Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Некоторые аспекты диагностики и лечения хирургических инфекций мягких тканей у детей

На правах рукописи

ГОЛОВАНЕВ МАКСИМ АЛЕКСЕЕВИЧ

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2008

003459345

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Смирнов Алексей Николаевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Поддубный Игорь Витальевич

Московский государственный медико-стоматологический университет Доктор медицинских наук, профессор Машков Александр Евгеньевич

МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Ведущая организация: ГУ Научный Центр Здоровья Детей РАМН

Защита состоится «_»_ 2008 года в_часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, д. м. н., профессор

Котлукова Н. П.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Острая гнойная инфекция до настоящего времени составляет значительную часть хирургической патологии в детском возрасте. Ряд вопросов в области хирургических инфекций досконально изучен, разработаны четкие диагностические и лечебные алгоритмы, достигнуты значительные успехи в разработке и применении мощных антибактериальных препаратов (Абаев Ю., К., Адариченко А. А., 2004).

Несмотря на это, остается ряд проблем, далеких от своего решения.

В первую очередь это неадекватная, а порой просто бесконтрольная и бессмысленная, антибактериальная терапия, которая с одной стороны приводит к появлению флоры характеризующейся множественной устойчивостью к антибиотикам, с другой - к атипичному течению гнойно-воспалительных процессов, что затрудняет диагностику и приводит к несвоевременному и нерациональному лечению (Баиров Г. А., Рошаль JI. М., 1991; Абаев Ю. К., Найчук И. И., Ивсин А. В., 1996; Белобородова Н. В., 1996; Исаков Ю. Ф., Белобородова Н. В., 2001; Ball Р., Geddes A., Rolinson G., 1997, Hurlimann R„ Sennhaesre F. H„ 2006).

Ряд хирургических инфекций, хорошо изученных у взрослых пациентов, остается крайне скудно освещен в рамках детского возраста. Так, например, проблеме острого мастита у взрослых посвящено огромное количество исследований. Работы, посвященные нелактационному маститу у детей среди как отечественных, так и зарубежных авторов единичны, и охватывают в основном подростковый возраст старше 14 лет. Исследований этой проблемы у детей и подростков до 15 лет практически нет. Несмотря на бурное развитие в последние десятилетия различных методов объективной визуализации в медицине по данным доступной нам отечественной и зарубежной литературы отсутствуют сообщения о связи и частоте возникновения острого нелактационного мастита у девочек периода полового созревания с наличием пубертатной кистозной трансформации ткани молочной железы. Практически не описана взаимосвязь между изменениями в гормональном статусе в этот период жизни и развитием нелактационного мастита, в связи с чем, большинство авторов рассматривают нелактационный мастит как банальную гематогенную или восходящую инфекцию.

В связи с редкостью развития в детском возрасте возникают значительные сложности в диагностике острых гнойно-воспалительных процессов глубоких слоев мягких тканей, не существует единого алгоритма обследования таких детей. Отечественные авторы не выделяют у детей такую нозологическую форму как поимиозит, рассматривая ее как «флегмону мягких тканей», хотя пиомиозит требует

определенной лечебной тактики, отличающейся от таковой при флегмоне мягких тканей.

Остается крайне высокой летальность при развитии некротизирующих инфекций мягких тканей у детей, таких как некротизирующий фасциит и анаэробная неклостридиальная инфекции (АНИ). Связано это в большинстве случаев с поздней диагностикой и отсутствием рациональных протоколов ведения подобных больных, так как АНИ у детей в настоящее время встречается крайне редко, и в литературе описаны лишь единичные наблюдения. При диагностике и лечении обычно используют опыт, накопленный хирургами у взрослых пациентов, что не всегда оптимально для детей, имеющих ряд возрастных особенностей течения подобных инфекций. Кроме того, отмечается некоторая тенденция к увеличению частоты случаев анаэробной неклостридиальной инфекции, вызванной устойчивой микрофлорой. (Телунц А. В., 1994; Пантюшенко Т. А., 1995; Чуликов О. В., 1997; Любимов М. В., 2002., И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова, 2003; Graninger W., Wenisch С., Yasenhundl М., 1995; Stricker Т., Navratil F., Forster I., 2006).

Цель работы: Улучшить результаты диагностики и лечения нелактационного мастита у девочек пре- и пубертатного периодов, некоторых видах хирургической инфекции мягких тканей у детей, таких как пиомиозит, анаэробная неклостридиальная инфекция и некротизирующий фасциит.

Задачи исследования:

1. Выявить связь и частоту возникновения острого нелактационного мастита у девочек с наличием кистозной трансформации ткани молочной железы и с нарушениями гормонального статуса, характерными для периода полового созревания.

2. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при развитии острого нелактационного мастита у девочек-подростков.

3. Изучить причины поздней диагностики острых хирургических инфекций глубоких слоев мягких тканей в детском возрасте и обосновать тактику обследования и лечения подобной патологии.

4. Сравнить диагностическую ценность различных методов диагностики при развитии некротизирующих инфекций у детей, таких как анаэробная неклостридиальная инфекция и некротизирующий фасциит.

5. Разработать алгоритм эмпирической антибактериальной терапии при различных видах хирургических инфекций мягких тканей.

Научная новизна. На основании изучения архивного материала и собственных клинических наблюдений больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями предложен алгоритм диагностических мероприятий, максимально направленный на быструю диагностику воспалительного процесса и выбор оптимальной лечебной тактики.

Впервые описана ультразвуковая картина кистозной трансформации ткани молочной железы, возникающей в пре- и пубертатный периоды у девочек-подростков, доказана этиологическая роль ее в развитии нелактационного мастита, отмечено достоверное преобладание пациентов с неустановившимся менструальным циклом по сравнению с больными с нормальным циклом, а также подтверждено значение гиперпролактинемии в развитии нелактационного мастита.

Впервые изучены причины поздней диагностики хирургических инфекций глубоких слоев мягких тканей, описаны особенности развития и течения пиомиозита у детей и разработан алгоритм диагностических мероприятий у больных данной группы.

Проведена сравнительная оценка данных клинической картины, стандартных микробиологических методов, газовой хроматографии и патоморфологического исследования при анаэробной неклостридиальной инфекции у детей, обоснованы общие принципы лечения данной группы больных.

Изучено современное состояние микробиологического пейзажа у различных групп больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей, определена чувствительность к антибактериальным препаратам и предложен алгоритм эмпирической антибактериальной терапии в зависимости от вида хирургической инфекции.

Практическая значимость. На основании данных, полученных при проведении работы, внедрены в клиническую практику методы ультразвукового исследования и определения уровня пролактина в сыворотке крови при нелактационном мастите у девочек-подростков. Используется протокол лечебных мероприятий в зависимости от данных ультрасонографии при данном заболевании, в частности выбор тактики лечения: оперативного или консервативного.

Предложена тактика обследования детей при подозрении на развитие гнойно-воспалительных процессов на уровне глубоких слоев мягких тканей, включающая в себя клиническую оценку общего состояния и локальной картины, лабораторных данных, УЗИ и КТ, что позволило проводить более раннюю диагностику и начало адекватного лечения.

Внедрен метод газожидкостной хроматографии, как для подтверждения диагноза анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей у детей, так и с

целью оценки течения и прогноза исхода заболевания. Это позволит осуществлять раннюю диагностику анаэробной неклостридиальной инфекции и проводить своевременное лечение, что, в свою очередь, позволит улучшить его результаты и повысить выживаемость.

Используются в повседневной практике режимы эмпирической антибактериальной терапии, разработанные на основании данных, полученных при проведении работы. Указанные режимы позволяют в кратчайшие сроки начать достаточно адекватную антибактериальную терапию, соблюдая при этом принцип минимальной достаточности.

Апробация работы: диссертация выполнена на кафедре детской хирургии (зав. - д. м. н., профессор Гераськин А. В.) РГМУ (ректор - академик РАМН, профессор Володин Н. Н.) на базе ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова (главный врач - д. м. н., профессор Попов В. В.).

Основные положения диссертации доложены на: Третьем Российском конгрессе: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2004 г.; Московской городской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей». Москва, 2005 г; Второй Московской городской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей». Москва, 2006 г.; Пятом Российского конгресса: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2006 г.; Третьей ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей». Москва, 2007 г.; Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопии и урологии-андрологии ФУВ РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории отдела детской хирургии, анестезиологии и реанимации, академической группы академика РАМН, профессора Исакова Ю. Ф., сотрудников ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы 26 июня 2007 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения неотложной и гнойной хирургии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы и отделения неотложной хирургии Морозовской детской городской клинической больницы, г. Москва. Материалы диссертации используются на семинарских занятиях и при чтении лекций при преподавании хирургических болезней детского возраста студентам старших курсов и врачам ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 рисунками, 38 таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 173 источника.

Содержание работы.

Характеристика собственных клинических наблюдений.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 42 детей с диагнозом нелактационный мастит, и 10 больных, которые условно были отнесены к группе редких форм хирургических инфекций: 4 больных с инфекциями глубоких слоев мягких тканей, 5 пациентов с развитием неклостридиальной анаэробной инфекции мягких тканей и одного ребенка со стрептококковым некротизирующим фасциитом, поступивших в клинику детской хирургии Российского Государственного медицинского университета на базе отделения неотложной и гнойной хирургии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова с 2001 по 2006 года (всего 52 пациента).

Всем пациентам, вне зависимости от нозологических форм осуществлялись посевы крови и отделяемого из ран на питательную среду и определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам согласно Приказу Министерства здравоохранения СССР от 22 апреля 1985 г. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Нелактационный мастит. Во всех случаях нелактационного мастита у девочек-подростков использовался стандартный протокол исследований (табл. № 1), включающий клиническое обследование и ряд лабораторно-инструментальных методов; кроме того, с ноября 2003 года производилось исследование уровня пролактина крови.

Таблица № 1.

Методы исследования у больных с нелактационным маститом

Методы исследования Количество исследований

Клиническое обследование 42

Клинический анализ крови 51

Ультрасонография 87

Определение уровня пролактина крови 27

Клиническое исследование включало в себя расспрос с уточнением анамнеза и жалоб, визуальный осмотр и пальпацию. При сборе анамнеза особое внимание уделялось началу заболевания, его течению, связи с менструальным циклом,

перенесенными ранее заболеваниями или травмами молочной железы. После изучения анамнеза и выявления жалоб производился визуальный осмотр области молочных желез, оценивались степень развития желез, проявления воспалительного процесса, такие как гиперемия и отек, и его локализацию. Пальпаторное исследование было направлено на определение структурных особенностей ткани молочной железы, выявление уплотнений и полостных образований, болезненности в области пальпации.

Во всех случаях (100%) при поступлении и дальнейшем динамическом наблюдении осуществлялось ультразвуковое исследование обеих молочных желез. Ультрасонография выполнялось при помощи ультразвукового аппарата Acusón 128ХР/10 в режимах реального масштаба времени и сложного контактного сканирования. Использовались линейные датчики с частотой 3,5 МГц. При интерпретации эхограмм оценивались структура ткани молочной железы, ее эхогенность, наличие и размеры дополнительных гипоэхогенных и полостных образований, наличие, характер, локализация и объем жидкостных компонентов в ткани железы.

С ноября 2003 года 27 пациентам выполнялось определение уровня пролактина в сыворотке крови. Исследование выполнялось в лаборатории «Литех» методом иммунохемилюминесцентного анализа.

Лечебные мероприятия назначались в зависимости от выявленных при исследованиях изменениях.

Во всех случаях (100%) проводилось парентеральное введение, внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в) антибактериальных препаратов.

Длительность антибактериальной терапии составляла от 5 до 8 суток. Критериями ее эффективности были: нормализация температуры, положительная местная динамика: уменьшение отека и инфильтрата, исчезновение гиперемии и экссудации из раны в случае выполнения оперативного вмешательства. При выявлении инфильтрата и отсутствии полостных компонентов проводилась местная терапия, включающая применение полуспиртовых компрессов и повязок с линиментом Вишневского.

В случае выявления при пальпации и подтвержденных при УЗИ полостных образований, проводилось оперативное лечение, во всех случаях под общей анестезией.

Над местом наибольшей флюктуации или над максимальным скоплением жидкости, выявленном при УЗИ, производился разрез остроконечным скальпелем длиной от 0,5 до 1,0 см в радиальном направлении. Острым москитом тупо разделялись подлежащие ткани и вскрывалась полость абсцесса. Содержимое

максимально эвакуировалось. Полость промывали раствором антисептика (диоксидин 1%). В дальнейшем полость дренировалась резиновым выпускником и на рану накладывалась повязка с водорасторимыми мазями (левомеколь, левосин).

Инфекции глубоких слоев мягких тканей. У всех больных использовался стандартный протокол обследования пациентов с гнойно-септическими заболеваниями и включал в себя клиническое исследование и ряд лабораторных методов, таких как клинический анализ крови, мочи. По показаниям выполнялось биохимическое исследование крови. Кроме этих стандартных методов для точной топической диагностики применяли посев материала (раневого экссудата, отделяемого из дренажей, гноя, а также флоры со слизистых оболочек ротовой полости и прямой кишки) и определение чувствительности микробов к антибактериальным препаратам, выявление метаболитов анаэробов в ране, крови и моче, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), спиральную компьютерную томографию (СКТ) и радиоизотопную сцинтиграфию.

Клиническое исследование заключалось в сборе анамнеза, выяснении жалоб, оценке общего состояния, осмотре и пальпации зоны предполагаемого воспаления. При осмотре оценивались локальные изменения, такие как отек, гиперемия, оценивалось положение сегмента тела или конечности, объем движений, болезненность. Пальпация была направлена на выявление локальной болезненности, определение степени выраженности отека мягких тканей.

Для исключения анаэробной ассоциации применяли газохроматографический метод обнаружения их метаболитов.

Всем пациентам (100%) при поступлении и дальнейшем динамическом наблюдении осуществлялось ультразвуковое исследование области воспаления. Ультрасонография выполнялось при помощи ультразвукового аппарата Acusón 128ХР/10 в режимах реального масштаба времени и сложного контактного сканирования, дополнительно проводилось цветное допплеровское сканирование. Использовались линейные датчики с частотой 3,5 и 7,0 МГц. При интерпретации эхограмм оценивались размеры и объем, точная локализация гнойной полости, глубина ее залегания и топографическое соотношение с окружающими анатомическими структурами. В динамике оценивались изменения объема и характера содержимого полости, ее размеры, состояние окружающих тканей.

Компьютерная томография (КТ) выполнялась на томографе фирмы General Electric в шаговом режиме. Специальная подготовка больных и введение контраста не использовались. Пациенты находились в положении на спине. Толщина среза составляла 5 и 10 мм. Полученные томограммы позволили оценить размеры и конфигурацию полостного образования, глубину его залегания, точную проекцию на

поверхность тела, характер и количество содержимого, уточнить топографические взаимоотношения с окружающими тканями, органами и сосудами.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) производилась с помощью томографа фирмы Toshiba в режиме спирального сканирования с шагом 5 мм и выполнением трехмерной 3D реконструкции без контрастирования. СКТ позволило в большей степени, чем шаговая КТ оценить пространственные взаимоотношения воспалительного очага и окружающих структур. Кроме того, томограммы, полученные при СКТ, отличаются большей разрешающей способностью.

Лечение начиналось сразу после установления диагноза и включало в себя оперативное пособие, антибактериальную и детоксикационную терапию.

Операции выполнялись после стабилизации состояния и проводились под общей анестезией. Доступ зависел от локализации абсцесса. Во всех случаях выполнялось вскрытие и дренирование через контрапертуры полости абсцесса, рана ушивалась наглухо.

В послеоперационном периоде в течение 2-х - 4-х суток через дренажную систему осуществлялся постоянный проточный диализ с использованием 0,05 % раствора диоксидина и 0,01% раствора хлоргексидина. Дренажные трубки удалялись на 4-е - 8-е стуки. Критерием для их удаления являлось отсутствие отделяемого по ним, а также ультразвуковая картина, при которой не было отмечено накопление жидкостного компонента.

Некротизирующие инфекции мягких тканей. В эту группы были отнесены больные, страдающие некротизирующим фасциитом и анаэробной неклостридиальной инфекцией.

Единственным пациентом с некротизирующим фасциитом был мальчик одного года. Воспалительные очаги занимали тыльную поверхность левой кисти и переднюю поверхность правой голени. Ребенок переведен из другого отделения.

Проводилось клиническое исследование, включавшее в себя изучение анамнеза, выяснение жалоб, оценку общего состояния и местного статуса, проводился ряд лабораторно-инструментальных исследований.

Клиническое исследование включало в себя расспрос с уточнением анамнеза и жалоб, в случаях перевода из других медицинских учреждений изучались выписки из историй болезни, оценка тяжести общего состояния, выявление особенностей местного статуса.

При сборе анамнеза выяснялись обстоятельства начала заболевания, его течения, предшествующие травмы и операции. После изучения анамнеза и выявления жалоб оценивалось общее состояние. Затем производился визуальный осмотр области воспаления и некроза, оценивались локализация и распространенность процесса,

наличие отека, повреждений кожных покровов, характер отделяемого из раны. Пальпаторное исследование было направлено на определение выраженности отека мягких тканей, локальной болезненности, наличие или отсутствие крепитации.

Из лабораторных методов исследования всем пациентам (N. 4) при поступлении и в процессе наблюдения и лечения через 4-8 суток выполнялось стандартное гематологическое исследование, включавшее в себя определение уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, тромбоцитов и СОЭ, а также клиническое исследование мочи. Учитывая тяжесть состояния, всем больным (100 %), исследовались биохимические показатели крови (белок и его фракции, азотный обмен, билирубин, глюкоза и др.) и кислотно-основное состояние при поступлении и в динамике.

Учитывая ведущую роль анаэробной микрофлоры и малую информативность классических бактериологических методов, выполнялось определение их метаболитов (уксусной, пропионовой, изовалериановой, валериановой, изомасляной, масляной, изокапроновой и капроновой к-т) в крови и отделяемого из ран методом газожидкостной хроматографии на хроматографе серии GC-14 А фирмы "Shimadzu" с пламенно-ионизационным детектором и кварцевой капиллярной колонкой FFAP длиной 25 м с внутренним диаметром 0,2 мм в изотермическом режиме (150°С). Исследование проводилось при поступлении, а также на 2 -4, 5 - 8 и 9 - 14 сутки для оценки динамики процесса.

Все удаленные при некрэктомии и аутопсии ткани подлежали морфологическому исследовании. Производилось стандартное патогистологическое исследование с окраской гематоксилин-эозин.

Одному из двух погибших детей производилась аутопсия.

Лечебные мероприятия, учитывая тяжесть состояния, назначались сразу при поступлении и проводились в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Объем проводимой терапии зависел от выявленных при исследованиях изменений.

Основное лечение было направлено на коррекцию водно-электролитных нарушений, белкового и энергетического дефицита, при необходимости респираторной и инотропной поддержки, у 2-х пациентов выполнялись по 1 и 2 сеансам гемосорбции, 2-м детям проводилось по 2 и 3 сеанса гемофильтрации на аппарате Prisma CFM фирмы Hospal с использованием фильтрационных мембран AN69 гидрогелевого типа площадью 0,6 м2 (Prisma М 60). Комбинированная антибактериальная терапия проводилась всем пациентам. Критериями выбора конкретного препарата были: широкий спектр действия, активность в отношении анаэробов, отсутствие противопоказаний. Также учитывались данные, полученные

при посевах отделяемого и определения чувствительности сопутствующей микрофлоры. Осуществлялась ротация антибиотиков в зависимости от динамики течения заболевания, а также от изменения чувствительности флоры. Общая продолжительность антибактериальной терапии колебалась от 5 до 17 суток.

Оперативное лечение осуществлялось у четырех больных, в одном случае родители от операции отказались. Показаниями к экстренной операции являлось установление диагноза или невозможность исключения анаэробной неклостридиальной инфекции. Все операции проводились под общей анестезией.

Местное лечение включало в себя ряд последовательных оперативных вмешательств, а также консервативное лечение раны.

При поступлении после активной предоперационной подготовки выполнено вскрытие флегмоны, путем нанесения множественных насечек в области измененных тканей и широко за их пределами. В последующем местное лечение заключалась в ежедневных перевязках и ревизии ран.

Через 10 суток от первого оперативного вмешательства, после формирования зон некроза, по демаркационной линии в пределах здоровых тканей выполнена некрэктомия. Закрытие ран не производилось и лечение осуществлялось под повязками с водорастворимыми мазями («Левомеколь») с их ежедневной сменой. Для скорейшего очищения раны местно использовался ферментативный препарат «Химопсин» в общей дозе 100 мг однократно в сутки в течение 5 дней.

После полного очищения ран от некротических масс и фибрина и появления сочной грануляционной ткани на 17-е стуки пребывания в хирургическом отделении и на 7-е сутки после выполненной некрэктомии произведено закрытие раневых дефектов свободными полнослойными лоскутами. Забор полнослойного лоскута осуществлялся с передней брюшной стенки в поперечном направлении на 4 см ниже пупка. Лоскут полностью очищался от подлежащей жировой клетчатки и подшивался к краям раневого дефекта.

Местное лечение анаэробной неклостридиальной инфекции. Над патологическим очагом выполнялся широкий разрез, у ребенка с послеоперационной АНИ были сняты швы. Послойно рассекалась кожа, подкожная клетчатка. Дальнейшая тактика зависела от интраоперационной картины. В случае вовлечения в процесс фасции, последняя также широко вскрывалась. Выделившийся экссудат брался для исследования. Тупо и остро разделяли подлежащие мышцы. После определения жизнеспособность тканей, критериями которой являются нормальные цвет и структура, кровоточивость при надрезах, все явно нежизнеспособные ткани иссекались. Рана промывалась 3% раствором перекиси водорода и рыхло заполнялась марлевыми салфетками с мазями на водорастворимой основе («Левомеколь»,

«Левосин», «Диоксиколь» и др.). Ушивание раны не производилось. В одном случае, несмотря на выполненную некрэктомию, отмечалось прогрессирование процесса, в связи, с чем выполнена ампутация правой голени.

Дальнейшее ведение раны осуществлялось открытым способом. Производились ежедневные перевязки с промыванием 3 % раствором перекиси водорода и использованием водорастворимых мазей. В одном случае на 2-е стуки от момента первой некрэктомии выполнена поэтапная некрэктомия. В дальнейшем у 2-х больных потребовалось вторичное закрытие раневого дефекта. Критериями готовности раны к ее закрытие служили: полное очищение от некротических масс, прекращение экссудатации, появление сочных грануляций по всей раневой поверхности. В обоих случаях выполнена пластика местными тканями на 11-е и 13-е сутки после некрэктомии.

Результаты собственных исследований.

Нелактационный мастит. Оценивалась связь между началом заболевания и фазой менструального цикла. В 7 случаях менструации не наступили, в 18 случаях были не регулярными и установить четкую связь не представлялось возможным, в 4 случаях начало заболевания приходилось на первую половину цикла, в 13 - на вторую (табл. № 2).

Таблица № 2.

Связь между началом заболевания и фазой менструального цикла

Фаза менструального цикла Абс. число %

Отсутствие менструаций 7 16,7

Нерегулярные менструации 18 42,8

Первая половина цикла 4 9,5

Вторая половина цикла 13 31,0

При осмотре области молочной железы во всех случаях отмечалась ее гиперемия и отек, в одном случае выявлен свищ с гнойным отделяемым.

При пальпации у всех пациентов определялся болезненный инфильтрат, размеры которого колебались от 1,5 х 1,5 см до 4 х 4 см. Флюктуация отмечена у 11 больных, в 8 случаях выявлены кистозные образования от 1 до 7, размерами от 1,0 х 1,0 до 3,0 х 4,0 см. у 2-х пациентов выявлено выделение серозно-гнойного экссудата из соска (табл. № 3).

Данные пальпации

Симптомы Абс. Число %

Болезненный инфильтрат 42 100

Флюктуация 11 26,2

Кистозные образования 8 19,0

Выделения из соска 2 4,8

Таблица № 4.

Видовой состав микрофлоры при нелактационном мастите

Микроорганизмы Абс. число %

St. aureus 40 95,2

St. epidermidis 38 90,5

Micrococcus spp. 9 21,4

MRS 0 0

Грамотрицательная флора 0 0

Во всех случаях высевалась монокультура или ассоциация грамположительных микроорганизмов, причем MRS не были выделены ни разу. Возбудители были чувствительны (100%) к большинству антибиотиков, включая оксациллин и цефазолин.

У 27 пациентов проводилось определение уровня пролактина в сыворотке крови и анализировалась взаимосвязь между его уровнем и характером овариально-менструального цикла. Лабораторные показатели оценивалось в зависимости от возраста и фазы менструального цикла (табл. 5).

Таблица № 5.

Уровень пролактина в сыворотке крови и характер менструального цикла

Характер менструального Нормальный уровень Повышенный уровень

цикла Абс. % Абс. ' ' %

число число

Менструации отсутствуют 2 7,4 2 7,4

Нерегулярные менструации 6 22,2 4 14,8

Регулярные менструации:

- первая половина цикла 3 11,1 0 0

- вторая половина цикла 10 37,1 0 0

Всего: 21 77,8 6 22,2

Гиперпролактинемия отмечена только в группе больных с отсутствием менструаций или с нерегулярностью цикла. Повышенный уровень пролактина выявлен у 6 (42,9%) из 14 пациентов этой группы.

В целом же, гиперпролактинемия выявлена в 22,2% случаев (N1. 27) и была выражена незначительно. В среднем превышение нормальных

Основные данные получены при дуплексном черно-белом ультразвуковом исследовании. Исследование проводилось всем больным (100%). УЗИ позволило выявить характерные эхографические признаки инфильтрата, абсцесса и дополнительных кистозных образований (табл. 6).

Таблица № 6.

Данные ультразвукового исследования

Признаки Абс. число %

Только гипоэхогенное образование (инфильтрат) 4 9,5

Инфильтрат и полость с неоднородным содержимым (абсцесс) 18 42,9

Кистозные образования: - с воспалением и однородным содержимым 7 16,7

- с воспалением и с наличием неоднородного содержимого 13 30,9

Всего: 42 100

У 13 больных, у которых при клиническом обследовании и эхографии не выявлено признаков наличия абсцесса или воспаленной кисты с неоднородным содержимым, проведено консервативное лечение, включающее в себя антибактериальную и местную терапию. Сроки госпитализации составили в среднем 6,7±2,1 суток. Во всех случаях наблюдалось полное выздоровления. У одной пациентки (2,4 %) отмечался рецидив заболевания через 4 месяца, что потребовало оперативного лечения. У остальных 12 (97,6 %) рецидивы отсутствовали при сроках наблюдения до 2-х лет.

29 пациентом, имевшим абсцесс в ткани железы, выполнено оперативное вмешательство. В послеоперационном периоде осуществлялась стандартная антибактериальная и местная терапия. Резиновые выпускники удалены в среднем через 1,8±суток. В 100% случаев отмечено полное выздоровление. Сроки госпитализации колебались в пределах от 5 до 11 суток, в среднем 7,8±3,3. Косметический результат после оперативного лечения в 100% случаев нами оценен как отличный. В течение 2-х лет рецидивы не были отмечены ни в одном случае (табл. 7).

Результаты лечения нелактационного мастита

Критерии Число случаев выздоровление Сроки госпитализации рецидивы

Абс. % Абс. % Абс. %

Консервативное лечение 13 30,9 13 100 6,7±2,1 1 7,7

Оперативное лечение 29 69,1 29 100 7,8±3,3 0 0

Хирургические инфекции глубоких слоев мягких тканей. Сроки от начала заболевания до установки точного диагноза и выполнения операции во всех случаях были значительными и составляли от 7 до 22 суток. Начало заболевания у всех больных протекало однотипно, с появления симптомов интоксикации, лихорадки. Со 2-го - 4-го дня отмечалось развитие локальной симптоматики в виде болезненности в покое и при движении, которая постепенно нарастала, параллельно с этим отмечалось ограничение движения в пораженном сегменте и вынужденное его положение. Общее состояние также прогрессивно ухудшалось. При поступлении состояние всех детей расценено как тяжелое.

Таблица № 8.

Локализация воспалительного очага

Локализация Возраст Пол

Задняя поверхность правого бедра 9 лет с?

Задняя поверхность левого бедра 7 лет ?

Область бедренного треугольника справа 12 лет

Поясничная область слева 5 лет

Местные проявления при визуальном осмотре отличались скудностью данных. В 2-х случаев отмечена небольшая гиперемия в области воспаления, во всех случаях выявлен умеренный локальный отек мягких тканей. Также у всех пациентов определялась локальная болезненность при пальпации и перкуссии, при попытке активных движений с участием пораженных мышц, выраженное ограничение движений и вынужденное их положение. В клиническом анализе крови обнаружен ряд характерных для тяжелого инфекционного процесса изменений. В биохимическом анализе крови у 3-х детей выявлена умеренная гипопротеинемия.

Видовой состав микрофлоры

Микроорганизмы Абс. число %

S. aureus (MRS) 3 75

Гемолитические стрептококки (а- и [3-) 2 50

Энтерококки (Е. faecium и др.) 2 50

Грамотрицательные палочки 3 75

Грибы, преимущественно С. albicans 0 0

Анаэробы 0 0

Основное место для диагностики занимали лучевые методы, в первую очередь УЗИ. При УЗИ выявлена типичная картина интрамускулярного абсцесса. Выявленные образования имели округлую или овальную форму, размытый нечеткий наружный и внутренний контур, гипоэхогенную внутреннюю структуру, неоднородную с участками повышенной и средней плотности, расположенными беспорядочно, внутри полости визуализировались перегородки или частицы детрита, в 2-х случаях в центре отмечено наличие участков неправильной формы, с неровным контуром и усилением отражения позади. Отмечался перифокальный отек - гипоэхогенная зона без четких границ по периферии от образования. Полость абсцесса изменяла нормальное анатомическое расположение окружающих тканей и структур, в частности, контур мышечных фасций.

В одном случае, при развитии псоас-абсцесса, для уточнения локализации характера поражения мышцы выполнена рентгеновская компьютерная томография. На ряде аксиальных томограмм отмечается округлое полостное образование на протяжении верхней и средней третей в толще большой поясничной мышцы слева, с нечеткими контурами, заполненное неоднородной жидкостью. В этом же случае выполнена спиральная компьютерная томография, при которой помимо перечисленных изменений, визуализируются явления контактного неспецифического спондилита тел III и IV поясничных позвонков.

Все пациенты с пиомиозитом подверглись оперативному лечению. Течение послеоперационного у одного ребенка осложнилось развитием двусторонней пневмонии, которая потребовало соответствующего лечения. Во всех случаях отмечалось полное выздоровление.

Некротизирующне инфекции мягких тканей. Сроки от момента начала заболевания до поступления в хирургическое отделение колебались от одних до 4-х суток. Анамнестические данные детей с АНИ имели схожие черты. У 3-х пациентов процесс развился в области случайного ранения, у одного - после плановой операции. Первые проявление АНИ возникли через 7 - 120 часов, составляя в среднем 63,5 ± 6,5

часов, причем латентный период после планового оперативного вмешательства был максимальным. Во всех случаях заболевание началось остро с ухудшения общего состояния, местные симптомы присоединяясь через 2-6 часов и вначале отличались стертостью проявлений: развивался выраженный отек в области, болезненность. Позже у 2-х детей на коже возникли геморрагии. Только в одном случае при первом же осмотре врачом заподозрена анаэробная инфекция. Прогрессирующее ухудшение состояния, неэффективность лечебных мероприятий и появление более четкой локальной картины заставили заподозрить острую хирургическую инфекцию и направить больных в хирургический стационар. Один ребенок обратился самотеком через 10 часов от начала заболевания. В среднем срок от начала заболевания до поступления в хирургический стационар составили 43 ± 3,8 часа.

При поступлении состояние всех детей оценивалось как тяжелое или крайне тяжелое. Отмечались нарушения сознания, вплоть до комы, резкая бледность кожных покровов, тахипноэ, выраженные гемодинамические нарушения, олиго- и анурия; только у двоих пациентов отмечена лихорадка.

При поступлении у всех больных имелась достаточно четкая местная картина, позволявшая при первичном осмотре заподозрить наличие тяжелой хирургической инфекции.

У ребенка с некротизирующим фасциитом в области левой кисти и предплечья и правой стопы и голени отмечался выраженный («деревянный») отек и гиперемия. На тыле кисти, по передней поверхности голени и на тыле стопы - пятна неправильной формы, в виде «языков пламени», темно-вишневого цвета с наличием большого количества пузырей со светлым и темным содержимым. На кисти имелся участок некроза кожи.

Во второй группе больных выявлена типичная картина анаэробной неклостридиальной инфекции. Постоянным симптомом, выявленным у всех больных, был выраженный локальный отек мягких тканей. Гиперемии не отмечалось. Во всех случаях отмечена мраморность кожных покровов в области воспаления, у 2-х пациентов выявлены очаговые геморрагии, у одного - некроз кожи. Крепитации не выявлено ни у одного ребенка. Также не отмечено развитие регионарного лимфаденита и лимфангиита. У 2-х больных из раны выделялся серозно-геморрагический экссудат, грязно-серого цвета, с гнилостным запахом. Выраженная локальная болезненность отмечена у двух пациентов, доступных контакту.

При гематологическом исследовании на момент поступления у всех больных выявлен ряд изменений, в первую очередь, такие как анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови отмечалась выраженные изменения. Значимых отличий в группе некротизирующего фасциита и АНИ не было.

У всех детей выявлена гипопротеинемия, у части больных обнаружены проявления гипербилирубинемии, увеличения уровня креатинина, части ферментов, а также электролитные нарушения.

У ребенка, страдающего некротизирующим фасциитом при посевах из раневого отделяемого в первые сутки пребывания в хирургическом стационаре выявлен Р-гемолитический стрептококк. У детей с АНИ отмечалось высевание разнообразных ассоциаций грамположительной и грамотрицательной флоры, грибов. Однако ни в одном случае роста анаэробов из экссудата, крови, зева и прямой кишки не выявлено.

Основным методом диагностики АНИ послужили хроматогрфические методы выявления метаболитов анаэробов. В 100 % выявлено значительное превышение уровня тех или иных ЛЖК (табл. 10).

Таблица № 10.

Метаболиты неспорогенных анаэробов

Метаболиты Кол-во Результат Норма

Уксусная к-та 1 4,78-20,64 До 0,5

Пропионовая к-та 1 1,36 0

Изомасляная к-та 0 0,48 0

Масляная к-та 1 0,23 0

Изовалериановая к-та 2 0,23 - 0,57 0

Валериановая к-та 1 0,31 0

Изокапроновая к-та 0 0,15 0

Капроновая к-та 0 0,48 0

Метод позволил также оценить течение инфекции в динамике. Постепенное снижение значения уровня ЛЖК коррелировало с общим состоянием и местной картиной. Так у выздоровевших детей уровень ЛЖК снижался до значений нормы, а у погибших больных отмечались незначительные колебания уровня ЛЖК вплоть до наступления смерти (табл. 11).

При патогистологическом исследовании выявлены типичные изменения. В случае некротизирующего фасциита обнаружен некроз фасции, множественные тромбозы, инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, что окончательно подтвердило диагноз. При развитии анаэробной неклостридиальной инфекции поражение во всех случаях занимало несколько слоев мягких тканей, и включало в себя инфекцию на уровне кожи, анаэробный целлюлит, фасциит и миозит.

Динамика концентраций ЛЖК у больных с АНИ

Метаболиты Посту пл. 2-4 сутки 5-8 сутки 9-14 сутки

Выздоровевшие больные

Уксусная к-та 4,78 3,21 1,17 0,6

Изомасляная к-та 0,48 0,35 0,11 0,1

Изовалериановая к-та 0,57 0,39 0,21 0

Капроновая к-та 0,48 0,36 0,17 0,1

Погибшие больные

Уксусная к-та 20,64 19,72 20,61 -

Пропионовая к-та 1,36 1,22 1,17 -

Масляная к-та 0,23 0,15 0,04 -

Изовалериановая к-та 0,23 0,22 0,25 -

Валерианова к-та 0,31 0,17 0,16 -

Изокапроновая к-та 0,15 0,13 0,14 -

У ребенка с некротизирующим фасциитом и 3-х детей с анаэробной неклостридиальной инфекцией полное выздоровление отмечено; смерть как исход заболевания у 2-х детей.

После выполнения пластического закрытия раневых дефектов у всех пациентов получен хороший косметический и функциональный результат.

Антибактериальная терапия. На основании изучения данных микробиологических исследований у пациентов с инфекциями мягких тканей нами был разработан алгоритм проведения эмпирической антибактериальной терапии с учетом предполагаемого возбудителя и тяжести состояния больных. Тем не менее это не отменяет стандартный микробиологический мониторинг у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, за исключением случаев легкого течения заболевания и при наличии явной положительной динамики процесса.

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий пои нелактационном мастите

Выводы:

1. Значительную роль в развитии мастита у девочек-подростков играет кистозная трансформация ткани молочной железы, которая отмечена почти в половине наблюдений у больных с нелактационным маститом (47,6%).

2. Гиперпролактинемия выявлена у 22,2% наблюдаемых нами пациентов с острым нелактационным маститом, что доказывает весомую этиологическую роль гиперпролактинемии в развитии воспаления ткани молочной железы.

3. УЗИ является абсолютно ценным методом для определения формы мастита и выбора способа лечения.

4. Необходимо проводить дальнейший мониторинг пациенток с выявленной кистозной трансформацией ткани молочной железы и гиперпролактинемией для оценки, как возможных нарушений репродуктивной функции, так и развития новых патологических процессов в ткани молочной железы, в том числе неопластических.

5. Причинами поздней диагностики пиомиозита явилась скудность и нечеткость локальных проявлений воспалительного процесса и несоответствие им очень тяжелых системных расстройств. Методы лучевой диагностики, такие как УЗИ, КТ, МРТ позволяют в ранние сроки установить правильный диагноз и начать адекватное лечение.

6. Среди лабораторных методов при АНИ наибольшее значение, как для верификации анаэробного характера инфекции, так и для оценки течения воспалительного процесса имеет метод определения метаболитов анаэробов (ЛЖК) при помощи газожидкостной хроматографии в различных биологических средах организма.

7. Нарастание концентрации ЛЖК при АНИ указывает на прогрессирующее течение заболевания и резко ухудшает прогноз в отношении жизни.

8. Эмпирическая антибактериальная терапия при инфекциях мягких тканей зависит от предполагаемого возбудителя и тяжести состояния пациента.

Практические рекомендации

1. При выявлении во время УЗИ кистозного образования в ткани молочной железы с признаками перифокального воспаления, такими как наличие инфильтрата, но с однородным содержимым показано проведение консервативного лечения (антибактериальная терапия, физиотерапия и т. п.); при визуализации же эхо-неоднородных структур в ее полости показано вскрытие и дренирование кисты.

2. Все больные с выявленной кистозной трансформацией ткани молочной железы и/или гиперпролактинемией подлежат диспансерному наблюдению у маммолога и гинеколога.

3. Детям с выраженными системными расстройствами, признаками SIRS и стертой или неясной локальной картиной необходимо тщательное, прицельное исследование с применением методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ).

4. Всем пациентам с подозрением на анаэробную неклостридиальную инфекцию показано исследование биологических сред (кровь, моча, раневой экссудат) на наличие в них метаболитов анаэробов методом газовой хроматографии или масс-спектрометрии.

5. При лечении некротизирующих инфекций мягких тканей необходимо проведения всего комплекса интенсивной терапии с обязательным использованием методов экстракорпоральной детоксикации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дронов А. Ф., Фатеев Ю. Е., Маннанов А. Г., Залихин Д. В., Аль-Машат Н. А., Голованев М. А., Тихомирова JL Ю., Иванченко О. А. Случаи нетипичной локализации острых гнойных процессов мягких тканей у детей. // Материалы третьего Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: Медпрактика-М, 2004. - С. 452

2. Смирнов А.Н., Чундокова М.А., Голованев М.А. Мастит у девочек-подростков. // Материалы Второй Московской городской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей». М., 2006 г. - С. 120- 121.

3. Чундокова М. А., Голованев М. А. Нелактационный мастит у девочек-подростков. // Материалы пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: Издательство «Оверлей», 2006.-С. 434.

4. Смирнов А. Н., Беляева И. Д, Маннанов А. Г., Трусова Н. Г., Голованев М. А. Неклостридиальная анаэробная инфекция у детей. // Материалы Третьей ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей». М„ 2007. - С. 112 - 114.

5. Смирнов А. Н., Маннанов А. Г., Голованев М. А. Современная диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей у детей. // Детская хирургия. - 2008. - № 1. - С. 34 - 35.

6. Дронов А. Ф., Смирнов А. Н., Голованев М. А. Детоксикационная терапия. // «Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и костей у детей» под ред. Дронова А. Ф., Смирнова А. Н. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 55 - 56.

7. Дронов А. Ф., Смирнов А. Н., Голованев М. А. Нелактационный мастит. // «Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и костей у детей» под ред. Дронова А. Ф., Смирнова А. Н. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 153 — 159.

8. Дронов А. Ф., Смирнов А. Н., Голованев М. А. Редкие формы хирургической инфекции. // «Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и костей у детей» под ред. Дронова А. Ф., Смирнова А. Н. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -С. 197 - 222.

9. Смирнов А. Н., Чундокова М. А., Голованев М. А., Фатеев Ю. Е. Роль ультраеонографии в диагностике нелактационного мастита у девочек-подростков. // Детская хирургия. - 2008. - № 2. - С. 37 - 39.

10. Смирнов А. Н., Голованев М. А. Алгоритм эмпирической антибактериальной терапии при хирургических инфекциях мягких тканей у детей. // Материалы Четвертой ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей». Москва, 2008. - С. 84 - 86.

Заказ № 114/12/08 Подписано в печать 20.10.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 )) с/г. ги; е-таП: т/о@с/г. ги

Актуальность темы: Острая гнойная инфекция до настоящего времени составляет значительную часть хирургической патологии в детском возрасте. Ряд вопросов в области хирургических инфекций досконально изучен, разработаны четкие диагностические и лечебные алгоритмы, достигнуты значительные успехи в разработке и применении мощных антибактериальных препаратов (Абаев Ю., К., Адариченко А. А., 2004).

Несмотря на это, остается ряд проблем, далеких от своего решения.

В первую очередь это неадекватная, а порой просто бесконтрольная и бессмысленная, антибактериальная терапия, которая с одной стороны приводит к появлению флоры характеризующейся множественной устойчивостью к антибиотикам, с другой - к атипичному течению гнойно-воспалительных процессов, что затрудняет диагностику и приводит к несвоевременному и нерациональному лечению. Ситуация усугубляется постоянным появлением новых антибактериальных препаратов с очень широким спектром действия, что зачастую приводит к абсолютной резистентности микроорганизмов ко всем имеющимся на сегодняшний день препаратам и невозможности выбора антибиотика. Эти проблемы характерны практически для всех видов хирургических инфекций и любой ее локализации (Баиров Г. А., Рошаль JI. М., 1991; Абаев Ю. К., Найчук И. И., Ивсин А. В., 1996; Белобородова Н. В., 1996; Исаков Ю. Ф., Белобородова Н. В., 2001; Ball P., Geddes A., Rolinson G., 1997, Hurlimann R., Sennhaesre F. H., 2006).

Ряд хирургических инфекций, хорошо изученных у взрослых пациентов, остается крайне скудно освещен в рамках детского возраста. Так, например, проблеме острого мастита у взрослых посвящено огромное количество исследований. Работы, посвященные нелактационному маститу у детей среди как отечественных, так и зарубежных авторов единичны, и охватывают в основном подростковый возраст старше 14 лет. Исследований этой проблемы у детей и подростков до 15 лет практически нет. Несмотря на бурное развитие в последние десятилетия различных методов объективной визуализации в медицине по данным доступной нам отечественной и зарубежной литературы отсутствуют сообщения о связи и частоте возникновения острого нелактационного мастита у девочек периода полового созревания с наличием пубертатной кистозной трансформации ткани молочной железы. Практически не описана взаимосвязь между изменениями в гормональном статусе в этот период жизни и развитием нелактационного мастита, в связи с чем, большинство авторов рассматривают нелактационный мастит как банальную гематогенную или восходящую инфекцию.

В связи с редкостью развития в детском возрасте возникают значительные сложности в диагностике острых гнойно-воспалительных процессов глубоких слоев мягких тканей, не существует единого алгоритма обследования таких детей. Отечественные авторы не выделяют у детей такую нозологическую форму как поимиозит, рассматривая ее как «флегмону мягких тканей», хотя пиомиозит требует определенной лечебной тактики, отличающейся от таковой при флегмоне мягких тканей.

Остается крайне высокой летальность при развитии некротизирующих инфекций мягких тканей у детей, таких как некротизирующий фасциит и анаэробная неклостридиальная инфекции (АНИ). Связано это в большинстве случаев с поздней диагностикой и отсутствием рациональных протоколов ведения подобных больных, так как АНИ у детей в настоящее время встречается крайне редко, и в литературе описаны лишь единичные наблюдения. При диагностике и лечении обычно используют опыт, накопленный хирургами у взрослых пациентов, что не всегда оптимально для детей, имеющих ряд возрастных особенностей течения подобных инфекций. Кроме того, отмечается некоторая тенденция к увеличению частоты случаев анаэробной неклостридиальной инфекции, вызванной устойчивой микрофлорой. (Телунц А. В., 1994; Пантюшенко Т.

А., 1995; Чуликов О. В., 1997; Любимов М. В., 2002., И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова, 2003; Graninger W., Wenisch С., Yasenhundl М., 1995; Strieker Т., Navratil F., Forster I., 2006).

Все вышеуказанное определило актуальность данной проблемы.

Цель исследования: Улучшить результаты диагностики и лечения нелактационного мастита у девочек пре- и пубертатного периодов, некоторых видах хирургической инфекции мягких тканей у детей, таких как пиомиозит, анаэробная неклостридиальная инфекция и некротизирующий фасциит.

Задачи исследования:

1. Выявить связь и частоту возникновения острого нелактационного мастита у девочек с наличием кистозной трансформации ткани молочной железы и с нарушениями гормонального статуса, характерными для периода полового созревания.

2. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при развитии острого нелактационного мастита у девочек-подростков.

3. Изучить причины поздней диагностики острых хирургических инфекций глубоких слоев мягких тканей в детском возрасте и обосновать тактику обследования и лечения подобной патологии.

4. Сравнить диагностическую ценность различных методов диагностики при развитии некротизирующих инфекций у детей, таких как анаэробная неклостридиальная инфекция и некротизирующий фасциит.

5. Разработать алгоритм эмпирической антибактериальной терапии при различных видах хирургических инфекций мягких тканей.

Научная новизна.

На основании изучения архивного материала и собственных клинических наблюдений больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями предложен алгоритм диагностических мероприятий, максимально направленный на быструю диагностику воспалительного процесса и выбор оптимальной лечебной тактики.

Впервые описана ультразвуковая картина кистозной трансформации ткани молочной железы, возникающей в пре- и пубертатный периоды у девочек-подростков, доказана этиологическая роль ее в развитии нелактационного мастита, отмечено достоверное преобладание пациентов с неустановившимся менструальным циклом по сравнению с больными с нормальным циклом, а также подтверждено значение гиперпролактинемии в развитии нелактационного мастита.

Впервые изучены причины поздней диагностики хирургических инфекций глубоких слоев мягких тканей, описаны особенности развития и течения пиомиозита у детей и разработан алгоритм диагностических мероприятий у больных данной группы.

Проведена сравнительная оценка данных клинической картины, стандартных микробиологических методов, газовой хроматографии и патоморфологического исследования при анаэробной неклостридиальной инфекции у детей, обоснованы общие принципы лечения данной группы больных.

Изучено современное состояние микробиологического пейзажа у различных групп больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей, определена чувствительность к антибактериальным препаратам и предложен алгоритм эмпирической антибактериальной терапии в зависимости от вида хирургической инфекции.

Практическая ценность.

Внедрены в клиническую практику методы ультразвукового исследования и определения уровня пролактина в сыворотке крови и протокол лечебных мероприятий в зависимости от данных ультрасонографии при нелактационном мастите у девочек-подростков.

Предложена тактика обследования детей при подозрении на развитие гнойно-воспалительных процессов на уровне глубоких слоев мягких тканей, включающая в себя УЗИ и КТ.

Внедрен метод газожидкостной хроматографии как для подтверждения диагноза анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей у детей, так и с целью оценки течения и прогноза исхода заболевания.

Используются в повседневной практике режимы эмпирической антибактериальной терапии, разработанные на основании данных, полученных при проведении работы.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделений гнойной хирургии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва) и Морозовской детской городской клинической больницы (г. Москва). Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также интернов, ординаторов, аспирантов РГМУ.

Апробация работы.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопии и урологии-андрологии ФУВ (заведующий кафедрой д. м. н., профессор А. В. Гераськин) ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета (ректор академик РАМН, профессор В. Н. Володин).

Исследование проводились на клинической базе кафедры: Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова (главный врач д. м. н., профессор В. В. Попов), г. Москва.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. Третьего Российского конгресса: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2004 г.

2. Московской городской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей». Москва, 2005 г.

3. Второй Московской городской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей». Москва, 2006 г.

4. Пятого Российского конгресса: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2006 г.

5. Третьей ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей». Москва, 2007 г.

6. Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопии и урологии-андрологии ФУВ РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории отдела детской хирургии, анестезиологии и реанимации, академической группы академика РАМН, профессора Исакова Ю. Ф., сотрудников ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы 26 июня 2007 г.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 рисунками, 38 таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 173 источника.

Выводы:

1. Значительную роль в развитии мастита у девочек-подростков играет кистозная трансформация ткани молочной железы, которая отмечена почти в половине наблюдений у больных с нелактационным маститом (47,6%).

2. Гиперпролактинемия выявлена у 22,2% наблюдаемых нами пациентов с острым нелактационным маститом, что доказывает весомую этиологическую роль гиперпролактинемии в развитии воспаления ткани молочной железы.

3. УЗИ является абсолютно ценным методом для определения формы мастита и выбора способа лечения.

4. Необходимо проводить дальнейший мониторинг пациенток с выявленной кистозной трансформацией ткани молочной железы и гиперпролактинемией для оценки, как возможных нарушений репродуктивной функции, так и развития новых патологических процессов в ткани молочной железы, в том числе неопластических.

5. Причинами поздней диагностики пиомиозита явилась скудность и нечеткость локальных проявлений воспалительного процесса и несоответствие им очень тяжелых системных расстройств. Методы лучевой диагностики, такие как УЗИ, КТ, МРТ позволяют в ранние сроки установить правильный диагноз и начать адекватное лечение.

6. Среди лабораторных методов при АНИ наибольшее значение, как для верификации анаэробного характера инфекции, так и для оценки течения воспалительного процесса имеет метод определения метаболитов анаэробов (ЛЖК) при помощи газожидкостной хроматографии в различных биологических средах организма.

7. Нарастание концентрации ЛЖК при АНИ указывает на прогрессирующее течение заболевания и резко ухудшает прогноз в отношении жизни.

8. Эмпирическая антибактериальная терапия при инфекциях мягких тканей зависит от предполагаемого возбудителя и тяжести состояния пациента.

Практические рекомендации

1. При выявлении во время УЗИ кистозного образования в ткани молочной железы с признаками перифокального воспаления, такими как наличие инфильтрата, но с однородным содержимым показано проведение консервативного лечения (антибактериальная терапия, физиотерапия и т. п.); при визуализации же эхо-неоднородных структур в ее полости показано вскрытие и дренирование кисты.

2. Все больные с выявленной кистозной трансформацией ткани молочной железы и/или гиперпролактинемией подлежат диспансерному наблюдению у маммолога и гинеколога.

3. Детям с выраженными системными расстройствами, признаками SIRS и стертой или неясной локальной картиной необходимо тщательное, прицельное исследование с применением методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ).

4. Всем пациентам с подозрением на анаэробную неклостридиальную. инфекцию показано исследование биологических сред (кровь, моча, раневой экссудат) на наличие в них метаболитов анаэробов методом газовой хроматографии или масс-спектрометрии.

5. При лечении некротизирующих инфекций мягких тканей необходимо проведения всего комплекса интенсивной терапии с обязательным использованием методов экстракорпоральной детоксикации.

117