Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности клиники, диагностики и лечения стрептококковой инфекции мягких тканей

Травникова Анастасия Витальевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОЕЗ 2012

005010594

Москва 2012

005010594

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Липатов Константин Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Липницкий Евгений Михайлович доктор медицинских наук, профессор Сажин Александр Вячеславович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет

Защита диссертации состоится «$-0> & <3-______2012 г.

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в Первом московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «^?> О {_____________2012г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Значимость хирургических инфекций мягких тканей обусловлена тем, что в структуре первичной обращаемости к общему хирургу их частота достигает 70%. С другой стороны, в структуре нозокомиальных инфекций частота хирургических инфекций мягких тканей (послеоперационные, постинъекционные и т. д.) составляет 25% (Edmiston С.Е., Krepel C.J., Seabrook G.R., Jochimsen W.G., 2002; Green J., Wenel R.P., 1977; Hoge C.W., Schwartz B., Talkington D.F., 1993).

Эти обстоятельства обусловливают необходимость изучения хирургических инфекций с позиций различных специальностей, в том числе и хирургии. В то же время многие практические хирурги до настоящего времени не уделяют достойного внимания данному вопросу (Шляпников С.А., 2003). Это выражается в том, что к ним относятся как к сравнительно легким инфекциям, хотя летальность при таких заболеваниях, как некротический фасциит, синергичный некротизирующий фасциит и т. д. достигает 50% (Королев М.П., Спесивцев Ю.А., 2000; Бубнова Н.А., Шляпников С.А., 2003; Holey R.W., 1995).

С середины 80-х годов во многих странах отмечен рост заболеваемости стрептококковой инфекцией, совпавший с изменениями в нозологической структуре болезней, вызываемых S. pyogenes. Так, после очередного «затишья» во многих странах мира вновь стали регистрировать групповые случаи тяжёлых генерализованных форм, часто заканчивающихся летально (синдром токсического шока, септицемия, некротический миозит, фасциит, септицемия и др.). В Англии и Уэльсе в 1994-1997 гг. зарегистрировано 1913 случаев тяжёлых инфекций, вызванных стрептококками группы А. Из них 76% составили бактериемии, 9% -синдром токсического шока, 8% - септические артриты, 6% -

некротизирующие фасцииты, 5% - пневмонии. При этом 518 заболевших (27 %) погибли. 50% заболеваний вызвал S. pyogenes серотипа Ml. В США

ежегодно регистрируют 10-15 тыс. случаев инвазивных стрептококковых инфекций. Из них 5-19% (500-1500 случаев) составляет некротический фасциит (Veasy L.G., Wiedmeier S.E., Orsmond G.S., 1987; Cleary P.P., Kaplan E.L., Handley J.P., 1992; Nichols R. L., Florman S., 2001; Reed B.D., Huck W., Zazove P.J., 1991).

По данным отечественных авторов, в России, так же как и в других странах, в конце 80-х - начале 90-х годов XX века появились в циркуляции серотипы БГСА, причастные к возникновению тяжелых генерализованных форм инфекции: М-3, М-5, М-6, М-11, М-28 (Брико Н.И., 2001).

Экономический ущерб, наносимый стрептококковыми инфекциями, примерно в 10 раз выше, чем от вирусных гепатитов С (Urschel J.D., 1999).

До настоящего времени хирургические инфекции кожи и мягких тканей остаются той областью хирургии, на которую обращается мало внимания хирургами как поликлинического, так и стационарного звена.

Все это послужило основанием для проведения дальнейших исследований в данном направлении.

Цель исследования улучшить результаты диагностики и комплексного лечения больных со стрептококковой инфекцией мягких тканей.

Задачи исследования

1. Определить частоту стрептококковой инфекции в структуре хирургической инфекции мягких тканей.

2. Изучить чувствительность пиогенного стрептококка группы А к антибактериальным препаратам.

3. Проанализировать варианты клинического течения стрептококковой инфекции мягких тканей.

4. Изучить особенности хирургической тактики при различных вариантах клинического течения стрептококковой инфекции мягких тканей.

5. Изучить частоту развития сепсиса у больных со стрептококковой инфекцией мягких тканей.

6. Проанализировать взаимосвязь клинического течения стрептококковой инфекции мягких тканей с молекулярно-генетическими особенностями возбудителя.

Научная новизна

Изучена частота выделения стрептококка из очагов инфекции мягких тканей на современном этапе. Определены основные варианты клинического течения стрептококковой инфекции мягких тканей. Впервые в России проведено молекулярно-генетическое типирование стрептококка группы А и проанализирована взаимосвязь ЕММ- типов стрептококка группы А с вариантами течения инфекции мягких тканей.

Практическая значимость Разработаны особенности антибактериальной терапии стрептококковой инфекции мягких тканей. Проанализированы особенности хирургического лечения стрептококковой инфекции мягких тканей в зависимости от варианта клинического течения.

Внедрение результатов исследования

Основные положения работы используются в лечебном процессе в отделении гнойной хирургии в ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы и учебно-педагогическом процессе на кафедре общей хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

1. Стрептококковая инфекция мягких тканей характеризуется 3 основными вариантами клинического течения: некротическая рожа; некротизирующий фасциит; неспецифическая гноеродная инфекция мягких тканей, имеющие существенные особенности, как в хирургической тактике, так и в прогнозах заболеваний.

2. Особенностью очагов инфекции мягких тканей является достаточно быстрая элиминация из них стрептококка группы А и присоединения полимикробной внутрибольничной инфекции, что и определяет выбор антибактериальной и химиотерапии.

3. Вариант течения стрептококковой инфекции мягких тканей определяется особенностями взаимодействия между макроорганизмом и микроорганизмом, а также молекулярногенетическим типом стрептококка.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на следующих научно - практических конференциях: «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России. Успенские чтения» (Тверь, 2008), VI Всероссийская конференция общих хирургов, объединенная с VI Успенскими чтениями (Тверь, 2010), Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя», (2010).

Личный вклад автора.

Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и

большинство из них выполнялись им лично. Клиническое обследование и наблюдение больных, забор материала для исследований, разделение пациентов на группы согласно диагнозам. Подготовка клинического и архивного материала (использованы архивные истории болезни 312 пациентов, оперированных в ГКБ №23 с 2000 по 2009гг.) и участие в его анализе, исследование факторов риска, статистическая обработка полученных данных проведены лично А. В. Травниковой.

Автор принимала непосредственное участие в предоперационной подготовке и во всех оперативных вмешательствах по диссертационной работе в качестве хирурга-ассистента, также самостоятельно выполняла операции.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 26 рисунками и 3 клиническими наблюдениями. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 191 источник (69 отечественных и 122 зарубежных). •

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящем исследовании представлен анализ 312 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниям мягких тканей, вызванных Streptococcus pyogenus за период с 2000 года по 2009 год.

За период с 2009 года по 2011 год на лечении находилось 1454 пациента, госпитализированных по каналу СМП с острой гнойной инфекцией мягких тканей различной локализации и этиологии. Из них у 104 пациентов был верифицирован стрептококк. Таким образом, из общего числа острой гнойной инфекции мягких тканей на долю стрептококковой инфекции мягких тканей по нашим данным приходиться около 7,2%.

По результатам работы мы отмечаем стабильно высокое число пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей стрептококковой этиологии в последние несколько лет и минимальное количество случаев гнойной инфекции составило 26 человек (2005 год), а максимальное- 44 (2009 год) (Таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных с стрептококковой инфекцией мягких тканей по годам

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Всего

29 28 27 31 28 26 27 33 41 44 312

В исследование были включены пациенты в возрасте от 16 до 84 лет, причем большую часть пациентов в нашем исследовании составили лица трудоспособного возраста- 277 (87,1%) больных. Различия по полу среди пациентов следующие: 188 (60,26%) мужчины, 124 (39,74%) женщины (Таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных со стрептококковой инфекцией мягких тканей по полу и ___________________________________возрасту__________________________________

Возраст Ж М Итого

16-20 16(5,1%) 2 (0,6%) 18(5, 8%)

21-40 75 (24,0%) 67(21,5%) 142 (45, 5%)

41-60 12 (3,8%) 101 (32,4%) 113(36, 2%)

61-80 16(5,1%) 18(5,5%) 34 (10,6%)

>80 5(1,9%) 0 6(1,9%)

Всего 124 (39, 7%) 188 (60, 3%) 312(100%)

Согласно Цели и Задачам исследования вся совокупность пациентов, включенных в исследование (п=312) была разделена на три клинические группы (таблица 3).

Таблица 3

Клинические группы исследования________________________

Группа исследования Число пациентов Диагноз Пол пациентов Типичная локализация процесса

Первая 158 (50,7%) неспецифическое течение гнойновоспалительного процесса мягких тканей Мужчин - 127 (80,4%) Женщин - 31 (19,6%) области конечностей -104 (65,8%); туловище-54 (34,2%)

Вторая 106 (33,9%) некротическая форма рожи Мужчины - 35 (33%) Женщины - 71 (67%) области конечностей - 96 (90,6%), туловище -10 (9,4%)

Третья 48 (15,4%) Некротизирующий фасциит Мужчины - 26 (54,2%) Женщины - 22 (45,8%) области конечностей - 34 (70,8%) туловище-14 (29,2%)

ВСЕГО 312 (100%)

I клиническая группа (контрольная) - 158 (50,7%) больных с неспецифическим течением стрептококковой инфекции мягких тканей (абсцессы и флегмоны различных локализаций). Воспалительные процессы

чаще локализовались в области конечностей - 104 (65,8%), реже - туловища -54 (34,2%).

Распределение больных по полу в контрольной группе следующее: женщин было 31 (19,6%) пациентка, мужчин - 127 (80,4%) пациентов.

II клиническая группа - 106 (33,9%) больных с некротической формой рожи. Наиболее частая локализация гнойно-воспалительного и некротического процесса в области конечностей - 96 (90,6%), реже -туловища - 10 (9,4%).

Распределение больных по полу в исследуемой группе следующее: женщины - 71 (67%)пациентка, мужчины - 35 (33%) пациентов.

III клиническая группа - 48 (15,4%) пациентов с диагнозом стрептококковый некротизирующий фасциит. Локализация воспалительного процесса чаще в области конечностей - 34 (70,8%), реже - туловища - 14 (29,2%).

Распределение больных по полу в исследуемой группе практически не имело различий: женщины - 22 (45,8%) пациентки, мужчины - 26 (54,2%) пациента.

Использованные методы исследования

Всем пациентам проводились стандартные лабораторные обследования. Исследование иммунного статуса у пациентов всех групп не проводилось в связи с тем, что это не являлось целью нашей работы. Также в исследовании применялись метод клинической диагностики, микробиологические исследования, морфологическое исследование, молекулярно-генетическое типирование St.pyogenus, планиметрическое исследование, статистическая обработка результатов исследования.

Результаты собственных исследований.

Во всех группах сравнения выявлены различия при анализе входных ворот инфекции мягких тканей.

I клиническая группа (контрольная) - установлено наличие четких входных ворот инфекции (уколы, травмы, ссадины, царапины и т.д.) - 81 случай (51,3%). В остальных случаях входные ворота для инфекции определить либо не удалось - 32 (20,3%) либо при осмотре не выявлены повреждения кожных покровов, но в анамнезе больные указывали на тупую травму мягких тканей - 45 случаев (28,4%).

II клиническая группа - входные ворота для инфекции определить не удалось - 71 (67%). В остальных случаях установлено наличие четких входных ворот инфекции (уколы, травмы, ссадины, царапины и т.д.) - 35 случаев (33%).

III клиническая группа - входные ворота для инфекции представляли в основном небольшую рану или ссадину - 35 (73%). Иногда развитию заболевания предшествовала тупая травма - 13 (27,0%). Среди исследуемой группы пациентов не выявлены больные, у которых входные ворота инфекции отмечены не были.

Статистически достоверного уровня достигли различия между всеми группами попарно (р<0,017) (Рис.1).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 8 4 _л I ь и - 3 й 1 Щ Р

1 группа 2 группа 3 группа

четкие входные ворота бУсутствие входных ворот и Тупая травма 3

Рисунок1. Частота идентификации вариантов входных ворот инфекции в группах

исследования

Учитывая то, что исход заболевания напрямую зависит от времени, прошедшего с его начала, мы проанализировали длительность существования патологического процесса до госпитализации пациентов в стационар.

Средний срок от появления первых симптомов до госпитализации у больных I группы (контрольной) составил от 1 до 27 суток, в среднем 5 [5,40; 6,7] суток.

Средний срок от появления первых симптомов до госпитализации у больных во II группе составил от 3 до 10 суток, в среднем 4 [5,17; 6,35] суток.

Средний срок от появления первых симптомов до госпитализации у больных в III группе составил от 3 до 15 суток, в среднем 6 [6,01; 7,73] суток.

Статистически достоверного уровня достигли различия между всеми группами попарно (р<0,017).

В 1(контрольной) группе статистически достоверно преобладало число пациентов соответствующих оценке средней степени тяжести-148 случаев, удовлетворительное состояние было у 2 пациентов, тяжелое состояние отмечено у 7 пациентов, крайне тяжелое - у 1.

Во II группе статистически достоверно преобладало число пациентов соответствующих оценке средней степени тяжести, и составило - 71 случай, тяжелое состояние отмечено у 35 пациентов, а удовлетворительное

состояние и крайне тяжелое зафиксировано не было.

В III группе статистически достоверно число пациентов,

соответствующих оценке средней степени тяжести, составило 22 случая,

тяжелое состояние отмечено у 26 пациентов, а удовлетворительное

состояние и крайне тяжелое зафиксировано не было.

Статистически достоверного уровня достигли различия между всеми группами попарно (р<0,017) (Рис.2).

1 группа 2 группа 3 группа

Е9 крайне тяжелое О тяжелое

ш средней степ тяжести ■ удовлетворительное

Рисунок 2. Распределение больных в группах по состоянию степени тяжести при

поступлении

Наши наблюдения дали возможность обратить внимание не только на общее состояние больного, но и на площадь поражения мягких тканей в группах сравнения. Были зафиксированы следующие различия.

В I группе максимальное количество пациентов - 114 человек из 158, соответствовало площади поражения от 101см2 до 200см2, у 42 из 158 пациентов выявлена площадь поражения в пределах от 201см2 до 300см2, у 1 пациента из 158 выявлена площадь поражения от 0 до 100см2 и также у 1 пациента из 158 отмечена площадь поражения >300см2.

Во II группе большинство пациентов- 85случаев из 106, имели площадь поражения от 201см2 до 300см2, а в 21 случае из 106 - > 300см2.

В III группе преобладало число пациентов с площадью поражения от 101см2 до 200см2- 22 случая из 48, площадь поражения мягких тканей от 201см2 до 300см2 отмечена у 14 пациентов из 48, а >300см2 встречалась у 12 пациентов из 48.

Статистически достоверного уровня достигли различия между всеми группами попарно (р<0,017) (Рис.З).

Рисунок 3. Площадь поражения мягких тканей у больных в группах сравнения

У больных в I (контрольной) группе статистически достоверно чаще наблюдается гнойное отделяемое 87,34% (138 случаев) по сравнению с серозно-мутным отделяемым 12,66% (20 случаев).

Во II группе статистически достоверно чаще наблюдается гнойное отделяемое 57,55% (61 случая), чем серозно-мутное отделяемое 42,45% (45 случаев).

У больных в III группе статистически достоверно реже наблюдается гнойное отделяемое 20,83% (10 случаев) по сравнению с серозно-мутным отделяемым 79,17% (38 случая).

Статистически достоверного уровня достигли различия между всеми группами попарно (р<0,017) (Рис.4).

Рисунок 4. Характер отделяемого в группах сравнения

Проведенные исследования позволили определить срок госпитализации больных и развитие у них сепсиса.

Длительность госпитализации у пациентов II группы оказалась достоверно меньше, чем у больных в III группе 20,0 [11,1; 13,2] и 28,0 [16,8; 22,5] койко-дней соответственно.

Длительность госпитализации у пациентов в I (контрольной) группе достоверно меньше, чем у больных во II группе 9,0 [6,4; 8,6] и 20,0 [11,1; 13,2] койко-дней соответственно.

Длительность госпитализации у пациентов в III группе оказалась достоверно больше, чем у больных в I (контрольной) группе 28,0 [15,0; 23,8] и 9,0 [6,4; 8,6] дней соответственно.

Статистически достоверного уровня достигли различия между всеми группами попарно (р<0,017) (Рис.5).

Рисунок 5. Койко-дни в группах сравнения

Наибольшее количество больных, у которых отмечено развитие сепсиса, наблюдались в III группе (22 случая- 45,83%), во второй группе отмечено 19 случаев (18%) развития сепсиса, а в I (контрольной) группе отмечено наименьшее количество больных с сепсисом -13случаев (8,23%).

Уровень различия между I и II группами можно расценить как статистическую тенденцию (р=0,03).

Различия между I и III группами достигли статистически достоверного уровня (р<0,017).

У больных в III группе статистически достоверно отмечается более частое развитие ПОН 41,67% (20 случаев) по сравнению с больными во II группе 33,0% (35 случаев).

У больных в III группе статистически достоверно отмечается более частое развитие ПОН 41,67% (20 случаев) по сравнению с больными в I (контрольной) группе - 12 случаев (7,59%).

У больных во II группе статистически достоверно отмечается более частое развитие ПОН 33% (35 случаев) по сравнению с больными в 1(контрольной) группе - 12 случаев (7,59%).

Статистически достоверного уровня достигли различия между всеми группами попарно (р<0,017) (Рис.6).

Рисунок 6. Частота развития сепсиса в группах сравнения

Необходимо остановиться также и на частоте возникновения летального исхода.

В I группе летальный исход отмечен в 1 случае из 158, во II группе - 2 случаях из 106, в III группе - 16 случаях из 48. Таким образом, доля летального исхода в 3 группе оказалась наибольшей.

Различия в частоте наступления летального исхода между I и II группами не достигли статистически значимого уровня, различия между I и

III группами и II и III группами достигли статистически достоверного уровня (р<0,017) (Рис.7).

100%

90°/о

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

І

1 группа

2 группа

3 группа

п нет летального исхода ■ летальный исход

Рисунок 7. Частота развития летального исхода в группах сравнения

В I группе летальный исход зафиксирован в 1 случае из 158 и связан был с развитием ПОН. Во II группе отмечено 2 случая летального исхода из 106, вызванные развитием ПОН и ШОКом. Во всех случаях в III группе заболевание сопровождалось выраженной интоксикацией, а в 5 наблюдениях отмечено развитие синдрома стрептококкового токсического шока (ССТШ) с летальным исходом во всех случаях. И еще у 11 пациентов летальный исход был связан с прогрессирующей полиорганной недостаточностью.

Достичь желаемого результата помогли бактериологические исследования во всех группах сравнения. Для изучения микрофлоры, полученной при посевах во время этапных санаций, и оценки влияния на нее предлагаемых способов лечения, нами эти исследования проводились в динамике. Анализ проведенных бактериологических исследований в ряде случаев показал наличие микробных ассоциаций, в которых St.pyogenes уже не играл ведущей роли. В 104 случаях (32,7%) выявлено сочетание 2 микроорганизмов, в 22 (6,9%) выделены сочетания 3 микроорганизмов, в 3 (0,9%) - 5, в 2 (0,6%) - 4 микроорганизмов, соответственно (рис.8).

н отсутствие в двухкомпонентные □ трехкомпонентные

■ четырехкомпонентные ■ пятикомпонентные

Рисунок 8. Процентное соотношение микробных ассоциаций St.pyogenus, выявленных при посевах раневого отделяемого

Хотелось бы акцентировать внимание на том, что во всех случаях микст-инфекции выявлено сочетание St.pyogenes со S aureus. Кроме того в ассоциации со стрептококками и стафилококками отмечались Е. Coli (22 случая (6,9%)), P. aeruginosa (3 случая(0,6%)), Klebsiella spp. (2случая(0,9%)) (Рис.9).

120-

100 -

80

N 60

40

■

S.aureus E.Colli P.aeruginosa Klebsiella spp.

Рисунок 9. Характеристика ассоциантов St.pyogenus среди больных в исследованиях

В нашем исследовании определялась чувствительность у спектра антибактериальных препаратов, используемых в нашей клинике, к St.pyogenes. Результаты исследования следующие. В 309 (96,9%) случаев отмечалась чувствительность к эритромицину, 262 (86,2%) к оксациллину, 241 (75,7%) к бензилпенициллину, 160 (49,7%) к линкомицину, 142 (44,6%)

к доксациклину, 33 (10,4%) к цефтриаксону и лишь 3 (0,6%) исследования чувствительны к гентамицину (Таблица 4).

Таблица 4

Чувствительность пиогенного стрептококка к антибиотикам у больных с

СИМТ за 2000-2009гг

N %

Эритромицин 309 96,9

Оксациклин 262 86,2

Пеницллин 241 75,7

Линкомицин 160 49,7

Доксациклин 142 44,6

Цефтриаксон 33 10,4

Г ентамицин 3 0,6

Приоритет в лечении СИМТ принадлежит хирургическим методам, которые по времени исполнения и объему операции должны соответствовать диагнозу таким образом, чтобы в случае диагностической верификации СНФ, характер операции был агрессивный, объем адекватный, а время исполнения - неотложное. Только в этом случае можно будет добиться хороших результатов в лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей. Главное, надо отметить, характеризуя СИМТ, -это, с одной стороны, большинство инфекций кожи и мягких тканей являются самоограничивающимися и легко поддаются терапии, иногда заключающейся только в хирургическом пособии и местном лечении, часто без использования антибактериальных препаратов. Но с другой стороны, варианты течения инфекций мягких тканей являются жизненно опасными и требуют максимально быстрой диагностики, экстренного оперативного вмешательства и выбора рациональной антибактериальной терапии для предотвращения развития и усугубления полиорганной недостаточности и сохранения жизни.

Операция позволит оценить состояние тканей и подтвердить или отвергнуть диагноз НФ. В любом случае вреда от небольшого разреза будет несравнимо меньше, чем от несвоевременно установленного диагноза.

Хирургическое вмешательство, основной целью которого является иссечение всех некротизированных тканей и снижение микробной обсеменённости, начинается с определения зоны поражения фасции. Иссечение инфицированных некротизированных тканей до чистых, здоровых, жемчужно-серых фасций показано всегда, чтобы остановить инфекционный процесс. Уверенность в том, что граница здоровых тканей достигнута, у хирурга должна быть абсолютной. После санации гнойнонекротических зон механическим путем производят тщательное промывание ран антисептиками и рану рыхло тампонируют марлевыми салфетками, смоченными растворами антисептиков. Все этого говорит о том, насколько актуальна своевременная диагностика.

Однако из-за трудностей в диагностике больные с НФ радикально оперированы были от 0,5 до 72 часов, в среднем лишь через 7 [9,14; 12,98] часов с момента госпитализации. Во время интраоперационной ревизии тканей на ранних стадиях заболевания мы отмечали отек подкожной жировой клетчатки, которая имела тусклый вид, плохо кровоточила, была пропитана мутным серозным экссудатом. Поверхностная фасция имела сероватый цвет.

При операции в более поздние сроки определялись явные признаки некротических изменений в подкожной жировой клетчатке. Причем некроз иногда захватывал собственную фасцию, а в 4 случаях отмечался мионекроз.

Основой лечения СНФ была адекватная хирургическая обработка некротического очага. Из-за обширности поражения, тяжести состояния больных, интраоперационной кровопотери и возможности возникновения новых некрозов тканей нам приходилось выполнять от 1 до 9 этапных некрэктомий с интервалом 12-48 часов. Обширность раневой поверхности (в среднем площадь постнекрэктомических ран составляла 200-500 см2) на фоне тяжелой интоксикации организма определяла необходимость проведения интенсивной инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии.

Одной из основных задач нашей работы было изучение вопроса распространенности етт-типов гемолитического стрептококка и влияния его на клиническое течение заболевания. Для этого у 104 пациентов СИМТ, госпитализированных в период 2008-2010 гг, было проведено молекулярногенетическое етт-типирование гемолитического стрептококка группы А. В результате был выявлен широкий спектр етт-типов гемолитического стрептококка группы А. Проведенное молекулярно-генетическое типирование стрептококка группы А, выделенного у 104 пациентов, показало что наиболее часто встречались типы 66.1, БИ 731, 88.2 (34 %) (Рис.10).

34%

□ часто встречающиеся ЕММ-типы стрептококка Шредко встречающиеся ЕММ-типы стрептококка |

Рисунок 10. Процентное распределение ЕММ-тинов гемолитического стрептококка группы А

Сопоставление ЕММ-типа возбудителя и варианта клинического течения стрептококковой инфекции показало, что при некротизирующей инфекции мягких тканей выделить наиболее часто встречающиеся типы нам не удалось. Однако отмечали единичные случаи характерные только для некротизирующей инфекции: 12.4,1.47,44.0, 28.0, 221, 74.0, 64.0 (12%).

При неспецифическом течении стрептококковой инфекции мягких тканей нами были определены отдельные типы стрептококка группы А не встречающиеся при некротизирующих инфекциях: 110.1, 122.2, 22.0, 25.3, 32.2, 115.0, 65.0, 83.1, 53.0, 89.0,94.0, 810485.0, 88.4, 81.1, 59.0 (21%).

Кроме того, нельзя не отметить, что при исследовании материала выделены типы стрептококка, которые одновременно характерны как для

развития некротизирующей инфекцией мягких тканей, так и для неспецифического ее течения. Среди них типы: 66.1, 73.0, 41.2, 117.0, 80.0, 60.1, 1.0, 276.6, 76.0, 2940.2, 84.0, 88.2, 77.0, 811731,49.8 (68,3%) (Рис.И).

11,7%

Етт-типы(%) при Етт-тилы(%) при НФ и

Етт-типы(%) при НФ неспецифической при неспецифической

О □ стрептококковой ■ стрептококковой

инфекции инфекции

Рисунок 11. Процентное распределение ЕММ-тинов пиогенного стрептококка группы А

Таким образом, анализ полученных результатов дает нам возможность предполагать, что на вариант течения клинической картины влияет молекулярно-генетический тип стрептококка и его патоморфологические факторы, а также особенности взаимодействия между макро- и микроорганизмами. Об этом свидетельствуют те факты, которые указывают нам на то, что одни и те же молекулярно-генетические типы стрептококка могут вызывать разные форма клинического течения стрептококковой инфекции мягких тканей.

ВЫВОДЫ

1. Стрептококковая инфекция мягких тканей составила 7,2 % из общего числа хирургической инфекции мягких тканей.

2. Выделенные нами из очагов инфекции мягких тканей группы А отличались высокой чувствительностью к большинства антибактериальным препаратам.

3. Основными вариантами течения стрептококковой инфекции

мягких тканей: некротическая рожа, некротический фасциит,

неспецифическая гноеродная инфекция.

4. С учетом более тяжелого течения и прогрессирующего распространения патологического процесса стрептококковый некротизирующий фасциит требует более агрессивной хирургической тактики.

Хирургическое пособие при роже необходимо только лишь при развитии осложненной форме: некротической.

Хирургическая тактика при лечении неспецифической стрептококковой инфекции не имеет принципиальных отличий от лечения аналогичной гнойной инфекции мягких тканей.

5. Развитие сепсиса отмечено у 17,3 % со стрептококковой инфекции мягких тканей. При этом чаще всего - 45% - сепсис развивался у больных с некротизирующим фасциитом и некротической рожи - 18%о. При неспецифической стрептококковой гнойной инфекции развитие сепсиса отмечалось только лишь в 8%.

6. Молекулярно-генетическое типирование стрептококков группы А показало, что наиболее агрессивное течение стрептококковой инфекции мягких тканей чаще всего связано с 12.4, 1.47,44.0, 28.0, 221, 74.0, 64.0 ЕММ-типами возбудителя.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом быстрой контаминации очага инфекции внутрибольничной микрофлорой антибактериальную терапию стрептококковой инфекции мягких тканей целесообразнее начинать немедленно и использовать препараты широкого спектра действия.

2. Хирургическое лечение рожи показано только лишь при развитии гнойно-некротических осложнений. Наиболее оптимальными сроками

хирургического лечения некротическим фасциитом являются ранние сроки: до формирования вторичных некрозов кожи. Операцию на стадии сформированных вторичных кожных некрозах признать запоздалой, что подтверждается значительно худшими результатами лечения.

3. При трудностях в проведении дифференциального диагноза между неосложненной рожей и некротизирующим фасциитом показана неотложная операция, объем которой будет определен при интраоперационной ревизии тканей.

4. При некротизирующем фасциите и некротической роже, как правило, необходимо выполнение этапных некрэктомий с интервалом 12-24 часа.

5. С учетом наиболее частой локализацией патологического процесса на нижних конечностях важным в борьбе с отеком и послеоперационным развитием хронической лимфо - венозной недостаточности следует считать наружную эластическую компрессию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Липатов К.В., Травникова А.В. Пиогенный стрептококк как возбудитель инфекции мягких тканей. // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. Тверь, 2010г., С. 96-97.

2. Брико Н.И., Липатов К.В., Дмитриева Н.Ф., Ещина А.С., Рожко Е.В., Мирская М.А., Травникова А.В. Молекулярно-генетическая характеристика стрептококков группы А как возбудителей инфекции мягких тканей. // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». 2010г. Стр.737-738.

3. Липатов К.В., Травникова А.В., Введенская О.В. Некротизирующий фасциит: клиника, диагностика, лечение (современное состояние проблемы).

// Научно-практический журнал. "Врач-аспирант", 1.4(44), Москва, 2011г. С.491-500.

4. Липатов К.В., Травникова А.В., Введенская О.В. Особенности течения стрептококкового некротизирующего фасциита. // Научно-практический журнал. "Врач-аспирант", 1.4(45), Москва, 2011г. С. 179-184.

5. Липатов К.В., Травникова А.В., Введенская О.В. Клиническая картина

и диагностика осложненных форм рожи. // Электронный научнопрактический журнал Вестник РНЦРР Минздрава России N11 .Москва, 2011. Адрес документа для ссылки:

http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/vl 1/papers/travnik vl 1 .htm.

ООО “Цифровичок”, тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таіІ:гак@с/г.ги