Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности и развития симптомов угрожающего аборта у женщин под влиянием характерологических и психосоциальных факторов

На правах рукописи

Вараксина Галина Николаевна Г

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РАЗВИТИЯ СИМПТОМОВ УГРОЖАЮЩЕГО АБОРТА У ЖЕНЩИН ПОД ВЛИЯНИЕМ ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИХ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2002

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии - образовательном учреждении дополнительного профессионального образования, Центре охраны семьи, материнства и детства Республики Татарстан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Л.И.МАЛЬЦЕВА

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор В.Д.МЕНДЕЛЕВИЧ

Официальные оппоненты: • доктор медицинских наук,

профессор Л.А.КОЗЛОВ

доктор медицинских наук, профессор Г.М.ВОРОНЦОВА

Ведущая организация - Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « » МЛрнла 2002 г. в -/о часов на заседании диссертационного совета Д.208.033.01 Казанской государственной медицинской академии по адресу: г.Казань, ул. Муштари, 11.

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии. /

!?

Автореферат разослан «12» февраля 2002 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук,

дог^ент

Л.М. ТУХВА ТУЛЛИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Высокая частота (15-20%) невынашивания беременности (В.М.Сидельникова, 1999; Е.Т.Михайленко и соавт., 1991; W.E.Roberts et al.Д 990), отсутствие тенденции к ее снижению, прогрессирование сопутствующей акушерской патологии (В.М.Сидельникова, 1999; В.А.Бурлев и соавт., 2001) и развитие перинатальных и постнатальных осложнений (В.И.Кулаков, Ю.И.Барашнев, 1995; Уланова Ю.Т., Мальцева Л.И. и соавт., 1999; Г.Б.Мальгина и соавт., 2001; Г.В.Магденко и соавт., 2001; Y.H.Yu Victor, E.Carl Wood, 1991) придают данной проблеме особую актуальность. Это наиболее частое осложнение гестационного процесса, которое в последние десятилетия не обнаруживает тенденции к снижению.

Женщины с невынашиванием формируют группу риска по развитию таких осложнений беременности, как гестоз, аномалии сократительной деятельности матки, синдром задержки внутриутробного развития плода, кровотечения в родах (Р.А.Малышева и соавт., 1986).

На долю недоношенных детей приходится до 50% мертворождений, 60-70% неонатачьной и 65-75% детской смертности (В.М.Сидельникова, 1999; Ю.И.Барашнев, 1995; Y.H.Yu Victor et all., 1991).

Самопроизвольный выкидыш, как правило, является следствием нескольких этиологических моментов, действующих одновременно или последовательно. По данным В.Н.Кожевникова (1978), Е.Т.Михайленко и соавт. (1991), в 30% случаев причину самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов выяснить не удается.

Особое значение в патологии гестации придается психологическим изменениям женщин во время беременности, некоторыми авторами этот период рассматривается как кризисная . ситуация (В.Д.Менделевич,- 1996; Н.Г.Анфиногенова и соавт., 1986; М.Ringler, 1981; N.Uddenberg, L.Nilsson, 1975). Даже при нормально протекающей беременности уже в первом триместре у женщин наблюдаются разнонаправленные изменения психических процессов: от состояний психоэмоционального напряжения донозологического уровня до невротических расстройств и невротического развития личности (Е.А.Сахаров, В.Д.Менделевич, 1996; Л.В.Шалагинова, Дворянский С.А. и соавт., 2001; Е.Г.Ветчанина, Матьгина Г.Б. и соавт., 2001). В имеющейся литературе подчеркивается высоко значимая роль положительных психоэмоциональных факторов для нормального развития беременности (О.Р.Колбашев и соавт., 2001; Л.Е.Шендерова, 2001; А.Е.Волков, 2001).

В качестве характерной патологии для беременных с хроническим психоэмоциональным стрессом выделяют токсикозы первой половины беременности, раннее развитие гестоза, формирование фетоплацентарной недостаточности, невынашивание беременности (Г.Б.Мачьгина и соавт., 2001; J.M.A.Teixeria et all., 1999).

Неблагоприятные социальные факторы ("социальная неустойчивость", "нездоровый образ жизни", "проблемы здоровья") также описываются как значимые в формировании невынашивания беременности (Т.П.Васильева,

Л.В.Посисеева, 1999; У.А.Абдуллаева, 1999; О.Г.Фролова, 1996; С.И.Слепцова, 1987; D.E.Stewart et all., 1993; E.Jadresic et all., 1993).

Таким образом, имеются данные о влиянии социальных условий и психогений на течение беременности. Однако, при всем многообразии проведенных работ, посвященных этой проблеме, недостаточно полно отражена степень влияния негативных социально-психологических изменений, ухудшения качества жизни, расслоения общества и, связанных с ними, психоэмоциональных и характерологических особенностей на процесс гестации у женщин с угрозой прерывания беременности. Исследования влияния социальных и психологических факторов на течение и исход беременности в условиях современного социально-экономического неблагополучия и в рамках последних тенденций развития общественных и семейных отношений представляют особый интерес.

Исходя из вышеизложенного, целью работы явилось изучение особенностей течения беременности и развития симптомов угрожающего аборта у женщин в зависимости от характерологических и психосоциальных факторов.

Для ее достижения поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности социального статуса женщин с угрожающим абортом и их влияние на течение беременности.

2. Установить связь симптомов угрожающего аборта с психологическими и, в частности, характерологическими чертами женщин.

3. Оценить характер вегетативных реакций у женщин с угрожающим абортом на фоне психоэмоциональных нарушений.

4. Изучить функциональное состояние плаценты и плодово-маточно-плацентарного кровотока в зависимости от психологических и социальных

ВЛИЯНИЙ. ;

5. Обосновать необходимость применения психотерапевтических методов в комплексном лечении угрозы прерывания беременности.

Научная новизна исследований.

Определена значимость и степень влияния социальных, психоэмоциональных и характерологических особенностей на течение беременности у женщин с угрожающим абортом. Доказано непосредственное влияние социально обусловленного стресса, вызванного низким уровнем жизни на формирование психологических и характерологических особенностей пациенток, приводящих к развитию и прогрессированию симптомов угрозы прерывания беременности с самых ранних сроков. Определено, что острый стресс может быть ведущей причиной угрозы прерывания первой беременности, тогда как привычное невынашивание связано с воздействием хронического стресса. Установлено влияние психосоциальных факторов на изменение. вегетативного обеспечения беременных женщин. Доказано, что хронический социальный стресс способствует развитию первичной плацентарной недостаточности. Обоснована необходимость включения психотерапевтических методов воздействия в комплекс лечения угрожающего аборта, как патогенетически значимых и эффективных.

Практическая значимость.

Полученные результаты позволили оценить степень влияния социального неблагополучия, психологических и характерологических особенностей женщин на течение беременности и дифференцировать их роль среди этиологических факторов невынашивания беременности.

Установлено, что психоэмоциональная неустойчивость способствует вегетативным нарушениям и усугубляет риск прерывания беременности.

Показана информативность и необходимость применения психологических тестов Люшера и К.Леонгарда - Г.Шмишека для оценки психического состояния беременных, а также характеристика социальных параметров жизни женщин для успешного лечения угрозы прерывания беременности.

Обоснована необходимость обязательного включения в комплексную терапию угрозы прерывания беременности психотерапевтических методов.

Реализация работы.

Результаты исследования внедрены в практику акушерской и гинеколопгческой клиники №1 Республиканской клинической больницы №3, отделения психотерапии Казанского городского психоневрологического диспансера, а также в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии Казанской государственной медицинской академии и кафедре медицинской и общей психологии Казанского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Развитие симптомов угрозы прерывания беременности у женщин может быть обусловлено низким уровнем жизни.

2. Длительный социальный стресс приводит к психоэмоциональной напряженности, характерологическим и вегетативным сдвигам, что усугубляет риск прерывания беременности в I и II триместрах.

3. Фетоплацентарный кровоток и функция плаценты зависят от социштьного стресса и психоэмоционального состояния женщин.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на научно-практической конференции врачей-интернов, ординаторов и аспирантов (КГМУ, 1996), на Республиканской конференции педиатров и акушеров-гинекологов: "Дородовая педагогика" (Н.Челны, 1998), на заседании общества акушеров и гинекологов (Казань, 1999), на Всероссийской конференции с международным участием: «Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» (Иваново, 2001).

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Казанской государственной медицинской академии и кафедры медицинской и общей психологии Казанского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 3 глав, в которых представлены результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель включает 232 источника отечественной и 79 -зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем, материалы и методы исследования

В ходе работы было проведено комплексное обследование 120 беременных женщин, из которых 102 с клиникой угрожающего аборта в возрасте от 18 до 38 лег в I и II триместрах составили основную группу, а 18 с физиологическим течением беременности на тех же сроках, не имевших в анамнезе угрозы выкидыша, - контрольную группу. Исследования проводились на базе акушерской и гинекологической клиники №1 Республиканской клинической больницы №3, семейной консультации Республиканского центра охраны семьи, материнства и детства.

Всем женщинам проводили комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование в динамике гестации с использованием общепринятых методов исследования, включающих общие анализы крови и мочи, биохимические исследования крови и ультразвуковое исследование фетоплацентарной системы. При необходимости проводили консультации смежных специалистов.

При обследовании беременных учитывались данные анамнеза жизни, особенности анте-, интра- и постнатального, в том числе и акушерско-гинекологического анамнеза, психического анамнеза, наличия зкетрагекиталькой патологии.

Социологическое исследование проводили методом активного анкетирования женщин по специальным тестам, разработанных в Республиканском центре охраны семьи, материнства и детства МЗ РТ и отражающих различные социальные и психоэмоциональные аспекты жизни беременных. Анкета состояла из ряда вопросов (всего - 104), объединенных в следующие группы: характеристика семьи; социально-гигиенические условия и образ жизни семьи; материальные доходы семьи; условия питания семьи; санитарное состояние жилого помещения; психологический микроклимат в семье; подробный социальный портрет мужа; медико-социальная характеристика женщины, включающая анамнестические данные с момента внутриутробного развития по настоящее время, характеристику трудовой деятельности, питания беременной, наличия вредных привычек, организацию труда и отдыха и т.д.; эмоциональные аспекты беременной.

Для изучения эмоциональной сферы женщин применялся цветовой тест Люшера с обработкой выборок по методике А.И.Юрьева, позволяющий оцепить психоэмоциональное состояние беременных по шкалам: энергичность -

утомление, расслабленность - напряженность, хладнокровие - стресс, спокойствие - тревожность. Дополнительно вычислялись два численных показателя, получаемых на основе методики Люшера: вегетативный коэффициент (К.в.), предложенный К.Шипошем и коэффициент стрессового состояния (С), предложенный Г.А.Аминевым.

Характерологические особенности - акцентуации характера исследуемых беременных - были оценены по опроснику К.Леонгарда-Г.Шмишека, включающего 88 вопросов и 10 шкал, соответствующих определенным акцентуациям личности.

Определение функционального состояния вегетативной нервной системы проводили методом математического анализа вариабельности ритма сердца (ВРС). Для регистрации ВРС использовался ритмокардиомонитор "Элон - 001". Определяли исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативную реактивность (BP) и вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) в покое и в активном ортостазе (А.М.Вейн и соавт., 1991, 1998; Р.М.Баевский и др. 1984 г., Н.А.Белоконь и М.Б.Кубергер, 1987г., Н.Р.Хасанов, 1996). Анализ вегетативного статуса проводился по следующим параметрам: ЧСС - частоте сердечных сокращений, Мо - моде (в секундах), АМо - амплитуде моды (в %), dX -вариационному размаху (в секундах), ИНБ -- индексу напряжения регуляторных систем (Р.М.Баевский, 1984) и дополнительно вычисленным вторичным показателям вариационной пульсометрии: ИВР - индексу вегетативного равновесия (усл.ед.), ПАПР - показателю активности процессов регуляции (усл.ед.), ВГТР - вегетативному показателю ритма (усл.ед.).

Исходный вегетативный тонус оценивали как эйтонический, симпатикотонический и ваготонический (А.М.Вейн, 1984).

Вегетативная реактивность определялась как отношение индекса напряжения на первой минуте ортостаза (ИНБ2) к индексу напряжения в

т"/-чгчт*о/"чттт,о тт ттг** г плтачлотп! (ТЛТ-1J-J 1 \ /'AA^QoííiT 1 ООС^ ТЭт т по гтпгггтг/»т тг«т» Ttrrri 1 U.lUilW.41 liU«lW¿lVÍl*Jf¿ ^иш! J y» l.iVi .LJ vrii 1, 1 J SKJ). rivb ipn 1 ill 1 ti

вегетативной реактивности: нормотонический (симпатикотонический), гиперсимпатикотонический и асимпатикотонический (Н.А.Белоконь и М.Б.Куберегер,1987).

Вегетативное обеспечение деятельности оценивали как: нормальное, избыточное и недостаточное (A.M. Вейн, 1998).

Для оценки функции плаценты на сроках от 5 до 11 недель беременности проводили количественное определение альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ) в сыворотке крови обследуемых женщин. Использовался метод иммуноферментного анализа (ИФА) с применением иммуноферментной тест-системы.

Для диагностики и контроля функции плаценты на сроках от 12 до 24 недель беременности проводили количественное определение трофобластического бета-1-глобулина (ТБГ) в сыворотке крови беременных методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием иммуноферментной моноклональной тест-системы.

Состояние плаценты и кровотока в фетоплацентарном комплексе оценивали по результатам комплексного ультразвукового и допплерометрического

исследования на аппарате «ТОБНГОА БЯН - 140А», снабженного функцией цветного допплеровского картирования. Обследование проводили в динамике, начиная с 15-16 до 25 недель беременности, регистрировали скорость кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, терминальных ветвях артерии пуповины и спиральных артериях. Для каждого сосуда вычисляли индекс резистентности (ИР) и систолодиастолическое отношение (СДО), непосредственно отражающие периферическую сосудистую резистентность.

Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета прикладных программ '^айвйса 5.0" с использованием стандартных методов многофакторного, регрессионного и корреляционного анализов с последующим построением корреляционных плеяд.

Результаты исследований и их обсуждение

Были отобраны три группы беременных:

1 группа - 80 беременных с клиникой угрозы прерывания на сроках от 5 до 24 недель.

2 группа - 22 женщины с привычным невынашиваем беременности на тех же сроках.

3 группа (контрольная) - 18 здоровых беременных на тех же сроках, не имевших в анамнезе угрозы выкидыша.

До 12 недель беременности находились на стационарном лечении по поводу угрожающего выкидыша 36 женщин (45%) первой группы, остальные - на сроках от 12 до 24 недель беременности (55%). Во второй группе до 12 недель сохраняли беременность 10 женщин (45,5%), от 12 до 24-х недель беременности - 12 женщин (54,6%). В контрольной группе беременных на сроках до 12 недель было 8 (44,4%), от 12 до 24 недель - 10 (55,6%).

Все женщины основных групп предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота разной интенсивности, постоянного или периодического характера. Кровянистые выделения из половых путей отмечали 23 женщины (28,8%) первой группы и 5 (22,7%) второй группы, причем на обильные выделения жаловались 5 (21,8%) и 1 (20%) из них, умеренные - 7 (30,4%) и 2 (40%), на кровомазание - 11 (47,8%) и 2 (40%) соответственно.

В первой группе пациенток первобеременных было 33,8% (27), первородящих - 81,3% (65), повторнородящих - 18,8% (15), из них 38,8% (31) старше 28 лет. Настоящая беременность сопровождалась ранним токсикозом у 12 (15%) и протекала на фоне анемии: I степени - у 20,6%, II степени - у 11,8%, III степени - у 1,5%, IV степени - у 1,5% женщин. Первородящих во второй группе было - 59,1% (13 женщин), повторнородящих - 40,9% (9), из них, старше 28 лет -72,7% (16). Данная беременность у 9,1% женщин этой группы развивалась на фоне раннего токсикоза, сопровождалась анемией I степени у 12,5%, II степени -у 18,8%, III степени - у 6,3 %. В контрольной группе первобеременных было 55,6 % (10 женщин), первородящих - 61,1% (11), повторнородящих - 38,9% (7), все они имели неосложненный акушерский анамнез. Беременных старше 28 лет было 4,

что составило 22,2%. Данная беременность у женщин группы контроля также протекала без осложнений.

Анализ анамнестических данных показал, что каждая шестая женщина первой и второй группы, в отличие от группы контроля, родилась недоношенной.

У 81,3% беременных из первой группы и у всех пациенток из второй в анамнезе имелось самопроизвольное или (и) искусственное прерывание беременности. У большей части (46%) женщин с невынашиванием беременности течение гестации осложнилось развитием раннего токсикоза и протекало на фоне анемии.

Различные варианты нарушенной менструальной функции в анамнезе наблюдались у 75% беременных первой группы и 63,7% - второй. Из перенесенных гинекологических заболеваний в анамнезе у беременных с невынашиванием наиболее частыми оказались воспалительные заболевания гениталий (11,3% и 31,8% соответственно). Клиника бактериального вагиноза наблюдалась у каждой четвертой женщины с угрозой прерывания беременности и каждой третьей пациентки с привычным невынашиванием. Кольпит встречался у 28% беременных первой группы и у 36% - второй. Латентные урогенитальные инфекции, относящиеся к ИППП (инфекции, передающиеся половым путем), выявлены у 50% женщин первой группы и 81,8% - второй и лишь у 22,2% -третьей (р<0,05). Отмечалась наибольшая инфицированность у женщин с привычным невынашиванием беременности по сравнению с беременными двух других групп, причем преобладала хламидийно-микоплазменная инфекция в ассоциации с герпетическими вирусами (герпес I, герпес II и цитомегаловирус). Наблюдалась персистенция сразу нескольких вирусов герпетической группы с наибольшей частотой во второй группе беременных. При этом, как правило, клинических проявлений обострения этих инфекций у обследуемых пациенток не было (табл.1).

Таблица 1

Структура специфической вирусной и бактериальной флоры у обследуемых беременных

Вид инфекции Беременные с угрозой прерывания (и = 80) Беременные с привычным невынашиванием (п = 22) Здоровые беременные (И =18)

Хламидии 38,8 % 50% 5,6%

Микоплазмы 27,5% 40,9% 11,1%

Уреаплазмы 21,2% 18,2% 16,7%

ЦМВИ 30% 36,4% 11,1%

ВПГ(1, II) 40% 59,1% 16,7%

Токсоплазмоз 2,5% 4,5% 0%

Из перенесенных заболеваний у женщин с невынашиванием беременности наиболее часто встречались заболевания ЛОР-органов (73,8% - у беременных

первой группы, 72,7% - второй), патология почек и мочевыводящих путей (33,8% и 50% соответственно) и заболевания желудочно-кишечного тракта (32,5% и 31,3%).

Изучение социальных особенностей женщин показало, что пациентки с невынашиванием беременности проживают в менее комфортных условиях, чем здоровые беременные, так, 83,8% женщин из первой группы и 31,8% - второй нуждаются в улучшении жилищных условий. У 25% пациенток первой группы и 27,3% - второй жилое помещение имеет лишь частичные условия или вообще без удобств. В контрольной группе этот показатель составил лишь - 5,5% (р<0,05).

Расположение жилого помещения вблизи с вредным объектом было отмечено у 41,3% беременных первой группы и у 50% второй, тогда как в третьей группе - у 16,7% женщин (р<0,05).

Проведенный корреляционный анализ выявил достоверные взаимосвязи неудовлетворительных жилищных условий с симптомами угрожающего аборта: выраженностью болей внизу живота (г=0,55; р<0,05), степенью кровотечения (г=0,47; р<0,05) и нарушениями фетоплацентарной гемодинамики (г=0,57; р<0,05).

Характеризуя материальное положение семьи беременных, можно отметить, что материальное обеспечение семей беременных с угрозой прерывания, особенно с привычным невынашиванием, было значительно ниже, чем у здоровых беременных. Безусловно, многие семьи из первых двух групп можно признать бедными. У половины из опрошенных пациенток с невынашиванием беременности, по сравнению с женщинами из группы контроля, очень низкий среднемесячный доход. У каждой пятой женщины из первой группы и у каждой шестой - из второй он даже не достигал уровня прожиточного минимума. То есть, половина беременных с невынашиванием имели доход, позволяющий при разумном расходовании средств удовлетворить лишь основные потребности, необходимые для выживания (табл.2).

Таблица 2

Распределение семей беременных по доходам

Ежемесячный доход на; одного члена семьи в .минимальных размерах оплаты труда (1 МРОТ - 350 руб.) Беременные. с угрозой прерывания (п - 80) Беременные ; с привычным невынашиванием - (п - 22) '.. . Здоровые беременные : . (п-18)

1 МРОТ 18,75% 13,63% 0

1-2 МРОТ 33,75% 36,37 % 0

2-5 МРОТ 31,25% 22,72% 66,7%

5-10 МРОТ 11,25% 18,18% 27,7%

> 10 МРОТ 5% 9,1% 5,6%

По наличию дополнительных доходов в семье респонденты распределились следующим образом: только 22,5% пациенток первой группы и 18,2% - второй имели дополнительные средства. Это практически вдвое ниже, чем в группе

контроля, где этот показатель составил 44,5% (р<0,05). Корреляционным анализом доказаны отрицательные связи между уровнем среднемесячного дохода и степенью маточного кровотечения у беременных с невынашиванием (г= -0,54; р<0,05), опережением созревания плаценты (г= -0,74; р<0,05).

Среди беременных с привычным невынашиванием отмечался большой процент женщин с очень высокими доходами - 9,1% (более 10 МРОТ в месяц), причем зачастую эти пациентки связывали имеющиеся стрессовые ситуации в семье именно этим, что было подтверждено результатами корреляционного анализа (г=0,71; р<0,05)..

Особенности питания беременных, несомненно, отражали приведенные выше данные по их доходам. Так, у 22,5% женщин первой и 27,3% второй против 5,6% - третьей группы, питание было однообразным, с недостатком основных необходимых продуктов (р<0,05). Анализ качественной стороны питания показал, что почти у половины беременных первой и второй группы питание было несбалансированным по белкам, жирам, углеводам и витаминной обеспеченности. Эти женщины питались односторонне, преимущественно углеводами (каши, макароны, хлеб); растительную ютетчатку получали редко, витамины в виде свежих фруктов и овощей в их ежедневный рацион, как правило, не включались. Недостаточное количество в рационе питания и нерегулярное поступление овощей и фруктов во время данной беременности констатировали 15% женщин первой группы; 18,2% - второй; в третьей эта цифра оказалась втрое ниже и составила 5,5% (р<0,05).

Подавляющее большинство беременных всех исследуемых групп старались питаться регулярно, в основном ориентируясь на домашнюю пищу. Тем не менее, хорошим оценили режим питания во время данной беременности лишь 36,3% женщин из первой группы и 63,7% второй, в контрольной группе этот показатель оказался наиболее высоким и составил 77,8% (р<0,05). Только удовлетворительным свой режим питания назвали 55%, 31,8% и 22,2% беременных соответственно, а неудовлетворительную оценку дали 8,9% пациенток первой и 4,5% второй группы (р<0,05).

Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязь качества питания беременной с нарушением кровотока в фетоплацентарном комплексе (г= -0,67; р<0,05) и анемией, осложнившей данную беременность (г= -0,61; р<0,05).

Анализ опроса обследованных нами женщин показал, что у большей части беременных всех трех групп было высшее или среднее специальное образование, причем, распределение респонденток по уровню образования имело лишь незначительные различия (табл.3).

Оказалось, что в отличие от здоровых беременных, каждая седьмая пациентка с невынашиванием занимала руководящий пост на работе (табл.4). Кроме того, практически каждая четвертая женщина с невынашиванием была занята в сфере финансов, экономики, юриспруденции, что вдвое превышало показатели по группе здоровых беременных (р<0,05). Корреляционный анализ установил взаимосвязь выраженности болей внизу живота с руководящей должностью женщины (г=0,48; р<0,05).

ТаблицаЗ

Образование обследованных беременных (в %)

Беременные ■ Беременные Здоровые

Образование с угрозой с привычным беременные

. беременных прерывания невынашиванием

(п = 80) (п = 22) {п - 18)

Высшее 53,8 45,5 55,6

Неоконченное 7,5 4,6 5,6

высшее

Среднее специальное 26,3 27,3 22,2

Среднее 11,3 22,7 16,7

Неполное среднее 1,3 0 0

Таблица 4

Характер профессиональной деятельности обследованных беременных (в %)

Характер профессиональной деятельности беременных Беременные с угрозой прерывания (п = 80) Беременные с привычным невынашиванием (п = 22) Здоровые беременные . Сп= 18)

Канцелярская (работники сферы финансов, экономисты. юристы) 25 22,7 11,1

Операторская (секретарь, программист) 13,8 4,5 ,11,1

Преподавательская 12,5 13,6 11.1

Медицинская 7,5 4,5 16,7

Управлеотеская 13,8 13,6 0

Научная 3,8 4,6 5,6

Рабочая с тяжелыми физическими нагрузками 6,3 13,6 0

Рабочая с умеренными физическими нагрузками 3,8 9,1 0

Рабочая с нетяжелыми физическими нагрузками 1,3 0 16,7

Безработная 3,8 9,1 0

Результаты исследования показали, что невынашивание беременности наиболее часто наблюдалось у женщин-служащих с неблагоприятными психоэмоциональными воздействиями: у каждой второй беременной основных групп были отмечены психоэмоциональные перегрузки на работе, связанные с психологическими перегрузками, неудовлетворительными взаимоотношениями женщины с руководством и сослуживцами. Среди работающих женщин 56,3% из первой группы и 62,5% из второй констатировали наличие частых стрессов на

работе. В контрольной группе беременных стрессы, связанные с работой, наблюдались только у каждой восьмой женщины (р<0,05). Безработица так же являлась сильным стрессовым фактором для этих беременных.

Одной из важных предпосылок психологического комфорта человека является хороший микроклимат на рабочем месте. В нашем опросе выяснилось, что взаимоотношения с сослуживцами у половины женщин из контрольной группы были отличными, у другой половины - хорошими; а взаимоотношения с руководством были отличными у 28,6?/о и хорошими - у 71,4% беременных этой группы. Среди беременных с невынашиванием и привычным невынашиванием отличными взаимоотношения с сослуживцами были лишь у 16,4% и 12,5% женщин, а с начальством - 8,6% и 12,5% соответственно. Кроме того, у 7,1% респонденток из первой группы и 12,5% из второй взаимоотношения с сослуживцами были только удовлетворительными, а с руководством таковые - у 10% и 18,8% соответственно. Все это отражалось на психологическом самочувствии женщин. И, вероятно, поэтому 52,2% женщин первой группы и 56,3% второй хотели бы при возможности сменить работу и сферу деятельности.

Корреляционный анализ установил взаимосвязь психоэмоциональных перегрузок на работе и степени кровотечения у женщин с угрожающим абортом (г=0,47; р<0,05).

Неудовлетворительные социальные условия и ежедневно возникающие в результате этого, стрессовые ситуации ставили беременных перед решением многих проблем, особенно связанных с сохранением семейного благополучия. Сложнее было тем женщинам, у которых изначально имелись проблемы дома. Результаты наших исследований выявили наличие многочисленных стрессовых ситуаций в семье у 86,3% женщин первой группы; у 68,2% - второй и только у 33,3% - третьей (р<0,05). Стрессы в основном были связаны с проблемами, касающимися мужа и его родителей, тяжелой болезнью или смертью близкого

птптпринно гпя n^Firm M~m ПЭЧППТТПАТ nn гспрма риилрти цр1'ртпприилпт1.1л

быта и т.д. Кроме того, досуг каждой третьей женщины с угрозой прерывания беременности и каждой пятой с привычным невынашиванием замыкался на только своем доме, семье и не отличался разнообразием, выяснилось, что все свободное время 33,8% беременных первой группы, 18,2% второй и 11,1% третьей (р<0,05) уходило только на домашние дела.

Для всех женщин данная беременность была желанной, хотя для 25% беременных первой группы, 4,5% - второй и 27,8% - третьей оказалась фактом неожиданным и незапланированным. В то лее время, ребенок не являлся желанным для 3,8% мужей первой группы и 4,5% второй, тогда, как в контрольной группе ребенок был желанным для обоих супругов в равной степени (р<0,05).

Социальное положение мужа оказалось очень важным в нормальном течении беременности. В группах беременных с привычным невынашиванием были нередки профессии, связанные с повышенным риском и частыми психоэмоциональными перегрузками: военнослужащие (13,6%) и лица, занятые в сфере бизнеса (13,6%). Прослеживалась и другая закономерность: в группе женщин с угрозой прерывания беременности наблюдался наиболее высокий

процент мужей-студентов (12,5%) и мужей-безработных (11,3%) (р<0,05). Анализ анкет показал, что на рабочем месте 21,1% мужей беременных первой и 36,4% -второй группы подвергались действию отрицательных психоэмоциональных факторов. Частые стрессы у мужа на работе сказывались самым неблагоприятным образом на психологическом самочувствии его самого, а затем и женщины, вызывая различные осложнения со стороны ее здоровья, в том числе и проблемы беременности.

Корреляционным анализом доказано, что стрессы, связанные с различными проблемами в семье, оказывали неблагоприятное воздействие на течение беременности и развитие экстрагенитальной патологии. Установлено, что проблемы в семье и браке у беременных с угрожающим абортом были взаимосвязаны со степенью маточного кровотечения (г=0,59; р<0,05), анемией (г=0,51; р<0,05), симптомами раннего токсикоза (г=0,41; р<0,05) и наличием у женщин патологии щитовидной железы (г-0,40; р<0,05). Выраженность болевого синдрома у женщин с невынашиванием беременности находилась в положительной связи с успешной коммерческой деятельностью мужа, страх за возможное ухудшение дел, риск потерь негативно влияли на течение беременности (г=0,54; р<0,05).

Таким образом, семейная неустроенность, отражающая степень социального неблагополучия, являлась важнейшим фактором в развитии угрозы прерывания беременности. Характерно, что у женщин с привычным невынашиванием - это один из важных факторов, но не основных, тогда как у беременных первой группы социальный стресс может быть основным этиологическим фоном, на который наслаивается другой какой-либо разрешающий фактор (инфекция, эндокринный дисбаланс и т.д.). Это подтверждалось результатами многофакторного и регрессионного анализов, проведенных по всей совокупности изучаемых факторов. По данным этих анализов в первой группе пациенток наиболее значимыми в формировании угрозы прерывания беременности оказались острые стрессы, связанные с проблемами в семье и на работе; на втором месте были - параметры, характеризующие уровень жизни; на третьем - вирусное инфицирование. У беременных с привычным невынашиванием первоопределяющими оказались факторы, оценивающие уровень жизни (материальное состояние семьи, жилищные условия и т.д.), на втором месте - латентные урогенитальные инфекции (микоплазменно-уреаплазменная в сочетании с вирусами). Острые стрессы в этой группе женщин по значимости оказались на третьем месте.

Для возможности оценки степени риска социального неблагополучия женщин в формировании угрожающего выкидыша было выведено уравнение регрессии для генеральной выборки беременных, куда вошли женщины всех трех групп. Оно послужило основой для создания сокращенного опросника для анкетирования женщин, применение которого позволяет быстро и достоверно оценить группу риска по возникновению у них угрозы прерывания беременности. Каждому фактору по соответствующим коэффициентам регрессии были присвоены баллы, выражающие по значимости удельный вес данных факторов. Суммарное количество баллов оценивалось в диапазоне от 0 до 50. Если в сумме

количество баллов составляло от 0 до 15, то это оценивалось как низкая степень риска, от 15 до 30 - склонность к невынашиванию, а от 30 до 50 - высокая степень риска для невынашивания беременности. Так, для беременных первой группы среднее значение балльной оценки социального риска по невынашиванию составило 38,85 ± 7,32 баллов; для второй группы - 25,61 ± 5,59 баллов; для третьей - 9,33 ± 2,14 баллов. Таким образом, в первой группе женщин был высокий риск для развития невынашивания беременности по социальным факторам, во второй группе пациенток - средняя степень риска и в третьей, контрольной, группе - низкая степень риска.

Изучение характерологических особенностей обследованных показало, что у беременных с невынашиванием в равной степени представлены все типы акцентуации характера (табл.5). В то же время, в группе пациенток с клиникой угрозы прерывания беременности преобладали лица с ананкастными (психастеническими) чертами характера в виде высокого уровня тревожности, склонности к страхам, робости, пугливости и с эмотивными, характеризуясь повышенной чувствительностью и впечатлительностью, глубокими переживаниями. Так, тревожный тип акцентуации личности встречался у 41,3% пациенток первой группы и у 40,9% - второй, тогда как в контрольной группе -только у 5,6% женщин (р<0,05). Эмотивныс лица в двух первых группах встречачись также почти у половины опрошенных (в первой группе - 51,3%, во второй - 45,5%). а в третьей группе их было вдвое меньше - 27,7% (р<0,05).

Таблица 5

Частота встречаемости различных типов акцентуации характера беременных (в%)

Беременные с • Беременные с Беременные

Типы акцептуаций угрозой привычным группы

. характера прерывания невынашиванием контроля

(п=80) (п=22) (п=)8")

Гипергимический 3,8 4,6 11,1

Застревающий 6,3 9,1 0

Эмотивный 51,3 45,5 27,7

Педантичный 11,3 18.2 5,6

Тревожный 41,3 40,9 5,6

Циклотимический 20 13,6 5,6

Демонстративный 8,8 27,3 22,2

Возбудимый 6,3 9,1 0

Дистимический 7,5 4,6 11,1

Аффективно-экзальтированный 25 22,7 16,7

Согласно полученным данным, среди женщин основных групп также чаще, по сравнению со здоровыми беременными, определялись аффективно-экзальтированный (характеризуется склонностью к глубокому реагированию на отдельные события, избытком эмоциональных колебаний) и циклотимический (характеризуется сменой гипертимических и дистимических фаз) типы

акцентуации характера. Частота встречаемости их составила: в первой группе -23,8% и 20% соответственно, во второй группе - 22,7% и 13,6%, в третьей группе -16,7% и 5,6% (р<0,05).

Интересен факт, что женщины с застревающей (по К.Леонгарду) акцентуацией, для которых характерны глубокая чувствительность, чрезмерная стойкость аффекта и склонность к формированию сверхценных идей, чаще выявлялись в группе беременных с привычным невынашиванием (р<0,05). Педантичных личностей в этой группе пациенток также было больше.

У 7,5% женщин с угрозой прерывания беременности и у 9,1% женщин с привычным невынашиванием беременности был установлен возбудимый тип акцентуации, который характеризовался повышенной возбудимостью, ослаблением контроля над влечениями и побуждениями, высоким уровнем конфликтности. В контрольной группе таких типов характера не было.

Женщины с гипертимным типом акцентуации характера в контрольной группе встречались почти втрое чаще, чем в группах беременных с невынашиванием. Основные их особенности выражались в повышенном настроении, высоком жизненном тонусе, энергии.

Проведенный корреляционный анализ выявил множество высокодостоверных связей между определенными типами акцентуаций характера у пациенток с клиникой угрозы прерывания беременности и факторами социального неблагополучия женщин, что доказывает непосредственное влияние последних на изменения характерологических особенностей женщин в период беременности. Доказана взаимосвязь тревожного типа акцентуации характера с наличием стрессов во время беремешюсти (г=0,74; р<0,05), недостаточной продолжительностью сна (г=0,68; р<0,05), а так же выраженностью болевого симптома у беременной с угрожающим выкидышем (г=0,47; р<0,05) и гипертонусом матки, определяемым по УЗИ (г=0,55; р<0,05). Установлена зависимость между эмотивной акцентуацией и различными стрессами во время беремешюсти (г=0,60; р<0,05), степенью маточного кровотечения у беременной с угрожающим абортом (г=0,45; р<0,05).

Для изучения эмоциональной сферы личности женщин применялся 8-цветовой тест Люшера (ЦТЛ). Оказалось, что пациентки с угрозой прерывания беременности, по сравнению со здоровыми беременными, имели высокую тревожность (определена у 58,8% женщин первой группы, у 63,6% - второй и лишь у 13,6% - третьей, р<0,05), повышенную психическую истощаемость и утомляемость (47,5%, 45,5% и 11,1%, р<0,05) и повышенное состояние психоэмоциональной напряженности (38,8%, 40,9% и 16,7%, р<0,05). Каждая третья женщина с угрозой прерывания беременности и каждая вторая беременная с привычным невынашиванием находились в состоянии эмоционального стресса, тогда как в контрольной группе - только каждая девятая (р<0,05).

Среднегрупповой коэффициент эмоционального стресса был намного выше у женщин с невынашиванием беременности и составил в первой группе беременных: 30,81+1,34; во второй группе пациенток: 33,84±1,62; а в третьей, контрольной, группе лишь: 8,67±2,17 (р<0,05).

Результаты подсчета коэффициентов вегетации свидетельствовали о более выраженной степени доминирования симпатической нервной системы у здоровых беременных. Так, среднее значение коэффициента вегетации в первой группе беременных составило 1,31 ± 0,1; во второй 1,24 ± 0,13; а в третьей 2,2 + 0,06 (р<0,05).

Полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что у женщин с невынашиванием беременности под влиянием многочисленных факторов социапьного дискомфорта сформировались характерологические и психоэмоциональные особенности. Очевидно, что изменения характера и психоэмоционального состояния женщин, возникшие в результате влияния многочисленных социальных факторов, находили реализацию в нарушениях на соматическом уровне. Корреляционным анализом доказана зависимость степени эмоционального стресса и тревожности от стрессов в семье (г=0,55; р<0,05) и на работе (г=0,82; р<0,05). Выявлена взаимосвязь низкого уровня коэффициента вегетации со стрессами в семье (г=0,57; р<0,05). Установлены достоверные связи клинических проявлений угрожающего выкидыша с психоэмоциональными особенностями женщин: наличие кровянистых выделений из половых путей у беременных с угрожающим абортом зависело от выраженности эмоционального стресса (г=0,47; р<0,05); степень маточного кровотечения - от уровня тревожности (г=0,69; р<0,05).

Как показали исследования, социальный стресс и сформированные характерологические особенности женщин весьма существенно влияют на вегетативное обеспечение беременных. Оказалось, что уровень исходного вегетативного тонуса у беременных первой группы был симпатикотоническим у 31,3% женщин, эйтоническим - у 40,6%, ваготоническим - у 28,1%. Пациентки из второй обследуемой группы разделились следующим образом: симпатикотонический ИВТ встречачся у 45,5% беременных, эйтонический - у 31,8%, ваготонический - у 22,7?/о. В третьей, контрольной, группе женщин с симпатикотонической направленностью ИВТ оказалось больше, чем в первых двух группах и составило 61,1%, с эйтонической - 38,9%, у этих беременных, в отличие от пациенток с невынашиванием, не встречался ваготонический тип ИВТ (р<0,05). Вероятно, преобладание симпатикотонии является наиболее благоприятным для течения беременности. Выявлена достоверно высокая положительная степень корреляции между симпатикотонией покоя и одним из показателей благополучного течения беременности - альфа-2-микроглобулином фертильности (г=0,78; р<0,05). В то же время наличие и выраженность болевого симптома у беременных с угрожающим абортом находилось в отрицательной связи с симпатикотонией в исходном вегетативном тонусе (г= -0,98; р<0,05). Преобладание ваготонии в покое положительно коррелировало со степенью кровотечения (г=0,99; р<0,05) и нарушением кровотока в фетоплацентарном комплексе (г=0,98; р<0,05).

У 15,6% беременных с невынашиванием был выявлен асимпатикотонический тип вегетативной реактивности, у 37,5% -симпатикотонический и у 46, 9% - гиперсимпатикотонический. В группе беременных с привычным невынашиванием асимпатикотонический тип

вегетативной реактивности выявлен у 18,2% женщин, симнатикатолический - у 40,9%, а гиперсимпатикотонический - у 40,9% женщин. В контрольной группе беременных асимпатикотонический тип вегетативной реактивности наблюдался у 61,1% женщин, симпатикотонический - у 38,9%, гиперсимпатикотонический тип вегетативной реактивности не встречался (р<0,05).

Исследование вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) показало, что среди беременных с невынашиванием ВОД было достаточным только у 31,3% женщин. В остальных случаях оно носило избыточный - у 56,3% или недостаточный - у 12,5% - характер. В группе пациенток с привычным невынашиванием ВОД оказалось достаточным у 36,4% беременных, избыточным - у 45,5%, недостаточным - у 18,2%. В контрольной группе ВОД было достаточным у 55,6% женщин, избыточным - у 44,4% (р<0,05).

Проведенный корреляционный анализ доказал взаимосвязь вегетативных показателей, психологических особенностей и факторов социального неблагополучия женщин. 'Гак, преобладание симпатикотонии находилось в прямой зависимости от качества благоустройства жилья (г=0,97; р<0,05), в обратной зависимости - от низкого среднемесячного дохода семьи (г= -0,59; р<0,05), наличия стрессов во время беременности (г= -0,99; р<0,05) и т.д. Выявлено существование сильной отрицательной связи между уровнем симпатикотонии в исходном вегетативном тонусе и психическим утомлением (г= -0,89; р<0,05), а также тревожным типом акцентуации характера (г= -0,82; р<0,05).

По полученным значениям вегетативного показателя ритма (ВПР) и показателя адекватности процессов регуляции (ПАГГР) у 81,3% женщин первой и у 72,7% женщин второй группы выявлены три варианта нарушения вегетативного гомеостаза: с отсутствием напряжения регуляторных систем, недостаточной активностью и перенапряжением процессов регуляции. В контрольной группе средние показатели составили: ВПР III - 8,65 ± 2,7; ПАПР III = 78,38 ± 14,7 (р<0,05).

У 12,5% пациенток первой группы и 13,6% второй выявлено отсутствие функционального напряжения вегетативной нервной системы. Это проявлялось низким уровнем регуляции как в автономном (ВПР I = 2,16 ± 0,51; ВПР II = 2,28 ± 0,3), так и центральном (ПАПР I = 41,93 ± 5,6; ПАПР II = 44,57 ± 3,3) контурах управления ритмом сердца. Данный вариант нарушения находился в положительной связи с неудовлетворительными жилищными условиями беременных с угрожающим абортом (г=0,75; р<0,05), высоким уровнем эмоционального стресса, определяемого по тесту Люшера (г=0,48; р<0,05).

У 31,3% беременных первой группы и 18,2% второй определялась недостаточная активность регуляторных механизмов. Регуляция и в автономном, и в центральном контурах управления у этих пациенток по сравнению с предыдущей группой была достоверно усилена (ВПР I = 7,1 + 1,2; ПАПР I = 55,47 ± 12,07; ВПР II = 4,63 ± 0,7; ПАПР II = 51,61 ± 9,5; р<0,05), но по сравнению с контрольной группой - недостаточна. Корреляционный анализ выявил положительные связи этого вида нарушения вегетативного гомеостаза с низким качеством питания беременной (г=0,46; р<0,05), различными стрессами дома

(г=0,55; р<0,05) и на работе у женщины (г=0,60; р<0,05), тревожностью, выявляемой тестом Люшера (г=0,49; р<0,05), нарушением 1фовотока в маточной артерии (г=0,89; р<0,05).

У 37,3% женщин первой группы и 40,9% второй наблюдалась чрезмерная активность как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Высчитываемые показатели у беременных этих подгрупп были достоверно выше, чем у остальных пациенток и здоровых беременных (ВПР I = 10,83 + 1,72; ПАПР I = 93,7 ± 9,62; ВПР П = 12,33 ± 2,61; ПАПР II = 99,33 ± 8,59; р<0,05). Данный вариант изменений определялся нами как нарушение вегетативного гомеостаза центрального типа с перенапряжением процессов регуляции, он находился в корреляционной зависимости с тревожной акцентуацией характера пациенток (г=0,49; р<0,05), низким качеством питания (г=0,40; р<0,05), неудовлетворительными жилищными условиями (г=0,84; р<0,05).

Таким образом, корреляционным анализом доказано, что вегетативные нарушения у беременных с угрозой выкидыша усугубляют расстройства гемодинамики в системе мать-плацента-плод и нарушения функционирования плаценты.

Ультразвуковое исследование фетоплацентарной системы у женщин с невынашиванием беременности выявило различные виды изменений в плаценте: несоответствие толщины плаценты и гестадионного срока у 37,5% беременных; опережение созревания плаценты - у 54,2%. У 45,8% пациенток с невынашиванием определялся гипертонус матки. Допплерометрическое исследование фетоплацентарного комплекса у 75% пациенток с невынашиванием беременности определило различные признаки нарушения кровотока (увеличение сосудистого сопротивления и повышение показателей систолодиастолического отношения и индекса резистентности в сосудах), причем у 12,5% женщин - только в маточной артерии, у 20,8% - только в артерии пуповины. Таким образом, у

ТТ Ю/ й т «

и/ О переменных имела место ± степень нарушения маточно-плацентарного-

плодового кровотока (по классификации А.Н.Стрижакова с соавт., 1991). У

остальных 41,7% женщин отмечены высокие значения систолодиастолического

отношения и индекса резистентности как в маточных артериях, так и в артериях

пуповины, то есть наблюдалась II степень нарушения. Этим беременным сразу

назначалась симптоматическая терапия для улучшения гемодинамики в маточно-

плацентарно-плодовом бассейне и через 2-3 недели показатели кровотока

улучшались.

Таким образом, у 75% пациенток с угрозой выкидыша были изменения уже в первом триместре беременности, что свидетельствует о развитии у них первичной плацентарной недостаточности, приводящей обычно к прерыванию беременности. Динамика изменений показателей кровотока на протяжении беременности у здоровых беременных и беременных с признаками невынашивания отображена на рисунке 1.

Рис. 1 Динамика изменений систолодиастолического отношения в артерии пуповины на протяжении неосложненной беременности и беременности, протекавшей с признаками невынашивания

Корреляционным анализом доказаны высокодостоверныс положительные связи между измененными параметрами ультразвукового и допплерометрического исследований фетоплацентарного комплекса у беременных с угрожающим абортом и многочисленными психосоциальными факторами: различными стрессами во время беременности в семье (г=0,78, р<0,05) и на работе (г=0,87; р<0,05), тревожностью (г=0,67; р<0,05), уровнем эмоционального стресса (г=0,59; р<0,05) и эмотивной (г=0,60; р<0,05) акцентуацией характера. ,

Нарушение функции плаценты у женщин с невынашиванием беременности проявлялось достоверным снижением двух плацентарных белков - атьфа-2-микроглобулина, определенного в динамике от 5 до 11 недель беременности (рис.2), и трофобластического бета-1-глобулина (рис.3), определенного на сроках от 12 до 24 недель беременности, по сравнению с их величинами в те же сроки беременности в контрольной группе (р<0,05). У здоровых беременных концентрация этих белков в сыворотке крови прогрессивно возрастала с увеличением срока беременности.

Проведение корреляционного анализа показало взаимосвязь уровня ТБГ у беременных с угрожающим абортом и неудовлетворительной оценкой жилищных условий (г= -0,92; р<0,05), натичия стрессов на работе (г= -0,91; р<0,05) и дома (г= -0,89; р<0,05), высокой тревожности (г= -0,68, р<0,05), эмотивной акцентуации характера (г= -0,71; р<0,05). Уровень АМГФ также зависел от множества факторов: размера жилой площади (г=0,56; р<0,05), различных стрессов во время беременности (г= -0,96; р<0,05) и выраженности эмоционального стресса (г= -0,91; р<0,05), определенных по цветовому тесту Люшера.

Таким образом, у женщин с невынашиванием беременности, в отличие от здоровых беременных, выявляются ранние нарушения функции плаценты и фетоплацентарного кровотока, связанные с характерологическими

особенностями, факторами социального неблагополучия беременной и вегетативиыми изменениями. Очевидно, что формирование первичной плацентарной недостаточности у пациенток с невынашиванием происходит под непосредственным влиянием социально обусловленных психологических факторов

здоровые беременные ""Ок» беременные с

4 ^ Q у д д ^ 12 невынашиванием

Срок беременности (в неделях) Рис 2 Концентрация ЛМГФ у здоровых беременных и беременных с невынашиванием

здоровые беременные беременные с невынашиванием

Срок беременности (в неде;шх) Рис.3 Концентрация ТБГ у здоровых беременных и беременных с невынашиванием

В связи с выявленными особенностями психоэмоционального статуса беременных с невынашиванием и большой ролью психосоциальных факторов в развитии угрожающего аборта, комплексная посиндромная терапия у 28 пациенток с клиническими симптомами угрозы прерывания беременности была дополнена психотерапевтическими методами лечения. Психотерапевтическое лечение проводилось на базе кафедры медицинской и общей психологии Казанского государственного медицинского университета врачом-психотерапевтом отделения психотерапии Казанского городского психоневрологического диспансера. Применялась индивидуальная рациональная психотерапия (позитивная, фокусированная на решении, личностно-ориентированная, когнитивная и др.). Психофармакологические препараты не использовались. В ходе терапии у этих пациенток, в отличие от беременных, в комплекс лечения которых не входили психотерапевтические методы, уменьшались проявления стресса - снизились показатели тревожности, беспокойства, эмоциональной неустойчивости, раздражительности. У 28,5% женщин полностью купировались симптомы угрозы прерывания беременности, у 50% беременных отмечалось значительное улучшение состояния. Результаты исследований, проведенных у беременных после сеансов психотерапии, выявили улучшение показателей нарушенной деятельности вегетативной нервной системы, увеличение уровней альфа-2-микроглобулина фертильности и трофобластического бета-1-глобулина, восстановление кровотока в фетоплацентарном бассейне: увеличение скоростей кровотока в артерии пуповины и маточных артериях, снижение показателей систолодиастолического отношения и индекса резистентности в этих артериях. Беременность у всех женщин, в комплекс лечения которых включались психотерапевтические методы, закончилась срочными родами доношенными детьми. /

Вышеизложенное позволяет утверждать, что неблагоприятные социальные и обусловленные ими характерологические и психоэмоциональные факторы, отрицательно влияют течение беременности, а в ряде случаев и формируют симптомы угрожающего аборта. Учитывая это, не вызывает сомнения патогенетическая обоснованность и необходимость включения психотерапевтических методов в комплекс лечения угрожающего аборта.

Выводы

1. Симптомы угрожающего аборта возникают у 83% женщин, чаще служащих, испытывающих хронический социальный стресс, обусловленный неблагоприятными жилищными условиями, низкой материальной обеспеченностью, психоэмоциональными перегрузками на работе и в семье. Социально обусловленный стресс способствует развитию психоэмоциональной напряженности и прогрессированию симптомов угрожающего аборта (р<0,05).

2. Женщины с невынашиванием беременности отличаются характерологическими особенностями - развитием эмотивной (у 51,3% пациенток), тревожной (у 41,3%), циклотимической (у 20%) и возбудимой (у 9,1 %) акцентуации характера, усугубляющих риск прерывания беременности.

3. Повышенная тревожность, психическая истощенность, утомляемость и эмоциональный стресс у беременных с невынашиванием способствуют изменениям вегетативного статуса в виде увеличения ваготонии в исходном вегетативном тонусе, возрастания симпатикотонической направленности вегетативной реактивности, формирования недостаточного характера вегетативного обеспечения. Благоприятными для беременности являются симпатикотония покоя, формирование асимпатикотонического типа вегетативной реактивности и достаточного типа вегетативного обеспечения деятельности.

4. Социально обусловленный стресс, психоэмоциональные и характерологические особенности женщин способствуют формированию и прогрессированию недостаточности функции трофобласта, нарушению функции плаценты, фетоплацентарного кровотока и симптомов угрожающего выкидыша с ранних сроков беременности. В ряде случаев развивается привычное невынашивания беременности.

5. Применение психотерапевтических методик в комплексе лечения женщин с угрозой прерывания беременности патогенетически обоснованно, эффективно и позволяет добиться улучшения соматического, психоэмоционального и социального самочувствия беременных.

Практические рекомендации

1. При взятии на учет беременной в женской консультации необходимо оценить степень влияния социального стресса по следующим факторам:

1). Размер жилой площади на одного члена семьи

01 - 10 - 15 кв. м. и более - 0 баллов

02 - от 5 с)о 10 кв. м. - 2 балл

03 - до 5 кв. м. - 4 бачла

2). Оценка жилищных условий

01 - хорошие - 0 баллов

02 - удовлетворительные - 2 балл

03 - неудовлетворительные - 4 балла

3). Среднемесячный доход на одного члена семьи

01 -5-10 МРОТ - 0 баплов

02-2-5 МРОТ -4 балла

03 -2 МРОТ и менее - 7 баллов

4). Режим и характер питания женщины

01 - хороший

(3-4 раза в день, регулярно, горячая пища) - 0 баъюв

02 - удовлетворительный

(3 раза в день, несоблюдение режима) - 2 бахча

03 - неудовлетворительный

(менее 3-х раз в день, нерегулярное, всухомятку) - 4 бапла

5). Муж - бизнесмен (или военнослужащий)

01 - нет - 0 баллов

02 - да -5 багюв

6). Частая смена работы мужа за последние 2 года (2-3 и более раз):

01 - нет - 0 баллов

02 -да -4 балла

7). Отношения между супругами

01 - отлично - 0 баллов

02 - хорошие - 2 баги

03 - плохие - 4 балла

8). Управленческая деятельность у беременной

01 - нет - 0 баллов

02 - да -Я баллов

9). Психоэмоциональные перегрузки па работе у беременной

01 - нет - 0 баллов

02 -да -5 баплов

10). Стрессы во время беременности

01 - нет - 0 баллов

02 -да - 5 баллов

Если в сумме количество баллов составляет от 0 до 15, то это - низкая степень риска, от 15 до 30 - склонность к возникновению, а от 30 до 50 - высокая степень риска для невынашивания беременности.

2. Для оценки характерологических особенностей и психоэмоционального состояния женщин с угрозой прерывания беременности рекомендуется использовать опросник К.Леонгарда-Г.Шмишека и цветовой тест Люшера с отработкой выборок по А.И.Юрьеву.

3. При социальном неблагополучии беременных выше 30 баллов, выявлении тревожного, эмотивного, циклотимического и возбудимого типов акцентуации характера, повышенной тревожности, психической истощенности и напряженности, утомляемости и высоких значениях коэффициента эмоционального стресса беременным показаны психотерапевтические методы лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Изменения вегетативной нервной системы при угрозе прерывания беременности // Научно-практическая конференция врачей-интернов, ординаторов и аспирантов: Тез. докл. - Казань - КГМУ. - 1996. - С.98-99.

2. Течение беременности у женщин с невынашиванрием в зависимости от психосоциальных факторов и характерологических особенностей пациенток // Научно-практическая конференция молодых ученых: Тез. докл. - Казань.- КГМА. - 1998. - С. 143-144.

3. Состояние психоэмоционального статуса и вегетативной нервной системы у беременных с привычным невынашиванием // Научно-практическая конференция молодых ученых: Тез. докл. - Казань - КГМА. - 1998. - С. 144-145.

4. Особенности перинатальных повреждений при урогенитальной микоплазменной инфекции у беременных женщин // Здоровый ребенок: Материалы V конгресса педиатров России. - Москва. - 1999. - С.292. (Соавт. Мальцева Л.И., Шакирова Э.М., Князев А.А., Музеева Л.Ф., Салманидина Д.Р.).

5. Психовегетативная характеристика женщин с угрозой прерывания беременности // Дородовая педагогика: Республиканская научно-практическая конференция педиатров. - Н.Челны. - 1998. (Соавт. Мальцев C.B., Мальцева Л.И.).

6. Влияние социалыгых факторов на репродуктивное здоровье девочек-подростков // Общество, здоровье, семья: Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию службы санитарного просвещения РТ. - Казань. -1999. - С.18-19. (Соавт. Мальцева Л.И.).

7. Роль социальных факторов в клинике угрозы прерывания беременности // Общество, здоровье, семья: Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию службы санитарного просвещения РТ. - Казань. - 1999. - С. 1920. (Соавт. Мальцева Л.И.).

8. Влияние характерологических особенностей женщин и психосоциальных факторов на течение беременности // Общество, здоровье, семья: Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию службы санитарного просвещения РТ. - Казань. - 1999. - С.62-64. (Соавт. Мальцева Л.И., Менделевич В.Д., Зиатдинов Г.М., Сафина З.Н., Танеева Л.А.).

9. Некоторые аспекты применения НЛП и психотерапии у женщин с невынашиванием беременности // Общество, здоровье, семья: Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию службы санитарного просвещения РТ. - Казань. - 1999. - C.37-3S. (Соавт. Зиатдинов Г.М.).

10. Возможности применения психотерапии при лечении женщин с угрозой прерывания беременности // Научно-практическая конференция молодых ученых: Тез. докл. - Казань - КГМА. - 1999. - С.307. (Соавт. Зиатдинов Г.М.).

11. Роль психосоциальных факторов и характерологических особенностей пациенток в развитии невынашивания беременности // Научно-практическая конференция молодых ученых: Тез. докл. - Казань - КГМА. - 1999. - С.313. (Соавт. Зиатдинов Г.М.).

12. Психотерапия I и II триместра беременности женщин с угрозой прерывания беременности // Психотерапия и клиническая психология в общей медицинской практике: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург. - 2000. - С.280-281. (Соавт. Зиатдинов Г.М.).

13. Роль характерологических особенностей женщин в развитии невынашивания беременности // Психотерапия и клиническая психология в общей медицинской практике: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург. - 2000. - С.279-280. (Соавт. Зиатдинов Г.М.).

14. Особенности течения и исход беременности у женщин с невынашиванием в зависимости от характерологических и психосоциальных факторов // Современные вопросы сохранения репродуктивного здоровья женщин: Материалы 6-ой Поволжской научно-практической конференции. - Волгоград. - 2000. - С. 154-158. (Соавт. Мальцева Л.И., Зиатдинов Г.М.).

15. Хронический стресс, как причина невынашивания беременности // Современные проблемы медицинской науки и практики: Сборник научных трудов молодых ученых, посвященный 80-летию со дня основания Казанской государственной медицинской академии (ГИДУВа). - Казань. - 2000. - С.255.

16. Психосоциальная адаптация женщин с благополучным течением беременности и привычным невынашиванием // Современные проблемы медицинской науки и практики: Сборник научных трудов молодых ученых, посвященный 80-летию

со для основания Казанской государственной медицинской академии (ГИДУВа). -Казань. - 2000. - С.273. (Соавт. Зиатдинов Г.М.).

17. Уровень трофобластического бета-глобулина у женщин с микоплазменной инфекцией // Современные проблемы медицинской науки и практики: Сборник научных трудов молодых ученых, посвященный 80-летию со дня основания Казанской государственной медицинской академии (ГИДУВа). - Казань. - 2000. - С.279. (Соавт. Идиятуллина Э.Р., Танеева Л.А., Никишина О.Г.)

18. Психовегетативные изменения у женщин с невынашиванием беременности // Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии: Материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Иваново. - 2001. - С. 105-108. (Соавт. Зиатдинов Г.М., Менделевич В.Д., Мальцева Л.И., Фаггахова Ф.А.).

19. Состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с невынашиванием беременности // Научно-практическая конференция молодых ученых: Тез. докл. -Казань,- КГМА. - 2001. - С.173-174. (Соавт. Танеева Л.А, Сафина З.Н.).

20. Характер психовегетативных нарушений у беременных с невынашиванием // Научно-практическая конференция молодых ученых: Тез. докл. - Казань,- КГМА. -2001. - С. 174-176. (Соавт. Зиатдинов Г.М.).

Список сокращений

ВНС - вегетативная нервная система

ИБТ - исходный вегетативный тонус

BP - вегетативная реактивность

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

ВРС - вариабельность ритма сердца

ЧП - частота пульса

ИНБ - индекс напряжения Баевского

ВПР - вегетативный показатель ритма ,

ВПР1 - вегетативный показатель ритма

ВПРП - вегетативный показатель ритма

ВПРШ - вегетативный показатель ритма

ПАПР - показатель активности процессов регуляции

ПАПР1 - показатель активности процессов регуляции в первой группе

ПАПРII - показатель активности процессов регуляции во второй группе

ПАПРIII - показатель активности процессов регуляции в третьей группе

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ЦТЛ - цветовой тест Люшера

ТБГ - трофобластический бета-1-гликопротеин

АМГФ - альфа-2-микроглобулин фертильности

УЗИ - ультразвуковое исследование

СДО - систолодиастоличекое отношение

ИР - индекс резистентности

МРОТ - минимальный размер оплаты труда

г - коэффициент корреляции

Р - доверительная вероятность (вероятность допустимой ошибки)