Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности у женщин в зависимости от функционального состояния сосудистого эндотелия и его роль в формировании хронической плацентарной недостаточности

На правах рукописи

ЖИРОВА Наталья Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИЯ И ЕГО РОЛЬ В ФОРМИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Цхай Виталий Борисович доктор медицинских наук, профессор Шилов Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аграновская Бронислава Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Начаров Юрий Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (г. Новосибирск).

Защита диссертации состоится 2 июня 2004 года в 12 часов на заседании диссертационного совета К 208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (656038, Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации», в научно-медицинской библиотеке (656031, Россия, г. Барнаул, пр. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан «30» апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Шахматов И.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме хронической плацентарной недостаточности, вопросы прогнозирования и ранней диагностики этого грозного осложнения беременности требуют совершенствования (Кулаков В.И., 2003; Савельева Г.М., 2003).

Нарушения морфо-функционального состояния плаценты представляют собой одну из основных причин осложненного течения беременности и родов, а также перинатальной заболеваемости и смертности (Федорова М.В., 1997; Милованов А.П. и соавт., 1999; Цхай

B.Б., 2000; Стрижаков А.Н., 2003; Chamocks D.S., 2002; Mathews F. et al., 2004).

Согласно современным представлениям, ведущая роль в патогенезе плацентарной недостаточности отводится повреждению сосудистой системы и нарушению гемодинамики (Стрижаков А.Н. с соавт., 1998; Милованов А.П., 1999; Радзинский В.Е. с соавт., 1999; Сидорова И.С. с соавт., 2000; Макацария А.Д., 2002; Catalano P. M. et al., 1992). Важное место в этом процессе принадлежит функциональному состоянию эндотелия сосудов. Среди многочисленных факторов эндотелиального происхождения, безусловным маркером эндотелиальной функции является оксид азота (Малышев И.Ю. с соавт., 1998; Ивашкин В.Т. с соавт., 2000; Карпюк В.Б. с соавт., 2000; Hart СМ., 1999; Wang.Y. et al., 2002; Franco M.

C. et al., 2003; Nakatsu M.N. et al., 2003). По этой причине в исследованиях последних лет все большее значение отводится эндотелию сосудов, как фактору способному объединить основные механизмы, обеспечивающие гомеостаз на уровне микроциркуляции (Кулаков В.И. с соавт., 1998; Серов В.Н. с соавт., 1998; Репина М.А., 2000). Исследования, ведущиеся в этом направлении при хронической плацентарной недостаточности, немногочисленны и во многом противоречивы (Абрамченко В.В., 1998; Блощинская И.А., 2003).

В соответствии с вышеизложенным, актуальность изыскания эффективных методов перспективного прогнозирования и профилактики хронической плацентарной недостаточности не вызывает сомнений.

Цель: изучить состояние эндотелийзависимых механизмов регуляции сосудистого тонуса при неосложненной беременности и в патогенезе хронической плацентарной недостаточности, с учетом этого определить критерии прогноза ее развития и ранней диагностики.

Задачи:

1. В условиях физиологической и отягощенной беременности оценить степень влияния базальной, стимулированной NO-продукции на сосудодвигательную функцию эндотелия.

2. Выявить особенности течения беременности у женщин в зависимости от состояния активности нитроксидергической системы.

3. Исследовать уровень базальной и стимулированной секреции оксида азота и сосудодвигательную функцию эндотелия при беременности, осложненной хронической плацентарной недостаточностью

4. Изучить особенности перинатального развития плода и структурно-морфофункциональные изменения в плаценте у женщин в зависимости от сосудодвигательной активности эндотелия и NO-продукции.

5. В условиях эксперимента подтвердить клиническое значение N0 -зависимых процессов в развитии хронической плацентарной недостаточности.

6. Определить критерии, характеризующие дисфункцию эндотелия на доклинической стадии развития хронической плацентарной недостаточности.

Научная новизна.

В работе выявлены особенности течения беременности и перинатального развития плода в зависимости от NO-продукции сосудистым эндотелием. Получены сведения о состоянии нитроксидергических механизмов и эндотелийзависимой вазодилатации у женщин с физиологической и отягощенной беременностью, в покое и при стресс-воздействии.

На основании комплексного изучения состояния базальной и стимулированной N0—продукции и показателей эндотелийзависимой вазодилатации в динамике показано, что формирование дисфункции эндотелия происходит на доклиническом этапе развития хронической плацентарной недостаточности.

Экспериментальными данными подтверждено, что нитроксидергическая система является важным фактором патогенеза развития

микроциркуляторных нарушений при хронической плацентарной недостаточности. Выявлено, что стимулированная NO-продукция, оказывает ангиопротекторное действие, повышает адаптивные возможности плацентарной микроциркуляции, а депрессия нитроксидергических реакций усугубляет течение беременности и хронической плацентарной недостаточности, резко снижает эффективность адаптивных механизмов в фетоплацентарном комплексе.

Теоретическая и практическая значимость.

Получены новые данные о роли нитроксидергической системы и эндотелийзависимой вазодилатации в развитии микроциркуляторных нарушений при хронической плацентарной недостаточности.

Предложенный комплекс диагностических мероприятий, включающий определение базальной и стимулированной продукции оксида азота и показателей эндотелийзависимой вазодилатации, может быть использован в качестве критерия прогноза развития и ранней диагностики хронической плацентарной недостаточности, что позволяет выделить группу беременных высокого риска по развитию этого осложнений и своевременно провести профилактические мероприятия.

Наряду с другими методами, вышеуказанные маркеры эндотелиалыюй дисфункции могут быть использованы в качестве одного из критериев эффективности проводимой терапии и оценки тяжести и прогноза осложнений при хронической плацентарной недостаточности.

Предложены способы: моделирования плацентарной недостаточности, прогнозирования хронической плацентарной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При физиологической беременности функциональное состояние эндотелия является одним из факторов, определяющих эффективность адаптационно-приспособительных реакций, направленных на поддержание адекватной микроциркуляции в системе мать-плацента-плод.

2. Развитие хронической плацентарной недостаточности связано с возникновением эндотелиальной дисфункции, которая проявляется дефицитом NO-продукции, нарушением эндотелийзависимой вазодилатации при стресс-нагрузке и способствует развитию системных и органных гемодинамических расстройств.

3. Формирование эндотелиальной дисфункции происходит еще на доклинической стадии развития хронической плацентарной недостаточности и характеризуется депрессией стимулированной NO-продукции и снижением реактивности эндотелия на нагрузку.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на международном симпозиуме «Федеральные и региональные аспекты государственной политики в области здорового питания» (Кемерово, 2002), на международной научно-практической конференции «Современные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (Москва, 2003), на межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (С.-Петербург, 2003), на V межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 6 в центральной печати и 2 за рубежом.

Внедрение результатов работы. По результатам исследования получено два удостоверения на рацпредложения, оформлены практические рекомендации. Результаты исследования внедрены в работу родильного дома №5 г. Красноярска, женской консультации №3 родильного дома №5, а также используются в учебном процессе кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета и кафедры патологической физиологии Красноярской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 145 страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 27 рисунками, список литературы включает 281 источников, из которых 174 отечественных и 107 зарубежных.

Автор приносит благодарность за консультативную и практическую помощь ассистенту кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии КрасГМА М.Я. Домрачевой в выполнении исследований по плодовым эритроцитам, за помощь доценту кафедры гистологии и эмбриологии КрасГМА С.Н. Ефремову в проведении гистоморфологических исследований.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленных в работе задач были проведены клинические и экспериментальные исследования.

Обследовано 132 беременных женщины. Все беременные пациентки были разделены на основную (А) и контрольную (В) клинические группы. Пациентки основной группы были разделены на две подгруппы: АЛ - 44 беременные женщины с хронической плацентарной недостаточностью, подтвержденной инструментальными методами исследования и впоследствии гистологически, и А.2 - 48 беременных, относящихся к группе высокого риска по развитию хронической плацентарной недостаточности. В эту группу вошли: беременные с экстрагенитальной патологией, гинекологическими заболеваниями, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и осложнениями настоящей беременности. Контрольную группу составили 40 женщин с неосложненным течением беременности, относящиеся к диспансерным группам здоровых или практически здоровых и находившиеся под нашим наблюдением с первого триместра беременности.

Всем беременным кроме обязательного обследования в соответствии с отраслевыми стандартами в акушерстве (Кулаков В.И., 1999), во II и III триместрах гестации были выполнены специальные лабораторные и инструментальные исследования, включающие в себя определение

активности NO-системы, показателей эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД), изучение гистоморфологического строения плаценты и определение плодово-материнской микротрансфузии.

Активность системы оксида азота (NO) оценивали по суммарному содержанию основных метаболитов N0: нитратов и нитритов в плазме крови спектрофотометрическим методом по Moshage H. (1995) с помощью реакции Грисса. Исследование проводилось во II и III триместре беременности в два этапа: определялась исходная (базальная) секреция и стимулированная окклюзионной пробой секреция оксида азота: в манжете, расположенной дистальнее изучаемого участка, в течение 4-10 минут создается давление 200-300 мм.рт.ст., затем давление устраняется и через 30-90 с. в проксимальном сегменте артерии создается «реактивная гиперемия». Используемая аппаратура:

фотоэлектроколориметр, магнитная мешалка с регулятором скорости, редуктор нитратов.

Для клинической оценки сосудодвигательной функции эндотелия (ЭЗВД) в работе использовались: реовазография и допплерометрия. Реовазография применялась для определения интенсивности периферического кровообращения, состояния сосудистого тонуса и венозного оттока. Запись проводилась на аппарате "Валента+" (Санкт-Петербург) с использованием приставки «Рео». Исследование осуществлялось в горизонтальном положении пациентки после 10-15-минутного отдыха натощак или через 2 часа после еды, во II и III триместре беременности. Реовазограмма записывалась дважды: исходная запись и запись после проведения эндотелийзависимой пробы. В качестве эндотелийзависимго стимула использовалась окклюзионная проба с последующим исследованием реакции сосудов на «напряжение сдвига».

С помощью допплерометрии оценивался эффект эндотелийзависимого стимула на диаметр сосуда и скорость кровотока по нему. Работа выполнялась на аппарате «Loqic PRO Series 700» (Германия) в триплексном режиме с помощью линейного датчика 7-8 МГц по методу Chauveau M. (1992). Исследование проводилось во II и III триместре беременности в два этапа: измеряли исходный диаметр сосуда и скорость кровотока в нем, затем исследовали реакцию механочувствительности эндотелия на функциональную пробу. Изменение показателей в артерии после окклюзии оценивали в процентах.

Морфометрия плаценты включала в себя органометрию, макрометрию и гистометрию. При этом руководствовались стандартизированным методом изучения плаценты А. П. Милованова, А.И. Брусиловского (1986).

Выявление эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин - HBF, осуществлялось по методу К. Betke (1959), в описании Е.Г. Исаевой

(1965). Мазок крови подвергали воздействию специального буферного раствора, который вызывал разрушение материнских эритроцитов, после чего его окрашивали метиленовым фиолетовым. Подсчет количества плодовых эритроцитов производили в 50 полях зрения при увеличении в 600 раз. Затем, вычисляли показатель плодово-материнской микротрансфузии по В.В. Циснецкому (1983) и Г.М. Савельевой (1986), исходя из формулы: ТК=Кх0,1, где ТК - трансплацентарное кровотечение в мл, К - количество фетальных эритроцитов в 50 полях зрения.

В качестве объектов экспериментального исследования были выбраны белые беспородные крысы, их плаценты и плоды. Эвтаназия животных осуществлялась на 20 сутки беременности. Экспериментальные животные были разделены на 5 групп.

Первую контрольную группу составили животные с физиологической беременностью, вторую экспериментальную группу - животные с моделированной хронической плацентарной недостаточностью (ХПН). Моделирование хронической плацентарной недостаточности проводилось путем перевязки 1/3 преплацентарных сосудов матки с одной стороны у каждого плодовместилища на 10-ый день беременности по методике А.Н. Кучерявенко под тиопенталовым наркозом. Третья группа - крысы, у которых ХПН формировалась на фоне энтерального введения L-аргинина (субстрат продукции NO, фирмы «Nutrí Pouer», США) с 10 дня беременности в течение 10 суток в дозе - 5 мг на кг массы тела животных. Четвертую группу составили животные, у которых дисфункция плаценты формировалась на фоне внутрибрюшинного введения селективного блокатора NO-синтазы -L-NMMA (N-mono-methyl-L-arginine, фирмы ICN) в дозе 2,5 мг/кг на 15 - 16 день беременности. Пятая опытная группа - крысы с физиологической беременностью, которым на 15 - 16 день беременности вводился L-NMMA в той же дозировке.

В экспериментальной части работы использованы следующие методы исследования: гравиметрические, лабораторно-биохимические,

морфометрические.

Математическая и статистическая обработка данных, графическая иллюстрация проводилась на ПЭВМ ("Pentium-Ш") с использованием стандартного программного продукта "MS Offis 97": "MS Word", "MS Access", "MS Exel". Полученные величины оценивались с вычислением средних величин и ошибки средней (М+т), критерия Стьюдента (t) и показателя достоверности различия (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика клинических наблюдений

Возраст всех обследованных женщин находился в пределах от 17 до 42 лет, при значительном преобладании 19-25 летних. В контрольной группе беременных средний возраст составил - 23,7±1,8 года. В основной группе А.1 - 25,4±2,1 лет и в основной группе А.2 - 24,8±1,7 года.

Анализ частоты экстрагенитальной патологии свидетельствовал о более высокой встречаемости патологии сердечно-сосудистой системы в основных группах: гипертоническая болезнь (АЛ - 27,3%; А.2 - 20,8%; р<0,001), пролапс митрального клапана (АЛ - 13,3%; А.2- 6,3%; р<0,05), вегето-сосудистая дистония (соответственно: 11,3%; 12,5 %; р<0,05). Патология почек (АЛ - 18,8%; А.2 - 14,6%; р<0,05), ожирение (В - 2,5%; АЛ - 43,1%; А.2 - 27,8%; р<0,01), заболевания щитовидной железы (АЛ -13,6%; А.2 - 8,3%; р<0,05) также достоверно чаще отмечались у пациенток основных групп.

Во всех группах исследования преобладали повторнобеременные, первородящие женщины. По степени отягощенности акушерского анамнеза наиболее неблагоприятная картина наблюдалась у беременных в основных группах: частота абортов в группе А1 - 65,9%; А2 - 64,8% (р<0,01), самопроизвольных выкидышей соответственно: 27,3% и 18,7%, неразвивающейся беременности: 11,4%,12,5% (р<0,05).

Среди осложнений беременности наиболее часто в исследуемых группах встречались следующие, как гестоз II половины беременности 56, 8% в АЛ, 39,5% в А.2, в контрольной группе - 12,5% (р<0,05); угроза прерывания во второй половине беременности 12,5% в контрольной группе, 43,1% в АЛ, 27% в А.2 (р<0,001). ХПН достоверно выше наблюдалась в группе АЛ, где составляла 100% случаев, в группе А.2 - 33,3% (р<0,001). Такие осложнения беременности, как маловодие (В - 2,5%; АЛ - 36,6%; А.2-4,2%; р<0,01), ЗВРП (АЛ - 81,8%; А.2- 16,6%; р<0,05), и гипоксия плода (АЛ - 36,4%; А.2- 16,7%; р<0,05), встречались чаще в основных группах, по сравнению с контролем.

Беременность завершилась родами в срок у 97,5% женщин контрольной группы, 72,2% в группе АЛ, 87,5% в группе А.2.

Сроки преждевременных родов в исследуемых группах были различными, что обусловлено тяжестью состояния новорожденных. У женщин в группе АЛ. в 6 случаях (13,6%) преждевременные роды встречались в сроке гестации 28-33 недели, в 6 (13,6%) в сроке 34-37 недель. В контрольной и группе высокого риска по развитию ХПН преждевременные роды преимущественно возникали в сроке гестации 34-37 недель (2,5% и 12,9%).

Оперативное родоразрешение проведено в контрольной группе в 15%, в группе А. 1 - 56% и 39% в группе А.2. Среди показаний в основных группах было сочетание тяжелого гестоза и декомпенсированной формы ХПН, субкомпснсированная форма в сочетании с ЗВРП и гипоксией плода.

Состояние нитроксидергической системы, показателей эндотелийзависимой вазодилатации у женщин исследуемых групп

У здоровых беременных наблюдалось достоверное увеличение N0-влияний в III триместре по сравнению началом беременности. В этой группе «реактивная гиперемия» стимулировала N0 продукцию в 1,5 раза (рис.1), что способствовало поддержанию адекватной реакции артерий в ответ на «напряжение сдвига»: средняя скорость кровотока увеличивалась с 23 до 44 см/с (увеличение показателя на 71%), дилатация сосуда составляла 27% (50 мм до пробы, 65 - после пробы) (рис.3). Амплитудный (АПСТ) и временной (ВПСТ) показатели сосудистого тонуса после декомпрессии достоверно уменьшались (0,41 и 0,35 у.е.; 0,59 и 0,35 у.е. соответственно), признаков венозного застоя (ВО)не было-11и12%.

Выявленные реакции сосудистой системы у здоровых беременных на стресс-воздействие в целом носили адекватный характер, способствуя обеспечению достаточного кровотока в системе мать-плацента-плод, при все возрастающих потребностях плода по ходу внутриутробного развития (Макацария А.Д., 1997; Блощинская И.А., 2003; Шмаков Р.Г. с соавт., 2003).

0,4 —

о.з |-0.2 — 0.1-----

) триместр II триместр III триместр

'—| Базальная NO продукция (мкмоль/мл) —Стимулированнная NO продукция (мкмопь/мл)

Рис.1 Динамика содержания уровня базальной и стимулированной NO-продукции в крови у здоровых беременных в I, II и III триместре. * - различия показателей в I и III триместре достоверны (р<0,05).

Изучение NO продукции во II триместре у беременных основных групп показало значительные флюктуации содержания оксида азота у женщин в группе А.2. В зависимости от активности NO-продукции группа А.2. ретроспективно была разделена на три подгруппы: А.2.1 - беременных

с КО-продукцией не отличающейся от контроля (18), А.2.2 - женщины со сниженной исходной секрецией оксида азота (14), Л.2.3 -подгруппа с повышенным исходным уровнем N0 (16) (рис.2).

- - - — X

Йиё® -."ч-уйг, к --»с • 1.. , - -

группа В подгруппа подгруппа подгруппа группа А1 А 2 1 А 2 2 А 2 3

В уроаеньЫО-продукции до пробы (мкмоль/мл) * уровень 1ЯО-продукция после пробы (мкмоль/мл)

Рис. 2. Уровень базальной и стимулированной N0 - продукции в крови беременных исследуемых групп во II триместре. X - различия статистически достоверны.

При выполнении окклюзионной пробы стимулированная секреция у женщин с показателями средней КО-продукции (подгруппа Л.2.1) возрастала в 1,5 раза (рис.2). При этом отмечалось адекватная сосудодвигательная реакция на стресс-воздействие: средние показатели по данным допплерометрии и реовазографии, существенно не отличались от показателей контрольной группы (рис.3).

В подгруппе со сниженной продукцией оксида азота (А.2.2), стимулированный уровень N0 увеличивался в 1,2 раза от базального, процентное отклонение от контроля составляло: -25% (рис.2). Средняя скорость кровотока в покое составляла - 26 см/с, после пробы возрастала на 9% (р<0,05). Диаметр плечевой артерии в покое - 5,2 см при снижении его сосудодвигательной функции после декомпрессии (прирост ё 6%) (рис.) (рис.3). Тонус артериол и прекапилляров был повышен как до пробы, так и после нее (АПСТ: 0,47 и 0,46 у.е, ВПСТ: 0,40 и 0,51 у.е.„ р<0,05).

У женщин подгруппы А. 2.3 стимулированная секреция оксида азота увеличивалась не в 1,5, а в 1,2 раза и составляла - 0,32 мкмоль/мл, т.е. при повышенном исходном уровне N0, сосудодвигательный ответ был снижен. Средний диаметр сосуда составлял - 5,9 см, скорость кровотока 34 см/с (рис.3). В участке реактивной гиперемии наблюдалось дилатация сосуда на 14%, увеличение скорости кровотока на 30% (р<0,05), показатели сосудистого тонуса в участке реактивной гиперемии уменьшались, венозный отток был сохранен.

Проанализировав функциональное состояние сосудистого эндотелия в динамике с течением гестационного процесса, у женщин подгруппы А.2.3, мы установили, что снижение сосудодвигательных реакций эндотелия на стресс-воздействие, являлись одними из первых проявлений эндотслиальной дисфункции у женщин на доклинической стадии ХПН, которые впервые выявлялись за 8-10 недель до клинической манифестации этого осложнения.

Группа В Группа А 2.1 Группа А 2.2 Группа А2.3 Группа А 1

□ О сосуда в покое (мм) □ О сосуда после пробы (мм)

□ V в покое см/с □ V после пробы см/с

Рисунок 3. Динамика показателей скорости кровотока и диаметра сосуда плечевой артерии у женщин исследуемых групп в покое и после проведения окклюзионной пробы. различия статистически достоверны.

В группе беременных с ХПН уровень базальной NO-продукции был достоверно ниже контроля - 0,17мкмоль/мл. После проведения «окклюзионной пробы» секреция оксида азота увеличивалась в 1,2 раза и составляла в среднем - 0,20 мкмоль/мл (рис. 2), что на 39% меньше соответствующего показателя здоровых. Депрессия активности системы N0 сопровождалась выраженными изменениями сосудодвигательной функции эндотелия: средняя скорость кровотока в покое составляла 26 см/с, которая на стресс-воздействие снижалась на 33%. Диаметр плечевой артерии составлял-4 см, с вазоконстрикцией в участке реактивной гиперемии на 10% (рис.3). Амплитудный и временной показатели сосудистого тонуса в ответ на стресс-воздействие повышались (АПСТ: 0,41 и 0,40 у.е, ВПСТ: 0,62 и 0,57 у.е., р<0,05). Венозный отток был значительно затруднен: 30%.

Изучение аналогичных показателей в III триместре показало, что в подгруппе с нормальной секрецией оксида азота (А.2.1) достоверных

различий с контролем выявлено не было. В подгруппе А.2.2 наблюдалась депрессия базальной КО-продукции, с отсутствием сосудодвигателыюй реакции на пробу, отклонение от нормы составляло: -55%. КО-продукция у женщин подгруппы А. 2.3 продолжала снижаться, с увеличением стимулированной секреции в 1,2 раза, процентное отклонение — 40%. В группе с ХПН у одних женщин мы наблюдали дальнейшее угнетение N0-продукции - 0,15 мкмоль/мл с отсутствием сосудодвигательного ответа, у других, мы получили «парадоксальную» реакцию: гиперпродукцию N0 до 0,62 мкмоль/мл. С учетом этого группа А. 1 была разделена на две подгруппы: А1.1-е низкой базальной КО-продукцией, А. 1.2-с гиперпродукцией оксида азота (рис. 4).

Изучение показателей ЭЗВД в контрольной группе и в группе женщин с нормальной продукцией NO (A.2.1) в III триместре беременности показало те же закономерности, что и во II. В подгруппах с депрессией NO-продукции АЛЛ. и А.2.2 при сниженных показателях исходного диаметра сосуда и скорости кровотока в ответ на «напряжение сдвига», наблюдалась парадоксальная реакция плечевой артерии: вазоконстрикция. Процент прироста диаметра сосуда и скорости кровотока был отрицательным: -12 % и -20 % в подгруппе А.2.2, -20 % и -31 % в подгруппе А. 1.1 (р<0,001).

Подобные изменения эндотелийзависимой вазодилатации являются, по всей видимости, проявлением нарушений механочувствительности сосудистого эндотелия, связанного с изменением баланса основных

рессорных и депрессорных факторов, коагуляционного потенциала и агрегационных свойств форменных элементов крови (Макацария А.Д. с соавт., 1997; Насонов Е.Л. с соавт., 1998, Гомазков О.А., 2001). Это, в свою очередь свидетельствует о развитии тяжелой эндотелиальной дисфункции.

В подгруппе А.2.3 также наблюдалась депрессия активности нитроксидергической системы. Процент прироста показателей ЭЗВД был достоверно ниже, чем в контрольной группе: 5% и 19% (р<0,05) (рис. 5).

Наиболее неблагоприятной была картина в подгруппе А. 1.2. с гиперпродукцией-NO, без всякой реакции на эндотелийзависимые стимулы: 7см и 7,3см. В участке реактивной гиперемии скорость кровотока резко снижалась до 10 см/с, процент прироста составил -48% (р<0,001) (рис.5). По данным реовазографии наблюдались признаки выраженного венозного застоя, высокие показатели сосудистого тонуса.

во- -------------- ---72--- - ------

К7

-60

"а В □ А.2.1 И А.2.2 □" А.2.3 И А.1.1 ИА.1.2 |

Рис.5 . Процентные отклонения диаметра плечевой артерии и скорости кровотока от исходного значения у различных групп беременных в III триместре в %. *- различия статистически достоверны.

Анализ характера течения беременности и родов у женщин основных групп в зависимости от активности нитроксидергической системы выявил следующее. Беременность у женщин с нормальной NO-продукцией (А.2.1) протекала без серьезных осложнений: гестоз II половины беременности легкой степени - 2 случая (11%). Беременность завершилась родами в срок у 100% женщин подгруппы А.2.1.

У женщин подгруппы А.2.3 беременность во втором триместре протекала без осложнений, в III триместре течение беременности осложнялось: гестозом II половины в 50% случаях, ХПН в 50%, ЗВРП 25%, гипоксия плода 18% (р<0,01). Роды у женщин были в сроке доношенной беременности (рис.6).

Таким образом, у пациенток подгруппы А.2.3 в III триместре, на фоне снижения активности нитроксидергической системы, а значит превалирования констрикторных влияний, мы наблюдали снижение показателей ЭЗВД с нарушением адекватной микроциркуляции в системе мать-плацента-плод и развитие таких осложнений беременности, как гестоз и хроническая плацентарная недостаточность.

Наиболее неблагоприятной была картина у беременных в подгруппах с депрессией (А.2.2 и А. 1.1) и гиперпродукцией оксида азота (А. 1.2) (рис.6).

Причем в подгруппе А.2.2 частота преждевременных родов была достоверно выше, чем в других подгруппах группы А. 2 и составляла -10,4%. В подгруппе АЛЛ признаки декомпенсации функций плаценты были выявлены у 4 женщин (15,4%), которые досрочно были родоразрешены в сроке 34-37 недель беременности.

Следовательно, депрессия нитроксидергической системы явно указывает на истощение адаптационно-гомеостатических реакций в эндотелии сосудов, в том числе в сосудах и микрокапиллярах плаценты, и способствует развитию хронической плацентарной недостаточности.

Подгруппа А 21 Подгруппа А 2 2 Подгруппа А 2 3 Подгруппа А1 1 Подгруппа А1 2

ИХПН □ Гестоз ПЗВРП □ Гипоксия плода

Рис. 6. Частота осложнений во время беременности у беременных различных подгрупп, в зависимости от состояния Ж)-продукции в %. *-различия статистически достоверны.

В подгруппе с гиперпродукцией-КО почти в 100% случаев наблюдались тяжелые осложнений беременности (рис.6). В двух случаях была диагностирована критическая форма ХПН, частота преждевременных родов была достоверно выше в сроке 28-33 недели и составляла - 44%.

Чрезмерная гиперпродукция оксида азота, как известно, способна оказывать цитотоксическое действие на ткани (Мотавкин П.А. с соавт., 1998; Реутов В.П., 1999; Зенков Н.К. с соавт., 2000; Alexander R.W., 1995; Gutierrez Н.Н. et al., 1995; Bahra P. et al., 1998), следовательно, приводить к необратимым изменениям в плаценте, развитию декомпенсированной плацентарной недостаточности, что делает внутриутробное пребывание плода невозможным. Таким образом, гиперпродукция N0 является плохим прогностическим признаком, который может быть использован в качестве одного из критериев оценки тяжести ХПН.

Исследование морфометрических показателей плацент показало, что у беременных с нормальной NO-продукцией и сохранением адекватной ЭЗВД (группа В, подгруппа А.2.1) в плаценте преобладали процессы адаптации и компенсации, которые проявлялись в активации пролиферативных процессов, приводящих к увеличению массы и объема плаценты. У женщин с депрессией NO-продукции (подгруппа А.2.2 и АЛЛ) и гиперпродукцией оксида азота (А. 1.2), и вследствие этого, с тяжелыми нарушениями показателей ЭЗВД в ответ на «напряжение сдвига, достоверно чаще выявлялись признаки нарушения созревания ворсин, определялись расстройства кровообращения в виде увеличения доли ишемических инфарктов и мелкоочаговых кровоизлияний, дистрофические изменения эндотелия сосудов ворсин, приводившие к общему увеличению микропатологии в 3,4; 2,2 (А.1.1. и А.2.2) и 3,8 (А.1.2) раза.

Таблица 1

Структурные изменения плацент в основных и контрольной групп беременных женщин (%)_

Исследуемые показатели 1 Контроль В (п-20) 2 Группа А.1. (п-20) 3 Группа А.2. (п-20)

Задержка созревания 8,1% 33,4%*'2 22,2%

Редукция сосудистого русла 4,03±1,13 17,43±3,16 •••1-2 12,45+1,44 •••1-3

Стаз форменных элементов крови 5,74±1,53 19,34±2,46 "1-2 13,59±2,3"'-

Склерозирование замурованных в фибриноид ворсин 2,08±0,55 7,58±1,1 5,54±0,38"'

Ишемические инфаркты 2,57±1,02 14,40±1,34 •••1-2'"2-3 6,35±1,16 •1-3

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, ***- р<0,001. 1-2 - достоверность различий между группами В и А.; 1-3 - достоверность различий между группами В и А.2,2-3 - между группами А1 и А2.

Достоверно чаще в плацентах у женщин с депрессией и гиперпродукцией N0 выявлялись микроциркуляторные нарушение в виде стаза форменных элементов: 19,3%, 17,5% и 19,8%, редукции микроциркуляторного русла, чаще выявлялись зоны ворсин, замурованных фибриноидом (р<0,001) (табл. 1).

Анализ показателей интенсивности трансплацентарного перехода фетальных эритроцитов свидетельствовал о значительных нарушениях проницаемости плаценты в условиях отягощенной беременности (рис.7). Причем разная выраженность микротрансфузии сопровождалась различной степенью эндотелиальной дисфункции. Так наиболее тяжелые изменения функциональной активности эндотелия наблюдались в группах А. 1 и А.2 у женщин с депрессией NO-системы и в группе А.1 с гиперпродукцией N0, и сопровождались тяжелыми нарушениями селективных свойств плаценты и выраженными структурными изменениями в ней.

24-26 32-34 38-40

Срок беременности

Рис. 7. Динамика интенсивности плодово-материнской микротрансфузии у женщин при физиологической и отягощенной беременности. Х- различия статистически достоверны.

Таким образом, суммируя результаты клинических исследований, становится очевидным, что дисфункция эндотелия существенно снижает эффективность саногенетических механизмов функциональной системы мать-плацента-плод и является ключевым фактором патогенеза развития хронической плацентарной недостаточности.

Экспериментальное исследование

Исследование роли нитроксидергических процессов в генезе хронической плацентарной недостаточности, в условиях экспериментальной модели, выявило следующее. У нсбеременных

животных уровень базальной NO-продукции составлял: 0,38 мкмоль/мл. В контрольной группе содержание N0 накануне родов составляло - 0,41 мкмоль/мл. Во второй группе эндогенная продукция N0 была равна -0,32мкмоль/мл. В III группе базальная NO-продукция составляла: 0,39 мкмоль/мл. В IV группе показатель продукции N0 составлял - 0,53 мкмоль/мл (р<0,05). NO-продукция в 5-ой группе достоверно снижалась - 0,31 мкмоль/мл (р<0,05), и значимо не отличалась от показателя базальной секреции N0 в группе с экспериментальной ПН (рис. 9).

Процентные отклонения уровня базальной NO-продукции от контрольного значения составили: во II (экспериментальная ПН) и V (физиологическая беременность + Ь^ММА) группах снижение NO-продукции на 22% и 25% по сравнению с контролем. У животных III экспериментальной группы содержание нитроксида приближалось к контрольному значению. В IV группе животных мы получили «парадоксальную» реакцию: в ответ на подавление базальной секреции оксида азота, мы получили гиперпродукцию N0, причем процентное отклонение от нормы составляло 29%.

Таким образом, нитроксидергическая система может быть как пато-, так и саногенетическим фактором при ХПН.

В группах крыс с экспериментальной ПН (II) и физиологической беременностью на фоне введения блокатора (V), имелись выраженные структурные признаки плацентарной недостаточности: кровоизлияния, инфаркты, петрификаты, при снижении активности нитроксидергической системы. СИ во II группе составлял 0,52, в V - 0,50. Такая схожесть характерных изменений, выявленных в плаценте, указывает на непосредственное участие N0 процессов в развитии дисфункции плаценты в этих группах.

III группа, на фоне введения Ь-аргинина, характеризовалась почти полным отсутствие морфологических изменений в плаценте, характерных для ХПН (выявлялись лишь единичные петрификаты), СИ не отличался от показателей контроля - 0,68. В IV группе выявлялось резкое неравномерное расширение плодовых капилляров, сопровождающееся массивными кровоизлияниями и инфарктами. Наблюдался массивный некроз стромы и множественные петрификаты, при низком СИ - 0,41 (р<0,05).

При исследовании гравиметрических показателей в экспериментальных группах мы получили достоверное снижение массы плодов и плацент в группе с экспериментальной ПН, по сравнению с контролем (2461 и 507 мг во II группе, 2620 и 632 мг в контроле, р<0,05). В V группе недостаточность N0-продукции у здоровых самок, также привела к гипотрофии плодов и плацент по сравнению с контрольной группой (2162,2 и 448 мг, р<0,05). Таким образом, недостаточность базальной секреции оксида азота способствует развитию ПН, о чем говорят сравнения гистологических, гравиметрических данных II и V групп с контролем.

В группе животных со стимулированной NO-продукцией масса плацент и плодов достоверно не отличалась от показателей животных с физиологической беременностью. В IV группе животных массы плацент и плодов были достоверно более низкими в сравнении с группой, где блокатор N0 - синтазы отсутствовал (1805,8 и 408 мг, р<0,01).

Наряду с этим, у животных с блокадой N0-синтазы - значительно увеличилась частота самопроизвольно прерванной беременности по сравнению с контролем, так среднее количество плодов составило: во II группе - 72,1%, в группе IV - 53,9% и в V - 67,7%.

Таким образом, результаты исследований на экспериментальной модели хронической плацентарной недостаточности доказали, что нитроксидергическая система участвует в реализации сано- и патогенетических механизмов при формировании хронической плацентарной недостаточности. Выявлено, что адекватный рост N0-продукции, оказывает ангиопротекторное действие, повышает адаптивные возможности плацентарной микроциркуляции, а депрессия нитроксидергических реакций усугубляет течение беременности и ХПН, резко снижает эффективность адаптивных механизмов в фетоплацентарном комплексе.

Результаты проведенного нами исследования, а также анализ современных литературных данных по проблеме позволяет в заключении предложить схему патогенеза микроциркуляторных нарушений при хронической плацентарной недостаточности (рис.10). Она включает далеко не все детали и конкретные механизмы развития. Акцент сделан на звеньях патогенеза хронической плацентарной недостаточности, анализированных при выполнении данной работы.

Спазм сосудов МПК, гипоперфузия тканей плаценты

Активация эндотелия и moho-, полиморфонуклеаров крови

Вазоактивные медиаторы (брадикинин, АХ серотонин, тромбин, эндотелии)

| содержания внутриклеточного Са 2* —» активация сШЭ, повышение МО-продукции

Усиление маточно-плацентарной

гемодинамики —»|Са —► вазодилатация, | механизмов саногенеза

_20

Патогенный стимул

Т Провоспалительные

цитокины, эндотоксины, БАВ

Эндотелиальная дисфункция

| базалыюй, 1 стимул. Ш-продукции —» | АПФ, | ЭТ 1,2, | адгезии и аггрегации тромбоцитов —► гиперкоагуляция и вазоконстрикция

Спазм маточно-плацентарных сосудов, ишемия, гипоперфузия тканей плаценты, нарушение микроциркуляции, | скорости кровотока, Т адгезии и агрегации тромбоцитов, 1 фибринолитической активности крови

Цитотоксичсской действие на ткани и клетки плаценты, некроз, апоптоз паралитическая возодилатация—► разрушению стенок сосудов с образованием обширных кровоизлияний и инфарктов

Гиперпродукция N0, активация свободно-радикальных процессов (пероксинитрит ONOO-, эндоперикиси) Депрессия сЫОЭ, активация ¡МОБ, нитроредуктазный механизм образования N0

Рис. 10. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе хронической плацентарной недостаточности.

Выводы:

1. Для физиологической беременности характерен строгий баланс основных вазоактивных факторов эндотелиального происхождения, что способствует поддержанию адекватной реакции плечевой артерии в ответ на функциональную пробу в виде релаксации сосуда (27%) и увеличения скорости кровотока в нем (62%), за счет роста стимулированной NO-продукции в 1,5 раза от базального уровня.

2. У 70% беременных, входящих в группу высокого риска по развитию хронической плацентарной недостаточности, активность нитроксидергической системы прогрессивно снижается, что обусловливает неадекватную сосудистую реакцию на стресс-воздействие в виде уменьшения эндотелийзависимой вазодилатации и свидетельствует о значительном снижении адаптивных возможностей микроциркуляции в системе мать-плацента-плод. Установлено, что гестоз и хроническая плацентарная недостаточность в 100% случаев возникают у женщин с депрессией продукции оксида азота.

3. У беременных с хронической плацентарной недостаточностью при функциональной нагрузке, вследствие депрессии активности нитроксидергической системы, имеет место парадоксальная сосудистая реакция в виде вазоконстрикции, сопровождающаяся отрицательным приростом скорости кровотока, исходным повышением показателей сосудистого тонуса и нарушением венозного оттока, что явно указывает на истощение адаптационно-гомеостатических реакций в эндотелии сосудов, в том числе в сосудах и микрокапиллярах плаценты.

4. Чрезмерная активация системы нитроксида, являясь фактором патогенеза гемодинамических нарушений при плацентарной недостаточности, обладает прямым цитотоксическим действием на клетки и ткани плаценты, что говорит, по-видимому, о декомпенсации функциональных систем регуляции сосудистого тонуса, приводящей к необратимым изменениям в плаценте. Неадекватная гиперпродукция N0 является фактором формирования субкомпенсированной и декомпенсированной форм плацентарной недостаточности.

5. Тяжелые поражения плода: задержка внутриутробного развития II и III степени, гипоксия плода сопровождаются структурно-функциональными изменениями в плаценте, во многом зависящими от адекватного синтеза оксида азота. Депрессия и чрезмерная гиперпродукция N0 сопровождается выраженными изменениями в сосудистом русле плаценты в виде редукции сосудистого русла, дистрофических изменений эндотелия сосудов ворсин, ишемических инфарктов, а также высокими показателями плодово-материнской трансфузии.

6. Стимуляция N0-зависимых процессов при моделировании хронической плацентарной недостаточности у крыс с низкой исходной N0-продукцией, оказывает ангиопротекторное действие, повышает адаптивные возможности плацентарной микроциркуляции. Избирательная блокада N0-синтазы приводит к снижению синтеза основного релаксирующего фактора (N0), нарушая равновесие между вазоконстрикцией и вазодилатацией, способствуя развитию хронической плацентарной недостаточности. Нитроксидергическая система может быть как пато-, так и саногенетическим фактором при хронической плацентарной недостаточности..

7. Ранними маркерами эндотелиальной дисфункции, а следовательно, прогностическими признаками хронической плацентарной недостаточности являются: достоверно меньший прирост стимулированной N0-продукции (в 1,2 раза) в ответ на стресс-воздействие, что приводит к снижению эндотелийзависимой вазодилатации (14%) и сопровождается двухкратным уменьшением скорости кровотока (30%) при нагрузке. Эти изменения возникают за 8-10 недель до клинической манифестации хронической плацентарной недостаточности по данным УЗИ и допплерометрии.

Практические рекомендации:

1. Всем пациенткам, входящим в группу риска по развитию хронической плацентарной недостаточности во II триместре беременности, для выявления ранних маркеров эндотелиальной дисфункции, целесообразно проводить комплекс исследований, включающий определение базальной и стимулированной продукции оксида азота и показателей эндотелийзависимой вазодилатации (диаметра плечевой артерии и скорости кровотока в ней до и после проведения окклюзионной пробы).

2. Выявление у пациенток ранних маркеров эндотелиальной дисфункции, а именно снижение сосудодвигательного ответа на функциональную пробу в виде: роста стимулированной N0-продукции в 1,2 раза от базального уровня, релаксации сосуда менее 14% от исходного диаметра, усиление скорости кровотока менее 30% от исходного значения, позволяет сформировать группу риска по развитию хронической плацентарной недостаточности и провести профилактические мероприятия для предупреждения развития этого осложнения.

3. Для контроля и эффективности проводимого лечения при хронической плацентарной недостаточности рекомендуется использовать определение N0-продукции и показателей эндотелийзависимой вазодилатации во время лечения и после проведенной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Жирова Н.В. Нитроксидергические процессы в развитии фетоплацентарной недостаточности /Н.В. Жирова, В.Б. Цхай, С.Н. Шилов, М.Я. Домрачева //Мать и дитя: Матер. IV Рос. форума. - М., 2002. - С. 279-280.

2. Жирова Н.В. Использование БАД у беременных женщин группы риска по развитию фетоплацентарной недостаточности /Н.В. Жирова, В.Б.

Цхай, М.Я. Домрачева, О.В. Курскова, Н.В. Кошеутова //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2002. - Вып. 9. -С. 52-55.

3. Савченков Ю.И. Некоторые особенности развития исследований плодо-материнских отношений /Ю.И. Савченков, В.Б. Цхай, А.А. Домрачев, М.Я. Домрачева, А.Б. Ганжуров, О.Г. Солдатова, B.C. Медведев, Н.В. Жирова //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2002. - Вып. №9. - С. 104-111.

4. Цхай В.Б. Опыт применения БАД у беременных женщин группы высокого перинатального риска /В.Б. Цхай, Н.В. Жирова //Федеральные и региональные аспекты государственной политики в области здорового питания»: Матер, межд. симп. - Кемерово, 2002. - С. 112-114.

5. Жирова Н.В. Состояние нитроксидергической системы во время беременности в норме и патологии /Н.В. Жирова //Актуальные проблемы патофизиологии: Межгородская конф. молодых ученых. - С.-Петербург, 2003.-С. 28-29.

6. Цхай В.Б. Опыт применения БАД у беременных женщин группы риска по развитию фетоплацентарной недостаточности /В.Б. Цхай, С.Н. Шилов, Н.В. Жирова, М.Я. Домрачева //Современные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии: Матер, межд. науч.-практ. конф. - М., 2003. - С.271.

7. Жирова Н.В. Роль эндотелиальных факторов в развитии осложнений беременности /Н.В. Жирова, В.Б. Цхай, С.Н. Шилов, М.Я. Домрачева //Мать и дитя: Матер. V Рос. форума. - М., 2003. - С. 68.

8. Жирова Н.В. Использование БАД компании «APT ЛАИФ» в акушерской практике /Н.В. Жирова, В.Б. Цхай, С.Н. Шилов, М.Я. Домрачева //Мать и дитя: Матер. V Рос. форума. - М., 2003. - С. 68.

9. Цхай В.Б. Экспериментальное исследование роли инфекционно-воспалительного процесса мочевыводящих путей в возникновении фетоплацентарной недостаточности /В.Б. Цхай, Н.П. Сумарокова, МЛ. Домрачева, И.О. Ульянова, Н.В. Жирова //Проблемы беременности. -2003.- №7. - С. 100-101.

10. Жирова Н.В. Нитроксидергические процессы в развитии осложнений беременности /Н.В. Жирова, В.Б. Цхай, С.Н. Шилов, О.Г.

Солдатова, М.Я. Домрачева, А.Б. Ганжуров //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2003. - Вып. 10. - С. 236-238.

11. Домрачева М.Я. Использование лабораторно-биохимических тестов для ранней диагностики патологии фетоплацентарной системы /М.Я. Домрачева, Т.А. Соколова, Н.В. Жирова, А.Ю. Макаренко //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2003. - Вып. 10. - С. 320-322.

12. Жирова Н.В. Роль эндотелиальных факторов в развитии осложнений беременности /Н.В. Жирова, С.Н. Шилов, В.Б. Цхай, О.Г. Солдатова //Современные методы диагностики: Матер. V межрегион. науч. — практ. конф. - Барнаул, 2003.-С. 176-178.

Рационализаторские предложения:

1. Жирова Н.В. Способ моделирования плацентарной недостаточности /Н.В. Жирова, С.Н. Шилов, В.Б. Цхай, Р.Т. Полянская //Удостоверение на рац. предложение № 2272 от 02.03.2004 г.

2. Жирова Н.В. Способ прогнозирования развития хронической плацентарной недостаточности /Н.В. Жирова, В.Б. Цхай, С.Н. Шилов, Р.Т. Полянская //Удостоверение на рац. предложение № 2273 от 02.03.2004 г.

Список сокращений

АПСТ - амплитудный показатель сосудистого тонуса. ВО - венозный отток

ВПСТ- временной показатель сосудистого тонуса; ДП - допплерометрия

ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода

ПН - плацентарная недостаточность

РВГ - реовазография

СИ - сосудистый индекс

УЗИ- ультразвуковое исследование

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

Б ср - средний диаметр сосуда

Ь^ММЛ - блокатор КО-синтазы

N0 - оксид азота

Заказ № 04/029 Подписано в печать 29.04.2004 г.

Формат 60x84x1/6 Тираж 100 экз. Бумага офсетная, п.л. -1,0

Отпечатано: 000 «Новые компьютерные технологии»

г. Красноярск, ул. К.Маркса, 62-120 , тел. 26-34-92. Лицензия ПЛД №48-49 от 16.04.1997

ve - Я 6 3 8

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме хронической плацентарной недостаточности, вопросы прогнозирования и ранней диагностики этого грозного осложнения беременности требуют совершенствования [73; 109; 119].

Нарушения морфо-функционального состояния плаценты представляют собой одну из основных причин осложненного течения беременности и родов, а также перинатальной заболеваемости и смертности [10; 95; 140; 151; 161; 183; 198; 241].

Согласно современным представлениям, ведущая роль в патогенезе плацентарной недостаточности отводится повреждению сосудистой системы и нарушению гемодинамики [19; 94; 111; 128; 136; 195]. Важное место в этом процессе принадлежит функциональному состоянию эндотелия сосудов. Среди многочисленных факторов эндотелиального происхождения, безусловным маркером эндотелиальной функции является оксид азота [7; 62; 67; 81; 212; 223; 249; 281]. По этой причине в исследованиях последних лет все большее значение отводится эндотелию сосудов, как фактору способному объединить основные механизмы, обеспечивающие гомеостаз на уровне микроциркуляции [73; 125]. Исследования, ведущиеся в этом направлении при хронической плацентарной недостаточности, немногочисленны и во многом противоречивы [3; 21].

В соответствии с вышеизложенным, актуальность изыскания эффективных методов перспективного прогнозирования и профилактики хронической плацентарной недостаточности не вызывает сомнений.

Цель: изучить состояние эндотелийзависимых механизмов регуляции сосудистого тонуса при неосложненной беременности и в патогенезе хронической плацентарной недостаточности, с учетом этого определить критерии прогноза ее развития и ранней диагностики.

Задачи:

1. В условиях физиологической и отягощенной беременности оценить степень влияния базальной, стимулированной 1ЧО-продукции на сосудодвигательную функцию эндотелия.

2. Выявить особенности течения беременности у женщин в зависимости от состояния активности нитроксидергической системы.

3. Исследовать уровень базальной и стимулированной секреции оксида азота и сосудодвигательную функцию эндотелия при беременности, осложненной хронической плацентарной недостаточностью

4. Изучить особенности перинатального развития плода и структурно-морфофункциональные изменения в плаценте у женщин в зависимости от сосудодвигательной активности эндотелия и МО-продукции.

5. В условиях эксперимента подтвердить клиническое значение N0 — зависимых процессов в развитии хронической плацентарной недостаточности.

6. Определить критерии, характеризующие дисфункцию эндотелия на доклинической стадии развития хронической плацентарной недостаточности.

Научная новизна.

В работе выявлены особенности течения беременности и перинатального развития плода в зависимости от 1ЧО-продукции сосудистым эндотелием. Получены сведения о состоянии нитроксидергических механизмов и эндотелийзависимой вазодилатации у женщин с физиологической и отягощенной беременностью, в покое и при стресс-воздействии.

На основании комплексного изучения состояния базальной и стимулированной ЫО-продукции и показателей эндотелийзависимой вазодилатации в динамике показано, что формирование дисфункции эндотелия происходит на доклиническом этапе развития хронической плацентарной недостаточности.

Экспериментальными данными подтверждено, что нитроксидергическая система является важным фактором патогенеза развития микроциркуляторных нарушений при хронической плацентарной недостаточности. Выявлено, что стимулированная Ж)-продукция, оказывает ангиопротекторное действие, повышает адаптивные возможности плацентарной микроциркуляции, а депрессия нитроксидергических реакций усугубляет течение беременности и хронической плацентарной недостаточности, резко снижает эффективность адаптивных механизмов в фетоплацентарном комплексе.

Теоретическая и практическая значимость.

Получены новые данные о роли нитроксидергической системы и эндотелийзависимой вазодилатации в развитии микроциркуляторных нарушений при хронической плацентарной недостаточности.

Предложенный комплекс диагностических мероприятий, включающий определение базальной и стимулированной продукции оксида азота и показателей эндотелийзависимой вазодилатации, может быть использован в качестве критерия прогноза развития и диагностики доклинической формы хронической плацентарной недостаточности, что позволяет выделить группу беременных высокого риска по развитию этого осложнений и своевременно провести профилактические мероприятия.

Наряду с другими методами, вышеуказанные маркеры эндотелиальной дисфункции могут быть использованы в качестве одного из критериев эффективности проводимой терапии и оценки тяжести и прогноза осложнений при хронической плацентарной недостаточности.

Предложены способы: моделирования плацентарной недостаточности, прогнозирования хронической плацентарной недостаточности. б

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При физиологической беременности функциональное состояние эндотелия является одним из факторов определяющих эффективность адаптационно-приспособительных реакций, направленных на поддержание адекватной микроциркуляции в системе мать-плацента-плод.

2. Развитие хронической плацентарной недостаточности связано с возникновением эндотелиальной дисфункции, которая проявляется дефицитом Ж)-продукции, нарушением эндотелийзависимой вазодилатации при стресс-нагрузке и способствует развитию системных и . органных гемодинамических расстройств.

3. Формирование эндотелиальной дисфункции происходит еще на доклинической стадии развития хронической плацентарной недостаточности и характеризуется депрессией стимулированной МО-продукции и снижением реактивности эндотелия на нагрузку.

Внедрение результатов работы.

По результатам исследования получено два удостоверения на рацпредложения, оформлены практические рекомендации. Результаты исследования внедрены в работу родильного дома №5 г. Красноярска, женской консультации №3 родильного дома №5, а также используются в учебном процессе кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета и кафедры патологической физиологии Красноярской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на международном симпозиуме «Федеральные и региональные аспекты государственной политики в области здорового питания» (Кемерово, 2002), на международной научно-практической конференции «Современные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии»

Москва, 2003), на межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (С.-Петербург, 2003), на V межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 6 в центральной печати и 2 за рубежом.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 27 рисунками, список литературы включает 281 источников, из которых 174 отечественных и 107 зарубежных.

Выводы:

1. Для физиологической беременности характерен строгий баланс основных вазоактивных факторов эндотелиального происхождения, что способствует поддержанию адекватной реакции плечевой артерии в ответ на функциональную пробу в виде релаксации сосуда (27%) и увеличения скорости кровотока в нем (62%), за счет роста стимулированной МО-продукции в 1,5 раза от базального уровня.

2. У 70% беременных, входящих в группу высокого риска по развитию хронической плацентарной недостаточности, активность нитроксидергической системы прогрессивно снижается, что обусловливает неадекватную сосудистую реакцию на стресс-воздействие в виде уменьшения эндотелийзависимой вазодилатации и свидетельствует о значительном снижении адаптивных возможностей микроциркуляции в системе мать-плацента-плод. Установлено, что гестоз и хроническая плацентарная недостаточность в 100% случаев возникают у женщин с депрессией продукции оксида азота.

3. У беременных с хронической плацентарной недостаточностью при функциональной нагрузке, вследствие депрессии активности нитроксидергической системы, имеет место парадоксальная сосудистая реакция в виде вазоконстрикции, сопровождающаяся отрицательным приростом скорости кровотока, исходным повышением показателей сосудистого тонуса и нарушением венозного оттока, что явно указывает на истощение адаптационно-гомеостатических реакций в эндотелии сосудов, в том числе в сосудах и микрокапиллярах плаценты.

4. Чрезмерная активация системы нитроксида, являясь фактором патогенеза гемодинамических нарушений при плацентарной недостаточности, обладает прямым цитотоксическим действием на клетки и ткани плаценты, что говорит, по-видимому, о декомпенсации функциональных систем регуляции сосудистого тонуса, приводящей к необратимым изменениям в плаценте. Неадекватная гиперпродукция N0 является фактором формирования субкомпенсированной и декомпенсированной форм плацентарной недостаточности.

5. Тяжелые поражения плода: задержка внутриутробного развития плода П и П1 степени, гипоксия плода сопровождаются структурно-функциональными изменениями в плаценте, во многом зависящими от адекватного синтеза оксида азота. Депрессия и чрезмерная гиперпродукция N0 сопровождается выраженными изменениями в сосудистом русле плаценты в виде редукции сосудистого русла, дистрофических изменений эндотелия сосудов ворсин, ишемических инфарктов, а также высокими показателями плодово-материнской трансфузии.

6. Стимуляция ТЧО-зависимых процессов при моделировании хронической плацентарной недостаточности у крыс с низкой исходной N0-продукцией, оказывает ангиопротекторное действие, повышает адаптивные возможности плацентарной микроциркуляции. Избирательная блокада N0-синтазы приводит к снижению синтеза основного релаксирующего фактора (N0), нарушая равновесие между вазоконстрикцией и вазодилатацией, способствуя развитию хронической плацентарной недостаточности. Нитроксидергическая система может быть как пато-, так и саногенетическим фактором при хронической плацентарной недостаточности.

7. Ранними маркерами эндотелиальной дисфункции, а следовательно, прогностическими признаками хронической плацентарной недостаточности являются: достоверно меньший прирост стимулированной 1чЮ-продукции (в 1,2 раза) в ответ на стресс-воздействие, что приводит к снижению эндотелийзависимой вазодилатации (14%) и сопровождается двухкратным уменьшением скорости кровотока (30%) при нагрузке. Эти изменения возникают за 8-10 недель до клинической манифестации хронической плацентарной недостаточности по данным УЗИ и допплерометрии.

Практические рекомендации:

1. Всем пациенткам, входящим в группу риска по развитию хронической плацентарной недостаточности во II триместре беременности, для выявления ранних маркеров эндотелиальной дисфункции, целесообразно проводить комплекс исследований, включающий определение базальной и стимулированной продукции оксида азота и показателей эндотелийзависимой вазодилатации (диаметра плечевой артерии и скорости кровотока в ней до и после проведения окклюзионной пробы).

2. Выявление у пациенток ранних маркеров эндотелиальной дисфункции, а именно снижение сосудодвигательного ответа на функциональную пробу в виде: роста стимулированной >Ю-продукции в 1,2 раза от базального уровня, релаксации сосуда менее 14% от исходного диаметра, усиление скорости кровотока менее 30% от исходного значения, позволяет сформировать группу риска по развитию хронической плацентарной недостаточности и провести профилактические мероприятия для предупреждения развития этого осложнения.

3. Для контроля и эффективности проводимого лечения при хронической плацентарной недостаточности рекомендуется использовать определение >Ю-продукции и показателей эндотелийзависимой вазодилатации во время лечения и после проведенной терапии.