Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности течения хронических холангитов у больных с постхолецистэктомическим синдромом

Актуальность проблемы хронически* холлнгитов у больных после холецнепггомин определяется ишчш&и.ним ypoiHtem йболсвасыосш желчнокаменной болезни н увеличением количества нацистов, полверпинхея хирургическому лечению холслитниа [30,67,68. S3, 133,140,1671

Несмотря на обцифцшиун эффективность холсцнстэктомга. процент поетхопецисгэктомнчсских расстройся остается довольно высоким it coctaiu«eri-tO%|47.«5,W, 119, 121, 190].

Новые структурно^ функциональные втанмоотиоикния органов гепвтопшнере-атолуодендльной юны после холешиггиаомни изменяют некпиитми желчеобразования и желчеиыделеиия. увеличивают мроятпость раэмтия бкмариоН гинертешин и ходестцэа, а гакжс хрониэации иосипднтеяьних чаболеаян ий печени н желчных путей [6, ДО, 104, ПО. 117, 1681

В качестве одной из прнчнн патологических изменений i сиатобнлнариой системы рассмотри ноете я хоааигит. которыА. по лонным ряди авторов, регистрируется у 12,6-22,6% пациентов, Ори атом восходящему распространении) бютсрнальноВ инфекции способствует снижение арсфлк>ксн1.1\ еноПетп большого дуоденального сосочка, обусловленное у 18-36% пациентов после холециститам ни днекиноией сфинктере Олди с явлениями его недосппочиости }7,17,31,63.97.162, 171].

Кроме того, существенное влияние на развитие и хроническое течение холангитов оказывают также паразитарные заболевания, в первую очередь, в гапримичном Сибирском регионе - олиторхозкая инвазия, которая как изолированно, так n п сочетании е бактериальной контаминацией желчеыаводящеП системы еще более усугубляет яатсния БнлияркоА пнкргенмн и яуолююб ид и ар Н ого рефлвдсса. и сопровождается

ПЯТОМОрфоЛОГИЧССКИМН 1ЕПК1КИНЯМИ СО стороны органон пишснрсмкя, тачнтсльно ухудшая рс ij .п.гл ы кйпещисшггомик 111, А7, 70]

В немногочисленным КЛННИЧССККК роботах, Посвященных проблеме повышения эффективности репйилпгациг длиной категории бальных, подчеркивается необходимость проведения тгиотрогнюй. патогенетической и сшцрмноЯ терапии. 8 связи с этим, актуальной кинется не только проблема дальнейшего омершеистммния существующих методов реабилитации ШЩИСИТОв С НОСТХОДСЦНСГИГТОМИЧССКИМ синдромом, обусловленным 11):1ЛНПШ1М. Ito И Г1СН1СК икшх, Лшсе ИнфорДОТИВНЫХ и безтгасных ИСТОДОВ диагностики функционального состояния желчевы видящей системы с адекватной оценкой состмтслижтн сфинктерноп» аппарата большого дуоденального сосочка.

Поэтому «опросы разработки оптимального комплекса диагностических и лечебно-рсабшпггаиионных мероприятий в отношении больных с хроническим холаи гитом после холениепктомин с целью снижения частоты и остчоле цнетжтом и чес к и х расстройств и улучшения качеств! житии пациентов требуют дальнейшего рассмотрения.

Цель исследования

Улучши TV регулы аты лечения нацистов с хроническим колпнгитом после перенесенной ходсиисгскгоыии.

1алачн исследовании

1 Изучить частоту встречаемости и структуру хронических шщтв) у пациентов с ностхолеиистзктомическнм синдромом.

2 Разработать н внедрить в клиническую практику способ ультразвуковой диагностики луоденобкл парного рефлюкса у больных, перенесших холецистэггомню.

3 Итучитз. функциональное состояние сфинктера Одди у шикнтю с хроническим ходонгитом после холеиистжточин, 4r Оцеп и i ii эффективность комплекса лечебных мероприятий с ди ффере кииро мм 1ЮЙ коррекцией дисфункции сфинктер» Оддн у пациент» с поетхолсциетэкшчическнм синдромом, обусловленным хроническим хоявнгктом

1 Ins 'IНам Ноли ilia

Впервые определена частота ветре'иечости и структура хронических холанпггов у шшмеита* с ноетхолеиистэкточичесхич синдромом

Пццмбопм способ уяьтрюаукоюА лтлюпикн дуодаюбилшрного рефлюксл у пациентов, перенесшиххолоцнегэкшмию, пониэляющиЛ с высокой степенью точности верифицировать наличие perypi нташт дуоденального содержимого ■ желчные протоки, обусловленной несрспигелынэетъю ефннктерного аппарата большою дуоденального сосочка

Раэработаны критерии к выбору тактики леченнн больных с хроническим Холмпнтом 1ЮС1С ходецнетжгомин с дифференцированной коррекцией нарушения жсячсоттока » завиенчости ot типа дисфункции сфмкктера Оддн.

Проведена оценка эффективности предложенных лечюбно-рсабидитацкониых мероприятий у пациентов с ■юстходеинсгэктоинческич синдромом, обусловленным хроническим холангитом.

Нрткгачкш ценность плучмнш результатов

Разработанный способ ультразвуковой диагностики дуолеиобидиарного рефяюкс* позволяет четко дифференцировать наличие регургитащюнных рисетройетв, как одной m основных причин развития и хронизации воспалительных заболеваний желчеиыводтцей системы после хадецистжточин. s

Клиничсевде применение днфференцнровоаiкого подхода к лечению хронических ходли гитов у пашмнгтов с постхолеиистактомнчсским синдромом (полисI п большинстве случаев добиш* стойкой ремиссии ийолсяани* с компенсацией функционально»*» состояния органов гсцатонанкреаюдуодсн&лмюй юны, чга полгпсрж;Шсте* высоким уроппем индекса предотвращен noil потери вдороиья данной категории больных.

Осишммг положении, инипсиим' ня зашкту

Хронические холят ига у плшкшои с постхолеинспктомичсскичи расстройствами встречаются » 74.5% случаев и носят упорное, рефрактерное к протнионоепшнгтелыюй терапии, imipepuiun рецидивирующее течение. При этом j 70,2% больных регистрируются бактериальные холлнгиты, у 2 [ ,9% пациентов определяется сочетание бактериального факгора с ниепртопой иивалней (микст-инфекция), и 7,9% случаев чолаишгы имею» паразитарную природу

2. Использование в комплексе диагностических мсронритиЛ ратрабогашюг о способа ультразвуковой диагностики дуодснобиднарного рсфлюкси у паииеитов, перенесших холешктектомню, шямяшю у 45,6% больных дтпюспфОМТЪ лискииеэию сфинктера О дли с яменммн его недостггочаюсти, у 42.1*4 пациентов верифицировать лискняемю сфинктера Одди с затру диен нем желчеогтока, у 12,3% больных билиарную гниергеншто, обусловленную органический поражением сфинктсрного MiiupHiB большого дуолемалыюго сосочка

3. Лечебная тютика, мпннм на определении причины нарушения желчсогго*» н установлении наличия дупденобилиароюго рефлюкса, были пффек-niBHofl в 72,9% случаев, что подтверждается адекватным восстановлением функциональной состоятелыгости сфинктера Одди, стойкой клинико-лабораторноЛ ремиссией и высоким уровнем качества жизни данной категории больных.

Внедрение рсзудьтитоп исс.клованнв и практик}

Результаты иссясломим внедрены * практику поликлиники " клиник Томскою военко-мелииинекого института, отделения лучевой диагностики поликлиники Томского поеит^ медицинского института.

Основные положения исследования используются п учебном процессе на кафедре амбулаторно-ноликлиничсскоП помощи, кафедре военно-полевой терапии, кафедре военно-полевой хирургии Томского воснно-мелниинского института,

По результатам исследовании получена приоритетна* справка по ^янке на изобретение «Способ диагностики дуоденобнлнарного рсфдюкса» >f*2006117940 от 24.05.2006r

Основные положении исследования изложены n 11 печатных работах

Лнробанни patio 11j

Основные положения диссертации н подученные результаты роботы били представлены на 6-ой Восточно-Сибирской гдсгрознгсрологичсской конференции с международным у'июней «Клинико-эпидемиологичсские н этно-экологические проблемы мйолеваний органов пищеварения)» ! г. Красноярск, 2006г.), Выездном пленуме научного общества гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы билиярНоИ патологии» Ижевск, 2006), 14-ой научно-п pa кти чссКОЙ конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (гТомск, 2006гобсуждены на заседании экспертной комиссии по внутренним болезням С<гбирско1и государственного медицинского университета (г Томск. 2006г,),

ОЛьем н структура днееершннн

Д|гссергад1и изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит нз введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 201 источник, из которые 123 отечественных и 78 иностранных

Диссертанта нллюстрирояана 1I та&мндчц. Ю рисунки «и

Заключение

При анализе доступной ним отечественной зарубежной литературы по актуальным вопросам гас гроэитсродоши был отмечен значительный рост уровня заболеваемости жителей экономически ратин tux стран Желчнокаменной болезнью и соответственно увеличение количества наииетпов, подвергшихся ХОЛСцжТЭКТОмнм 11ри этом, несмотря па общепризнанную эффективность хирургического лечения осложненных форм холслигназа. частота развития постхоленистэктомических расстройств остается ДОВОЛЬНО высокой и составляет, по данным различных авторов, от 5 ло 40% [30,47,67,6В, S3,85, 119.121,133,140, 167,190].

В качестве одной из причин послеоперационных патологических изменений генатгабидпарной системы рассматривается холангит, который. 1ю данным ряло авторов, регистрируется у 12,6-22.6% пациентов, При этом восходящему распространению бактериальной инфекции способствует снижение арсфлюксных свойств большого дуоденального сосочка, обусловленное у 18-36% пациентов, перенесших холешкггистомию дискннсзней сфинктера Одди с явлениями сто недостаточности |7, 17, 31, 63. 97,162,17IJ,

Кроме тою, существенное влияние на разтигГНС и хроническое течение холвигкто» оказывают также паровrmpjtue заболевания, и первую очередь, в гнпсрэндсмичном Сибирском регионе - оинторхозная инвазия, которая как изолированно, так и я сочетании с бактериальной контаминацией желчевыводяшей системы еще более усугубляет явления билнариой гипертсниш и дуоденобнлиариого рефдюкса, и сопровождается татоморфо логически ми изменениями со стороны органов пищеварении, значительно ухудшая результаты холециегзктомин |13,67,70]

В немногочисленных клинических работах, посвященных проблеме повышения зффсктияностн реабилитации данной категории больных. подчеркивается необходимости проведения зтиотропной, патогенетической и енндромной терапии- В связи с этим, актуат.ой является не только проблема дальнейшего совериюгетнования существующих методов реабилитации пациентов с постхоленнсгжгомическнм синдромом, обусловленным хоавнгнтом, но и ионск новых, более информативных и безопасных методов диагностики функционального состояния жедчевынодятей системы е адекватной оценкой состоятельности сфинктсрного аппарата большого дуоденального сосочка,

Поэтому вопросы разработки щттииального комплекса диагностических и ле'кбно-рсабклнтационныя мероприятий в отношении больных е хроническим холангнтом после холеиисгткзомии с целью снижения частоты посгхолеиистжтомических рлестройсти и улучшения качсстзи жизни пациентов требуют дальнейшего рассмотрения.

В диссертационной работе использовались данные ретроспективного анализа историй болезни пациентов с клиническимн проявлениями после выполненной ранее холецистэктомии но поводу ЖКБ, осложпепиой острым либо хроническим кальку лезньш холецнегигом, проходивших обследование и реабилитацию с 2003 rio 2005 год включительно в условиях дневного стационара поликлиники Томского военно-медицинского института, а также результаты собственных исследований, проведенных в период с 2003 по 2005 год включительно, в лечебно-диагностических подразделениях Томского BOCHIIO-медицинского института

Посредством объективизированного анализа медицинской документации (истории болезни) из 153 пациентов с клиническими проявлениями ПХЭС для проведения шкертништога исследования было отобрано IN (74,5%) больных, у которых были диагностированы клииико-лабораторные н инструментальные признаки хронического холят mm. Именно данная категория пациентов была подвергнута комплексному обследованию н лечештю, анализ результатов которых представлен в настоящей работе

Возраст болышх с хроническим» холашнгами после перенесенной холеиисгигточии варьировал от 23 лет ло 68 лет {средний возраст составил 47,3±3,9 года) Среди обследованных было (77,2%) женщин н 26 (22,8%) мужчин, Соотношение женского и мужского пола составило 3,4 . 1. Средняя продолжительность анамнеза ЖКБ с момента впервые установленного днлпюы и ло оперативного лечения составила 4,3+2,4 года

Согласно результатов анализа медицинской документации, всем пациентам, оперированным но абсолютным показаниям (наличие деструктивных форм острого калькулепюго холецистита), проводилась до- и послеоперационная аитибактери&ишая терапия, как правило, препаратами цефадоспори нового ряда первою и иторого поколения в средних терапевтических дозировках в течение 5-7 дней

Кроме того. 16 (31.4%) пациентам, перенесшим плановое оперативное вмешательство, также назначалась антибактериальная терапия по поводу сопутствующего хронического холвигнта. а трем из них проводилась дегельминтизация по поводу хронической описторхозной инвазии. При зтом возобновление клинических проявлений холашшненной инфекции было отмечено в среднем через 0.4*0.2 года после проведенного курса лзггнблктерналыюй терапии

На мочен г обследовании средняя продолжтгтелыюсть послеолерашюлного периода составила 4Д±1,9 юла Оценивая сроки появления клинически* признаков развития ПХЭС, следует отметить тийчнтсльнузо вар1гябслмюс1ь временных показателей: or 1,5 месяцев до 2 лет (в среднем 1. 140,В года)

Подавляющее большинство больных (84,2%) отмечало наличие различной шгтснсииноеш боли в правом подреберье и ряд диспепсических явлений (тошнота, горький вкус во рту, снижение аппетита, метеоризм и др ), которые начинались чаще всего через 3-4 месяца после операции. У 4 (3,5%) человек «светлый промежуток* отсутствовал: тупые, иоюшне баш и диепспенм, имеаинте место до выполнения ходецистжтомпи, остались н после нес, что явилось причиной обращения больных а енециалиитрованной мелиимнекой помощью,

Обследование пациентов включало комплекс обше клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, я также исследование показателей качества жизни е использованием специфическою опросника Gasiroinlcslicral Quality of Life Index (GIQLI) и статистический анализ данных

Клиническая картина хронических холангитов у нацистов с тюстхоленисгжточичеекнм синдромом характеризовалась значительным полиморфизмом проявлений, 1фи лтом абдомниолмтыП болевой синдром зафиксирован у 94 (84,2%) человек, диспепсический - у 114 (100%). синдром желтухи - у 22 (22,8%), астсно-вегетативный - у 68 (59,6%) больных.

Объективная симптоматика проявлялась в умеренной или средней интенсивности болезнен ности при глубокой пальпации в правом подреберье у 74 (64,9%) обследованных. У 42 (36,8%) человек иадьинрошигся плотный край печени, выступавший на 2-5 см из-под реберной душ Наряду с гепатометвдней, у 12 (10,5%) обследованных отмечено увеличение селезенки В 17 (14,9%) случаях зафиксирована субиктсрнчность склер н кожных покровов У 14 (12,3%) пациентов выявлены симптомы хронической интоксикации.

При изучении уровня гастроинтестннальиога индекса отмечено, что качество жизни шщнетпов с хроническими военшппелышми заболеваниями желчевыводяикй системы после ходециегжтомии определяется показателями, существенно отличающимися от параметров ноиуляцношюй нормы, в большей степени ' у пациентов в ранние сроки после холецисгзктомнн н у больных, оперированных в экстренном порядке по поводу деструктивных форм острого калькулезного ходецнетн та.

Представленные данные позволнзи сделать вывод о том. что хронические холангиты и подавляющем большинстве <74,5%) случае» регистрируются у паннентоп с п ос тхалсцнсгэкт омическими расстройствами, как после экстренной, так и после плановой операции, носат упорное, рефрактерное к противовоспалительной терапии, непрерывно рецидивирующее xnwmecm течение и характеризуются стойким абдоминальным болевым синдромом, выраженными диспепсическими расстройствами. значительным снижением трудоспособности и качества житии

При исследовании микробного пеГнажл желчи с нснольэояатикм оригинальной методики (Патент Российской Федерации на изобретение N° 2J76791 от 10.12.2001I-.) у больных после холеиистэктомин нарушения мнкробиоценоза желчевыводжтпсЙ системы зарегистрированы в 92,1% случаев Микробная контачннания бнлиарного тракта диагностирована, по данным микроскопии желчи, а в последующем подтвержден и результатами бактериологическою исследования, у Ю5 (92.1%) больных При зтом у 2S (2t,9%) папистов определено сочетание бактериального фактора с описгорхозной инвалией (микст-инфекция)

Количественное определение бактернппьиыя клеток показало (табл. 4), что у больных с хроническим лолямгитоы чаще всего релктрирустея умеренна* (30.6%) и средняя (37.7%) степень бактериальной обссмененностн желчи. Высокую степень обссмсненности желчевы водянки системы фиксировали достоверно (p<Q.Q5) чаще у пациентов в ранние сроки после холецистзктомии (от 1 месяца до 1 года).

Данный факт можно объяснить наличием выражено* а дуоде н об и л и арного рефдюкса. причиной развили которого в послеоперационный период явилась, во-пернмк. у большинства пациентов дисфункция сфинктеров БДС. а у части больных (15.Н%) «зияющий* БДС после назшллотомин и. во-вторых, нарушение дуоденальной моторики с изменением гралиеттта давления между просветом ДГ1К и общим желчным протоком.

Па данным бактериологического исследовании, в посевах желчи чаше всего определил iki. lischeriehm coli <65,8%>, tnlcrocoecus faecafis (N.WiJ, Klebsiella (9,7%), f-jnerobacier aerogene* (3,5%), Protein (3,5%). Pricudomonas aeruginosa (2,6%); причем в большинстве случаев (78.1%) высеивались ассоциации микроорганизмов. Отсутствие бактериальных клеток It желчи определено у 9 (7.9%) пациентов Необходимо отметить, что у данной категории болысых хронический яоданпгг был обусдавлен наличием опиезорхозной инвазии желчевыводящен системы.

Полученные нами а холе комплексной лабораторной и ииструмеитилыюВ диагностики фактические данные позволили значительно детализировать картину функционал ыюго состояния печени и желчевыводящей системы у пацнентон с хроническим холангитом после холецнстзктомни.

В клшнгчсском анализе крови большинства нацистов обращала ни себя внимание наюктность к лейкопении: у 47 (4 (,2%) больных количество лейкоцитов в I мм' было менее 6000. Лсйкоцнтот е умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево зарегистрирован всего лишь у 28 (24,6%) человек. Незначительное ускорение скорости оседания *рнгроннтои наблюдалось у 31 (27,2%) пациента

При исследовании биохимических показателей сыворотки крови у всех обслеловяниых была выяядена та или иная степень функциональных изменений печени, Нарушения функции печени онреде^игны у 102 (89,5%) пациентов Наиболее отчетливо диагностированы синдром холестаза (54.4%). цитолиза (63Д%), а также признаки псчсночно-клсгочиоИ недостаточности (23,7%) и мсэснхнмалыю-воспалнгельный синдром (42,1%). Синдром холестаза проявлялся у 62 (54,4%) обеледояанны.х гипербилнрубинемней, гнпсрхолсстеринеиией и повышением активности щелочной фосфатазы, у* глутамнитрансферазы 1 нпербидирубииемия характеризовалась повышением уровня билирубина в сыворотке в среднем до 33,24*4,2 мкмодь'л

I (apyUKHHC метабол iiimu xctjIccicpiiHa to pa KTepl ПОКДОК Ь у 4-4 (38,6%) больных умеренной степенью, при которой отмечена повышенна» kohikh грация общего холестерина в сыворотке крови ta счет свободной фракпнн (возрастала я 2.9 раза). одновременно уменьшалось тстсрифмшфовмпн* фракции (в 1,2 рвта) При ттом коэффициент эстернфнканнн снижался ив 50%. Нормальный уровень холестерин* а кроен установлен у 47 (41.2%) больных, пониженный у 23 (20,2%) человек Активность щелочной фосфаты превышала Контрольные нюченни у 59 (51.2%) naiuicinoB, т-глутамннтрансфсразы - у 49 (42,9%) обследованных.

О наличии гелатоцитолиза у 72 (63,2%) пациентов свидетельствовало повышение активности аминотранефераз - ACT и АЛТ. уровень которых в сыворотке крови превышал среднефизиологическую норму соответственно в 2,5 и 2 раза Наличие гснятодспрсссиниого синдрома в определенной степени отразило исследование содержания белков н фракций, а также показатели протромбннового индекса, фибриногена У большинства пациентов общее ко.игчсство белка в плазме колебалось в границах срслнсфнзиодогической нормы, н 29 (25,4%) случаях отмечено наклонность к уменьшению общего белка в сыворотке крови (максимально на 27%) и нарушении # соотношении белковых фракций! содержание альбуминов снижалось (макснма.'1ыю на 32%), одновременно возрастало количество глобулинов (максимально на 37%),

Осадочные реакции (тимоловая, сулемовая) имели отклонения от нормы у 46 (40.4%) обследованных. В 68 (59.6%) случаях не была выявлено патологических изменений. Изменения внсшпссекреторной функции поджелудочной железы зафиксированы у 18 (15.8%) пациентов в виде повышен ни уровни панкреатических ферменной амидам и трипсина в среднем в 2.8 и 2,2 ран соответственно, что была расценено как признак вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы с развзггисм вторичного диспанкреатнзма

Подученные нами результат исследования показателей сыворотки крови. сяидстсяьствовядн О нвяични у большинства (89,5%) нацистов с хроническим хоааигкго.и после холеииегэктоыи н биохимических маркеров воспалительных и дистрофических изменений в гепдтобклиарной системе

Использование метода дуоденального зондирования подтвердило воспалительный характер поражения желчевыводящей системы у всех нацистов с ПХЭС, обусловленным хроническим холащнтом Как правило, желчь вшуалыто представляла собой неоднородное содержимое преимущественно темно-желтого цвета, мутность которою била обусловлена прнмесь» большого количества лейкоцитов, служенного клеточного эпителия, хлопьев слизи, микроорганизмов, а также кристаллов холестерина и бнлнрубината кальция.

Нарушение метаболизма холестерина зарегистрировано у 103 (90,4%) человек Умеренное снижение сто уровня и ранние сроки после ходеииспктомии (максимально на 38,5%) было обусловлен затруднением оттока желчи л ДГГК- Топа как. у обследованных в сроки от I года ло 5 лет выявлена гнперхолестсринходия: в порции А, В. С его концентрация составила 2,54±0,0й ммоды'л. 19,44 ±1,83 ммоль/л. 4,57+0.12 ммоль'л еоотостствсшю. что являлось, по-видимому, следствием нарушения эитсро-гепвткческой циркуляции на фоне бидиариой гиперпизни и хроиическвго поспал1Гтел||1юго процесса желчных протоков.

Желчная секреция страдала у 109 (95,6%) нацист on с хроническим холангпгом поеле холсциспистомии, причем в большей степени - н ранние сроки после ее выполнена. Так. в ранний послеоперационный период (от I месяца до I гола) гниерсекреториый вариант печеночной секреции, который проявлялся усилением холере-» и дебита основных компонентов желчи, отмечен у 52 (45,6%) больных. Суммарный дебит желчных кислот отличался от срсднсфкзиолоттртсской нормы и превышал 419.6; 18,5мг'л 4 максимально на 27,2%),

В сроки от 1 года до 5 лет после холецистжтомни у 57 (50%) нацистов регистрировали секреторную недостаточность печеночных клеток со снижением показателей желчной секреции в среднем на 28,4%. Нормальный уровень желчной секреции <294,3* 12.8 мг/л) отмечен лишь у 5 (4,4%) пациентов с легким течением хронического холатки га после холенистэктомии.

Обобщав данные анализа физико-химических свойств и микроскопического исследования желчи, было сделано заключение о нарушении синтетической и выделительной функции тепатобнлиарной системы у пациентов после холеинспктомни. При этом у большинства пациентов на фоне воспалительного поражен и» бндиарпого тракта, как в ранний, так и поздний послеоперационный период продолжают регистрироваться нарушения процессов желчеобразования и желчевыдедеиия, когорые ранее мот л и оказать па гогенетичес кос влияние на развггтие ЖКБ.

Обращает на себя внимание тот факт, что обменные нарушения в гепатобилпарной системе, прежде всею нечемочно-клеточнн днехолня вследствие перенасыщения желчи колеетермюм с нарушением се коллоидной стабильности. а следовательно - риском 1ювюркого камнеобразованна, достоверно чаще регистрируется у пациентов в отдаленный период 1юсле холеииетэктомин (р<0.05).

Опксторхозная инвазия, по сводным данным копроовосхонического исследования, иммунологических методов (реакция непрямой гемоагглютншшии. иммуноферментный анализ с оинсторхозным отгтнгеном) п микроскопического исследования содержимого, полученного в ходе луоде1тадьиено мшрвшн, выявлена у 34 (29,8%) больных с хроническим холангитом после холецистзкзомии Причем а отношении 7 пациентов был констатирован факт реннвазии опнегорхоза после ранее проведенной дегельминтизации бильгрицидом

По данным трансабдомннального ул ьтрасоногрофнчсского нссдедовання органов гспатопаикреатодуоленалыюй юны функциональное состояние желчевыводяшей системы харМГКрнЗДМОСЬ признаками нарушения желчеоггока в виде расширении просвета внспсчсиочинх, а а риле случаев и внутркпеченоЧНЫ* протоком Величина простит общею желчного протока в ультразвуковом изображении у 109 (95,6%) больны* достоверно отличалась от значений, рекомендованных к качестве нормы у пациентов после выполнения холенисгэктомин (р<0,05).

Кроме того, были выявлены статистически шачнмыс различия диаметра холелоха у пациентов в ранние и отдаленные сроки после хирургического лечения ЖКБ Так. диаметр супрадуоденидмюго отдела общею желчного протока у обследованных в течение первого юла после выполнения холепистзктомни, составил я среднем 14,2±1,3 мм. диаметр нитрапанкрсатнческого отдела - 9,8±0,8 ни. V нацистов е длительностью послеоперационного периода от 1 года до 5 лег холангноэктазия диагностировалась по ширине просвета суиролуоденальното отдела 11,4*0,9 мм. интрапанхреатичеекого - 7.6±1,0 мм

Расширение внутрипечеиочных протохои (максимально до 3.2±0.6 мм) определено у 39 (34,2%) пациентов. 1 Гричем у 11 из них выявлено тотальное расширение просвета желчных пугей. я у 28 локальное расширение преимущественно в периферических отлелах печени и л левой ее доле

Органические причины нарушения желчеоттокя диагностированы у 14 (12,3%) пациентов В частности, ультразвуковые признаки стеноэнрования БДС в виде конусовидного сужения просвета диегальных отделов холсдохл определялись в 4 (3.5%) случаях; единичные или множественные конкременты холедоха (холедохолнтиаз) размером 2,4-4,7 мм, с четкой ультразвуковой тень» ревербирапин о 5 (4,4%) случаях; протяженные стриктуры желчных протоков - у 5 (4,4%) человек

В ходе проведения троисабдоминального удьтрасонографического исследования органов гснатонлнкрсатодуодснллыюИ тоны дополнительно осущесгцдядн ультразвуковую диагностику дуодсиобилиариою рефлекса по оригинальной методике (Приоритетна» спрааха но пшике на изобретение St 2006117940/019312 от 24.05,2006Г), Данный способ позволил верифицировать наличие регурппвиии дуоденального содержимой» о желчные протоки, обусловленной несостоятельностью сфин первого аппарата ВДС

По ленным ультразвукового исследования, у 54 i47,J%) больных регистрировали дуоденобидиарный рефлюкс Умеренно выраженную регургитаиию содержимого ДНК а просвет ходедоха определклн в 20 (17.5%) случаях - по заполнению контрастным веществом только листвльиых отделов общего желчного протока (в среднем на протяжении 11 ,Э±2,5 мм от БДС), Выраженный дуодснобилнарный рефлюкс. выявленный у 34 (29,9%) пациентов, диагностировали по распространению контраста в просвете холедоха на значительное расстояние от ампулы ЬДС (в среднем на протяжении 35,б±5,2 мм от КДС).

Прове денное исследование выявило отчетливые различия по чаезоте регистрации ультразвуковых признаков патологических рсгурпгпипгонньсх явлений у обследованных я разные сроки после выполнения хирургического лечения ЖКЬ. В частности, у пациентов в ранние сроки после хирургическою ле'К1гия ЖКБ дуоде н об] li и ар и ы й рефлюкс регистрировали достоверно чаще (р<0.05), чем в группе больных, обследованных в отдаленный период после холецистэктомнн

При сопоставлении частоты регистрации луоденобил парного рефлюкса с данными, полученными при исследовании уровня микробной обсеменснности желчи, выявлены достоверные положительные корреляционные зависимости, Умеренная и средняя степень бактериальной контаминации желчевыволянаей системы регистрировались, как правило, при умеренном дуоденобилнарном рсфлюксе вследствие снижения арсфлюксных евойсгв БДС (г=0.65)- При высокой степени микробной обссмснеииоеги. как правило, определяли выраженный дуоленобнливриый рефлюкс, обусловленный несостоятельностью сфииктериого аппарата ЬДС (г=0.б9).

Результаты пропели той комплексной диагностики позволили сделать вывод о тон. что а формировании восиалнтельник кзчснеинЙ жедчепыводящеП системы после ходещгстапомин определенное значение имеет дуодсиобилиарный рефлюкс, который регистрируете* у 47,4% пациентов, проявляет свои патологические свойства в условиях бил парной гипертензин функционального (29,8%) или органического (17.6%) ген си н особенно выражен и ранний послеоперационный период

Данное заключение позволило вьигснгть принципиальные аспекты дифференцированного подхода к лечебной тактике в о тонки ни пациентов с хроническим холднгитом после холеииетзкгомнн Так в случаях» когда нарушение желчеоттока и дуоденобнлнарный рефлюкс обусловлены функциональными причинами, и первую очередь дисфункцией сфинктера Одди, пелесешбраиш осуществлять терапевтическое лечение, направленное на: I) адекватную декомпрессию желчевыводящей системы; 2| восстаноалешк сократительной способности протоковой системы и сфинктера Одди, нормализацию моторной функции ДНК". устранение воспаления в желчевыводяикй системе и но показаниям - купированно явлений дуоденита, it пи и ля Ига; 4) нормализацию виутрикншечиоп» пищеварения и устранение билиарной и лликрсагнчссхой недостаточное]и, 5) регулирование обменных нарушений в гслатобилпарной снсгсме. в первую очередь, метаболизма л и пило в.

При диагностировании органической природы билиарной гипертензии и дуодсиобнлиарпого рефлюкса показано проведение хирургической коррекции необратимых шпологических ючеиенмй для восстановления оттока желчи с одновременной санацией желчевыводящей системы от нифскнии и да:кс -последовательное осуществление терапевтических мер по восстановлению нарушенного функционального состояния органов ЖЕСТ и профилактике рецидива хронического холанппа.

В результате проведенного нами клинико-иисфумситвльного обследования лее пациенты с хроническим холан гитом после холен и СТЗКТ ом и н были ротлелеиы ни 3 группы

1 В первую группу вопим 34 (29.6%) пациента с лискииезией сфинктера Олли с явлениями его недостаточности, проявляющейся наличием дуодйиэбклиариого рефлюкса, л также 18 (15,84) больны*, у которых дуоденобнлнарный рефлюкс был обусловлен несостоятельностью БДС после шпнллосфипктсрэтими и.

2 Во вторую группу были включены 48 (42,1%) пациентов с днекннеяней сфитгктеря О дли с затрудненном шкопоа.

3- Греть» группу составили 14 (12.3%) больных с органическими причинами нарушения желчеоггока.

Восстановление лрсфлюксных свойств ЬДС у пациентов с дискннезией сфинктера Одди с явлениями его недостаточности (I группа наблюдения) осуществлялось с учетом морфо-функниопалюкни состояния ДНК-Необходимо отметить. ЧТО у данной категории больных, по данным дополнительного обследования (ЗГДС, У1И желудка и ДПК), отмечено наличие военшигтельных тиснений дуоденальной слизистой (в !3.2%случаев) и нарушение моюрикн ДПК преимуществен но но (ипокщрсгнческому типу (и 28,9% случаев).

В этой связи пациентам назначали дробное птгтанне, алюминии-содержащие буферные аитапнлы (маалохс. альмагель. фоефадюгель). а также прокннетикн (церукад, pel дан. мотилнум), фармакологическое действие которых обусловлено регулирующим н координирующим влиянием на двигательную активность ЖКТ, в том числе и на моторику ДПК с устранением ее гинокиисза и норморсдлксирующим эффектом на ефиикгер Одм,

Всем LS (15.8%) больным, у кигорых дуоденобнлиарный рефлтокс был обусловлен несостоятельностью БДС после напиллосфинктсрогомин (1 группа наблюдения), проводили коррекцию нарушений желчеоттока, также ориентируясь на тни нарушений «игорной функции ДНК. И частности, у 15 паиипгтов нри пиюкинетичсской дискимемм ДИК - применены прокшнгтикн, у 3 больных с Iипсркинет лчсекнм вариантом дуоденальной лиемоторики эффективным и оказались спазмолитические препараты.

С целью ликвидация спазма сфннктсриого аппарата ЕДС у пациенток с лискимсшеи ефннгтера Оадн с затруднением желчеоттока (2 группа наблюдения) применили м но тронные спазмолитики (дюспаталин, но-шпа, небе верит) н сеясггнвиый спазмолитик достой (гимекромон), Дополнительно 9 (7.9%) напиентам этой группы проводили противовоспалительное лечение, направленное на ликвидацию папиллнта и лу олени га, диагностированных в коде проведения ЭГДС,

Пациентам с органическими причинами нарушения желчеотгока (3 ipynna наблюдения) проводилась хирургическая коррекция выяиленных патологических изменений в условиях специализированных стационаров

Рассматривая результаты проведения антибактериальной терапии, следует отметить, что эффективными в отношении ходянтлюгеиной инфекции, которая НОСИМ гшдн микробный характер у большинства нацией тов с ПХЭС. оказались цефалоспорнны Н-Ш поколения с широким спектром действия на грймподожитедьные и грамотрнцатсльныс микроорганизмы, антибиотики группы фторхинолонов. а также комбинация ампициллина и сульбактама с бактерицидным эффекторе а отношении кишечной палочки, энтсробактсрнй и стафилококков При этом продолжительность приема антибактериальных препаратов составляла 10-14 дней.

У 34 <29,8%) пациентом с хронической описторхояюП инвазией осушествлялвдь мероприятия епспифичесхой химнотерании, направленные нз дегельмиитодогичсскос выздоровление

С целью оценки эффекткмюстн яечебно-рбабияитвцкоипых мероприятий наын проводилось динамическое изучение функционального состояния печени и желчевыводяшей системы. При этом на фоне проводимого лечения была отмечена тенденция более быстрого кун прошипи клинических и ультразвуковых признаков гипертензни ягслчсшводягосЙ системы у runnel iron, обследованных в сроки ло I года после выполнения ходециегмгтомип в сравнении с аналогичными показателями папистов, обследованных в отдаленный послеоперационный период(р<0,05).

Аналогичная ситуация зафиксирована при анализе сывороточных биохимических мяркерои Так, снижение уровня билирубина» холестерина, щелочной фосфатазы, лмино трансфера} (ЛГУ и АЛТ) регистрировалось в среднем на 6.4±2.1 дней ренине. нормализация показателей внешнссекрегориой функции поджелудочной железы (амилазы и трипсина) -на 4.2i|>6 Дней, Выявлены также отчетливые различия отдельных параметров желчи, по данным дуоденального зондирования, при проведении восстановительного лечения у нацнетггои в рантик сроки после хирургического лечения "ЖКЕ (до 1 года) и в отдаленный послеоперационный период (от ! голо до 5 лет).

При сравнительном анализе биохимических показателей у большинства (58,5*в) обследованных в ранние сроки после холсцнстзктомии отмечена нормализация уровня холестерина в желчи, пила как у обследованных в сроки от 1 года до 5 лег после операции продолжала регистрироваться умеренная гнперхолсстеринхо.тия, максимально превышающая срсднефкзно.зотзрзсский показатель на 22, К "и Показатели секреторной функции печени характеризовались сохранением у определенной части < 15,9%| пациентов, которым обследование н восстановительное .течение нроводттлось в ранни Л период после холецнегзктомни, гнпереекреториото варианта с усилением холере за и суммарного дебита желчных кислот (максимально на f 0.5%).

Секреторная недостаточность, зарсгис трнровлнная у подавляющего большинства больных в сроки от I года до 5 лет после хо.теииспктомин, определена у (20.6%) человек; при пом нале отмстить метке выраженную ее интенсивность но сравнению с исходными показателями (ро0,05).

Нормальный уровень желчной «прении (316,1*17.5 чг^-т) на фоле осуществления лечебных и реабилтггапионных мероприятий бил отмечен у (63,5%) пациентов е легким течением хронического холангита после холешгсгзктомни.

Обобщая фактические данные по динамике клниико лабораторных и инструментальных параметров функционального состояния гепатобилиарной системы. необходимо отметить более выраженное снижение ее компенсаторных возможностей у пациентов при длительном течении хронического холанпгга, обследованных в сроки от 1 гола до 5 лет после выполнения холшиепктомни Ii святи с ттим, существует целесообразность проведения квк можно более ранней рсабылнглши больных после хирургического лечения ЖКБ

Оценку эффективности противовоспалительного лечении проводили по результатам изучения микробного пейзажа желчи 11ри блкгериоекопичееком и бактерио.1опс>{еском исследовании (на 14-21 сутки после начала азггибактериллыюй терапии) было выявлено, что по о тонки ни к показателям микробной обеемененносш желчи ло проведения антибактериальной терапии отмечено достоверное снижение частоты регистрации микроорганизмов в желчи (р<0,05).

Необходимо отметить, 'гга полной санации бил!тарного тракта от бактериального фактора не удалось добиться у 21 (!9.6%) пациентов в непосредственные сроки и у 29 (27,1%) больных в более поздний период после проведения противовоспалительной терапии и саюн с рецидшкш яроиического ходаиптта. И первом случае определялась бактерноходия преимущественно слабой и умеренной степени с наличием кишечной палочки, устойчивой к цсфалоспоринлм При этом клнннко-дабораторные и инструментальные показатели функционального состояния больных были в пределах нормы Do втором случае верифицировали умереииузо и Среднюю степень микробной контаминации жедчн кишечной палочкой (63.6%>, а также различными ассоциациями м иироорпшнлмоа4 36,4%)

По данным ультразвукового исследования, признаки нарушения желчеогтока a виде умеренно выраженной холангиозктазни продолжали регистрироваться только у 2V (26.2%) пациентов Необходимо отметить, что у лонной категории больных наблюдался трлтезиториый характер гнпертензин жслчешмдяшсй системы, который рспнгтрировался, как правило, после окончания основного курса лечения, был связан с погрешностями в диете н требовал соотастствуюшсй медикамеиюзной коррекции. При этом в 13 (12,1%) случаях воспалительных изменений в бил парном тракте не зафиксировано, у IS (N,1%) больных зарегистрирован репндип хроническою бактериального холшизгга.

Данные случаи были нами отслежены в связи с самостоятельным обращением пациентов к врачу, а также при динамической оценке уровня качества жизни посредством G1QLI, когда фиксировали значительное отклонение величины гас гроии tee i инал ьного индекса от среднестатистических показателей,

Сравнительная оценка частоты выявления ультразвуковых признаков луодепобилнорною рефлюкса до и после осуществления лечебных мероприятий показала иц'нисльное снижение случаев регистрации патологических рстургитационных прокален ий (fK0,05), за исключением гр>'пны больных после папнллосфникгероточии, В этих слухах (у 10 из 18 больных), несмотря на медикаментозную коррекцию моторно кинетических нарушений жедчемыделнтельной системы и ДПК, периодически при контрольных обследованиях продолжали фиксировать умеренно выраженный дуодевобидиарный рсфлюкс вследствие несостоятельности БДС

Дли пая особенность позволяет констатировать высокий риск развития и хрони ш|ии «рефлюксны х» ходаигитов у нацией toa после холсшгсгзкгомнн. дополненной папилосфннктеротомнсЛ, что определяет особое внимание к этой категории больных при Диспансерном динамическом наблюдении

Органической патологии (рецидивного брат ратин гик стриктур и стеношровапия Б/tO прн далыкйшсм наблюдении ними зафиксирована не было Рсннназня описторыпа с клиническими проявлениями рецидива хронического холан гита зафиксирована у 19 (17,8%) больных, причем у 12 hi них отмечено сочетание паразитарного н бактериального Присутствия в жслчелыполяшсК системе

При авали te Динамики количественных пока спелей гастроитттестииальиого индекса мы» прежде всего» определяли правомерность выбора индивидуальной стратегии лечебно-профилактических мероприятий, оценивая эффективность лечения у каждою конкретною nninieimi и сравнивая с уровнем интегральных показателей качества яэлин у больных этой же труппы. Отмечено, что уровень самооценки пациентов при динамическом но нсем категориям GIQM, чем при определении исходного урони я качества, жизни обследованных (р<0,05>

Незначительная отрицательная динамики интегральных показателей реабилитационный период связана с депрессией средних значений лиух категорий («восприятие сиоето здоровья», «физическое состоят»»). Данный факт, по-видимому, можно объяснить возникновением диспепсических расстройств, а и ряде случаев и болевою синдрома л период развития рецидивов хронического чолангита. при которых отмечались наибольшие отклонения величины пктроннтестинального индекса от показателей популяиионной нормы

В целом, оиеннвая эффективность дифференцированною подхода к выбору рациональной лечебной Тактики в отношении пациентов с хроническим ходанпттом после ходениетэкточин, нами проведен расчет индекса предотвращенной потерн здоровья, составляющего разницу между зттлчеинямн уровня качества жизни ло и после лечения. талыюго индекса в контрольные точки был выпте ною индекса у наших респондентов в поздний

Тдиш обриом, качество житии пациентов с ГГХГХГ, обусловленным хроническим воспалительным процессом в желчены ноля щей системе, при проведении диагностически обоснованных лечебных и реабилитационных мероприятий определяется показателями. которые приближаются к параметрам популяцийнной нормы. Высокий уровень индекса предотвращенной потери здоровья подтверждает правомерность дифференцианин выбора мероприятий, основанных "ta нидииидушнпнро ванном подходе к коррекции желчеоттока у пациентов с хроническим хилансишм после ходециетткточии

1. У пациентов е постхолсцистзктомнческим синдромом в 74,5% случаев регистрируются воспалительные изменения желчсвыводяшей системы При >том у 70,2% больных халантнты носят бактериальный характер, у 21,9% нацистов определяется сочетание бактериальною фактора с онистерхоивдП ни на шей (микст-инфекция), в 7,4% случаев холангиты имеют параш тарную природу

2. Разработанный способ ультразвуковой лнатостккн дуолетгобил парного рефлюкса у пациентов, перенесших ходецнегжтомию, позволяете высокой степенью точности (84*2%) верифицировать наличие регургнтации дуоденального содержимого в желчные протоки, обусловленной несостоятельностью сфииктериото аппарата большою дуоденального сосочка

J У больных с хроническим холанпсюм после холециепктомии в 45,6% случаев регистрируется лискннешя сфинктера Одди с явлениями его недостаточности, проявляющейся наличием дуоденобилиарного рефлюкса; у 42,1% паннентов лнекинезия сфинктера Одди определяется затруднением желчеоттока; у 12.3% больных бил парная типертеншя обусловлена органическим поражением сфинктерною аппарата бальпюпо дуоденального сосочка.

4. Клиническое применение лечебной тактики, основанной на определении причины нарушения желчеоттока и установлении наличия дуодсиобиднлрного рсфлюкса, позволило добтггься адекватного восстановления функциональной состоятельности сфинктера Одди н безрецидивного течения хронически* холанпгтои в 72,4% случаев, что подтверждается высоким уровней качества длиной категории больных

Практически с рекомсндяпн и

1, Всем пациентам и ранние сроки после хируршчеекого лечения ЖСПЮШКМНй бвЖКМ необходимо проведение мероприятий комплексной реабилитации, направленной ил нксганошеннс колчсоттока, слиянию желчсвыводяшсй системы от бактериальной инфекции и нараитгариой ни патин, корректно обменных нарушений и печени и восстановление функционального состояния органон ттянгго! гаи крсятду о де ишн> н ой юны

2, В группу ржка развития и чроинтацнн «рефлюксных» холашизов следует отнести нацистов после холсциспктомин, дополненной папилосфннкгсротомней в свячи с разрушением в ходе эндоскопического тгапп операции сфинктсрного аппарата большого дуоденального сосочка, что требуег повыиидпюго внимания к ттой категории больных при диспансерной динамическом наблюдении.

3, При комплексном обследовании пашипгтов с хроническим холлнпггом после ходсиисттктомии целесообразно прнмикние удьгразвукоаого способа днатноешки дуодеиобиднарио! о рефюокеа, сю линяющего оценить функциональное состояние сфинктера Оддн с целью целенаправленной коррекции выявленных нарушений nptt проведении лечебно- реабилитационных мероприятий