Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Факторы риска и прогнозирование течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного у женщин, проживающих в условиях неблагоприятного воздействия ксенобиотиков

на правах рукописи

МАШАЕВА ЛИЛИЯ ЛЕОНИДОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, СОСТОЯНИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО У ЖЕНЩИН, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ КСЕНОБИОТИКОВ

14.00.01 - акушерство

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Н.В.Стрижова

Москва, 1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете и Кубанской государственной медицинской академии

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Н.В.СТРИЖОВА

Официальные оппоненты:

Член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор В.Н.СЕРОВ

доктор медицинских наук,

профессор В.Е.РАДЗИНСКИЙ

доктор медицинских наук,

вед.научн. сотр. Б.А.РЕВИЧ

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт им.Н.А. Семашко

Заседании Специализированного Совета Д.074. при Российском научно-исследовательском центре акушерства, гинекологии и пе-ринатологии РАМН (117815, г.Москва, ул. Академика Опарина, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП РАМН

Защита состоится

.часов на

Автореферат разослан

1996 г.

Ученый Секретарь Диссертационного Совета доктор биологических наук

Н. М. Ткаченко

Актуальность проблемы.

Результаты отечественных и зарубежных исследований последних лет свидетельствуют о негативном влиянии неблагоприятных экологических факторов на состояние здоровья человека (Захарченко М.П. и др., 1993; Кулаков В.И. и др., 1993; Ермошенко Б.Г., 1995; Ключников С.О. и др., 1995; Toth Е. et al., 1989; Zhang I. et al., 1992; Fisher С, 1992). Многообразие экологических факторов, во многих случаях их сочетанное воздействие, а также существенные различия по количественным и временным характеристикам затрудняют анализ и интепретацию данных (Ярыгин В.Н. и др., 1995; Revlch В., 1992). В современных условиях экологические факторы вышли на одно из первых мест среди факторов, формирующих здоровье - генетических, климатических , эндемических, эпидемиологических, профессиональных, социальных (Пивоваров Ю.П. и др., 1995). Многочисленные данные свидетельствуют о том, что в экологически неблагоприятных регионах регистрируется повышенная заболеваемость как взрослого, так и детского населения (Прохоров Б.В., Ревич Б.А., 1992; Ваганов H.H., 1993; Фокеева В. В., 1995; Герштейн Е.Г. и др., 1995; Слаута Т.Ф., 1995). "Больная мать - больной плод - больной ребенок -больной подросток - больная мать" - к формированию такого порочного круга приводит большое число заболеваний, выявляемых к репродуктивному возрасту и связанных с экологическим неблагополучием, нарастанием отягощенности генофонда, падением уровня жизни и ухудшением общедоступной медицинской помощи (Агаджанян H.A., Кузьменко Л. Г., 1995).

Проблема воздействия экологических факторов на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного является особенно актуальной для экологически неблагоприятных регионов. Моделью региона экологического риска монет служить Краснодарский край -сельскохозяйственный регион с интенсивным применением пестицидов, где в последние годы, наряду с увеличением общей заболеваемости населения, отмечается ежегодное увеличение числа осложнений бере-

менности, родов, повышение частоты врожденных пороков развития и общей заболеваемости новорожденных. Выявлена причинная взаимосвязь между интенсивностью применения пестицидов и осложнениями в течении и исходе беременности (Федорович O.K., 1989). Обстановка в Краснодарском крае определяется характерным для региона биогеоценозом (отражающим микроэлементный состав почвы и воды), на который накладываются избыточные нагрузки пестицидами, запасы которых в почве не только постоянно пополняются, но и, в силу их способности накапливаться в почве, продолжают поступать в продукты питания и воду в течение длительного времени после прекращения их использования в сельском хозяйстве. Сложившаяся медико-демографическая ситуация позволяет отнести этот регион к группе территорий в России, с низким уровнем здоровья городского и сельского населения: в эту группу входят 29 регионов России с интенсивным техногенным прессингом и 39 регионов с отрицательным воздействием на здоровье населения результатов интенсивного использования в сельском хозяйстве различных химических веществ - пестицидов, химических удобрений (Прохоров Б.Б., Ревич Б.А., 1992). Наличие в продуктах питания беременной и новорожденного высокотоксичных хлорорганических пестицидов (изомеры ГХЦГ - гексахлорциклогексана, ДДТ - дифенилхлорэ-' тана, метафоса и др.), а также обнаружение этих ядов в биологических жидкостях и тканях (околоплодные воды, плацента, пуповинная кровь, грудное молоко) свидетельствует о факте химической агрессии в отношении беременной, эмбриона. (Никулин Л.А., 1992; Левченко Л.А. и др., 1995). К числу ксенобиотиков, наиболее распространенных в среде обитания жителей региона, относятся не только хлорор-ганические пестициды, но и соединения тяжелых металлов. В атмосферном воздухе, воде и почве региона отмечается повышенное содержание соединений тяжелых металлов (в первую очередь, свинца, ртути, меди и цинка), что приводит к дополнительному антропогенному загрязнению окружающей среды (Ярмак Л.П., 1995; Дорошенко A.A., 1995). Тяжесть сложившейся экологической ситуации в Краснодарском

крае подтверждается данными краевого комитета экологии и природных ресурсов о констатируемом в отдельных районах росте содержания в составе сточных вод нитратов, нитритов, соединений меди, железа общего, нефтяных углеводородов, цинкосодержащих соединений, пестицидов и ряда других загрязнителей среды.

Ввиду уникального сочетания неблагоприятных факторов экологического воздействия на организм жителей региона становится актуальной проблема изучения сочетанного влияния двух групп ксенобиотиков - пестицидов и тяжелых металлов - на здоровье женщин репродуктивного возраста, а также на течение и исход беременности у женщин региона. Работ, посвященных изучению совокупного воздействия ксенобиотиков (пестицидов и тяжелых металлов) на состояние репродуктивной системы женщины в доступной литературе не найдено.

Цель исследования.

Исследовать факторы риска развития акушерской и перинатальной патологии, разработать систему обследования и прогнозирования, патогенетически обосновать лечение осложнений беременности у женщин, проживающих в условиях неблагоприятного воздействия ксенобиотикоз.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного у женщин, проживающих в условиях неблагоприятного воздействия ксенобиотиков.

2. Изучить структуру пораженности организма беременных женщин ксенобиотиками по следующим характеристикам: уровни пестицидов и тяжелых металлов в крови и моче; определить влияние токсичности и мутагенности крови на особенности течения беременности, состояние плода и новорожденного.

3. Изучить влияние отягощенного соматического, гинекологического и акушерского анамнеза на течение беременности у женщин, проживающих в условиях неблагоприятного воздействия ксенобиотиков.

4. Изучить активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ) в лимфоцитах крови для характеристики внутриклеточного метаболизма у беременных женщин, проживающих в зоне экологического риска.

5. Изучить особенности белоксинтезирующей функции плаценты (по измерению уровня трофобластического бета-глобулина - ТБГ). отражающую функциональное состояние фетоплацентарной системы у женщин, проживающих в условиях воздействия повышенных уровней ксенобиотиков.

6. Разработать и обосновать программу мониторинга системы "мать-плацента-плод" в условиях неблагоприятного воздействия ксенобиотиков.

7. Разработать систему правил индивидуального прогнозирования осложнений беременности у женщин, проживающих в регионе экологического риска.

8. Патогенетически обосновать методы профилактики и лечения акушерской и перинатальной патологии у женщин, проживающих в регионе с повышенным уровнем ксенобиотиков (пестициды, тяжелые металлы) ..

Научная новизна.

Получены новые данные об особенностях течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного у женщин, проживающих в зоне экологического риска:

- факторами риска развития акушерской и перинатальной патологии у беременных женщин являются хлорорганические пестициды, наличие которых определяет токсичность и мутагенность крови и мочи; выявлена беспороговость отрицательного влияния мутагенности крови матери на плод;

- сочетанное воздействие анамнестических, клинических и экологических факторов риска осложненного течения беременности составляют патогенетическую основу развития акушерской и перинатальной патологии у женщин, проживающих в условиях неблагоприятного

воздействия ксенобиотиков.

Разработана программа мониторинга системы "мать-плацента-плод" в условиях неблагоприятного воздействия ксенобиотиков.

Разработана система правил индивидуального прогнозирования осложнений беременности у женщин, проживающих в регионе экологического риска.

Сформулировано новое научное направление в акушерстве - эко-патология беременности, решающее проблемы прогнозирования, профилактики и лечения акушерской и перинатальной патологии в экологически неблагоприятном регионе.

Практическая значимость.

В результате исследования показана необходимость проведения мониторинга системы "мать-плацента-плод" с использованием современных измерительных технологий.

Использование разработанной системы правил индивидуального прогнозирования осложнений беременности позволит с высокой точностью прогнозировать вероятность развития акушерской патологии.

На основании изученных особенностей развития акушерской и перинатальной "патологии патогенетически обоснован комплекс метаболической профилактики и терапии осложнений беременности, патологии плода и новорожденного у женщин группы высокого риска до и во время беременности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Беременные женщины, проживающие в условиях неблагоприятного воздействия ксенобиотиков, составляют группу высокого риска развития акушерской и перинатальной патологии.

2. Факторами риска развития акушерской и перинатальной патологии у женщин, проживающих в условиях неблагоприятного воздействия ксенобиотиков, являются хлорорганические пестициды, наличие которых определяет токсичность и мутагенность крови и мочи.

3. Программа профилактики и лечения акушерской и перинатальной патологии в зоне экологического риска (повышенные уровни пес-

тицидов и тяжелых металлов) включает в себя следующие этапы:

- проведение мониторинга системы "мать-плацента-плод" с использованием современных измерительных технологий (определение мутагенности и токсичности крови и мочи, определение активности СДГ, уровня ТБГ), прогнозирование осложнений беременности и планирование индивидуальной программы коррекции прогнозируемого осложнения;

- проведение мероприятий по планированию беременности (обследование женщины, определение ее принадлежности к группе риска развития осложнений беременности с использованием правил прогнозирования и целенаправленная подготовка с целью оздоровления и предупреждения прогнозируемого осложнения).

Внедрение результатов работы в практику.

В практику родовспоможения в Краснодарском крае внедрены:

- разработанная программа мониторинга системы "мать-плацента-плод" в условиях воздействия неблагоприятных экологических факторов (ксенобиотиков) и система правил прогнозирования осложнений беременности;

- современные методы оценки пораженности ксенобиотиками организма беременной женщины и плода (определение токсичности и мутагенности крови и мочи, определение активности сукцинатдегидрогена-зы (СДГ) в лимфоцитах крови с применением компьютерной прогности-. ческой программы; определение уровня трофобластического бета-глобулина (ТБГ) в сыворотке крови.

Основные положения работы вошли в основу внедренной в 1994 году в Краснодарском крае краевой медицинской программы "Здоровая мать - здоровый ребенок".

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на первом Северо-Кавказском съезде акушеров-гинекологов (Ростов-на-Дону, 1994), на научно-практической конференции по планированию семьи (Геленджик, 1994); результаты работы отмечены в 1994 году администрацией Краснодарского края среди лучших научно-исследовательских работ; на

симпозиуме "Экопатология детского возраста", проходившего в рамках Всероссийского съезда охраны окружающей среды (Москва, 1995); на Международном конгрессе по пренатальной и перинатальной медицине (Гайдельберг, Германия, 1995); на конференции "Эколого-гигиеничес-кие проблемы Северного Кавказа" (Краснодар, 1995); на семинаре-совещании "Безопасное материнство" МЗ РФ и НЦ АГиП РАМН (Москва, 1995); на практических конференциях (Ейск, 1994,1995; Приморс-ко-Ахтарский, 1994, 1995; Абинск, 1994, 1995; Краснодар, 1994, 1995; Астрахань, 1995; Элиста, 1995), выступление по местному телевидению (Приморско-Ахтарский, 1995); на объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ и роддома N3 (Москва, 1996); на 2-й Международной конференции "Гипоксия в медицине" (Москва, 1996).

Публикации.

В настоящее время опубликовано 22 научные работы, из них по теме диссертации 15 научных работ, в том числе 2 за рубежом.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 3 глав (1 глава - обзор литературы, 2-я глава - материалы и методы исследования, 3-я глава -результаты собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами. Указатель литературы включает источников, из них зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследование проведено е группе 200 беременных женщин и их детей до 1 года жизни, проживающих в 5 районах Краснодарского края. У женщин, включенных в исследование, собирался соматический,

акушерско-гинекологический, семейный анамнез в расширенном объеме, проводилось общее клиническое и специальное акушерское обследование. Проанализированы индивидуальные карты всех обследованных женщин, истории родов, истории развития их новорожденных. Проспективное наблюдение за детьми велось по амбулаторным картам детских поликлиник с изучением физического, психомоторного развития и учетом всех заболеваний до 1 года жизни.

При проведении обследования на протяжении 1-3 триместров беременности измерялись уровни содержания в крови и в моче хлорорга-нических пестицидов: альфа- и гамма-гексахлорциклогексана (аль-фа-ГХЦГ и гамма ГХЦГ), ДДТ. а также фосфорсодержащего пестицида метафоса методами хроматографического анализа (М.А.Клисенко, 1983, 1992); содержание тяжелых металлов в моче (ртути, свинца, цинка и меди) определялось атомно-абсорбционным методом. Для оценки токсичности и мутагенности крови и мочи использовались методики биотестирования: "SOS-хромотест" (мутагенность) по методу P.Qulllar-det (1985) и "тест-тетрахимена" (токсичность) по методу H.A.Корне-евой (1989). Определение содержания в крови и в моче перечисленных ксенобиотиков проводилось в лаборатории молекулярной генетики и биохимии (зав. к.б.н. О.А.Монастырский) Всероссийского НИИ биологической защиты растений Россельхозакадемии (г.Краснодар) по методикам, аттестованным Госстандартом РФ.

Иммуннохимическое определение трофобластического бета-глобулина (ТБГ) проводилось иммуннодиффузионным методом по Ouchterloni в модификации Н.И.Храмковой и Г. И. Абелева с использованием стандартных иммуннодиагностикумов.

Цитохимическое исследование активности сукцинатдегидрогензы (СДГ) проводилось по методу Р.П.Нарциссова (1969) с последующим анализом энзиматической структуры популяции лимфоцитов по активности СДГ с применением компьютерной прогностической программы, разработанной в лаборатории цитохимии и диагностических исследований (зав.проф. Р.П.Нарциссов) НИИ Педиатрии РАМН.

- И -

Статистический анализ данных проводился сотрудниками кафедры медицинской и биологической кибернетики РГМУ доцентом В.В.Кили-ковским и с.н.с. С.П.Олимпиевой с помощью разработанной ими оригинальной программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия хи-квадрат (параллельно вычисляется также традиционно используемый в биомедицинских исследованиях г-критерий Стьюдента для нормально распределенных переменных).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

На первом этапе работы были изучены особенности течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного у обследованных женщин, проживающих в районах Краснодарского края. У 96% обследованных женщин наблюдалось осложненное течение беременности: гестоз (59%), анемия беременных (58%), токсикоз 1-й полоеины беременности (47%), угроза прерывания 1-й и 2-й половины беременности (46 и 38% соответственно). У обследованных женщин, пораженных ксенобиотиками, достоверно чаще (р<0.01) отмечалась фетоплацентарная недостаточность, сочетающаяся в 67% с развитием внутриутробной гипотрофии плода (р<0.01). У новорожденных от обследованных матерей отмечалось осложненное течение раннего неонатального периода: в 77% была диагносцирована перинатальная гипоксия, в 36% - гипоксическо-трав-матическое поражение ЦНС. Анализ общей заболеваемости детей 1-го года жизни от обследованных матерей показал высокую частоту инфекционной и неврологической заболеваемости: 81% детей перенесли вирусные и 31% неврологические заболевания, 22% детей 1-го года жизни состояли на учете у невропатолога.

Следующим этапом работы явилось изучение структуры поражен-ности ксенобиотиками обследованных беременных женщин. У всех женщин, обследованных на содержание пестицидов (хлорорганических пес-

тицидов - изомеры гексахлорциклогексана альфа- и гамма-ГХЦГ, дифе-нилхлорэтана - ДДТ и фосфорсодержащего пестицида метафоса) в моче и крови и тяжелых металлов (ртути, свинца, меди и цинка) в моче, выявлена сочетанная картина накопления ксенобиотиков. Анализ распределения группы женщин по числу выявленных у них видов пестицидов и тяжелых металлов, показал, что в 80% случаев в моче выявлялись все изучаемые тяжелые металлы и в 48% случаев обнаруживалось одновременно 2 и более пестицидов.

Известно, что определенные уровни тяжелых металлов являются естественным компонентом внутренней среды организма и только повышенные уровни оказывают поражающее действие на процессы, протекающие в организме человека, е связи с чем была предпринята попытка выделить пороговые уровни, характеризующие региональную условную норму для отдельных тяжелых металлов.

Изучение возможных связей между процессами накопления в организме беременных женщин двух групп ксенобиотиков - тяжелых металлов и пестицидов, и процессом формирования интегральных показателей воздействия ксенобиотиков на организм - токсичности и мутагенности крови и мочи показало, что группа женщин, у которых уровни всех четырех металлов были выше пороговых, имела лучшие характеристики по сравнению с другими группами женщин, у которых повышенными были не все металлы. В группе женщин, у которых уровни всех четырех металлов были выше пороговых, были достоверно более низкие значения показателей пораженности организма пестицидами (уровни хлорорганических пестицидов, мутагенность и токсичность крови и мочи) и достоверно более высокие уровни активности СДГ, характеризующие состояние внутриклеточного метаболизма в организме беременных женщин этой группы.

Наиболее интересным представлятся факт обнаружения на фоне повышенных уровней всех тяжелых металлов достоверно более высоких значений фермента цикла Кребса сукцинатдегидрогеназы (СДГ); уровень активности СДГ в лимфоцитах крови, с одной стороны, характе-

ризует энергообеспеченность метаболических процессов в организме и. с другой стороны, является показателем уровня адаптированности организма к условиям обитания, одним из первых реагирующим на любые неблагоприятные воздействия (Нарциссов Р.П., 1984; Еишарова Г.И., 1986; Качергене И.А., 1986; Пономарева Л.П., 1990; Шищенко 8.М., 1991).

Выявленная зависимость между появлением сниженных значений металлов в организме беременной женщины и снижением уровня активности СДГ заставляет нас высказать гипотезу о том, что снижение содержания хотя бы одного из тяжелых металлов отражает срыв механизмов адаптации, что обусловливает ослабление противодействия влиянию на организм человека антропогенных факторов, в частности, хлорорганических пестицидов.

Хлорорганические пестициды достоверно чаще выявляются в группах женщин, у которых хотя бы один металл имеет значение ниже порогового.

Следует отметить также, что нарастание частоты выявления токсичности и мутагенности крови и мочи с уменьшением числа тяжелых металлов, уровень которых превышает порог, позволяет высказать гипотезу о том, что поражающим действием обладают не сами тяжелые металлы (их повышенные концентрации), а хлорорганические пестициды, попавшие в организм благодаря ослаблению барьерных механизмов, о чем и свидетельствует снижение (по сравнению с региональной нормой) в организме уровней отдельных тяжелых металлов.

Однако, не все так просто: наблюдаемое в сравниваемых группах нарастание выраженности отдельных клинических характеристик, сопровождающее увеличение числа тяжелых металлов, уровень которых превышает пороговый, позволяет высказать гипотезу об имеющемся прямом эффекте длительного воздействия повышенных уровней тяжелых металлов в организме беременной женщины на ее здоровье как в предшествующий период ее жизни, так и во время беременности, что согласуется с общепринятым подходом к оценке их поражающего влияния

на здоровье человека.

По-видимому, следует четко выделять клинический эффект длительного присутствия в организме беременной женщины повышенных концентраций токсичных тяжелых металлов и приспособленность (адап-тированность) к ним систем организма, сложившуюся за этот длительный период проживания в регионе с повышенным уровнем циркулирующих в окружающей среде тяжелых металлов. К числу таких клинических эффектов, в частности, можно отнести гинекологические заболевания, различные нарушения функции репродуктивной системы, достоверно чаще (р<0.05) встречающиеся в анамнезе женщин с повышенными уровнями всех четырех изучаемых тяжелых металлов, что указывает на наибольшую чувствительность к повреждающему воздействию тяжелых металлов именно репродуктивной системы.

При наличии сложной ситуации, когда в организме беременной женщины накапливаются одновременно несколько пестицидов, актуальным представляется изучение возможного кумулятивного действия нескольких пестицидов, усиливающее их влияние на развитие осложнений беременности у женщин в Краснодарском крае.

Результаты сравнения групп, сформированных по количеству видов обнаруженных в крови женщин пестицидов, свидетельствуют о наличии кумулятивного эффекта накопления пестицидов нескольких видов (альфа-ГХЦГ, гамма-ГХЦГ, ДЦТ, метафос) и, в первую очередь (по-видимому, вследствие их длительного воздействия на организм женщины в период, предшествующий беременности), на общую заболеваемость женщин, определяющую отягощенность преморбидного фона текущей беременности. Из характеристик, отражающих нарастание страданий плода на фоне возрастающего количества видов пестицидов, накопленных в организме матери, наиболее показательной оказалась внутриутробная гипотрофия, частота выявления которой в группах по нарастанию количества накопленных пестицидов (0, 1-2 пестицида и 3-4 пестицида) составила 0% , 29%, 60% соответственно (р<0.05).

Выявленная связь между нарастанием частоты профессиональной

вредности на рабочем месте у женщин в группах и нарастанием количества накопленных видов пестицидов (при наличии профвредности в группе с отсутствием пестицидов в крови) возможно отражает специфику работы женщины, связанную с прямым контактом с пестицидами.

Обнаруженный кумулятивный эффект пестицидов на частоту семейных заболеваний (аллергия, хронические инфекции, эндокринные, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания) по-видимому отражает рост случаев манифестации перечисленных заболеваний у членов семьи на фоне нарастания уровня загрязненности среды проживания, отражающейся в первую очередь в накоплении пестицидов в организме беременной женщины - члена семьи.

Отметим, что такие характеристики интегральной пораженности организма, как токсичность и мутагенность крови, впервые изученные у беременных женщин региона, в большей степени связаны с фактом накопления пестицидов в организме и обнаружения их в крови, нежели с количеством их видов, что позволяет рассматривать эти характеристики как показатели токсического и мутагенного действия присутствующих в организме пестицидов.

К числу показателей ухудшения здоровья женщин репродуктивного возраста на фоне поражения пестицидами относятся также заболевания репродуктивной системы: гинекологические заболевания определялись достоверно чаще (р<.01) на фоне накопленных пестицидов по сравнению с отсутствием последних (70% и 36% соответственно), чаще отмечались воспалительные гинекологические заболевания (35% и 29%), бесплодие до настоящей беременности (17% и 14%) и ряд других нарушений репродуктивной функции.

Обнаруженная связь между частотой семейных заболеваний (аллергия, хронические инфекции, эндокринные, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания) и количеством видов пестицидов, накопленных в организме беременной женщины - члена семьи, позволяет рассматривать пораженность пестицидами одного члена семьи (принадлежащего наряду с детьми к наиболее уязвимой группе населения) как

индикатор повышенной загрязненности среды проживания семьи в целом; организация мониторинга степени пораженности пестицидами этой группы населения позволит оценивать успешность (или неуспешность) проводимых в крае мероприятий, направленных на снижение загрязненности среды обитания и улучшению экологической обстановки.

Достоверно более высокая (р < 0.001) частота выявления мутагенности крови в группе женщин, в крови которых выявлены только хлорсодержащие пестициды, по сравнению с группой женщин, в крови которых выявлялся только один пестицид - метафос, а также по сравнению с контрольной группой (без выявленных пестицидов в крови), свидетельствует о большем поражающем действии на организм беременной женщины именно хлорсодержащих пестицидов по сравнению с фосфорсодержащими: только накопление в организме беременной женщины хлорсодержащих пестицидов сопровождается появлением мутагенности крови.

Установленная тесная связь между накопленными в организме беременной женщины ксенобиотиками и формированием в ее организме новых показателей пораженности организма - токсичности и мутагенности - поставила перед нами следующую задачу: выявить особенности течения беременности и состояния плода и новорожденного при различных уровнях токсичности и мутагенности крови и мочи, а также при обнаружении в крови и моче ксенобиотиков.

Следует, по-видимому, отметить, что сложившиеся (сформировавшиеся) системы организма у взрослого человека могут дольше противостоять воздействию большинства вредных экологических факторов (ВЭФ), чем находящиеся в процессе закладки и созревания системы и процессы в организме плода. Таким образом, попавшие в организм матери и циркулирующие в крови ксенобиотики, определяющие токсичность и мутагенность крови, могут практически не ощущаться ею в виде ухудшения соматического здоровья, тогда как плод уже находится под поражающим воздействием этих факторов.

Для оценки возможных влияний токсичности и мутагенности крови

на течение беременности и состояние плода были сформированы группы с отсутствием и наличием в крови или моче токсичности или мутагенности , а также сочетания этих двух показателей (таблица 1).

Анализ полученных результатов свидетельствует о тесной связи формирования обеих характеристик пораженное™ организма - мутагенности и токсичности, определяемых как в крови, так и в моче. Достоверно большие частоты выявления в крови хлорсодержащих пестицидов и, в первую очередь, альфа- и гамма-ГХЦГ, в группе беременных женщин с выявленными токсичностью или мутагенностью крови свидетельствует о тесной связи формирования последних характеристик с процессом накопления именно хлорсодержащих пестицидов в организме, активность которого определяется сложной экологической ситуацией, сложившейся в регионе.

Результаты определения пестицидов в моче не всегда подтверждают тенденцию, выявленную по исследованиям в крови, что, по-видимому, связано с особенностями механизмов накопления и выведения пестицидов из организма человека.

Результаты статистического сравнения частот встречаемости различных осложнений течения беременности и состояния плода в группах женщин с выявленной или не выявленной токсичностью или мутагенностью в крови, свидетельствуют, что несомненным представляется отрицательный эффект этих показателей состояния внутренней среды организма беременной женщины на основные характеристики течения беременности.

Сочетанное выявление токсичности и/или мутагенности в крови достоверно более часто (р<0.05) сопровождается увеличенной частотой выявления в крови альфа- и гамма-ГХЦГ, однако этот феномен не наблюдается для исследований в моче; токсичность и/или мутагенность крови достоверно чаще (р<0.001) сопровождается увеличением частоты обнаружения мутагенности в моче и наоборот - токсичность/мутагенность мочи достоверно часто сопровождаются увеличением мутагенности (р<0.001) и токсичности (р<0.1) крови.

Таблица 1

Результаты определения в моче и крови ксенобиотиков, а также уровней сукцинатдегидрогеназы и ТБГ в группах беременных женщин, у которых выявлены токсичность или мутагенность крови

Определяемые параметры Токсичность крови Мутагенность крови

НЕТ 57 чел (%) ЕСТЬ 16 чел (%) НЕТ 44 чел (%) ЕСТЬ 29 чел (%)

Кровь/токсичность 0 100 *** 9 41 ***

Кровь/мутагенность 30 75 *** 0 100 **#

Кровь альфа-ГХЦГ Кровь гамма-ГХЦГ Кровь ДДТ 37 44 21 63(*) 50 25 30 33 17 63 ** 67 ** 30

Кровь метафос 26 19 35 7 **

Моча/токсичность Моча/мутагенность Моча/альфа-ГХЦГ Моча/гамма-ГХЦГ Моча/ДЦТ 28 24 32 •27 9 70 * 67 * 38 25 13 10 5 47 37 5 80 *** 79 *** 9 * 9 18

Моча метафос 32 13 26 27

Моча/ртуть Моча/свинец . Моча/цинк Моча/медь 52 48 72 52 33 33 44 33 65 65 60 50 21 ** 14 ** 71 43

Суммарные признаки

Пестициды в крови Пестициды в моче Мутагенность крови в сочетании с низким уровнем токсичности Мутагенность крови в сочетании с низкой активностью СДГ (менее 10 гр/лимф) 64 93 0 18 94 ** 75 75 *** 25 57 74 0 93 *** 27 ** ' 50 *

Активность СДГ более 15 гр/лимф Средняя активность СДГ 27 (11.70) 25 (12.26) 44 (13.66) 0(*) ( 9.13)

Уровень ТБГ ниже нормы 50 38 42 70

Обозначения:

"-" - отсутствие данных;

*** - уровень значимости различий показателя р<0.001;

** п уровень значимости различий показателя р<0.01:

* - уровень значимости различий показателя р<0.05;

(*) - уровень значимости различий показателя р<0.1; подчеркнуты признаки, по которым организованы группы сравнена

Полученные результаты свидетельствуют о тесной связи накопления в организме беременной женщины хлорсодержащих пестицидов и выявлением в ее крови таких интегральных характеристик пораженности как токсичность и/или мутагенность. Пораженность организма бере-' менной женщины пестицидами, в свою очередь, сопровождается значительным снижением среднего уровня активности сукцинатдегидрогеназы - фермента цикла Кребса, одного из показателей интенсивности обменных процессов в организме и, следовательно, энергообеспеченности метаболических процессов: средние уровни активности СДГ в группах с невыявленными или с выявленными в крови или в моче мутагенностью и токсичностью составляют 13.05 гран/лимф и 10.48 гран/лимф, или 14.86 гран/лимф и 10.31 гран/лимф соответственно.

Сочетанное выявление мутагенности и низких уровней активности СДГ (менее 10 гран/лимф) в крови появляется достоверно чаще (р<0.05) при обнаружении токсичности и/или мутагенности в крови или моче: 0% и 43% (кровь); 0% и 67% (моча). Такая же картина наблюдается для сочетания мутагенности крови и сниженного уровня ТБГ: 0% и 50% (кровь, р< 0.05); 0% и 60% (моча, р< 0.01).

Таким образом, выявление токсичности или мутагенности крови или мочи сопровождается снижением энергообеспечения процессов в организме беременной женищны, а также снижением функциональной активности плаценты - основной субъединицы фетоплацентарного комплекса, состояние которой определяет успешность развития плода.

В связи с тем, что антенатальный период развития ребенка является периодом наивысшей чувствительности к поражающему действию вредных факторов внешней среды остро стоит вопрос о необходимости определения допустимых уровней влияния различных химических веществ на организм плода и новорожденного.

Тем не менее мы полагаем, что когда речь идет о мутагенности крови, являющейся единственной внешней средой обитания для плода, то, по-видимому, любой уровень мутагенности должен рассматриваться как недопустимый.

-горда оценки влияния на состояние плода и характеристики течения беременности уровней мутагенности менее принятых пороговых значений мы сформировали три группы, в которые вошли беременные женщины с отсутствием мутагенности крови во время беременности (1 группа), с уровнем мутагенности менее 1 ед (2 группа) и 3-я группа женщин с уровнем мутагенности крови 1 ед и более (таблицы 2-3).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что нарастание уровня мутагенности сопровождается достоверным нарастанием уровня токсичности крови и мочи, а также нарастанием уровней пестицидов, определяемых в крови беременных женщин.

Скачок частоты выявления мутагенности в крови от 0 к значениям менее 1 ед и более 1 ед сопровождается практически одной и той же частотой выявления хлорсодержащих пестицидов (57%, 88% и 100%), т.е., по-видимому, значения уровня мутагенности менее 1 ед уже свидетельствуют об избыточном накоплении в крови отдельных пестицидов (альфа-ГХЦГ, гамма-ГХЦГ или ДДТ). Более того, уже при низких значениях мутагенности (менее 1 ед) резко снижается (практически до 0) число женщин, с нормальным уровнем активности СДГ во время беременности (более 15 гран/лимф) по сравнению с контрольной группой женщин (с 44% до 0%), при этом средние значения активности СДГ также значительно падают: с 13.7 гран/лимф до 7.6 гран/лимф соответственно. Средний уровень ТБГ оказывается сниженным по сравнению с нормой в два раза чаще: у 42% женщин в контрольной и у 86% женщин во 2-й группе (с выявленной, но низкой мутагенностью - менее 1 ед).

Таким образом, появление в крови даже низких уровней мутагенности приводит к снижению активности метаболизма в организме матери и, по-видимому, в организме плода, что, в свою очередь приводит к ухудшению функционального состояния плаценты, о чем свидетельствует снижение уровней ТБГ циркулирующих в крови беременной женщины, а также ряд клинических характеристик течения беременности и состояния плода у беременных с выявленными низкими уровнями мута-

Таблица 2

Результаты определения в моче и крови ксенобиотиков, а также уровней сукцинатдегидрогеназы и ТБГ в группах беременных женщин, образованных по степени выраженности мутагенности крови (1 гр - мутагенности нет; 2 гр - <1 ед; 3 гр >= 1)

1 гр 2 гр 3 гр Достоверные различия между группами

Признаки 44 17 12

Токсичность крови 9% 29% 58% 1-2 ** 1-3 ***

Токсичность мочи Мутагенность мочи 10% 5% 63% 100% 100% 100% 1-2 ** 1-3 *** 1-2 ** 1-3 *

Альфа-ГХЦГ/кровь Гамма-ГХЦГ/кровь ДЦТ/кровь Метафос/кровь 30% 33% 17% 35% 63% 69% 31% 7.4% 64% 64% 27% 1-2 * 1-3 * 1-2 ** 1—3 С * > 1-2 *

Пестициды в крови (любые) Пестициды в моче (любые) 57% 74% 88% 50% 100% 0% 1-2 * 1-3 ** 1-3 **

Активность СДГ>15 гр/лимфоцит Средняя активность СДГ (гр/лимфоцит) Уоовень ТБГ крови ниже нормы Мутагенность в сопровождении низкой активностью СДГ 44% 13.7 42% 0% ■ 0% 7.6 86% 0% 0% 9.4 ■ 40%

Обозначения:

*** - уровень значимости различий показателя р<0.001; ** - уровень значимости различий показателя р<0.01; * - уровень значимости различий показателя р<0.05; (*) - уровень значимости различий показателя р<0.1; "-" - прочерк обозначает отсутствие реализаций в графе;

Таблица 3

Характеристики анамнеза, течения беременности, состояния плода и новорожденного в группах беременных женщин, образованных по степени выраженности мутагенности крови (1 гр - мутагенности нет; 2 гр - <1 ед; 3 гр >= 1)

1 гр 2 гр 3 гр Достоверные

различия между

Признаки 12

44 17 группами

Профессиональная 27% 35% 58% 1-3 *

вредность у жены

Профессиональная 11% 31% 50% 1-2(*) 1-3 **

вредность у мужа

А н а м н е з

Нарушения ф-ции 77% 100% 1-3(*)

репрод.системы

Самопроизвольные 30% 35% 83% 1-3 ** 2-3 **

аборты

Аборты самопроиз- 18% 29% 50% 1-3(#)

вольные и артифи-

циальные

Осложнения бере- 43% 71% 75% 1-2 * 1-3 *

менности и родов

ранее

Те] <ущая бе зременнос зть

Угроза прерывания 42% 52% 56% 1-3(*)

1-й половины

беременности 1-3(*)

Угроза прерывания 20% 30% 50%

2-й половины

беременности

Гестоз 52% 70% 75%

Преждевременные 0% 9% 29% 1-3 *

роды

Ш тол/ново£ )ожленньй

внутриутробная 38% 71% 50%

гипотрофия 50% 1-3 *

ОНМК 5% 14%

Вес новорожденного 90% 80% 67%

более 2.8 кг

Средний вес (в кг) 3.5 3.0 2.8 1-2 * 1-3 **

Средний рост при 54.0 49.4 50.5 1-2 ** 1-3 *

рождении (в см)

Обозначения:

*** - уровень значимости различий показателя р<0. 001;

** - уровень значимости различий показателя р<0.01; * - уровень значимости различий показателя р<0.05; (*) - уровень значимости различий показателя р<0.1:

генности крови (таблица 3). В частности, на фоне появления мутагенности крови в значениях, не превышающих 1 ед. беременность в этой группе женщин чаще сопровождается появлением таких осложнений течения беременности, как угроза прерывания 1-й или 2-й половины беременности, гестоз, а также ряда нарушений развития плода: внутриутробная гипотрофия, ОНМК; достоверно снижаются на фоне выявления даже низких значений мутагенности крови средние весо-ростовые показатели новорожденных: средний вес при рождении достоверно (р<0.05) снижается с 3. 5 кг до 3. О кг и средний рост при рождении с 54.0 см до 49.4 см (р<0.01).

Заключая обсуждение проблемы о значимости низких уровней мутагенности крови, выявляемых в крови беременной женщины, мы приходим к убеждению, что сам факт выявления мутагенности крови (любой ее уровень) необходимо рассматривать как тревожный показатель неблагополучия внутренней среды организма матери и фактор риска развития осложнений беременности, патологии плода и новорожденного.

Следующая задача, которая решалась в настоящем исследовании, заключалась в проведении сравнительного анализа особенностей течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного в группах беременных женщин с отягощенным соматическим, гинекологическим или акушерским анамнезом с целью оценки значимости традиционных факторов риска осложнений течения беременности на фоне тяжелой экологической ситуации в регионе, а также с целью выявления их возможного потенциирующего влияния на силу поражающего влияния на организм беременной женщины исследуемых ксенобиотиков.

Среди анамнестических факторов, влияющих на течение беременности были выделены 4 группы: экстрагенитальные заболевания, гинекологические заболевания, заболевания ЖКТ, включая заболевания почек, а также отягощенность предшествующего акушерского анамнеза.

Частота заболеваний в семьях беременных женщин оказалась достоверно более высокой (р <0.001) лишь в группе с отягощенным экс-трагенитальным анамнезом, что подчеркивает экологическое неблаго-

получие микроклимата в данной семье, возможно складывающегося как под влиянием общих для региона отрицательных экологических факторов, так и особенностей экологии конкретной семьи (особенности быта, питания, отношение к болезням, репродуктивное поведение и др).

Высокая частота гинекологических заболеваний достоверно чаще (р <0.01) сопровождает отягощенность анамнеза по экстрагенитальным заболеваниям, что, возможно, отражает тот факт, что в условиях высокой инфицированное™ и ослабленности организма (вследствие высокой частоты экстрагенитальной патологии) одной из первых страдает именно репродуктивная сфера, что в первую очередь выражается в достоверно более высокой (р <0.001) частоте воспалительных заболеваний женских половых органов, а также в эндокринной недостаточности репродуктивной системы (гипо- и дисфункция яичников, бесплодие до настоящей беременности) у женщин этой группы (р <0.01). Частота воспалительных заболеваний женских половых органов достоверно чаще (р <0.01) встречается также в группе женщин с отягощенным акушерским анамнезом, что подтверждает роль воспалительных гинекологических заболеваний как фактора риска развития нарушений эндокринной регуляции в репродуктивной системе (вплоть до бесплодия), а также развития различных осложнений течения беременности.

Осложненное течение беременности достоверно чаще встречалось в группах с отягощенным экстрагенитальным и гинекологическим анамнезом, что отражает известное отрицательное влияние на течение и исход беременности ослабленного здоровья женщины.

Выявлена связь между отдельными показателями пораженное™ организма беременной женщины ксенобиотиками и отягощенностью ее анамнеза. Так, частота выявления пестицидов в крови или моче беременных женщин, живущих в регионе, оказалась достоверно более высокой на фоне отягощенное™ экстрагенитального или гинекологического анамнеза (р<0.05). Такая существенная характеристика поражающего действия ксенобиотиков на организм беременной женщины как мутаген-

ность крови достоверно более часто выявляется в группах с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, что, возможно, свидетельствует в пользу предположения, что на фоне ослабленной репродуктивной системы организм беременной женщины становится более чувствительным к поражающему влиянию ксенобиотиков.

Из числа осложнений течения настоящей беременности следующие выявлялись чаще в отдельных группах:

- ранний токсикоз наблюдался достоверно чаще (р <0.01) в группах беременных женщин с анамнезом отягощенным по экстрагени-тальным заболеваниям, а также отдельно по заболеваниям ЖКТ;

- угроза прерывания достоверно чаще развивалась во время беременности у женщин в группах с отягощенным гинекологическим (р <0.001) или акушерским анамнезом (р <0.05);

- кесарево сечение достоверно чаще проводилось в группе женщин с отягощенным акушерским анамнезом (р <0.05).

Из числа нарушений развития плода и новорожденного следующие выявлялись чаще в отдельных группах:

- в группе беременных женщин с анамнезом, отягощенным по заболеваниям ЖКТ достоверно чаще (р <0.05) отмечались такие нарушения развития плода как фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипотрофия и ОНМК;

- длительность грудного вскармливания 6 месяцев и более достоверно реже отмечалась в группах женщин с отягощенным экстрагени-тальным (р <0.05) или акушерским анамнезом (р <0.01). в которых она в среднем составляла 3 месяца;

- на учете у невропатолога чаще состояли дети женщин из групп с отягощенным экстрагенитальным анамнезом и в особенности с хроническими заболеваниями ЖКТ, включая заболевания почек (р <0.05).

Таким образом, отягощенность соматического, гинекологического или акушерского анамнеза оказывает определенное отрицательное влияние на особенности течения беременности и характеристики развития плода и новорожденного, что позволяет включить отдельные показате-

- 26 - '

ли этой отягощеннооти в группу анамнестических факторов риска развития акушерской и перинатальной патологии и использовать их при решении задач прогнозирования осложнений беременности у женщин, проживающих в зоне экологического риска.

Следующая группа задач была связана с изучением характеристик энергообеспеченности метаболических процессов в организме беременной женщины и функционального состояния фетоплацентарного комплекса, сниженных в результате пораженности ее организма ксенобиотиками, и влияния недостаточности этих процессов на течение беременности и развитие плода.

Важной характеристикой, определяющей состояние метаболизма в организме матери и, следовательно, плода, является активность одного из ферментов цикла Кребса - сукцинатдегидрогеназы (СДГ). Большой круг работ, посвященных изучению уровня активности СДГ у беременных, проживающих в различных регионах РФ, свидетельствует о тесной связи снижения уровня активности СДГ с большим числом осложнений течения беременности и состояния плода (Нарциссов Р.П и др., 1978,1994; Шшденко В.М. и др.,1984,1994; Духова З.Н. и др., 1978; Куликова И.И., 1994; Гайтинова А.А., 1994).

Следует отметить, что в благополучных регионах, не являющихся зонами повышенного экологического риска, нормальным уровнем активности СДГ считается 18.5 - 19.5 гр/лимфоцит.

Средний уровень активности СДГ в обследованной группе беременных женщин, проживающих в регионе (111 человек) составил 10.47 ± 0.42гр/лимф): у 14% беременных женщин уровень средней активности СДГ оказался выше 15 гр/лимф; у 41 % женщин уровень активности СДГ оказался ниже 15 гр/лимф , но выше 10 гр/лимф и у 46% женщин этот уровень был катастрофически низок (менее 10 гр/лимф) по сравнению с цифрами, приводимыми для благополучных регионов.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе женщин с очень низким уровнем активности СДГ во время беременности (менее 10 гр/лимф) достоверно чаще (р<0.05) встречаются вегето-со-

судистая дистония по гипертоническому типу, а также нарушения функции яичников, чаще встречаются бесплодие в анамнезе, а также хронические заболевания почек и ожирение.

Низкий уровень активности СДГ чаще сопровождается выявлением в крови и моче токсичности и мутагенности, а также сниженным уровнем ТБГ.

Среди отрицательных характеристик течения беременности и состояния плода в группе с резко сниженным уровнем активности СДГ во время беременности, достоверно чаще отмечаются отклонения от нормы состояния новорожденного: гипоксическо-травматическое поражение ЦНС (р < 0.01), перинатальная гипоксия (р < 0.05). Чаще встречаются асфиксия в родах и синдром гипервозбудимости у новорожденного.

Таким образом, приведенные результаты анализа подтверждают ожидаемую связь уровней снижения уровня активности СДГ с ухудшением состояния новорожденного.

На основе результатов проведения количественного цитохимического анализа крови беременной женщины, данных анамнеза и генеалогии составлялся индивидуальный прогноз течения беременности, состояния плода и новорожденного, по результатам которого назначалась корригирующая метаболическая терапия.

Основные показатели состояния плода и новорожденного на момент родов и его состояние в течение первых дней жизни во многом определяется жизнеспособностью системы "плацента-плод" на протяжении беременности.

Одним из перспективных методов оценки функционального состояния плаценты является метод определения уровня трофобластического бета-гликопротеина (ТБГ) - плацентарного белка, активность продукции которого плацентой отражает ее функциональное состояние.

Значимость определения уровня ТБГ в крови беременной женщины заключается в том, что сниженные уровни ТБГ свидельствуют не только о нарушении белоксинтезирующей функции плаценты, но также о неблагополучии фетоплацентарного комплекса в целом; следствием

этого являются страдания плода, которые могут выразиться не только в визулизируемых характеристиках (гипотрофия), но также и в виде гипоксии, нарушений мозгового кровообращения, недостаточной скорости созревания отдельных систем организма плода, что может привести к плохой адаптации новорожденного к жизни после родов (асфиксия, нарушения мозговой деятельности, патология ЦНС и др) и, следовательно, к снижению индекса здоровья новорожденного в первую неделю жизни, а также, возможно, повлияет на его развитие в течение первого года жизни.

Установленная нарастающая динамика уровней ТБГ на протяжении нормально протекающей беременности определяет разную усредненную норму для разных сроков беременности, что требует в качестве результата измерения использовать не выявленное содержание ТБГ в крови, а уровень отклонения этого измеренного значения от нормы для соответствующего срока (ТБГ-разница).

Повышенные частоты встречаемости отдельных анамнестических признаков в группах со сниженным уровнем ТБГ-разницы позволяют рассматривать некоторые из них как возможные факторы риска неблагополучного течения беременности, что выражается в снижении уровня ТБГ. В частности, в группе беременных женщин со сниженным уровнем ТБГ достоверно чаще (р< 0.05) имелись хронические заболевания почек и ожирение, а также чаще выявлялась вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу наряду с достоверно более редкими случаями ВСД по гипотоническому типу. Отметим, что большая длительность проживания в регионе (более 10 лет) еще более жестко и значимо (р< 0.05) связывает снижение уровня ТБГ с указанными характеристиками.

Возможная связь снижения уровня ТБГ с длительностью проживания в регионе подтверждается тем, что женщины из группы с уровнем ТБГ, сниженным на 2 и более порядка разведения, достоверно (р<0.05) дольше в среднем проживают в данном регионе: 21.67 ± 3.08 и 14.86 ± 1.42 лет соответственно, то есть их организм дольше подвергается вредному влиянию избыточных уровней ксенобиотиков, пос-

тупающих из окружающей среды, что возможно определяет также и достоверно (р<0.05) большее число женщин с хроническими заболеваниями почек в этой группе. Эту же зависимость подтверждают результаты анализа, приведенные в группах женщин, длительно (более 10 лет) проживающих в регионе.

Для оценки возможных причин нарушения состояния и функции фе-топлацентарного комплекса и связанного с этим снижения уровня ТБГ были сравнены частоты обнаружения в крови и моче беременных женщин ксенобиотиков обеих групп (пестициды и тяжелые металлы) и таких интегральных характеристик напряженности внутренней среды организма как токсичность и мутагенность крови и мочи.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что токсичность и мутагенность крови и мочи чаще определяется в группе с низкими уровнями ТБГ, что позволяет предположить наличие определенной связи между повышением токсичности и мутагенности внутренней среды организма беременной женщины и нарушением функционального состояния плаценты, одним из проявлений которого является снижение выработки ТБГ. Отметим, что наряду с повышенными уровнями таких интегральных показателей неблагополучия состояния организма как токсичность и мутагенность мочи в группе беременных с низким уровнем ТБГ отмечается более низкий средний уровень сукцинатдегидрогеназы -фермента цикла Кребса, активность которого отражает активность энергетических процессов в организме женщины во время беременности. При анализе возможного влияния функциональной недостаточности плаценты, возможно, развившейся вследствие пораженности организма беременной женщины ксенобиотиками, и определяемой по снижению уровня ТБГ разной степени, выявлен ряд характеристик течения беременности и состояния плода, наиболее часто сопровождающих такое снижение (таблица 4).

Наиболее ярким свидетельством осложнения течения беременности у женщин с низкими уровнями ТБГ является достоверно (р <0.01) более частое (по сравнению с группой женщин с нормальными уровнями

Таблица 4

Факторы, характеризующие состояние плода и новорожденного в группах беременных женщин с нормальным (1 группа) или низким (2 группа) уровнем ТБГ во время беременности, в том числе в группе женщин, проживающих в регионе более 10 лет

Разность К-ТБГ Разность Л-ТБГ (длит.прож. >10 лет)

Осложнения течения беременности НОРМА ( <2 ) (61 чел) (55) СНИЖЕН 0=2 ) (И чел) (%) НОРМА ( <1 ) (23 чел) (55) СНИЖЕН (>=1 ) (18 чел) (%)

Гестоз Тяжесть течения беременности (.токсикоз/ угроза прерыв. 1/2-й полов.берем/гестоз) 48 90 ** 44 69 88 ** 94 (*)

Фетоплацентарная недостаточность Внутриутробная гипотрофия плода 18 13 71 ** 67 ** 13 7 38 36 (*)

Аномалия родовой деятельности 14 22 6 25

Асфиксия Родовой травматизм плода Гипоксическо-травматическое поражение ЦНС Синдром гипервозбудимости Гипотрофия (новорожденный) 16 25 0 19 50 * 67 * 17 * 50 * 7 11 13 14 50 * 46 * 73 ** 29

Состоит на учете у невропатолога 17 67 8 60 *

Обозначения:

** - уровень значимости различий показателя р<0.01; * - уровень значимости различий показателя р<0.05; (*) - уровень значимости различий показателя р<0.1; "-" - "прочерк" в графе таблицы означает отсутствие результата, вызванное малым числом измерений.

- 31 -

ТБГ) развитие у них гестоза (90% и 48% соответственно).

Характеристики развития плода также отражают большее неблагополучие в группе со сниженными уровнями ТБГ: чаще отмечалась фе-топлацентарная недостаточность , по-видимому, являющаяся прямой причиной снижения уровня ТБГ, а также перинатальная гипоксия плода. Достоверно чаще (р <0.05) в этой группе отмечалась внутриутробная гипотрофия плода - одно из проявлений фетоплацентарной недостаточности, которая подтверждается гипотрофией новорожденного, констатируемой при рождении, а также сниженные весо-ростовые показатели: достоверно (р < 0.05) более низкий средний вес новорожденных в этой группе по сравнению с группой беременных с нормальным уровнем ТБГ (3.19 ± 0.12 и 3.49 ± 0.09 соответственно), а также достоверно (р < 0.05) меньший рост новорожденных (51.71 ± 1.23 и 52.81 ± 0.48 соответственно).

Роды в группе женщин со сниженными уровнями ТБГ более часто сопровождались аномалиями родовой деятельности. Для плода роды в этой группе протекали также более тяжело : достоверно чаще (р < 0.05) они сопровождались асфиксией новорожденного, родовым травматизмом. чаще констатировался синдром гипервозбудимости.

Еще более часто (р<0.01) результатом тяжелых родов в этой группе женщин оказывалось гипоксическо-травматическое поражение ЦНС новорожденного (определявшееся в 67-73% случаев), отдаленные последствия которого прослеживались у этих детей в течение первого года жизни: практически все они (60-67%) состояли на учете у невропатолога. Отметим, что ухудшение большинства характеристик неблагополучия течения и исхода беременности, и в первую очередь для плода, выявляемое с большей достоверностью на фоне более длительного проживания в исследуемом регионе у женщин и даже с менее низкими уровнями ТБГ делает более убедительной выявленную нами и описанную выше связь этих характеристик со снижением уровня ТБГ и неблагоприятной экологией региона.

Среди характеристик состояния здоровья детей 1-го года жизни.

родившихся от беременных женщин с нормальным или низким уровнем ТБГ, выявленным во время беременности, можно отметить лишь достоверно (р < 0.05) большую частоту вирусных заболеваний детей первого года жизни, родившихся от матерей в группе со сниженным уровнем ТБГ по сравнению с группой с нормальным уровнем ТБГ (100% и 70% соответственно).

Отсутствие значимого влияния недостаточности фетоплацентарно-го комплекса на другие показатели здоровья детей первого года жизни, по-видимому, можно объяснить более пристальным вниманием к здоровью новорожденных, родившихся с тяжелыми отклонениями от нормы (гипоксия, асфиксия, гипотрофия и др), и проведением дополнительных интенсивных лечебных мероприятий, которые частично нивелируют ожидаемое снижение индекса здоровья новорожденных этой группы.

Результаты проведенного анализа возможной связи уровня ТБГ и основных клинических характеристик течения беременности и состояния фетоплацентарного комплекса у женщин, проживающих в регионе экологического риска, позволяют придти к заключению о том, что наиболее тесная связь низких уровней ТБГ, как и ожидалось, выявлена с характеристиками течения беременности и родов, а также с состоянием плода и новорожденного.

Суммируя вышесказанное мы можем утверждать, что уровень ТБГ в крови является эффективной характеристикой состояния фетоплацент-раного комплекса и наряду с другими характеристиками неблагоприятного течения беременности может быть использован для прогноза последующих осложнений беременности, а также для прогноза течения и исхода родов для плода у беременных женщин в регионе.

Наиболее важной представляется связь сниженного уровня ТБГ с различными нарушениями нервной системы новорожденного, что позволяет рассматривать его как важный показатель состояния дезинтокси-кационной функции плаценты, ослабление которой в условиях общей пораженности организма матери .большим числом ксенобиотиков, посту-

пающих в ее организм из внешней среды, в первую очередь сказывается на состоянии ЦНС новорожденных.

Таким образом, можно высказать гипотезу о том, что повышенная физиологическая нагрузка, вызванная беременностью, приводит к срыву адаптации, вследствие чего усиливается поступление высокотоксичных хлорорганических пестицидов во внутреннюю среду организма, определяющих токсичность и мутагенность крови, запускающих механизм формирования токсической тканевой гипоксии в организме матери и плода, проявляющейся в снижении активности СДГ в лимфоцитах крови и в характере страданий плода и новорожденного - перинатальной гипоксии плода и гипоксическо-травматическом поражении ЦНС новорожденного.

Обобщая полученные результаты, мы создали схему мониторинга системы "мать-плацента-плод", как составную часть мониторинга экологии региона. (рис.1).

Мониторинг системы "мать - плацента - плод" включает прямое выявление попавших в организм (кровь, моча) ксенобиотиков (пестицидов, тяжелых металлов), оценку их влияния на организм в виде значений показателей пораженности организма, сформировавшихся под воздействием отрицательных экологических факторов (антропогенных и природных), в частности, новых показателей, в норме не выявляемых в организме человека, таких как мутагенность и токсичность крови, а также известных характеристик состояния жизненно важных процессов в организме беременной женщины (таких как уровни активности СДГ, ТБГ и др.), которые под влиянием угнетающего действия ксенобиотиков и других отрицательных воздействий протекают замедленно.

В общей схеме указаны возможные управляющие воздействия, включая медицинские и социальные программы, направленные на улучшение экологии региона, оздоровление пострадавшего населения, профилактику повышенной чувствительности к воздействию ксенобиотиков, в первую очередь, у группы населения, составляющей контингент повышенного риска - беременных женщин и детей.

СХЕМА МОНИ' В УСЛОВ]

'А И , ЭКОЛОГ!

:и систе

1бстано

pacho;

._,ента - плод" сйого края

Медико-социальные решения, направленные на улучшение экологии РЕГИ01

Социальные программы оздоровления населения

Дезинток-сикацион-ные технологии

X

ДРУГИЕ ФАКТОРЫ

Беспести-цидные технологии; очистка почвы

II

Современные технологии МОНИТОРИНГА внешней среды/ внутр. среды

сложивши] би0ге0це1

Месторождения, перерабатывающие завода: Тяжелые металлы в воде,почве,продуктах

Внешняя среда (экологические факторы)

С/х производство: Пестициды в воде, почве, воздухе, продуктах питания

микроэлементы

тяжелые металлы

■с

Внутренняя

среда

организма

пестициды

контроль

(измерение)

токсичность

"мутагенность

I.Клинические характеристики здоровья жещимы репродуктивного возраста

реп:

i ши н ы 1РАСТ^НОГО

i

данные Н А М Н е З А

контроль

«-IГ

1

контроль

(измерение)

П. Клинические характеристики состояния системы "мать-тшщета-плод"

СИСТЕМА

мать

плацента плод

Характеристики „ течения беременности

ж_

Характеристики состояния плода

с д г т i > г у 3 и

(измерение)

Обозначения:

- воздействия (влияния) на систему;

~ вия:

символы "+" или определяют направление воздействия: "+** - увеличен накопления ксеноби

эиотиков или увеличение чис тельных характеристик, "- - их умен - измеряемые и оцениваемые показатели;

деньшение;

отрии

В число программ, направленных на оздоровление населения, пораженного ксенобиотиками, входят программы очистки организма от ксенсбиотиков как в амбулаторных условиях, так и в учреждениях санаторного типа, расположенных в регионах с благополучной экологической ситуацией.

В число программ, направленных на профилактику повышенной чувствительности к воздействию ксенобиотиков, в первую очередь, у группы населения, составляющей контингент повышенного риска - беременных женщин и детей, входят программы индивидуального обучения населения методам предупреждения поражения ксенобиотиками (например, обработка продуктов питания и др,), а также регулярная витаминизация населения (в первую очередь детей, подростков, женщин и мужчин репродуктивного возраста) с использованием препаратов метаболического действия, как средства повышения энергообеспеченности организма и, следовательно, повышения сопротивляемости организма поражающему действию ксенобиотиков.

В список указанных в схеме современных измерительных технологий входят: технология измерения пестицидов крови и моче; технология измерения тяжелых металлов в крови и моче; технология выявления токсичности и мутагенности крови и мочи (БОЗ-хромотест и тест-тетрахимена); технология измерения активности СДГ в крови; технология измерения ТБГ в крови. Постоянный мониторинг беременных женщин региона в силу выявленной тесной связи между заболеваниями в семье и состоянием здоровья беременной женщины в этой семье приобретает смысл мониторинга экологии семьи по состоянию здоровья и уровню пораженности ксенобиотиками отдельного ее представителя. Более того, такой постоянный контроль состояния системы "мать-плацента-плод" позволяет не только во-время оценить угрозу для развития плода и предпринять соответствующие меры по ее устранению, но по изменению (улучшению) контролируемых показателей состояния внутренней среды организма в группе беременных женщин оценивать успешность проводимых администрацией и органами здравоохранения

региона мероприятий по улучшению экологии и профилактике поражения ксенобиотиками населения в целом.

Совокупность мероприятий, представленных на схеме, и указанные связи между ними представляют собой схему организации контроля, очистки организма и профилактики поражения ксенобиотиками внутренней среды организма беременных женщин, которую, как мы полагаем, необходимо реализовать в полном объеме в экологически неблагоприятных условиях Краснодарского края с целью обеспечения успешности выполнения программы "Здоровая мать - здоровый ребенок", а также, возможно, в других регионах с аналогичной экологической ситуацией.

Высокий процент осложненного течения беременности (98%) у женщин, проживающих в регионе экологического риска поставил перед нами задачу создания системы правил прогнозирования отдельных осложнений беременности с использованием показателей пораженности организма беременной женщины ксенобиотиками. В частности, частота гестоза в исследуемой группе женщин, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, составила 59%, что определяет актуальность проблемы прогнозирования этого тяжелого осложнения на возможно более ранних сроках беременности.

Создано правило прогнозирования гестоза, позволяющее получать прогноз отсутствия или развития гестоза в предстоящей или настоящей беременности с точностью 78% и 87%, соответственно (Таблица 5).

Список признаков, вошедших в правило прогнозирования гестоза. включает следующие группы факторов риска: 1) возраст и район проживания, 2) анамнестические данные. 3)данные акушерского анамнеза и 4) показатели пораженности организма беременной женщины ксенобиотиками (мутагенность крови и мочи, токсичность мочи).

Возможность сбора данных по первым трем группам признаков до наступления беременности позволяет отнести пациентку к группе риска развития гестоза в очередной беременности заранее и, следовательно, спланировать и провести профилактические мероприятия по

Таблица 5

Таблица весовых коэффициентов для правил прогнозирования развития гестоза в текущей беременности

Признаки прогноз гестоза прогноз гестоза при наличии нарушений функции яичников (А) прогноз гестоза в отсутствии нарушений функции яичников(С)

стриц полож отриц полож отриц полож

Номер района 1.Абинский 2.Ново-Кубанский З-Приморско-Ахт-Й 4. г. Краснодар 5.Ейский -4 0 0 0 3 4 0 0 0 -3 -3 0 -2 0 2 3 0 2 0 -2 -3 -1 1 0 4 3 1 -1 0 -4

Возраст в годах менее 20 лет 20-24 года 25-29 лет 30-34 года 35-39 лет более 40 лет -1 1 1 -3 -5 -3 1 -1 -1 3 5 3 -4 3 1 -4 1 -5 4 -3 0 -2 -1 5 0 0 2 -2 -3 0 0 0 -2 2 3 0

Тонзилэктомия нет есть -2 1 2 -1 -1 3 1 -3 0 -4 0 4

Хронические забол! нет есть звания 0 -4 органов 0 4 дыхания -1 3 1 -3 0 -4 0 4

ВСД по гипертонич( нет есть зскому 0 -3 'ипу 0 3 1 -3 -1 3 0 -3 0 3

Воспалительные гго нет есть :еколог! [ческие заболев; 1ния в а] [амнезе 1 -2 -1 2

Вес женщины менее 60 кг 60-80 кг более 80 кг 4 0 -3 -4 0 3 1 1 -5 -1 -1 5 6 0 -1 -6 0 1

Ожирение нет есть 1 -6 -1 6 2 " -5 - -2 5 1 -5 -1 5

Артифициальные а( нет есть орты в 0 -2 анаше; 0 2 ■е _ _ _

Таблица 5 (продолжение)

.Признаки прогноз гестоза прогноз гестоза при наличии нарушений функции яичников (А) прогноз гестоза в отсутствии нарушений функции яичников(С)

отриц полож отриц полож отриц полож

Самопроизвольные а срок более 20 нед Зорты в -5 анамне: 5 ¡е - - -

Преждевременные ' нет есть ЮДЫ в 1 1намнез( 1 -6 -1 6 ; :

- Умершие дети до нет есть года } 0 -3 мзни 0 3 - _ - _

Пороки развития : нет есть юво|эож; 6 зенных 0 -6 : _ 0 6 0 -6

и Кровь: токсичность нет II есть 1 • - 1 -5 -1 5 _ _

Кровь: мутагенность нет || 1 есть | -2 -1 2 _ - 2 -3 -2 3

Моча: токсичность нет || 2 есть || -2 -2 2 1 -5 -1 5 3 -2 -3 2

Моча: мутагенность нет || 3 есть || -6 -3 6 - _ 3 -5 -3 5

Обострение во время бере) нет || 0 есть -5 денност] 0 5 [ других -5 заболеЕг 0 5 ший 1 0 -1 0

ТБГ-разница ( ТБГ-выше нормы норма Снормы на 1 поряд <нормы на 2 поряд ка и более -норма, 5 0 -1 -6 зоответс -5 0 1 & зтвующая 3 0 -1 -2 сроку б£ -3 0 1 2 ¡ременное 5 0 0 -5 !ти) 0 0 5

Мутагенность кров; более или равна 1 1 есть -4 ТБГ-рг 4 узница бс злее - -6 6

предупреждению развития этого тяжелого осложнения беременности (профилактика обострений хронической соматической патологии, заболеваний почек; метаболическая терапия и др.) .

Появление у пациентки на фоне беременности факторов риска 4-й группы (показатели пораженности организма беременной женщины ксенобиотиками) позволяет уточнить или усилить прогноз гестоза. Таким образом, включенные в прогностическое правило факторы риска позволяют осуществлять поэтапное прогнозирование гестоза: до наступления беременности и во время беременности.

Создание прогностических правил по подгруппам, различающимся наличием или отсутствием какого-либо фактора риска, в отдельных случаях позволяет повысить точность прогноза. В частности, проведение прогноза отдельно в подгруппах женщин, имевших в анамнезе нарушения функции яичников или не имевших таких нарушений, позволило получить точность прогноза гестоза до 86% и 90% в группах без гестоза и с гестозом, соответственно.

Таким образом, подтверждено, что список использованных в настоящей работе признаков обладает необходимой информативностью для решения задачи прогнозирования наиболее опасного осложнения беременности (гестоза) с достаточно высокой точностью (80-90%) при использовании весовых коэффициентов, полученных на выборке обследованных беременных женщин, проживающих в Краснодарском крае.

Своевременное определение принадлежности пациентки к группе риска позволит заранее подготовить ее, и, предупредив развитие осложнения или ослабив его тяжесть, снизить риск развития нарушений у плода и новорожденного.

Аналогичные правила были созданы также для прогнозирования раннего токсикоза и угрозы прерывания 1-й и 2-й половины беременности: точность прогноза составила 75-87%.

Система правил прогнозирования гестоза реализована в двух вариантах:

- табличный вариант, который предназначен для использования

на рабочем месте врача-акушера в отсутствие компьютера; время на формирование прогноза составляет 1-2 минуты;

- компьютерный вариант, как составная.часть системы прогнозирования акушерской патологии (ранний токсикоз, угроза прерывания 1-й и 2-й половины беременности, гестоз) на рабочем месте врача-акушера, оснащенном компьютером.

Основной целью прогнозирования акушерской патологии является раннее и целенаправленное назначение корригирующих мероприятий при неблагоприятном прогнозе, что актуально для планирования неослож-ненной беременности, а также для организации мониторинга и поддержки текущей беременности. Женщинам, у которых прогнозировалась или реализовалась акушерская патология, проводилось комплексное лечение, включающее патогенетическое лечение основного заболевания и метаболическая терапия. Разработанная совместно с НИИ Педиатрии РАМН методика метаболической терапии осложнений беременности, описанная в методических рекомендациях "Диагностика, прогноз и метаболическая коррекция осложнений состояния плода, новорожденного и ребенка первого года жизни" (М., 1987) включает комплекс препаратов: кокарбоксилаза (50мг в/м), пантотенат кальция (20% -2.0 в/м), рибофлавинмононуклеотид (1% - 1.0 в/м), липоевая кислота (0.5% -2.0 в/м); терапия проводилась неоднократно либо в сроки риска (7-10 нед; 17-20 нед; 26-28 нед; в 3-м триместре), либо при развившемся осложнении беременности (анемия беременности, ранний токсикоз, угроза прерывания 1-й или 2-й половины беременности, гестоз). Применение метаболической терапии наряду с основным патогенетическим лечением значительно улучшало клиническую картину заболевания или предупреждало его развитие, что подтверждает эффективность метаболической профилактики и терапии осложнений беременности у женщин, проживающих в регионе повышенного экологического риска.

В работе определено новое научное направление в акушерстве -экопатология беременности, решающее проблемы прогнозирования, про-

филактики и лечения акушерской и перинатальной патологии в экологически неблагоприятном регионе. Мероприятия, определяющие практическую реализацию этого научного направления включают два этапа:

- мероприятия, проводимые во время беременности (постоянный мониторинг состояния системы "мать-плацента-плод", включая контроль пораженности организма матери ксенобиотиками (токсичность, мутагенность крови и мочи). оценку активности СДГ в лимфоцитах крови матери (как характеристику внутриклеточного метаболизма в организме матери и плода), уровень ТБГ (как показателя функциональной состоятельности плаценты), прогнозирование отдельных осложнений беременности (ранний токсикоз, угрозы прерывания 1-й или 2-й половины беременности, гестоз), профилактика их развития в случае положительного прогноза и их лечение в случае манифестации с использованием традиционных методов лечения, а также препаратов метаболического действия).

- мероприятия, проводимые до беременности ( формирование групп высокого риска развития осложнений беременности с использованием правил прогнозирования осложнений течения беременности по результатам проведения развернутого обследования женщин, готовящихся к беременности; целенаправленная подготовка к планируемой беременности женщин группы высокого риска, включающая традиционные меры профилактики, а также коррекция нарушений внутриклеточного метаболизма в организме женщины с использованием препаратов метаболического действия);

Ожидаемый медико-социальный эффект от внедрения программы мероприятий, определяющих новое направление "экопатология беременности" заключается в формировании единой перспективной модели охраны здоровья матери и ребенка, включающей прогнозирование, профилактику и лечение акушерской и перинатальной патологии в экологически неблагоприятном регионе.

ВЫВОДЫ.

1. Беременные женщины, проживающие в регионе с повышенными уровнями ксенобиотиков (пестициды, тяжелые металлы), составляют группу высокого риска развития осложнений беременности и периода новорожденности; у 96% обследованных женщин наблюдается осложненное течение беременности: гестоз (59%). анемия беременных (58%). токсикоз 1-й половины беременности (47%), угроза прерывания 1-й и 2-й половины беременности (46 и 38% соответственно); у 77% новорожденных была диагносцирована перинатальная гипоксия и у 36% -гипоксическо-травматическое поражение ЦНС.

2. Факторами риска развития акушерской и перинатальной патологии у беременных женщин являются хлорорганические пестициды, наличие которых определяет токсичность и мутагенность крови и мочи; выявлена беспороговость отрицательного влияния мутагенности крови матери на плод.

3. Отягощенность соматического, гинекологического и акушерского анамнеза у женщин, проживающих в зоне экологического риска, являются факторами риска развития акушерской и перинатальной патологии.

4. Установлено, что средняя активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ) у беременных женщин региона значительно ниже нормы и составляет (10.47 ± 0.42 гран/лимф), что отражает развитие тканевой гипоксии матери и плода в условиях воздействия повышенных уровней ксенобиотиков.

5. У беременных женщин, проживающих в зоне экологического риска, нарушение белоксинтезирующей функции плаценты (определяемое по снижению уровня ТБГ крови), достоверно чаще (р<0.01) сопровождается фетоплацентарной недостаточностью (71%) и внутриутробной гипотрофией плода (67%).

6. Сочетанное воздействие анамнестических и экологических факторов формирует появление клинических факторов риска развития осложненного течения беременности, что проявляется развитием тканевой гипоксии матери и плода (снижением активности СДГ) и нарушением функционального состояния фетоплацентарного комплекса, о чем свидетельствует снижение белоксинтезирующей функции плаценты (снижение уровня ТБГ), являющихся ведущими патогенетическими факторами развития акушерской и перинатальной патологии у женщин региона.

7. У беременных женщин, проживающих в зоне экологического риска, достоверно более частым (р<0.05) последствием снижения белоксинтезирующей функции плаценты является нарушение нервной системы новорожденного: гипоксическо-травматическое поражение ЦКС (73%), синдром гипервозбудимости (17%), а также асфиксия (50%) и гипотрофия новорожденного (50%).

8. У детей 1-го года жизни, родившихся от матерей, проживающих в регионе с повышенными уровнями ксенобиотиков, наблюдается высокая частота инфекционных и неврологических заболеваний: вирусные заболевания - 81%, неврологические заболевания - 31%; 22% детей 1-го года жизни состоят на учете у невропатолога.

9. Разработана программа мониторинга системы "мать-плацента-плод" в условиях воздействия повышенных уровней ксенобиотиков (пестициды и тяжелые металлы) с использованием современных измерительных технологий.

10. Создана система правил индивидуального прогнозирования осложнений беременности (раннего токсикоза, угрозы прерывания 1-й и 2-й половины беременности и гестоза) с использованием показателей пораженности ксенобиотиками организма беременной женщины - токсичности и мутагенности крови и мочи.

И. Предложен, патогенетически и клинически обоснован комплекс метаболической профилактики и терапии осложнений беременности, патологии плода и новорожденного у женщин группы высокого риска до и во время беременности.

- 44 -

Практические рекомендации.

Рекомендуется беременным женщинам, проживающим в условиях неблагоприятного воздействия ксенобиотиков и составляющим группу высокого риска акушерской и перинатальной патологии, проводить следующие мероприятия:

- во время беременности (постоянный мониторинг состояния системы "мать-плацента-плод", включая контроль пораженности организма матери ксенобиотиками (токсичность , мутагенность крови и мочи), оценку активности СДГ в лимфоцитах крови матери (как характеристику внутриклеточного метаболизма в организме матери и плода), уровень ТБГ (как показателя функциональной состоятельности плаценты), прогнозирование отдельных осложнений беременности (ранний токсикоз, угрозы прерывания 1-й или 2-ой половины беременности, гестоз), профилактика их развития в случае положительного прогноза и их лечение в случае манифестации с использованием традиционных методов лечения, а также препаратов метаболического действия);

- до беременности ( формирование групп высокого риска развития осложнений беременности с использованием системы правил прогнозирования осложнений течения беременности по результатам проведения развернутого обследования женщин, готовящихся к беременности; целенаправленная подготовка к планируемой беременности женщин группы высокого риска, а также коррекция нарушений внутриклеточного метаболизма в организме женщины с использованием препаратов метаболического действия).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1."Исследование трофобластического бета-глобулина у беременных женщин "в зонах экологического риска". // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины. Сб.трудов. Ростов-на-Дону. - 1994. - С. 314.

2."Влияние экологических факторов на беременность".// Ж. Эко-

- 45 -

логия человека. - Архангельск. - 1995. - N1. - С. 113-120.

3."Влияние ксенобиотиков на беременность". //Ж. Асклепейон. -1994. - N1. - С. 38-42. (в соавт. с Б.Г.Ермошенко).

4."Ксенобиотики и беременность".// Ж.Росс, вестн. перинат. и педиатрии. - 1994. - N6. - С. 5-7. (в соавт. Н. В. Стрижовой , Ю. А. Петруниной).

5. "Влияние ксенобиотиков на беременность в условиях экологически неблагоприятного региона".// Экопатология детского возраста.

- 1995. - С. 267-272. (в соавт. Н. В. Стрижовой).

6. "Репродуктивное здоровье женщин, проживающих в экологически неблагоприятном регионе". // Пути развития современной гинекологии. Сб. тр. - М. - С. 41. (в соавт. Н. В. Стрижовой).

7."Прогнозирование беременности, родов, состояния плода н новорожденного у женщин в районах экологического риска".// Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Сб.тр. - М.

- 1995. - С. 104.

8."Диагностика и прогноз фетоплацентарной недостаточности у беременных в зонах экологического риска". // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. - М. - 1995. - С. 123. (в соавт. Ю.А.Петруниной).

9."Исследование влияния ксенобиотиков на беременность в условиях экологически неблагоприятного региона".// Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. - М. - 1995. - С. 148. (в соавт. Н.В.Стрижовой).

10."Исследование влияния ксенобиотиков на беременность".//Ж. Асклепейон. - 1995. - N1-4. - С. 25-27.

11.Влияние ксенобиотиков на беременность.// Ж.Акушерство и гинекология. - 1996. - N3. с.20-23 (в соавт. с Н. В.Стрижовой).

12.Модель формирования тканевой гипоксии в системе "мать-плацента-плод" в условиях пораженности ксенобиотиками. // В кн."Гипоксия в медицине. - 1996. - с.50-51 (в соавт. с В.В.Киликовским, С.П.Олимпиевой).

13.Влияние экологических факторов на беременность.// Ж.Вестник ассоц. акушера-гинеколога. - 1996. - N2,- с.38-41 (в соавт. с Б.Г. Ермошенко. О.А.Монастырским).

14."The study of ksenobiotic effect on pregnancy and fetus. // The Internat. J. of prenatal and perinatal psychology and Medicine. - Heidelberg. - 1995. -v.7. - S.53.

15. Problems of pregnancy planing in the regions of ecological risk. //IX-th World Congress of Human Reproduction, Philadelphya, USA, 1996. - 28/V- 1/VI 1996.