Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности течения беременности и исходов родов у первородящих после хирургического и медикаментозного абортов

На правах рукописи

КОЛЕСНИКОВА ОЛЬГА МИХАЙЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОДОВ РОДОВ У ПЕРВОРОДЯЩИХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТОВ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

МОСКВА

2013

005542736

005542736

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинато-логии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель: д.м.н.

Ю.А. Петров

Официальные оппоненты:

- заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, доктор медицинских наук, профессор

Ю.Э.Доброхотова

- профессор кафедры семейной медицины ФППОВ МГМУ им. И.М.Сеченова д.м.н., профессор

К.Г.Серебренникова

Ведущая организация: ГБОУ ВПО МГМСУ Минздрава России.

Защита диссертации состоится «26» декабря 2013 г. В 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря на многочисленные программы ВОЗ по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи, незапланированная беременность до сих пор является нерешенной проблемой. Каждый год в мире производится 53 миллиона абортов. Показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста в США 21,3; Великобритании - 14,2; Финляндии - 11,7; Нидерландах - 5,3; России - 45,4 (Волгина В.Ф. и соавт., 2012). Несмотря на то, что за последние 5-7 лет достигнуты по-настоящему значительные результаты: соотношение родов и абортов стало менее 1:1, т.е. на одни роды приходится менее одного аборта (в недавнем прошлом оно составляло 2:3 — 2:4), эти цифры говорят о том, что на территории РФ в год совершается более 1,0 млн. абортов, что больше, чем во всей Европе. Суть абортной трагедии: женщина не вынашивает беременность, которую считает ненужной. С момента принятия решения об аборте женщину чрезвычайно трудно переубедить (Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., 2009).

Проблема внедрения безопасного медикаментозного аборта кроется в системе обязательного медицинского страхования, где хирургический аборт остается единственным декларированным бесплатным средством регулирования рождаемости. Никаких других методов планирования семьи государственная медицина не предлагает.

Несмотря на многочисленные исследования о выборе метода аборта, его безопасности, последствий, отсутствует четкая, расширенная оценка влияния хирургического и медикаментозного абортов на течение беременности и родов у первородящих после ранее произведенного медицинского аборта. Недостаточно изучены вопросы прогнозирования осложнений и исхода беременности, что имеет важное практическое значение как в прогнозе ожидаемых осложнений беременности, так и в определении тактики при планировании беременности. Вышеизложенное явилось предпосылкой к разработке настоящего исследования, определило его цель и задачи. Цель исследования: улучшить исходы последующих беременностей и родов

женщин после медикаментозного и хирургического абортов. Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности и родов после хирургического и медикаментозного абортов.

2. Изучить особенности течения послеродового периода после хирургического и медикаментозного абортов.

3. Оценить состояние новорожденных от матерей с хирургическим и медикаментозным абортом в анамнезе.

4. Установить частоту фетоплацентарной недостаточности у беременных с хирургическим и медикаментозным абортом в анамнезе.

Научная новизна.

Расширены представления о патогенезе раннего развития плацентарной недостаточности у женщин с хирургическим и медикаментозным абортом в анамнезе. Показано, что формирование плацентарной недостаточности, течение беременности и перинатальные исходы зависят от вида ранее произведенного аборта.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило: -определить наиболее безопасный метод прерывания беременности для репродуктивного здоровья женщины,

- снизить число осложнений, в зависимости от вида искусственного прерывания беременности в анамнезе (хирургического или медикаментозного), при наступлении последующей желанной беременности и тем самым улучшить качество оказания медицинской помощи. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Беременные с медицинским абортом в анамнезе, вне зависимости от метода прерывания беременности, находятся в группе риска по развитию плацентарной недостаточности.

2. Анализ особенностей течения беременности у первородящих после хирургического и медикаментозного абортов демонстрирует, что частота осложнений при ранее произведенном хирургическом аборте в 2,2 раза превышает

таковой при ранее произведенном медикаментозном аборте. Анализ особенностей течения родов и раннего послеродового периода у первородящих после хирургического и медикаментозного абортов выявил, что удельный вес осложнений при ранее выполненном хирургическом аборте почти в 1,5 раза превышает таковой при ранее произведенном медикаментозном аборте. Внедрение результатов исследования. По материалам диссертационного исследования было опубликовано 7 научных работ, из них 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Материалы исследования доложены на IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Россия, Москва, 2012), V Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Россия, Сочи, 2013). Результаты исследования и основные рекомендации были внедрены в практическую деятельность родильного дома и перинатального центра ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами медицинского факультета РУДН, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 03.07.2013. Основные положения диссертации доложены на врачебных конференциях в родильном отделении ГКБ№29 г.Москвы, родильном доме№25 г. Москвы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц и 21 рисунок. Указатель литературы включает 153 работы, из них 78 - на русском и 75 - на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Контингент, материалы и методы исследования. Работа выполнена в 2010-2013гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (зав. кафедрой д.м.н., проф. Радзинский В.Е.), в родильном отделении и перинатальном центре ГКБ № 29 г. Москвы (главный врач - О.В. Папышева, зам. главного врача по акушерству и гинекологии - JI.H. Есипова). Для выполнения поставленных задач было обследовано 272 пациентки, в том числе 183 повторнобеременных первородящих женщин, в анамнезе у которых первая беременность завершилась артифициальным медицинским абортом (хирургическим или медикаментозным) спустя 2-5 лет. Все женщины были распределены на три группы: I группа - 87 (32,0%) пациенток после медикаментозного прерывания первой беременности в анамнезе; II — 96 (35,3%) пациенток, прервавших первую беременность хирургическим абортом; III (контрольная) - 89 (32,7%) первобеременных пациенток. Критерии включения: одноплодная беременность, в анамнезе первые роды, отсутствие тяжелых сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, информированное добровольное согласие на все необходимые лечебно-диагностические мероприятия.

В соответствии с целями и задачами исследования была разработана программа обследования женщин. Для обследования беременных были использованы статистические (анкетирование), общеклинические, функциональные и лабораторные методы исследования. Клиническое обследование включало сбор анамнеза, выявление сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, наблюдение за течением беременности и родов. После родов определялись масса и рост новорожденного, состояние его оценивалось по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, оценивалась его адаптация в раннем неонатальном периоде.

Состояние фетоплацентарного комплекса, а также состояние плода оценивалось с помощью ультразвукового, кардиотокографического исследований, а также допплерометрии в сосудах системы мать - плацента - плод. Ультразвуковое исследование, включавшее фето- и плацентометрию, выполнено на аппарате «Medison Sono Аес 8800» (Южная Корея). Кардиотокографическое исследование (КТГ) выполнено по стандартной методике с помощью монитора Hewlett Packard серии 50ХМО. Оценка результатов антенатальной кардиотокографии проводилась по шкале Кребса.

Гистологическое исследование плацент выполнено по стандартизированной схеме (А.П. Милованов, 2004).

Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер на базе процессора Intel Core Î7-2600S. В качестве основного выбран пакет программного обеспечения для статистической обработки данных STATISTICA 6.0 компании Stat Soft Inc. Результаты исследований и их обсуждение. Проведенный клинико-статистический анализ соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показал, что в целом группы сопоставимы по возрасту, соматическому анамнезу, времени становления менархе и началу половой жизни, а также характеру менструального цикла.

Возраст обследованных находился в диапазоне от 20 до 38 лет. В группе женщин с медикаментозным абортом в анамнезе более чем каждая третья (35,6%) была в возрасте 20-24 года, в то время как после хирургического аборта таковой являлась каждая четвертая (25%). Выявлена тенденция к увеличению числа женщин в возрасте 20-24 года у женщин с медикаментозным абортом, но достоверных различий не было. Во всех изучаемых группах достоверно преобладали женщины в возрасте 25-29 лет (40,2% женщин после медикаментозного аборта, 37,5% - после хирургического аборта, 40,45% -первобеременных). Каждая восьмая - девятая беременная была старше 35

лет (10,3% женщин после медикаментозного аборта, 12,5% - после хирургического аборта, 11,2% - первобеременных).

Анализ такого параметра как «семейное положение» не выявил достоверных различий: данная беременность была внебрачной практически у каждой пятой (в среднем 24,7%).

Изучение материального благосостояния обследованных показало, что каждая вторая (50%) беременная с хирургическим абортом в анамнезе имела низкий доход (менее 30 тыс рублей в месяц на члена семьи), в то время как в группе контроля и с медикаментозным прерыванием первой беременности указания на низкий доход встречались достоверно реже (13,5% и 11,5% соответственно). С другой стороны, на вопрос «почему был выбран хирургический аборт?» 54 женщины (56,25%) отметили надежность процедуры (!) (пошли на эту процедуру по совету мамы, бабушки и т.п.). Очевидны несколько фактов:

-современные женщины опасаются того, что заплатив за медикаментозный аборт, можно не получить желаемого результата,

- хирургический аборт расценивается, как возможность сэкономить, поскольку хирургическое прерывание бесплатно в рамках медицинского страхования,

- сложно сломать годами сложившуюся традицию прибегать к кюретке, как это делала мама, бабушка, прабабушка и т.п.

Аборт в возрасте до 18 лет был сделан у 58,2% женщин в первой группе и у 69,5% во второй (р=0,05). Ретроспективная оценка сроков прерывания беременности показала, что медикаментозный аборт на сроке 3-4 недели был выполнен у 57 женщин (65,5%), а в 5-6 недель - у 30 (34,5%). То есть, достоверно чаще медикаментозный аборт выполнялся на 3-4 неделе беременности. Хирургический аборт более чем у каждой третьей был выполнен в 10-12 недель - 33 (34,4%), в 7-9 недель - 24 (25%), 5-7 недель - 39 (40,6%). Выявлено статистически значимое увеличение сроков гестации при прерывании беременности хирургическим методом - каждая третья беременность прервана

в сроки 10-12 недель и ни одна беременность не прерывалась в сроки 3-4 недели.

Остатки плодного яйца были выявлены достоверно чаще у женщин из группы, где аборт был произведен хирургическим методом (15 (15,6%), для сравнения, в группе, где аборт был медикаментозный остатки плодного яйца диагностированы у 1(1,1%) женщины. Всем женщинам было выполнено повторное выскабливание полости матки.

Осложнения аборта достоверно чаще диагностированы у женщин с хирургическим прерыванием беременности в анамнезе. Так, у 15 женщин (15,62%) был диагностирован эндометрит, в то время как после медикаментозного прерывания беременности его частота составила 3,4%. Хроническое воспаление придатков имело место у 42 женщин (43,75%) после хирургического прерывания беременности, что достоверно чаще как при сравнении с группой контроля, так и с женщинами после медикаментозного прерывания (7 (7,9%) и 6 (6,9%) соответственно). Опрос респонденток показал, что кроме воспалительных заболеваний органов малого таза, после медицинского аборта 33 женщины отмечали впервые возникшие нарушения менструального цикла, в том числе вторичную аменорею у двух женщин после хирургического аборта. В структуре нарушений менструального цикла лидирующие позиции занимала олиго- и дисменорея. Нарушения менструального цикла диагностированы у каждой пятой (21 (21,9%) после хирургического аборта и у каждой восьмой (11 (12,6%) после медикаментозного аборта. В группе контроля ни у одной из опрошенных нарушения менструального цикла не были диагностированы.

В целом, проведенное анкетирование женщин показало, что отличительными особенностями женщин с медикаментозным абортом в анамнезе являются:

- наличие среднего (59,8%) или высокого (28,7%) материального дохода;

- прерывание беременности на ранних сроках гестации в 3-4 недели (65,5%);

- низкая частота осложнений: остатки плодного яйца (1,1%), послеабортный эндометрит (3,4%), хроническое воспаление придатков (6,9%);

- нарушения менструального цикла (12,6%), что достоверно чаще при сравнении с пациентками группы контроля.

Для пациенток с хирургическим абортом в анамнезе характерно:

- наличие низкого (50%) материального дохода;

- приверженность к традиционным методам прерывания беременности;

- прерывание беременности в более поздние сроки гестации - 10-12 недель (34,4%);

- высокая частота осложнений: остатки плодного яйца (15,6%), послеаборт-ный эндометрит (15,6%), хроническое воспаление придатков (43,75%);

- нарушения менструального цикла (21,9%), в том числе вторичная аменорея (2,1%).

Таким образом, полученные данные ещё раз демонстрируют тот факт, что искусственные аборты в России выполняются преимущественно устаревшим методом, что во многом обусловлено отсутствием доступности медикаментозного прерывания нежелательной беременности (ввиду платности процедуры), отсутствием полноценного консультирования с предоставлением полной информации о возможных последствиях аборта вообще и хирургического прерывания в частности. Одной из основных причин высокой частоты осложнений после хирургического аборта является затягивание принятия решения о прерывании нежеланной беременности (более чем каждая третья прерванная беременность в сроки свыше 10 недель), а нередко и затянувшееся обследование перед процедурой из-за перегруженности ненужными анализами.

Анализ течения настоящей беременности показал, что лидирующие позиции среди осложнений занимала угроза самопроизвольного прерывания. В первом триместре угроза невынашивания достоверно чаще (р<0,05) диагностирована у женщин с хирургическим и медикаментозным абортом в анамнезе (50 (52,1%) и 39 (44,8%) соответственно). В группе контроля угроза раннего прерывания беременности встречалась у 11 беременных (12,3%). Во втором триместре данная ситуация мало менялась: угроза прерывания диаг-

ностирована у 43 (44,8%) беременных в группе с хирургическим абортом в анамнезе, что достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с группой, где аборт производился медикаментозно (17 (19,5%). В группе контроля частота данного осложнения была достоверно меньше и составила 8,9%. Угроза преждевременных родов у беременных с хирургическим абортом в анамнезе встречалась у 19,1% обследованных, что достоверно чаще по сравнению с группой с медикаментозным абортом в анамнезе (7 (8,0%) и контрольной группой (3 (3,4%).

Длительная угроза прерывания на протяжении всей беременности диагностирована у 17 (17,7%) женщин с хирургическим абортом в анамнезе, у 7 (8,0%) после медикаментозного аборта и у 3 (3,4%) в группе контроля. Полученные данные позволили нам сделать следующий вывод: у женщин, первая беременность которых завершилась искусственным абортом, последующая гестация достоверно чаще осложняется угрозой её прерывания на протяжении всех триместров. Беременность женщин с хирургическим прерыванием первой беременности в анамнезе в 5,2 раза чаще по сравнению с первобере-менными осложняется длительной угрозой прерывания на протяжении всей беременности и в 2,2 раза чаще по сравнению с беременными с медикаментозным абортом в анамнезе. Медикаментозный аборт в анамнезе, равно как хирургический, достоверно (р<0,05) увеличивает частоту угрозы невынашивания и недонашивания при последующей беременности. Так, беременность женщин с медикаментозным прерыванием первой беременности в анамнезе в 2,35 раза чаще по сравнению с первобеременными осложняется длительной угрозой прерывания на протяжении всей беременности. Нами не было выявлено статистически значимых различий в частоте анемий по группам. Однако частота анемий беременных достоверно возрастала по триместрам. Так, в I триместре анемия диагностирована в группе контроля у 16 (17,9%) беременных, после хирургического аборта - у 19 (19,8%) женщин и после медикаментозного аборта - у 17 (19,5%). Во II триместре частота диагностированных анемий увеличивалась, однако достоверно не отличалась

по сравнению с аналогичными показателями в I триместре. Во II триместре в группе контроля анемия была у 24 (26,9%) беременных, после хирургического аборта - у 26 (27,1%), а после медикаментозного аборта - у 23 (28,7%) обследованных.

В III триместре анемия диагностирована практически у каждой второй беременной, что достоверно чаще по сравнению с показателями анемизации в I и II триместрах: в группе контроля - у 42 (47,2%), после хирургического аборта - у 48 (50%), а после медикаментозного аборта — у 42 (48,3%). Таким образом, нами не выявлено значительной разницы по уровню анемизации у женщин, перенесших аборт, причем независимо от того, был ли он хирургическим или медикаментозным, в сравнении с первобеременными. Гестоз диагностирован у каждой пятой беременной, статистически значимых различий по группам не выявлено.

Оценка осложнений родов показала, что в их структуре лидирующие позиции занимали аномалии родовой деятельности. У каждой пятой (21,9%) роженицы с хирургическим абортом в анамнезе диагностирована аномалия родовой деятельности, в том числе у 18,8% - первичная слабость родовой деятельности. У рожениц с медикаментозным абортом в анамнезе аномалии родовой деятельности встречались достоверно реже (р<0,05) по сравнению с таковыми после хирургического аборта - у каждой девятой (11,5%), но достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с первобеременными (5,6%). Ультразвуковая фето- и плацентометрия позволила установить достоверные различия между группами, а именно:

- фетометрия у пациенток после 20 недели беременности достоверно (р<0,05) демонстрирует отставание таких параметров как БПР, ДГ и ДБ по отношению к группе контроля и по отношению друг к другу. Задержка роста плода (ЗРП) достоверно чаще диагностирована у рожденных от матерей с хирургическим абортом в анамнезе - у 13 (13,5%), а у рожденных от матерей с медикаментозным абортом ЗРП встречалась у 8 (9,2%), то есть статистически

значимых различий не выявлено. ЗРП в группе контроля имела место у 4 (4,5%), что достоверно реже при сравнении с основными группами; - у пациенток с хирургическим абортом в анамнезе достоверно чаще, по сравнению с медикаментозным абортом и группой сравнения, встречались расширение межворсинчатого пространства, как проявление плацентарной недостаточности (ПН) (12 (12,5%); уменьшение толщины плаценты (32 (33,3%); ускорение созревания плаценты.

Оценка структурности плаценты, которая в большинстве случаев характеризовалась преждевременным ее старением, достоверно чаще в группе с хирургическим абортом в анамнезе, по сравнению с группой, где аборт был проведен медикаментозно и группой сравнения, также подтверждала развитие ПН.

Частота абдоминального родоразрешения путем операции кесарева сечения была достоверно выше (р<0,05) у женщин с хирургическим абортом в анамнезе и составила 29,2% (табл.1).

Табл.1.

Показания к абдоминальному родоразрешению.

Группы п Узкий таз Аномалии родовой деятельности ПОНРП Про-гресси-рование гестоза Совокупность относительных показаний

Медикаментозный аборт 87 2 (2,3%) 7 (8,0%)* 2 (2,3%) 5 (5,7%)

Хирургический аборт 96 3 (3,1%) 15 (15,6%)* 5 (5,2%)* 1 (1,0%) 4 (4,2%)

Первобе-ременные первородящие 89 2 (2,2%) 1 (1,1%) 2 (2,2%) 4 (4,5%)

Примечание: *р<0,05 - достоверность различий установлена.

Анализ показаний к оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения показал, что основным показанием явилась аномалия родовой деятельности - у каждой седьмой (15,6%) и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — 5,2%. В группе женщин с медикаментозным абортом в анамнезе частота абдоминального родоразрешения составила 18,4% и была достоверно ниже (р<0,05), чем в группе женщин с хирургическим абортом в анамнезе, но достоверно выше, чем в группе контроля (10,1%). В структуре показаний значительный удельный вес занимали аномалии родовой деятельности (8,0%) и совокупность относительных показаний (5,7%). Случаев материнской смертности не было. Диагностировано достоверное увеличение (р<0,05) таких осложнений родов как дефект плаценты, плотное прикрепление плаценты и гипотоническое кровотечение у родильниц с хирургическим абортом в анамнезе. Дефект плаценты диагностирован у 8 (8,3%) родильниц, что достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с таковыми после медикаментозного аборта - у 3 (3,4%) и группой контроля - у 2 (2,3%). Операция ручного отделения и выделения последа в связи с плотным прикреплением плаценты произведена у 3 (3,1%) женщин в группе, где аборт был произведен хирургическим методом. Операция ручного обследования полости матки была выполнена по показаниям «дефект плаценты» и «гипотоническое кровотечение» у 10 (10,4%) рожениц после хирургического аборта в анамнезе, что в 3 раза чаще по сравнению с женщинами, прервавшими беременность медикаментозным абортом, и в 4,5 раза чаще по сравнению с первобеременными.

Родилось 272 новорожденных. Случаев мертворождения не было. У новорожденных, матери которых имели в анамнезе искусственный аборт, оценка по шкале Апгар была ниже группы контроля и составила в среднем 8,0 баллов, хотя статистически достоверных различий не было (р=0,05).

Заслуживает внимания факт наличия одинакового числа новорожденных (5,2% и 5,7%) у пациенток с искусственным прерыванием первой беременности с оценкой по шкале Апгар на 1 и на 5 минутах 7 баллов, что

свидетельствует о перенесенной среднетяжелой гипоксии и связано, на наш взгляд, с не диагностированной ПН и, как следствие, снижением адаптации новорожденного.

В нашем исследовании новорожденных с тяжелой асфиксией не было. Асфиксия средней степени тяжести отмечалась в 3 раза чаще у новорожденных от матерей с искусственным абортом в анамнезе по сравнению с контролем (10,4% и 3,4% соответственно). Не было выявлено статистически значимых различий между основными группами. В периоде ранней адаптации новорожденного нарушение мозгового кровообращения I - II ст. (смешанного гене-за) отмечалось у 26 (27,1 %) рожденных от матерей после хирургического аборта и 23 (26,4%) после медикаментозного аборта, и у 11,2 % рожденных от первобеременных. Можно с уверенностью сказать, что именно осложнения беременности и родов повлияли на период ранней адаптации новорожденного и способствовали развитию нарушений мозгового кровообращения I - II ст.

Всем 272 обследованным женщинам было проведено гистологическое исследование последа (плаценты, пуповины, оболочек). В группе контроля гистологическое исследование позволило выделить у 24 (26,9%) плацент картину патологической незрелости ворсинчатого дерева — преобладание хаотичных, склерозированных мелких ворсин, а у 16 обследованных (17,9%) диагностирован вариант промежуточно зрелых ворсин. При этом даже в этих незрелых ворсинах выявлены признаки их резкой гиперваскуляризации. Этому соответствовал обычный просвет сосудов в составе хориальной пластинки и опорных ворсин 1-го и И-го порядка.

Гистологическое исследование плацент женщин с медикаментозным абортом в анамнезе показало, что плаценты характеризовались умеренно выраженными патологическими изменениями плацентарной ткани. В отличие от группы сравнения в большинстве случаев (87%) была отмечена отечность пуповины (р<0,05). Во всех срезах наблюдались очаги гиперваскуляризации, особенно в терминальных ворсинах. У 12 обследованных (13,5%) диагности-

рован вариант промежуточно-незрелых ворсин. Также были отмечены очаги гиперваскуляризации ворсин, причем вся строма была заполнена относительно узкими, в основном центрально расположенными, новообразующи-мися капиллярами (рис.1).

Рис.1. Гистологическое исследование плаценты обследованной, перенесшей медикаментозный аборт. Зрелость ворсинчатого дерева в пределах гестационной нормы. Выраженное острое полнокровие ворсин. Окраска гематоксилин-эозином, х250.

У 65% плацент оболочки были представлены набухшим слоем децидуальных клеток, с очагами склероза. В оболочках ворсинчатого хориона видны обширные скопления фибриноида.

При исследовании плацент обследованных, где аборт был выполнен хирургическим методом, в большинстве случаев (79%) выявлялась отечная пуповина, плодные оболочки с отслойкой амниотического листка и очагами кровоизлияния. Стволовые ворсины были гипертрофированы. Выраженный дефицит промежуточных и терминальных ворсин. В межворсинчатом пространстве имеются сгустки крови, отложения кальцинатов. Достаточно распространенными являлись псевдоинфаркты, истинные инфаркты, межворсинчатые кровоизлияния, сужения просвета сосудов в опорных ворсинах (рис.2).

Рис.2.Гистологическое исследование плаценты обследованной после хирургического аборта. Патологически незрелая плацента. ФПН. Хаотично склерозированные терминальные ворсины. Окраска гематоксилин-эозином, х250.

Столь же незначительными были и компенсаторные реакции (ангиоматоз, слабая активность периферического цитотрофобласта, синцитиотрофобласта ворсин и небольшое количество специализированных терминальных ворсин).

В целом, гистологическое исследование плацент женщин после медикаментозного аборта в анамнезе характеризовалось преобладанием компенсированных фаз ПН (32,2%). Плаценты с признаками ПН в группе, где аборт был произведен хирургическим методом, выявлены у 51% женщин, где также преобладала компенсированная фаза ПН. Субкомпенсированная фаза ПН диагностирована практически с одинаковой частотой у беременных после хирургического и медикаментозного абортов (13,5% и 9,2%), что достоверно чаще при сравнении с первобеременными (4,5%).

Таким образом, анализ течения беременности и родов дает основание говорить об отрицательном влиянии искусственного аборта на последующую беременность. Полученные результаты исследования позволили говорить о высоком риске развития ПН в группах, где имелся аборт в анамнезе. Однако анализ проведенного исследования дал нам право говорить о том, что влияние медикаментозного аборта на последующее течение гестации наименее отрицательно выражено, по сравнению с хирургическим на репродуктивное здоровье женщины.

Выводы:

1. Артифициальный аборт, выполненный в первом триместре беременности, независимо от техники его выполнения - хирургический или медикаментозный (мифепристон + мизопростол) - достоверно ухудшает течение последующей беременности, родов, послеродового периода и здоровье младенцев.

2. Основными осложнениями беременности и родов следует считать нижеследующие, ранжированные в зависимости от технологии прерывания беременности - хирургическое или медикаментозное: угрожающее невынашивание - 52,1% после хирургического аборта и 44,8% - после медикаментозного; угроза недонашивания - 19,1% после хирургического аборта и 8,0% - после медикаментозного (р<0,05); аномалии родовой деятельности -21,9% после хирургического аборта и 11,5% - после медикаментозного (р<0,05); абдоминальное родоразрешение - 29,2% после хирургического аборта и 18,4% - после медикаментозного (р<0,05).

3. Послеродовый период достоверно чаще осложняется: операцией ручного обследования полости матки по поводу дефекта плаценты (8,3%) и гипотонического кровотечения (2,1%) после хирургического прерывания беременности.

4. Новорожденные от матерей с искусственным абортом в анамнезе достоверно чаще (р<0,05) рождаются с признаками задержки роста плода (после хирургического (13,5%) и медикаментозного абортов (9,2%), при сравнении с первобеременными (4,5%), достоверно чаще имеют нарушения периода ранней постнатальной адаптации: асфиксия средней степени тяжести отмечалась в 3 раза чаще у новорожденных от матерей с искусственным абортом в анамнезе по сравнению с контролем (10,4% и 3,4% соответственно), нарушение мозгового кровообращения I - II ст. (смешанного генеза) в 2,3 раза чаще отмечалось у 26

(27,1 %) рожденных от матерей после хирургического аборта и 23 (26,4%) после медикаментозного аборта, и у 11,2 % рожденных от пер-вобеременных.

5. Плацентарная недостаточность диагностируется у 51,0% женщин с хирургическим абортом в анамнезе, что в 1,6 раза чаще по сравнению с женщинами с медикаментозным абортом в анамнезе — 32,2%. Задержка роста плода, как проявление субкомпенсированной фазы плацентарной недостаточности, встречается практически одинаково часто у беременных после хирургического и медикаментозного абортов (13,5% и 9,2%), что достоверно чаще при сравнении с первобеременными (4,5%).

Практические рекомендации.

1. Методом выбора прерывания нежелательной беременности является медикаментозный аборт.

2. Беременные, перенесщие первый медицинский аборт, должны быть выделены в группу высокого риска по развитию плацентарной недостаточности и ЗРП, развитию осложнений беременности и родов.

3. Всем беременным, вне зависимости от метода ранее проведенного медицинского аборта, необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику плацентарной недостаточности с ранних сроков.

4. С целью оказания качественной медицинской помощи женщинам после проведенного искусственного аборта необходимо проводить реабилитацию репродуктивного здоровья, независимо от технологии прерывания беременности: гормональная контрацепция, коррекция биоценоза половых путей, физиотерапевтическое лечение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Колесникова О.М., Оразмурадов A.A., Кириенко А.Ф., Сащенко А.И. Современные представления о безопасности методов прерывания беременно-

сти. // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». —

2011. - № 6. - С.353-358.

2. Колесникова О.М., Оразмурадов A.A., Князев С.А., Апресян C.B., Кузнецова O.A., Лебедева М.Г., Смирнова Т.В. Синдром плацентарной недостаточности у первородящих после хирургического и медикаментозного абортов. // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». -

2012. - № 5. - С.32-35.

3. Колесникова О.М., Оразмурадов A.A., Кибардина Н.В., Старцева Н.М., Златовратская Т.В. Перинатальные исходы у первородящих после хирургического

и медикаментозного абортов. // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2012. - № 6. - С.90-94.

4. Колесникова О.М., Оразмурадов A.A. Течение и исходы родов у первородящих после хирургического и медикаментозного абортов // Сборник в рамках научной конференции с Международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины», на английском языке, г. Сургут.-2012. -С.42

5. Колесникова О.М., Оразмурадов A.A. Особенности течения беременности и исходов родов у первородящих после хирургического и медикаментозного абортов //, Специальный выпуск журнала «Проблемы репродукции» в рамках VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. - 2012. - С.84.

6. Колесникова О.М., Оразмурадов A.A. Особенности течения беременности и исходов родов у первородящих после хирургического и медикаментозного абортов // Сборник в рамках Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», г. Сочи. -2012. -С.52

Особенности течения беременности и исходов родов у первородящих после хирургического и медикаментозного абортов

Колесникова Ольга Михайловна (Россия) Получены данные о более благоприятном влиянии медикаментозного аборта на течение беременности и исходы родов по сравнению с хирургическим абортом. Наличие в анамнезе хирургического аборта у первородящих, значительно отягощает течение беременности, родов и перинатальных исходов, нежели наличие в анамнезе медикаментозного аборта. Неоспорим тот факт, что, каким бы не был аборт, он негативно влияет на состояние здоровья женщины, в том числе и на репродуктивную функцию, в связи с чем, при последующей наступившей желанной беременности и родах возрастает большое число осложнений.

FEATURES OF A CURRENT AND OUTCOMES OF SORTS AFTER SURGICAL AND MEDICAL ABORTIONS Kolesnikova Olga M. Data on more beneficial effect of medical abortion on the course of pregnancy and outcomes of childbirth in comparison with surgical abortion are obtained. Existence in the anamnesis of surgical abortion, considerably burdens the course of pregnancy, childbirth and perinatal outcomes, than existence in the anamnesis of medical abortion.

Undeniable fact that, whatever the abortion, it affects the health of women, including reproductive function, and therefore, in the ensuing follow-wanted pregnancy and childbirth increases a large number of complications.

Заказ № 89-а/11/2013 Подписано в печать 22.11.2013 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1,0

(Пзг

Уч.

^ ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

)) www.cfr.ru ; е-тай:zak@cfr.ru