Особенности течения беременности и родов у женщин с нарушением толерантностью к глюкозе

Малахова, Малика-Манижа Абдуллохоновна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности течения беременности и родов у женщин с нарушением толерантностью к глюкозе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Малахова, Малика-Манижа Абдуллохоновна Душанбе 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения беременности и родов у женщин с нарушением толерантностью к глюкозе

003491503

На правах рукописи

МАЛАХОВА МАЛИКА-МАНИЖА АБДУЛЛОХОНОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С НАРУШЕННОЙ ТОЛЕРАНТНОСТЬЮ К ГЛЮКОЗЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 4 ФЕВ 2010

Душанбе - 2010 г.

003491503

Работа выполнена в ТНИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (директор - кандидат медицинских наук Ш.М. Курбанов).

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Камилова Мархабо Ядгаровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мухамадиева Саодатхон Мансуровна

доктор медицинских наук, профессор Абдурахманова Фируза Муиновна

Ведущее учреждение

ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Огга РАМН

Защита диссертации состоится « <~/ » 2010

г. в «часов на заседании диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734002 г. Душанбе, ул., Мирзо Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТНИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Автореферат разослан « М> 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник кандидат медицинских наук

Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Согласно данным комитета экспертов ВОЗ, сегодня на нашей планете насчитывается более 180 миллионов больных сахарным диабетом и 200-300 миллионов человек страдают скрытым сахарным диабетом, что определяет серьезную социально- экономическую значимость данного заболевания. По Таджикистану в период с 2004 по 2006 года было отмечено увеличение количества больных сахарным диабетом с 14474по 17893 [Здоровьенаселения,2007 г.], аколичествобольных скрытыми формами сахарного диабета, возможно, в 2-3 раза больше, чем явными формами.

Несмотря на многочисленные исследования, проведенные в Таджикистане по проблеме безопасного материнства [Узакова У.Д. и соавт., 2008; Камилова М.Я., Абдурахманов Ф.М., 2009; Мухаммадиева С.М., Додхоева М.Ф. 2008; Нарзуллаева E.H., 2003], отсутствуют данные о сахарном диабете и различных его формах проявления у беременных. Особую актуальность в Республике Таджикистан приобретают скрытые формы сахарного диабета у беременных в связи с отсутствием данных скрининга и отсутствием должного внимания к этому контингенту беременных. На сегодняшний день в Республике Таджикистан не разработаны национальные стандарты по ведению беременности с сахарным диабетом. Клиницисты мало знакомы с вопросами ведения беременных с различными типами сахарного диабета.

Представляет особый интерес изучения вопроса выявляемое™ нарушенной толерантности к глюкозе у беременных с факторами риска развития сахарного диабета в условиях Таджикистана.

Известно, что нарушенная толерантность к глюкозе во время беременности способствует повышению частоты таких осложнений беременности, как многоводие, угроза прерывания беременности, гипертензивные нарушения во время беременности и урогенитальная инфекция [Кошелева Н.Г., Евсюкова Н.И., 2009], нарушений жизнедеятельности плода [Федорова М.В., 2001; Доброхотова Ю.Э., 2006]. Течение родов у женщин со скрытой формой гестационного диабета характеризуется повышением

частоты таких осложнений, как несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, родовой травматизм и повышенная частота оперативных родоразрешений [Федорова М.В., 2001; Дедов И.И., 2002].

Не менее актуальным является изучение вопросов оценки маточно-плацентарно-плодового кровотока, которое может играть определенную роль в наблюдении за беременными с сахарным диабетом.

Имеются данные о дефиците кальция, магния и фосфора у больных с сахарным диабетом [Казначеева Т.В., 2006; Шалина М.А., 2007]. И поэтому представляют интерес вопросы изучения кальций-фосфорного обмена и содержание магния в сыворотке крови у беременных с сахарным диабетом, а также возможной связи недостатка этих микронутриентов с повышенной частотой осложнений беременности.

Разработка рекомендаций по ведению беременности, родов и послеродового периода у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе позволит улучшить исходы родов для матери и плода при сочетании беременности со скрытой формой гестационного диабета.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей течения беременности, родов и разработка наиболее приемлемых рекомендаций по ведению беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Определить удельный вес женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе среди беременных из групп риска по развитию сахарного диабета в Таджикистане.

2. Изучить особенности течения беременности и исходы родов у пациенток с нарушенной толерантностью к глюкозе.

3. Провести комплексную оценку состояния плода у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе.

4. Изучить особенности кальций - фосфорного обмена и содержание магния в сыворотке крови беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе.

5. Разработать алгоритм обследования и ведения беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе.

Научная новизна работы

При применении теста на толерантность к глюкозе, рекомендованного ВОЗ, у беременных, жительниц Таджикистана, имеющих факторы риска по развитию сахарного диабета, удельный вес нарушенной толерантности к глюкозе составил 17,4%.

Впервые у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе, беременность которых осложнилась преэклампсией выявлено выраженное снижение содержание ионизированного кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови, что определило данный фактор значимым в высокой частоте преэклампсий при наличии сахарного диабета у беременных.

Выявлено, что даже умеренные гипергликемии во время беременности усугубляют нарушения плацентарно-маточно-плодового кровотока, которые могут иметь место у женщин при наличии факторов риска развития сахарного диабета таких как, многоводие, ожирение, урогенитальная инфекция. Наиболее показательным параметром нарушения жизнедеятельности плода при допплерометрическом исследовании у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе является индекс резистентности артерии пуповины.

Практическая значимость

С целью прогнозирования развития гипертензивных нарушений у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе предложено определение ионизированного кальция в сыворотке крови, содержание которого 2,03 ммоль/л и ниже, и неорганического фосфора - 0,93 ммоль/л и менее являются предикторами развития гипертензивных нарушений.

Разработан алгоритм ведения беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе. Показано, что ведение беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе по предложенному алгоритму, улучшает перинатальные исходы: снизились частота осложнений беременности с 76,3% по 63,6%, кесарева сечения с 39,5% по 13,6%, осложнений родов с 63,1% по 27,2%, показатель перинатальной смертности в 3,4 раза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Повышенная частота осложнений в родах у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе обусловлена как имеющимися факторами риска развития сахарного диабета, так и периодическими умеренными гипергликемиями, характерными для скрытого гестационного диабета.

2. Изменения кальций-магний-фосфорного обменау беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе, характеризуются достоверным снижением содержания ионизированного кальция, неорганического фосфора и магния по сравнению с данным показателем у здоровых беременных и беременных с факторами риска развития сахарного диабета и нормальным ТТГ.

3. Частота нарушений любых звеньев плодово-маточно-плацентарного кровотока и их сочетаний у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе превышала в 1,5 раза данные показатели у беременных с факторами риска и нормальным ТТГ.

4. Для улучшения перинатальных исходов у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе необходимо антенатальное наблюдение, обеспечивающее нормализацию углеводного обмена, своевременное выявление и лечение осложнений беременности, оценку и мониторинг состояния плода, а также правильный выбор способа родоразрешения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в клинику ТНИИ АГиП, центры репродуктивного здоровья №1,5, Городской медицинский центр, Национальный медицинский центр г. Душанбе, Областной родильный дом г. Худжанд, Центр репродуктивного здоровья и Центральная районная больница г. Курган-Тюбе, Областной Родильный дом и Городской родильный дом г. Куляба.

Апробация работы

Результаты работы доложены на конференции молодых ученых ТНИИ АГиП (2007 г.), научно-практической конференции ТИППМК (2007 г.), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и

репродуктивное здоровье» (2008 г.), на заседании Ученого Совета ТНИИ АГиП МЗ РТ 5.11.2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 журнальные статьи и 1 методические рекомендации.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке на 110 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 9 рисунками. Библиография включает 194 источника, из них 66 на русском языке и 128 на английском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась в консультативно - диагностической поликлинике, отделении патологии беременности, лабораториях и отделении функциональной диагностики НИИ АГиП. Автор выражает огромную благодарность сотрудникам этих подразделений за помощь в исследованиях.

Соответственно цели и задачам исследования обследованы 374 беременные женщины, включая женщин из групп риска по развитию сахарного диабета и нормогликемическим тестом на толерантность к глюкозе (ТТГ) (284 человека), женщин с нарушенным ТТГ (60 человек) и здоровых беременных (30 человек).

Всем беременным с факторами риска проводился ТТГ в сроки 28-32 недели. К факторам риска развития сахарного диабета (СД) отнесены: ожирение, многоводие при данной беременности, рождение в прошлом ребенка с большой массой тела (4000 г), мертворождение, бесплодие, невынашивание беременности, ВПР плода в анамнезе, наследственность, отягощенная в отношении сахарного диабета.

Возраст обследованных женщин колебался от 17 лет до 41 года и в среднем составил: в группе женщин с факторами риска и нарушенной толерантностью к глюкозе (основная) - 30,7±0,8 лет, в группе беременных с факторами риска и нормальным ТТГ (группа сравнения) - 26,4±0,4 лет, в группе здоровых беременных (контрольная) - 26,2±0,6 лет.

Распределение обследованных женщин по возрасту было примерно одинаковым в контрольной группе и группе сравнения: женщины в возрасте до 30 лет встречались в 3 раза чаще, чем в возрасте старше 30 лет. В основной группе женщин в возрасте старше 30 лет было в 2 раза больше, чем в возрасте до 30 лет.

Средняя масса тела женщин основной группы (81,8±4,1кг) достоверно (р<0,001) превышала данный показатель как в контрольной группе (64,8±4,1кг), так и в группе сравнения (71,5±1,1 кг). Средний показатель индекса массы тела основной группы (31,2±0,8кг/м2) достоверно (р<0,001) увеличивался по сравнению с данными показателями контрольной группы (24,6±0,7 кг/м2) и группы сравнения (28,7±0,4 кг/м2).

Анализ акушерского анамнеза показал, что многорожавшие женщины встречались в 2 раза чаще в основной группе по сравнению с контрольной группой и группой сравнения. В то же время, первородящие в основной группе 14 (23,3±5,5%) реже встречались, чем в контрольной группе 12 (40±8,9%) и в группе сравнения 112 (39,4±2,9%).

Распределение обследованных женщин по уровню образования выявило, наибольший удельный вес женщин с высшим образованием в основной группе - 17 (28,3±5,8%), по сравнению с группой сравнения - 31 (10,9±1,9%) и контрольной группой-6 (20±7,3%).

Анализ частоты встречаемости сопутствующей патологии показал достоверное увеличение (р<0,05) частоты ожирения (53,3±6,4%) в основной группе по отношения к группе сравнения (35,6±2,8%). Частота заболеваний почек в группе сравнения (59,9±2,9%) достоверно (р<0,05) превышала данный показатель в основной группе (38,3±6,2%). Анемия легкой степени выявленау (51,4±3%) женщин группы сравнения, что также достоверно (р<0,05) превышало данный показатель в группе сравнения

(35±6,2%). Йоддефицитные состояния встречались одинаково часто в обеих группах- 23,3±5,5% и 22,5±2,5% соответственно.

Неблагоприятное течение беременности было отмечено у 43 (71,7±5,8%)женщин в группе женщин основной группы и у 179 (63,02±2,7%) женщин группы сравнения. Наиболее часто встречаемыми осложнениями беременности были токсикозы (гестозы) первой половины беременности у 210 (56,2%), многоводие у 182 (48,7%), угроза прерывания беременности -156 (41,7%), преэклампсия - 82 (21,9%), урогенитальная инфекция у 193 (51,6%) женщин.

Осложненное течение родов имело место у 111 (26,7%) рожениц основной группы и группы сравнения. Из осложнений в родах превалировали: несвоевременное излитие околоплодных вод -49 (13,1%), аномалии родовой деятельности - 22 (5,9%), острая гипоксия плода - 38 (10,1%), частичная отслойка нормально расположенной плаценты - 10 (2,7%).

Частота операции кесарева сечения среди обследованных групп женщин составила 15,2%, частота оперативного родоразрешения через естественные родовые пути - 5,1%.

Срочные роды произошли у 323 (86,4%), преждевременные у 33 (8,8%), запоздалые у 18 (4,8%) женщин всех обследуемых групп.

У обследованных женщин родилось 389 новорожденных, из них 11 двоен и 2 тройни.

Таким образом, клинические характеристики обследованных женщин свидетельствуют о возможности проведения сравнительного анализа обследованных групп женщин.

Всем женщинам проводился 2-х часовой тест на толерантность к глюкозе, предложенный экспертами ВОЗ. Содержание глюкозы в плазме крови определялось иммуноферментным методом. Использованы следующие диагностические критерии гестационного диабета: норма (натощак - < 5,8 ммоль/л, через 1 час после нагрузки - < 7,8 ммоль/ л, через 2 часа после нагрузки - < 7,8 ммоль/л),нарушенная толерантность к глюкозе (< 6,7 ммоль/л, через 1 час -> 11,0 ммоль/ л, через 2 часа - 7,8 - 11,0 ммоль/л), явный сахарный диабет (<

11 ммоль/л, через 1 час ->11,0 ммоль/л, через 2 часа ->11 ммоль/ л).

Всем беременным проводился общепринятый ультразвуковоеисследование на аппарате «Aloka-650 SSD» (Япония), снабженным допплеровским блоком пульсирующей волны (частотный фильтр 100 Гц, конвексный датчик 3,5 МГц). Ультразвуковой скрининг включал определение параметров биометрии плода, определение количества околоплодных вод, исключение пороков развития плода и плацентометрию.

При допплерометрическом исследовании маточно-плацентарно-плодового кровотока определяли следующие параметры: максимальная систолическая скорость кровотока, конечная диастолическая скорость, пульсационный индекс, индекс резистентности. Основные «уголнезависимые» показатели определялись по специальным формулам.

Биофизический профиль плода характеризовался кардиотокографическим исследованием (КТГ) и количеством амниотической жидкости. КТГ осуществляли с помощью аппарата «Pantjcjder-200» в положении беременных на боку в течение 20 минут. Наличие акцелераций на КТГ и глубина вертикального карман амниотической полости менее 1 см в сочетании с нарушениями маточно-плацентарно-плодового кровотока являлись признаками критических нарушений состояний плода.

Содержание ионизированного кальция, неорганического фосфора и магния в сыворотке крови исследуемых женщин осуществляли методом Леви-Элазара.

Полученные данные статистически обработаны с использованием программы МО Excel 2007 на компьютере Pentium 4 и проанализированы.

Результаты исследований

Изучены особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе. Основными факторами риска развития СД, при которых чаще выявляется нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) являются: ожирение (30%), многоводие (21,7%), наличие крупных плодов в анамнезе (18,3%).

Удельный вес женщин с НТГ среди беременных из групп риска по развитию СД составил 17,4% (60 человек).

Таблица 1

Частота осложнений беременности у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе

№ Осложнения Основная группа Группа сравнения

Абс. % Абс. %

1. Ранний токсикоз 43 71,7±5,8* 167 58,8±2,9

2. Угроза прерывания беременности 39 65±4,2** 117 41,2±2,9

3. Урогенитальная инфекция 38 63,4±6,2 165 57,4±2,9

4. Многоводие 37 61,7±6,2 145 51,1±3,0

5. Преэклампсия 22 36,7±6,2* 60 21,1±2,4

6. Крупный плод 19 31,7±6,0** 18 6,3±1,5

7. Хроническая в/у гипоксия плода 12 20±5,2 49 17,2±2,2

8. Маловодие 2 3,3±2,3 12 4,2±1,2

9. ПОНРП 1 1,7±1,6 2 0,7±0,5

Примечание: * -р <0,05; * *-р <0,001 - достоверное отличие группы женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе от группы сравнения.

В основной группе отмечалось достоверное (р<0,001; 0,05) повышение частоты раннего токсикоза (71,1±5,8%), угрозы прерывания беременности (65±6,2%), преэклампсии (36,7±6,2%) по отношению с группой сравнения - (58,8±2,9%, 41,2±2,9%, 21,1 ±2,4% соответственно). 18(3 0±5,9%) женщин основной группы родили детей с массой более 4000,0 г, что достоверно (р<0,001) отличалось от данного показателя в группе сравнения 18 (6,3±1,5%).

У 16 (26,7±5,7%) рожениц основной группы имело место несвоевременное излитие околоплодных вод, что достоверно превышало данный показатель в группе сравнения - 31 (10,9±1,4%). Слабость родовой деятельности в основной группе встречалась в 5 (8,3±3,6%) случаях, а в группе сравнения в 19 (6,7±1,5%) случаях. Острая гипоксия плода имела место у 11,7±4,1% и у 10,9±1,9% женщин основной группы и группы сравнения соответственно.

У 4 (6,7±3,2%) рожениц основной группы роды осложнились дистоцией плечиков плода, что достоверно (р<0,05) превышало данный показатель в группе сравнения - 6 (2,1±0,9%). Родовой

травматизм имел место у 13 (21,7±5,3%) женщин основной группы и у 57 (20,1 ±2,4%) женщин группы сравнения.

26,7%

20,1%

Основная группа

Группа сравнения

О Несвоевременное излитие околоплодных вод □ Слабость родовой деятельности В Гипотоническое кровотечение О Острая гипоксия плода

□ Травматизм в родах НДистоция плечиков

Рис. 1. Распределение обследованных групп женщин в зависимости от осложнений в родах

Послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением у 1 (1,7±1,7%)родильницыосновнойгруппыиу 5 (1,8±0,8%) женщин группы сравнения, послеродовой эндометрит в группе женщин с нарушенным ТТГ встречалась в 2 раза чаще, чем в группе женщин с нормальным ТТГ.

У женщин основной группы родилось 61 новорожденных. Изменения углеводного обмена и связанные с ним осложнения беременности способствовали перинатальной заболеваемости и смертности. В основной группе наблюдалось 3 (5±2,8%) и в группе сравнения 4 (1,4±0,7%) случаев антенатальной гибели плода. Выявлено достоверное (р<0,05) увеличение частоты ранней неонатальной смертности в основной группе (11,7±4,1%) по отношению к данному показателю группы сравнения (1, 1±0,6%). В контрольной группе перинатальных потерь не было.

Внутриутробная гипоксия плода, осложненное течение беременности и родов у матерей с НТГ привело к рождению в 19 (31,7±6%) случаях новорожденных. В группе сравнения гипоксия диагностирована в 80 (28,2±2,7%) случаях. У новорожденных матерей основной группы средняя оценка по шкале Апгар на первой

минуте рождения составила 6,7±0,16 баллов, на пятой минуте 7,4±0,11 баллов, что достоверно (р<0,001) отличалось отданных показателей контрольной группы -7,7±0,09 и 8±0,06 баллов соответственно. Выявлено достоверное (р<0,05) снижение показателей оценки новорожденных по шкале Апгар основной группы на 1-ой минуте - 6,7±0,16 баллов, на пятой минуте 7,4±0,11 баллов по сравнению с данным показателем группы сравнения -7,2±0,08 и 7,7±0,07 баллов соответственно. Также достоверно (р<0,001) отличались средние оценки по шкале Апгар на первой и пятой минутах рождения между контрольной группой (7,7±0,09 и 8±0,06 баллов) и группой сравнения (7,2±0,08 и 7,7±0,07 баллов).

Результаты допплерометрического исследования обследованных групп женщин (основной и сравнения) выявили нарушения любых звеньев плодово-маточно-плацентарного кровотока и их сочетаний у 39 (65±6,2%) женщин основной группы, что достоверно (р<0,01) отличалось отданного показателя группы сравнения - 83 (45,1±3,7%). При этом нарушения маточного кровотока встречались у 11 (13,3±5%) женщин основной группы, у 19 (10,3±2,2%) беременных группы сравнения, плацентарного кровотока у 14 (23,3±5,5%) женщин основной группы и 34 (18,5±2,7%) группы сравнения, плодового кровотока у 5 (8,3±3,6%) беременных основной группы, у 12 (6,5±1,8%) группы сравнения.Сочетание звеньев нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока было выявлено у 9 (15±4,6%) беременных основной группы, у 18 (9,8±2,2%) женщин группы сравнения.

Достоверное повышение (р<0,001) среднего СДО артерии пуповины было выявлено у женщин основной группы (2,87±0,07) по сравнению с данным показателем в группе женщин с факторами риска, но с нормальным тестом на толерантность к глюкозе (2,27±0,09) в сроке 26-28 недель. В сроки 28-32 - (2,68±0,02; 2,45±0,08), 33-36 - (2,78±0,07; 2,36±0,08), 37-41 неделя (2,54±0,06; 2,23±0,065) также выявлено достоверное (р<0,001,0,05) отличие.

Было выявлено достоверное (р<0,05) повышение среднего показателя ПИ артерии пуповины у беременных основной группы (1,04±0,06) по сравнению с данным показателем у женщин группы сравнения (0,85±0,04) в сроке 26-28 недель, а также в более поздние

сроки беременности: 28-32 недели (0,96±0,07; 0,64±0,02), 33-36 недель (0,91±0,05; 0,78±0,03), 37-41 неделя (0,90±0,04; 0,81±0,02) соответственно.

Таблица 2

Результаты допплерометрического исследования женщин основной группы и группы сравнения

Основная группа Группа сравнения

СДО | ПИ | ИР СДО | ПИ | ИР

26-28 недель

АП 2,87±0,07** 1,04±0,06* 0,73±0,04** 2,27±0,09 0,85±0,04 0,55±0,04

АО 5,76±0,05* 1,62±0,04* 0,96±0,04* 5,53±0,07 1,52±0,02 0,82±0,05

МА 2,26±0,08* 0,97±0,03** 0,61±0,03* 2,07±0,02 0,79±0,05 0,53±0,02

28-32 недели

АП 2,68±0,02* 0,96±0,07** 0,68±0,01** 2,45±0,08 0,64±0,02 0,51±0,04

АО 4,75±0,08** 1,68±0,07** 0,83±0,03* 4,21±0,05 1,46±0,01 0,74±0,03

МА 2,62±0,08** 1,04±0,03** 0,64±0,03* 1,92±0,04 0,59±0,02 0,48±0,05

33-36 недель

АП 2,78±0,07** 0,91±0,05* 0,62±0,03* 2,36±0,08 0,78±0,03 0,51±0,04

АО 5,52±0,06** 1,53±0,03* 0,80±0,01** 4,49±0,05 1,44±0,03 0,73±0,02

МА 2,78±0,10** 0,98±0,06** 0,67±0,03** 1,93±0,03 0,59±0,02 0,48±±0,05

37-41 неделя

АП 2,54±0,06** 0,90±0,04* 0,61±0,03* 2,23±0,05 0,81±0,02 0,50±0,04

АО 5,62±0,11** 1,59±0,05* 0,84±0,03* 5,01±0,07 1,48±0,01 0,74±0,02

МА 2,56±0,05** 0,81±0,05** 0,61±0,04* 1,87±0,06 0,61 ±0,04 0,45±0,06

Примечание: *-р <0,05 **-р <0,001 достоверное отличие среднего показателя маточно - плодово - плацентарного кровотока по данным допплерометрии в группе женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе по сравнению с группой сравнения.

Средний индекс резистентности артерии пуповины (0,73±0,04) женщин основной группы был достоверно (р<0,001) выше по сравнению с данным показателем у беременных группы сравнения (0,55±0,04) в сроки 26-28 недель. При этом также отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение среднего показателя ИР артерии пуповины беременных основной группы по сравнению с аналогичным показателем женщин группы сравнения и в более поздние сроки беременности: 28-32 недели (0,68±0,01; 0,51±0,04), 33-36 недель (0,62±0,03; 0,51±0,04), 37-41 неделя (0,61±0,03; 0,50±0,04) соответственно. Достоверное повышение (р<0,05) среднего показателя СДО аорты плода было отмечено у женщин

основной группы (5,76±0,05) по сравнению с аналогичным показателем группы женщин с факторами риска, но с нормальным тестом на толерантность к глюкозе (5,53±0,07) в сроке 26-28 недель. Также отмечалось достоверное увеличение (р<0,001) среднего показателя СДО аорты плода в 28-32 недели (4,75±0,08; 4,21±0,05), 33-36 недель (5,52±0,06; 4,49±0,05), 37-41 неделя (5,62±0,11; 5,01±0,07) соответственно.

Было выявлено достоверное (р<0,05) повышение среднего показателя ПИ аорты плода у беременных основной группы (1,62±0,04) по сравнению с данным показателем у беременных группы сравнения (1,52±0,02) в сроке 26-28 недель, 28-32 недели (1,68±0,07; 1,46±0,01), 33-36 недель (1,52±0,03; 1,44±0,03), 37-41 недель беременности (1,59±0,05; 1,48±0,01).

Средний индекс резистентности аорты плода (0,96±0,04) женщин основной группы был достоверно (р<0,05) выше по сравнению с данным показателем у беременных группы сравнения (0,82±0,05) в сроки 26-28 недель и в 37-41 неделя (0,84±0,03; 0,74±0,02).

Было выявлено достоверное (р<0,05) повышение среднего показателя СДО маточных артерий у беременных основной группы (2,26±0,08) по сравнению с данным показателем группы сравнения (2,07±0,02) в сроке 26-28 недель. Достоверное (р<0,001) отличие выявлено и в более поздние сроки беременности. Достоверное повышение (р<0,001) ПИ маточных артерий выявлено у женщин основной группы (0,97±0,03) по отношению к данному показателю у женщин группы сравнения (0,79±0,05) в сроке 26-28 недель, в 28-32 (1,04±0,03; 0,59±0,02), 33-36 (0,98±0,06; 0,59±0,02), 37-41 (0,81±0,05; 0,61±0,04) недель беременности..

Средний индекс резистентности маточных артерий (0,61±0,03) женщин основной группы был достоверно (р<0,05) выше по сравнению с данным показателем беременных группы сравнения (0,53±0,02) в сроки 26-28 недель и в 37-41 неделя (0,61±0,04; 0,45±0,06) соответственно. Более значимое отличие (р<0,001) среднего индекса резистентности маточных артерий было выявлено у женщин основной группы в сроки 28-32 недели (0,64±0,03; 0,48±0,05) и в 33-36 недель (0,67±0,03; 0,48±±0,05) по сравнению с данным показателем беременных группы сравнения.

Проведенные допплерометрические исследования маточно-плодово-плацентарного кровотока выявили нарушения всех показателей у женщин группы со скрытой формой сахарного диабета, что подтверждается достоверным увеличением СДО, ПИ, ИР в различные сроки беременности по сравнению с данными показателями как в контрольной группе, так и в группе женщин с факторами риска развития сахарного диабета, но с нормальной толерантностью к глюкозе. При этом более значимые различия выявлены при сравнении основной и контрольной групп.

Наиболее выраженные различия выявлены при сравнении допплерометрического параметра - индекса резистентности артерии пуповины в разные сроки беременности у женщин основной и контрольной групп.

Полученные данные свидетельствуют о том, что даже умеренные гипергликемии во время беременности усугубляют нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока, которые могут иметь место при наличии факторов риска развития диабета, таких как многоводие, ожирение, урогенитальная инфекция.

Выявлено достоверное снижение (р<0,001) содержание ионизированного кальция в сыворотке крови в группе женщин с факторами риска развития сахарного диабета и нарушенной толерантностью к глюкозе (основная группа) 2,13±0,03 ммоль/л по сравнению с данным показателем в группе женщин с факторами риска и нормальным тестом на толерантность к глюкозе (группа сравнения) - 2,32±0,03 ммоль/л, а также с группой здоровых беременных (контроль) - 2,37±0,03 ммоль/л.

Обнаружено достоверное (р<0,001) снижение среднего содержания неорганического фосфора в сыворотке крови в основной группе (1,05±0,03 ммоль/л) по сравнению с данным показателем в группе сравнения (1,27±0,02 ммоль/л) и контролем (1,27±0,03 ммоль/л). Не выявлено достоверного отличия при сравнении среднего содержания неорганического фосфора в сыворотке крови женщин контрольной группы (1,27±0,03 ммоль/ л) и группы сравнения (1,27±0,02 ммоль/л).

Было выявлено достоверное снижение (р<0,001) содержание ионизированного кальция в сыворотке крови в подгруппе женщин с преэклампсией и НТГ (2,05±0,02 ммоль/л) по сравнению с

данным показателем подгруппы женщин без преэклампсии и НТГ (2,21±0,04 ммоль/л). Также было отмечено достоверное (р<0,001) снижение содержание неорганического фосфора в подгруппе беременных с преэклампсией и НТГ (0,95±0,03 ммоль/л) по сравнению с данным показателем подгруппы женщин без преэклампсии и НТГ (1,15±0,04 ммоль/л). Поэтому содержание ионизированного кальция в плазме крови 2,03 и ниже, и неорганического фосфора 0,92 ммоль/л и менее могут являться прогностическими критериями развития преэклампсии у женщин со скрытой формой сахарного диабета.

Выявлено достоверное снижение (р<0,001) содержания магния в сыворотке крови в группе женщин с факторами риска развития сахарного диабета и нарушенной толерантностью к глюкозе (основная группа) 1,19±0,03 ммоль/л по сравнению с данным показателем в группе женщин с факторами риска и нормальным тестом на толерантность к глюкозе (группа сравнения) - 1,32±0,02 ммоль/л, а также с группой здоровых беременных (контроль) - 1,37±0,02 ммоль/л. Кроме того, было выявлено достоверное снижение (р<0,001) содержание магния в сыворотке крови в подгруппе женщин с угрозой прерывания беременности (1,1±0,03 ммоль/л) по сравнению с данным показателем подгруппы женщин без угрозы прерывания беременности (1,3±0,03 ммоль/л).

Нами предложен алгоритм ведения беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе. При выявлении скрытой формы гестационного диабета, группа беременных велась согласно этого предложенного алгоритма. Этот алгоритм включал дополнительные обследования, кроме предусмотренных национальными стандартами по ведению физиологической беременности. В перечень дополнительных обследований входили: мазок на флору, биофизический профиль плода с оценкой двух параметров, допплерометрию, при выявлении осложнений -обследование по показаниям. Большое внимание при ведении данного контингента женщин отводилось консультированию по вопросам питания, образу жизни, опасным симптомам; в послеродовом периоде - консультирование по вопросам грудного

вскармливания, контрацепции, необходимости повторного обследования на скрытую форму сахарного диабета.

Исходы беременности и родов сравнивались между двумя подгруппами: 1-ую подгруппу составили женщины, беременность которых велась согласно предложенного алгоритма, во Н-ую подгруппу вошли женщины, беременность которых проведена не по алгоритму. Показано снижение частоты осложнений беременности таких, как многоводие на 7%, угрозы прерывания беременности на 9%, преэклампсии в 2 раза у женщин I подгруппы.

Результаты повторной допплерометрии беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе, проведенные в сроки 3738 недель, показали снижение частоты плацентарного кровотока на 8%, плодового кровотока на 4%, маточного кровотока в 2 раза, сочетаний нарушений звеньев маточно-плацентарно-плодового кровотока на 7%. У женщин I подгруппы выявлено достоверное (р<0,05) увеличение частоты нормального кровотока в системе мать-плацента-плод (45,5±10,6%) по сравнению с данным показателем среди женщин II подгруппы (21,7±6,9%). Частота хронической внутриутробной гипоксии плода у беременных I подгруппы была на 9% ниже, чем во II подгруппе.

Течение родов женщин I подгруппы характеризовалось снижением частоты таких осложнений, как несвоевременное излитие околоплодных вод в 1,5 раза, преждевременных родов в 5 раз, травматизма в родах в 2 раза, острой гипоксии плода на 4% по сравнению с данным показателем во II подгруппе. Необходимо отметить достоверное снижение (р<0,05) частоты преждевременных родов в I подгруппе (21,1±6,6%) по сравнению с данным показателем во II подгруппе (4,5±4,4%). Частота кесаревых сечений у женщие I подгруппы была ниже в 3 раза, вакуум - экстракций плода в 2,5 раза по сравнению с данными показателями во II подгруппе.

Средняя масса тела новорожденных матерей со скрытой формой гестационного диабета I подгруппы достоверно снижалась по сравнению с данным показателем во II подгруппе. Ранняя неонатальная смертность у женщин I подгруппы была в 4 раза ниже, по сравнению с данным показателем во II подгруппе.

Таким образом, беременные со скрытой формой гестационного диабета заслуживают внимания не только за счет факторов риска развития сахарного диабета, но и за счет нарушений углеводного обмена, еще больше усугубляющим течение беременности и ухудшающим перинатальные исходы.

Своевременная диагностика во время беременности, правильное ведение, своевременное родоразрешение и адекватная тактика будут способствовать улучшению перинатальных исходов у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе во время беременности.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями течения беременности у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе является повышенная частота таких осложнений, как ранний токсикоз (71,7±5,8%), угроза прерывания беременности (65±4,2%), урогенитальная инфекция (63,4±6,2%), многоводие (61,7±6,2%), преэклампсия (36,7±6,2%).

2. Удельный вес нарушенной толерантности к глюкозе среди беременных из групп риска развития сахарного диабета составил 17,6%. При этом наиболее часто нарушенная толерантность к глюкозе выявлена у женщин с ожирением (30%), многоводием при настоящей беременности (21,7%), крупными плодами в анамнезе (18,3%), сочетание факторов риска развития сахарного диабета (15%).При этом, наиболее значимыми факторами риска развития гестационного диабета является ожирение и многоводие при настоящей беременности.

3. Осложненное течение родов у женщин с нарушенным тестом на толерантность к глюкозе имело место чаще, чем у женщин групп риска и нормальным ТТГ. Из осложнений в родах наиболее часто встречались несвоевременное излитие околоплодных вод (26,7±5,7%), гипоксия плода (11,7±4,1%), дистоция плечиков (6,7±3,2%). Частота оперативного родоразрешения женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе в 2,5 раза превышала данный показатель у женщин групп риска и нормальной толерантностью к глюкозе.

4. Нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока встречались в 1,5 раза чаще и были более выражены у беременных со скрытой формой сахарного диабета, чем у беременных с факторами риска развития диабета и нормальным тестом на толерантность к глюкозе. Наиболее показательным параметром при допплерометрическом исследовании у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе является индекс резистентности артерии пуповины.

5. У беременных с нарушенной толерантностью выявлено достоверное снижение содержания ионизированного кальция, неорганического фосфора и магния в сыворотке крови. Наиболее выраженные изменения кальций-фосфорного обмена имеют место при присоединении преэклампсии.

6. Ведение беременных с нарушенной толерантностью по предложенному алгоритму, включающему нормализацию углеводного обмена, консультированию в вопросах питания, образа жизни, опасным симптомам, своевременному выявлению осложнений беременности и их лечение, способствовало снижению осложнений беременности, родов и улучшение перинатальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным с факторами риска развития сахарного диабета (ожирение, многоводие, крупные плоды в анамнезе, возраст старше 30 лет, отягощенная наследственность, мертворождение, привычное невынашивание в анамнезе) необходимо проведение теста на толерантность к глюкозе в III триместре беременности.

2. В антенатальном периоде при выявлении нарушенной толерантности к глюкозе дородовое наблюдение включает обследования, которые проводятся согласно национального стандарта в Республике Таджикистан по ведению физиологической беременности и дополнительного: мазок на флору, допплерометрия, биофизический профиль плода. При выявлении осложнений беременности - госпитализация и соответствующая терапия.

Консультирование беременных с нарушенным тестом на толерантность к глюкозе предусматривает вопросы по питанию (индивидуально в зависимости от индекса массы тела), образу жизни, по опасным симптомам.

3. Госпитализацию на роды женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе, в случае течения беременности без осложнений, осуществлять с началом родовой деятельности. При осложненном течении беременности показана заблаговременная госпитализация.

4. Беременным с нарушенной толерантностью к глюкозе показано назначение кальций-ДЗ-никомед по 1 таблетке 1 раз в день с целью профилактики развития преэклампсии и нарушения минерализации костной ткани.

5. Способ и время родоразрешения у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе выбираются индивидуально с учетом осложнений беременности и состояния внутриутробного плода.

6. Обследование женщин с нарушенным тестом на толерантность к глюкозе в послеродовом периоде включает проведение ТТГ в течение первых 6 недель после родов. В случае нормального результатов ТТГ - повторять каждые 3-4 года. Консультирование в послеродовом периоде женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе во время беременности предусматривает вопросы питания - диета с ограничением быстроусваиваемых углеводов, вопросы грудного вскармливания, желательно исключительное грудное вскармливание в первые 6 месяцев после родов, контрацепцию, в зависимости от личностных особенностей пациентки, стиля ее жизни, уровня образования. Из методов контрацепции можно рекомендовать: внутриматочные спирали, барьерные контрацептивы, низкодозированные комбинированные гормональные контрацептивы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Камилова М.Я. Оценка состояния внутриутробного плода у беременных из групп риска по развития сахарного диабета. / Камилова М.Я., Малахова М-М.А., Менгниязова З.Г. // Материалы

ежегодной научно-практической конференции ТИППМК. -Душанбе, 2007. - С. 221-223.

2. Камилова М.Я. Диабет беременных, (обзор литенатуры) / Камилова М.Я., Малахова М-М.А // "Здравоохранение Таджикистана." - Душанбе, 2007. - №3. - С. 80-85.

3. Камилова М.Я. Гестационный диабет. / Камилова М.Я., Малахова М-М.А., Зарифова П.Г., Аминов Х.Д. // Методические рекомендации. - Душанбе, 2007. - 22 с.

4. Камилова М.Я. Особенности кальций-фосфорного обмена у женщин с гестационным диабетом. / Камилова М.Я., Малахова М-М.А. // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье». - Душанбе, 2008. - С. 39-42.

5. Малахова М-М.А. Результаты выявляемое™ нарушенной толерантности к глюкозе у беременных среди групп риска развития сахарного диабета. / Малахова М-М.А. // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье». - Душанбе, 2008. - С. 293-295.

6. Малахова М-М.А. Влияние использования дневника самоконтроля на особенности течения беременности у женщин с гестационным диабетом. / Малахова М-М.А. // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье». - Душанбе, 2008. - С. 295-297.

7. Камилова М.Я. Особенности течения беременности и родов у женщин с гестационным диабетом и ранний неонатальный период у их новорожденных / Камилова М.Я., Малахова М-М.А., Зарифова П.Г., Файзова М.Ф. // "Доклады Академии наук." -Душанбе, 2008. - Т.51. - №11. - С. 864-869.

8. Камилова М.Я. Течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе. / Камилова М.Я., Зарифова П.Г., Малахова М-М.А.// Материалы У съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2009. -С. 79.

Отпечатано в ООО РИА "Статус" Разрешено в печать 25.12.2009 г. Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 усл.п. л. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Малахова, Малика-Манижа Абдуллохоновна :: 2010 :: Душанбе

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Диабет беременных (обзор литературы).

1.1 Актуальность и распространенность.

1.2. Патогенез.

1.3. Кальциево-фосфорно-магниевый обмен.

1.4. Допплерометрия.

1.5. Диабет во время беременности.

1.6. Эффективность тестирования на толерантность к глюкозе.

1.7. Ведение беременности и родов у женщин с гестационным диабетом.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

2.1. Материалы исследований.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований.

3.1. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе.

3.2. Результаты допплерометрического исследования у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе.

3.3. Особенности кальций-магний-фосфорного обмена у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе.

3.4. Алгоритм ведения беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе.

ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Малахова, Малика-Манижа Абдуллохоновна, автореферат

Актуальность. Согласно данным комитета экспертов ВОЗ [188] сегодня на нашей планете насчитывается более 180 миллионов больных сахарным диабетом и 200-300 миллионов человек страдают скрытым сахарным диабетом, и это определяет серьезную социально-экономическую значимость данного заболевания. По Таджикистану в период с 2004 по 2006 года было отмечено увеличение количества больных сахарным диабетом с 14474 по 17893 [26], а количество больных скрытыми формами сахарного диабета возможно в 2-3 раза больше, чем явными формами.

Несмотря на многочисленные исследования, проведенные в Таджикистане по проблеме безопасного материнства [Узакова У.Д. и соавт., 2008; Камилова М.Я., Абдурахманов Ф.М., 2009; Мухаммадиева С.М., Додхоева М.Ф., 2008; Нарзуллаева Е.Н., 2003][28, 38, 39, 57], отсутствуют данные о сахарном диабете и различных, его формах проявления у беременных. Особую актуальность в Республике Таджикистан приобретают скрытые формы сахарного диабета у беременных в связи с отсутствием данных скрининга и отсутствием должного внимания к этому контингенту беременных. На сегодняшний день в Республике Таджикистан не разработаны национальные стандарты по ведению беременности с сахарным диабетом. Клиницисты мало знакомы с вопросами ведения беременных с различными типами сахарного диабета.

Представляет особый интерес изучение вопроса выявляемое™ нарушенной толерантности к глюкозе у беременных с факторами риска развития сахарного диабета в условиях Таджикистана.

Известно, что нарушенная толерантность к глюкозе во время беременности способствует повышению частоты таких осложнений беременности, как многоводие, угроза прерывания беременности, гипертензивные нарушения во время беременности и урогенитальная инфекция [24, 58], нарушений жизнедеятельности плода [23, 41, 58]. В связи с этим, течение родов у женщин со скрытой формой гестационного диабета, характеризуется повышением частоты осложнений таких, как несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, родовой травматизм и повышенная частота оперативных родоразрешений [58, 77, 155].

Не менее актуальным является изучение вопросов оценки маточно-плацентарно-плодового кровотока, которое может играть определенную роль в наблюдении за состоянием внутриутробного плода беременных с сахарным диабетом.

Имеются данные о дефиците кальция, магния и фосфора у больных с сахарным диабетом [15, 27, 60]. И поэтому представляет интерес вопросы изучения кальций-фосфорного обмена и содержания магния в сыворотке крови у беременных с сахарным диабетом, а таюке возможной связи недостатка этих микронутриентов с повышенной частотой осложнений беременности.

Разработка рекомендаций по ведению беременности, родов и послеродового периода у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе позволит улучшить благоприятные исходы родов для матери и плода при сочетании беременности со скрытой формой гестационного диабета.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей беременности, родов и разработка наиболее приемлемых рекомендаций по ведению беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе.

Для достижения цели определены следующие задачи:

3. Провести комплексную оценку состояния плода у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе.

4. Изучить особенности кальций-фосфорного обмена и содержание магния в сыворотке крови у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе.

5. Разработать алгоритм обследования и ведения беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе.

Научная новизна работы

Практические рекомендации

Основные положения, выносимые на защиту.

2. Изменения кальций-магний-фосфорного обмена у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе, характеризуются достоверным снижением содержания ионизированного кальция, неорганического фосфора и магния по сравнению с данным показателем у здоровых беременных и беременных с факторами риска развития сахарного диабета и нормальным ТТГ.

Внедрение результатов исследования в практику

Апробация работы

Результаты работы доложены на конференции молодых ученых ТНИИ АГиП (2007 г.), научно-практической конференции ТИППМК (2007 г.), Республиканской научно — практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (2008 г.), на заседании Ученого Совета ТНИИ АГиП МЗ РТ 5.11.2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 журнальные статьи и 1 методические рекомендации.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке на 112 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 9 рисунками. Библиография включает 194 источников, из них 66 на русском языке и 128 на английском языке.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения беременности и родов у женщин с нарушением толерантностью к глюкозе"

выводы

2. Удельный вес нарушенной толерантности к глюкозе среди беременных из групп риска развития сахарного диабета составил 17,4%. При этом наиболее часто нарушенная толерантность к глюкозе выявлена у женщин с ожирением (30%), многоводием при настоящей беременности (21,7%), крупными плодами в анамнезе (18,3%), сочетание факторов риска развития сахарного диабета (15%). При этом, наиболее значимыми факторами риска развития гестационного диабета являются ожирение и многоводие при настоящей беременности.

3. Осложненное течение родов у женщин с нарушенным тестом на толерантность к глюкозе имело место чаще, чем у женщин групп риска и нормальным ТТГ. Из осложнений в родах наиболее часто встречались несвоевременное излитие околоплодных вод (26,7±5,7%), гипоксия плода (11,7±4Д%), дистоция плечиков (8,3±3,2%). Частота оперативного родоразрешения женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе в 2,5 раза превышала данный показатель у женщин групп риска и нормальной толерантностью к глюкозе.

5. У беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе выявлено достоверное снижение содержания ионизированного кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови, при этом наиболее выраженные изменения кальций - фосфорного обмена имели место при присоединении преэклампсии.

6. Ведение беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе по предложенному алгоритму, включающему нормализацию углеводного обмена, консультированию в вопросах питания, образа жизни, опасным симптомам, своевременному выявлению осложнений беременности и их лечение, способствовало снижению осложнений беременности, родов и улучшение перинатальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. В антенатальном периоде при выявлении нарушенной толерантности к глюкозе антенатальное наблюдение включает обследования, которые проводятся согласно национального стандарта по ведению физиологической беременности и дополнительного: мазок на флору, допплерометрия, биофизический профиль плода. При выявлении осложнений беременности — госпитализация и соответствующая терапия.

3. Госпитализация на роды женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе, в случае течения беременности без осложнений, осуществлять с началом родовой деятельности. При осложненном течении беременности показана заблаговременная госпитализация.

6. Обследование женщин с нарушенным тестом на толерантность к глюкозе в послеродовом периоде включает проведение ТТГ в течение первой недели после родов. В случае нормального результатов ТТГ — повторять каждые 3-4 года. Консультирование в послеродовом периоде женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе во время беременности предусматривает вопросы питания — диета с ограничением быстроусваиваемых углеводов, вопросы грудного вскармливания, желательно исключительное грудное вскармливание в первые 6 месяцев после родов, контрацепцию, в зависимости от личностных особенностей пациентки, стиля ее жизни, уровня образования. Из методов контрацепции можно рекомендовать: внутриматочные спирали, барьерные контрацептивы, низкодозированные комбинированные гормональные контрацептивы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Малахова, Малика-Манижа Абдуллохоновна

1. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике / Агеева М.И.// М.: Видар, 2000. - 112 с.

2. Айламазян Э.К. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение / Айламазян Э.К., Аржанов О.Н., Кошелева Н.Г.// Учебное пособие. — СПб., 2000. 32 с.

3. Акушерство. Справочник калифорнийского университета. Пер. с англ. / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса.// М.: Практика, 1999. - 704 с.

4. Аметов А.С. Перспективы развития диабетологии / Аметов А.С. // Терапевт, архив. 2005. -№10. - С. 5-9.

5. Аметов А.С. Гестационный сахарный диабет. / Аметов А.С., Казей Н.С., Мурашко JI.E.// РМАПО, Международная программа «Диабет». -Ярославль, 1995.

6. Андреева Е.В. Некоторые характеристики функционального состояния щитовидной железы у новорожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом. / Андреева Е.В., Доброхотова Ю.Э., Юшина М.В. // Проблемы репродукции. 2007. - №3.

7. Аржанова О.Н. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение / Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Ковалёва Т.Г.// СПб, 2002.

8. Астамирова К. Настольная книга для диабетика. / Астамирова К., Ахманов М.//-М., 2001.

9. Балаболкин М.И. Современные вопросы классификации, диагностики и критерии компенсации сахарного диабета. Качество жизни. / Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М.// М.: Медицина, 2003. - С.10-15.

10. Ю.Балаболкин М.И. Эндокринология / Балаболкин М.И. // М., 1998. - С. 438-470.

11. Бойкова Ю.В. Клиническая визуальная диагностика / Бойкова Ю.В.// М., 2002. - Вып. III: - С. 25-44.

12. Бокарев И.Н. Сахарный диабет: Руководство для врачей. / Бокарев И.Н., Беликов В.К., Шубина О.И.// М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 400 с.

13. Вернигородский B.C. Современные проблемы сахарного диабета и беременности / Вернигородский B.C., Вдовиченко Н.Н. //-Винница, 2003, 128 с.

14. Герасимович Г.И. Клинические особенности беременности при СД. / Герасимович Г.И., Овсянкина О.М. // Медицинские новости. — М., 1997. — №1. С. 32-39.

15. Гинекология от пубертата до постменопузы / Под ред. Э.К. Айламазяна.// -М.: МЕДпресс-информ, 2004. 498 с.

16. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Гланц С. / Пер. с англ. — М.: Практика. 1999. - 459 с.

17. Грязнова Н.М. Сахарный диабет и беременность. / Под редакцией И.М. Грязновой.//- М., 1978.

18. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы. / Под редакцией И.И. Дедова.// М.: Медицина, 2000.

19. Дедов И.И. Введение в диабетологию. Руководство для врачей. / Дедов И.И., Фадеев ВВ.// М.: Берег, 1998. - С. 15-18; 62-65.

20. Дедов И.И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». / Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. // Методические рекомендации. — М., 2002. С. 73-79.

21. Дедов И.И. Сахарный диабет: Руководство для врачей. / Дедов И.И., Шестакова М.В.// М.: Универсум паблишинг, 2003. - 456 с.

22. Демидов В.Н. Ультразвуковая компьютерная фетометрия. Определение массы и роста плода в III триместре беременности / Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. // УЗ-диагностика. 1996. - №1. - С. 14-19.

23. Доброхотова Ю.Э. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с гестационным сахарным диабетом. / Доброхотова Ю.Э., Милованов А.П., Хейдар JI.X. // Российский вестник акушера-гинеколога.- М., 2006. №5. - С. 37-42.

24. Евсюкова И.И. Сахарный диабет и беременность. / Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г.// СПб., Спец. Лит., 2009. - 269 с.

25. Ефимов А.С. Клиническая диабетология. / Ефимов А.С., Скробонская НА,//-2001. -320 с.

26. Здоровье населения и деятельность лечебных учреждений за 2007 год / Под ред. Сайфиддинова С.Р.// Душанбе, 2008. - 500 с.

27. Казначеева Т.В. Современные методы определения минеральной плотности костной ткани / Казначеева Т.В., Осипова А.А. // Проблемы репродукции. -М., 2007. №6. - С. 57-61.

28. Камилова М.Я. Анемия у беременных. Ведение физиологической беременности и родов, акушерских кровотечений и гипертензивных осложнений беременности / Камилова М.Я., Абдурахманов Ф.М.// — Душанбе, 2009. С.83-90.

29. Камилова М.Я. Масса тела новорожденных при различных типах сахарного диабета у беременных женщин / Камилова М.Я. Автореф. дисс.канд.мед.наук.// —Ленинград, 1985. - 10-24 с.

30. Каширина Е.П. Наш опыт ведения больных с гестационным диабетом. / Каширина Е.П., Брызгалина С.М., Маклакова Т.П.// Медицина в Кузбассе. -2008. -№!.- С. 35-36.

31. Кошелева Н.Г. Роль гипомагниемии в акушерской патологии. Применение препаратов магния: Практические рекомендации. / Кошелева Н.Г., Аржанова О.Н., Назарова С.И.//- Спб, 2007. 36 с.

32. Кулаков В.И. Плацентарная недостаточность и инфекция: Руководство для врачей. / Кулаков В.И., Орджоникидзе И.В., Тютюнник В.Л.// М., 2004.-165 с.

33. Лака Г.П. Сахарный диабет и беременность / Лака Г.П., Захаров Т,Г.// -М.: Изд. Феникс, 2006.

34. Медведев М.В. Допплерография в акушерстве. / Медведева М.В., Курьяк А., Юдина Е.В.// М., 1999.

35. Медведев М.В. Ультразвуковая фетометрия: Справочные таблицы и номограммы. / Медведева М.В.// — М.: Реал Тайм, 2006. — С. 11-17.

36. Медведев В.И. Сахарный диабет беременных / Медведев В.И., Авраменко Т.В. // Доктор. 2003. - №5.

37. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. / Милованов А.П.// М.: Медицина, 1999. - С. 24.

38. Нарзуллаева Е.Н. Безопасное материнство — основа здоровья матери и ребенка / Нарзуллаева Е.Н. // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов Таджикистана. Душанбе, 2003. - С. 13-15.

39. Носков С.М. Сахарный диабет / Носков С.М.// Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. - 574 с.

40. Ордынский В.Ф. Оценка состояния плода у беременных с сахарным диабетом по результатам допплерометрии артериального протока в системе мать-плацента-плод. / Ордынский В.Ф., Макаров О.В., Постникова Н.А. // Акушерство и гинекология. 2005. - №2. - С.29-35.

41. Ордынский В.Ф. Ультразвуковая и функциональная диагностика / Ордынский В.Ф., Постникова Н.А.// 2002. - №2. - С. 19-35.

42. Ордынский В.Ф. Ультразвуковая и функциональная диагностика / Ордынский В.Ф.// 2005. - №5. - С. 21-22.

43. Павлова Н.Г. Плацентарная недостаточность. Учебно-методическое пособие. / Павлова Н.Г., Аржанова О.Н., Зайнулина М.С. // Под редакцией Э.К. Айламазяна. 2007. - 32 с.

44. Педерсон Е. Диабет у беременной и её новорожденный. / Педерсон Е.// -М.: Медицина, 1979. 320 с.

45. Рахматова Н.А. Сахарный диабет и беременность: Особенности наблюдения и планирования семьи / Рахматова Н.А. Касымова С.Д.// — Душанбе, 2008.

46. Репродуктивная эндокринология. — в 2 томах. Том 2: Пер. с англ. / Под ред. С.С.К. Йена, Р.Б. Джаффе.// М.: Медицина. - 1998. - 432 с.

47. Романова Е.А. Сахарный диабет. Справочник. / Романова Е.А., Чапова О.И.// М.: ЭКСМО, 2004.

48. Руководство по клинической эндокринологии. / Под ред. В.Г. Баранова. -Л.//- 1977.

49. Савельева Г.М. Акушерство, гинекология, эндокринология. / Савельева Г.М., Сичинова Л.Г. // Под редакцией Соловьевой С.М. М.: Медицина, 1999.

50. Селезнева Т.Д. Лечение сахарного диабета / Селезнева Т.Д.// — Ростов-на Дону: Владис, 2006. 480 с.

51. Сидорова И.С. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности / Сидорова И.С., Макаров И.О.// М., 2005. - С. 77.

52. Скворцов В.В. Сахарный диабет и беременность / Скворцов В.В., Машкова Е.В. // Медлайн-Экспресс. 2003. - №5. - С. 5-11.

53. Сухих Г.Т. Иммунология беременности / Сухих Г.Т., Ванько Л.В.// М., 2003.-400 с.

54. Тиселько А.В. Диагностика и лечение гестационного диабета / А.В. Тиселько // Эфферентная терапия. 2007. - №1. - С.56-58.

55. Трусова Н.В. Гестационный сахарный диабет: факторы риска, показатели гормонального баланса и липидного обмена. / Трусова Н.В., Аметов А.С., Мурашко Л.Е.// Русский медицинский журнал. 1998. - №12 - С. 764770.

56. Узакова У.Д. Национальные стандарты по ведению акушерских кровотечений и гипертензивных нарушений во время беременности / Узакова У.Д. и соавт.// Душанбе, 2008. - 150 с.

57. Федорова М.В. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия / Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А.// — М.: Медицина, 2001. С. 103-105.

58. Формулы расчетов коэффициентов и показателей. Инструкции по внедрению международных определений, относящихся к перинатальному периоду. Душанбе, 2004. - С. 15-18.

59. Шалина М.А. Минеральная плотность костной ткани у женщин с сахарным диабетом I типа / Шалина М.А. // Сборник научных трудов «Здоровье женщины матери: вопросы теории и практики». — СПб., 2006. -С. 38-39.

60. Шехтман М.М. Заболевание эндокринной системы и обмена веществ у беременных / Шехтман М.М., Варламова Т.М., Бурдули Г.М.// — М., 2001. -С. 19-20.

61. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / Шехтман М.М.// Москва, 2005.бЗ.Чернуха Е.А. Родовой блок / Чернуха Е.А.// М.: Триада-Х, 2003. - 709 с.

62. Чуб В.В. Фетоплацентарная дисфункция: основы патогенеза, проблемы диагностики, тактика лечения / Чуб В.В., Чибисова И.В., Климов В.А. // Методические рекомендации. — Луганск, 2003.

63. Эндокринология. / Под ред. Н. Лавина.// М., 1999. - С. 845-855.бб.Энкин М. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. / Энкин М., Кейрс М., Ренфью М.// Перевод с англ. под ред. Э. Энкин. - СПб., 2000.

64. Aberg A. Impaired glucose tolerance associated with adverse pregnancy outcome: a population-based study in southern Sweden / Aberg A., Rydhstroem H., Frid A. // Am J Obstet Gynecol. 2001. - Vol. 184. - P. 77-83.

65. Aberg A. Congenital malformations among infants whose mothers had gestational diabetes or preexisting diabetes / Aberg A., Westbom L., Kallen B. // Early Hum Dev. 2001. - Vol. 61. - P. 85-95.

66. Agarwal M.M. Gestational diabetes: fasting and postprandial glucose as first prenatal screening tests in a high-risk population. / Agarwal M.M., Dhatt G.S., Punnose J. // J Reprod Med. 2007. - Vol. 52(4). - P. 299-305.

67. Agarwal M.M. Fasting plasma glucose as a screening test for gestational diabetes mellitus / Agarwal M.M., Dhatt G.S. // Arch Gynecol Obstet. 2007. -Vol. 275(2).-P. 81-87.

68. Albareda M. Metabolic syndrome at follow-up in women with and without gestational diabetes mellitus in index pregnancy / Albareda M., Caballero A.,. Badell G. //Metabolism. -2005. Vol. 54. -P. 1115-1121.

69. Alberti KGMM. The diagnosis and classification of diabetes mellitus / Alberti KGMM. // Diabetes Voice. 1999. - Vol. 44. - P. 35-41.

70. Alexander J.M. Selective magnesium sulfate prophylaxis for the prevention of eclampsia in women with gestational hypertension / Alexander J.M., Mclntire. D.D., Leveno K.J.// Obstet Gynecol. 2006. - Vol. 108. - P. 826-832.

71. Allen V.M. Teratogenicity associated with pre-existing and gestational diabetes / Allen V.M., Armson B.A., Wilson R.D. // J Obstet Gynaecol Can. 2007. -Vol. 29(11). -P. 927-934.

72. Alto W.A. No need for glycosuria/proteinuria screen in pregnant women / Alto W.A. // J Fam Pract. 2005. - Vol. 54(11). - P. 978-983.

73. Amann-Gassner U. Nutrition therapy for gestational diabetes / Amann-Gassner U., Hauner H. // Dtsch Med Wochenschr. 2008. - Vol. 133(17). - P. 893-898.

74. American College of Obstetricians and- Gynecologists. Gestational Diabetes, Practice Bulletin no. 30. 2001.

75. American Diabetes Association Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus // Diabetes Care. 28: S37-S42, 2005.

76. American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus //. Diabetes Care. 2004. - Vol. 27. - S88-90.

77. American Diabetes Association. Position statement. Diabetes and congenital malformations. // Diabetes Care. 2004. - Vol. 27. - P. 76-78.

78. American Diabetes Association. Preconception care of women with diabetes // Diabetes Care. 2004. - Vol. 27. - P. 76-78.

79. Ardawi M.S. Screening for gestational diabetes mellitus in pregnant females. / Ardawi M.S., Nasrat H.A., Jamal H.S. // Saudi Med J. 2000. - Vol. 21(2). -P. 155-160.

80. Barden A. Factors predisposing to pre-eclampsia in women with gestational diabetes. / Barden A., Singh R., Walters B.N. // J Hypertens. 2004. - Vol. 22. -P. 2371-2378.

81. Ben-Haroush A. Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes. / Ben-Haroush A., Yogev Y., Hod M. I I Diabet Med. 2004. - Vol. 21. -P.103-113.

82. Berg M. Early random capillary glucose level screening and multidisciplinary antenatal teamwork to improve outcome in gestational diabetes mellitus. / Berg M., Adlerberth A., Sultan B. // Acta Obstet Gynecol Scand. 2007. - Vol. 86(3).-P. 283-290.

83. Berger H. Screening for gestational diabetes mellitus. / Berger H., Crane J., Farine D. //J Obstet Gynaecol Can. 2002. - Vol. 24. - P. 894-912.

84. Bian X. Risk factors for development of diabetes mellitus in women with a history of gestational diabetes mellitus. / Bian X., Gao P., Xiong X. // Chin Med J (Engl). 2000. - Vol. 113. - P. 759-762.

85. Bito T. Prediction of gestational diabetes mellitus in a high-risk group by insulin measurement in early pregnancy. / Bito Т., Foldesi I., Nyari T. // Diabet Med. -2005. Vol. 22(10). - P. 1434-1439.

86. Boney C.M. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. / Boney C.M., Verma A., Tucker R. // Pediatrics. 2005. - Vol. 115(3). - P. 290-296.

87. Buchanan T.A. Gestational diabetes mellitus. / Buchanan T.A., Xiang A.H. // J Clin Invest.-2005.-Vol. 115(3).-P. 485-491.

88. Bo S. Mild gestational hyperglycemia, the metabolic syndrome and adverse neonatal outcomes. / Bo S., Menato G., Gallo M-L. // Acta Obstet Gynecol Scand. 2004. - Vol. 83. - P. 335-340.

89. Caroline A. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. / Caroline A., Crowther et al. // N Engl J Med. 2005. - Vol. 352. -P. 2477-2486

90. Carpenter M.W. Criteria for screening tests for gestational diabetes. / Carpenter M.W., Coustan D.R. // Am J Obstet Gynecol. 1982. - Vol. 144(7).-P. 768-773.

91. Cheung N.W. The population health significance of gestational diabetes. / Cheung N.W., Byth K. // Diabetes Care. 2003. - Vol. 26. - P. 2005-2009.

92. Chu S.Y. Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus / Chu S.Y., Callaghan W.M., Kim S.Y. // Diabetes Care. 2007. - Vol. 30(8). - P. 2070-2076.

93. Contreras M. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. / Contreras M., Sacks D.A., Watson W. // N Engl J Med. 2008. - Vol. 358(19). - P. 1991-2002.

94. Cypryk K. Evaluation of metabolic control in women with gestational diabetes mellitus by the continuous glucose monitoring system: a pilot study. / Cypryk K., Pertynska-Marczewska M., Szymczak W. // Endocr Pract. 2006. -Vol. 12(3).-P. 245-250.

95. Dahlgren J. Pregnancy and insulin resistance. / Dahlgren J. // Metab Syndr Relat Disord. 2006. - Vol. 4(2). - P. 149-152.

96. Dalfra M.G. Antepartum and early postpartum predictors of type 2 diabetes development in women with gestational diabetes mellitus. / Dalfra M.G., Lapolla A., Masin M. // Diabetes Metab. 2001. - Vol. 27(6). - P. 675-680.

97. De Sereday M.S. Diagnostic criteria for gestational diabetes in relation to pregnancy outcome. / De Sereday M.S., Damiano M.M., Gonzalez C.D. // J Diabetes Complications. 2003. - Vol. 17(3). - P. 115-119.

98. Di Cianni G. Normal glucose tolerance and gestational diabetes mellitus: what is in between? / Di Cianni G., Seghieri G., Lencioni C. // Diabetes Care. -2007. Vol. 30(7). - P. 1783-1788.

99. Egeland G.M. Is a multiple birth pregnancy a risk factor for gestational diabetes? / Egeland G.M., Irgens L.M. // Am J Obstet Gynecol. 2001. - Vol. 185.-P. 1275-1276.

100. Ehrenberg H.M. The influence of obesity and diabetes on the risk of cesarean delivery. / Ehrenberg H.M., Durnwald C.P., Catalano P. // Am J Obstet Gynecol. 2004. - Vol. 19. - P. 969-974.

101. Ehrenberg H.M. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. / Ehrenberg H.M., Mercer B.M., Catalano P.M. // Am J Obstet Gynecol. 2004. - Vol. 19. - P. 964-968.

102. Endo S. Differences in insulin sensitivity in pregnant women with overweight and gestational diabetes mellitus. / Endo S., Maeda K., Suto M. // Gynecol Endocrinol. 2006. - Vol. 22(6). - P. 343-349.

103. Farrell T. Congenital anomalies in the offspring of women with Type 1, Type 2 and gestational diabetes. / Farrell Т., Neale L., Cundy T. // Diabet Med. -2002. Vol. 19. - P. 322-326.

104. Ferrara A. An increase in the incidence of gestational diabetes mellitus: Northern California, 1991-2000. / Ferrara A., Kahn H.S., Quesenberry C.P. // Obstet Gynecol. 2004. - Vol. 103. - P. 526-533

105. Forti ACE et al. Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. / Forti ACE et al. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24. - P. 1151-1155.

106. Gabbe S.G. Management of diabetes mellitus complicating pregnancy. / Gabbe S.G., Graves C.R. // Obstet Gynecol. 2003. - Vol. 102(4). - P. 857868.

107. Gabbe S.G. Management of diabetes mellitus by obstetrician-gynecologists. / Gabbe S.G., Gregory R.P., Power M.L. // Obstet Gynecol. 2004. - Vol. 103. -P. 1229-1234.

108. Getahun D. Gestational diabetes in the United States: temporal trends 1989 through 2004. / Getahun D., Nath C., Ananth CV. // Am J Obstet Gynecol. -2008.-Vol. 198.-P. 525.

109. Glazer N.L. Weight change and the risk of gestational diabetes in obese women. / Glazer N.L., Hendrickson A.F., Schellenbaum G.D. // Epidemiology. 2004. - Vol. 15. - P. 733-737.

110. Grotegut C.A. Obstetric outcomes with a false-positive one-hour glucose challenge test by the Carpenter-Coustan criteria. / Grotegut C.A., Tatineni H., Dandolu V. // J Matern Fetal Neonatal Med. 2008. - Vol. 21(5). - P. 315320.

111. Hanna FWF. Screening for gestational diabetes; past, present and future. / HannaFWF, Peters J.R. //Diabet Med. -2002. Vol. 19. - P. 351-358.

112. НАРО Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. // N Engl J Med. 2008. - Vol. 358(19). - P. 19912002.

113. Hedderson M.M. Body mass index and weight gain prior to pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus. / Hedderson M.M., Williams M.A., Holt V.L. // Am J Obstet Gynecol. 2008. - Vol. 198. - P. 409.

114. Hill J.C. Glucose tolerance in pregnancy in South India: relationships to neonatal anthropometry. / Hill J.C., Krishnaveni G.V., Annamma I. // Acta Obstet Gynecol Scand. -2005. Vol. 84. - P. 159-165.

115. Hillier T.A. Childhood obesity and metabolic imprinting: the ongoing effects of maternal hyperglycemia. / Hillier T.A., Pedula K.L., Schmidt M.M. // Diabetes Care. 2007. - Vol. 30(9). - P. 2287-2292.

116. Hillier T.A. Screening for gestational diabetes mellitus: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. / Hillier T.A., Vesco K.K., Pedula K.L. // Ann Intern Med. 2008. - Vol. 148(10). - P. 766-775.

117. Holan S. Pregnancy in diabetes among Asian, African and Norwegian women.Tidsskr / Holan S., Vangen S., Hanssen K. // Nor Laegeforen. — 2008. Vol. 128(11). - P. 1289-1292.

118. Hunt K.J. Who returns for postpartum glucose screening following gestational diabetes mellitus? / Hunt K.J., Conway D.L. // Am J Obstet Gynecol. 2008. -Vol. 198. - P. 404.

119. Innes K.E. Relative glucose tolerance and subsequent development of hypertension in pregnancy. / Innes K.E., Wimsatt J.H., McDuffie R. // Obstet Gynecol. 2001. - Vol. 97. - P. 905-910.

120. Jones C.W. Gestational diabetes and its impact on the neonate. / Jones C.W. // Neonatal Netw. 2001. - Vol. 20(6). - P. 17-23.

121. J0rgensen L.G. Fasting and post-glucose load—reference limits for peripheral venous plasma glucose concentration in pregnant women. / J0rgensen L.G., Schytte Т., Brandslund I. // Clin Chem Lab Med. 2003. - Vol. 41(2). - P. 187-199.

122. Juntarat W. 50-grams glucose challenge test for screening of gestational diabetes mellitus in high risk pregnancy. / Juntarat W., Rueangchainikhom W., Promas S. // J Med Assoc Thai. 2007. - Vol. 90(4). - P. 617-623.

123. Kaneko T. Low carbohydrate intake before oral glucose-tolerance tests. Res Letter. / Kaneko Т., Wang P-Y., Tawata M. // Lancet. 1998. - Vol. 352. - P. 289.

124. Kapoor N. Diabetes in pregnancy: a review of current evidence. / Kapoor N., Sankaran S., Hyer S. // Curr Opin Obstet Gynecol. 2007. - Vol. 19(6). - P. 586-590.

125. Kelly L. Controversies around gestational diabetes. Practical information for family doctors. / Kelly L., Evans L., Messenger D. // Can Fam Physician. -2005.-Vol. 51.-P. 688-695.

126. Keshavarz M. Gestational diabetes in Iran: incidence, risk factors and pregnancy outcomes. / Keshavarz M., Cheung N.W., Babaee G.R., Moghadam H.K. // Diabetes Res Clin Pract. 2005. - Vol. 69(3). - P. 279286.

127. Kim C. Recurrence of gestational diabetes mellitus: a systematic review. / Kim C., Berger D.K., Chamany S. // Diabetes Care. 2007. - Vol. 30(5). - P. 1314-1319.

128. Kim C. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. / Kim C., Newton K.M., Knopp R.H. // Diabetes Care. 2002. - Vol. 25(10).-P. 1862-1868.

129. Kim C. Missed opportunities for type 2 diabetes mellitus screening among women with a history of gestational diabetes mellitus. / Kim C., Tabaei B.P., Burke R. // Am J Public Health. 2006. - Vol. 96. - P. 1643-1648.

130. Kuhl C. Etiology and pathogenesis of gestational diabetes. / Kiihl C. // Diabetes Care. 1998. - Vol. 21 (Suppl 2). - P. 19-26.

131. Langer O. Gestational diabetes: the consequences of not treating. / Langer O., Yogev Y., Most O. // Am J Obstet Gynecol. 2005. - Vol. 192. - P. 989-997.

132. Langer О. Overweight and obese in gestational diabetes: the impact on pregnancy outcome. / Langer O., Yogev Y., Xenakis E. // Am J Obstet Gynecol.-2005.-Vol. 192(1).-P. 1768-1776.

133. Langer O. Maternal glycemic criteria for insulin therapy in gestational diabetes mellitus. / Langer O. // Diabetes Care. 1998. - Vol. 21. - P. 91-98.

134. Lauenborg J. Increasing incidence of diabetes after gestational diabetes. / Lauenborg J., Hansen Т., Jensen D.M. // Obstet Gynecol Surv. 2004. - Vol. 59.-P. 696-697.

135. Lee A.J. Gestational diabetes mellitus: clinical predictors and long-term risk of developing type 2 diabetes: a retrospective cohort study using survival analysis. / Lee A.J., Hiscock R.J., Wein P. // Diabetes Care. 2007. - Vol. 30(4).-P. 878-883.

136. Leguizamon G.F. Hypertension and the pregnancy complicated by diabetes. / Leguizamon G.F., Zeff N.P., Fernandez A. // Curr Diab Rep. 2006. - Vol. 6(4).-P. 297-304.

137. L6bner K. Predictors of postpartum diabetes in women with gestational diabetes mellitus. / Lobner K., Rnopff A., Baumgarten A. // Diabetes. 2006. -Vol. 55(3).-P. 792-797.

138. MacNeill S. Rates and risk factors for recurrence of gestational diabetes. / MacNeill S., Dodds L., Hamilton D.C. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24. -P. 659-662.

139. Major C.A. The effect of carbohydrate restriction in patients with dietcontrolled gestational diabetes. /Major C.A., Henry M.J., De Veciana M. // Obstet Gynaecol. 1998. - Vol. 91. - P. 600-604.

140. Makuyana D. Occurrence of diabetogenic changes in pregnancy among black women in an urban setting. / Makuyana D., Mawji K.G., Ndhlovu S. // Cent Afr J Med. 2005. - 51(9-10). - P. 98-102.

141. McIntyre H.D. Audit of maternal and fetal outcomes in women treated for glucose intolerance during pregnancy. / Mclntyre H.D., Lisa M. Begg, A. F. // Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2002. - Vol. 42. - P. 1-29.

142. McLaughlin G.B. Women with one elevated 3-hour glucose tolerance test value: are they at risk for adverse perinatal outcomes? / McLaughlin G.B., Cheng Y.W., Caughey A.B. // Am J Obstet Gynecol. 2006. - Vol. 194. - P. 16-19.

143. Mello G. Lack of concordance between the 75-g and 100-g glucose load tests for the diagnosis of gestational diabetes mellitus. / Mello G., Elena P., Ognibene A. // Clin Chem. 2006. - Vol. 52(9). - P. 1679-1684.

144. Mottola M.F. The role of exercise in the prevention and treatment of gestational diabetes mellitus. / Mottola M.F. // Curr Sports Med Rep. 2007. -Vol. 6(6).-P. 381-386.

145. Naheed F. Frequency of impaired oral glucose tolerance test in high risk pregnancies for gestational diabetes mellitus. / Naheed F., Kammeruddin K., Hashmi H.A. // J Coll Physicians Surg Рак. 2008. - Vol. 18(2). - P. 82-85.

146. O'Sullivan J.B. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. / O'Sullivan J.B., Mahan C.M. // Diabetes. 1964. - Vol. 13. - P. 278-285.

147. Oats J. Revision of guidelines for the management of gestational diabetes mellitus. / Oats J., Mclntyre D. // Med J Aus. 2004. - Vol. 181. - P. 342.

148. Parretti E. Third-trimester maternal glucose levels from diurnal profiles in non-diabetic pregnancies: correlation with sonographic parameters of fetal growth. / Parretti E., Mecacci F., Papini M. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24.-P. 1319-1323.

149. Persson B. Neonatal morbidities in gestational diabetes mellitus. / Persson В., Hanson U. // Diabetes Care. 1998. - Vol. 21 (Suppl 2). - P. 79-84.

150. Pettitt D.J. The 75-g oral glucose tolerance test in pregnancy. / Pettitt D.J. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24. - P. 1129.

151. Pimenta W.P. Subclinical abnormalities of glucose metabolism in Brazilian women with history of gestational diabetes mellitus. / Pimenta W.P., Calderon I.M.P., Cruz N.S. // Acta Obstet Gynecol Scand. 2004. - Vol. 83. - P. 11521158.

152. Ramtoola S. Gestational impaired glucose tolerance does not increase perinatal mortality in a developing country: cohort study. / Ramtoola S., Home P., Damry H. // Br Med J. 2001. - Vol. 28. -P. 1025-1026.

153. Rudra C.B. Weight characteristics and height in relation to risk of gestational diabetes mellitus. / Rudra C.B., Sorensen Т.К., Leisenring W.M. // Am J Epidemiol. 2007. - Vol. 165. - P. 302-308.

154. Russell M.A. Rates of postpartum glucose testing after gestational diabetes mellitus. / Russell M.A., Phipps M.G., Olson C.L. // Obstet Gynecol. 2006. -Vol. 108.-P. 1456-1462.

155. Sacks D.A. Fasting plasma glucose test at the first prenatal visit as a screen for gestational diabetes. / Sacks D.A., Chen W., Wolde-Tsadik G. // Obstet Gynecol.-2003.-Vol. 101(6).-P. 1197-1203.

156. Savona-Ventura C. Embryonal risks in gestational diabetes mellitus. / Savona-Ventura C., Gatt M. // Early Hum Dev. 2004. - Vol. 79(1). - P. 59-63.

157. Savona-Ventura C. Hypertensive disorders during pregnancy in gestational diabetic women. / Savona-Ventura C., Grima S. // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2008. - Vol. 116(6). - P. 329-332.

158. Schaefer-Graf U.M. Determinants of fetal growth at different periods of pregnancies complicated by gestational diabetes or impaired glucose tolerance. / Schaefer-Graf U.M., Kjos S.L., Kilavuz O. // Diabetes Care. -2003.-Vol. 26.-P. 193-198.

159. Scholl Т.О. Maternal glucose concentration influences fetal growth, gestation, and pregnancy complications. / Scholl Т.О., Sowers M.F., Chen X., Lenders C. // Am J Epidemiol. 2001. - Vol. 154. -P. 514-520.

160. Seghieri G. Relationship between gestational diabetes mellitus and low maternal birth weight. / Seghieri G., Anichini R., De Bellis A. // Diabetes Care.-2002.-Vol. 25(10).-P. 1761-1765.

161. Shirazian N. Comparison of different diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus based on the 75-g oral glucose tolerance test: a cohort study.

162. Shirazian N., Mahboubi M., Emdadi R. I I Endocr Pract. 2008. - Vol. 14(3). -P. 312-317.

163. Sivan E. Impact of fetal reduction on the incidence of gestational diabetes. / Sivan E., Maman E., Homko C.J. // Obstet Gynecol. 2002. - Vol. 99. - P. 91-94.

164. Smirnakis K.V. Postpartum diabetes screening in women with a history of gestational diabetes. / Smirnakis K.V., Chasan-Taber L., Wolf M. // Obstet Gynecol.-2005.-Vol. 106.-P. 1297-1303.

165. Stella C.L. The Coexistence of Gestational Hypertension and Diabetes: Influence on Pregnancy Outcome. / Stella C.L., O'Brien J.M., Forrester K.J. // Am J Perinatol. 2008. - Vol. 20.

166. Takizawa A.M. The relationship between carbohydrate intake and glucose tolerance in pregnant women. / Takizawa A.M., Kaneko Т., Kohno K. // Acta Obstet Gynecol Scand. 2003. - Vol. 82. - P. 1080-1085.

167. Taylor J.S. A systematic review of the literature associating breastfeeding with type 2 diabetes and gestational diabetes. / Taylor J.S., Kacmar J.E., Nothnagle M. // J Am Coll Nutr. 2005. - Vol. 24(5). - P. 320-326.

168. Thanasuan S. Incidence of gestational diabetes mellitus among pregnant women with one abnormal value of oral glucose tolerance test. / Thanasuan S., Boriboonhirunsarn D. // J Med Assoc Thai. 2006. - Vol. 89. - P. 11091114.

169. Tuffnell D.J., West J., Walkinshaw S.A. Treatments for gestational diabetes and impaired glucose tolerance in pregnancy. / Tuffnell D.J., West J., Walkinshaw S.A. // Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3.

170. Vambergue A. Is mild gestational hyperglycemia associated with maternal and neonatal complications? /Vambergue A., Nuttens M.C., Verier-Mine O. // The Digest Study. Diabet Med. 2000. - Vol. 17. - P. 203-208.

171. Weisz B. One hour versus two hours postprandial glucose measurement in gestational diabetes: a prospective study. / Weisz В., Shrim A., Homko С.J. // J Perinatal. 2005. - Vol. 25(4). - P. 241-244.

172. West J. Treatmant for gestational diabetes and impaired glucose tolerance in pregnancy (Cochrane Review). / West J., Walkinshaw S.A. // The Cochrane Library. Chichester: John Wiley and Sons. 2004. - Issue 2. - P. 20-70.

173. WHO/NCD/NCS. Report of a WHO Consultation. Definition diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Geneva: World Health Organization, 1999: 992.

174. Wilson J.D. Gestational diabetes: universal or selective screening? / Wilson J.D. // MJA. 2001. - Vol.174. - P.l 13-114.

175. Xiong X. Gestational diabetes mellitus: prevalence, risk factors, maternal and infant outcomes. / Xiong X., Saunders L.D., Wang F.L. // Int J Gynaecol Obstet. -2001. Vol. 75. - P. 221-228.

176. Yang H.X. Analysis of oral glucose tolerance test in pregnant women with abnormal glucose metabolism. / Yang H.X., Gao X.L., Dong Y. // Chin Med J (Engl). 2005. - Vol. 118(12). - P. 995-999.

177. Yang J. Fetal and neonatal outcomes of diabetic pregnancies. / Yang J., Cummings E.A., O'Connell C. // Obstet Gynecol. 2006. - Vol. 108. - P. 644-650.

178. Yogev Y. The association between preeclampsia and the severity of gestational diabetes: the impact of glycemic control. / Yogev Y., Xenakis E.M.//Am J Obstet Gynecol.-2004.-Vol. 191.-P. 1655-1660.

179. Zhang X. How big is too big? The perinatal consequences of fetal macrosomia. / Zhang X., Decker A., Piatt R.W. // Am J Obstet Gynecol. -2008.-Vol. 198(5).-P. 517.