Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая инфекция мягких тканей второго уровня, особенности этиотропной терапии

На правах рукописи

98'

609053

ФАДЕЕВ СЕРГЕЙ БОРИСОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ВТОРОГО УРОВНЯ, ОСОБЕННОСТИ ЭТИОТРОПНОЙ

ТЕРАПИИ

14.01.17 - хирургия 03.02.03 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- О СЕН 2010

Оренбург-2010

004609053

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Валерий Семенович

Член-корреспондент РАН, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Бухарин Олег Валерьевич

Жуков Борис Николаевич Нузов Борис Григорьевич Брудастов Юрий Авенирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится " _2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д. 208.066.02. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д.6. Зал заседаний ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан " _2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Р.И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аетуальность проблемы

Хирургические инфекции мягких тканей являются наиболее частой причиной обращения пациентов за медицинской помощью (Савельев B.C. с соавт., 2009). В 5 странах Евросоюза (Франция, Германия, Италия, Испания и Великобритания) инфекции мягких тканей явились причиной около 1,3 миллиона госпитализаций в 2004 году, более половины из них составили поражения подкожной клетчатки - инфекции мягких тканей второго уровня (Pulgar S. et al., 2008). По экспертным оценкам, ежегодно в России эта патология наблюдается примерно у 700 тыс. пациентов (Белобородов В.Б., 2009). Проблемы хирургической инфекции остаются одними из наиболее приоритетных несмотря на внедрение новых высоких технологий в хирургии (Свету-хин A.M., Амирасланов Ю.А., 2003; Жуков Б.Н., Быстров С.А., 2008). Особенности клинической картины хирургической инфекции на современном этапе проявляются в увеличении числа тяжело протекающих и не поддающихся стандартному лечению осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний, учащении случаев атипичного, «стертого», длительного течения заболевания (Нузов Б.Г., 2005; Федоров В.Д., Светухин A.M., 2007).

Клинические особенности инфекционного процесса во многом обусловлены биологическими свойствами микроорганизмов, а именно - наличием у них патогенного и персистентного потенциалов (Бухарин О.В., 1999). В последнее десятилетие изучению механизмов выживания бактерий придается особое значение (Брудастов Ю.А. с соавт., 2006; Palmer RJ.Jr., Stoodley P., 2007). Бактериальные инфекции мягких тканей нередко являются полимикробными (Bowler P.G. et al., 2001). Однако характер межмикробных отношений при таких видах хирургической инфекции не изучен, равно как и при изменении видового состава возбудителей вследствие нозокомиального и эндогенного реинфицирования, являющегося одной из основных причин развития гнойно-воспалительных осложнений (Ерюхин И.А. с соавт., 2003).

Прогнозирование тяжелого течения хирургической инфекции, вероятность неблагоприятного исхода традиционно основывается на изменениях, происходящих в макроорганизме (Le Gall J.R. et al., 1993; Vincent J.L. et al., 1996). Однако в таких случаях не учитывается значимость этиологического компонента заболевания. Факторы персистенции микроорганизмов, контролирующие длительность пребывания возбудителя в организме, являются методическим ключом для построения математических моделей прогнозирования течения инфекционного процесса (Бухарин О.В. с соавт., 2009).

Недостаточная эффективность проводимого лечения хирургической инфекции в определенной мере объясняется наличием у микроорганизмов действенных механизмов защиты от внешних повреждающих факторов. Одним из таких механизмов является способность формировать бактериальные биоплёнки (Белобородова Н.В., Байрамов И.Т., 2008). Имеются указания, что

до 80% инфекционных заболеваний связаны с образованием этих микробных структур (Сидоренко С.В., 2004). В ряде работ показана роль бактериальных плёнок в развитии инфекционных осложнений у больных стоматологического и урологического профиля (Тец В.В. с соавт., 2004, 2008; Shen Y. et al., 2009), единичные исследования посвящены формированию бактериальных плёнок при экспериментальной раневой инфекции (Davis S.C. et al., 2008; Kirketerp-Moller К. et al., 2008), клинические работы подобного характера отсутствуют.

В связи с ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов особое значение приобретает местное применение фитопрепаратов (Нузов Б.Г., 2005; Нузова О.Б. с соавт., 2008) и, в частности, эфирных масел (Haffajee A.D. et al., 2009). Это связано не только с выраженным бактерицидным действием эфирных масел (Lee G. et al., 2009), в том числе и в отношении антибиотикорезистентных штаммов (Edwards-Jones V. et al., 2004), но и другими эффектами, например противовоспалительным (Kim J. et al., 2008) и гемостатическим действием (Sui J. et al., 2009). Однако влияние эфирных масел на способность формирование микробных биопленок ранее не изучалось.

Идея временной организации биосистем получила развитие во многих областях биологии и медицины. Применительно к инфекционной патологии имеются разрозненные данные о хронобиологических особенностях микроорганизмов, их ростовых характеристик (Комаров Ф.И., 2000; Тимохи-на Т.Х. с соавт., 2007), однако отсутствуют работы по определению чувствительности бактерий к антибиотикам с учетом их хронобиологических особенностей.

Одним из эффективных способов профилактики развития инфекций области операционного вмешательства является периоперационная антибио-тикопрофилактика (Манграм А. Дж. с соавт., 2003; Ефименко Н.И. с соавт., 2004), однако вопрос об эффективности интраоперационного введения антибиотиков в комплексном лечении больных хирургической инфекцией остается открытым.

Вышеизложенные моменты и предопределили целевую установку настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - изучить клинико-бактериологические особенности хирургической инфекции мягких тканей второго уровня и разработать подходы к прогнозированию осложнений и улучшению результатов лечения больных.

Для достижения этой цели были решены следующие задачи:

1. Выявить основные тенденции в динамике видового состава возбудителей хирургической инфекции за 1994-2008гг. по материалам результатов бактериологического обследования пациентов г. Оренбурга.

2. Определить видовой состав, антибиотикорезистентность и биологические свойства (плазмокоагулазную, фибринолитическую, гемолитическую активности, антилизоцимную и антикомплементарную активности, способность формирования биопленок) микрофлоры очагов хирургической инфекции мягких тканей второго уровня в динамике заболевания.

3. В экспериментальных условиях изучить характер симбионтных взаимоотношений микроорганизмов при различном течении хирургической инфекции, оценить возможности регуляции формирования биопленок бактериями.

4. Выявить хронобиологические особенности антибиотико- чувствительности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня, их влияние на эффективность антибактериальной терапии.

5. Установить наиболее информативные клинико-бактериологические показатели для прогнозирования течения хирургической инфекции мягких тканей второго уровня.

6. Оценить эффективность различных подходов к проведению антибактериальной терапии в лечении больных хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня.

Научная новизна исследования

Динамика видового состава возбудителей хирургической инфекции в 1994-2008 гг. по материалам результатов бактериологического обследования пациентов в г. Оренбурге проявилась в увеличении частоты выделения стафилококков и стрептококков - внебольничных возбудителей хирургической инфекции, а также повышении роли коагулазопозитивных стафилококков и некотором снижении - энтеробактерий. Выявлено увеличение доли метицил-линрезистентных стафилококков и энтеробактерий - продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия.

Установлено, что при некротическом поражении подкожной клетчатки стабильно выделялись гемолитически активные бактериальные патогены, при неограниченных гнойных процессах - стафилококки, способные к фибринолизу, а при отграниченных формах хирургической инфекции - коа-гулазоположительные стафилококки без фибринолитической активности. Микроорганизмы, выделенные при длительном течении заболевания, отличались высокими уровнями антилизоцимной активности и способности формировать биопленки. Иницирующая микрофлора, изолированная при осложненном течении хирургической инфекции, характеризовалась высоким уровнем антикомплементарной активности.

Выделены три этиологически значимых типа течения хирургической инфекции мягких тканей: инициированный монокультурой возбудителя, вызванный ассоциацией микроорганизмов и третий - характеризующийся сменой видового состава микрофлоры очага хирургической инфекции в ходе заболевания.

Высокий уровень антилизоцимной активности и способности формировать биопленки у микроорганизмов, выделенных в ассоциациях, по сравнению со штаммами, изолированными в монокультуре, объясняется особенностями симбионтных взаимоотношений бактерий-ассоциантов. Межмикробные взаимоотношения в ассоциациях характеризовались преимущественно стимулирующим эффектом в отношении ростовых характеристик и способности бактерий к инактивации лизоцима и образованию биопленок.

Развитие местных гнойно-некротических осложнений у больных хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня в большинстве случаев сопровождалось изменением видового состава возбудителей, происходящем в направлении: Streptococcus spp.-+Staphylococcus spp.—> Enterobacteri-aceae spp. —» Pseudomonas spp. Такая динамика обусловлена антибиотикочув-ствительностью внебольничных и антибиотикорезистентностью госпитальных бактерий, подавлением нозокомиальными патогенами внебольничных бактерий (антагонизм, подавление ростовых характеристик и способностей формировать биопленки и инактивировать лизоцим), а также стимуляцией внебольничными штаммами госпитальных микроорганизмов (стимуляция ростовых характеристик, антилизоцимной активности, способности образовывать биопленки).

Выявлены суточные ритмы колебания уровня антибиотико-чувствительности микроорганизмов. Обнаружены «пики» резистентности у чувствительных штаммов и периоды чувствительности - у резистентных. Установлено, что в периоды наименьшей чувствительности преодоление микроорганизмом минимально подавляющей концентрации антибиотика приводило к селекции антибиотикорезистентных клонов бактерий.

Разработан способ прогнозирования развития послеоперационных местных гнойно-некротических осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства при хирургической инфекции мягких тканей второго уровня (Патент РФ на изобретение № 2342656).

Интраоперационное применение антибиотиков в комплексном лечении больных хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня способствует снижению частоты развития послеоперационных местных гнойно-некротических осложнений и уменьшению длительности послеоперационной антибактериальной терапии, сокращает сроки лечения пациентов. Местное применение эфирного эвкалиптового масла в лечении хирургической инфекции, направленное на подавление формирования биопленок, ускоряет элиминацию возбудителя и появление грануляций в ранах, сокращает сроки лечения больных.

Практическая значимость работы

Полученные в работе данные расширяют патогенетические представления о роли биологических свойств и межмикробных взаимоотношений

бактериальных патогенов в течении хирургической инфекции мягких тканей второго уровня.

Практическое значение исследования заключается в разработке способа прогнозирования осложненного течения флегмон (Патент РФ на изобретение № 2342656), основанного на учете показателей, отражающих состояние пациента, патогенных и персистентных свойств возбудителя, а также интрао-перационного применения антибиотиков и местного использования эвкалиптового масла в комплексном лечении больных хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня. Предложенные способы могут быть использованы в работе хирургических отделений в качестве дополнительных диагностического и лечебных приемов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований используются для прогнозирования осложнений, оптимизации системной и местной этиотропной терапии больных хирургической инфекции мягких тканей второго уровня на базе муниципальной городской клинической больницы скорой помощи г.Оренбурга №1. Материалы работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах госпитальной хирургии, микробиологии ГОУ ВПО ОрГМА.

Положения, выносимые на защиту

1. Разнообразие клинических форм хирургической инфекции мягких тканей второго уровня связано с особенностями видового состава возбудителей и их биологических свойств (патогенного и персистентного потенциалов, включая антибиотикорезистентность и формирование микробных биопленок).

2. Изменение видового состава микрофлоры очагов хирургической инфекции мягких тканей второго уровня при развитии местных гнойно-некротических осложнений в течение заболевания происходило в направлении: Streptococcus spp.—► Staphylococcus spp.—■> Enterobacteriaceae spp.—► Pseudomonas spp., что было обусловлено антибиотикочувствительностью вне-больничных и антибиотикорезистентностью госпитальных бактерий, антагонизмом госпитальных патогенов в отношении внебольничных штаммов с подавлением их ростовых характеристик, антилизоцимной активности и формированием биопленок с одновременной стимуляцией указанных признаков госпитальных микроорганизмов внебольничными штаммами.

3. Комплекс информативных клинических и бактериологических показателей при хирургической инфекции мягких тканей позволяет прогнозировать развитие послеоперационных гнойно-некротических осложнений.

4. Проведение интраоперационной антибактериальной терапии, подавление формирования микробных биопленок в очаге хирургической инфекции повышает эффективность этиотропной терапии хирургической инфекции мягких тканей второго уровня.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: IV, V и VII научно- практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2003, 2004, 2006); международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); III, IV и V научно-практических конференциях «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2005, 2006, 2007); V Российской научной конференции «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2006); IX Международном конгрессе MAKMAX/BSAC по антимикробной терапии (Москва, 2007); IX областной научно-практической конференции «Перспективы развития службы анестезиологии и реаниматологии Оренбургской области» (Оренбург, 2007); X Международном конгрессе МАКМАХ/ ESCMD по антимикробной терапии (Москва, 2008); VI Российской научной конференции «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2009); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ВБИ» (Оренбург, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 42 работ, из них 10 статей в рецензируемых журналах. Получен Патент РФ на изобретение №2342656 «Способ прогнозирования осложненного течения флегмон» (Бюл. №36, 27.12.2008).

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу с описанием материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы и указатель литературы, включающий 187 отечественных и 152 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 43 таблицами и 42 рисунками, выписками из 8 историй болезни.

Связь работы с научными программами

Диссертационное исследование является составной частью плана НИР Оренбургской государственной медицинской академии (№ государственной регистрации 0120.0 500929).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе муниципальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Оренбурга, кафедры госпитальной хирургии и кафедры микробиологии Оренбургской государственной медицинской академии, часть исследований была выполнена в лаборатории биомониторинга и молекулярно-генетических исследований Института клеточного и внутриклеточного симбиоза.

Для решения поставленных задач была проведена ретроспективная оценка динамики видового состава внебольничных и госпитальных возбудителей хирургической инфекции в 1994-2008 гг. по результатам бактериологических исследований, выполненных у 4869 больных хирургической инфекцией мягких тканей и у 2183 пациентов, повторно прооперированных по поводу гнойно-воспалительных осложнений.

Исследование видового состава, антибиотикорезистентности и биологических свойств микрофлоры очагов хирургической инфекции мягких тканей второго уровня (подкожной клетчатки) проведено у 550 стационарных больных (у 100 - абсцессами мягких тканей, 100- флегмонами мягких тканей, 50- флегмонозной формой и у 50 - некротической формой рожистого воспаления, у 50 - некротическим целлюлитом, у 100 пациентов нагноившимися внебольничными ранами, у 100 больных с нагноениями послеоперационных ран после лапаротомии по поводу различной патологии, сопровождавшейся перитонитом).

Всем больным проводили клинико-лабораторное обследование, оперативное лечение (вскрытие гнойника, некрэктомия, ревизия и дренирование образовавшейся полости) с последующими ежедневными (по мере необходимости - до трех раз в сутки) перевязками с растворами антисептиков (хлор-гексидин, йодопирон) или мазями ("Левосин", "Левомеколь", "Ируксол"), физлечение (УВЧ-терапия, ультрафиолетовое, лазерное облучение раны). Лечебные мероприятия включали также антибактериальную терапию. В первый день больным, как правило, назначали полусинтетические пенициллины или цефалоспорины I-III поколений и/или аминогликозиды, фторхинолоны в рекомендуемых дозировках (Страчунский Л.С. с соавт., 2002), далее лечение проводилось с учетом чувствительности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам. Ряду больных по показаниям проводили инфузи-онную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию (Стручков В.И. с соавт., 1991). Возникновение в ходе заболевания гнойных затеков, распространение гнойно-некротического процесса за пределы первичного очага расценивали как возникновение гнойно-септических осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства.

Клиническая оценка течения заболевания проводилась с учетом изменений локального статуса, показателей общих анализов крови и мочи, диагностических критериев синдрома системного воспалительного ответа (Савельев B.C., 2003) и параметров тяжести состояния больных по шкалам SOFA (Vincent J.L. et al., 1996) и SAPS-II (Le Gall J.R. et a!., 1993). Бактериологическое исследование очагов хирургической инфекции проводили в динамике (интраоперационно, на 1,2, 3, 5, 7-е сутки после операции, а также при развитии гнойно-септических осложнений) по общепринятым методикам (Биргер О.М. с соавт., 1982; Брико Н.И. с соавт., 2002). Определяли уровень бактериальной обсемененности (Шапиро A.B., Фельдман Ю.М., 1984), видовой состав возбудителей и их биологические свойства: плазмокоагулазную, фибри-

нолитическую, гемолитическую активности по общепринятым методикам («Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования...», Приказ МЗ СССР №353, 1985), чувствительность к антибиотикам (Сидоренко С.В., 2001; Скала JI.3. с соавт., 2004), антилизоцимную активность (Бухарин О.В. с соавт., 1999) и антикомплементарную активность (Бруда-стовЮ.А., 1992), способность формировать биопленки (OToole G.F. et al., 2000). Также проводили визуальное выявление микробных биопленок в гнойно-воспалительном очаге (Quigley G.A., Hein J.W., 1962; Addy М. et al.,1993). Для выявления сходства видового состава возбудителей в различных клинических группах использовался коэффициент Съеренсена - показатель сходства (Миркин Б.М. с соавт., 1989). Для обнаружения биопленок в биоптатах, полученных интраоперационно и во время перевязок, использовали иммерсионную оптическую и фазово-контрастную микроскопию (Axiostar plus, Carl Zeiss) с выборочной фотографией образцов.

Суточные ритмы антибиотикочувствительности микроорганизмов определяли по изменению значений минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотиков в течение суток с 3-часовым интервалом (Тимохи-на Т.Х с соавт., 2006).

Для исследования антагонистических свойств бактерий использовали методы прямого антагонизма по Murray и отсроченного антагонизма по Frederiq (Кудлай Д.Г., Лиходед В.Г., 1986). Количественную оценку влияния микроорганизмов на ростовые характеристики ассоциантов, их антилизоцимную активность и способность формировать биопленки проводили фотометрическим методом (Бухарин О.В. с соавт., 2001). Влияние антибиотиков (ген-тамицин, цефотаксим, меропенем, ципрофлоксацин, азитромицин, кларитро-мицин), йодопирона, хлоргексидина и водных эмульсий эфирных масел (полыни, ели, эвкалипта, чайного дерева, лаванды, аниса, шалфея) на способность бактерий формировать биопленки определяли фотометрическими методами (Бухарин О.В. с соавт., 2001; OToole G.F. et al., 2000) с использованием фотометра ELx808 (BioTeK, США). Исследовалась степень воздействия препаратов на средний уровень способности 20 клонов каждого штамма (Lederberg J., Lederberg Е.М., 1952): 2 штамма Staphylococcus aureus, S. epi-dermidis, S. haemoliticus, Providentia retgeri, Enterobacter cloaceae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli.

При оценке эффективности активной хирургической тактики у больных с высоким риском развития местных гнойно-некротических осложнений определяли абсолютное снижение риска и отношение шансов развития осложнений (Трущелёв С.А., 2007).

Оценку эффективности эмпирической антибактериальной терапии цефтриаксоном больных с нагноениями послеоперационных ран с учетом хронобиологических особенностей антибиотикочувствительности возбудителей проводили по следующим критериям: исчезновение признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), инволюция локальных клини-

ческих симптомов хирургической инфекции, нормализация лабораторных показателей, длительность лечения в стационаре, частота развития гнойно-некротических осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства, а также длительность выделения раневой микрофлоры. Исследование проводили у 40 пациентов, вошедших в общую выборку. Цефтриаксон вводили внутривенно 1 раз в сутки в рекомендуемой дозировке (Страчунский JI.C. с соавт., 2005) в б00, 1200, 1800 или 2400 (все больные были разделены на 4 равные группы в зависимости от времени введения антибиотика).

Эффективность интраоперационнной антибактериальной терапии оценивали у 200 больных флегмонами подкожной клетчатки. Первая группа (100 пациентов) получала стандартное лечение. Пациентам второй группы (100 пациентов, не вошедших в основную выборку) дополнительно во время операции вводили цефуроксим (1-2 г внутривенно). Длительность антибактериальной терапии определялась интенсивностью экссудативных и репара-тивных процессов в ране и, в первую очередь, сроками ликвидации клинических признаков ССВО + 1 сутки.

Оценка эффективности местного применения эвкалиптового масла проводилась при лечении 60 больных гнойными внебольничными ранами. Группу сравнения (первая) составили 30 пациентов с нагноившимися вне-больничными ранами, вторую группу (опытная) - 30 больных нагноившимися ранами внебольничной этиологии и давших информированное согласие. Эвкалиптовое масло применялось местно: проводилось орошение раны 3,3% водной эмульсией эфирного масла эвкалипта 1 раз в сутки с последующим наложением асептической повязки. Эффективность лечения оценивалась по срокам исчезновения биопленок в ранах, элиминации возбудителя, появления грануляций в ранах и длительности лечения.

Все результаты обработаны статистически с применением программного пакета «MS Excel» с определением критерия значимости (t) Стью-дента, вероятности значений разницы (р), коэффициента корреляции Пирсона (гху) для оценки силы и направленности корреляционной связи между двумя изучаемыми явлениями (Гланц С., 1998).

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективная оценка особенностей видового состава возбудителей хирургической инфекции проведена по данным бактериологических исследований, проведенных в муниципальной городской клинической больнице скорой медицинской помощи №1, оказывающей неотложную хирургическую помощь более чем половине населения г. Оренбурга. Было установлено, что динамика видового состава возбудителей хирургической инфекции в 1994-2008 гг. проявилась в увеличении частоты выделения стафилококков (с 41% до 64%) и стрептококков (с 8% до 16%) - внебольничных возбудителей хирургической инфекции (рисунок 1а), а также повышении роли коагулазо-позитивных стафилококков (с 23% до 42%) и некотором снижении энтеро-

бактерий (с 43% до 27%) как основных госпитальных патогенов (рисунок 16). Частота выявления неферментирующих бактерий как важных возбудителей госпитальных инфекций варьировала от 8% до 12%. Аналогичная ситуация наблюдалась в большинстве стационаров (Решедько Г.К. с соавт., 2006; Дех-нич A.B. с соавт., 2008; Gould F. К. et al„ 2009).

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2003

б) 1994 1995 19ЭБ 1997 1998 1909 2000 2001 2ofo 2003 2004 2005 2006 2007 2008

□ КЛС 0КНС Встрелтогоюи Оэнтеробактерии Иэнгерококш ипсевдомонады

Рис, 1. Видовой состав внебольничных (а) и госпитальных (б) возбудители! хирургической инфекции мягких тканей за 1994-2008 гг.

При анализе антибиотикорезистентности внебольничных возбудителей хирургической инфекции отмечено увеличение количества штаммов, устойчивых к 3 и более используемым в стационаре антибиотикам различных групп с 28,2% в 1994г. до 42,9% в 2008г. Обращает внимание выявление в 2004-2005 гг. внебольничных метициллинрезистентных стафилококков (12% и 25% соответственно) с дальнейшим увеличением частоты их выделения до 46% в 2008г., а также увеличение доли энтеробактерий (с 6% в 2003г. до 20% в 2008г.), продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия.

Анализ антибиотикорезистентности нозокомиальных возбудителей, выделенных с 1994г. по 2008г., выявил повышение уровня резистентности стафилококков к оксациллину (с 28% до 62%) и гентамицину (с 16% до 36%).

Резистентность госпитальных энтеробактерий, связанная с продукцией бета-лактамаз расширенного спектра, за 2005-2008 гг. увеличилась с 13% до 28%. Нозокомиальные псевдомонады были резистентны к антибиотикам трех и более групп. Однако отмечен достаточно высокий уровень чувствительности всех возбудителей к фторхинолонам (от 72% до 95%), цефепиму (от 77% до 94%), карбапенемам (100%). Не было выявлено ни одного ванкомицинрези-стентного стафилококка. Полученные результаты согласуются с данными других авторов (Страчунский JI.C. с соавт., 2005; Решедько Г.К. с соавт., 2008).

При выполнении клинической части работы было обследовано в динамике 550 больных хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня (поражением подкожной клетчатки).

Клиническая картина различных форм хирургической инфекции мягких тканей второго уровня достаточно разнообразна, но в то же время имеет общие черты. У трети больных флегмонами и абсцессами клиническая картина была практически идентичной и определение характера гнойно-воспалительного поражения тканей (отграниченное пиогенной капсулой или неотграниченное) происходило только во время оперативного вмешательства. У ряда больных (от 10 до 30%) флегмонами мягких тканей, деструктивными формами рожи и некротическим целлюлитом клиника ограничивалась наличием болезненного инфильтрата, локальной гиперемии без четких границ и признаков некроза, слабовыраженной локальной гипертермией и отсутствием флюктуации, что затрудняло дифференциальную диагностику на дооперационном этапе. У 2/3 пациентов старше 50 лет, а также страдающих сахарным диабетом отмечена стертость клиники локального воспаления (слабая болезненность, отсутствие гиперемии и гипертермии), а у 14 больных с нагноившимися послеоперационными ранами единственным клиническим проявлением гнойно-воспалительного процесса было выделение гноя или серозной жидкости из раны.

Следует отметить, что удовлетворительное состояние чаще наблюдалось у больных абсцессами (48% пациентов) и нагноившимися внебольнич-ными ранами (32%), а тяжелое - у пациентов с нагноившимися послеоперационными ранами (26%), некротической формой рожи (24%) и некротическим целлюлитом (32%). Результаты оценки состояния больных по шкале SAPS II указывали на низкий риск развития неблагоприятного исхода заболевания (таб. 1).

Однако в группах больных, где наблюдалась летальность (некротическая форма рожи, некротический целлюлит, нагноившиеся послеоперационные раны) определяемый коэффициент составил более 40 баллов. Оценка состояния пациентов по шкале SOFA была направлена на определение степени полиорганной недостаточности. Несмотря на низкий уровень определяемого показателя в целом, у больных некротической формой рожи, некротиче-

ским целлюлитом и нагноившимися послеоперационными ранами оценка по шкале SOFA составила в среднем более 3 баллов.

Таблица 1.

Тяжесть состояния обследованных больных, длительность лечения, летальность.

Формы хирургической инфекции Оценка по шкале SAPS 11 (M±m) Оценка по шкапе SOFA (М±ш) Длительность лечения в стационаре (М±ш, сут.) Летальность (%)

Абсцессы (п=100) 15,3±1,3 1,2±0,1 10,5±0,6 0

Флегмоны (п=100) 29,4±1,4* 2,3±0,1* 19,9±1,2* 0

Флегмонозная форма рожи (п=50) 34,5±2,1* 2,6±0,3* 22,3±1,9* 0

Некротическая форма рожи (п=50) 39,7±2,2* 3,4±0,3* 31,2±1,9* 2%

Некротический целлюлит (п=50) 42,8±2,1* 3,9±0,2* 28,6±2,1* 4%

Нагноившиеся внеболь-ничные раны (п=100) 13,3±1,2 1,2±0,1 14,3±1,7 0

Нагноившиеся послеоперационные раны (п=100) 39,6±1,4* 3,7±0,2* 28,7±2,4* 2%

* - р<0,05 для различий в сравнении с первой группой (абсцессы).

В ходе постановки диагноза важным является определение характера и распространенности гнойно-некротического процесса, в том числе и по уровню поражения (Ahrenholz D.H. 1991; Sanchez U., Peralta G., 2003). Помимо стандартного диагностического набора (данные анамнеза, местные и общие клинические проявления, анализ крови) в этом могут помочь дополнительные методы исследования: рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография (Schmid M.R. et al., 1998; Chao H.C. et al., 2000; Struk D.W. et al., 2001; Wong С. et al., 2004). Однако их проведение не должно задерживать лечение. В ряде диагностически сомнительных ситуаций мы оправданно придерживались традиционного правила: «хирургическое вмешательство - лучший метод диагностики» (Barie P.S. 2004).

При изучении микрофлоры очагов хирургической инфекции мягких тканей было определено, что видовой состав возбудителей представлен следующими основными группами микроорганизмов: стафилококки (коагулазо-положительные - 46,3% и коагулазоотрицательные - 14%), стрептококки (20,2%), энтерококки (2,05%), энтеробактерии (15,3%) и псевдомонады (1,8%). Последние, равно как и Acinetobacter spp. (0,1%), Candida spp. (0,25%) были изолированы у пациентов с нагноившимися послеоперационными ранами. По-

лученные результаты, свидетельствующие о доминировании в спектре возбудителей хирургической инфекции мягких тканей бактериальных патогенов двух групп - стафилококков и энтеробактерий, подтверждают данные многих других исследователей (Шляпников С. А., 2003; Bowler P.G., et al., 2001; Chang C.M. et al., 2005; Howell-Jones R.S. et al., 2005). На все возрастающее значение коагулазонегативных стафилококков как возбудителей хирургической инфекции указывают многие отечественные и зарубежные исследователи (Дегтева Г.К. с соавт., 1991; John J.F., Harvin A.M., 2007; Zhanel G.G. et al., 2008). Результаты нашего исследования также подтверждают наличие указанной тенденции. Приводимые в научной литературе сведения о возрастающем в последние годы этиологическом значении стрептококков (Тотолян А.А., Малеев В.В., 1996; Swartz M.N.,2004; Skoff Т.Н. et. al.,2009) и нозокомиальных псевдомонад (Шагинян И.А., Чернуха М.Ю., 2005; Al-Hasan M.N. et al., 2008) согласуются с данными, полученными в ходе настоящей работы.

Анализ видового состава возбудителей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня по клиническим группам выявил определенные особенности. Среди возбудителей абсцессов доминировали грамположи-тельные кокки, преимущественно коагулазопозитивные (рис. 2а). Значительную долю составили также коагулазоотрицательные стафилококки и стрептококки. Однако в спектре видового состава возбудителей флегмон (рис. 26) грамотрицательные микроорганизмы занимали важное место, встречаясь в три раза чаще, чем при абсцессах. Доля стрептококков и стафилококков при этом несколько уменьшилась. При абсцессах и флегмонах мягких тканей наиболее распространенным видом микроорганизмов был S. aureus. При анализе видового состава микроорганизмов, выделенных из очагов хирургической инфекции при флегмонозной и некротической формах рожистого воспаления, были выявлены схожие тенденции (рис. 2в, 2г).

Энтеробактерии составляли незначительную часть микробного пейзажа очагов инфекции в обоих случаях. Доминирующее значение имели стрептококки (преимущественно S. pyogenes). Значительную часть микробного пейзажа очагов инфекции при осложненных формах рожи занимали стафилококки, причем наибольшая частота выделения коагулазоположитель-ных стафилококков наблюдалась при некротической форме рожи (рис. 2г). Видовой состав возбудителей некротического целлюлита характеризовался не просто доминированием грамположительных кокков (S. aureus или ассоциации стафилококков и стрептококков), а отсутствием грамотрицательной микрофлоры (рис. 2д). Следует отметить, что если при флегмонозной й некротической формах рожи наиболее часто выделялся S. pyogenes, то при некротическом целлюлите - S. aureus. Видовой состав микрофлоры внебольнич-ных гнойных ран (рис. 2е) характеризовался преобладанием коагулазополо-жительных стафилококков, прежде всего S. aureus. Заметную часть микробного пейзажа гнойных ран внебольничного происхождения занимали коагулазоотрицательные стафилококки и стрептококки.

□CPS

BStreptococciB spp. OErterobacteriaceaespp. SAanetobacter spp.

0CNS

HEriterococcusspp. ■ Pseudomonas aeruginosa 0Candida spp.

Рис. 2. Видовой состав микрофлоры, выделенной из очагов хирургической инфекции больных абсцессами (а), флегмонами (б), флегмонозной (в) и некротической (г) формами рожи, некротическим целлюлитом (д), гнойными внебольничными ранами (е) и нагноившимися послеоперационными ранами (ж).

Спектр микроорганизмов, выделенных из нагноившихся послеоперационных ран, характеризовался наибольшим видовым разнообразием (рис. 2ж). Ведущими бактериальными патогенами в этой группе были также коа-гулазопозитивные стафилококки (преимущественно S. aureus). Энтеробак-терии составили седьмую часть микробного пейзажа нагноившихся послеоперационных ран, а типичный нозокомиальный возбудитель P. aeruginosa -7%. Один штамм Acinetobacter baumannii и два штамма Candida spp. были выделены в ассоциации с энтеробактериями.

В настоящем исследовании было проведено изучение биологических свойств возбудителей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня. Определена частота выявления гемолитической активности микроорганизмов, наиболее значимых секретируемых факторов персистенции бактерий - антилизоцимной и антикомплементарной актив-ностей, способности микроорганизмов формировать биопленки, наличие плазмокоагулазной и фибри-нолитической активности у основных внебольничных возбудителей - стафилококков, антибиотикочувствитель-ность выделенных микроорганизмов.

При определении чувствительности бактериальных патогенов к бе-та-лактамным антибактериальным препаратам, наиболее широко применяемым в клинической практике, были выявлены различия в типах резистентности микроорганизмов, выделенных у больных различных клинических групп. Бета-лактамазная резистентность и, следовательно, чувствительность к инги-битор-защищенным пенициллинам и цефалоспоринам, была характерна для большей части стафилококков, выделенных у пациентов с внебольничными гнойными ранами и абсцессами (рис. 3). Ведущим типом резистентности стафилококков, выделенных у больных деструктивными формами рожи, была метициллин-резистентность, а основным возбудителем некротического целлюлита был метициллинрезистентный стафилококк.

послеоперационные гнойные раны внебольн^нные гнойные раны некротшеский целлюлит некротинеская форма рожи флегмонозная форма рожи флегмоны абсцессы

0% 20% 40% 60% 80% 100%

нчувстеительные к пенициллин/ □ Оета-лактамазная резистентность ■ метициллинрезистентностъ

Рис. 5. Резистентность к бета-лакгамным антибиотикам стафилококков, выделенных у больных хирургической инфекцией мягких тканей

Большинство энтеробактерий, изолированных у больных абсцессами и внебольничными гнойными ранами чувствительны к цефалоспоринам (рис. 4). Энтеробактерии, выделенные у больных деструктивными формами рожи, были чувствительны к бета-лактамным препаратам, но эти микроорганизмы составляли незначительную часть микробного пейзажа очагов инфекции этих пациентов. Более половины энтеробактерий, выделенных у больных флегмо-

нами мягких тканей, послеоперационными нагноившимися ранами, являлись продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра действия (БИРС).

послеоперационные гнойные раны

в не больничные гнойные раны

некротическая форма рожи

флегмонозная форма рожи

флегмоны

абсцессы

0% 20% 40% 60% 80% 100%

□ Чувствительные к цефалоспоринам третьего поколения ■ Продуценты БЛРС

Рис. 4. Резистентность к бета-лактамным антибиотикам энтеробактерий, выделенных у больных хирургической инфекцией мягких тканей

Основные возбудители абсцессов мягких тканей и гнойных ран вне-больничного происхождения - метициллинчувствительные стафило-кокки характеризовались устойчивостью к природным пенициллинам и ампициллину (бета-лактамазная резистентость) и чувствительностью к цефалоспоринам и фторхинолонам (82%). Основные возбудители флегмон и некротического целлюлита ~ метициллинрезистентные стафилококки были чувствительны к гликопептидам (100%), фторхинолонам (80%) и карбапенемам (100%). Возбудители деструктивных форм рожистого воспаления - стрептококки являлись чувствительными ко всем бета-лактамным препаратам, а их ассоцианты - метициллинрезистентные стафилококки - к гликопептидам (100%), фторхинолонам (78%) и карбапенемам (100%). Основные нозокоми-альные возбудители хирургических инфекций мягких тканей второго уровня - энтеробактерии, продуценты бета-лактамаз расширенного спектра действия, были чувствительны к карбапенемам (99%), фторхинолонам (76%) и современным макролидам (азитромицин - 77%, кларитромицин - 87%), а метициллинрезистентные стафилококки сохраняли чувствительность к гликопептидам (100%) и карбапенемам (100%). Аналогичные данные приводятся в отечественной и зарубежной литературе (Ефименко Н.И. с соавт., 2004; Ю V., КойЯет С., 2008).

Возбудители, обладающие гемолитической активностью, в 1,5 раза чаще выделялись у больных деструктивными формами рожи и некротическим целлюлитом (рис. 5).

% штаммов

□ Staphylococcus spp. ш Streptococcus spp. В Enterococcus spp.

□ Enterobacteriaceae spp. ■ Pseudomonas spp.

Рис. 5. Частота встречаемости гемолитической активности микроорганизмов, выделенных из очагов хирургической инфекции мягких тканей.

Абсцессы Флегмоны Флегмонозная форма рожи Некротическая форма рожи Некротический целлюлиг Нагноившиеся внебольничные раны Нагноившиеся послеоперационные раны

0%

80% 100% % штаммов

□ плазмокоагулаза ■ Фибринолитическая активность Рис. 6. Плазмокоагулазная и фибринолитическая активности стафилококков, выделенных при различных формах хирургической инфекции мягких тканей второго уровня.

Коагулазоположительные стафилококки, обладающие фибринолити-ческой активностью (рис. 6), в 5 раз чаще выделялись при неограниченных, распространенных формах (25% в среднем) хирургической инфекции (флегмонах, флегмонозной и некротической роже, некротическом целлюлите), чем при отграниченных - абсцессах и внеболъничных ранах (4,6% в среднем). При отграниченных формах гнойного процесса течение заболевания характеризовалось наименьшей продолжительностью и низкой частотой развития осложнений, менее тяжелым состоянием больных (таб. 1).

Частота выявления фибринолитической активности у стафилококков, изолированных при неотграниченных формах (флегмонах, флегмонозной и некротической роже, некротическом целлюлите) была в 5 раз выше и составила 25% в среднем.

При анализе показателей, характеризующих секретируемые факторы персистенции возбудителей хирургической инфекции, было установлено, что более высокий уровень распространенности и выраженности ант и л изо ци м н о й активности (АЛА) отмечался у энтеробактерий (81,8%) и псевдомонад (100%) по сравнению с грамположительными возбудителями хирургической инфекции - стафилококками (55,6%) и стрептококками (40,6%). АЛА была выявлена у 43,8% энтерококков.

I

Абсцессы

Флегмонозная форма рожи

Флегмоны

Некротическая форма рожи

Нагноившиеся послеоперационные раны

Внебольничные нагноившиеся раны

Некротический целлюлит

□ Staphylococcus spp. и Streptococcus spp.

□ Enterobacteriaceae spp. ■ Pseudomonas spp.

0 0,5

1 1,5 2 2,5 АЛА (мкг/млОД) И Enterococcus spp.

Рис. 7. Антилизоцимная активность микроорганизмов, выделенных из очагов хирургической инфекции мягких тканей.

Следует отметить, что если заметных различий между коагулазопози-тивными и коагулазонегативными стафилококками по распространенности активности не наблюдалось (51,2% и 53,7% соответственно), то средние значения АЛА коагулазоотрицательных стафилококков (1,58±0,02 мкг/млОД) были выше (р<0,05), чем у коагулазоположительных (1,34±0,01 мкг/млОД). Уровень АЛА стафилококков, изолированных у больных некротическим цел-люлитом, некротической формой рожи и нагноившимися послеоперационными ранами был заметно выше (р<0,05) по сравнению с выраженностью анти-лизоцимного признака стафилококков, выделенных у пациентов других клинических групп (рис. 7).

Выявлена прямая корреляционная связь уровня АЛА внебольничных стафилококков и нозокомиальных энтеробактерий и псевдомонад с длительностью течения заболевания (гху = 0,69). Полученные данные согласуются с одним из положений теории персистенции микроорганизмов, гласящим, что широкая распространенность антилизоцимного признака, сопровождающаяся высокими значениями последнего, позволяет микроорганизмам достаточно длительно персистировать в организме хозяина (Бухарин О.В. с соавт., 2007) и определять длительность течения инфекционного процесса.

Проведенные исследования показали, что антикомплементарная активность является свойством, характерным для возбудителей хирургической инфекции мягких тканей. Способностью к инактивации комплемента обладали все исследованные штаммы энтеробактерий и псевдомонад (100%), а также большинство стафилококков (от 73% до 97,8% при различных формах хирургической инфекции). Несколько реже АКА выявлялась у стрептококков (от 60% до 87,5%), причем наиболее часто признак наблюдался у больных деструктивными формами рожистого воспаления и некротическим целлюли-том (от 82% до 87,5%), отличающихся тяжестью течения заболевания и состояния больных, где стрептококки составляли значительную часть микробного пейзажа очагов инфекции. Наименьшая распространенность антикомплементарного признака была зарегистрирована у энтерококков (43,8%), не являющихся основными возбудителями хирургических инфекций. АКА стафилококков была заметно выше в группах больных флегмонами и некротическим целлюлитом (рис.8). Наибольшие значения антикомплементарного признака стрептококков зарегистрированы у больных деструктивными формами рожи, где стрептококк является основным возбудителем. Самые высокие значения АКА энтеробактерий были определены у штаммов, выделенных из нагноившихся внебольничных и послеоперационных ран.

Рассматривая связь уровня АКА микроорганизмов с клиническими особенностями течения хирургической инфекции, следует отметить, что наиболее выраженная прямая корреляционная связь была выявлена между выраженностью антикомплементарной активности бактериального патогена и частотой развития местных гнойно-некротических осложнений (коэффици-

ент корреляции 0,7). Корреляция с другими клиническими критериями была менее выраженной (коэффициенты корреляции не выше 0,46).

Абсцессы

Флегмоны

Флегмонозная форма рожи

Некротическая форма рожи

Некротический целлюлит

В небольничные нагноившиеся раны

Нагноившиеся послеоперационные раны

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45 АКА (анти СН50)

О Staphylococcus spp. И Streptococcus spp. ЕЭ Enterococcus spp.

Ш Enterobacteriaceae spp. ■ Pseudomonas spp.

Рис. 8. Антикомплементарная активность микроорганизмов, выделенных из очагов хирургической инфекции мягких тканей.

Выявленная закономерность указывает на возможность использования уровня АКА возбудителя для прогнозирования развития местных гнойно-некротических осложнений (Hoiby N., 1990; Исхакова Х.И., Баженов Л.Г., 1991).

Значения способности формировать биопленки у микроорганизмов, выделенных при различных формах хирургической инфекции внебольнично-го генеза, не продемонстрировали принципиальных различий (рис 9). Обращают внимание значения способности образовывать биопленки у стафилококков, выделенных у больных флегмонами и деструктивными формами рожи, которые (способности) несколько выше, чем в других случаях. Стрептококки, изолированные у больных деструктивными формами рожистого воспаления, обладали несколько большей способностью формировать пленки по сравнению с другими внебольничными стрептококками. Однако способность образовывать биопленки госпитальными штаммами стафилококков, энтеро-бактерий и псевдомонад, выделенных у больных с нагноившимися послеоперационными ранами и у пациентов других групп при изменении видового состава возбудителей в ходе заболевания, были выше, чем у внебольничных штаммов (р<0,05). Не выявлено различий в способности формировать биопленки у внебольничных и госпитальных штаммов стрептококков, составляющих незначительную часть спектра нозокомиальных возбудителей.

способность формировать биопленки (у.е.)

□ Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. в Hnterococcus spp.

□ Enterobacteriaceae spp. ■ Pseudomonas spp.

Рис. 9. Способность микроорганизмов, выделенных из очагов хирургической инфекции мягких тканей, формировать биопленки.

Количественную оценку способности микроорганизмов формировать биопленки дополняли качественной (визуальной) с использованием иммерсионной световой и фазово-контрастной микроскопии. На рисунке 10 в на-тивном неокрашенном препарате отчетливо видны биопленки, сформированные P. aeruginosa на поверхности покровного стекла и свободно расположенные планктонные бактерии. На рисунке 11 в окрашенном препарате -громадная биопленка сложной структуры, сформированная на покровном стекле ассоциацией S. haemolyticus и К. pneumoniae в течение 36 часов. Биопленка представляет собой организованную мелкоячеистую структуру.

Выявление биопленок в гнойно-воспалительном очаге проводилось в два этапа. Первый, ориентировочный этап, заключался в орошении очага хирургической инфекции раствором Люголя. О возможном наличии биопленок судили по наличию желто-коричневой окраски фрагментов стенок и дна раны (рис. 12).

Второй этап - микроскопия препаратов патологического материала: гнойное отделяемое, некроз, фибрин, соскоб с поверхности грануляций (рис. 13, 14).

Рис. 10. Микрофотография. Биопленка, полученная in vitro. Натив-ный препарат, фазово-контрастная иммерсионная микроскопия, XI ООО. Светлая стрелка - гигантские биопленки, содержащие колонии бактерий (P. aeruginosa); темная стрелка - свободно расположенные бактерии (тот же штамм).

Рис. 11. Микрофотография. Биопленка, полученная in vitro. Окраска кристаллвиолетом, световая иммерсионная микроскопия, X 1000. Светлая стрелка - биопленка, содержащая колонии бактерий (S. haemolyticus + К. pneumoniae), видны «ходы» и «протоки»; темная стрелка - свободно расположенные бактерии (те же штаммы).

Рис. 12. Фотография. Гнойная рана области локтевого сустава до обработки раствором Люголя (А) и после (Б). Видны темные участки раны (желто-коричневого цвета), после биопсии с которых микроскопически выявлены биопленки

Рис. 13. Микрофотография. Патологический материал из гнойной раны, в день госпитализации. Фрагмент биопленки, содержащей бактерии (S. aureus), адгезия макрофагов к поверхности биопленки. Окраска по Граму, световая иммерсионная микроскопия, X 1000.

Рис. 14. Микрофотография. Патологический материал из гнойной раны, в день госпитализации. В правом нижнем углу - биопленка больших размеров, содержащая колонии бактерий (Р. аепщтова). Окраска конго красным, фазово-контрастная иммерсионная микроскопия, X 1000.

Частота выявления биопленок в гнойно-воспалительных очагах при различных формах хирургической инфекции подкожной клетчатки и в разные сроки имела определенные различия (рис. 15)

% 100

во время операции

1-е сутки

2-е сутки

3-и сутки

5-е сутки после операции

- абсцессы

-флегмонозная форма рожи

- некротический цеплюлит

- нагноившиеся послеоперационные раны

■ флегмоны

- некротическая форма рожи

- гнойные внебольничные раны

Рис. 15. Частота выявления биопленок в очагах хирургической инфекции.

При абсцессах и флегмонах в ходе послеоперационного периода биопленки выявлялись чаще, чем интраопрерационно. При деструктивных формах рожи биопленки удалось выявить только на вторые, а при некротическом целлюлите - на третьи сутки после операции. При нагноившихся вне-больничных и послеоперационных ранах максимальная частота выявления биопленок отмечена во время операции, в дальнейшем наблюдалась тенденция к более редкому обнаружению этих образований. Бактериальные пленки выявлялись в очаге хирургической инфекции на поверхности участков некроза и фибринозных наслоениях, а также на поверхности тусклых, «вялых» грануляций. На поверхности чистых «сочных» грануляций биопленки обнаружить не удалось.

Наиболее выраженная тенденция к снижению частоты выявления биопленок наблюдалась у больных с внебольничными нагноившимися ранами, а достаточно четкая обратная динамика по указанному критерию - у пациентов флегмонами подкожной клетчатки.

Было установлено, что выраженность способности возбудителей формировать биопленки коррелировала с длительностью течения заболевания (гху = 0,67). Корреляция указанной способности со сроками регрессии клинических признаков SIRS была менее значимой и носила обратный характер (гху = - 0,42). Корреляционная связь способности микроорганизмов образовывать биопленку со сроками появления грануляций в ранах была слабой (гху = - 0,27) равно как и с уровнем чувствительности бактерий к различным антибиотикам (гху от - 0,21 до 0,36).

Микрофлора очагов хирургической инфекции мягких тканей второго уровня была представлена как монофлорой возбудителей (73,5% больных), так и ассоциациями микроорганизмов (26,5% пациентов). Частота выявления бактериальных ассоциаций была максимальной у больных флегмонами мягких тканей и минимальной - при абсцессах (рис. 16).

Абсцессы Флегмоны Флегмонозная форма рожи Некротическая форма рожи Некротический целпюпит Нагноившиеся внебольничные раны Нагноившиеся послеоперационные раны

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

□ Монофлора В Ассоциации бактерий

Рис. 16. Частота выделения монофлоры и ассоциаций микроорганизмов при различных формах хирургической инфекции мягких тканей второго уровня.

Бактерии, выделенные в ассоциациях, обладали более высоким уровнем антибиотикорезистентности, антилизоцимной активности и способности формировать биопленки (р<0,05). Хирургическая инфекция мягких тканей, вызванная ассоциациями микроорганизмов, протекала более тяжело (при сравнении по шкале БАРБ-П, р<0,05) и длительно по сравнению с патологией, вызванной монокультурой возбудителя (р<0,05). При флегмонах мягких тканей наиболее характерными являлись ассоциации стафилококков с энте-робактериями (25%), а также сложные ассоциации стафилококков, стрептококков и энтеробакгерий (35%).

При флегмонозной форме рожи чаще встречались ассоциации стафилококков (60%), а при некротической форме рожи и некротическом целлюли-те - ассоциации стафилококков и стрептококков (54% и 89% соответственно). Наиболее характерными при нагноении послеоперационных ран являлись ассоциации стафилококков и энтерококков (41%), практически не встречавшиеся при других формах хирургической инфекции.

80%

60%

40%

20%

0%

□ Staphylococcus spp. a Streptococcus spp.

□ Enterococcus spp. ш Enterobacteriaceae spp.

■ Pseudomonas aeruginosa EBAcinetobacterspp.

в Candida spp.

Рис. 17. Изменение микробного пейзажа очагов хирургической инфекции мягких тканей при развитии гнойно-некротических осложнений.

Развитие местных гнойно-некротических осложнений у больных хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня (71 пациент - 12,9% от общего количества больных) в большинстве случаев (75%) сопровождалось изменением видового состава возбудителей. Это изменение заключалось в уменьшении доли грамположительных кокков (со 100% до 51%), появлении грамотрицательных бактерий (рис. 17), а также значительным повышением частоты образования ассоциаций бактерий (р<0,05). Динамика видового состава микрофлоры очагов хирургической инфекции происходила в направлении: Streptococcus spp.—► Staphylococcus spp.—> Enterobacteriaceae

Инициирующая Госпитальные бактерии микрофлора

spp. —* Pseudomonas spp. При этом был возможен переход через одно звено, однако не было отмечено противоположного направления изменения видового состава микроорганизмов. Такая динамика сопровождалась повышением уровня антибиотикорезистентности микроорганизмов, антилизоцимной активности стафилококков и их способности формировать биопленки (р<0,05).

При определении межмикробных взаимодействий бактерий-ассоциантов in vitro было установлено, что продукты жизнедеятельности (су-пернатант) грамположительных кокков в 54% случаев оказывали стимулирующее влияние на ростовые характеристики энтеробактерий, в 47% - на АЛА и в 59% - на способность формировать биопленки. Супернатанты энтеробактерий в 11% случаев оказывали стимулирующее влияние на ростовые характеристики стафилококков, их АЛА и способность образовывать биопленки, а в 3% - угнетали рост стрептококков. Случаев прямого и обратного антагонизма между ассоциантами не было выявлено. Таким образом, межмикробные взаимоотношения в ассоциациях характеризуются преимущественно как стимулирующие (рис.18). На возможность симбионтных отношений в бактериальных ассоциациях имеются указания в ряде исследований (Rotstein O.D., 1985; Mastropaolo M.D. et al„ 2005).

Рис. 18. Межмикробные взаимодействия ассоциантов in vitro. Схема.

Межбактериальные взаимодействия при изменении видового состава микрофлоры очагов хирургической инфекции характеризовались определенной направленностью. Госпитальная микрофлора проявляла антагонизм (как прямой, так и отсроченный) в 12 из 53 случаев (23%) при развитии гнойно-воспалительных осложнений, в 60% отмечено подавление ростовых характеристик, в 53% - подавление АЛА, а в 55% - снижение способности инициирующей микрофлоры формировать биопленки; стимуляция ростовых и биологических характеристик наблюдалась крайне редко (4%). Действие инициирующей микрофлоры на госпитальную было иным. Подавление суперна-тантами стафилококков ростовых характеристик энтеробактерий и их биоло-

гических свойств выявлено в 4 случаях (7,5%), а отсроченный антагонизм - в 2 случаях. Продукты жизнедеятельности стрептококков и стафилококков, как инициирующей микрофлоры, значительно чаще оказывало стимулирующий эффект на ростовые характеристики (32%), АЛА (36%) и способность к формированию биопленок (40%) госпитальными бактериями. В целом направление стимулирующего эффекта в отношении ростовых характеристик и биологических свойств бактерий совпадало с направлением динамики видового состава (Streptococcus spp.—»Staphylococcus spp.—»Enterobacteriaceae spp. —» Pseudomonas spp.), а направление антагонистических и супрессивных влияний было прямо противоположным (рис. 19). Следует отметить, что в 32 случаях из 53 (60%) смены видового состава возбудителей наблюдалась чувствительность внебольничных штаммов к получаемому больным антибиотику и резистентность госпитальных.

Внебольничная флора

+ рост 32% + АЛА 36% ) + биопленки 40%

Антагонизм 23% - Рост 60% -АЛА 53% - Биопленки 55%

<ш

Рис. 19. Межбактериальные взаимодействия при изменении микробного пейзажа очагов хирургической инфекции мягких тканей второго уровня (in vitro). Схема.

Циркадные ритмы являются одним из фундаментальных многокомпонентных (фено- и гено-типически) способов адаптации живых клеток к ежедневному колебанию условий обитания, которые были в определенной мере изучены у Иеигозога врр., СЫап^отопаз врр., СуапоЬааепа эрр., и др. (Kondo е1 а!.,1994). Экспериментальные исследования показали существование многократных процессов обратной связи в прокариотической циркадной системе и привели к новой молекулярной модели хроно-генератора (1\уаза1и Н„ Копс1о Т., 2004).

Полученные нами экспериментальные данные свидетельствуют о наличии хронобиологических колебаний чувствительности к антибиотикам микроорганизмов различных видов в течение суток, выявлены «пики» резистентности у чувствительных штаммов и периоды чувствительности - у ре-

зистентных. Эти суточные ритмы колебаний уровня антибиотикочувстви-тельности микроорганизмов были индивидуальны как по времени, так и по изменению значений минимально подавляющей концентрации антибиотика (МПК). При однократном пассаже (на среде, содержащей антибиотик) клонов оксациллинчувствительного S.aureus и чувствительных к цефтриаксону P.stuartii и Р. aeruginosa было установлено, что в периоды наименьшей чувствительности преодоление микроорганизмом МПК антибиотика проводило к селекции антибиотикорезистентных клонов бактерий.

При оценке эффективности антибактериальной терапии больных нагноившимися послеоперационными ранами с различными сроками введения антибиотиков не было выявлено различий по срокам лечения и нормализации состояния пациентов. Однако в двух случаях возбудители, изначально анти-биотикочувствительные, на фоне лечения стали резистентны к цефтриаксону. При определении суточных ритмов этих микроорганизмов - P.rettgeri и Р. aeruginosa, выделенных при первой ревизии раны, установлено что «пики резистентности» предшествовали времени введения антибиотика.

Проведенные рядом авторов исследований антимикробного эффекта с помощью динамических систем, позволяющих моделировать in vitro фар-макокинетические профили, позволили выявить так называемое окно концентраций антибиотиков, в пределах которого наиболее вероятна селекция устойчивых мутантов: mutant selection window - MSW (Zhao X, DrlicaK., 2001, 2002). Это окно отображает диапазон концентраций от МПК до концентрации антибиотика, предотвращающей селекцию устойчивых мутантов: mutant prevention concentration - MPC (Drlica К., 2003; Homma T. et al., 2007), но не достигающей минимальной бактерицидной концентрации и не имеющей фиксированных значений (Drlica К., Zhao X., 2006). При этом концентрации, находящиеся за пределами MSW считаются безопасными в плане формирования антибиотикорезистентности (Firsov A.A. et al., 2003; Stearne L.E.T. et al., 2007). Варианты борьбы с такими мутациями разрабатываются (Фирсов A.A. с соавт., 2004; Zhanel G.G. et al., 2006).

Не исключено, что одной из причин недостаточной эффективности антибактериальной терапии являются суточные ритмы колебания уровня ан-тибиотикочувствительности бактерий, характеризующиеся «пиками» резистентности и периодами чувствительности. Переживание микроорганизмом концентрации антибиотика, находящейся в пределах окна - MSW именно в момент «пика» резистентности, превышающего МПК, по-видимому, привело к формированию устойчивости у части клонов.

Анализ влияния антибиотиков на способность бактерий формировать биопленки in vitro показал, что бета-лактамные антибиотики и гентамицин (в концентрации ниже минимальной подавляющей) стимулировали указанную способность, а ципрофлоксацин и современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) подавляли её. Полученные результаты согласуются с данными других авторов (Hoffmann N. et al., 2007; Mulet X. et al., 2009). Однако

антибиотики, предназначенные для системного применения, не могут использоваться местно при отграниченных гнойных процессах (Политика применения антибиотиков в хирургии, 2003). Йодопирон и водный раствор хлор-гексидина в субингибиторных концентрациях стимулировали пленкообразо-вание у большинства штаммов. Однако имеются данные, что хлоргексидин может быть эффективен в борьбе с бактериями внутри пленки (Dynes J.J. et al., 2009; Shen Y. et al., 2009), а препараты йода могут как стимулировать, так и подавлять образование биопленок (Akiyama Н. et al., 1997; Ribeiro D.P.E., 2006; Thorn R.M. et al., 2009). Эфирные масла продемонстрировали преимущественно подавляющий эффект, однако масло эвкалипта снижало образование биопленок у всех тест-штаммов, а внутривидовая динамика выраженности способности формировать биопленки при этом характеризовалась подавлением свойства не менее чем у 80% клонов всех штаммов. Можно предположить, что такое действие может быль обусловлено несколькими компонентами масла (Николаевский В.В. с соавт.,1987; Войткевич С.А., 2000), однако этот вопрос требует дальнейшего изучения. Учитывая, что эфирное масло эвкалипта оказывает аналогичный эффект на способность бактерий к инактивации лизоцима (Гандыбин Е.А., 2009), то этот препарат может быть наиболее оптимальным для исследования его эффективности в лечении отграниченных форм хирургической инфекции.

С помощью неоднородной последовательной процедуры распознавания патологических состояний (Вальд А., 1960) были выявлены наиболее информативные признаки, определяющие течение хирургической инфекции мягких тканей второго уровня, и предложен способ прогнозирования осложненного течения хирургической инфекции, основанный на интеграции показателей, отражающих как состояние пациента, так и факторы патогенности возбудителя.

Прогнозирование было разделено на два этапа: клинический (RK) и микробиологический (RM). Риск развития местных осложнений с учетом клинических и микробиологических данных описан по формулам: Rk=3,024\!+2,245х2+2,777х3+1,913x4-5,288x5+3,107х6 Км=-5,061у,+3,832у2+1,800уз+0,969у4+2,241у5+1,249у6+1,894у7

Где:

Xi - возраст > 50 лет (1 -да; -1,245 - нет);

х2 - температура тела при поступлении >38°С (1 - да; - 0,82-нет); х3 - количество лейкоцитов периферической крови > 15-109/л (1-да; -1,04-нет);

х4 - СОЭ > 30 мм/ч (1-да;-0,972-нет);

х5 - отсутствие критериев ССВО (1 - да; -0,252 - нет);

х6 - наличие 3-х и более критериев ССВО {1- да; -0,362 - нет);

У! - изолирован Streptococcus pyogenes (1- да; - 0,147- нет);

у2 - изолирован Streptococcus spp. (1 - да; - 0,126 - нет);

Уз - резистентность к оксациллину (1 - да; -2,069 - нет);

у4 - резистентность к пенициллину (1 - да; - 3,106 - нет); у5 - резистентность к цефтриаксону (1 - да; -0,585 - нет); у6 - значение АКА 0,1979 антиСН5о и более (1- да; -0,873 - нет); у7- значение АЛА 1,16 мкг/мл и более (1—да; -0,277 - нет).

Клинический прогноз является предварительным, микробиологический - заключительным, судить о течении заболевания окончательно можно, найдя сумму Лк и Ям. При значении Я< 0 прогноз считают «благоприятным», в случае, если Я>0, вероятность возникновения послеоперационных местных гнойных осложнений существенна.

Разработанный способ прогнозирования является объективным и, при всеобщей компьютеризации, легко воспроизводимым (Патент РФ на изобретение № 2342656). Однако следует отметить, что не все стационары и амбулатории компьютеризированы и оснащены оборудованием для определения АЛА и АКА. В связи с этим был предложен упрощенный вариант способа прогнозирования гнойно-некротических осложнений, оценивающий данные, полученные при стандартном обследовании больных на момент поступления (таб. 2).

Таблица 2

Упрощенная оценка клинических критериев риска развития местных

гнойно-некротических осложнений

Критерии Наличие критерия (баллы) Отсутствие критерия (баллы)

возраст > 50 лет +3 -3

температура тела при поступлении > 38" С +2 -2

количество лейкоцитов периферической крови > 15-10% +3 -3

СОЭ > 30 мм/ч +2 -2

Отсутствие критериев ССВО +5 -1

Наличие 3-х или 4-х критериев ССВО +3 -1

Риск развития (Кк) местных гнойно-некротических осложнений вы-считывается путем сложения баллов в соответствии с конкретной клинической ситуацией. При значении Як<0 прогноз считают "благоприятным", а если И>0, вероятность возникновения местных гнойных осложнений считается существенной.

Такой подход позволяет прогнозировать возникновение местных гнойно-воспалительных осложнений уже в первые часы с момента госпитализации пациента. Риск развития указанных осложнений диктует необходимость изменения хирургической тактики лечения пациента. При отсутствии положительной динамики состояния больных (снижения температуры тела, частоты дыхательных движений, пульса, количества лейкоцитов периферической крови и значения лейкоцитарного индекса интоксикации) через 1 сутки

с начала лечения производили ревизию очага хирургической инфекции под наркозом с выполнением радикальной некрэктомии.

Оценку эффективности активной хирургической тактики, т.е. ранней (через 24 часа после оперативного вмешательства) ревизии гнойно-воспалительного очага с некрэктомией проводили у 40 пациентов хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня с риском развития местных гнойно-некротических осложнений (RK>0). У 20 больных ревизию очага хирургической инфекции с некрэктомией выполняли при развитии местных гнойно-некротических осложнений (через 4-7 суток после первой операции). У 20 пациентов была применена активная хирургическая тактика: выполнялась программированная ранняя (через 24 часа после первой операции) ревизия гнойно-воспалительного очага с некрэктомией. Применение активной хирургической тактики ведения больных в послеоперационном периоде позволило значительно снизить риск развития местных гнойно-некротических осложнений (абсолютное снижение риска = 0,8, отношение шансов = 0,01). При этом частота развития указанных осложнений у пациентов, подвергшихся ранней программированной ревизии очага хирургической инфекции, составила 15%, а у больных получавших стандартное лечение - 95%.

Таким образом, предложенный способ позволяет своевременно произвести коррекцию тактики лечения конкретного пациента и отдельных лечебных мероприятий по предупреждению неблагоприятных осложнений.

При оценке эффективности интраоперационного введения антибиотика (цефуроксим) как компонента эмпирической системной антибактериальной терапии при лечении больных флегмонами было отмечено, что у больных первой (контрольной) группы элиминация возбудителя из раны наблюдалась на 4,9±0,2 сутки, второй (получавших антибиотик во время операции) - на 4,0±0,2 сутки с момента операции (р<0,05). Исчезновение клинических признаков ССВО у больных первой группы отмечалось на 3,1 ±0,2 сутки, у больных второй группы - на 1,8±0,2 сутки после оперативного вмешательства (р<0,05). Повторная ревизия гнойного очага в связи с формированием местных гнойно-воспалительных осложнений (гнойных затеков) потребовалась у 16 больных (16%) первой группы, у 4 (4%) - второй. Длительность проведения системной антибактериальной терапии составила 4,2±0,3 суток и 2,2±0,2 суток в первой и второй группах соответственно (р<0,05). Сроки лечения в стационаре составили 19,9±1,2 суток у пациентов первой группы, 14,1±1,3 суток - второй (р<0,05). Учитывая, что в момент операционного вмешательства может наблюдаться транслокация эдогенной кишечной микрофлоры (Алмагамбетов К.Х., Бондаренко В.М., 1991; Берричевский Б.А. с соавт., 1993), высокая концентрация антибиотика в тканях во время операции, по-видимому, может препятствовать дополнительному инфицированию эндогенной и госпитальной микрофлорой (Кузин М.И. с соавт, 1981; Савельев B.C. с соавт., 1995). Возможно, что это является одной из причин

снижения частоты развития гнойно-некротических осложнений в ходе заболевания.

Анализ результатов местного применения водной эмульсии эфирного масла эвкалипта в лечении пациентов с гнойными ранами внебольничного происхождения показал, что у больных первой (контрольной) группы элиминация возбудителя из раны наблюдалась на 4,2±0,2 сутки, второй (получавших эвкалиптовое масло) - на 2,9±0,3 сутки с момента операции (р<0,05). Биопленки в ранах не определялись на 4,0±0,2 и 2,5±0,3 сутки соответственно (р<0,05). Сроки появления грануляций в ранах составили 3,9±0,2 и 2,1±0,3 суток (р<0,05). Длительность лечения в стационаре составила 14,3±1,2 суток у пациентов первой группы, 10,1±1,3 суток - второй (р<0,05).

Полученные данные указывают на эффективность интраоперацион-ного применения антибиотиков в комплексном лечении больных хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня и местного использования эфирного эвкалиптового масла.

При обобщающем анализе клинических и бактериологических особенностей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня было отмечено следующее. Сопоставимые по основным клиническим проявлениям (длительность течения заболевания, тяжесть состояния больных и др.) группы пациентов абсцессами и нагноившимися ранами внебольничного происхождения характеризовались схожими бактериологическими особенностями. Основные бактериальные патогены (стафилококки) в этих двух группах реже всего (4-5%) обладали фибринолитической активностью, а наиболее часто -плазмокоагулазой. Эти патологии также объединяла низкая частота резистентности к полусинтетическим пенициллинам и невысокая способность микроорганизмов формировать биопленки. Клинически это сопровождалось отграниченностью гнойного процесса с формированием пиогенной капсулы. Некротический целлюлнт, характеризовавшийся наиболее тяжелым состоянием пациентов (как по частоте выявления ССВО, так и с учетом критериев SOFA и SAPS-II), бактериологически отличался наиболее высокой частотой гемолитической и фибринолитической активностей у изолированных патогенов, самой высокой частотой метициллинрезистентности стафилококков, распространенности и выраженности АКА микроорганизмов.

Сходство видового состава возбудителей флегмон и микрофлоры нагноившихся послеоперационных ран, средних значений АКА, частоты выявления гемолитической и фибринолитической активностей, метициллинрезистентности у стафилококков и продукции БЛРС у энтеробактерий сопровождалось существенным отличием. Последнее заключалось в более высокой АЛА и способности к образованию биопленок микроорганизмами, выделенными при нагноениях послеоперационных ран, что сопровождалось более длительным и тяжелым течением заболевания, чем при флегмонах.

Видовое сходство микрофлоры, выделенной у больных флегмоноз-ной и некротической формами рожи, сопоставимые уровни АКА и способно-

сти формировать биопленки сопровождались различиями по средним значениям АЛА и частоте метициллинрезистентности у стафилококков (более высоким при некрозе подкожной клетчатки). При этом флегмонозную форму рожи с флегмонами мягких тканей объединяло сходство по частоте выявления фибринолитической активности и бета-лактамазной резистентности стафилококков. Некротическую форму рожи и некротический целлюлит объединяла наиболее высокая по сравнению с другими формами хирургической инфекции частота выявления метициллинрезистентных стафилококков. Этиологически деструктивные формы рожи характеризовались присоединением к бета-гемолитическому стрептококку стафилококка, как правило, ме-тициллинрезистентного, либо вытеснением стрептококка стафилококком. С клинических позиций флегмонозную форму рожи можно охарактеризовать как «флегмону на фоне рожи» или как «флегмону после рожи». Некротическую форму рожи можно трактовать, на наш взгляд, аналогичным образом -«некроз на фоне рожи» или «некроз после рожи». Бактериологические аспекты этой патологии характеризуются аналогичной тенденцией - присоединением к бета-гемолитическому стрептококку стафилококка, как правило, ме-тициллинрезистентного, либо вытеснением стрептококка стафилококком.

Более длительное течение заболевания и тяжелое состояние больных с нагноившимися послеоперационными ранами по сравнению с пациентами с нагноившимися внебольничными ранами сопровождается различиями по ряду бактериологических критериев. Выделенные у пациентов с нагноившимися ранами нозокомиальные стафилококки в три раза чаще обладали фибринолитической активностью, более высокой распространенностью и выраженностью АЛА (р<0,05), в пять раз чаще были резистентны к оксациллину по сравнению с внебольничными, а госпитальные энтеробактерии в два раза чаще являлись продуцентами БЛРС, чем внебольничные. Также нозокомиальные микроорганизмы обладали более выраженной способностью формировать биопленки в сравнении с внебольничными.

Таким образом, при хирургической инфекции мягких тканей второго уровня прослеживаются определенные клинико-бактериологические параллели. Так, возбудители отграниченных форм хирургической инфекции чаще обладают плазмокоагулазой, распространенных - способностью к фибрино-лизу, а некротических - гемолитической активностью. Микроорганизмы, выделенные при развитии гнойно-воспалительных осложнений, обладают гемолитической активностью, высокой АКА и резистентностью к бета-лактамным антибиотикам (метициллинрезистентные стафилококки). Микробный пейзаж очагов хирургической инфекции при длительном, затяжном течении заболевания, представлен микроорганизмами с высокими АЛА и способностью формировать биопленки, а также резистентными к бета-лактамным антибиотикам (метициллинрезистентность у стафилококков и БЛРС у энтеробакте-рий).

С этиологических позиций можно выделить три основных типа течения хирургической инфекции.

Первый тип подразумевает, что патология вызвана монокультурой возбудителя. Определенный набор патогенных свойств микроорганизма при достаточном уровне бактериальной обсемененности способствует инициации и развитию инфекционного процесса. Однако недостаточно высокий перси-стентный потенциал бактериального патогена и (или) его чувствительность к проводимому лечению приводит к гибели микроорганизма и выздоровлению больного.

При втором типе хирургическая инфекция вызывается ассоциацией микроорганизмов, либо ассоциант присоединяется к инициирующему возбудителю в ходе инфекционного процесса. В этом случае за счет симбионтных межмикробных взаимоотношений происходит стимуляция ростовых характеристик ассоциантов и, следовательно, повышение уровня бактериальной обсемененности гнойно-воспалительного очага, способности микроорганизмов к инактивации лизоцима и формированию биопленок. Такая межмикробная кооперация приводит к повышению персистентного потенциала ассоциантов, более эффективной защите от факторов неспецифической противоин-фекционной резистентности и антибактериальной терапии. В этом случае наблюдается более длительное, затяжное течение заболевания.

Третий этиологически значимый тип хирургической инфекции заключается в изменении видового состава возбудителей в ходе инфекционного процесса. Заболевание инициируется возбудителем, который за счет своего патогенного потенциала (фибринолитической, гемолитической активности), а также способности к инактивации системы комплемента, не только создает очаг хирургической инфекции, как место своего обитания, но и расширяет его, поражая жизнеспособные ткани макроорганизма. Это клинически проявлялось как развитие местных гнойно-некротических осложнений. В момент развития осложнений и происходила смена видового состава возбудителей, носившая определенную направленность: Streptococcus spp. —> Staphylococcus spp. —♦Enterobacteriaceae spp.-> Pseudomonas spp. Среди причин этой смены следует выделить: чувствительность внебольничных и резистентность госпитальных бактерий к используемому антибиотику, межмикробные взаимоотношения между внебольничными (инициирующими) и но-зокомиальными бактериями. Эти взаимоотношения характеризовались антагонизмом нозокомиальных патогенов в отношении внебольничных, подавлением их роста, АЛА и способности формировать биопленки. Следует отметить, что, вытеснив внебольничных микроорганизмов, госпитальные штаммы образовывали бактериальные ассоциации, межмикробные взаимоотношения в которых носили взаимовыгодный стимулирующий характер. Общий смысл динамики видового состава возбудителей хирургической инфекции на наш взгляд заключается в следующем. На смену агрессивным внебольничным возбудителям приходят полиантибиотикорезистентные госпитальные микро-

организмы с более высоким персистентным потенциалом (и повышающим его за счет межмикробных взаимодействий). Это позволяет нозокомиальным бактериям колонизировать очаг хирургической инфекции и длительно пребывать в нем, как патологической эконише, используя богатый арсенал факторов защиты. Клинически это проявлялось в более длительном, упорном течении заболевания после развившегося гнойно-некротического осложнения.

Важными составляющими комплексного лечения больных хирургической инфекцией мягких тканей являются оперативное лечение, системная и местная антибактериальная терапия. На основе результатов изучения связи клинических особенностей течения хирургической инфекции с видовым составом возбудителей и их биологическими свойствами разработан способ прогнозирования осложненного течения заболевания, позволяющий производить своевременную коррекцию проводимого лечения (применение активной хирургической тактики).

Одним из моментов, повышающих эффективность системной антибактериальной терапии, является адекватный выбор антибиотика. Полученные данные о ведущих типах резистентности возбудителей при различных формах хирургической инфекции позволяют выбрать наиболее эффективный препарат для эмпирической антибактериальной терапии. Второй момент подразумевает интраоперационное системное применение антибиотика, что позволяет уменьшить длительность антибактериальной терапии и сократить сроки лечения. Применение эвкалиптового масла как компонента местного лечения хирургической инфекции, направленного на подавление персистент-ного потенциала микроорганизмов, приводит к более быстрой элиминации возбудителя и уменьшению сроков лечения пациентов.

Оценивая полученный фактический материал в целом (рис. 20), следует выделить следующие моменты:

Разнообразие клинических форм хирургической инфекции мягких тканей второго уровня и характер течения заболевания связаны с особенностями видового состава возбудителей и их биологических свойств (патогенный и персистентный потенциалы, антибиотикорезистентность, способность к образованию биопленок), симбионтными межмикробными взаимоотношениями.

Выделены три этиологически значимых типа течения хирургической хирургической инфекции мягких тканей: инициированный монокультурой возбудителя, вызванный ассоциацией микроорганизмов и характеризующийся сменой видового состава микрофлоры очага хирургической инфекции в ходе заболевания.

Рис.20. Клинико-бактериологические подходы к прогнозированию осложнений и проведению этиотропной терапии хирургической инфекции мягких тканей второго уровня. Схема.

Выявленные клинико-бактериологическое особенности хирургической инфекции мягких тканей второго уровня позволили разработать способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений в течение заболевания и разработать подходы к повышению эффективности системной и местной этиотропной терапии хирургической инфекции мягких тканей второго уровня.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина различных форм хирургической инфекции мягких тканей второго уровня у 25% обследованных пациентов характеризовалась слабой выраженностью признаков локального воспаления.

2. Динамика видового состава возбудителей хирургической инфекции в 1994-2008 гг. проявилась в увеличении частоты выделения стафилококков и стрептококков и снижении количества энтеробактерий, повышении доли метициллинрезистентных стафилококков и энтеробактерий - продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия.

3. При изучении связи биологических свойств возбудителя с клиническими особенностями хирургической инфекции установлено, что при некротическом поражении подкожной клетчатки стабильно выделялись гемоли-тически активные бактериальные патогены, при неограниченных гнойных процессах - стафилококки, способные к фибринолизу, а при отграниченных формах хирургической инфекции - коагулазоположительные стафилококки без фибринолитической активности.

4. Выделены три этиологически значимых типа течения хирургической инфекции мягких тканей: инициированный монокультурой возбудителя, вызванный ассоциацией микроорганизмов и третий - характеризующийся сменой видового состава микрофлоры очага хирургической инфекции в ходе заболевания.

5. Хирургическая инфекция мягких тканей второго уровня, вызванная ассоциациями микроорганизмов, протекала более тяжело и длительно по сравнению с патологией, вызванной монокультурой возбудителя, что определялось симбионтными межмикробными взаимоотношениями, направленными на стимуляцию роста, антилизоцимной активности бактерий и их способности формировать биопленки.

6. Развитие местных гнойно-некротических осложнений сопровождалось сменой видового состава микрофлоры очагов инфекции в направлении: Streptococcus spp.—»Staphylococcus spp.—>Enterobacteriaceae spp. —♦ Pseudomonas spp., обусловленной антибиотикочувствительностью внебольничных и антибиотикорезистентностью госпитальных штаммов, антагонизмом госпитальных патогенов в отношении внебольничных, подавлением их ростовых характеристик, антилизоцимной активности и формирования биопленок с одновременной стимуляцией указанных биологических свойств госпитальных микроорганизмов внебольничными.

7. Основные возбудители абсцессов мягких тканей и внебольничных гнойных ран стафилококки были чувствительны к цефалоспоринам и фтор-хинолонам. Метициллинрезистентные стафилококки - ведущие возбудители флегмон, некротического целлюлита и ассоцианты пенициллинчувствитель-ных стрептококков, возбудителей осложненных форм рожи, были чувстви-

тельны к гликопептидам, фторхинолонам и карбапенемам. Нозокомиальные энтеробактерии и стафилококки были чувствительны к карбапенемам, фторхинолонам и современным макролидам.

8. Одной из причин недостаточной эффективности антибактериальной терапии является селекция антибиотикорезистентных клонов бактерий в результате преодоления микроорганизмом минимально подавляющей концентрации антибиотика в периоды наименьшей чувствительности («пики резистентности»), обусловленные циркадными ритмами колебания уровня антибиотикочувствительности микроорганизмов.

9. На основе результатов изучения связи клинических особенностей течения хирургической инфекции с видовым составом возбудителей и их биологическими свойствами разработан способ прогнозирования осложненного течения заболевания, позволяющий производить своевременную коррекцию проводимого лечения (применение активной хирургической тактики).

10. Местное применение эвкалиптового масла в лечении хирургической инфекции способствовало подавлению формирования микробных биопленок, сокращало сроки лечения пациентов.

11. Интраоперационное применение антибиотиков у больных хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня способствовало снижению в четыре раза частоты развития послеоперационных местных гнойно-некротических осложнений и уменьшению длительности лечения пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях хирургического стационара целесообразно использовать способ прогнозирования неблагоприятного течения острой хирургической инфекции мягких тканей (возникновения гнойно-некротических осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства). Разработанный способ прогнозирования позволяет своевременно выявлять больных с потенциально неблагоприятным течением заболевания и подобрать оптимальные схемы лечения, что позволит уменьшить количество неблагоприятных исходов и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

2. Выбор антибактериального препарата для проведения эффективной эмпирической антимикробной терапии необходимо проводить на основании данных мониторинга антибиотикочувствительности внебольничных и госпитальных возбудителей хирургической инфекции.

3. Возможность смены видового состава возбудителей хирургической инфекции мягких тканей в ходе заболевания диктует необходимость проведения бактериологического исследования патологического материала в динамике, при развитии осложнений, с определением антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов, что позволит повысить эффективность проводимой антибактериальной терапии.

4. Использование интраоперационной антибактериальной терапии в комплексе традиционных лечебных мероприятий способствует более быстрой элиминации возбудителя из очага инфекции, сокращению сроков нормализации состояния пациентов, снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений, сокращению сроков лечения больных флегмонами мягких тканей. Местное применение эвкалиптового масла в лечении хирургической инфекции, направленное на подавление формирования биопленок, способствует более быстрой элиминации возбудителя и уменьшению сроков лечения пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК.

1. Микробиологические особенности течения гнойно-воспалительных процессов мягких тканей у больных сахарным диабетом./ Гавриленко В.Г., Фадеев С.Б., Бухарин О.В., Карташова О.Л., Киргизова С.Б.// Вестник хирургии,- 2001.- №6.- С. 39-41.

2. Особенности хирургической инфекции мягких тканей./Фадеев С.Б., Чернова О.Л., Киргизова С.Б., Бухарин О.В. // Хирургия,- 2001.- №7,-С.42-44.

3. Н.И. Слепых. Особенности этиотропной терапии при хирургической инфекции мягких тканей./ Слепых Н.И., Фадеев С.Б. // Медицинская помощь.- 2002,- №1.- С. 14-16.

4. Суточные биоритмы антибиотикорезистентности, плазмокоагули-рующей и антилизоцимной активностей Staphylococcus aureus./ Перунова Н.Б., Фадеев С.Б, Паромова Я.И., Тимохина Т.Х., Галян С.Л., Бухарин О.В. // Журн. микробиол. эпидемиол. иммунобиол. - 2008, №3.- С. 6-9.

5. Биоритмы антибиотикорезистентности микроорганизмов./ Бухарин О.В., Перунова Н.Б., Фадеев С.Б., Тимохина Т.Х., Явнова C.B. // Журн. микробиол. эпидемиол. иммунобиол. - 2008, №5.- С. 35-38.

6. Выбор антибактериальной терапии в комплексном лечении различных форм рожистого воспаления в хирургическом стационаре./ Тарасенко B.C., Глазева С.А., Фадеев С.Б., Бухарин О.В., Малицкая Е.В.// Хирург,-2008, №11.-С. 10-15.

7. Оценка суточной динамики чувствительности к цефтриаксону и меропенему грамотрицательных возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции./ Фадеев С.Б., Перунова Н.Б., Тимохина Т.Х., Паромова Я.И., Бухарин О.В. // Медицинская наука и образование Урала.- 2009, № 3,- С. 1619.

8. Способность возбудителей флегмон мягких тканей формировать биопленки./ Фадеев С.Б., Немцева Н.В., Перунова Н.Б., Тарасенко B.C., Бухарин О.В.// Инфекции в хирургии.- 2009, Том 7, №2.- С.41-45.

9. С.Б. Фадеев Формирование биопленок возбудителями хирургической инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., Немцева Н.В. // Журн. микробиол. эпидемиол. иммунобиол. - 2009, №4,- С. 114-117.

10. Формирование биопленок возбудителями раневой инфекции и флегмон мягких тканей./ Фадеев С.Б., Немцева Н.В., Перунова Н.Б., Бухарин О.В. //Хирург.-2010, №1.-С. 11-18.

Прочие публикации

1. С.Б. Фадеев. Некоторые этиологические аспекты хирургической инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б.// Анналы травматологии и ортопедии.- 2001.- №2.- С.61-63.

2. С.Б. Фадеев. Этиопатогенетические особенности хирургической инфекции мягких тканей./Фадеев С.Б., Волков Д.В., Демин Д.Б.//Вертикаль: Оренбургский научный вестник. - 2001.- №2,-С. 30.

3. Комбинированная местная антибактериальная терапия хирурги-чес-кой инфекции мягких тканей./Фадеев С.Б., Гавриленко В.Г., Карташова O.JL, Киргизова С.Б., Басов Ф.В., Семенов С.М. // Сб. трудов IV научно-практической конф. врачей ПрУВО- Оренбург, 2003.- С, 303-304.

4. С.Б. Фадеев. Особенности эмпирической этиотропной терапии хирургической инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., Тарасенко B.C., Стадников Б.А. // Тезисы V Российской конф. «Современные проблемы антимикробной химиотерапии»,- Москва, 2003г. - С. 41. .

5. Основные этиологически значимые типы течения хирургической инфекции мягких тканейУФадеев С.Б., Иванов Ю.Б., Черкасов C.B., Глазева С.А., Чевычалова Е.В. // Сб. трудов IV научно-практической конф. врачей ПрУВО.-Оренбург, 2003,-С. 302-303.

6. Эмпирическая антибактериальная терапия в лечении хирургической инфекции мягких тканей./Фадеев С.Б., Тарасенко B.C., Стрельцов Ю.П., Белоклоков C.B., Волков Д.В., Демин Д.Б. // Сб. трудов IV научно-практической конф. врачей ПрУВО,- Оренбург, 2003.- С. 305-306.

7. С.Б. Фадеев. Этиологические аспекты течения хирургической инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., Черкасов C.B., Демин Д. Б. //Труды международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии»,- Москва, 2003.- С.109.

8. C.B. Черкасов. Клинико-этиологическое значение антибиотико-резистентности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей./ Черкасов C.B., Фадеев С.Б., Иванов Ю.Б. // Тезисы V Российской конф. «Современные проблемы антимикробной химиотерапии».- Москва, 2003г.- С. 15.

9. Видовое разнообразие возбудителей хирургической инфекции мягких тканей, вызванной микробными ассоциациями./ Фадеев С.Б., Чевычалова Е.В., Сгибнев A.B., Бадьянова Е.В. //. Сб. трудов V научно-практической конф. врачей ПрУВО.- Оренбург, 2004.- С. 326-327.

10. Динамика видового состава хирургической инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., Тарасенко В.С, Стадников Б.А., Стрельцов Ю.П. // Сб. трудов V научно-практической конф. врачей ПрУВО.- Оренбург, 2004.- С. 324-325.

11. Изменение видового состава возбудителей хирургической инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., Тарасенко B.C., Стадников Б.А., Казеннов А.Н. //Тезисы 11-й научной конф. Европейского общества химиотерапии инфекционных заболеваний и 6-й Российской конф. «Современные проблемы антибактериальной терапии».- Москва, 2004.- С. 30.

12. Комбинированная местная антибактериальная терапия хирурги-чес-кой инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., Стадников Б.А., Черкасов C.B., Иванов Ю.Б. // Тезисы 11-й научной конф. Европейского общества хи-

миотерапии инфекционных заболеваний и 6-й Российской конф. «Современные проблемы антибактериальной терапии».- Москва, 2004.- С. 31.

13. С.Б. Фадеев. Клиническое значение видового разнообразия возбудителей хирургической инфекции мягких тканей, вызванной микробными ассоциациями./ Фадеев С.Б., Черкасов C.B. // Тезисы 11-й научной конф. Европейского общества химиотерапии инфекционных заболеваний и 6-й Российской конф. «Современные проблемы антибактериальной терапии»,-Москва, 2004.-С. 30-31.

14. Оценка эффективности интраоперационной антибактериальной терапии хирургической инфекции мягких тканей/Фадеев С.Б., Тарасенко B.C., Стадников Б.А., Стрельцов Ю.П. // Тезисы 4-ой Всеармейской международной конф. «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций».- Москва, 2004,- С. 76-77.

15. С.Б. Фадеев. Этиологическое значение антибиотикорезистентно-сти возбудителей хирургической инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., ЗабироваТ.М., Глазева С.А. // Сб. трудов V научно-практической конф. врачей ПрУВО.- Оренбург, 2004,- С. 329-331.

16. Чувствительность к антибактериальным препаратам возбудителей хирургической инфекции мягких тканей./ Чевычалова Е.В., Глазева С.А., Тарасенко B.C., Фадеев С.Б. // Сб. трудов V научно-практической конф. врачей ПрУВО.- Оренбург, 2004.- С. 333-336.

17. Сравнительная характеристика чувствительности к бета-лактамным антибиотикам возбудителей флегмон и абсцессов мягких тка-ней./Малицкая Е.В., Тарасенко B.C., Фадеев С.Б., Глазева С.А. //Сб. трудов VI научно-практической конф. врачей ПрУВО..- Оренбург, 2005,-Том II.-С.337-339.

18. С.Б. Фадеев Анализ изменения видового состава возбудителей хирургической инфекции мягких тканей за 1994-2004 гг./ Фадеев С.Б., Глазева С.А., Чевычалова Е.В. //Клин, микробиол. антимикроб. химиотер.-2005.-Том 7, №2, Приложение1.- С.55.

19. Десятилетняя динамика видового состава возбудителей нозоко-миальной хирургической инфекции мягких тканей/Фадеев С.Б., Малицкая Е.В., Тарасенко B.C., Стрельцов Ю.П. //Сб. трудов VI научно-практической конф. врачей ПрУВО.- Оренбург, 2005.-Том II,- С.324-325.

20. С.Б. Фадеев. Клиническая оценка видового разнообразия возбудителей хирургической инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., Шиленко П.А. // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 2005г. - С. 26.

21. Способ оценки антибиотикорезистентности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей./ Фадеев С.Б., Чевычалова Е.В., Глазева С.А., Чернов А.В. // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного

профиля, профилактика, лечение осложнений. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 2005г. - С. 25.

22. С.Б. Фадеев. Видовой состав внебольничных и нозокомиальных возбудителей хирургической инфекции мягких тканей. / Фадеев С.Б. //Сб. материалов VII Всероссийской научно-практической конф. врачей Приволж-ско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». Оренбург, 2006,-Том II.- С. 634-637.

23. Динамика видового состава возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции мягких тканей за 1994-2005 гг. / Фадеев С.Б., Перу-нова Н.Б., Кретинин С.В., Корнилов С.А., Неверов, А.Н., Черников Д.А. // Материалы международного конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внут-рибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины». Москва, 2006,-С. 182-183.

24. С.Б. Фадеев. Использование комбинированной антибактериальной терапии при хирургической инфекции мягких тканей ./Фадеев С.Б., Тарасен-коВ.С., Стадников Б.А.// Сб. материалов VI Всеармейской международной конф. «Инфекции в хирургии мирного и военного времени». Москва, 2006.- С. 32.

25. С.Б. Фадеев. Использование комбинированной антибактериальной терапии при различных формах хирургической инфекции. /Фадеев С.Б., Тара-сенко B.C., Стадников Б.А. //Сб. материалов VII Всероссийской научно-практической конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». Оренбург, 2006.-Том II,- С. 631-634.

26. С.Б. Фадеев. Интраоперационное применение цефуроксима в комплексном лечении больных флегмонами мягких тканей, профилактике послеоперационных осложнений./Фадеев С.Б.// Материалы международного конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины». Москва, 2006.- С. 180-181.

27. С.Б. Фадеев. Интраоперационная антибактериальная терапия в комплексном лечении гнойной раневой инфекции./Фаде'ев С.Б., Перунова Н.Б., Тарасенко B.C. // Материалы международной конф. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». Санкт-Петербург, 2006,-С. 231.

28. С.Б. Фадеев. Персистентные свойства и антибиотикорезистент-ностъ Pseudomonas aeruginosa - возбудителя нозокомиальной раневой инфекции. / Фадеев С.Б., Кретинин С.В.// Материалы международной конф. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». Санкт-Петербург, 2006.-С. 231-232. '

29. Оценка перисистентного потенциала энтеробактерий - возбудителей флегмон и абсцессов мягких тканей. / Малицкая Е.В., Тарасенко B.C., Фадеев С.Б., Коваленко Л.В., Стрельцов. Ю.П. //Сб. материалов VII Всероссийской научно-практической конф. врачей Приволжско-Уральского военно-

го округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». Оренбург, 2006.-TOM II.- С. 530-531.

30. С.Б. Фадеев. Антибиотикорезистентность и персистентные свойства коагулазонегативных стафилококков - возбудителей нозокомиапьной хирургической инфекции мягких тканей. /Фадеев С.Б. // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений. Пятая научно-практическая конференция. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. - М.: ГЕОС, 2007,- С. 50-51.

31. С.Б. Фадеев. Антибиотикорезистентность стафилококков - возбу-ди-телей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня. / Фадеев С.Б., Мапицкая Е.В. //Клин, микробиол. антамикроб. химиотер. - 2007.- Том 9, №2, Приложение 1. - С. 41.

32. С.Б. Фадеев. Хирургическая тактика при некротическом целю-лите, вызванным внебольничными метициллинрезистентными стафилококками./ Фадеев С.Б., Тарасенко B.C. // Сб. материалов VII Всеармейской международной конф. «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции». ЦВДО «Подмосковье», 2007. - С. 137.

33. Хронобиологическая характеристика чувствительности к окса-циллину Staphylococcus aureus - возбудителей абсцессов мягких тканей./ Фадеев С.Б., Перунова Н.Б., Тимохина Т.Х., Бухарин О.В. // Сб. материалов VII Всеармейской международной конф. «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции». ЦВДО «Подмосковье»,

2007.-С. 139.

34. С.Б. Фадеев Суточные ритмы чувствительности к оксациллину стафилококков - возбудителей абсцессов мягких тканей./ Фадеев С.Б., Перунова Н.Б., Явнова C.B. // Инфекции в хирургии. - 2008.- Том 6, Приложение 1.- С. 70.

35. С.Б. Фадеев Способность внебольничных и госпитальных штаммов метициллинорезистентных стафилококков формировать биопленки./ Фадеев С.Б., Перунова Н.Б. //Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. -2010.-Том 12, №2, Прил. 1.-С. 51.

Патент, пособия

1. Способ прогнозирования осложненного течения флегмон./ Малицкая Е. В., Фадеев С. Б., Глазева С. А., Бухарин О. В., Тарасенко В. С., Сгибнев A.B., Хуснутдинова JI. М.//Патент РФ на изобретение № 2342656.,

2008, Бюл. № 36,

2. С.Б. Фадеев Прогнозирование течения хирургической инфекции мягких тканей. Информационное письмо / Фадеев С.Б., Тарасенко B.C., Бухарин О.В,- Оренбург, 2010.- 21с.

3. Применение эвкалиптового масла в лечении гнойных ран. Пособие для врачей / Фадеев С.Б., Тарасенко B.C., Бухарин О.В., Перунова Н.Б. -Оренбург, 2010.-45с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛА - антилизоцимная активность

АКА - антикомплементарная активность

БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра действия

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МПК — минимальная подавляющая концентрация (антибиотика)

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

CNS - коагулазонегативные стафилококки

CPS - коагулазопозитивные стафилококки

SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome

ФАДЕЕВ СЕРГЕЙ БОРИСОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ВТОРОГО УРОВНЯ, ОСОБЕННОСТИ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оригинал макет подготовлен в программе Word for Windows 2003 Усл.-печ. л. 2,0. Печать оперативная. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Тираж 200 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Значимость проблемы хирургических инфекций мягких тканей на современном этапе наглядно демонстрируется тем фактом, что в структуре первичной обращаемости к общему хирургу их частота достигает 70% (Савельев B.C. с соавт., 2009). Несмотря на внедрение высоких технологий в современной хирургии, проблемы хирургической инфекции остаются одними из приоритетных (Светухин A.M., Амирасланов Ю.А., 2003). Изменение клинической симптоматики и течения хирургической инфекции на современном этапе проявляется в увеличении числа тяжело протекающих и не поддающихся стандартному лечению осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний; удлинении сроков лечения, особенно на госпитальном этапе; учащении случаев стертых форм и атипичного течения хирургической инфекции (Федоров В.Д., Светухин A.M., 2007). Повышение числа полиантибиотикорезистентных возбудителей гнойно-воспалительных процессов создает затруднения при назначении адекватной стартовой эмпирической терапии (Сидоренко C.B., 2003). Бактериальные инфекции мягких тканей нередко являются полимикробными (Bowler P.G. et al.,2001). К сожалению, характер межбактериальных отношений при таких видах хирургической инфекции не изучен, равно как и при изменении видового состава возбудителей вследствие нозокомиального и эндогенного реинфицирования при развитии гнойно-воспалительных осложнений (Брюхин И.А. с соавт., 2003). Течение инфекционного процесса во многом обусловлено биологическими свойствами микроорганизмов, а именно -наличием у них патогенного и персистентного потенциалов (Бухарин О.В., 1999). В последнее десятилетие изучению механизмов выживания бактерий придается особое значение (Palmer R. J. Jr., Stoodley P., 2007). Недостаточно высокая эффективность проводимого лечения хирургической инфекции в определенной мере объясняется наличием у микроорганизмов эффективных механизмов защиты от внешних повреждающих факторов. Одним из таких механизмов является способность формировать бактериальные биоплёнки (Lewis К., 2008). Имеются указания, что до 80% инфекционных заболеваний связаны с образованием этих бактериальных структур (Сидоренко C.B., 2004). В ряде работ показана роль бактериальных плёнок в развитии инфекционных осложнений у больных стоматологического и урологического профиля (Тец В.В. с соавт., 2004, 2008; Palmer RJ.Jr., Stoodley P., 2007), единичные исследования посвящены формированию бактериальных плёнок при экспериментальной раневой инфекции (Davis S.C. et al., 2008; Kirketerp-Moller К. et al., 2008).' Клинические работы подобного характера отсутствуют. Идея временной организации биосистем получила развитие во многих областях биологии и медицины. Применительно к инфекционной патологии имеются разрозненные данные о хронобиологических особенностях микроорганизмов, их ростовых характеристиках, плазмокоагулазной активности (Комаров Ф.И., 2000; Тимохина Т.Х. с соавт., 2007), однако неизвестны работы по определению чувствительности бактерий к антибиотикам с учетом их хронобиологических особенностей. Прогнозирование тяжелого течения хирургической инфекции, вероятность неблагоприятного исхода традиционно основывается на изменениях, происходящих в макроорганизме (Vincent J.L. et al., 1996; Le Gall J.R. et al., 1993). Однако в таких случаях не учитывается значимость этиологического компонента заболевания. Факторы персистенции микроорганизмов, контролирующие длительность пребывания возбудителя в организме (Гриценко В.А., Иванов Ю.Б., 2009), являются методическим ключом для построения математических моделей прогнозирования осложнений инфекционного процесса (Бухарин О.В. с соавт., 2009). Одним из эффективных способов профилактики развития инфекций области операционного вмешательства является периоперационная антибиотикопрофилактика (Ефименко Н.И. с соавт., 2004; Федоров В.Д. с соавт., 2004), однако вопрос об эффективности интраоперационного применения антибиотиков в комплексном лечении больных хирургической инфекцией остается открытым.

Вышеизложенные моменты и предопределили целевую установку настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - на основе клинико-бактериологических особенностей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня разработать подходы к прогнозированию осложнений и улучшению результатов лечения больных.

Для достижения этой цели были решены следующие задачи:

1. Выявить основные тенденции в динамике видового состава возбудителей хирургической инфекции за 1994-2008гг. по материалам результатов бактериологического обследования пациентов г. Оренбурга.

2. Определить видовой состав, антибиотикорезистентность и биологические свойства (плазмокоагулазную, фибринолитическую, гемолитическую активности, антилизоцимную и антикомплементарную активности, способность формировать биопленки) микрофлоры очагов хирургической инфекции мягких тканей второго уровня в динамике заболевания.

3. В экспериментальных условиях изучить характер симбионтных взаимоотношений микроорганизмов при различном течении хирургической инфекции, оценить возможности регуляции формирования биопленок бактериями.

4. Выявить хронобиологические особенности антибиотико-чувствительности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей второго уровня, их влияние на эффективность антибактериальной терапии.

5. Установить наиболее информативные клинико-бактериологические показатели для прогнозирования течения хирургической инфекции мягких тканей второго уровня.

6. Оценить эффективность различных подходов к проведению антибактериальной терапии в лечении больных хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что динамика видового состава возбудителей хирургической инфекции в 1994-2008 гг. по материалам результатов бактериологического обследования пациентов в г. Оренбурге проявилась в увеличении частоты выделения стафилококков и стрептококков и снижении количества энтеробактерий, повышении доли метициллинрезистентных стафилококков и энтеробактерий - продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия.

Выраженность клинических проявлений и характера течения хирургической инфекции мягких тканей второго уровня связаны с особенностями видового состава возбудителей и комплексом их биологических свойств: гемолитической, плазмокоагулазной, фибринолитической активностей, антибиотикорезистентностью, антилизоцимной и антикомплементарной активностей, способностью формировать биопленки. Установлено, что при некротическом поражении подкожной клетчатки стабильно выделялись гемолитически активные бактериальные патогены, при неотграниченных гнойных процессах -стафилококки, способные к фибринолизу, а при отграниченных формах хирургической инфекции - коагулазоположительные стафилококки без фибринолитической активности. Микроорганизмы, выделенные при длительном течении заболевания, отличались высокими уровнями антилизоцимной активности и способности формировать биопленки. Инициирующая микрофлора, изолированная при осложненном течении хирургической инфекции, характеризовалась высоким уровнем антикомплементарной активности.

Выделены три этиологически значимых типа течения хирургической инфекции мягких тканей: инициированный монокультурой возбудителя, вызванный ассоциацией микроорганизмов и третий - характеризующийся сменой видового состава микрофлоры очага хирургической инфекции в ходе заболевания.

Высокий уровень антилизоцимной активности и способности формировать биопленки у микроорганизмов, выделенных в ассоциациях, по сравнению со штаммами, изолированными в монокультуре, объясняется особенностями симбионтных взаимоотношений бактерий-ассоциантов -преимущественно стимулирующим эффектом в отношении ростовых характеристик и способности бактерий к инактивации лизоцима и образованию биопленок.

Развитие местных гнойно-некротических осложнений у больных хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня в большинстве случаев сопровождается изменением видового состава возбудителей, происходящем в направлении: Streptococcus spp.—»Staphylococcus spp.—> Enterobacteriaceae spp. —» Pseudomonas spp. Такая динамика обусловлена антибиотикочувствительностью внебольничных и антибиотико-резистентностью госпитальных бактерий, подавлением нозокомиальными патогенами внебольничных бактерий (антагонизм, подавление ростовых характеристик, способностей формировать биопленки и инактивировать лизоцим), а также стимуляцией внебольничными штаммами госпитальных микроорганизмов (стимуляция ростовых характеристик, антилизоцимной активности, способности образовывать биопленки).

Выявлены суточные ритмы колебания уровня антибиотикочувствительности микроорганизмов. Обнаружены «пики» резистентности у чувствительных штаммов и периоды чувствительности - у резистентных. Установлено, что в периоды наименьшей чувствительности преодоление микроорганизмом минимально подавляющей концентрации антибиотика приводит к селекции антибиотикорезистентных клонов бактерий.

Разработан способ прогнозирования развития послеоперационных местных гнойно-некротических осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства при хирургической инфекции мягких тканей второго уровня (Патент РФ на изобретение № 2342656).

Интраоперационное применение антибиотиков в комплексном лечении больных хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня способствует снижению частоты развития послеоперационных местных гнойно-некротических осложнений, снижает сроки лечения пациентов. Местное применение эфирного эвкалиптового масла в лечении хирургической инфекции, направленное на подавление формирования биопленок, ускоряет элиминацию возбудителя и появление грануляций в ранах, сокращает сроки лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Полученные в работе данные расширяют теоретические представления о роли биологических свойств и межмикробных взаимоотношений возбудителей в течении хирургической инфекции мягких тканей второго уровня.

Практическое значение исследования заключается в разработке способа прогнозирования осложненного течения флегмон (Патент РФ на изобретение № 2342656), основанного на учете показателей, отражающих состояние пациента, патогенных и персистентных свойств возбудителя, а также подходов к выбору препаратов для эмпирической антибактериальной терапии при различных формах хирургической инфекции мягких тканей второго уровня, интраоперационного применения антибиотиков и местного использования эвкалиптового масла в комплексном лечении больных хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня. Предложенные способы могут быть использованы в работе хирургических отделений в качестве дополнительных диагностического и лечебных приемов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований используются для прогнозирования гнойно-некротических осложнений, оптимизации системной и местной этиотропной терапии больных хирургической инфекции мягких тканей второго уровня на базе муниципальной городской клинической больницы скорой помощи г. Оренбурга №1. Материалы работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах госпитальной хирургии, микробиологии ГОУ ВПО ОрГМА.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разнообразие клинических форм хирургической инфекции мягких тканей второго уровня связано с особенностями видового состава возбудителей и их биологических свойств (патогенного и персистентного потенциалов, включая антибиотикорезистентность и формирование микробных биопленок).

2. Изменение видового состава микрофлоры очагов хирургической инфекции мягких тканей второго уровня при развитии местных гнойно-некротических осложнений в течение заболевания происходило в направлении: Streptococcus spp.-^-Staphylococcus spp.—> Enterobacteriaceae spp. —> Pseudomonas spp., что обусловлено антибиотикочувствительностью внебольничных и антибиотико-резистентностью госпитальных бактерий, антагонизмом госпитальных патогенов в отношении внебольничных штаммов с подавлением их ростовых характеристик, антилизоцимной активности и формирования биопленок с одновременной стимуляцией указанных признаков госпитальных микроорганизмов внебольничными штаммами.

3. Комплекс информативных клинических и бактериологических показателей при хирургической инфекции мягких тканей позволяет прогнозировать развитие послеоперационных гнойно-некротических осложнений.

4. Проведение интраоперационной антибактериальной терапии, подавление формирования микробных биопленок в очаге хирургической инфекции повышает эффективность этиотропной терапии хирургической инфекции мягких тканей второго уровня.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: IV, V и VII научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2003, 2004, 2006); международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); III, IV и V научно-практических конференциях «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2005, 2006, 2007); V Российской научной конференции «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2006); IX Международном конгрессе МАКМАХ/В8АС по антимикробной терапии (Москва, 2007); IX областной научно-практической конференции «Перспективы развития службы анестезиологии и реаниматологии Оренбургской области» (Оренбург, 2007); X Международном конгрессе МАКМАХ/ Е8СМО по антимикробной терапии (Москва, 2008); VI Российской научной конференции «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2009); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ВБИ» (Оренбург, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 47 работ, из них 10 статей в рецензируемых журналах. Получен Патент РФ на изобретение № 2342656 «Способ прогнозирования осложненного течения флегмон» (Бюл. №36, 27.12.2008).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина различных форм хирургической инфекции мягких тканей второго уровня у 25% обследованных пациентов характеризовалась слабой выраженностью признаков локального воспаления.

2. Динамика видового состава возбудителей хирургической инфекции в 1994-2008 гг. проявилась в увеличении частоты выделения стафилококков и стрептококков и снижении количества энтеробактерий, повышении доли метициллинрезистентных стафилококков и энтеробактерий - продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия.

3. При изучении связи биологических свойств возбудителя с клиническими особенностями хирургической инфекции установлено, что при некротическом поражении подкожной клетчатки стабильно выделялись гемоли-тически активные бактериальные патогены, при неограниченных гнойных процессах - стафилококки, способные к фибринолизу, а при отграниченных формах хирургической инфекции - коагулазоположительные стафилококки без фибринолитической активности.

4. Выделены три этиологически значимых типа течения хирургической инфекции мягких тканей: инициированный монокультурой возбудителя, вызванный ассоциацией микроорганизмов и третий — характеризующийся сменой видового состава микрофлоры очага хирургической инфекции в ходе заболевания.

5. Хирургическая инфекция мягких тканей второго уровня, вызванная ассоциациями микроорганизмов, протекала более тяжело и длительно по сравнению с патологией, вызванной монокультурой возбудителя, что определялось симбионтными межмикробными взаимоотношениями, направленными на стимуляцию роста, антилизоцимной активности бактерий и их способности формировать биопленки.

6. Развитие местных гнойно-некротических осложнений сопровождалось сменой видового состава микрофлоры очагов инфекции в направлении: Streptococcus spp.—» Staphylococcus spp.—> Enterobacteriaceae spp. —> Pseudomonas spp., обусловленной антибиотикочувствительностью внеболь-ничных и антибиотикорезистентностью госпитальных штаммов, антагонизмом госпитальных патогенов в отношении внебольничных, подавлением их ростовых характеристик, антилизоцимной активности и формирования биопленок с одновременной стимуляцией указанных биологических свойств госпитальных микроорганизмов внебольничными.

7. Основные возбудители абсцессов мягких тканей и внебольничных гнойных ран стафилококки были чувствительны к цефалоспоринам и фтор-хинолонам. Метициллинрезистентные стафилококки - ведущие возбудители флегмон, некротического целлюлита и ассоцианты пенициллинчувствитель-ных стрептококков, возбудителей осложненных форм рожи, были чувствительны к гликопептидам, фторхинолонам и карбапенемам. Нозокомиальные энтеробактерии и стафилококки были чувствительны к карбапенемам, фторхинолонам и современным макролидам.

8. Одной из причин недостаточной эффективности антибактериальной терапии является селекция антибиотикорезистентных клонов бактерий в результате преодоления микроорганизмом минимально подавляющей концентрации антибиотика в периоды наименьшей чувствительности («пики резистентности»), обусловленные циркадными ритмами колебания уровня анти-биотикочувствительности микроорганизмов.

9. На основе результатов изучения связи клинических особенностей течения хирургической инфекции с видовым составом возбудителей и их биологическими свойствами разработан способ прогнозирования осложненного течения заболевания, позволяющий производить своевременную коррекцию проводимого лечения (применение активной хирургической тактики).

10. Местное применение эвкалиптового масла в лечении хирургической инфекции способствовало подавлению формирования микробных биопленок, сокращало сроки лечения пациентов.

11. Интраоперационное применение антибиотиков у больных хирургической инфекцией мягких тканей второго уровня способствовало снижению в четыре раза частоты развития послеоперационных местных гнойно-некротических осложнений и уменьшению длительности лечения пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях хирургического стационара целесообразно использовать способ прогнозирования неблагоприятного течения хирургической инфекции мягких тканей (возникновения гнойно-некротических осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства). Разработанный способ прогнозирования позволяет своевременно выявлять больных с потенциально неблагоприятным течением заболевания и подобрать оптимальные схемы лечения, что позволит уменьшить количество неблагоприятных исходов и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

2. Выбор антибактериального препарата для проведения эффективной эмпирической антимикробной терапии необходимо проводить на основании данных мониторинга антибиотикочувствительности внебольничных и госпитальных возбудителей хирургической инфекции. Для проведения стартовой эмпирической антибактериальной терапии при абсцессах подкожной клетчатки и внебольничных гнойных ранах предпочтительно использовать цефалоспорины или фторхинолоны, при флегмонах подкожной клетчатки, некротическом целлюлите и осложненных формах рожи - гликопептиды, фторхинолоны или карбапенемы, а при госпитальных инфекциях подкожной клетчатки - фторхинолоны, макролиды (азитромицин, кларитромицин) или карбапенемы.

3. Возможность смены видового состава возбудителей хирургической инфекции мягких тканей в ходе заболевания диктует необходимость проведения бактериологического исследования патологического материала в динамике, при развитии осложнений, с определением антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов, что позволит повысить эффективность проводимой антибактериальной терапии.

4. Использование интраоперационной антибактериальной терапии в комплексе традиционных лечебных мероприятий способствует более быстрой элиминации возбудителя из очага инфекции, сокращению сроков нормализации состояния пациентов, снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений, сокращению сроков лечения больных флегмонами мягких тканей. Местное применение эвкалиптового масла в лечении хирургической инфекции, направленное на подавление формирования биопленок, способствует более быстрой элиминации возбудителя и уменьшению сроков лечения пациентов.