Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция хронического нарушения дуоденальной проходимости в профилактике постхолецистэктомического синдрома

На правах рукописи

ОМАРОВ КАМИЛЬ ХАНИПАЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО НАРУШЕНИЯ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО

СИНДРОМА

14 00 27 - «ХИРУРГИЯ»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских/цаук

0031В7533

Махачкала - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Г.Магомедов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.А. Алиев доктор медицинских наук М.А. Алиев

Ведущая организация ГУР НЦХ РАМН

Защита состоится 22 апреля 2008 года, в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 в ГОУ ВПО "Дагестанская медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им. В И Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367025, г. Махачкала, ул Алиева,!)

Автореферат разослан 25 февраля 2008г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

М.Р. Абдуллаев

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования.

В последнее время значительно увеличилось число больных, которым по различным показаниям удаляется желчный пузырь. Особенностью современного этапа развития хирургии является повышенное требование пациентов к качеству своей жизни, что дало мощный толчок к внедрению малоинвазивных технологий и расширению показаний к лапароскопической холецистэктомии Вместе с тем, по данным литературы, неудовлетворительными признаются до 30% результатов холецистэктомии в связи с развитием различных патологических состояний, объединенных в понятие постхолецисгэктомический синдром (ПХЭС) (Бериашвили 3 А, 1979, Зайцев В Т с соавт, 1979, Милонов О Б, 1981, Постолов П М с соавт, 1987, Гальперин ЭИ с соавт, 1988, Нурмаков А Ж с соавт, 1993, Нечай А И, 2006, Нету М Ь е1 а1, 1983, СауаПаго V, 1986)

Среди многочисленных причин, приводящих к развитию ПХЭС, особое место занимает хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) (Нестеренко В А ,1990, Помелов П М с соавт ,1994,1т-пщт V/К, 1999) По данным Витебского ЯД (1991), XIЩП прогрессирует в послеоперационном периоде и этим, в основном, обусловлены различные хронические нарушения функции органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны (ГПДЗ), лежащих в основе ПХЭС Подобные же выводы просматриваются и в ряде других публикаций (Нурмаков А Ж с соавт, 1993, Постолов П М, Циммерман Я С , 2000), где исследуется ПХЭС, не связанный с техническими погрешностями при произведенной ранее холецистэктомии

Таким образом, одним из условий улучшения результатов холецистэктомий и лечения больных с ПХЭС является своевременная диагностика и адекватное лечение ХНДП (Галимов О В с соавт, 1995, Репин ВН с соавт, 1995, Суздальцев ИВ, 2003) Широкие диагностические возможности, безопасность и доступность УЗИ должны способствовать решению вопроса своевременной диагностики ХНДП, что подчеркивает актуальность научных исследований и в этом направлении (Алибегов Р А, Ка-сумьян С А, 1998, Денисов М Ю, 2001) Анализ публикаций по проблеме показывает, что к настоящему времени практически не разработана лечебно-диагностическая тактика при ПХЭС, не уточнены показания к различным методам хирургической коррекции ХНДП (Оскретков В И, Вильгельм Н П , 1998, Бабаев А А , 1999, Гильмутдинова Ф Г, 2001)

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации 01200601367

Цель исследования.

Улучшение отдаленных результатов холецистэктомий путем алгоритмизации методов обследования и хирургического лечения ХНДП в целях профилактики постхолецистэктомического синдрома Задачи исследования.

1 Изучить структуру патологии органов гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны у больных с постхолецистэктомическим синдромом Дать оценку роли хронического нарушения дуоденальной проходимости в генезе постхолецистэктомического синдрома

2 Дать сравнительную оценку эффективности ультразвуковой диагностики хронического нарушения дуоденальной проходимости Разработать алгоритм диагностики хронического нарушения дуоденальной проходимости у больных с хроническим калькулезным холециститом

3 Выявить частоту ХНДП и степень его выраженности у больных с хроническим калькулезным холециститом

4 Совершенствовать методы хирургической коррекции хронического нарушения дуоденальной проходимости Изучить отдаленные результаты хирургического лечения хронического калькулезного холецистита и дать оценку эффективности сочетания холецистэктомии с коррекцией ХНДП в профилактике ПХЭС.

Научная новизна исследования.

Впервые на основе комплексного обследования больных дана оценка роли хирургической коррекции нарушения дуоденальной проходимости в профилактике постхолецистэктомического синдрома Уточнены ультразвуковые критерии нарушения дуоденальной проходимости и проведена сравнительная оценка эффективности УЗИ в его диагностике Дана оценка эффективности и предложены новые технические решения по хирургической коррекции хронического нарушения дуоденальной проходимости

Практическая значимость результатов исследования.

Внедрение ультразвукового метода диагностики ХНДП позволило улучшить результаты ее диагностики, уменьшить лучевую нагрузку на пациентов и материальные расходы Внедрение разработанных практических рекомендаций по диагностике хронического нарушения дуоденальной проходимости, а также тактики хирургического лечения калькулезного холецистита снизила частоту развития ПХЭС на 15%

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации.

При личном участии автора обследовано 103 больных с хроническим калькулезным холециститом и 68 больных с ПХЭС Автор участвовал при проведении операций всем больным в основной группе в качестве основного оператора или ассистента Обработка информации и изучение отдаленных результатов у всех больных так же проводилось самим автором работы Разработанные с непосредственным участием автора методы диагностики, алгоритм обследования больных с желче-каменной болезнью и ПХЭС, а так же модифицированные операции по коррекции ХНДП позволяют четко и определенно решать вопросы профилактики ПХЭС Автор получил патент на рационализаторское предложение по модернизации техники оперативного вмешательства (№ 06-1351, выданное ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» от 9 ноября 2006г) Основные положения, выносимые на защиту.

Информативность УЗИ в диагностике хронического нарушения дуоденальной проходимости и оценке степени его выраженности не уступает рентгенологическим методам Сочетание холецистэктомии с хирургической коррекцией хронического нарушения, дуоденальной проходимости позволяет на 15% снизить риск развития постхолецистэкто-мического синдрома Разработанный нами способ формирования обходного дуоденоеюноанастомоза с фиксацией оводящей петли и модификация операции Стронга позволяют улучшить результаты операций у больных с хроническим калькулезным холециститом при наличии хронического нарушения дуоденальной проходимости

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение и учебный процесс.

Разработанные практические рекомендации внедрены и используются при хирургическом лечении больных с желчекаменной болезнью и ПХЭС в Республиканском центре реконструктивной хирургии органов пищеварения и других хирургических отделениях Республиканской клинической больницы гор Махачкала Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии Даггосмедакадемии (имеется акт внедрения результатов работы в учебный процесс)

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены на заседаниях Дагестанского общества хирургов им Р П Аскерханова (2003, 2004,

2005), обсуждены на Всероссийской конференции хирургов (Пятигорск, 2003), Всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию Р П Аскерханова (Махачкала, 2005), Евразийском конгрессе гастроэнтерологов и хирургов (Баку, 2006) Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции с участием хирургов базовых отделений РКБ гор Махачкала, отделенческой больницы ст Махачкала Северо-Кавказской железной дороги (протокол обсуждения №1 от 26 сент. 2006г )

Публикации.

Материалы диссертации опубликованы в 11 научных работах, в том числе одна статья напечатана в журнале «Анналы хирургии» (2007 г, № 5, стр 46-50), рекомендованном ВАК МОН РФ. По теме диссертации получено одно удостоверение на рационализаторское предложение (№ 06-1351, выданное ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» от 9 ноября 2006г) Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 152 источника, в том числе 100 - на русском и 52 - на иностранных языках Работа иллюстрирована 40 рисунками и 9 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Проанализирован клинический материал лечения 234 больных с хроническим калькулезным холециститом и 68 болных с ПХЭС, находившихся с 2000 по 2005 годы в Республиканской клинической больнице г Махачкала Ретроспективно у всех больных были проанализированы результаты дооперационного обследования и характер выполненного лечения При отборе больных для ретроспективного анализа и последующего формирования контрольной группы были учтены принципы доказательной медицины Обследование и лечение 171 пациента проведено под наблюдением и при личном участии автора Отдаленные результаты в сроки 2-5 лет после холецистэктомии удалось изучить у 229 (97,8%) пациентов, отозвавшихся на наши письма-приглашения на обследование Возрастно-половая и клиническая характеристика больных представлена в таблице 1

Таблица 1

Возрастно-половая и клиническая характеристика больных

Характеристика больных Группы сравнения Х2> Ъы-и Р

основная контрольная

Возраст (в среднем) 48,8+13,6 46,0±12,5 X 0,1

Половой состав (м/ж) 14/89 20/111 0,13 0,7

Длительность анамнеза (медиана) 45 мес 43 мес 1,7 0,08

Лапароскопическая холецистэктомии - 44 42,6 0,00

Всего пациентов 103 131

Наибольшую группу пациентов составили лица активного трудоспособного возраста, 87,2% - женщины

Для оценки эффективности разработанных нами лечебно-диагностических мероприятий по профилактике ПХЭС были сформированы две группы пациентов с калькулезным холециститом, оперированные в 20022005 годы Основную группу составили 103 пациента, прооперированные по поводу калькулезного холецистита в отделении реконструктивной хирургии органов пищеварения Республиканской клинической больницы, г Махачкала. Контрольная группа состояла из 131 больных, перенесших холецистэктомию по стандартной методике в других хирургических отделениях РКБ Отбор пациентов ,в оснрвную и контрольную группы лроизводился без учета возраста, пола, клинических и анамнестических особенностей и характера сопутствующей патологии Критерии включения больных в группы исследования.

Отбирались только те пациенты, которым была выполнена операция по поводу хронического калькулезного холецистита в 2000-2005 годы Только после формирования выборки проводилось изучение материалов истории болезни, а также были разосланы письма для вызова пациентов на контрольное обследование Остальные 171 пациент обследовались и проходили лечение под наблюдением и личным участием автора (проспективное исследование) Отдаленные результаты в сроки 2 -5 лет после холецистэктомии удалось изучить у 229 пациентов, отозвавшихся на наши письма-приглашения на обследование. Все пациенты оперированы под многокомпонентным наркозом после тщательного обследования и коррекции выявленных патологий со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделтельной и других систем.

Общеклиническое, лабораторное и функциональное обследование.

Всем больным перед операцией проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее ультразвуковое исследование (УЗИ), поэтажную манометрию, эзофагогастро-дуоденоскопию (ЭГДС), релаксационную дуоденографию, дуоденоде-битометрию

В единичных случаях проведены исследование желудочного и дуоденального содержимого, рН-метрия, электромиография, компьютерная томография гепатопанкреатодуоденальной зоны, селективная аортоарте-риография зоны верхнебрыжеечной артерии по стандартным методикам

При ретроспективном анализе клинических и анамнестических данных из истории болезни 131 больных с хроническим калькулезным холециститом в контрольной группе до хирургического лечения признаки различной степени выраженности ХНДП имелись у 39(29,8%), однако этим больным не проводилось специальное обследование в доопераци-онном периоде для выявления ХНДП.

Ведущим методом оценки моторно-эвакуаторной функции ДПК, как известно, является рентгенологический При рентгеноскопии желудка и ДПК косвенными признаками нарушения дуоденальной проходимости могут служить замедление эвакуации бариевой смеси из желудка и рас ширение желудка Критерием нарушения проходимости по ДПК является рефлюкс бариевой взвеси из ДПК в желудок, нарушение маятникооб-разных перистальтических движений в нижнегоризонтальной части ДПК, расширение ДПК

Для окончательного подтверждения ХНДП и установления его гене-за в основной группе всем (103) больным нами проведена релаксационная зондовая и беззондовая дуоденография Зондовая дуоденография проведена 56 больным Признаки компрессии ДПК в зоне ВБА (АМК, АК, брыжеечный лимфоаденит) были выявлены у 30,4% больных У 28,6% пациентов отмечено расширение просвета нисходящей и нижнегоризонтальной частей ДПК. У 39,3% больных зондовая дуоденография установила высокое стояние дуоденоеюнального угла, резкий перегиб кишки в этом отделе, нередко с правым поворотом тощей кишки Беззондовая релаксационная дуоденография выполнена 47 больным с калькулезным холециститом Беззондовая дуоденография оказалась менее информативной, чем зондовая Тем не менее, у 17 больных при беззондовой дуоденографии удалось выявить артерио-мезентериальную компрессию (6), высокое стояние дуоденоеюнального угла (9) и мас-

сивный спаечный перидуоденит (2) в виде деформации и сужения просвета нисходящего отдела ДПК с застоем в желудке

Определение интенсивности дуодено-гастрального рефлюкса выполнено у 74 пациентов. Концентрация холиевой кислоты в базальной порции желудочного сока составила от 0 до 0,5 ммоль/л Концентрация холиевой кислоты была выше у тех пациентов, у которых клинико-эндоскопическая картина рефлюкс-гастрита была выраженной В соответствии с критериями градации рефлюкса на степени, рефлюкс 1 степени (концентрация холиевой кислоты 0,01-0,2 ммоль/л) имел место у 25,7%, 2 степени (0,21-0,4 ммоль/л) - у 35,1%, 3 степени (более 0,4 ммоль/л) - у 10,8% Отсутствовал рефлюкс у 28,4% больных с кальку-лезным холециститом.

Важным компонентом оценки моторно-эвакуаторной деятельности ДПК является определение гидростатического давления в ней и в сопряженных органах (поэтажная манометрия), которое изучено нами у 56 (54,4%) пациентов основной группы При анализе срединных двух значений гидростатического давления нормальным можно было признать давление в ДПК у 33,9% обследованных пациентов, повышенным - у 48,2%. пониженным - у 17.8% больных Пониженное давление наблюдалось как у больных без клиникодаструментальных признаков ХНДП, так и у тех, у кого клиническая картина была яркой, с частыми рвотами желчью и рентгенологическими признаками хронического дуоденостаза. Эта ¡кажущаяся противоречивость обусловлена разной степенью недостаточности пилорического жома

ЭГДС не является специфическим для диагностики ХНДП методом исследования, хотя позволяет выявить и охарактеризовать косвенные признаки имеющейся патологии ДПК Признаки, подтверждающие наличие ХНДП, были выявлены у 56,8% из 44 обследованных пациентов

УЗИ ДПК проведено всем 103 больным основной группы по разработанной в нашей клинике методике

Косвенные признаки ХНДП (избыточное содержимое желудка натощак, признаки дйскинезии желчного пузыря и умеренное расширение холедоха без наличия признаков механической обструкции, повышенная эхоплотность поджелудочной железы и расширение вирсунгова протока) имелись у 79,6% пациентов, у которых при УЗИ ДПК были выявлены признаки ХНДП

Усиление перистальтической активности в сочетании с замедлением опорожнения ДПК и редкими рефлюксами в желудок имелись у 40,8%

больных с калькулезным холециститом Нормальная, либо ослабленная перистальтика в сочетании с замедлением опорожнения ДПК, эктазия ДПК, частые рефлюксы в желудок были выявлены у 34,9% пациентов Резкое ослабление перистальтики, застой содержимого и расширение ДПК в сочетании с "зиянием" привратника были выявлены у 3,9% больных

Возможность определения угла отхождения ВБА и дистанции ее ствола с аортой оказалась уникальной при УЗИ, позволившем отказаться от инвазивного, рискованного и сложного исследования - ангиографии

Аортомезентериальный угол менее 15° имел место у 30 (29,1%) обследованных пациентов Дистанция между ВБА и аортой в зоне прохождения ДПК оказалась равной в среднем 12,2 мм В наших наблюдениях промежуток между сосудами менее 9 мм наблюдался у 19,4% пациентов, менее 11 мм - у 43,7%

Полученные результаты свидетельствуют о высокой значимости компрессии ДПК в зоне ВБА в генезе ХНДП субкомпенсированной и деком-пенсированной стадии у больных с хроническим калькулезным холециститом Поскольку клиническая картина ХНДП вариабельна и не стабильна, УЗИ в синтопии ВБА приобретает прогностическое значение

Таким образом, по данным УЗИ различные признаки ХНДП имели 64 (62,1%) обследованных пациентов с хроническим калькулезным холециститом.

При УЗИ ДПК и смежных органов чувствительность ультразвукового метода исследования по выявлению ХНДП составила 84,0% Это позволяет предложить УЗИ в качестве скринингового метода диагностики ХНДП

Таблица 2

Сравнительная характеристика эффективности различных методов диагностики ХНДП у 103 больных с калькулезным холециститом

№ Методики Обследовано больных ХНДП %

1 Клинические методы исследования 103 37 35,9

2 Рентгеноскопия желудка и ДПК 100 48 48

3. Беззондовая дуоденография 47 17 36,2

4 Зондовая дуоденография 56 37 66,1

5 Определение интенсивности дуоде-ногастрального рефлюкса 74 43 58,1

6 Определение гидростатического давления в ДПК 56 28 50

7 УЗИ ДПК 103 64 62,1

8 УЗИ смежных органов 103 66 64,1

9 ЭГДС 44 15 34,1

10 Интрооперационная ревизия 103 68 66

Статистическая обработка результатов исследований проведена на компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica-б О фирмы StatSoft, Inc 1984-2001 Применялись методы описательной параметрической (среднее (М), стандартное отклонение (±S), непараметрической (медиана (Me) и квартили (25%, 75%)) статистики, а так же методы уравнительной статистики (Хи - квадрат, t - критерий и др), расчет доверительных интервалов Примененный критерий с учетом характера распределения изучаемого признака приведен по ходу изложения материала

Результаты и обсуждение.

При анализе полученных результатов исследования и по операционным находкам выявлено, что в основной группе у 68 (66%) больных (из 103) имелись признаки ХНДП прогностически значимой степени Стадия ХНДП у 35 (34%) пациентов расценена нами как компенсированная, поскольку у них не была выявлена характерная патология рефлюксной этиологии со стороны смежных органов Субкомпенсированная стадия ХНДП установлена у 65 (63,1 %) и декомпенсированная - у 3 (2,9%).

С целью оценки эффективности хирургической коррекции ХНДП в профилактике ПХЭС проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения калькулезного холецистита в обеих группах

Отдаленные результаты изучены у 98 (95,1%) пациентов основной группы в сроки 18-36 мес Выявленые заболевания .указаны в таблице 3

Таблица 3

Заболевания, выявленные после холецистэктомии _в группах сравнения__

№ Структура патологии Основная "группа , (п=98) Контрольная группа (п=131) Параметры сравнения

абс % абс % V2 A Yates P

1 Рефлюкс гастрит, эрозивный гастрит 4 4,08 23 17,56 8,5 0,003

2 Рефлюкс эзофагит 2 2,04 18 13,74 8,2 0,004

3 Холедохолитиаз 1 1,02 1 0,76 0,26 0,6

4 Хронический панкреатит 2 2,04 17 13 0,86 0,35

5 Холангит 1 1,02 3 2,29 0,05 0,82

6 Стриктура БДС - 1 0,76 0,02 0,88

7 Язва луковицы ДПК - 2 1,53 0,26 0,61

8 Полипоз желудка 1 1,02 1 0,76 0,26 0,61

9 Нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) 4 4,08 24 18,32 9,3 0,002

Всего больных с ПХЭС 4 4,08 25 19,08 10,1 0,0015

Большой удельный вес ХНДП у обследованных пациентов позволяет считать необходимым для всех больных с калькулезным холециститом в плане предоперационной подготовки проводить обследование на наличие ХНДП и оценку его выраженности, а при ее выявлении - коррекция проходимости по ДПК во время холецистэктомии.

В контрольной группе больных, в отличие от основной (рис. 2) причиной ХНДП преимущественно был перитрейцит и АМК (77,8%).

■ Основная группа

■ Контрольная группа

Рис.2. Соотношение причин, обусловивших ХНДП у пациентов с ПХЭС в основной и контрольной группах.

Структура причин развития ПХЭС изучена по данным клинико-инструментального обследования 68 пациентов, госпитализированных по обращаемости в отделение реконструктивной хирургии органов пищеварения РКБ за период с 2002 по 2005 годы с ПХЭС Из 68 пациентов с ПХЭС холецистэктомия лапаротомным доступом была выполнена у 73,5%, видеолапароскопически - у 26,5% Экстренно были оперированы только 7,3% Структура выявленной патологии показана в табл 4

Таблица 4

Результаты клиническо-инетрументального _обследования пациентов с ПХЭС

Структура ПХЭС N %

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 3 4,4

Ложный желчный пузырь 1 1,5

Ожирение, хроническая тонко-, толстокишечная непроходимость 7 10,3

Рефлюкс-гастрит 24 35,3

Рефлюкс-эзофагит 27 39,7

Холангит, папиллит, стриктура холедоха и БДС 6 ' 8,8

Холедохолитиаз, механическая желтуха 10 14,7

Хронический панкреатит 32 47,1

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости 29 42,6

Эрозии и язвы желудка и ДПК 2 2,.9

Всего 68 100

У большинства больных имелось сочетание нескольких вышеуказанных заболеваний Для пациентов с ПХЭС было характерно сочетанное поражение смежных органов У 42,6% больных была выявлена различная патология, имеющая дуоденогастральную, дуоденогастроэзофагеальную, дуоденобилиарную, дуоденопанкреатическую рефлюксную природу и патогенетически связанная с нарушением проходимости по ДПК

Применением комплекса специальных методов исследования у обследованной группы больных с ПХЭС были выявлены следующие причины развития ХНДП АМК (5), перитрейцит (10), перидуоденит (4), сочетание этих факторов (8) Причина не верифицирована у 2 больных

Проведенный нами ретроспективный анализ свидетельствует, что в 44,1% случаев у больных ПХЭС до выполнения холецистэктомии имелись признаки ХНДП различной степени выраженности

Таким образом, результаты клинико-инструментального обследования больных с ПХЭС и ретроспективный анализ их данных, имевшихся до холецистэктомии, подтверждают, что ХНДП и его прогрессирование в некоторых случаях после операции является существенном фактором развития ПХЭС Поэтому мы считаем, что эффективная профилактика синдрома неразрывно связана со своевременной диагностикой ХНДП и ее медикаментозным и хирургическим лечением по показаниям

С учетом разной степени эффективности использованных методов исследования мы предлагаем следующий лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий учесть наличие ХНДП при хирургическом лечении калькулезного холецистита (рис 1).

Рис. 1 Алгоритм обследования больных с калькулезным холециститом и

ПХЭС.

Считаем, что высокая чувствительность УЗИ в диагностике ХНДП является основанием для придания ему ключевой роли в диагностике патологии и ограничения рентгенологических методов исследования

Чаще всего холецистэктомию сочетали с рассечением связки Трейт-ца (РСТ), которая выполнялась по методике Стронга в нашей модификации. Поперечный дуоденоеюноанастомоз (ДЕА) наложен пациентам, также в цашей модификации в целях профилактики ранней спаечной непроходимости кишечника При выраженной недостаточности пило-рического жома производили его укрепление - пилоропластику по Витебскому При развитии массивного спаечного перидуоденита, препятствующего нормальному продвижению содержимого проксимального отдела ДПК (а так же при наличии язвенного пилоростеноза) проведение истинной пилоропластаки нецелесообразно В подобных случаях профилактика постоянного рефлюкса дуоденального содержимого в желудок проводится ушиванием привратника наглухо и наложением заднего позадиободочного клапанного гастроэнтероанастомоза. Виды хирургических вмешательств для хирургической коррекции ХНДП представлены в таблице 5

Таблица Ч

Виды вмешательств, примененные для хирургической коррекции ХНДП в основной группе пациентов с калькулезным, холециститом.

Виды вмешательств, выполненные при холецистэк-томии Основные показания Число больных и%

Рассечение связки Трейтца Компенсированная стадия ХНДП, субкомпенсированная стадия, обусловленная перитрейцитом 75 (72,8%)

Дуоденоеюноанастомоз Субкомпенсированная и декомпенси-рованная стадия ХНДП, обусловленная артериальной или аортомезентери-альной компрессией без выраженной недостаточности пилорического жома 19 (¡8,4%)

Пилоро пластика л о Витебскому + дуоденоеюноанастомоз Субкомпенсированная и декомпенси-рованная стадия ХНДП, обусловленная артериальной или аортомезентериаль-ной компрессией с выраженной недостаточностью пилорического жома 5 (4,8%)

Ушивание пилорического жома наглухо + гастроею-ностомия на короткой петле Субкомпенсированная или декомпен-сированная стадия ХНДП, обусловленная массивным спаечным перидуо- 4 (3,9%)

+ дуоденоеюностомия денитом с недостаточностью пилори-ческого жома, а также сочетанием нескольких причин развития ХНДП

Всего пациентов 103

При изучении отдаленных результатов холецистэктомий в группах сравнения клинические признаки развития ПХЭС были выявлены у 4 (4,1%) пациентов в основной группе и у 25 (19,1%) - в контрольной

Статистически достоверного различия в характере отдельных клинических проявлений не имелось Отдаленные результаты хирургического лечения калькулезного-холецистита в сочетании с хирургической коррекцией ХНДП оказались достоверно лучше, чем без сочетания с коррекцией ХНДП (р=0,0015) Таким образом, хирургическая коррекция ХНДП снизила вероятность развития ПХЭС, на 15%

ВЫВОДЫ

1 В структуре постхолецистэктомического синдрома чаще всего отмечался хронический панкреатит (47,1%), рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит (39,7%), холангит, холедохолитиаз, стриктуры внепеченочных желчных путей и большого дуоденального соска (14,7%). В единичных случаях наблюдалась большая культя желчного пузыря, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки У 42,6% больных выявленная патология имела рефлюксную этиологию и патогенетически связана с хроническим нарушением дуоденальной проходимости различной степени выраженности.

2 Доказана высокая (84,0%) чувствительность ультразвукового исследования по разработанной нами методике, в диагностике хронического нарушения дуоденальной проходимости Предложненый нами алгоритм обследования является оптимальным для выявления хронического нарушения дуоденальной проходимости у больных с калькулез-ным холециститом и постхолецистэктомическим синдромом

3 При клинико-инструментальном обследовании, включая ультразвуковые и рентгенологические методы, прогностически значимые признаки ХНДП выявлены у 66% больных с хроническим калькулез-ным холециститом

4 Разработанный нами способ формирования обходного дуоденое-юноанастомоза с фиксацией отводящей петли и модификация операции Стронга позволяют улучшить результаты операций у больных с хроническим калькулезным холециститом Сочетание холецистэктомии с

коррегирующими хроническое нарушение дуоденальной проходимости операциями позволяет снизить частоту развития постхолецистэктоми-ческого синдрома на 15% (х^агег^О,! р=0,0015) Контрольное обследование в отдаленном периоде (до 3-х лет) после хирургической коррекции ХНДП выявило сохранение ее признаков у 51% больных, причем у 66,3% в стадии компенсации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным с хроническим калькулезным холециститом необходимо проводить обследование с использованием усовершенствованной методики ультразвукового исследования для выявления хронического нарушения дуоденальной проходимости, как одной из возможных причин возникновения в дальнейшем постхолецистэктомического синдрома

2 При наличии признаков хронического нарушения дуоденальной проходимости, у больных с хроническим калькулезным холециститом, необходимо провести дообследование по выработанному в клинике алгоритму для уточнения его степени, причины и характера

3 При выявлении хронического нарушения дуоденальной проходимости механического характера у больных с хроническим калькулезным холециститом, вне Зависимости от степени выраженности необходимо коррегировать проходимость по двенадцатиперстной кишке Метод хирургической коррекции дуоденальной проходимости (рассечение связки Трейтца, дуоденоеюноанастомоз, пилоропластика) необходимо выбирать в соответствии с причиной возникновения хронического нарушения дуоденальной проходимости и ее осложнений

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Магомедов А Г Хирургическое лечение хронического нарушения дуоденальной проходимости в профилактике постхолецистэктомического синдрома /Омаров К.Х. // Анналы хирургии, 2007 -№5 - С 46-50

2 Омаров X М Причины и последствия дуодено-гастрального реф-лкжса // Актуальные проблемы детской хирургии /Омаров К.Х. // Тезисы докладов I Республиканской научно-практической конференции с международным участием Махачкала, 2001 -С 41

3 Омаров ХМ Хроническая дуоденальная непроходимость у детей // Актуальные проблемы детской хирургии / Омаров К.Х. //Тезисы докладов I Республиканской научно-практической конференции с международным участием Махачкала, 2001 -С 47

4 Омаров X M. Хирургическое лечение хронической дуоденальной непроходимости / Омаров К.Х. Омаров Ш X ) // Новое в хирургии Дагестана Тезисы докладов III Республиканской научно-практической конференции Махачкала, 2003 -С.54

5. Магомедов А Г Хирургическая коррекция ХДН в целях профилактики ПХЭС / Омаров К.Х., Омаров X M , Ахмедов ИГ// Новые технологии в лечении желчекаменной болезни Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских минеральных вод Кавказские минеральные воды Кисловодск, 2003. -С 67

6. Омаров Ш,Х. Ультразвуковая характеристика хронической дуоденальной непроходимости- / Омаров К.Х., Ахмедов И Г, Омаров ХМ// Тезисы докладов 4-го Съезда Российской ассоциации специалистов УЗД в медицине. Москва, 2003 -С. 152

7 Омаров ШХ Эхология антирефлкжсных клапанов желудочно-кишечного тракта. / Омаров К.Х., Омаров X М. // Тезисы докладов 4-го Съезда Российской ассоциации специалистов УЗД в медицине. Москва, 2003 -С 152.

. 8 Магомедов А Г Хирургическая коррекция ХДН в целях профилактики ПХЭС /Омаров К.Х. // Доклад на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 85-летию Р П Ас-керханова Махачкала, 2005.-С 155

9. Магомедов А Г Хирургическое лечение хронической дуоденальной непроходимости в целях профилактики постхолецистэктомическо-го синдрома / Омаров К.Х.//Хирургия (Баку), 2006 -№2 -С 51-55

10 Омаров ХМ Причины, диагностика и хирургическая коррекция постхолецистэктомического синдрома /Омаров К.Х., Ахмедов А А// Современные проблемы хирургии. Сборник трудов научно-практической конференции Санкт-Петербург, 2007 -С 142-145

И Magomedov AG Surgical treatment of duodenal obstruction in preventive maintenance of postcholecystectomy syndrome / Omarov K.H., Ahmedov IG// Abstracts of IX euroastan congress of surgery and gastroenterology 15-18 may Baku, 2006-P 23-24

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМК — артерио-мезентериальная компрессия

АК — артериальная компрессия

БДС — большой дуоденальный сосочек

ВБА — верхнебрыжеечная артерия

ГПДЗ — гепатопанкреатодуоденальная зона

ГЭА — клапанный гастроэнтероанастомоз

ДГР — дуодено-гастральный рефлюкс

ДЕА — дуоденоеюноанастомоз

ДПК — двенадцатиперстная кишка

КТ — компьютерная томография

КХ — калькулезный холецистит

МСПД — массивный спаечный перидуоденит

ПТ — перитрейтцит

ПХЭС — постхолецистэктомический синдром

ПАДЕС — поперечная антиперистальтическая дуоденоеюностомия

РСТ — рассечение связки Трейтца

УЗИ — ультразвуковое исследование

УП — ушивание пилоруса

ФГДС — фиброгастродуоденоскопия

ХНДП — хроническое нарушение дуоденальной проходимости р — статистический показатель (вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы)

rs — коэффициент корреляции Спирмена X2 — непараметрический критерий Хи-квадрат X2Yates — критерий Хи-квадрат с поправкой Yates t — критерий Стьюдента

Сдано в набор 24 03 08 г Подписано в печать 25 03 08 г Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная Печ л 1 Тираж 150 Заказ 44

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул Ш Алиева, 1

Актуальность темы исследования. В последнее время значительно увеличилось число больных, которым по различным показаниям удаляется желчный пузырь. Особенностью современного этапа развития хирургии является повышенное требование пациентов к качеству своей жизни, что дало мощный толчок к внедрению малоинвазивных технологий и расширению показаний к лапароскопической холецистэктомии.

До 15% населения всего мира страдает желчекаменной болезнью [34]. Ежегодно в мире выполняется более 1 миллиона холецистэктомий, а в нашей стране - более 100-110 тысяч операций [3, 47, 49,. 60, 104]. Проблема постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), возникшая с момента внедрения холецистэктомии в клиническую практику C.Langenbuch (1882) [3], является актуальной до настоящего времени [4, 6, 128].

Особенностью современного этапа развития хирургии является повышенное требование пациентов к качеству своей жизни, что дало мощный толчок к внедрению малоинвазивных технологий и расширению показаний к лапароскопической холецистэктомии. Вместе с тем, по данным литературы, неудовлетворительными признаются до 30% результатов холецистэктомий в связи с развитием ПХЭС [5, 10, 24, 66, 146].

Большая часть случаев болезни пациентов после холецистэктомии обусловлена хроническим панкреатитом, холангитом, рефлюкс-гастритом и эзофагитом, язвенной болезнью и другими воспалительными, а также опухолевыми процессами [59, 80, 88, 148]. Известно, что эти патологические процессы имеет общую патогенетическую основу - дуоденогастральный, дуоденобилиарный и дуоденопанкреатический рефлюкс [20, 30, 33, 120]. Очевидно, что развитие этих процессов обусловлено нарушением проходимости по ДПК, что предопределяет актуальность изучения роли коррекции ХНДП в профилактике ПХЭС. [63, 68]. По данным Витебского Я.Д. [20], ХНДП прогрессирует в послеоперационном периоде, и этим в основном обусловлены различные хронические нарушения функции органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), лежащие в основе ПХЭС. Подобные же выводы просматриваются и в ряде других публикаций [66, 69, 128], где исследуется ПХЭС, не связанный с техническими погрешностями при произведенной ранее холецистэктомии.

Таким образом, одним из условий улучшения результатов холецистэктомий и лечения больных с ПХЭС является своевременная диагностика и адекватное лечение ХНДП [22, 73]. Широкие диагностические возможности, безопасность и доступность УЗИ должны способствовать решению вопроса своевременной диагностики ХНДП, что подчеркивает актуальность научных исследований и в этом направлении [1,8, 44]. Анализ публикаций по проблеме показывает, что к настоящему времени практически не разработана лечебно-диагностическая тактика при ПХЭС, не уточнены показания к различным методам хирургической коррекции ХНДП [67, 123]. Вышеуказанное явилось основанием для планирования и выполнения настоящего диссертационного исследования.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации 012.0802716.

Цель исследования.

Улучшение отдаленных результатов холецистэктомий путём алгоритмизации методов обследования и хирургического лечения ХНДП в целях профилактики постхолецистэктомического синдрома.

Задачи исследования.

1. Изучить структуру патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных с постхолецистэктомическим синдромом. Дать оценку роли хронического нарушения дуоденальной проходимости в развитии постхолецистэктомического синдрома.

2. Дать сравнительную оценку эффективности ультразвуковой диагностики хронического нарушения дуоденальной проходимости.

Разработать алгоритм диагностики хронического нарушения дуоденальной проходимости у больных с хроническим калькулезным холециститом.

3. Выявить частоту ХНДП и степень его выраженности у больных с хроническим калькулезным холециститом.

4. Совершенствовать методы хирургической коррекции хронического нарушения дуоденальной проходимости. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения хронического калькулезного холецистита и дать оценку эффективности сочетания холецистэктомии с коррекцией ХНДП в профилактике ПХЭС.

Научная новизна исследования.

Впервые на основе комплексного обследования больных дана оценка роли хирургической коррекции нарушения дуоденальной проходимости в профилактике постхолецистэктомического синдрома.

Уточнены ультразвуковые критерии нарушения дуоденальной проходимости и проведена сравнительная оценка эффективности УЗИ в его диагностике.

Дана оценка эффективности и предложены новые технические решения по хирургической коррекции хронического нарушения дуоденальной проходимости.

Практическая значимость результатов исследования.

Внедрение ультразвукового метода диагностики ХНДП позволило улучшить результаты ее диагностики, уменьшить лучевую нагрузку на пациентов и материальные расходы. Внедрение разработанных практических рекомендаций по диагностике хронического нарушения дуоденальной проходимости, а также тактики хирургического лечения калькулезного холецистита снизила частоту развития ПХЭС на 15%.

2. Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации.

При личном участии автора обследовано 103 больных с хроническим калькулезным холециститом и 68 больных с ПХЭС. Автор участвовал при проведении операций всем больным в основной группе в качестве основного оператора или ассистента. Обработка информации и изучение отдаленных результатов у всех больных так же проводилось самим автором работы. Разработанные с непосредственным участием автора методы диагностики, алгоритм обследования больных с желче-каменной болезнью и ПХЭС, а так же модифицированные операции по коррекции ХНДП позволяют четко и определенно решать вопросы профилактики ПХЭС. Автор получил патент на рационализаторское предложение по модернизации техники, оперативного вмешательства (№ 06-1351, выданное ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» от 9 ноября 2006г.).

Основные положения, выносимые на защиту. Информативность УЗИ в диагностике хронического . нарушения дуоденальной проходимости и оценке степени его выраженности не уступает рентгенологическим методам. Сочетание холецистэктомии с хирургической i коррекцией хронического нарушения дуоденальной проходимости позволяет на 15% снизить риск развития постхолецистэктомического синдрома Разработанный нами способ формирования обходного дуоденоеюноанастомоза с фиксацией оводящей петли и модификация операции Стронга позволяют улучшить результаты операций у больных с хроническим калькулезным холециститом при наличии хронического нарушения дуоденальной проходимости.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение и учебный процесс.

Разработанные практические рекомендации внедрены и используются при хирургическом лечении больных с желчекаменной болезнью и ПХЭС в Республиканском центре реконструктивной хирургии органов-пищеварения и других хирургических отделениях РКБ. Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии Даггосмедакадемии (имеется акт внедрения результатов работы в учебный процесс).

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены на заседаниях Дагестанского общества хирургов им. Р.П.Аскерханова (2003,2004 и 2005), обсуждены на Всероссийской конференции хирургов (Пятигорск, 2003), Всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2005г.), Евроазийском конгрессе гастроэнтерологов и хирургов (Баку, 2006 год). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПСГ «ДГМА ФАЗ СР» с участием хирургов базовых отделений РКБ, отделенческой больницы ст. Махачкала Северо-Кавказской железной дороги (26 сентября 2006 г. протокол №1).

Публикации.

Материалы диссертации опубликованы в 11 научных работах, в том числе одна статья напечатана в журнале «Анналы хирургии» (2007 г., № 5, стр. 46-50), рекомендованном ВАК МОН РФ. По теме диссертации получено одно удостоверение на рационализаторское предложение (№ 06-1351, выданное ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» от 9 ноября 2006г.).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций - и списка литературы, включающего 152 источников, в том числе 100 - на русском и 52 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 9 таблицами.

выводы

1. В структуре постхолецистэктомического синдрома чаще всего отмечался хронический панкреатит (47,1%), рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит (39,7%), холангит, холедохолитиаз, стриктуры внепеченочных желчных путей и большого дуоденального соска (14,7%). В единичных случаях наблюдалась большая культя желчного пузыря, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. У 42,6% больных выявленная патология имела рефлюксную этиологию и патогенетически связана с хроническим нарушением дуоденальной проходимости различной степени выраженности.

2. Доказана высокая (84,0%) чувствительность ультразвукового исследования по разработанной нами методике, в диагностике хронического нарушения дуоденальной проходимости. Предложненый нами алгоритм обследования является- оптимальным для выявления хронического нарушения дуоденальной проходимости у больных с калькулезным холециститом и постхолецистэктомическим синдромом.

3. При клинико-инструментальном обследовании, включая ультразвуковые и рентгенологические методы, прогностически значимые признаки ХНДП выявлены у 66% больных с хроническим калькулезным холециститом.

4. Разработанный нами способ формирования обходного дуоденоеюноанастомоза с фиксацией отводящей петли и модификация операции Стронга позволяют улучшить результаты операций у больных с хроническим калькулезным холециститом. Сочетание холецистэктомии с коррегирующими хроническое нарушение дуоденальной проходимости операциями- позволяет снизить частоту развития постхолецистэктомического синдрома на 15% (%2Yates=10>l р=0,0015). Контрольное обследование в отдаленном периоде (до 3-х лет) после хирургической коррекции ХНДП выявило сохранение ее признаков у 51% больных, причем у 66,3% в стадии компенсации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с хроническим калькулезным холециститом необходимо проводить обследование с использованием усовершенствованной методики ультразвукового исследования для выявления хронического нарушения дуоденальной проходимости, как одной из возможных причин возникновения в дальнейшем постхолецистэктомического синдрома.

2. При наличии признаков хронического нарушения дуоденальной проходимости, у больных с хроническим калькулезным холециститом, необходимо провести . дообследование по выработанному в клинике алгоритму для уточнения его степени, причины и характера.

3. При выявлении хронического нарушения дуоденальной проходимости механического характера у больных с хроническим калькулезным холециститом, вне зависимости от степени выраженности необходимо коррегировать проходимость по двенадцатиперстной кишке. Метод хирургической коррекции дуоденальной проходимости (рассечение связки Трейтца, дуоденоеюноанастомоз, пилоропластика) необходимо выбирать в соответствии с причиной возникновения хронического нарушения дуоденальной проходимости и ее осложнений.