Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с учетом климатических изменений

Каюмова, Дилором Абдулхамидовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с учетом климатических изменений

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Каюмова, Дилором Абдулхамидовна Душанбе 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с учетом климатических изменений

КАЮМОВА ДИЛОРОМ АБДУЛХАМИДОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ЖЕНЩИН С УЧЕТОМ КЛИМАТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯН В 2012

Душанбе-2011 г.

005007287

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Научный руководитель: Академик АМН МЗ РТ,

доктор медицинских наук, профессор Додхоева Мунаввара Файзуллаевиа

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник Рустамова Мехринисо Сангиновна

Ведущее учреждение:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

^Защита диссертации состоится «<Л? » 2011 г. в

часов на заседании диссертационного совета К^ 73 7.014.01 при Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан: 734002, Душанбе, ул. Мирзо Турсунзаде, 31.

Рафиев Хамдам Кутфиддинович

Кандидат медицинских наук Туманова Гулджахоп Абдулфатоховиа

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В переходном периоде и в условиях глобального изменения климата требуются разработки новых соответствующих подходов, мер и стратегий здравоохранения, особенно для охраны здоровья женщин и детей. Учитывая важность проблемы, ВОЗ было рекомендовано на национальном уровне оценить возможные воздействия изменения климата на здоровье людей с целью выявления, уязвимых категорий населения [ВОЗ/ЮНЕП, 2003; МГЭИК, 2003]. ВОЗ 2008 г. объявил «Годом влияния потепления климата на здоровье человека». На данном этапе изучения, влияние факторов жары, ВОЗ определил как приоритетное направление [ВОЗ, 2005]. Таджикистан, как часть мирового сообщества принял призыв и 1998 г. присоединился к Рамочной конвенции об изменении климата.

Репродуктивное здоровье является одним их приоритетных направлений Правительства Республики Таджикистан и Министерства здравоохранения Республики Таджикистан. В соответствии с Постановлением Правительства Республики Таджикистан №587 от 27 ноября 2007 г. Министерство здравоохранения РТ издало приказ (№449 от 16.08.08 г.), одним из основных пунктов мероприятий по реализации данного приказа является изучение влияния изменения климата на репродуктивную функцию. Министерство здравоохранения РТ совместно с ВОЗ разрабатывает «Стратегию и план действии по адаптации населения республики Таджикистан к условиям изменения климата» (Приказы Министерства здравоохранения РТ №157 от 17.03.2010 и №489 от 08.12.2010), где репродуктивное здоровье является ключевым разделом в данном документе.

В литературе имеется достаточно большое количество данных о том, что на репродуктивное здоровье человека влияет неблагополучная экологическая обстановка, социальные условия, паритет, осложнения беременностей, родов, сопутствующая соматическая патология и т.д. [Айламазян Э.К. и соавт., 1996,

1998; Додхоева М.Ф., 1998; Абдурахманова Ф.М., 2002; Ятимова МЛ., 2009; Ходжибаева Т.Ю., 2009 и др.].

Анализ литературы показал, что практически отсутствуют данные об особенностях течении гестационного процесса, родов и перинатальных исходов у женщин в условиях климатических изменений.

В связи с вышеизложенным, важным является изучение особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с учетом климатических изменений.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с учетом климатических изменений и разработки мер по улучшению репродуктивного здоровья.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения беременности и родов с учетом климатических изменений.

2. Изучить состояние внутриутробного плода и перинатальные исходы у беременных с учетом климатических изменений.

3. Определить влияние экстремальных климатических явлений на гестационный процесс, перинатальные исходы - и установить пороговую температуру.

4. Разработать комплекс рекомендаций адаптационных мер для ведения беременных и рожениц с учетом климатических изменений.

Научная новизна

выраженными инволютивно-дистрофическими изменениями и слабовыраженными компенсаторно-приспособительными процессами, а также увеличением ранней неонатальной смертности; доказано, что в летний период частота встречаемости патологии при температуре ниже порога (для г. Душанбе - 36°С) была не существенна, на уровне верхнего порога (для г. Душанбе - 37°С) и выше - разница была существенна. В годы, когда часто наблюдались экстремальные температуры, показатели встречаемости патологии значительно выше, чем в другие годы.

Практическая значимость работы

Данная работа будет способствовать формированию нового научного направления, связанного с потеплением климата, в секторе репродуктивного здоровья и родовспоможения. На основании полученных результатов разработаны научно-обоснованные адаптационные и организационные мероприятия по снижению осложнений беременности, родов и неблагоприятных перинатальных исходов, обусловленных вследствие влияния климатических изменений. Разработанный комплекс мероприятий будет способствовать оздоровлению беременных женщин, снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в условиях потепления климата.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уязвимость беременных и рожениц повышается в жаркое время года, о чем свидетельствует высокая частота сопутствующих заболеваний и их взаимосвязанность, осложнений беременности и родов, внутриутробное страдание плода, особенно когда температура выше порога.

2. Увеличивается частота инфекционных заболеваний гениталий, особенно смешенной инфекции и повышение резистентности микробов к антибиотикам в летний период года, что повышает риск заражения инфекционными заболеваниями женщин при беременности в родах и в послеродовом периодах.

3. Выполнение адаптационных и организационных мероприятий по улучшению охраны здоровья матери и ребенка даст возможность улучшить показатели родовспоможения, уменьшить перинатальную и материнскую заболеваемость и смертность в условиях потепления климата.

Впедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения патологии беременности Городского родильного дома №3, Городского медицинского центра, Центров репродуктивного здоровья при РД №3, №10, №14, а также в учебную программу кафедры акушерства и гинекологии №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Полученные результаты использованы для проведения «Оценки уязвимости здоровья населения Республики Таджикистан в условиях изменения климата» в разделе «Репродуктивное здоровье» и включены в «Стратегию и план действий по адаптации населения Республики Таджикистан к условиям изменения климата», в разделах «Стратегические адаптационные меры по улучшению репродуктивного здоровья» и «Матрица мер по улучшению гестационного процесса женщин в условиях изменения климата на период 2011-2020 гг.».

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 55-й ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки (2007), годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 1150-летию основоположника таджикско-персидской классической литературы Абуабдулло Рудаки, годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2008), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (2008), на 57-ой годичной научно-практической

конференции «Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества» (2009), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино и неонатологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2010) и заседании Межкафедральной экспертной проблемной комиссии акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов при ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2011).

Публикации результатов исследований

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 журнальные статьи в ведущих научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Изложена на 136 страницах, иллюстрирована 33 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы включает 97 работ на русском языке и 62 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели и решения задач, проведен ретроспективнный анализ 6595 истории родов за 20012004 годы, на базе городского родильного дома №3 г. Душанбе, Были анализированы течение беременности, родов и перинатальные исходы 3448 - в жаркое время года, т.е. за июнь, июль и август месяцев (основная группа) и 3147 в холодное время года — декабрь, январь и февраль месяцев (группа сравнения), а также и 6792 историй новорожденных.

Проспективное наблюдение было проведено в 2008 году в том же родильном доме, где произошли 5061 родов. Наряду с

указанным, были проанализированы 763 историй родов умерших женщин за период 2001-2010 гг. для выявления сезонности МС.

Всего было изучено 19 211 историй родов и новорожденных. Для каждой истории родов было проанализировано 72 показателя. В итоге получили и проанализировали 839232 цифрового материала. Объем и методы исследования приведены в таблице 1.

Таблица 1

Объем и методы исследования

Раздел Характер исследования Кол-во

1. Анализ течения беременности родов, перинатальные исходы Ретроспективный анализ истории родов за 2001-2004 гг. 6595

Ретроспективный анализ истории новорожденных за 2001-2004 гг. 6792

Проспективное наблюдение и анализ истории родов за 2008 год 5061

Анализ историй материнской смертности за 2001-2010 гг. 763

2. Клинико- лабораторные данные Общеклинические исследования (крови, мочи, биохимия крови) 80

Бактериоскогшческие 80

Бактеолологические 80 •

Бактериологические исследования 1600 штаммов

На антибиотикочувствительности 14400 анализов

Молекулярно-биологический метод (ПЦР) 60

Изучение гемодинамики в системе мать-плацента-плод методом Доплера 80

Ультразвуковое исследование и фетометрия 80

Морфологическое изучение последов 40

Статистическая обработка

Для ультразвуковой фетометрии и допплерометрии были выделены 80 женщин из числа здоровых беременных, 40 из которых были исследованы в летний период года (основная группа) и 40 - в зимний (группа сравнения). Из указанного числа

40 родильницам произведены морфологическое исследование плацент, в том числе 20 родильницам, которые родили летом (основная группа) и 20 - которые родили зимой (группа сравнения). Возраст обследованных колебался от 15 до 45 лет. Средний возраст составил 26,17±0,13 лет.

С целью разработки комплекса адаптационных и организационных мероприятий с учетом климатических изменений, были включены 40 женщин, роды у которых предполагались в летнее время (основная группа) и 40 женщин, роды которых предполагались в зимнее время (группа сравнения). Указанным женщинам тщательно проводились прегравидарная подготовка, включающая оздоровительные мероприятия, антенатальный уход по Национальному стандарту, предродовая подготовка и ведение родов с соблюдением принципов безопасного материнства.

Фотометрические показатели плода и допплерометричес-кое исследование маточно-плацентарпо-плодового кровотока.

Ультразвуковое исследование проведено 80 беременным женщинам, из них 40 - в жаркий период, 40 в холодный период. Исследование проводилось на аппаратах Toshiba и Madison ~ SA 600 в городском родильном доме №3. Были изучены такие основные показатели фетометрии плода: бипариетальный размер головки (БПР), лобно-затылочный размер (JI3P), диаметр живота (ДЖ), диаметр груди (ДГ), длина бедренной кости (ДБ) в 22-24,2527,28-31,32-35 и 36-38 недель беременности.

Показатели маточно-плацентарно-плодового кровотока были определены методом допплерометрии у 40 беременных в жаркий период и 40 беременных в холодный период. Допплеромет-рическое исследование проводилось в клинике НИИ АГиП, на аппарате «AJLOKA 650 SSD», снабженным допплеровским блоком пульсирующей волны (частотный фильтр 100 Гц, конвенсный датчик 3,5 МГц). Полученные данные сравнивали с данными предложенными В.Н. Демидовым и А.И. Стрижаковым (1995).

Исследование состояло в изучении кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях и магистральных сосудах плода: артерии пуповины (АП), аорте (А), средней мозговой арте-

рии (СМА) с определением систоло-диастолоческого отношения (СДО). Систоло-диастолическое отношение - это отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости кровотока [Stuart В., Drnnn J., 1980]. Указанный индекс является показателем сосудистого сопротивления периферической части сосудистого русла [Стрижаков А.Н. и соавт., 1987]. Проведен качественный анализ основных «уголнезависимых» показателей: систолодиастолическое отношение (СДО), пульса-ционный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР). В оценке полученных данных руководствовались нормативными значениями, предложенными А.Н. Стрижаковым и соавт. (1989).

Морфологическое исследование последа. Сразу после родов проводили макроскопическое исследование. Взвешивали плаценту после отсечения оболочек и пуповины, измеряли ее площадь. Для оптимизации оценки показателя массы плаценты, высчитывали плодово-плацентарный коэффициент (ППК). При доношенной беременности нормативным значением считали ППК = 0,1-0,19 [А.П. Милованов и соавт., 1991].

Микробиологическое исследование. Микробиологическое иследование проводили для определения микрофолоры цервикаль-ного канала, бактерионосительства и их чувствительность ■ к антибактериальным препаратам в жаркие и холодные периоды года. Исследуемый материал засевали сразу после взятия на чашку Петри с кровяным и с желточно-солевым агаром, а также на среду Эндо. Объектом исследования были 80 женщин, из них 40 летом и 40 зимой. Для определения микрофлоры было анализировано 1600 штаммов, т.е. 800 летом и 800 зимой. Для определения антибиотикочувствительности было проведено 14400 анализов, т.е. 7200 летом и 7200 зимой.

Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам в лабораторной практике использовали метод дисков согласно «Методическим указаниям по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (2004). Степень чувствительности штампов оценивали по четырех бальной системе: 0 - не чувствительный; 1 -

слабо чувствительный; 2 - чувствительность средняя; 3 - высокая чувствительность.

Молекулярно-биологнческий метод. Для генетического анализа хромосомной ДНК было использовано полимеразная цепная реакция [Суворов А.Н., 1988]. Метод полимеразно цепной реакции (ПЦР) основан на принципе естественной репликации ДНК и комплементарного дополнения обеих цепей ДНК. Результаты ПЦР диагностики учитывали на аппарате Мини-оптиконе в режиме реального времени. Определение проводили непосредственно в клиническом материале. Объектом для проведения ПЦР служили выделенные чистые культуры микроорганизмов (Chlamidia trachomatis, Ureaplazma Urealiticum/Parvo, Cytomegalovirus, Вирус простого герпеса 1, 2 типа (HSV).

Всего молекулярно-биологическим методом было исследовано 60 женщин, из них 30 летом и 30 зимой. Всего было проанализировано и обработано 240 ПЦР анализов. Все микробиологические исследования проводили на базе Кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Аттестат аккредитации №15/2-2-03 от 30.10.2004 г.).

Учитывая сложность оценки климатических изменений, во втором и четвертом оценочном докладе МГЭИК (2001, 2007), предложил рассматривать температурный режим, как интегральный показатель климатических изменений. Согласно международным стандартам ВМО были проанализированы показатели температуры с интервалом 3 часа т.е. 8 показателей в течение суток. Было изучено 15 параметров температурного режима воздуха за анализируемый период.

Математическую обработку провели на персональном компьютере с помощью стандартной программой MS «Ecxel» 2003. Полученные материалы обработаны различными методами вариационной статистики [Лакин Г.Ф., 1990; Иванов Ю.И., Погорелов О.Н., 1990]. Проводили парный, множественный корреляционный анализ, а также автокорреляционный и факторный анализ. Составляли уравнения взаимозависимости факторов.

Степень достоверности различий (Р) находили по таблице Стюдента-Фишера. Различия считались достоверными при Р<0,05.

Климатическая характеристика г. Душанбе

Для характеристики климатической системы г. Душанбе были использованы данные Государственного учреждения по гидрометеорологии. Душанбе расположен в центре Гиссарской долины, перепад высот местности в черте города составляет от 750-950 м. над ур. моря. Средняя годовая температура воздуха составляет 14.7°С. Самым холодным месяцем является январь. Лето жаркое и сухое. В июле средняя суточная температура воздуха составляет 27°С, днем она поднимается до 36°, высокая температура составляет 40°С, а в отдельные годы абсолютный максимум может достигать 43 °С. Увеличение среднегодовой температуры воздуха г. Душанбе - 1,2-1,9°С. Резкое повышение температуры и на фоне этого суровая засуха была зафиксирована 2000-2001 гг. В Душанбе отмечено повышение числа дней с температурой воздуха 40°С и выше на 140%. Абсолютный максимум температуры составляет 43,4°С, в тоже время наблюдается тенденция к уменьшению низких (10°С мороза и ниже) температур на 8%. В отдельные годы отмечается аномально холодная зима.

Таким образом, наблюдается повышение среднегодовой температуры в Таджикистане, особенно в густонаселенных районах и крупных городах, в том числе в г. Душанбе. По прогностическим данным тенденция повышения температуры усиливается, особенно экстремальная, что вызывает серьёзную особенность со стороны работников системы здравоохранения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Й ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ показал, что в этот период (20002004 гг.) наблюдалась высокая частота женщин, рожающих 1-2 детей - 55,92%, в то время как частота женщин рожающих 5 и более детей составила 6,8%. Женщины молодого возраста

преимущественно рожали в летнем периоде, старшего возраста - в зимний период года.

Анализ исхода родов выявил, что преждевременные роды чаще бывают зимой, чем летом - 4,29±0,44 против 3,22±0,48 (Р<0,05). В тоже время, запоздалые роды статистически достоверно оказались больше, чем преждевременные роды летом (Р<0,05). Следовательно, в летние месяцы частота родов в целом была выше, чем зимой. Запоздалые роды преимущественно наблюдались в летние месяцы, а преждевременные - в зимние.

Анализ сопутствующих заболеваний показал, что индекс здоровья женщин репродуктивного периода очень низкий, что подтверждает результаты исследований многих отечественных авторов [Олимова Л.И., 2004; Ходжибаева Т.Ю., 2009; Ятимова М.А., 2009; Ниязова Р., 2010].

Расчеты индекса сопутствующих болезней показал, что на фоне анемии и ДМТ встречаются почти все другие заболевания. Летом показатели взаимозависимости сопутствующих заболеваний выше, чем зимой. Особенно коэффициент парной корреляции между ДМТ и анемии летом (г = 0,71) значительно выше, чем зимой (г = 0,05) Это свидетельствует о том, что беременные летом наиболее уязвимы, чем зимой.

В 2000-2004 гг. придерживались классической классификации гестозов, потому были учтены четыре клинические формы гестоза: водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию. Анализ полученных данных показал, что гестоз составляет 78,8 случаев на 1000 родов. Водянка если лидировала в летний период, то нефропатия первой степени наибольшие значение имела зимой. Женщины, которые впервые рожают в жаркий период (5,21 на 1000 беременных) наиболее уязвимы к развитию гестоза, чем зимой (3,49 на 1000 беременных, Р<0,01).

Показатели несвоевременного отхождения околоплодных вод и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) в летний период оказались выше, чем зимой. Особенно данные ПОНРП летом (1,54±0,18) в два раза выше, чем зимой (0,72±0,08).

Дефект плацентарной ткани и интимное прикрепление плаценты статистически достоверно отличаются (Р<0,01) от ПОНРП и гипотонического кровотечения. Показатели дефекта плаценты и интимное прикрепление плаценты по сезонам существенно не отличаются (Р>0,05). Гипотонические кровотечения чаще всего наблюдаются у рожениц в возрасте 20-29 лет и наибольшее значение имеют в зимний период 2000-2004 гг.

При корреляционном анализе между описываемыми осложнениями выявили, что ПОНРП имеет высокий положительный коэффициент с гипотоническим кровотечением (г = 0,88 зимой, г = 0,90 летом) и дефектом плаценты (г = 0,53 зимой, г = 0,89 летом).

Динамика изменений гипотонических кровотечений за 20002004 гг. имеет мозаичный характер. В 2001-2002 гг., когда среднегодовая и максимальная температура имеет максимальное значение описываемая патология имеет высокое значение. Гипотоническое кровотечение на 1000 родов в 2000 г. составило 15,35, в 2001 г. - 30,75, в 2002 г. - 28,40, в 2003 г. - 15,58, а в 2004 г. составило 9,32.

Одним из тяжелых осложнений родов является разрыв матки. По данным Г.М. Савельева (2000) разрывы матки составляют от 0,05% до 0,10% от общего числа родов. Показатели разрыва матки за 2000-2004 гг. в целом составляет 0,13%, в зимний период - 0,08%, а летом в два раза чаще - 0,19%. Показатели коэффициента корреляции травмы шейки матки от массы и длины плода значительно выше (г=0,68 лето, г=0,63 зимой), чем другие травмы. Корреляционная зависимость показателей разрыва матки от массы и длины тела плода летом выше, чем зимой.

В среднем, за периоды 2000-2004 годы число умерших детей до одного года в летние периоды оказалось статистически достоверно выше, чем зимой (Р<0,05). При сравнительном анализе младенческой смертности со среднегодовой температурой по городу Душанбе выявлено, что в 2001 году наблюдалось повышение температуры, и показатели младенческой смертности также повысились. Коэффициент корреляции составил г=0,55.

С целью выяснения динамики роста плода в летнем и зимнем сезонах года проведено ультразвуковая фетометрия. Результаты ультразвуковой фетометрии показали достоверное отставание всех основных показателей у плодов в летнем периоде

- в сроке 25-27 нед. беременности БПР почти на 5, ОЖ - на 5,4 ДБ

- на 3,3 отстают от таковых показателей плодов, исследованных в зимнем периоде года. Заслуживает внимание тот факт, что гипертонус матки как передней ее стенки, так и задней, выражен был в жарком времени года. При фетометрии в сроке 37-39 нед. беременности это отличие было более значительным и различие между этими показателями достигали высокую степень достоверности.

При проспективном наблюдешш за указанными беременными выяснилось, что в зимнем периоде года, 3 (7,5%) родили детей с массой тела ниже 3000,0 г., а из указанного числа беременных, исследованных в летнем периоде - 6 (15%).

Методом допплерометрии было проведено исследование вышеприведенных беременных женщин. Исследования выявили, что показатели плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока соответствовали нормативным данным, но все же показатели кровотока системы мать-плацента-плод беременных, обследованных в летние месяцы, отличались от таковых в зимние месяцы, и даже некоторые из них обнаруживали статистическую достоверность. Эти изменения касались в обеих группах плодово-плацентарного кровотока.

Таким образом, на основании проведенных инструментальных исследований состояния внутриутробного плода следует заключить, что независимо от благополучного состояния здоровья матери, отмечались отличия в показателях у беременных женщин, обследованных в жаркий период года, которые свидетельствовали о некотором страдании внутриутробного плода в этом сезоне года.

Было проведено морфологическое исследование последов. Роды во всех исследуемых происходили в срок с массой новорожденных 3200,0 - 3605,0 г. Результаты исследований показали, что частота инволютивно-дистрофических процессов в

плаценте родильниц летнего сезона была более выражена, чем зимнего периода, хотя достоверность различий не доказана. Повреждения межворсинчатого пространства проявлялись более выраженным отложением фибриновда - 35±13,06 против 31,3±11,9 группы сравнения, кровоизлиянием - 33,3±13,06 против I8,8±i0,l и воспалительными изменениями - 58,3±14,87 против 5 8,3± 14,87 соответственно.

Компенсаторно-приспособительные реакции преобладали также в основной группе, которые родили летом. Воспалительная инфильтрация структурных субъединиц плацент была выражена в группе родильниц после родов в жаркое время года и как правило, была связана в большинстве случаев с интервиллузитом, реже с виллузитом и базальным децидуитом. В группе сравнения этот показатель был менее выражен.

Морфологическое исследование плацент основной группы выявило зрелых плацент в 33,3% и группы сравнения - 25%, в 50% случаев отмечалась патологическая незрелость как в основной, так и в группе сравнения. Составными элементами незрелости являлись промежуточные зрелые ворсины, наличие значительного количества циготрофобласта в базальной и хориальной мембранах.

Во внеплацентарных оболочках, больше чем в половине наблюдений отмечались дистрофические изменения, более выраженные со стороны цитотрофобласта, а в незначительной частя случаев очаговые кровоизлияния в основной группе. Воспалительные изменения были выражены также в группе женщин, родивших летом. По-видимому, этим объясняется высокая частота дородового излитая околоплодных вод у беременных и рожениц, родивших в летние месяцы.

Каждый год по-своему неповторим в силу естественной климатической изменчивости. По данным ВМО и ВОЗ (2005) высокая температура воздуха относится к опасным гидрометеорологическим явлениям, если они превышают 35°С, выше 40 С к особо опасным явлениям. Этот температурный режим называется стихийным гидрометеорологическим явлением (СГЯ).

Таблица 2

Оценочная шкала для определения температурного порога _по показателям температуры и числа дней_

Показатели температуры (в°С) Количество дней

1 2 3 4 5 и более Среднее

35,0 2 2 2 3 4 2,6

36,0 2 2 3 4 5 3,2

37,0 • 3 3 4 5 5 4,0

38,0 3 4 5 5 5 4,4

При детальном анализе по методике предложенной МГЭИК (2001) выявили, что частота встречаемости патологии зависит от температурного режима. Для определения пороговой температуры по методике предложенной МГЭИК, ВМО ЮНЕП в третьем оценочном докладе (2001) были разработаны бальные оценки и составлена таблица (табл. 2): 1 - относительный дискомфорт; 2 -субкомпенсируемый дискомфорт; 3 - компенсируемый дискомфорт; 4 - относительно некомпенсируемый дискомфорт; 5 -некомпенсируемый дискомфорт.

Результаты анализа выявили, что частота встречаемости патологии зависит от температурного режима. Проанализировав НООВ в зависимости от средней и максимальной температуры выявили, что коэффициент корреляции при максимальной температуре 36°С составил г=0,38; 37°С г=0,54 , а 38 и выше описываемый показатель составил 1=0,72. Следует отметить, что показатели становились выше в случае увеличения количества дней с такой температурой. При анализе случаев НООВ, когда имелись экстремально высокие температуры (40 и выше), коэффициент корреляции составил г=0,84.

Проанализировав многоводие, нами были обнаружены аналогичные данные в жаркий период года.

Показатели коэффициента корреляции ПОНРП от температуры, также имели положительную связь. Коэффициент корреляции при температуре 36°С в целом составлял г=0,31, при

температуре 37°С г=0,51, а при 38°С и выше описываемый показатель составил г=73. Показатели коэффициента корреляции ПОНРП с экстремальной температурой составил п=0,86.

При сравнительном анализе данных ПОНРП в летний период 2001 г. и 2008 г. выявили, что при температуре воздуха 36 С описываемые показатели практически не отличаются, однако когда температура достигает 37°С, то показатели отличаются в 2001 г. - г=0,58, а в 2008 - г. 1=0,54. Наиболее. существенное различие выявили, когда температура достигает 38°С и выше, т.е. показатели коэффициента корреляции в 2008 г. если составляет 1=0,71, то описываемый показатель в 2001 г. составлял г=0,79. В целом показатели частоты встречаемости патологии 2001 года в летний период выше, чем аналогичные данные в 2008 год.

За последние 20 лет январь 2008 г. оказался самым холодным в среднем составил -9,2°С, что почти приравнивалось к критической температуре, среднемесячная температура в январе 2001 г. составила +2,7°С. Надо отметить, что среднемесячная температура января по многолетним данным в г. Душанбе составляла +2,3°С, т.е. 2001 году описываемый показатель был на 0,4 С выше нормы. Сравнительный анализ экстремально жаркого периода 2001 года и экстремально холодного периода 2008 года показал, что частота встречаемости сопутствующих заболеваний, осложнений родов, в 2001 году значительно выше, чем в 2008 году, что совпадает с данными А1ЬегсН & а1. (1998), ВОЗ (2005), ВНС (2008). Возможно различие между данными 2001 и 2008 гг. объясняется тем, что в 2001 году было не только аномально высокая температура летом, но и весной и зимой. Любые отклонения температурного режима от нормы приводят к увеличению частоты встречаемости патологии.

Следовательно, в жаркий период частота встречаемости патологии при температуре 32°С была не существенна. При температуре 33-34°С наблюдалась некоторое увеличение показателя коэффициента корреляции. При температуре 35-36°С коэффициент корреляции достигал от г=0,4 до г=0,5. При температуре 37 и выше разница была очень существенна и

коэффициент корреляции достигал от г=0,7 до г=0,8. Коэффициент корреляции встречаемой патологии со средней температурой составлял г=0,68, а с максимальной температурой составлял г=0,76, что свидетельствует о высоком воздействии тепловой волны, когда максимальная температура высокая.

Таким образом нижняя пороговая температура для г.Душанбе составляет 36°С, верхняя пороговая 37°С. В дни, когда максимальные температуры превышают, порог называется чрезвычайно жарким днем. Степень влияния температуры, также зависит от длительности воздействия. В летний период частота встречаемости патологии при температуре ниже порога была не существенна, на уровне верхнего порога и выше - разница была существенна. В годы, когда часто наблюдались экстремальные температуры, показатели встречаемости патологии значительно выше, чем в другие годы.

ВЫВОДЫ

1. В основной группе 2001-2002 гг., когда среднегодовая и максимальная температура имела максимальное значение, частота своевременных и запоздалых родов была выше в основной группе, а преждевременных - в группе сравнения;

2. В 2000-2004 гг. показатели несвоевременного излитая вод в основной группе были статистически достоверно выше, чем в группе сравнения - 35,93±1,22 против 29,73±2,07, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты - 1,54±0,18 против 0,72±0,08, в то время как гипотоническое кровотечение наиболее часто наблюдалось в группе сравнения. Травмы родовых путей в два раза чаще наблюдались в основной группе, чем в группе сравнения.

торно-приспособительные процессы в основной группе. Ранняя неонатальная смертность в основной группе (1,15:1000) выше, чем в группе сравнения (0,95:1000).

4. Риск возникновения инфекционных заболеваний в родах и послеродовом периоде повышается в основной группе ввиду того, что удельный вес смешанной инфекции харакгеризируется большим разнообразием (микроорганизмы, простейшие, грибки и др.) в летнем периоде, что увеличивает вероятность осложненного течения беременности, родов и постнатального периода.

5. Нижняя пороговая температура для г.Душанбе составляет 36°С (г=0,4 до 1=0,5), верхняя пороговая - 37°С (от г=0,7 до г=0,8). Степень влияние температуры, также зависит от длительности воздействия. В годы, когда часто наблюдались экстремальные температуры, показатели встречаемости патологии оказались значительно выше, чем в другие годы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что в жаркий период года беременные и роженицы становятся более уязвимы и у них увеличивается частота осложнений беременности, родов и неонатального периода, усиление адаптационных и организационных мероприятий, таких как выявление и оздоровление сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, прегравидарная подготовка, оказания качественного антенатального ухода, создания оптимального благоприятного климата, проведение предродовой подготовки, соблюдение принципов безопасного материнства в родах, являются важными профилактическими мерами в условиях климатических изменений.

2. Проведение фетометрии, допплеромеггрии и морфологического исследования плаценты, своевременная диагностика состояния плода, коррекция выявленных нарушений, а также наблюдение соответствующих детских специалистов в условиях климатических изменений, способствует более благоприятному

перинатальному исходу и развитию детей первого года жизни, снижению неонатальной и младенческой смертности.

3. Учитывая высокую частоту кольпита во время беременности, дородового разрыва плодных оболочек, высокую частоту травм родовых путей, а также высокий риск возникновения инфекционных заболеваний в родах и послеродовом периоде в жаркое время года, усилить профилактические мероприятия по предупреждению инфекционных заболеваний в этот период года.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каюмова Д.А. Изменение климата и его влияние на здоровье населения Республики Таджикистан / Д.А. Каюмова // Материалы VI научной конференции молодых учёных Таджикистана. - Душанбе, 2004. - С.54-56.

2. Каюмова Д.А. К проблеме влияния климатических факторов на здоровье населения Таджикистана / Д.А. Каюмова, А.К. Каюмов // Сборник статей. «Современные вопросы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов». - Душанбе, 2004. - С.44-46.

3. Каюмова Д.А. Психологические факторы, влияющие на половое развитие девушек / Д.А. Каюмова // Материал научно практической конференции с международным участием «Семейная медицина и здоровье человека». - Душанбе, 2005. -С.289-291.

4. Каюмова Д.А. Репродуктивное здоровье и факторы окружающей среды / Д.А. Каюмова // Материалы конференции молодых ученных и студентов с международным участием «Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи». - Душанбе, 2006. - С.170-173.

5. Каюмова Д.А. Травмы родовых путей рожениц в условиях жаркого климата Таджикистана / Д.А. Каюмова // Материалы конференции молодых ученных и студентов с международным

участием «Современные аспекты общественного здравоохранения». - Душанбе, 2007. - С. 276-279.

6. Каюмова Д.А. Исходы беременности и родов с учётом сезона года / Д.А. Каюмова, 3. Ашурова, С. Гулшанова, Н. Иномзода // Материалы конференции молодых ученных и студентов с международным участием «Современные аспекты общественного здравоохранения». - Душанбе, 2007. - С.279-281.

7. Каюмова Д.А. Особенности травмы родовых путей рожениц в условиях жаркого климата / Д.А. Каюмова, М.Ф. Додхоева // Вестник Авиценны. - 2007. - №2. - С. 57-63.

8. Каюмова Д.А. Акушерские кровотечения в различные периоды года / Д.А. Каюмова, М.Ф. Додхоева, С.А. Гулахмадова // Здравоохранение Таджикистана. - 2007. -№3.- С.59-61.

9. Каюмова Д.А. Влияние изменения климата на водные ресурсы и здоровье населения / Д.А. Каюмова, А.К. Каюмов // Материалы республиканской научной конференции «Вода источник жизни» Министерство образования. - Душанбе, 2010. -С.110-114.

10. Каюмова Д.А. Осложнения беременности в условиях жаркого климата / Д.А. Каюмова // Материалы республиканской научной конференции «Вода источник жизни» Министерство образования. - Душанбе, 2010. - С. 145-118.

Отпечатано в ООО «Контраст» Разрешено в печать 18.11.2011 г. Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 усл.п.л. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Каюмова, Дилором Абдулхамидовна :: 2011 :: Душанбе

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. КЛИМАТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ЗДОРОВЬЕ (Обзор литературы).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследованного контингента.

2.2. Методы исследования.

2.3. Климатическая характеристика г. Душанбе.

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ,

РОДОВ И ПЕРЕНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ С УЧЕТОМ

КЛИМАТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ.

3.1 Результаты ретроспективного исследования состояния беременных женщин и исхода родов с учетом климатических изменений.

3.2. Результаты проспективного исследования состояния беременных женщин и исхода родов с учетом климатических изменений.

3.3. Некоторые показатели состояния плода с учетом климатических изменений.

3.4 Результаты изучения микрофлоры половых путей с учетом климатических изменений.

3.5. Экстремально климатическая изменчивость и определение пороговой температуры.

ГЛАВА 4. КОМПЛЕКС АДАПТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ С

УЧЕТОМ КЛИМАТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Каюмова, Дилором Абдулхамидовна, автореферат

Актуальность темы

В последние годы, как на международном, так и на национальном уровнях приняты ряд важных документов, свидетельствующие о том, что изменение климата влияет на состояние здоровья населения. ВОЗ организовывала ряд конференций о влиянии климата на здоровье человека, целью которых явилось повышение осведомленности общественности и специалистов об уязвимости населения и адекватности их реакции к новым климатическим условиям [58, 35, 40, 90, 71, 113, 101]. Причиной проведения следующей конференции явилось высокая частота смертности в условиях жары (ВОЗ, 2006). Учитывая важность проблемы, ВОЗ было рекомендовано на национальном уровне оценить возможные воздействия изменения климата на здоровье людей с целью выявления, уязвимых категорий и подгрупп населения [12, 78, 40, 59].

На данном этапе изучения, влияние факторов жары, определено как, приоритетное направление и издано специальное методическое руководство «Периоды сильной жары: угрозы и ответные меры» [72]. Таджикистан как, часть мирового сообщества принял призыв и в 1998г. присоединился к рамочной конвенции об изменении климата [49, 58, 71]. ВОЗ 2008 объявил годом влияния потепления климата на здоровье человека. На первом совещании в Бонне (2008) по предложению Таджикистана репродуктивное здоровье, было включено, как один из основных индикаторов влияния климатических факторов на здоровье человека [49].

Изучение влияния факторов окружающей среды на здоровье населения является одной из актуальных проблем современной медицины. В условиях изменения климата её значимость повышается тем, что может увеличиться уязвимость населения, особенно беременных женщин и детей раннего возраста к неблагоприятным факторам окружающей среды.

По данным многих авторов [46, 78, 103, 107, 108, 111] биосоциальная плата при адаптации к новым условиям обитания, особенно жаркого климата очень высока - это чрезвычайно высокая детская и материнская смертность.

Актуальность данной темы определяется также тем, что Репродуктивное здоровье является одним их приоритетных направлений Правительства Республики Таджикистан и Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, о чем свидетельствуют ряд Постановлений, приказов и нормативных документов. В соответствии с Постановлением Правительства Республики Таджикистан № 587 от 30.11. 2007 от 27 ноября 2007 г. Министерство здравоохранения РТ издало приказ (№ 449 от 16.08.08г.), одним из основных пунктов мероприятий по реализации данного приказа является изучение влияния изменения климата на репродуктивную функцию [49].

По оценкам ряда международных и финансовых организаций Таджикистан является наиболее уязвимым к изменению климата среди других стран [147]. Учитывая этот факт, Министерство здравоохранения Республики Таджикистан совместно с ВОЗ проводит работу по разработке «Стратегии и плана действии по адаптации населения республики Таджикистан к условиям изменения климата» (Приказы Министерства здравоохранения РТ № 157 от 17.03.2010; № 489от 08.12.2010), где репродуктивное здоровье является ключевым разделом в данном документе [49].

В условиях изменения климата разработка мер по сохранению репродуктивного здоровья является гарантом здоровья будущего поколения.

В связи с выше изложенным, важным является изучение особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с учетом климатических изменений.

Задачи:

1. Выявить особенности течения беременности и родов с учетом климатических изменений.

3. Определить влияние экстремальных климатических явлений на гестационный процесс, перинатальные исходы и установить пороговую температуру.

Научная новизна:

Выявлена высокая уязвимость беременных и рожениц с сопутствующими заболеваниями особенно в жаркий период года; установлена высокая частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, травм родовых путей в летнее время года, чем зимой; по данным фетометрии и допплерометрии в жаркий период года установлено внутриутробное страдание плода, подтвержденные морфологическими изменениями плаценты - большим количеством незрелых плацент, выраженными инволютивно-дистрофическими изменениями и слабовыраженными компенсаторно-приспособительными процессами, а также увеличением ранней неонатальной смертности; доказано, что в летний период частота встречаемости патологии при температуре ниже порога (для г.Душанбе-36°С) была не существенна, на уровне верхнего порога (для г. Душанбе-37°С) и выше - разница была существенна. В годы, когда часто наблюдались экстремальные температуры, показатели встречаемости патологии значительно выше, чем в другие годы.

Практическая и теоретическая значимость работы:

Данная работа будет способствовать формированию нового научного направления, связанного с потеплением климата в секторе репродуктивного здоровья и родовспоможения. На основании полученных результатов разработаны научно - обоснованные адаптационные и организационные мероприятия по снижению осложнений беременности, родов и неблагоприятных перинатальных исходов, обусловленных влиянем климатических изменений. Разработанный комплекс мероприятий будет способствовать оздоровлению беременных женщин, снижению материнской и перинатальеной заболеваемости и смертности в условиях потепления климата.

Основные положения, выносимые на защиту:

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения патологии беременности Городского родильного дома № 3, Городского медицинского центра, Центров репродуктивного здоровья при РД № 3, № 10, № 14, а также в учебную программу кафедры акушерства и гинекологии № 1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Апробация работы

2008), на 57-ой годичной научно-практической конференции «Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества»

2009), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино и неонатологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2010) и заседании

Межкафедральной экспертной проблемной комиссии акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов при ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2011).

Публикации результатов исследований

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 журнальные статьи и 8 тезисов в материалах конференций ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Изложена на 135 страницах, иллюстрирована 33 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы включает 97 работ на русском языке и 62 на иностранных языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с учетом климатических изменений"

выводы

1. В основной группе 2001-2002 гг, когда среднегодовая и максимальная температура имела максимальное значение, частота своевременных и запоздалых родов была выше в основной группе, а преждевременных - в группе сравнения;

2. В 2000-2004 гг показатели несвоевременного излития вод в основной группе были статистически достоверно выше, чем в группе сравнения -35,93±1,22 против 29,73±2,07, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты - 1,54±0,18 против 0,72±0,08, в то время как гипотоническое кровотечение наиболее часто наблюдалось в группе сравнения. Травмы родовых путей в два раза чаще наблюдались в основной группе, чем в группе сравнения.

3. По данным фетометрии и допплерометрии чаще отмечается внутриутробное страдание плода в основной группе, что подтверждается морфологичесими изменениями плаценты - большое количество незрелых плацент, выраженные инволютивно-дистрофические изменения и слабовыраженные компенсаторно-приспособительные процессы в основной группе. Ранняя неонатальная смертность в основной группе (1,15:1000) выше, чем в группе сравнения (0,95:1000).

4. Риск возникновения инфекционных заболеваний в родах и послеродовом периоде повышается в основной группе ввиду того, что удельный вес смешанной инфекции характеризируется большим разнообразием (микроорганизмы, простейшие, грибки и др.) в летнем периоде, что увеличивает вероятность осложненного течения беременности, родов и постнатального периода.

5. Нижняя пороговая температура для г.Душанбе составляет 36°С (г=0,4 до г=0,5), верхняя пороговая - 37°С (от г=0,7 до г=0,8). Степень влияние температуры, также зависит от длительности воздействия. В годы, когда часто наблюдались экстремальные температуры, показатели встречаемости патологии оказались значительно выше, чем в другие годы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что в жаркий период года беременные и роженицы становятся более уязвимы и у них увеличивается частота осложнений беременности, родов и неонатального периода, усиление адаптационных и организационных мероприятий, таких как; выявление и оздоровление сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, прегравидарная подготовка, оказания качественного антенатального ухода, создания оптимального благоприятного климата, проведения предродовой подготовки, соблюдения принципов безопасного материнства в родах, являются важными профилактическими мерами в условиях климатических изменений.

2. Проведение фетометрии, допплерометрии и морфологического исследования плаценты, своевременная диагностика состояния плода, коррекция выявленных нарушений, а также наблюдение соответствующих детских специалистов в условиях климатических изменений, способствует более благоприятному перинатальному исходу и развитию детей первого года жизни, снижению неонатальной и младенческой смертности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Каюмова, Дилором Абдулхамидовна

1. Абдуллаева P.A. Течение гестационного процесса и перинатальныеисходы при бессимптомной бактериурии и латентно текущем пиелонефрите: автореф дис. . канд. мед. наук / P.A. Абдуллаева. -Душанбе, 2007. -22 с.

2. Абдурахманова Ф.М. Репродуктивная система девушек подвергшихся воздействию психоэмоционального стресса / Ф.М. Абдурахманова, З.Х. Рофиева // Вестник Авиценны-2. Душанбе, 2008. -С. 34-36.

3. Абдурахманова Ф.М. Состояние здоровья детей, рожденных от лиц, подвергшихся влиянию психотравмирующих факторов женщин / Ф.М. Абдурахманова, З.Х. Рофиева // Вестник Авиценны-1 -Душанбе, 2009. -С. 85-88.

4. Абдурахманова Ф.М. Эпидемиология становления репродуктивной системы девушек Таджикистана и технология прогнозирования акушерской и гинекологической патологии: автореф. дисс. . д-ра. мед. наук. / Ф.М. Абдурахманова. -Душанбе 2002. -53 с.

5. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска: Руководство для врачей / В.В. Абрамченко. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. -400 с.

6. Айламазян Э.К. Влияние экологической обстановки на репродуктивное здоровье женщины. Новый подход на проблему / Э.К. Айламазян, Т.В. Беляева, Е.Г. Виноградова // Вестник Российск. ассоц. акуш. гин. — 1996.-№ 2.-С. 13- 16.

7. Айламазян Э.К. Молекулярные маркеры старения и зрелости плаценты / Э.К. Айламазян, И.М. Кветной // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». -М., 2005.-С. 12-13.

8. Айламазян Э.К. Старение плаценты / Э.К. Айламазян, Е.А. Лапина, И.М. Кветной // Журнал акушерства и женских болезней. 2004. - Т. 53, № 2. -С. 4-10.

9. Алиева Р.Я. Медицинские и социальные аспекты эклампсии в Таджикистане: автореф. дис. канд. мед. наук / Р.Я. Алиева. Душанбе, 2006. - 24 с.

10. Баласанян В.Г. Роль гигиенической культуры и практики в формировании и сохранении репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков // В.Г. Баласанян / Материалы IV российского форума «Мать и дитя». М., 2002. -Ч. 1. - С. 10-12.

11. Барабаш H.A. Организм женщины при беременности: Экстрагенитальные изменения (Обзор литературы) / H.A. Барабаш, O.JI. Барабаш, C.B. Калантьева // Бюллетень со РАМН, -№2 (116), 2005 г.

12. Борисенков Е.П. Климат и здоровье человека / Е.П. Борисенков, В.Н. Карпенко // JL: Гидрометеоиздат, 1988. -Т. 1. - 303 с.

13. Бошка В.Г. Медицинская климатология и климатотерапия / Бошка В.Г., Б.В. Богутский Киев: Здоровье, 1980. - 262 с.

14. В.В. Шальнев Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока Обзор литературы, режим доступа http://100pudov.com.ua/subiect/50/21467 (10.03.2008).

15. Вартанова А. О. Критерии прогнозирования исходов беременности и родов у пациенток с острым гестационным пиелонефритм: автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2010. -23 с.

16. Вартанова А.О. Состояние плода и новорожденного у пациенток с острым гестационным пиелонефритом / А.О. Вартанова // Материалы X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». Москва, 2005. - С.81.

17. Вельтишев Ю.Е. О стратегии и приоритетных направлениях педиатрии / Ю.Е. Вельтишев // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. -1994. -№6. -С. 2-8.

18. Вихляева Е.М. Артериальная гипертензия у беременных / Е.М. Вихляева, О.М. Супряга // Терапевтический архив, 1998, -С. 29-32

19. Ганчар Е.П. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у возрастных первородящих / Е.П. Ганчар, В.А. Лискович, Б.Ш. Озманова // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2009. - С. 381.

20. Голикова Т.П. Репродуктивное здоровье у первородящих женщин с ожирением / Голикова // Материалы 36-го ежегодного международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. М., 2004. - С. 56-57.

21. Горин B.C. Пути снижения перинатальной смертности в крупном промышленном городе западной Сибири / B.C. Горин, С.Г. Аракелян, В.В. Кашлева // Материалы 4-го Российского форума «Мать и дитя». -М., 2002. -С. 22.

22. Гуркин Ю.А. Факторы формирования гигиенической культуры современных девушек-подростков / Ю.А. Гуркин // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. - Ч. 1. - С. 26-27.

23. Гэнт Н.Ф. Гипертензия при беременности / Н.Ф. Гэнт, Л.С. Гилстрэн // Технический бюллетень ACOG. Даллас, 1995. -С. 2-17

24. Демидов Б. С. Особенности мозгового кровотока плода при компенсированных формах плацентарной недостаточности / Б. С. Демидов, М. А. Воронкова // Ультразвук, диагност, в акуш., гинек. и педиатр. 1994 г., №3, - с. 48-53.

25. Демидов В.Н. Ультразвуковое исследование: Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и перинатологии / В.Н. Демидов, С.П. Красикова. М., 1994. - С. 66-78.

26. Демидов B.C. Допплерометрия во втором триместре беременности / B.C. Демидов // Акуш. и гинек. 1993 - №6. - С. 14-18.

27. Додхоев Д.С. Механизмы задержки внутриутробного развития ребенка при хронической плацентарной недостаточности: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Д.С. Додхоев Душанбе, 2009. - 38 с.

28. Додхоева М.Ф. Медико-социальные причины рождения детей с внутриутробной задержкой развития / М.Ф. Додхоева, Ф.Х. Ходжаева, Х.К. Бобоева //Доклады Академии Наук РТ. Душанбе, 2007. - Т. 50, -№ 2. - С. 77-81.

29. Додхоева М.Ф. Особенности травмы родовых путей рожениц в условиях жаркого климата / М.Ф. Додхоева, Д.А. Каюмова // Вестник Авиценны -Душанбе, 2007. -№2 С. 57-63.

30. Додхоева М.Ф. Состояние родовспоможения и детородной функции у жительниц Таджикистана за период 1986-1996 гг. с учетом кризисной ситуации: автореф. . д-ра мед. наук / М.Ф. Додхоева. СПб., 1998. - 46 с.

31. Доклад о развитии человека 2007/2008 ПРООН. Борьба с изменениями климата: Человеческая солидарность в разделенном мире // Женева Весь Мир», 2007. - 400 с.

32. Егорова А.Т. Клиника, диагностика, лечение, профилактика и акушерская тактика при поздних гестозах: метод, рек омендации. -Красноярск, 1997. 26 с.

33. Закирова Н.И. Летальность от эклампсии в регионе с высокой рождаемостью / Н.И. Закирова // Проблема ОПГ-гестозов. Чебоксары, 1996. - С. 11.

34. Защита здоровья в условиях воздействия изменения климата на окружающую среду: Европейская региональная рамочная программа действий, Доклад специальной рабочей гуппы по изменению климата и здоровью. Парма, Италия 10-12 март, 2010. - 110 с

35. Изменение климата. Обобщенный доклад. МГЭИК 2003. Женева, 2003. - 800 с.

36. Изменения климата и здоровье человека: угрозы и ответные меры. Резюме. ВОЗ/ЮНЕП, 2003. -45 с.

37. Иноятова М. Ведение беременности и родов у первородящих женщин позднего репродуктивного возраста. Автореф дисс. канд. мед. наук. -Душанбе 2004. -22с.

38. Исмаилова Д.М. Морфофункциональные особенности плацент у женщин работниц шелкового производства / Д.М. Исмаилова, В.Н.

39. Парусов // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». М., 2005. - С. 84- 85.

40. Иттилооти фаврии демографи ва солимии репродуктиви. МЗ. Душанбе, 2008. - 15 с.

41. К обоснованию регламентации термической нагрузки среды на работающих в нагревающем микроклимате (на примере сталеплавильного производства / Р.Ф. Афанасьева и др. // Ж.Медицина труда и промышленная экология, -1997. N2 - С. 30-34.

42. Кадырова С.Г. Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у подростков в Таджикистане: автореф. дис. . канд. мед. наук. / С.Г. Кадырова. Душанбе, 2004. - 20 с.

43. Каюмов А.К. Влияние изменения климата на водные ресурсы и здоровье населения / А.К. Каюмов, Д.А. Каюмова // Материалы республиканской научной конференции «Вода источник жизни». Душанбе, 2010. - С. -38-44

44. Каюмов А.К. Изменение климата и его влияние на состояние здоровье человека / А.К. Каюмов,. Б.У. Махмадалиев. Душанбе, 2002. -172 с.

45. Каюмов А.К. Самооценка национального потенциала Таджикистана по управлению глобальной окружающей средой в аспекте изменения климата. -Душанбе, 2003. -16 с

46. Каюмов А. Оценка уязвимости здоровья населения Республики Таджикистан в условиях изменения климата / А. Каюмова. -Душанбе, 2010 -186 с.

47. Королева Л.П. Причины материнской смертности в РФ в 2006 году / Л.П. Королева, 3.3. Токова // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». М., 2007. - С. 625.

48. Кузнецова О.В. Клинико-функциональные характеристики беременных с поздним гестозом средней и тяжелой степени: Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 2002. - 20 с.

49. Курцер М.А. Истинное врастание плаценты. Новые подходы к терапии / М.А. Курцер, И.Ю. Бреслав // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя», Саратовская обл., Марксовский р-н, 30 июня-2 июля 2009. С. 155-156.

50. Курцер М.А. Перевязка внутренних подвздошных артерий как альтернатива гистерэктомии при массивных акушерских кровотечениях / М.А. Курцер, A.B. Панин, JI.B. Сущевич //Акушерство и гинекология. -2005. №4. - С. 12-15.

51. Лакин Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. М.: 1990. - 352 с.

52. Макаров О.В. Артериальная гипертензия у беременных / О.В. Макаров, H.H. Николаев, Е.В. Волкова // Акушерство и гинекология. 2002. №3. -С. 3-6

53. Макарова О.В. Инфекции в акушерстве и гинекологии / О.В.Макарова, В.А.Алешкина, Т.Н.Савченко // М.:МЕДпресс-информ, 2007. - 464 с

54. Махмадалиев Б. Национальные план действий РТ по смягчению последствий измененя климата / Б. Махмадалиев, А. Каюмов, В. Новиков // Душанбе, 2002. - 264 с.

55. Махмадалиев Б. Второе Национальное Сообщение Республики Таджикистан по Рамочной Конвенции ООН об изменении климата. Фаза 2 / Б. Махмадалиев, А. Каюмов, В. Новиков. Душанбе, 2003.- 110 с.

56. Методы оценки чувствительности здоровья человека и адаптации общественного здравоохранения к изменениям климата. ВОЗ. Серия: Здоровья и глобальное изменение окружающей среды. -2005. -№1. -95 с.

57. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей / А.П. Милованов. М.: Медицина, 1999. - 448 с.

58. Мирсаидова М.У. Особенности гестационного процесса, родов, перинатальных исходов, послеродового периода и лактационной функции у женщин позднего репродуктивного возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук. / М.У. Мирсаидова. Душанбе, 2004. - 21 с.

59. Митропольский А. Н.Особенности течения гипертонической болезни в контрастных климатических условиях / А. Митропольский // Климат и здоровье человека: Тр. Международного симпозиума. ВМО/ВОЗ/ ЮНЕП, Ленинград. 22-26 сент., 1986.Т. 2. -Л.: 1988.-С 80-83.

60. Мурашко Л.Е. Определение роли экдотелиально-сосудистого фактора в патогенезе гипертензивного синдрома при беременности / Л.Е. Мурашко, О.Н. Ткачёва, И.В. Тумбаев //Материалы VII -го Российского форума «Мать и дитя». -М.: 2005.- С. 159-160.

61. Нарзулаева E.H. Взаимосвязь фетоплацентарного кровотока и перинатальных исходов у беременных с тяжелыми формами гестоза / E.H. Нарзулаева, Д.М. Гулакова // Материалы VII -го Российского форума «Мать и дитя». М., 2005.

62. Нарзулаева E.H. Течение и исход при гестозах у возрастных первородящих женщин / E.H. Нарзулаева, М.А. Иноятова //Материалы IV съезда акушеров- гинекологов Республики Таджикистан. Душанбе, 2003. -С. 123-124.

63. Нарзуллаева E.H. Акушерские кровотечения / E.H. Нарзуллаева // Материалы Республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Организационные и медицинские аспекты акушерских кровотечений в Таджикистане». Душанбе, 2001. - С. 5-7.

64. Национальный план мероприятий по обеспечению безопасного материнства в Республике Таджикистан на период до 2014 г. Душанбе, 2008. -58 с.

65. Особенности течения родов у юных первородящих / Н.Б. Силиванова и др. // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -М., 2007. -С. 234.

66. Первое Национальное Сообщение Республики Таджикистан по Рамочной Конвенции ООН об изменении климата / Б. Махмадалиев и др.. -Душанбе, 2002. -112 с.

67. Периоды сильной жары: угрозы и ответные меры / Кристиан К. и др. //Серия «Здоровье и глобальное изменение окружающей среды». 2005.- №2, Европейское Бюро ВОЗ. 124 с.

68. Рабиева Х.Х. Прогнозирование развития преэклампсии у женщин с гипертонической болезнью / Х.Х. Рабиева, Т.Д. Имамарбекова, Ш.Х. Гуламова // Вестник Авиценны-1, Душанбе 2009. -С.69-72 .

69. Ревич Б.А. Воздействие высоких температур атмосферного воздуха на здоровье населения в Твери / Б.А. Ревич, Д.А. Шапошников, В.Т. Галкин // Гигиена и санитария, 2005, -№2. -С. 20-24.

70. Ревич Б.А. Высокие температуры воздуха в городах реальна угроза здоровью населения / Б.А. Ревич, Д.А. Шапошников // Изменения климата и здоровье России в XXI веке. М, Издат. Тов-во «АдмантЪ», 2004 -С. 175- 184.

71. Ревич Б.А. Высокие температуры воздуха в городах реальная угроза здоровью населения / Б.А. Ревич, Д.А. Шапошников // Изменение климата и здоровье населения России в 21 веке. Сборник материалов международного семинара, М., -2004. С. 24-25.

72. Ревич Б.А. Оценка воздействия высоких температур атмосферного воздуха на здоровье населения: опыт исследования в Твери / Б.А. Ревич, Д.А. Шапошников, В.Т. Галкин // Гигиена и санитария. 2004. - С. 65-67

73. Ревич Б.А. Потепление климата возможные последствия для здоровья населения / Б.А. Ревич, В.В. Малеев // Климатические изменения: взгляд из России / - М.:ТЕИС, 2003,- С. 99-137.

74. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике: руководство для врачей / М.А. Репина. Л.: Медицина, 1988. - 248 с.

75. Сабурова Х.Ш. Особенности внематочной беременности в регионе с высокой рождаемостью. Автореф дисс. канд. мед. наук. -Душанбе, 2009г. 22 с.

76. Сабурова Х.Ш. Особенности течения внематочной беременности в регионе высокой рождаемости / Х.Ш. Сабурова // Материалы IV съезда акушеров и гинекологов Таджикистана. Душанбе, - 2003. - С. 224-226.

77. Савельева Г.М. Плацентарная недостаточность / Г.М. Савельева, М.В. Федорова, П.А. Клиенко М.: Медицин, 1991. - 276 с.

78. Савельева И.С. Особенности течения беременности и родов у юных матерей / И.С. Савельева, Е. Шадчнева // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». М., 2005. - С. 648.

79. Саламех И.Х. Пренатальная подготовка и родоразрешение женщин в позднем репродуктивном возрасте / И.Х. Саламех // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. - Ч. 1. - С. 511-513.

80. Серов В.Н. Гестоз болезнь адаптации / В.Н. Серов // Новосибирск., РиПЕл плюс, 2001.-218 с.

81. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. М, «Триада-Х», 2005. - С. 48-49.

82. Сидорова И.С. Острый гестационный пиелонефрит / И.С. Сидорова, А.П. Кирющенков, А.О. Вартанова // Вестник новых медицинских технологий. -Тула, 2010. -№1 С. 85-86.

83. Стратегический план Республики Таджикистан по репродуктивному здоровью на период до 2014 года. Душанбе, 2004. - С.80

84. Стрижаков А.Н. Сравнительный анализ допплерометрии и морфологического исследования плаценты и спиральных артерий в оценке гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод / А.Н. Стрижаков // Акушерство и гинекологии: 1991 - №3. - С.24-29.

85. Техническое руководство МГЭИК по оценке воздействия изменения климата и адаптации / Картер Т.Р. и др. // Женева: ВМО, 1995. - 64 с.

86. Токова 3.3. Предотвратимые случаи материнской смертности / 3.3. Токова, О.Г. Фролова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. -М, 2007. С. 255.

87. Фролова О.Г. Материнская смертность после оперативного родоразрешения / О.Г. Фролова, Г.М. Бурдули, H.A. Дурасова // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». М., 2007. - С. 277-288.

88. Фролова О.Г. Региональные особенности причин материнской смертности в России / О.Г. Фролова, З.З.Токова, И.А. Ильичева // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. - С. 127.

89. Хакназарова М. А. Клинико-эпидемиологические и медико-социальные аспекты материнской смертности в Таджикистане и пути ее снижения: автореф. дисс. . канд. мед. наук / М. А. Хакназарова. Душанбе, 1998.22 с.

90. Ходжибаева Т Ю. Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у первородящих женщин на современном этапе: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Т Ю. Ходжибаева. Душанбе, 2009 -23 с.

91. Ходжибаева Т.Ю. Перинатальные исходы у первобеременных женщин / " Т.Ю. Ходжибаева // Доклады Академии наук РТ. Душанбе. - 2006. -Т. 49, - №4. -С. 384-387.

92. Холова Д.П. Ультразвуковы параметры матки женщин в позднем репродуктивном периоде с учётом менструального цикла / Д.П. Холова и др. // Вестник Авиценны, Душанбе 2006. - № 3-4. С. 82-86.

93. A 32-Year-Old Pregnant Woman with an Abnormal Fetal Karyotype / Lewis B. Holmes et al. // N. Engl. J. Med. 2005. - V. 352. - P. 1579-1587.

94. A 36-Year-Old Woman with Headache, Hypertension, and Seizure 2 Weeks Post Partum / Aneesh B. Singhal et al. // N. Engl. J. Med. 2009. - V. 360. -P. 1126-1137.

95. A randomized controlled trial comparing oxytocin administration before and after placental delivery in the prevention of postpartum hemorrhage / Jackson K.W. et al. // Am J Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 185, - N 4. - P. 873877.

96. A Special Report of Working Group III of the Intergovernmental Panel on Climate Change. Cambridge University Press, Cambridge, United Kingdom and New York, NY, USA, 599 pp.

97. Abouzahr C. Antepartum and postpartum haem orrhage / Abouzahr C. // Health Dimensions of Sex and Reproduction. Boston, 1998. - P. 172-174.

98. Adapting to Climate Change in Europe and Central Asia. World Bank, 2009. 116 pp.

99. Analysis of death caused by postpartum hemorrhage / Fa Yi et al. // 2009 Feb;25(l):9-11. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/19397205 (05.06.2011).

100. Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change / Solomon, S. et al. // Cambridge University Press, Cambridge, United Kingdom and New York, NY, USA. 2007. - 94 pp.

101. Cervical Length at Mid-Pregnancy and the risk of primary cesarean delivery / Smith G.C.S. et al. // N. Engl. J. Med. 2008. - №358. - P. 1346-1353.

102. Climate Change 2001: Impacts, Adaptation, and Vulnerability. Contribution of Working Group II to the Third Assessment Report of the Intergovernmental

103. Panel on Climate Change. New York: Cambridge University Press, 2001. -1032 p.

104. Climate Change 2001: The Scientific Basis. Contribution of Working Group I to the Third Assessment Report of the Intergovernmental Penal on Climate Change. New York: Cambridge University Press, 2001. - 881 p.

105. Climate change and family planning: least-developed countries define the agenda / L. Bryant et al. //Bull World Health Organ. 2009 Nov; 87(11):852-7.

106. Climate Change and Human Health: Risks and Responses / A.J.McMichael et al.. Geneva, WHO 2003, 322 p.

107. Climate Change: Adaptation and Vulnerability. Contribution of Working Group 2 to the Fourth Assessment Report of the Intergovernmental Panel of climate Change, Cambridge, UK, 2007, 200 p.

108. Climate Models and Their Evaluation. In: Climate Change / Randall, D.A. et al. //: The Physical Science Basis. -2007.-242 p p.

109. Contribution of Working Group I to the Fourth Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change /Solomon, S. et al. // Cambridge University Press, Cambridge, United Kingdom and New York, NY, USA, 100 pp.

110. Contribution of Working Group I to the Fourth Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change /Solomon, S. et al. // New York, NY, -USA, 2007 -774 pp.

111. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy / D.M. Woudstra et al. // Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD008148. DOI: 10.1002/14651858.CD008148.pub2

112. Epidemiologic measures of the course and outcome of pregnancy / D.A. Savitz et al. //Epidemiol. Rev. 2002. - V. 24 (2). - P. 91-101.

113. Epidemiology and causes of preterm birth / R.L. Goldenberg et al.// Lancet. 2008 Jan 5;371(9606):75-84.

114. Evolution of maternal mortality in a level 3 Tunisian maternity from 1998 to 2007 / D. Chelli et al.// J Gynecol Obstet Biol Reprod 2009 Dec;38(8):655-61.

115. Farag K. Prediction of preeclampsia: can it be achieved? / K. Farag, I. Hassan, W.L. Ledger // Obstet Gynecol Surv. 2004 Jun;59(6):464-82; quiz 485.

116. Ganzevoort W. -Investigators. Hypertens Pregnancy. / W. Ganzevoort -PETRA 2007; 26(4):433-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/18979429 (08.06.2011)

117. Gastrich M.D. Markers of preeclampsia and the relationship to cardiovascular disease: review of the twenty-first century literature / M.D. Gastrich, R. Faro, T. Rosen // Matern Fetal Neonatal Med. 2010 Aug;23(8):751-69.

118. Goetter M.C. First-Time Mothers' Selection of Infant Supine Sleep Positioning / M. C. Goetter, M.B.F. Stepans // The Journal of Perinatal. Education. 2005. - V. 14.- № 4. - P. 16-23.

119. Haig D. Meditations on birth weight: is it better to reduce the variance or increase the mean / D. Haig // Epidemiology. 2003. - V. 14. - (4). - P. 490492.

120. Hawfield A. Pre-eclampsia: the pivotal role of the placenta in its pathophysiology and markers for early detection / A. Hawfield, B.I. Freedman // Ther Adv Cardiovasc Dis. 2009 Feb;3(l):65-73.

121. Health and safety intervention with first-time mothers / Anne McDonald Culp et al. // Health education research. 2007. - V. 22,- № 2. - P. 285-294.

122. HELLP syndrome Browse the Encyclopedia, http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/ ency/article/000890.htm (30.05.2011)

123. Jahromi B.N. Pregnancy outcome at maternal age 40 and older / B.N. Jahromi, Z. Husseini // Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2008. - V. 47, - № 3. -P. 318-321.

124. Kornacki J. Preeclampsia—two manifestations of the same disease / J. Kornacki, J. Skrzypczak // Ginekol Pol. 2008 Jun;79(6):432-7..

125. Kovats R.S. National assessments of health impacts of climate change: a review / Kovats R.S. // Climate change and health: risks and responses. -Geneva, World Health Organization. 2003. p + 20 p.

126. Lee S.J. Seasonal patterns and preterm birth: a systematic review of the literature and an analysis in a London-based cohort / S.J. Lee, P.J. Steer, V. Filippi // BJOG. 2006 Nov;l 13(11): 1280-8.

127. Magee L. Prevention and treatment of postpartum hypertension / L. Magee, S. Sadeghi, P. von Dadelszen // Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD004351. DOI: 10.1002/14651858.CD004351.pub2.

128. Maternal Age and Infant Mortality: A Test of the Wilcox-Russell Hypothesis / T.B. Gage et al. // Am. J. Epidemiol. 2009. - V. 169. - P. 294-303.

129. Meehl, G.A. Global Climate Projections / Meehl, G.A. // Climate Change -2007 -215 p.

130. Meher S. Rest during pregnancy for preventing pre-eclampsia and its complications in women with normal blood pressure / S. Meher, L. Duley //Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD005939. DOI: 10.1002/14651858.CD005939.

131. Mitchell T.D. A comprehensive set of highresolution grids of monthly climate for Europe and the globe: The observed record (1901-2000) and 16 scenarios / T.D. Mitchell // Tyndall Centre Working Paper No.55, Norwich, UK, 2004.

132. Mousa H. A. Treatment for primary postpartum haemorrhage / H.A. Mousa Z. Alfirevic // Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, http://onlinelibrary.wiley.eom/o/cochrane/clsysrev/articles/CD003249/frame.h tml (28.05.2011)

133. New and underutilised technologies to reduce maternal mortality and morbidity: what progress have we made since Bellagio BJOG. 2009 Jan;l 16(2):247-56.? Tsu VD, Coffey PS. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/19076957 (3.06.2009)

134. Novel approaches for mechanistic understanding and predicting preeclampsia / Kalkunte S et al. // J Reprod Immunol. 2009 Dec;83(l-2): 134-8. Epub 2009 Oct 17.

135. Peer-mentoring for first-time mothers from areas of socio-economic disadvantage: A qualitative study within a randomised controlled trial / C.A. Murphy et al. // BMC Health Services Research. 2008. - V. 8:46. - 11 p.

136. Postpartum haemorrhage in nulliparous women: incidence and risk factors in low and high risk women. A Dutch population-based cohort study on standard / R.L. Goldenberg et al. // Eur J. Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004.

137. PPSR Tajikistan: Strategic Programmer for Climate Resilience Prepared under the Pilot Program for Climate Resilience. Dushanbe, 2011. -86 p.

138. Preventing preterm birth and neonatal mortality: exploring the epidemiology, causes, and interventions/ L.E Simmons et al. // Semin Perinatol. 2010 Dec;34(6):408-15.

139. Protecting health in Europe from climate change. WHO Regional Office for Europe. Denmark, 2008. - 51 pp.

140. Regional Climate Projections. In: Climate Change / J. Raisanen et al.// The Physical Science Basis. Contribution of Working Group I to the Fourth -2007.

141. Reveiz L. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy / L. Reveiz, G.M. Gyte, L.G. Cuervo // Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD003094. DOI: 10.1002/14651858.CD003094.pub2.

142. Risk of pre-eclampsia in first and subsequent pregnancies : prospective cohort study BMJ 2009; 338:b2255.

143. Risto Seppala. Adaptation of Forests and People to Climate Change. A Global Assessment Report // IUFRO World Series Volume 22. 2009. Helsinki. 224 p.

144. Ronsmans C. Maternal mortality: who, when, where, and why / C. Ronsmans, W.J. Graham // Lancet. 2006 Sep 30;368(9542).

145. Savitz D.A. Methodologic issues in the design and analysis of epidemiologic studies of pregnancy outcome / D.A. Savitz, N. Dole, A.H. Herring // Stat. Method. Med. Res. 2006. - V. 15 (2).-P. 93-102.

146. Schuurmans N. Prevention and management of postpartum haemorrhage. / N. Schuurmans // J. Soc. Obstet. Gynaecol. Can. 2000. - Vol. 22, N 4. - P. 271-281.

147. Seasonality in birth weight: review of global patterns and potential causes / G Chodick et al. // Hum Biol. 2009 Aug;81(4):463-77.

148. Stephenson J. Population dynamics and climate change: what are the links? / Stephenson J, Newman K, Mayhew S. // J Public Health (Oxf). 2010 Jun;32(2): 150-6.

149. Strand L.B. The influence of season and ambient temperature on birth outcomes: a review of the epidemiological literature / L.B. Strand, A.G. Barnett, S. Tong // Environ Res. 2011 Apr;l 11(3):451-62. Epub 2011 Feb 18. T.

150. Survey on Climate Change Perceptions in Ukraine. UN GC, Kyiv, 2009. 56 pp.

151. The Millennium Development Goals. United Nations, New York, 2009. 56 pp.

152. Tsu V.D. Appropriate technology to prevent maternal mortality: current research requirements / V.D. Tsu // BJOG. 2005 Sep; 112(9): 1213-8.

153. Wang A. Preeclampsia: the role of angiogenic factors in its pathogenesis / A. Wang, S. Rana, S.A. Karumanchi // Physiology (Bethesda). 2009 Jun;24:147-58.

154. Yi Ke. Clinical analysis of 242 cases of controlled preterm delivery / Yi Ke, Da Xue, Xue Bao // Hunan. 2002 Dec 28;27(6):536-8

155. Zhong Y. First-trimester assessment of placenta function and the prediction of preeclampsia and intrauterine growth restriction / Y. Zhong, M. Tuuli, A.O. Odibo // Prenat Diagn. 2010 Apr;30(4):293-308.