Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Бронхиальная астма у детей раннего возраста и особенности ее течения при горноклиматическом лечении

РГ6 ой

! 6 дв да

На правах рукописи

КАМЫШОВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА И ОСОБЕННОСТИ ЕЁ ТЕЧЕНИЯ ПРИ ГОРНОКЛИМАТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СТАВРОПОЛЬ - 19»6 г.

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор М.Н.Якушенко

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор И.И.Балаболкин

кандидат медицинских наук, доцент Ю.А.Филимонов

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ

Защита состоится "26" ноября 1996 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета К-084.61.01 в Ставропольской государственной медицинской академии (355014, г.Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета К-084.61.01, кандидат медицинских наук, доцент

В.ДЛерхурова

Актуальность темы. Изучение аллергических заболеваний, особенно бронхиальной астмы, является в настоящее время чрезвычайно актуальной проблемой в связи с постоянным ростом их распространенности, увеличением числа больных раннего детского возраста и нарастанием тяжести течения болезни (С.Ю.Каганов, 1985-1995, И.И.Балаболкин, 1992, Л.ОЛУагпег 1992,К.Н.Саг1зеп, 1994, "УУХеппеу, КЕЛЛУеНз, В.А.СШеШ,1994). Начало бронхиальной астмы более чем у половины детей приходится на ранний возраст (О.Н.Мизерницкая, 1970, Ю.А.Ми-зерницкий, 1992, Ш^еПтап, Ь.ЫНбзоп, 1993). Начальные проявления заболевания у детей раннего возраста нередко носят характер бронхообструктивного синдрома, сопровождающего респираторные вирусные инфекции. Под этой маской бронхиальная астма может не распознаваться на протяжении длительного времени. Вместе с тем у 30 - 50% из числа этих детей в последующем регистрировалась типичная бронхиальная астма (Н.А.Тюрин, 1974, С.Ю.Каганов, 1985, И.И.Балаболкин, 1985, ЛСоккопеп, О.Ыппа, 1993).

Немаловажную роль в патогенезе бронхиальной астмы играют изменения вегетативной нервной системы (Я.И.Жаков, 1989, ОЛБажина, 1992, Е.А.Евтушевская и соавт., 1995, .ЦГХМогшоп, Б-ВРеагвоп, 1991, "УУ.М.С.уап АаШегеп е! а1, 1994); они могут определить характер течения заболевания и его прогноз.Важным звеном патогенеза является нарушение функции адренорецеп-торной системы организма (С.С.Жихарев, 1984, А.Г.Чучалин и соавт., 1992, РЛ.Вагпез, 1984).

Трудности терапии бронхиальной астмы у детей раннего возраста,отсутствие радикальных методов лечения,увеличение частоты аллергических и токсических реакций на медикаменты диктуют необходимость поиска и разработки новых методов терапии,среди которых у детей прочное место занимает горноклиматическое лечение (М.Н.Якушенко, 1985). Эффективность горноклиматического лечения бронхиальной астмы в детском возрасте показана В.А.Соколинской, 1981, М.Н.Якушенко, 1991, А.Т.Коковым, 1995, К.Н.Сагкеп е1 а1, 19.91, А.гарЫа! е! а1, 1992). Специфические свойства горного климата оказывают своеобразное действие на организм, вызывая увеличение резистентности к пато-

логическому воздействию внешней среды, что является основой профилактического и лечебного действия горного климата (М.М.Миррахимов, Е.А.Шогенцукова, 1975, М.Н.Якушенко, 1985).

Однако, горноклиматическое лечение бронхиальной астмь: у детей раннего возраста используется крайне редко, в литературе встречаются только отдельные работы. В связи с этим не отражены показания и противопоказания к данной терапии, не изучены особенности механизмов терапевтического действия горного климата, его влияния на такие патогенетические звенья бронхиальной астмы как состояние вегетативной нервной системы. Вместе с тем морфологические и функциональные особенности организма ребенка первых лет жизни могут составить основу его специфического реагирования на горный климат.

Цель работы. Определить эффективность горноклиматического лечения бронхиальной астмы у детей раннего возраста и выявить особенности функционирования вегетативной нервной системы в условиях среднегорного климата.

Для достижения указанной цели были поставлены сле-. дующие задачи:

1. Определить непосредственные и отдаленные результать; горноклиматического лечения детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой.

2. Выявить изменения состояния вегетативного статуса 5 детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой.

3. Изучить методом кардиоинтервалографии особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой.

4. Изучить состояние адренорецепторной системы на эри-троцитарной модели у детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой.

5. Определить особенности функции вегетативной нервной системы у детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой, в зависимости от фазы заболевания и периода адаптации и горному климату.

Научная новизна исследования. Впервые обосновано лечение бронхиальной астмы у детей раннего возраста горны» климатом. Выявлено, что для бронхиальной астмы у детей ранне-

го возраста характерны наличие вегетативного дисбаланса с преобладанием тонуса симпатического и недостаточной активностью парасимпатического отделов, гиперсимпатикотония по показателям кардиоинтервалографии, определены особенности вегетативной регуляции сердечного ритма в отличие от детей старшего возраста. Установлено, что адаптация к горной гипоксии в раннем возрасте протекает с выраженной активацией симпатического отдела и с более быстрой перестройкой структуры сердечного ритма. Впервые установлены нарушения чувствительности адре-норецепторов эритроцитов в раннем возрасте при бронхиальной астме на равнине и в условиях среднегорья. Процесс адаптации к горной гипоксии сопровождается нарастанием чувствительности адренорецепторов эритроцитов к специфическим бета-блокаторам и бета-агонистам.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования показывают, что горноклиматическое лечение бронхиальной астмы у детей раннего возраста является эффективным и может быть использовано как один из этапов в комплексной терапии данного заболевания. Оценка вегетативного статуса, структуры сердечного ритма и исследование чувствительности бета-адренорецепторов эритроцитов могут быть критериями эффективности лечения у детей раннего возраста как на равнине, так и в условиях среднегорья.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы Республиканской детской клинической больницы, г.Нальчик, в учебный процесс кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии КБГУ.

Положения выносимые на защиту. В процессе горноклиматического лечения детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой, происходят изменения функциональной активности отделов вегетативной нервной системы, проявляющиеся уменьшением вегетативного дисбаланса и увеличением чувствительности бета-адренорецепторов эритроцитов, что является основой адаптационной перестройки организма ребенка первых лет жизни к среднегорному климату и подтверждением положительного терапевтического воздействия горного климата.

Характер вегетативного дисбаланса изменяется в зависимости от фазы заболевания и периода адаптации к горной гипоксии, активность обоих звеньев вегетативной нервной системы различается при адаптации у детей раннего и старшего воз-раста,изменения происходят как на гуморальном, так и на клеточном (рецепторном) уровнях вегетативной регуляции.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано девять научных работ, отражающих ее основное содержание. Результаты диссертационного исследования доложены на IV Национальном конгрессе по заболеваниям органов дыхания, 15-19 марта 1994, Москва; VII Всероссийском симпозиуме "Эколого-фи-зиологические проблемы адаптации", 26-28 апреля 1.994, Москва; научной конференции молодых ученых " Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению" (30-31 марта 1995), Наль-чик-1995; научно-практической конференции Республиканской детской клинической больницы, Нальчик, 1996.

Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии и кафедры нормальной и патологической физиологии Кабардино-Балкарского университета, 1996.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 12 рисунками. Список литературы включает 217 источник, из которых 140 отечественных и 77 иностранных.

Работа является частью общекафедральной темы: "Патология женщин и здоровье детей: влияние иациоиальпых особенностей и факторов внешней среды иа формирование премор-бидных состояний; прогнозирование и ранняя профилактика болезней матери и ребенка( аллергические заболевания и болезни почек)". Номер государственной регистрации 01.91.0044704.

Диссертация выполнена на кафедре детских болезней, акушерства и гинекологии (зав. - доктор медицинских наук, профессор М.Н.Якушенко) Кабардино-Балкарского государственного университета (ректор - доктор технических наук, профессор Б.С.Карамурзов), на базе Республиканской детской клинической больницы МЗ КБР ( главный врач - М.М.Эльчепаров) и Эльбрус-ской участковой больницы ( главный врач - А.Х.Курданов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 155 детей, из них детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой, было 74; старшего возраста - 43; 38 детей раннего возраста имели острый обструктивный бронхит. Тяжелая форма заболевания имела место у 5(6.8%) детей, среднетяжелая - у 61(82.4%), легкая - у 8(10.8%) детей. Горноклиматическое лечение проведено 34 детям раннего возраста и 43 детям старшего возраста, страдавшим бронхиальной астмой.

Клинико-анамнестические данные у 74 детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой, показали, что отягощенная аллергическая наследственность имела место у 68.9% детей, экссу-дативно-катаральный диатез на первом году жизни выявлялся у 71.6%, лекарственная аллергия наблюдалась у 52.7% детей , 47.3% матерей имели отягощенное течение беременности, у 32.4% матерей отмечено злоупотребление во время беременности облигатными аллергенами. У 36.5% детей имел место ранний перевод на искусственное вскармливание; отмечена повышенная заболеваемость этих детей острыми респираторными вирусными заболеваниями.

По нашим данным, в обследованной группе детей среди заболевших бронхиальной астмой преобладали мальчики (66.2%). Начало заболевания в у 59.4% больных относится к первому году жизни. Провоцирующими факторами первого эпизода бронхиальной обструкции в 48.6% случаях выступили острые респираторные вирусные инфекции, в 17.6% - пищевая аллергия, в 14.9% - непищевые аллергены; на 2 - 3 году жизни выявлялись пыльцевая аллергия и аллергия на домашнюю пыль. Сезонность приступов бронхиальной астмы отмечена в 23.0% случаях.

Многофакторный анализ клинических и анамнестических данных показал, что все они отличаются значительной вариабельностью и ни один из них в отдельности не может служить достаточно достоверным дифференциально-диагностическим критерием бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста. Определение информативности каждого из 22 клинико-анамнестических признаков с помощью вычисления информационной меры Кульбака позволило отобрать 19 наиболее информа-

тивных из них для выявления бронхиальной астмы у детей раннего возраста. Дифференциально значимыми в клинике бронхо-обструктивного синдрома у детей раннего возраста для распознавания бронхиальной астмы являются следующие признаки: отягощенная аллергическая наследственность, аллергические заболевания у матери, наличие пищевой, лекарственной аллергии, сезонность возникновения бронхообструктивного синдрома, отсутствие или кратковременная температурная реакция, возникновение бронхообструктивного синдрома в первые 1-3 суток от начала первых симптомов, связь возникновения бронхообструктивного синдрома с получением пищевых и непищевых аллергенов, положительный эффект бронхолитической терапии в первые 3 суток, наличие в анамнезе так называемых "ОРЗ с нормальной температурой". Острый обструктивный бронхит у детей раннего возраста отличался от бронхиальной астмы наличием катаральных явлений, температурной реакцией выше 38.5°С и длительностью от 3 и более суток, длительностью бронхообструктивного синдрома в среднем в течение 6 суток, отсутствием отягощенной аллергической наследственности.

Горная климатотерапия проводилась в Эльбрусской участковой больнице, расположенной в П.Эльбрус в верховьях Бак-санского ущелья на высоте 1850 м над уровнем моря (Приэльбрусье). Эльбрусская участковая больница приказом Министра здравоохранения КВР профилирована для лечения больных бронхиальной астмой и имеет необходимые для этой цели диагностические и лечебные кабинеты. Климатотерапия состояла в постоянном пребывании детей в горных условиях, характеризующихся уменьшенным атмосферным и парциальным давлением кислорода.

Особенности течения бронхиальной астмы у детей раннего возраста в условиях среднегорного климата, данные проведенных исследований и эффективность горноклиматического лечения мы рассматривали в зависимости от периода процессов адаптации к горной гипоксии. Все 34 ребенка раннего возраста, получившие горноклиматическое лечение, поступали в межприступном периоде заболевания. Отрицательных реакций на горный климат не отмечено ни у одного больного. Период ранней адаптации у них

составил 7-10 дней. В процессе лечения в горах отмечалось прекращение подкашливания, уменьшение и исчезновение заложенности носа, сохранившихся после приступного периода, наступало улучЩение характера сна у 44.1% детей. Период стабилизации клинико-функциональных показателей возникал на 14-20 день горноклиматического лечения. Состояние детей раннего возраста было оценено как хорошее: отсутствие жалоб,симптомов заболевания,хороший аппетит, положительный эмоциональный тонус у всех детей. Непосредственные результаты горноклиматического лечения детей раннего возраста, страдавших бронхиальной астмой, были хорошими у всех больных. При возвращении в привычные условия не отмечено обострения основного заболевания у 91.2% детей. У 8.8% детей в первые дни пребывания в привычных условиях появлялись заложенность носа, сухое подкашлива-ние, которые исчезали в течение 2-5 последующих дней. Стойкая ремиссия в течение 8-12 мес наступила у 85.3% детей. Неспецифическое оздоравливающее действие горного климата на организм ребенка раннего возраста проявлялось повышением резистентности к респираторным вирусным инфекциям: у 23.6% детей в течение года не было ни одного случая острого респираторного заболевания, а у 44.1% детей - однократное заболевание, не приведшее к бронхиальной обструкции.

Наряду с тщательным клиническим обследованием детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой, для оценки эффективности горноклиматического лечения и изучения механизмов адаптации к горному климату были проведены функциональные и гематологические исследования в динамике. Методы исследования были выбраны исходя из общих механизмов адаптации организма человека к горным условиям, с учетом основных звеньев патогенеза бронхиальной астмы. О функциональном состоянии вегетативной нервной системы судили по клинической характеристике вегетативного статуса, получаемой с помощью модифицированной таблицы А.М.Вейна (1991), включающей жалобы и объективные показатели вегетативных функций, и на основании математического анализа сердечного ритма - кардиоинтервалографии (КИГ) (Р.М.Баевский с соавт., 1984): с расчетом основных показателей - моды (Мо), амплитуды моды (АМо), вариационного размаха(ВР), вегетативного пока-

зателя ритма (ВПР), показателя адаптации процессов регуляции (ПАПР), индекса вегетативного равновесия (ИВР) и индекса напряжения (ИН); вычисляли отношение ИН в ортоположении(ИН2) к ИН в покое (ИН}). Изучение состояния адренорецепторной системы проведено на эритроцитарной модели. Чувствительность бета-2-адренорецепторов эритроцитов определяли по осмотической стойкости эритроцитов в гипотоническом растворе хлорида натрия в присутствии бета - агонистов (адреналина), бета - блокатора (обзидана) и глюкокортикоидов (гидрокортизона). Математическая обработка полученных в результате исследований данных проводилась методом вариационной статистики с определением критерия Стьюдента и вычислением коэффициента корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследования состояния вегетативной нервной системы у детей раннего возраста показали,что течение бронхиальной астмы у них сопровождается изменением функционального состояния вегетативной нервной системы, ее симпатического и парасимпатического отделов. Данные клинической оценки вегетативного статуса, полученные на основании анализа модифицированной таблицы A.M. Вейна, показали, что в приступный период возникает дисбаланс вегетативной нервной системы с выраженным преобладанием тонуса симпатического отдела и недостаточной активностью парасимпатического звена. Среднее количество признаков симпатикотонии составило 50.4±07.3%, среднее количество признаков ваготонии -31.3±9.1%. У детей старшего возраста, больных бронхиальной астмой, в приступном периоде заболевания изменение функционального состояния вегетативной нервной системы сопровождалось усилением активности симпатического отдела, но в меньшей степени по сравнению с ранним возрастом.

Состояние вегетативной нервной системы в межприступном периоде бронхиальной астмы у детей раннего возраста по клинической оценке характеризовалось сохранением вегетативного дисбаланса между повышенным тонусом симпатического отдела и сниженным тонусом парасимпатического отдела. В старшем

возрасте при бронхиальной астме в межприступном периоде вегетативный дисбаланс проявлялся преобладанием тонуса парасимпатического отдела.

Наряду с положительными клиническими результатами оротерапии в раннем возрасте получены данные об изменении функциональной активности вегетативной нервной системы по клинической оценке вегетативного статуса. В периоде ранней адаптации к горной гипоксии вегетативный статус характеризовался значительным усилением активности симпатического отдела, что проявилось в повышении среднего числа признаков сим-патикотонии (52.3+07.9%) и невысоким средним количеством ваго-тонических признаков (23.2+08.1%). Реакция вегетативной нервной системы на горный климат у детей старшего возраста в периоде ранней адаптации была аналогична реакции ребенка раннего возраста, но отмечена менее выраженная активация симпатического отдела.

В периоде стабилизации к горному климату установлено уменьшение активности симпатического отдела, как в раннем, так и в старшем возрасте. Повышение тонуса парасимпатического отдела и его относительное преобладание у детей раннего возраста отмечено в периоде стабилизации, в то время как в старшем возрасте к концу пребывания в горах сохраняется умеренное преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Полученные результаты показали, что в условиях средне-горного климата происходит активное изменение тонуса отделов вегетативной нервной системы, которое носит фазовый характер в зависимости от периода адаптации. Особенностями клинических изменений вегетативной нервной системы в раннем возрасте при адаптации к горной гипоксии явились более высокая активность симпатического и парасимпатического отделов.

Изменение вегетативного обеспечения в условиях горной гипоксии носит компенсаторно-приспособительный характер и приводит к достижению относительного равновесия между отделами вегетативной нервной системы, согласованному их действию ( Н.Н.Нагнибеда, 1986, В.А.Березовский, 1988).

Для верификации суждений об изменении вегетативной нервной системы в обследуемых группах детей был использован

метод математического анализа сердечного ритма - кардиоинтер-валография (КИГ). Анализируя показатели кардиоинтервало-грамм в приступный период бронхиальной астмы в раннем возрасте отмечено преобладание влияния симпатической регуляции сердечного ритма: средний показатель моды (Мо) составил 0.48±00.01 сек., амплитуда моды (АМо) - 47.1±03.0%. Отмечены высокие значения индекса напряжения (ИН) более 200 усл.ед у 82.4% детей. Рассогласование вегетативной регуляции сердечного ритма (по показателям вариационного размаха и АМо) имело место в 68.9% случаях. У детей старшего возраста, больных бронхиальной астмой, данные КИГ показали повышение симпатических влияний на сердечный ритм,однако степень напряжения симпатического отдела вегетативной нервной системы в при-ступном периоде была достоверно меньше,чем в раннем возрасте,по всем показателям КИГ (р<0.01).

Сравнение средних показателей КИГ в межприступном периоде бронхиальной астмы в раннем и старшем возрасте выявило, что имеются различные соотношения напряжения отделов вегетативной нервной системы. В раннем возрасте сохранилось преобладание симпатической регуляции сердечного ритма при низкой активности парасимпатических влияний.В старшем возрасте - преобладание ваготонической регуляции сердечного ритма при умеренном напряжении симпатического отдела.

По данным отношения индекса напряжения в ортоположе-нии к индексу напряжения в покое( ИН2/ИН1) нормальная вегетативная реактивность отмечена у 25.7% детей раннего возраста в приступном периоде бронхиальной астмы.Недостаточную активность симпатического отдела и скрытую ваготонию выявила гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность у 58.1% детей этой группы, а у 16.2% детей асимпатикотоническая реактивность свидетельствовала о перенапряжении симпатического отдела в приступном периоде. У детей старшего возраста в приступном периоде нормотонический тип выявлен только у 25.6% детей, гиперсимпатикотонический - у 60.5%, асимпатикотониче-ский - у 13.9% детей.

Изменения вегетативной реактивности зависели от фазы заболевания. У детей раннего возраста в межприступном перио-

де бронхиальной астмы число детей с нормотонической реактивностью увеличилось до 3.9.2%, однако у 60.8% детей она осталась измененной. Измененный характер вегетативной реактивности сохранился у большинства детей старшего возраста. Нарушенный характер вегетативной реактивности, выявленный у детей раннего и старшего возраста показал на функциональную недостаточность симпатического отдела вегетативной нервной системы при бронхиальной астме.

Результаты КИГ использовали для оценки эффективности горноклиматического лечения и характера адаптационных изменений вегетативного обеспечения организма ребенка раннего возраста. В периоде ранней адаптации к горной гипоксии по данным КИГ имело место усиление симпатических влияний на сердечный ритм, средние значения показателей КИГ были выше, хотя достоверно не отличались от таковых в межприступном периоде в условиях г.Нальчика; но имело место выраженное напряжение процессов адаптации, о чем свидетельствуют достоверно высокие средние значения ИН (408.8±014.6 усл.ед), показателя адаптации процессов регуляции (375.6±027.2 усл.ед), по сравнению с таковыми у детей старшего возраста. По показателям КИГ, Мо и ВР, отмечено усиление парасимпатических влияний уже в период ранней адаптации по сравнению с межприступным периодом на равнине (р<0.05). В старшем возрасте произошла незначительная активация симпатического и парасимпатического отделов.

Оценка вегетативной реактивности в период ранней адаптации у детей раннего возраста показала небольшое увеличение числа детей с гиперсимпатикотоническим типом (55.9%) и уменьшение асимпатикотонического типа - 8.8%. У детей старшего возраста уже отмечено уменьшение числа детей с гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности (34.9%) и сохранение числа детей с асимпатикотоническим типом - 9.3%.

В периоде стабилизации клинико-функциональных показателей по результатам КИГ произошли положительные изменения вегетативного обеспечения регуляции сердечного ритма. У детей раннего возраста уменьшилось напряжение симпатической регуляции, усилились холинергические влияния, что проявилось согласованностью отделов вегетативной нервной системы

в регуляции сердечного ритма - достоверные положительные отличия Мо (р<0.01), Amo (р<0.01), ВР (р<0.01) от межприступно-го периода на равнине. Также достоверно уменьшилось напряжение адаптационных процессов по снижению средних показателей индекса напряжения (172.1+029.5 усл.ед) и показателя адаптации процессов регуляции (86.2±011.2 усл.ед).Улучшение функциональной активности вегетативной нервной системы проявилось в увеличении числа детей с нормотонической вегетативной реактивностью (73.5%), отсутствие детей с асимпатикото-ническим типом вегетативной реактивности.

У детей старшего возраста к концу горноклиматического лечения по данным КИГ достоверных изменений не произошло. Хотя при этом степень напряжения процессов адаптации уменьшилась - показатель адаптации процессов регуляции снизился до 66.9±04.9 усл.ед. Улучшение функциональной активности вегетативной нервной системы проявилось увеличением числа детей с нормотоническим типом вегетативной реактивности (62.8%), уменьшением числа детей с измененной вегетативной реактивностью.

Таким образом, отличительной чертой адаптационных реакций вегетативной нервной системы у детей раннего возраста явились их напряженный характер, более выраженная динамика функциональных сдвигов, высокие средние величины измеряемых параметров сердечного ритма, более быстрая перестройка структуры сердечного ритма в отличие от детей старшего возраста. Установлено, что уровень функциональных возможностей симпатоадреналовой системы в раннем возрасте выше, чем у детей старшего возраста, больных бронхиальной астмой.

Изучение адаптационных реакций, наблюдаемых в организме больных детей раннего возраста в условиях среднегорья, показало, что в процессе адаптации к горным условиям значительную роль играет изменение вегетационного обеспечения функций жизненно важных органов: от резко выраженной симпатикотонии в начале адаптации к нормотонии к концу курса горноклиматического лечения. При благоприятном терапевтическом эффекте фаза напряжения адаптации, которая наблюдалась в первые 7-10 дней, сменилась фазой нормализации к концу курса лечения. Использование метода

кардиоинтервалографии для оценки характера адаптационных реакций показало, что структура сердечного ритма, интегративные показатели кардиоинтервалографии могут служить критериями адаптоспособности и подтверждением клинического эффекта горноклиматического лечения у детей раннего возраста. Эта точка, зрения разделяется авторами исследований структуры сердечного ритма в условиях высотной барокамерной гипоксии (А.Г.Зарифьян, 1980; КМ.Сергеева, 1985).

Изучение состояния вегетативной нервной системы по клинической характеристике, данным КИГ позволило оценить и уточнить изменения на гуморальном уровне регуляции. Однако, немаловажную роль играют изменения адренорецепторной регуляции. Чувствительность бета-2-адренорецепторов эритроцитов у детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой, была нарушена. Так, исходная осмотическая резистентность эритроцитов была выше в приступном периоде бронхиальной астмы по сравнению с острым периодом обструктивного бронхита. При стимуляции бета-2-адренорецепторов эритроцитов обзиданом выявлено, что у детей, страдающих бронхиальной астмой, как раннего, так и старшего возраста, отсутствовал блокирующий эффект на гипотонический гемолиз. При этом данное явление сохранялось как в приступном, так и в межприступном периодах.

При оценке чувствительности адренорецепторов эритроцитов к агонистам в раннем возрасте выявлено снижение чувствительности к адреналину в приступном периоде: усиление гемолиза составило 43.0+05.6%. В межприступном периоде чувствительность оставалась низкой (54.0+03.0%). В отличие от детей раннего возраста, в старшем - чувствительность адренорецепторов эритроцитов к адреналину была высокой: 64.5±06.1% в приступном периоде и 62.2+03.8% - в межприступном периоде.

Стимуляция осмотического гемолиза гидрокортизоном выявила наиболее выраженные изменения в приступном периоде бронхиальной астмы в раннем возрасте; у детей старшего возраста наблюдалось усиление гемолиза под влиянием гидрокортизона (48.8±06.6%). В межприступный период бронхиальной астмы у детей раннего возраста отмечена тенденция к усилению гемолиза в присутствии гидрокортизона, однако среднее значение

процента гемолиза было достоверно ниже, чем в тот же период в старшем возрасте (р<0.05).

Таким образом, оценка адренорецепторной системы эритроцитов выявила нарушения чувствительности бета-2-адрено-рецепторов, что проявляется характером реакции на адренобло-каторы и агонисты как в приступном, так и в межприступном периоде бронхиальной астмы у детей раннего возраста. Адренер-гическая блокада у больных бронхиальной астмой обусловлена функциональной или структурной незрелостью бета-адрено-рецепторов, в основе недостаточности бета-адренорецепторов могут лежать специфические изменения структур мембраны клеток (С.С.Жихарева, В.Н.Минеева с соавт. 1986, 1988, 1995). Выявленные нарушения функциональной активности симпатоадре-наловой системы на клеточном уровне у детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой, свидетельствуют о генерализованном характере нарушения адренергической рецепции при бронхиальной астме. Повышение (нормализация) чувствительности бета-адренорецепторов эритроцитов в условиях пониженного парциального давления кислорода является отражением адаптационных реакций, связанных с изменением состояния плазматической мембраны клетки, её рецепторов под влиянием повышенного количества эндогенных катехоламинов и пептидов (Р1.А1от а1., 1988).

При изучении влияния горного климата на состояние адренорецепторной системы эритроцитов получены положительные результаты у детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой. Изменение чувствительности бета-2-адренорецепторов эритроцитов в условиях горной гипоксии носило фазовый характер. В периоде ранней адаптации исходная осмотическая резистентность эритроцитов уменьшилась у многих больных, однако средние значения процента гемолизированных эритроцитов достоверно не отличались от таковых при исследованиях в межприступном периоде на равнине. В периоде стабилизации к горному климату исходная осмотическая резистентность эритроцитов достоверно уменьшилась (р<0.01). Степень гемолиза эритроцитов в присутствии бета - блокатора обзидана у детей раннего возраста изменилась только в периоде стабилизации к горному

климату. Число детей с адекватной реакцией бета-адреноре-цепторов эритроцитов на обзидан к моменту выписки из горного стационара составило 82.4%.

Нарастание чувствительности адренорецепторов эритроцитов к адреналину в периоде ранней адаптации было достоверно выше подобных величин в межприступном периоде (р<0.01). Данные результаты свидетельствуют о повышении чувствительности и активности симпатоадреналовой системы в периоде ранней адаптации. Аналогичные свидетельства повышения чувствительности адренорецепторов бронхиального дерева, адренорецепторов лимфоцитов получены рядом исследователей (Е.А.Шоген-цукова, 1985, М.Н.Якушенко, 1992, ОЛ.Регош е1 а1, 1994).

К концу горноклиматического лечения чувствительность адренорецепторов эритроцитов к адреналину снизилась: это проявилось уменьшением степени гипотонического гемолиза (52.7±04.7%). Можно полагать, что снижение чувствительности адренорецепторов эритроцитов к адреналину обусловлено уменьшением активности симпатоадреналовой системы в периоде стабилизации клинико-функциональных показателей, переходом на стадию долговременной адаптации, которая предполагает меньшую активацию адренергической системы в тренированном организме к горной гипоксии. Вероятно, данное явление служит защитным механизмом от чрезмерного влияния катехоламинов на клеточные мембраны. Как показано авторами (Ф.З.Меерсон, 1.986, Ргепс1мПе А. е1 а1., 1982), чрезмерная активация адренергической системы нередко приводит к появлению повреждающего эффекта стресс-реакции. Этот эффект обусловлен чрезмерной активацией перекисного окисления липидов в мембранах клеток под влиянием катехоламинов. Полученные изменения тонуса вегетативной нервной системы, данных регуляции сердечного ритма и чувствительности бета-адренорецепторов к адреналину определяют другое важное проявление перестройки симпатоадреналовой системы в условиях горной гипоксии -уменьшением ее мобилизации при нагрузках.

Важным следствием адаптационной перестройки явилось изменение чувствительности эритроцитов к гидрокортизону. В периоде ранней адаптации у детей раннего возраста отмечена

тенденция к увеличению гемолиза эритроцитов в присутствии гидрокортизона. Достоверное увеличение (р<0.01) осмотического гемолиза в присутствии гидрокортизона по сравнению с межпри-ступным периодом на равнине произошло к концу горноклиматического лечения. Увеличение осмотического гемолиза может быть обусловлено усилением пермиссивного действия кортикостеро-идов на клеточные мембраны, не исключено прямое влияние глюкокортикостероидов на адренорецептор, что ведет к увеличению накопления цАМФ в клетке и изменению проницаемости мембран (Б.И. Шмушкович с соавт., 1993, М.КаИпег, 1985, 11.А1от е1 а1., 1988). Полученные результаты подтверждают экспериментальные данные о перестройке гормонального звена, приводящей к долговременной адаптации, формированию системных структурных изменений (Ф.З.Меерсон, .1988).

Исследования функциональных взаимосвязей показателей осмотической резистентности эритроцитов и вегетативных показателей установили, что имеет место постоянная положительная зависимость активности симпатикотонии и уровня исходной осмотической резистентности, причем более тесная в приступном периоде бронхиальной астмы, как в раннем, так и в старшем возрасте (г^=+0.40). Такая же тесная связь выявлена между степенью симпатикотонии и чувствительностью адренорецепторов к адреналину в приступном периоде бронхиальной астмы: г=+0.51 в раннем возрасте, г=+0.45 в старшем возрасте. Активность адренорецепторов эритроцитов находилась в прямой связи от степени выраженности симпатикотонии и мало зависела от выраженности ваготонии. В условиях адаптации к горному климату выявленные взаимосвязи между активностью симпатического отдела и уровнем осмотической резистентности сохраняются: г=+0.40 в раннем возрасте, г=+0.30 в старшем. Указанные взаимосвязи свидетельствуют об активизации симпатоадреналовой системы в раннем периоде адаптации на гуморальном и клеточном уровне вегетативной нервной системы у детей различных возрастов.

Исследование корреляционной зависимости показателей осмотической стойкости эритроцитов и показателей КИГ показало существование связи между чувствительностью адренорецеп-

торов эритроцитов и активностью симпатической регуляции. Усиление напряжения симпатического звена, сопровождающееся увеличением амплитуды моды, ведет к уменьшению степени гипотонического гемолиза эритроцитов. Наиболее тесная зависимость имела место у детей раннего возраста с бронхиальной астмой в приступном периоде (г=-0.89). Между интегративными показателями КИГ, отражающими взаимодействие отделов вегетативной нервной системы в регуляции сердечного ритма, и показателями осмотической стойкости эритроцитов имелись разнонаправленные и непостоянные связи, изменяющиеся в зависимости от периода заболевания. Изменение силы и направления связей индекса напряжения и вегетативного показателя ритма наиболее отчетливо проявлялось в приступном периоде бронхиальной астмы у детей раннего возраста. К концу горноклиматического лечения установилась прямая зависимость степени напряжения процессов адаптации (по ИН) и чувствительности адренорецепторов эритроцитов. При адаптации к горному климату связи между ВПР и осмотической стойкостью эритроцитов связи стали невыраженными, то есть при относительном вегетативном балансе чувствительность адренорецепторов эритроцитов не нарушалась.

Таким образом, положительные результаты горноклиматического лечения детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой, связаны с адаптационными изменениями, произошедшими в функционировании вегетативной нервной системы на уровне регуляции жизненно важных органов и клеточном звене симпатоадреналовой регуляции. Изменения осмотической резистентности эритроцитов, как отражение бета-рецепторной регуляции, служат подтверждением произошедшей перестройки на клеточном уровне. Полученные результаты могут служить отражением одного из механизмов терапевтического и профилактического действия горного климата и дают возможность рекомендовать горноклиматическое лечение бронхиальной астмы детям раннего возраста в межприступном периоде.

выводы

1. Горноклиматическое лечение бронхиальной астмы у детей раннего возраста дает высокую эффективность как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения.

2. У детей раннего возраста течение бронхиальной астмы в приступном периоде сопровождалось вегетативным дисбалансом, проявляющимся гиперсимпатикотонией и низкой активностью парасимпатического отдела, и нарушением вегетативной регуляции сердечного ритма; в межприступном периоде вегетативный дисбаланс сохранялся.

3. При бронхиальной астме у детей раннего возраста выявлялось нарушение чувствительности бета-адренорецепторов эритроцитов к бета-агонистам и бета- блокаторам, более выраженное в приступном периоде заболевания.

4. Особенностью функционирования вегетативной нервной системы у детей раннего возраста в приступном периоде бронхиальной астмы, в отличие от детей старшего возраста, являлось более выраженная активность и напряжение симпатического при низком тонусе парасимпатического отделов, в межприступнок периоде ваготония отсутствовала.

5. Процесс адаптации к горной гипоксии детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой,имел фазовый характер: I периоде ранней адаптации происходила значительная активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, в периоде стабилизации клинико-функциональных показателей активност! симпатической регуляции уменьшалась и повышался тонус па-расмпатического отдела.

6. У детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой при горноклиматическом лечении в периоде ранней адаптации выявлено повышение чувствительности бета-адренорецепторот эритроцитов к адреналину, в периоде стабилизации клинико-функциональных показателей появлялся блокирующий эффек' обзидана на бета-адренорецепторы эритроцитов, повысилась из чувствительность к гидрокортизону, оставалась высокой реакции на адреналин.

7. Особенностью адаптации к горному климату детей раннего возраста, больных бронхиальной астмой, по сравнению с детьми старшего возраста являлись напряженный характер адаптационных реакций вегетативной нервной системы, более выраженная динамика функциональных сдвигов в процессе лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Горноклиматическое лечение бронхиальной астмы может быть рекомендовано как один из этапов комплексной терапии этого заболевания у детей раннего возраста.

2. Кардиоинтервалография является достоверным и объективным методом оценки состояния вегетативной регуляции у детей, страдающих бронхиальной астмой, и может служить критерием способности к адаптации организма ребенка раннего возраста к горной гипоксии и эффективности проводимой климатотерапии.

3. Оценка чувствительности адренорецепторов эритроцитов методом осмотической резистентности в присутствии специфических блокаторов и агонистов является технически простой и доступной, может быть использована для оценки патогенетических особенностей бронхиальной астмы у детей.

4. Напряжение функциональных возможностей процессов адаптации организма ребенка раннего возраста требуют подготовки его к горноклиматическому лечению, направлению его на этап оротерапии в межприступном периоде.

Список работ, онубликоиаипых но теме диссертации

1. Лечение бронхиальной астмы у детей раннего возраста горным климатом //Современные проблемы диагностики и лечения хронических неспецифических заболеваний легких у детей. -Москва-Нальчик,-1991.-С.39-40 (Соавт. М.Н.Якушенко, М.М. Эль-чепаров).

2. Эффективность горноклиматического лечения бронхиальной астмы у детей раннего возраста //Пульмонология. - При-

ложение, IV Национальный конгресс по заболеваниям органов дыхания.-Москва,15-19 марта,1994.-N.127 ( Соавт. М.Н.Якушенко).

3. Состояние вегетативной нервной системы у детей раннего возраста, страдающих бронхиальной астмой// Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета. - вып.1. - 1994. - С.68-70 ( Соавт. Л.М.Камбачокова, А.Х.Курданов).

4. Особенности чувствительности адренорецепторов под влиянием горноклиматического лечения бронхиальной астмы у детей раннего возраста //Материалы VII Всероссийского симпозиума " Эколого-физиологичекие проблемы адаптации". - Москва, 26-28 апреля 1994,- С.105.

5. Mountain hypoxia and the course bronchial asthma in children//J Hypoxia medical. - 1994. - N.2. - P.123 (Соавт. M.N.Yaku-shenko, A.T.Kokov).

6. Горноклиматическое лечение как эффективный метод реабилитации детей раннего возраста, страдающих бронхиальной астмой//Материалы II международного симпозиума врачей "Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации". - Анапа, 1994. - С. 78-79 (Соавт. М.Н.Якушенко).

7. Особенности течения бронхиальной астмы у детей раннего возраста при горноклиматическом лечении//Пульмонология,-Приложение, V Национальный конгресс по заболеваниям органов дыхания. - Москва, 14-17 марта 1995. - N.1515 (Соавт. М.Н.Якушенко, М.Б.Керимов).

8. Клиническая оценка состояния вегетативной нервной системы у детей раннего возраста, страдающих бронхиальной аст-мой//В сб.научных трудов: Использование горного климата с лечебной и профилактической целью. - Нальчик, 1995. - С.46-51. (Соавт. М.Н.Якушенко).

9. Осмотическая резистентность эритроцитов под влиянием обзидана у детей раннего возраста, страдающих бронхиальной астмой//В сб. научных трудов: Использование горного климата с лечебной и профилактической целью. - Нальчик, 1995. - С.42-45.