Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения гестоза у беременных с патологическим уровнем антител к мембранным фосфолипидам

<5> Л.

с^ ^ УДК 618.3300707

С3 ^

На правах рукописи

ГОРОДНИЧЕВА ЖАННА АНДРЕЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЕСТОЗА У БЕРЕМЕННЫХ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМ УРОВНЕМ АНТИТЕЛ К МЕМБРАННЫМ ФОСФОЛИПИДАМ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.36.- аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В НАУЧНОМ ЦЕНТРЕ АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Л.Е. Мурашко Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор, Г.Т.Сухих

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.С.Логутова Академик РАЕН, профессор,

доктор медицинских наук А.Н.Чередеев

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится 16 декабря 1997 года в _ часов I

заседании Диссертационного Ученого Совета К 074.06.01 при Научнс Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Адрес: 11781 Москва, ул. Академика Опарина,4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Цент Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН.

Автореферат разослан " /г " _ 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Т.А.Назаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Одной из основных проблем эвременного акушерства до последнего времени остается изучение гиопатогенеза гестоза, частота которого колеблется от 7% до 16% Геров В.Н. и соавт., 1989; Иванов И.П. и соавт., 1989; Савельева Г.М. и эавт., 1991; Кулаков В.И. и соавт., 1994; Вихляева Е.М. и соавт., 1996). естоз является грозным осложнением беременности, родов и ослеродового периода, занимая одно из ведущее мест в структуре причин атеринской и перинатальной заболеваемости и смертности, как в азвитых, так и в развивающихся странах. На долю этой патологии среди ричин материнской смертности приходится 11,8-14,8%, а перинатальная аболеваемость и смертность при этом составляют - 640,0-780,%0, 18,0-0,0%о соответственно (Пестрикова Т.Ю. и соавт., 1996; Фролова О.Г. и оавт., 1996; Гаврилова Л.В., 1996).

В настоящее время существует большое количество теорий азвития гестоза (неврогенная, гормональная, почечная, плацентарная, ммунологическая, генетическая), но ни одна из них не может полностью тветить на все вопросы генеза данного осложнения беременности. 1есмотря на разнообразную трактовку изменений, лежащих в основе азвития гестоза, общим является то, что в конечном итоге точкой риложения всех выявленных изменений в ЦНС, гормональной регуляции, лаценте и почках, являются нарушения основных звеньев 1икроциркуляторного русла, которые приводят к гипоксическим, шемическим и некротическим изменениям в жизненно важных органах Зихляева Е.М., 1988; Серов В.Н. и соавт., 1989; Сидорова И.С., 1996).

Роль иммунных нарушений в патогенезе гестоза до сих пор искутабельна, несмотря на имеющиеся в литературе сведения о том, что ммунологические процессы не только способствуют развитию гестоза, но обусловливают степень его тяжести (Говалло В.И., 1987; Стрижова Н.В. и оавт., 1993; Стрижова Н.В. и соавт. 1991; СИе51еу 1..С. et а1„ 1986). 1оэтому более детальное изучение иммунных нарушений при данном юпожнении беременности и разработка новых методов ммунокорригирующей терапии, приобретают особую важность.

В последние годы появились работы, в которых указывается на вязь развития гестоза с выработкой аутоантител. Многие исследователи шределили, что у беременных после перенесенного тяжелого гестоза стречаются высокие уровни антител к фосфолипидам (аФЛ) (Громыко Л., 1995; (Зао А.е1 а1., 1992; Нипс1ау О. е1 а1., 1993; РаП^оп ег а!., 1993;

N.S. Rote, 1993; Clark F. et al., 1994). Присутствие аномальных аутоантит« способствует повреждению сосудов в плаценте, вследствие че1 нарушается маточно-плацентарное кровообращение, а также происход! активация внутрисосудистого свертывания (Громыко Г.Л. и соавт, 199 Branch D.W. et al., 1986; Haeger M., 1993). Такую концепци поддерживают сообщения об отложении иммунных комплексо компонентов комплемента на эндотелии сосудов плаценты пр плацентарной недостаточности у беременных с гипертензивнь^ нарушениями, аутоиммунными заболеваниями и/или признака!« идиопатической задержки внутриутробного развития плода (Harris E.N. i al., 1984; Harris E.N. et al., 1987; McNeil H.P., et al., 1988; N.S. Rote, 1993)

Все это свидетельствует о настоятельной необходимости изучен уровней антител к фосфолипидам (аФЛ), исследования спектра и частот встречаемости аФЛ в сыворотке периферической крови у женщин физиологическим течением беременности и при гестозе.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение особенного течения гестоза у женщин с патологическим уровнем антител мембранным фосфолипидам и оценка эффективности иммунокоррекщ-данного осложнения беременности.

Для выполнения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ

1. Изучить клиническое течение беременности, родов перинатальных исходов у женщин с физиологическим и патологически уровнем антифосфолипидных антител при гестозе.

2. Осуществить сравнительную характеристику содержания антите к кардиолипину, фосфатидилхолину, сфингомиелину, фосфатидилсерин фосфатидилэтаноламину и фосфатидилинозитолу классов IgM и IgG пр физиологической и осложненной гестозом и хронической фет( плацентарной недостаточностью беременности; определить часто' встречаемости антител при этих осложнениях.

3. Представить особенности гемостаза и показателей фет( плацентарного комплекса у беременных с патологическим уровнем антитс к фосфолипидам.

4. Провести сравнительный анализ эффективное! симптоматической терапии и иммунотерапии у беременных при гестозе патологическим содержанием антител.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые проведена сравнительная оцень течения беременности у женщин с патологическим и физиологически уровнями антител к фосфолипидам. Впервые выявлена зависимость меж/

ровнем антифосфолипидных антител, степенью тяжести гестоза и нутриутробной гипотрофии плода. У беременных с патологическим ровнем антифосфолипидных антител отмечается более тяжелое и лительное течение гестоза. Изучены спектр и частота встречаемости нтител к фосфолипидам при гестозе и внутриутробной гипотрофии плода, роведено параллельное исследование функции фетоплацентарного омплекса, системы гемостаза и продукции антифосфолипидных антител, становлено, что при физиологической беременности отмечается езначительная активация продукции IgM антител к фосфолипидам в I и во триместрах, которая снижается в III триместре, при этом повышения ровня IgG изотипа не наблюдается. Изучена эффективность применения ммуноцитотерапии аллогенными лимфоцитами мужа и иммуноглобулина а содержание антифосфолипидных антител.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ В акушерскую рактику знедрен новый метод доклинической диагностики гестоза и/или нутриутробной гипотрофии плода. В I триместре беременности повышение □держания IgM и IgG аФ/1 к мембранным фосфолипидам в сыворотке ериферической венозной крови женщин более чем в 2 раза является ритерием оценки течения беременности и позволяет прогнозировать ее сход. Клинико-иммунологические исследования беременных женщин педует проводить 1 раз в 4 недели.

С ранних сроков беременности обоснована важность лечебно-рофилактических мероприятий с применением иммуноцитотерапии плогенными лимфоцитами мужа и иммуноглобулина для внутривенного зедения под контролем уровня аФ/1. Комплексное использование ммуноцитотерапии и иммуноглобулина способствует снижению как астоты тяжелых форм гестоза так и рождению детей с признаками нутриутробной гипотрофии плода. Установлены оптимальные дозы ммуноглобулина (разовая доза - 7,5 г, что составляет 90-100 мг/кг веса), также кратность введения аллогенных лимфоцитов мужа и ммуноглобулина (один раз в 4 недели).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

рактические рекомендации внедрены в клиническую практику акушерских гделений Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии АМН (НЦ АГиП РАМН). Результаты исследований используются на зкциях и семинарах для практических врачей акушеров-гинекологов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены н пленуме "Проблемы ОПГ-гестозов" (Чебоксары, 16.10.1996), 3-е международном форуме "Репродуктивная иммунология" (Магдебур

14.06.1996), 9-ом конгрессе Стран Азии и Океании "Успехи перинатальной охране плода" (Сингапур, 12.11.1996) и семинара "Проблемы беременности высокого риска" (Москва, 03.12.1996

29.10.1997). Основные положения диссертации обсуждены на заседани апробационной комиссии Научного Центра Акушерства, Гинекологии Перинатологии РАМН (20 октября 1997 г).

Результаты проведенных исследований дали возможное! представить к защите следующие ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Патологическое содержание антител к фосфолипидам, наиболе часто встречающееся у беременных с тяжелой экстрагенитальнс патологией, отягощенным акушерским анамнезом (тяжелый гестоз перинатальными потерями и привычное невынашивание в анамнезе) и возрасте старше 30 лет, является неблагоприятным прогностически признаком развития гестоза и внутриутробной гипотрофии плода.

2. При физиологической беременности определяете незначительное повышение содержания IgM антител в I и во II триместр которое снижается в III триместре, а также отмечается отсута^ повышения уровней IgG антител. У женщин группы риска развития гесто: и хронической плацентарной недостаточности наблюдается выражение повышение уровней IgM и IgG антител уже с I триместра. Наиболее час1 встречаются антифосфолипидные антитела к кардиолипин фосфатидилсерину и фосфатидилхолину.

3. Для беременных с патологическим уровнем антител характерь более тяжелое течение гестоза, выраженные нарушения в систеь гемостаза и фетоплацентарная недостаточность.

4. Для снижения частоты развития гестоза и предотвращен* развития его тяжелых форм у женщин группы риска следует проводи комплекс лечебно-профилактических мероприятий, использ; иммуноцитотерапию и иммуноглобулин с ранних сроков беременности.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Работа выполнена в 1994 - 1997 гг. на базе отделения патолоп беременности (рук. отд. - д.м.н. Л.Е.Мурашко) и лаборатории клиническ« иммунологии (рук. лаб. - чл.-корр. РАМН, проф. Г.Т.Сухих) Научно Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН (директор академик РАМН, профессор В.И.Кулаков). Клинические, биохимически

мостазиологические исследования и функциональная диагностика .толнены в лабораториях Центра: клиническая лаборатория (рук. д.м.н. -|.Д.Балика), лаборатория биохимии (рук. лаб. - д.м.н., проф. В.А.Бурлев), Моратория функциональной диагностики (рук. лаб. - д.м.н., проф. Н.Демидов).

Научное исследование проводилось в соответствии с заданием >72 программы Научного Центра Акушерства, Гинекологии и эринатологии РАМН "Роль сосудистого фактора в генезе ОПГ-гестоза и 1зработка новых методов лечения". Номер Гос. регистрации темы 1960002016.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, ¡священной материалам и методам исследования, раздела, отражающего гзультаты, полученные в ходе выполнения данной работы, главы, ¡священной их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и жска литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописи, ¡держит 30 таблиц и 10 рисунков. Библиография включает 187 источника ■ечественной и зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ходе выполнения ¡ставленных задач в отделении патологии беременности НЦ АГиП за ;риод с 1994 по 1997 гг. в динамике обследовано 74 беременных с стозом. Средний возраст наблюдаемых женщин составил 29,0±0,6 лет т 19 до 41 г.). В зависимости от данных иммуноферментного анализа 1ФА) (наличие аФ/1 в сыворотке периферической венозной крови) »блюдаемые женщины разделены на 2 основные группы: I - 47 гременных с патологическим уровнем аФЛ 1дМ и/или 1дС; II - 27 временных с физиологическим уровнем аФЛ.

В ходе проспективного исследования при первой явке тщательно ¡учался акушерско-гинекологический анамнез, перенесенные >матические и гинекологические заболевания, особенности энструальной функции.

Для гемостазиологических исследований кровь получали путем 'нкции иглой локтевой вены; в качестве стабилизатора использовали 8% раствор трехзамещенного цитрата натрия в соотношении с кровью 9. Концентрацию фибриногена определяли по методу Рутберга. юмбоэластографическое исследование крови (ТЭГ) проводилось на

тромбоэластографе фирмы "Hellige" (ФРГ).

Наряду с перечисленными методами проводились ультразвуков; биометрия плода, допплерометрия сосудов матери и плод кардиомониторное наблюдение. Ультразвуковая фето-плацентометрк проводилась в лаборатории функциональной диагностики НЦ АГиП РАМ на аппаратах "Aloka SSD - 680", "Toshiba - 38А" (Япония), работающих реальном масштабе времени. Ультразвуковую допплерометрию сосудс матки и плода проводили при помощи ультразвуковых сканеров "Aloki SSD-680 (Япония). Определяли кривую скоростей кровотока в пупочных маточных сосудах. Кардиомониторное наблюдение (КТГ) производили nf помощи кардиотокографа МТ- 801 фирмы "Toitu" (Япония).

Методика определения антител к мембранным фосфолипидам

Определение антител к фосфолипидам проводилось с помощь иммуноферментного анализа (ИФА), который был разработан лаборатории клинической иммунологии, с использованием препаратов фосфолипидов, выделенных из соответствующего животного сырья помощью метода разделительной хромотографии: фосфатидилсерин (Р! и сфингомиелин (SM) из мозга быка, фосфатидилэтаноламин (РЕ) фосфатидилхолин (PC) из куриного желтка, кардиолипин (CL) из серд1 быка, фосфатидилинозитол (PI) из дрожжей. Препараты очищеннь фосфолипидов в концентрации 170 мкг/мл диспергировали дистиллированной воде, содержащей 340 мкг/мл сахарозы, а в случае F сахарозу и 1% уксусной кислоты, с помощью ультразвуково! дезинтегратора. Полученную суспензию наносили на полистирольнь микропланшеты в количестве 50 мкл на лунку и инкубировали при 37 °С течение 18±2 часов. После каждого этапа анализа планшеты промывали раза 0,01 M фосфатно-солевым буферным раствором, pH 7,4 (ФСБР). Д; блокирования свободных центров связывания планшеты обрабатыва; ФСБР, содержащим 0,5% желатина, по 100 мкл на лунку при (20±2)°С течение 1,5 часов. Этот же раствор использовали для разведен! исследуемых сывороток крови и конъюгатов мышиных моноклональнь антител (МКАТ) против иммуноглобулинов человека с пероксидазой хрен Исследуемые образцы сыворотки крови в разведении 1:50 вносили по ' мкл в лунку и инкубировали на встряхивателе при (20±2)°С в течение часа 20 минут. Конъюгаты МКАТ против IgM и IgG человека, разведеннь 1:100000 и 1:50000 соответственно, вносили по 50 мкл в лунку инкубировали на встряхивателе при (20±2)°С в течение 1 часа. В лун! добавляли субстратно-хромогенный раствор, содержащий фенилендиамин и перекись водорода , и через 10 минут измеря;

птическую плотность (ОП) при 492 нм на фотометре "Multiskan МСС/340" .absystems, Финляндия). Результат анализа считали положительным, если эедняя ОП исследуемого образца превосходила сумму средней ОП для грицательных контролей и двух среднеквадратичных отклонений.

Для сравнения использовали нормативные показатели, полученные соматически и гинекологически здоровых женщин с неосложненным ;чением беременности.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на эмпьютере SIS 486 - 4DVS Green PC с использованием статистической эограммы "Microsoft Exel" версия 5.0а.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ритерием подбора пациенток для включения в исследование явились педующие факторы риска по развитию гестоза:

• отягощенный акушерский анамнез (тяжелый гестоз с перинатальными потерями в анамнезе, привычное невынашивание);

• возраст старше 30 лет;

• наличие экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония, нарушение жирового обмена, заболевания мочевыделительной системы, эндокринные нарушения);

При целенаправленном сборе анамнеза установлено, что одним из акторов, предрасполагающих к повышенной продукции аФЛ, является >зраст: в группе с патологическим уровнем аФЛ 51,0% женщин были арше 30 лет, в то время как в группе с физиологическим уровнем аФЛ -тько в 29,6% случаев. Это согласуется с данными Серова В.В. и соавт. 992) и Manoussakis M.N. и соавт. (1987), которые отмечают, что титры ■тоантител повышаются при стрессе, беременности, старении и »актически при всех заболеваниях.

Анализ паритета беременных показал, что патологический уровень ОЛ гораздо чаще определяется у повторнобеременных женщин (91,5%), м у первобеременных (8,5%). В группе с патологическим уровнем аФЛ в 6 раза повторнобеременных женщин больше, чем в группе с ■миологическим уровнем аФЛ (55,6%)).

При изучении экстрагенитальной патологии у данного контингента знщин, выявлено, что для беременных с патологическим содержанием ЭЛ характерна высокая частота заболеваний сердечно-сосудистой стемы - у 40,5%, из которых - у 32,4% были гипертензивные нарушения,

9

мочевыделительной системы - у 36,5%, нарушение жирового обмена -31,1%, эндокринные нарушения - у 9,5%, заболеваний, связанных нарушением функции нервной системы (частые мигрени, сотрясение мозг; нейроинфекция, нейродермит и др.) - у 9,5%. Связь этих заболеваний развитием гестоза отмечают и другие исследователи (Шехтман М.М., 199! Сидорова И.С., 1996; Шалина Р.И., 1997;). Также наши данные совпадак с имеющимися в литературе сообщениями о повышенной продукци антифосфолипидных антител при наличии тяжелой экстрагенитально патологии (Алекберова З.С. и соавт, 1991; Баранов А.А. и соавт., 199! Albert El-Roeiy et al., 1991; Asherson R.A. et a!., 1993).

Тот факт, что немаловажную роль в повышенной продукцк антител играют перенесенные инфекционные заболевания, подтвержде результатами, полученными в ходе нашего исследования: в группе патологическим содержанием аФЛ отмечается более высокая частот перенесенных инфекционных заболеваний - в 52,7% случаев, г сравнению с группой с физиологическим содержанием аФЛ - в 25,7%.

Среди гинекологической патологии наиболее частыми бы; хронические воспалительные заболевания и наличие вирусной инфекции обеих группах: 58,1% и 27,0% соответственно. Причем встречаемость э™ заболеваний выше среди женщин с патологическим уровнем аФЛ, чем группе с физиологическим содержанием аФЛ (39,2%, 18,9% и 18,9^ 8,1% соответственно). Это можно объяснить тем, что в осное аутоиммунного процесса лежит нарушение толерантности к собственны антигенам, развитие которого опосредуется сложным взаимодействием различными инфекционными агентами (вирусы, бактерии, паразиты).

Анализ репродуктивного анамнеза обследованных женщ* показал, что в группе женщин с патологическим содержанием аф достоверно чаще встречаются тяжелый гестоз (33,8%), перинатальнь потери (27,0%), привычное невынашивание (13,5%), преждевременнь роды (25,7%), и прерывание беременности до 28 недель по медицински показаниям (13,5%), чем во ll-ой группе (4,1% 2,7%, 6,8%, 2,7% и 0( соответственно). Среди пациенток группы с патологическим уровнем a<t гораздо чаще отмечается гестоз при предыдущих беременностях - 40,5^ включая преэклампсию - 5,4% и эклампсию - 2,7%, что достоверно выи (р<0,001), чем в группе с физиологическим содержанием аФЛ, где i отмечено ни одного случая преэклампсии и эклампсии, а частота гестоза анамнезе составила 9,5%. По данным литературы частота эт1 осложнений беременности варьирует от 3% до 82% (D.W.Branch, 199 Koji Aoki et al., 1993; Yasuda M. et al., 1995; Dekker G.A. et al., 1995)

Таким образом, патологический уровень аФЛ находится в прямой ависимости от сопутствующей патологии, а именно заболеваний сердечно-осудистой, мочевыделительной и эндокринной систем и нарушений -сирового обмена, перенесенных инфекционных заболеваний, «тягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, хронических оспалительных заболеваний гениталий и наличия вирусной инфекции.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у всех женщин 13 группы с патологическим содержанием аФЛ было сочетание нескольких ¡редрасполагающих факторов к повышенной продукции аФЛ - возраст ;тарше 30 лет, наличие экстрагенитальной патологии, гинекологических ;аболеваний, а также более, чем у половины отягощенный акушерский шамнез. Это заключение соответствует выводу Mackay М. (1987) о том, ¡то сочетание нескольких предрасполагающих факторов определяет 50% жск развития аутоиммунных нарушений.

По данным литературы, патологические уровни аФЛ выявляются у >еременных с гестозом и внутриутробной гипотрофией плода, причем при 1нутриутробной гипотрофии плода частота встречаемости аФЛ намного 1ыше (82-100%), чем при неосложненном гестозе (16%) (Albert El-Roeiy et iL, 1991; Branch D.W., 1990; Rao A.A. et al., 1992).

Для определения нормативных показателей нами было проведено пучение содержания аФЛ у здоровых женщин с физиологической Зеременностью. В дальнейшем, полученные данные были приравнены к >трицательным результатам и использовались для сравнения с юказателями в группах с гестозом. В ходе исследования было остановлено, что при физиологической беременности наиболее высокое удержание аФЛ класса IgM наблюдается в I триместре и во II триместрах, соторое снижается в III триместре, и не отмечается повышения содержания gG антител на протяжении всей беременности (табл. 1-2).

Исследование уровней антител к мембранным фосфолипидам в 1сследуемых группах показало, что в I группе отмечается выраженное овеличение содержания IgM и/или 1дСаФЛ начиная с I триместра, февышающее почти в 2 раза показатели, полученные при {зизиологической беременности. Высокий уровень антител у данного (онтингента женщин сохраняется на протяжении всей беременности (табл. I-2). Результаты, полученные во ll-ой группе не отличались от данных, юлученных при физиологической беременности.

Таблица 1

Средний уровень антифосфолипидных антител класса IgM в I, II и III триместрах (М±т) в

исследуемых группах

аФ Л/ Здоровые беременные 1 группа II группа

IgM/ п=47 п=27

/ ОП I II III 1 II III 1 II III

CL 140,2±6,9 139,5+6,7 116,1±13,1 311,9+57,2** 207,5+30,4* 261,1+16,9*** 122,8+19,5 127,1+6,6 117,9±3,4

PS 140,5±5,4 128,8±8,6 111,4+11,2 254,9±40,0** 241,5+33,9* 232,8±20,1*** 126,5±16,9 133,9±7,6 134,3±5,1

РЕ 68,5±18,1 160,8±9,8 146,3+19,9 209,4±24,8** 264,9±39,9* 262,7+20,9*** 125,3±15,5 146,2+10,5 140,2+5,6

PI 145,7+6,4 132,3±5,7 122,9+13,5 234,8±34,9** 238,5±36,5** 219,7+15,9*** 132,8+16,7 119,2±5,6 139,5±4,4

PC 140,2+8,1 129,6±7,4 116,4±9,1 232,4+33,4** 227,7±32,4* 244,9+20,3*** 130,0+13,6 130,0+13,6 130,0+13,6

SM 141,2+6,2 118,5±7,3 111,7+9,6 224,1±35,8** 211,0+26,7** 193,9±14,2** 140,8±17,4 140,8±17,4 140,8+17,4

Таблица 2

Средний уровень антифосфолипидных антител класса IgG в I, II и III триместрах (М±т) в

исследуемых группах

аФЛ/ / оп Здоровые беременные 1 группа п=47 II группа п=27

1 II III 1 II III 1 II III

CL 117,7+12,5 115,7±б,2 106,5+7,1 193,5±25,5* 154,4±8,0** 172,2+13,9*** 132,6± 18,5 118,6+7,1 106,5±7,1

PS 111,7+6,2 120,1±5,9 107,9±7,6 166,9+22,9* 148,3+12,9* 159,5±10,7*** 116,0+9,2 115,9+5,7 107,9±7,6

РЕ 129,1± 11,2 126,2+8,6 111,2+5,9 165,2±28,1 171,5+21,6 190,0±23,3** 133,8±14,6 126,3±9,7 111,2±5,9

PI 123,6±9,8 123,0±7,5 114,6+8,9 164,6±20,4 168,7+13,6** 155,7+10,9** 137,8+11,7 110,1+4,1 114,6±8,9

PC 123,3+10,7 112,5±6,5 117,8+7,5 167,4+18,1* 184,5±23,9* 192,5+22,0** 131,8±7,7 117,9+7,0 117,8+7,5

SM 121,0+9,2 119,6±6,2 114,5+4,3 166,6+13,5** 166,2±24,4 155,7±10,9** 136,5+10,1 132,6±6,6 114,5±4,3

Статистически значимые различия между результатами, полученными при физиологической беременности и в

ЧППЗ V г- ГОГТП1П11 П1 ПП1

При определении спектра и частоты встречаемости аФ/1, было выявлено, что наиболее часто встречаются 1дМ и 1дС аФЛ к С1_, РС и РБ (рис. 1). В ходе работы, было установлено, что для женщин с повышенной продукцией аФЛ характерна высокая частота угрозы прерывания беременности - 45,9% и раннего токсикоза - 41,9%, что достоверно выше (р<0,001), чем в группе с физиологическим уровнем аФЛ (21,6% и 14,9% соответственно).

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

■ IgG

□ IgM

72,30%

25,50%

23,40%^|23,40%

57,40%

53,20%

55,30%

63,80%

CL

PS

РЕ

PI

PC

21,30%

46,80%

SM

Рис. 1. Частота встречаемости антифосфолипидных антител в группе с отологическим уровнем аФЛ

У женщин с патологическим уровнем аФЛ отмечалось более эаннее развитие гестоза на сроках 20-24 недели беременности - у 34 45,9%) пациенток, в то время как в группе с физиологическим удержанием аФЛ только у 14,9% имело место развитие гестоза в эти :роки. Гестоз средней степени тяжести и тяжелый чаще встречался в руппе с патологическим уровнем аФЛ (24,3% и 21,6%), чем в группе с физиологическим уровнем аФЛ (14,9% ), в которой не было случаев с 'яжелым гестозом. Наши результаты совпадают с данными литературы Dekker G.A. et al., 1995; Коп S.P. et al 1995; Ayres M.A. et al., 1991).

В процессе исследования было установлено, что хроническая 1лацентарная недостаточность и внутриутробная гипотрофия плода ораздо чаще встречаются в группе с патологическим уровнем аФЛ (43,2% 1 37,8% соответственно), чем в группе с физиологическим уровнем аФЛ -1астота данных осложнений беременности в этой группе составила 12,2% 1 6,8%. По данным литературы частота этих осложнений беременности ¡арьирует от 23% до 85% (Сидельников C.B. и соавт., 1996; R.M.Silver et

а1„ 1992).

Анализ исхода беременности и родов показал, что среди женщин с патологическим уровнем аФЛ преждевременные роды были в 4 раза, а абдоминальное родоразрешение путем операции кесарева сечения 1,5 раза чаще, чем в группе с физиологическим уровнем аФЛ. Основными показаниями к кесареву сечению послужили гестоз (40,4%), рубец на матке после кесарева сечения (29,8%) и критическое состояние плода (14,9%).

При изучении перинатальных исходов было выявлено, что в I группе почти в 4 раза чаще рождались недоношенные новорожденные с признаками внутриутробной гипотрофии. Тяжелая асфиксия при рождении отмечалась только в группе с патологическим уровнем аФЛ.

Изучение гемостаза у беременных с патологическим уровнем аФЛ показало, что для этих женщин в I триместре характерно незначительное повышение содержания фибриногена на 9,1% по отношению к данным при физиологической беременности (р<0,05), существенное увеличение структурного показателя свертывания крови - ИТП по отношению к нормативным значениям и показателям группы с физиологическим уровнем аФЛ (р<0,001). Агрегация тромбоцитов при стимуляции АДФ 10"3М и коллагеном была достоверно выше среди женщин с патологическим уровнем аФЛ, по сравнению с данными при физиологической беременности и группы с физиологическим уровнем аФЛ (р<0,01 и р<0,05 соответственно). Таким образом, у женщин с патологическим уровнем аФЛ уже в I триместре отмечается гиперкоагуляция в плазменном звене гемостаза, развивающаяся раньше, чем при физиологически протекающей беременности. Кроме того, у этих пациенток прослеживается тенденция и гиперактивации функции тромбоцитов.

Во II триместре уровень фибриногена в группе с патологические уровнем аФЛ на 13,6% выше, чем при физиологической беременности, у на 8,7% по отношению к показателям среди женщин с физиологические уровнем аФЛ (р<0,05). Показатель протромбинового индекса бы г достоверно выше у беременных с патологическим уровнем аФЛ (р<0,05) по сравнению с нормативными показателями. Величина ИТП свидетельствовала о достоверном увеличении структурной гиперкоагуляции с патологическим уровнем аФЛ - почти в 2 раза, по сравнению с показателями при физиологической беременности (р<0,001) и группы с физиологическим уровнем аФЛ (р<0,05). Исследование функции тромбоцитов у пациенток с патологическим уровнем аФЛ показалс повышение агрегации на 16,7% при стимуляции АДФ 10"3М (р<0,05) и не

23,3% - коллагеном (р<0,05) по отношению к физиологической беременности и на 22,4% и 34,6%) соответственно (р<0,01), чем в группе с физиологическим уровнем аФЛ. Таким образом, несмотря на проводимую терапию, у женщин с патологическим содержанием аФЛ остается тенденция к выраженной гиперкоагуляции, не характерной для срока беременности и повышенной активации функции тромбоцитов.

В III триместре беременности проводился аналогичный контроль системы гемостаза. При анализе показателей плазменного звена и функции тромбоцитов в группе с физиологическим уровнем аФЛ не было выявлено статистически значимых различий при сопоставлении с нормативными показателями, это свидетельствовало об имевшей место гиперкоагуляции, носящей коменсаторно-приспособительный характер для ограничения кровопотери в родах. Анализ данных, полученных в группе с патологическим уровнем аФЛ показал, что несмотря на проводимую терапию, в III триместре у этих пациенток сохраняется выраженная гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов. Подобные нарушения отмечают и многие авторы (N.Rafle, 1991; N.S.Roteet al., 1990).

Таким образом, проведенное исследование системы гемостаза у беременных с гестозом показало, что у женщин с патологическим уровнем аФЛ имеются существенные изменения на протяжении всей беременности.

Патогенетический механизм нарушения системы гемостаза на фоне повышенной продукции аФЛ при беременности в первую очередь связан с поражением фето-плацентарного комплекса.

При ультразвуковом исследовании установлено, что наиболее часто в обеих группах выявлялся гипертонус миометрия, однако среди женщин с патологическим содержанием аФЛ эта патология встречалась чаще, чем в группе с физиологическим уровнем аФЛ (72,3% и 59,3% соответственно). Из числа женщин с патологическим содержанием аФЛ более, чем в 5 раз чаще отмечалось отставание размеров плода от предполагаемого срока беременности по отношению к группе с физиологическим уровнем аФЛ (59,6% и 11,1% соответственно).

Функциональное исследование плода проводилось методом кардиотокографии, путем определения интегративного показателя страдания плода (ПСП), а состояние маточно-плацентарного (МПК) и фетоплацентарного (ФПК) кровотоков с помощью динамической ультразвуковой допплерометрии сосудов матки и плода с интервалом 3-4 недели и чаще по показаниям. Результаты кардиомониторного исследования показали, что в группе с патологическим содержанием аФЛ ПСП колебался от 0,3 до 2,5 и в среднем составил 1,1±0,07. В 42,6%

случаях были отмечены признаки внутриутробного страдания плода, ПСП был больше 1,0, что в среднем составило 1,6±0,1. В группе с физиологическим содержанием аФЛ среднее значение данного показателя составило 0,9±0,08.

При оценке параметров допплерометрии установлено снижение маточно-плацентарного кровотока у 36,2% беременных с патологическим уровнем аФЛ и у 11,1% - в группе с физиологическим уровнем аФЛ. При этом среди беременных с патологическим уровнем аФЛ у 8,5% женщин наблюдалось ре*жо выраженное снижение МПК. Исследование ФПК у беременных с патологическим уровнем аФЛ показало его снижение у 34,0% беременных, причем в 10,6% наблюдениях - выявлено резкое снижение кровотока. При сравнении с показателями группы с физиологическим уровнем аФЛ оказалось, что эти нарушения у женщин данной группы встречаются реже (25,9% ), выраженное снижение ФПК причем было только у одной женщины (3,7%).

Таким образом, полученные в ходе данного исследования результаты позволяют сделать вывод, что аФЛ играют немаловажную роль в развитии гиперкоагуляции, не характерной сроку беременности, повышенному тромбообразованию, а также выраженной гиперагрегации тромбоцитов и активации внутрисосудистого свертывания. Все эти изменения в системе гемостаза, в свою очередь, влекут за собой изменения в системе "мать-плацента-плод", нарушая маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровотоки, что является причиной последующих внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода, а так же его гибели.

По данным исхода беременности женщины группы с патологическим уровнем аФЛ были разделены на две подгруппы: 1А -составили 29 беременных, у которых родились дети с гипотрофией, 1В - 18 беременных, у которых дети были с нормальными массо-ростовыми показателями. При сравнении уровней аФЛ в этих подгруппах установлено, что наиболее высокие уровни 1дМ и/или 1дв аФЛ встречаются у женщин с тяжелым гестозом, осложненным внутриутробной гипотрофией плода (табл. 3).

В связи с тем, что в группе с патологическим уровнем аФЛ наблюдался гестоз разной степени тяжести, был проведен сравнительный анализ уровня аФЛ между этими подгруппами и показателями при физиологической беременности в III триместре: А- 13 беременных - с гестозом легкой степени; Б- 18 беременных - с гестозом средней степени тяжести; В- 16 беременных - с тяжелым гестозом. На основании проведенного анализа было установлено, что в подгруппе с тяжелым

гестозом выявляются достоверно более высокие уровни аФЛ классов 1дМ и 1дЭ ко всем фосфолипидам по отношению к физиологическим показателям и результатам, полученным в группе с легкой степенью гестоза (р<0,01).

Таблица 3

Средний уровень антифосфолипидных антител классов 1д М и 1дв у беременных с внутриутробной гипотрофией плода (1А) и

неосложненным гестозом в III (1В) триместре

аФЛ 1дМ 1дв

1А п=29 1В п=18 1А п=29 1В п=18

С1 277,2±29,4* 215,7±20,0 189,3+21,3 173,1±25,7

РБ 241,1+18,7* 181,0+19,0 174,1+17,6 149,9± 19,9

РЕ 265,3±29,8* 185,8±22,3 169,7±19,2 174,7+33,4

Р1 238,0±22,8 205,8+20,7 157,5±20,2 140,9+19,8

РС 256,9±26,1* 191,7+17,1 194,7±29,1 17 7,9+30,1

БМ 208,3±18,1* 159,2+14,7 183,3+23,9 131,1 + 18,6

Статистически значимые различия между подгруппами с внутриутробной гипотрофией плода и неосложненным гестозом - *р<0,05

Исходя из полученных результатов, можно заключить, что увеличение уровней 1дМ и 1дв аФЛ в I триместре в 2 раза и более является неблагоприятным прогностическим признаком течения беременности и может служить диагностическим критерием развития тяжелых форм гестоза и внутриутробной гипотрофии плода.

В ходе наблюдения беременные получали различные виды печения: симптоматическую (гипотензивную, кортикостероидную, антиагрегантную и антикоагулянтную) и комплексную терапию (иммуноцитотерапию аллогенными лимфоцитами мужа (ИЦТ) и/или иммуноглобулин (Мд)). Для оценки эффективности проводимого лечения •кенщины группы с патологическим уровнем аФЛ были разделены на нетыре подгруппы: 1 подгруппа - 18 беременных, получавших :имптоматическую терапию; 2 подгруппа - 13 беременных, получавших в <омплексе лечебно-профилактических мероприятий ИЦТ; 3 подгруппа - 10 беременных, в комплексной терапии у которых применялся Мд. 4 юдгруппа - 6 беременных, получавших иммуноцитотерапию и иммуноглобулин. Разовая доза иммуноглобулина составила 7,5 г, в греднем дозировка была 90-100 мг/кг веса, кратность введения препарата

17

- один раз в 4 недели.

Обращает на себя внимание, что наибольшая частота встречаемости тяжелых форм гестоза, включая один случай преэклампсии,

- 25,5% и гестоза средней степени тяжести - 10,6% была в подгруппе с симптоматической терапией. Среди беременных этой подгруппы более часто имели место преждевременные роды - 17,0%, рождались дети с признаками внутриутробной гипотрофии - у 10 21,3% и характерно рождение детей с тяжелой асфиксией - 6 (12,8%). Также наблюдалось два случая перинатальных потерь. В остальных трех подгруппах частота тяжелых форм гестоза варьировала от 2,1% до 4,3%, преждевременных родов от 2,1% до 10,6%. Наименьшая частота указанных осложнений наблюдалась при использовании в комплексе лечебно-профилактических мероприятий и иммуноцитотерапии, и иммуноглобулина.

Кроме этого был проведен сравнительный анализ влияния различных видов лечения на продукцию аФЛ. Для сравнения использовали показатели, полученные до лечения и перед родами. Применение симптоматической терапии практически не влияло на продукцию 1дМ аФЛ, а при сравнении уровней 1дС аФЛ отмечалась отрицательная динамика, которая выражалась в повышении содержания аФЛ. При использовании в комплексном лечении ИЦТ отмечалась тенденция к снижению уровней 1дМ аФЛ ко всем фосфолипидам; на содержание 1дС данный вид терапии не оказывал влияния. Применение в комплексном лечении Мд способствовало снижению уровней 1дМ аФЛ ко всем фосфолипидам, достоверные отличия определены при сравнении аФЛ к РБ, Р1, РЕ и БМ (р<0,05). При исследовании уровня 1дЭ аФЛ выраженная положительная динамика наблюдалась при сравнении аФЛ к РЕ и Р1(р<0,05), тенденция к снижению наблюдалась в содержании 1дО аФЛ к РБ. В уровне 1дв аФЛ к С1_, РС и БМ определялась отрицательная динамика, выражающаяся в незначительном повышении содержания аФЛ перед родами. Применение в комплексном лечении и ИЦТ, и 1\/1д показало наилучшие результаты: было отмечено выраженное снижение уровней всех 1дв аФЛ и 1дМ аФЛ к РБ (р<0,05), РЕ (р<0,05), С1. и РС, а содержание 1дМ аФЛ к Р1 и БМ оставались неизменными на протяжении всей беременности.

Из всего выше сказанного можно сделать вывод, что применение двух видов иммунотерапии- и ИЦТ, и Мд- способствовало благоприятному течению беременности, снижению частоты: тяжелых форм гестоза, преждевременных родов и рождению детей с признаками внутриутробной гипотрофии, а также уменьшению продукции 1дЭ и 1дМ аФЛ. Из этогс следует, что женщинам с отягощенным акушерским анамнезом, наличием

1Кстрагенитальной патологии и патологическим содержанием IgM и/или gG аФЛ в сыворотке крови, с ранних сроков беременности необходимо доводить лечебно-профилактические мероприятия, используя и ИЦТ, и Vlg. Таким образом, проведенное нами исследование показало, что 1атологическое содержание антител к мембранным фосфолипидам сходится в прямой зависимости от фоновой патологии. Для беременных с отологическим уровнем антител характерно развитие раннего и тяжелого естоза, осложненного внутриутробной гипотрофией плода. Определение ровней антител в I и во II триместре может быть использовано как (ополнительный тест в доклинической диагностике гестоза и нутриутробной гипотрофии плода.

Предложенный вид комплексной терапии с использованием и ИЦТ I IVIg является эффективным методом профилактики и лечения данных >сложнений беременности.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития гестоза, у беременных с атологическим уровнем антител к фосфолипидам являются отягощенный кушерский анамнез (тяжелый гестоз с перинатальными потерями в намнезе, привычное невынашивание), заболевания сердечно-сосудистой 40,5%), и мочеполовой систем (36,5%), нарушение жирового |бмена(31,1%) и возраст старше 30 лет (51,0%).

2. У женщин с патологическим уровнем антифосфолипидных нтител течение беременности характеризуется высокой частотой раннего оксикоза (66,0%), угрозой прерывания беременности (72,3%), ронической плацентарной недостаточностью (68,1%), а также развитием а ранних сроках беременности гестоза (74,5%), осложненного нутриутробной гипотрофией плода (59,6%).

3. При физиологической беременности наблюдается езначительное повышение уровня IgM антител в I (146,1±8,5 усл.ед.) и во

триместре (134,9±7,6 усл.ед.), который снижается в III триместре 120,8±12,7 усл.ед.), и не отмечается повышения содержания IgG антител 117,6±7,9 усл.ед.) на протяжении всей беременности.

4. Повышение уровня антител к фосфолипидам классов IgM и IgG I триместре беременности в 2 раза является неблагоприятным

рогностическим признаком развития тяжелого гестоза и/или нутриутробной гипотрофии плода. Более высокие уровни антител к ембранным фосфолипидам выявлены при гестозе, осложненном

внутриутробной гипотрофией плода (р<0,05). Наиболее часто встречают^ антитела обоих классов к С1 (72,3% и 34,0%), РС (62,5% и 36,2%) и Р£ (57,4% и 25,5%).

5. При патологическом уровне антител к фосфолипида?. наблюдаются выраженные нарушения в системе гемостаза I фетоплацентарной функции (р<0,05).

6. Применение иммуноцитотерапии аллогенными лимфоцитам! мужа не вызывает повышения уровня антител к фосфолипидам, ; следовательно, этот метод терапии может быть рекомендован для лечена беременных группы высокого риска развития гестоза с патологически содержанием антифосфолипидных антител.

7. При использовании иммуноцитотерапии и иммуноглобулина I комплексе лечебно-профилактических мероприятий отмечаете) наименьшая частота: тяжелых форм гестоза (2,1%), гипотрофии плод; (6,4%) и преждевременных родов (2,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенное исследование позволяет рекомендовав иммуноферментный анализ определения антител к мембранныг фосфолипидам в практику акушерских стационаров как дополнительны! тест доклинической диагностики гестоза и внутриутробной гипотрофи! плода. Клинико-иммунологические исследования следует проводит каждые 3-4 недели.

2. Определение содержания антител к мембранным фосфолипидаг на ранних сроках беременности у женщин группы высокого риска развити гестоза позволяет своевременно проводить лечебно-профилактически мероприятия.

3. При выявлении у беременных нарушений в системе гемостаза проявляющихся в виде выраженной гиперкоагуляции, активации функци тромбоцитов, и функции фетоплацентарного комплекса следует проводит иммунологический мониторинг с определением уровн антифосфолипидных антител.

4. Результаты исследования дают основание рекомендоват иммуноглобулин и иммуноцитотерапию в комплексе лечебне профилактических мероприятий с ранних сроков беременности у женщи группы высокого риска развития гестоза. Оптимальные доз! иммуноглобулина составляют 90-100 мг/кг веса, разовая доза - 7,5 I кратность введения иммуноглобулина и аллогенных лимфоцитов мужа один раз в 4 недели.

5. На основании изменения содержания антифосфолипидных антител в сыворотке периферической крови можно проводить оценку эффективности терапии. Отсутствие динамики снижения уровней антител к £осфолипидам (менее, чем на 25%) говорит о неэффективности доводимой терапии и является неблагоприятным прогностическим физнаком течения гестоза.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогностическая ценность аутоантител к фосфолипидам при ЗПГ-гестозе и внутриутробной гипотрофии плода. // Тез. Пленум Проблемы ОПГ-гестозов, Чебоксары, 1996, стр.64 (соавт. Л.Е.Мурашко, ".Т.Сухих, И.В.Пономарева, С.И.Ходова).

2. Алгоритм применения иммуноцитотерапии аллогенными ■ммфоцитами мужа при ОПГ-гестозах. // Тез. Пленум Проблемы ОПГ-естозов, Чебоксары, 1996, стр.146 (соавт. В.И.Кулаков, С.И.Ходова, ".Т.Сухих, Л.Е.Мурашко).

3. Сравнительная оценка эффективности применения )ммуноцитотерапии аллогенными лимфоцитами мужа для профила,-тики яжелых форм ОПГ-гестоза // Тез. Пленум Проблемы ОПГ-гестозов, 1ебоксары, 1996, стр.147 (соавт. В.И.Кулаков, С.И.Ходова, Г.Т.Сухих, l.E.MypauiKo).

4. Study of antiphospholipid antibodies level and effecacy of mmunotherapy in preeclampsia. // Abstract 3th International Forum Of Reproductive Immunology - Joint Meeting, Magdeburg 1996, p.39 (et al. ..E.Murashko, Ponomareva I.V., S.I.Khodova, G.T.Sukhikh)

5. Urinary protein evaluation in prevention and managment of lestational hypertension by husband's allogenic lymphocytes. // Abstract 3th iternational Forum Of Reproductive Immunology - Joint Meeting, Magdeburg 996, p.47 (et al. V.I.Kulakov, G.T.Sukhikh, L.E.Murashko, S.I.Khodova)

6. The role immunotherapy (IT) with husband's allogenic leucocytes hAL) in complex treatment of EPH-gestosis. // Abstract 9th Congress of he federation of the Asia and Oceania Perinatal Societies. Relevance and .xcellance in Perinatal Care, Singapore 1996, p.125 (et al. S.I.Khodova, ..E.Murashko).

7. Retrospective estimation of the autoimmun desorders and the ourse of pregnancy in patients with EPH-gestosis. // Abstract 9th Congress of the federation of the Asia and Oceania Perinatal Societies, lelevance and Excellence in Perinatal Care, Singapore 1996, p.126 (et al. V.Ponomareva, L.E.Murashko, S.I.Khodova).

8. The cause, frequency, course and preeclampsia result. // Abstrac XV FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, Copenhagen, 1997 p. 43.107 (et al. V.I.Kulakov, S.I.Khodova, L.E.Murashko, G.T.Sukhikh).

9. The role of soluble placental proteins in diagnostics о preeclampsia and the estimation of immunocytotherapy // Abstract Abstrac XV FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, Copenhagen, 1997 p. 68.15 (et al. V.I.Kulakov, S.I.Khodova, L.E.Murashko, G.T.Sukhikh)

10. Патологическая активация продукции антител к мембранныг фосфолипидам и фоновая патология при гестозе // Тез. l-bii международный симпозиум "Новые подходы к терминологии профилактике и лечению гестоза" 1997г., стр. 60 (соавт. С.И.Ходова И.В.Пономарева).

11. Особенности течения беременности у женщин с патологическое активацией продукции антифосфолипидных антител // Тез. 1-ы! международный симпозиум "Новые подходы к терминологии профилактике и лечению гестоза" 1997г., стр. 39 (соавт. С.И.Ходова).