Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с различным состоянием вегетативного тонуса

Титов, Алексей Николаевич

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с различным состоянием вегетативного тонуса

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Титов, Алексей Николаевич Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с различным состоянием вегетативного тонуса

На правах рукописи

ТИТОВ

Алексей Николаевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМ СОСТОЯНИЕМ ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА

14.00.05 - внутренние болезни

—г гаа 1

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003477991

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ на кафедре пропедевтики внутренних болезней.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук профессор Шуленин Сергей Николаевич.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук доцент Гордиенко Александр Болеславович. Доктор медицинских наук профессор Успенский Юрий Павлович.

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Защита диссертации состоится «19» октября 2009 г. в « часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан <_> сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний и характеризуется прежде всего существенным снижением качества жизни больных, длительным течением, угрожающими жизни осложнениями и имеет большую социальную значимость (Ивашкин В.Т., 2005). Высокая распространенность, существующая тенденция к увеличению заболеваемости во всех странах на всех континентах, хроническое рецидивирующее течение и отрицательное влияние на психологический статус больных, трудности лечения ГЭРБ выделяют ее среди других заболеваний органов пищеварения и определяют необходимость разработки новых алгоритмов ведения и терапии этой группы пациентов (Белоусова Л.Н., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., 2009). Данное заболевание может приводить к развитию пищеводно-желудочных кровотечений, формированию пептической язвы и стриктуры пищевода, перестройке эпителия слизистой оболочки пищевода по кишечному типу (пищевод Баррета) с последующим повышением риска развития аденокарциномы пищевода (Ивашкин В.Т., Шептулин A.A., 2008).

За последние 20 лет относительная частота обнаружения язв желудка и двенадцатиперстной кишки при эндоскопических исследованиях уменьшилась соответственно с 15,9% до 4,6% и с 39,1% до 9,3%, а частота выявления эрозивной формы ГЭРБ, напротив, возросла с 3,1 % до 16% (Assimakopoulos S.F. et. al., 2007). По результатам национального эпидемиологического исследования распространенности изжоги в России (2008) «АРИАДНА» данный симптом испытывают с различной периодичностью 59,9% россиян, 22,7% - 2-3 раза в неделю, 16% россиян испытывают изжогу каждый день (Исаков В.А., Морозов C.B., 2008).

В 2004 году Саблин O.A. выделил такое функциональное состояние пищевода у больных рефлюксной болезнью, как «раздраженный» пищевод, при котором импедансометрическим методом регистрировалась его высокая моторная активность. Неоднозначной остается роль грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в развитии заболевания. Около 20% пациентов с хиатальной грыжей вообще не имеют каких-либо клинических и эндоскопических проявлений ГЭРБ (Борисов А.Е., 2006). А по данным Ракитской Л.Г. (2008) ГПОД является причиной ГЭРБ всего лишь в 25% случаев заболевания.

По мнению Секаревой Е.В. (2003) моторно-тонические нарушения гастродуоденальной зоны, имеющиеся при кислотозависимых заболеваниях желудка, во многом связаны с расстройствами вегетативной нервной системы (ВНС). Роль нарушений вегетативного тонуса в патогенезе рефлюксной болезни сводится к функциональному дисбалансу между парасимпатической и симпатической ВНС (Cao Y., 2001). Частые стрессы, тревоги, депрессии могут дискоординировать высшие центры вегетативного обеспечения функций, что впоследствии приводит к соматическим заболеваниям (Покровский В.М., 1998).

В настоящее время установлено, что тревожность и агрессивность, как две наиболее сильные негативные эмоции, вызывают у больных быстрые и стойкие вегетативные изменения (Журавлева И.А., 2006 г.) Изучению психосоматических аспектов хронических заболеваний органов пищеварения в последние годы уделяется большое внимание. По мнению Фирсовой Л.Д. и Масловой Е.А. (2008) именно «психосоматический настрой» способствует развитию патологии. Наличие тревоги и депрессии отрицательно сказываются на результатах лечения гастроэнтерологических больных, поэтому они могут быть приняты, как самостоятельные патогенетические факторы в развитии некоторых заболеваний ЖКТ (Федоров Н.Е. 2003, Окороков А.Н. 2004, Остапенко В.А. 2005). Абсолютно все органы и системы нашего организма находятся под постоянным нервно-гуморальным контролем. Тесный симбиоз симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и гуморальных влияний обеспечивает достижение оптимальных результатов в плане адаптации к изменяющимся условиям внутренней и внешней среды. Отклонения, возникающие в регуляторных системах, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно являются наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента (Покровский В.М., 1998).

Остаются недостаточно изучеными звенья патогенеза ГЭРБ и, как следствие, нет достаточной результативности в лечении заболевания. Терапия рефлюксной болезни носит симптоматический характер, подразумевая длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) в достаточно больших дозировках. Однако у целого ряда больных рефлюксной болезнью клинические симптомы сохраняются и на фоне приема данных препаратов (Hunt R.H., Yuan Y., 2007).

Таким образом, поиск новых звеньев патогенеза ГЭРБ с целью терапевтического воздействия на них остается актуальной задачей

современных исследователей.

Цель исследования:

Выявить клинико-патогенетические особенности течения ГЭРБ в зависимости от состояния вегетативного тонуса.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать состояние вегетативного тонуса у пациентов с ГЭРБ методом временного анализа вариабельности сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ' по Холтеру.

2. Определить особенности гастро-эзофагеальных рефлюксов на разных уровнях пищевода и состояние нижнего пищеводного сфинктера с помощью трехканальной суточной рН-метрии пищевода и желудка у больных ГЭРБ с различными вариантами вегетативного тонуса.

3. Оценить влияние избыточного парасимпатического вегетативного тонуса, как патогенетического фактора, на клиническую картину ГЭРБ, особенности рефлюксов, эзофагеальный клиренс в различных отделах пищевода.

4. Определить клинические особенности течения ГЭРБ в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и без нее в зависимости от характера вегетативного тонуса больных.

5. Уточнить клиническое значение щелочных гастроэзофагеальных рефлюксов у обследуемых.

Положения, выносимые на защиту:

1. Преобладание парасимпатического вегетативного тонуса, выявляемое более чем у трете! обследованных с ГЭРБ, приводит к дисбалансу в системе вегетативной регуляции функций верхних отделов желудочно-кишечного тракта, несостоятельности преимущественно пищеводных аптирефлюксных механизмов, дискоординируя эзофагеальную моторику и тонус, что приводит к развитию патологических высоких и длительных гастро-эзофагеальных рефлюксов.

2. Клиническими особенностями больных ГЭРБ с преобладанием парасимпатического вегетативного тонуса являются более высокая частота встречаемости и выраженность бронхо-легочных и ЛОР-проявлений заболевания на фоне большого количества высоких (проксимальных) гастро-эзофагеальных рефлюксов, а также высокий уровень ситуативной и личностной тревожности по сравнению с больными ГЭРБ без ваготонии.

3. Большое количество невысоких (дистальных) гастро-эзофагеальных рефлюксов, возникающих вследствие абсолютной недостаточности кардии у больных ГЭРБ с хиатальной грыжей не связаны с параснмпатикотонией, которая не определялась у обследованных лиц данной группы.

Научная новизна

Преобладание парасимпатического вегетативного тонуса вследствие дисбаланса в системе вегетативной регуляции двигательной активности верхних отделов ЖКТ рассматривалось как один из патогенетических факторов развития ГЭРБ.

Исследовалась личностная и ситуативная тревожность вопросниковым методом у больных ГЭРБ и у здоровых обследуемых.

Проведено исследование вегетативного тонуса у больных ГЭРБ методом анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) за сутки при 24 часовом мониторировании ЭКГ по Холтеру совместно с суточной рН-метрией пищевода.

Применен метод двухуровневой суточной рН-метрии пищевода, с помощью которого было возможно определить различную высоту ГЭР, а также их длительность и частоту в зависимости от времени суток. Основываясь на этих данных, косвенно оценивалась моторная и эвакуаторная функции различных отделов пищевода.

Выявлено, что преобладание парасимпатического вегетативного тонуса встречается более чем у одной трети больных ГЭРБ и не встречается у здоровых лиц и у больных ГЭРБ при наличии хиатальной грыжи. Показано, что у больных ГЭРБ с ваготонией вследствие недостаточной перистальтики и/или антиперистальтики пищевода возникает большее, чем у таковых с хиатальной грыжей и эйтонией число высоких ГЭР с приростом данного показателя в ночное время. У таких больных чаще • выявлялись жалобы внепищенодного характера (ларингеальные и бронхолегочные), высокий уровень личностной и ситуативной тревожности, особые нарушения пищеводной моторики и клиренса при отсутствии у них ГПОД.

Уточнено клиническое значение щелочных ГЭР и их связь с возникновением рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ.

Практическая значимость

По результатам исследования показана целесообразность проведения суточной двухуровневой рН-метрии пищевода всем пациентам с изжогой и без нее при проведении дифференциальной диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ с патологией бронхолегочной системы, ЛОР-органов.

Определена патогенетическая значимость и клинические особенности преобладания парасимпатического вегетативного тонуса у больных рефлюксной болезнью. Доказана связь повышенной тревожности и преобладания парасимпатического вегетативного тонуса у больных ГЭРБ, что может быть использовано для дальнейших исследований относительно терапии различных патогенетических вариантов рефлюксной болезни. Показана целесообразность проведения суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру для определения вегетативного тонуса у больных с ГЭРБ.

Показана практическая ценность суточной рН-метрии пищевода в выявлении щелочных ГЭР, которые также, как и кислотные приводят к

повреждению пищевода и могут обуславливать в ряде случаев неэффективность антисекреторных средств в лечении рефлюксной болезни.

Личное участие автора

Автором выполнены сбор и анализ клинических и лабораторных данных у обследуемых лиц. Определены основные направления диссертационного исследования. Полностью освоены и самостоятельно применены методы суточной рН-метрии пищевода и желудка с помощью прибора «Гастроскан-24», фиброгастродуоденоскопи (ФГДС) с помощью прибора «ОНтриэ» С1Р-Е, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с определением вариабельности сердечного ритма с помощью прибора «Аэ^осагс! Ноиег5у81см-2Р».

Апробация и реализация исследования

Основные положения диссертации доложены на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2009 г. Материалы 3 тезисов статей представлены в приложении к Вестнику Российской Военно-медицинской академии, часть II. -2009, №1(25).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Зарегистрировано 12 рационализаторских предложения.

Результаты работы используются в учебной, научной и диагностической работе кафедры пропедевтики внутренних болезней.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 11 рисунками и 1 схемой. Указатель литературы содержит 143 источника, из них 78 отечественных и 65 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследование выполнялось в специализированном

гастроэнтерологическом отделении на базе клиники пропедевтики внутренних болезней ВМедА.

Было обследовано 104 больных ГЭРБ, сопоставимых по возрасту и 38 здоровых добровольцев, вошедших в группу контроля. Средний возраст составил 40±15,2 лет. Больные ГЭРБ были разделены на 3 группы, при разделении на которые мы руководствовались следующим: Из числа больных ГЭРБ выявлено 36 человек (35%) с преобладанием парасимпатического вегетативного тонуса (ваготония). У 64 обследуемых с ГЭРБ (61%) зарегистрирован нормальный вегетативный тонус (эйтоиия) и лишь у 4 больных рсфлюксной болезнью (4%) преобладал симпатический вегетативный тонус (симпатикотония). В нашем исследовании с помощью

фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и рентгеноскопии пищевода у 26 (25%) больных рефлюксной болезнью диагностирована ГПОД. При этом ни у одного больного ГЭРБ с ГПОД не выявлена ваготония. У большинства обследуемых с хиатальной грыжей регистрировалась эйтония и лишь у четырех -симпатикотония. В свою очередь ни у одного больного ГЭРБ с ваготонией в нашем исследовании не определялась хиатальная грыжа. В ходе исследования выявлено также 42 пациента с ГЭРБ без хиатальной грыжи с эйтонией, что составило 40% от всех больных рефлюксной болезнью. У всех здоровых обследуемых группы контроля, 38 человек, также регистрировалась эйтония.

Таким образом было выделено 3 группы больных ГЭРБ: 1 группа - ГЭРБ с ваготонией без хиатальной грыжи, 36 чел.(35%); 2 группа - ГЭРБ с эйтонией и хиатальной грыжей, 26 чел.(25%); 3 группа - ГЭРБ с эйтонией без ГПОД («третья группа»), 42 чел. (40%).

Критериями включения являлись: жалобы на изжогу 2 и более раз в неделю в течение последнего месяца, анамнестические данные по ГЭРБ, эндоскопические данные поражения пищевода, длительно протекающие, трудно поддающиеся лечению заболевания бронхолегочной системы (утренний сухой кашель, частые бронхиты, фарингиты).

Критериями исключения из исследования считались: отказ пациента от исследования, ишемическая болезнь сердца стенокардия напряжения выше II ф. кл., гипертоническая болезнь выше II стадии, сахарный диабет, язвенная болезнь, острые желудочно-кишечные кровотечения, хр. панкреатит, анатомические дефекты JTOP-органов, онкологические заболевания, а также острые неотложные состояния.

У всех обследуемых проводился опрос жалоб, анкетирование с помощью вопросника оценки симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (GSRS), дополненного жалобами экстрапищеводного характера, такими как пароксизмальный кашель, частые заболевания легких, приступы удушья, боли за грудиной, перебои в работе сердца, сердцебиения, боли при глотании, осиплость голоса, частое ощущение першения в горле. Анкетирование с помощью вопросника определения ситуативной и личностной тревожности по Спилбергу в модификации Ханина, по которому оценивался уровень тревожности в баллах. При интерпретации показателей использовались следующие ориентировочные оценки тревожности: до 30 баллов - низкая, 3144 балла - умеренная, 45 и более - высокая.

Выполнялось стандартное исследование объективного статуса.

Лабораторные методы включали общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Выполнялся анализ кала на копрограмму и реакцию Грегерсона.

Инструментальные методы обследования включали:

фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФГДС) для визуальной оценки слизистой пищевода и НПС, рентгеноскопию пищевода и желудка для верификации ГПОД, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру для определения вегетативного гонуса методом временного анализа показателей ВСР за 24 часа. Оценивались параметры: квадратный корень из разброса интервалов RR

(SDNN), стандартное отклонение средних значений RR-интервалов за 5 -минутные отрезки в течение суток (SDANN), квадратный корень из суммы квадратов разностей последовательных пар RR-интервалов (RMSSD). Результаты данных параметров рассчитывались автоматически с помощью программного обеспечения Astrocard Holtersystem-2F на базе Windows ХР.Состояние вегетативного тонуса (норма или преобладание того или иного отдела вегетативной нервной системы) оценивалось по специальным таблицам (Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., 2002). Одновременно с ЭКГ-монитором ставилась суточная трехканальвая рН-метрия пищевода и желудка (в режиме регистрации 1 измерение в 1 секунду) с помощью прибора «Гастроскан-24» с постановкой трехканального трансназального зонда следующим образом: концевой электрод в желудке, средний - в пищеводе иа 5 см выше НПС, верхний - в пищеводе на 17 см выше НПС.

Так как были получены результаты с небольшим числом наблюдений (менее 100), в группах сравнения и распределение отличное от нормального, то мы сделали выбор в пользу использования для оценки значимости различия между исследуемыми показателями методов непараметрической статистики. Выводы делались на основании анализа результатов критерия серий Вальда-Вольфовица, как наиболее адекватного характеру наших данных. Для количественной характеристики данных использовались такие

непараметрические показатели как: Me - медиана, LQ - значение нижнего (25%) квартиля и UQ - значение верхнего (75%) квартиля.

Для поиска закономерностей и исследования совокупности данных суточной рН-метрии, показателей вариабельности сердечного ритма, лабораторных анализов больных ГЭРБ нами применен дискриминантный анализ. По каждой группе проводились измерения 52 параметров, включающих 35 параметров суточной рН-метрии пищевода и желудка, 3 параметра оценки вегетативного статуса, 14 параметров основных лабораторных показателей крови, которые выражались в безразмерных величинах. Для этого по каждому параметру (признаку) оценивалось его среднеквадратическое отклонение (СКО) в объединенной выборке и реальные результаты измерений каждого параметра делились на величину СКО по этому параметру. Это эквивалентно тому, что за единицу измерений каждого признака принимается его СКО в объединенной выборке. Геометрически данные представлялись в виде облака точек в 52-мерном пространстве. Нас интересовали проекции этого облака на различные плоскости, то есть взгляд на это облако с различных направлений. Результаты обрабатывались с помощью программы Mat Lab. Задача состояла, прежде всего, в проверке возможностей разделения групп больных ГЭРБ.

Применялся также метод исследования статистической корреляционной связи между жалобами, эндоскопическими данными, показателями суточной рН-метрии пищевода с определением коэффициента корреляции Спирмена (Spearman Rank Order Correlations).

Результаты исследования

По результатам расспроса жалоб и анкетирования с помощью стандартного вопросника симптомов со стороны ЖКТ (GSRS, 1999), дополненного жалобами экстрапищеводного характера, выявлено, что изжога и боли за грудиной более всего беспокоили больных ГЭРБ с хиатальной грыжей, реже данные жалобы встречались у больных с ваготонией и в группе ГЭРБ без грыжи с эйтонией. Жалобы, связанные с JlOP-проявлениями рефлюксной болезни (осиплость голоса, першение в горле) чаще встречались (р<0,05) у больных ГЭРБ с преобладанием парасимпатического вегетативного тонуса. На кашель и частые заболевания легких, также чаще (р<0,05) жаловались больные ГЭРБ с ваготонией (рис. 1).

боли за осиплость частые грудиной голоса заболеваниия

больные ГЭРБ с ваготонией |§|§- больные ГЭРБ с эйтонией и хиатальной грыжей - больные ГЭРБ с эйтонией без хиатальной грыжи

Примечание: У всех больных ГЭРБ с ваготонией отсутствовали признаки хиатальной грыжи.

Рис. 1. Распространенность жалоб у больных ГЭРБ.

При исследовании ситуативной и личностной тревожности с помощью вопросника Спилберга-Ханина с высокой степенью достоверности (р<0,05) выявлен повышенный уровень тревожности у больных ГЭРБ с ваготонией, ниже - в группе с ГПОД и эйтонией и самый низкий в третьей группе больных ГЭРБ (табл. 1).

Таблица 1. Уровень тревожности в баллах у больных ГЭРБ.

Выделенные группы больных Больные ГЭРБ с ваготонией Больные ГЭРБ с эйтонией и ГПОД Больные ГЭРБ с эйтонией без ГПОД

Уровень тревожности по Спилбергу-Ханину (баллы) 57±12 36,4±8 32,4±7

При эндоскопическом исследовании признаки хиатальной грыжи выявлены у 26 больных ГЭРБ с эйтонней. У пациентов с ваготонией и у зоровых лиц ГПОД не определялась.

Зияние кардиального сфинктера достоверно (р<0,05) чаще встречалось у больных ГЭРБ на фоне парасимпатикотонии (32 человека, что составило 89% от всей группы ГЭРБ с ваготонией). Среди обследуемых с рефлюксной болезнью с хиатальной грыжей и эйтонией зияние кардии наблюдалось у 62% больных из данной группы и лишь в 52% случаев среди больных ГЭРБ с эйтонией без ГПОД (табл. 2).

Эндоскопически позитивная форма рефлюксной болезни была достоверно (р<0,05) более распространена среди больных ГЭРБ с эйтонией и хиатальной грыжей, где РЭ определялся у 24 человек, что составило 92% от данной группы. Реже эзофагит выявлялся у больных ГЭРБ с ваготонией (72% от группы) и еще реже среди больных рефлюксной болезнью с эйтонией без хиатальной грыжи (62% от группы). Приэтом среди всех РЭ чаще встречался эзофагит стадии В (по Лос-Анжелесской классификации 1997), на долю которого пришлось 43% больных из группы ГЭРБ с ваготонией, 38% больных группы ГЭРБ с эйтонией и ГПОД и 29% от группы ГЭРБ с эйтонией без ГПОД. Тяжелые эзофагиты, С и О стадий, чаще выявлялись у больных рефлюксной болезнью с хиатальной грыжей (С - у 35%, Б - у 8% больных от данной группы). В ходе исследования не получено эндоскопических данных метаплазии эпителия пищевода или его малигнизацин.

Таблица 2. Эндоскопическая картина пищевода и НПС у больных ГЭРБ.

Характер морфологических изменений ГЭРБ с ваготонией ГЭРБ с эйтонией и хиатальной грыжей ГЭРБ с эйтонией без хиатальной грыжи

Абс. % от группы Абс. % от группы Абс. % от группы

Признаки ГПОД 0 0 26 100 0 0

Зияние кардии 32 89 16 62 22 52

Всего рефлюкс--эзофагитов 26 72 24 92 26 62

Рефлюкс-эзофагит А 2 6 3 12 8 19

Рефлюкс-эзофагит В 16 43 10 38 12 29

Рефлюкс-эзофагит С 6 17 9 35 6 14

Рефлюкс-эзофагит О о 6 2 8 0 0

Пищевод Баррета 0 0 0 0 0 0

Всего исследований 36 100 26 100 42 100

Выявлено, что наличие или отсутствие рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ достоверно не влияло на уровень их тревожности, (р>0,05). Соответственно эндоскопически позитивная и негативная формы заболевания существенно не различались по данному показателю (табл. 3).

Таблица 3. Уровень тревожности у больных ГЭРБ в зависимости от

Классификационные формы ГЭРБ Эндоскопически позитивная форма ГЭРБ НЭРБ

Уровень тревожности по Спилбергу-Ханину в баллах 41,5±14 43±16

При проведении суточной двухуровневой рН-метрии пищевода выявлено, что среднесуточное количество ГЭР с рН<4, регистрируемое в нижней части пищевода, было достоверно (р<(),05) больше у больных ГЭРБ с эйтонией без хиатальной грыжи (Ме=109; 62-128) по сравнению с больными других групп. Притом, что в дневное время суток это количество было выше у больных 3 группы (Ме=83; 50-109), а ночью -- у больных ГЭРБ с эйтонией и хиатальной грыжей (Ме=34; 9-61) с р<0,05. Что может быть обусловлено абсолютной недостаточностью кардии в положении лежа (рис.2).

а- х

Л 3 1- ^

« § И

160

§ 1150 С. г~

| £ £ 40

5 I £ 30

бодрствование сон

® больные с ваготонией Я больные с эйтонией и хиатальной грыжей ■ больные с эйтонией без хиатальной грыжи 1 группа контроля

Примечание: * - достоверность различий бодрствования и между группами, р <0,05.

между периодами сна и

Рис. 2. Оценка дисфункции кардии по результатам суточного рН-мониторирования.

Результаты количественной оценки ГЭР у больных разных групп свидетельствуют о том, что несмотря на абсолютную недостаточность кардии при ГПОД у больных ГЭРБ сохраняется антирефлюксный барьер на уровне пищевода, благодаря которому среднесуточное количество высоких ГЭР у таких больных достоверно (р<0,05) меньше (Ме=19; 12-32), чем у обследуемых с рефлюксной болезнью на фоне преобладания парасимпатического вегетативного тонуса (Ме=42; 15-59). В дневное время у больных ГЭРБ с ваготонией имеются эпизоды антиперистальтики пищевода или его некоординированной перистальтики, что, не смотря на силу гравитации приводит к увеличению числа высоких рефлюксов (рис.3).

« §

х и

о Я

ч о X

2 40

£ 9> »-, О.

_ 8 _ « В, « У Ь 7 о

X >В и <и <и я а. х а

ш со

бодрствование

сон

Ш больные с ваготонией

и больные с эйтонией и хиатальной грыжей ■ больные с эйтонией без хиатальной грыжи «И группа контроля

Примечание: * - достоверность различий между периодами сна и бодрствования и между группами, р <0,05.

Рис. 3. Состояние моторики пищевода по результатам суточного рН-мониторирования.

В ходе работы нами исследовался пищеводный клиренс на разных уровнях пищевода у больных ГЭРБ. Данный параметр является отношением общего времени с рН<4 за сутки к общему числу ГЭР за это же время, то есть средней продолжительностью одного рефлюкса. Среднесуточный пищеводный клиренс был достоверно (р<0,05) больше (то есть продолжительнее) в нижней части пищевода у больных ГЭРБ с хиатальной грыжей (Ме=43; 28,5-62,5), чем у больных с ваготонией (Ме=30; 20-38). Это может свидетельствовать о том, что при абсолютной недостаточности кардии (хиатальная грыжа) очищение нижней части пищевода от кислотного рефлюксата зависит от состоятельности НПС. Пищеводный же клиренс, регистрируемый в верхней части пищевода лежа (ночное время), был, наоборот, большим (р<0,05) (продолжительнее) в группе больных ГЭРБ с ваготонией (Ме=36; 20-81), чем у таковых с эйтонией и хиатальной грыжей (Ме=33; 26-81) и третьей группы больных (Ме=35; 22-63), что подтверждает вагусный генез высоких ГЭР в ночное время. При исследовании количества ГЭР в зависимости от времени суток выявлено, что количество рефлюксов в группе больных ГЭРБ с эйтонией без хиатальной грыжи достоверно (р<0,05) больше в дневное время относительно ночного, а в группе ГЭРБ с ваготонией, наоборот - большее (р<0,05) количество ГЭР регистрировалось ночью, чем днем (рис. 4).

!1 »яЬЁ!—

бодрствование сон

■ больные с ваготонией

а больные с эйтонией и хиатальной грыжей

■ больные с эйтонией без хиатальной грыжи

я группа контроля

Примечание: * - достоверность различий между периодами сна и бодрствования и между группами, р <0,05.

Рис. 4. Пищеводный клиренс в зависимости от времени суток.

Для поиска закономерностей и исследования совокупности данных суточной рН-метрии, показателей вариабельности сердечного ритма, лабораторных анализов больных ГЭРБ нами применен дискриминантный анализ данных больных ГЭРБ. Процедура выполнялась также с целью определения возможности разделения групп больных ГЭРб. По каждой группе проводились измерения 52 параметров, включающих 35 параметров суточной рН-метрии пищевода и желудка, 3 параметра оценки вегетативного статуса, 14 параметров основных лабораторных показателей крови, которые выражались в безразмерных величинах. В результате анализа мы наблюдали обособление группы больных ГЭРБ с ваготонией, которая образует компактный кластер в 52 мерном облаке точек, представляющих выбранные данные. Анализ свидетельствует о том, что форма ГЭРБ с ваготонией является отдельным клинико-патогенетическим вариантом заболевания с особой клинической картиной и рН-метрическими данными.

В нашем исследовании обращалось особое внимание на щелочные ГЭР (ЩР). ЩР - это эпизоды, когда значение рН в пищеводе становится более 8. Данные рефлюксы не учитываются при расчете составного показателя Ое Meester и, следовательно, диагноз ГЭРБ больным с высоким числом таких рефлюксов по результатам суточной рН-метрии пищевода не устанавливается. Большое количество (>50 за сутки) ЩР при нормальном значении показателя Ое Меез1ег выявлены нами у 14 (13,4%) больных с ГЭРБ, 6 из которых были в группе ГЭРБ с ваготонией. Мы считали их больными несмотря на нормальный

составной показатель Эе Меез1ег. При сравнении 1 и 2 групп выявлено, что значение медианы количества ЩР, регистрируемое в нижней части пищевода у больных ГЭРБ с ваготонией (группа 1) равнялось 59 при значении нижнего и верхнего квартилей 12 и 231 соответственно (Ме=59; 12-231), что по критерию Вальда-Вольфофица было достоверно (р<0,05) больше, чем в группе ГЭРБ с хиатальной грыжей (группа 2), где (Ме=62; 10-166). Это свидетельствует о преимущественно моторном характере нарушений при ГЭРБ с парасимпатикотонией (рис. 5).

бодрствование сон

Ш - больные ГЭРБ с ваготонией

I- больные ГЭРБ с эйтонией и хиатальной грыжей - больные ГЭРБ с эйтонией без хиатальной грыжи ..! - здоровые обследуемые

Примечание: * — достоверность различий между периодами сна и бодрствования и между группами, р <0,05.

Рис. 5. Оценка щелочных ГЭР по результатам суточного рН-мониторирования.

В дневное время суток (положение стоя) количество ЩР было также достоверно (р<0,05) выше у больных 1 группы (Ме=22,5; 7-213), чем у обследуемых второй группы (Ме=25; 8— 81).

В ночное время суток (положение лежа) количество ЩР было выше у больных ГЭРБ с ГПОД и составило (Ме=15; 0-67), что было достоверно больше (р<0,05), чем в группе ГЭРБ с ваготонией, где данные значения были (Ме-14; 2-71).

Так как ЩР в нашем исследовании регистрировались только в нижней части пищевода, такая закономерность представляется вполне логичной, так как под влиянием гравитации содержимое рефлюксата в горизонтальном положении тела при недостаточности кардиального жома попадает в нижнюю часть пищевода. Дальнейшая «судьба» содержимого рефлюкса (насколько высоко он попадет) зависит от моторной и тонической активности самого пищевода, которая находится под влиянием вегетативного тонуса.

При сравнении 1 и 3 групп выявлено увеличение среднесуточного количества ЩР у больных 1 группы (Ме=59; 12-231), что было достоверно выще (р<0,05), чем в группе 3, где (Ме=27; 6-344), Количество ЩР в дневное время (положение стоя) было также больше (р<0,05) у больных ГЭРБ с ваготонией и составило (Ме=22,5; 7-213) в отличие от больных 3 группы, где (Ме-26; 4-161). В ночное же время (положение лежа) количество ЩР было достоверно больше у больных ГЭРБ без ГПОД и ваготонии (3 группа) и составило (Ме=10; 1-91), что было достоверно (р<0,05) выше, чем у больных 1 группы (Ме=14; 2-71). Таким образом, у больных ГЭРБ с ваготонией регистрировалось большее (р<0,05) число ЩР, как общее за сутки, так и в положении стоя, то есть в дневное время, чем в группе больных ГЭРБ с эйтонией без ГПОД. Однако, в положении лежа (ночное время) число ЩР было больше (р<0,05) у больных ГЭРБ «третьей группы», что вероятно связано с решающей ролью тонуса НПС в возникновении ГЭР у таких больных. При отсутствии хиатальной грыжи и наличии нормальной тонической и перистальтической активности пищевода, о чем свидетельствует сравнительно небольшое число высоких ГЭР, именно снижение тонуса НПС ведет к патологическим ГЭР у больных данной группы.

При исследовании корреляционной связи между показателями была выявлена достоверная (р<0,05) прямая слабой силы корреляционная связь между преобладанием парасимпатического вегетативного тонуса у больных ГЭРБ и среднесуточным числом ГЭР, регистрируемых в верхней части пищевода (коэффициент корреляции Спирмена (Spearman Rank Order Correlations) rxy=0,27) и среднесуточным числом длительных высоких ГЭР (>5 мин., регистрируемых в верхней части пищевода) (гху=0,28). Данные факты могут свидетельствовать о функциональной природе нарушений антирефлюксных механизмов при ваготонической форме ГЭРБ. У больных ГЭРБ с ваготонией вследствие недостаточной перистальтики и/или антиперистальтики пищевода возникает большее, чем у больных ГЭРБ с эйтонией число высоких рефлюксов с приростом данного показателя в ночное время относительно дневного. Наличие парасимпатикотонии имеет достоверную (р<0,05) средней силы прямую корреляционную связь (гху=0,47) с чувством тревожности за своё состояние. Выявлена слабой силы (гху=0,25) достоверная корреляционная связь величины показателя De Meester и наличием РЭ у больных ГЭРБ. Также выявлена корреляционная связь общего числа УДР (гху=0,34) с изжогой и эзофагитом (гху=0,19), но приэтом с величиной показателя De Meester корреляционной связи не обнаружено, что требует доработки имеющихся и поиска новых подходов к диагностике ГЭРБ.

***

Таким образом, в результате сравнения трех групп больных ГЭРБ, разделенных по патогенетическому признаку, выявлены достоверные различия по жалобам, уровню тревожности, частоте, длительности и высоте ГЭР с различной зависимостью от времени суток и положения тела, что говорит о разных механизмах нарушения антирефлюксных барьеров у больных в зависимости от патогенетического фактора и, в частности, от состояния исходного вегетативного тонуса обследуемых. Не выявлено зависимости рН-метрических и дизвегетативных показателей от эндоскопической формы ГЭРБ. Исследование статистической корреляционной связи, математический анализ комплекса данных в выделенных группах больных ГЭРБ доказывают существование особой (ваготонической) формы ГЭРБ, не сочетающейся с ГПОД.

Частые стрессы, депрессии могут приводить к дисбалансу в системе вегетативного обеспечения работы пищевода, что является стадией предболезни в развитии ГЭРБ. Этим, вероятно, обусловлено частое сочетание ваготонии и высокого уровня тревожности у больных рефлкжсной болезнью. Данные факты соотносятся с результатами исследования Журавлевой И.А. (2006), в котором оценивались тревожность и агрессивность у больных ГЭРБ, как две наиболее сильные негативные эмоции, вызывающие быстрые и стойкие вегетативные изменения. А по мнению Секаревой Е.В. (2003) моторно-тонические нарушения гастродуоденальной зоны, имеющиеся при кислотозависимых заболеваниях желудка, во многом как раз связаны с расстройствами вегетативной нервной системы. Течение ГЭРБ у больных с преобладанием парасимпатического вегетативного тонуса характеризуется более частыми внепищеводными (ЛОР, бронхо-легочными) проявлениями, высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности, большим количеством высоких и длительных ГЭР, что вероятно, обусловлено дисфункцией моторики пищевода по всей его длине при отсутствии абсолютной недостаточности кардии (хиатальная грыжа).

При лечении ваготонической формы ГЭРБ, относящейся к группе психосоматических заболеваний с выраженной психологической детерминантой, целесообразно учитывать несколько точек терапевтического воздействия: 1) решение психологической проблемы, разрешение внугриличностного конфликта; 2) коррекция уже измененного вегетативного статуса (вегетативные гормонизаторы); 3) стандартные методы лечения ГЭРБ (антисекреторные препараты, прокинетики).

Форма рефлюксной болезни с эйтонией и грыжей отличается большим процентом встречаемости рефлюкс-эзофагита, большим числом невысоких ГЭР, что обусловлено недостаточностью кардии при сохраненной функции пищевода Показатели рН-метрии в меньшей степени подвержены влиянию времени суток, чем в группе ГЭРБ с ваготонией.

Третья группа больных ГЭРБ характеризуется относительно мягким течением, малой выраженностью жалоб и большим количеством как

кислотных, так и щелочных невысоких ГЭР преимущественно в дневное время

суток.

ВЫВОДЫ

1. Преобладание парасимпатического вегетативного тонуса определялось у трети (35%) больных ГЭРБ, эйтония - у 61% и симпатикотония только у 4%. При этом в группе больных ГЭРБ с ваготонией практически не встречалась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Ваготония у больных ГЭРБ отрицательно влияет на состоятельность антирефлюксных механизмов гастроэзофагеалыюй зоны, дискоординируя моторику и тонус пищевода, что приводит к увеличению числа патологических высоких «проксимальных» и длительных гастро-эзофагеальных рефлюксов при отсутствии анатомических дефектов нижнего пищеводного сфинктера и хиатальной грыжи.

3. Внспищеводные бронхо легочные и ЛОР-проявлсния ГЭРБ чаше встречаются и более выражены у больных рефлюксной болезнью с ваготонией, которые сочетались с высоким уровнем личностной и ситуативной тревожности у таких больных и связаны с проксимальными желудочно-пшцеводными рефлюксами. Выраженность рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ с ваготонией уступала пациентам с другими вариантами вегетативного тонуса.

4. Хиатальная грыжа приводит к возникновению преимущественно невысоких гастро-эзофагеальных рефлюксов, как длительных, так и кратковременных, как в ночное, так и в дневное время суток, что обусловлено абсолютной недостаточностью кардии при сохраненной двигательной функции пищевода. При этом у больных регистрировался преимущественно нормальный вегетативный тонус.

5. Клиническое значение щелочных желудочно-пищеводных рефлюксов заключается в их достоверной связи с возникновением рефлюкс-эзофагита и изжоги у больных. Однако, данный вид рефлюксов не учитывается при расчете: составного показателя Ос \1eester, который служит критерием постановки диагноза ГЭРБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении дифференциальной диагностики патологии сердца, легких и ЛОР-органов необходимо исключать внепищеводные проявления ГЭРБ, которые патогенетически обусловлены гиперпарасимпатикотонией и высокими (проксимальными) гастро-эзофагеальными рефлюксами у таких больных. Для чего целесообразно проведение суточной двухуровневой рН-метрии пищевода и суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру с определением показателей вариабельности сердечного ритма.

2. При низкой эффективности терапии ГЭРБ антисекреторными средствами необходимо проведение суточной рН-мегрии пищевода и желудка для оценки выраженности щелочных гастро-эзофагеальных рефлюксов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Титов А.Н. Особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлгоксной болезни на фоне ваготонии / Титов А.Н., Шуленин С.Н, Уманская Е.П., Коханский М.Е., Зубакова М.В. // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия ] 1 «Медицина».- 2009. - №3 - С.64-69.

2. Титов А.Н. Показатель Бе МееБ1ег у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Диагностические преимущества и недостатки / Шуленин С.Н., Титов А.Н., Коханский М.Е., Гайкович А.И. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. -№ 2(26). - С.172-178.

3. Титов А.Н. Особенности пищеводного клиренса у больных гасторэзофагеальной рефлюксной болезнью с преобладанием парасимпатического тонуса. Уманская Е.П., Титов А.Н., Шуленин С.Н., Козлов В.В. // IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение, часть II. - 2009. - № 1(25) - С. 645.

4. Титов А.Н. Различия высоты гастроэзофагеальных рефлюксов у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне ваготонии и без нее / Титов А.Н., Шуленин С.Н., Козлов В.В., Уманская Е.П. // IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение, часть II. - 2009. -№ 1(25)-С. 644.

5. Титов А.Н. Особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне преобладания парасимпатического вегетативного тонуса / Шуленин С.Н., Титов А.Н., Уманская Е.П., Егорушкин А.З. // IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение, часть II. - 2009. - № 1(25) - С. 645.

Подписано и печать 14.09,09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №68:2

Типография ВМА им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Оглавление диссертации Титов, Алексей Николаевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2: МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика больных.

2.2. Дизайн исследования.

2.3. Вопросниковый метод.

2.4. Морфологическая оценка состояния пищевода методом фиброэзофагогастроскопии.

2.5. Рентгеноскопия пищевода и желудка в диагностике хиатальной грыжи.

2.6. Суточная трехканальная рН-метрия в диагностике моторных нарушений пищевода и НПС.

2.7. Метод временного анализа показателей ВСР в диагностике исходного вегетативного тонуса.

2.8. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3: ИССЛЕДОВАНИЕ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ ГЭРБ В

ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА.

3.1. Общеклинические данные, анализ жалоб и уровня тревожности.

3.2. Эндоскопические проявления ГЭРБ.

3.3. Влияние исходного вегетативного тонуса на высоту, длительность и частоту гастроэзофагеальных рефлюксов, длительность эзофагеального клиренса.

3.4. Исследование щелочных гастроэзофагеальных рефлюксов.

3.5. Дискриминантный анализ совокупности данных больных 86 ГЭРБ.

3.6. Резюме.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Титов, Алексей Николаевич, автореферат

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний и характеризуется прежде всего существенным снижением качества жизни больных, длительным течением, угрожающими жизни осложнениями и имеет большую социальную значимость (Ивашкин В.Т., 2005). Высокая распространенность, существующая тенденция к увеличению заболеваемости во всех странах на всех континентах, хроническое рецидивирующее течение и отрицательное влияние на психологический статус больных, трудности лечения ГЭРБ выделяют ее среди других заболеваний органов пищеварения и определяют необходимость разработки новых алгоритмов ведения и терапии этой группы пациентов (Белоусова JT.H., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., 2009). Данное заболевание может приводить к развитию пищеводно-желудочных кровотечений, формированию пептической язвы и стриктуры пищевода, перестройке эпителия слизистой оболочки пищевода по кишечному типу (пищевод Баррета) с последующим повышением риска развития аденокарциномы пищевода (Ивашкин

B.Т., Шептулин А.А., 2008).

За последние 20 лет относительная частота обнаружения язв желудка и двенадцатиперстной кишки при эндоскопических исследованиях уменьшилась соответственно с 15,9% до 4,6% и с 39,1% до 9,3%, а частота выявления эрозивной формы ГЭРБ, напротив, возросла с 3,1% до 16% (Assimakopoulos S.F. et. al., 2007). По результатам национального эпидемиологического исследования распространенности изжоги в России (2008) «АРИАДНА» данный симптом испытывают с различной периодичностью 59,9% россиян, 22,7% — 2—3 раза в неделю, 16% россиян испытывают изжогу каждый день (Исаков В.А., Морозов

C.В., 2008).

В настоящий момент одной из проблем изучения ГЭРБ является недостаток исследований, посвященных вопросам патогенеза заболевания. Нет единого мнения среди исследователей относительно главенствующей роли того или иного патологического фактора в развитии рефлюксной болезни (Исаков В.А., Морозов С.В., 2008; Калинин А.В., 2004; Tytgat G., 2001, 2003, Lundell L., 2002). По мнению Sifirim D. (2008) возникновению заболевания способствует, в первую очередь, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), ослабление пищеводного клиренса, повышение внутрижелудочного давления вследствие нарушения эвакуации из желудка. Калинин А.В. (2004) также одной из основных причин развития ГЭРБ считает недостаточность запирательного механизма кардии и снижение пищеводного клиренса. С другой стороны, существует мнение о незначительной патогенетической роли сниженного тонуса НПС при ГЭРБ, а основой развития заболевания считается нарушение моторной функции самого пищевода. Так В.Б. Гриневич и О.А. Саблин (2004) считают, что пищеводные дискинезии, как проявление «третичной» перистальтики могут являться у некоторых больных основной причиной ГЭРБ. В 2004 году Саблин О.А. выделил такое функциональное состояние пищевода у больных ГЭРБ, как «раздраженный» пищевод, при котором импедансометрическим методом регистрировалась его высокая моторная активность. Неоднозначной остается роль грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в развитии рефлюксной болезни. Около 20% пациентов с хиатальной грыжей вообще не имеют каких-либо клинических и эндоскопических проявлений ГЭРБ (Борисов А.Е., 2006). А по данным Ракитской Л.Г. (2008) ГПОД является причиной ГЭРБ всего лишь в 25% случаев заболевания.

По мнению Секаревой Е.В. (2003) моторпо-тонические нарушения гастродуоденальной зоны, имеющиеся при кислотозависимых заболеваниях желудка, во многом связаны с расстройствами вегетативной нервной системы (ВНС). Роль нарушений вегетативного тонуса в патогенезе рефлюксной болезни сводится к функциональному дисбалансу между парасимпатической и симпатической ВНС (Cao Y., 2001). Частые стрессы, тревоги, депрессии могут дискоординировать высшие центры вегетативного обеспечения функций, что впоследствии приводит к соматическим заболеваниям (Покровский В.М., 1998).

Таким образом, поиск новых звеньев патогенеза ГЭРБ с целью терапевтического воздействия на них остается актуальной задачей современных исследователей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ : выявить клинико-патогенетические особенности течения ГЭРБ в зависимости от состояния вегетативного тонуса.

ЗАДАЧИ

1. Охарактеризовать состояние вегетативного тонуса у пациентов с ГЭРБ методом временного анализа вариабельности сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру.

5. Уточнить клиническое значение щелочных гастроэзофагеальных рефлюксов у обследуемых.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Преобладание парасимпатического вегетативного тонуса вследствие дисбаланса в системе вегетативной регуляции двигательной активности верхних отделов ЖКТ рассматривалось как один из патогенетических факторов развития ГЭРБ.

Выявлено, что преобладание парасимпатического вегетативного тонуса встречается более чем у одной трети больных ГЭРБ и не встречается у здоровых лиц и у больных ГЭРБ при наличии хиатальной грыжи. Показано, что у больных ГЭРБ с ваготонией вследствие недостаточной перистальтики и/или антиперистальтики пищевода возникает большее, чем у таковых с хиатальной грыжей и эйтонией число высоких ГЭР с приростом данного показателя в ночное время. У таких больных чаще выявлялись жалобы внепищеводного характера (ларингеальные и бронхолегочные), высокий уровень личностной и ситуативной тревожности, особые нарушения пищеводной моторики и клиренса при отсутствии у них ГПОД.

Уточнено клиническое значение щелочных ГЭР и их связь с возникновением рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ По результатам исследования показана целесообразность проведения суточной двухуровневой рН-метрии пищевода всем пациентам с изжогой и без нее при проведении дифференциальной диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ с патологией бронхолегочной системы, ЛОР-органов.

Показана практическая ценность суточной рН-метрии пищевода в выявлении щелочных ГЭР, которые также, как и кислотные приводят к повреждению пищевода и могут обуславливать в ряде случаев неэффективность антисекреторных средств в лечении рефлюксной болезни.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Преобладание парасимпатического вегетативного тонуса, выявляемое более чем у трети обследованных с ГЭРБ, приводит к дисбалансу в системе вегетативной регуляции функций верхних отделов желудочно-кишечного тракта, несостоятельности преимущественно пищеводных антирефлюксных механизмов, дискоординируя эзофагеальную моторику и тонус, что приводит к развитию патологических высоких и длительных гастро—эзофагеальных рефлюксов.

2. Клиническими особенностями больных ГЭРБ с преобладанием парасимпатического вегетативного тонуса являются более высокая частота встречаемости и выраженность бронхо-легочных и JTOP-проявлений заболевания на фоне большого количества высоких (проксимальных) гастро-эзофагеальных рефлюксов, а также высокий уровень ситуативной и личностной тревожности по сравнению с больными ГЭРБ без ваготонии.

3. Большое количество невысоких (дистальных) гастро-эзофагеальных рефлюксов, возникающих вследствие абсолютной недостаточности кардии у больных ГЭРБ с хиатальной грыжей не связаны с парасимпатикотонией, которая не определялась у обследованных лиц данной группы.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

2009 г. Материалы 3 тезисов статей представлены в приложении к Вестнику Российской Военно-медицинской академии, часть II. — 2009, №1(25).

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА Автором выполнены сбор и анализ клинических и лабораторных данных у обследуемых лиц. Определены основные направления диссертационного исследования. Полностью освоены и самостоятельно применены методы суточной рН—метрии пищевода и желудка с помощью прибора «Гастроскан—24», фиброгастродуоденоскопи (ФГДС) с помощью прибора «Olimpus» GIF—Е, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с определением вариабельности сердечного ритма с помощью прибора «Astrocard HoltersysteM-2F».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 11 рисунками и 1 схемой. Указатель литературы содержит 143 источника, из них 78 отечественных и 65 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с различным состоянием вегетативного тонуса"

ВЫВОДЫ

1. Преобладание парасимпатического вегетативного тонуса определялось у трети (35%) больных ГЭРБ, эйтония — у 61% и симпатикотония только у 4%. При этом в группе больных ГЭРБ с ваготонией практически не встречалась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Ваготония у больных ГЭРБ отрицательно влияет на состоятельность антирефлюксных механизмов гастроэзофагеальной зоны, дискоординируя моторику и тонус пищевода, что приводит к увеличению числа патологических высоких «проксимальных» и длительных гастро-эзофагеальных рефлюксов при отсутствии анатомических дефектов нижнего пищеводного сфинктера и хиатальной грыжи.

3. Внепищеводные бронхолегочные и JIOP-проявления ГЭРБ чаще встречаются и более выражены у больных рефлюксной болезнью с ваготонией, которые сочетались с высоким уровнем личностной и ситуативной тревожности у таких больных и связаны с проксимальными желудочно—пищеводными рефлюксами. Выраженность рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ с ваготонией уступала пациентам с другими вариантами вегетативного тонуса.

5. Клиническое значение щелочных желудочно-пищеводных рефлюксов заключается в их достоверной связи с возникновением рефлюкс-эзофагита и изжоги у больных. Однако, данный вид рефлюксов не учитывается при расчете составного показателя De Meester, который служит критерием постановки диагноза ГЭРБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении дифференциальной диагностики патологии сердца, легких и JIOP—органов необходимо исключать внепищеводные проявления ГЭРБ, которые патогенетически обусловлены гиперпарасимпатикотонией и высокими (проксимальными) гастро-эзофагеальными рефлюксами у таких больных. Для чего целесообразно проведение суточной двухуровневой рН— метрии пищевода и суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру с определением показателей вариабельности сердечного ритма.

2. При низкой эффективности терапии ГЭРБ антисекреторными средствами необходимо проведение суточной рН-метрии пищевода и желудка для оценки выраженности щелочных гастро-эзофагеальных рефлюксов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Титов, Алексей Николаевич

1. Бабунц И.В. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма / Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Мшаех Ю.А. Севастополь.: Принтмастер. -2002. - С.40.

2. Баевский P.M. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / Берсенева А.П., Баевский P.M. М.: Медицина, -1997.-265 с.

3. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. -М.: Медицина, 1979. 341 с.

4. Баевский P.M. Методические рекомендации по анализу вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем. М., 2001. - С.56.

5. Белоусова Л.Н. Гармонизация моторики пищевода у пациентов с ГЭРБ как основа повышения эффективности терапии / Белоусова Л.Н., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2009, - № 1.-С. 20-24.

6. Бобров Л.Л. Взаимосвязь изменений вегетативной регуляции сердечного ритма и эхокардиографических показателей / Бобров Л.Л., Обрезан А.Г., Кучмин А.Н., Бобров А.Л. // Клиническая медицина и патофизилогия. -1999.-№1. -С.11.

7. Богданов Н.Н. Компьютерная оценка вегетативного статуса методом аурикулярного криорефлексотеста / Богданов Н.Н., Макаров А.К. — СПб.: СПбМАПО, 2003.-25 с.

8. Борисов А.Е. Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. — СПб: «Скифия-принт», 2006. Т.1 - 400 с.

9. Бордин Д.С. Методика проведения и клиническое значение манометрии пищевода (Методические рекомендации № 50) / Под ред. д.м.н., проф. Л.Б. Лазебника / Бордин Д.С., Валитова Э.Р. М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2009, - 24 с.

10. Бородин Д.С. Диагностика ГЭРБ и лечение лансопразолом / Бородин Д.С., Машарова А.А. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2008. — №5. — С.85.

11. Вейн A.M. Вегетативные расстройства : Клиника, диагностика, лечение. -М. : Мед.информ. агентство, — 2000. — 752 с.

12. Вьючнова Е.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Учебно-методическое пособие / Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000.-52 С.

13. Гнусаев С.Ф. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей / Гнусаев С.Ф., Иванова И.И., Апенченко Ю.С.: пособие для врачей. М, 2003. - С. 108.

14. Голубева Е.Ю. Ритм кислотообразовання у школьников с патологией гастродуоденальной зоны при вегетативной дисфункции: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб.: ВМедА, 2003. - 37 с.

15. Гриневич В.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: современные представления о диагностике и лечении / Гриневич В.Б., Саблин О.А. СПб.: Береста, 2004. - С. 10-25.

16. Гурин В.Н. Вегетативная нервная система в регуляции функций.- Минск.: Наука и техника, 1989. - 268 с.

17. Дабровски А.И. Суточное мониторирование ЭКГ / Дабровски А.И., Дабровски Б.В. М.: Медпрактика, 2000. - С. 120-122.

18. Жемайтите Д.И. Возможности клинического применения автоматического анализа ритмограмм.: автореф. докт. дисс. Каунас, 1972. - с.43.

19. Журавлева И. А. Роль нейрогуморальных факторов в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: автореф. дис. . кандидата мед. наук / И.А. Журавлева. Омск.: Омская гос. мед. акад., 2006. - С.18.

20. Завикторина Т.Г. Фаринголарингеалный рефлюкс и ГЭРБ у детей с хроническими заболеваниями гортани / Завикторина Т.Г., Онуфриева Е.К.,

21. Погосова И.Е. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колонопроктологии. 2008. - Том XVIII, №3. - С. 34-39.

22. Земцовский Э.В. Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы / Земцовский Э.В., Тихоненко В.М., Реева С.В., Демидова М.М. С-Пб.: ИНКАРТ, 2004. - С. 32.

23. Ивашкин В.Т. Избранные лекции по гастроэнтерологии / Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. М.: МЕДпресс-информ, 2002. - С.84.

24. Ивашкин В.Т. Оксид азота в регуляции функциональной активности физиологических систем / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2000. - №4. - С. 16-20.

25. Ивашкин В.Т. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение / Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. — М.: Триада—X, 2000.- 184 с.

26. Ивашкин В.Т. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пособие для врачей / Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Шептулин А.А. — М., 2003.-30 с.

27. Ивашкин В.Т. Наиболее значимые кислотозависимые заболевания в практике врача / Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л.: М., 2005. - 87 с.

28. Ивашкин В.Т. Методические рекомендации по обследованию и лечению больных с нарушениями двигательной функции желудка / Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Москва, 2008. - 30 с.

29. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. // Методические указания. М.: ГИУВ МО РФ, 2004, - С.4.

30. Калинин A.B. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика // Фарматека. 2000. - № 7. - С. 45 - 56.

31. Корняк Б.С. Бронхопульмональные и ларингеальные симптомы ГЭРБ: диагностика и лечение. / Корняк Б.С., Кубышкин В.А., Чернова Т.Г., Азимов Р.Х. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2003.-№1. С.ЗЗ.

32. Лазебник Л.Б. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю. / Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. // Эксп. клин, гастроэнтерол. 2007;5: С.4-10.

33. Лазебник Л.Б. Изжога как один из основных критериев ГЭРБ (результаты одного эпидемиологического исследования) / Лабезник Л.В., Васильев Ю.В., Мананников И.В. // Эксп. клин, гастроэнтерол. 2004; 1: С. 164-165.

34. Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. Рига: Зинатне, 1968. — 438 с.

35. Лоранская И.Д. Применение препарата «Пепсан-П» в лечении ГЭРБ / Лоранская И.Д., Ракитская Л.Г., Мамедова Л.Д., Вишневская В.В. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. - №4. - С. 78.

36. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Рос. мед. журнал. — 2002.-№3.-С. 42-47.

37. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Учебно-методическое пособие. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. - 52 С.

38. Майкл Дж. Нил. Наглядна фармакология., пер. с англ. под ред. М.А. Демидовой.: -М; 1999. 108 с.

39. Макаров JI.M. Холтеровское мониторирование ЭКГ. М.: Медпрактика, 2000.-216 с.

40. Махов В.М. Болезниорганов пищеварения. Коморбидность дисфункциональных расстройств органов пищеварения / Махов В.М., Ромасенко Л.В. // Русский мед. журнал. 2007г., том 9, № 2. - С-33.

41. Минушкин О.Н. Эффективность применения препарата Ганатон в лечении больных ГЭРБ / Минушкин О.Н., Лощинина Ю.Н. // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. 2008г., №3. - С. 20-24.

42. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. Иваново, 2000. - 200 с.

43. Окороков А.Н. Нейроциркуляторная дистония. / Окороков А.Н., Базеко Н.П. -М.: Мед. лит.-2004.-192 е.: ил.

44. Пасечников В.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями / Пасечников В.Д. с соавт. // Гедеон Рихтер в СНГ. Научно-информационный медицинский журнал. — 2000. № 3. — С. 45.

45. Покровский В.М. Физиология человека. Том II. / Покровский В.М., Коротыш Г.Ф., Наточин Ю.В. М.: Медицина, 1998. - 368 с.

46. Рапопорт С.И. Суточная рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. // Под ред. Акадамика РАМН Комарова Ф.И. М.: ИД МЕДПРАКТИКА - М. - 2005. - С.7.

47. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. -М.: Медиасфера, 2003. 312 с.

48. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. канд.мед.наук / Рощина Т.В. М.: ММА имени И.М. Сеченова, 2002. - 21с.

49. Рысс Е.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Мир медицины, -1998. — № 6 (компьютерная версия).

50. Рябыкина Г.В. Вариабельность ритма сердца / Рябыкина Г.В., Соболев А.В. М.: Оверлей, 2000. - С.200.

51. Секарева Е.В. Состояние вегетативной нервной системы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Тез. статей. — 2003. — №1. — 107 с.

52. Селье Г. На уровне целого организма. М.: Наука, 1972. - 122 с.

53. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. М.: Медгиз, 1960. - 255 с.

54. Селье Г. Стресс без дистресса. М.: Прогресс, 1979. - 123 с.

55. Симоненко В.Б. Основы кардионеврологии: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. / Симоненко В.Б., Широков Е.А. - М.: Медицина, 2001.-С.-212.

56. Слинько Е.Н. Дифференциальная диагностика и дифференцированная терапия ГЭРБ, протекающей с кислотным и щелочным рефлюксом: автореф. дис. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2002. - 22с.

57. Солоницин Е.Г. Клинико-эндоскопические особенности и лечебная тактика у больных ГЭРБ со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы: автореф. дис. . канд. мед. наук / Солоницин Е.Г. СПб.: ВМедА, 2007. - 32 с.

58. Ставраки Е.С. Распространенность изжоги в России. Материалы 6-го съезда научного общества гастроэнтерологов России. — М., 2006.

59. Статистический Портал StatSoft http://www.statsoft.ru/home/portal/default.asp (23.03.2009.).

60. Степанов Э.А. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей. Лекции по актуальным темам педиатрии / Степанов Э.А., Красовская Т.В., Кучеров Ю.И. Под ред. Демина В.Ф., Ключникова С.О. М., 2000. - С.78.

61. Удельнов М.Г. Физиология сердца. М., 1975. - 302с.

62. Фирсова Л.Д. Психосоматические аспекты хронических заболеваний органов пищеварения / Фирсова Л.Д., Маслова Е.А. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2008. — №5. С.60-63.

63. Шептулин А.А. Новая система оценки клинических симптомов ГЭРБ // Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии и колонопроктологии. 2008. - Том XVIII, №4. - С.25.

64. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований, 2-е изд., доп. / Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. СПб.: ВМедА, 2005. - 292 с.

65. Armstrong D. The construction of a new evaluative GERD questionnaire -methods and state of the art / Armstrong D., Monnikes H., Bardhan K.D., Stanghellini V. // Digestion. 2007. - Vol. 75 (suppl. 1). - P. 17-24.

66. Awad R.A. Helicobacter pylori infection and hiatal hernia do not affect acid reflux and esophageal motility in patients with gastro-esophageal reflux / Awad R.A., Camacho S. // J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 37, №4. - P.247 - 254.

67. Axon A. The Second European Endoscopy Forum (Sintra, Portugal, 17-18 June 1999): Twenty Questions on the Esophagogastric Junction / Axon A., Lambert R., Robaszkiewicz M., Rosch Т., Sonnenberg A. // Endoscopy. 2000. - Vol. 32, №5. - P. 411—418.

68. Bardhan K.D. Evaluation of GERD symptoms during therapy. / Bardhan K.D., Stanghellini V., Armstrong D. et al. // Digestion. 2007. - Vol. 75 (suppl. 1). -P. 32-40.

69. Bardhan K.D. International validation of ReQuest™ in patients with endoscopy-negative gastroesophageal reflux disease. / Bardhan K.D., Stanghellini V., Armstrong D. et al. // Digestion. 2007. - Vol. 75 (suppl. 1). - P. 48-54.

70. Bardhan K.D. Look but also listen! ReQuest™: an assay on a new validated scale to asses the outcome of GERD treatment / Bardhan K.D., Berghofer P. // Digestion - 2007. - Vol. 75 (suppl. 1). - P. 87-100.

71. Berthold B. Der Gastroscopy-Trainer. / Berthold В., Guido S., Hartmut S. -Stuttgard, NewYork. 2002. - 193 p.

72. Beyak M.J. Central nervous system nitric oxide induces oropharyngeal swallowing and oesophageal peristalsis in the cat / Beyak M.J., Xue S., Collman P.I., Valdez D.T., Diamant N.E. // Gastroenterology. 2000. - Vol. 119, №2 -P. 377-385.

73. Bor S. The prevalence of gastroesophageal reflux in Moscow. / Bor S., Lazebnik L.B., Kutapcioglu G., et al. // J. Clin Gastroenterol 2006; 40 (Suppl 4): p. 199.

74. Campos C.M.R. Multivariate analysis of factors predicting outcome after effects of medical and surgical antireflux therapy on asthma controll / Canpos C.M.R., Peters J.H., De Meester T.R. // Am. Surg. 2000. - Vol. 231 (2). P. 161-72.

75. Cao Y. Role of endogenous cholinergic nerve in esophageal dysmotility with reflux esophagitis / Cao Y., Xie P., Xing Y. // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2001. - Vol.40, № 10. - P.670-672.

76. De Meester S.R. Columnar mucosa and intestinal metaplasia of the esophagus / De Meester S.R., De Meester T.R. // Ann. Surg. 2000;231:303-21.

77. De Meester T.R. Prolonged oesophageal pH-monitoring // Gastrointestinal motility: which test? Ed. By N.W.Read, Wrightson Biomedical Publishing Ltd, 1989. - P.41-52.

78. Dent J. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review / Dent J., Serag H.B., Wallander M.A., et al. // Gut. 2005;54:710 - P.7.

79. Dent J. On behalf of the Genval Workshop Group. An evidence-based appraisal of reflux disease management the Genval Workshop Report / Dent J., Brun J., Fendrick A. et al. // Gut. - 1999. - N№ 44. - Suppl. 2. - P. 1-16.

80. Dimenas E. Methodological aspects of evaluation of quality of life in upper gastrointestinal diseases. Scand J Gastroenterol 1998;28(suppl. 199): 18-21.

81. Ewing D.J. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years experience in diabetes / Ewing D. J., Martin C. N., Young R. J., Clarke B. F. // Diabetic Care 1985; 8:491-498.

82. Farup C. The impact of nocturnal symptoms associated with gastroesophageal reflux disease on health-related quality of life. / Farup C., Kleinman L., Sloan S., et al. // Arch. Intern Med. 2001; 161:45-52.

83. Frieling T. Anti reflux therapy more than acid reduction. // Internist (Berl.). -2004; 45:1364-69.

84. Grossi L. Transient lower oesophageal sphincter relaxations play an insignificant role in gastrooesophageal reflux to the proximal oesophagus / Grossi L., Ciccaglione A.F., Marsio L. // Neurogastroenterol. Motil-2001 -Vol.13, №5.-P.503-509.

85. Hirsch D.P. Transient lower oesophageal sphincter relaxations. Pharmacological target for gastro—oesophageal reflux disease / Hirsch D.P., Tytgat G.N., Boeckxstaens G.E. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. - №1. - P. 17- 26.

86. Hunt R.H. GERD: new strategies and new failures / Hunt R.H., Yuan Y., Yaghhoobi M. // J. Clin. Gastroenterol. 2007. - Vol.41. - Suppl.2. - RS72-S77.

87. Janson С. Daytime sleepiness, snoring and gastro-oesophageal reflux amongst young adults in three European countries / Janson C., Gislason Т., De Backer W., et al. // J. Intern Med. 1995;237:277-85.

88. Janson C. Insomnia and sleep. Prevalence of sleep disturbances among young adults in three European countries / Janson C., Gislason Т., De Backer W., et al. //Sleep.- 1995;18:589-97.

89. Irwin R.S. Anatomical diagnostic protocol in esophageal reflux disease / Irwin R.S., Madison J.M. // Am. J. Med. 2000. - Vol.108. P. 126-130.

90. Issing W.J. Diagnostic von refluxbedingten Beschwerden im HNO-Bereich mittels 2-Kanal-ph-Metrie / Issing W.J., Tamber S., Folwaczny C., Reichel O. // Laryngo-Rhino-Otol. 2003. - 82. - №5. - S.347-352.

91. Kauer W.K. Composition and concentration of bile acid reflux into esophagus in patients with gastroesophageal reflux disease / Kauer W.K., Peters J.H., De Meester T.R., et al. // Surgery 1997;127:874-81.

92. Kautzner J. Reproducibility of heart rate variability measurement. In: Malik M., Camm A. J. eds. Heart rate variability. Armonk: Futura 1995:165-171.

93. Leodolter A. Helicobacter Pylory genotypes arid expression of gastritis in erosive gastro-oesophageal reflux disease / Leodolter A., Wolle K., Peitz U. et al. // Scand. J. Gastroenterol 2003; 38: 498-502.

94. Locke G.R. A new questionare for gastroesophageal reflux disease / Locke G.R., Talley N.J., Weaver A.L., et al. // Mayo Clin. Proe. 2004;69:539-47.

95. Lundell L.R. Advances in treatment strategies for gastroesophageal reflux disease // EAGE Postgraduate Course . Geneva, 2002. - P. 13-22.

96. Lundell L.R. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification / Lundell L.R., Dent J., Bennett J.R. et al. // Gut. 1999; 45: 172-180.

97. Nehra D. Automated esophageal reflux sampler a new device used to monitor bile acid refluxin patients with gastroesophageal reflux disease /Nehra D., Watt P., Pye J. et al. //J. Med. Eng. Technol. - 1997;21:1-9.

98. Nehra D. Composition of the refluxate. In: Barret's esophagus // John Libbey Eurotext, Paris. 2003; 1: P.l8-22.

99. Oelschlager B.K. Symptomatis and phusiologic outcomes after operative treatment for extra esophageal reflux / Oelschlager B.K., Eubanks T.R., Pellegrini C.A. // Surg. Endoscopy. 2002. - Vol. 16 - P. 1032-1036.

100. Orlando R.C. Overview of the mechanisms of gastroesophageal reflux // Am. J. Med. 2002. - Vol. Ill, Suppl. 8A. - P. 174 - 177.

101. Orlando R.C. The pathogenesis of gastroesophageal reflux disease: the relationship between epithelial defense, dysmotility, and asid exposure // Am J.Gastroenterol. 1997. - Vol. 92, Suppl.4. - P. - 30-50.

102. Patti M.G. Role of esophageal function tests in diagnosis of gastroesophageal reflux disease / Patti, M.G., Diener U., Tamburini A. et al. // J. Digestive Diseases and Sciences. 2001. - Vol 46, №3. -P. 597- 602.

103. Pellegrini C.A. Gastroesophageal reflux and pulmonary aspiration: incidence, functional abnormality, and results of surgical therapy / Pellegrini C.A., DeMeester T.R., Johnson L.F., Skinner D.B. // Surgery. 1997. - N№ 86. -Suppl. 1.-P. 110-119.

104. Penagini R. Reviev article: gastroesophageal reflux disease -pathophysiological issues of clinical relevanse / Penagini R., Carmagnola S., Cantu P. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. -Vol.16, Suppl. 4. - H. 65-71.

105. Poelmans J. Paroxysmal laryngospasm: atypical but underrecognised supraesophageal manifestation of gastroesophageal reflux. / Poelmans J., Tack J., Feenstra L. // Dig. Dis. Sci. 2004;49:1868-74.

106. Rey J.F. Magnification endoscopy with acetic acid for Barret's esophagus / Rey J.F., Inoue II., Guelrud M. // Endoscopy. 2005. - Vol. 37, №6. - P.583 - 586.

107. Richter J.E. Atypical Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease. Motility. // Clinical perspectives in Gastroenterology Issue 34. 1996. - P.7-10.

108. Richter J.E. Duodenogastric reflux—induced (alkaline) esophagitis. // Curr. Treat Opin Gastroenterol. -2004;7:53-58.

109. Richter J.E. Importance of bile reflux in Barrett's esophagus. // Dig. Dis. Sci. -2001;18:208-16.

110. Sasaki C.T. Bile-induced laryngitis: is there a basis in evidence / Sasaki C.T., Marotta J., Hundal J., et al. // Ann. Otol Rhinol Laryngol 2005; 114:192-97.

111. Savary M., Miller G. The esophagus. Handbook and atlas of endoscopy. -Switzerland: Gassmann A.G., Solothurn. 1978. - P. 135-139.

112. Sayers B.M. Analysis of heart rate variability. Ergonomics 1973; 16:17-32.

113. Sifirim D. Disorders of gastric emptying. // Innovations in assessing gastric emptying and new pharmacology in the foregut. Workshop. 9th World Congress OESO. - Monaco. - 2008 (oral presentation).

114. Simon A. Pathogenic role of gastroesophageal reflux disease // Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. — 2008. — Том XVIII, №2. С. 58.

115. Sozzi M. Nocturnal gastric acidity pattern in gastro-oesophageal reflux disease with or without oesophagitis / Sozzi M., Valentini M., Polefti M. // Ital. J. Gastroenterol. 1995;27:413-18.

116. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophisiology. Heart Rate Variability. Standarts of measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Circulation. -1996; 93:1043-1065.

117. Theodoropoulos D.S. Prevalense of apper respiratory symptoms in patients with symptomatic gastroesofageal reflux disease / Theodoropoulos D.S., Ledford D.K., Lockey R.F., et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2001. - Vol.164, №1. - P.72—76.

118. Tytgat G.N J. Review article: long-term use of proton pump inhibitors in GERD help or hindrance? //Aliment Pharmacol Ther. - 2001 ;15(Suppl 2):6-14.

119. Tytgat G.N.J. What is the rate of occurence of esophageal columnar metaplasia after long-term PPI therapy? In: Barrets esophagus. Eurotext, Paris, 2003. -142 c.

120. Tytgat G.N.J. Review article: management of mild and severe gastrooesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:51-62.

121. Vaezi M.F. Synergism of acid and duodenogastroesophageal reflux in complicated Barrett' esophagus / Vaezi M.F., Richter J.E. // Surgery 1995;117: c. 699-704.

122. Vakil N. The Monreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus / Vakil N., Van Zanden S.V., Kahrilas P., et al. // Am. J. Gastroenterol. 2006; 101 :1900-1920.

123. Wahlqvist P. Measuring lost productivity in patients with gastro-oesophageal reflux disease using a productivity questionnaire (WPAI-GERD) / Wahlqvist P., Carlsson J., Wiklund I., Stahlhammar N. // Medical Decision Making. -1999;19:532.

124. Wolfe M.M. Investing in the future of GERD / Wolfe M.M., Lowe R.C. // J. Clin. Gastroenterol. 2007. - Vol.41. - Suppi.2. - P. 204-208.

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с различным состоянием вегетативного тонуса

Оглавление диссертации Титов, Алексей Николаевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Титов, Алексей Николаевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Титов, Алексей Николаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций