Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у беременных женщин с гестационной артериальной гипертензией и бессимптомной гиперурикемией

На правах рукописи

Сумина Анна Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ГЕСТАЦИОННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И БЕССИМПТОМНОЙ ГИПЕРУРИКЕМИЕЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ 5 ДЕК 2013

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005542126

Воронеж-2013

005542126

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, Енькова Елена Владимировна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коротких Ирина Николаевна ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1

доктор медицинских наук, профессор Мозговая Елена Витальевна ведущий научный сотрудник акушерского отделения патологии беременности Федеральное Государственное бюджетное учреждение «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗОРАМН

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет»

Защита состоится «19 декабря» 2013 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Е. В. Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы.

Артериальная гипертония (АГ) диагностируется у 15-20% беременных. Она значительно ухудшает прогноз для матери и плода, является основной причиной летальных исходов, перинатальной смертности (Стрюк Р.И. и соавт., 2009, Сухих Г.Т. и соавт., 2010, 2012).

Бессимптомное увеличение уровня мочевой кислоты (МК) диагностируется у 5-8 % популяции. Гиперурикемия (ГУ) рассматривается как маркер сердечно-сосудистого риска (Насонов E.JI. и соавт., 2008, Новикова И.М. и соавт., 2008). ГУ достаточно распространенное состояние, выявляемое у пациентов с АГ. По данным различных авторов частота бессимптомной ГУ у пациентов с АГ составляет от 17,8% до 38% (Saag K.G. et al., 2006).

Особое значение ГУ приобретает в акушерской практике, поскольку увеличение сывороточных концентраций МК у беременных значительно повышает риск развития гестационной артериальной гипертензии (ГАГ) и корреляционно связано с такими осложнениями как преэклампсия (ПЭ), эклампсия, фетоплацентарная недостаточность (ФПН), синдром задержки развития плода (СЗРП), а также с увеличением перинатальной смертности (Koopmans С.М. et al., 2009, 2011, Laughon S.K. et al., 2011, Hawkins et al., 2012). На сегодняшний день проблема ведения беременных с ГАГ в сочетании с ГУ далека от своего решения, поскольку не разработана тактика ведения и лечения данной категории пациенток.

Учитывая все вышесказанное, становится очевидным, что беременные женщины с ГАГ и бессимптомной ГУ заслуживают самого пристального внимания, всестороннего обследования и индивидуального, дифференцированного подхода к комплексной терапии.

Приступая к собственным исследованиям, мы не обнаружили работ, касающихся оценки эффективность гипоурикемической терапии на течение беременности. Кроме того, мы не только не обнаружили сведений о том, что бессимптомная ГУ у беременных женщин с ГАГ ухудшает течение беременности, родов и перинатальные исходы, но и не встретили в литературе данных о возможности использования гипоурикемической терапии.

Отсутствие вышеуказанных сведений и важность учета их для разработки эффективной гипоурикемической терапии влияющей на течение беременности, родов и перинатальные исходы у беременных с ГАГ и бессимптомной ГУ позволили нам сформулировать цели и задачи исследования.

Цель исследования: разработать комплексный метод обследования и лечения беременных женщин с гестационной артериальной гипертензией (ГАГ) и бессимптомной гиперурикемией (ГУ) на основе выявленных клинико-лабораторных показателей с целью улучшения течения беременности и снижения перинатальных потерь.

Задачи исследования: 1. Изучить особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с ГАГ и бессимптомной ГУ путем ретроспективного и проспективного анализа.

з

2. Провести сравнительный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у беременных с ГАГ и ГАГ в сочетании с бессимптомной ГУ.

3. Изучить влияние комбинированной антигипертензивной и гипоурикемической терапии, включающей гипопуриновую диету и прием фитопрепарата «Канефрон Н», на течение беременности, родов и перинатальные исходы у беременных с ГАГ и бессимптомной ГУ.

4. Снизить частоту и тяжесть гестационных и перинатальных осложнений путем превентивного лечения ГАГ в сочетании с бессимптомной ГУ.

Научная новизна исследования:

1. Впервые изучены особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с ГАГ и бессимптомной ГУ.

2. Впервые проведен сравнительный анализ особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов у беременных с ГАГ и бессимптомной ГУ на фоне и без гипоурикемической терапии.

3. Доказана прогностическая ценность определения уровня мочевой кислоты как фактора риска осложненного течения беременности, родов и неудовлетворительных перинатальных исходов.

4. Впервые установлено, что бессимптомная ГУ у беременных женщин с ГАГ ухудшает течение беременности, родов и перинатальные исходы.

5. Впервые оценена эффективность гипоурикемической терапии на течение беременности, родов и перинатальные исходы у беременных с ГАГ и бессимптомной ГУ.

Практическая значимость:

1. Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови у беременных женщин позволяет своевременно выделить группу риска осложненного течения беременности, родов и неудовлетворительных перинатальных исходов.

2. Включение гипоурикемической терапии в комплексное лечение пациенток с ГАГ и бессимптомной ГУ позволяет уменьшить риск развития осложнений гестационного периода и улучшить перинатальные исходы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Бессимптомная ГУ у беременных женщин с ГАГ ухудшает течение беременности, родов и перинатальные исходы.

2. Бессимптомная ГУ у беременных является фактором риска осложненного течения беременности, родов и неудовлетворительных перинатальных исходов.

3. Использование антигипертензивной и гипоурикемической терапии, включающей гипопуриновую диету и фитопрепарат «Канефрон Н», позволяют снизить частоту осложнений со стороны матери и плода и улучшить исходы родов у пациенток с ГАГ и бессимптомной ГУ.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе использовались статистический, информационно-аналитический методы, моделирование. Обработка собранных материалов исследования проводилась на персональном компьютере ШМ PC с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office и специализированной статистической программы Statgraphics Plus 5.1.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение. Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу перинатального центра БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1», кафедры акушерства и гинекологии №1, кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко» Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждались: на V научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2011), ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава ВГМА им. H.H. Бурденко, а также научно-практических семинарах кафедры акушерства и гинекологии №2 ВГМА им. H.H. Бурденко (2009-2012 гг.), заседаниях научно-практического общества акушеров-гинекологов г. Воронежа.

Личный вклад автора. Автором лично проведены: сбор анамнеза, анализ данных, полученных при клинико-инструментальном исследовании, динамическое наблюдение беременных женщин с ГАГ и бессимптомной ГУ, анализ и интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральных изданиях, в том числе, 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 110 отечественных и 95 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 13 диаграммами.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Для решения задач исследования в рамки открытого проспективного и ретроспективного контролируемого исследования методом случайной выборки были включены 184 беременных женщин с АГ, средний возраст которых составил 26,1± 1,4 лет.

Диагноз ГАГ ставился в случаях повышения уровня артериального давления (АД), впервые зафиксированного после 20 недели беременности и не сопровождавшегося протеинурией. Повышенным уровнем при измерении АД медицинскими работниками считались значения систолическогоАД >140 мм рт.ст. и/или диастолического АД>90 мм рт.ст., при самостоятельном измерении пациенткой дома - АД>135/85 мм рт.ст. Для того, чтобы подтвердить

повышение уровня АД, измерения проводились как минимум дважды с интервалом не менее четырех часов. О наличии АГ при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствовало среднесуточное АД >130/80 мм рт. ст.

В результате проведенного обследования ГАГ была выявлена у 119 женщин, что составило 64,9% из всей совокупности беременных с АГ. ГУ диагностировалась при уровне мочевой кислоты в сыворотке крови более 360 мкмоль/л.

В результате проведенного обследования ГУ была выявлена у 26 (13,9%) беременных с АГ и у 28 (15,0%) пациенток, у которых была диагностирована ГАГ. С целью изучения особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов нами были сформированы следующие группы пациенток:

1 группа (контрольная) - 58 соматически здоровых беременных,

2 группа - 62 беременных с ГАГ,

3 группа - 122 беременных с ГАГ и ГУ.

Методом случайной выборки, в зависимости от получаемой терапии, пациентки 3 группы были разделены на две подгруппы ЗА и ЗВ:

- подгруппа ЗА - 60 беременных с ГАГ и ГУ, получавших традиционное лечение,

- подгруппа ЗВ - 62 беременных с ГАГ и ГУ, комплексная терапия которых включала соблюдение гипопуриновой диеты и прием фитопрепарата Канефрон Н.

Обследуемые группы беременных были сходны по основным характеристикам: возрасту, акушерскому и гинекологическому анамнезу. Критерии исключения: хроническая артериальная гипертензия, экстрагенитальная патология (в том числе, подагра, ожирение, метаболический синдром).

Все женщины, включенные в исследование, состояли на диспансерном учете по беременности в женской консультации. Пациенток дополнительно, в рамках проводимого исследования, наблюдали, обследовали и лечили со срока беременности 20 недель вплоть до родов.

Данные роды были первыми в 1 группе у 49 (84,5%), во 2 группе - у 50 (80,6%), в ЗА подгруппе - у 47 (78,3%), в ЗВ подгруппе - у 45 (72,6%). Все беременности были одноплодными.

Оценка степени тяжести гестоза (преэклампсии) определялась по шкале Савельевой Г.М. (Айламазян Э.К. и соавт., 2013). В связи с тем, что данное исследование проводилось до принятия новой классификации гипертензивных расстройств во время беременности (Сухих Г.Т. и соавт., 2012), в работе использовался термин «гестоз». По новой классификации средняя степень тяжести гестоза соответствует умеренной ПЭ, тяжелая - тяжелой ПЭ.

Для дифференциальной диагностики различных форм АГ использовальзовался диагностический алгоритм, включающий в себя детальный сбор анамнеза, физикальное и акушерское обследования, клинико-лабораторное обследование: определение индекса массы тела, общий анализ

крови, тромбоциты периферической крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (в том числе, определение уровня МК), коагулограмма, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле СоскгоЙ-Оаик (1976), бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, СМАД, электрокардиография, осмотр окулиста, консультация терапевта, консультация кардиолога, консультация невролога, эхокардиография, пренатальное обследование (УЗИ плода, допплерометрия, кардиотокография).

Проведенное обследование не выявило нарушений жирового, углеводного обменов: уровни этих показателей оставались в пределах референтных значений.

Уровни мочевой кислоты в сыворотке крови беременных женщин исследуемых групп

450

хг 400

Уровень

„ 350

мочевой

300

кислоты в „,_„

250

сыворотке 200 крови, 150 мкмоль/л 100

--------------------------------------404,53=1,4 -409,3=1.3-------------

Эв

182,5±2,2 183,1±1,2

* н

.......

— • л

: 1

1 группа 2 группа ЗА группа ЗВ группа

Группы обследуемых беременных женщин Рис. 1. Уровни мочевой кислоты в сыворотке крови исследуемых групп

Как видно из рисунка 1, метаболический статус у беременных ЗА и ЗВ групп характеризовался исходными нарушениями пуринового обмена: отмечалось достоверное превышение уровня мочевой кислоты до 404,5± 1,4 и 409,3± 1,3 мкмоль/л в ЗА и ЗВ группах против 182,5±2,2 и 183,1±1,2 мкмоль/л в 1 и 2 группах (р<0,05).

В процессе последующего наблюдения и лечения метаболический статус исследовался в сроки беременности 28-30 и 34-36 недель.

В соответствии с клиническими протоколами и рекомендациями пациенткам исследуемых групп проводилась коррекция образа жизни, рекомендовалось соблюдение диеты, богатой витаминами, микроэлементами, белками, ограничение потребления поваренной соли до 5 г в сутки. Беременным женщинам ЗВ группы с ГАГ и бессимптомной ГУ, дополнительно назначалась гипопуриновая диета с резким ограничением продуктов, содержащих пурины, щавелевую кислоту, хлорид натрия, и увеличением количества ощелачивающих продуктов (молоко, овощи, плоды) и свободной жидкости, с небольшим

ограничением белков и жиров. Режим питания при данной диете был дробный: 4-6 раз в день. Содержание белков нормальное, но со сниженной квотой животных (соотношение животных и растительных белков приближалось с 1:15). В диету включались щелочные минеральные воды и цитрусовые, способствующие выведению из организма уратов. Для обеспечения оптимального увеличения массы тела у беременных рассчитывались энергетические потребности организма. Все пациентки вели пищевые дневники.

Всем женщинам с ГАГ проводили длительную индивидуализированную антигипертензивную терапию (АГТ) лекарственными препаратами, разрешенными к применению во время беременности (метилдопа (Допегит), нифедипин, метопролол). Показанием к АГТ были уровни клинического АД >140/90 мм рт.ст. Метилдопа назначалась в дозе 250-500 мг 2-3 раза в сутки. В случаях недостаточно эффективного контроля АД дополнительно назначали блокатор кальциевых каналов - нифедипин с медленным высвобождением активного вещества по 10-20 мг 1-2 раза в день или кардиоселективный ß-адреноблокатор метопролол по 12,5-50 мг 2 раза в день в сутки в индивидуально подобранных эффективных (по уровню АД) дозах и комбинациях.

С целью профилактики и лечения гестоза назначались антиагреганты, препараты, регулирующие функции центральной нервной системы, осмоонкотерапию, инфузионно-трансфузионную и дезинтоксикационную терапию, препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток, трофические функции плаценты и нормализующие метаболические процессы 62 беременным с ГАГ и ГУ ЗВ группы наблюдения, помимо традиционной комплексной фармакотерапии, применяемой у пациенток 1, 2 и ЗА групп, назначался фитопрепарат «Канефрон Н» (лекарственное средство, содержащее экстракты золототысячника, любистка, розмарина, производитель: Bionorica, Германия). Препарат обладает комплексным действием (диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антиоксидантное и нефропротективное, уменьшает проницаемость капилляров, потенцирует эффекты антибиотиков). Отсутствие противопоказаний к применению препарата Канефрон Н во время беременности и его способность вызывать гипоурикемический эффект послужили основанием для его использования в лечении бессимптомной ГУ у беременных с ГАГ. Препарат назначали пациенткам ЗВ группы по 2 драже 3 раза в сутки в течение 2 недель каждого месяца на протяжении всей беременности.

Ретроспективное изучение обменных карт беременных женщин, включенных в исследование, позволило установить частоту развития рвоты беременных средней и тяжелой степени тяжести, потребовавшей госпитализации: в 1 триместре данной беременности рвота беременных, потребовавшая стационарного лечения, достоверно чаще встречалась у беременных во 2 и ЗА и ЗВ группах (11 пациенток (17,7%), 15 (25,0%), 17 (27,4%)) против 2 (3,4% пациенток) в 1 группе. Эти данные свидетельствуют о негативном влиянии ГАГ в сочетании с бессимптомной ГУ на течение

беременности уже на ранних этапах гестации.

В сроках беременности 20-22 нед. угроза прерывания беременности отмечена у 7 (12,1%) пациенток в 1 группе, у 19 (30,6%) во 2 группе, у 28 (46,7%) в ЗА, у 29 (46,8%) в ЗВ группе. Полученные данные свидетельствуют о достоверно более частом развитии угрозы прерывания беременности в группах беременных с ГАГ, а также с сочетанием ГАГ и ГУ.

Течение беременности у пациенток с ГАГ в сочетании с ГУ (ЗА и ЗВ группы) было более тяжелым по сравнению со 2 группой (пациентки с ГАГ): достоверно в большем количестве случаев диагностировалась патологическая прибавка массы тела (в 56 (933%) случаях в ЗА группе и в 57 (91,9%) случаях в ЗВ группе против 49 (79,3%) во 2 группе), значительно чаще встречались такие симптомы гестоза как местные отеки (у 40 (66,7%) беременных в ЗА группе, у 44 (70,9%) в ЗВ группе и у 31 (50,0%) во 2 группе), протеинурия (у 48 (80,0%) пациенток в ЗА группе, у 51 (82,3%) в ЗВ группе и у 41 (66,1%) во 2 группе), гиподиспротеинемия (у 29 (48,3%) больных в ЗА группе, у 32 (51,6%) в ЗВ группе и у 14 (22,5%) во 2 группе).

В ЗА и ЗВ группа по сравнению со 2 группой достоверно чаще диагностировались признаки ФПН (у всех пациенток (100,0%) из ЗА и ЗВ групп и у 55 (88,7%) во 2 группе).СЗРП был верифицирован у 47 (78,3%) беременных в ЗА группе, у 49 (79,0%) в ЗВ группе против 16 (25,8%) во 2 группе. Сроки появления гестоза в исследуемых группах беременных представлены на рисунке 2.

Как видно на представленной диаграмме 2, в ЗА и ЗВ группах гестоз развился в период с 27 до 33 нед. беременности с максимальным числом случаев в период с 27 до 28 нед. (43 пациентки в группе ЗА и 55 в группе ЗВ), во 2 группе он выявлен в более поздние сроки - с максимальным количеством случаев в сроки беременности в 30-32 нед. беременности (41 женщина), а в 1 группе - в сроки с 35 до 38 нед. беременности (всего 7 пациенток). Таким образом, в группах беременных с ГАГ и ГУ гестоз появлялся в более ранние сроки, чем в группе с ГАГ и в контрольной группе.

Распределение пациенток по степени тяжести гестоза представлено в таблице 1. Гестоз легкой степени тяжести был диагностирован у 7 пациенток (12,1%) в 1 группе, у 21 (33,9%) во 2 группе, у 12 (20,0%) в ЗА группе и у 10 (16,1%) в ЗВ группе. Гестоз средней степени тяжести во 2 группе был зарегистрирован у 37 (59,7%) беременных, у 41 (68,3%) пациенток из ЗА группы и у 44 (70,9%) в ЗВ группе. Тяжелый гестоз развился у 4 (6,5%) беременных 2 группы, у 7 (11,7%) ЗА группы и у 8 (12,9%) в ЗВ группе. Полученные данные свидетельствуют о достоверно более частом развитии гестоза средней и тяжелой степени у пациенток с ГАГ, а также с ГАГ и ГУ.

Срок беременности, нед. группа 2 группа :-."г~лТЛ группа группа

Рис. 2. Сроки выявления гестоза в исследуемых группах

Таблица 1

Распределение пациенток по степени тяжести гестоза_

Степень тяжести гестоза 1 группа (п=58) 2 группа (п=62) ЗА группа (п=60) ЗВ группа (п=62)

легкая 7(12,1%) 21 (33,9%) р,.2<0,05 12(20,0%) Р1-за>0,05 р2.ЗА<0,05 10 (16,1%) р,.зв>0,05 р2-зв<0,05 Рза-зв>0,05

средняя 0 37 (59,7%) Рь2<0,05 41 (68,3%) Р,.за<0,05 Р2-за>0,05 44 (70,9%) Р1-зв<0,05 р2.зв<0,05 Рза-зв>0,05

тяжелая 0 4 (6,5%) РЬ2>0,05 7(11,7%) Рьза<0,05 Р2-за>0,05 8 (12,9%) р1.зв<0,05 Р2-зв<0,05 Рза-зв>0,05

Примечание: р<0,05-различия между группами являются достоверными, р>0,05 - различия между группами статистически недостоверны.

При анализе показателей СМАД между 2, ЗА и ЗВ группами статистически достоверных различий по показателям среднее систолическое артериальное давление (срСАД), среднее диастолическое артериальное давление (срДАД), систолическое артериальное давление (САД) (день), САД (ночь), диастолическое артериальное давление (ДАД) (день), ДАД (ночь) выявлено не было за исключением данных САД (ночь) и ДАД (ночь) в ЗВ

группе в сроках беременности 34 недели и более (таблица 2).

Одним из параметров при изучении суточного профиля АД является суточный индекс (СИ), изучение которого позволило выявить выраженные нарушения суточного ритма САД и ДАД во 2, ЗА и ЗВ группах. Так, если у пациенток в 1 группе СИ САД и СИ ДАД в разные сроки беременности находились в пределах 12,7-14,7% (dipper), то у беременных 2, ЗА группах на протяжении всего периода гестации и у пациенток из ЗВ группы в сроке беременности 20-24 нед. СИ САД и СИ ДАД был менее 10% (non-dipper). Неадекватное снижение АД в ночные часы (0<СИ<10%) является независимым фактором сердечно-сосудистого риска.

Таблица 2

Основные показатели суточного мониторнровання артериального давления во втором и третьем триместрах у беременных с ГАГ, ГАГ+ГУ и

Показатель 1 группа (п=58) 2 группа (п=62) ЗА группа (п=60) ЗВ группа (п=62)

срСАД, мм рт. ст. 110,1±0,3 137,3±0,3 PI-2<0,05 143,3±0,1 Р1.за<0,05 р2.за>0,05 144±6,2 р 1-зв<0,05 р 2-зв>0,05 Р за-зв>0,05

срДАД, мм рт. ст. 77,3±0,6 86,1±0,1 PI-2<0,05 89,2±0,6 Р1.за<0,05 р2.ЗА>0,05 87,8±4,7 р 1-зв<0,05 р 2-ЗВ>0,05 р ,а.,в>0,05

Примечание: статистическая достоверность различий при р <0,05.

Как показало изучение параметров СМАД в ЗВ группе, в процессе проводимой комплексной терапии в сроках 34 и более недель беременности удалось не только стабилизировать АД (срСАД - 122,5 мм рт.ст., срДАД - 75,1 мм рт. ст.), но и нормализовать степень ночного снижения АД: если пациентки в группах наблюдения 2 и ЗА на протяжении всей беременности относились к категории «поп-dipper», то женщины из ЗВ группы в сроке 34 и более недель стали «dipper», что являлось прогностически более благоприятным.

Важным прогностическим критерием в развитии гестоза является пульсовое артериальное давление (ПАД): повышение данного параметра выше нормативного на один мм рт. ст. ассоциируется с риском развития гестоза на 6%. Полученные данные свидетельствуют о достоверном снижении ПАД с 53,6 мм рт. ст. до 40,8 мм рт. ст. (р<0,05) у беременных в группе ЗВ по сравнению с пациентками остальных групп в течение всего периода наблюдения и лечения.

Как указано выше, метаболический статус у беременных ЗА и ЗВ групп характеризовался исходными нарушениями пуринового обмена: отмечалось

и

достоверное превышение уровня мочевой кислоты до 404,5± 1,4 и 409,3± 1,3 мкмоль/л в ЗА и ЗВ группах против 182,5±2,2 и 183,1±1,2 мкмоль/л в 1 и 2 группах (р<0,05). Данные об изменениях уровня МК в исследуемых группах приведены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели уровня мочевой кислоты (мкмоль/л) в сыворотке крови у обследованных беременных_

Срок беременности Медианы и квартили - тес! (ч1-д2)

1 группа (п=58) 2 группа (п=62) ЗА группа (п=60) ЗВ группа (п=62)

20-22 нед. 182,5 177,1-188,7 183,1 173,2-186,4 404,5* 393,7-409,6 409,3** 395,1-411,1

28-30 нед. 183,3 176,4-186,6 188,2 179,5-194,3 467,3* 456,3-475,1 355 з**'***'* 351 Д-359,2

34-36 нед. 181,1 175,6-184,2 185,6 180,2-191,2 461,1* 455,7-479,3 221 211^5-229,3

Критерии достоверности различий по отношению к показателям групп: *- р<0,05 - 1 и ЗА группы; **- р<0,05 - 1 и ЗВ группы, ***- р<0,05 - ЗВ, ЗА, 2 и 1 группы, # - р<0,05 - в ЗВ группе в сроки 20-22, 28-30 и 34-36 нед. беременности.

Полученные данные концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови пациенток исследуемых групп свидетельствуют о том, что у женщин в 1 и 2 группах на протяжении всего периода наблюдения уровень мочевой кислоты был в пределах нормы, различия в показателях не были статистически достоверными. В группе ЗА этот параметр оставался стабильно повышенным. Кроме того, в процессе наблюдения и лечения был зарегистрирован статистически достоверный рост данного показателя (р<0,05): с 404,5 (393,7409,6) мкмоль/л в сроке 20-22 недели беременности, до 467,3 (456,3-475,1) мкмоль/л в сроке 28-30 недель и до 461,1(455,7-479,3) мкмоль/л в сроке 34-36 недель.

Проведенная гипоурикемическая терапия позволила достичь статистически достоверной нормализации уровня мочевой кислоты (р<0,05), начиная с 28-30 недель беременности - 355,3 (351,1-359,2) мкмоль/л. В сроках 34-36 недель уровень мочевой кислоты в сыворотке крови также был зарегистрирован в пределах нормальных значений и составил 221,1 (211,5229,3) мкмоль/л.

С учетом того, что одной из причин ГУ может быть нарушение клубочковой фильтрации, в динамике беременности нами проведен мониторинг параметров, характеризующих состояние фильтрационной функции почек (креатининемия, СКФ). Мы не выявили статистически достоверных изменений уровня креатинина в сыворотке крови и показателей СКФ в исследуемых группах на протяжении всего периода наблюдения. В то же время у пациенток во 2, ЗА и ЗВ групп, у которых развился гестоз тяжелой степени, было отмечено снижение СКФ к 34-36 неделям беременности: во 2 группе (4 пациентки) со 112,5±2,3 мл/мин до 93,3±1,7 мл/мин (р>0,05), в ЗА группе (7

пациенток) со 108,4±1,3 мл/мин до 85,3±2,2 мл/мин (р<0,05) и в ЗВ группе (8 женщин) со 110,5±3,4 мл/мин до 103,3±1,6 мл/мин (р>0,05). Это позволяет предполагать наличие раннего повреждения почек как органа-мишени у этих пациенток.

Динамический ультразвуковой контроль за состоянием фетоплацентарного комплекса проводился всем беременным в сроки 20-24 и 30-34 недель беременности (пациенткам с развившимся гестозом средней и тяжелой степени - по показаниям не реже 1 раза в 3-7 дней), что позволило оценить динамику фетометрических параметров, структурные особенности плаценты, количество околоплодных вод.

Динамика фетометрических параметров в различные сроки беременности свидетельствует о статистически достоверном (р<0,05) отставании размеров окружности живота в сроках беременности 20-24 недели во 2, ЗА и ЗВ группах: 144,3 мм [141,4-151,6 мм], 147,2 мм [144,5-153,3 мм], 145,1 мм [139,6-152,6 мм]. Кроме того, в ЗА группе в сроке беременности 30-34 недели зарегистрированы также достоверно (р<0,05) меньшие размеры окружности живота плода (263,1 мм [260,6-283,6 мм]), в то время как в 1, 2 и ЗВ группах различия по данному параметру были статистически недостоверны (287,6 мм [268,8-313,5 мм], 274,7 мм [270,1-301,2 мм], 276,1 мм [265,4-288,2 мм] соответственно).

Выявленное отставание размеров окружности живота по отношению к длине бедренной кости свидетельствует о наличии в исследуемых группах асимметричных форм СЗРП: в 1 группе случаев СЗРП выявлено не было, во 2 группе диагностировано 16 случаев (25,8%), в ЗА группе - 47 (78,3%), в ЗВ группе - 49 (79,0%).

На основании результатов ультразвуковой фетометрии определялась степень СЗРП: в 1 группе случаев СЗРП не было; во 2 группе СЗРП 1 степени диагностирована у 12 пациенток, 2 степени - у 3, 3 степени - у 1; в ЗА группе СЗРП 1 степени выявлена у 34 женщин, 2 степени - у 12, 3 степени - у 3; в ЗВ группе СЗРП 1 степени имела место у 36 пациенток, 2 степени - у 10, 3 степени -у1.

В группах ЗА и ЗВ пациенток с ГАГ и ГУ выявлено самое большое количество случаев СЗРП (49 и 47 соответственно), что почти в 3 раза превышало их количество во 2 группе (16 случаев). В то же время мы не зарегистрировали статистически достоверных различий между ЗА и ЗВ группами в отношении степени тяжести СЗРП.

Полученные данные свидетельствует о благоприятном влиянии проведенной комплексной терапии в ЗВ группе: размеры окружности живота плода в сроке беременности 30-34 недели достигли нормальных для данных сроков беременности значений, тогда как в ЗА группе в эти же сроки гестации выявлялись признаки СЗРП.

Степень зрелости плаценты оценивали по критериям Р. Огаппит ег а1. (1979), основанной на выявлении характерных изменений в хориальной мембране, паренхиме плаценты и базальном слое, начиная с 26 недель беременности. У всех (100%) беременных из 1 группы степень зрелости плаценты была I степени, что соответствовало норме. Полученные данные о

степени зрелости плаценты во 2 группе пациенток с ГАГ подтверждают неблагоприятное влияние АГ на течение беременности: в сроке 30-34 нед. II и III степень зрелость плаценты выявлена у 36 пациенток, что составило 58,1%. Сочетание ГАГ и бессимптомной ГУ еще более негативно влияет на течение гестационного периода: в сроке 30-34 нед. II и III степень зрелости плаценты выявлена у 46 пациенток (76,7%) в ЗА группе. В ЗВ группе, где проводилась дополнительная гипоурикемическая терапия, II и III степень зрелость плаценты была диагностирована в достоверно меньшем количестве случаев (у 23 (37,1%) женщин), что является прогностически благоприятным, поскольку преждевременное появление более «зрелых» стадий плаценты в несколько раз чаще наблюдается у пациенток с поздним выкидышем или преждевременными родами, а также при плацентарной недостаточности.

Как показали данные допплерометрии, беременность в 1 группе протекала без осложнений, с увеличением срока гестации численные значений допплерометрических показателей снижались: показатели систоло-диастолическое отношение (С/Д) в маточных артериях в сроках беременности 20-22 нед. и 34-36 нед. у пациенток 1 группы уменьшились с 2,12±0,02 до 1,71±0,03 соответственно (р<0,05), индекс резистентности (ИР) - с 0,55±0,05 до 0,32±0,02 (р<0,05), пульсационный индекс (ПИ) с 0,69±0,03 до 0,58±0,02 (р>0,05). Аналогичные изменения зарегистрированы и при определении допплерометрических показателей в артерии пуповины: С/Д уменьшился с 2,81±0,02 до 2,01±0,07, ИР - с 0,78±0,09 до 0,55±0,04, ПИ - с 0,98±0,05 до 0,73±0,06 (р<0,05). Таким образом, общая тенденция к изменению угол-независимых индексов имела однонаправленный характер.

Во 2 группе с увеличением срока беременности изучаемые допплерометрические показатели не имели тенденции к уменьшению: наоборот, они статистически достоверно (за исключением ПИ) увеличивались (р<0,05): в маточных артериях С/Д - с 2,53±0,04 до 2,86±0.03, ИР - с 0,58±0,07 до 0,85±0,0. ПИ в маточных артериях изменился недостоверно - с 0,67±0,05 до 0,69±0,02 (р>0,05). В артерии пуповины также наблюдался достоверный рост показателей: С/Д с 2,93±0.05 до 3,36±0,01, ИР с 0,77±0,03 до 0,99±0,02, ПИ с 0,98±0,01 до 1,27±0,05 (р<0,05). Негативные изменения кровотока были отмечены в ЗА группе: если в маточной артерии С/Д увеличился недостоверно (с 2,87±0,03 до 2,96±0.05, р>0,05), то ИР и ПИ выросли почти в 2 раза: с 0,67±0,03 до 1,21±0,04 и с 0,75±0,02 до 1,37±0,05 соответственно (р<0,05). Аналогичные нарушения кровотока зарегистрированы и в артерии пуповины: С/Д увеличился с 2,81±0.01 до 4,95±0,05 (р<0,05), ИР с 0,72±0,03 до 0,98±0,01(р<0,05), а ПИ - с 1,08±0,05 до 1,89±0,07 (р<0,05). В ЗВ группе исходные (в сроке беременности 20-22 нед.) допплерометрические показатели были недостоверно выше по сравнению с таковыми в 1 и 2 группах, они также не отличались достоверно от данных ЗА группы (р>0,05). Однако в процессе комплексной терапии удалось достичь положительной тенденции снижения сосудистой резистентности. Так в маточной артерии С/Д соотношение уменьшилось статистически достоверно с 2,85±0,05 до 1,69±0.02 (р<0,05), а ИР и ПИ снизились, но недостоверно: с 0,75±0,01 до 0,64±0,06 (р>0,05) и с

0,78±0,06 до 0,62±0,08 (р>0,05) соответственно. Показатели кровотока в артерии пуповины также имели положительную тенденцию к нормализации: С/Д соотношение превышало нормальные значения для срока беременности 3436 нед. (нормальные показатели С/Д 2,32±0,23, однако оно было достоверно меньше, чем в ЗА группе: 3,22±0,06 в ЗВ группе и 4,95±0,05 в ЗА группе (р<0,05). Сходные благоприятные изменения сосудистой резистентности зарегистрированы и в отношении ИР (0,72±0,07 в ЗВ группе и 0,98±0,01 в ЗА группе (р<0,05)) и ПИ: 1,17±0,06 в ЗВ группе и 1,89±0,07 в ЗА группе (р<0,05).

Характер и тяжесть изменений гемодинамики в системе мать-плацента-плод в сроках 34-36 нед. беременности оценивались по классификации Стрижакова А.Н. и соавт. (1989). Полученные нами данные свидетельствуют о значительных нарушениях в маточноплацентарном и плодовоплацентарном кровообращении (МППК) у пациенток с ГАГ, а также при сочетании ГАГ и бессимптомной ГУ. Данная тенденция сохранялась во 2 и ЗА группах на протяжении всего срока гестации: во 2 группе II степень нарушения МППК диагностирована у 11 (17,7%) беременных, в ЗА группе II степень нарушения МППК выявлена у 23 (38,3%). В ЗВ группе отмечено статистически недостоверное по сравнению с ЗА группой уменьшение количества пациенток с II степенью нарушения МППК (у 23 пациенток в ЗА группе и у 18 в ЗВ группе), а также увеличение количества случаев с более легкой степенью нарушения МППК: 1Б степень диагностирована у 27 пациенток в ЗА группе и у 29 - в ЗВ группе, IA степень установлена у 3 женщин в ЗА группе и у 7 - в ЗВ группе. Таким образом, у беременных в ЗВ группе удалось уменьшить степень выраженности нарушений МППК.

Функциональное состояние плода в анте- и интранатальном периодах оценивалось с помощью фетального монитора, что позволяло выбрать адекватную тактику лечебных мероприятий, а также оптимальный срок и метод родоразрешения. Кардиотокография (КТГ) проводилась с 32 нед. беременности, а во время родов кардиомониторирование плода осуществлялось непрерывно.

Оценка сердечной деятельности плода осуществлялась в баллах по шкале Fischer W. (1976) в модификации Савельевой Г.М. По совокупности данных КТГ состояние сердечной деятельности плодов было оценено в 8-9, 6-7, 4-5, 4 и менее баллов и свидетельствовало о нормальной сердечной деятельности в у пациенток 1 группы, о начальных признаках нарушения жизнедеятельности во 2 группе и о серьезных изменениях состояния плода в ЗА и ЗВ группах: отмечены статистически достоверные различия между 1 и 2, ЗА и ЗВ группами (р<0,05) в сроках беременности 32-34 и 36-38 недель. В сроках гестации 32-34 нед. функциональное состояние плода оценено в 1 группе 9,3±0,4 балла, во 2 группе - 5,1±0,1 балла, в ЗА группе - 4,8±0,4 балла, в ЗВ группе - 4,9±0,6 балла. В сроках беременности 36-38 нед. в 1 группе количество баллов составило 9,5±0,3, во 2 группе - 4,5±0,2, в ЗА группе - 3,4±0,5, в ЗВ группе - 4,7±0,4. У беременных 2, ЗА и ЗВ групп с оценкой 5 баллов и менее на фоне лечения не удалось добиться статистически достоверного улучшения показателей КТГ: можно лишь отметить тенденцию к замедлению дальнейшего ухудшения состояния плода в ЗВ группе (4,9±0,6 баллов в сроке беременности 32-34 нед. и

4,7±0,4 в сроке 36-38 нед.). В связи с декомпенсацией состояния плода 24 пациентки были экстренно досрочно родоразрешены путем операции кесарева сечения.

Проведение превентивных мер в ЗВ группе, начиная с 20 нед. беременности, способствовало значительному снижению частоты невынашивания беременности по сравнению с ЗА группой: в сроке беременности 20-22 нед. угроза прерывания беременности отмечена у 12,1% пациенток в 1 группе, у 30,6% во 2 группе, у 46,7% в ЗА, у 46,8% в ЗВ группе. Эти данные свидетельствовали о достоверно более частом развитии угрозы прерывания беременности в группах беременных с ГАГ, а также с сочетанием ГАГ и ГУ. В сроках 34-36 нед. данное осложнение беременности диагностировалось достоверно реже (р<0,05) в 1, 2 и ЗВ группах, в то время как в ЗА группе статистически значимые изменения отмечены не были: в ЗА группе частота развития угрозы прерывания беременности с роках 20-22 нед. и 34-36 нед. составила 46,7% и 36,7% соответственно, а в ЗВ группе - 46,8% и 16,1% соответственно.

Развитие и течение гестоза и фетоплацентарной недостаточности тесно взаимосвязаны между собой. Тяжесть проявления этих осложнений взаимопропорциональна. Как показали наши исследования, ФПН выявлялась со значительной частотой от 87,1 до 96,7% во 2, ЗА и ЗВ группах, что объяснялось неблагоприятным влиянием экстрагенитального фона (ГАГ и ГУ). Различия между указанными группами не были статистически достоверными.

В то же время в исследуемых группах выявлены существенные различия по степени компенсации ФПН (таблица 4).

Таблица 4

Распределение пациенток по формам компенсации ФПН в сроках беременности 33-34 нед_____

Форма ФПН 1 группа (п=58) 2 группа (п=62) ЗА группа (п=60) ЗВ группа (п=62)

Компенсированная форма 7(12,1%) 27 (43,5%) Р1-2<0,05 Р2-за<0,05 р,.,в<0,05 17 (28,3%) Р1-за<0,05 Р2-за<0,05 Рза-зв>0,05 18(29,0%) Р1-зв<0,05 Р2-зв<0,05 Рза-зв>0,05

Субкомпенси- рованная форма 0 31 (50,0%) Р1-2<0,05 Р2-за>0,05 р2.зв>0,05 29 (48,3%) Р1-за<0,05 р2.ЗА>0,05 Рза-зв<0,05 38 (61,3%) Р1-зв<0,05 р2-зв>0,05 Рза-зв<0,05

Декомпенсиро-ванная форма 0 4 (6,5%) р,-2>0,05 Р2-за<0,05 рмв>0,05 14 (23,3%) Р1-за<0,05 Р2-за<0,05 Рза-зв<0,05 6 (9,7%) Р1-зв>0,05 р2_зв>0,05 Рза-зв<0,05

Примечание: *- р<0,05 - достоверность различий между исследуемыми группами.

Полученные данные свидетельствуют о том, что разные формы ФПН диагностированы у всех пациенток во 2, ЗА и ЗВ групп. При этом в 1 группе выявлена только компенсированная форма у 7 (12,1%) беременных. Во 2 группе преобладали компенсированные (27 пациенток (43,5%) и субкомпенсированные (31 пациентка (50,0%) формы, декомпенсированная форма выявлена у 4 (6,5%) женщин. В ЗА группе статистически достоверно в большем количестве случаев диагностирована декомпенсированная форма ФПН (у 14 пациенток, 23,3%), при этом достоверно меньше по сравнению со 2 группой отмечено случаев с компенсированной формой: 17 (28,3%) случаев в ЗА группе и 27 (43,5%) во 2 группе (р<0,05).

Проведенная комплексная терапия в ЗВ группе позволила статистически достоверно уменьшить количество декомпенсированных форм ФПН: 6 (9,7%) в ЗВ группе и 14 (23,3%) в ЗА группе (р<0,05). При этом в ЗВ группе по сравнению с ЗА группой отмечено статистически достоверное увеличение количества случаев субкомпенсированных форм ФПН: 29 (48,3%) в ЗА группе и 38 (61,3%) в ЗВ группе (р<0,05).

Одной из особенностей течения беременности является длительность периода ее пролонгирования (рис. 3)._

ЗВ группа ЗА группа 2 группа 1 группа

!,7±5,4 25,4±7,7

7

11,5±3

0

0 5 10 15 20 25

в Период пролонгирования беременности, сут.

30

Рис. 3. Период пролонгирования беременности в исследуемых группах

В связи с тем, что течение беременности в 1 группе было неосложненным, меры для ее пролонгирования предпринимались по требованию. Течение беременности во 2, ЗА и ЗВ группах осложнилось гестозом разной степени тяжести, СЗРП, ФПН, что потребовало проведения активного лечения в условиях стационара. Период пролонгирования беременности в группах ЗА и ЗВ был меньше по сравнению со 2 группой, составив 11,5±3,7 суток, 23,7±5,4 и 25,4±7,7 суток соответственно. При этом различия были статистически достоверными во 2 и ЗА группах (р<0,05). Приведенные данные убедительно свидетельствуют об эффективности проведенного комплексного лечения в ЗВ группе: период пролонгирования беременности достоверно (по сравнению с ЗА группой) увеличился и достиг показателя, статистически достоверно не отличающегося от такового во 2 группе: 23,7±5,4 и 25,4±7,7 суток соответственно (р>0,05).

Полученные результаты показали, что срок беременности при родоразрешении был достоверно меньше в ЗА группе - в среднем 33,4±1,2 нед. (от 28 до 36 нед.), в отличие от соматически здоровых пациенток 1 группы (39,6±0,8 нед. от 38 до 41 нед.), беременных с ГАГ во 2 группе (37,4±1,2 нед., от 36 до 40 нед.) и женщин из ЗВ

группы, получавших комплексное лечение ГАГ и ГУ (36,5±0,9 нед., от 34 до 38 нед.). Как показывают полученные данные, эффективность проведенного комплексного лечения в ЗВ группе была очевидной: срок беременности до родоразрешения удалось статистически достоверно пролонгировать до 36,5±0,9 нед. по сравнению с пациентками в ЗА группе (33,4±1,2 нед., р<0,05). При этом в 1 группе досрочное родоразрешение не проводилось. Во 2 группе - оно проведено 14 пациенткам (22,6%), в ЗА группе - 26 (43,3%), а в ЗВ группе -16 (25,8%).

Основными показаниями к досрочному родоразрешению в исследуемых группах было нарастание тяжести гестоза и прогрессивное ухудшение состояния беременной, декомпенсация ФПН, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Это требовало немедленного родоразрешения, что и объясняет довольно высокую частоту кесаревых сечений в исследуемых группах. Данные наблюдения сввдетельствуют о статистически достоверно (р<0,05) более высокой частоте кесаревых сечений в ЗА группе у беременных с ГАГ и ГУ (31 пациенток, 51,7%) по сравнению со 2 группой (19 пациенток, 30,6%) и с пациентками 1 группы (7 пациенток, 12,1%). При этом в ЗВ группе количество кесаревых сечений было статистически достоверно меньше, чем в ЗА группе: 22 случая (35,5%) и 31 случай (51,7%) соответственно (р<0,05). В то же время, в 3 А и ЗВ группах значительно чаще оперативное родоразрешение проводилось по экстренным показаниям: 25 (80,1% от прооперированных в данной группе) случаев в ЗА группе, 18 (81,8%) в ЗВ группе, 13 случаев во 2 группе (68,4%) и 3 случая в 1 группе (42,8%).

В связи с осложненным течением беременности группы пациенток с ГАГ, ГАГ и бессимптомной ГУ характеризовались довольно высокой частотой оперативного родоразрешения. Так, если в 1 груше кесарево сечение проведено у 7 пациенток (12,1%), то во 2 группе-у 19 (30,6%), в ЗА группе-у 31 (51,7%) и в ЗВ группе-у 22 (35,5%). Основными показаниями для кесарева сечения в исследуемых группах были аномалии родовой деятельности (3 (4,8%) во 2 группе, 7 (11,7%) в ЗА группе, 4 (6,5%) в ЗВ группе), тяжелая форма гестоза (6 (9,7%) во 2 группе, 10 (16,7%) в ЗА группе, 8 (12,9%) в ЗВ группе), острая гипоксия плода (1 (1,7%) в 1 группе, 8(12,9%) во 2 группе, 11 (18,3%) в ЗА группе, 5 (8,1%) в ЗВ группе), ПОНРП (1 (1,6%) во 2 группе, 3 (5,0%) в ЗА группе, 3 (4,8%) в ЗВ группе), клинический узкий таз (2 (3,4%) в 1 группе, 1 (1,6%) во 2 группе, в ЗА случаев клинического узкого таза не было, 2 (3,2%) в ЗВ группе). Таким образом, во 2, ЗА и ЗВ группах отмечена довольно высокая частота осложнений родов, послуживших основанием для экстренного оперативного родоразрешения: от 30,6% (19 пациенток) во 2 группе до 51,7% (31 пациентка) в ЗА группе. Так, усугубление тяжести гестоза отмечено у 8 (12,9%) женщин в ЗВ группе, у 7(11,7%) в ЗА группе и у 4(6,5%) во 2 группе (р<0,05), острая гипоксия плода у 16 (26,7%) в ЗА группе, у 5 (5,1%) в ЗВ группе и у 8 (12,9%) во 2 группе. Такие осложнения родов как ПОНРП и клинически узкий таз были диагностированы у небольшого количества пациенток исследуемых групп, при этом различия в частоте указанных осложнений не были статистически значимыми (р>0,05). Обращает на себя внимание статистически достоверное (р<0,05) уменьшение общего числа случаев досрочного оперативного родоразрешения в ЗВ группе по сравнению с ЗА группой (31 пациентка (51,7%) в ЗА группе и 22 пациентки (35,5%) в ЗВ группе) в основном за счет сокращения

количества случаев острой гипоксии плода в ЗВ группе (5 пациенток, 8,1%) по сравнению с ЗА группой (11 пациенток, 18,3%). Эти данные могут свидетельствовать о негативном влиянии ГУ на течение беременности и родов и об эффективности комплексной терапии ГУ, проведенной в ЗВ группе.

Важной характеристикой течения и сходов родов является объем кровопотери в родах. Объем общей кровопотери был достоверно выше во 2, ЗА и ЗВ группах по сравнению с 1 группой: 187,3±23,5 мл, 331,9±23,2 мл, 425,4±31,1 мл и 361,3±27,5 мл соответственно. Это объяснялось более высокой частотой оперативного родоразрешения в группах с осложненными течением беременности.

В 1 группе родилось 58 детей; во 2 группе - 62 ребенка, в ЗА группе - 60 детей, в ЗВ группе - 62 ребенка.

В 1 группе все новорожденные были доношенными, а во 2, ЗА и ЗВ группах количество рожденных недоношенных детей составило 19, 31 и 22 ребенка соответственно. При этом наибольшее количество недоношенных детей родилось с ЗА группе, где не проводилась дополнительная гипоурикемическая терапия.

Полученные фетометрические показатели свидетельствуют о том, что наименьшие показатели были у новорожденных в ЗА группе пациенток с ГАГ и ГУ, не получавших превентивную гипоурикемическую терапию: масса тела новорожденных составила 2741,1±354,5г (2543,4-3045,7г), рост - 46,2±1,8см (39,1-50,6см), что обусловлено значительным количеством случаев недоношенности в ЗА группе (31 ребенок, 51,7%), а также довольно высокой частотой диагностики в данной группе СЗРП (47 случаев, 78,3%). В группе ЗВ, где проводилась дополнительная гипоурикемическая терапия, фетометрические показатели были достоверно лучше по сравнению с таковыми в ЗА группе. Так масса новорожденных в ЗВ группе составила 3241,2±355,3г (2615,3-3465,8 г), а рост -51,2±2,3см (46,9-55,8 см). При этом масса новорожденных в ЗВ группе была достоверно меньше аналогичного параметра в 1 группе (3241,2±355,3г и 3611,2±322,1г соответственно), в то время как рост детей в 1 и ЗВ группах достоверно не различался: 51,2±2,2см и 50,7±2,1см соответственно. Массо-ростовые показатели новорожденных в ЗВ группе достоверно не отличались от таковых во 2 группе: 3241,2±355,3г (ЗВ группа) и 3312,5±252,4г (2 группа), 51,2±2,3см (ЗВ группа) и 50,1±1,1см (2 группа). Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что беременность, осложнившаяся ГАГ, может приводить к рождению недоношенных маловесных детей. Сочетание ГАГ и бессимптомной ГУ еще более ухудшает фетометрические показатели, что убедительно подтверждает наше исследование. Дополнительная гипоурикемическая терапия позволяет улучшить весо-ростовые показатели, приблизив их к группе пациенток с изолированной ГАГ.

Оценку состояния детей при рождении проводили с помощью шкалы Апгар: в 1 группе на 1-й минуте оценка по шкале Апгар составила 7,8±0,3 балла, на 5-й минуте 8,3±0,3 балла; во 2 группе - 7,3±0,2 и 7,9±0,4; в ЗА группе - 6,4±0,5 и 7,2±0,3; в ЗВ группе - 6,9±0,1 и 7,7±0,5 баллов соответственно. Данные проведенной оценки по шкале Апгар свидетельствуют о том, что состояние

новорожденных на 1 минуте в ЗА группе было достоверно хуже, чем в группе пациенток с изолированной ГАГ.

Все новорожденные 1 группы были переведены из родильного зала в отделение новорожденных. В реанимационное отделение (ОРИТ) были переведены во 2 группе 18 детей из 62 (29,0%), в ЗА группе - 34 ребенка го 60 (56,7%), в ЗВ группе - 23 ребенка из 62 (37,1%). Переводы новорожденных в ОРИТ были обусловлены недоношенностью, наличием синдрома СЗРП, острой дыхательной недостаточности, повреждением центральной нервной системы, что требовало динамического наблюдения за состоянием детей и оказания реанимационных мероприятий.

ИВ Л с 1-й минуты жизни проводилась 1 ребенку (1,7%) во 2 группе, 13 (21,7%) детям в ЗА группе и 5 (8,1%) детям в ЗВ группе. В последующем на ИВЛ были переведены еще 4 (6,5%) ребенка из 2 группы, 3 (5,0%) детей из ЗА группы и 2 (3,2%) детей из ЗВ группы. ИВЛ с 1-й минуты жизни достоверно чаще проводилась новорожденным в ЗА группе (13 детей, или 21,7%) по сравнению со 2 группой (1 ребенок, или 1,7%) и с ЗВ группой (5 детей, или 8,1%) (р<0,05). Длительную ИВЛ (более 2 суток) достоверно чаще проводили в ЗА и ЗВ группах: 14 (23,3%) и 7 (11,3%), соответственно, по сравнению с 1 случаем (1,7%) во 2 группе. Средняя продолжительность ИВЛ в ЗА и ЗВ группах достоверно не отличалась и составила 5,3±0,6 суток. В то время как во 2 группе этот показатель составил 2,3±0,6 суток (р<0,05).

Как показали полученные данные, у новорожденных в 1 группе данных за ОДН не было. ОДН была диагностирована у 10 (16,1%) детей во 2 группе за счет синдрома дыхательных расстройств; у 26 (43,3%) ребенка в ЗА группе (из них: у 22 (36,7%) - СДР и у 4 (6,7%) - внутриутробная пневмония); у 14 (22,5%) новорожденных в ЗВ группе: у 12 (19,4%) - СДР и у 2 (3,2%) - внутриутробная пневмония. ОДН (в основном за счет СДР) достоверно чаще встречалась у новорожденных, у матерей которых была диагностирована ГАГ. При этом в ЗА группе, где не проводилось превентивное лечение ГУ, ОДН у детей регистрировалась достоверно чаще по сравнению со 2 и ЗВ группами.

При сравнительном анализе данных о транзиторных изменениях первоначальной массы тела было установлено, что ее максимальная потеря у детей в 1 группе произошла в первые 3-4 дня жизни, что соответствовало физиологической норме. Во 2, ЗА и ЗВ группах снижение массы тела было более выраженным и длительным и не завершилось к 5 дню жизни, что свидетельствовало о несовершенстве механизмов адаптации новорожденных данных групп. При этом, благодаря проведенной комплексной терапии, убыль массы тела в ЗВ группе была достоверно меньше по сравнению с ЗА группой (р<0,05).

Патология центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных исследуемых групп проявлялась различными синдромами: у доношенных детей

повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензивно-гидроцефальным, угнетения ЦНС, судорожным и их сочетаниями, у недоношенных преобладали судорожный и синдром угнетения. Патология ЦНС была связана со степенью СЗРП: чем выше степень СЗРП, тем более тяжелыми

были проявления поражения ЦНС. Анализ патологии ЦНС у новорожденных в исследуемых группах свидетельствует о том, что у детей, родившихся от пациенток с изолированной ГАГ, преобладали такие патологические синдромы и их сочетания как синдром нервно-рефлекторной возбудимости (24,2%) и синдром угнетения (19,4%). У детей пациенток из ЗА группы патологические синдромы диагностировались достоверно чаще, чем во 2 группе. При этом преобладал синдром угнетения (46,7%), кроме того, у 26,7% детей статистически достоверно чаще встречался судорожный синдром. Довольно значительную долю составили также синдром нервно-рефлекторной возбудимости (23,3%), а также гипертензивный синдром (18,3%). У новорожденных из ЗВ группы по сравнению с детьми из ЗА группы статистически достоверно реже диагностировались синдром угнетения (24,2% в ЗВ группе уэ 46,7% в ЗА группе) и судорожный синдром (9,7% уэ 26,1%). Все дети в 1 группе в удовлетворительном состоянии были выписаны из родильного дома домой. Во 2 группе выписаны домой 43 (69,4%) ребенка, что достоверно меньше по сравнению с 1 группой (р<0,05). С другой стороны, в ЗА группе только 7 (11,7%) детей были выписаны домой, а в ЗВ группе - 13 (20,9%), что статистически достоверно меньше, чем в 1 и 2 группах (р<0,05). При этом в ЗВ группе выписано домой детей достоверно больше по сравнению с ЗА группой (р<0,05). Из числа родившихся летальных исходов не было.

Таким образом, проведенная сравнительная оценка течения беременности, родов и перинатальных исходов у беременных с ГАГ и бессимптомной ГУ свидетельствует о негативном влиянии ГУ на течение гестационного процесса и состояние новорожденных. Бессимптомная ГУ у беременных является фактором риска осложненного течения беременности, родов и неудовлетворительных перинатальных исходов.

Проведенное нами исследование свидетельствует о преимуществах комплексного лечения данной категории пациенток с применением гипопуриновой диеты и гипоурикемической терапии фитопрепаратом «Канефрон Н».

ВЫВОДЫ

1. Изучены особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с ГАГ и бессимптомной ГУ. Гиперурикемия является фактором риска возникновения тяжелых осложнений у женщин с гестационной артериальной гипертензией.

2. Проведен сравнительный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у беременных с ГАГ и ГАГ в сочетании с бессимптомной ГУ. Беременных женщин с гиперурикемией следует выделять в группу высокого риска по развитию гестационных осложнений.

3. Изучено влияние комбинированной антигипертензивной и гипоурикемической терапии. Основными принципом профилактики осложнений беременности и родов при наличии у пациентки гестационной артериальной гипертензии и бессимптомной гиперурикемии является сочетание немедикаментозных и медикаментозных методов на фоне строго индивидуального подхода к их выбору. Превентивные мероприятия,

включающие гипопуриновую диету и гипоурикемическую фитотерапию, позволяют нормализовать или снизить степень нарушений пуринового обмена в III триместре беременности.

4. Снижена частота и тяжесть гестационных и перинатальных осложнений. Предложенная комплексная терапия позволяет снизить частоту осложнений беременности у женщин с гестационной артериальной гипертензией и бессимптомной гиперурикемией: угрозу прерывания беременности, гестоза средней и тяжелой степени тяжести. Разработанная комплексная терапия позволяет нормализовать или улучшить состояние фетоплацентарной системы, что подтверждается более высокой оценкой биофизического профиля плодов у беременных группы, где применялось комплексное лечение бессимптомной гиперурикемии, а также более низкой частотой развития у них фетоплацентарной недостаточности по сравнению с аналогичными показателями у женщин с гестационной артериальной гипертензией и бессимптомной гиперурикемией, не получавших данный комплекс.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования беременных женщин должно быть включено исследование уровня мочевой кислоты в сыворотке крови.

2. Выявление бессимптомной гиперурикемии у пациенток с гестационной артериальной гипертензией должно служить основанием для отнесения таких пациенток к группе высокого риска по развитию осложнений беременности, родов и неблагоприятных перинатальных исходов.

3. У беременных с гестационной артериальной гипертензией и бессимптомной гиперурикемией профилактику гестационных осложнений необходимо проводить начиная со II триместра. В программу должны быть включены немедикаментозные (гипопуриновая диета) и медикаментозные методы (антигипертензивная терапия и прием гипоурикемических фитопрепаратов).

4. Обязательными компонентами лечения гиперурикемии является фитопрепарат «Канефрон Н» по 2 таблетки 3 раза в день (продолжительность каждого курса 2 недели каждого месяца).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка факторов риска производственной среды, влияющих на развитие репродуктивной патологии у женщин фертильного возраста // Летникова Л.И., Сумина A.B. Вестиик новых медицинских технологий. -2011. - т.18, №2. - с.302-303.

2. Исходы родов у женщин с гестационной артериальной гипертензией и бессимптомной гиперурикемией/ Сумина A.B., Е. В. Енькова // Врач-аспирант, 2013, №4.2 (59) 265-269.

3. Особенности течения беременности у женщин с гестационнои артериальной гипертензией и бессимптомной гиперурекемией. Сумина A.B., Е. В. Енькова Врач-аспирант, 2013, №4.1 (59) 230-234.

4. Влияние бессимптомной гиперурекимии на исходы родов у женщин с гестационной артериальной гииертензией //Енькова Е. В., Сумина A.B. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2013. — т.12, №3. - с.657-661.

5. Влияние гиперурекимии на течение беременности, осложненной гестационной артериальной гипертензией //Енькова Е. В., Сумина A.B. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. -т.12, №3. - с.783-78

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АГТ - антигипертензивная терапия

АД - артериальное давление

ГАГ - гестационная артериальная гипертензия

ГУ - гиперурикемия

ДАД - диастолическое артериальное давление ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИР - индекс резистентности КТГ - кардиотокография МК - мочевая кислота

МППК - маточно-плодово-плацентарный кровоток

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПИ - пульсационный индекс

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПЭ - преэклампсия

САД - систолическое артериальное давление

С/Д - систоло-диастолическое отношение

СДР - синдром дыхательных расстройств

СЗРП - синдром задержки развития плода

СИ - суточный индекс

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

срСАД - среднесуточное систолическое артериальное давление

срДАД — среднесуточное диастолическое артериальное давление

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать 12.11.2013 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60х84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 456 «Издательство ВГМА им.Н.Н. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая,10