным уровнем (301,4 ± 43,8 и 102,2 ± 14,5 пг/мл соответственно; р < 0,05). В то же время данный показатель через 7 суток после операции достоверно превышал его значение, по-

лученное в группе больных, оперированных вне обострения ХП (102,2 ± 14,5 и 61,4 ± 9,4 пг/мл соответственно; р < 0,05).

Изучение динамики концентрации интерлейкинов ИЛ-8 и ФНОа в послеоперационном периоде у больных с обострением ХП также показало прогрессивное статистически значимое (р < 0,05) снижение их концентрации через 3 и 7 суток после операции. Вместе с тем следует отметить, что через 7 суток после пункционного дренирования концентрация ФНОа, как и концентрация ИЛ-1 (5, в сыворотке крови была выше, чем у больных, оперированных при неосложнен-ном течении заболевания, что свидетельствует, на наш взгляд, о сохраняющейся провоспалительной реакции панкреатогенного характера.

При изучении концентрации ФНОа в кистозном отделяемом были установлены существенные различия в зависимости от фазы течения хронического панкреатита и связи кист с панкреатическими протоками (табл. 4).

Таблица 4

Содержание ФНОа в отделяемом из кист поджелудочной железы в различные сроки наблюдения (пг/мл)

Группы больных Сроки наблюдения

операция 3 дня 7 дней

ОХП связь с протоками установлена (п = 22) 2118 + 201 1819 + 179 Р1 > 0,05 1074+ 105 Р1 < 0,05

связь с протоками не установлена (л = 12) 2437 ± 244 1136± 88 Р( < 0,01 623 ±41 Р1 < 0,01

вне ОХП связь с протоками установлена (Л = 18) 713 + 39 Рг < 0,05 614 ± 41 Р1 > 0,05 р2< 0,05 307 ± 24 р( < 0,05 Рг< 0,05

связь с протоками не установлена (л = 20) 301 ± 34 Рг < 0,05 412 ±39 р, > 0,05 Рг < 0,05 246 ± 32 Р1 > 0,05 р2< 0,05

Примечание: р, - уровень значимости различий показателей в разные сроки наблюдения; р2 - уровень значимости различий показателей пациентов в зависимости от фазы обострения заболевания; ОХП - больные, оперированные в фазе обострения хронического панкреатита; вне ОХП - больные, оперированные вне фазы обострения панкреатита.

В группе больных, которым проводили пункционное дренирование кист вне обострения ХП, отмечался более низкий уровень ФНОа в кистозном отделяемом как в день операции, так и в остальные сроки наблюдения сравнительно с наблюдениями, сопровождавшимися явлениями обострения заболевания. При этом в кистах, изолированных от протоковой системы поджелудочной железы, достоверных отличий в уровне ФНОа во все сроки исследования не бьшо установлено (р > 0,05). С другой стороны, при кистах, имеющих цистопанкреатеческке сообщения и протекающих на неосложненном фоне, было выявлено достоверное уменьшение концентрации ФНОа в отделяемом из полости кисты на 7-е сутки наблюдения сравнительно с ин-траоперационным исследованием (307 ± 24 и 713 ± 39 соответственно; р < 0,05).

При изучении концентрации ФНОа в кистозном отделяемом у больных с обострением ХП, полученного при интраоперационном заборе, не было установ-

лено существенных различий в зависимости от связи кист с панкреатическими протоками (р > 0,05). После пункционного дренирования КПЖ у больных, оперированных в условиях обострения ХП, зарегистрирована различная динамика уменьшения концентрации ФНОа в зависимости от связи кист с панкреатическими протоками. При наблюдении на 3-й и 7-е сутки после операции средние показатели концентрации ФНОа в отделяемом из кист, изолированных от протоковой системы ПЖ, прогрессивно снижались в сравнении с исходным уровнем в 2,1 и 3,9 раза соответственно (р < 0,01). В кистах, имеющих цистопанкреатические сообщения, происходило снижение концентрации ФНОа через 7 суток после вмешательства в 2 раза, а в кистах, изолированных от протоковой системы, - в 4 раза по сравнению с интраоперационными показателями. При этом внутрикистозная концентрация ФНОа в кистах, имевших цистопанкреатические сообщения, на 7-е сутки наблюдения существенно превышала ее значения в изолированных от протоковой системы КПЖ (1074 ± 105 и 623 ± 41 пг/мл соответственно; р < 0,05).

В совокупности с полученными собственными данными о состоянии концентрации интерлейкинов сыворотки крови больных, оперированных в условиях обострения ХП, это, на наш взгляд, свидетельствует о сохраняющейся провоспалительной реакции, сопровождающей обострение ХП, на 7-е сутки послеоперационного периода, несмотря на нормализацию основных клинико-лабораторных показателей.

Изучение провоспалительной реакции в ответ на пункционное дренирование КПЖ у лиц, оперированных вне обострения ХП, показало достоверное повышение уровня ИЛ-1Р через 3 суток после операции (78,4 ±11,2 пг/мл против 52,6 ± 9,2 пг/ мл;р < 0,05). Вероятно, это явилось следствием фактора оперативного вмешательства. Через 7 суток после операции данный показатель незначительно превышал его значение в дооперационном периоде (61,4 ± 9,4 пг/мл), что, однако, не было статистически достоверным (р > 0,05). Изучение средних значений концентраций ИЛ-8, ФНОа не позволило установить существенных различий в разные сроки наблюдения (р > 0,05). В определенной мере эти данные согласуются с клинико-лабораторными показателями больных, оперированных вне обострения ХП. Так, в группе больных, оперированных малоинвазивным способом (48 наблюдений), через 1-3 суток после вмешательства боли панкреатогенного характера и диспегггаческие явлления были зарегистрированы у 2 (4,2 %), повышенное содержание амилазы в сыворотке крови и мочи -у 1 (2,1 %), повышение температуры тела до субфебрильных цифр - у б (12,5 %), увеличение частоты сердечных сокращений более 100 в 1 минуту - у 1 (2,1 %) больного, что позволило расценить данные изменения как обострение хронического панкреатита с легкой степенью тяжести заболевания в 2 (4,2 %) случаях. Комплекс консервативных мероприятий, направленных на лечение панкреатита, позволил купировать его признаки в течение 7 дней у всех больных после пункционного дренирования КПЖ. С другой стороны, признаки обострения ХП с отклонением двух и более показателей в группе больных, оперированных с использованием лапаротомного доступа, были зарегистрированы у 15 из 30 (50 %) больных в течение первых 3-х суток после операции и сохранялись на 7-е сутки наблюдения у 2 из 30 больных (6,7 %).

Следует указать, что обострение хронического панкреатита в ответ на пункци-онное дренирование КПЖ были зарегистрированы при вмешательствах на интра-панкреатических КПЖ. При этом частота обострения хронического панкреатита при дренировании интрапанкреатических КПЖ была зарегистрирована у 2 из 8 больных. В данных случаях имелась прямая хирургическая травма поджелудочной железы вследствие проведения через ее ткани микродренажной трубки, что и явилось, по нашему мнению, основной причиной обострения ХП. С другой стороны, при пункционном дренировании экстрапанкреатических кист значимой панкреатической реакции в наших наблюдениях не установлено.

Актуальность исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы в условиях пункционного дренирования КПЖ в зависимости от обострения ХП была обусловлена тем, что направленного изучения данного вопроса при малоинвазивных хирургических вмешательствах ранее не проводилось. Критерием включения в исследуемую группу явилось наличие сообщений кист с ППЖ и нарушение оттока панкреатического сока вследствие полной окклюзии или значимых стриктур вирсунгова протока (табл. 5).

Таблица 5

Количество отделяемого за сутки из полостей кист, имевших сообщения с панкреатическими протоками, в различные сроки послеоперационного периода (мл)

Показатель Сроки наблюдения после операции

1-е сутки 3-е сутки 7-е сутки

Количество суточного отделяемого (мл) ОХП (л = 22; М ± т) 111,3 ± 21,3 142,8 ±42,4 р, > 0,05 350,4 ± 95,1 Р1 < 0,01

вне ОХП (л = 18;М±т) 127,9 ±40,3 157,1 ±24,5 р, > 0,05 р2> 0,05 205,6 + 21,1 р, < 0,05 р2> 0,05

Примечание: р, - уровень значимости различий показателей в различные сроки послеоперационного периода; р2 - уровень значимости различий показателей у больных, оперированных в условиях обострения хронического панкреатита (ОХП) и без обострения панкреатита (вне ОХП).

Динамическое изучение средних значений количества отделяемого из полостей кист, связанных с панкреатическими протоками, показало, что независимо от фазы течения хронического панкреатита на момент операции в послеоперационном периоде происходит увеличение количества ежесуточно отделяемого панкреатического сока из кистозной полости с достоверными различиями, по сравнению с дооперационным периодом, на 7-е сутки наблюдения. По нашим данным, объем суточного отделяемого у пациентов, оперированных в условиях обострения ХП, к 7-му дню наблюдения возрос в сравнении с первыми сутками более чем в 3 раза (350,4 ± 95,1 мл против 111,3 ± 21,3 мл, р < 0,01). Аналогичный показатель, полученный у больных, оперированных вне обострения ХП, составил 205,6 ± 21,1 мл и 127,9 ± 40,3 мл соответственно {р < 0,05).

Активность амилазы в кистозном содержимом у больных, оперированных в условиях обострения хронического панкреатита, была выше в течение всего периода наблюдения, чем у больных, оперированных вне обострения (р < 0,05). Так, средний уровень активности амилазы в кистозном содержимом, аспирированном во время операции у больных, оперированных в условиях обострения ХП, составил 15885,22 ± 754,2 ЕД/л. На 3-е сутки после операции активность амилазы незначительно возросла и составила 17458,1 ± 611,3 ЕД/л (р> 0,05). На7-есутки наблюдения было отмечено существенное возрастание активности амилазы сравнительно с исходным уровнем (25231,7 ± 2890,5 ЕД/л против 15885,2 ± 754,2 ЕД/л, что имело статистически значимые различия; р < 0,05). У больных, не имевших признаков обострения ХП, активность амилазы в кистозном содержимом существенно не менялась на всем протяжении послеоперационного периода (10175,5 ± 769,4 ЕД/л во время операции, 11196,5 ± 1113,9 ЕД/л через 3 дня и 13561,8 ± 2224,6 ЕД/л через 7 дней; р >0,05). Следует отметить, что различия в активности уровня амилазы на 7-й день после вмешательства у больных, оперированных в условиях и вне обострения ХП, были статистически значимыми, различаясь почти в 2 раза (25231,7 ± 2890,5 ЕД/л против 13561,8 ± 2224,6 ЕД/л; р < 0,001).

Различная динамика активности амилазы в кистозном отделяемом, наряду с установленными различиями объема отделяемой жидкости, в зависимости от фазы течения панкреатита может быть объяснена, на наш взгляд, следующим образом.

В группе больных, оперированных в условиях обострения хронического панкреатита, в генезе заболевания превалировали травматические повреждения ПЖ (20 из 22 больных, 90,9 %). У подавляющего большинства пациентов до возникновения травмы ПЖ в анамнезе отсутствовали указания на ранее перенесенные заболевания ПЖ, а также не было признаков ее внешнесекреторной недостаточности. Чрескожное пункционное дренирование КПЖ, имевших сообщения с протоком поджелудочной железы, способствовало устранению внутрипротоковой гипертен-зии, имеющей одно из основных значений в возникновении обострения ХП и в регулировании внешней секреции органа, что доказано в ряде экспериментальных и клинических работ (Ширяева C.B., 1994; Ивануса С.Я., 2004; Nealon W.H., 2003). В этой связи пункционное дренирование кист при посттравматической природе кистообразования способствует существенному усилению внешнесекреторной функции ПЖ в ближайшие сроки после операции.

С другой стороны, в группе пациентов, оперированных вне обострения ХП, основная часть пациентов имела установленный диагноз хронического панкреатита с длительным анамнезом заболевания (16 из 18 случаев, 88,9 %) и неоднократно перенесенными обострениями. В отличие от больных, имевших постгравмагическую природу ХП, проводимое в данных условиях пункционное дренирование кист ПЖ, несмотря на устранение внутрипротоковой гипертензии, не сопровождалось, по нашим данным, существенным усилением внешней секреции ПЖ. Это обусловлено, на наш взгляд, фактором предшествующего длительного периода заболевания с сопутствующим нарушением функции ацинарного аппарата, что отражается в меньшем количестве отделяемого панкреатического сока и активности его амилазы после пункциоиного наружного дренирования. 18

В целом, рассматривая динамику течения хронического панкреатита при пунк-ционном дренировании КПЖ, проводимом вне и в условиях его обострения, можно сделать заключение, что малоинвазивные вмешательства не приводят к обострению процесса, а способствуют (в совокупности с общими консервативными мероприятиями) купированию основных проявлений обострения заболевания в короткие сроки у большинства больных. Данный факт мы склонны объяснить с позиций снижения эндогенной интоксикации вследствие создания условий для адекватного оттока кистозного содержимого и устранения внутрипротоковой гипертензии при дренировании кист, сообщавшихся с панкреатическими протоками. В совокупности с незначительной операционной травмой и отсутствием послеоперационных общих системных расстройств и местных реакций это, по нашему мнению, является одним из основных моментов, объясняющих выраженную динамику устранения симптомов обострения ХП при пункционном дренировании КПЖ.

Таким образом, результаты собственных исследований свидетельствуют о том, что малоинвазивное пункционное дренирование КПЖ не приводит к развитию послеоперационного панкреатита в подавляющем большинстве случаев и не сопровождается общими системными реакциями, характерными для оперативных вмешательств по поводу КПЖ с использованием лапаротомного доступа. В связи с этим, основываясь на полученных в ходе выполнения настоящего исследования данных, мы считаем возможным проводить пункционное дренирование КПЖ у пациентов с обострением хронического панкреатита, что позволяет сократить сроки лечения больных. При этом полученные в ходе настоящего исследования клинико-лабораторные показатели послеоперационного периода при пункционном дренировании КПЖ могут быть положены в основу объективной оценки состояния больных и своевременно диагностировать развитие осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Пункционное дренирование КПЖ, проводимое в условиях обострения хронического панкреатита, способствует эффективному устранению симптомов заболевания в течение 7 суток у большинства больных. При этом полное устранение болевого сивдрома регистрируется у 64,7 % бальных, диспегтгических расстройств - у 91,2 %, нарушений моторной функции - у 97,1 % с нормализацией отклоненных показателей активности амилазы крови и мочи - у 91,8 % больных.

2. Малоинвазивное пункционное дренирование КПЖ приводит к выраженному уменьшению провоспалительной реакции, сопровождающей обострение хронического панкреатита с достоверным уменьшением концентрации провос-палительных цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-8, ФНОа в сыворотке крови на третьи сутки после вмешательства (р < 0,05), достигая на 7-е сутки отличий от исходного уровня более чем в 4 раза (р < 0,05).

3. При обострении хронического панкреатита уровень концентрации ФНОа в кистозном содержимом более чем в 3 раза превышает показатели, полученные у больных, оперированных вне обострения (р < 0,05). В послеоперационном периоде

концентрация ФНОа в отделяемой при наружном дренировании КПЖ жидкости зависит от наличия цистопанкреатических сообщений. При кистах, имеющих связь с панкреатическими протоками, концентрация ФНОа через 7 суток после вмешательства снижается в 2 раза, а в случаях кист, изолированных от протоковой системы - в 4 раза в сравнении с интраоперационными показателями.

4. При нарушенной проходимости главного панкреатического протока пунк-ционное наружное дренирование ложных и истинных КПЖ, имеющих цистопан-креатические сообщения, приводит к усилению внешней секреции поджелудочной железы. Динамика усиления внешней секреции ПЖ более выражена у больных, оперированных в условиях обострения хронического панкреатита, у которых объем ежесуточно отделяемого панкреатического сока и активность содержащейся в нем а-амилазы на 7-е сутки после вмешательства возрастают в 3 и 1 ,б раза сравнительно с первыми сутками наблюдения. У больных, оперированных вне обострения хронического панкреатита, объем отделяемого панкреатического сока возрастает не более чем в 2 раза, а активность его амилазы существенно не изменяется.

5. В отличие от традиционных оперативных пособий, малоинвазивное пунк-ционное дренирование КПЖ, выполненное при неосложненном течении заболевания, не приводит к значимым системным послеоперационным воспалительным реакциям и обострению хронического панкреатита, частота которого не превышает 4,2 % и наблюдается только при дренировании кистозных образований интрапан-креатической локализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отсутствие общих и местных расстройств в ответ на чрескожное пункци-онное дренирование КПЖ позволяет проводить данное вмешательство в условиях обострения хронического панкреатита и способствует повышению эффективности его лечения.

2. Учет динамических показателей концентрации провоспалительных ци-токинов ИЛ-1Р, ИЛ-8, ФНОа в сыворотке крови и кистозном содержимом при пункционном дренировании КПЖ позволяет контролировать течение послеоперационного периода и эффективность лечения. При оценке показателей концентрации указанных провоспалительных цитокинов должны учитываться наличие цистопанкреатических сообщений и фаза течения хронического панкреатита.

3. Выбор способа введения дренажа при чрескожном пункционном дренировании КПЖ зависит от их расположения и плотности капсулы. При интрапанкреатической локализации КПЖ, удаленности их от поверхности передней брюшной стенки на расстояние более 10 см, а также выраженном уплотнении капсулы предпочтительным способом введения дренажей является стилет-катетерная техника или введение дренажей на жестком проводнике (проводник Лундерквиста) с предварительным бужированием. Способ введения дренажей в полости КПЖ по методике Сельдингера целесообразно применять при экстрапанкреатической локализации КПЖ с глубиной их залегания не более 10 см от поверхности брюшной стенки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов П.А. Возможности малоинвазивной хирургии в лечении ограниченных гнойных процессов // Матер. XVJ1I науч.-лракт. конф. врачей Забайкальского военного округа. - Чита, 1996. - С. 238-240.

2. Иванов П.А., Погребняков В.Ю., Куликов JI.K. Селективное послеоперационное дренирование брюшной полости // Актуальные вопросы клинической хирургии. - Иркутск, 1996. - С. 207-208.

3. Иванов П.А., Шальнев В.А., Лякишев В.В. Дренажи малого диаметра в лечении ограниченных гнойных процессов // Тезисы докл. Всерос. науч.-практ. конф. - Чита, 1996. - С. 236.

4. Погребняков В.Ю., Иванов П.А., Куликов JT.K. Дополнительное рентге-нохирургическое дренирование при ограниченных гнойных процессах брюшной полости // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1996. -№ 4. - С. 79-80.

5. Погребняков В.Ю., Иванов П.А. Малоинвазивное хирургическое лечение осложненных кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. -1999.-Т. 4,№2.-С. 171-172.

6. Погребняков В.Ю., Иванов П.А. Особенности ведения больных с угрозой внутреннего кровотечения при малоинвазивном лечении панкреонекроза и его осложнений // Матер. IX Всерос. съезда хирургов. - Волгоград, 2000. - С. 96.

7. Погребняков В.Ю., Кокотов Ю.К., Хавень Б.Н., Иванов П.А. и др. Малоин-вазивные рентгенохирургические вмешательства в лечении панкреонекрозов // Актуальные вопросы прикладной медицины. - Чита, 2001. - Вып. 6. - С. 144-145.

8. Погребняков В.Ю., Бердицкий А.А., Иванов П.А. Блокада паравертебраль-ных симпатических ганглиев в лечении острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - Т. 7, № 1. - С. 220.

9. Погребняков В.Ю., Иванов П.А., Кузина Т.В. Рентгенохирургические вмешательства в лечении панкреонекроза // Перспективы развития интервенционной радиологии: тез. докл. Пленума Российской ассоциации радиологов совместно с науч.-практ. конф. - Челябинск - Москва, 2002. — С. 16-17.

10. Погребняков В.Ю., Бердицкий А.А., Григорьева Т.А., Иванов П.А. и др. Использование зоны паравертебральных симпатических ганглиев для регионарной анестезии при остром панкреатите II Аюуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: матер. Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию ЧГМА. - Чита, 2003. - С. 98-99.

11. Иванов П.А., Погребняков В.Ю., Курупанов С.И. Состояние провос-палительных цитокинов при неосложненных малоинвазивных пункционно-дренирующих вмешательствах // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 301.

12. Pogrebniakov V.Ju., Ivanov Р.А. Mini-invasive surgical treatment of acute pancreatitis and its complications // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange. - Krasnoyarsk: Published by the Krasnoyarsk State Medical Academy, 2005.-P. 593-594.

13. Погребняков В.Ю., Иванов П.А., Курупанов С.И. Синдром системного воспалительного ответа при малоинвазивных рентгенохирургических вмешательствах // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 319.

14. Гончаров С.А., Иванов П.А. Профилактика послеоперационного панкреатита при малоинвазивном рентгенохирургическом лечении ложных кист поджелудочной железы // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: матер, межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск, 2006.-С. 140-141.

15. Иванов П.А., Погребняков В.Ю., Цепелев В.Л. Некоторые особенности послеоперационного периода при пункционно-дренирующих вмешательствах на кистах поджелудочной железы // Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии): матер. 6-й межрегион, науч.-практ. конф.-Владикавказ, 2006. - С. 55-56.

16. Иванов П.А., Погребняков В.Ю., Цепелев В.Л. Особенности течения послеоперационного периода при пункционно-дренирующих вмешательствах на кистах поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. -Т. 11,№3.-С. 203.

17. Погребняков В.Ю., Иванов П.А., Гончаров С.А. Рентгенохирургическое пункционное стентирование рубцовых стриктур вирсунгова протока // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж, 2007. - № 30. -С. 225-226.

18. Погребняков В.Ю., Иванов П.А., Лиханов И.Д., Хавень Б.Н. Рентгенохи-рургические вмешательства в лечении панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12, № 3. - С. 220-221.

19. Погребняков В.Ю., Иванов П.А., Бердицкий A.A., Гончаров С.А. Чрескож-ное пункционное стентирование рубцовых стриктур вирсунгова протока // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12, № 3. - С. 102-103.

20. Погребняков В.Ю., Иванов П.А., Гончаров С.А. Пункционное стентирование рубцовых стриктур вирсунгова протока // Анналы хирургической гепатологии.-2008.-Т. 13, №3.-С. 181.

21. Погребняков В.Ю., Иванов П.А., Бердицкий A.A., Гончаров С.А. Пункционное стентирование стриктур протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 2. -С. 84-88.

22. Способ лечения хронического панкреатита со стенозом главного панкреатического протока: пат. 2341203 Рос. Федерация: МПК А61В 17/00 / Погребняков В.Ю., Иванов П.А., Лиханов И.Д., Бердицкий A.A., Гончаров С.А.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ЧГМА. - 2007116417/14; заявл. 02.05.2007; опубл.

20.12.2008, Бюл. №35.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЛ - интерлейкин

КПЖ - киста поджелудочной железы

кт - компьютерная томография

лии - лейкоцитарный индекс интоксикации

оп - острый панкреатит

охп - обострение хронического панкреатита

пж - поджелудочная железа

ппж - проток поджелудочной железы (вирсунгов проток)

ссво - синдром системного воспалительного ответа

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО - фактор некроза опухолей

хп - хронический панкреатит

чдд - частота дыхательных движений

чсс - частота сердечных сокращений

Подписано в печать 07.05.2010. Бумага офсетная. Формат 60x84'/,е-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _ Тираж 100 экз. Заказ № 214-10. _

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность проблемы

В последние годы отмечено увеличение количества больных с кистами поджелудочной железы (КПЖ). Это обусловлено ростом заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, приводящим к кистообразо-ванию при осложненном течении заболевания [39, 41, 118, 119, 208, 209].

В настоящее время хирургические методы имеют ведущее значение в лечении истинных и ложных КПЖ [13, 22. 39, 42, 148, 223]. При этом одной из проблем является проведение оперативных вмешательств по поводу г

КПЖ в условиях обострения ХП, поскольку это сопряжено с неблагоприятным течением послеоперационного периода и высоким риском развития общих и местных послеоперационных осложнений [133, 149].

Одним из новых направлений хирургического лечения заболеваний ПЖ являются малоинвазивные пункционно-дренирующие вмешательства, проводимые под лучевым контролем. В многочисленных работах доказана эффективность данной технологии в лечении истинных и ложных КПЖ, осложнивших ХП [81, 82, 87, 104, 156, 171, 237, 242, 244]. Рассматривая вопросы малоинвазивных пункционных вмешательств в условиях острого и обострения хронического панкреатита, ряд авторов считают возможным использование чрескожных тонкоигольных пункций и дренирования пара-панкреатических острых скоплений жидкости с целью диагностики и аспирации содержимого [4, 5, 6, 30, 35, 38, 97, 112; 113, 114, 163, 228]. Вместе с тем, сведения о специальном изучении особенностей общих системных и местных реакций со стороны, ПЖ в ответ на пункционное дренирование КПЖ, осложнивших ХП, в том числе в условиях его обострения, отсутствуют.

По данным ряда исследователей [24, 78, 96, 146], в патогенезе острого и обострения хронического панкреатита имеет значение реакция про-воспалительных и регуляторных цитокинов, в частности, интерлейкинов

ИЛ1Р, ИЛ8 и ФНОа. Также установлено усиление провоспалительной ре/ акции после лапаротомных оперативных вмешательств с дренированием сальниковой сумки и забрюшинного пространства при осложненных формах ОП [66, 96, 142]. Однако вопросы иммунного ответа на малоинвазив-ное пункционное дренирование истинных и ложных КПЖ, в том числе при осложненном течении заболевания, практически не изучены.

Таким образом, возможности малоинвазивного рентгенохирургиче-ского лечения КПЖ в условиях обострения хронического панкреатита остаются малоизученными. Нуждается в разработке определение значимости в клинической практике показателей системной воспалительной и провоспалительной реакции в ответ на пункционное дренирование КПЖ, а также изучение течения хронического панкреатита, осложнившегося кистообра-зованием."

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения хронического панкреатита в фазе обострения с использованием пункционного дренирования ложных и истинных кист поджелудочной железы. I

Задачи исследования:

1. Установить клинико-лабораторные закономерности течения послеоперационного периода в ответ на чрескожное пункционное дренирование кист поджелудочной железы в условиях обострения хронического панкреатита.

2. Оценить состояние провоспалительных цитокинов ИЛ1(3, ИЛ8 и ФНОа в сыворотке крови после пункционного дренирования кист поджелудочной железы, проводимого в условиях обострения хронического панкреатита.

3. Определить уровень и динамику концентрации ФНОа в кистозном содерI жимом в зависимости от связи кист с панкреатическими протоками и фазы течения хронического панкреатита.

4. Изучить динамику внешней секреции поджелудочной железы в зависимости от фазы течения хронического панкреатита в условиях пункционного наружного дренирования кист поджелудочной железы, связанных с панкреатическими протоками.

5. Выявить основные отличия в течении общей системной послеоперационной воспалительной реакции при чрескожном пункционном дренировании и хирургическом лечении кист поджелудочной железы с использованием лапаротомного доступа

Научная новизна

Установлено, что малоинвазивное пункционное дренирование ложных и истинных КПЖ, осложнивших ХП, не приводит к развитию послеоперационной системной воспалительной реакции и обострению хронического панкреатита. Доказано, что чрескожное пункционное дренирование , КПЖ может проводиться в условиях обострения хронического панкреатита и сопровождается устранением его признаков в течение 7 дней после вмешательства у большинства больных.

Установлено, что после чрескожного пункционного дренирования ложных и истинных КПЖ, проведенного в условиях обострения хронического панкреатита, происходит выраженное динамическое снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ I (3, ИЛ8 и ФНОа в сыворотке крови с различием показателей на 7 сутки более чем в 4 раза от исходного уровня (р<0,05). Доказано, что концентрация ФНОа в кистозном содержимом зависит от наличия цистопанкреатических сообщений и обострения заболевания.

Изучена динамика внешней секреции поджелудочной железы после чрескожного пункционного наружного дренирования КПЖ и установлены ее различия в зависимости от фазы течения хронического панкреатита.

Практическая значимость работы

Отсутствие клинически значимых системной воспалительной, провоспалительной и местной реакций в ответ на чрескожное пункционное дренирование КПЖ позволяет осуществлять данное вмешательство в уеловиях обострения хронического панкреатита и способствует устранению симптомов обострения.

Установленные закономерности усиления внешней секреции ПЖ и динамика концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и внутрикистозном содержимом при пункционном дренировании кист, осложнивших хронический панкреатит, позволяют использовать данные показатели для оценки эффективности лечения.

Внедрение результатов исследования

Основные положения проведенных исследований внедрены и реализованы в практической работе ГУЗ «Краевая клиническая больница», ГУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Читы и ГУЗ «Краевая клиническая больница» №4 г. Краснокаменска.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной и факультетской хирургии, лучевой диагностики и I лучевой терапии с курсом онкологии Читинской государственной медицинской академии.

В ходе исследования разработан способ лечения хронического панкреатита со стенозом главного панкреатического протока (Патент на изобретение № 2341203 от 20 декабря 2008 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Малоинвазивное чрескожное пункционное рентгенохирургическое дренирование кист поджелудочной железы, осложнивших хронический панкреатит, не приводит к обострению заболевания и позволяет улучднить результаты лечения больных в случаях его обострения.

2. После пункционного дренирования кист поджелудочной железы, выполненного в условиях обострения хронического панкреатита, регистрируется выраженное снижение концентрации провоспалительных цитокинов ГОПР, ИЛ8 и ФНОа сыворотки крови с 3 суток послеоперационного периода.

3. Обострение хронического панкреатита сопровождается повышенной концентрацией ФНОа в кистозном содержимом с различной динамикой снижения "после пункционного дренирования кист поджелудочной железы в зависимости от связи кист с панкреатическими протоками.

4. При хроническом панкреатите с нарушенной проходимостью панкреатического протока после чрескожного пункционного дренирования кист, имеющих цистопанкреатические сообщения, происходит усиление внешней секреции поджелудочной железы;

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на XVIII научно-практической конференции врачей Забайкальского военного округа (Чита, 1996); VII Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов (Москва, 1996); Девятом всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000); Пленуме Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией «Перспективы развития интервенционной радиологии» (Челябинск - Москва, 2002); I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005 г); XII Русско-японском медицинском симпозиуме (Красноярск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2006); Научно-практических конференциях Забайкальской Ассоциации врачей (Чита, 1998, 2000, 2003, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2006); VI мержегиональной научно-практической конференции (Владикавказ, 2006); I съезде хирургов" Читинской области (Чита, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия Забайкалья в России» (Чита, 2007); Межрегиональной конференции хирургов с международным участием (Воронеж, 2007), ХП1, XIV, XV, XVI Международных конгрессах хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (2006, 2007, 2008, 2009), Втором съезде интервенционных онкорадиологов России (Казань, 2009).

По материалам диссертации опубликована 22 работы, получен патент на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о клинических наблюдениях и методах исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 247 источников, из них 152 отечественных и 95 иностранных авторов.

Выводы

1. Пункционное дренирование КПЖ, проводимое в условиях обострения хронического панкреатита, способствует эффективному устранению симптомов обострения заболевания у большинства больных. Через 7 суток после операции полное устранение болевого синдрома панкреатогенного характера регистрируется у всех больных, диспеп-тических расстройств - у 91,2%, нарушений моторной функции - у 97,1%, а нормализация отклоненных показателей активности амилазы крови и мочи - у 91,8% больных.

2. Малоинвазивное пункционное дренирование КПЖ приводит к выраженному уменьшению провоспалительной реакции, сопровождающей обострение хронического панкреатита с достоверным уменьшением концентрации провоспалительных цитокинов ЙЛ1р, ИЛ8, ФНОа в сыворотке крови на третьи сутки после вмешательства (р<0,05), достигая на 7 сутки отличий от исходного уровня более чем в 4 раза (р<0,05).

3. При обострении хронического панкреатита уровень концентрации ФНОа в кистозном содержимом более чем в 3 раза превышает показатели, полученные у больных, оперированных вне обострения (р<0,05). В послеоперационном периоде концентрация ФНОа в отделяемой при наружном дренировании КПЖ жидкости зависит от наI личия цистопанкреатических сообщений. При кистах, имеющих связь с панкреатическими протоками, концентрация ФНОа через 7 суток после вмешательства снижается в 2 раза, а в случаях кист, изолированных от протоковой системы - в 4 раза сравнительно с ин-траоперационными показателями.

4. При нарушенной проходимости главного панкреатического протока пункционное наружное дренирование ложных и истинных КПЖ, имеющих цистопанкреатические сообщения, приводит к усилению внешней секреции поджелудочной железы. Динамика усиления внешней секреции ПЖ более выражена у больных, оперированных в условиях обострения хронического панкреатита, у которых объем ежесуточно отделяемого панкреатического сока и активность содержащейся в нем а-амилазы на 7 сутки после вмешательства возрастают в 3 и 1,6 раза сравнительно с первыми сутками- наблюдения. У больных, оперированных вне обострения хронического панкреатита, объем отделяемого панкреатического сока возрастает не более чем в 2 раза, а активность его амилазы существенно не изменяется.

5. В отличие от традиционных оперативных пособий, малоинвазивное пункционное дренирование КПЖ, выполненное при неосложненном течении заболевания, не приводит к значимым системным послеоперационным воспалительным реакциям и обострению хронического панкреатита, частота которого не превышает 4,2% и наблюдается только при дренировании кистозных образований интрапанкреатиче-ской локализации.

Практические рекомендации

1. Отсутствие общих и местных расстройств в ответ на чрескожное пункционное дренирование КПЖ позволяет проводить данное вмешательство в условиях обострения хронического панкреатита и способствует повышению эффективности его лечения.

2. Учет динамических показателей концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ1Р, ИЛ8, ФНОа в сыворотке крови и кистозном содержимом I при пункционном дренировании КПЖ позволяет контролировать течение послеоперационного периода и эффективность лечения. При оценке, показателей концентрации указанных провоспалительных цитокинов должны учитываться наличие цистопанкреатических сообщений и фаза течения хронического панкреатита.

3. Выбор способа введения дренажа при чрескожном пункционном дренировании КПЖ зависит от их расположения и плотности капсулы. При интрапанкреатической локализации КПЖ, удаленности их от поверхности передней брюшной стенки на расстояние более 10 см, а также выраженном уплотнении капсулы предпочтительным способом введения дренажей является стилет-катетерная техника или введение дренажей на жестком проводнике (проводник Лундерквиста) с предварительным бу-жированием. Способ введения дренажей в полости КПЖ по методике Сельдингера целесообразно применять при экстрапанкреатической лоI кализации КПЖ с глубиной их залегания не более 10 см от поверхности брюшной стенки. j

114