особенности течения беременности и родов у женщин с высоким нормальным артериальным давлением

Аверин, Артем Сергеевич

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:особенности течения беременности и родов у женщин с высоким нормальным артериальным давлением

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Аверин, Артем Сергеевич Томск 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему особенности течения беременности и родов у женщин с высоким нормальным артериальным давлением

На правах рукописи

С—

Аверин Артем Сергеевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ВЫСОКИМ НОРМАЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ

14.01.01-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о:..;.:

005ОТ I

Томск-2012

005017530

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Сибирский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации.

Научный руководитель:

Евтушенко Ирина Дмитриевна Зав. кафедрой акушерства и гинекологии

ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Махмутходжаев Алишер Шавкатович Зав. кафедрой акушерства и гинекологии

ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук

Габитова Наталия Алексеевна Старший научный сотрудник отделения

патологии беременности ФГБУ «НИИАГП» СО РАМН, доктор медицинских наук.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Защита состоится «31» мая 2012 г. в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.03 при ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « ДЛ »2012 1

Ученый секретарь диссертационного совета

А. В. Герасимов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из возможных путей сохранения здоровья матери и ребенка является своевременное выявление экстрагенитальных заболеваний у беременных, проведение профилактических и лечебных мероприятий. В структуре экстрагениталыюй патологии у беременных женщин лидирующую позицию занимает артериальная гипертензия. Распространенность артериальной гипертепзии среди взрослого населения во всем мире составляет 26,4% (Киселева Е.Ю., 2000; Туев A.B., 2001; Колесииченко АЛ, 2003; Савельева Г. М., Серов В.Н., Сухих Г. Т., 2009; Lorentz M., Farina А.,2001; Ifeoma 1., Chinwuba К., Basden J.,2010; Hasegava .1., 2010).

Клиническая значимость повышения артериального давления во время беременности объясняется высокой частотой патологических состояний - от 5 до 20%. Наиболее опасными являются иреэклампсия (5,5%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (5-10%), внутриутробная гибель плода, связанная с плацентарной недостаточностью (24-46%). Материнская и перинатальная смертность вследствие осложнений, вызванных повышением артериального давления у беременных, составляет 18-35% (Айламазян Э.К., 1995; Кулаков В.И., 2002; Савельева Г. М„ Серов В.Н., Сухих Г. Т., 2009; Пекарев О. Г., 2010; Радзинский В. Е., 2011; Lorentz M.,2001; Farina A., Hasegava J., 2010, Aga Khan University, Partnership for Maternal, Newborn and Child Health, WHO, 2011).

В рамках рекомендаций седьмого объединенного национального комитета экспертов по лечению АГ (JNC7) было введено новое понятие -высокое нормальное артериальное давление (ВНАД), соответствующее систолическому артериальному давлению в пределах 130-139 мм рт.ст., диастолическому артериальному давлению - 85-89 мм рт.ст. (Chobanian A.V., Bakris G.L., Black U.R. et al., 2003). В рекомендациях Европейского общества кардиологов и Всероссийского научного общества кардиологов ВНАД рассматривается как переходное состояние от нормы к хронической артериальной гипертепзии (Stefan К., Heike W., Hubertus L., Maximilian В., Thomas D., 2008).

В настоящее время основным патогенетическим звеном многих кардиоваскулярных расстройств и осложнений во время беременности является дисфункция эндотелия (Бувальцев В.И., 2001; Аржанова О. П., 2003; Бартош J1. Ф., 2003; Колесииченко О. Ю., 2003; Климов В. А., 2005; Chambers J.C., 2001; Slavik L., ProchazkovaJ., 2011).

Проявлениями эндотелиальной дисфункции считаю!: нарушение метаболизма оксида азота, усиленную адгезию и агрегацию тромбоцитов, внутрисосудистый

тромбоз в фетоплацентарном комплексе, который становится интегральным этиопатогенетическим фактором в развитии осложнений беременности (Матвеева Т.Е., 2002; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2006; Brenner В., 1999; Loseaho J., 2002; Karasu Е., Kayacan N., Sadan G., 2012).

На сегодняшний день недостаточно данных о функции эндотелия во время беременности на фоне высокого нормального артериального давления. В связи с вышеизложенным, исследования в этом направлении являются актуальными. Цель исследования

Изучить клинические особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы у женщин с высоким нормальным артериальным давлением.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с высоким нормальным артериальным давлением.

2. Оценить перинатальные исходы у беременных женщин с высоким нормальным артериальным давлением

3. Изучить изменения эндотелийзависимой вазодиллатации во время беременности у женщин с высоким нормальным артериальным давлением.

4. Изучить функциональное состояние эндотелия у беременных женщин на фоне высокого нормального артериального давления.

Новизна исследования

Впервые изучены особенности течения беременности и родов у женщин с высоким нормальным артериальным давлением. Выявлено, что беременность протекает с рядом осложнений, таких как ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, декомпенсированная плацентарная недостаточность с задержкой роста плода и геегоз различной степени тяжести.

Впервые установлено, что дети у женщин с высоким нормальным артериальным давлением, рождаются с более низкой массой тела и задержкой внутриутробного развития.

Впервые проведена комплексная оценка функции сосудистого эндотелия у беременных женщин с высоким нормальным артериальным давлением. Получены новые данные о патогенетической связи между метаболизмом оксида азота и эндогелиалыюй дисфункцией. Показана динамика изменений уровня оксида азота и проявлений эндотелиальной дисфункции. В первом и во втором триместрах беременности отмечается повышение метаболитов оксида азота, а в третьем

триместре выявлено снижение уровня оксида азота с одновременным повышением экскреции альбумина с мочой.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Новые данные о патогенезе дисфункции эндотелия могут служить основой для дальнейшего изучения молекулярных механизмов формирования осложнений беременности у женщин с высоким нормальным артериальным давлением. Полученные знания позволят разработать комплекс мероприятий направленных, на снижение материнской и младенческой заболеваемости и смертности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение беременности у женщин с высоким нормальным артериальным давлением характеризуется высокой частотой следующих осложнений: ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, декомпенсированпая плацентарная недостаточность с задержкой роста плода и гестоз различной степени тяжести.

2. Прогрессивное течение эндотелиальной дисфункции у женщин с высоким нормальным артериальным давлением характеризуется повышенной концентрацией метаболитов оксида азота (нитрит-анионов, нитрат-анионов и суммарного количества нитритов и нитратов) в первом и во втором триместрах беременности. В третьем триместре происходит снижение концентрации этих метаболитов и нарушение проницаемости эндотелия, проявляющееся увеличенной экскрецией альбумина с мочой.

Апробация диссертации

Результаты исследования были доложены на: III съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Красноярск, Россия, 24-26 сентября 2008г.). Здоровье девочки, девушки, женщины. (Томск, Россия, 11-13 ноября 2008г); конференции «Научные достижения - в практику» (Томск, Россия, 4-5 декабря 2008г.); X конгрессе молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (Томск, Россия, 28-29 мая 2009г.); XIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии» (Томск, Россия, 23-24 сентября 2009г); конгрессе «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, Россия, 28-29 апреля 2010г.); XIV научно-практической конференции «Решённые вопросы и установленные факты в акушерстве и гинекологии» (г.Кемерово, Россия, 22-23 апреля 2010г.); конференции «Клинические и фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины» (Кемерово, Россия, 21 - 22 апреля 2011 г.); XII Российском

конгрессе с международным участием молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (Томск, Россия, 2011г.); Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, Россия, 3-6 сентября 2011г.); 15-й международной научно-практической конференции (Кемерово, Россия, 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных статей, из них 3 - в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки для публикации основных положений диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных наблюдений,'заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 3 рисунками. В списке литературы включено 211 источников, из них 127 содержат ссылки на отечественные работы и 84 на зарубежные работы.

Материал и методы исследования

Проведено обследование 160 беременных женщин, подписавших информированное согласие, на базе кафедры акушерства и гинекологии СибГМУ (зав. кафедрой- профессор Евтушенко И. Д.) и НИИ Кардиологии ТНЦ СО РЛМН (директор НИИ кардиологии- академик РАМН, профессор Карпов Р. С.).

Нами проведено пассивное, динамическое и проспективное наблюдение. Исследование беременных женщин проводилось в I, П и Ш триместрах беременности.

Согласно классификации ВНОК (2009 г.) по степени артериального давления все беременные женщины были распределены натри группы:

1 основная группа (60 беременных женщин) - пациентки с показателями высокого нормального артериального давления (уровень систолического артериального давления 130-139 мм рт. ст. уровень диастолического артериального давления 85-89 мм рт. ст.).

Н группа (50 беременных женщин) - пациентки с наличием хронической (эссенциальной) артериальной гипертензией (уровень артериального давления для систолического выше 139 мм рт. ст. и для диастолического выше 89 мм рт. ст.).

III группа (50 беременных женщин) - пациентки с нормальным значением артериального давления (уровень систолического артериального давления от 100 - 129 мм рг. ст. и диастолического артериального давления - от 6084 мм рт. ст.).

Критерии исключения были общими для 1, II и III групп: наличие симптоматической артериальной гипертензии; экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации; онкологические заболевания; многоплодная беременность; участие женщины в другом клиническом исследовании; отказ женщины от продолжения исследования.

У всех женщин изучали соматический, акушерский и гинекологический анамнез, проводили общее и специальное акушерское обследование, а также лабораторные и инструментальные методы обследования.

Лабораторные методы

Общеклиничсское обследование: общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ); биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, глюкоза, креатинин, мочевина); гемостазиограмма (РФМК, фибриноген, АЧТВ); общий анализ мочи (цвет, прозрачность, pH, плотность, концентрация белка). Забор клинических и биохимических анализов крови проводили натощак с 8:00-9:00 из локтевой вены (Таранов Л. Г., 2002). Уровень микроальбуминурии определяли с помощью иммуноферментоного анализа (коммерческие наборы фирмы Orgentec, ВСМ).

Для оценки состояния эндотелия на биохимическом уровне было использовано определение конечных метаболитов: нитрит - и нитрат-анионов, а так же суммарное количество нитритов и нитратов оксида азота в сыворотке крови. Содержание нитрит-аниона определяли с помощью реактива Грисса в калориметрической реакции по Green L.C., David A.W.; нитрат-аниона - с помощью бруциннового реактива по калибровочной кривой (Манухина Е.Б., 2002).

Инструментальные методы

Всем беременным женщинам проводили следующий комплекс инструментальных методов обследования: ультразвуковое исследование плода и фетоплацентарного комплекса, допплерометрия сосудов фетоплацентарного комплекса, кардиотокография, ультразвуковое исследование сердца, ультразвуковое исследование функциональной способности сосудистого эндотелия, электрокардиография и суточное мониторирование артериального давления.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) маточноплацентарного и фетоплацентарного комплексов проводили при помощи ультразвукового аппарата,

снабженного импульсным допплером - «Aloka - SSD 1400» с использованием конвексного датчика 3,5 МГц и трансвагинального датчика 5 МГц (Демидов В. Н. Логвиненко А. В., 1983).

Состояние маточно-плодово-плацентарного кровообращения изучали с помощью цветового допплеровского картирования на аппарате Aloka - SSD 1400 (Pourcelot L., 1974; Gosling R., 1975; Stuart В., 1980). На основание изменения кровотока в фетоплацентарном комплексе была диагностирована декомпенсированная плацентарная недостаточность (Акушерство: национачьное руководство, Айламазян Э.К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М., 2007).

Кардиотокографичекое исследование (КТГ) проводились в III триместре беременности при помощи приборов FETALGARD 2000», «Sonicaid Team» Анализ результатов КТГ производили с помощью программного обеспечения с последующим расчетом интегрального показателя состояния плода - ПСП (Розенфельд Б.Е.,1999; Демидов В.Н.,2005).

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с помощью портативного монитора - МДП-НС-02с с осциллометрическим методом исследования, с погрешностью измерения +3 мм рт. ст. (Рекомендации Рабочей группы национальной программы по изучению высокого артериального давления, США, 2010).

В ходе исследования определяли следующие показатели СМАД: среднеинтегральные значения АД (Ср/инт); вариабельность АД (ИВар); индекс времени (ИВ); индекс площади гипертонии (ИПГ); суточный индекс (СИ); величина утреннего подъема АД (ВУП); скорость утреннего подъема АД (СУП).

Функциональную способность эндотелия на плечевой артерии к напряжению сдвига определяли с помощью ультразвукового метода диагностики по методике, предложенной Celerniajer. D.S. (1992 г.). Для этого применяли ультразвуковой аппарат «Acusón Aspen» (США) с линейным датчиком (7,5 МГц).

Ультразвуковое исследование сердца проводили в М- , В- и Д-режимах на аппарате «Acusón Aspen» (США) с помощью секторных датчиков с частотой 3,5 МГц и 5 МГц (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993).

Электрокардиографическое исследование проводили в покое, в 6 стандартных отведениях со скоростью 25 мм/сек (Орлов В.Н., 1984). Проводили анализ средних величин амплитудно-временных показателей ЭКГ: продолжительность зубца Р, комплекса QRS во И стандартном отведении, амплитуда зубцов RaVL, Ri, Sm, RV5, Rv6- Были рассчитаны вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка: Признак Соколова-Лайона (SVi+ RvsM); Губнера-Унгерлейдера (R, + S,„);

Корпельский вольтажный признак (Ravi + Sv-з); Корнельское произведение ((RavL+ SV3+ 6) * ширина QRS).

Методы исследования новорожденных

Состояние новорожденных оценивали при рождении по шкале Arirap в конце 1 и в конце 5 минуты. Антропометрическое исследование включало: измерение веса, роста, измерение окружности головы и грудной клетки новорожденного. В раннем неонаталыюм периоде проводили оценку росто-весового коэффициента.

Методы статистической обработки.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ SPSS® 17.0 для MS Windows. Соответствие выборок нормальному закону распределения проверено с помощью критерия Шапиро-Вилка. Проверку статистических гипотез о различии между исследуемыми группами проводили методом дисперсионного анализа с поправкой Конферропи, так как данные подчинялись нормальному закону распределения. Для оценки динамики среди параметрических зависимых данных использовался попарный критерий Стыодента. Для анализа качественных независимых данных использовали X2 Пирсона, либо точный критерий Фишера. X2- применяли, если ожидаемая частота была больше 5. Полученную вероятность, корригировали поправкой Бонферрони. Различия сравниваемых величин считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Средиий возраст всех обследуемых женщин составил 26±0,31 лет. В результате анализа возрастного состава беременных женщин между группами не выявлено статистических значимых различий (I - 25,93±0,416; II- 27,62±0,522; III-26,14±0,619).'

При выяснении соматического анамнеза в группах женщин с хронической артериальной гипертензией (ХАГ) и у женщин с высоким нормальным артериальным давлением (ВНАД) чаще встречаются факторы риска гипертензивных расстройств таких как: отягощенный наследственный анамнез по сердечнососудистым заболеваниям, наличие психо-эмоциональных переживаний на работе, социальная неудовлетворенность в семейной жизни (р<0,05).

Анализ экстрагенитальных заболеваний беременных показал, что в группах с ВНАД и ХАГ чаше встречаются женщины с нарушением жирового обмена I степени, а в группе с ХАГ чаще были выявлены дегенеративные изменения сетчатки с изменением сосудов по гипертоническому типу.

Анализ акушерско-гинекологического анамнеза показал, что количество самопроизвольных выкидышей в первом триместре встречалось чаще в I и 11 группах, при этом распределение между группами следующее: I - 11(16,7%); II-6(12%); 111-4(8%), р<0,05.

Анализируя количество неразвивающихся беременностей, в анамнезе обследуемых женщин выявлено, что замершие беременности были только в I и 11 группах (1-7(11,7%); И- 7(14%)),р<0,05.

При анализе течения предыдущих беременностей выявлены следующие осложнения: угроза прерывания, гестоз различной степени тяжести и плацентарная недостаточность, подтвержденная рождением маловесных детей. Достоверно чаще эти осложнения встречались у женщин с ВНАД и ХАГ,(р<0,05).

При анализе течения настоящей беременности было выявлено, что у женщин с высоким нормальным артериальным давлением (ВНАД) беременность протекала с осложнениями. Токсикоз встречался в большей степени у женщин I- группы с ВНАД- 34 (56,7%), в И- группе с ХАГ в 16 (32%) и в III группе с нормальным значением артериального давления - 15 (30%), р<0,05. Угроза прерывания беременности была достоверно чаще в I группе у 38 (63,3%), во II и III группах в меньшей степени, у 15 (30,0%) и у 12 (24,0%) соответственно, р<0,05. Декомпенсированную плацентарную недостаточность достоверно чаще диагностировали у женщин с ВНАД и ХАГ по сравнению с женщинами без гипертензивных нарушений (1 группа-28 (46,7%); II группа- 22 (44,0%); III группа-5 (10,0%)), р<0,05.

В структуре осложнений течения беременности наиболее высок удельный вес гипертензивных осложнений, таких как гестационная артериальная гипертензия, утяжеление хронической артериальной гипертензии и гестоз. Достоверно чаще гестационная артериальная гипертензия встречалась в 1 группе у 11 беременных женщин (18,3%), по сравнению с III группой женщин, а в III группе у 3 женщин (6,0%) р<0,05. Гестоз различной степени тяжести был диагностирован во всех группах. Распределение между группами было следующее: I - 20(33,3%); II-19(38%); 111-4(8%).

Причины осложнений беременности чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены. В настоящее время известно, что в 80% осложнений беременности причиной является эндотелиальная дисфункция. Патогенетическим механизмом развития осложнений, при эндотелиалыюй дисфункции, является нарушение микроциркуляции, внутрисосудистый тромбоз, который является интегральным звеном в развитии осложнений беременности (Максимова О.Г., 2000;

Ризванова E.B. и соавт., 2004; Макаров О.В. и соавт., 2006; Макацария Л.Д., Бицадзе В.О, 2006 Friedman S.A. et al., 1999; Lindheimer M.D. et al., 2000, Singh J, Ahmed A„ 2011; McCarthy F.P., Drevvlo S., English F.A., Kingdom J., 2011)

У женщин I, II и III групп роды произошли в срок от 37 до 42 недель. Анализ течения родов у женщин с высоким нормальным артериальным давлением показал, что в первом и во втором периодах родов отличительных особенностей от рожениц с ХАГ и нормальным артериальным давлением не было. Однако имеется тенденция к увеличению числа осложнений в последовом и раннем послеродовом периодах таких как: полное плотное прикрепление последа и раннее послеродовое кровотечение. Кесарево сечение было выполнено 36 женщинам. В плановом порядке прооперированна 21 женщина. У беременных с ВНАД и ХАГ число плановых кесаревых сечений было выше за счет нестабильного течения артериальной гипертензии и составляло в I группе - 6(10%); II- 7(14%); Ш-2(4%), р<0,05.

У 160 беременных женщин родилось 160 живых доношенных детей. Анализ состояния новорожденных по шкале Ангар не выявил достоверных статистических различий между группами (р>0,05). Средняя масса детей при рождении в I группе была достоверно ниже и составила -3185 (2900-3330) гр, а во II группе-3353 (31003555) гр и III группе-3470 (3140-3670) гр.

В ходе исследования было выявлено увеличение количества новорожденных с ЗВУР (1 и 2 степени) в группе женщин с ВНАД у 17(28,4%) по сравнению с группой ХАГ и группой женщин без гипертензиопного синдрома- соответственно 6 (12%) и 9(18%),р<0,05.

Учитывая большое количество осложнений беременности у женщин с ВНАД для выяснения причин проведено исследование функции эндотелия и сердечнососудистой системы.

Для оценки функции сердечно-сосудистой системы всем беременным было проведено суточное мониторирование артериального давления. Анализ суточного мониторирования артериального давления показал, что среднеинтегральные значения систолического и диастоличсского артериального давления к концу беременности во всех группах увеличивались. При этом достоверное увеличение отмечено только у женщин с высоким нормальным и нормальным артериальным давлением. (Табл.1).

При анализе суточного профиля у женщин с ВНАД было выявлено, что количество женщин, имеющих нормальное снижение артериального давления (dipper), уменьшалось к концу беременности. При этом число женщин с недостаточным снижением артериального давления (non-dipper) увеличивалось.

Количество беременных с эпизодами ночного повышения артериального давления (п^Ы-реакег) на протяжении всей беременности в данной группе не изменялось.

Таблица 1

Средпеннтегральные значения артериального даилеинп у обследуемых женщин во время беременности

Показатель I- триместр П-триместр Ш-трпместр Р, (-критерий

М±т М±ш М±щ

1-группа женщины с ВНАД п=60 Ср/иит (24) САД мм рт. ст, 134,73±0,39* 127,52±0,4* 137,72±0,62* 1ы=-4,14 р<0,05

ДАД мм рт, ст. 87,18±0,18* 89,58±0,45* 90,25±0,49* 1,.,=-5,81 р<0,05

И-группа женщины с ХАГ п=50 Ср/инт (24) САД мм рт. ст, 155,50±1,1** 148,22±1,06** 158,62±|,28** Ги=-6,83 р<0,05

ДАД ММ рт. ст. 110,76±1,2|** 110,74±1,14** 113,88±1,38** 1и=-6,83 р<0,05

Ш-групла 3 женщины с нормальным АД п~50 Ср/инт (24) САД мм рт. ст. 103,26±0,43*** 97,28±0,79*** 120,16±0,89** (,.,=-13,28 р<0,05

ДАД мм рт. ст. 68,50±0,75*** 58,72±0,82*** 84,96±1,23*** (,..,=-10,96 р<0,05

•■1....._ представлены в виде значении м- среднее значение совокупности и т -

ошибки средней; динамика показателен по триместрам отраженная в виде парного [-критерий Стыодеита' *-достоверные различи показателей между 1 -II группами, »»-достоверные различия показателей между 11-Ш группами, »♦•-достоверные различия показателей между 1-111 группами, анализ проводили методом дисперсионного анализа с поправкой Бонферрони; 1>- статистические различия между группами. Статистические значимые различия считали при Р<0,05

Осложнения, возникающие в организме беременной женщины под действием повышенного артериального давления, зависят не только от степени повышения артериального давления, но и от вариабельности АД в течение суток и от площади повышенного артериального давления (Бартош Л.Ф., Дорогова И. В., 2007).

У женщин с ВНАД и ХАГ индексы вариабельности и времени, а так же площадь гипертонической нагрузки были повышены па протяжении всей беременности по сравнению с женщинами с нормальными значениями артериального давления (Табл.2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей СМ АД, отражающих гипертоническую

нагрузку

Показатель I- триместр П-трнместр Ш-триместр Р, (-критерий

М±т М±ш М±ш

1-группа женщины с БНАД п=60 ИВ (24) 29,00±1,08* 26,19±1,39* 31,37±1,90* (,.,=-1,46 р-0,15

ипг САД % 6,16±0,20* 10,46±0,77* 11,01 ±0,75* (,.,=-6,23 р<0,05

ДАД % 5,46±0,1* 8,30±0,61* 9,02±0,52* (,.,=-6,71 р<0,05

ИВар 9,64±0,40* 10,46±0,48* 10,00±0,35* (,.,=-0,99 р=0,32

I ¡-группа женщины с ХАГ п=50 ИВ (24) 54,21±3,78** 51,56±2,7** 63,12±3,08** (,-,=-5,21 р<0,05

ипг САД % 18,47±2,18** 24,67±1,58** 29,04±2,30** (,.,=-11,73 р<0,05

ДАД % 10,74±|,06** 16,17±0,66** 19,03±1,06** 1,,,=-13,81 р<0,05

ИВар 12,70±0,26** 12,36±0,52** 12,54±0,39** (,.,=0,38 р=0,7

Ш-группа женщины с нормальным АД п=50 ИВ (24) 7,45±1,79*** 7,66±1,66*** 8,61±1,88*** (,.,=-1,33 р=0,18

ИПГ САД % 1,17±0,38*** 2,63±0,85*** 2,84±0,88*** (,.,=-3.00 р<0,05

ДАД % 0,95±0,27*** 2,03±0,63*** 2,39±0,68*** (,.,=-3,50 р<0,05

ИВар 4,89±0,55*** 5,13±0,47*** 5,5640,51*** (,.,=-2,02 р<0,05

Примечание: Результаты представлены в виде значений М- среднее значение совокупности и т -ошибки средней; ([.,- динамика показателей по триместрам отраженная в виде парного (-критерий Стьюдента; *-достоверные различия показателей между I -II группами, ^-достоверные различия показателей между Н-1П группами, ***-достоверные различия показателей между 1-Ш группами, анализ проводили методом дисперсионного анализа с поправкой Бонферрони; Р- статистические различия между группами. Статистические значимые различия считали при Р<0,05

Повышение гипертонических индексов является начальным проявлением патологии эндотелия. Эпизодическое повышение артериального давления в ночное время неблагоприятно влияет па стенку сосудов, так как эндотелий находится под влиянием парасимпатической вегетативной нервной системы в ночные часы и не может должным образом компенсировать повышение АД. Это может приводить к

механическому повреждению эндотелия, тем самым усугубляя эндотелиальную дисфункцию (Бартош Л.Ф., Дорогова И. В., 2007, Gupta А.К., Cornelissen G„ 2010).

При прогрессировании артериальной гипертензии происходит адаптационные изменения в работе сердечно-сосудистой системы. Маркерами этих изменений является гипертрофия левых отделов сердца и изменения сосудов на глазном дне. (Шехман М. М., 2003; Верткин А. Л, Мурашко Л.Е., Ткачева О. Н., Тумбаев И. В., 2003; DuleyL., 2003).

Для определения наличия гипертрофии левых отделов сердца было проведено ЭКГ и УЗИ сердца. У беременных с высоким нормальным артериальным давлением отсутствовали признаки гипертрофии левых отделов сердца. Видимо, длительность воздействия повышенного артериального давления не столь значима для формирования маркеров артериальной гипертензии.

При исследовании функции эндотелия было выявлено, что у женщин с ВНАД концентрация нитрит-аниона, нитрат-аниона и суммарное содержание стабильных метаболитов оксида азота были достоверно выше в первом триместре беременности по сравнению с группами женщин с ХАГ и с нормальным артериальным давлением (р<0,05). При этом отмечено, что у женщин с ВНАД концентрация нитрит- аниона почти в 2 раза превышала концентрацию этого же метаболита по сравнению с беременным с нормальными значениями АД (Табл.3). Уровень метаболитов NO у женщин с ВНАД снижался во втором триместре и достигал максимального снижения в третьем триместре (р<0,05). При этом концентрация нитрит-аниона и уровень стабильных метаболитов оксида азота в третьем триместре по-прежнему оставались достоверно выше в ( группе по сравнению с женщинами П и III групп (р<0,05).

Нарушение метаболизма оксида азота играет ведущую роль в дисфункции эндотелия и является неотъемлемой частью патогенеза осложнений при гипертензивных состояниях. Механическое воздействие повышенного артериального давления на стенку сосудов, приводит к экспрессии индуцибельной NO-синтетазы с гиперпродукцией оксида азота. Избыток оксида азота подавляет эндотелиальную NO-синтетазу и повреждает эндотелиальные клетки, угнетая в них митохондриальное дыхание и синтез ДНК. В результате продукция оксида азота снижается и тем самым усугубляет эндотелиальную дисфункцию. Повреждения эндотелия при беременности могут приводить к нарушению первичной и вторичной инвазии цитотрофобласта, которое реализуется в возникновении гестоза и плацентарной недостаточности (Slavik L., Prochazköva J., Prochazka M., 2011; Reyes L., Garcia R., Ruiz S., 2012; Karasu E., Kayacan N., Sadan G., 2012).

Таблица 3

Изменение содержания метаболитов оксида азота в плагме кровн у обследуемых женщин по триместрам.

Показатель I- триместр Н-трнместр Ш-триместр Р, t-крнтерий

Mim М±т М±ш

et g в CO С о о rr „ чО ~ в я о * Нитрит-анион, пикамоль/мг белка 68,17±0,55* 62,95±0,48* 52,6±1,15* <,,,= 11,95 р<0,05

Нитрат-анион, наномоль/мг белка 8,24±0,1* 7,8±0,15* 6,55±0,24* t|.3=6,62 р<0,05

Суммарное кол-вот стабильных метаболитов N0, наномоль/мг белка 8,65±0,81* 8,01 ±0,23* 8,22±0,26* tij-2,98 р<0,05

II-группа женщины с ХАГ п~50 Питрнт-анион, пнкамоль/мг белка 45,93±0,7* 42,69±0,66* 40,23±0,52* l|.i=7.18 р<0,05

Нитрат-анион, наномоль/мг белка 4,54±0,П* 4,46±0,1* 4,33±0,1* t,.3=1,19 р-0,23

Суммарное кол-вот стабильных метаболитов N0, наномоль/мг белка 5,47±0,11 * 5,35±0,12* 5,15±0,14* t, з=1,61 р=0,11

Ш-группа женшины с нормальным АД п=50 Нитрит-анион, пикамоль/мг белка 35,21±0,45* 35,97±0,46* ,36,68±0,45* t,.3=-2,29 р<0,05

Нитрат-анион, наномоль/мг белка 7,71±0,06* 7,62±0,71 * 7,65±0,16* 1,-3=0,2 р=0,11

Суммарное кол-вот стабильных метаболитов N0, наномоль/мг | белка 7,67±0,11 * 7,69±0,14* 7,92±0,18* t,.3=-2,05 р<0,05

Примечание: Результаты представлены в виде значений М- среднее значение совокупности и m -ошибки средней; tu- динамика показателей по триместрам отраженная в виде парного t-критерий Стьюдента; *-достоверные различия показателей между 1-Й, 1-Ш и П-Ш 1руппами, анализ проводили методом дисперсионного анализа с поправкой Бонферрони; Р- статистические различия между группами. Статистические значимые различия считали при Р<0,05

Учитывая найденные изменения в синтезе метаболитов оксида азота было проведено исследования уровня микроальбумипурии. В настоящее время микроальбуминурия рассматривается как важный самостоятельный признак, связанный с повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и отражающий поражение эндотелия (Shahbazian N.,Sahbazian Н., Ehcanpour Л.,2011; Slavik L., Prochazkova J., Prochazka M., 2011).

Уровень микроальбуминурии в группе женщин с ВНАД в первом и во втором триместрах беременности достоверно отличался от групп женщин с ХАГ и нормальным значением АД. При этом уровень микроальбуминурии занимал промежуточное значение (р<0,05). К концу третьего триместра беременности уровень .МАУ достоверно увеличивался в группе женщин с ВНАД (р<0,05) и не отличался от уровня экскреции альбуминов у женщин с ХАГ (Табл.4).

Таблица 4

Изменение уровня мнкроальбуминурии у обследуемых женщин по триместрам

беременности

Уровень МАУ м кг/мл I- триместр Н-триместр 111-трнместр Р. Г-кригерий

М±т М±т М±ш

1-группа женщины с ВНАД п-38 20,20±0,54* 22,75±0,86* 37,00±3,68 (,..,=-4,59 р<0,05

11-группа женщины с ХАГ п=25 23,6±0,68** 26,64±1,!7** 48,22±4,19* * !1д=-5,47 р<0,05

Ш-группа женщины с нормальным АД п=25 13,34±0,77*** 14,48±0,76*** 20,14±1,9*** 1|-1=-б,8 р<0,05

" " г- — ------------ — -...................... ЛППЧЬПНС сивокушюСТИ И 111 —

ошибки средней, (,.,- динамика показателей по триместрам отраженная в виде парного критерий Стмодента- *-достоверные различия показателей между I -II группами, "-достоверные различия показателей между 1МК группами, -достоверные различия показателей между 1-Ш группами, анализ проводили методом дисперсионного анализа с поправкой Бонферрони; Р- статистические различия между группами. Статистические значимые различия считали при Р<0,05

В первом и во втором триместрах беременности уровень МАУ у женщин с ХАГ был достоверно выше по сравнению с женщинами с высоким нормальным и нормальным артериатьным давлением (р<0,05). На протяжении всей беременности уровень микроальбуминурии достоверно увеличивался и достигал максимальных значений к концу беременности (р<0,05). При этом максимальное значение микроальбуминурии в данной группе превышало нормальное значение в 2 раза (Табл.4).

Таким образом, у женщин с высоким нормальным артериальным давлением повышенный уровень микроальбуминурии и снижение количества метаболитов оксида азота к концу беременности свидетельствуют о прогрессировании эндотелиальной дисфункции на фоне беременности.

Ввиду выявленного нарушения синтеза метаболитов оксида азота и повышения экскреции альбумина с мочой у женщин с ВНАД, для оценки эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) в работе проведена проба с реактивной гиперемией. При анализе полученных данных было выявлено, что исходный

диаметр плечевой артерий всех женщин был одинаковый в первой и второй половинах беременности (Табл.5).

На протяжении всей беременности у женщин с ВНАД, степень дилатации плечевой артерии, вызванная потоком крови, уменьшалась (р<0,05). При этом степень дилатации плечевой артерии у женщин с ВНАД достоверно не отличалась в первом и в третьем триместрах.

Чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига (К) к концу беременности у женщин с ВНАД снижалась, как и у женщин с нормальным значением АД (р<0,05).

У беременных с ХАГ уровень дилатации в первой и во второй половине беременности оставался одинаковым и достоверно был ниже по сравнению с группами женщин с высоким нормальным и нормальным значением АД (р<0,05).

Чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига (К) у женщин с ХАГ к концу беременности уменьшалась по сравнению с группой женщин С нормальным значением артериального давления (р<0,05).

Таблица 5

Срашштсльнан характеристика функциональной способности эндотелия па плечевой артерии, у обследуемых жешцнн.

Показатель 1- триместр III- трнместр р, t-критерий

Mini М±т

1-группа женщины с ВНАД п=35 Исходный диаметр, см 0,32±0,002 0,32±0,001 tu=0,36 р=0,712

Дилатация, вызванная потоком крови,% П,92±0,07 9,78±0,06 t,.З=23,4 р<0,05

К, усл. ед. 0,38±0,003* 0,35±0,002* t|.j=3,18p<0,05

с § u Исходный диаметр, см 0,32±0,002 0,32±0,001 t, ,=-0,8 р=0,42

Дилагацня, вызванная потоком крови, % 9,42±0,13** 9,29±0,11** 1,-3=0,89 р=0,37

К, усл. ед. 0,36±0,03** 0,35±0,002** tij=3,33 р<0,05

Ш-группа женщины с нормальным АД 11=24 Исходный диаметр, см 0,32±0,002 0,32±0,001 t,j=-0,46 р=0,64

Дилатация, вызванная потоком крови, % 11,83±0,07 9,87±0,07 t,,,=22.93 р<0,05

К, усл. ед. 0,40±0,03 0,38±0,002 tM=5,89 р<0,05

Примечание: Результаты представлены в виде значений М- среднее значение совокупности и m -ошибки средней; 1,.г динамика показателен по триместрам отраженная в виде парного t-критерий Стьюдента; *-достоверные различия показателей между I -III группами, »«-достоверные различия показателей между 11-111 группами, анализ проводили методом дисперсионного анализа с поправкой Бонферрони; Р- статистические различия между группами Статистические значимые различия считали при Р<0,05

Выявленные изменения эндотелий- зависимой вазодилатации на плечевой артерии у женщин с ВНЛД дают основание полагать, что выявленная эндотелиальная дисфункция не достаточно значима для нарушения функции сосудистого тонуса.

Таким образом, у женщин с высоким нормальным артериальным давлением течение беременности осложняется ранним токсикозом, угрозой прерывания беременности, декомпенсированной плацентарной недостаточностью с задержкой роста плода, а также гестозом различной степени тяжести. Причиной этих осложнений, по-видимому, являются эндотелиальная дисфункция.

В начале беременности эндотелиальная дисфункция проявляется только повышением метаболитов оксида азота. Возможно, эти изменения участвуют в формировании осложнений беременности. Повреждающим агентом, по-видимому, являются избыточные свободные радикалы кислорода, которые в большом количестве образуются при повышенном содержании метаболитов оксида азота. Свободные радикалы кислорода, вызывают окисление белков и липидов в сосудистой стенке, оказывая непосредственно цитолитическое действие на эндотелиоцит. Эти изменения влекут за собой каскад патофизиологических реакций, приводящих к нарушению микроциркуляции. Нарушение микроциркуляции при первичной и вторичной инвазии цитотрофобласта реализуется в развитии декомпенсированной плацентарной недостаточности, что и наблюдалось практически у половины беременных с высоким нормальным артериальным давлением (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2006; Slavik L., Prochazkova J., Prochazka M., 2011; Reyes L., García R., Ruiz S., 2012; Karasu E„ Kayacan N., Sadan G., 2012).

На фоне прогрессирования беременности происходит усугубление эндотелиальной дисфункции, которая проявляется в снижении метаболитов оксида азота и повышением экскреции альбуминов с мочой. Повреждение эндотелия является основным звеном в развитии гесгоза, который был диагностирован практически у каждой третьей беременной с высоким нормальным артериальным давлением.

ВЫВОДЫ

1. Течение беременности у женщин с высоким нормальным артериальным давлением осложнилось ранним токсикозом в 56,7% случаев, угрозой прерывания беременности в 63,3%, декомпенсированной плацентарной недостаточностью с задержкой роста плода в 46,7%, гестозом различной степени тяжести в 33,3%, р<0,05.

2. У женщин с высоким нормальным артериальным давлением не выявлены особенности течения первого и второго периодов родов. В третьем и раннем

послеродовом периодах отмечена тенденция к увеличению осложнений: полное плотное прикрепление последа и раннее послеродовое кровотечение. Отмечено увеличение числа плановых кесаревых сечений за счет нестабильного течения артериальной гипертензии.

3. У детей, родившихся у женщин с высоким нормальным артериальным давлением, чаще регистрировали задержку внутриутробного развития и более низкую массу тела по сравнению с детьми, родившихся у женщин с хронической артериальной гипертензией и у женщин с нормальным артериальным давлением.

4. У женщин с высоким нормальным артериальным давлением эндотелийзависимая вазодиллатация на плечевой артерии на протяжении всей беременности находилась в пределах физиологической нормы.

5. У женщин с высоким нормальным артериальным давлением была выявлена эндотелиальная дисфункция, проявившаяся в первом и во втором триместрах беременности повышением метаболитов оксида азота, а в третьем триместре беременности их снижение и повышением экскреции альбумина с мочой, р<0,05.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении однократного повышенного артериального давления у беременных на амбулаторном этапе целесообразно проведение суточного мониторирования артериального давления.

2. При подтверждении высокого нормального артериального давления необходимо проводить СМАД и определение микроальбуминурии в первом во втором и третьем триместрах беременности, с целью раннего выявления осложнений.

3. У женщин с высоким нормальным артериальным давлением после родов необходимо динамическое наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы у терапевта по месту жительства с целью снижения риска развития артериальной гипертензии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аверин А. С., Михеева Д. Ю., Блажевич Е. С. Суточный профиль артериального давления у беременных женщин с артериальной гипертензией // Сб.: « Материалы международного конгресса молодых ученых: Науки о человеке». Томск: СибГМУ, 2009,- С. 63-64

2. Аверин А. С., Евтушенко И. Д., Рыжова И. А., Волков Р. В., Волкова Т. Г. Особенности суточного профиля артериального давления у беременных с артериальной гипертензией // Сб.: «Материалы IX юбилейного Всероссийского научного форума». Москва 2009. -С.64-65

3. Аверин А. С., Евтушенко И. Д., Рыжова И. А., Волков Р. В., Волкова Т. Г. Особенности суточного профиля артериального давления у беременных с артериальной гипертензией // Сб.: X юбилейный Всероссийский научный форум «Мать и дитя»,- Москва, 2010г. С.7-8.

4. Аверин А. С., Евтушенко И. Д., Рипп Т. М. Ночная вариабельность артериального давления у беременных женщин в III триместре // Сб.: XI Всероссийский научный форум «Мать и дитя».- Москва, 2010г. С.7-8.

5. Аверин А. С., Евтушенко И. Д., Михеева Д.Ю., Жабина Е.С. Изменение артериального давления в ночные часы у беременных с гипертензивным синдромом // Сб.: Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатологии, акушерства и гинекологии».- Майкоп, 2010г. С.34-36.

6. Аверин А. С., Евтушенко И.Д., Волков Р.В., Гончарова O.A., Отпущенникова Т.Н., Новикова Р.Л., Волкова Т. Г. Суточное мониторирование артериального давления у беременных женщин в III триместре беременности // Успехи современного естествознания,- 20Ю.-№9,- С. 125-126

7. Аверин А. С., Евтушенко И.Д., Михеева Д.Ю., Иванова Т.В., Волков Р.В., Меньшикова Н.С. Изменение среднего гемодинамического артериального давления у беременных женщин с гипертензивным синдромом // Сибирский медицинский журнал.- 2010.- №4 - С.32-34

8. Аверин А. С., Евтушенко И.Д., Михеева Д.Ю., Волков Р. В., Рипп Т. М. Суточный биоритм артериального давления у беременных женщин с гипертензивным синдромом // Сб. «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»: Материалы Межрегионально-практической конференции. Красноярск, 2010 - С.3-6

9. Аверин А. С., Жабина Е. С. Альтернативный маркер нарушения микроциркуляторного русла у женщин с гипертензивным синдромом // Сб. «Науки о

человеке»: Материалам XII конгресса молодых учёных и специалистов. -Томск, 2011.-С.45-47

10. Аверин А. С., Евтушенко И. Д., Иванова Т. В., Рипп Г. М. Альтернативный маркер нарушения микроциркуляторного русла у женщин с гипертензивным синдромом // Сб. «Мать и дитя в Кузбасе»: Материалы 15-й международной научно-практической конференции. - Кемерово, 2011,- С.6-9

11. Аверин А. С., Евтушенко И. Д., Иванова Т. В., Жабипа Е. С., Иванова Т. В., Рипп Т. М., Волков Р. В., Суслова Т. Е. Особенности функции эндотелия у беременных женщин с высоким нормальным артериальным давлением // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2012. - № 1. - С.69-74

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

ВНАД высокое нормальное артериальное давление

ВНОК Всероссийское научное общество кардиологов

ВУП величина утреннего подъема

ДАД диастолическое артериальное давление

ЗВУР задержка внутриутробного развития

ЗРП задержка роста плода

ИВ индекс времени

ИВар индекс вариабельности

ИП индекс площади

ИПГ индекс площади гипертонии

К чувствительность эндотелия к напряжению сдвига

КТГ кардиотокография

МАУ микроальбуминурия

ПСП показатель состояния плода

РФМК растворимый фибринмономерный комплекс

САД систолическое артериальное давление

СДО систолодиастолическое отношение

СИ суточный индекс

СМАД суточное мониторирование артериального давления

СНС скорость ночного снижения

СОЭ скорость оседания эритроцитов

Ср/инт среднее интегральное значение

СУП скорость утреннего подъема

УЗИ ультразвуковое исследование

ХАГ хроническая артериальная гипертензия

ЭЗВД эндотелийзависимая вазодилатация

ЭКГ электрокардиография

ЭТ-1 эндотелии-1

Автор выражает благодарность главному акушеру гинекологу Новосибирской области, кандидату медицинских наук, старшему научному сотруднику ННИИГЖ Волкову Рэму Валерьевичу, за практическую помощь в организации и проведения

исследования.

Подписано в печать 28.04.2012г. Услл. печ. листов 0,65 Печать на ризографе. Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ 634050, г. Томск, Московский тракт 2, тел. 53-04-08 Заказ М°_109 Тираж 100 зкз

Оглавление диссертации Аверин, Артем Сергеевич :: 2012 :: Томск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Распространенность гипертензивных расстройств у беременных женщин.

1.2 Факторы риска развития гипертензивных расстройств вовремя беременности.

1.3 Физиологические изменения в сердечно-сосудистой системы во время беременности.

1.4 Этиология и патогенез гипертензивных нарушений во время беременности.

1.5 Определение и классификация гипертензивных состояний во время беременности.

1.6 Осложнения беременности при гипертензивных состояниях.

1.7 Влияние высокого нормального артериального давления на сердечнососудистую систему.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Материалы исследования.

2.2 Лабораторные методы исследования.

2.2.1 Общеклинические методы исследования.

2.2.2 Определение концентрации стабильных метаболитов оксида азота.

2.3 Инструментальные методы исследования.

2.3.1 Ультразвуковое исследование плода.

2.3.2 Допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях и артерии пуповины.

2.3.3 Кардиотокография.

2.3.4 Ультразвуковое исследование сердца.

2.3.5 Исследование функциональной способности сосудистого эндотелия.

2.3.6 Электрокардиография.

2.3.7 Суточное мониторирование артериального давления. 42 2.4 Методы статистической обработки данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Клиническая характеристика обследуемых женщин.

3.2 Акушерско-гинекологический анамнез.

3.3 Данные объективного осмотра беременных женщин.

3.4 Особенности течения настоящей беременности.

3.5 Сроки и методы родоразрешения беременных женщин.

3.6 Перинатальные исходы новорожденных.

3.7 Данные параклинических методов обследования женщин.

3.7.1 Показатели общего и биохимического анализа крови у обследуемых женщин по триместрам.

3.7.2 Показатели свертывающей системы крови у обследуемых женщин.

3.7.3 Общеклиническое и биохимическое исследование мочи.66 3. 8 Изучение функциональной способности эндотелия у женщин с высоким нормальным артериальным давлением

3.8.1 Изменение содержания метаболитов оксида азота (N0) у обследуемых женщин.

3.8.2 Анализ функциональной способности эндотелия методом ультразвуковой диагностики у беременных женщин.

3.9 Исследование функциональной способности сердца у женщин с ВНАД.

3.9.1 Электрокардиографическое исследование сердца.

3.9.2 Ультразвуковое исследование сердца во время беременности у обследуемых женщин.

3.10 Суточное мониторирование артериального давления у обследуемых женщин.

3.11 Резюме.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Аверин, Артем Сергеевич, автореферат

Одним из возможных путей сохранения здоровья матери и ребенка является своевременное выявление экстрагенитальных заболеваний у беременных, проведение профилактических и лечебных мероприятий. В структуре экстрагенитальной патологии у беременных женщин лидирующую позицию занимает артериальная гипертензия. Распространенность артериальной гипертензии среди взрослого населения во всем мире составляет 26,4% (Киселева Е.Ю., 2000; Туев A.B., 2001; Колесниченко А.П., 2003; Савельева Г. M., Серов В.Н., Сухих Г. Т., 2009; Lorentz M., Farina А.,2001; Ifeoma I., Chinwuba К., Basden J.,2010; Hasegava J., 2010).

Клиническая значимость повышения артериального давления во время беременности объясняется высокой частотой патологических состояний - от 5 до 20%. Наиболее опасными являются преэклампсия (5,5%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (5-10%), внутриутробная гибель плода, связанная с плацентарной недостаточностью (24-46%). Материнская и перинатальная смертность вследствие осложнений, вызванных повышением артериального давления у беременных, составляет 18-35% (Айламазян Э.К., 1995; Кулаков В.И., 2002; Савельева Г. М., Серов В.Н., Сухих Г. Т., 2009; Пекарев О. Г., 2010; Радзинский В. Е., 2011; Lorentz М.,2001; Farina A., Hasegava J., 2010, Aga Khan University, Partnership for Maternal, Newborn and Child Health, WHO, 2011).

В рамках рекомендаций седьмого объединенного национального комитета экспертов по лечению AT (JNC7) было введено новое понятие -высокое нормальное артериальное давление (ВНАД), соответствующее систолическому артериальному давлению в пределах 130-139 мм рт.ст., диастолическому артериальному давлению - 85-89 мм рт.ст. (Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al., 2003). В рекомендациях Европейского общества кардиологов и Всероссийского научного общества кардиологов ВНАД рассматривается как переходное состояние от нормы к хронической артериальной гипертензии (Stefan К., Heike W., Hubertus L., Maximilian В., Thomas D., 2008).

В настоящее время основным патогенетическим звеном многих кардиоваскулярных расстройств и осложнений во время беременности является дисфункция эндотелия (Бувальцев В.И., 2001; Аржанова О. Н., 2003; Бартош JI. Ф., 2003; Колесниченко О. Ю., 2003; Климов В. А., 2005; Chambers J.C., 2001; Slavik L., Prochazkova J., 2011).

Проявлениями эндотелиальной дисфункции считают: нарушение метаболизма оксида азота, усиленную адгезию и агрегацию тромбоцитов, внутрисосудистый тромбоз в фетоплацентарном комплексе, который становится интегральным этиопатогенетическим фактором в развитии осложнений беременности (Матвеева Т.Е., 2002; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2006; Brenner В., 1999; Loseaho J., 2002; Karasu Е., Kayacan N., Sadan G., 2012).

Цель исследования

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с высоким нормальным артериальным давлением.

2. Оценить перинатальные исходы у беременных женщин с высоким нормальным артериальным давлением

Новизна исследования

Впервые изучены особенности течения беременности и родов у женщин с высоким нормальным артериальным давлением. Выявлено, что беременность протекает с рядом осложнений, таких как ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, декомпенсированная плацентарная недостаточность с задержкой роста плода и гестоз различной степени тяжести.

Впервые проведена комплексная оценка функции сосудистого эндотелия у беременных женщин с высоким нормальным артериальным давлением. Получены новые данные о патогенетической связи между метаболизмом оксида азота и эндотелиальной дисфункцией. Показана динамика изменений уровня оксида азота и проявлений эндотелиальной дисфункции. В первом и во втором триместрах беременности отмечается повышение метаболитов оксида азота, а в третьем триместре выявлено снижение уровня оксида азота с одновременным повышением экскреции альбумина с мочой.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение беременности у женщин с высоким нормальным артериальным давлением характеризуется высокой частотой следующих осложнений: ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, декомпенсированная плацентарная недостаточность с задержкой роста плода и гестоз различной степени тяжести.

Апробация диссертации

Результаты исследования были доложены на: III съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Красноярск, Россия, 24-26 сентября 2008г.). Здоровье девочки, девушки, женщины. (Томск, Россия, 11-13 ноября 2008г); конференции «Научные достижения - в практику» (Томск, Россия, 4-5 декабря 2008г.); X конгрессе молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (Томск, Россия, 28-29 мая 2009г.); XIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии» (Томск, Россия, 23-24 сентября 2009г); конгрессе «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, Россия, 28-29 апреля 2010г.); XIV научно-практической конференции «Решённые вопросы и установленные факты в акушерстве и гинекологии» (г.Кемерово, Россия, 22-23 апреля 2010г.); конференции «Клинические и фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины» (Кемерово, Россия, 21-22 апреля 2011 г.); XII Российском конгрессе с международным участием молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (Томск, Россия, 2011г.); Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, Россия, 3-6 сентября 2011г.); 15-й международной научно-практической конференции (Кемерово, Россия, 2011г.).

Публикации

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 3 рисунками. В списке литературы включено 211 источников, из них 127 содержат ссылки на отечественные работы и 84 на зарубежные работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "особенности течения беременности и родов у женщин с высоким нормальным артериальным давлением"

ВЫВОДЫ

2. У женщин с высоким нормальным артериальным давлением не выявлены особенности течения первого и второго периодов родов. В третьем и раннем послеродовом периодах отмечена тенденция к увеличению осложнений: полное плотное прикрепление последа и раннее послеродовое кровотечение. Отмечено увеличение числа плановых кесаревых сечений за счет нестабильного течения артериальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. У женщин с высоким нормальным артериальным давлением после родов необходимо динамическое наблюдение за состоянием сердечнососудистой системы у терапевта по месту жительства с целью снижения риска развития артериальной гипертензии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Аверин, Артем Сергеевич

1. Аржанова О.Н., Осипова И.А. Патогенетические критерии диагностики, лечения и профилактики артериальной гипертензии при беременности // Журнал акушерства и женских болезней: Научно-практический журнал. СПб.: Нева-Люкс, 2003. -Том52, №4. - С. 60-67.

2. Барабашкина A.B., Верткин А.Л., Ткачева О.Н. и др. Лечение артериальной гипертонии беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004; 4: 51-56.

3. Барабашкина A.B. Особенности течения, оптимизация лечения и прогноз артериальной гипертонии беременных: автореф. дис. . д-ра мед.наук / A.B. Барабашкина. Москва, 2006. 50 с.

4. Баранова К.И. Артериальная гипертензия у беременных // Артериальная гипертензия. 2006. - Т. 12, № 1. - С. 7-15.

5. Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. — М.: Ньюдиамед. 2001. — 296 с.

6. Баркаган З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза / З.С. Баркаган А.П. Момот. М.: Ньюдиамед, 1999. 224 с.

7. Бартош Л.Ф., Дорогова И.В. Артериальная гипертензия у беременных. М.: ДЕКОМ, 2007.- 147 с.

8. Бартош Л.Ф. Оценка суточного профиля артериального давления у беременных: учебное пособие для врачей / Л.Ф. Бартош, И.В. Дорогова В.Д. Усанов и др. Пенза, 2003.- 60 с.

9. Бувальцев В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний /

10. B.И. Бувальцев // Международный медицинский журнал. 2001. №3.1. C. 202-209.

11. Ю.Венцковский Б.М. Гестозы: руководство для врачей / Б.М. Венцковский В.Н. Запорожан А.Я. Сенкук и др. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. 312 с.

12. П.Верткин A.Jl., Ткачева О.Н., Мурашко Л. Е., Мишина И.Е., Тумбаев И. В. /Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению// РКЖ 2003; 6: 59-65.

13. Верткин А.Л. Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению //А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева, Л.Е. Мурашко и др. // Лечащий врач. 2006. №3. - С. 23-26.

14. Верткин А.Л. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению //А.Л. Верткин, JI.E. Мурашко, О.Н. Ткачева и др. // Российский кардиологический журнал. -2003.- №6. -С. 59-65.

15. Верткин А.Л. Прогностическое значение артериальной гипертонии в период беременности // А.Л. Верткин, О.Н: Ткачева, A.B. Васильева и др. // Российский кардиологический журнал. 2005. №4 (54). -С. 53- 57.

16. Гуревич М. А. Артериальная гипертония беременных // Российский медицинский журнал: Научно-практический журнал. М.: Медицина, 2005. - №4. - С.37-39.

17. Гурьева В.М., Петрухин В.А., Котова К).Б. Суточное монитерирование артериального давления у беременных опыт применения в клинике // Материалы 8-го Российского научного форума «Мать и дитя», Москва, Москва, 3-6 октября 2006г. - М., 2006. - С. 62-63.

18. Дармограй И.В. Современные проблемы репродуктивного здоровья женщин // Врач: 11аучно-1 фактический журнал. СПб.: Русский врач, 2003. №5. -С.24-31.

19. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е., Сигизбаева И.К., Огай О.Ю. Значение введения поправки на сон, продления и учета двигательной активности автоматизированной антенатальной кардиотокографии. Перинатальная диагностика 2002, т.1, №4, с. 263-271.

20. Демидов В.Н., Сигизбаева И.К., Огай О.Ю., Цедвинцева JI.H. Антенатальная кардиотокография. Здравоохранение и медицина 2005, №9. С. 52-55.

21. Демченко Е.Ю. Течение и исход беременности, состояние центральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики у женщин с гипертензивными нарушениями : автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1996.-22 с.

22. Затейщиков Д.А. Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца /

23. Захарова Т.Г. Артериальная гипертензия у беременных: учебное пособие / Т.Г. Захарова, М.М. Петрова. — Ростов-на-Дону: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2006. 112 с.

24. Значение суточного мониторинга артериального давления в оценке степени тяжести гестоза / Л.Е.Мурашко, М.С.Губарева. З.Т.Бадоева // Акушерство и гинекология. 2005.- № 3. - С. 1 7-18.

25. Зозуля О.В. Гипертензивные нарушения при беременности: дис. . д-ра мед. наук / О.В. Зозуля. М., 1998. 345 с.

26. Иванов С. Ю. Суточное мониторирование артериального давления / С.Ю.Иванов.-СПб., 2003.-34 с. ,

27. Иванова Л.А. Роль адгезивных молекул в патогенезе гестоза / JI.A. Иванова Т.Е. Кисина Е.В. Мозговая // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины — 2002: Сб. тезисов. Спб.: СпбМАПО, 2002. С. 200.

28. Киселева Е.Ю. Коррекция нарушений морфофункционального звена системы гемостаза гидроксиэтилированным крахмалом при гестозе: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Ю. Киселева. М., 2000. 24 с.

29. Клименко П.А. Моделирование недостаточности МПК / П.А. Клименко BJI. Гришин, В.М. Позин // Вопросы охраны материнства и детства. -1984.-№6. С.51-55.

30. Климов В.А. Эндотелий при физиологической беременности / В.А. Климов // Акушерство и гинекология. 2005. №5. — С. 11-14.

31. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю.В. Мопиторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М.: 1999. -136 с.

32. Кобалава Ж.Д., Котовская К).В., Хирманов B.JI. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. М.: Реафарм, 2004. - 384 с.

33. Кобалава Ж.Д., Серебрянникова К. Г. Артериальная гипертония и ассоциированные расстройства при беременности // Сердце-2002. -Т. 1. -№ 5.-С. 244-250.

34. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония и ассоциированные расстройства при беременности / Ж.Д. Кобалава К.Г. Серебрянникова // Сердце. 2002. Т. 1, №5. с. 244-250.

35. Кобалава Ж.Д. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике / Ж.Д. Кобалава Ю.В. Котовская В.Н. Хирманов. -М.: Реафарм, 2004. 384 с.

36. Кобалава Ж.Д. Современные проблемы артериальной гипертонии / Ж.Д. Кобалава // Артериальная гипертония и беременность. — 2004. №3. -С. 24-48.

37. Козинова O.JI. Беременность у женщин с нейроциркуляторной дистонией / O.JI. Козинова // Проблемы беременности. 2001. №4. -С. 62-63.

38. Колесниченко А.П. Профилактика, интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение тяжелых форм позднего гестоза: метод, рекомендации / А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан, А.Ю. Скоробогатов и др. Красноярск. 2003. - 31 с.

39. Крысова J1.A. Принципы гипотензивной терапии при беременности, осложненной артериальной гипертензией // Материалы 8-го Российского научного форума « Мать и дитя », Москва, 3-6 октября 2006г. М., 2006.

40. Кулаков В.И., Демидов В.Н., Сигизбаева И.К., Воронкова М.А., Огай О.Ю. Возможности антенатальной компьютерной кардиотокографии в оценке состояния плода в III триместре беременности. Акушерство и гинекология. 2001, №5, с. 12-16.

41. Кулаков В.И. Акушерские кровотечения / В.И. Кулаков, В.Н. Серов,

42. A.M. Абубакирова. М.: Триада X, 1998. 194с.

43. Кулаков В.И. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии /

44. B.И. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова и др. М.: Триада, 2000. -384 с.

45. Кулаков В.И. Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестоза / В.И. Кулаков, JI.E. Мурашко // Акушерство и гинекология 1998. №5,- С. 3-8.

46. Кулаков В.И. Экстренное родоразрешение / В.И. Кулаков, И.В. Прошина. М.: Медицина, 1994. 203с.

47. Кустаров В.Н. Гестоз / В.Н. Кустаров, В.А. Линде. Спб., 2000. 125 с.

48. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности / И.Н. Лейдерман // Вестн. интенсивной терапии. 1990. №3. - С. 13-17.

49. Леонова М.В. Дисфункция эндотелия и небиволол / М.В. Леонова, Ю.Н. Еремина, Ж.Н. Намсараев и др. // Трудный пациент. 2006. №3.1.1. C. 14-18.

50. Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России. М.: Издательство Рашин Продакшн, 2007. -136 с.

51. Макаров В.А. Патология гемостаза / В.А. Макаров // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1998. №4. - С. 40-48.

52. Макаров О.В. Артериальная гипертензия у беременных / О.В. Макаров, H.H. Николаев, Е.В. Волкова // Акушерство и гинекология. -2002. -№3.-С.3-6.

53. Макаров О.В. Артериальная гипертензия у беременных. Только ли гестоз? / О.В. Макаров, H.H. Николаев, Е.В. Волкова. — М.: Гэотар-Медиа, 2006.- 176 с.

54. Макаров О.В. Особенности центральной гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией / О.В. Макаров, H.H. Николаев, Е.В. Волкова // Акушерство и гинекология. 2003. №4. - С. 18-22.

55. Макаров O.B. Приобретенные и наследственные факторы тромбофилии в развитии осложнений беременности / О.В. Макаров, С.Б. Керчелаева, Л.А. Озолиня. -М., 2006. 120 с.

56. Макаров О.В. Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий в акушерстве и гинекологии / О.В. Макаров, Л.А. Озолиня. — М.: Печатный Город, 2004.- 168 с.

57. Макацария А. Д., Бицадзе В.О. Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии в патогенезе основных форм акушерской патологии / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе // Русский медицинский журнал. — 2006. — Специальный выпуск. — С. 2-10.

58. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе. — М.: Триада-Х, 2003. — 904 с.

59. Макацария А. Д. Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза при физиологической беременности и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания / А.Д. Макацария А.Л. Мищенко // Акушерство и гинекология. 1997. №1. — С. 38-41.

60. Макацария А.Д. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии / А.Д. Макацария, Е.Б. Пшеничникова, Т.Б.

61. Макацария А.Д. Наследственные дефекты плазматических факторов свертывания крови, предрасполагающие к кровотечению, и беременность / А.Д. Макацария, С.Г. Брагинская // Акушерство и гинекология. 1993. -№2.-С. 8-12.

62. Макацария А.Д. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике / А.Д. Макацария, А.Л. Мищенко, В.О. Бицадзе и др. М.: Триада-Х, 2002. 496 с.

63. Макацария А.Д. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, C.B. Акиныпина. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 448 с.

64. Матвеева Т.Е. Вопросы патогенеза и профилактики синдрома потери плода у беременных с тромбофилией / Т.Е. Матвеева // Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук. — М., 2002. — 25 с.

65. Медведев Б.И. Физиология и патология системной гемодинамики при беременности / Б.И. Медведев, Т.В. Астахова. — Челябинск: ЮжноУральское книжное издательство, 1991. 160 с.

66. Минкин Р.И., Кулавский В.А., Файзуллин А.Ш. Течение беременности при "сочетанном" гестозе па фоне артериальной гипертонии // Здравоохранение Башкортостана: спец. выпуск. 1999. - № 2. -С. 136-137

67. Минкин Р.И. Течение беременности при "сочетанном" гестозе на фоне артериальной гипертонии / Р.И. Минкин, В.А. Кулавский, А.Ш. Файзуллин // Здравоохранение Башкортостана: спец. выпуск. 1999. -№2. -С. 136-137.

68. Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики / А.П. Момот. — Спб.: ФормаТ, 2006. — 208 с.

69. Мурашко JI.E. Суточный мониторинг артериального давления в диагностике синдрома гипертензии при гестозе и гипертонической болезни беременных / JI.E. Мурашко, В.Н. Серов, О.Н. Ткачева и др.- // Акушерство и гинекология. 2007. №3. - С. 13-17.

70. Насонов E.JI. Современные подходы к профилактике и лечению антифосфолипидного синдрома / E.JI. Насонов // Тер. Архив. 2003. -№ 5.- С. 83-87.

71. Пекарев О. Г. Материнская смертность в Сибирском федеральном округе и пути ее снижения / О. Г. Пекарев, Е. О. Пекарева // Акушерство и гинекология. 2010. - N 4. - С. 34-36.

72. Протопопова Н. В., Бахтина Т.П. Интенсивная терапия и анестезиологическая защита при родоразрешении беременных с гестозом. Иркутск: Иркутское медицинское изд., 2003. - С. 20-22, 121-128.

73. Протопопова Н.В., Кравчук Н.В., Флоренсов В.В. Плацентарная недостаточность (диагностика и лечение). Иркутск: Иркутское медицинское изд., 2003. - 91 с.

74. Радзинский В.Е. Материнская смертность в современном мире /

75. B.Е. Радзин-ский // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1997. -№3.-С. 119-122.

76. Репина М. А. Гестоз как причина материнской смертности / М.А. Репина // Журнал акуш. и женских болезней. 2000. Т. XLIX (3).1. C. 1118.

77. Репина М.А. Коррекция нарушений гемостаза при беременности, осложненной гестозом / М.А. Репина, Т.М. Корзо, Л.П. Папаян и др. // Акушерство и гинекология. 1998.- №5. — С. 39-46.

78. Репина М.А. Нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза у беременных с гестозом / М.А Репина, Т.М. Корзо // Проблемы беременности высокого риска: Мат. Междунар.семинара. — М., 1999. С. 88-90.

79. Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность / М.А. Репина. Спб.: Издательский дом СпбМАПО, 2005.-208 с.

80. Репина М.А. Профилактика нарушений гемостаза у беременных группы риска акушерских кровотечений. Спб.: ГИДУВ, 1991.-31 с.

81. Ризванова Е.В., Ослопов В.Н., Фаткуллин И.Ф. Артериальная гипертензия при беременности // Казанский медицинский журнал. -2004. -Том 85, №5.

82. Рогов В. Артериальная гипертензия у беременных / В. Рогов, Е. Шилов, Н. Козловская и др. // Врач. 2003. №9. - С. 16-20.

83. Рогов В. Артериальная гипертензия у беременных / В. Рогов, Е. Шилов, Н. Козловская и др. // Врач. 2003. №9. - С. 16-20.

84. Рогов В.А. Ацетилсалициловая кислота и курантил в профилактике осложнений беременности при гломерулонефрите и гипертонической болезни / В.А. Рогов, И.Е. Тареева, И.С. Сидоров и др. // Терапевтический архив. 1993. Т. 65, №6. - С. 65-68.

85. Рогов В.А. Ацетилсалициловая кислота и курантил в профилактике осложнений беременности при гломерулонефрите и гипертонической болезни / В.А. Рогов, И.Е. Тареева, И.С. Сидоров и др. // Терапевтический архив. 1993. Т. 65, №6. - С. 65-68.

86. Розенфельд Б.Е. Некоторые моменты комплексной диагностики состояния плода во время беременности. Ультразвуковая диагностика. 1999, №1, с. 16-22.

87. Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для постдипломного обучения/ Под ред. Ч.Р. Уитфилда. М.: Медицина, 2003. - 795 с.

88. Рябов Г.А. Логика развития интенсивной терапии критических состояний / Г.А. Рябов // Анестезиология и реаниматология. 1999. №1. -С. 10-13. С. 392-395.

89. Савельева Г.М. Гемореология в акушерстве / Г.М. Савельева, Г.Д. Дживелегова, Р.И. Шалина и др. М.: Медицина, 1986. 224 с.

90. Савельева Г.М. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза: Методические рекомендации МЗ РФ №99/80 / Г.М. Савельева В.И. Кулаков, В.Н. Серов и др. М.: Политех-4. 1999. - 28 с.

91. Савельева Г.М. Современные принципы диагностики, лечения и профилактики ОПГ-гестозов / Г.М. Савельева // Тез. докл. «Проблемы ОПГ-гестозов». Чебоксары, 1996. С. 80.

92. Салов И.А. Дисфункция эндотелия как один из патогенетических факторов расстройств микроциркуляции при гестозе / И.А. Салов, Т.Н. Глухова, Н.П. Чеснокова // Российский вестник акушера-гинеколога. -2006. -№36. -С. 4-9.

93. Свищенко Е.П. Артериальная гипертензия: практическое руководство /Е.П. Свищенко, В.Н. Коваленко. К.: Морион, 2001. 528 с.

94. Серов В.Н., Фролова О.Г., Токова 3.3// Проблемы беременности. 2001. -№3. С. 15-19.

95. Серов В.Н. Гестоз болезнь адаптации / В.Н. Серов, Ю.И. Бородин, Н.М. Пасман // Проблемы ОПГ-гестозов: материалы конф. Чебоксары, 1996.- С. 136.

96. Серов В.Н. Гестоз: современная лечебная тактика / В.Н. Серов // Фарматека. — 2004. №1. — С. 67-71.

97. Серов В.Н. Основные причины материнской смертности в динамике / В.Н. Серов, О.Г. Фролова, 3.3. Токова // Проблемы беременности. 2001. -№3. С. 15-19.

98. Серов В.Н. Эклампсия: руководство для врачей / В.Н. Серов, С.А. Маркин, А.Ю. Лубнин. М.: Медицинское информационное агентство, 2002.-464 с.

99. Серов В.Н. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве / В.Н. Серов, А.Д. Макацария. — М.: Медицина, 1987. 288 с.

100. Серов В.Н. Эклампсия: руководство для врачей / В.Н. Серов, С.А. Маркин, А.Ю. Лубнин. М.: Медицинское информационное агентство, 2002.-464 с

101. Сигизбаева И.Н. Возможности автоматизированной антенатальной кардиотокографии в оценке состояния плода. Ультразвуковая диагностика. 1999, №1, с. 64-68.

102. Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству: Учебная литература для слушателей системы послевузовского профессионального образования. М.: Медицина, 2006. - 848 с.

103. Сидорова И.С. Гестоз: учебное пособие / И.С. Сидорова. М.: Медицина, 2003. 416 с.

104. Сидорова И.С. Лечение и профилактика нарушений в системе гемостаза в акушерско-гинекологической практике /И.С. Сидорова // Гинекология. 2005. Т.7, №2. - С. 93-96.

105. Сидорова И.С. Новые данные о генезе гестоза и оценке степени его тяжести / И.С. Сидорова, А.Г. Габибов, H.A. Никитина и др. // Акушерство и гинекология. 2006. №6. - С. 10-14.

106. Сидорова И.С. Течение и ведение беременности по триместрам / И.С. Сидорова, И.О. Макаров. М.: Медицинское информационное агентство, 2007. 304 с.

107. Сидорова И.С. Эндотелиальная дисфункция в развитии гестоза / И.С. Сидорова, И.Л. Галинова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. — Т.5, №1. — С. 75-81.

108. Стрижаков А.Н. Задержка развития плода / А.Н. Стрижаков, Е.Т. Михайлен-ко, А.Т. Бунин. Киев: Здоровье, 1988. 182с:

109. Стрижаков А.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике / А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. М.: Медицина, 1990. 101с.

110. Стрижаков А.Н. Современные методы оценки плодово-плацентарного кровообращения при неосложненной беременности / А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев // Акушерство и гинекология. 1991. № 3. -0.24-29.

111. Ткачева, О.Н. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и фармакотерапии артериальной гипертонии у беременных / О.Н. Ткачева, A.B. Барабашкина. М.: Пагри, 2006. 140 с.

112. Туев A.B. Артериальная гипертензия: проблемы тромбофилии, эндотелиальная дисфункция, метаболическое обеспечение, оптимизация лечения / A.B. Туев, JI.A. Некрутенко. Пермь: Здравствуй, 2001.-254 с.

113. Филиппов О.С., Карнаухова Е.В., Казанцева A.A. Плацентарная недостаточность: современный взгляд на проблему. Красноярск: Красноярская государственная медицинская академия, 2005. 266 с

114. Чернуха П.А. Родовой блок: Руководство для врачей. 3-е изд. персраб., исправ. и доп. М.: Триада-Х, 2003. - 712 с

115. Шальнова С.А. Проблемы лечения артериальной гипертонии / С.А. Шальнова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2004. №3 (2). -С. 17-21.

116. Шехтман М.М. Гипертоническая болезнь и беременность / М.М. Шехтман, О.В. Козинова // Гинекология. 2005. Том 7, №5. -С. 307-310.

117. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М.М. Шехтман. М.: Триада, 2005. 816 с.

118. Шехтман М.М. Эссенциальная гипертензия у беременных / М.М. Шехтман // Акушерство и гинекология. 1987. №6. — С. 36-39.

119. Шиллер H., Осипов M. А. Клиническая эхокардиография. М., 1993.-347с.

120. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром / Е.М. Шифман. Петрозаводск: Интел Тек, 2003. 432 с.

121. Bellomo G. Prognostic value of 24-hour blood pressure in pregnancy / G. Bellomo, P.L. Narducci, F. Rondoni et al. // JAMA. 1999. Vol. 282 (15). -p. 1447-1452.

122. Brenner B. Inherited thrombophilia and pregnancy loss / B. Brenner // Thrombosis and Haemostasis J. 1999. - Vol. 82, N 2. - P. 634-641.

123. Brown M.A., Buddie M.L./ Hypertension in pregnancy: maternal and fetal outcomes according to laboratory and clinical features.// Med J Aust 1996;165:360-365

124. Brown M.A., Hague W.M. Higgins J. /The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy: Full consensus statement.// Austr N. Z. J. Obstet Gynecol. 2000;40:139-155.

125. Brown M.A., Lowe S.A. Current management of pre-eclampsia.// Med J. Aust. Zannad F., De Backer G., Graham I., Lorenz M., Mancia G., Morrow D.A., Reiner Z., Koenig W., Dallongeville J., Macfadyen R.J.,

126. Chambers J.C. Association of maternal endothelial dysfunction with preeclampsia / J.C. Chambers, L. Fusi, I.S. Malik et al. // JAMA. 2001. -Vol. 285.-P. 1607-1612.

127. Cunningham F.G. Hypertension in pregnancy / F.G. Cunningham, M.D. Lindheimer // New End. I. Med. 1992. Vol. 326. - P. 927-932.

128. DeChemey A.H. A Lange medical book. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment /A.H. DeChemey, L.Nathan. 9th Edition. McGraw-Hill. - 2003. - 338 p.

129. Duley L. Antiplatelet drugs for prevention of pre-eclampsia and its consequences: systematic rewiew / L. Duley, D. Henderson-Smart, M. Knight et al.//BMJ.-2001 .-Vol. 322.-P. 329-333.

130. Duley L. Preeclampsia and the hypertensive disorders of pregnancy / L. Duley // British Medical Bulletin. 2003. Vol. 67. - P. 161-175.

131. Duvekot J.J. Matternal cardiovascular hemodynamic adaptation to pregnancy / J.J. Duvekot, L.L.H. Peelers / Obstet. Gynecol Surv. 1994. -Vol.49. P. S1-S14.

132. Friedman S.A., Schiff E., Lubarsky S.L., Sibai B.M. Expectant management of severe preeclampsia remote from term. // Clin Obstet Gynecol. 1999 Sep;42(3):470-8. Review.

133. Gallery E.D., Ross M.R., Gyory A.Z. Antihypertensive treatment in pregnancy: analysis of different responses to oxprenolol and methyldopa. BMJ (Clin Res Ed). 1985;291:563-566.

134. Gifford R.W. Report of the National High Blood Pressure. Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy / R.W. Gifford, P.A. August, G. Cunningham et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. -Vol. 183.-№1.1 P. 1-22.

135. Govindarajan G., Whaley-Connell A., Mugo M., Stump C., Sowers J.R. The cardiometabolic syndrome as a cardiovascular risk factor. //Am J Med Sci. 2005 Dec; 330(6):311-8. Review.

136. Hermida R.C. Blood pressure patterns in normal pregnancy gestation hypertension and preeclampsia / R.G. Hermida, D.E. Ayala, A. Mojon et al // Hypertension. 2000. Vol. 36 (2). - P. 149-158.

137. Hermida R.C. Diagnosing gestational hypertension and preeclampsia with the 24-Hour mean of blood pressure / R.C. Hermida, D.E. Ayala // Hypertension. 1997. Vol. 30 (6). - P. 1531-1537.

138. Hermida R.C. Evaluation of the blood pressure load in the diagnosis of hypertension in pregnancy / R.S. Hermida, D.E. Ayala // J. Hypertens. 2001. -Vol. 38 (3 Pt. 2). P. 723-729.

139. Hermida R.C. Predictable pressure variability in healthy and complicated pregnancies / R.S. Hermida, D.E. Ayala, M. Iglesias // J. Hypertens. 2001. -Vol. 38 (3 Pt: 2). P. 736-745.

140. Hermida R.C. Time-qualified reference values for 24 h ambulatory blood pressure monitoring / R.C. Hermida // Blood Press. Monit. 1999. -Vol. 4 (3-4).-P. 137-147.

141. Karasu E, Kayacan N, Sadan G, Dine B.Endothelial Dysfunction in the Human Umbilical Artery due to Preeclampsia Can Be Prevented by Sildenafil.Clin Exp Hypertens. 2012 Jan 17.

142. Lain, K.Y. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of preeclampsia / K.Y. Lain, M. Roberts // JAMA. 2002. -Vol. 287.-P. 31833186.

143. Lenfant C. Working group report on high blood pressure in pregnancy / C. Lenfant // J. Clin. Hypertens. 2001. Vol. 3 (2). - P. 75-88.

144. Levine RJ, Lam C, Qian C, Yu KF, Maynard SE, Sachs BP, Sibai BM, Epstein FH, Romero R, Thadhani R, Karumanchi SA. Urinary placental growth factor and risk of preeclampsia. JAMA. 2005 ;293: 77-85.

145. Lindeberg S. Prospective controlled five-year follow up study of primiparas with gestational hypertension // S. Undeberg, O. Axelsson, U. Jomer et al. //Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1998. Vol. 67. - P. 605-609.

146. Lorentz M.I. Long term mortality of mothers and fathers after preeclampsia: population based cohort study / M.I. Lorentz, T.L. Rolv // BMJ. -2001.-Vol. 323.-P. 1213-1217.

147. Loscaho J. Oxidative stress in endothelial cell dysfunction and thrombosis / J. Loscalzo // Pathophysiologi of Haemostasis and Thrombosis J. 2002. - Vol. 32, N 5-6. - P. 359-360.

148. Lubbe W.F. Treatment of hypertension in pregnancy / W.F. Lubbe // J. Cardiovascular Pharmacol. 1990. Vol. 16 (7). - P. 110S-113S.

149. Lund-Johanse P. Twenty-year follow-up of hemodinamics in essential hypertension during rest and exercise / P. Lund-Johansen // Hypertension. — 1991. Vol. 18 (suppl. III). P. 54-61.

150. Lusher T.F. Biology of the endothelium / T.F. Lusher, M. Barton // Clin. Cardiol. 1997. Vol. 10 (suppl. II). - P. 3-10.

151. Magee L.A., Abalos E., von Dadelszen P., Sibai B., Easterling T., Walkinshaw S; CHIPS Study Group. How to manage hypertension in pregnancy effectively.// Br J Clin Pharmacol. 2011 Sep;72(3):394-401. doi: 10.1111/j. 1365-2125.2011.04002.x. Review.

152. Magee L.A., Abalos E., von Dadelszen P., Sibai B., Walkinshaw S.A.; CHIPS Study Group. Control of hypertension in pregnancy. // Curr Hypertens Rep. 2009 Dec;l l(6):429-36. Review.

153. Magee L.A. Treating hypertension in women of child-bearing age and during pregnancy / L.A. Magee // Drug Safety. 2001. Vol. 24. - P. 457-474.

154. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., Cifkova R., Fagard R., Germano G., Grassi G., Heagerty A.M., Kjeldsen S.E., Laurent S., Narkiewicz K., Ruilope L., Rynkiewicz A., Schmieder R.E., Boudier H.A.,

155. Matthiesen L. Immunology of preeclampsia / L. Matthiesen, G. Berg, J. Ernerudh, C. Ekerfelt, Y. Jonsson, S. Sharma // Chem. Immunol. Allergy. -2005.-Vol. 5 P. 49-61.

156. McCarthy F.P., Drewlo S., English F.A., Kingdom J., Johns E.J., Kenny L.C., Walsh S.K. Evidence implicating peroxisome proliferator-activated receptor-y in the pathogenesis of preeclampsia // Hypertension. 2011 Nov; 58(5):882-7. Epub 2011 Sep 19.

157. Mesa A. Left ventricular diastolic function in normal human pregnancy / A. Mesa, C. Jessurun, A. Hernandez et al. // Circulation. 1999. -Vol. 99.-P. 511-517.

158. Mombouli J.-V. Endothelial dysfunction a novel therapeutic target: endothelial dysfunction from physiology to therapy / J.-V. Mombouli, P.M. Vanhoutte // Mol. Cell. Cardiol. 1999. Vol. 31. - P. 61-74.

159. Mugo M., Govindarajan G., Kurukulasuriya L.R., Sowers J.R., McFarlane S.I. Hypertension in pregnancy. //Curr Hypertens Rep. 2005 Oct;7(5):348-54. Review.

160. Mugo M., Sowers J.R. Metabolic syndrome: implications of race and ethnicity.// Ethn Dis. 2004 Autumn; 14(4):S2-26-31. Review.

161. O'Brien E. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement / E. O'Brien, R. Asmar, L. Beilin et al. // J Hypertens. 2003. Vol. 21 (5). -P. 821-848.

162. Ochodnicky P. Microalbuminuria and endothelial dysfunction: emerging targets for primaiy prevention of end-organ damage /

163. P. Ochodnicky R.H. Henning, R.P. van Dokkum et al. // Cardiovasc. Pharmacol. 2006. Vol. 47 (Suppl. 2).-P. S151— S162.

164. Parati G. Difference between clinic and daytime blood pressure is not a measure of the white coat effect / G. Parati, L. Ulian, C. Santucciu et al. // Hypertens. 1998.-Vol. 31 (5).-P. 1185-1189.

165. Pathak N. Estimayion of oxidative products of nitric oxide (nitrates, nitrites) in Preeclampsia / N. Pathak, H. Sawhney, K. Vasishta et al. // Aust. N. Z. Obstet. Gynaecol.-2000. Vol. 338. P. 1557-1558.

166. Pedrinelli R. Microalbuminuria and endothelial dysfunction in essential hypertension / R. Pedrinelli, O. Giampietro, F. Carmassi et al. // Lancet. 1994. -Vol. 344.-P. 14-19.

167. Peters R. M. Hypertensive disorders of pregnancy / R.M. Peters, J.M. Flack // J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs. 2004. Vol. 33 (2). - P. 209-220.

168. Planiol T., Pourcelot L., Itti R. Radioisotopes, ultrasonics and thermography in the diagnosis of cerebral circulatory disorders // Rev Electroencephalogr Neurophysiol Clin. 1974 Apr-Jun;4(2):221-36. French. No abstract available.

169. Price D., Ramachandran S., Knight T., Jones P.W., Neary R.H. Observed changes in the lipid profile and calculated coronary risk in patients given dietary advice in primary care.// Br J Gen Pract. 2000 Sep; 50(458):712-5.

170. Rath W., Fischer Th. /The Diagnosis and Treatment of Hypertensive Disorders of Pregnancy New Findings for Antenatal and Inpatient Care // Dtsch Arztebl Int. 2009 November; 106(45): 733-738.

171. Redman C.W. The pathogenesis of pre-eclampsia / C.W. Redman, I.L. Sargent // Gynecol. Obstet. Fertil. 2001. № 7-8 - P. 518-522.

172. Reyes L., Garcia R., Ruiz S., Dehghan M., Lopez-Jaramillo P.Nutritional status among women with pre-eclampsia and healthy pregnant and non-pregnant women in a Latin American country .//J Obstet Gynaecol

173. Res. 2012 Mar;38(3):498-504. doi: 10.1111/j.1447-0756.2011.01763.x. Epub 2012 Feb 22.

174. Richardson G. The ingestion of inorganic nitrate increases gastric S-nitrosothiol levels and inhibits platelet function in humans // G. Richardson, S. Hicks, O'Byrne et al. // Nitric Oxide. 2002. Vol. 7. - P. 24-26.

175. Roberts, J.M. Endothelial dysfunction incell disorder preeclampsia: / J.M. Roberts // Semin. Reprod. Endocrinol. 1998. Vol. 16. - P. 5-15.

176. Roberts J.M. Pre-eclampsia: more than pregnancy-induced hypertension / J.M. Roberts, C.W.G. Redman / Lancet. 1993. Vol. 341.1. P. 1447-1454.

177. Roberts J.M. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy / J.M. Roberts, G. Pearson, J. Cutler et al. // Hypertension. 2003. Vol. 41 (3). - P. 437-445.

178. Sawidou M.D. Endothelial nitric oxide synthase gene polymorphism and maternal vascular adaptation to pregnancy / M.D. Sawidou, P.J.T. Vallance K.H. Nicolaides et al. // Hypertension. 2001. Vol. 38 (6). -P. 1289.

179. Scardo J.A., Vermillion S.T., Newman R.B., Chauhan S.P., Hogg B.B. A randomized, double-blind, hemodynamic evaluation of nifedipine and labetalol in preeclamptic hypertensive emergencies.//Am J Obstet Gynecol. 1999 Oct;181(4):862-6.

180. Shahbazian N., Shahbazian H., Ehsanpour A., Aref A., Gharibzadeh S.Hypertension and microalbuminuria 5 years after pregnancies complicated by pre-eclampsia.// Iran J Kidney Dis. 2011 Sep;5(5):324-7.

181. Sharwood P.L., Thomas D. Roberts T.V. Adverse medical events associated with cataract surgery performed under topical anaesthesia.//Clin Experiment Ophthalmol. 2008 Dec;36(9):842-6

182. Singh J., Ahmed A., Girardi G. Role of complement component Clq in the onset of preeclampsia in mice.// Hypertension. 2011 Oct;58(4):716-24. Epub 2011 Aug 22

183. Stimpel M. Arterial Hypertension / M. Stimpel. Berlin; New York, 1996. 132 p

184. Sullivan J.M. Management of medical problems in pregnancy severe cardiac disease/J.M. Sullivan, K.B. Ramanathan//New Engl. J. Med.- 1985. -Vol. 313.-P. 304-309.

185. Taddei S. Lack or correlation between microalbuminuria and endothelial function in essential hypertensive patients / S. Taddei, A. Virdis, P. Mattei et al. // J. Hypertension.- 1995.-Vol. 13.-P. 1003-1008.

186. Taddei S. Pathogenic factors in hypertension. Endothelial factors / S. Taddei, A. Salvetti // Clin. Exp. Hypertens. 1996. -Vol. 18. P. 32-35.

187. Targonski P.V., Bonetti P.O., Pumper G.M., Higano S.T., Holmes D.R. Jr Lerman A. Coronary endothelial dysfunction is associated with an increased risk of cerebrovascular events. // Circulation. 2003 Jun 10;107(22):2805-9. Epub 2003 May 27.

188. The pathophysiology of endothelial function in pregnancy and the usefulness of endothelial markers.// Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2011 Dec;155(4):333-7.

189. Von Dadelszen P. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis / P. Von Dadelszen, M.P. Ornstein, S.B. Bull et al. // The Lancet. 2000. Vol. 355. - P. 87-92.

190. Vural P. Nitric oxide/endothelin-1 in preeclampsia / P. Vural // Clin. Chim. Acta. 2002. Vol. 317. - P. 65-70.

191. Wagner L.K. Diagnosis and Management of Preeclampsia / L.K. Wagner // J. Am. Fam. Physic. 2004. Vol. 70 (12). - P. 2317-2324.

192. Williams D. Pregnancy: a stress test for life / D Williams // Curr. Opin. Obstet. Gynecol.-2003.-Vol. 15 (6).-P. 465-471.

193. Yeo S.H., Ang L.P., Tan A.C. Abdominal pregnancy: a case report and literature review.// Singapore Med J. 2000 Sep;41(9):454-7. Review.

194. Zhang J. Prediction of adverse outcomes by common definitions of hypertension in pregnancy / J. Zhang, M.A. Klebanoff, J.M. Roberts // Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 97 (2). - P. 261 -267.

195. Zhang J. Sever maternal morbidity associated with hypertensive disorders in pregnancy in the United States / J. Zhang, S. Meikle, A. Trumble // Hypertens. Pregnancy. 2003. Vol. 22. - P. 203-212.