Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности у женщин с бактериальным вагинозом

На правах рукописи

ЧЕРНАВСКИЙ ВИКТОР ВЛАДИМИРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Рымашевский Николай Владимирова доктор медицинских наук, доцент Михельсон Александр Феликсович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Васильева Лариса Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Федорович Олег Казимирович;

доктор медицинских наук, Сагамонова Карина Юрьевна.

Ведущая организация:

Волгоградский медицинский университет.

<Ж -

Защита состоится _у" /_ 2004 года в С-11^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

200Й>да.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В.А.

Актуальность проблемы

Значительную долю в структуре неблагоприятных перинатальных исходов, материнской заболеваемости 'и смертности составляет инфекционная патология репродуктивной системы женщины (В. Н. Серов и соавт., 2000; J. P. Crino, 1999). В настоящее время у беременных в структуре генитальных инфекций преобладают нарушения микроценоза влагалища. Установлено, что более чем у половины женщин в течение беременности возникает хотя бы один эпизод генитальной патологии, связанной с дисбиотическими нарушениями (А. Н. Стрижаков и соавт., 2003). Но, несмотря на большое количество работ, посвященных данной теме, нет единого мнения о частоте различных форм и характере дисбиотических изменений влагалища при беременности.

Нижние отделы генитального тракта у беременных с нарушением микроэкосистемы влагалища являются резервуаром огромного количества различных условно-патогенных микроорганизмов. Очевидно, что наличие дисбиозов влагалища у беременных представляет реальную опасность, как для матери, так и для плода, способствуя осложненному течению гестационного процесса, родов и послеродового периода. Однако, остается спорной роль различных видов дисбиотических нарушений влагалища в развитии осложнений у матери и новорожденного.

Имеются сведения, что фетоплацентарная недостаточность у пациенток с нарушениями микроценоза наблюдается в 2 — 4 раза чаще, чем у здоровых беременных (А. Н. Стрижаков и соавт., 2003). По некоторым данным течение гестации на фоне микробной патологии, особенно в сочетании с хронической плацентарной недостаточностью, часто осложняется нарушением внутриутробного развития плода (задержка внутриутробного развития, нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода, гипоксия плода) (Е. А. Бутова, Т. В. Кадцына, 2002). Новорожденные у матерей с нарушениями микроценоза родовых путей нередко страдают от различных проявлений внутриутробного инфицирования (Л. Б. Шаронина, 1996; Е. Petersen, 1990). В результате происходит ухудшение состояния здоровья новорожденных.

Многими авторами бактериальный вагиноз (БВ) и вагинальный кандидоз (ВК) ассоциируются с повышенной частотой преждевременного прерывания беременности, преждевременного излитая околоплодных вод и, как следствие, с рождением недоношенных детей с низкой массой тела (S. L. Hillier, et al., 1995). Преждевременные роды и их последствия являются основной проблемой здоровья детей. При этом известно, что затраты на медицинскую помощь новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (ниже 1500 г) превосходят все другие виды медицинской помощи (В. И. Кулаков, 2002). Смертность среди новорожденных тесно связана с недоношенностью, а те недоношенные дети, которые выживают, часто имеют стойкие физические и умственные отклонения (К. Нисвандер, А. Эванс, 1999). Все это позволяет отнести изучение дисбиотических нарушений влагалища при беременности к разряду важнейших проблем акушерства и перинатологии.

В настоящее время нет единой точки зрения о влиянии нарушений влагалищного микроценоза на частоту возникновения и других осложнений беременности, родового акта и послеродовых инфекционных осложнений у матери. В связи с этим данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Sfej

С развитием дисбиотических нарушений тесно связано состояние иммунной системы женщины. Выявлена корреляционная зависимость нарушений общего и местного иммунитета с уровнем дисбактериоза влагалища (Е. Л. Серебряник, 1996; М. Е. Ward, 1996). В тоже время, остается не ясным, что является первичным при данной патологии — дисбиотические изменения или нарушения в иммунной системе, а также роль иммуносупрессорной функции плаценты в развитии нарушений микроценоза.

До конца не реализована задача эффективного лечения нарушений влагалищного микробиоценоза при беременности. Вероятно, она не может быть решена при изолированном изучении только влагалищной микрофлоры и исключительно местном лечении. Следует думать, что работа должна проводиться в рамках комплексного подхода с учетом нарушений во всех заинтересованных органах и системах.

Таким образом, повышенный научный и практический интерес к проблеме обусловлен не только широким распространением БВ и ВК, но и тем, что они относятся к установленным факторам риска, а в ряде случаев и к непосредственным причинам развития тяжелой патологии женщин, плода и новорожденного. Знания о микрофлоре половых путей, ее изменчивости чрезвычайно важны для понимания особенностей процессов при различной инфекционной патологии у беременных. В тоже время, актуальным является уточнение данных об особенностях течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с различными видами нарушений микробиоценоза влагалища, а также изучение адаптационных возможностей плода при данной патологии. Не менее актуальна разработка эффективных мероприятий по повышению его адаптационных возможностей у женщин с дисбиотическими нарушениями влагалища, а также разработка методов иммунокоррекции у таких беременных, что позволит снизить частоту внутриутробного инфицирования.

В работах В. Е. Артемьева, Л. А. Ецко (1999), А. Ф. Михельсона (2001), М. Г. Бухтияровой (2002), М. М. Ахильговой (2003) показано, что прием беременными биологически активной добавки (БАД), содержащей Spirulina platensis, приводит к восстановлению нарушений в системе мать-плацента-плод, интенсификации трофических процессов у плода, улучшению его функционального состояния, увеличению массо-ростовых показателей новорожденных. Указанные свойства Spirulina platensis дают основание предполагать, что включение данной биологически активной добавки в комплекс лечения беременных с дисбиотическими нарушениями влагалища позволит повысить адаптационные возможности плода. В тоже время, Spirulina platensis обладает иммунокорригирующими свойствами, что позволяет снизить частоту инфекционных осложнений у женщин и внутриутробного инфицирования у новорожденных (В. Е. Артемьев, Л. А. Ецко, 1999; М. Г. Бухтиярова, 2002), а также нормализует кишечную микрофлору (R. Henrikson, 1997). Это также делает целесообразным включение спирулины в комплекс терапии беременных с различными вариантами нарушений микробиоценоза влагалища. Таким образом, является актуальным дальнейшее изучение влияния БАД, содержащей Spirulina platensis, на состояние адаптационных систем плода при беременности, протекающей на фоне нарушений микробиоценоза влагалища.

Изучение указанных аспектов проблемы позволит выработать адекватные лечебно-профилактические мероприятия и, тем самым, снизить заболеваемость, что имеет как медицинское, так и социальное значение.

Цель работы:

Улучшение перинатальных исходов беременности у женщин с нарушениями влагалищного микробиоценоза путем повышения адаптационных возможностей плода.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние адаптационных систем плода у женщин с различным состоянием микробиоценоза влагалища.

2. Изучить частоту и характеристики влагалищных дисбиозов у беременных

женщин.

3. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с различным состоянием микробиоценоза влагалища.

4. Изучить в крови беременных концентрацию плацентарного иммунорегуляторного протеина (РАРР-А) при различных видах нарушений влагалищного микробиоценоза.

5. Изучить внутриутробное состояние плода при включении в комплекс лечения биологически активной пищевой добавки (БАД) на основе БрииНпа рМеш1з.

Научная новизна:

• Впервые показана корреляция состояния влагалищного биоценоза матери с состоянием адаптационных систем плода.

• Выявлены особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с различными вариантами дисбиоза влагалища.

• Впервые показана корреляция иммуносупрессорной функции плаценты с развитием нарушений влагалищного микробиоценоза.

• Уточнена роль представителей аэробной и анаэробной симбионтной микрофлоры в развитии бактериального вагиноза во время беременности.

• Получены новые данные о состоянии адаптационных систем плода при включении в комплекс лечения беременных с дисбиотическими состояниями влагалища биологически активной пищевой добавки на основе 8р1га1ша рМеш1з.

Практическая значимость работы

• Показана целесообразность динамического контроля за состоянием адаптационных систем плода у беременных с нарушениями влагалищного микробиоценоза.

• Продемонстрирована целесообразность исследования микроценоза влагалища на ранних сроках гестации с целью снижения в последующем частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также улучшения перинатальных исходов.

• Предложен метод повышения адаптационных возможностей плода у беременных с дисбиозом влагалища путем включения в комплекс лечения биологически активной добавки на основе Spirulina platensis.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Вагинальные дисбиозы оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и послеродового периода, сопряжены с дисфункцией фетоплацентарной системы и напряжением адаптационных систем плодового организма.

2. В крови у женщин с нарушениями влагалищного микробиоценоза на протяжении I и II триместров беременности снижен уровень ассоциированного с беременностью протеина А, что указывает на нарушение функции синцитиотрофобласта и дисбаланс иммунной системы матери.

3. При развитии бактериального вагиноза во время беременности ведущая роль в колонизации влагалищного биотопа, наряду с другими условно-патогенными бактериями, принадлежит эубактериям.

4. Включение в комплекс лечения у беременных с вагинальными дисбиозами биологически активной пищевой добавки, содержащей Spirulina platensis, позволяет существенно уменьшить внутриутробное напряжение адаптационных систем плодового организма и улучшить перинатальные исходы.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы представлены на III Научной Сессии Ростовского государственного медицинского университета (2000 г.), на Научно-практической Конференции «Современные антибактериальные стратегии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2001 г.), на Международном Форуме по проблемам науки, техники и образования (Москва, 2002 г.), на 2-м Научном Симпозиуме «Developing Research for a Common Future» (Ростов-на-Дону, 2002 г.), на Научно-практической конференции Юга России "Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореабилитологии" (Пятигорск, 2002 г.), на пленуме Российской ассоциации акушеров-гинекологов (Ростов-на-Дону, 2003 г.), на Научно-практической конференции "Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка" (Краснодар-Анапа, 2003 г.), 51-й (1997 г.), 53-й (1999 г.), 56-й (2002 г.), 57-й (2003 г.) итоговых научных конференциях студентов, молодых учёных и специалистов Ростовского государственного медицинского университета. Апробация работы проведена на научной конференции кафедры Акушерства и гинекологии № 1 Ростовского государственного медицинского университета 13 ноября 2003 года. По результатам выполненных исследований опубликовано 14 печатных работ, из них 2 в центральной печати.

Практическое использование результатов

Полученные результаты исследований внедрены в практическую деятельность акушерских отделений городской больницы № 20 г. Ростова-на-Дону, Областной

больницы № 2, родильного дома г. Новочеркасска Ростовской области. Результаты исследования использованы при составлении «Клинико-диагностических стандартов в акушерстве», рекомендованных Министерством здравоохранения Ростовской области к применению в родовспомогательных учреждениях области. Материалы исследований использованы в учебном процессе на кафедре Акушерства и гинекологи № 3 Факультета Повышения Квалификации Ростовского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики материала и методов исследования (глава 2), изложения полученных результатов (главы 3, 4, 5, 6), обсуждения результатов, выводов и указателя литературы, включающего 127 работ на русском и 98 на иностранных языках. Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 таблицами и 17 рисунками.

Материалы и методы исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач проведено динамическое наблюдение и обследование 171 женщины во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Для этого использовали клинические наблюдения, включая анализ данных обследования, зарегистрированных в амбулаторных и стационарных картах беременных, истории родов, изучение акушерско-гинекологического анамнеза. Обследование беременных проводили в условиях родильного стационара и женской консультации на протяжении I, II и III триместров беременности. Срок беременности определяли на основании анамнестических данных и результатов ультразвуковой биометрии.

В I триместре всем женщинам проводили исследование микробиоценоза влагалища скрининговыми методами (характер влагалищных выделений, рН влагалищного отделяемого, аминотест, микроскопия мазков влагалищного отделяемого с окраской по Граму) и на основании полученных результатов решали вопрос о включении беременной в одну из 4 исследуемых групп. Из исследования исключались женщины, у которых при первичном обследовании были выявлены признаки специфического вагинита, цервицита. В I группу вошли 54 (31,6%) женщины, у которых были выявлены как минимум три из четырех признаков БВ: обильные гомогенные выделения из половых путей белого или серого цвета с неприятным запахом, рН > 4,5, положительный аминотест, наличие ключевых клеток (А. С. Анкирская, 1995). II группу составили 40 (23,4 %) женщин с ВК. В III группу вошли 12 (7,0 %) беременных с сочетанием признаков БВ и ВК. В IV группу (контрольную) включены 65 (38,0 %) пациенток, у которых не было отмечено отклонений при проведении скрининговых исследований вагинального микробиоценоза. Выделенные группы были сопоставимы по возрасту, количеству беременностей, самоабортов в анамнезе, частоте гинекологической и экстрагенитальной патологии.

После интерпретации данных скрининговых методов в I или во II триместре производили микробиологическое исследование отделяемого заднего свода влагалища

с определением количественного, качественного и видового состава микрофлоры. С 7 по 20-ю. недели всем женщинам осуществляли забор крови из локтевой вены для исследования содержания в сыворотке ассоциированного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) методом иммуноферментного анализа. На протяжении всей беременности проводили динамическое наблюдение, включавшее в себя ультразвуковое исследование матки и фетоплацентарного комплекса, кардиоинтервалографию (КИГ) плода, общеклинические исследования.

Для обработки и анализа КИГ был создан мобильный программно-аппаратный комплекс на базе персонального компьютера Notebook "Compaq". В качестве регистрирующего устройства использовали биомонитор UDT-10 (ПНР). С помощью программы анализа данных (А. Ф. Михельсон. 2001) производилась математическая обработка рядов кардиоинтервалов. Анализ КИГ плода осуществляли в группах, сформированных по признакам срока беременности (16 - 20,21 - 24, 25 - 28, 29 - 32, 33 — 35, 36 — 37и38 — 41 нед. гестации) и принадлежности к клинической группе.

Части беременных I, II и III групп (подгруппы I-б (п=27), П-б (п=20), Ш-б (п=6)), начиная со II триместра, назначалась биологически активная пищевая добавка (БАД), содержащая Spirulina platensis, в дозе 1,5 г/сут. Выбор сроков начала лечения был связан с данными, полученными Hay P. E., et al. (1994), в соответствии с которыми начало развития бактериального вагиноза при беременности происходит до 16-й недели беременности, поэтому лечение нужно начинать не позже начала второго триместра. Женщины принимали БАД курсами, продолжительностью от 3 нед. до 4 мес. (в среднем 7,1 ± 1,4 нед.). Другая часть женщин указанных групп на протяжении беременности БАД не получала: подгруппы I-а (п=27), И-а (п=20), Ш-а (п=6). Подбор женщин в подгруппы I-а, И-а, Ш-а, I-б, П-б, Ш-б производился случайно.

У всех женщин проводилась терапия акушерских осложнений в соответствии с общепринятыми методиками. Коррекция влагалищного микробиоценоза проводилась дифференцированно с учетом данных, полученных при микробиологическом исследовании.

Статистическую обработку полученных данных проводили по методике, принятой для медико-биологических исследований (С. Гланц, 1999), с помощью специализированной программы «Биостатистика» для ОС Windows.

Результаты исследования

При анализе данных анамнеза было выявлено, что во всех группах женщин с дисбиотическими нарушениями (БВ, ВК, БВ в сочетании с ВК) по сравнению с контрольной группой была достоверно увеличена доля повторнородящих женщин (р < 0,05). Возможно, это объясняется более легкой колонизацией условно-патогенной флорой слизистой влагалища, претерпевшей изменения во время предыдущих беременностей и родов.

В связи с тем, что рядом авторов (Sheinfeld J. et al., 1990; Stapleton A. et al., 1992; Gupta K., Stamm W.E., 1999) была отмечена зависимость состава вагинального биотопа от наличия групповых антигенов крови, мы проанализировали частоту встречаемости антигенов группы крови по системе AB0 у обследованных беременных. При этом было выявлено, что во II клинической группе (беременные с ВК) 0 (I) группа крови встречалась у 50,0 % женщин, что 2 раза чаще, чем в остальных группах (р < 0,05).

Таким образом, среди обследованных нами женщин с ВК половина не имели антигенов группы крови по системе АВО (в отличие от женщин с нормоценозом и БВ). Полученные данные коррелируют с исследованиями Sheinfeld J. et al. (1990), Stapleton A. et al. (1992) и Gupta K., Stamm W.E. (1999). Этими авторами было показано, что у женщин, не имеющих указанных антигенов, на эпителиальных клетках имеются генетически обусловленные рецепторы в виде гликолипидных фимбрий, облегчающие адгезию многих подвидов бактерий, обладающих фимбриями. У беременных с БВ (клинические группы I и III) A (II) группа крови встречалась в 48,1 % и 50,0 % случаев соответственно, что почти в 2 раза чаще, чем у женщин с нормоценозом и ВК (р < 0,05 для I группы). Возможно, это также связано с тем, что условно-патогенные анаэробы проявляют более выраженное сродство к эпителиальным клеткам влагалища женщин с указанной группой крови.

Полученные данные позволяют выделить наличие родов в анамнезе в качестве фактора риска развития дисбиотических нарушений влагалища у беременных. Также отсутствие у женщины антигенов по системе АВО (то есть 0 (I) группа крови) является дополнительным фактором риска развития ВК, а наличие антигенов А (II) группы крови можно отнести к дополнительным факторам риска формирования БВ во время беременности.

Проведённые микробиологические исследования показали, что у обследованных женщин в 31,6 % случаев выявлялся БВ, который характеризовался резким угнетением резидентной лакто- и бифидофлоры на фоне чрезмерной колонизации условно-патогенными бактериями (эубактерии, пептококки, пептострептококки, бактероиды, пропионибактерии, мобилюнкусы, вейлонеллы, стрептококки бациллы). При этом количество последних значительно превышало их долевое участие в нормальном микроценозе влагалища, что согласуется с данными А. С. Анкирской (1995). Однако, мы выявили, что из условно-патогенной флоры наиболее интенсивно биотоп колонизировали эубактерии, тогда как по данным литературы ведущая роль при бактериальном вагинозе отводится Gardnerella vaginalis (И. Е. Колуканов, Н. А. Чайка, 1997), бактероидам и пептострептококкам (Т. Э. Акопян, 1996; Е. Ф. Кира, И. А. Симчера, 1999; Г. Р. Байрамова, 2001). Имеющиеся в низком титре лактобактерии на фоне абсолютного превалирования условно-патогенных микроорганизмов были не способны обеспечивать соответствующее кислотообразование, в связи с чем отмечались высокие значения рН влагалищного отделяемого в данной группе. Компенсаторной реакцией биотопа в ответ на подавление лактофлоры было увеличение частоты выделения коринебактерий, которые способны участвовать в реализации некоторых механизмов, направленных на предупреждение колонизации влагалища потенциально патогенными микроорганизмами.

При ВК, выявленном у 23,4 % обследованных, микроэкосистема влагалища характеризовалась высоким количественным содержанием грибов рода Candida. Удельный вес лакто- и коринеформной флоры в общем микробиоценозе находился на таком же уровне, что и в контрольной группе. Кроме того, при ВК не было выявлено интенсивной колонизации исследуемого биотопа неклостридиальными анаэробами, а также мобилюнкусами и энтеробактериями, что позволило исключить их из кофакторов дисбиотических изменений во влагалище. Вместе с тем, у беременных с ВК была увеличена частота выделения золотистого стафилококка. Как и при БВ, в

случаях ВК из влагалищного секрета высевались спорообразующие аэробные бактерии.

Третий вариант влагалищного дисбиоза (сочетание БВ и ВК), выявленный у 7,0% обследованных, имел общие признаки как с БВ, так и с ВК. В частности, интенсивность колонизации вагины лактобактериями была на уровне женщин с ВК и нормоценозом, в то время как частота их выделения была значительно снижена по сравнению с группой контроля и совпадала с таковой в группе беременных с БВ. Частота выделения коринеформных бактерий при сочетанном варианте, так же как у женщин с БВ, была существенно повышена. Колонизация влагалища облигатными анаэробами у женщин данной группы подчинялась тем же закономерностям, что и у женщин с БВ (увеличение частоты обнаружения эубактерий, пептострептококков, бактероидов). Кроме того, у женщин с сочетанным вариантом, так же как у беременных с БВ, уровень колонизации Gardnerella vaginalis был не высоким, но, в то же время, определялся высокий уровень колонизация влагалища мобилюнкусами.

Особенностью микробиоценоза влагалища у беременных контрольной группы была повышенная частота выделения энтеробактерий, по сравнению с аналогичным показателем, полученным А. Н. Рымашевским и соавт. (1999) для здоровых женщин вне беременности. Полученные результаты не совпадают с данными литературы, согласно которым во время беременности во влагалище снижается численность транзиторных микроорганизмов и уменьшается количество аэробных видов, таких как колиформные бактерии (Анкирская А.С., 1999).

Изучение данных о течении беременности, родов и послеродового периода в обследованных группах позволило выявить особенности течения гестации у женщин с нарушениями микроценоза влагалища. В частности, анализ течения беременности у женщин с БВ показал, что у них, по сравнению с контрольной группой, была повышена частота угрозы невынашивания (р < 0,05), анемии (р < 0,05), инфекционных заболеваний мочевыводящих путей (р < 0,05), позднего гестоза (р < 0,05).

Частота угрозы невынашивания у беременных с БВ была повышена в 4 раза по сравнению с группой контроля (70,4 и 15,4 %, соответственно) (р < 0,05). Полученные результаты согласуются с данными литературы, согласно которым беременность на фоне БВ гораздо чаще осложняется угрозой невынашивания по сравнению со здоровыми (И. В. Берлев, 2001; P. Oakeshott et al., 2002). Однако, наши результаты несколько меньше, чем в исследовании И. В. Берлева (2001), который указывает, что данное осложнение встречалось в 5 раз чаще у беременных с БВ, чем у женщин с нормоценозом.

У беременных с БВ, по сравнению с контрольной группой, в два раза чаще встречалась анемия (р < 0,05). Течение беременности на фоне БВ в нашем исследовании достоверно чаще, чем у женщин с нормоценозом, осложнялось инфекцией мочевых путей (цистит, гестационный пиелонефрит, обострение хронического пиелонефрита) (р < 0,05).

У беременных с БВ, по сравнению с группой контроля, достоверно чаще выявлялся поздний гестоз (в 27,8 и 10,8 % случаев соответственно) (р < 0,05). Аналогичную закономерность в отношении женщин с БВ отмечали Е. Л. Серебрянник (1996) и Т. Kurki, et al. (2000). Однакр, по данным Е. Л. Серебрянник, частота позднего

гестоза у женщин с БВ достигает 64,5 %, тогда как в нашем исследовании этот показатель гораздо ниже.

По данным ультразвукового обследования в группе беременных с бактериальным вагинозом гораздо чаще, чем в группе контроля встречались СЗРП II степени, преждевременное созревание плаценты и многоводие, а плацента чаще локализовалась по передней стенке матки.

Общая частота синдрома задержки роста плода (СЗРП), а также СЗРП I степени в группе женщин с БВ не отличалась от группы контроля. Только более тяжелая форма СЗРП (II степени) диагностировалась в- два раза чаще у беременных с БВ (25,9 %) по сравнению с контрольной группой (10,8 %) (р < 0,05). Полученные результаты не согласуются с данными, полученными ранее М. .Germain, et al. (1994), которые продемонстрировали повышение частоты всех форм СЗРП у беременных, из влагалища которых высевались ассоциированные с БВ микроорганизмы. В литературе также имеются работы, указывающие на связь БВ с рождением детей с низкой массой тела (G. Donders, et al, 1993; S. L. Hillier., et al, 1995). Однако, авторы указывают, что данная корреляция имеет место благодаря повышенной частоте преждевременных родов у таких беременных.

Частота многоводия была повышена в 2 раза у женщин с БВ (29,6 %) по сравнению с контрольной (12,3 %) (р < 0,05). При анализе частоты патологии плаценты было обнаружено, что у женщин с БВ преждевременное созревание плаценты выявлялось почти в 3 раза чаще, чем в контрольной группе (р < 0,05). По данным G. Lückert, et al. (1985), Н. Kopernik, В. Schwarz (1985), имеется выраженная корреляция между частотой преждевременного созревания плаценты и состоянием плода. Известно, что локализация плаценты может влиять на рост и развитие плода (А. И. Круч, 1981; А. Т. Бунин, М. В. Медведев, 1985). При этом ее локализация на задней стенке матки является наиболее благоприятной для развития плода. По нашим данным у беременных с БВ, по сравнению с контрольной группой, плацента достоверно чаще располагалась по передней и, соответственно, реже по задней стенке матки (р < 0,05). Следовательно, у женщин с БВ условия для развития плода были менее благоприятными, чем у женщин с нормоценозом.

Анализ течения беременности у женщин с ВК выявил, что у них, по сравнению с контрольной группой, гестация чаще осложнялась угрозой прерывания, анемией, инфекционными заболеваниями мочевыделительных органов, поздним гестозом.

Угроза прерывания беременности у женщин с ВК осложняла течение гестации почти в 4 с половиной раза чаще, чем у женщин с нормоценозом (67,5 и 15,4 %, соответственно) (р < 0,05). Это превышает данные В. Н. Прилепской и соавт. (1997), согласно которым частота угрозы прерывания беременности на фоне ВК увеличивается в 1,5 раза по сравнению со здоровыми женщинами.

Анемия беременных в'нашем исследовании у женщин с ВК встречалась в два раза чаще (45,0 %) по сравнению с контрольной группой (21,5 %) (р < 0,05). Воспаление мочевых путей (цистит, гестационный пиелонефрит, обострение хронического пиелонефрита) у женщин с ВК также выявлялись достоверно чаще (17,5%), чем в группе сравнения (3,1 %) (р < 0,05). У беременных с ВК, по сравнению с группой контроля, также достоверно чаще встречался поздний гестоз (35,0 % и 10,8 % случаев соответственно) (р < 0,05).

Структурные изменения плаценты являются признаком внутриутробной инфекции (Н. В. Орджоникидзе, 2002; А. Н. Стрижаков и соавт., 2003). У беременных с ВК при ультразвуковом исследовании структурные изменения плаценты (кисты, инфаркты) отмечались в 3 раза чаще, чем в группе контроля (25,0 и 7,7 % соответственно) (р < 0,05). Наличие таких изменений приводит к уменьшению функциональных возможностей плаценты и служит косвенным признаком плацентарной недостаточности. Также, по данным литературы, имеется выраженная корреляция между частотой преждевременного созревания плаценты и состоянием плода (G. Lückert, et al., 1985; Н. Kopemik, В. Schwarz, 1985). В нашем исследовании в группе беременных с ВК преждевременное созревание плаценты выявлялось в 2,5 раза чаще по сравнению с женщинами, у которых имелся влагалищный нормоценоз (42,5 % и 15,4 % соответственно).

У женщин с сочетанием БВ и ВК, аналогично I и II клиническим группам, во время беременности была повышена частота угрозы ее прерывания и анемии. При этом оба вида патологии встречались в данной группе беременных в 3 раза чаще, чем у женщин с нормоценозом (р < 0,05). Частота анемии (75,0 %) была наибольшей, превосходя аналогичные показатели как в группе контроля (21,5 %), так и в группах женщин с БВ и ВК.

Частота преждевременных родов у женщин с БВ составила 14,8 %, превышая аналогичный показатель в группе женщин с нормоценозом (3,1 %) (р < 0,05). При этом средний срок родоразрешения в группе женщин с БВ (37,55 ± 1,03 нед.) был достоверно меньше такового в контрольной группе (39,57 ±0,19 нед.) (р < 0,05). Частота преждевременных родов у обследованных нами женщин оказалась меньше аналогичных показателей, полученных другими исследователями. В частности, в работе И. В. Берлева (2001) частота преждевременных родов у женщин с БВ составила 18,2%.

Анализ течения родов у женщин с БВ позволил выявить следующие особенности: у них была повышена частота преждевременного излития околоплодных вод и увеличена продолжительность безводного периода. Оценка новорожденных (матери которых не принимали на протяжении беременности БАД, содержащую Spirulina platensis) после рождения была достоверно снижена' по сравнению с контрольной группой.

В частности, у беременных с БВ была в 2,8 раза повышена частота дородового и раннего излития околоплодных вод по сравнению с контрольной группой (25,9 % и 9,2% соответственно) (р < 0,05). При этом средняя длительность безводного периода у них д'ост верно превышала аналогичный показатель в контрольной группе (9,5 ± 1,5 ч и 6,3 ± ,9 ч соответственно) (р < 0,05). В обсуждаемой группе женщин дородовое излитие колоплодных вод на фоне незрелости родовых путей было ведущим среди показани к оперативному родоразрешению. Полученные данные в отношении частоты реждевременного излития околоплодных вод не совпадают с литературными данными В частности, И. В. Берлев (2001) в своей работе также указывает, что при БВ чаще, че у здоровых женщин происходит преждевременное излитие околоплодных вод. Одн ко, частота данной патологии при БВ, по данным автора, достигает 38,9 %, что зна ительно больше, чем в нашем исследовании. Преждевременное излитие околопл дных вод обусловлено тем, что многие симбионтные микроорганизмы

влагалища, ассоциированные с БВ, вырабатывают различные протеазы, способные разрушать определённые типы коллагена, составляющего каркас соединительной ткани и определяющего прочность и эластичность плодных оболочек (J. A. McGregor, et al., 1994). Кроме того, облигатно анаэробные бактерии вырабатывают полиамины (путресцин, кадаверин) и летучие жирные кислоты (масляная и пропионовая), которые являются ингибиторами фибробластов и вызывают повреждение с некрозом участков амниона и хориона, прилегающих к шейке матки (А. С. Анкирская и соавт., 1998).

У новорожденных в группе женщин с БВ, которые не принимали на протяжении беременности Spirulina platensis, средняя оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах была достоверно снижена по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). В тоже время, в группе женщин с БВ, которые принимали во время беременности спирулину, средняя оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах не отличалась от таковой в контрольной группе. По нашему мнению, это свидетельствует о более высоких адаптационных возможностях плодов в данной группе, по сравнению с группой беременных, не принимавших Spirulina platensis.

У женщин с ВК была повышена частота преждевременных родов и несвоевременного излития околоплодных вод. Частота досрочного родоразрешения у женщин с кандидозом составила 12,5 %, что превышает аналогичный показатель в контрольной группе (3,1 %). Средний срок родоразрешения в этой группе составил 38,91 ± 0,28 нед., что достоверно меньше, чем у женщин с нормоценозом (39,57 ± 0,19 нед.) (р < 0,05). Частота преждевременных родов у обследованных нами женщин оказалась меньше аналогичных показателей, полученных другими авторами. В частности, у женщин с ВК, по данным Е. Л. Серебрянник (1996), частота преждевременных родов доходила до 20 %. Частота дородового и раннего излития околоплодных вод у беременных с ВК в нашем исследовании также была достоверно повышена (30,0 %) по сравнению с контрольной группой (9,2 %).

Известно, что при ВК нередко отмечаются изменения слизистой оболочки влагалища и кожи промежности, чаще воспалительного характера (А. С. Анкирская и соавт., 1998; И. В. Берлев, 2001). Вероятно, указанные изменения снижают эластичность и прочность тканей, что приводит к повышению частоты травм нижнего отдела генитального тракта. По нашим данным течение родов у женщин с ВК гораздо чаще осложнялось разрывами влагалища, промежности и вульвы (р < 0,05). Кроме того, в этой группе отмечена наибольшая частота выполнения эпизио- и перинеотомии (р<0,05).

У новорожденных в группе женщин с ВК, которые на протяжении беременности не принимали Spirulina platensis, средняя оценка по шкале Апгар на 5-й минуте была достоверно снижена по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). В тоже время, у матерей с ВК, которые во время беременности принимали спирулину, состояние детей при рождении не отличалось от такового в контрольной группе. Это свидетельствует о состоятельности механизмов адаптации у новорожденных, матери которых принимали БАД, содержащую Spirulina platensis.

У женщин с сочетанием БВ и ВК преждевременные роды встречались чаще, чем в группе контроля (25,0 % и 3,1 % соответственно) (р < 0,05). При этом частота досрочного родоразрешения в этой группе была наибольшей из всех обследованных групп. Средний срок родов у женшин с сочетанным вариантом дисбиотических

нарушений был также меньше, чем у женщин с нормоценозом (38,57 ± 0,43 и 39,57 ± 0,19 нед. соответственно) (р < 0,05). Для течения родов у женщин с сочетанием БВ и ВК была характерна повышенная частота преждевременного излитая околоплодных вод (41,7 %)(р< 0,05).

В этой группе у матерей, которые во время беременности не принимали Spirulina platensis, средняя масса новорожденных была достоверно меньше таковой в контрольной группе (р < 0,05). У матерей же, которые на протяжении беременности принимали БАД, средний вес детей при рождении не отличался от группы контроля, а оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах была даже выше аналогичных показателей в контрольной группе (р < 0,05). Это свидетельствует о повышении адаптационных возможностей плодового организма на фоне приема матерью БАД, содержащей Spirulina platensis.

При анализе течения послеродового периода выявлено, что наибольшая частота послеродовых воспалительных заболеваний была у женщин с БВ (24,1 %), что достоверно превышает аналогичный показатель в контрольной группе (9,2 %) (р < 0,05). У женщин с ВК и с сочетанным вариантом дисбиотических нарушений данный показатель практически не отличался от группы контроля. Полученные результаты согласуются с литературными данными, указывающим на повышение частоты послеродовых гнойно-септических заболеваний у женщин с БВ (Е. Л. Серебрянник, 1996; И. В. Берлев, 2001; D. A. Eschenbach, 1993; R. Secor, 2001). Однако, в нашем исследовании частота данного осложнения не достигала уровня, который приводиться в литературных источниках. В частности, по данным И. В. Берлева (2001) этот показатель у женщин с БВ составил 58,8 %.

Описанные выше результаты ультразвукового изучения плаценты позволили установить повышенную частоту её преждевременного старения (с включением в структуру петрификатов) и структурных изменений у пациенток с БВ и ВК. Для определения функционального состояния плаценты нами было изучено содержание ассоциированного с беременностью протеина А в сыворотке крови обследованных женщин, так как местом синтеза данного белка является синцитиотрофобласт (Т. М. Lin, S. P. Halbert, 1976; D. Tomehave, et al., 1984). В I и II триместре беременности РАРР-А является одним из активных регуляторов иммунобиологических процессов (Н. В. Мальцевой и соавт., 1991).

Изучение концентрации РАРР-А позволило установить, что уровень этого белка в сроки 7 — 20 нед. был достоверно ниже во всех трех группах беременных с дисбиотическими нарушениями влагалища (БВ, ВК, сочетание БВ и ВК), чем в группе контроля ;(р < 0,05). Можно предположить, что у беременных с дисбиотическими нарушениями функция синцитиотрофобласта снижена, по сравнению с женщинами у которых имеется нормоценоз влагалища. По всей видимости, у беременных с изменениями в микробиоценозе влагалища имеют место отклонения в формировании иммунопротективного слоя плаценты. Снижение концентрации РАРР-А в крови беременных с дисбиотическими нарушениями влагалища указывает на дисбаланс иммунной системы матери. Это, в свою очередь диктует необходимость включения иммуномодуляторов в комплекс лечения дисбиотических состояний при беременности.

Проведенное нами исследование позволило выявить значительную частоту осложнений течения беременности и родов у женщин с дисбиотическими изменениями влагалища. Это позволяет считать данную патологию индуктором перинатальных осложнений. В тоже время, далеко не во всех случаях БВ и ВК мы отмечали патологию новорожденных. Для изучения особенностей адаптивных механизмоз плодов было проведено кардиоинтервалографическое исследование регуляции их сердечного ритма.

Адаптационные возможности развивающегося плода ограничены. Как показал в своих исследованиях И. А. Аршавский (1982), плод реагирует на стресс (в виде гипоксии) первоначально урежением частоты сердечных сокращений (вагусная брадикардия), а также увеличением частоты и амплитуды внутриутробных дыхательных движений. В последующем, при продолжающемся воздействии стрессорного фактора, частота сердечных сокращений возрастает (повышение симпатикотонии). При исчерпании адаптивных возможностей вновь происходит урежение частоты сердечных сокращений (снижение тонуса центров симпатической иннервации).

Проблема коррекции фетоплацентарной дисфункции в современном акушерстве до конца не решена. Продолжается поиск средств, способных улучшить как функцию маточно-плацентарного комплекса, так и состояние внутриутробного плода. В связи с тем, что плацентарная дисфункция является стрессом для плода, приводящим к напряжению его адаптационных механизмов, представляется актуальным изучение методов терапии, повышающих адаптационные возможности его организма. Мы предприняли попытку определить эффективность применения БАД на основе Spirulina platensis в качестве средства повышения адаптационных возможностей плода.

В результате проведённого ан&чиза показателей кардиоинтервалографии на протяжении II и III триместров беременности были получены данные, демонстрирующие отличия в состоянии систем адаптации у плодов, матери которых имели различные нарушения в микробиоценозе влагалища.

В нашем исследовании у плодов, матери которых страдали БВ и не получали на протяжении беременности Spirulina platensis (группа I-а), напряжение систем адаптации было отмечено с 21 - 24 нед. беременности. В эти сроки, по сравнению с контрольной группой, имело место повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы на фоне снижения числа ритмообразующих факторов и снижения роли дыхательного центра в формировании сердечного ритма. В сроки гестации 29 - 32 нед. эти изменения сохранялись, тогда как в 33 - 35 нед. беременности напряжение адаптационных систем усугублялось: з этот период было выявлено не только смещение вегетативного баланса в сторону преобладания тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) и уменьшение количества ритмообразующих факторов, но и централизация управления сердечным ритмом. В дальнейшем, в сроки 38-41 нед., у плодов данной группы симпатический отдел вегетативной нервной системы также оказывал более выраженное влияние на формирование сердечного ритма, чем в группе контроля, хотя централизации управления ритмом сердцебиений уже отмечено не было. Таким образом, у плодов, матери которых страдали БВ и не получали на протяжении беременности Spirulina platensis, на протяжении II и III триместров беременности (начиная с 21 - 24 нед.), по

сравнению с контрольной группой, имело место доминирования симпатического тонуса. При этом наибольшее напряжение адаптационных систем было отмечено в сроки 33 - 35 нед. гестации. Также было выявлено некоторое запаздывание созревания регуляторных систем у плодов этой группы в сроки 25 - 28 нед.

У плодов, матери которых страдали ВК и не получали на протяжении беременности Spirulina platensis (группа П-а), при сравнении с контролем, напряжение адаптационных систем имело место уже в 16-20 нед. гестации. В этот период отмечено более выраженное, чем в контрольной группе, влияние парасимпатического отдела нервной системы на сердечный ритм и некоторое снижение симпатического тонуса. В сроки беременности 21-24 нед. у плодов данной группы в формировании сердечного ритма принимал участие мощный ритмообразующий фактор, действие которого реализовалось через симпатический отдел нервной системы и сопровождалось подавлением дыхательной активности. В последующем, в 29 - 32 нед. гестации дыхательная активность возрастала за счет увеличения интенсивности икотоподобных дыхательных движений, влияние которых на сердечный ритм связано преимущественно с симпатическим отделом нервной системы. В конце III триместра (36 - 37 нед.) отмечалось повышение числа ритмообразующих факторов, и на формирование ритма сердцебиений также оказывали влияние дыхательные движения плода, но уже на фоне более активного включения в регуляцию ритма сердцебиений парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В последующем (в сроки 38-41 нед.) роль дыхательного центра в регуляции сердцебиений плода сохранялась, однако при этом отмечалось повышение тонуса симпатического отдела ВНС. Таким образом, у плодов, матери которых страдали ВК не получали на протяжении беременности Spirulina platensis, по сравнению с группой контроля, имело место напряжение систем адаптации. Однако, в данной группе, в отличие от плодов, у матерей которых был выявлен БВ, по мере прогрессирования беременности отмечалось чередование преимущественной активности парасимпатического (в сроки 16-20 нед. и 36 - 37 нед. гестации) и симпатического (в сроки 21-32 нед. и 38 - 41 нед. беременности) отделов вегетативной нервной системы, а также более активное влияний' на формирование сердечного ритма дыхательного центра.

У плодов, матери которых страдали сочетанным дисбиозом (БВ и ВК) и не получали на протяжении беременности Spirulina platensis (группа Ш-а), характер изменений адаптационных систем плода носил черты, схожие с двумя группами, описанными ранее. Начиная с 29 - 32 нед. беременности, у плодов данной группы, по сравнению с контролем, на ритм сердцебиений преимущественное влияние оказывал симпатический отдел нервной системы. Смещение вегетативного гомеостаза в сторону преобладания симпатического тонуса сохранялось и в сроке 33 - 35 нед., также как и в группе, где у матерей был выявлен БВ. В конце III триместра (36 - 37 нед.), аналогично группе, в которой у матерей диагностировался ВК, было отмечено увеличение количества ритмообразующих факторов за счет повышения роли парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и дыхательного центра. В дальнейшем, в сроки гестации 3 8-41 нед., на формирование сердечного ритма, наряду с дыхательным центром, снова стал оказывать более выраженное влияние симпатический отдел нервной системы. Таким образом, у плодов, матери которых не получали на протяжении беременности Spirulina platensis и у которых был выявлен БВ

в сочетании с ВК, при сравнении с группой контроля, напряжение систем адаптации выражалось в преобладании симпатического тонуса в сроке 29 - 35 нед. Начиная с 36 - 37 нед. и до конца беременности более активное влияние на формирование сердечного ритма оказывал дыхательный центр. При этом вегетативный баланс смещался сначала в сторону преобладания вагусных влияний в сроке 36-37 нед., а затем в сторону повышения симпатического тонуса в сроке 38 — 41 нед. беременности.

Суммируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что у обследованных нами женщин наибольшее напряжение адаптационных механизмов плода было отмечено в группе беременных с БВ. Это выражалось в преобладании у плодов данной группы тонуса симпатического отдела ВНС на протяжении II и III триместров беременности. В группах беременных, у которых были выявлены ВК и сочетанный вариант дисбиотических нарушений, адаптационные механизмы плода реализовались за счет обоих отделов вегетативной нервной системы, а также дыхательного центра.

Проведенный анализ внутриутробного состояния регуляторных систем плода у беременных с различными нарушениями влагалищного микробиоценоза на фоне приема ими БАД, содержащей Spirulina platensis, позволил установить следующие особенности функционирования адаптационных систем.

В группе беременных с БВ у плодов, матери которых принимали Spirulina platensis (группа I-б), была отмечена нормализация вегетативного баланса (менее выраженная симпатикотония в сроки беременности 21 - 24 и 29 - 35 нед.) и менее выраженная централизация управления сердечным ритмом по сравнению с плодами, матери которых не принимали спирулину. При этом параметры вегетативного гомеостаза на фоне приема БАД приближались к показателям контрольной группы. Также, на фоне применения Spirulina platensis у плодов имелись более выраженные признаки зрелости центральных регуляторных механизмов в сроки гестации 25 - 28 и 33 - 35 нед., по сравнению с плодами, матери которых не принимали БАД. Это выражалось в адекватном (схожим по своим параметрам с группой контроля) влиянии дыхательной системы на формирование ритма сердцебиений.

В группе беременных с ВК были выявлены изменения, аналогичные таковым в группе женщин с БВ. У плодов, матери которых принимали спирулину (группа П-б), была отмечена нормализация вегетативного баланса (снижение симпатического тонуса в сроках 21 - 24, 29 - 35 нед., менее выраженный сдвиг в сторону активации ядер п. vagus в сроки 3 6-37 нед. гестации), а также меньшая централизация управления сердечным ритмом (в сроке 33-35 нед.), по сравнению с плодами, матери которых не принимали спирулину. При этом параметры вегетативного гомеостаза на фоне применения БАД были на уровне контрольной группы. На фоне приема спирулины у плодов данной группы в сроках 21 - 24, 33 - 35 и 38 - 41 нед. беременности также была отмечена нормализация активности дыхательного центра (то есть приближение соответствующих параметров к уровню контрольной группы), а в сроке 33-35 нед. имела место большая степень зрелости регуляторных систем, чем у плодов, матери которых не принимали Spirulina platensis.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что на фоне приема беременными с нарушениями влагалищного микробиоценоза БАД, содержащей Spirulina platensis, у плодов внутриутробно отмечается менее выраженное напряжение адаптационных систем, чем у плодов, матери которых не принимали БАД.

О состоятельности адаптационных механизмов также свидетельствует более высокая оценка детей при рождении у матерей с дисбиотическими нарушениями влагалища, которые во время беременности принимали спирулину, по сравнению с женщинами, не принимавшими 8рииКпа рМети.

Несомненно, что уточнение вариантов течения гестационного процесса у женщин с различными видами дисбиотических нарушений влагалища и выявленные нами особенности адаптационных реакций плода у таких беременных оказались перспективными для выработки новых подходов к лечению фетоплацентарной дисфункции. Полученные данные в отношении влияния БАД, содержащей 8рииКпа рМеш1з, на состояние плодовых адаптационных систем и перинатальные исходы позволяют сделать вывод о целесообразности включения спирулины в комплекс лечения беременных с различными формами нарушений влагалищного микробиоценоза.

ВЫВОДЫ

1. Беременность у женщин с дисбиотическими нарушениями влагалища сопровождается дисфункцией фетоплацентарной системы, обусловленной преждевременным старением плацентарной ткани на фоне воспалительных изменений, а также нарушением функции синцитиотрофобласта, что выражается в существенном снижении в крови матери концентрации ассоциированного с беременностью протеина А на протяжении I и II триместров.

2. У беременных с нарушениями влагалищного микроценоза отмечается напряжение адаптационных систем плода. При бактериальном вагинозе у плодов регистрируется выраженная симпатотония на протяжении II и III триместров беременности. В то время как при вагинальном кандидозе и сочетанном варианте дисбиотических нарушений влагалища у женщин адаптационные механизмы плода реализуются за счет двух отделов вегетативной нервной системы, а так же активности дыхательного центра.

3. У беременных с дисбиотическими нарушениями влагалища повышена частота преждевременных родов и досрочного излития околоплодных вод. Для родильниц с бактериальным вагинозом и вагинальным кандидозом характерна дезадаптация новорожденных, проявляющаяся снижением их оценки при рождении. У женщин с бактериальным вагинозом имеет место повышение частоты послеродовых воспалительных заболеваний.

4. Дисбиотические нарушения микрофлоры влагалища во время беременности сочетаются с ростом генитальной и экстрагенитальной патологии. При всех видах вагинального дисбиоза достоверно повышается частота угрозы невынашивания и анемии. У беременных как с бактериальным вагинозом, так и с вагинальным кандидозом достоверно повышена частота воспалительных заболеваний мочевыводящих путей и позднего гестоза. Бактериальный вагиноз достоверно чаще сопровождается развитием СЗРП и многоводием.

5. У беременных с бактериальным вагинозом, наряду с другими условно-патогенными бактериями, ведущая роль в колонизации влагалищного биотопа принадлежит эубактериям. Компенсаторной реакцией микробиоценозов в ответ на

угнетение лакто- и бифидофлоры у беременных с бактериальным вагинозом, а также с сочетанной формой влагалищного дисбиоза, является увеличение частоты колонизации влагалища коринебактериями, участвующими в формировании местной резистентности влагалища.

6. Применение беременными с нарушениями влагалищного микробиоценоза биологически активной добавки, содержащей 8р1ги1та рМеш1з, способствует развитию адекватной адаптивной реакции у плодов и улучшению состояния новорожденных при рождении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подготовке женщин к беременности необходимо проведение расширенного микробиологического исследования влагалищного биотопа с выделением и идентификацией как аэробных, так и облигатно-анаэробных симбионтов и определением их количества во влагалищном секрете. При выявлении дисбиотических изменений целесообразно проведение этиотропной терапии выявленных нарушений с последующим восстановлением нормоценоза.

2. Беременные с БВ должны быть отнесены к группе высокого риска развитая перинатальных осложнений.

3. У беременных с дисбиотическими нарушениями влагалища помимо проведения корректировки влагалищного биоценоза (Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи. Протоколы ведения больных. Утверждено Ученым советом ГУ ЦНИКВИ и Секцией № 14 Ученого совета Минздрава Российской Федерации 4 июля 2000 г.) следует проводить профилактику осложнений беременности за счет оптимизации адаптивных возможностей плода. С этой целью начиная со II триместра беременности, женщинам с дисбиотическими нарушениями влагалища показано назначение повторных курсов (продолжительностью не менее 3 нед.) биологически активной пищевой добавки, содержащей 8рииКпа рМеш1з, в дозе не менее 1,5г/сут.

4. У женщин с нарушениями влагалищного микробиоценоза целесообразно проведение динамического наблюдения за состоянием фетоплацентарного комплекса в течение беременности с использованием ультразвукового метода, а также кардиоинтервалографии, позволяющей исследовать состояние адаптационных систем плода.

5. Появление в динамике наблюдения по данным кардиоинтервалографии у плода признаков смещения вегетативного баланса в сторону повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (снижение среднего значения кардиоинтервалов, моды, среднеквадратического отклонения, коэффициента вариации, повышение вегетативного показателя ритма), а также признаков централизации управления сердечным ритмом (увеличение индекса напряжения и показателя адекватности процессов регуляции) должно расцениваться как напряжение адаптационных систем, что должно служить поводом для выбора адекватной акушерской тактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В. В. Чернавский, И. Э. Багдосарова, Э. С. Даниэлян. Состояние плода у беременных женщин с клиникой бактериального вагиноза. // Сборник работ 51-й итоговой научной конференции студентов, молодых учёных и специалистов РГМУ. -Ростов-на-Дону, 1997. - С.94.

2. В. В. Чернавский. Применение метода кардиоинтервалографии в оценке адаптационных возможностей плода. // Сборник работ 53-й итоговой научной конференции студентов, молодых учёных и специалистов РГМУ. - Ростов-на-Дону, 1999.-С.20.

3. В. В. Чернавский, А. Ф. Михельсон, Л. Г. Полинская. Влияние препарата сине-зелёной водоросли Spirulina platensis на микрофлору влагалища. // III научная сессия Ростовского Государственного Медицинского Университета. Сборник трудов. -Ростов-на-Дону, 2000. - С.226.

4. В. В. Чернавский, Н. Б. Лаура, Е. С. Будник, Т. Е. Феоктистова. Роль условно патогенной флоры в развитии дисбиоза влагалища у беременных женщин, проживающих в зоне экологического неблагополучия. // Сборник работ 56-й итоговой научной конференции студентов, молодых учёных и специалистов РГМУ. - Ростов-на-Дону, 2002.-С. 17.

5. В. В. Чернавский, Л. Е. Братина, Н. Б. Лаура, И. А. Евдокимова, А. С. Мартышенко. Чувствительность микрофлоры влагалища беременных женщин к антибиотикам в современных условиях. // Научно-практическая конференция «Современные антибактериальные стратегии в акушерстве, гинекологии и педиатрии». Тезисы докладов. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.34-35.

6. Н.В. Рымашевский, Л. И. Васильева, И. О. Крыжановская, В. В. Чернавский. Состояние микробиоценоза влагалища беременных женщин, проживающих в зоне экологического неблагополучия. // Труды Международного Форума по проблемам науки, техники и образования. Т. 3. -М., 2002. - С. 108-110.

7. Н. В. Рымашевский, В. В. Чернавский. Placental deficiency development during early stages of gestation. // Developing Research for a Common Future. 2nd Scientific Symposiom. Rostov state Medical University. - Rostov-on-Don, 2002. - P.37.

8. H. В. Рымашевский, А. Ф. Михельсон, В. В. Чернавский. Применение Spirulina platensis у беременных с нарушением иммуносупрессорной функции плаценты. // Южно-Российский Медицинский журнал. - 2002. - № 4. - С.28.

9. И. О. Крыжановская, В. Д. Кругликов, Е. Ю. Лебеденко, А. С. Мартышенко, В. В. Чернавский. Возможности коррекции дисбиотических состояний биотопов влагалища и цервикального канала у беременных группы риска. // Русский медицинский журнал. - Т. 11, № 1. - 2003. - С.27-30.

10. А. Теличенко, В. В. Чернавский. Влияние Spirulina platensis на функциональную зрелость плода в различные сроки беременности. // Сборник работ 57-й итоговой научной конференции молодых учёных РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 120.

11. В. В. Чернавский, А. Ф. Михельсон, Л. И. Васильева, Л. Е. Братина. Микробиоценоз влагалища во II триместре беременности. // Пренатальная диагностика и беременность высокого риска. Материалы пленумов Российской ассоциации акушеров-гинекологов, проблемной комиссии «Физиология и патология беременности и родов» межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН,

МЗ РФ и научно-практической конференции акушеров-гинекологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 199-203.

12. А. Ф. Михельсон, В. В. Чернавский. Состояние плода у женщин с дисбиозом влагалища. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Материалы научно-практической конференции. - Ростов-на-Дону, 2003. - С.83-88.

13. А. Ф. Михельсон, В. В. Чернавский. Повышение адаптационных возможностей плода у беременных с бактериальным вагинозом. // Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка". Краснодар-Анапа, 16-17 октября 2003 г. - Краснодар, 2003. - С.376-379.

14. А. Ф. Михельсон, Л. И. Васильева, В. В. Чернавский. Иммуносупрессорная функция плаценты у беременных с различным состоянием микробиоценоза влагалища. // Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка". Краснодар-Анапа, 16-17 октября 2003 г. - Краснодар, 2003.-С.383-385.

Подписано в печать 16.12.2003 г. Объем 1,0 уч. - изд. л. Печать ризограф. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Заказ №2512. Тираж 100 экз. Отпечатано в ПБОЮЛ Асланов А.Л. 344007, г.Ростов-на-Дону, пр.Буденновский, 19 А. тел. 40-60-85

#-4149

Мероприятия федеральной программы "Здоровый ребенок", принятой Правительством Российской Федерации на период 2003-2006 года, предусматривают совершенствование технологий диагностики и лечения осложнений во время беременности и родов, совершенствование пренатальной диагностики внутриутробной инфекции, снижение показателей младенческой смертности.

Значительную долю в структуре неблагоприятных перинатальных исходов, а также материнской заболеваемости и смертности составляет инфекционная патология репродуктивной системы женщины (В. Н. Серов и соавт., 2000; J. Р. Crino, 1999). Она определяет высокий уровень заболеваемости беременных, рожениц и родильниц с поражением плодов и новорожденных. Это заставляет отнести ее к числу важнейших медико-социальных проблем современного акушерства и перинатологии (Г. А. Самсыгина, 1997; М. В. Федорова и соавт., 1997; S. R. Моуо et al., 1995; N. В. Osman et al., 1995).

В последние десятилетия существенно изменилась характеристика инфекционных заболеваний репродуктивной системы у женщин, их этиология и клинические проявления. Наблюдается резкое возрастание вирусной и бактериальной обсемененности гениталий, увеличивается частота кольпитов, но особенно — бактериального вагиноза и вагинального кандидоза (Е. Ф. Кира, 1995; В. Н. Прилепская и соавт., 1997). В настоящее время у беременных в структуре генитальных инфекций преобладают нарушения микроценоза влагалища. Более чем у половины женщин в течение беременности возникает хотя бы один эпизод генитальной патологии, связанной с дисбиотическими нарушениями. При этом сама беременность является фактором риска развития патологии, вызываемой условно-патогенной микрофлорой и микроорганизмами со слабой вирулентностью и фактором агрессии (А. Н. Стрижаков и соавт., 2003). Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных данной теме, нет единого мнения о частоте различных форм дисбиотических изменений влагалища при беременности, а так же о характере изменений при этом влагалищного микробиоценоза.

Нижние отделы генитального тракта у беременных с нарушением микроэкосистемы влагалища являются резервуаром огромного количества различных условно-патогенных микроорганизмов. Очевидно, что наличие дисбиозов влагалища у беременных представляет реальную опасность, как для матери, так и для плода, способствуя осложненному течению гестационного процесса, родов и послеродового периода.

В условиях дисбиоза влагалища создаются благоприятные условия для инфицирования плодного яйца на любом сроке беременности (Е. Hoist et al., 1994). Имеются сведения, что фетоплацентарная недостаточность у пациенток с нарушениями микроценоза наблюдается в 2 — 4 раза чаще, чем у здоровых беременных (А. Н. Стрижаков и соавт., 2003). По некоторым данным течение гестации на фоне микробной патологии, особенно в сочетании с хронической плацентарной недостаточностью, часто осложняется нарушением развития плода (задержка внутриутробного развития, нарушение реактивности сердечнососудистой системы плода, гипоксия плода, пороки развития). В результате происходит ухудшение состояния здоровья новорожденных (Е. А. Бутова, Т. В. Кадцына, 2002). В тоже время, механизмы развития плацентарной недостаточности у беременных с вагинальным кандидозом и бактериальным вагинозом остаются мало изученными.

В литературе нет единого мнения о том, какие именно осложнения характерны для течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с различными дисбиотическими состояниями нижнего отдела генитального тракта. В частности, спорным является вопрос о частоте невынашивания у беременных с нарушениями микробиоценоза влагалища. Многими авторами бактериальный вагиноз и генитальный кандидоз ассоциируются с повышенной частотой преждевременного прерывания беременности, преждевременного излитая околоплодных вод и, как следствие, с рождением недоношенных детей с низкой массой тела (D. A. Eschenbach, 1993; S. L. Hillier, et al., 1995). При этом известно, что затраты на медицинскую помощь новорожденным с очень низкой массой тела при рождении (ниже 1500 г) превосходят все другие виды медицинской помощи (В. И. Кулаков, 2002). Преждевременные роды и их последствия являются основной проблемой здоровья детей. Смертность среди новорожденных тесно связана с недоношенностью, а те дети, которые выживают, часто имеют стойкие физические и умственные отклонения. Значительная их часть требует длительного амбулаторного и стационарного наблюдения по поводу инвалидности как следствия родов (О. В. Макаров, 1996; К. Нисвандер, А. Эванс, 1999; Э. Энкин, 1999). В связи с этим является актуальным изучение связи нарушений микробиоценоза с преждевременным прерыванием беременности и разработка эффективных мероприятий по повышению адаптационных возможностей плода.

Новорожденные у матерей с нарушениями микроценоза родовых путей нередко страдают от различных проявлений внутриутробного инфицирования. В последние годы отмечается значительное увеличение удельного веса внутриутробных инфекций в структуре перинатальной и неонатальной патологии. По данным мировой литературы внутриутробная инфекция развивается у 27,4 -36,6 % детей, рождённых живыми, а частота гибели плодов и новорожденных от инфекции колеблется в пределах 17 - 36 % по отношению к общему показателю перинатальной смертности (А. А. Грибань, 1990; В. М. Миносянц, 1991; Л. Б. Шаронина, 1996; Е. Petersen, 1990). В структуре смертности новорожденных инфекционная патология занимает 1-3 места, обусловливая от 11 до 45 % потерь (Б. Л. Гуртовой и соавт., 1994; Л. Е. Мурашко и соавт., 1996). У новорожденных от матерей с нарушениями микроценоза родовых путей частота поражений кожи и слизистых оболочек (омфалит, конъюнктивит, везикулез) достигает 60,0 — 70,0%; у них чаще встречаются внутриутробная пневмония, энтероколит, менингит и энцефалит, а также ранний неонатальный сепсис. У таких детей не редкими являются неврологические нарушения (до 50 %) и синдром дыхательных расстройств (до 20 %).

С развитием дисбиотических нарушений тесно связано состояние иммунной системы. Выявлена корреляционная зависимость нарушений общего и местного иммунитета с уровнем дисбактериоза влагалища (Т. У. Кузьминых, 1994; А. С. Анкирская, 1995; Е. Л. Серебрянник, 1996; W. L. Beatty et al., 1994; М. Е. Ward, 1996). В тоже время, остается не ясной роль иммуносупрессорной функции плаценты в развитии данной патологии.

Таким образом, является актуальным изучение и разработка методов коррекции иммунных нарушений у беременных с нарушениями микробиоценоза влагалища, что позволит снизить частоту внутриутробной инфекции.

Знания о микрофлоре половых путей, ее изменчивости чрезвычайно важны для понимания особенностей процессов при различной инфекционной патологии. Это позволяет выработать адекватные лечебно-профилактические мероприятия и, тем самым, снизить заболеваемость, что имеет как медицинское, так и социальное значение (В. Н. Серов, 2001).

Таким образом, повышенный научный и практический интерес к данной проблеме обусловлен не только широким распространением бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза во многих странах мира, но и тем, что они относятся к установленным факторам риска, а в ряде случаев и к непосредственным причинам развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, плода и новорожденного. В тоже время, актуальным является уточнение данных об особенностях течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с различными видами нарушений микробиоценоза влагалища, а также изучение адаптационных возможностей плода при данной патологии. Не менее актуальна разработка новых подходов к лечению беременных с влагалищным дисбиозом.

Все вышеуказанное, а также отсутствие реальной перспективы снижения частоты инфекционно-воспалительных заболеваний матери и новорожденного определило актуальность настоящего исследования.

Цель работы:

Улучшение перинатальных исходов беременности у женщин с нарушениями влагалищного микробиоценоза путем повышения адаптационных возможностей плода.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить состояние адаптационных систем плода у женщин с различным состоянием микробиоценоза влагалища.

2. Изучить частоту и характеристики влагалищных дисбиозов у беременных женщин.

3. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с различным состоянием микробиоценоза влагалища.

4. Изучить в крови беременных концентрацию плацентарного иммунорегуляторного протеина (РАРР-А) при различных видах нарушений влагалищного микробиоценоза.

5. Изучить внутриутробное состояние плода при включении в комплекс лечения биологически активной пищевой добавки (БАД) на основе Spirulina platensis.

Научная новизна исследования

Впервые показана корреляция состояния влагалищного биоценоза матери с состоянием адаптационных систем плода.

Выявлены особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с различными вариантами дисбиоза влагалища.

Впервые показана корреляция иммуносупрессорной функции плаценты с развитием нарушений влагалищного микробиоценоза.

Уточнена роль представителей аэробной и анаэробной симбионтной микрофлоры в развитии бактериального вагиноза во время беременности.

Получены новые данные о состоянии адаптационных систем плода при включении в комплекс лечения беременных с дисбиотическими состояниями влагалища биологически активной пищевой добавки на основе Spirulina platensis.

Практическая значимость работы

Показана целесообразность динамического контроля за состоянием адаптационных систем плода у беременных с нарушениями влагалищного микробиоценоза.

Продемонстрирована целесообразность исследования микроценоза влагалища на ранних сроках гестации с целью снижения в последующем частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также улучшения перинатальных исходов.

Предложен метод повышения адаптационных возможностей плода у беременных с дисбиозом влагалища путем включения в комплекс лечения биологически активной добавки на основе Spirulina platensis.

Практическое использование результатов

По результатам выполненных исследований опубликовано 14 печатных работ, из них 2 в центральной печати.

Полученные результаты исследований внедрены в практическую деятельность акушерских отделений городской больницы № 20 г. Ростова-на-Дону, Областной больницы № 2, родильного дома г. Новочеркасск Ростовской области.

Результаты исследования использованы при составлении «Клинико-диагностических стандартов в акушерстве», рекомендованных Министерством здравоохранения Ростовской области к применению в родовспомогательных учреждениях области.

Материалы исследований использованы в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологи № 3 факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на III Научной Сессии Ростовского государственного медицинского университета (2000 г.), на Научно-практической Конференции «Современные антибактериальные стратегии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2001 г.), на Международном Форуме по проблемам науки техники и образования (Москва, 2002 г.), на 2-м Научном Симпозиуме «Developing Research for a Common Future» (Ростов-на-Дону, 2002 г.), на Научно-практической конференции Юга России "Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и иммнореабилитологии" (Пятигорск, 2002 г.), на Научно-практической конференции "Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка" (Краснодар-Анапа, 2003 г.), 51-й (1997 г.), 53-й (1999 г.), 54-й (2000 г.), 56-й (2002 г.), 57-й (2003 г.) итоговых научных конференциях студентов, молодых учёных и специалистов Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы проведена на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 Ростовского государственного медицинского университета 13 ноября 2003 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики материала и методов исследования (глава 2), изложения полученных результатов (главы 3, 4, 5, 6), обсуждения результатов, выводов и указателя литературы, включающего 127 работ на русском и 98 на иностранных языках. Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 таблицами и 17 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Беременность у женщин с дисбиотическими нарушениями влагалища сопровождается дисфункцией фетоплацентарной системы, обусловленной преждевременным старением плацентарной ткани на фоне воспалительных изменений, а также нарушением функции синцитиотрофобласта, что выражается в существенном снижении в крови матери концентрации ассоциированного с беременностью протеина А на протяжении I и II триместров.

2. У беременных с нарушениями влагалищного микроценоза отмечается напряжение адаптационных систем плода. При бактериальном вагинозе у плодов регистрируется выраженная симпатотония на протяжении II и III триместров беременности. В то время как при вагинальном кандидозе и сочетанном варианте дисбиотических нарушений влагалища у женщин адаптационные механизмы плода реализуются за счет двух отделов вегетативной нервной системы, а так же активности дыхательного центра.

3. У беременных с дисбиотическими нарушениями влагалища повышена частота преждевременных родов и досрочного излития околоплодных вод. Для родильниц с бактериальным вагинозом и вагинальным кандидозом характерна дезадаптация новорожденных, проявляющаяся снижением их оценки при рождении. У женщин с бактериальным вагинозом имеет место повышение частоты послеродовых воспалительных заболеваний.

4. Дисбиотические нарушения микрофлоры влагалища во время беременности сочетаются с ростом генитальной и экстрагенитальной патологии. При всех видах вагинального дисбиоза достоверно повышается частота угрозы невынашивания и анемии. У беременных как с бактериальным вагинозом, так и с вагинальным кандидозом достоверно повышена частота воспалительных заболеваний мочевыводящих путей и позднего гестоза. Бактериальный вагиноз достоверно чаще сопровождается развитием СЗРП и многоводием.

5. У беременных с бактериальным вагинозом, наряду с другими условно-патогенными бактериями, ведущая роль в колонизации влагалищного биотопа принадлежит эубактериям. Компенсаторной реакцией микробиоценозов в ответ на угнетение лакто- и бифидофлоры у беременных с бактериальным вагинозом, а также с сочетанной формой влагалищного дисбиоза, является увеличение частоты колонизации влагалища коринебактериями, участвующими в формировании местной резистентности влагалища.

6. Применение беременными с нарушениями влагалищного микробиоценоза биологически активной добавки, содержащей Spirulina platensis, способствует развитию адекватной адаптивной реакции у плодов и улучшению состояния новорожденных при рождении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подготовке женщин к беременности необходимо проведение расширенного микробиологического исследования влагалищного биотопа с выделением и идентификацией как аэробных, так и облигатно-анаэробных симбионтов и определением их количества во влагалищном секрете. При выявлении дисбиотических изменений целесообразно проведение этиотропной терапии выявленных нарушений с последующим восстановлением нормоценоза.

2. Беременные с БВ должны быть отнесены к группе высокого риска развития перинатальных осложнений.

3. У беременных с дисбиотическими нарушениями влагалища помимо проведения корректировки влагалищного биоценоза (Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи. Протоколы ведения больных. Утверждено Ученым советом ГУ ЦНИКВИ и Секцией № 14 Ученого совета Минздрава Российской Федерации 4 июля 2000 г.) следует проводить профилактику осложнений беременности за счет оптимизации адаптивных возможностей плода. С этой целью начиная со II триместра беременности, женщинам с. дисбиотическими нарушениями влагалища показано назначение повторных курсов (продолжительностью не менее 3 нед.) биологически активной пищевой добавки, содержащей Spirulina platensis, в дозе не менее 1,5 г/сут.

4. У женщин с нарушениями влагалищного микробиоценоза целесообразно проведение динамического наблюдения за состоянием фетоплацентарного комплекса в течение беременности с использованием ультразвукового метода, а также кардиоинтервалографии, позволяющей исследовать состояние адаптационных систем плода.

5. Появление в динамике наблюдения по данным кардиоинтервалографии у плода признаков смещения вегетативного баланса в сторону повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (снижение среднего значения кардиоинтервалов, моды, среднеквадратического отклонения, коэффициента вариации, повышение вегетативного показателя ритма), а также признаков централизации управления сердечным ритмом (увеличение индекса напряжения и показателя адекватности процессов регуляции) должно расцениваться как напряжение адаптационных систем, что должно служить поводом для выбора адекватной акушерской тактики.

176