Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Течение ишемической болезни сердца после перенесенного инфаркта миокарда (по материалам пятнадцатилетнего наблюдения в поликлинике)

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

Р Г £ Ой

ЧЕРНЫШЕВА Галина Васильевна

УДК 616.127-005.8-07:616.127-005.4-036.1

ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (ПО МАТЕРИАЛАМ ПЯТНАДЦАТИЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ В ПОЛИКЛИНИКЕ)

14.00.06— Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва —51996

Работа выполнена в Поликлинике Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

(Член-корреопондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Гасилин В. С.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Б. А.

доктор медицинских наук, профессор Сметнев А. С.

доктор медицинских наук, профессор Барт Б. Я.

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия

им. И. М. Сеченова

Защита состоится 11 ноября 1996 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Учебно-научного центра Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации (Д 151.18.01) по адресу: Москва, Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учебно-научного центра Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Автореферат разослан « » октября 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

РОЗОВА Н. К.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Согласно данным ВОЗ сердечно-сосудистые болезни представляют собой основную причину заболеваемости и смертности в экономически развитых странах. По статистике в нашей стране ежегодно умирает от ИМ более 100 тыс. человек. Только в Москве среди умерших от сердечнососудистых заболеваний каждый четвертый умирает от ИМ. Во всем мире отмечены тенденции к увеличению заболеваемости и смертности от ИМ среди мужчин трудоспособного возраста.

Настораживает "омоложение" ИБС и инфаркта миокарда среди мужчин, а в последние годы и среди женщин. В связи с этим представляется важным эпидемиологический подход к изучению этих явлений.

Наибольший интерес представляет изучение распространенности болезни и ее динамика за последние 15 лет среди постоянно наблюдаемого контингента, изучение закономерности происходящих изменений, разработка научных основ диспансерного наблюдения, профилактики, лечения и эффективности этих программ в условиях длительного поликлинического наблюдения.

Несмотря на то, что в течение последних десятилетий выработаны эффективные программы стационарного лечения ИМ, вопросы длительного амбулаторного лечения и тактики наблюдения больных изучены мало.

Среди дискутируемых вопросов амбулаторного лечения наиболее важны следующие: влияние длительной медикаментозной терапии на частоту ИМ и отдаленный прогноз в постинфарктном периоде; выбор и приоритеты базисной терапии, объективизация эффективности ее в отдаленном периоде с помощью современных методов функциональной диагностики; критерии отбора и сроки направления больных на коронарографию и хирургическое лечение; профилактика и лечение таких осложнений как

нарушения ритма, сердечная недостаточность и их влияние на отдаленный прогноз; значение антиаритмического лечения и оптимальный выбор препаратов при длительном лечении.

Основная цель работы

Показать возможности амбулаторного наблюдения и влияние вторичной медикаментозной профилактики ИБС на восстановление трудоспособности и улучшение отдаленного прогноза у больных , перенесших ИМ. Выявить динамику заболеваемости, смертности и особенностей клииики и течения ИМ по пятилетним периодам за 15 лет (1979 - 1993), с учетом внедрения в практику научных наработок по диагностике, лечению и вторичной профилактике ИМ за этот период.

Задачи

1. Сравнить основные показатели заболеваемости ИМ и смертности от него по пятилетним периодам (с 1979 по 1993 гг) среди постоянно наблюдаемого контингента.

Выявить особенности клиники, течения ИМ в эти периоды наблюдения с учетом внедрения современных диагностических и лечебных мероприятии.

2. Установить частоту повторных ИМ и различных осложнений их при длительном поликлиническом наблюдении с учетом проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

3. Оценить эффективность длительного медикаментозного лечения И БС в амбулаторных условиях и влияние его на трудоспособность, отдаленный прогноз у больных, перенесших ИМ, а также вклад в нее препаратов различных групп (пролонгированных нитратов, бета-адреноблока-торов, антиагрегантов, блокаторов кальциевых каналов).

4. Уточнить показания к длительному лечению, активному наблюдению больных с различными нарушениями ритма, отработать варианты длительного амбулаторного лечения и критерии оценки эффективности и

безопасности лечения нарушений сердечного ритма как одного из наиболее частых и серьезных осложнений инфаркта миокарда

5. Отработать принципы амбулаторного отбора больных ИБС на коронароангиографию и возможное хирургическое лечение.

6. Оценить эффективность хирургического лечения у больных, перенесших ИМ, в ближайшем и отдаленном постоперационном периоде.

Научная новизна

В работе документировано положительное влияние длительного амбулаторного наблюдения, включающего первичную и вторичную медикаментозную профилактику ИБС, на частоту возникновения ИМ, его течение а остром периоде, продолжительность жизни, трудоспособность и снижение смертности в отдаленном периоде.

Установлено, что по мере роста выживаемости после первичного ИМ увеличивается частота повторных ИМ (у ряда больных до 3-4), протекающих со стертыми клиническими признаками, показателями лабораторных и инструментальных исследований, значительным учащением таких осложнений, как аритмии, кардиогенный шок, сердечная недостаточность, тромбоэмболии.

Показано, что наиболее частым и серьезным осложнением является сердечные аритмии, частота которых в третьем пятилетии наблюдения возросла в 2,5 раза по сравнению с первым пятилетием. Прогностически неблагоприятным является переход парокснзмальной фибрилляции предсердий в постоянную форму, т. к. после этого быстро присоединяется сердечная недостаточность, ускоряющая летальный исход больного, в том числе увеличивающая частоту внезапной смерти.

Выявлена целесообразность и возможность достижения длительного антиаритмического эффекта при дифференцированной медикаментозной терапии, в которой предпочтительнее комбинации бета-блокаторов с аллапинином и кордарон.

Получена в длительном амбулаторном наблюдении дополнительная информация к имеющимся литературным сведениям о наибольшей эффективности применения бета-адреноблокаторов, антиагрегантов во вторичной медикаментозной профилактике повторных ИМ, их осложнений, внезапной смерти.

Уточнено, что комплексное амбулаторное обследование, включающее ЭКГ, ВЭМ, ХМ ЭКГ, ЭХОКГ, дает достаточно информативные данные для определения показаний к коронароангиографии с возможным последующим хирургическим лечением, правильность которых подтверждается у 80% больных, прошедших в стационаре коронароангиографию.

Практическая значимость

В исследовании отработаны принципы длительного активного амбулаторного наблюдения с проведением первичной и вторичной профилактики, направленной на снижение частоты развития ИМ, увеличение продолжительности жизни в постинфарктном периоде, сохранение творческой активности и трудоспособности.

Уточнены диагностические критерии, получаемые в амбулаторных условиях, для своевременного выявления повторных ИМ, протекающих "значительно чаще, чем первичный ИМ, со стертой клинической картиной, лабораторными и инструментальными показателями.

Оптимизированы схемы медикаментозного лечения сердечных аритмий при прогрессировании коронарной недостаточности в постинфарктном периоде, в первую очередь пароксизмальной фибрилляции предсердий и желудочковых экстрасистол высоких градаций по классификации Лауна.

Составлен диагностический алгоритм обследования в поликлинике с целью уточнения показаний к коронароангиографии с возможным последующим хирургическим лечением, информативность которого в последующем подтверждена результатами коронароангиографий, выполненных в стационаре.

Внедрение

Основные выводы работы изложены в методических рекомендациях и внедрены в работу Поликлиник Медицинского Центра: "Диагностика, лечение и профилактика мерцательной аритмии".; Методические рекомендации.-Москва,-1991 "Реабилитация больных после аортокоро-нарного шунтирования."-Методические рекомендации. Москва.-1991.;" Первичная многофакторная профилактика основных неинфекционных болезней в поликлиниках и санаториях." Методические рекомендации IV Главное Управление МЗ СССР. Москва.-1989.

Опыт работы может быть использован в других практических поликлинических учреждениях.

Дппробация работы

состоялась 4 июня 1996 года на научной конференции сотрудников Поликлиники МЦ УД АП РФ, кафедр участкового врача, кардиологии и общей терапии и кафедры немедикаментозных методов лечения и реабилитации.

Публикации по теме диссертации

Опубликована 31 научная работа.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4-х глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.

Работа изложена на 197 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 117 рисунками. Список литературы включает 108 работ отечественных авторов и 142 работы зарубежных авторов.

Материал и методы исследования

Исследование включает 4063 больных с ИБС, госпитализированных в кардиологические отделения стационаров по поводу ИМ с января 1979 года по декабрь 1993 года и находившихся в последующем под наблюдением в кардиологическом отделении поликлиники.

Основной особенностью представленного исследования является изучение основных тенденций в заболеваемости, течении ИМ, характере осложнений, смертности от него и отдаленный прогноз в условиях длительного наблюдения, современных методов лечения и контроля в поликлинике.

Полный учет всех заболевших ИМ достигался с помощью регистра ИМ, куда вводились все данные на пациента, полученые при изучении поликлинической, стационарной истории болезни и выписных эпикризов реабилитационного центра и санаториев, протоколы патолого-анатомичес-кого и судебно-медицинского исследования. Диагноз ИМ устанавливался на основании клинических данных, результатов ЭКГ исследований, динамики кардиоспецифических ферментов и радиоизотопных методов исследования.

Исследование представлено большим количеством наблюдений- 4063 пациента, из которых более половины были в возрасте старше 70 лет и наблюдались в поликлинике свыше 10 лет. Как и во всех проводимых ранее другими авторами исследованиях, ИМ у мужчин встречался в 2,3 раза чаще, чем у женщин, но в отличии от других исследований по нашим данным отсутствовало "омоложение" ИМ

Как показали исследования, заболеваемость ИМ в течении 15 лет удавалось сдерживать на одном уровне, а в течение последних 3-х лет даже наблюдается тенденция к снижению. За прошедшие 15 лет отмечено четкое смещение заболеваемости ИМ с трудоспособного возраста на нетрудоспособный. Так, количество работающих до ИМ пациентов составляет только 27,6% от общего числа больных с ИМ.

Прослеживаемая динамика изменения соотношения заболеваемости мужчин и женщин свидетельствует, что с увеличением возрастных групп в течение последнего пятилетия максимум заболеваемости из возрастной группы 60-69 лет сместился на группу 70-79 и старше, что также подтверждает мнение о том, что ИМ становится гериатрической проблемой. Это диктует необходимость максимального внимания к разработке конкретных профилактических и лечебных мер с учетом возрастных аспектов.

Наряду с важностью возрастных аспектов необходимо отметить, то у большинства больных (98,2%) развитию ИМ предшествует длительно существующая ИБС, которая проявляется стенокардией 3-4 функционального класса у каждого второго больного. У половины больных стенокардия продолжалась более 10 лет, что в условиях длительного медикаментозного лечения создает предпосылки для развития коллатерального кровоснабжения и снижения фатальных случаев ИМ. Но одновременно с этим сохраняются условия для развития повторных, иногда многократных последующих ИМ.

Отмеченное снижение удельного веса гипертонической болезни в развитии ИМ по пятилетиям отражает эффективность реализуемой программы борьбы с АГ. В то же время по пятилетиям прослеживается увеличение удельного веса сахарного диабета у больных с ИМ, что подчеркивает тесную взаимосвязь сахарного диабета и ИБС в развитии ИМ, особенно в пожилом возрасте.

Обращает внимание наличие серьезной сопутствующей патологии у каждого 3-го пациента, что также обусловлено преобладанием среди больных ИМ людей пожилого и старческого возраста. Этот фактор имеет немаловажное значение для ближайшего и отдаленного прогноза и летальности.

Анализ с учетом повторности и обширности ИМ по пятилетним периодам свидетельствует о росте частоты повторного ИМ (за счет крупноочагового и мелкоочагового ИМ).

Особенностью клинических проявлений ИМ является то, что с увеличением частоты повторного ИМ отмечается урежение частоты типичных клинических проявлений и растет частота атипичных форм. Наиболее четко эти тенденции прослеживаются при МИМ, где отсутствие болевого синдрома отмечено у каждого 4-го больного.

У большинства больных ИМ предшествует обострение ИБС, которое нередко продолжается более недели. Инфарктная настороженность к этой категории пациентов, их догоспитальное лечение и своевременная госпитализация представляется немаловажным фактором для ранней диагностики , предупреждения осложнений и улучшения прогноза.

Информативность электрокардиографических признаков по пятилетним периодам имеет тенденцию к уменьшению: так, прямые ЭКГ-признаки острого ИМ на догоспитальном этапе выявлялись только у 45,7% больных, ЭКГ-признаки позволяющие заподозрить ИМ -у 37,9 % больных (чаше всего это было смещение интервала БТ, инверсия зубца Т, т.е. неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса). У 16,4%- отсутствовали как ЭКГ-признаки ИМ, так и неспецифические ЭКГ-признаки.

Снижению информативности ЭКГ данных способствовали обширные рубцовые изменения, в связи с предыдущими и нередко многократными ИМ у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Поэтому в диагностике ИМ на догоспитальном этапе важное значение представляет оценка динамики клинического состояния больного, динамики ЭКГ по сравнению с предыдущими снимками, которые имеются у каждого пациента за много лет и возможность исследовать кардио-спецнфические ферменты крови на догоспитальном этапе.

Терапия, проводимая на догоспитальном этапе, как правило, осуществлялась в полном объеме и была адекватна состоянию пациента. У 34 % больных состояние было удовлетворительным и не требовало дополни-

тельных назначении к базисной терапии. Отсутствие терапевтического эф-I фекта или его частичный эффект был в 20 % случаев и коррелировал с тяжестью клинического течения ИМ, наличием осложнений, что в определенной степени определяло неблагоприятный прогноз и снижение выживаемости в острый период ИМ. Число осложненных ИМ среди лиц с пол-^ ным терапевтическим эффектом на догоспитальном периоде, с частичным и ^ его отсутствием- составило соответственно-47 %, 84,4%, 95,7 %. | Среди осложнений обращает внимание рост частоты нарушений

ритма, отека легких , кардиогенного шока, аневризмы сердца в 2-3 раза, : тромбоэмболических осложнений в 2 раза. В то же время, по пятилетиям I отмечено снижение частоты разрыва сердца, что скорее всего связано с уменьшением частоты первичного ИМ, контролированием гипертензии, уменьшением удельного веса больных молодого возраста, а также длнтель-| ностыо проводимой базисной терапии до ИМ.

Обращает внимание тот факт, что такие осложнения, как отек легких, застойная сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости при мелкоочаговом ИМ встречались не реже, чем при трапсму-ральном и крупноочаговом ИМ, и были обусловлены наличием предшествующего очагового кардиосклероза, на фоне которого развивался мелкоочаговый ИМ. Этот факт требует серьезного внимания и корректировки отношения врачей к мелкоочаговым поражениям миокарда.

Наиболее фатальные осложнения: кардиогенный шок, острая аневризма сердца, разрыв сердца, как и следовало ожидать, чаще встречались при трансмуральном поражении миокарда.

При наличии осложнений на догоспитальном этапе в первые 3 часа от начала заболевания госпитализированы 87,7% больных с острой левоже-лудочковой недостаточностью, 82,2 % -с кардиогенным шоком, 85 % -с нарушениями ритма и проводимости, 87% больных с тромбоэмболически-ми осложнениями При неосложненном ИМ, а также при ИМ протекающего с невыраженной клиническом симптоматикой, сроки обращения, а

следовательно, и сроки госпитализации от начала заболевания были значительно больше.

Среди всех больных с ИМ наиболее тяжелые осложнения ИМ, как правило, возникали в первые часы: отек легких у 57 % , кардиогенный шок у 53,2%, нарушения ритма и проводимости у 48,5%, а тромбоэмболические осложнения -у 56,3% больных. Это диктует необходимость уже на догоспитальном этапе обеспечения полного объема лечебной помощи всем пациентам с ИМ, а в случае необходимости и реанимационной помощи. Обеспечение мониторного наблюдения ЭКГ и возможность проведения полного объема лечебных мероприятий на этапе транспортировки больного в блок интенсивной терапии стационара является положительным (а следовательно и необходимым) условием для снижения смертности на догоспитальном и раннем стационарном этапе.

Общая летальность больных с ИМ за 15 лет составила 21,9%. Среди умерших преобладали мужчины (в 2,7 раза чаще). Большинство умерших мужчин и женщин были в возрасте старше 70 лет. Среди умерших наибольшее количество случаев было с крупноочаговым ИМ и трансмураль-иым ИМ, так как им сопутствовали и наиболее тяжелые осложнения (кардиогенный шок, разрыв сердца, фибрилляция желудочков и другие).

Наряду с этим, 9,2% летальных случаев приходилось на МИМ. Это подтверждает тот факт, что мелкоочаговый ИМ в нашем исследовании протекал с неменьшими осложнениями (прогрессирующая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, тромбоэмболические осложнения), что объясняется обширностью предшествующих ИМ и наличием сопутствующей тяжелой патологии. У каждого умершего было не менее 2 осложнений , а у каждого второго более 3-х осложненй.

Эти данные подтверждаются патолого-анатомическими исследованиями, по которым сопутствующая тяжелая патология встречалась у 73,8% умерших больных, а площадь поражения миокарда у подавляющего большинства умерших была более 50%. Интересен и тот факт, что только у б % умерших степень стенозирования инфаркт -обусловленой артерии был

менее 50% , в остальных случаях был гемодннамически значимый стеноз или полная окклюзия. Данные патолого- анатомических исследований свидетельствуют, что умирают наиболее тяжелые больные с несовместимыми с жизнью патологическими изменениями (тяжелым коронарным атеросклерозом и обширными рубцовыми изменениями, сопутствующей патологией).

Прослеживается четкая корреляция частоты летальных случаев с обширностью ИМ (выше при трансмуральном и крупноочаговом ИМ, ниже при мелкоочаговом ИМ), повторностыо ИМ (ниже при первичном ИМ) и осложнениями (наиболее высокая при кардиогенном шоке, менее при сердечной недостаточности , фибрилляции желудочков, тромбоэмболичес-ких осложнениях).

По пятилетним периодам обращает внимание уменьшение частоты летальных случаев при нарушениях ритма, отеке легких, аневризме сердца, но сохраняется на одном уровне при кардиогенном шоке, тромбоэмболи-ческих осложнениях. Понятно, что ограничения в проведении активной тромболитической терапии у пожилых больных, наличие тяжелой сопутствующей патологии, влияющей на активность свертывающей и угнетение противосвертывающей системы крови, ограничения двигательной активности создают предпосылки к ТЭ осложнениям.

Снижение частоты летальных случаев и увеличение количества больных, переживших острый и подострый период ИМ является отражением преимущества и эффективности современных методов лечения ИМ и его осложнений, целенаправленной профилактики нарушений ритма и сердечной недостаточности.

По пятилетиям отмечена тенденция к снижению процента стационарной летальности и увеличению догоспитальной летальности. Это объясняется постарением больных с ИМ, отягощающим фоном сопутствующих заболеваний, атипичностыо симптомов и, следовательно, поздним обращением от начала заболевания. Однако, несмотря на наметившийся рост догоспитальной летальности, она остаются в 1,5-2 раза ниже

показателей, приводимых в литературе другими исследователями: R.M. Calilï, G.S. Wagner. (1985), .I.E. Dalcn.(l990), M. Miura., T. Abe (1992).

Достаточно убедительным показателем эффективности проводимых мероприятий в поликлинике является снижение заболеваемости ИМ среди работающих (только у 27,6% от общего количества больных, перенесших ИМ), стабильно высокий процент возращения к труду этих лиц до 4 месяцев (94,1%), из них 47 % приступают к труду в первые 2 месяца. Прослеживается четкая корреляция процента возвращения к труду и обширностью ИМ (выше при мелкоочаговом ИМ-92,3 % , при крупноочаговом ИМ-89,8%., при трансмуральном ИМ-80,1 %) и повторностыо ИМ (при повторном процент инвалидизации был в 3 раза выше, чем при первичном).

Эффективность восстановительного лечения и реабилитации больных ИМ проявляется в том, что достигается восстановление трудоспособности у 90,7% больных не только с 1-2 функциональным классом физической активности , но и на фоне медикаментозной компенсации у 9,3% с 3 функциональным классом.

Одной из главных задач постстационарного наблюдения и лечения больных инфарктом миокарда является профилактика лечения внезапной смерти и сердечной недостаточности.

Учитывая ведущую роль желудочковых аритмий в патогенезе внезапной смерти, на протяжении последних десятилетий исследователями предпринимались попытки снизить риск с помощью антиаритмических препаратов (Zuanetti G., Latini R„ 1991; GreenH., 1993).

Проведенные контролируемые исследования ВНАТ (1982), PROM1CE (1989) показали, что наиболее эффективными в снижении летальности и улучшении прогноза жизни явились бета-блокаторы и кор-дарон. В то же время кордарон значительно чаще, чем бета-блокаторы, вызывает побочные эффекты при длительном применениии (Kerin N., Aragon Е., Faitel К.; 1989). Приводимые большинством исследователей данные о продолжительности лечения антиаритмическими препаратами ограни-

чиваются короткими сроками от 2 мес. до 6 месяцев, без оценки отдаленных результатов лечения.

В нашем исследовании приводятся данные наблюдения 1333 больных с нарушениями ритма, перенесших ИМ, у большинства больных продолжительность наблюдения и лечения была более 5 лет.

В связи с внедрением новых методов исследования (холтеровское мониторированиеЭКГ) как в стационаре, так и в поликлинике удалось повысить выявляемость нарушений рнма, что особенно заметно в динамике роста распространенности нарушений ритма за 15 лет.

У больных с острым ИМ нарушения ритма верифицированы ХМ ЭКГ в 32% случаев, отмечено увеличение частоты нарушений ритма по пятилетиям в 2,5 раза. Как ИМ, так и нарушения ритма были свойственны пожилому возрасту и встречались в 2 раза чаще у мужчин.

Среди больных с нарушениями ритма у каждого второго была экстрасистолическая аритмия, у каждого пятого-пароксизмальные формы нарушений рима, а у каждого шестого больного -желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.

Среди умерших от ИМ у каждого второго выявлялась экстрасис-толия высоких градаций , у каждого шестого-пароксизмальные формы нарушений ритма, а у каждого четвертого-фибрилляция желудочков.

Нарушения ритма, возникшие впервые у больных с ИМ, состг.вляли только в 24,3% , в остальных случаях нарушения ритма предшествовали ИМ и более чем у половины больных наблюдались более 5 лет. Отмечена четкая связь нарушений ритма со стенокардией, которая выявлялась у большинства больных до ИМ, у 70% больных с сердечной недостаточностью и у 55 % больных гипертрофией миокарда, обусловленной гипертонической болезнью.

Нужно отметить, что процент сопутствующей патологии у больных с нарушениями ритма был в 2,5 раза выше, чем в общей группе больных с ИМ. По пятилетиям отмечено увеличение процента сопутствующей патологии у больных с нарушениями ритма с 18,3 % до 40,3 %. Выявление

сопутствующей патологии у больных с нарушениями ритма является очень важным аспектом, так как среди факторов, затрудняющих антиаритми-чсское лечение, некардиальиая патология выявляется у 82,4% больных, из них у 10,2% было более 4 сопутствующих факторов.

В основе формирования групп активного наблюдения больных с нарушениями ритма в постинфарктном периоде прежде всего был вид аритмии, прогностическая значимость аритмии для отдаленного периода, тяжесть градации нарушений ритма и необходимости активной антиарит-мическоп терапии.

Группу наблюдения составили больные с экстрасистолической аритмией (в первую очередь высоких градации по Лауну), больные с па-роксизмальиыми формами нарушений ритма, больные с установившейся постоянной формой фибрилляции предсердий и больные, перенесшие фибрилляцию желудочков в остром периоде ИМ.

Наблюдения за пациентами в последующие 2 года после ИМ с многократным проведением холтеровского мониторирования ЭКГ, показали что выделение групп активного наблюдения только с учетом вида нарушений ритма весьма условно, так как во всех группах без исключения регистрировались самые различные варианты и сочетания нарушений ритма и проводимости, а также и признаки дисфункции и синдрома ССУ.

Таким образом, с одной стороны имеется ряд факторов, ограничивающих активное антиаритмическое лечение (возраст, сопутствующие заболевания, наличие синдрома ССУ, нарушения проводимости, снижение сократительной функции левого желудочка), а с другой стороны необходимость воздействия на жизнеугрожаемые виды нарушений ритма, которые с возрастом и тяжестью патологии становятся более значимыми для прогноза и качества жизни пациента, а в ряде случаев и его трудоспособности.

Кроме того, существенным моментом являлось многообразие анти-арнтмической терапии, используемой в лечении нарушений ритма до развития ИМ (количество используемых вариантов у большинства больных было более 4).

Если до ИМ чаще имело место использование монотерапни, то после ИМ увеличилось применение комбинированной терапии, в основном за счет сочетания бета-блокаторов и аллапинина.

Одним из важных моментов изучения продолжительного применения антиаритмических препаратов явилось длительность сохранения антиаритмического эффекта, причины отмены и частота побочных реакций.

Как показали наши исследования, практически при всех препаратах в течение 2-х лет наблюдения лечебный эффект исчезал или ослаблялся. Кроме того, отмечено, что наиболее эффективные препараты имели и более выраженные побочные проявления, из-за которых приходилось их отменять. Данные по пятилетиям свидетельствуют, что чем продолжительнее было лечение, тем у меньшего числа больных сохранялся хороший антиаритмический эффект и увеличивалось число больных с ослаблением или прекращением его.

Таким образом, несмотря на многообразие имеющихся антиаритмических препаратов, их изученность, комбинации лечения нарушений ритма, вероятность длительного сохранения синусового ритма пока еще мала. В то же время, даже частичный или неполный эффект антиаритмической терапии у большинства больных улучшал переносимость приступов, что сказывалось на качестве жизни пациентов и позволяло им сохранить трудоспособность и социальную активность.

Для достижения более полного и продолжительного эффекта антиаритмической терапии были исследованы два направления: это использование комбинации препаратов с применением малых и средних суточных доз и имплантация ЭКС у больных с синдромом ССУ с последующим применением терапевтических доз антиаритмических препаратов. Применение постоянной ЭКС позволило не только добиться усиления эффективности лечения, но и создать более безопасные условия к длительному антиаритмическому лечению и улучшению отдаленного прогноза.

Одним из дискутируемых вопросов является вопрос о прогностическом значении постоянной формы фибрилляции предсердий, которая уста-

навливается практически у половины больных с пароксизмами ФП. Считается, что установление постоянной формы ФП у больных с пароксиз-мальнымн формами ФП уменьшает угрозу ТЭ осложнений и улучшает отдаленный прогноз.

По нашим данным, постоянная форма ФП устанавливается к концу 5-лстиего наблюдения после ИМ у 62,4% больных с пароксизмами ФП. Исследования показали, что отмечена четкая прямая корреляция прогрес-сирования сердечной недостаточности, роста ТЭ осложнений и частотой установления постоянной формы ФП в отдаленном периоде

По-видимому, главными причинами, объясняющими противоречивость полученных данных, по сравнению с литературными является тяжесть пароксизмов ФП особенно после обширного, повторного ИМ, нередко с формированием хронической аневризмы сердца, выраженность ми-окардиальнои дисфункции и снижения сократительной функции миокарда. Так, у 64,5% больных пароксизм ФП до установления постоянной формы сопровождались усилением коронарной и сердечной недостаточности, дисфункцией СУ, т.е. относился к 3-4 градации.

Поэтому пароксизмы фибрилляции предсердий в постинфарктном периоде чаще требовали применения ангиаритмического лечения, разнообразия комбинаций его, хотя выбор его и результаты достижения эффекта были ограничены. С увеличением градации тяжести ПФП отмечено уменьшение количества больных с эффективно подобранной антиаритмической терапией, увеличение частоты побочных действий препаратов.

По мере увеличения градаций тяжести ПФП отмечается рост частоты клинических проявлений сердечной недостаточности, которые подтверждаются увеличением полости левого предсердия и левого желудочка в диастолу и снижением ФВ,что подтверждает необходимость 'Лечения и предупреждения ПФП.

Особое внимание заслуживают нарушения ритма, которые не сопровождались субъективными ощущениями и не заставляют обратиться пациента за медицинской помощью. В результате эти нарушения ритма вы-

являлись чаще при профилактических осмотрах или при проведении хол-теровского мониторирования ЭКГ. Будучи скрытыми и нелеченными они у 43% сопровождаются бессимптомными ишемическими эпизодами, про-грессированием сердечной недостаточности и более частым переходом в постоянную форму ФП.

В нашем исследовании у 49,4% больных с ПФП выявлялись признаки синдрома ССУ, что значительно затрудняло антиаритмнческое лечение. В последующем у половины больных проведена постоянная электрокардиостимуляция. Несмотря на расширение возможностей в применении активной антиаритмической терапии, к концу 5-летнего наблюдения у 72,4% больных с постоянной ЭКС и резистентными к лечению ПФП установилась постоянная форма ФП и так же, как в основной группе больных с постоянной формой ФП, отмечено прогрессировать сердечной недостаточности.

Большая группа нарушений ритма представлена больными с экстрасистолическими нарушениями (94,5%).

Практически все больные продолжали антиаритмическое лечение после ИМ не менее года, хотя у 60% больных эффективность его снижалась, и в 12 % возникала необходимость замены препарата, у остальных эффект сохранялся только увеличением дозы антиаритмического препарата и антиаигинальной терапии. К концу 5-летнего периода большинство (81,8%) больных с экстрасистолической аритмией с эффективно подобранной монотерапией продолжает ее и в отдаленном периоде. В то время больные, получавшие комбинированное лечение более 5 лет продолжили только в 45% случаев. Наиболее устойчивым и продолжительным эффект был у индерала (обострение отсутствовало у 42% больных) и комбинации ин-дерала и аллапинина (обострение отсутствовало у 55 % больных). При назначении других антиаритмических препаратов эффект был непродолжительным и отсутствие обострения отмечено лишь у небольшого числа наблюдавшихся больных (5,2%).

Как показали наши исследования, из числа больных с нарушениями ритма 10 летний постиифарктпый период переживает 57,9% больных. Наиболее частой причиной смерти в отдаленном периоде является сердечная недостаточность (46,6%), острая ишемия миокарда или повторный ИМ (18,8%), внезапная смерть (8,7%), тромбоэмболические осложнения (3,5%). Практически каждый четвертый больной (22,4%) умирает в отдаленном периоде от внесердечных причин.

Как показывают исследования других авторов, ежегодная смертность от сердечной недостаточности составляет 12-15% , из них половина летальных исходов приходится на внезапную смерть (Cohn J. N., 1986, Fletcher R. D., 1993).

Среди нарушений ритма желудочковые аритмии являются важным прогностическим показателем и фактором риска преждевременной смерти. Однако они помогают прогнозировать только смерть от сердечно-сосудистой патологии в целом, но пе внезапную смерть (Massie В., Francis G.,1993). Поскольку желудочковые аритмии являются фактором повышенного риска исследователями предпринимались попытки подавить их с помощью традиционных антиаритмических препаратов. Как известно, самые сильные из блокаторов натриевых каналов флекаиниды увеличивали риск внезапной смерти, другие препараты (мексилетин), не влияя на функцию левого желудочка, оказывали, хотя и незначительное, но аритмогенное действие (Gottlieb S.S., 1989; Singh S„ 1990; Dhein S„ 1993).

Антиаритмические препараты II класса (бета-адреноблокаторы) снижают как внезапную, так и общую смертность, особенно в первые 2 года после инфаркта миокарда. Снижение смертности оказалось более значительным у больных с дисфункцией левого желудочка и фракцией выброса менее 30% (Chadda К, Goldstein S., 1986, Lichstein Е„ 1990).

Антиаритмические препараты III класса, такие как соталол обеспечивают защиту и снижают частоту рецидивов спонтанных летальных аритмий (Singh S.N., 1989; Mason .I.W.,1993). Что касается кордарона, эффективного в подавлении желудочковых аритмий, то окончательного от-

!

вета относительно его влияния на выживаемость и внезапную смерть нет (SightS. N.. 1991; Nul R. D„ 1993).

Как показано в ряде исследований (Elkayman U., 1990; The Danish Verapamiol Trial II, 1990; Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Recearch Group, 1988) антиаритмические препараты IV класса (антагонисты кальция) были противопоказаны больным с высоким риском внезапной смерти.

В отношении инотропных препаратов (дигоксин и другие сердечные гликозиды) существуют значительные разногласия об их применении, но нельзя игнорировать мнение, что использование их сопровождается увеличением частоты аритмий, внезапной и общей смертности (Yusuf S., Тео К., 1990).

Наш опыт лечения нарушений ритма в постинфарктном периоде, несмотря на отягощающие обстоятельства (возраст, наличие многочисленных сопутствующих заболеваний, высокий процент сердечной недостаточности) свидетельствует, что на фоне лечения по пятилетиям отмечено уменьшение случаев внезапной смерти, и в целом она констатируется в 8,7%., что ниже приводимых в литературе данных.

В наших исследованиях частота внезапной смерти при постоянной форме ФП была 5 раз чаще, чем при других нарушениях ритма. Это подтверждает тот факт, что наличие хронической сердечной недостаточности у больных с нарушениями ритма является более значимым прогностическим фактором, чем сама аритмия.

При исследовании случаев внезапной смерти обращает внимание, что сложные, прогностически значимые нарушения ритма выявлялись только в 32,5%. В остальных случаях нарушения ритма были прогностически не опасные и не требовали дополнительной коррекции антиаритмической терапии.

Проведенные патолого-анатомические исследования случаев внезапной смерти выявили тяжелые органические изменения в коронарных артериях (у 80% больных критический стеноз коронарных артерий), значимую гипертрофию миокарда левого желудочка (у 98% больных) и

обширные рубцовые изменения с аневризмой сердца (у 73% больных). Поэтому все вышеперечисленные органические тяжелые нарушения язля-лнсь решающими в развитии внезапной смерти и прогностически были более значимыми, чем сами нарушения ритма.

Ретроспективный анализ предшествовавшего медикаментозного лечения показал, что в 53% случаев пациеты получали монотерапию (из них бета-блокаторы в 15 %, сердечные гликозиды- в 25% , прочие антиарит-мики-в 13%). Комбинированное лечение получали менее половины больных (47%). В комбинированное лечение у всех пациентов входили гликозиды, а в 22,9% случаев включались бета-блокаторы, в 65% случаев включались мочегонные препараты. Применение мочегонной терапии объясняется прежде всего необходимостью лечения тяжелой сердечной недостаточности.

Наши исследования показали, что частота внезапной смерти среди больных, леченных ББ или комбинацией их с другими группами, включая дигоксин, в 2-4 раза ниже, чем при лечении без ББ. Так, самая высокая частота внезапной смерти была у больных, длительно леченных кордаро-ном, дигоксином или комбинацией его с другими антиаритмиками (11,5%), в то время как при лечении ББ в различных комбинациях она колебалась от 0,7% до 3,2 %.

Таким образом, полученные в результате исследования данные позволяют улучшить выявляемость нарушений ритма в постинфарктном периоде, уточнить обстоятельства возникновения нарушений ритма, сформировать группы амбулаторного активного наблюдения, отработать дифференцированный подход к осуществлению длительного лечения, оптимизировать лечение нарушений ритма и создать безопасные условия для его обеспечения.

Все эти мероприятия способствовали в конечном итоге снижению внезапной смерти, увеличению продолжительности жизни больных с нарушениями ритма после перенесенного ИМ.

Роль вторичной профилактики ИБС в отдаленном прогнозе ИМ, восстановлении трудоспособности, снижении риска осложнений в постинфарктном периоде не подвергается сомнению.

Представленный в исследовании опыт длительной профилактической направленности работы поликлиники свидетельствует об успешном проведении программы борьбы с АГ и достижении снижения распространенности гипертонической болезни и ее осложнений, сдерживании прогрес-сирования ИБС среди лиц, имеющих факторы риска ИБС, эффективности поэтапной восстановительной реабилитации больных, перенесших ИМ.

Эффективность вторичной профилактики ИБС проявилась в снижении смертности от ИБС (без ИМ), внезапной коронарной смерти.

В то же время смертность от ИМ имеет в отдельные годы тенденцию к росту. С учетом представленных ранее в нашем исследовании данных о возрастных аспектах ИМ, обширности, повторности и тяжелых осложнениях, вряд ли можно рассчитывать на коренные изменения и снижение смертности в данных условиях. Как показывают патолого-анатомические исследования, при ИМ умирает наиболее тяжелая категория больных с несовместимыми с жизнью органическими поражениями сердечно-сосудистой системы.

Вторичная профилактика в постинфарктном периоде в основе своей базируется на современном медикаментозном воздействии и профилактике прежде всего повторного ИМ, сердечной недостаточности и внезапной смерти.

Предложенное некоторыми авторами прицельное проведение вторичной медикаментозной профилактики только в группах высокого риска, находит поддержку не у всех исследователей (Мурашко С.С.,1994; Beurrier D., Danchin N., 1994; Agusti A., 1994).

Многоцентровые исследования последних десятилетий (Furberg C.D., 1984; Sing В., 1990; Lichstein Е., 1990) подтвердили, что наиболее эффективным средством, влияющим на продление жизни и частоту повторного ИМ, являются ББ.

Длительный опыт использования ББ в поликлинике с обобщением данных о влиянии их на продолжительность жизни, летальность, частоту повторного ИМ в отдаленном периоде выявил, что только при длительном их применении и активном наблюдении можно существенно влиять на отдаленный прогноз.

Особенностью применения ББ в поликлинике явилось применение их еще на этапе активного наблюдения пациентов с ФР ИБС, активное применение их в профилактике ИБС ( у 67% больных), использование их в малых и средних терапевтических дозах, применение преимущественно селективных бета-блокаторов. Длительность применения бета-блокаторов <у большинства больных была более 5 лет.

Как показали наши исследования, увеличение частоты применения ББ среди лиц с ФР ИБС по пятилетиям привело к снижению частоты ИМ среди этой группы пациентов. Прослеживается четкая корреляция продолжительности активного наблюдения и лечения ИБС (до развития ИМ), длительности лечения ББ и уменьшением частоты ИМ ( 35,2% у больных, наблюдавшихся менее года, 8,8% у больных, наблюдавшихся более !0 лет).

Сравнительные данные о частоте ИМ у больных с постинфарктным кардиосклерозом, продолжительно леченных ББ и получавших лечение другими препаратами, показали, что частота ИМ была в 2 раза ниже у пациентов, получавших ББ.

Преимущество длительного лечения больных с инфарктом миокарда подтверждается тем фактом, что 5 летний период переживают 79% больных выписанных из стационара, а через 10 лет остается в живых 60% больных.

Изучение продолжительности лечения ББ после перенесенного ИМ выявило, что с увеличением продолжительности наблюдения уменьшается число больных, продолжающих прием ББ, и в то же время увеличивается число больных, лечение которых проводится без применения ББ. Необходимо подчеркнуть, что эта группа представлена больными преклонного возраста (чаше старше 75 лет), у которых отмена препарата была необходимой из-за тяжелой сопутствующей патологии, в том числе в связи с

прогрессированием хронических заболеваний легких с бронхообструкцией, стенозирующего атеросклероза в других сосудистых бассейнах и в меньшей степени в зависимости от кардиальных причин.

Наши исследования показали, что эти тенденции, по-видимому, в большой степени влияют и на отдаленную летальность, которая через 10 лет была практически одинакова как в группе леченных ББ, так и без них, так как причинами смерти в отдаленном периоде чаще были фатальные сопутствующие заболевания.

Частота повторного ИМ в отдаленном постинфарктном периоде в течении 10 летнего наблюдения была достоверно ниже среди больных, леченных ББ, но в более отдаленные сроки вероятность развития ИМ была практически одинаковой как в группе леченных ББ, так и без применения ББ.

Как правило, повторный ИМ в сроки более 15 лет развивался на фоне тяжелой некардиальной патологии (онкологические болезни, инсульт, операция, разрыв брюшного отдела аорты, тяжелые травмы и т.д.).

В течение последних пяти лет появилась новая информация об отдаленных последствиях применения ряда медикаментозных препаратов. Так, многоцентровые исследования, проведенные в 1984 и в 1989 году (Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Researce Group, The Danish Verapamil Trial II - DAVIT II) выявили влияние антагонистов кальция на смертность в остром периоде ИМ и у больных с застойной сердечной недостаточностью (с фракцией выброса ниже 40%). В то же время приводятся данные, что при длительном применении дилтиазем снижал частоту повторного ИМ. В выборочных контролируемых исследованиях [AMIS, ARIS.CATS] доказан синергизм аспирина и дилтиазема в отношении торможения агрегации тромбоцитов.

В нашей практике применение антагонистов кальция начато с 1983 года, преимущественно при гипертензионных синдромах с документированными ишемическими эпизодами и подъемами АД. Особенностью продолжительного лечения было применение их в минимальных и средних

суточных дозах (от 20 до 50 мг). Отмечена тенденция к увеличению использования этой группы препаратов, особенно во 2 пятилетии.

Опыт показал, что 38% больных продолжают прием АК после ИМ от 3 до 5 лет.У 18,7% АК отменялись в острый период ИМ и в последующем пе назначались из-за ограничений, а у 1,3%) больных эта группа препаратов включалась в лечение эпизодически.

Отдаленные результаты у больных, леченных АК и без них, оценивались через 5 лет по критериям: прогрессировала сердечной недостаточности, частота повторных ИМ и летальность. Исследования показали, что достоверных различий по этим критериям в этих группах не получено.

Убедительные доказательства благоприятного воздействия аспирина на течение острого и отдаленного периода ИМ были представлены в международных исследованиях (1515 2,1988).

В нашем исследовании констатирована высокая частота применения антиагрегантов, особенно у больных после ИМ и перенесших операции АКШ у 91%. Широкое применение аспирина объясняется большим удельным весом пациентов в пожилом и старческом возрасте, наличием сопутствующих заболеваний , ограничивающих назначение тромболитичес-ких препаратов и антикоагулянтов прямого действия, а также низким процентом побочных проявлений и осложнений антиагрегантов.

Более половины больных получали комбинированное лечение, которое включало нитраты, ББ антиагреганты и А К, а последние годы и ингибиторы АПФ. Увеличение объема комбинированного лечения во 2 и 3 пятилетии объясняется не только появлением новых препаратов, накоплением опыта в их применении, но и более тяжелым составом больных, отягощенных возрастом, высоким удельным весом повторного ИМ и частотой осложнений.

В исследовании установлено, что при длительном лечении выше перечисленными препаратами чаще всего отменяются бета-блокаторы и антагонисты кальция. Среди причин отмены прослеживается рост некар-

диальных причин с увеличением продолжительности наблюдения и лечения (с 50% к 5 году до 68% к 15 годам).

Таким образом, приведенные данные убедительно доказывают преимущество длительного наблюдения и лечения больных, перенесших ИМ. Результаты работы позволяют оценить возможности амбулаторной службы в реализации вторичной профилактики, реабилитации в увеличении продолжительности жизни, сохранении трудоспособности и социальной активности у большинства больных, несмотря на преобладание пожилого и старческого возраста больных.

Последнее десятилетие определило более агрессивные подходы к лечению и вторичной профилактике ИМ и его осложнений. Этому способствовало изучение и опыт применения тромболитической терапии в остром периоде ИМ, как на догоспитальном, так и стационарном этапе лечения, раннее применение баллонной ангиопластики и операции АКШ (Holmmes D.R. Davis K.,Gersh B.J., 1989, Roubin G.S., 1990, Nicolau J.C., 1994). К настоящему времени оценены не только отдаленные результаты оперативного и тромболитического лечения в большом массиве исследований, но и отдаленные результаты после повторных операций.

Наш опыт в направлении больных на хирургическое лечение пока немногочисленный и насчитывает около 100 больных, большая часть которых была отобрана и направлена на коронарографическое исследование и оперативное лечение из поликлиники. Наибольшее количество больных (73,8%) приходится на 3 пятилетие (1898-1993 гг).

Важной задачей врача на поликлиническом этапе, будь то семейный врач, терапевт или кардиолог, является уточнение показаний к проведению коронарографии. Круг этих показаний определяется не только по клиническим данным, но и необходимыми функциональными исследованиями, помогающими уточнить толерантность к физической нагрузке и функциональный класс стенокардии или безболевой ишемии миокарда. Необходимо также уточнение всех сопутствующих заболеваний и исключение

противопоказаний. Выполнению этой задачи способствует ежегодное диспансерное обследование, проводимое практически всем пациентам.

Наше исследование показывает, что в подавляющем большинстве в связи с возрастом, осложненным течением ИМ, мультифокальностыо сосудистых поражений и тяжелой сопутствующей патологией пока расширять возрастные показания в отборе больных на операцию вряд ли будет оправдано. Поэтому практически все больные из числа оперированных были в возрасте до 65 лет. Второй аргумент, помимо общепризнанных показаний, в пользу проведения коронарографии в постинфарктном периоде является принципиальное согласие и настроенность пациента на операцию. Одним из важных вопросов является сроки направления на коро-нарографию и операцию.

У большинства (80%) лиц, отобранных в поликлинике и направленных на коронароангиографию, по результатам ее были подтверждены показания к хирургическому лечению, у 8% выявлялись противопоказания к операции и только у 12% больных отсутствовали критические изменения в коронарных артериях. Это говорит о достаточной высокой объективизации показаний к коронароангиографии применяемый в поликлинике методик функционального обследования больных. Достижение подобных результатов стало возможным при организации в отделении кардиологии и функциональной диагностики поликлиники сквозной (маршрутной) диагностической системы, позволяющей одномоментно провести обследование вссх сосудистых бассейнов, оценить состояние коронарного, мозгового и периферического кровообращения и сформулировать обоснованные показания к коронарографии и высказать предварительное обоснование последующего хирургического лечения ИБС.

Процент отказа от операции, несмотря на абсолютные показания к ее проведению составил 6% от общего количества больных, которым была предложена операция.

Среди больных, перенесших ИМ, операция проведена у 42 больных, с последующим длительным наблюдением их в поликлинике. Исследо-

вались как ближайшие (от 3-х мес. до 3-х лет), так и отдаленные (более 5 лет) результаты эффективности'операции.

Исследование показало, что антиангинальный эффект в течение года был у 70% оперированных больных, но к концу 5-летнего наблюдения от сохранился только у половины больных (что объективизировано функциональными методами диагностики). Аналогичная ситуация выявлялась и в прогрессировании сердечной недостаточности. В течение первого года у 90% больных отмечено клиническое улучшение, но в дальнейшем у половины наступало прогрессировать сердечной недостаточности, что подтверждалось не только клиническими данными, но и объективизировалось данными ЭХОКГ (увеличение размеров полости левого предсердия и левого желудочка в диастолу, снижение фракции выброса).

Полный антиангинальный эффект с отменой нитратов достигался только у 34% больных, а у 29% -эффект отсутствовал. Продолжительность сохранения антиангинального эффекта является важным прогностическим признаком. По нашим исследованиям только у 22% больных он сохраняется более 5 лет.

Сравнительные результаты летальности и частоты повторного ИМ в группе оперированных больных и отказавшихся от операции больных выявил достоверную разницу только в частоте повторного ИМ, она была ниже у оперированных больных, продолжительность жизни и летальность в обеих группах была одинаковой.

Среди больных, перенесших баллонную ангиопластику только у 40% больных эффект сохранялся более 3-х лет, у большинства он был менее года, что привело почти в половине случаев к развитию повторного ИМ в течение первого года.

Сравнительные результаты отдаленного послеоперационного периода у больных, олерированых после ИМ, и у больных с ИБС без ИМ свидетельствуют о преимуществе и повышении эффективности операции у больных без ИМ.

Таким образом, новым аспектом работы амбулаторной кардиологической службы является уточнение потребности в хирургическом лечении среди постоянно наблюдаемого контингента, поиск достоверных критериев для отбора на коронароангиографию, оптимизация обследований и сроков подготовки к операции и ведения больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Наш опыт показывает, что госпитализация для проведения коро-нароангиографического исследования должна быть подготовленной в поликлинике и пребывание в стационаре не более 2-3 дней, а госпитализация на операцию -за 2-3 дня до операции.

Для осуществления таких сжатых оптимальных режимов, необходимо максимально использовать возможности поликлиники в обследовании больных, включая объем предоперационных исследований (функциональных и лабораторных), уточнение сопутствующей патологии, аллерго-анамнсза.

Внедренный в поликлинике маршрут комплексного сосудистого обследования позволяет в течение 2,5 часов провести полное исследование основных артериальных бассейнов, уточнить состояние коронарных, так и других сосудистых бассейнов, провести нагрузочные пробы, оценить функцию внешнего дыхания, а также провести полный объем лабораторных исследований, необходимых для операции.

Система отбора, направления и последующего наблюдения больных в поликлинике после операции отработана в поликлинике и активно действует в течение последних 5 лет и дает обнадеживающие результаты.

Выводы

1. Длительное до 15 лет поликлиническое наблюдение больных, перенесших ИМ, с проведением активных лечебно- профилактических мероприятий по реабилитационным программам способствует восстановлению трудоспособности в 89,4%, сохранению творческой активности, снижению

выхода на инвалидность, смещению заболеваемости ИМ на более пожилой возраст (на 7 и 8 десятилетие).

2. Длительное целенаправленное лечение больных после ИМ препаратами различных групп способствует большей продолжительности жизни (5-летний период переживает 79% больных, а 10 летний- 60%), причем в третьем пятилетии наблюдения результаты лечения достоверно лучше, чем в первом пятилетии, что можно связать с появлением новых лекарственных препаратов (пролонгированные нитраты, новые поколения блокаторов кальциевых каналов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ).

3. По мере повышения выживаемости после первого ИМ возрастает число случаев повторных ИМ (у ряда пациентов до 3-5), протекающих со стертой клинической картиной, менее информативной лабораторной и электрокардиографической симптоматикой, что требует комплексного обследования.

4. В связи сростом повторных ИМ возрастает также и частота таких осложнений, как аритмии, отек легких, кардиогенный шок, аневризма сердца, легочная тромбоэмболия, но за счет проведения более активной терапии частота фатальных исходов в третьем пятилетии, по сравнению с первым пятилетием снизилась.

5. Среди осложнений ИМ по частоте развития и влияния на гемодинамику ведущее место занимают фибрилляция предсердий как. па-роксизмальная, так и постоянная форма. Последняя к концу 5-ти летнего периода после ИМ устанавливается в постоянную форму в 62% случаев.

6. Отмечена четкая корреляция между частотой установления постоянной формы ФП с прогрессированием сердечной недостаточности и ростом частоты ТЭ осложнений. Из числа больных с нарушениями ритма 10-летний постинфарктный период переживает не более 58% больных. Причиной смерти, помимо недостаточности кровообращения и тромбоэмболии, может быть острая коронарная недостаточность, повторный ИМ, реже наступает внезапная смерть.

Все это диктует необходимость длительного лечения больных в группах активного наблюдения. Применение по поводу аритмий ББ в форме монотерапии и в комбинации с другими антиаритмическими пре-1 паратами снижало частоту внезапной смерти, повторного ИМ.

7. Наличие в поликлинике ЭКГ, ВЭМ, ХМ ЭКГ, ЭХОКГ дает возможность уже на поликлиническом этапе достаточно точно определить показания к проведению коронароангиографии и возможному в последующем оперативному лечению ИБС, которые подтверждались в дальнейшем при коронароангиографии у 80% больных, отобранных в поликлинике. Это даст существенное сокращение сроков пребывания больного в стационаре и расходуемых средств на обследование.

8. После операции АКШ антиангинальный эффект в течение года сохраняется у 70% больных, а к концу 5-летнего наблюдения -только у половины. Аналогичная ситуация выявляется и в прогрессировании сердечной недостаточности. В течение первого года у 90% больных отмечено клиническое улучшение, но в дальнейшем у половины наступало прогрессировать сердечной недостаточности, что подтверждалось клиническими и ЭХОКГ данными. Худшие результаты операции были как правило у больных, перенесших в различные сроки до операции ИМ.

9. Частота повторного ИМ в группе оперированных больных была достоверно ниже, чем у отказавшихся от операции, но продолжительность жизни и летальность в обеих группах была одинаковой.

Практические рекомендации

1. После перенесенного ИМ рекомендуется проводить длительное поддерживающее медикаментозное лечение, которое способствует увеличению продолжительности жизни больных, сохранению трудоспособности и снижению выхода на инвалидность. В лечении можно использовать препараты любых групп (пролонгированные нитраты, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ), но с большим эффектом бета-адрено-блокаторы и антиагреганты (аспирин).

2. Так как среди осложнений ИМ по частоте и влиянию на гемодинамику одно из ведущих мест занимает пароксизмальная фибрилляция предсердий имеющая склонность к раннему переходу в постоянную форму, ускоряющую возникновение сердечной недостаточности и тромбоэмболии и приближающую летальный исход, то целесообразно проведение противорецидивного антиаритмического лечения ее индивидуально подобранными препаратами, в первую очередь бета адреноблокаторами. Но следует учитывать, что у больных с прогрессирующим увеличением полости левого желудочка и предсердия эффект лечения, как правило, минимальный и нестойкий.

3. Существенное увеличение продолжительности жизни после первого ИМ способствует возрастанию реальности развития повторных ИМ, протекающих со стертой клинической и электрокардиографической картиной, в связи с чем при подозрении на повторный ИМ рекомендуется детальное обследование, лучше в стационаре, включающее определение кар-диоспецифических ферментов, проведения эхокардиографии, радионуклид-ной сцинтиграфии миокарда.

4. При наблюдении в поликлинике больных до 60 летнего возраста, перенесших ИМ без выраженных и стойких осложнений, следует в первые 4-6 месяцев детально обследовать с целью уточнения показаний к корона-роангиографии и возможного в последующем хирургического лечения, что позволит существенно сократить как сроки, так и финансовые расходы подготовки больных к хирургическому лечению.

5. В связи со значительным снижением частоты повторных ИМ у больных, перенесших операцию по поводу ИБС, ее рекомендуется проводить значительно шире, особенно у лиц до 60 летнего возраста.

6. В многопрофильных поликлиниках целесообразно внедрение маршрута комплексного сосудистого обследования, включающего ЭКГ, ЭХОКГ, ВЭМ, холтеровское мониторирование ЭКГ и АД, исследование УЗДГ сосудов мозга и переферических артерий , который позволяет оптимизировать и ускорить обследования больных.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Изменения тромбоэластограммы у больных в постинфарктном периоде.// Материалы IX конференции молодых ученых Дальнего Востока." Некоторые вопросы биологии и медицины на Дальнем Востоке". 1967 г., стр. 269-270.(соавт. C.B. Кротенко, Л .И. Ермакова).

2. Состояние свертывающей и антисвертывающей системы крови у больных с хронической коронарной недостаточностью в постинфарктном периоде.// Кардиология.-1970.-1М7.-стр. 14-17.

3. Тромботическая активность крови у больных с недостаточностью кровообращения, перенесших инфаркт миокарда.// Терапевтический архив.-1970.-N 2.-стр.72-75.

4. Организация и особенности ведения больных пожилого и старческого возраста с имплантированным кардиостимулятором в поликлинических условиях. // Сборник IV Главного Управления МЗ СССР "Диагностика и лечение терапевтических и хирургических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста.-1987,-стр. 41-45 (соавт. А.Д. Дрогайцев).

5. Возрастные аспекты изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности. // Сборник IV Главного Управления МЗ СССР "Диагностика и лечение терапевтических и хирургических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста.-1987.-стр. 29-32 (соавт. Г.Н. Ушаков, С.И. Лаврова).

6. Повторный инфаркт миокарда: особенности клинического течения в пожилом возрасте и пути профилактики в поликлинике.// Сборник IV Главного Управления МЗ СССР "Диагностика и лечение терапевтических и хирургических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста.-1987,-стр.8-13 (соавт. B.C. Гасилик)

7. Пути снижения временной нетрудоспособности в условиях многопрофильной поликлиники. Профилактическая и лечебная работа поликлиник на новом этапе перестройки. //Тезисы V межполиклинической науч-

но-практической конференции. 1988.-25 февраля.-стр.-30-31. (соавт. Г.Н.Ушаков, С.И. Лаврова, Н.П. Тимошина).

8. Диагностические возможности инструментальных методов при диспансерном обследовании лиц с ФР ИБС.-//В кн. Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник научн. трудов.-М.1988.-стр.-105-112. (соавт. B.C. Гасилин, В.А. Круглов, Ф.Ф. Щукина).

9. Пути оптимизации лечения нарушений сердечного ритма. -// В сборнике научных трудов Четвертого главного управления при Минздраве СССР : "Современные вопросы кардиологии". Под ред. проф. Гасилина B.C. - М., 1988. - стр. 3-7. (соавт. B.C. Гасилин, Е.В. Дорофеева, Н.К. Розова, А.Д. Дрогайцев, Л.А. Кузюкина, И.Н. Пискарева, Б.Ж. Хотиашвили)

10. Первичная многофакторная профилактика основных неинфекцн-онных болезней в поликлиниках и санаториях.// Методические рекомендации. IV Главное Управление МЗ СССР. Москва,-1989. (соавт. B.C. Гасилин, В.А. Коновалов, Ю.А. Ростокин, Г.А. Елизаветина, Н.В. Миронов, Б.В. Стульников).

11. Возможности холтеровского мониторирования ЭКГ в выявлении нарушений ритма и ишемической болезни сердца // Кардиология.-1989,-T.29.-N 3.-стр.10-13. (соавт. B.C. Гасилин, В.А. Круглов, И.И. Степанова.

12. Опыт длительного применения аллапинина в поликлинической практике.// Кардиология. - 1990,- N 9. - С. 30-32. (соавт. B.C. Гасилин, Н.К. Розова, И.Н. Пискарева, Е.В.Дорофеева)

13. Течение пароксизмальной мерцательной аритмии у больных пожилого возраста с имплантированными кардиостимуляторами.// Тез. докладов Первого всесоюзного сьезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 1990. - С. 268-269.( соавт. В.С.Гасилин, А.Д. Дрогайцев, В.А. Круглов).

14. Диагностическая информативность суточного мониторирования ЭКГ в лечении пароксизмальных форм фибрилляции предсердий. // Тезисы IV Съезда кардиологов РСФСР. Пенза,-1991.-25-27 сентября, (соавт. B.C. Гасилин, О.И. Бойкова, Е.В. Дорофеева, В.А. Круглов).

15. Диагностика, лечение и профилактика мерцательной аритмии. // Методические рекомендации.-Москва,-1991.(соавт. B.C. Гасилин, Е.В. Дорофеева, Н.К. Розова, И.Н. Пискарева, Н.Г. Филатова).

16. Реабилитация больных после аортокоронарного шунтирования.// Методические рекомендации. Москва.-1991. (соавт. Г. В. Громова, А. И. Романов, Н. Ф. Шимук, Т. Е. Сокирко, Л. В. Стареева, В. В. Клетинский,

A. Н. Шеина).

17. Сократительная функция миокарда при длительном применении малых доз пропраполола у больных с постинфарктным кардиосклерозом .// Сборник МЦ при Правительстве Российской Федерации. "Современная поликлиническая помощь". Москва.-1992.-стр.-26-30. (соавт. Е.Д. Докина,

B.О. Невраев.О.И. Бойкова).

18. Особенности течения аритмий у больных ишемической болезнью сердца с впервые возникшими пароксизмами фибрилляции предсердий. // Сборник МЦ при Правительстве Российской Федерации "Современная поликлиническая помощь" Москва.-1992.-стр.-30-33. (соавт. Е.В. Дорофеева, Л.В. Богомаз).

19. Опыт применения метода внутривенного лазерного облучения крови в условиях кардиологического отделения поликлиники.-// Клинический Вестник,-1994.-N 1 .-стр.-60-61. (соавт. М.К. Ворожцова).

20. Эффективность лечения желудочковых экстрасистол у лиц пожилого возраста антиаритмическими препаратами в сочетании с лазеротерапией.// Тезисы конференции "Современная фармакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте".Москва. Тетрафарм. -1994.-стр.43-44. (соавт. B.C. Гасилин, O.A. Корнеева).

21. Отбор больных на хирургическое лечение ИБС и условиях поликлиники.//Клинический Вестник.-1994.-N 1.- стр.21-23. (соавт. Л.А. Алексеева, B.C. Гасилин).

22. Эффективность применения лазерного облучения крови и антиаритмических препаратов в лечении желудочковых экстрасистол у паци-

ентов пожилого возраста.// Медицинская консультация,-1995.-N1. (соавт. B.C. Гасилин, O.A. Корнеева).

23. Основные задачи реабилитации кардиологических больных в многопрофильной поликлинике.// Материалы Всероссийского симпозиума и рабочего совещания "Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России".-Москва,- -1995.-22-23 мая.-стр.-Ю. (соавт. О.И. Бонкова, А.Н. Никифорова).

24. Догоспитальная внезапная смерть пациентов с хронической ише-мической болезнью сердца. //Клинический Вестник.-1995.-N4.-стр.15-16. (соавт. Л.А. Алексеева, Л.И. Мингалева, И.Н. Шестакова).

25. Состояние и перспективы диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний в многопрофильной поликлинике.//Клинический Вестник.-l995.-N4.-cTp.-l 1-12. (соавт. B.C. Гасилин, О.И. Бойкова, Е.П. Снеткова).

26. Значение эхокардиографии для скрининга в условиях поликлиники.// Клинический Вестник.-1996.-N1 .-стр.13, (соавт. Е.Д. Докина, Е.Б. Троицкая, Т.Н. Седова).

27. Фармакотерапия аритмий с учетом побочных эффектов противо-аритмических препаратов. // Конгресс"Человек и лекарство". Москва.-1996,-16-20 апреля.-стр.97. (соавт.В.С. Гасилин, O.A. Корнеева, Е.В. Дорофеева ).

28. Роль функциональных методов исследования в коррекции лечения и отдаленном прогнозе ишемической болезни сердца. //Тезисы доклада V Всероссийского съезда кардиологов г. Челябинск, 16-18 апреля 1996 г. (соавт B.C. Гасилин).

29. Особенности антиаритмической терапии желудочковых экстрасистол при сочетанном использовании медикаментозного и немедикаментозного лечения.// Клинический Вестник.-1996.-N 1.-стр.56-57. (соавт. O.A. Корнеева, Н.К. Розова).

30. Возможности суточного мониторинга артериального давления и ЭКГ в диагностике и контроле лечения сердечно-сосудистых заболеваний с гипертензионным синдромом.-1996.-Ж.-стр.-14-15. (соавт. B.C. Гасилин, О.И. Бойкова, О.И. Екимова, Е.П. Малинина).

31. Роль функциональных методов исследования при длительном лечении ишемической болезни в многопрофильной поликлинике. // Клинический Вестник,-1996.-N 1.-стр.7-9. (соавт. B.C. Гасилин, Е.Д. Докина, О.И. Бойкова).

Список сокращений

АВ - атриовентрикулярный

АГ - антиагреганты

АК - антагонисты кальция

AKLLI - аорто-коронарное шунтирование

ББ - бета-блокаторы

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ГТФП - пароксизм фибрилляций предсердий

СА -синоатриальная

СССУ - синдром слабости синусового узла

СУ - синусовый узел

ТЭЛ - тромбоэмболия легких

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФР ИБС - факторы риска ИБС

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование электрокардиограммы ЭКГ - электрокардиограмма ЭКС - электростимулятор