Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Особенности течения беременности и родов у женщин с бронхиальной астмой в условиях среднегорья

ии34400713

На правах рукописи

Савкуева Ллима Мухадиновна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В УСЛОВИЯХ СРЕДНЕГОРЬЯ

14 00 36 — Аллерго^огич и иммунолог ч? 14 00 01 - Акушерство и гинеколошя

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з О СЕН 2008

Ростов-на-Дону - 2008

003446975

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессиональною образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им X М. Бербекова» Федерального агентства по образованию

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Сизякина Людмила Петровна доктор медицинских наук, профессор Узденова Зухра Хаджимуратовна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Чепурная Мария Михайловна доктор медицинских наук, профессор Голотина Людмила Юрьевна

Ведущая организация ГНЦ-Институт Иммунологии ФМБА России

Защита состоится 15 октября 2008 г в 13 часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д 208 082 02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «A C^MJjiJ^Tiil.2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Кузина Т Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) является одной из наиболее актуальных проблем, имеющей большую медико-социальную значимость. По распространенности, тяжести течения, сложности диагностики и терапии, затратам на лечение данная нозология занимает ведущее место среди других хронических неинфекциокных заболеваний (Чучалин А.Г, 2005)

У беременных БА является самым распространенным заболеванием легочной системы, частота диагностики которой в мире колеблется от 1% до 4%, а в России - от 0,4% до 1% (Фассахов Р С , 2002) При этом необходимо отметить, что показатели официальной статистики гораздо ниже результатов, полученных при эпидемиологическом исследовании Отечественные и зарубежные исследователи отмечают рост заболеваемости бронхиальной астмой, каждое десятилетие количество больных увеличивается на 1-2% (Шехтман М М, 2002) При этом беременность по-разному влияет на течение астмы. Изменения течения заболевания колеблются в довольно широких пределах, улучшение - у 18-69% женщин, ухудшение - у 22-44%, отсутствие влияния беременности на течение астмы выявлено в 27-43% случаев Это объясняется, с одной стороны, разнонаправленной динамикой у больных с различной степенью тяжести БА (при легкой и средней степени тяжести ухудшение течения БА наблюдается у 15-22%, улучшение - у 12-22%), с другой стороны, недостаточной диагностикой и не всегда правильной терапией. На практике БА достаточно часто диагностируется лишь на поздних стадиях заболевания Кроме того, если ее начало совпадает с гестационным состоянием, то заболевание может остаться нераспознанным, поскольку наблюдающиеся при этом нарушения дыхания часто относят к изменениям, обусловленным беременностью

Серьезным фактором риска для нормального развития плода является вызываемая БА гипоксия, устранение которой требует активных терапевтических мер Современное лечение БА основывается на положении, что астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей и требует длительной терапии, основой которой являются противовоспалительные препараты Терапия БА у беременных составляет особую проблему, выражающуюся в том, что изменение гормонального фона, функции внешнего дыхания, иммунной системы беременной женщины влияют на течение заболевания БА встречается минимум у 0,4-1 % беременных и требует специального лечения с учетом упомянутых выше факторов По данным Nelson and Weber (1998), плохо контролируемая Б А во время беременности приводит к увеличению осложнений как у матери, так и у плода. Установлено, что у женщин, страдающих некомпенсированной БА, повышается риск акушерских осложнений (развитие гестоза, невынашивание беременности и др.). У беременных с БА чаще возникает внутриутробная патология плода и различные осложнения в раннем неонатальном периоде (Gordon М et al, 1970) В то же время, при адекватной терапии БА риск

неблагоприятного исхода беременности и родов не выше, чем у здоровых женщин (Shartz М et al, 1997, Snemus-Arniala et al, 1998, Knox A , 2001) Поэтому большинство авторов не рассматривают БЛ как противопоказание к беременности (Schartz М, 1997, Lauskin А , 1999, Gnnberger Р , 2000)

В последние годы были разработаны стандартные международные критерии диагностики и методы фармакотерапии, позволяющие в значительной степени повысить эффективность лечения больных БА и улучшить качество жизни пациентов (GINA, 2006) Однако современная фармакотерапия и мониторинг БА у беременных является более сложной задачей и требует специального лечения с учетом упомянутых выше факторов, поскольку имеет целью не только сохранение здоровья матери, но и предотвращение неблагоприятного влияния осложнений заболевания и побочных эффектов лечения на плод

В связи с вышеизложенным становится актуальным поиск дополнительных немедикаментозных методов лечения Горная климатотерапия является наиболее активной из всех видов климатотерапии Исследований по влиянию хронической горной гипоксии на организм беременных, страдающих бронхиальной астмой, на течение беременности и исход родов в доступной нам литературе не было

Перечисленные факты обосновывают актуальность изучения особенностей терапевтического воздействия горного климата при бронхиальной астме у беременных, а также его эффект на новорожденною

Цель настоящего исследования - выявить особенности течения бронхиальной астмы у беременных при применении базисной терапии в комплексе с горноклиматическим лечением, для повышения эффективности базисной терапии, а также оценить влияние комплексной терапии на исход родов у этих пациенток и здоровье новорожденных Задачи

1 Изучить частоту встречаемости бронхиальной астмы у беременных в г Нальчике

2 Выявить клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести у беременных в условиях предгорья и среднсгорья

3 Оценить эффективность базисной терапии в условиях среднегорья у беременных с бронхиальной астмой

4 Разработать и внедрить алгоритм ведения беременных с бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести

5 Выявить частоту осложнений беременности и родов у пациенток с бронхиальной астмой, находившихся в условиях среднегорья

6 Проанализировать клиническую характеристику детей, рожденных от матерей, находившихся под воздействием горного климата

Научная новизна

Впервые проведен анализ встречаемости бронхиальной астмы у беременных в условиях предюрья и определены исходы для матери, плода и новорожденного

Впервые проведена сравнительная оценка особенностей течения бронхиальной астмы у беременных при применении базисной терапии в условиях предгорья и среднегорья

Оценено влияние применения базисной терапии в условиях среднегорья на течение беременности и родов Впервые проведен сравнительный анализ здоровья новорожденных после физиологических родов, родов у беременных с бронхиальной астмой при проведении базисной и комплексной терапии (базисной терапии в условиях среднегорного климата)

Практическая значимость

На основе проведенных исследований изучены особенности течения беременности и родов у беременных с бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести при базисной терапии и комплексном лечении с использованием горного климата

Показана эффективность применения горноклиматического лечения на фоне базисной терапии у беременных с легкой и средней степенью тяжести БА для контроля над течением заболевания

Совокупность клинической эффективности комплексной терапии и его иммуномодулирующего действия позволили рекомендовать его в клиническую практику ведения и лечения беременных с БА

В рамках исследования разработан и внедрен алгоритм ведения беременных с БА легкой и средней степени тяжести, позволяющий своевременно выявить имеющиеся нарушения гестационной иммуносупрессии, сопровождающие течение БА у беременных, что позволяет на ранних сроках беременности оценить вероятность неблагоприятных гестационных исходов и определить тактику ведения беременности и родов у пациенток с бронхиальной астмой

Основные положения, выносимые на защиту

1 Число беременных с БА за анализируемый период по г. Нальчику увеличилось в 1,6 раза. Анализ частоты встречаемости БА у беременных показал, что в 1998г 0,24% беременных страдали БА, а в 2007г - 0,8% беременных За последние 10 лет частота встречаемости БА у беременных выросла в 3,3 раза

В структуре БА превалирует атопический вариант с поливалентной сенсибизацией к различным видам аллергенов

2 Течение БА у беременных сопряжено с нарушением гестационной иммуносупрессии, на что указывает снижение числа клеток с супрессорно-цитотоксическим эффектом и выраженный дисбаланс продукции цитокинов, проявляющийся повышенным содержанием лровоспалительиых цитокинов, вырабатываемых ТЬ2 субпопуляцией лимфоцитов

Нормализация продукции цитокинов и цитотоксической активности Т-клеток у беременных с БА, получавших стандартное лечение в условиях среднегорья, свидетельствует об иммунокорригирующем влиянии среднегорного климата на параметры иммунной системы у беременных, страдающих бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести Эффектом проведенной климатотерапии явилось увеличение числа зрелых Т-клеток, с повышением их цитотоксичности, увеличение синтеза Thl/противовоспалитсльных цитокинов (ИЛ-2 и INF-y), достоверное уменьшение ЦИК на фоне снижения общего и специфического Ig Е и IL-4 -основных маркеров атопии, параду со снижением уровня ТЬ2/провоспалитель»ых цитокинов IL-5, IL-10 и IL-13

3 Применение комплексной терапии бронхиальной астмы у беременных способствует снижению частоты проявлений у них осложнений беременности (позднего гестоза в 3,2 раза, анемии в 3,4 раза, угрозы прерывания беременности в 3,6 раза, гипоксии плода - в 2,5 раза), осложнений инфекциошю-воспалительнош характера в послеродовом периоде - в 2,6 раза по сравнению с беременными, получающими базисную терапию Наличие обратной корреляционной зависимости частоты и тяжести гестоза, а также угрозы прерывания беременности с супрессорной активностью иммунной системы, указывает на сопряженность нарушений иммунных регуляторных механизмов и осложнений течения беременности

4 Включение горноклиматического лечения в комплексную терапию бронхиальной астмы у беременных способствует повышению массо-ростовых показателей новорожденных и улучшению их клинического состояния

5 Комплексное лечение (базисная терапия + горноклиматическое лечение) беременных с бронхиальной астмой позволяет удлинить сроки ремиссии, уменьшить количество обострений, улучшить качество жизни

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую работу врачей акушеров-гинекологов родильного отделения юродской клинической больницы №1, студенческой поликлиники Кабардино-Балкарского государственного университета, акушеров-гинекологов республики, ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции и в учебный процесс кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. X M Бербекова.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены

- на научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов и педиатров- «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Нальчик, 2004),

- на Всероссийской научной конференции молодых ученых «Перспектива - 2004» (Нальчик, 2004),

- на 1У Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Нальчик,

2005)

- на У Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Нальчик,

2006).

на IX Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ (одна из них в центральной печати)

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 207 страницах машинописного текста, содержит 66 таблиц и 17 рисунков Список литературы включает 95 отечественных и 164 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для выполнения намеченной цели и решения поставленных задач нами был проведен анализ течения беременности, родов у 132 беременных (рожениц, родильниц) и новорожденных Основную группу составили 107 беременных, больных бронхиальной астмой различной степени тяжести Контрольную группу составили 25 пациенток с физиологическим течением беременности и родов

Исследования проводились на базе родильного отделения городской клинической больницы ГКБ №1, в женских консультациях МУЗ городских поликлиник г Нальчика и ГУЗ Аллергологическом центре в 1998 - 2007 гг

Диссертационная работа выполнена в 2 этапа

Первый этап исследования посвящен проведению сравнительного ретроспективного анализа частоты БА у беременных в г Нальчике за период 1998-2003 гг В рамках ретроспективного исследования изучены особенности течения беременности, родов у 47 пациенток с бронхиальной астмой Исследовались амбулаторные карты наблюдения беременных, истории родов, истории новорожденных.

После проведения ретроспективного анализа нами был выполнен второй этап исследования, заключающийся в проспективном наблюдении 60 беременных с БА, выявленных нами в 2004-2007 гг и 25 пациенток без признаков атопии и клинически значимой патологии, с физиологическим течением беременности и родов. При этом пациентки соответствовали критериям включения и исключения в исследование

Критериями включения являлись.

- амбулаторные или стационарные пациентки, любой национальности,

- возраст от 16 до 38 лет,

- наличие у беременных бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести,

- наличие атопического вариант бронхиальной астмы,

- все беременные состояли на «Д» учете в женской консультации,

- информированное согласие

Критериями исключения являлись

- беременные с тяжелой степенью тяжести БЛ,

- беременные с инфекционно-аллергическим вариантом течения БА,

- беременные с тяжелой экстрагенитальной патологией;

- беременные с алкогольной и наркотичекой зависимостью

Изучены особенности течения беременности, родов и послеродового периода, а также состояние новорожденных у 32 беременных (рожениц, родильниц) с БА легкой и средней степени тяжести, пребывавших в условиях среднегорного климата и получавших базисную терапию и у 28 пациенток, остававшихся в предгорье и также получавших базисную терапию Эти две группы были сопоставимы по возрасту, сроку гестации, паритету, давности и тяжести заболевания, проводимой базисной терапии, дозе ингаляционных ГКС, частоте использования р2 - агонистов короткого действия, наличию сопутствующих заболеваний

Диагноз «бронхиальная астма» и степень тяжести заболевания верифицировался на основании критериев GINA (2006 г) и основывался на тщательно собранном анамнезе, анализе и оценке симтомов, клиническом обследовании, исследовании функции внешнего дыхания, оценке аллергологическо1 о статуса. При этом критериями легкой интемиттирующей астмы явились, наличие дневных недлительных симптомов <1 раза в неделю, ночных симптомов <2 раз в месяц, отсутствие симптомов между обострениями, & также функциональные показатели (ПСВ> 80% от должного, колебания ПСВ<20%) Критериями легкой псрсистирующей астмы явились наличие дневных симптомов >1 раза в неделю, но не >1 раза в день, ночных симптомов >2 раз в месяц с ограничением физической активности и сна из-за симптомов астмы при обострении, а также функциональные показатели (ПСВ> 80% от должного, колебания ПСВ 20-30%) При средней степени тяжести астмы отмечались ежедневные симптомы с нарушением физической активности и сна при обострении, наличие ночных симтомов более 1 раза в неделю и ПСВ 60-80% от должного, колебаниями ПСВ> 30%

Медикаментозная терапия состояла в применении для профилактики и купирования бронхоспазма сальбутамола сульфата (вентолина, Glaxo Wellcom, Великобритания) в форме дозированного аэрозоля для ингаляций (ДАИ) и, в качестве базисного противовоспалительного препарата, флютиказона пропионата (фликсотида, Glaxo Wellcom, Великобритания) и бекламетазона дипропионата (бекотида, Glaxo Wellcom, Великобритания) При назначении терапии применялся ступенчатый подход на основании критериев GINA (2006). Все эти препараты являются базисными и разрешены

к применению у беременных с БА (уровень доказательности В - FDA. 1998, GINA, 2006)

При легкой интермиттирующей астме назначался сальбутамол в дозировке 100-200 мг по требованию, но не чаще 1 раза в неделю через ДАИ.

При легкой персистирующей астме назначался сальбутамол в дозировке 100-200 мкг(1-2 ингаляции) по потребности, но не более 2 раз в сутки и в качестве противовоспалительного препарата флютиказона пропионат в дозе 125-250мкг (1-2 ингаляции) 2 раза в сутки через ДАИ со спейсером или бекламетазона дипропионат в дозировке 150-300мкг/сут

У беременных с БАССТ сальбутамол применялся в дозе 200 мкг (по 2 ингаляции) 3-4 раза в сутки, флютиказона пропионат в дозе 250-500 мкг (2-4 ингаляции в сутки) или бекламетазона дипропионат в дозировке 300-600 мкг/сут через ДАИ со спейсером

При обострении БА беременные до 35 недель беременности (при отсутствии угрозы прерывания беременности госпитализировались в ГУЗ Аллергологический центр, после 35 недель - в акушерский стационар) Терапия обострений включала, ингаляции ß-2 агонистов и ИГКС(будесонид-пульмикорт, Astra Zeneca AB, Швеция) в стандартных дозировках через небулайзер, кислород для поддержки Sat 02>95% При тяжелом обострении (Sat 02<90%) коротким курсом (1-3 дня) назначался преднизолон в/в в дозе 60-120 мг/сут (применение препарата при беременности допустимо по жизненным показаниям)

Все пациентки, получившие в составе комплексного лечения горноклиматическое лечение пребывали в условиях Приэльбрусья (на высоте 18002142 м над уровнем моря пос. Эльбрус, Тегенекли, Терскол) в течение 3-6 месяцев При этом горная климатотерапия состояла в постоянном пребывании пациенток в горных условиях, характеризующихся сниженным атмосферным и парциальным давлением кислорода. Наблюдение за состоянием беременных в условиях среднегорья проводилось в Эльбрусской участковой больнице, специализированной для лечения больных с БА

Клиническое наблюдение проводилось в течение всего периода беременности. Для мониторирования течения астмы пациентки в течение всего периода наблюдения ежедневно заполняли дневники индивидуального наблюдения, в которых отмечали частоту дневных и ночных симтомов, кратность применения р2-агонистов короткого действия, а также утренние и вечерние значения пикфлоуметрии При этом степень выраженности симптомов оценивалась пациентками по 5-ти балльной шкале (GINA 2006) (0 - отсутствие симптомов, 1- легкая степень проявления; 2,3 - умеренная, 4,5 -выраженная) Для количественной характеристики тяжести приступов была использована их балльная оценка. При этом учитывали продолжительность и способ купирования приступа. Величина бальной оценки колебалась от 1 до 10 баллов (1-3 балла - легкий приступ, 4-6 баллов - среднетяжелый, 7-10 баллов - тяжелый) Для определения ПСВ использовались пикфлоуметры «Mini - Wright» («Clement Clark», Великобритания), отвечающие критериям

точности Европейского респираторного и Американского торакального обществ Показатели ПСВ в утреннее и вечернее время (ПСВнб, л/м), оценивались по наибольшим значениям (при трехкратном измерении) Процентное соотношение наибольшей ПСВ и должной ПСВ (ПСВд, л/м) вычислялась по формуле ПСВ% = ПСВнб / ПСВд х 100 ПСВд определялась по табличным значениям нормы Суточные колебания ПСВ в % (ПСВсут в %) определяли как соотношение разницы между ПСВнб и наименьшей ПСВ (ПСВнм) к ПСВнб ПСВсут в % = ПСВнб - ПСВнм / ПСВнб х 100% Оценку уровня контроля над астмой у больного, включая режим терапии, в течение заданной недели проводилась по схеме (табл 1)

Габ'пша 1

Уровни контроля над астмой___

Характеристики Контролируемая астма (наличие всех признаков) Частично коптротируемая астма (наличие любою из признака п течение недели) 71 еко нтр ол иру емая астма

Симптомы в дневные часы Нет (два или меньше в неделю) Более двух раз в неделю Наличие трех или бо ice признаков, характерных

Ограничение активности Нет Любое течения в течение недели

Симптомы в ночные часы Нет Любое

Потребность в ингаляцио ешых брогамы штиках/средствах неотложной помощи Нет (два или меньше в иеде но) Бо1ее 2 раз в неделю

Функция легких (ПСВ или ОФВ1) Нормальная <80% от должного или лучшего индивид} ального показателя (если известен)

Обострения Нет Одно или более в год Одно в течение иедели

Контроль над симптомами заболевания осуществлялся назначением лечения в соответствии со степенью тяжести заболевания с переходом на ступень вверх при необходимости

Для оценки степени выраженности броихообструкцин всем беременным с бронхиальной астмой исследовали функцию внешнего дыхания (ФВД) с использованием аппарата «Spirosft - 3000» (Funuda Densh Со, Ltd Japan) Спирометрия проводилась с соблюдением рекомендаций по проведению и интерпретации результатов исследования функции легких и включала следующие параметры ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС25, MOCso, МОС75, COC2S-75 В работе был использован комплекс иммунологических методов, характеризующих состояние основных звеньев иммунной системы Оценка иммунного статуса проводилась согласно методическим рекомендациям (Ковальчук JIВ, Чередеева А Н, 1984) Забор крови у беременных проводился из локтевой вены в один и тот же временной промежуток - с 8 до 10 часов утра натощак В качестве антикоагулянта использовали раствор гепарина

Иммунологическое обследование проводилось до начала лечения (в I триместре), по окончании стандартной базисной терапии во время беременности (в III триместре), по окончании комплексной терапии (стадартная базисная терапия + горно-климатическое лечение) в III триместре и включало определение путем иммунофенотипирования мембранных антигенов лимфоцитов периферической крови (CD3+, CD4+, CD8+, CDl6+, CD72+, CD95 +) с использованием моноклональных антител (АО «Сорбент», НИИ иммунологии МЗ Российской Федерации по методу А В Филатова и соавт, 1990) на цитометре «Coulter XL» Рассчитывали иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+) Содержание цитокинов в сыворотке периферической крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа реактивами «Cytimmun» (USA) (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13) и наборами ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург, Россия) (INFy, TNF-a) Определение сьюороточных иммуноглобулинов классов А, М и G проводилось методом радиальной иммунодиффузии" в геле (Manchini et al ,1965) с помощью диагностических наборов моноспецифических сывороток к иммуноглобулинам человека, произведенных НИИВС им Мечникова И И (Н-Новгород) Для количественного определения общего Ig Е использовали " Ig Е — ИФА- Бест-стрип" производства ЗАО "Вектор-Бест", г Новосибирск Содержание специфических IgE-AT определяли методом ИФА с помощью тест систем для определения агшергенспецифических IgE производства ФГУП «Аллерген», г Ставрополь Степень реакции учитывали в классах по значению оптической плотности образцов сыворотки крови

Количество циркулирующих иммунных комплексов определяли согласно методике V Haskova et al (1978) в модификации Ю А Гриневича и А И Алферовой (1981) методом селективной преципитации в 4,16% ПЭГ 6000 (Serva, Германия) Показатели иммунного статуса были изучены у 25 здоровых беременных в возрасте от 18 до 32 лет.

Определение уровней гормонов в крови беременных проводилось методом иммуноферментного анализа Исследование гормонального статуса (кортизол, прогестерон) проводилось трижды за беременность в I, II и III триместрах беременности

Иммунологические исследования проводились в ГУЗ Центра СПИД г Нальчика и в лаборатории санатория «Родник» в г. Пятигорске

Течение гестационного процесса анализировалось нами по триместрам беременности Всем обследуемым беременным проводились также общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение возбудителей в мазках из цервикального канала, влагалища и уретры При оценке величины прибавки массы тела в течение беременности учитывался массо-ростовой коэффициент (МРК) женщины в зависимости от характера телосложения (МРК,%= масса тела,кг / рост, см хЮО) С целью определения тяжести гестоза нами использовалась шкала, предложенная Goek и

модифицированная Г M Савельевой с соавторами, в которой учитывается степень выраженности симптомов заболевания (АД огеки, протеинурия), срок гестации, при котором проявляются гестоз, наличие и степень выраженности ВЗРП, хронической гипоксии, а также фоновые экстрагенигальные заболевания

Для определения состояния плода веем пациенткам (не позднее 22 недель беременности) проводилось ультразвуковое исследование (датчиком с частотой 3,5 и 4,5 МГц с помощью прибора «Combison 320,5» и «Aloka SSD - 630" (Япония) При сроке беременности 30-32 нед проводилось повторное УЗИ с доплерометрией кровотока в маточных артериях, грудном отделе аорты плода, среднемозговой артерии плода, а также кардиотахография с помощью кардиомонитора «FETALGARD-3000», снабженного ультразвуковым датчиком и кардиотокография.

После родов оценивался вес и рост новорожденного, состояние по шкале Апгар (через 1 и 5 мин), а также показатели перинатальной заболеваемости (гипоксия, гипотрофия, гипоксически-ишемическое поражение ЩГС, синдром дыхательных расстройств) В послеродовом периоде у обследованных нами женщин производилась оценка общего состояния, длительности первого, второго и третьего периодов родов, родовой деятельности, кровопотери, послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений

Статистическая обработка результатов исследования проводилась путем определения выборочной средней (М), средней квадратичсской ошибки (М±м) (SEM) с использованием программы Ошибка 2 0 Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным р=0,05 Достоверность различий оценивалась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни-Вилкоксона. Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета программ Microsoft Office 2004 и дополнительной программы с набором функций для Excel, реализующих непараметрические методы проверки статистических гипотез

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ заболеваемости показал, что частота встречаемости БА у беременных за последние десять лет по г Нальчику выросла в 3,3 раза (с 0,24% в 1998г до 0,8% в 2007г )

Средний возраст пациенток составил 24,6±1,8 лет. Длительность заболевания на момент обращения у 78,3 % составила 1-4 года, у 21,7 % - 5-8 лег Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям выявлялась у большинства (61,7%) пациенток с БА. При этом наибольший удельный вес среди аллергических заболеваний, выявленных у родственников, падал на БА (56,7%), на обструктивный бронхит приходилось

10,8%, на поллинозы - 24,3%, на пищевую и лекарственную аллергию (в виде атопического дерматита) - 8,1 %

Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались аллергический ринит и риносинусит - у 61,7%, заболевания почек и мочевыводящих путей (пиелонефриты с частыми обострениями) - у 58,3%, заболевания ЖКТ (гастрит, холецистит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки) - у 55% Хронический бронхит выявлялся у 13,3%, он обычно наслаивался на атопию, о чем свидетельствовали высокие показатели общего Е

На момент первого осмотра нами была проанализирована терапия, которую получали пациентки для контроля симптомов астмы до беременности При этом было выявлено, что только 7(18,9%) беременных с БАЛСТ из 37 получали постоянно базисную противовоспалительную терапию 4(10,8%) использовали ИГКС, 3(8,1%) - кромоны 22(59,5%) беременных данной категории применяли (3-2 адреномиметики короткого действия только для купирования возникшего приступа удушья, остальные 21,6% никакой регулярной терапии не получали У пациенток с БАССТ базисные препараты использовались чаще. 15(65%) применяли ИГКС, 4(17,4%) - интал или тайлед, 10(43,5%) регулярно пользовались ингаляционными брокхолитиками, а 13(56,5%) - Р-2 адреномиметики короткого действия применяли только при уже развившемся приступе, 13(56,5%) принимали теофиллины, 4(17,4%) регулярно не лечились вообще

В связи с наступлением настоящей беременности у 30% отмечалось ухудшение течения БА, у 60% утяжеления и учащения симптомов астмы не наблюдалось, а у 10% состояние улучшилось

У всех 60 беременных с атопической БА, находившихся под нашим наблюдением, отмечалась сенсибилизация к бытовым (домашняя пыль) и эпидермальным (перо подушек) аллергенам Помимо основной формы сенсибилизации у 46,7% определялась сопутствующая аллергия к пыльце растений, у 16,7%- пищевая аллергия У 53,3% определялась сенсибилизация к клещу ОегшаЮрЬуНиБ ркгопуББизиз, у 41,7%- к шерсти овцы, что подтверждалось данными аллергологического исследования (определение концентрации аллергоспецифических Е - антител к нричинозначимым аллергенам методом ИФА) Изолированная аллергия к пыльце деревьев не встречалась Она сочеталась с аллергией к луговым и сорным травам Период обострения и его продолжительность соответствовали определенной группе аллергенных растений 28 беременных с проявлениями пыльцевой сенсибилизации состояние резко ухудшалось в. июне-июле у 6 беременных, августе-сентябре и даже октябре, вплоть до наступления заморозков- у 8, сочетанная аллергия выявлена у 14 беременных, когда состояние ухудшалось с апреля по октябрь Все беременные с БА и пыльцевой сенсибилизацией (28 пациенток) были вывезены нами в Приэльбрусье и оставались там на весь период цветения аллергенных растений (3-6 месяцев).

Течение беременности у пациенток с БЛ в условиях среднегорного климата, степень эффективности горноклиматического лечения мы рассматривали в зависимости от периодов процесса адаптации к горной гипоксии. Все 32 беременные с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмой, направленные на горноклиматическое лечение, как правило, хорошо перенесли перемену климата Ранняя фаза горной адаптации у беременных с ЬАЛСТ протекала благополучно. У 21% беременных отмечались головные боли, у 10,5% - нарушение сна и у 10,5% - ощущение сердцебиения На 3 - 5 дни описанные признаки дизадаптации проходили Признаки дизадаптации чаще отмечались у беременных с БАССТ у 53,8% -головная боль, у 69,2% - ощущение сердцебиения, у 53,8% - плохой сон, у 61,5% - тошнота, у 92,3% - сла0ос1Ь Данные признаки постепенно уменьшались и к концу второй недели отмечалось заметное улучшение общего состояния

Таблица 2

Динамика симптомов у беременных с БАЛСТ (Ме,25-75%)

Беременные с БАЛСТ, получавшие базисную терапию, п = 18 Беременные с БАЛСТ, получавшие комплексное терапию, п = 19

Триместр I II III I II III

Кол-во дневных симптомов в неделю 6 (4-7) 3 * (2-6) 2* (1-4) 5 {4-6) 2 (0 5-3) 1 * (0,5-2)

Кол-во ночных симптомов в месяц 3 0-4) 2 (1-3) 1 * (0 5-3) 3,5 (4-2) 1,5* (1-2) 0,5* (0,3-1,5)

Потребность в р-агоннстах короткого действия в сутки I 3 (0,7-1,6) 07 (0,4-1,3) 04 * (0,2-1) 0,8 (0 7-0,9) 0,36 (0 1-0 5) 0,2* (0,1-0,3)

НСВ(%от должных величин) 78 (72-83) 83 (76-84) 85* (80-92) 77,4 (73-82) 86,4* (81-88) 92 3* (84-95)

Срочные колебания ПСВ (%) 23 (20-27) 18 (»5-21) 15» (12-16) 24 (21,5-28,5) 15 * (12 5-19) 9,5 * (7-12,5)

Примечание * отмечено статистически достоверное отличие при р<0,05 результатов во II и 1П триместрах по сравнению с I триместром

Как видно из таб 2, у беременных с БАЛСТ, получавших стандартную терапию как в условиях предгорья, так и среднегорья, статистически значимо снизилось среднее количество как дневных так и ночных приступов, составив в I триместре 6(4-7) [Ме 25-75%] дневных и 3(1-2) [Ме 25-75%] ночных приступов в месяц у беременных в предгорье и 5(4-6) дневных в неделю и 3,5(4-2) ночных приступов в месяц у беременных в среднегорье, а в III триместре - 2(1-4) [Ме. 25-75%] дневных симптомов в неделю и 1(0,5-3) [Ме 25-75%] ночных в течение месяца у беременных с базисной терапией БАЛСТ

и 1(0,5-2) дневных симптомов в неделю и 0,5(0,3-1,5) [Ме 25-75%] ночных в месяц у беременных с комплексным лечением При применении как базисной терапии, так и комплексной статистически значимо (р<0,05) снизилась потребность в р2-симпатомиметиках короткого действия, что свидетельствует о хорошем контроле астмы Так, у беременных с БАЛСТ, получавших базисную терапию в предгорье, среднесуточная потребность в р2-агонистах короткого действия снизилась с 1,3(0,7-1,6) в I триместре до 0,4 (0,2-1) в III триместре У беременных, получавших базисную терапию в условиях среднегорья, при более эффективном достижении контроля над астмой, в последующем, потребность в р2-симпатомиметиках короткого действия была меньше по сравнению с пациентками, остававшимися в предгорье Так, у беременных с БАЛСТ, кратность применения р2-симпатомиметиках короткого действия в I триместре составляла 0,8(0,7-0,9) раз в сутки, а в III триместре до 0,2(0,1-0,3)раз в сутки При измерении IICB пикфлоуметром в динамике был выявлен прирост этого показателя с 78(72-83) в I триместре до 85(80-92) в III триместре у беременных с БАЛСТ при применении базисной терапии, а в условиях среднегорья с 77,4(73-82) в I триместре до 92,3(84-95) в III триместре соответственно При определении суточного колебания ПСВ у беременных с БАЛСТ, отмечалось уменьшение суточного размаха ПСВ с 23 (20-27) в I триместре до 15(12-16) в III триместре

Таблица 3

Динамика симптомов у беременных с БАССТ (Ме:25-75%)

Беременные с БАССТ, получавшие базисную терапию, "п = 10 Беременные с БАССТ, получавшие комплексную терапию, п»13

Гриместр I Н Ш 1 11 111

Кол-во дневных симптомов в неделю 8 (6-9) 6* (4-8) 4 * (3-6) 7 (5-9) 4 (2-6) 2 * (1-4)

Кол-во ночных симптомов в месяц 8 (4-7) 4' (3-6) 2 * (М) 6 (4-8) 3* (1-4) 1 ♦ (0 5-2)

Потребность в р-2агониетах короткого действия в сутки 2 (1,4-2,3) I 4 (1-2) 0,8 * (0,1-1 4) 1,2 (0 8-1,6) 07 (0 6-1) 0,3* (0,2-0,6)

ПСВ(%от должных величин) 68 (63-72) 77* (68-86) 85 * (80-93) 66,7 (61-70) 82,3 * (72-85) 89 6* (83-94)

Суточные колебания ПСВ(%) 28 (22-32) 22» (15-24) 16* (14-20) 29 (23-34) 18* (14-20) 14* (12-16)

Примечание * отмечено статистически достоверное отличие при р<0,05 результатов во Н и III триместрах по сравнению с I триместром

При измерении этою показателя у беременных с комплексной терапией наблюдалось его динамичное уменьшение В процессе климатотерапии при минимальном медикаментозном лечении суточный размах ПСВ снижался быстро и значительно, что юворит о положительном воздействии горного климата. Так у беременных с БАЛСГ он в I триместре составил 24(21,5-28,5), а в III -9,5(7-12,5)

Как видно из таб 3, у беременных с БАССТ при применении базисной терапии число дневных приступов снизилось в среднем с 8 (6-9) в I триместре до 4(3-6) в неделю в III триместре, а число ночных - с 8(4-7) в I триместре до 2(1-4) симптомов в течение месяца в III триместре При применении к ним комплексной терапии количество дневных симптомов в неделю у них снизилось с 7(5-9) в I триместре до 2(1-4) симптомов в III триместре, ночных приступов - с 6(4-8) в течение месяца в I триместре до 1 (0,5-2) в III триместре. При применении как базисной, так и комплексной терапии у беременных с БАССТ статистически значимо (р<0,05) снизилась потребность в р2-симпатомиметиках короткого действия Так, у беременных с БАССТ, получавших только базисьую терапию среднесуточная потребность в р2-агонистах короткого действия снизилась с 2 (1,4-2,3) в I триместре до 0,8(0,1-1,4) в III триместре У беременных с БАССТ с началом комплексной терапии потребность в ß2- агонистах короткого действия составляла в I триместре 1,2 (0,8-1,6), к концу горноклиматической терапии она составила 0,3 (0,2-0,6) При измерении ПСВ пикфлоумстром в динамике у беременных с БАССТ был выявлен прирост этого показателя с 68(63-72) в 1 триместре до 85 (80-93) в III триместре в условиях предгорья, в условиях среднегорья- с 66,7(61-70) в I триместре до 89,6(83-94) в III триместре соответственно. При определении суточного колебания ПСВ, отмечалось уменьшение суточного размаха ПСВ у беременных с БАССТ с 28 (22-32) в I триместре до 16 (14-20) в III триместре при применении базисной терапии и уменьшение этого показателя с 29(23-34) в I триместре до 14(12-16) в III триместре при применении комплексной терапии

Таким образом, климатотерапия беременных с ЬА характеризовалась отменой или значительным снижением дозы препаратов базисной терапии при исчезновении или значительном урежении приступов удушья по сравнению с беременными, получавшими стандартную терапию в условиях предгорья, что особенно важно для предотвращения неблагоприятного влияния гипоксии и побочных эффектов лечения на плод

Как видно из табл 4, исследование ФВД в динамике у беременных с БАЛСТ, при применении базисной терапии и комплексного лечения, выявило статистически значимый (р<0,05) прирост большинства функциональных показателей Так, у беременных с базисной терапией БАЛСТ, к III триместру ЖЕЛ составила 96,5±3,6 при его значении в I триместре 86,9±2,8 , после комплексной терапии она составила 103,5±3,7, при его значении в I триместре 88,4±2,5, ФЖЕЛ составила в III триместре 79,6±3,5, при его значении в I триместре 70,4±2,6, в условиях среднегорья 98,8±3,5 и 74,8±4,3

соответственно, ОФВ1 составил в III триместре после базисной терапии 83,6±2,4, при его значении в I триместре 72,7±3,2 , у беременных с комплексной терапией ОФВ1 составил 95,02±3,4 и 76,8±5,2 соответственно

Таблица 4

Динамика показателей ФВД у беременных с БАЛСТ (% от должных величин)

Показатели Беременные с БАЛСТ, п= 37, исходные данные Беременные с БАЛСТ при применении базисной терапии, п~ 18 Беременные с БАЛСТ при применении комплексной тервпин, п=19

I трим н три и III трим I трим 11 трим Ш трим

ЖЕЛ 8!,5±4,2 86,912 8 92 6±1,4* 96 5±3,6* »* 88 4±2 5 95,7±3,4* 103,5±3,7»

ФЖЕЛ 6S 513 2 7D4i2,6 73 513,6 79,6±3,5 * ** 74 8-14 3 86 7±4,7* 98,8±3,5* **

0ФВ1 71,5±2,8 72 713,2 76 5±2,8 83,6±2,4 * ♦ ♦ 76 8±5,2 85,8±3,6» 95,02+3,4* #*

ОФВ1/ЖЕЛ 72 1±1 6 72 3±4,5 81,7±3,6* 88 6*3,6 * »* 74,413,1 84,6±2,6* 94 8±2,6 * **

МОС25 78,4±4,8 82,4±3 6 89 3±3 2 92,3±4 1* ** 88,4-13,6 94 5±5,2* 102,3±4,1* «*

MOCSO 76 2±2 8 78,3±4,7 82,6±4,3 87,413,8 • 81,6+4,5 93,7 ±4,7* 96 5±3 6 * **

МОС75 56,7±3,2 70,7±4,2 * 76,2±3,8* 84,213,3 » 77,5 ±3,7* 85,3 ±5,6* 100,9±2,8* **

СОС25-75 43,5±5,5 66,71-3,3 • 6S 6±4 8* 76 2±3,8 » 76,212,8* 82 3±3 5* 93,613 3 * **

Примечание к табл 4 * отмечено статистически достоверное различие при р < 0,05

результатов I, II и III триместров по сравнению с исходным, **- результатов II и III триместра с I триместром

После применения комплексного лечения отмечалось также достоверное (р<0,05) увеличение МОС25 (к III триместру до 102,3±4,1 при его значении в I триместре - 88,4±3,6), увеличились также MOCS0.MOC7S и СОС25-75, отражающие наличие бронхообструкции в мелких бронхах, с 77,5±3,7,81,6±4,5 и 76,2±2,8 в I триместре до 100,9±2,8, 96,5±3,6 и 93,6±3,3 соогвегственно, в III триместре У беременных с БАЛСТ, получавших базисную терапию в условиях предгорья, в отношении МОС50, МОС75, СОС25-75 достоверное увеличение отмечалось по сравнению с исходными данными, но в динамике (по триместрам беременности) достоверного роста не было, а МОС25 увеличилась с 82,4±3,6 в I триместре до 92,3±4,1 в III триместре (р<0,05)

Как видно из табл.5, при применении базисной терапии у беременных с БАССТ, увеличение функциональных показателей происходило, начиная с I гриместра беременности В ходе дальнейшего лечения отмечалось увеличение данных показателей в последующие триместры, но достоверным это г рост был не всегда Так, ЖЕЛ к III триместру составила 92,3±3,7, ФЖЕЛ- 77,4±3,8, ОФВ1 составил 82,5±4,2, ИТ-83,8±6,2

Таблица 5

Динамика показателей ФВД у беременных с БЛССТ (% от должных величин)

Показатели Беременные с БАССТ, п-23, исходные данные Беременные с БЛССТ прн применении базисной терапии, п-10 Беременные с БЛССТ при применении комплексной терапии, п- 13

I трим Ц Трим. Ш трим 1 трим Ц трим III трим

ЖЕЛ 74 2±2,6 82,3*4,2 79,3*2,8 92,3*3,7 * 87,8*4,3* 95,3*1,7« 101,5*3,7« **

ФЖЕЛ 64,3*2,8 67,7±4>2 72,6*3,6 77,4*3,8 « ** 723*2,8* 78,6*3,2* 86,2*4,3 * **

ОФВ1 65,05,4 «9,446,2 74,5*4,6 82,5*4,2 * ** 73,2*4,2* 85,3*2,2* 91,2*1,8 * **

ОФВ1ЯК1Л 6it,3±2,ä 68,Ш,6 76,»±5,3 83,8*6,2 • ** 75,7*5,4* 84,6*3,2* 92у6±4тЗ * к*

MOCJ5 70,4*3,6 84,5±4,5* 87,3*3,7* 90,4« ,2 * л* 88,3:14,4« 94,7*2,4* 96,4*33 * **

MOCSO 66,U3J 76,4±3,7 79,3*4,8« 82,4*5,1 * 82,5*3,6* 86,5*2,8* 89,2*2,5 * **

МОС75 40,2*3,8 65,6*5,8 * 72,2*6,3« 82,04,3 * 71,5*3.8* 77,6*4,2* 8б,7±2,4 4 **

СОС25-75 35,6*4,8 52,8*2,8 » 64,8*3,4* 70,2*5,4 * 64,4±2,6* 72,7*3,3« 83,1*3*6 * к*

Примечание к табл 5 * отмечено статистически достоверное различие при р < 0,05

результатов I, II и III триместров по сравнению с исходным, **- результатов II и III триместра с I триместром

Наблюдалось также достоверное повышение максимальной объемной скорости при выдохе 25 % объема форсированной жизненной емкости в III триместре до 90,4±3,2 по сравнению с его значением в I триместре -84,5±4,5. В то время как, у беременных, получавших базисную терапию в условиях среднегорья, в процессе акклиматизации и дальнейшего пребывания в горах, отмечалось значительное улучшение бронхиальной проходимости, о чем свидетельствовал достоверный рост статических и аэродинамических показателей с достижением максимальных значений к концу климатотерапии Так, ЖЕЛ к III триместру составила в данной группе 101,5±3,7, ФЖЕЛ -86,2±4,3, ОФВ1 составил 91,2±1,8, ИТ - 92,6£4,3 Имело место восстановление аэродинамики как в крупных, так и в мелких бронхах Так, максимальная объемная скорость при выдохе 25, 50 и 75 % форсированной жизненной емкости, а также средняя объемная скорость на участке выдоха 25-75% форсированной жизненной емкости увеличивались параллельно и составили к концу беременности в данной группе 9б,4±3,5 ,89,2±2,5,86,7±2,4 и 83,1±3,6 соответственно (р<0,05)

В табл 6 отображен исходный уровень контроля над астмой у беременных, получавших в последующем базисную терапию в предгорье и среднегорье.

К концу III триместра у всех беременных с БА она стала контролируемой При эгом следует отметить, что при применении базисной терапии в условиях среднегорья контроль над симптомами астмы достигался

быстрее и удерживался меньшими дозами препаратов базисной терапии по сравнению с беременными, получавшими базисную терапию в условиях предгорья

Таблица 6

Исходный уровень контроля нал астмой у беременных с БЛ

Базисная терапия Комплексная терапия

БАЛСТ, п=18 БАССТ, п-10 БАЛСТ, я=19 БАССТ, п=13

Абс % Абс % Лбе % Абс %

Контролируемая 4 20 2 20 3 16 3 23

Частично контролируемая 9 50 2 20 10 53 5 38

Неконтролируемая 5 28 6 60 б 32 5 38

Таким образом, климатотерапия беременных с БЛ характеризовалась отменой или значительным снижением дозы препаратов базисной терапии при исчезновении или значительном урежении приступов удушья по сравнению с беременными, получавшими стандартную терапию в условиях предюрья, что особенно важно для предотвращения неблагоприятного влияния гипоксии и побочных эффектов лечения на плод.

Таблица 7

Число госпи гализацнй по поводу обострений БД у беременных, получавших базисную терапию в условиях предгорья к среднегорья

Триместры Беременные с БЛ, в условиях Беременные с БА, в условиях

предгорья среднегорья

БАЛСТ БАССТ БАЛСТ БАССТ

п =18 п=10 п =19 п =13

1 5(28%) 6(60%) 6(32%) 5(38%)

II 3(17%) 3(30%) - 3(23%)

III - 1(10%) - -

Как видно из табл 7, воздействие горного климата, наряду с применением базисной терапии, привело к менее частым обострениям заболевания и, связанными с ними, госпитализациям

За время пребывания в условиях среднегорья снизилось число беременных с БА со средним, высоким и очень высоким уровнем специфического ^Е в сыворотке крови

При этом отмечалось резкое уменьшение числа лиц с очень высоким и высоким содержанием специфического При исследовании антител к клещу ОеппаюрЬуНиз р^гопуввтив до климатотерапии, сенсибилизация к нему с обнаружением очень высоких, высоких и средних концентраций в крови мы наблюдали у 8 беременных с БА После климатотерапии их число уменьшилось до 3, при этом увеличилось число беременных с низким

уровнем специфического IgE, антитела к клещу Dermatophyllus pleronyssmus перестали определяться у 4 из 16 У беременных с пыльцевой астмой также наблюдалось гипосенсибилизирующее действие среднегорного климата. Так, у5 из 8 беременных с БА с сенсибилизацией к пыльце тимофеевки луговой, у 6 из 9 - к овсянице, у 4 из 10 - к еже сборной, у 8 из 19 - к амброзии, у 6 из 11 - к лебеде, у 3 из 6 -к березе, у 3 из 4 - к ольхе, у 3 из 4 - к орешнику титр аллергоспецифических антител снизился с очень высоких и высоких концентраций до средних и низких

Изучение содержания эозинофилов в крови у беременных с БА до и после климатолечения показало снижение аллергизации организма под действием гипосенсибилизирующего компонента воздействия среднегорного климата, о чем могло свидетельствовать снижение количества эозинофилов в крови Так, если до лечения среди пациенток с БАЛСТ эозинофилия (выше 4%) отмечалось у 15,8%, то к концу лечения у 5,3% В группе беременных с БАССТ эозинофилия (>4%) отмечалась у 77%, после климатолечения этот процент снизился и составил 15,4%

При исследовании цитокинового профиля у здоровых беременных по сравнению с небеременными женщинами наблюдалось достоверное повышение числа Т-лимфоцитов, обладающих супрессорно-цитотоксической функцией и ТЬ2/провоспалительных цитокинов, и снижение Thl/противовоспалительных цитокинов (снижение INF- у, IL-2 и повышение IL-10) (р<0,05), что свидетельствует о развитии гестационной Т- клеточной иммуносупрессии

Беременные с БА характеризовались снижением абсолютного и относительного количества зрелых Т-лимфоцитов (у беременных с БАЛСТ число клеток с рецептором CD3+ было снижено на 19,8%, у беременных с БАССТ на 23%), а также при исследовании субпопуляций Т-лимфоцитов установлено достоверное повышение числа лимфоцитов с рецепторами на поверхности CD4+ (у беременных с БАЛСТ на 38,2% и у беременных с БАССТ на 47,2%) и снижение числа Сй8+-клеток (у беременных с БАЛСТ на 32%, у беременных с БАССТ на 23%) при повышенном значении иммунно-регуляторного индекса CD4+/CD8+ до 2,76 у беременных с БАЛСТ и 2,98 у беременных с БАССТ(у здоровых беременных ИРИ был равен в среднем 1,88) При исследовании цитокинового профиля у беременных с БА выявлено снижение противовоспалительных цитокинов IL-2 и INF-y, вырабатываемых Th-1 субпопуляцией Т-хелперов и повышение провосиалительных интерлейкииов IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 по сравнению со здоровыми беременными, у которых была выявлена гестационная иммуносупрессия

Так, у беременных с БАЛСТ и БАССТ уровень противовоспалительных цитокинов IL-2 и INF-y был снижен по отношению к уровням этих цитокинов у здоровых беременных ( IL-2 на 55% и 67,4%, INF-y на 39,7% и 48,9% соответственно) Также отмечалось достоверное (р<0,05) повышение уровней провосиалительных цитокинов у беременных с БАЛСТ- 1L-4 до 15,3±0,8 пкг/мл (у здоровых беременных 5,7±0,4 пкг/мл), IL-13 до 14,8±4,2 пкг/мл (у

здоровых беременных- 7,9±3,3 пкг/мл). У беременных с БАССТ также отмечалось достоверное повышение уровней провоспалительных цитокинов по сравнению со здоровыми беременными- 1Ь-4 до 17,2±0,6 пкг/мл, 1Ь-5 до 11,6±0,5 пкг/мл, И-10 до 72,3±10,6 пкг/мл, 1Ь-13 до 15,4±2,8 пкг/мл (у здоровых беременных 1Ь-5 составил 6,4±1,9 пкг/мл, 1Ь-10- 40,2Ы2,0 пкг/мл) Система цитотоксических Ж клеток, принимающих участие в противовирусном иммунитете, была также угнетена у беременных с БАЛСТ и БАССТ по сравнению со здоровыми беременными Так, число лимфоцитов с С016+ рецептором было достоверно снижено у беременных с БАЛСТ и БАССТ на 40,3% и на 51,3% соответственно

У беременных с БА, по сравнению со здоровыми беременными отмечалось также увеличение числа клеток, несущих на своей поверхности рецептор С095+, показывающий готовность к апоптозу, у беременных с БАЛСТ и БАССТ - на 29,8% и 58% соответственно Увеличение числа В-лимфоцитов наблюдалось у беременных с БАЛСТ на 73,8%, а у пациенток с БАССТ на 98% по сравнению со здоровыми беременными.

У беременных с БА, наряду с повышением абсолютного и относительного числа В-лимфоцитов, отмечалась дисиммуноглобулинемия с тенденцией к повышению количества А до 7,63±1,7 г/л у пациенток с БАЛСТ и до 9,64±1,2 г/л у беременных с БАССТ (у здоровых беременных уровень ^ А составил 2,08±3,4 г/л) , достоверное повышение О до 17,25±1,4 г/л и 19,12±2,5 г/л соответственно (у здоровых беременных -11,6±2,4 г/л) При этом имело место значительное и достоверное повышение общего ^Е- у беременных с БАЛСТ до 361,5±26,7 МЕ/мл, у беременных с БАССТ до 411,7±23,7 МЕ/мл , при его значении у здоровых беременных 38,7±1,3 МЕ/л Уровень [ц М достоверных изменений не претерпевал у беременных с БАЛСТ он составил 1,13±1,2 г/л, у беременных с БАССТ-1,64±0,5 г/л, у здоровых беременных-1,29±1,3 г/л

Таким образом, при физиологическом развитии беременности в иммунной системе женщины происходит выраженная перестройка, которая сопровождается включением различных механизмов, блокирующих процесс распознования и запуск эффекторных реакций против аллоантигенов плода Среди механизмов, учавствующих в формировании гестационной иммуносупрессии, выделяют сдвиги баланса в сторону ТЬ2Л'Ь 1 цитокинов, которые ингибируют реакции клеточного иммунитетаЛечение БА сопряжено с нарушением гестационной иммуносупрессии и активацией гуморального звена иммунной системы, на что указывает снижение абсолютного и относительного количества зрелых 1 -лимфоцитов с достоверным снижением числа С08+-клеток, при повышенном значении имм>нно-регуляторного индекса, повышение числа В-лимфоцитов, дисиммуноглобулинемия со значительным повышением 1§Е и дисбаланс продукции цитокинов, проявляющийся повышенным содержанием Т1т2/провоспалительных цитокинов, по сравнению со здоровыми беременными

У беременных с БАЛСТ и БАССТ, получавших базисную терапию, имелась тенденция к повышению содержания зрелых Т-лимфоцитов, но оно было не достоверным, в то время как у беременных, получавших комплексное лечение и пребывавших в условиях среднегорного климата от 3 до 6 месяцев, наблюдалось статистически достоверное увеличение числа зрелых Т-клеток у беременных с БАЛСТ на 23,8%, у беременных с БАССТ на 14,4% Также отмечалось снижение количества С04*-клеток на 25,8% и 31,2% соответственно Повышение количества СВ8+-клеток с супрессорно-цитотоксической активностью на 41% и 49,2% у беременных с БАЛСТ и БАССТ соответственно Эти изменения привели к снижению и нормализации ИРИ у беременных, получавших комплексное лечение (у беременных с БАЛСТ до 2,15, у беременных с БАССТ до 2,25) К концу горноклиматического лечения отмечалось увеличение числа лимфоцитов СШ6+, обеспечивающих противовирусный иммунитет, у беременных с БАЛСТ на 57,3%, а у беременных с БАСС Г на 98,2%, а также снижение числа клеток, готовых к апоптозу с мембранным рецептором СП95+, на 24,2% у беременных с БАЛСТ и на 27% у беременных с БАССТ

После базисной терапии у беременных с БА отмечалось незначительное снижение ИРИ, а также достоверное снижение числа клеток, готовых к апоптозу с мембранным рецептором СБ 95+ у беременных с БАЛСТ и БАССТ на 9,3% и 21,4% соответственно Имелась тенденция к снижению содержания ^ А и в, но оно не было достоверным

У беременных с БАЛСТ после базисной терапии отмечалось достоверное уменьшение ЦИК до 67,8±10,2 усл.ед при достоверном снижении ^ Е до 264,8±11,6 МЕ/л к концу III триместра. У беременных с БАССТ отмечалось также достоверное снижение ^ Е до 360,4±14,2 МЕ/л

У беременных с комплексной терапией БА, наряду с уменьшением количества В-лимфоцигов, отмечалась нормализация их иммуноглобулинсинтетической функции, что проявилось достоверным снижением содержания в сыворотке крови ^ А до 3,85±1,5 г/л и достоверным снижением ^ в до 10,36±1,8 г/л у беременных с БАЛСТ, а также достоверным снижением уровней А до 4,62±1,8 г/л и ^ в до 12,64±2,2 г/л у беременных с БАССТ, достоверным снижением маркера атопии- ^ Е у беременных с БАЛСТ до 56,8±12,4 МЕ/л, у беременных с БАССТ -до 76,4±1б,8 МЕ/л Содержание ЦИК достоверно снижалось до 33,2±10,8 уел ед. после комплексной терапии у беременных с БАЛСТ и до 42,3±13,2 уел ед. у беременных с БАССТ.

При исследовании цитокинового профиля у беременных с БАЛСГ и БАССТ после проведения базисной терапии уровень противовоспалительных цитокинов 1Ь-2, 1№'-у имел тенденцию к росту, но не всегда этот рост был статистически достоверным, как и снижение уровня ТЬ2/провоспалительных цитокинов. Из представленных данных следует, что беременные с БА при применении базисной терапии, характеризуются сохранением иммунных дисфункций в виде усиления продукции ТЬ2/провоспалительных цитокинов

Таким образом, применение базисной терапии у беременных с БА не может, в достаточной мере, способствовать нивелированию имеющихся дисрегуляторных процессов

При исследовании цитокинового профиля у беременных с БАЛСТ и БАССТ после проведения комплексной терапии имело место достоверное увеличение концентрации противовоспалительных цитокинов - IL-2 и INF-y у беременных с БАЛСТ IL-2 повысился до 64,7±9,4 пкг/мл, d INF-y - до 53,4±7,2 пкг/мл, у беременных с БАССТ - до 52,6±8,5 пкг/мл и 37,6±5,4 пкг/мл соответственно Цитокин TNF-a, обладающий цитотоксическим и плейотропным иммуннорегуляторным действием, проявлял тенденцию к снижению, но оно не было достоверным У беременных с БАЛСТ отмечалось достоверное снижение уровня Thl/провоспалительных цитокинов - IL-4 на 11,8%, [L-5 - на 34%, IL-10 - на 31,6% и IL-13 на 56,7% У беременных с БАССТ наблюдалось достоверное снижение уровня IL-4 на 11,6%, IL-5 на 26%, IL-13 - на 50,6%, недостоверное снижение IL-10 до 62,5±6,3 пкг/мл

Таким образом, нормализация продукции цитокинов и пролиферативной активности Т- клеток у женщин с БА, получавших базисную терапию в условиях среднегорного климата, свидетельствует об иммунокорригирующем влиянии комплексной терапии на параметры иммунной системы у беременных, страдающих бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести

При исследовании гормонального статуса у беременных с БА, в частности, уровня кортизола и прогестерона в крови, до начала леченя и при применении базисной и комплексной терапии, было выявлено, что в I триместре у беременных с БАЛСТ концентрация кортизола в крови в среднем составила 458,5±42,2 нмоль/л, а у беременных с БАССТ - 407,1±35,9нмоль/л, что было достоверно ниже, чем у здоровых беременных (608,3±36,4нмоль/л) При дальнейшем пролонгировании беременности и применении базисной терапии БА, наблюдалось увеличение его концентрации в крови и в III триместре она составила 610,8±26,7 у беременных с БАЛСТ и 590,7±19,3 у беременных с БАССТ, что статистически значимо было ниже, чем у здоровых беременных в соответствующем сроке беременности (у здоровых беременных она выросла к III трим в среднем до 769,44:28,3 нмоль/л) Этот факт можно объяснить истощением резервных возможностей надпочечников в условиях хронического аллергического воспаления, а также повышенным связыванием его транскортином и альбумином

При исследовании уровня прогестерона в крови у беременных с БАЛСТ в I трим мы не выявили существенных различий по сравнению со здоровыми беременными (46,8±5,3 нмоль/л, у здоровых беременных- 49,8±5,Знмоль/л) Однако, у беременных с БАССТ, получавших базисную терапию, к III триместру уровень данного гормона был достоверно (р<0,05) ниже (256,7±12,Знмоль/л), чем у здоровых беременных (327,5±18 нмоль/л), что могло представлять угрозу развития преждевременных родов у них и,

согласно литературным данным, повышать риск развития гестоза или его утяжеления

У беременных с БАЛСТ и БАССТ, получавших комплексное лечение отмечался достоверный рост уровня кортизола и прогестерона по мере прогрессирования беременности Так, концентрация кортизола в I триместре составила у беременных с БАЛСТ- 615,2±17,5 нмоль/л, в III триместре -738,4±27,8 нмоль/л, у беременных с БАССТ - 570,27±32,4 и 672,7±18,4 нмоль/л соответственно

Концентрация прогестерона в I триместре у беременных с БАЛСТ составила 46,8±12,5 нмоль/л, в III триместре - 315,6±18,5 , а у беременных с БАССТ-42,8±11,5 и310,8±12,8 нмоль/л соответственно

При сравнении данных показателей с уровнем кортизола и прогестерона у здоровых беременных статистически достоверных различий не обнаружено, что позволяет говорить о нормализации данных показателей под влиянием комплексной терапии БА у беременных.

Таким образом, комплексное лечение характеризовалось более выраженным ростом уровня кортизола с нормализацией его содержания в сыворотке крови у беременных с БА, пребывавших в условиях среднегорного климата, по сравнению с беременными, остававшимися в предгорье Нормализация его концентрации в крови, указывало на воздействие горной гипоксии как природно-климатического фактора, присущего среднегорному климату, на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему

Течение беременности, родов и послеродового периода, а также состояние новорожденных у беременных (рожениц и родильниц) с бронхиальной астмой при применении базисной и комплексной терапии

Клиническая картина угрожающего выкидыша (ноющие боли в нижних отделах живота, высокая возбудимость матки, кровянистые выделения у части беременных, а также снижение базальной температурной кривой (ниже 37,С)) наблюдалась нами в I триместре у 4(12,5%)беременных с комплексным лечением БА и у 8(28,5%) беременных с базисной терапией С учетом клиники угрожающего аборта проводилась терапия, направленная на сохранение беременности (ХГ, дюфастон, витаминотерапия)

При осмотре наружных половых органов у 40% беременных с БА выявлена гиперемия слизистой вульвы, у 33,3% беременных отмечены патологические выделения из половых путей (серозные, гноевидные серовато-белого цвета) У 18(30%) пациенток с БА обнаружена геиитальная инфекция (кандидозный вагинит - у 10, бактериальный вагиноз - у 8) При микроскопическом Егсследовании влагалищного содержимого II степень чистоты влагалища была диагностирована у 20(32%) пациенток с БА, III степень у 30(50%), IV степень у 10(17%) В группе здоровых беременных II степень у 14(56%), III и IV у 7(28%) и 4(16%) соответственно С учетом выделенной флоры, срока гестации, чувствительности микроорганизмов' осуществлялась антибактериальная терапия Учитывая смешанный состав

возбудителей и характер микробной флоры использовались препараты широкого спектра действия Необходимо отметить, что в сроках беременности 30 - 36 недель у беременных с БА в условиях предгорья наблюдалась высокая частота рецидивов дисбиотических процессов родовых путей - у 53,6%, в то время, как у беременных, пребывавших в условиях горного климата этот процент составил — 21,8%

У беременных с БА клинические проявления раннего гестоза (рвота беременных легкой и средней степени тяжести) встречались в I триместре примерно с одинаковой частотой, превышавшей этот процент у здоровых более чем в 2 раза Всем беременным было проведено соответствующее лечение (внутривенное введение растворов Рингера, 5% глюкозы и физиологического раствора, внутримышечные инъекции церукала, витаминов В и С в обычных дозировках) Повторных курсов лечения для купирования симптомов раннего гестоза у беременных с комплексным лечением БА не потребовалось, в то время как у беременных, остававшихся в предгорье, клинические проявления раннего гестоза купировались дольше и косили устойчивый характер Течение 11 и 111 триместра беременности у пациенток с БА в предгорье также как и в I триместре, часто осложнялось угрозой самопроизвольного аборта и преждевременных родов В большинстве случаев эти осложнения были непосредственным продолжением угрозы прерывания в I триместре У беременных же с БА, проходивших горно-климатическое лечение этот процент был гораздо ниже (в I трим- 6,25% и во II — 6,25%) и не превышал его значения у здоровых беременных

Анемия легкой и средней степени тяжести во II и III триместрах наблюдалась более чем в 3 раза чаще у беременных с БА в предгорье, чем у беременных, проходивших лечение в среднегорье Это можно объяснить тем, что в крови у беременных, страдающих БА, в период их пребывания в условиях среднегорья под влиянием горного климата происходили существенные сдвиги гематологических показателей Так у беременных с БАЛСТ и с БАССТ отмечалось достоверное повышение гемоглобина к концу III триместра (у беременных с БАЛСТ до 142,5-Ы,3 г/л, у беременных с ЬАССТ до 138,5±1,5 г/л при его значении до начала комплексной терапии -105±1,2 и 95,3±2,4 соответственно) При этом отмечалось также достоверное повышение числа эритроцитов и цветового показателя. Имело место истинное усиление кроветворения, о чем свидетельствует достоверное повышение числа ретикулоцитов у беременных с БАЛСТ до 17,1±0,5% и с БАССТ до 16,32±1,4% У беременных с БАССТ отмечалось также достоверное снижение СОЭ до 8,7±1,2 г/л при его значении в I триместре 16,3±1,3 г/л У беременных с БАЛСТ СОЭ имело тенденцию к снижению к концу комплексной терапии до 6,7±1,4, однако оно не было достоверным

Наиболее частыми осложнениями в III триместре у беременных с БА, остававшихся в предгорье и получавших базисную терапию, были поздний гесгоз (у 50%) и фето-плацентарная недостаточность (у 28,6%) У беременных

с комплексным лечением процент этих осложнений не превышал таковой в группе здоровых беременных и составил 15,6 %

В процессе комплексной оценки состояния фетоплацентарного комплекса у 4(12,5%) пациенток с БА, пребывавших в условиях среднегорья, в результате комплексного ультразвукового исследования диагностирована внутриутробная гипоксия плода, у 1(3,1%) - задержка внутриутробного развития I степени У 9(32%) беременных с БА, получавших стандартную терапию в условиях предгорья диагностирована также внутриутробная гипоксия плода, у 3(11%) - задержка внутриутробного развития I степени и у 2(7%) - задержка внутриутробного развития II степени. Исследование показателей кровотока в маточных артериях выявили достоверное (р<0,05) увеличение индексов сосудистого сопротивления у беременных с внутриутробной гипоксией плода, с внутриутробной задержкой развития плода I и II степени, так показатели сосудистого сопротивления в маточной артерии у них были выше величин у здоровых на 13% при внутриутробной гипоксии плода, при внутриутробной задержке развития плода 1 степени на 35,4% и - II степени на 42%

Анализ кардиотокограмм плодов выявил, что чаще гипоксия плода наблюдалась у беременных мс БА, остававшихся в предгорье - 35,7 % случаев, у беременных, пребывавших в среднегорье, соответственно - 9,4 % Достоверных особенностей кардитокографических критериев хронической гипоксии плода у беременных с бронхиальной астмой нами не было выявлено

Таким образом, анализ течения беременности по всем триместрам выявил ряд особенностей, характеризующихся большей частотой осложнений (почти в 2 раза) у беременных с БА, получавших базисную терапию, по сравнению с беременными с БА, получавшими комплексное лечение в условиях среднегорья. В структуре осложнений превалировали угроза прерывания беременности (при стандартной терапии 92,7%, при комплексной 25%), гестозы (50% и 15,6% соответственно), анемия (53,6% и 15,6%), фето-плацентарная недостаточность (28,6% и 12,5%)

Одним из звеньев патогенеза нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с бронхиальной астмой помимо гестоза, вероятно, были и бронхообструктивные изменения показателей ФВД, о чем можно судить по положительной корреляционной связи показателей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с данными ФВД, что указывает на влияние бронхиальной проводимости на кровоток в системе мать-плацен га-плод

Число беременных, которые были родоразрешены в сроке гестации менее 37 недель, что представляло собой опасность развития осложнений для беременных (рожениц, родильниц и новорожденных), среди пациенток, получавших стандартную терапию было больше (17,8%), чем у проходивших комплексное лечение (6,3%) Из этого числа беременных у 57% отмечалось преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, что еще больше

повышало риск развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний вследствие восходяще! о распространения цервиковагинальной микрофлоры

У рожениц с БА, находившихся в среднегорье, по сравнению с остававшимися в предгорье реже наблюдались аномалии родовой деятельности (у 12,5% и 21,4% соответственно), несвоевременное излитие околоплодных вод (у 12,5% и 14,2%), травмы мягких родовых путей (у 15,6% и 21,4% соответственно), гипоксия плода (у 18,7% и 35,7%) При рассмотрении структуры аномалий родовой деятельности было выявлено, что у беременных с БА, пребывавших в условиях среднегорья, более характерными были стремительные роды (у 3 из 4 беременных с аномалией родовой деятельности), вторичная слабость родовой деятельности у 1. В то время как у беременных, получавших базисную терапию, эти осложнения встречались с одинаковой частотой, средняя общая продолжительность родов у этих рожениц составила 7час 58мин ± 20,9мин и была на час длительнее чем у беременных с комплексной терапией, у которых средняя продолжительность родов составила бчас. 49мин ± 12мин, что достоверно не отличалась от таковой в группе у здоровых рожениц (бчас. 57мин ±14 мин )

Ни в одном случае наличие БА не являлось показанием для выполнения операции кесарсво-сечения, что говорит о стабильном течении заболевания к моменту родов У 5 беременных с БА после климатолечения показаниями к операции кесарево сечение были, рубец на матке -у 2,гипоксия плода в сочетании со слабостью родовой деятельности- у 2 и тазовое предлежание в сочетание с рубцовой деформацией шейки матки у 1 Частота операции кесарева сечения в данной группе составила 15,6%.

Основными показаниями к операции кесарево сечение у беременных, получавших базисную терапию были несостоятельность послеоперационного рубца на матке, гипоксия плода, гестоз 2-ой половины беременности,, аномалии родовой деятельности Частота операции кесарева сечения в данной группе составила 35,7%

Средний гестационный возраст новорожденных от матерей, получавших комплексное лечение во время беременности, составил 39,1±1,2 недели, а у пациенток, получавших базисную терапию - 38,8±1,3 недель

У всех детей, рожденных от матерей, получавших комплексное лечение, и 92,3% детей от матерей со стандартной терапией БА период новорожденное™ протекал благоприятно, инфекционных осложнений не было, они хорошо прибавляли в массе, не нуждались в проведении антибиотикотерапии

Таким образом, при применении комплексной терапии у беременных с БА частота осложнений беременности, родов и послеродового периода была гораздо ниже чем у беременных, получавших базисную терапию БА и не превышали таковую в группе здоровых беременных. Так, поздний гестоз встречался у них в 3,2 раза реже, анемия в 3,4 раза реже, угроза прерывания беременности - в 3,6 раза, гипоксия плода - в 2,5 раза, аномалии родовой деятельности в 1,7 раза

Как видно из табл 8, неблагоприятный преморбитный фон, осложненное течение беременности и родов у пациенток с БА, получавших стандартную терапию в условиях предгорья, отразилось на состоянии их новорожденных

Таблица 8

Оценка состояния новорожденных по шкале Ангар, %

Шкала Апгар Новорожденные от Новорожденные Новорожденные

(баллы] здоровых от матерей с БА, от матерей с БА,

матерей после комплексной после базисной

терапии терапии

п-25 п=32 п«28

8 и 9 1 мин 84 81,5 50,0

балл 5 мин 88 87 7 57,1

7 балл 1 НИН 16 12,5 21,4

5 мин 12 9,3 28,6

5-6 1 um . 6,2 21,5

балл 5 ыин 3.1 10,7

4 к менее 1 мин - - 7,1

балл 5 мин - - 3,6

В группе новорожденных родившихся от матерей, прошедших комплексную терапию, не было детей с массой тела менее 2000 грамм (большинство детей родилось с массой тела от 2500 до 3500 грамм), что свидетельствует об адекватном ведении этих беременных и эффективности проводившейся терапии В группе новорожденных от матерей, получавших только базисную терапию, было 2 ребенка с массой тела менее 2000 грамм В дородовом периоде в этих двух случаях была диагностирована ВУЗРП II степени Большинство детей в данной группе имечи также при рождении вес 2000-3500 грамм. В данной группе не было детей с экстремально низкой массой тела, что также свидетельствует о контроле симтомов астмы и, следовательно, предупреждении гипоксического влияния на плод. При этом средний вес при рождении у детей от матерей, получавших комплексное лечение составил 3448±36 грамм, что достоверно превышал средний средний вес новорожденных от матерей, получавших стандартное лечение, у которых он составил 3162±28 грамм У здоровых же матерей средний вес новорожденных равнялся 3600±37 грамм

Средний рост новорождеш1ых составил у здоровых матерей 53 ± 0,32 см, у матерей с комплексной терапией БА - 52 ± 0,11, - после стандартной терапии 51 ± 0,3 (р< 0,015)

Таким образом, средние показатели массы и длины тела, а также оценки по шкале Апгар при рождении у детей от матерей с БА, получивших комплексное лечение (базисное и горноклиматическое) были достоверно выше, чем у беременных, получавших только базисную терапию

Физиологическая убыль веса новорожденных детей в среднем составила 6,8%. Масса тела достигла первоначального уровня к 9 - 10 дню жизни 56

детей (47,0%) Физиологическая желтуха новорожденных в виде желтушного окрашивания кожи и слизистых на 3 - 6 сутки отмечена у 66 детей (55,5%) Выраженной патологии пуповинного остатка, пупочной ранки не отмечено ни в одном случае.

Такие признаки, как респираторный дистресс-синдром при рождении и в первые сутки жизни, а также энцефалопатия гипоксического генеза и первичная потеря массы тела более 10% у детей от матерей, получивших комплексное лечение, встречались реже, соответственно, в 3,4 раза, в 3 раза и в 3,4 раза, чем у детей от матерей, получавших базисное лечение и не превышал частоту данных признаков у детей, рожденных от здоровых матерей

Таким образом, можно сделать вывод, что включение горноклиматического лечения в комплексную терапию БЛ наряду со стандартной терапией способствует повышению массо-ростовых показателей новорожденных и улучшению их клинического состояния

Осложнения инфекционно-воспалительного характера в послеродовом (послеоперационном) периоде (послеродовый эндометрит, субинволюция матки, лохиометра, нагноение послеоперационной раны) у родильниц, получивших базисную терапию БА во время настоящей беременности, отмечались 2,6 раза чаще у родилышц после комплексной терапии. У последних этот процент составил 15,7%, у здоровых родильниц - 8%

Таким образом, применение комплексной терапии является достаточно эффективным способом лечения больных бронхиальной астмой и климатотерапия в условиях среднегорного климата должна занять должное место среди арсенала лечебных методов, применяемых при БА Выводы

1 Частота встречаемости беременных с бронхиальной астмой по г Нальчику за последние 10 лет увеличилась в 3,3 раза

В структуре БА превалирует атонический вариант с поливалентной сенсибилизацией к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам.

2. Течение БА сопряжено с нарушением гестационной иммуносупрессии, на что указывает снижение числа клеток с супрессорно-цитотоксической активностью и дисбаланс продукции цитокинов, проявляющийся повышенным содержанием ТЪ2/провоспалигельных цитокинов Наличие корреляционной зависимости осложнений течения беременности и родов(гестозы, угроза прерывания беременности, преждевременные роды, гипоксия плода) с нарушенной супрессорной активностью иммунной системы, наблюдающейся при БА, указывает на сопряженность нарушения иммунных механизмов регуляции с особенностями течения беременности и родов

3 Беременность и роды у беременных, рожениц и родильниц с БА в условиях предгорья сопровождаются высокой частотой осложнений (угрозой прерывания беременности особенно во II триместре - 35,7%, гестозом -28,5%, анемией - 57,1%, аномалиями родовой деятельности - 21,4%,

гипоксией плода ~ 35,7%, послеродовыми инфекционно-воспалительными заболевашмми - 50%)

4. Применение базисной терапии у беременных с БА легкой и средней степени тяжести характеризуется сохранением иммунных дисфункций в виде усиления продукции ТЬ2/провоспалительных цитокинов, и не может в достаточной мере способствовать нивелированию имеющейся иммунной дисфункции

5 Клиническая эффективность горноклиматического лечения в условиях среднегорья у беременных с БА, характеризовалась быстрым купированием симптомов астмы со значительным клиническим улучшением урежением и устранением дневных и ночных симптомов астмы, нормализацией объемных и объемно-скоростных показателей функции внешнего дыхания, усилением гемопоэза с нормализацией гсматоло1 ической картины, нормализацией уровня кортизола в крови

6 Эффектом проведенной климатотерапии явилось увеличение числа зрелых Т-клеток, с повышением ее супрессорно-цитотоксической субпопуляции, увеличение синтеза IЬ [/противовоспалительных цитокинов ИЛ-2 и ЮТ-у, достоверное уменьшение ЦИК на фоне снижения общего и специфического ^ Ь и 1Ь-4 -основных маркеров атопни, наряду со снижением уровня ТЬ2/провоспалительных цитокинов 1Ь-5,1Ь-10 и 1Ь-13

7 Нормализация продукции цитокинов и пролиферативной активности Т-клеток у беременных с БА, получавших базисную терапию в условиях среднегорного климата, свидетельствует об иммуннокорригирующем влиянии среднегорного климата на параметры иммунной системы у беременных, страдающих БА легкой и средней степени тяжести

8 Применение комплексной терапии бронхиальной астмы у беременных способствует снижению частоты проявлений у них осложнений беременности (позднего гестоза в 3,2 раза, анемии в 3,4 раза, угрозы прерывания беременности в 3,6 раза, гипоксии плода - в 2,5 раза), осложнений инфекциоЕШо-воспалитсльного характера в послеродовом периоде - в 2,6 раза по сравнению с беременными, получающими базисную терапию Наличие обратной корреляционной зависимости частоты и тяжести гсстоза, а также угрозы прерывания беременности с супрессорной активностью иммунной системы, указывает на сопряженность нарушений иммунных регуляторных механизмов и осложнений течения беременности

9 Включение горно-климатичсского лечения в комплексную терапию бронхиальной астмы у беременных способствует повышен™ массо-ростовых показателей новорожденных и улучшению их клинического состояния

10 Совокупность клинической эффективности комплексной терапии и его иммуномодулирующего действия, наряду со снижением повышенной чувствительности к бытовым, эпидермальным, клещевым и пыльцевым аллергенам, позволяет его применять у беременных, страдающих БА легкой и средней степени тяжести

Практические рекомендации

1 Для оценки нарушений гестационной иммуносупрессии, сопровождающей течение БА у беременных, целесообразно проводить исследование иммунного статуса Повышение иммунорегуляторного индекса с подавлением Т- супрессорной активности иммунной системы свидетельствует о высокой вероятности осложнений развития осложнений беременности и диктует необходимость проведения мероприятий по их диагностике и профилактике

2 Основанием для назначения климатотерапии беременным с БА является наличие его атопического варианта легкой и средней степени тяжести, при сложной сочетанной сенсибилизации к бытовым, эпидермальным, пыльцевым аллергенам, сопровождающегося нарушением гестационной иммуносупрессии

3 Комлексная терапия (базисная + горноклиматическое лечение) у беременных с бронхиальной астмой позволяет удлинить сроки ремиссии, уменьшить количество обострений, улучшить качество жизни, снизить риск возникновения гестозов, преждевременных родов, улучшить росто-весовые показатели новорожденных

4 Алгоритм ведения беременных с атопической БА включает

- профилактические мероприятия в процессе прегравидарной подготовки с целью снижения частоты и тяжести осложнений беременности и перинатальных заболеваний новорожденных, в том числе планирование беременности вне сезона цветения растений, к пыльце которых имеется сенсибилизация,

- раннее взятие на «Д» учет и обучение беременных,

- выявление и устранение факторов, вызывающих обострение БА (предотвращение экспозиции триггеров астмы (аллергенов и ирритантов)),

- постоянный мониторинг состояния с оценкой симптомов и измерением функциональных показателей внешнего дыхания,

- контроль над течением заболевания посредством адекватной терапии, в том числе с использованием горноклиматического лечения, и мониторинга состояния,

- предотвращение и лечение обострений БА,

- исследование иммунного статуса беременной в динамике (по триместрам беременности,

- оценку качества жизни,

- мониторинг развития плода,

- подготовку и ведение родов (прогнозирование и моделирование родов, адекватную аналгезию, профилактику аномалий излития околоплодных вод и родовой деятельности, кровотечения в родах, акушерского травматизма, гнойно-септических осложнений у матери и новорожденного)

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Савкуева AM Заболевания органов дыхания и беременность //Материалы научно-практической конференции «Достижения медицинской науки - практическому здраоохранению» -Нальчик -2005 С 99-100

2 Бичекуева Ф.Х, Савкуева А М. Влияние горного климата на течение бронхиальной астмы у беременных//Материалы пятой Межрегиональной научно-практической конференции -Нальчик -2006 С 23-24

3 Савкуева А М, Ашибокова О X, Дзахмишева Н Р Некоторые особенности течения беременности и родов при бронхиальной астме //Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета. Серия медицинские науки Выпуск 9 -Нальчик - 2006 С 83-84

4. Савкуева A.M., Узденова 3 X, Бичекуева Ф.Х Горный климат в комплексном лечении бронхиальной астмы у беременных. //Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - Москва -2007 С. 219

5. Савкуева А М, Узденова 3 X, Бичекуева Ф X, Кульбаева И А Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы у беременных в условиях среднегорья «Аллергология и иммунология», № 1.Том 9 С 19. - Москва. -2008.

6 Узденова 3 X, Аккаева Т Р, Бичекуева Ф X, Савкуева А М Влияние горного климата на функцию внешнего дыхания у беременных с бронхиальной астмой //Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя» -Сочи-2008 С.96-97

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,4 уч -изд -л Заказ № 137 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ ООО «АИЗ ЛТД» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Б Садовая, 69, тел 240-23-62

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) является одной из наиболее актуальных проблем, имеющей большую медико-социальную значимость. По распространенности, тяжести течения, сложности диагностики и терапии, затрат на лечение данная нозология занимает ведущее место среди других хронических неинфекционных заболеваний (Чучалин А.Г., 2005). Более 4% беременных страдают бронхиальной астмой, каждое десятилетие количество больных увеличивается на 1-2%.

У беременных БА является самым распространенным заболеванием легочной системы, частота диагностики которой в мире колеблется от 1 % до 4%, а в России - от 0,4% до 1% (Фассахов Р.С., 1998). При этом необходимо отметить, что показатели официальной статистики гораздо ниже результатов, полученных при эпидемиологическом исследовании. Отечественные и зарубежные исследователи отмечают рост заболеваемости бронхиальной астмы, каждое десятилетие количество больных увеличивается на 1-2% (Шехтман М.М., 2002). При этом беременность по-разному влияет на течение астмы. Изменения течения заболевания колеблются в довольно широких пределах: улучшение - у 18-69% женщин, ухудшение - у 22-44%, отсутствие влияния беременности на течение астмы выявлено в 27-43% случаев. Это объясняется с одной стороны, разнонаправленной динамикой у больных с различной степенью тяжести БА (при легкой и средней степени тяжести ухудшение течения БА наблюдается у 15-22%, улучшение - у 12-22%), с другой стороны, недостаточной диагностикой и не всегда правильной терапией. На практике Б А достаточно часто диагностируется лишь на поздних стадиях заболевания. Кроме того, если ее начало совпадает с гестационным состоянием; то заболевание может остаться нераспознанным, поскольку наблюдающиеся при этом нарушения дыхания часто относят к изменениям, обусловленным беременностью По данным Nelson and Weber

1998), плохо контролируемая Б А, во время беременности приводит к увеличению осложнений как у матери, так и у плода. Установлено, что у женщин, страдающих некомпенсированной БА, повышается риск акушерских осложнений (развитие гестоза, невынашивание беременности и др.). У беременных с БА чаще возникает внутриутробная патология плода и различные осложнения в раннем неонатальном периоде (Gordon М. et al, 1970). В то же время, при адекватной терапии БА риск неблагоприятного исхода беременности и родов не выше, чем у здоровых женщин (Shartz М. et al, 1997; Snenius-Arniala et al, 1998; Knox A., 2001). Поэтому большинство авторов не рассматривают БА как противопоказание к беременности ( Schartz М., 1997; Lauskin А. 1999), а контроль за ее течением необходимо обеспечивать, используя современные принципы лечения.

В последние годы были разработаны стандартные международные критерии диагностики и методы фармакотерапии, позволяющие в значительной степени повысить эффективность лечения больных БА и улучшить качество жизни пациентов (GINA, 2006). Однако современная фармакотерапия и мониторинг БА у беременных является более сложной задачей, поскольку имеет целью не только сохранение здоровья матери, но и предотвращение неблагоприятного влияния осложнений заболевания и побочных эффектов лечения на плод во время беременности приводит к увеличению осложнений как у матери, так и у плода. В связи с выше изложенным становится актуальным поиск дополнительных немедикаментозных методов лечения. Горная климатотерапия является наиболее активной из всех видов климатотерапии. Исследований по влиянию хронической горной гипоксии на организм беременных, страдающих бронхиальной астмой, на течение беременности и исход родов, не проводилось.

В литературе отсутствуют исследования по влиянию горноклиматического лечения бронхиальной астмы у беременных.

В связи с вышеизложенным становится актуальным изучение особенностей терапевтического воздействия горного климата при бронхиальной астме у беременных.

Цель настоящего исследования - изучить особенности течения и лечения БА у беременных при применении базисной терапии в сочетании с горноклиматическим лечением, а также оценить влияние комплексной терапии на исход родов у этих пациенток и здоровье новорожденных.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту встречаемости бронхиальной астмы у беременных в г. Нальчике.

2. Выявить клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести у беременных в условиях предгорья и среднегорья.

3. Оценить эффективность базисной терапии в условиях среднегорья у беременных с бронхиальной астмой.

4. Разработать и внедрить алгоритм ведения беременных с атопической формой БА, легкой и средней степени тяжести.

5. Выявить частоту осложнений в родах у рожениц с БА, находившихся в условиях среднегорья.

6. Проанализировать клиническую характеристику детей, рожденных от матерей, находившихся под воздействием горного климата.

Научная новизна

Впервые проведен анализ встречаемости бронхиальной астмы у беременных в условиях предгорья и определены исходы для матери, плода и новорожденного.

Впервые проведена сравнительная оценка особенностей течения бронхиальной астмы у беременных при применении базисной терапии в условиях предгорья и среднегорья. Оценено влияние применения базисной терапии в условиях среднегорья на течение беременности и родов. Впервые проведен сравнительный анализ здоровья новорожденных после физиологических родов, родов у беременных с бронхиальной астмой при базисной терапии и комплексной терапии (базисной терапии в условиях среднегорного климата).

Практическая значимость

На основе проведенных исследований изучены особенности течения беременности и родов у беременных с бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести при базисной терапии и комплексном лечении с использованием горного климата.

Показана эффективность применения горноклиматического лечения на фоне базисной терапии у беременных с легкой и средней степенью тяжести БА, для контроля над течением болезни.

Совокупность клинической эффективности комплексной терапии и его иммуномодулирующего действия позволили рекомендовать его в клиническую практику ведения и лечения беременных с БА.

В рамках исследования разработан и внедрен алгоритм ведения беременных с атопической формой БА, легкой и средней степени тяжести, позволяющий своевременно выявить имеющиеся нарушения гестационной иммуносупрессии, сопровождающие течение БА у беременных, что позволяет на ранних сроках беременности оценить вероятность неблагоприятных гестационных исходов и определить тактику ведения беременности и родов у пациенток с бронхиальной астмой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Число беременных с БА за анализируемый период по г. Нальчику увеличилось в 1,6 раза. Анализ частоты встречаемости БА у беременных показал, что в 1998г. 0,24% беременных страдали БА, а в 2007г. - 0,8% беременных. За последние 10 лет частота встречаемости бронхиальной астмы у беременных выросла в 3,3 раза.

В структуре БА превалирует атопический вариант с поливалентной сенсибизацией к различным видам аллергенов.

2. Течение БА у беременных сопряжено с нарушением гестационной иммуносупрессии, на что указывает снижение числа Т-супрессоров и дисбаланс продукции цитокинов, проявляющийся повышенным содержанием провоспалительных цитокинов, вырабатываемых Th2 субпопуляцией лимфоцитов.

Нормализация продукции цитокинов и пролиферативной активности Т-клеток у беременных с БА, получавших стандартное лечение в условиях среднегорного климата, свидетельствует об иммунокорригирующем влиянии среднегорного на параметры иммунной системы у беременных, страдающих бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести. Эффектом проведенной климатотерапии явилось увеличение числа зрелых Т-клеток, е.; повышением ее Т-супрессорной субпопуляции, увеличение синтеза Thl/противовоспалительных цитокинов ИЛ-2 и INF-y, достоверное уменьшение ЦИК на фоне снижения общего и специфического Ig Е и IL-4 -основных маркеров атопии, наряду со снижением уровня ТЬ2/провоспалительных цитокинов IL-5, IL-10 и IL-13.

3. Применение комплексной терапии бронхиальной астмы у беременных способствует снижению частоты проявлений у них осложнений беременности (позднего гестоза в 3,2 раза, анемии в 3,4 раза, угрозы прерывания беременности в 3,6 раза, гипоксии плода — в 2,5 раза), осложнений инфекционно-воспалительного характера в послеродовом периоде - в 2,6 раза по сравнению с беременными, получающими базисную терапию. Наличие обратной корреляционной зависимости частоты и тяжести гестоза, а также угрозы прерывания беременности с супрессорной активностью иммунной системы, указывает на сопряженность нарушений иммунных регуляторных механизмов и осложнений течения беременности.

4. Включение горноклиматического лечения в комплексную терапию бронхиальной астмы у беременных способствует повышению массо-ростовых показателей новорожденных и улучшению их клинического состояния.

5. Комплексное лечение (стандартная терапия + горно-климатическое лечение) беременных с бронхиальной астмой позволяет удлинить сроки ремиссии, уменьшить количество обострений, улучшить качество жизни.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую работу врачей акушеров-гинекологов родильного отделения городской клинической больницы №1, студенческой поликлиники Кабардино-Балкарского государственного университета, акушеров-гинекологов республики, ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции и в учебный процесс кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:

- на научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов и педиатров: «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Нальчик, 2004), на Всероссийской научной конференции молодых ученых «Перспектива - 2004» (Нальчик, 2004), на IY Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Нальчик,

2005). на Y Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Нальчик,

2006).

- на IX Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007). Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ (одна из них в центральной печати).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 206 страницах машинописного текста, содержит 66 таблиц и 17 рисунков. Список литературы включает 95 отечественных и 164 зарубежных источников.

выводы

1. Частота встречаемости беременных с бронхиальной астмой по г. Нальчику за последние 10 лет увеличилась в 3,3 раза.

В структуре БА превалирует атопический вариант с поливалентной сенсибилизацией к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам.

2. Течение БА сопряжено с нарушением гестационной иммуносупрессии, на что указывает снижение числа клеток, обладающих супрессорно-цитотоксической функцией и дисбаланс продукции цитокинов, проявляющийся повышенным содержанием ТЬ2/провоспалительных цитокинов. Наличие корреляционной зависимости осложнений течения беременности и родов(гестозы, угроза прерывания беременности, преждевременные роды, гипоксия плода) с нарушенной супрессорной активностью иммунной системы, наблюдающейся при БА, указывает на сопряженность нарушения иммунных механизмов регуляции с особенностями течения беременности и родов.

3. Беременность и роды у беременных, рожениц и родильниц с Б А в условиях предгорья сопровождаются высокой частотой осложнений (угрозой прерывания беременности особенно во II триместре - 35,7%, гестозом -28,5%, анемией - 57,1%, аномалиями родовой деятельности - 21,4%, гипоксией плода - 35,7%, послеродовыми инфекционно-воспалительными заболеваниями - 50%).

4. Применение базисной терапии у беременных с БА легкой и средней степени тяжести характеризуется сохранением иммунных дисфункций в виде усиления продукции Th2/пр ов о си алите льных цитокинов, и не может в достаточной мере способствовать нивелированию имеющейся иммунной дисфункции.

5. Клиническая эффективность горноклиматического лечения в условиях среднегорья у беременных с БА, характеризовалась быстрым купированием симптомов астмы со значительным клиническим улучшением: урежением и устранением дневных и ночных симптомов астмы, нормализацией объемных и объемно-скоростных показателей функции внешнего дыхания, усилением гемопоэза с нормализацией гематологической картины, нормализацией уровня кортизола в крови.

6. Эффектом проведенной климатотерапии явилось увеличение числа зрелых Т-клеток, с повышением ее субпопуляции с супрессорно-цитотоксической функцией, увеличение синтеза Thl/противовоспалительных цитокинов ИЛ-2 и INF-у, достоверное уменьшение ЦИК на фоне снижения общего и специфического Ig Е и IL-4 -основных маркеров атопии, наряду со снижением уровня ТЬ2/провоспалительных цитокинов IL-5, IL-10 и IL-13.

7. Нормализация продукции цитокинов и пролиферативной активности Т-клеток у беременных с БА, получавших базисную терапию в условиях среднегорного климата, свидетельствует об иммуннокорригирующем влиянии среднегорного климата на параметры иммунной системы у беременных, страдающих БА легкой и средней степени тяжести

8. Применение базисной терапии БА в условиях среднегорья у беременных способствует снижению частоты проявлений у них осложнений беременности (позднего гестоза в 3,2 раза, анемии в 3,4 раза, угрозы прерывания беременности в 3,6 раза, гипоксии плода - в 2,5 раза), осложнений инфекционно-воспалительного характера в послеродовом периоде - в 2,6 раза по сравнению с беременными, получающими стандартную терапию.

9. Включение горноклиматического лечения в комплексную терапию бронхиальной астмы у беременных, способствует повышению массо-ростовых показателей новорожденных и улучшению их клинического состояния.

10. Совокупность клинической эффективности комплексной терапии и его иммуномодулирующего действия, наряду со снижением повышенной чувствительности к бытовым, эпидермальным, клещевым и пыльцевым аллергенам, позволяет его применять у беременных, страдающих БА легкой и средней степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки нарушений гестационной иммуносупрессии, сопровождающей течение БА у беременных, целесообразно проводить исследование иммунного статуса. Повышение иммунорегуляторного индекса с подавлением Т- супрессорной активности иммунной системы свидетельствует о высокой вероятности осложнений развития осложнений беременности и диктует необходимость проведения мероприятий по их диагностике и профилактике.

2. Основанием для назначения климатотерапии у беременных с Б А является наличие атопического варианта БА легкой и средней степени тяжести при сложной сочетанной сенсибилизации к бытовым, эпидермальным, пыльцевым аллергенам, сопровождающегося нарушением гестационной иммуносупрессии.

3. Комлексная терапия (базисная + горноклиматическое лечение) беременных с бронхиальной астмой позволяет удлинить сроки ремиссии, уменьшить количество обострений, улучшить качество жизни, снизить риск возникновения гестозов, преждевременных родов, улучшить росто-весовые показатели новорожденных.

4. Алгоритм ведения беременных с атопической БА включает: прегравидарная подготовка с целью профилактики осложнений беременности и перинатальных осложнений у плода, в том числе, планирование беременности вне сезона цветения растений, к пыльце которых имеется сенсибилизация; раннее взятие на «Д» учет и обучение беременных; выявление и устранение факторов, вызывающих обострение БА (предотвращение экспозиции триггеров астмы (аллергенов и ирритантов));

- мониторинг с оценкой симптомов и измерение функциональных показателей внешнего дыхания;

- контроль над течением заболевания посредством адекватной терапии, в том числе с использованием горноклиматического лечения, и мониторинга состояния; предотвращение и лечение обострений БА;

- исследование иммунного статуса беременной в динамике (по триместрам); оценку качества жизни; мониторинг развития плода; подготовку и ведение родов (прогнозирование и моделирование родов, адекватную аналгезию, профилактику аномалий излития околоплодных вод и родовой деятельности, кровотечения в родах, акушерского травматизма, гнойно-септических осложнений у матери и новорожденного).