Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности течения хирургической инфекции мягких тканей второго уровня в зависимости от вида возбудителя и его биологических свойств

На правах рукописи

□03055772

МАЛИЦКАЯ ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ВТОРОГО УРОВНЯ В ЗАВИСИМОСТИ от ВИДА ВОЗБУДИТЕЛЯ И ЕГО БИОЛОГ ИЧЕСКИХ СВОЙСТВ

14.00.27 Хирургия 03.00.07 Микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2007

003055772

тканей: I уровень- собственно кожа, II - поражение подкожной клетчатки, III - поражение поверхностной фасции, IV - поражение мышц и глубоких фасциальных структур.

Однако, недостаточно сведений, касающихся особенностей течения хирургической инфекции мягких тканей второго уровня в зависимости от вида возбудителя и его биологических свойств; сведений, касающихся корреляции тяжести и длительности заболевания и выраженностью персистентных свойств возбудителей, не выявлены доминирующие типы резистентности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня к бета-лактамным антибиотикам, не определена роль энтеробактерий-продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра в этиологии флегмон и их персистентные характеристики.

Цель работы.

Цель работы - определение особенностей течения гнойного процесса хирургической инфекции мягких тканей второго уровня в зависимости от видового состава и биологических свойств возбудителей.

Основные задачи исследования.

1. Сравнить видовой состав возбудителей абсцессов и флегмон

мягких тканей.

2. Сопоставить комплекс биологических свойств

(антибиотикорезистентность, гемолитическую,

лецитовителлазную, фибринолитическую, плазмокоагулазную, антикомплементарную и антилизоцимную активность) возбудителей, выделенных из очагов хирургической инфекции мягких тканей второго уровня, вызывающих отграниченное и разлитое течение заболевания.

3. Оценить информативность вирулентных и персистентных свойств

возбудителей флегмон в прогнозировании осложненного течения, сроков элиминации возбудителя и сроков наложения вторичных швов.

Научная новизна.

Выявлены различия видового состава возбудителей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня, детерминирующих ограничение или неотграниченное

распространение патологического процесса: основными возбудителями при абсцессах явились метициллиночувствительные S. aureus, при флегмонах — метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки. При осложненных флегмонах этиологическое значение приобретают энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного действия.

Установлено, что при неотграниченном распространении гнойного процесса мягких тканей, особенно при осложненном течении, возрастает видовое разнообразие выделенной микрофлоры и увеличение показателя обсемененности раневого содержимого микроорганизмами. Отмечено увеличение выделения ассоциантов возбудителей, а также смена возбудителя в ходе заболевания при неотграниченном течении хирургической инфекций мягких тканей второго уровня, особенно при осложнении течения заболевания.

Выявлено, что при неотграниченном течении гнойного процесса редко встречался золотистый стафилококк, обладающий плазмокоагулазой, a S. aureus, выделенный из очагов хирургической инфекции обладал фибринолитической активностью, что способствовало инвазии возбудителя.

Показана этиологическая роль энтеробактерий-продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра при флегмонах мягких тканей, течение которых сопровождалось гнойными осложнениями, впервые изучены их персистентные характеристики.

Отмечена высокая резистентность микроорганизмов к наиболее часто используемым в хирургической практике бета-лактамным антибиотикам. Установлено, что при абсцессах доминирующим типом резистентности возбудителей явилась Р-лактамазная резистентность, детерминирующая устойчивость только к природным и полусинтетическим пенициллинам. Препаратами выбора для антибактериальной терапии таких больных являются цефалоспорины, карбапенемы, ингибиторозащищенные пенициллины. Определено, что при флегмонах мягких тканей преобладала

оксациллинорезистентность стафилококков, определяющая устойчивость ко всем р-лактамам. Для антибактериальной терапии таких больных целесообразно использовать гликопептиды и фторхинолоны.

Выявлено, что рассматриваемые ранее

метициллинорезистентные стафилококки как госпитальные патогены, играют большую роль в этиологии флегмон мягких тканей не только

внутрибольничной, но и внебольничной природы. Показан рост метициллинорезистентности бактериальных патогенов в течение госпитализации при хирургической инфекции мягких тканей второго уровня.

Впервые изучены различия персистентных свойств возбудителей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня. Отмечено значительное увеличение АКА среди коагулазонегативных стафилококков и энтеробактерий, выделенных от больных флегмонами мягких тканей с осложненным течением заболевания.

Предложен способ прогнозирования осложненного течения флегмон мягких тканей, требующего повторного оперативного вмешательства.

Практическая ценность.

Полученные в работе данные расширяют теоретические представления о роли персистентных свойств возбудителей в течении флегмон и абсцессов мягких тканей. Практическое значение исследования заключается в разработке способа прогнозирования осложненного течения флегмон, основанного на использовании патогенных и персистентных характеристик возбудителя. Предложенный способ прогнозирования может быть использован в работе хирургических отделений в качестве дополнительного диагностического приема.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Характер течения гнойного процесса мягких тканей второго уровня зависит от вида возбудителя, его вирулентных и персистентных свойств.

2. Высокая корреляционная зависимость между клиническими и бактериологическими показателями при флегмонах мягких тканей позволяет прогнозировать неблагоприятное течение заболевания.

3. Уровень антикомплементарной активности инициирующего патогена информативен для определения сроков элиминации возбудителя из очага хирургической инфекции и сроков наложения вторичных швов у больных с осложненным течением флегмон.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2004, 2005); III научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва,

2005); VI научно- практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины.» (Оренбург, 2005); IV научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва,

2006), V Российской научной конференции «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2006). Диссертация апробирована на совместном заседании проблемных комиссий по хирургии и морфологии ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава с участием сотрудников кафедр хирургического и морфологического профиля.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы и указатель литературы, включающий 147 отечественных и 56 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 30 таблицами и 13 рисунками, выписками из 2 историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Общая характеристика хирургических больных.

Проведено клиническое и лабораторное обследование 100 больных, находившихся на стационарном лечении в 2003-2006 годах с острой хирургической инфекцией мягких тканей различной локализацией, причем 34 больных абсцессами (1-я группа) и 66 больных флегмонами мягких тканей (2-я группа), из которых 52 - с неосложненщум и 14 - с осложненным течением заболевания. Среди обследованиях пациентов было 69 мужчин и 31 женщина в возрасте от 15 до 90 лет, средний возраст составил 43,3±1,5 года.

У всех больных отмечалось острое начало заболевания. Местные клинические признаки хирургической инфекции во всех случаях характеризовались следующим: наличием болей, отека, гиперемии,

местного повышения температуры и болезненности при пальпации в области очага хирургической инфекции. Симптом флюктуации имел место у 89 больных. На момент поступления в отделение гнойной хирургии у 24 больных отмечалась нормальная температура тела, у 45 - субфебрильная и у 31 больного - свыше 38°С. Общее состояние у 26 больных расценено как удовлетворительное, у 64 - средней тяжести и у 10 больных - тяжелое.

При поступлении в отделение гнойной хирургии всем больным проводилось оперативное лечение, которое включало вскрытие гнойника, некрэктомию, ревизию, санацию, дренирование полости абсцесса или флегмоны, при необходимости - иммобилизацию. Местное лечение гнойных ран заключалось в ежедневных перевязках, с растворами антисептиков (3% перекись водорода, хлоргексидин, фурацилин, диоксидин, иодопирон, иодонат) или мазями («Левомеколь», «Левосин», «Ируксол»), пассивное или активное (проточно-промывная или аспирационная система) дренирование, физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия, ультрафиолетовое или лазерное облучение раны). При развитии гнойных осложнений, проводились повторные оперативные вмешательства, включающие ревизию раны, вскрытие и дренирование гнойных затеков.

Общее лечение больных абсцессами и флегмонами мягких тканей включало антибактериальную терапию. При поступлении эмпирически назначали полусинтетические пенициллины, цефалоспорины или аминогликозиды в рекомендуемых дозировках (Стручков В.И. с соавт., 1991), при необходимости пролонгирования антибактериальной терапии лечение корригировалось с учетом результатов бактериологического посева на чувствительность к антибиотикам.

По показаниям, (Кузин М.И., 1981) больным с высокой интоксикацией, проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия. Некоторым пациентам назначались методы экстракорпоральной детоксикации: ультрафиолетовое облучение крови, обменный плазмаферез.

В удовлетворительном состоянии из стационара выписаны 99 больных. Критериями для выписки явились: отсутствие отделяемого из раны, гиперемии и инфильтрации краев раны, значительное уменьшение размеров раны, наличие чистых грануляций и эпителизация краев раны, снятие вторичных швов (при условии их наложения), нормализация температуры тела, стабильная

гемодинамика, нормализация показателей общего анализа крови, отсутствие жалоб больного, общее удовлетворительное состояние. Летальный исход наблюдался у 1 больной, причинами которого явилась полиорганная недостаточность вследствие генерализации инфекции.

Распространенность и структуру сопутствующей патологии расценивали как факторы, способствующие возникновению и отягощающие течение хирургической инфекции (Попкиров С.Т., 1977; Мовчун А.А. с соавт., 1992; Минаев Н.К., Бегищев Б.Б., 1993). У обследованных нами больных абсцессами и флегмонами мягких тканей основное заболевание сопровождала следующая патология: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, заболевания органов дыхательной системы, вирусные гепатиты В,С, ВИЧ-инфекция.

Методики исследования (клинико-лабораторные, микробиологические).

Клиническое обследование больных проводилось на базе муниципальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 города Оренбурга.

Оценка течения заболевания проводилась с учетом изменений общего состояния пациентов, локального статуса, показателей общего анализа крови и мочи, диагностических критериев системной воспалительной реакции (Шано В.П. с соавт., 1997, 1998; Кузин М.И., 2000). Тяжесть состояния больных (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) определялось с учетом жалоб больного, основных гемодинамических показателей (артериальное давление, частота, наполнение и напряжение пульса), наличия или отсутствий одышки, температуры тела, уровня лейкоцитов периферической крови, нейтрофильного сдвига лейкоцитарной формулы и значения лейкоцитарного индекса интоксикации, наличия признаков печеночной и почечной недостаточности (Кабанов А.Н. с соавт., 1993), локализации и величины очага хирургической инфекции. Наличие неспецифической генерализованной реакции организма в ответ на инфекционный процесс оценивали по наличию клинических симптомов синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) (В.П. Шано с соавт., 1997, 1998, М. И. Кузин, 2000). Лабораторные методы исследования включали: общий анализ крови, уровня глюкозы, общего белка и белковых фракций, мочевины и креатинина,

общего анализа мочи (Мельников В.В. с соавт.,1987). Лейкоцитарный индекс интоксикации определялся по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (С.Д. Верник, 1972).

Бактериологическое исследование биологического материала (раневое отделяемое) проводилось на базе Института клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения Российской Академии Наук.

Материалом для исследования послужили 333 штамма микроорганизмов, выделенных из очагов хирургической инфекции больных абсцессами и флегмонами мягких тканей. Забор биологического .материала (раневое отделяемое) проводили, избегая загрязнения нормальной флорой со смежных участков, во время операции и в динамике на 1-е, 5-е, 10-е сутки послеоперационного периода. После микроскопического исследования нативного материала, путем окрашивания по Граму, его засевали на плотные питательные среды общего назначения (кровяной и/или сывороточный агар), селективно-ингибирующие среды (агар Эндо, желточно-солевой агар и др.).

Для выделения чистых культур возбудителей и количественного определения обсемененности патологического материала использовали модификацию метода Gould (Шапиро A.B., Фельдман Ю.М., 1984). Посевы инкубировали 24-48 часов при 37°С. У выделенных чистых культур микроорганизмов изучали их морфологию при окраске мазков по Граму, проводилось определение плазмокоагулазы и лецитиназы по Г.Н. Чистовичу (Биргер М.О., 1982). Гемолитические свойства выделенных штаммов оценивались на кровяном агаре по просветлению среды вокруг Колоний. Для определения видовой принадлежности использовали диагностические биохимические тест-системы MikroLaTest («Lachema», Чехия).

Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определяли методом диффузии в агар, используя стандартные диски фирмы «НИЦФ» г. Санкт-Петербург (Навашин С.М., Фомина И.П., 1982; Скала Л.З. с соавт., 2004). С этой целью готовили инокулят, используя 18-20 часовую агаровую культуру исследуемого микроорганизма. На поверхность чашки Петри с питательной средой, глубиной 4,0 мм наносили 1-2 мл инокулята, равномерно распределяя по поверхности покачиванием. Не позднее чем через 15 минут после инокуляции на поверхность питательной среды наносили диски с антибиотиками на расстоянии 15-20 мм в количестве не более 6 дисков на одну чашку

Петри. Чашки инкубировали в термостате 18-20 часов при 37°С. В работе было использовано 12 антибактериальных препаратов различных групп: оксациллин, бензилпенициллин, цефтриаксон, цефтазидим, имипенем, офлоксацин, гентамицин, рифампицин, эритромицин, линкомицин, доксициклин, ванкомицин.

Детекцию продукции бета-лактамаз оценивали по чувствительности к бензилпенициллину. Наличие ПСБ2а определяли по чувствительности к оксациллину, используя диски, содержащие 1 мкг. Бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) определяли методом «двойных дисков» по наличию расширенной зоны подавления роста вокруг диска с цифалоспорином III поколения (использовали цефтриаксон, цефтазидим) напротив диска, содержащего клавулановую кислоту (использовали

аммоксициллин/клавуланат 20/10 мкг) на расстоянии 20 и 30 мм между центрами дисков (Сидоренко C.B., 2001; Эйделыитейн М.В., 2001; Скала Л.З и соавт., 2004).

Для количественной характеристики антибиотикорезистентности штаммов использовался показатель «Маркер резистентности» (MP), предложенный Бондаренко В.М. с соавт. (1990) для энтеробактерий. Маркер резистентности представляет собой отношение числа детерминант резистентности ко всем используемым в исследовании антибиотикам к числу испытанных штаммов.

Антилизоцимную активность микроорганизмов определяли по методике Бухарина О.В. (1999) фотометрическим методом и вычисляли по формуле:

Vi-On-ADn/ADfc)

AJ1A= V2.Y

где:

AJIA - антилизоцимная активность;

VI - объем (0,1 мл) раствора лизоцима исходной концентрации (20 мкг/мл);

V2 - объем (0,9 мл) супернатанта бульонной культуры исследуемого штамма;

С - исходная концентрация лизоцима (20мкг/мл);

Y- оптическая плотность бульонной культуры исследуемого штамма;

AD0 - изменение оптической плотности суспензии тест-культуры в опыте между 30 и 150 с;

ADK -изменение оптической плотности суспензии тест-культуры в контроле между 30 и 150с.

Антикомплементарную активность (АКА) изучали по методу Брудастова Ю.А. (1992), основанному на тестировании убывания активности комплемента под влиянием бактериальных экзометаболитов при парциальном гемолизе эритроцитов в агаровом геле, принимая 1 единицу антикомплементарной активности (1 анти СН50), такую активность супернатанта суточной бульонной культуры бактерий исследуемого штамма, которая при контакте с 1 мл супернатанта с 1 мл сыворотки обеспечивала инактивацию 1 гемолитической единицы комплемента.

Методы статистической обработки материала.

Данные, полученные в результате исследования, были обработаны с использованием параметрических и непараметрических методов вариационной статистики, на ПЭВМ IBM PC Pentium IV (2,4ГГц) с помощью программ Word, Excel. При обработке материала определяли:

- среднюю арифметическую ряда (М);

- дисперсию ряда - среднее квадратичное отклонение (о);

- ошибку средней величины (щ);

- критерий значимости (t) Стьюдента-Фишера (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973) для выявления существенных различий между средними величинами рядов;

- вероятность значений разницы (р), разница между сравниваемыми величинами считались достоверной при р<0,05;

коэффициент корреляции (гху) для оценки силы и направленности корреляционной связи между двумя изучаемыми явлениями (Лакин Г.Ф., 1968).

Для характеристики гетерогенности видового состава возбудителей различных клинических групп и оценки видового богатства использовали индекс разнообразия Симпсона (D), учитывающий как число видов в сообществе, так и соотношение их обилия, а также равномерность распределения (выровненность) Симпсона (Е), характеризующую соотношение численностей видов в сообществе (Бигон М. с соавт., 1989).

Для выявления сходства видового состава возбудителей в различных клинических группах использовался коэффициент Съеренсена - показатель сходства (Миркин Б.М.с соавт., 1989).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-бактериологическая характеристика инфекционного процесса мягких тканей второго уровня.

При изучении микрофлоры очагов хирургической инфекции мягких тканей было определено, что основными возбудителями хирургической инфекции мягких тканей второго уровня являются стафилококки (табл. 1). Наиболее часто из биологического материала (раневое отделяемое) от больных абсцессами мягких тканей выделялся S. aureus, среди возбудителей флегмон мягких тканей доминировали коагулазонегативные стафилококки.

Таблица № 1 Видовой состав возбудителей абсцессов и _ флегмон мягких тканей._

Вид возбудителя Абсцессы Флегмоны

Абс. % Абс. %

Staphylococcus spp. 73 79,3% 189 78,4%

Staphylococcus aureus 47 51,1% 75 31,1%

CNS 26 28,2% 114 47,3%*

S. epidermidis 19 20,7% 81 33,6%

S. xylosus 5 5,4% 30 12,4%

S. simulans 2 2,1% 2 0,8%

S. haemolyticus 0 0% 1 0,4%

Streptococcus spp. , И 15,2% 8 3,3%

Str. pyogenes 12 13,1% 5 2,1%

Str. mutans 2 2,1% 3 1,2%

Enterococcus faecalis 0 0% 5 2,1%

Enterobacteriaceae spp. 3 3,3% 35 14,5%*

Escherichia coli 3 3,3% 22 9,1%

Proteus spp. 0 0% 13 5,4%

Pseudomonas aeruginosa 2 2,1% 4 1,7%

Примечание: * - показатель достоверности различий (р<0,05) в группах сравнения.

Неотграниченное течение хирургической инфекции мягких тканей второго уровня сопровождалось увеличением выделения ассоциантов возбудителей, сменой возбудителя в ходе заболевания, а при осложнении течения заболевания гнойными затеками -

увеличением в 2?! раза (р<0,05) показателя Микробной обеемененности, В динамике (рис.!) отмечался рост коагулазонегативных метициллинорезшкгентных стафилококков (до 45,7% на 5-е сутки) и энтеробактерий (до 28,2% к 10-м суткам), в том числе, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия.

Рисунок № 1

Динамика метициллннорезистентности возбудителей флегмон мягких тканей

10-е сутки

5-е сутки

1-е сутки

операция

1 17.9%

1ZZZZZ3—ТЖ"

1 ■ I З5,э% □ 30,8%

X

ID 20.3%

1 I аш

1/71 З^Т

□ 45,7%

т

ZЛ 20,8% "ГП 20.8%

tzzzzzz^r

□ 43,1%

3—ч

та

□ 15,5%

з:

\ S

¡ZZZZZTTHS*

—,35,2%

Тзз,э%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

0 MRSA □ MRCNS □ MSSA S MSCNS □ другие

Основными возбудителями абсцессов мягких тканей явились метициллиночувствительные стафилококки, в основном S.aureus. Золотистый стафилококк обладав низким маркером резистентности (МР{9)=2,6), высокой чувствительностью к подавляющему большинству антибактериальных препаратов (бета-лактамам, офлоксацину, гентамицину, рифампицину, эритромицину, линкомицииу), обладал гемолитической, лецитовителлазной, плазмокоагулазной активностью и редко фибринолитической. Антикомплементарная (табл. 2) и антилизоцимная (табл. 3) активности были на низком уровне. Наличие плазмокоагулазы и редкая встречаемость фибринолиза у S. aureus (10,6%) способствовали

отграничению гнойного процесса, а низкий уровень АКА и АЛА при высокой чувствительности к антибиотикам - быстрой элиминации возбудителей из очагов хирургической инфекции.

Среди возбудителей абсцессов антикомплементарная активность выявлена у 82 штаммов (89,1%), среди возбудителей флегмон мягких тканей - у 92,1% (222 штамма), причем от больных подгруппы А, с неосложненным течением заболевания выделены микроорганизмы, обладающие АКА в 90,7% (167 штаммов), а от больных подгруппы В, в процессе лечения которых требовались повторные оперативные вмешательства, связанные с возникновением гнойных осложнений - в 96,5%. АКА среди всех возбудителей флегмон выше по сравнению с возбудителями абсцессов мягких тканей (таблица № 2). Достоверные различия (р<0,05) выявлены среди представителей рода Staphylococcus.

Таблица № 2

Антикомплементарная активность возбудителей абсцессов (1-я группа) и флегмон (2-я группа) мягких тканей с неосложненным (подгруппа 2-А) и осложненным (подгруппа 2-В)

течением (анти СИ 5o)«

Возбудители 1-я группа 2-я группа подгруппа2-А подгруппа 2-B

CPS 21,2±2 26,5±1* 26,2±1 28,7±2

CNS 24,3±5 28,9±2 26,7±2 35,0±3*

Staphylococcus 22,3±2 27,9±1* 26,5±1 33,8±2*

Streptococcus 23,5±4 28,0±5 28,5±4 26,7±3

Enterococcus -i 23,8±5 23,2±5 26,4±0,1

Enterobacteriaceae 17,9±5 27,3±3 18,7±3 37,0±4**

Ps. Aeruginosa 17,3±4 23,6±1 21,0±10 26,1±10

Примечание: * - показатель достоверности различий (р<0,05)в группах сравнения, ** - р<0,005.

Отмечено значительное увеличение АКА среди коагулазонегативных стафилококков - в 1,3 раза (р<0,05) и энтеробактерий в 1,9 раза (р<0,005), выделенных от больных флегмонами мягких тканей с осложненным течением заболевания.

Антилизоцимная активность возбудителей, выявлена у 48 штаммов (52,2%) изолированных из очагов хирургической инфекции больных абсцессами и у 129 штаммов (53,5%) от больных флегмонами мягких тканей. АЛА среди возбудителей флегмон была выше по

сравнению с возбудителями абсцессов мягких тканей (таблица № 3), но достоверное увеличение в 2,9 раза выявлено у псевдомонад (р<0,05).

Отмечено значительное (в 4,9 раза) увеличение АЛА среди энтеробактерий, выделенных от больных флегмонами мягких тканей с осложненным течением заболевания (таблица № 3) по сравнению с неосложненным течением.

Таблица № 3

Антилизоцимная активность возбудителей абсцессов (1-я группа) и флегмон (2-я группа) мягких тканей с неосложненным (подгруппа 2-А) и осложненным

(подгруппа 2-В) течением (мкг/мл).

Возбудители 1-я группа 2-я группа подгруппа2-А подгруппа 2-B

CPS 1,733±0,39 1,802±0,18 1,799±0,19 1,83±0,9

CNS 1,793±0,55 2,203±0,34 2,105±0,44 2,46±0,28

Staphylococcus 1,754±0,29 2,072±0,6 1,985±0,31 2,378±0,26

Streptococcus 1,741±1,2 0,650±0,25 0,970±0,26 0,17±0,15

Enterococcus - 1,610±0,5 1,61±0,5 -

Enterobacteriaceae 4,17±0,001 3,45±0,8 1,214±0,37 5,965±1,25*

Ps. Aeruginosa 2,02±1,21 5,94±0,001* 5,94±0,00I -

Примечание: * - показатель достоверности различий (р<0,05) в группах сравнения.

Основными возбудителями флегмон мягких тканей были метициллинорезистентные стафилококки, в основном коагулазонегативные. Они обладали высоким маркером резистентности (МР(9)=5,3) и устойчивостью к большинству антибактериальных препаратов - гентамицину, рифампицину, эритромицину, доксициклину, линкомицину. Высокую чувствительность показали эти возбудители к гликопептидам и, в меньшей степени к фторхинолонам. Редкая встречаемость S. aureus, обладающих плазмокоагулазой, среди возбудителей и наличие фибринолитической активности у S. aureus (60%) способствовали инвазии микроорганизмов, что приводило к неограниченному течению гнойного процесса.

При флегмонах мягких тканей, течение которых было затяжным, сопровождалось гнойными осложнениями и требовало повторных

оперативных вмешательств, кроме коагулазонегативных стафилококков, обладающих высоким персистентным потенциалом, выделялись энтеробактерии. Эти микроорганизмы обладали самыми высокими персистентными свойствами с очень сильной корреляционной связью. Совокупность секреторных факторов и их выраженность способствовали длительному течению заболевания.

Кроме того, в 75% энтеробактерии, выделенные от больных с осложненным течением флегмон мягких тканей, обладали бета-лактамазами расширенного спектра действия в то время, как при неосложненном течении заболевания только 52,6% возбудителей продуцировали подобные ферменты. Такие энтеробактерии проявляли чувствительность к карбапенемам и фторхинолонам и обладали очень высоким персистентным потенциалом (табл. 4).

Таблица № 4

Персистеитные свойства энтеробактерий продуцирующих н

не продуцирующих БЛРС

Энтеробактерии АКА(анти СН50) АЛА(мкг/мл)

не продуцирующие БЛРС 21,6±3 3,42±0,93

продуцирующие БЛРС 29,2±2* 3,53±1,15

Примечание: * - показатель достоверности различий (р<0,05) в группах сравнения.

Такое множество способов укрытия пептидогликана энтеробактерий способствовало длительному переживанию возбудителя в тканях и возникновению гнойных затеков. В данной работе выявлена связь длительности заболевания и продукцией микроорганизмами БЛРС. Энтеробактерии, обладающие БЛРС выделены у 43% больных с осложненным течением флегмон. Средний койко-день больных флегмонами, от которых выделены энтеробактерии, обладающие бета-лактамазами расширенного спектра составил 36,3±5,2, что достоверно выше в 1,5 раза показателя в группе (р<0,05).

В настоящем исследовании отмечена высокая резистентность микроорганизмов к наиболее часто используемым в хирургической практике бета-лактамным антибиотикам. Большинство возбудителей флегмон (89,2%) и абсцессов (75%) мягких тканей обладало резистентностью к Р-лактамным антибактериальным препаратам (табл. 5). Выявлены различия превалирующих механизмов резистентности к р-лактамам среди возбудителей абсцессов и флегмон

мягких тканей, что является важным в выборе антибактериальной терапии.

Установлено, что при абсцессах доминирующим типом резистентности явилась р-лактамазная резистентность (р<0,05), детерминирующая устойчивость только к природным и полусинтетическим пенициллинам. Препаратами альтернативного выбора для антибактериальной терапии таких больных являются цефалоспорины, карбапенемы, ингибиторозащищенные пенициллины.

Таблица № 5

Резистентность к р-лактамам возбудителей абсцессов и _флегмон мягких тканей_

Абсцессы п=92 Флегмоны п=241

% абс % абс

Чувствительные ко всем р-лактамам 25% 23 10,8% 26

Чувствительные к цефалоспоринам, ингибиторозащищенным пенициллинам,карбапенемам 38,1%* 35 25,7% 62

Чувствительные к цефалоспоринам III поколения, карбапенемам 2,2% 2 7,9% 19

Чувствительные к карбапенемам 3,2% 3 10,4% 25

Резистентные ко всем Р-лактамам 31,5% 29 45,2%* 109

Примечание: * - показатель достоверности различий (р<0,05) в группах сравнения.

Определено, что при флегмонах мягких тканей преобладала оксациллинорезистентность стафилококков (р<0,05), определяющая устойчивость ко всем Р-лактамам. Для антибактериальной терапии таких больных целесообразно использовать гликопептиды и фторхинолоны.

Изучая роль метициллинорезистентных стафилококков в структуре госпитальной и внебольничной инфекции (табл.6), пришли к заключению, что основными внебольничными возбудителями абсцессов мягких тканей явились стафилококки и стрептококки, чувствительные к бета-лактамным антибиотикам (42,7%) (р<0,05) и Б.

aureus, продуцирующий бета-лактамазы, доля

метициллинорезистентных стафилококков относительно невелика -20,4%. При флегмонах внебольничной этиологии, метициллинорезистентные стафилококки составили 47%, стафилококки, продуцирующие р-лактамазы - 33,3%

Основным внутрибольничным возбудителем при абсцессах и флегмонах явились стафилококки, продуцирующие Р-лактамазы (55,5% и 35%) соответственно), доля метициллинорезистентных стафилококков практически одинакова (33,3% и 30%). Кроме того, при флегмонах этиологическую значимость приобретают энтеробактерии.

Таблица № 6

Структура возбудителей абсцессов п флегмон мягких тканей _внебольничной и внутрибольничной этиологии_

Возбудители Внебольничные Внутрйбольничны е

Абсцессы Флегмоны Абсцесс Флегм

n=28 n=51 ы оны

абс/% абс/% п=9 п=20

абс/% абс/%

MSSA не обладающие (3-лактамазами 4/14,2% 2/3,9% 0/0% 1/5%

MSCNS не обладающие ß-лактамазами 2/7,1% 2/3,9% 1/11,1% 2/10%

Streptococcus spp. 6/21,4%* 2/3,9% 0/0% 2/10%

MSSA обладающие ß-лактамазами 9/32,1% 15/29,4% 5/55,5% 6/30%

MSCNS обладающие ß-лактамазами 1/3,6% 2/3,9% 0/0% 1/5%

MRSA 2/7,1% 4/7,8% 2/22,2% 1/5%

MRCNS 4/14,3% 20/39,2%* 1/11,1% 5/25%

Enterobacteriaceae spp. ? 0/0% 3/5,9% 0/0% 2/10%

Enterococcus faecalis 0/0% 1/2% 0/0% 0/0%

Примечание: * - показатель достоверности различий (р<0,05) в группах сравнения.

В течение госпитализации и при абсцессах и при флегмонах мягких тканей наблюдался рост метициллинорезистентности бактериальных патогенов, в основном за счет MRCNS. В целях уменьшения риска экзогенной контаминации гранулирующих ран, возможно долечивание больных в амбулаторных условиях, дневном стационаре.

Определено, что в течении флегмон мягких тканей одну из ведущих ролей играют коагулазонегативные стафилококки и энтеробактерии, преимущественно Escherichia coli. Возможно, являясь

условно-патогенными микроорганизмами, эти возбудители уже обладают генетически детерминированными факторами,

способствующими длительному переживанию в организме хозяина. Изменение экологической ниши, несвойственной микроорганизму, потеря или снижение контроля, в том числе иммунологического, со стороны макроорганизма, селективное действие антибиотиков и антисептиков окружающей среды приводит к модификации уже имеющихся факторов патогенности, увеличению вирулентности и персистенции. Вследствие этого изменяется клиническая симптоматика заболевания, нарастает количество осложненных форм заболевания, удлиняются сроки лечения больных.

Установлена корреляция между уровнем антикомплементарной активности инициирующего патогена и сроками элиминации возбудителя из очага хирургической инфекции у больных с осложненным течением флегмон, которая расценена как сильная связь (г=0,8) между указанными показателями.

Рисунок № 2

График зависимости сроков элиминации возбудителя от уровня АКА

у = 0,638х + 1,06

Б X Я а х

8 л

X &

60 50 40 30 20 10 + о

-1

10 20 зд 40 50 60 70 АКА (анти СН50)

♦ У

Предсказанное У

-Линейный (Предсказанное У)

Предложен способ прогнозирования осложненного течения флегмон мягких тканей, основанный на интеграции показателей, отражающих состояние макроорганизма с одной стороны и факторов патогенности микроорганизма с другой.

выводы

1. Основными возбудителями хирургической инфекции мягких тканей второго уровня являются стафилококки: метициллиночувствительные S. aureus при отграниченном течении гнойного процесса, метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки при разлитых формах инфекции.

2. Наличие плазмокоагулазы и отсутствие фибринолиза у S. aureus способствуют отграничению гнойного процесса, а низкий уровень АКА и AJIA при высокой чувствительности к антибиотикам -быстрой элиминации возбудителей из очагов хирургической инфекции. Редкая встречаемость S. aureus, обладающих плазмокоагулазой, среди возбудителей и наличие фибринолитической активности у S. aureus, способствовали инвазии микроорганизмов, что приводило к неотграниченному течению гнойного процесса.

3. При неотграниченном распространении гнойного процесса мягких тканей, особенно при осложненном течении возрастает видовое разнообразие выделенной микрофлоры и увеличение выделения ассоциантов возбудителей, а также смена возбудителя в ходе заболевания на метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки и энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра.

4. Длительность госпитализации больных флегмонами, возбудителями которых являются энтеробактерии-продуценты бета-лактамаз расширенного спектра, обладающих одновременно высокой антикомплементарной и антилизоцимной активностью, проявляющих чувствительность к карбапенемам и фторхинолонам, увеличивается в 1,5 раза по сравнению с флегмонами другой этиологии.

5. При абсцессах доминирующим типом резистентности является р-лактамазная резистентность, детерминирующая устойчивость только к природным и полусинтетическим пенициллинам. Препаратами выбора для антибактериальной терапии таких больных являются цефалоспорины, карбапенемы, ингибиторозащшценные пенициллины. При флегмонах мягких тканей преобладает оксациллинорезистентность стафилококков, определяющая устойчивость ко всем р-лактамам. Для антибактериальной терапии таких больных целесообразно использовать гликопептиды и фторхинолоны.

6.Выявлено, что рассматриваемые ранее метициллинорезистентные стафилококки как госпитальные патогены, «вышли» за пределы медицинских учреждений и играют большую роль в этиологии флегмон мягких тканей внебольничной природы.

7. Наличие высокой корреляционной связи между возникновением в ходе заболевания местных гнойных осложнений и показателей, отражающих состояние макроорганизма с одной стороны и факторов патогенности микроорганизма с другой со стороны, позволяет прогнозировать неблагоприятное течение флегмон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В процессе лечения больных флегмонами мягких тканей в отделениях гнойной хирургии целесообразно использовать способ прогнозирования неблагоприятного течения флегмон мягких тканей, основанный на интеграции показателей, отражающих состояние макроорганизма с одной стороны и факторов патогенности микроорганизма с другой. Разработанный способ прогнозирования осложненного течения флегмон позволяет своевременно предпринять определенные мероприятия по предупреждению неблагоприятных осложнений, а, следовательно улучшить качество лечения пациентов, уменьшить длительность пребывания пациентов в стационаре и материальные затраты на лечение больных.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Чевычалова Е.В. Антибиотикочувствительность

возбудителей хирургической инфекции мягких тканей. / Чевычалова Е.В., Глазева С.А // Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, Оренбург 2004,С. 138139.

2.0сновные этиологические значимые типы течения хирургической инфекции мягких тканей. / Фадеев С.Б., Иванов Ю.Б., Черкасов С.В., Глазева С.А., Чевычалова Е.В. // Сборник трудов № 4 научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». Оренбург, 2003,С. 302-303.

3. Чувствительность к антибактериальным препаратам возбудителей хирургической инфекции мягких тканей. / Чевычалова Е.В., Глазева С.А., Тарасенко B.C., Фадеев С.Б. // Сборник трудов № 5 научно- практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». Оренбург, 2004,С. 333-336.

4.Видовое разнообразие возбудителей хирургической инфекции мягких тканей, вызванной микробными ассоциациями. / Фадеев С.Б., Чевычалова Е.В., Сгибнев A.B., Бадьянова Е.В. // Сборник трудов № 5 научно- практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». Оренбург, 2004,С. 326-327.

5.Чевычалова Е.В. Роль метициллинорезистентности стафилококков в выборе антибактериальной терапии больных хирургической инфекцией мягких тканей. / Чевычалова Е.В., Глазева С.А. // Материалы конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова «Актуальные вопросы экстренной и пластической хирургии». Оренбург, 2005,С. 127-128.

6. Способ оценки антибиотикорезистентности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей. / Фадеев С.Б., Чевычалова Е.В Глазева С.А., Чернов A.B. // Материалы третьей научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». Москва, 2005,С. 25.

7.Чевычалова Е.В. Типы резистентности стафилококков к бета-лактамным антибактериальным препаратам. / Чевычалова Е.В., Глазева С.А. // Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. Оренбург, 2005,С.121.

8.Чевычалова Е.В. Резистентность стафилококков -возбудителей хирургической инфекции мягких тканей к бета-лактамным антибактериальным препаратам. / Чевычалова Е.В., Глазева С.А. // X Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». Казань, 2005,С.265-266.

9.Фадеев С.Б. Анализ изменения видового состава возбудителей хирургической инфекции мягких тканей за 1994-2004гг. / Фадеев С.Б., Глазева С.А., Чевычалова Е.В. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Том № 7; № 2 Приложение 1. 2005,С.55.

10. Десятилетняя динамика видового состава возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции мягких тканей. / Фадеев С.Б., Малицкая Е.В., Тарасенко B.C., Стрельцов Ю.П. // Сборник трудов № 6 научно- практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». Оренбург, 2005,С.324-325.

11. Сравнительная характеристика чувствительности к бета-лактамным антибиотикам возбудителей абсцессов и флегмон мягких тканей. / Малицкая Е.В., Тарасенко В.С, Фадеев С.Б., Глазева С.А. // Сборник трудов № 6 научно- практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». Оренбург, 2005,С.337-339.

12. Малицкая Е.В. Динамика мецитиллинорезистентности у больных флегмонами мягких тканей. / Малицкая Е.В. // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. Москва, 2006: 2(49),С.149.

13. Юсупов Т.А. Оценка чувствительности к бета-лактамным антибактериальным препаратам возбудителей флегмон мягких тканей. / Юсупов Т.А., Малицкая Е.В. // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. Москва, 2006: 2(49),С.201.

14. Фадеев С.Б. Антибиотикорезистентность и биологические свойства Pseudomonas aeruginosa - возбудителя хирургической инфекции мягких тканей. / Фадеев С.Б., Глазева С.А., Малицкая Е.В. // Материалы четвертой научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». Москва, 2006,С. 39.

15. Фадеев С.Б. Интраоперационная антибактериальная терапия в комплексном лечении больных флегмонами мягких тканей. / Фадеев С.Б., Малицкая Е.В., Тарасенко B.C. //Материалы четвертой научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». Москва, 2006,С. 40.

16. Малицкая Е.В. Сравнительная характеристика факторов персистенции возбудителей абсцессов и флегмон мягких тканей. / Малицкая Е.В. // Сборник трудов № 7 Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». Оренбург, 2006,С.527-530.

17. Оценка персистентного потенциала энтеробактерий -возбудителей флегмон и абсцессов мягких тканей. / Малицкая Е.В., Тарасенко B.C., Фадеев С.Б., Коваленко JI.B., Стрельцов Ю.П. // Сборник трудов № 7 Всероссийской научно- практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». Оренбург, 2006,С.530-531.

МАЛИЦКАЯ ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ВТОРОГО УРОВНЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ВОЗБУДИТЕЛЯ И ЕГО БИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ

14.00.27 Хирургия 03.00.07 Микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано 20.12.2006г. Заказ № 47. Тираж 160 экз. ЦТ «Константа-Сервис», г. Оренбург, ул. Туркестанская, 18 тел.72-43-65

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема профилактики и лечения инфекционных заболеваний в неинфекционной клинике является одной из приоритетных в практическом здравоохранении. В общей структуре хирургической заболеваемости гнойно-воспалительные процессы занимают одно из ведущих мест, они наблюдаются у 40-60% всех хирургических больных (Скала Л.З., 2004; Яковлев В.П., 2004).

Отмечено изменение клинической симптоматики и течения хирургической инфекции на современном этапе, что проявляется в увеличении числа тяжело протекающих и не поддающихся стандартному лечению осложненных форм гнойных заболеваний; удлинении сроков лечения, особенно на госпитальном этапе; учащении случаев стертых форм и атипичного течения хирургической инфекции (Стручков В.И. с соав., 1991; Блатун Л.А. с соавт., 1995).

Существующую клиническую ситуацию во многом объясняют изменения спектра возбудителей гнойной хирургической инфекции мягких тканей. Возбудителями в основном являются стафилококки и стрептококки (Ерюхин И.А. с соавт., 2003; Столяров Е.А. с соавт., 2003), а также грамотрицательные аэробные бактерии. (Spenser R.C. 1992; Страчунский Л.С. с соавт., 2002). Увеличивается этиологическая роль считавшихся ранее непатогенных сапрофитных микроорганизмов (Farley М.М., 1995; Lina G.et al., 1996).

Повсеместное применение препаратов широкого спектра действия в медицинской практике способствует селекции резистентной флоры (Белобородов В.Б. с соавт., 2003).

Особую важность представляет собой распространение стафилококков, резистентных к метициллину (Marshall S.A. et al., 1998). Примечательным обстоятельством является беспрецедентное увеличение распространенности MRSA и MRSE (Зайцев A.A. с соавт., 2003; Оболенский В.Н. с соавт., 2004). В стационарах, где метициллинрезистентные стафилококки приобрели мультирезистентность, существенно снижается эффективность антибактериальной терапии (Белобородое В.Б. с соав., 2003). Рассматриваемые ранее MRSA исключительно как госпитальные патогены, все чаще вызывают внебольничные инфекции (Pate К. et al., 1995; Gorak Е. et al., 1999).

Течение инфекционного процесса о многом определяется возбудителями и их биологическими свойствами, а именно - наличием у них патогенного и персистентного потенциала (Бухарин О.В., 1996). Факторы персистенции микроорганизмов, контролирующие длительность пребывания возбудителя в организме на уровне фермент-субстратных взаимоотношений в системе «паразит-хозяин», являются методическим ключом для построения математических моделей прогнозирования осложнений инфекционного процесса (Бухарин О.В., 1999).

Однако, недостаточно сведений, касающихся особенностей течения хирургической инфекции мягких тканей второго уровня в зависимости от вида возбудителя и его биологических свойств, сведений, касающихся корреляции тяжести и длительности заболевания и выраженности персистентных свойств возбудителей, не выявлены доминирующие типы резистентности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня к бета-лактамным антибиотикам, не определена роль энтеробактерий-продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра в этиологии флегмон, не изучены их персистентные характеристики. Отсутствуют сведения, касающиеся антибиотикорезистентности, распространенности и динамики MRSA и MRSE среди возбудителей флегмон мягких тканей.

Все вышеперечисленное явилось побудительным мотивом настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось определение особенностей течения гнойного процесса хирургической инфекции мягких тканей второго уровня в зависимости от видового состава и биологических свойств возбудителей.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Сравнить видовой состав возбудителей абсцессов и флегмон мягких тканей.

2. Сопоставить комплекс биологических свойств (антибиотикорезистентность, гемолитическую, лецитовителлазную, фибринолитическую, плазмокоагулазную, антикомплементарную и антилизоцимную активность) возбудителей, выделенных из очагов хирургической инфекции мягких тканей второго уровня, вызывающих отграниченное и разлитое течение заболевания.

3. Оценить информативность вирулентных и персистентных свойств возбудителей флегмон в прогнозировании осложненного течения, сроков элиминации возбудителя и сроков наложения вторичных швов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлены различия видового состава возбудителей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня, детерминирующих ограничение или неотграниченное распространение патологического- процесса: основными возбудителями при абсцессах явились метициллиночувствительные S. aureus, при флегмонах -метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки. При осложненных флегмонах этиологическое значение приобретают энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного действия.

Установлено, что при неотграниченном распространении гнойного процесса мягких тканей, особенно при осложненном течении, возрастает видовое разнообразие выделенной микрофлоры и увеличение показателя обсемененности раневого содержимого микроорганизмами.

Отмечено увеличение выделения ассоциантов возбудителей, а также смена возбудителя в ходе заболевания при неотграниченном течении хирургической инфекции мягких тканей второго уровня, особенно при осложнении течения заболевания.

Редкая встречаемость S. aureus, обладающих плазмокоагулазой, среди возбудителей и наличие фибринолитической активности у S. aureus, способствовали инвазии микроорганизмов, что приводило к неотграниченному течению гнойного процесса.

Показана этиологическая роль энтеробактерий-продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра при флегмонах мягких тканей, течение которых сопровождалось гнойными осложнениями, впервые изучены их персистентные характеристики.

Отмечена высокая резистентность микроорганизмов к наиболее часто используемым в хирургической практике бета-лактамным антибиотикам.

Установлено, что при абсцессах доминирующим типом резистентности возбудителей явилась (3-лактамазная резистентность, детерминирующая устойчивость только к природным и полусинтетическим пенициллинам. Препаратами выбора для антибактериальной терапии таких больных являются цефалоспорины, карбапенемы, ингибиторозащищенные пенициллины. Определено, что при флегмонах мягких тканей преобладала оксациллинорезистентность стафилококков, определяющая устойчивость ко всем (3-лактамам. Для антибактериальной терапии таких больных целесообразно использовать гликопептиды и фторхинолоны.

Выявлено, что рассматриваемые ранее метициллинорезистентные стафилококки как госпитальные патогены, играют большую -роль в этиологии флегмон мягких тканей не только внутрибольничной:., но и внебольничной природы.

Показан рост метициллинорезистентности бактериальных патох^енов в течение госпитализации при хирургической инфекции мягких тканей второго уровня.

Впервые изучена антикомплементарная активность возбудителей флегмон мягких тканей. Отмечено значительное увеличение АКА среди коагулазонегативных стафилококков и энтеробактерий, выделенюых от больных флегмонами мягких тканей с осложненным течением заболевания.

Предложен способ прогнозирования осложненного течения флегмон мягких тканей, при которых требовалось повторное оперативное вмешательство.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Полученные в работе данные расширяют теоретические представления: о роли персистентных свойств возбудителей в течении флегмон мягких тканей

Практическое значение исследования заключается в разработке способа прогнозирования осложненного течения флегмон, основанного на использовании патогенных и персистентных характеристик возбудителя. Предложенный способ прогнозирования может быть использован в работе хирургических отделений в качестве дополнительного диагностического приема.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований используются для прогнозирования неблагоприятного течения флегмон мягких тканей на ба~зе первой городской клинической муниципальной больницы скорой помощи города Оренбурга. Материалы работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии, микробиологии ГОУ ВПО ОрГМА.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Характер течения гнойного процесса мягких тканей второго уровня зависит от вида возбудителя, его вирулентных и персистентных свойств.

2. Высокая корреляционная зависимость между клиническими и бактериологическими показателями при флегмонах мягких тканей позволяет прогнозировать неблагоприятное течение заболевания, а

3. Уровень антикомплементарной активности инициирующего патогена информативен для определения сроков элиминации возбудителя из очага хирургической инфекции и сроков наложения вторичных швов у больных с осложненным течением флегмон.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2004, 2005); III научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2005); VI научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины.» (Оренбург, 2005); IV научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2006), V Российской научной конференции «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2006). Диссертация апробирована на совместном заседании проблемных комиссий по хирургии и морфологии ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава с участием сотрудников кафедр хирургического и морфологического профиля.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 17 работ, оформлена заявка на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

ВЫВОДЫ

1. Основными возбудителями хирургической инфекции мягких тканей второго уровня являются стафилококки: метициллиночувствительные S. aureus при отграниченном течении гнойного процесса, метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки при разлитых формах инфекции.

2. Наличие плазмокоагулазы и отсутствие фибринолиза у S. aureus способствуют отграничению гнойного процесса, а низкий уровень антикомплементарной и антилизоцимной активности при высокой чувствительности к антибиотикам - быстрой элиминации возбудителей из очагов хирургической инфекции. Редкая встречаемость S. aureus, обладающих плазмокоагулазой, среди возбудителей и наличие фибринолитической активности у S. aureus, способствовали инвазии микроорганизмов, что приводило к неограниченному течению гнойного процесса.

3. При неотграниченном распространении гнойного процесса мягких тканей, особенно при осложненном течении возрастает видовое разнообразие выделенной микрофлоры и увеличение выделения ассоциантов возбудителей, а также смена возбудителя в ходе заболевания на метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки и энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра.

4. Длительность госпитализации больных флегмонами, возбудителями которых являются энтеробактерии-продуценты бета-лактамаз расширенного спектра, обладающих одновременно высокой антикомплементарной и антилизоцимной активностью, проявляющих чувствительность к карбапенемам и фторхинолонам, увеличивается в 1,5 раза по сравнению с флегмонами другой этиологии.

5. При абсцессах доминирующим типом резистентности является ß-лактамазная резистентность, детерминирующая устойчивость только к природным и полусинтетическим пенициллинам. Препаратами выбора для антибактериальной терапии таких больных являются цефалоспорины, карбапенемы, ингибиторозащищенные пенициллины. При флегмонах мягких тканей преобладает оксациллинорезистентность стафилококков, определяющая устойчивость ко всем (З-лактамам. Для антибактериальной терапии таких больных целесообразно использовать гликопептиды и фторхинолоны.

6.Выявлено, что рассматриваемые ранее метициллинорезистентные стафилококки как госпитальные патогены, «вышли» за пределы медицинских учреждений и играют большую роль в этиологии флегмон мягких тканей внебольничной природы.

7. Наличие высокой корреляционной связи между возникновением в ходе заболевания местных гнойных осложнений и показателей, отражающих состояние макроорганизма с одной стороны и факторов патогенности микроорганизма с другой со стороны, позволяет прогнозировать неблагоприятное течение флегмон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В процессе лечения больных флегмонами мягких тканей в отделениях гнойной хирургии целесообразно использовать способ прогнозирования неблагоприятного течения флегмон мягких тканей, основанный на интеграции показателей, отражающих состояние макроорганизма с одной стороны и факторов патогенности микроорганизма с другой.

Разработанный способ прогнозирования осложненного течения флегмон позволяет своевременно предпринять адекватное лечение, способствующее предупреждению неблагоприятных осложнений, а, следовательно улучшить качество лечения пациентов, уменьшить длительность пребывания пациентов в стационаре и материальные затраты на лечение больных.

121