Особенности течения брадиаритмий, корригированных постоянной электрокардиостимуляцией

Видишева, Оксана Николаевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности течения брадиаритмий, корригированных постоянной электрокардиостимуляцией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Видишева, Оксана Николаевна Томск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения брадиаритмий, корригированных постоянной электрокардиостимуляцией

На правах рукописи

400О»ч-'

Видишева Оксана Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРАДИАРИТМИЙ, КОРРИГИРОВАННЫХ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЕЙ

14.01.05 - кардиология 14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2011

4856749

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Попов Сергей Валентинович

доктор медицинских наук, профессор Тюкалова Людмила Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Гарганеева Алла Анатольевпа Черногорюк Георгий Эдинович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « » октября 2011 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Учреждении РАМН НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН, г- Томск.

Автореферат разослан «_

2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета д-р мед. наук, профессор

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Современная аритмология владеет обширным арсеналом эффективных высокотехнологичных вмешательств. Однако, несмотря на достижения медицинской науки и технологии, еще остается большая группа аритмий, которые, возникнув однажды, сопутствуют человеку все последующие годы его жизни. Постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС) является одним из методов, направленных на уменьшение последствий брадиаритмий - целой группы неустранимых нарушений ритма. С начала XXI столетия в мире выполняется около 800000 имплантаций электрокардиостимуляторов (ЭКС) ежегодно (Бокерия ДА. и соавт., 2004, 2009). Однако особенности течения заболевания на фоне имплантированного ЭКС остаются актуальной клинической проблемой (Тюкалова Л.И., 2004-2006).

Как самые ранние исследования, так и работы, проведенные в последние несколько лет (Baruah R., Manisty С.Н., Giannoni А., 2009; Goldfinger J.Z., Choi A.D., Adler E.D., 2009; Stählberg M., Damgaard M., Norsk P., 2009 et al.), свидетельствуют о том, что гемодинамика при ЭКС подчинена не только общим функциям сердца, но также и факторам, следующим из применяемого способа стимуляции. Основные исследования кардиогемодинамики, как правило, ассоциированы с каким-либо способом ЭКС (от VVI до DDDR). Сточки зрения терапевтической практики весьма актуально исследование гемодинамики, функционального класса, а также состояния малого круга кровообращения и респираторной системы у всей группы пациентов, страдающих брадиаритмией.

Дополнительной целью лечения брадиаритмий является улучшение качества жизни (КЖ) пациента. Исследования качества жизни стали популярными в аритмологии (Плеханов И.Г., 2003; Mlynarski R., Wlodyka А., Kargul W., 2009), они показывают в основном, что эта цель достигнута. Представляет большой интерес исследование КЖ у пациентов с брадиаритмиями после имплантации им ЭКС.

Одним из важных аспектов, на наш взгляд, является изучение гемостаза у данного контингента больных. Ряд авторов свидетельствует об ухудшении показателей гемостаза под влиянием ЭКС (Gjesdal G., Hansen A.B., Brandes А., 2009; Korkeila P., 2010), другие же, напротив, сообщают об улучшении и показателей гемостаза, и клинической картины при изначально имевшейся сердечной недостаточности (Alper А.Т., Akyol A., Hasdemir Н. et al., 2008). Поэтому дальнейшее изучение указанного аспекта весьма актуально.

Отдаленные последствия имплантации ЭКС в имеющейся литературе представлены только анализом летальности. Тем не менее, имеются сообщения о том, что постоянная ЭКС может сопровождаться так называемым «синдромом хронической тромбоэмболической болезни» (Steiner S., Schwalen A., Heintzen М.Р., Strauer В.Е., 2003). Изучить проявления этих отдаленных последствий имплантации ЭКС пациентам с брадиаритмиями и

предложить способы их своевременного обнаружения также весьма своевременная и актуальная задача.

Цель исследования

Изучить особенности течения брадисистолических нарушений ритма сердца на фоне постоянной электрокардиостимуляции.

Задачи исследования

1. Оценить динамику клинических синдромов и качество жизни по опроснику ЗБ-Зб у пациентов с брадиаритмиями до и после имплантации элекгрокардиостимулятора.

2. Изучить динамику результатов функциональных методов исследования (эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ) у пациентов с брадиаритмиями до и после имплантации электрокардиостимулятора в зависимости от режима стимуляции и наличия фибрилляции предсердий.

3. Оценить перфузию легких по данным радиоизотопных методов исследования до и после имплантации электрокардиостимулятора в зависимости от режима стимуляции.

4. Изучить функциональное состояние легких по данным спирографии у больных до и после имплантации электрокардиостимулятора.

5. Исследовать показатели периферической крови и гемостаза у пациентов с брадиаритмиями до и после имплантации электрокардиостимулятора;

6. Предложить способы своевременного обнаружения вероятности отдаленных последствий имплантации электрокардиостимулятора по данным ретроспективного анализа.

Научная новизна

Впервые изучено течение заболеваний, сопровождающихся брадиаритмией, в аспекте не только сердечно-сосудистой, но и респираторной системы. Установлено статистически значимое увеличение задней стенки левого желудочка, массы миокарда, индекса массы миокарда, систолического давления в правом желудочке и градиента регургитации на трикуспидальном клапане, а также достоверное нарастание дилатации обоих предсердий у этого контингента больных. При сравнительном анализе данных эхокардиографии выявлено, что показатели индекса массы миокарда, задней стенки левого желудочка, дилатации обоих предсердий достоверно выше в подгруппе больных с однокамерной желудочковой стимуляцией, а в подгруппе с фибрилляцией предсердий наблюдаются более высокие показатели систолического давления в правом желудочке, градиента регургитации на трикуспидальном клапане, дилатации правых отделов сердца.

Прослежена динамика перфузии легких в зависимости от типа стимуляции, достоверно больше сегментов с гипоаперфузией выявлено в подгруппе больных с брадиаритмиями с однокамерной желудочковой стимуляцией по сравнению с подгруппой физиологической стимуляции.

Предложены новые способы определения клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов с атриовентрикулярными (АВ) блокадами и синдромом слабости синусового узла (СССУ), корригированными ЭКС, учитывающие специфичные для таких больных симптомы и состояния.

Практическая значимость

Обоснована необходимость применения алгоритма стандартизированной клинической оценки вероятности ТЭЛА, что является важным для повышения качества и продолжительности жизни, а также проведения наиболее адекватных и своевременных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у этой категории больных. При выявлен™ нарастания систолического давления в правом желудочке, градиента регургитации на трикуспидальном клапане (ТК), дилатации правых отделов сердца высока вероятность осложнений в малом круге кровообращения. В связи с этим таким больным необходимо выполнять диагностический алгоритм по прогнозированию тромбоэмболии легочной артерии.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с брадиаритмией после имплантации постоянного электрокардиостимулятора в течение последующего года наблюдается достоверное улучшение переносимости физических нагрузок, улучшение качества жизни, существенное снижение потребности в медикаментозной терапии. Активация свертывающей системы и фибринолиза в первый месяц наблюдения связана с хирургической травмой и ранними осложнениями. В течение первого года после имплантации ЭКС у больных с брадиаритмиями происходит нормализация показателей свертывающей системы крови и снижение уровня провоспалительных цитокинов в периферической крови.

2. После имплантации постоянного электрокардиостимулятора в отсроченный период наблюдается статистически значимое увеличение задней стенки левого желудочка, массы миокарда, индекса массы миокарда, систолического давления в правом желудочке и градиента регургитации на трикуспидальном клапане, а также достоверное нарастание дилатации обоих предсердий, что не позволяет исключать наличие осложнений в малом круге кровообращения. Через 16 месяцев после установки постоянного электрокардиостимулятора достоверно больше сегментов с гипоаперфузией выявлено в подгруппе больных с брадиаритмиями с однокамерной желудочковой стимуляцией по сравнению с подгруппой физиологической стимуляции.

3. Предложенные нами новые способы позволяют с наибольшей точностью определять клиническую вероятность ТЭЛА у пациентов с АВ-блокадой или СССУ, корригированными ЭКС. При высокой вероятности (по клинической симптоматике) диагноз ТЭЛА подтверждается в 93%, при умеренной - в 73%, что близко к проценту верификации ТЭЛА в алгоритмах клинического определения ее вероятности при других заболеваниях.

Внедрение

По результатам работы получен патент РФ на изобретение № 2294150 от 27.02.07 «Способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с синдромом слабости синусового узла, корригированным электрокардиостимулятором».

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции НИИ кардиологии СО РАМН, отделения неотложной кардиологии областной клинической больницы г. Томска, в учебный процесс кафедр поликлинической терапии и госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, г. Томск.

Апробация диссертационной работы

Основные положения диссертации доложены:

■ на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2007,

2008;

■ конкурсе молодых ученых в рамках восьмого и десятого международного конгресса молодых ученых и специалистов «НАУКИ О ЧЕЛОВЕКЕ», г. Томск, 2007, 2009;

■ объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием, г. Томск, 2009;

■ международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций», г. Томск, 2010;

■ четвертом Всероссийском съезде аритмологов, Москва, 2011.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 32 печатных работы, из них 7 статей в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций, получен один патент на изобретение.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработала план обследования пациентов, лично участвовала в отборе пациентов, проводила курацию и динамическое наблюдение за больными в, до- и послеоперационном периоде в течение 16 месяцев, самостоятельно осуществляла запись и расшифровку ЭКГ и СМЭКГ всех пациентов, участвовала в проверке работы электрокардиостимуляторов, провела научный и статистический анализ полученных данных.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 135 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, иллюстрирована 9 рисунками, содержит 23 таблицы. Список литературы включает 188 источников, из них 136 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на базе отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и элекгрокардиостимуляции НИИ кардиологии СО РАМН. В проспективное исследование включено 53 пациента с имплантированным постоянным ЭКС («случай-контроль»), проходивших лечение с июня 2007 г. по июнь 2009 г. Средний возраст обследованных составлял (67,5 ± 12,7) года, рост - (164,7 ± 8,6) см, вес - (76,0 ± 14,1) кг, из них 49% были женщины, 51% - мужчины, 86% больных страдали артериальной гипертензией.

Критерии включения в исследование:

- общепринятые показания для имплантации постоянного ЭКС при брадиаритмиях (клинические рекомендации по применению имплантированных антиаритмических устройств);

- информированное согласие пациента на исследование.

Критерии исключения из исследования:

- отсутствие согласия пациента на исследование;

- наличие тяжелого сопутствующего заболевания, влияющего на изменение показателей гемостаза (онкология, хроническая почечная недостаточность, печеночная недостаточность);

- анемия;

- варикозная болезнь нижних конечностей;

- хроническая обструктивная болезнь легких.

Причинами нарушений ритма и проводимости у 38 пациентов (72%) была ишемическая болезнь сердца, у 12 (23%) - гипертоническая болезнь, у 3 (5%) -хронический миокардит. Показания для имплантации постоянного ЭКС соответствовали общепринятым при брадиаритмиях. У 16 пациентов имела место АВ-блокада П-Ш ст., у 29 - СССУ 1-П типов, у 4 - бинодальная болезнь, у 4 - эпизоды брадисистолии при хронической форме фибрилляции предсердий. У 28 пациентов (53%) проводилась стимуляция в режиме УУ1/УУ1Я, у 25 (47%) - в режиме БОБЕ. (рис. 1).

На момент имплантации ЭКС у 45 (85%) пациентов имелись клинические признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН). Исходно у 10 (19%) пациентов имелись признаки сердечной недостаточности I ФК по классификации ОТНА, у 26 (49%) - II ФК и у 9 (17%) - III ФК. Необходимо отметить, что средний ФК ХСН по классификации ОТНА на момент имплантации в группе с желудочковой стимуляцией составил 2,036±0,790, а в группе с двухкамерной элекгрокардиостимуляцией - 1,28±0,94. Клинические признаки ХСН отсутствовали у 2 (7%) пациентов с УУ1/УУ111 режимами стимуляции и у 6 (24%) - с ВБВ(К) режимом ЭКС (табл. 1).

□ ишемическая болезнь сердца О гипертоническая болезнь И хронический миокардит

□ АВ-блокада

□ СССУ

■ фибрилляция предсердий

■ бинодальная болезнь

Рис. 1. Основные заболевания (%) и показания для имплантации электрокардиостимулятора (абсолютное количество) в исследуемой группе

Таблица 1

Степень выраженности хронической сердечной недостаточности у пациентов с брадиаритмиями исходно в зависимости от режима стимуляции

ФК ХСН по классификации МУНА Группа

УУУУУШ (п=28) ВГ)В(Ю (п=25)

ФК I 2 (7%) 8 (32%)

ФКП 17(61%) 9 (36%)

ФК III 7 (25%) 2 (8%)

Средний 2,036±0,790 1,28±0,94

Пациентам исходно, через неделю, 1, 6, 16 месяцев после операции имплантации постоянного ЭКС проводилось общеклиническое обследование, включавшее общий и биохимический анализ крови, коагулограмму с углубленным изучением ряда маркеров отдельных звеньев свертывающей системы, эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, перфузионную сцинтиграфию легких, спирографию, тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), оценку качества жизни с помощью опросника ЗБ-Зб. Схема (дизайн) исследования представлена в табл. 2.

Таблица 2

Схема исследования группы пациентов после имплантации электрокардиостимулятора

Показатель Срок исследования

Исход 1 день 1 мес 6 мес 16 мес

Оценка клинических симптомов + + + + +

Холтеровское мониторирование + + +

ЭхоКГ + + +

Тест шестиминутной ходьбы + + +

Перфузионная сцинтиграфия легких + + +

Спирография + + +

Периферическая кровь + + + + +

Коагулограмма + + + +

Оценка потребности в медикаментозной терапии + + +

Оценка показателей качества жизни + + +

Перфузионная сцинтиграфия легких проводилась в лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии СО РАМН. В качестве радиофармпрепарата использовали 99шТс-«Макротех» («Диамед», Россия) активностью 2,5 МБк/кг. Все сцинтиграфические исследования выполнялись на гамма-камере OMEGA-500 (фирма Technicare, США -Германия). В оценке результатов сцинтиграмм использовали критерии PIOPED. При этом данные сопоставляли с рентгенологической картиной. Все сцинтиграммы оценивались одним специалистом.

На базе отделения функциональных методов исследования проводили стандартную спирографию с использованием Spiroanalyzer ST-95 (Fukuda Sangyo Co., Ltd, Япония). Спирометрию анализировали по следующим показателям: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ^, отношение ОФВ/ФЖЕЛ (индекс Тиффно), форсированный среднеэкспираторный поток (МОС 25-75).

Эхокардиографическое исследование выполнялось на ультразвуковой системе En Visor cv HDI фирмы Philips. Применялся секторальный датчик с фазированной решеткой, частота 2-4 МГц. Для диагностики нарушений ритма сердца использовалось суточное мониторирование ЭКГ, которое проводилось на аппарате MEMOPORT 4000 фирмы Marquette-Hellige, а также аппараты фирмы Shiller.

Лабораторные исследования включали общий анализ крови с определением содержания гемоглобина колориметрическим методом, подсчет форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты),

лейкоцитарной формулы, определение СОЭ, биохимический анализ крови, коагулограмму с углубленным изучением ряда маркеров отдельных звеньев свертывающей системы.

Материалом для исследования служила сыворотка крови, которая забиралась из вены предплечья, отстаивалась до образования сгустка и центрифугировалась. Определение растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) проводилось набором реагентов в плазме о-фенантролиновым методом. Для определения общего фибриногена использовался набор Helena Thrombin Reagent, для D-димера -иммуноферментный набор TECHNOZYM D-Dimer ELISA, предназначенный для количественного определения концентрации D-димера в плазме. Исследование ингибитора активации плазминогена первого типа (PAI-1) проводилось с использованием иммуноферментного набора Technoclone PAI-1 Antigen ELISA. Определение фактора Виллебранда (ФВ) выполнялось с помощью набора TECHNOZYM vWF:Ag ELISA, активатора плазминогена (t-PA) - с использованием набора t-PAAntigen ELISA. Для количественного определения фактора некроза опухолей альфа (ФНО- а) человека в сыворотке крови использовался набор реагентов ProCon TNF а. Определение интерлейкина lß человека (IL-lß) в сыворотке крови проводилось набором реагентов ProCon IL-1 ß.

Оценка тяжести ХСН выполнялась с использованием функциональной классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (ФК NYHA). Для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса больных ХСН использовали тест определения дистанции 6-минутной ходьбы.

Качество жизни пациентов было оценено с использованием вопросника SF-36 Health Status Survey (SF-36).

Для изучения отдаленных последствий имплантации ЭКС изучены истории болезни 274 больных с АВ-блокадой и 245 больных с СССУ, корригированными ЭКС, которые прослежены при повторных госпитализациях. Нами проанализированы истории болезни пациентов, которым имплантировали ЭКС начиная с 1992 года, методом сплошной выборки.

При этом мы отмечали время, прошедшее после имплантации, жалобы, возникшие в этот период, диагнозы и степень их обоснованности, возможные факторы риска ТЭЛА. Все показатели заносились в базу данных. Затем исследовалась сердечно-сосудистая летальность данных пациентов с использованием моментного метода Каплана - Майера. Данные о летальности и причинах смерти пациентов с имплантированными ЭКС получены из архива отдела ЗАГС администрации Томской области.

На выбор метода разработки алгоритмов определения клинической вероятности ТЭЛА посредством исследования летальности немалое влияние оказала публикация Riedel М. et al., 1982, в которой авторы сообщают о пациентах с одышкой или хронической правожелудочковой сердечной

недостаточностью, с тяжелой легочной артериальной гипертензией вследствие немой рекуррентной ТЭЛА. Этот синдром хронической тромбоэмболической болезни является отличным от острой ТЭЛА и, если он не подвергается лечению, обычно заканчивается фатально через 2-3 года после его обнаружения.

Для оценки вклада различных факторов при изучении выживаемости применяли регрессионную модель пропорционального риска Кокса. Бета-коэффициенты, полученные при регрессионном анализе, округлялись и адаптировались так, чтобы расчеты при определении клинической вероятности ТЭЛА были аналогичны прототипу (Кеагоп С., 2003). Различные варианты адаптации бета-коэффициентов к прототипу позволили выделить несколько рабочих алгоритмов определения клинической вероятности ТЭЛА с различными сочетаниями показателей и их балльной оценкой.

Для каждого алгоритма определяли различия в выживаемости двух групп пациентов: а) с низкой клинической вероятностью ТЭЛА; б) со средней или высокой вероятностью ТЭЛА по испытуемому алгоритму. Группы составлялись методом подбора пар, то есть при каждом испытании сравнивалось одинаковое количество пациентов, имеющих схожую демографическую характеристику и отличающихся только клинической вероятностью ТЭЛА. Группы, в которых определялось максимальное различие в 5-летней выживаемости, явились основой для выбора наиболее оптимального алгоритма.

Для описательной статистики применяли программы Microsoft Excel и Statistica for Windows. Для описания средних величин использовали среднюю ± ошибка средней (X ±т). Для оценки достоверности отличий сравниваемых средних величин применяли непараметрические критерии Вилкоксона, Манна -Уитни. Нулевой считали гипотезу о равенстве средних. Применяли также корреляционный анализ по Пирсону.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ранний послеоперационный период: у 41% обследованных больных (25 человек) наблюдались клинические проявления, связанные, по нашему мнению, с последствиями операции имплантации электрокардиостимулятора. В большинстве случаев это было преходящее повышение температуры -у 23 больных (38%), из них до фебрильных цифр - у 2 пациентов (4%), местное воспаление ложа стимулятора - у 1 больного, необходимость замены электрода - у 2, гематома места имплантации - у 1, тромбоз вен руки на стороне имплантации - у 1, левосторонний пневмоторакс - у 1 пациента. Это соответствует данным литературы, согласно которым инфекционными осложнениями раннего послеоперационного периода сопровождается от 0,02 до 12% имплантаций.

Анализ клинических проявлений показал достоверное снижение количества жалоб на редкий пульс, перебои в работе сердца, головокружение,

обмороки, что говорит о коррекции брадиаритмий после имплантации постоянного электрокардиостимулятора. Кроме этого, наблюдалось статистически значимое увеличение количества жалоб на кашель (у 2% больных исходно против 33% через 16 месяцев, р=0,0014).

Признаки прогрессирования ХСН в отдаленном послеоперационном периоде были отмечены у 12 (22%) пациентов. Через 16 месяцев только 2 (4%) пациента не имели признаков ХСН. Исходно и через 16 месяцев после имплантации постоянного электрокардиостимулятора пациенты по стадиям и ФК ХСН статистически не отличались.

При проведении сравнительного анализа функциональных классов хронической сердечной недостаточности в зависимости от режима стимуляции выявлено, что ФК ХСН исходно и через 16 месяцев после имплантации постоянного ЭКС достоверно выше в подгруппе с однокамерной желудочковой стимуляцией (табл. 3).

При оценке прогрессирования ХСН у пациентов с брадиаритмиями в зависимости от режима стимуляции наблюдалось статистически значимое увеличение количества больных с ФК III при однокамерной желудочковой стимуляции через 16 месяцев (у 25% пациентов исходно против 46% через 16 месяцев, р=0,0489).

Таблица 3

Сравнительный анализ функциональных классов хронической сердечной недостаточности в зависимости от режима стимуляции

Показатель Группа Р

WI/VVIR, п=28, Mean±Std.Dev. DDD(R), п=25, Mean±Std.Dev.

ФК исходно 2,036±0,790 1,28±0,94 0,002425

ФК через 16 месяцев 2,357±0,680 1,40±0,76 0,000078

В результате анализа полученных данных по исследованию КЖ было выявлено, что самооценка общего состояния здоровья (вН) пациентов в обследованной группе не отличалась от средних значений у людей соответствующей возрастной категории и достоверно не изменилась после имплантации ЭКС во все сроки наблюдения (ОН = 46,23 исходно, 49,02 через 6 мес и 47,54 через 16 мес, р>0,05). Оценка пациентами своего физического функционирования (РР) также исходно не отличалась от среднего возрастного значения, однако через 6 мес после имплантации ЭКС больные отмечали тенденцию к улучшению физического состояния.

Через 16 мес выявлено значимое ухудшение физического функционирования по сравнению с полугодичной отметкой (РР = 44,23 исходно; 54,04 через 6 мес, р=0,094; 50,7 через 16 мес, р=0,046 по сравнению с

16 мес), которое вновь вернулось к исходному значению. Уровень ролевого физического функционирования (ЯР) исходно был значительно снижен в рассматриваемой группе пациентов и оставался без значимой динамики в последующем (ИР = 7,69 исходно, 21,28 через 6 мес и 23,26 через 16 месяцев, р>0,05).

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (11Е), в наблюдаемой группе больных также было снижено исходно по сравнению с общей популяцией того же возраста. Имплантация постоянного ЭКС достоверно улучшила этот показатель через 6 мес, но затем он вновь существенно уменьшился к полутора годам наблюдения (КЕ = 25,77 исходно; 37,11 через 6 мес, р=0,043; 33,49 через 16 мес, р=0,042 по сравнению с 6 мес). Удовлетворенность уровнем социального функционирования (ББ) у обследованных пациентов исходно была близка к среднему возрастному значению и оставалась без существенных изменений за весь период наблюдения (ББ = 45,31 исходно, 43,3 через 6 мес, 45,0 через 16 мес, р>0,05).

Показатель шкалы болевого синдрома (ВР) в исходном состоянии не превышал обычный возрастной уровень. Через 6 мес этот показатель достоверно увеличился, что свидетельствует о снижении интенсивности болевого синдрома (ВР = 47,46 исходно; 58,53 через 6 мес, р=0,043). Речь идет в данном случае, вероятнее всего, о стенокардии, так как в основном группу наблюдения составляли больные ИБС. Мы наблюдали достоверное уменьшение потребности в пролонгированных нитратах после имплантации ЭКС по сравнению с исходным уровнем.

Показатель шкалы жизнеспособности (УГ) в группе обследованных больных исходно был ниже средневозрастного значения, что свидетельствует о снижении жизненной активности у пациентов вследствие наличия у них брадиаритмических нарушений ритма. Через 6 и 16 мес этот показатель существенно улучшился. Таким образом, имплантация ЭКС, устранив выраженную брадикардию, действительно усилила ощущение пациентами полноты сил и энергии, которое сохранялось длительно (УТ = 38,46 исходно; 50,64 через 6 мес, р=0,028; 51,74 через 16 мес, р=0,028).

Показатель психологического здоровья (МН) у наблюдаемых больных исходно был высоким, и в последующем отмечалось его достоверное нарастание (МН = 52,0 исходно, 59,40 через 6 мес, р=0,028; 60,56 через 16 мес, р=0,068), что свидетельствует о положительном воздействии рассматриваемого высокотехнологичного вмешательства на психологический статус пациентов.

Таким образом, улучшение физического состояния и уменьшение болевого синдрома в первые полгода после имплантации ЭКС привело к улучшению ролевого эмоционального функционирования пациентов. Через 16 мес после имплантации ЭКС наблюдалось достоверное улучшение показателей жизнеспособности и психического здоровья. Обращают внимание сохранявшиеся низкие уровни ролевого физического и эмоционального функционирования в наблюдаемой группе больных, несмотря на то что уровни физического состояния, социальной активности у них приближались к

возрастной норме, а уровень психологического здоровья даже превышал ее. По-видимому, сам факт присутствия ЭКС, переживания о надежности его работы, необходимость соблюдения определенных правил жизни с имплантированным ЭКС заставляли пациентов ограничивать свою повседневную деятельность, что отразилось на качестве жизни.

При исследовании динамики показателей суточного мониторирования ЭКГ было выявлено достоверное увеличение минимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) (с 34,1 до 52 в минуту, р=0,0003). Существенно уменьшилось число пауз более 2 с (у 55,1% больных исходно против 15,6% через 6 месяцев и 10,4% через 16 месяцев, р=0,001). Их сохранение после установки постоянного ЭКС всегда было связано с мышечным ингибированием импульса ЭКС и корригировалось уменьшением чувствительности. Выявлена тенденция к увеличению количества желудочковых экстрасистол (ЖЭС) через 16 месяцев после установки постоянного ЭКС (у 53% больных исходно против 94% через 16 мес, р=0,063). При этом число больных, принимающих антиаритмические препараты, Р-адреноблокаторы и сердечные гликозиды существенно не изменилось. Таким образом, увеличение числа ЖЭС, вероятнее всего, обусловлено присоединением желудочковых нарушений ритма, связанных с работой ЭКС. Изменения количества фибрилляций предсердий (ФП) после установки ЭКС нами не отмечено.

Выявлено существенное увеличение пройденного расстояния при проведении ТШХ через 6 и 16 месяцев не только по сравнению с исходной величиной, но и через 16 месяцев по сравнению с 6 месяцами ((274,1±105,0) м исходно, (341,0±112,0) м через 6 мес, (405,3±111,2) м через 16 мес, р=0,001), что свидетельствует об улучшении переносимости физических нагрузок на фоне постоянной ЭКС по сравнению с естественным течением брадиаритмий (рис. 2).

600 у— 500 -400 -300 200 -100 -л__

Исходно 6 мес 16 мес

Рис. 2. Средняя дистанция шестиминутной ходьбы у пациентов с брадиаритмиями после имплантации элекгрокардиостимулятора, м

Постоянная трансвенозная ЭКС, выполненная по абсолютным показаниям при наличии клинической симптоматики, во всех случаях в целом сопровождалась улучшением насосной и сократительной функции миокарда. Однако при этом происходят отсроченные отрицательные изменения показателей ЭхоКГ.

Через 16 месяцев после имплантации ЭКС наблюдалось статистически значимое увеличение массы миокарда левого желудочка (с 203,660±54,150 до 241,538±77,460, р=0,000003), индекса массы миокарда (с 109,804±25,790 до 129,920±37,050, р = 0,000015), систолического давления в правом желудочке (с 28,615±10,320 до 34,096±7,440, р=0,000127) и градиента регургитации на трикуспидальном клапане (с 22,283±8,810 до 27,615±6,270, р=0,000061) по сравнению с исходными значениями (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей ЭхоКГ у пациентов с брадиаритмиями

после имплантации электрокардиостимулятора

Показатель Исходно (п =53) Через 16 мес (п =53)

ЛП 41,660±6,340 43,385±6,460**

ПЖ 27,05 8±4,204 28,135±3,640

МЖП 11,500±2,067 11,458±2,163

ЗСЛЖ 10,538±1,280 11,962±1,470**

ММ 203,660±54,150 241,538±77,460**

ИММ 109,804±25,790 129,920±37,050**

кдо 105,614±29,564 108,229±27,720

КСО 38,400±21,021 42,688±18,805

ФВ (М) 66,209±7,727 62,979±8,685**

ФВ(В) 65,264±7,670 62,176±9,140**

УО 68,074±15,197 65,542±14,121

МОК 4,142±1,210 4,187±0,941

кди 56,796±14,730 57,380±15,220

кси 20,204±11,250 22,540±8,977**

Пик гр на МК 4,113±3,342 4,238±3,626

Пик Е 69,824±22,240 71,569±25,360

Пик А 69,047±22,400 68,833±20,000

Е\А 1,056±0,726 1,165±0,696

ГР per ТК 22,283±8,810 27,615±6,270**

сдпж 28,615±10,320 34,096±7,440**

ЛП 1 44,250±5,360 47,442±5,770**

ЛП 2 56,000±8,370 58,481±7,870**

ПП 1 42,926±5,647 44,917±5,996**

ПП 2 51,000±6,660 54,096±6,950**

** - р < 0,05 по сравнению с исходным значащем.

К концу срока наблюдения установлено достоверное нарастание дилатации обоих предсердий, кроме того, выше нормальных значений стала среднегрупповая величина СДПЖ, ЗСЛЖ, ММ и ИММ, чего не было исходно.

При сравнительном анализе данных эхокардиографии в подгруппе больных с однокамерной желудочковой стимуляцией в отдаленном послеоперационном периоде выявлены более высокие показатели индекса массы миокарда (через 16 месяцев при УУ1 ЭКС - 142,50±42,10, при 000(11) ЭКС - 116,29±25,02, р=0,026810), задней стенки левого желудочка (через 16 месяцев при УУ1 ЭКС - 11,444±1,680, при БШ(11) ЭКС - 10,44±1,00, р=0,033815), дилатации обоих предсердий (левое предсердие через 16 месяцев при УУ1 ЭКС - 45,852±7,320, при ПОБ(К) ЭКС - 40,72±4,06, р=0,004379; правое предсердие при УУ1 ЭКС - 56,741±7,880, при БВО(11) ЭКС -51,24±4,35, р=0,010190). Такие показатели, как СДПЖ (через 16 месяцев при наличии ФП - 37,00±8,34, без ФП - 31,61±5,61, р=0,018564), градиент регургитации на ТК (через 16 месяцев при наличии ФП - 30,12±6,95, без ФП -25,46±4,77, р=0,023045), дилатации правых отделов сердца: размеры правого желудочка (через 16 месяцев при наличии ФП - 29,583±3,840, без ФП -26,89±2,99, р=0,007996), правого предсердия (при наличии ФП -(46,500±6,040)х(56,083±8,280), без ФП - (43,00±4,79)х(52,39±5,12), р=0,031657), статистически значимо выше наблюдались в подгруппе с фибрилляцией предсердий.

Таким образом, широко используемая в клинической практике имплантация ЭКС сопровождалась некоторым ухудшением функциональных показателей сердца, что, вероятнее всего, вызвано нарушением биомеханики сердечных сокращений, однако нельзя исключать и возможность осложнений в малом круге кровообращения.

По результатам перфузионной сцинтиграфии легких выявлено нарушение перфузии легких до имплантации ЭКС у 34% больных, через 6 месяцев ее наличие подтвердилось у 41,5% пациентов, а через 16 месяцев - у 51% больных. Исходно эти нарушения были связаны с наличием у пациентов фибрилляции предсердий. Достоверного изменения числа больных с отсутствием или наличием нарушений перфузии легких, количества пораженных сегментов легких в целом в группе наблюдения выявлено не было.

В подгруппах с различными режимами ЭКС исходно количество сегментов с нарушениями перфузии статистически не различалось (14 сег. в подгруппе с УУ1 и 9 сег. в подгруппе с ООБ(Я) ЭКС, р=0,193). Через 16 мес в подгруппе с однокамерной желудочковой стимуляцией дефектов с гипо-аперфузией стало достоверно больше, чем в подгруппе с физиологической стимуляцией (31 сег. в подгруппе с УУ1 и 5 сег. в подгруппе с ПОВ(Я) ЭКС, р=0,005). При сравнении динамики перфузии легких в группе с УУ1 стимуляцией выявлена тенденция к ухудшению перфузии через 16 месяцев после установки ЭКС (14 сег. исходно и 31 сег. через 6 мес, р=0,059). В подгруппе с физиологической стимуляцией количество сегментов с нарушениями перфузии достоверно не изменилось (9 сег. исходно и 5 сег. через 6 мес, р=0,263) (рис. 3).

□ до имплантации

□ через 16 месяцев

Желудочковая стимуляция

Физиологическая стимуляция

Рис. 3. Количество сегментов с нарушениями перфузии в среднем на одного человека при различных видах постоянной электрокардиостимуляции, сег./чел.

В наблюдаемой группе был применен способ определения клинической вероятности немассивной ТЭЛА. У 11 (20%) пациентов выявлена высокая вероятность (по клинической симптоматике) немассивной ТЭЛА, у 20 (38%) -умеренная вероятность. Результаты проведенной перфузионной сцинтиграфии легких показали, что при высокой вероятности немассивной ТЭЛА у больных наблюдалось нарушение перфузии у 10 человек из 11 (90%), а при умеренной -у 14 из 20 (70%). Среди изученных случаев проводился сравнительный анализ вероятности ТЭЛА в зависимости от режима стимуляции. Характеристика этих пациентов представлена в табл. 5.

Таблица 5

Вероятность ТЭЛА в группе проспективного наблюдения в зависимости от режима стимуляции

Показатель УУ1/УУШ. БОБЯ

п 28 25

Средний возраст, X ±т лет 65,3±8,1 63,4±7,0

Мужчин, п (%) 12 (43%) 15 (60%)

Женщин, п (%) 16(57%) 10(40%)

С низкой клинической вероятностью ТЭЛА 8 (28%) 14 (56%)

С умеренной клинической вероятностью ТЭЛА 10(36%) 10 (40%)

С высокой клинической вероятностью ТЭЛА 10 (36%) 1 (4%)

По результатам сцинтиграфии легких при высокой вероятности ТЭЛА (по клинической симптоматике) в подгруппе больных с однокамерной желудочковой стимуляцией нарушение перфузии в виде признаков нарушения капиллярного кровотока или зон гипоаперфузии наблюдалось у 9 человек из 10 (90%), такой же процент определялся и при умеренной вероятности ТЭЛА -у 9 пациентов из 10 (90%). В подгруппе больных с ВВВ(Я) режимом стимуляции нарушение перфузии наблюдалось у 1 человека из 1 (100%) при высокой вероятности ТЭЛА, а при умеренной - у 6 из 10 (60%).

Таким образом, используя способ определения клинической вероятности немассивной ТЭЛА у пациентов после имплантации ЭКС, выявлено, что в подгруппе больных с однокамерной желудочковой стимуляцией достоверно выше количество пациентов с высокой вероятностью ТЭЛА по сравнению с подгруппой физиологической стимуляции. В общей группе пациентов при высокой вероятности немассивной ТЭЛА у больных нарушение перфузии наблюдалось в 90% случаев, а при умеренной - в 70%. Данные показатели близки к проценту верификации ТЭЛА при алгоритмах клинического определения ее вероятности в других исследованиях.

При проведении спирографии исходно и через 16 месяцев было установлено, что через 16 месяцев после имплантации ЭКС отмечалось статистически значимое уменьшение индекса ОФВ1/ФЖЕЛ (с 108,879±13,790 до 102,745±9,900, р=0,0018), МОС 25% (с 81,970±22,430 до 77,872±36,530, р=0,0481), МОС 50% (с 97,455±31,370 до 85,191±28,720, р=0,010078), МОС 75% (с 132,364±65,830 до 96,021±61,620, р=0,000279). При этом ФЖЕЛ увеличилась (с 87,56±17,23 до 94,89±21,53, р=0,0045), ОФВ, достоверно не изменялся. Однако вариация этих показателей до и после имплантации находилась в пределах нормы. Таким образом, имплантация ЭКС не повлияла на функциональное состояние легких по данным спирографии.

В группе пациентов после имплантации постоянного ЭКС выявлена воспалительная реакция на вмешательство в виде достоверного увеличения числа лейкоцитов с первых суток послеоперационного периода, сохранявшаяся в течение месяца после установки ЭКС ((6,54±1,76)-103/тт3 исходно против (8,57±2,12)-103/тш3 через сутки и (6,66±1,78)-103/тт3 через 1 месяц, р<0,05). Их увеличение происходило за счет достоверного нарастания палочкоядерных лейкоцитов в течение первой недели послеоперационного периода с последующей нормализацией к концу первого месяца ((0,66±1,28)% исходно против (1,42±1,75)% через неделю, р<0,05, и (1,18±1,45)% через 1 месяц, р>0,05) и существенного увеличения эозинофилов через месяц после операции ((2,24±2,71)% исходно против (3,34±3,64)% через 1 месяц, р<0,05). Реакция воспалительного ответа проявилась и в достоверном увеличении С-реактивного белка ((5,76±10,05) мг/л исходно против (12,65±28,32) мг/л через неделю, р<0,05, и (4,00±2,49) мг/л через 1 месяц, р>0,05) и СОЭ ((14,04±9,63) мм/ч исходно против (18,34±9,69) мм/ч через неделю, р< 0,05, и (16,24±10,79) мм/ч через 1 месяц, р>0,05) в течение первой недели послеоперационного периода с нормализацией этих показателей к концу первого месяца наблюдения. Через

полгода СОЭ существенно снизилась ((12,22±8,34) мм/ч, р<0,05), а к 16 месяцам вновь не отличалась от исходной ((11,83±8,44) мм/ч, р>0,05). К этому же сроку выявлена тенденция к снижению С-реактивного белка ((5,15±4,04) мг/л, р<0,1). Таким образом, усиления процессов воспаления в отдаленный период после имплантации ЭКС на фоне нарушения перфузии легких и отрицательной динамики ЭхоКГ не выявлено.

При анализе биохимических и коагуляционных показателей (табл. б) установлено, что через полгода после имплантации ЭКС, кроме существенного снижения уровня фактора некроза опухоли (ФНО-а) и фактора Виллебранда (ФВ), имелась также тенденция к снижению ингибитора активатора плазминогена (РА1). Через 16 месяцев после имплантации ЭКС наблюдалось значимое снижение уровня общего фибриногена (ОФ), тенденция к уменьшению АЧТВ и увеличению продолжительности агрескринового теста (АТ). Уровень Б-димера был достоверно выше исходного значения через неделю после операции и сохранял существенное повышение в течение месяца после имплантации ЭКС. Через б и 16 месяцев среднее значение Б-димера в группе не отличалось от исходной величины.

Таблица 6

Динамика биохимических и коагуляционных показателей у пациентов с брадиаритмиями после имплантации электрокардиостимулятора

Показатель Исходно 1 мес 6 мес 16 мес

PAI-1, нг/мл 83,9±38,1 70,4±36,7 70,8±30,8* -

t-PA, нг/мл 8,4±6,8 12,7±6,0 6,6±5,9 -

ФВ, u/ml 138,4±42,3 127,5±36,7 113,3±40,4** -

ФНО-а, пкг/мл 46,9±42,7 28,7±10,3 27,6±16,5** -

ИЛ-1 ß, пкг/мл 247,9±573,8 54,0±78,9 3б,7±52,3 -

D-димер, ng/ml 294,0±508,2 377,1±399,8** 227,6±176,5 261,1±300,2

ОФ, г/л 3,71±1,05 3,52±0,99 3,69±1,18 3,31±1,04**

РФМК, мг% 6,60±3,43 6,20±3,78 5,75±3,01 7,27±3,9б

АЧТВ, с 33,90±12,60 31,50±7,30 31,00±4,84* 30,90±3,13*

АТ, с - - 14,60±8,40 15,40±4,53*

* - р ^ 0,1; ** - р < 0,05 по сравнению с исходным значением; РАИ - ингибитор активатора плазминогена; 1-РА - тканевой активатор плазминогена; ФВ - фактор Виллебранда; ФНО-а - фактор некроза опухоли а; Ш1-1Р - интерлейкин 1 [5; ОФ - общий фибриноген; РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы; АЧ1Б -активированное частичное тромбиновое время; АТ - агрескриновый тест.

Уменьшение гипоксии тканей, эндотелия сосудов, снижение концентрации медиаторов воспаления и других биологически активных агентов, сопутствующих ХСН, привело к уменьшению активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, что проявилось достоверным уменьшением уровня фактора Виллебранда, ингибитора активатора плазминогена и увеличением времени агрескринового теста в наблюдаемой группе больных.

Снижение величины общего фибриногена к 16 месяцам наблюдения также имело благотворный характер, поскольку общий фибриноген относится к белкам острой фазы и определяет вязкость крови и интенсивность агрегации тромбоцитов, а его повышение является фактором высокого тромбогенного риска. Активация свертывающей системы и фибринолиза наблюдалась в течение первого месяца после операции имплантации ЭКС в виде увеличения в крови уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов и Б-димера. Через б и 16 месяцев средние значения этих показателей вернулись к исходным. Таким образом, нами не выявлено усиления процессов воспаления и активации гемостаза в отдаленный период после имплантации ЭКС.

При анализе потребности в медикаментозном лечении после установки электрокардиостимулятора установлена тенденция к снижению потребности в антагонистах кальция, через 16 месяцев ни один из наблюдаемых больных не принимал пролонгированные нитраты, что было статистически значимо, прием статинов увеличился по сравнению с исходными значениями.

Вышеописанная динамика приема кардиологических препаратов свидетельствовала о благоприятном течении хронической сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца в наблюдаемой группе пациентов и о снижении потребности в лекарственных средствах для лечения основного заболевания после имплантации ЭКС по сравнению с исходным состоянием.

Изучение отдаленных последствий имплантации

электрокардиостимулятора

В нашем исследовании 5-летняя (60 месяцев) выживаемость составила 71%. Различные варианты адаптации бета-коэффициентов (табл. 7 и 8) к прототипу позволили выделить несколько рабочих алгоритмов определения клинической вероятности ТЭЛА с различными сочетаниями показателей и их балльной оценкой (см. «Материалы и методы исследования»).

Среди подобранных групп максимальное различие в 5-летней выживаемости имелось при испытании предлагаемых способов определения клинической вероятности ТЭЛА: при АВ-блокаде в группе с низкой клинической вероятностью ТЭЛА накопленная пропорция по Каплану -Майеру составила 0,81, а в группе со средней и высокой вероятностью - 0,67, что достоверно (р<0,01) меньше; при СССУ в группе с низкой клинической вероятностью ТЭЛА накопленная пропорция по Каплану - Майеру составила 0,83, а в группе со средней и высокой вероятностью - 0,69, что достоверно (р<0,01) меньше.

Таблица 7

Независимые предикторы сердечно-сосудистой смертности у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами при АВ-блокаде

Показатель Отношение риска Р Вклад вероятности регистрации (%)

Меньшая вероятность альтернативного ТЭЛА диагноза 4,00 0,0001 46,2

Кровохарканье 0,97 0,0426 1,4

Два и более типичных для ТЭЛА респираторных или кардиальных симптома 3,76 0,0002 37,9

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий 1,12 0,0001 36,3

Имплантация ЭКС в предшествующие 6 месяцев 0,87 0,0127 16,9

Тромбоз вен верхней конечности 1,37 0,0274 8,2

Один или несколько факторов риска 1,11 0,0097 54,3

Таблица 8

Независимые предикторы сердечно-сосудистой смертности у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами при СССУ

Показатель Отношение риска Р Вклад вероятности регистрации

Меньшая вероятность альтернативного ТЭЛА диагноза 3,20 0,0001 43,7

Кровохарканье 0,64 0,0497 1,6

Два и более типичных для ТЭЛА респираторных или кардиальных симптома 2,97 0,0015 33,3

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий 1,47 0,0001 21,2

Имплантация ЭКС в предшествующие 6 месяцев 0,66 0,0284 18,4

Тромбоз вен верхней конечности 1,23 0,0076 4,3

СССУ II типа 1,43 0,0002 76,1

УУЮКС 1,52 0,0001 35,6

Один или несколько факторов риска 1,13 0,0072 64,6

Вышеприведенные данные позволили предложить новые способы клинического определения вероятности ТЭЛА у пациентов с АВ-блокадой и у пациентов с СССУ, корригированными ЭКС (см. «Практические рекомендации»).

Предлагаемые критерии определения клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с АВ-блокадой и СССУ, корригированными ЭКС, были подобраны на основании интерпретации данных ретроспективного анализа историй болезни пациентов при повторных госпитализациях поле имплантации ЭКС (с 1992 года).

Проанализировано 110 историй болезни пациентов, которым проведена сцинтиграфия легких для диагностики ТЭЛА. Среди них 54 пациента с АВ-блокадой и 56 пациентов с СССУ. Всем пациентам выполнена также рентгенография и при необходимости - спиральная компьютерная томография (СКТ), вентиляционная сцинтиграфия. В оценке результатов радиологических исследований использовали критерии РЮРЕБ. При этом данные радионуклидного исследования легких сопоставляли с рентгенологической картиной либо СКТ. Результаты проведенных исследований показали, что при высокой вероятности ТЭЛА (по клинической симптоматике) у больных с АВ-блокадой диагноз ТЭЛА подтверждался у 13 человек из 14 (93%), а при умеренной - у 31 из 40 (77%). У больных с СССУ диагноз ТЭЛА подтверждался у 14 человек из 15 (93%) при высокой ее вероятности, а при умеренной — у 29 из 41 (73%). Данные показатели близки к проценту верификации ТЭЛА при алгоритмах клинического определения ее вероятности в других исследованиях.

Таким образом, предлагаемые способы позволяют с наибольшей точностью определять клиническую вероятность ТЭЛА у пациентов с АВ-блокадой или СССУ, корригированными ЭКС, что является важным для повышения качества и продолжительности жизни, а также проведения наиболее адекватных и своевременных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у этой категории больных.

Данный способ определения клинической вероятности немассивной ТЭЛА особенно актуален для амбулаторно-поликлинической службы, для врачей-терапевтов и кардиологов, так как не требует специальной дорогостоящей аппаратуры, а только знания клинических синдромов, синдромосходных заболеваний и внимательного отношения к больному с имплантированным электрокардиостимулятором.

выводы

1. После имплантации постоянного электрокардиостимулятора и коррекции брадиаритмий в течение последующего года наблюдалось улучшение переносимости физических нагрузок, проявляющееся в увеличении дистанции шестиминутной ходьбы с (274,1±105,0) м до (405,3±111,2) м, р=0,001, и существенном снижении потребности в медикаментозной терапии. Показатели качества жизни у пациентов после имплантации ЭКС в течение последующего года в целом повышались, за исключением ролевого физического и эмоционального функционирования, которое сохранялось на исходном уровне.

2. При проведении сравнительного анализа функциональных классов хронической сердечной недостаточности после имплантации постоянного электрокардиостимулятора в зависимости от режима стимуляции выявлено, что функциональный класс хронической сердечной недостаточности исходно и через 16 месяцев достоверно выше в подгруппе с однокамерной желудочковой стимуляцией. Кроме того, через 16 месяцев наблюдалось статистически значимое увеличение количества больных с ФКIII при режимах УУ1/УУП1.

3. Активация свертывающей системы и фибринолиза в первый месяц наблюдения связана с хирургической травмой и ранними осложнениями. В течение первого года после имплантации ЭКС у больных с брадиаритмиями происходит нормализация показателей свертывающей системы крови и снижение уровня провоспалительных цитокинов в периферической крови.

4. После имплантации постоянного электрокардиостимулятора по данным ЭхоКГ в отсроченный период наблюдалось статистически значимое увеличение задней стенки левого желудочка (с 10,538±1,280 до 11,962±1,470, р = 0,0269), массы миокарда (с 203,660±54,150 до 241,538±77,460, р =0,000003), индекса массы миокарда (с 109,804±25,790 до 129,920±37,050, р = 0,000015), СДПЖ (с 28,615±10,320 до 34,096±7,440, р=0,000127) и градиента регургиташш на трикуспидальном клапане (с 22,283±8,810 до 27,615±6,270, р =0,000061), а также достоверное нарастание дилатации обоих предсердий у данного контингента больных, что не позволяет исключать наличие осложнений в малом круге кровообращения.

При сравнительном анализе данных эхокардиографии выявлено, что показатели индекса массы миокарда, задней стенки левого желудочка, дилатации обоих предсердий достоверно выше в подгруппе больных с однокамерной желудочковой стимуляцией, а в подгруппе с фибрилляцией предсердий наблюдались более высокие показатели СДПЖ, градиента регургитации на ТК, дилатации правых отделов сердца.

5. Через 16 месяцев после установки постоянного электрокардиостимулятора выявлено достоверно больше сегментов с гипо-аперфузией в подгруппе больных с однокамерной желудочковой стимуляцией по сравнению с подгруппой физиологической стимуляции (31 сег. в подгруппе с УУ1 и 5 сег. в подгруппе с БОБ(Я) ЭКС, р=0,005).

6. Имплантация электрокардиостимулятора не влияет на функциональное состояние легких по данным спирографии. Отмечалось уменьшение индекса ОФВ,/ФЖЕЛ, МОС 25%, 50%, 75%, при этом ФЖЕЛ достоверно увеличилась, однако вариация этих показателей до и после имплантации находилась в пределах нормы.

7. Предложенные нами способы определения клинической вероятности ТЭЛА у пациентов с АВ-блокадой или СССУ, корригированными ЭКС, позволяли подтвердить диагноз ТЭЛА у больных с брадиаритмиями, который подтверждался при высокой клинической вероятности в 93% случаев, а при умеренной- в 73%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ведение пациентов с заболеваниями, сопровождающимися брадиаритмиями после имплантации ЭКС, в основном сводится к их курации по поводу основного заболевания. Тем не менее, необходимо обращать внимание на такие показатели, как размеры предсердий, систолическое давление в правом желудочке и градиент регургитации на трикуспидальном клапане при эхокардиографии.

В диагностическом процессе необходимо также использовать алгоритм, схема которого представлена в табл. 9.

Таблица 9

Схема диагностического алгоритма по определению клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы Баллы

для АВ-блокады для СССУ

Меньшая вероятность альтернативного ТЭЛА диагноза 3 3

Кровохарканье 1 1

Два и более типичных для ТЭЛА респираторных или кардиальных симптома 3 3

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий 1,5 1,5

Имплантация ЭКС в предшествующие 6 месяцев 1 1

Тромбоз вен верхней конечности 1,5 1,5

СССУ II типа - 1

УУ1 ЭКС 1

Один или несколько факторов риска 1 1

Интерпретация: вероятность ТЭЛА при сумме баллов: более 6 - высокая; от 2 до 6 - умеренная; менее 2 - низкая.

Определение вероятности ТЭЛА осуществляется следующим образом: у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами выясняют

анамнез и жалобы, исследуют ЭКГ, сопоставляя ее с предыдущими данными ЭКГ, проводят тщательный осмотр, включая осмотр и пальпацию вен верхней конечности, измерение ее окружности, выполняют рутинные клинические исследования (общий и биохимический анализ крови). Обнаруженные признаки заносят в таблицу, в которой ведется подсчет баллов. При отсутствии достоверных клинических и инструментальных признаков заболевания, не являющегося ТЭЛА (альтернативного), в графу «Баллы» записывают значение «3»; если диагностирована другая патология, при которой также имеют место респираторные или кардиальные жалобы, - записывают «О». При наличии кровохарканья в графу «Баллы» записывают значение «1»; если данное условие отсутствует, записывают значение «О». При наличии двух и более типичных для ТЭЛА респираторных или кардиальных симптомов (возникновение гаи усиление уже существующей одышки, плевральные боли в грудной клетке, кашель, боли за грудиной, гипотония, возникновение или усиление правожелудочковой недостаточности) в графу «Баллы» записывают значение «3»; если данное условие отсутствует, записывают значение «О».

При появлении на ЭКГ признаков фибрилляции предсердий (волн на фоне стимулированных или спонтанных желудочковых комплексов) в графу «Баллы» записывают значение «1,5»; если данное условие отсутствует, записывают значение «О». Если с момента имплантации ЭКС прошло менее б месяцев, то в графу «Баллы» записывают значение «1»; если более -записывают значение «О». При наличии признаков тромбоза вен верхней конечности (отечность, увеличение окружности верхней конечности со стороны имплантированного ЭКС) в графу «Баллы» записывают значение «1,5»; если данное условие отсутствует, записывают значение «О». При наличии у пациента хотя бы одного из факторов риска (сердечная недостаточность, ожирение, острая недостаточность мозгового кровообращения в анамнезе, старческий возраст, нефротический синдром) в графу «Баллы» записывают значение «1»; если данное условие отсутствует, записывают значение «О».

Для пациентов с СССУ дополнительно заполняют еще две строки. При наличии СССУ П типа в графу «Баллы» записывают значение «1»; если данное условие отсутствует, записывают значение «О». При наличии однокамерной желудочковой стимуляции (УУ1) в графу «Баллы» записывают значение «1»; если данное условие отсутствует, записывают значение «О».

После этого подсчитывают сумму баллов. При сумме баллов, попадающей в одну из трех категорий, а именно более 6, менее б и более 2, менее 2, определяется соответственно высокая, умеренная и низкая клиническая вероятность ТЭЛА.

Определение клинической вероятности ТЭЛА служит основанием для дальнейшей инструментальной диагностики с целью ее подтверждения или исключения. При умеренной и высокой вероятности ТЭЛА инструментальная диагностика может включать исследование перфузии и вентиляции легких методом перфузионной и вентиляционной сцинтиграфии, ангиопульмонографии, спиральной компьютерной ангиопульмонографии,

рентгенографии, чреспшцеводной и трансторакальной эхокардиографии, ультразвукового исследования вен.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Видишева О.Н. О диагностической ценности исследования Д-димера при немассивной тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором [текст] / И.Н. Посохов, Л.И. Тюкалова, А.Н. Афанасьева, О.Н. Видишева, Е.Р. Джураева, A.M. Тлюняева, C.B. Попов // Бюллетень СО РАМН. -2005. - № 3 (117). - С. 18-20.

2. Видишева О.Н. Вероятность тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами но ретроспективной клинической оценке [текст] / И.Н. Посохов, Л.И. Тюкалова, Е.Е. Васильченко, О.Н. Видишева, Е.Р. Джураева, C.B. Попов // Бюллетень СО РАМН. - 2005. - № 3 (117). - С. 14-17.

3. Видищева О.Н. Перфузионная сцинтиграфия легких в диагностике тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у больных с имплантированными электрокардиостимуляторамп в режиме WI [текст] / И.Н. Посохов, Н.Г. Кривоногов, Л.И. Тюкалова, Е.Е. Васильченко, О.Н. Видишева, Е.Р. Джураева, C.B. Попов // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2005. - №4. -С. 48-50.

4. Видишева О.Н. Немассивная тромбоэмболия легочной артерии вследствие тромбоза подключичной вены у пациента с имплантированным электрокардиостимулятором (клинический случай) [текст] / И.Н. Посохов, О.Н. Видишева, Е.Е. Васильченко, Н.Г. Кривоногов, В.М. Гуляев, Е.Р. Джураева, О.В. Пермякова, C.B. Попов // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2005. -№ 4. - С. 54-55.

5. Видишева О.Н. Тканевая гипоксия при немассивиои тромбоэмболии легочной артерии у больных с имплантированным электрокардиостимулятором [текст] / И.Н. Посохов, A.M. Тлюняева, Л.И. Тюкалова, В.М. Алифирова, Е.Р. Джураева, О.Н. Видишева, C.B. Попов // Клиническая медицина. - 2006. - № 3. - С. 44-46.

6. Видишева О.Н. Влияние постоянной электрокардиостимуляции на качество жизни пациентов с брадиаритмическими нарушениями ритма сердца [текст] / Е.О. Вершинина, А.Н. Репин, C.B. Попов, Л.И. Тюкалова, О.Н. Видишева // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - №2. - С. 93-95.

7. Видишева О.Н. Влияние постоянной электрокардиостимуляции на клиническое течение заболеваний, сопровождающихся брадиаритмиями [текст] / Е.О. Вершинина, А.Н. Репин, C.B. Попов, Л.И. Тюкалова, О.Н. Видишева // Сибирский медицинский журнал. -2011. - Т. 26. - № 1. - Вып. 1. - С. 75-80.

8. Видишева О.Н. Способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с синдромом слабости синусового узла, корригированным электрокардиостимулятором [текст] : пат. 2294150 Рос. Федерация от 27.02.2007 / И.Н. Посохов, Л.И. Тюкалова, О.Н. Видишева, C.B. Попов.

9. Видишева О.Н. Клиническая оценка вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами в зависимости от их вида [текст] / И.Н. Посохов, О.Н. Видишева, Л.И. Тюкалова, C.B. Попов // Материалы 7-го российского форума «Кардиология 2005». -М., 2005. - С. 215-216.

10. Видишева О.Н. Необходимо ли использовать латексный тест на Д-димер в диагностике немассивной тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами? [текст] / И.Н. Посохов, Л.И. Тюкалова, О.Н. Видишева, Е.Р. Джураева, C.B. Попов // Материалы конференции «Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови». - Томск, 2005. - С. 76-77.

11. Видишева О.Н. Клинические и лабораторные проявления тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами [текст] / И.Н. Посохов, Л.И. Тюкалова, О.Н. Видишева, Е.Р. Джураева, C.B. Попов // Материалы конференции «Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови». — Томск, 2005. - С. 77.

12. Видишева О.Н. Клинический случай тромбоэмболии легочной артерии у пациента с имплантированным электрокардиостимулятором на фоне нормальных показателей агрегатного состояния периферической крови [текст] / И.Н. Посохов, Л.И. Тюкалова, О.Н. Видишева, Е.Р. Джураева, C.B. Попов // Материалы конференции «Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови». -Томск, 2005. - С. 78.

13. Видишева О.Н. Немассивные тромбоэмболии легочной артерии как одна из причин формирования хронической легочной гипертензии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами [текст] / И.Н. Посохов, Л.И. Тюкалова, О.Н. Видишева, Е.Р. Джураева, C.B. Попов // Материалы 6-й российской конференции «СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2005». - М., 2005. - С. 312.

14. Видишева О.Н. Диагностическая ценность D-димеров у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором [текст] / И.Н. Посохов, А.Н. Афанасьева, Л.И. Тюкалова, О.Н. Видишева, Е.Р. Джураева, A.M. Тлюняева, C.B. Попов // Клиническая лабораторная диагностика. -2006,-№9.-С. 40.

15. Видишева О.Н. Фенилин и варфарин в лечении больных с немассивной рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии у больных ИБС с имплантированным электрокардиостимулятором [текст] / И.Н. Посохов, Л.И. Тюкалова, О.Н. Видишева, О.В. Пермякова, C.B. Попов // Материалы 5-й региональной конференции с международным участием

«Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология». -Томск, 2006. - Т. 2. - С. 50-51.

16. Видишева О.Н. Новые способы клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с атриовентрикулярной блокадой и у пациентов с синдромом слабости синусового узла, корригированными электрокардиостимулятором [текст] / И.Н. Посохов, JI.II. Тюкалова, О.Н. Видишева, Е.Р. Джураева, C.B. Попов // Немассивная тромбоэмболия легочной артерии при постоянной элекгрокардиостимуляции в клинике внутренних болезней. - Томск : STT, 2006.-С. 104-115.

17. Видишева О.Н. Амбулаторно-поликлиническая реабилитация больных с имплантированными электрокардиостимуляторами [текст] / О.Н. Видишева, Л.И. Тюкалова, О.В. Пермякова, C.B. Попов // Материалы российского национального конгресса кардиологов стран СНГ. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2007. - № 6 (5). - С. 311-312.

18. Видишева О.Н. Клиническое определение вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с синдромом слабости синусового узла, корригированным электрокардиостимулятором [текст] / О.Н. Видишева, Л.И. Тюкалова, Е.А. Саушкина, C.B. Попов // Материалы российского национального конгресса кардиологов стран СНГ. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2007. -№6 (5).-С. 312-313.

19. Видишева О.Н. К вопросу о дифференциальной диагностике немассивной тромбоэмболии легочной артерии у больных ишемической болезнью сердца с имплантированным электрокардиостимулятором [текст] / О.Н. Видишева, Л.И. Тюкалова, Е.А. Саушкина, О.В. Пермякова, C.B. Попов // Материалы российского национального конгресса кардиологов стран СНГ. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2007. - № 6 (5). - С. 312.

20. Видишева О.Н. К вопросу о дифференциальной диагностике немассивной тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами [текст] / О.Н. Видишева, Л.И. Тюкалова, И.Н. Посохов, Н.Е. Немерова, К.С. Майорова, C.B. Попов // Сборник тезисов докладов второго съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Томск, 2007. - С. 41.

21. Видишева О.Н. Клиническое определение вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с атриовентрикулярной блокадой, корригированной электрокардиостимулятором [текст] / О.Н. Видишева, Л.И. Тюкалова, И.Н. Посохов, Е.А. Саушкина, C.B. Попов // Сборник тезисов докладов второго съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Томск, 2007. - С. 42-43.

22. Видишева О.Н. Однокамерная желудочковая электрокардиостимуляция при синдроме слабости синусового узла как фактор риска тромбоэмболии легочной артерии [текст] / О.Н. Видишева, Л.И. Тюкалова, И.Н. Посохов,

C.B. Попов // Материалы российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2008. - № 7 (6). - С. 68.

23. Вндишева О.Н. Синдром слабости синусового узла, корригированный электрокардиостимулятором, и вероятность тромбоэмболии легочной артерии [текст] / О.Н. Видишева, Л.И. Тюкалова, И.Н. Посохов, C.B. Попов // Материалы российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2008. -№ 7 (6). - С. 67-68.

24. Видишева О.Н. Фибрилляция предсердий как фактор риска возникновения тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с синдромом слабости синусового узла, корригированным •электрокардиостимулятором [текст] / О.Н. Видишева, Л.И. Тюкалова, C.B. Попов // Сборник материалов 16-го российского национального конгресса «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО». - М., 2009. - С. 59.

25. Видишева О.Н. Однокамерная желудочковая электрокардиостимуляция при синдроме слабости синусового узла как фактор риска тромбоэмболии легочной артерии [текст] / О.Н. Вндишева, Л.И. Тюкалова // Сборник статей по материалам 10-го конгресса с международным участием молодых ученых и специалистов «НАУКИ О ЧЕЛОВЕКЕ». - Томск, 2009.-С. 20-21.

26. Видишева О.Н. Ранние и отсроченные осложнения постоянной электрокардиостимуляции [текст] / Е.О. Вершинина, C.B. Попов, Л.И. Тюкалова, О.Н. Видишева, А.Н. Репин // Объединенный съезд кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием. - Томск, 2009. - С. 47.

27. Видишева О.Н. Встречаемость желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами [текст] / О.Н. Видишева, Л.И. Тюкалова, Е.О. Вершинина, И.Г. Плеханов, И.В. Антонченко, C.B. Попов // Материалы конгресса «Кардиология: реалии и перспективы». Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2009. - № 8 (6). - С. 67.

28. Видишева О.Н. Влияние постоянной электрокардиостимуляции на качество жизни пациентов с брадиаритмическими нарушениями ритма сердца [текст] / Е.О. Вершинина, А.Н. Репин, C.B. Попов, Л.И. Тюкалова, О.Н. Видишева // Материалы международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 25. - № 2. - Вып. 1. - С, 91-92.

29. Видишева О.Н. Влияние постоянной электрокардиостимуляции на функциональное состояние миокарда по данным ультразвукового исследования сердца [текст] / О.Н. Видишева, Л.И. Тюкалова, Е.О. Вершинина, C.B. Попов // Материалы международной конференции

«Современная кардиология: эра инноваций» // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 25. - № 2. - Вып. 1. - С. 96.

30. Видишева О.Н. Функциональное состояние миокарда на фоне постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с брадисистолическими нарушениями ритма сердца и проводимости [текст] / О.Н. Видишева, Л.И. Тюкалова, C.B. Попов // Сборник статей по материалам 11-го конгресса молодых ученых и специалистов «НАУКИ О ЧЕЛОВЕКЕ». - Томск, 2010. - С. 9-10.

31. Видишева О.Н. Нарушение функции внешнего дыхания по данным спирографии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами [текст] / О.Н. Видишева, Л.И. Тюкалова, Е.О. Вершинина, C.B. Попов // Материалы российского национального конгресса кардиологов. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2010. - № 9 (б). - С. 65.

32. Впдишева О.Н. Динамика показателей гемостаза у пациентов после имплантации электрокардиостимулятора [текст] / В. А. Родионов, Е.В. Борисова, Ю.В. Егай, О.Н. Видишева, Л.И. Тюкалова, И.В. Антонченко, C.B. Попов // Материалы 4-го всероссийского съезда аритмологов. Приложение 2 к журналу «Анналы аритмологии». - 2011. -№2.-С. 117.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ атриовентрикулярный

АВБ атриовентрикулярная блокада

ГР per ТК градиент регургитации на трикуспидальном клапане

ЖЕЛ жизненная емкость легких

ЖЭС желудочковая экстрасистола

ЗСЛЖ задняя стенка левого желудочка

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИММ индекс массы миокарда

КДИ конечный диастолический индекс

КДО конечный диастолический объем

кж качество жизни

кси конечный систолический индекс

ксо конечный систолический объем

ЛП левое предсердие

мжп межжелудочковая перегородка

мм масса миокарда

мок минутный объем крови

мос25.75 форсированный среднеэкспираторный поток

ОФ общий фибриноген

ОФВ! объем форсированного выдоха за 1 с

пж правый желудочек

Пик гр на МК пик градиента на митральном клапане

ПП правое предсердие

СДПЖ систолическое давление в правом желудочке

СССУ синдром слабости синусового узла

ТК трикуспидальный клапан

ТШХ тест шестиминутной ходьбы

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

У О ударный объем

ФВ фактор Виллебранда

ФВ(В), ФВ(М) фракции выброса

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ФК функциональный класс

ФНО- а фактор некроза опухоли

ФП фибрилляция предсердий

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ электрокардиограмма

ЭКС электрокардиостимуляция, электрокардиостимулятор

ВББ(К) двухкамерная электрокардиостимуляция

РА1 ингибитор активатора плазминогена

УУ1 однокамерная желудочковая стимуляция

Тираж 100 экз. Заказ 928. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Видишева, Оксана Николаевна, автореферат

Современная аритмология. владеет обширным арсеналом эффективных высокотехнологичных вмешательств: Однако, несмотря, на достижения; медицинской науки- и технологии,, еще остается большая группа аритмий, которые, возникнув однажды,, сопутствуют человеку все последующие годы его; жизни. Постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС) является одним из методов, направленных на уменьшение последствий брадиаритмий - целой' группы неустранимых нарушений ритма. С начала XXI столетия в мире выполняется около 800000 имплантаций электрокардиостимуляторов;(ЭКС) ежегодно [9, 10]. Однако особенности течения заболевания на фоне имплантированного ЭКС остаются актуальной клинической; проблемой [33,41].

Как самые ранние исследования, так и работы, проведенные в последние несколько лет [75, 114,143] свидетельствуют о том, что гемодинамика при ЭКС подчинена не только общим функциям сердца; но также и факторам, следующим из применяемого способа стимуляции. Основные исследования кардиогемодинамики, как правило, ассоциированы с каким-либо способом ЭКС (от VVI до DDDR). С точки зрения терапевтической практики весьма актуально исследование гемодинамики, функционального класса, а также состояния малого круга* кровообращения и респираторной системы у всей, группы пациентов, страдающих брадиаритмией.

Дополнительной целью лечения, пациентов с брадиаритмиями является, улучшение качества жизни (КЖ) пациента. Исследования; качества жизни стали популярными в аритмологии [31, 131, 140,' 170], они показывают в основном, что эта цель достигнута. Представляет большой интерес исследование КЖ у пациентов с брадиаритмиями • после имплантации им ЭКС.

Одним из важных аспектов на наш взгляд, является изучение гемостаза у данного контингента больных. Ряд авторов свидетельствует об ухудшении показателей гемостаза под влиянием ЭКС [88, 79], другие же, напротив, сообщают об улучшении и показателей гемостаза, и клинической картины при изначально имевшейся сердечной недостаточности [91]. Поэтому дальнейшее изучение указанного аспекта весьма актуально.

Отдаленные последствия имплантации ЭКС в имеющейся литературе представлены только анализом летальности. Тем не менее, имеются сообщения о том, что постоянная ЭКС [76] может сопровождаться так называемым «синдромом хронической тромбоэмболической болезни». Изучить проявления этих отдаленных последствий имплантации ЭКС пациентам с брадиаритмиями и предложить способы их своевременного, обнаружения также весьма своевременная и актуальная задача.

Цель исследования

Изучить особенности течения брадисистолических нарушений ритма сердца на фоне постоянной электрокардиостимиуляции.

Задачи исследования

1. Оценить динамику клинических синдромов и качество жизни по опроснику 8Б-36 у пациентов с брадиаритмиями до и после имплантации электр окардиостимулятора.

2. Изучить динамику результатов функциональных методов исследования (эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ) у пациентов с брадиаритмиями до и после имплантации электрокардиостимулятора в зависимости от режима, стимуляции и наличия фибрилляции предсердий.

3. Оценить перфузию легких по данным радиоизотопных методов исследования! до и после имплантации электрокардиостимулятора в зависимости от режима стимуляции.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с брадиаритмией после имплантации постоянного электрокардиостимулятора в течение последующего года наблюдается достоверное улучшение переносимости физических нагрузок, улучшение и качества жизни, существенное снижение потребности в медикаментозной терапии. Активация свертывающей системы и фибринолиза в первый месяц наблюдения связана с хирургической травмой и ранними осложнениями. В течение первого года после имплантации ЭКС у больных с брадиаритмиями происходит нормализация показателей свертывающей системы- крови и снижение уровня провоспалительных цитокинов в периферической крови.

2. После имплантации постоянного электрокардиостимулятора в отсроченный период наблюдается статистически значимое увеличение задней стенки левого желудочка, массы миокарда, индекса массы миокарда, систолического давления в правом желудочке и градиента регургитации на трикуспидальном клапане, а также достоверное нарастание дилатации обоих предсердий, что не позволяет исключать наличие осложнений в малом круге кровообращения. Через 16 месяцев после установки постоянного электрокардиостимулятора достоверно больше сегментов с гипоаперфузией выявлено* в подгруппе больных с брадиаритмиями с однокамерной желудочковой стимуляцией по сравнению с подгруппой физиологической стимуляции.

Научная новизна

Предложены новые способы определения клинической вероятности-тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов с атриовентрикулярными (АВ) блокадами и синдромом слабости синусового узла (СССУ), корригированными ЭКС, учитывающие специфичные для таких больных симптомы и состояния.

Практическая значимость

Обоснована необходимость применения алгоритма стандартизированной клинической оценки вероятности ТЭЛА, что является важным для повышения качества и продолжительности жизни, а также проведения наиболее адекватных и своевременных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у этой категории больных. При выявлении нарастания систолического давления в правом желудочке, градиента регургитации на трикуспидальном клапане (ТК), дилатации правых отделов сердца высока вероятность осложнений в малом круге кровообращения. В связи с этим таким больным необходимо выполнять диагностический алгоритм по прогнозированию тромбоэмболии легочной артерии.

Внедрение

По результатам работы получен патент РФ на изобретение № 2294150 от 27.02.07. «Способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с синдромом слабости синусового узла, корригированным электрокардиостимулятором».

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции НИИ кардиологии СО РАМН, отделения неотложной кардиологии областной клинической больницы г. Томска, в учебный" процесс кафедр поликлинической терапии и госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной-- медицины ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, г. Томск.

Апробация диссертации

Основные материалы работы опубликованы в 32 печатных работах (из них - 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ), доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2007, 2008; конкурсе молодых ученых в рамках восьмого и десятого международного конгресса молодых ученых и специалистов «НАУКИ' О ЧЕЛОВЕКЕ», Томск, 2007, 2009; объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов сибирского федерального округа с международным участием, Томск, 2009; международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» Томск, 2010, четвертом Всероссийском съезда аритмологов, Москва 2011.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 135 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций,, списка использованной литературы, иллюстрирована 9 рисунками, содержит 23 таблицы. Список литературы включает 188 источников, из- них 136 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения брадиаритмий, корригированных постоянной электрокардиостимуляцией"

ВЫВОДЫ

1. После имплантации постоянного электрокардиостимулятора и коррекции брадиаритмий в течение последующего года' наблюдалось улучшение переносимости физических нагрузок, проявляющееся в увеличении дистанции шестиминутной ходьбы с (274,1± 105,0) м до (405,3±111,2) м, р=0,001, и существенном снижении потребности в медикаментозной терапии. Показатели качества жизни у пациентов после имплантации ЭКС в течение последующего года в целом повышались, за исключением ролевого физического и эмоционального функционирования, которое сохранялось на исходном уровне.

241,538±77,460, р =0;000003), индекса массы миокарда (с 109,804±25,790 до 129,920±37,050, р = 0,000015), СДПЖ (с 28,615±10,320 до 34,096±7,440, р=0,000127) и градиента регургитации на трикуспидальном клапане (с 22,283±8,810 до 27,615±6,270, р =0,000061), а!также достоверное нарастание дилатации обоих предсердий у данного контингента больных, что не позволяет исключать наличие осложнений в малом круге кровообращения.

6. Имплантация электрокардиостимулятора не влияет на функциональное состояние легких по данным спирографии. Отмечалось уменьшение индекса ОФВ^ФЖЕЛ, МОС 25%, 50%, 75%, при этом ФЖЕЛ достоверно увеличилась, однако вариация этих показателей до и после имплантации находилась в пределах нормы.

7. Предложенные нами способы определения клинической вероятности ТЭЛА у пациентов с АВ-блокадой или СССУ, корригированными ЭКС, позволяли подтвердить диагноз ТЭЛА у больных с брадиаритмиями, который подтверждался при высокой! клинической вероятности в 93% случаев, а при умеренной — в 73%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I '

Ведение пациентов, с заболеваниями, сопровождающимися брадиаритмиями после: имплантации- ЭКС, в основном; сводится; к их курации по поводу основного заболевания; Тем не менее, необходимо обращать внимание на такие показатели, как размеры предсердий; систолическое давление в правом желудочке и градиент регургитации на: трикуспидальном клапане при эхокардиографии.

В: диагностическом процессе необходимо также использовать алгоритм, схема которого представлена в табл. 23.

Определение вероятности ТЭЛА осуществляется следующим; образом: у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами выясняют анамнез и жалобы, исследуют ЭКГ, сопоставляя ее с предыдущими данными ЭКГ, проводят тщательный осмотр, включая осмотр и пальпацию- вен верхней конечности, измерение ее окружности, выполняют рутинные клинические исследования (общий и:биохимический; анализ крови). Обнаруженные признаки заносят в таблицу, в которой ведется подсчет баллов. При. отсутствии достоверных клинических и инструментальных признаков заболевания, не: являющегося ТЭЛА (альтернативного),. в! графу «Баллы» записывают значение «3»;, если диагностирована другая патология, при которой также имеют место респираторные или кардиальные жалобы, - записывают «О». При наличии кровохарканья в графу «Баллы» записывают значение «1»; если данное условие отсутствует, записывают значение «О». При наличии двух и более типичных для; ТЭЛА респираторных или кардиальных симптомов (возникновение или усиление уже существующей: одышки, плевральные боли в грудной клетке,, кашель, боли за грудиной, гипотония; возникновение- или усиление правожелудочковой недостаточности) в графу «Баллы» записывают значение «3»; если данное условие отсутствует, записывают значение «О».

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Видишева, Оксана Николаевна

1. Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И., Ребров А.П., Сороцкая В.Н. Популяцнонные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни "Мираж"). Научно-практическая ревматология 2008; 1: 36-48.

2. Ардашев A.B. Клиническая аритмология. Москва: Медпрактика, 2009 г. - 1220 с.

3. Ардашев A.B., Джанджгава А.О., Желяков Е.Г., Кузнецов Ю.В., Волошко C.B. Клиническая эффективность постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости. Кардиология 2008; 1: 51-56.

4. Аритмология: Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 304 с.

5. Баранович В.Ю., Веретенник В.Е. Постоянная электрокардиостимуляция при синдроме слабости синусового узла. Вестник Российского университета дружбы народов 1999; 1Г 81-84.

6. Баранович В.Ю., Веретенник В.Е. Постоянная электрокардиостимуляция при синдроме слабости синусового узла. Вестник Российского университета дружбы народов 1999; 1: 81-84.

7. Баркаган 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы. Москва: Медицина, 1988 г.

8. Баркаган, З.С. Очерки антитромботической фармакоирофилактики и терапии / З.С. Баркаган. М. : Ньюдиамед, 2000. - 141 с.

9. Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г. Состояние сердечно-сосудистой хирургии в РФ в 2004 г.- М., 2005.

10. Бокерия JLA., Оганов Р.Г., Ревишвили А.Ш. и соавт. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. ВНОА, издательство ЗАО Ас-конлайн. М., 2009 г.

11. Васильченко Е. Е. Тромбоэмболия легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами. Дисс. канд.мед.наук, Томск, 2005, 109 с.

12. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / под ред. A.M. Вейна. М. : Медицинское информационное агенство, 2000. - 752 с.

13. Вотчал, Ф. Б., Костылева, О. В. Наблюдение за больным с имплантированным электрокардиостимулятором // Вестн. Аритмологии. 2004. - N.35. - С. 74-80

14. Гланц, С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1999. - 459 с.

15. Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. 20-летний опыт применения постоянной эндокардиальной стимуляции сердца. Кардиология 1987; 11: 26-29.

16. Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Физиологическая электростимуляция сердца (применение различных типов имплантируемых стимуляторов, показания и противопоказания). Кардиология 1990; 4: 99 102.

17. Грицюк А. И., Амосова Е. Н., Грицюк И. А. Практическая гемостазиология. Киев: Здоровье, 1994 г.

18. Дрогайцев А.Д. Сравнительная оценка различных способов учащающей электростимуляции сердца при брадикардии. Кардиология 1990; 2: 5-12.

19. Дрогайцев. А.Д., Нёчаев Д.Д., Полежаев В:В. Клиническая оценка современных способов учащающей электростимуляции сердца. Тер арх 1990; 9: 55-61.

20. Егоров Д.Ф., Домашенко A.A. Опыт первых 100 операций постоянной электростимуляции сердца при синдроме слабости синусового узла: достижения, проблемы, перспективы. Терапевтический архив 1989; 1: 61-63.

21. Качество жизни и выживаемость больных с имплантированным электрокардиостимулятором (результаты длительного наблюдения) / В.А. Ольхин-, Л.Г. Олейникова, Е.В. Колпаков и др. // Тер. архив. -1996.-Т. 68, №9.-С. 55.

22. Кушаковский, М.С. Аритмии сердца. Нарушение сердечного ритма и проводимости / М.С. Кушаковский. 3-е изд., перераб. и доп., - СПб. .: Фолиант, 2004. - 672 с.

23. Лупинская З.А. Эндотелий сосудов основной регулятор местного кровотока. Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета №7 2003 г.

24. Михайлов В.М. Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ: велоэргометрия, тредмилл-тест, степ-тест, ходьба, 2-е изд., 2008 г. -356 с.

25. Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова H.H., Варшавский С.Ю., Перепеч Н.Б., Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью// Сердечная недостаточность: Том 1. № 4/2000.

26. Новик A.A. Концепция исследования качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд. СПб.: "Элби", 1999. - 140 с.

27. Новик A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.И. Ионова. СПб, Москва, 2002. - 320 с.

28. Новые перспективы в электрокардиостимуляции / под ред. Ж. Мюжика, Д. Егорова, С. Барольда. СПб. : Сильван, 1995. — 673 с.

29. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. М.: 1999. 234 с. .

30. Патологическая физиология / под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицкого. -Томск : изд-во Томск, ун-та, 1994. — 458 с.

31. Плеханов И. Г. Сравнительная эффективность различных методов лечения и качество жизни больных с хронической формой фибрилляции предсердий. Дисс. канд.мед.наук, Томск -. 2003, 105 с.

32. Попов C.B., Антонченко И.В., Зенин- С.А. Современные аспекты постоянной электрокардиостимуляции. Новосибирск, издательство "Сибпринт", 2005.

33. Посохов H.H. Немассивная тромбоэмболия легочной артерии при постоянной электрокардиостимуляции в клинике внутренних болезней Дисс. докт.мед.наук, Томск, 2006 212 с.

34. Ревишвили А.Ш. Quality standards of devices therapy. Surgical complications //Europace-2005.- Abstr. 667.-Prague., 2005.

35. Савельев, B.C. Массивная эмболия легочных артерий / B.C. Савельев, Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко. М. : Медицина, 1990. -336 с.

36. Савельев, B.C. Тромбоэмболия легочных артерий. Точка зрения хирурга / В. С. Савельев, A.A. Матюшенко // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999. - № 6. - С. 6-11.

37. Сердюков Д.А., Егоров Д.Ф., Юдина О.В. Тромбоэмболические осложнения постоянной электрокардиостимуляции. Вестник аритмологии 2008; 54: 48-54.

38. Синдром слабости синусового узла / В.А. Шульман, Д.Ф. Егоров, Г.В. Матюшин, А.Б. Выговский. СПб. : Сильван, 1995. - 440 с.

39. Тлюняева А. М. Неврологические проявления при немассивной тромбоэмболии легочной артерии у больных с фибрилляцией предсердий и имплантированным электрокардиостимулятором. Дисс. канд. Мед. Наук, 2005 г. Томск. 120 с.

40. Трешкур, Т.В. Электрокардиостимуляция в клинической практике / Т.В. Трешкур, Е.А. Камшилова, O.JI. Гордиев. СПб. : ИНКАРТ, 2002.- 160 с.

41. Тюкалова Л.И., Посохов И.Н., Васильченко Е.Е., Попов C.B. Локализация и характер нарушений перфузии лёгких при ТЭЛА у пациентов с имплантированными электрокардиостимулторами /Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004, т 3, №4, прил. -С. 403.

42. Тюкалова Л.И., Посохов И.Н., Кривоногов Н.Г., Попов C.B. Характер течения тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными ЭКС по данным сцинтиграфии/ Вестник аритмологии, 2006, прил. А, тез. 215.

43. Физиология и патофизиология сердца: В 2 Т. Пер. с англ./под ред. Н. Сперелакиса: 2-е изд, исправленное. М. Медицина, 1990, 624 с.

44. Флебология : рук-во для врачей / под ред. B.C. Савельева. М. : Медицина, 2001. - 660 с.

45. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер ; пер. с англ. С.Е. Бащинского, С.Ю. Варшавского. М. : Медиа Сфера, 1998. - 352 с.

46. Чирейкин Л.В., Варшавский С.Ю., Бурова H.H., Булыгина Н.Е. Оценка качества жизни у больных с нарушением функции синусового узла. Вестн. аритмол. 1998; 10: 39-43.

47. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: Медицина 1993: 544с.

48. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Перевод с английского — Москва Санкт-Петербург: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000 г.

49. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М. : Антидор, 2002. - 440 с.

50. Яковлев, В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика / В.Б. Яковлев // Рус. мед. журн. 1998. — Т. 6. № 16.-С. 12-14.

51. Aberg, Н. Atrial fibrillation. I: A study of atrial thrombosis and systemic embolism in a necropsy material / H. Aberg // Acta Med. Scand. — 1969. -Vol. 185.-P. 373-379.

52. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism / M. Miniati, R. Prediletto, B. Formichi et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.- 1999.-Vol. 159.-P. 864-871.

53. Adolph R.J., Homes J.C., Fukusumi H. Hemodynamik studies in patients with chronically implanted pacemakers // Am. Heart J. 1968. - Vol. 76. -P. 829-833.

54. Assessment of the subclavian vein in patients with transvenous pacemaker leads / M. Zuber, P. Huber, U. Fricker et al. // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1998. - Vol. 21. - P. 2621-2630.

55. Atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management- the AFFIRM study design. The Planning and Steering Committees of the AFFIRM study for the NHLBI AFFIRM investigators. //Am. J. Cardiol. 1997;79:1198-202.

56. Bailer D., Hoeft A., Korb H. et al. Basic physiological studies on cardiac pacing with special references to the optimal mode and rate after cardiac surgery // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981. - Vol. 29. - P. 168-187.

57. Benchimol A., Ellis J., Dimond G. Hemodynamik consequences of atrial and ventricular pacing in patients with normal and abnormal hearts // Am. J. Med. 1965. - Vol. 39. - P. 911-943.

58. Benditt D.G. Atrial-based pacing modes: A review of their important contributions to the care of paced patients // Medtronic News. 199 k -Vol. 20.-P. 4-12.

59. Bergbauer M., Sabin G. Hamodynamische Langzeitresultate der bifokalen Schritt-macherstimulation//Dtsch. Med. Wochenschr. 1983. -Vol. 108.-P. 545-551.

60. Bernstein A.D., Parsonnet V. Survey of cardiac pacing in the United States in 1989 //Am. J. Cardiol.- 1992.- Vol.69.- P.331.

61. Bernstein V., Roem C., Peretz D J. Permanent pacemakers: 8-year follow-up study. Incidence and management of congestive cardiac failure and performance // Ann. Intern. Med. 1971. - Vol. 74. - P. 361-370.

62. Bevegard S., Johnsson B., Karlof I., et al. Effect of changes in ventricular rate and central pressures at rest and during exercise in patients with artificial pacemakers // Cardiovasc. Res. 1967. - Vol. 1. - P. 21-28.

63. Beyer J., Thorban S., Adt M. et al. Physiological vs VVI pacing: Its effect on cardiac output with different left ventricular compliance // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1983. - Vol. 6. - P. A-84.

64. Boehme M, Galle P, Stremmel W. Kinetics of thrombomodulin release and endothelial cell injury by neutrophil-derived proteases and oxygen radicals. Immunology. 2002;107(3):340-349.

65. Boisclair M, Ireland H, Lane D. Assessment of hypercoagulable states by measurement of activation fragments and peptides. Blood Rev. 1990;4(l):25-40.

66. Bolt W., Buchter A., Grosser K.D. Die Leistungsbreite bei Patienten mit Herz-schrittmachern // Verh. Dtsch. Ges. Inn. Med. 1971. - Vol. 77. -P. 457-463.

67. Bozic M, Blinc A, Stegnar M. D-dimer, other markers of haemostasis activation and soluble adhesion molecules in patients with different clinical probabilities of deep vein thrombosis.Thromb Res. 2002; 108(2-3): 107-114.

68. Bryan C.S., Sutton J.P., Saunder D.E. Jr., Longaker D.W., Smith C.W. Endocarditis related to transvenous pacemakers // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978. - Vol. 75. - P. 758-762.

69. Capucci A., Caccin R., Boriani G., et al. DDDR pacing modalities in patients with and without chronotropic incompetence compared to DDD and VVIR modes // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1990. - Vol. 13. -P. 1192-1203.

70. Catheter embolisation into the pulmonary artery. Interventional therapy of a rare form of pulmonary embolism / S. Steiner, A. Schwalen, M.P. Heintzen, B.E. Strauer // Pneumologie. 2003. - Vol. 57, N 1. -P. 19-21.

71. Cerebral Embolism Due to Left Ventricular Pacemaker Lead: Removal with Cardio-pulmonary Bypass / A Liebold, H Aebert, M Muscholl, and DE Birnbaum // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1994. - Vol. 17, Pt. 1. -P. 2353-2355.

72. Changes in the mental and physical components of the quality of life for patients six months after pacemaker implantation.Mlynarski R, Wlodyka A, Kargul W.Cardiol J. 2009;16(3):250-3.

73. Clinical and laboratory risk factors of thrombotic complications after pacemaker implantation: a prospective study. P.Korkeila, P.Mustonen,

74. J.Koistinen, K. Nyman, A. Ylital, P. Karjalainen. Europace (2010) doi: 10.1093/europace/euq075

75. Clinical epidemiology of venous thromboembolic disease. Results of a French multicentre registry / E. Ferrari, M. Baudouy; P. Cerboni et al. -Eur. Heart. J. 1997.-Vol. 18.-P. 685-691.

76. Comparison of a clinical probability estimate and two clinical models in patients with suspected pulmonary embolism / B .J. Sanson, J.G. Lijmer, M.R. Mac Gillavry et al. // Thromb. Haemost. 2002. - Vol. 83. -P. 199-203.

77. Connolly S., Kerr C., Gent M. For the Canadian Trial of Physiologic Pacing Investigators. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. N Engl J Med 2000; 342: 1385-1391.

78. Costa R., Moreira L.F., Martinelli F., et al. Atrial synchronous pacing: a real benefit in cardiomyopathy? // PACE. 1988."- Vol. 11. Suppl.. -P. 816-821.

79. Cox D.R.Regression models and life-tables // J. R. Stat. Soc. 1972. -Vol. 34.-P. 187-220.

80. Curzi G., Mocchegiani R., Ciampani N., et al. Thromboembolism during VVI permanent pacing. In: Perez-Gomez F (ed. ). Cardiac Pacing, Electrophysiology, Tachyarrhythmias, Editorial Grouz, Madrid, 1985. -P 1203-1205.

81. Davidson D.M., Braak C.A., Preston D.D. et al. Permanent ventricular pacing. Effect on long-term survival, congestive heart failure, and subsequent myocardial infarction and stroke // Ann. Intern. Med. — 1972. -Vol. 77.-P. 345-365.

82. Diebold, J. Venous thrombosis and pulmonary embolism: a study of 5039 autopsies / J. Diebold, U. Lohrs // Path. Resp. Pract. 1991. - Vol. 187. -P. 230-266.

83. Does bipolar pacemaker current activate blood platelets? Gjesdal G, Hansen AB, Brandes A. Pacing Clin Electrophysiol. 2009 May;32(5):627-31.

84. Dolder A., Halter J., Nager F. Schrittmacherimplantation bei bradykarder Herzin-suffizienz // Dtsch. Med. Wochenschr. 1975. - Vol. 100. -P. 2070-2076.

85. Ebaqosti A., Guenoun M., Saadjian A., et al. Long-term- follow-up of patients Treated with WI pacing and sequential pacing with special reference to VA retrograde conduction // Pacing. Clin. Electrophysiol. -1988.-Vol. 11.-P. 1929-1934.

86. Effect of cardiac resynchronization therapy on mean platelet volume. Alper AT, Akyol A, Hasdemir H, Yildirim A, Nurkalem Z, Güvens TS, Cakmak N, Oguz E, Erdinier IC, Gürkan K. Acta Cardiol. 2008 Dec;63(6):735-9.

87. Effects of atrioventricular asynchrony on platelet activation: implication of thromboembolism in paced patients.Lau CP, Tse HF, Cheng G.Heart. 1997 Oct;78(4):358-63.

88. Eichhorn E.J., Winters W.L., Crawford E.S., Musher D.M., Middleton J.W., Hettig R.A.Bacterial endocarditis and right atrial vegetation: detection by two-dimensional echocardiography // J.A.M.A . 1981. -Vol. 2724.-P. 21-25.

89. Eimer H.H., Witte J. Zur Leistungsbreite bei Patienten mit festfrequentem Herzhrittmacher unter Berücksichtigung von Hämodynamik, arteriovenöser Sauerstoff-SffeTenz und Lungenfunktion // Z Kardiol. — 1974.-Vol. 63.-P. 1099 v

90. Feuer J. Shandling A, Messenger J, et al. Influence of cardiac pacing mode on the long-term development of atrial fibrillation // Am. J. Cardiol 1989. - Vol. 54. - P. 1376-1384.

91. Fujik A., Tani M., Mizumaki K., Asanoi H., Sasayama S.Pacemaker syndrome evaluated by cardiopulmonary exercise testing // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1990. - Vol. 13. - P. 1236-1241.

92. Ganiats T.G., Browner D:K., Dittrich H.C. Comparison of Quality of Well-Being scale and NYHA functional status classification in patients with atrial fibrillation. New York Heart Association. //Am. Heart. J. 1998;135:819-24:

93. Gattenlohner W., Schneider. K.W. Schrittmachertherapie- • und Hämodynamik // Munch. Med. Wochenschr. 1973. - Vol. 115. -P. 2137-2143.

94. Gerhard W., Smekal P., Grosser K.D. Kreislaufdynamik bei totalem atrioventrikulären Block vor und nach Anwendung eines elektrischen Schrittmachers unter verschiedenen Frequenzen // Dtsch. Med. Wochenschr. 1976. - Vol. 34. - P. 1488-1495.

95. Goldreyer B.N. Physiological pacing: the role of AV synchrony // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1982. - Vol. 5. - P. 613.

96. Gross J.N., Moser J., Benedek Z.M., et al. DDD pacing mode survival' in patients withe dual-chamber pacemaker // J. Am. Col.l Cardiol. 1992. - Vol. 19. - P. 1536-1543.

97. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism / Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology //Eur. Heart J. 2008. - Vol. 29. - P. 2276-2315.

98. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension / The Task Force for the Diagnosis and Treatment, of Pulmonary Hypertension of European Society of Cardiology IIEur. Heart J. 2009. - Vol. 30. - P. 2493 - 2537.

99. Hamer M.E.,, Blumenthal J.A., McCarthy E.A., Phillips B.G., Pritchett EL. Quality-of-life assessment in patients with paroxysmal atrialfibrillation or paroxysmal supraventricular tachycardia. //Am. J. Cardiol. 1994;74:826-9.

100. Hayes D.L., Furman S. Stability of AV conduction in sick sinus syndrome patients with implanted atrial pacemakers // Am. Heart J. -1984.-Vol. 107.-P. 644-652.

101. Hayes D.L., Higano S.T., Eisinger G. Electrocardiographic manifestations of a dual-chamber, rate-modulated (DDDR) pacemaker // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1989. - Vol. 12. - P. 555-562.

102. Hayes D.L., Neubauer S.A. Incidence of atrial fibrillation after DDD pacing // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1990. - Vol. 13. - P. 501506.

103. Huang T., Baba N. Cardiac pathology of transvenous pacemakers // Am. Heart. J. 1972. - Vol. 83. - P. 469-474.

104. Hull R.W., Snow F., Herre J., Ellenbogen K.A. The plasma catecholamine responses to ventricular pacing: implications for rare-responsive pacing // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1990. - Vol. 13. -P. 1408-1415.

105. Hummel J., BaiT E., Hanich R. et al. DDDR pacing is better tolerated than WI in patients with sinus node disease // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1990. - Vol. 13. - P. 504-508.

106. Humphries J.O., Hinman E.J., Bernstein L. et al. Effect of artificial pacing on cardiac and renal function // Circulation. 1967. - Vol. 36. -P. 717-721.

107. Ikkos D., Hanson J.S. Response to exercise in congenital complete atrioventricular block // Circulation. 1960. - Vol. 12. - P. 583-592.

108. Implantable cardiac defibrillators and cardiac resynchronization therapy for heart failure in older adults.Goldfinger JZ, Choi AD, Adler ED.Geriatrics. 2009 Aug;64(8):20-9. Review.

109. Ito T, Tanouchi J, Kato J, Nishino M, Iwai K, Tanahashi H, Hon M, Yamada Y, Kamada T. Prethrombotic state due to hypercoagulability in patients with permanent transvenous pacemakers. Angiology. 1997;48(10):901-906.

110. Jutila, C. Deleterious long-term effects of single chamber as compared with dual chamber pacing / C. Jutila, R. Klein, B. Shively // Circulation. 1990. - Vol. 82, Suppl. 3. - P. 544-549.

111. Kappenberger L., Gloor H.O., Babotai I., et al. Hemodynamic effects of atrial synchronization in acute and long-term ventricular pacing // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1982. - Vol. 5. - P. 639-644.

112. Karlof I. Haemodynamic effect of atrial-triggered versus fixed-rate pacing at rest and during exercise in complete heart block // Acta Med. Scand. 1975. - Vol. 197. - P. 195-206.

113. Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism / C. Kearon // Semin. Vase. Med. 2001. -N 1. - P. 27-37.

114. Kearon, C. Diagnosis of pulmonary embolism / C. Kearon // Can. Med. Assoc. J.-2003.-Vol. 168, N2.-P. 183-195.

115. Klug D., Lacroix D., Savoye C., et al. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads. Clinical presentation and management // Circulation. 1997. - Vol.95:. - P. 2098-2107.

116. Kosakai Y., Ohe T., Kamakura S., et al. Long-term follow-up of incidence of embolism in sick sinus syndrome after pacing // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1991. - Vol. 14. - P. 680-688.

117. Lake F.R., Cullen K.J., de Klerk N.H., McCall M.G., Rosman D.L: Atrial fibrillation and mortality in an elderly population. Aust. J. Med. 19:321-326, 1989.

118. Lippi G, Franchini M, Targher G, Favaloro E. Help me, Doctor! My D-dimer is raised. Ann Med. 2008;40(8):594-605.

119. Long-term follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evaluation of hemodynamic andrespiratory data / M. Riedel, V. Stanek, J. Widimsky, L. Prerovsky // Chest. 1982.-Vol. 81.-P. 151-158.

120. Lonnerholm S., Blomstrom P., Nilsson L., Oxelbark S., Jideus L., Blomstrom-Lundqvist C., Effects of the Maze Operation on Health-Related Quality of Life in Patients With Atrial Fibrillation. //Circulation. 2000; 101:2607-2611.

121. Lopez J, del Conde I, Shrimpton C. Receptors, rafts, and microvesicles in thrombosis and inflammation. J Thromb Haemost. 2005;3(8): 1737-1744.

122. Mannucci P. von Willebrand factor: a marker of endothelial damage? Arterioscler Thromb Vase Biol. 1998;18(9): 1359-1362.

123. Marshall H.J., Harris Z.I., Griffith M.J., Cammagc M.D. Atrioventricular nodal ablation and implantation of mode switching dual chamber pacemakers: effective treatment for drug refractory paroxysmal atrial fibrillation. Heart 1998;79:543-7.

124. Mitrovic V., Throman J., Schlepper M.Thrombotic complication with pacemakers // Int. J. Cardiol. 1983. - Vol. 2. - P. 363-374.

125. Mugica J., Henry L., Attuel P. et al. Long-term inprovement of patients' behaviour with rate-modulated pacemakers // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1990. - Vol. 13. - P. 1205-1209.

126. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death, in Braunwald E, Zipes DP, Lippy P, (Eds.) Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine 6th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2001;890-931.

127. Noninvasive diagnosis of venous thromboembolism / A. Perrier, S. Desmarais, M.J. Miron et al. //Lancet. 1999.-Vol. 353. - P. 190-195.

128. Parr J:G., Nanda C.N. Use of noninvasive cardiac diagnostic techniques in patients with cardiac pacemakers. In: Saksena S, Goldschlager N, editors, Electrical Therapy for Cardiac Arrythmias. Philadelphia, PA, W.B. Saunders. 1990. - P.302-312.

129. Path to; growth. Cardiac Lead Removal System. Spectranetics annual report 2004.- Colorado Springs, 2005.

130. Pauletti M, Pingitore R, Contini C. Superior vena cava stenosis at site of intersection of two pacing electrodes. Br Heart J. 1979;42(4):487-489.

131. Pineda, L.A. Clinical suspicion of fatal pulmonary embolism / L.A.Pineda, V.S. Hathwar, B.J. Grant // Chest. 2001. - Vol. 120. -P. 791-795.

132. Prevalence and prognostic significance of right-sided cardiac mobile thrombi in acute massive pulmonary embolism / F. Casazza, A. Bongarzoni, F. Centonze et al. // Am. J. Cardiol. 1997. - Vol. 79. -P.1433-1435.

133. Protheroe J., Fahcy T., Montgomery A.A., Peters TJ. The impact of patients' preferences on the treatment of atrial fibrillation: observational study of patient based decision analysis. Med. J. 2000;320: 1380-4.

134. Right atrial thrombus and recurrent pulmonary emboli secondary to permanent cardiac pacing—a case report and short review of literature / A. Porath, L. Avnun, M. Hirsch, I. Ovsyshcher // Angiology. 1987. -Vol. 38.-P. 627-630.

135. Samet Ph, Bernstein W.H., Bernstein W.H. et al. Effect of alteration in ventricular rate on cardiac output in complete heart block // Am. Ji Cardiol 1964. - Vol. 14. - P. 477-487.

136. Scarpelli E.M, Rudolph A.M. The hemodynamics of congenital heart block // Prog. Cardiovasc. Dis. 1964. - Vol. 6. - P. 327-345.

137. Schuller H., Brandt J., Fâhrâeus T. Et al. Feasibility-of . rate-adaptive atrial pacing: clinical results in 44 patients // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1990. - Vol. 13. - P. 1209-1217.,

138. Sethi R.K., Bajaj V., Mohan J.C., et al. Comparison of atrial and VVI pacing modes in symptomatic sinus node dysfunction without associated tachyarrythmias // Indian. Heart J; 1990. - Vol. 42. -P. 143-167.

139. Snoeck J:, Decoster Hi, Marchand X., et al. Modification de l'onde P et fibrillation auriculaire après ('implantation d'bune pacemaker type VVI // Arch. Mal. Coeur; 1992. - Vol. 85. - P. 1419.

140. Sowton E. Hemodynamic studies in patients with artificial pacemakers //Br. I-Ieart J. 1964. - Vol. 26. - P. 737-757. .

141. Sowton E. The relationship between maximal oxygen uptake and heart rate in patients with artificial pacemakers // Cardiologia. 1967. -Vol. 50.-P. 15-32.

142. Steffel J, Lascher T, Tanner F. Tissue factor in cardiovascular diseases: molecular mechanisms and clinical implications. Circulation. 2006; 113(5):722-731.

143. Stein, P.D. Alveolar-arterial oxygen gradient in the assessment of acute pulmonary embolism / P.D. Stein, S.Z. Goldhaber, J.W. Henry // Chest.- 1995.-Vol. 107.-P. 139-143.

144. Stein, P.D. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy / P.D. Stein, J.W. Henry II Chest. 1995.-Vol. 108.-P. 78-81.

145. Strijbos M, Rao C, Schmitz P, Kraan J, Lamers C, Sleijfer S, Terstappen L, Gratama J. Correlation between circulating endothelial cell counts and plasma thrombomodulin levels as markers for endothelial damage. Thromb Haemost. 2008;100(4):642-647.

146. Sulke N., Chambers J., Dritsas A., Sowton E. A randomized double-blind crossover comparison of four rate-responsive pacing modes II J. Am. Coll. Cardiol. 1991. - Vol. 17. - P. 696-706.

147. Sullivan M., Karlsson J., Ware J.E. The Swedish SF-36 Health Survey, I: evaluation of data quality, scaling, assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Soc. Sci. Med. 1995;41: 1349-1358.

148. Sutton R., Citron P. Electrophysiological; and hemodynamic basis for application of new pacemaker technology in sick sinus syndrome and atrioventricular block// Br. Heart J. 1979. - Vol. 41. -P. 600-612.

149. Sutton R., Kenny R.A. The natural hystory of sick sinus syndrome // Pacing. Clin.Electrophysiol: 1986. - Yol. 9. - P. 1110-1119.

150. Sutton R., Perrins E.J., Morley B., et al. Sustained improvement in exercise tolerance following physiological cardiac pacing // Eur. Heart. J:- 1983.-Vol.4.-P. 781-792.

151. The incidence of venous thrombosis following long-term transvenous pacing / W.S. Stoney, R.B. Addlestone, W.G. Alford etal. // Ann. Thorac. Surg. 1976. - Vol. 22. - P. 166.

152. Van Putte B, Bakker P. Subtotal innominate vein occlusion after unsuccessful pacemaker implantation for resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol. 2004;27(11): 1574-1575. .

153. VanErckelens F., Sigmund M. Lambertz U. et al. Atrial fibrillation in different pacing modes // J. Am. Col.l Cardiol. 1997. - Vol. 17. -P. 212k.

154. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User s Manual. // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1994.

155. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. Sf-36 Health Survey. Manuel and Interpretation Guide, Lincoln, RI: Quality Metric Incorporated, 2000, 150.

156. Wessale J.L., Geddes L.A., Fearnot N.E. et al. Cardiac output versus pacing rate at rest and with exercise in dogs with AV block // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1988. - Vol. 11. - P. 575-579.

157. Wessale J.L., Voelz M.B., Geddes L.A. Stroke volume and the three phase cardiac output rate relationship with ventricular pacing // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1990. - Vol. 13. - P. 673-678.

158. Wirtzfeld A., Himmler F.C., Prauer H.W. et al. Atrial and ventricular pacing in patients with the sick sinus syndrome. In: Meere CM (ed) Cardiac pacing. Proceedings of the Vlth world symposion on cardiac pacing, Montreal. 1979. - P. 544-656.

159. Wirtzfeld A., Schmidt G., Himmler F.C. et al. Physiological pacing: present status and future developments // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1987. - Vol. 10. - P. 41-51.

160. Witte J., Dressier L., Schroder G. 10 years of experience with permanent atrial electrodes. In: Meere CM (ed) Cardiac pacing. Proceedings of the Vlth world symposion on cardiac pacing, Montreal. -1979.-P. 656-661.

161. World Health Organization. Cancer pain relief. Geneva: WHO 1986; 846.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности течения брадиаритмий, корригированных постоянной электрокардиостимуляцией

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения брадиаритмий, корригированных постоянной электрокардиостимуляцией

Введение диссертации по теме "Кардиология", Видишева, Оксана Николаевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения брадиаритмий, корригированных постоянной электрокардиостимуляцией"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Видишева, Оксана Николаевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций