Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Сравнительная характеристика исходов медикаментозного и хирургического абортов с фармакоэкономическим анализом

На правах рукописи

КЛОКОВА ЕКАТЕРИНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСХОДОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО И ХИРУГИЧЕСКОГО АБОРТОВ С ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИМ АНАЛИЗОМ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 8 НОЯ 2013

Иваново - 2013

005540330

005540330

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Охапкин Михаил Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова»

Минздрава России) Богатова Ирина Константиновна

доктор медицинских наук, профессор (ФГБУЗ Центральная клиническая

больница Российской академии наук) Жаров Евгений Валерьевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Защита состоится «_»_2013. в _часов на заседании

диссертационного совета Д208.028.01 на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153045, г.Иваново, ул. Победы, 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Панова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В России аборты занимают ведущее место в структуре реализации репродуктивной функции и репродуктивных потерь (Стародубов В.И. и соавт., 2011). В абсолютных показателях (число прерываний беременности по данным Росстата) в 2011 году в России произведено 989375 зарегистрированных абортов.

Несмотря на постоянное снижение за последние десятилетия как показателя абортов на 1000 женщин фертильного возраста (33,3 в 2007 году), так и соотношения «роды-аборты» (100:82 в 2007 году), количество абортов, производимых ежегодно в Российской Федерации, в три раза превышает таковое во всех европейских странах вместе взятых. В Швеции на 100 родов приходится 40 абортов, в Великобритании - 30, в Италии - 20, В Испании -10, а в Нидерландах - 5 (Радзинский В.Е. и соавт., 2009).

По данным Серова В.Н., после повторных абортов у 3-4% женщин отмечаются воспалительные осложнения и у 25-30% - нарушения менструальной функции с недостаточностью второй фазы цикла, относительной гиперэстрогенией, у части женщин - с ановуляцией. Вслед за дефицитом прогестерона развиваются пролиферативные процессы в репродуктивной системе - эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, рецидивирующие полипы, аденомиоз, гипертекоз, текоматоз и поликистоз яичников, мастопатия (Серов В.Н., 2008).

Аборт часто ведет к нарушению психического состояния женщины, что проявляется в повышении возбудимости ЦНС. Могут возникнуть различные эмоциональные нарушения. При относительной известности и изученности медицинских проблем аборта остаются малоисследованными его психические аспекты, взгляд самой женщины на аборт, мотивы, побудившие избрать этот метод регуляции рождаемости, эмоции, ощущения, вызванные абортом (Прилепская В.Н. и соавт., 2010).

Большое внимание уделяется разработке способов консервативного аборта при беременности ранних сроков путем применения антипрогестинов. Данный метод служит альтернативой артифициальному хирургическому аборту (Краснопольский В.И. и соавт., 2009; Радзинский В.Е., 2011).Так же для прерывания беременности в первом триместре может применяться и метод вакуум - аспирации плодного яйца - простой и эффективный способ для удаления содержимого матки (Берер М., 2008). Медикаментозное прерывание беременности исключает механическое повреждение матки, но не исключает вероятность развития функциональных нарушений (Телятникова О.Ю. и соавт., 2012).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, безопасность аборта, снижение риска осложнений и материнской смертности после аборта обеспечиваются не только степенью его легализации, но и рядом важнейших условий - доступностью медицинской помощи, применению безопасных технологий, лечению осложнений и реабилитации после аборта (World Health Organization., 2012). Решения о том, какой метод выполнения аборта следует предложить или как организовать медобслуживание, оказывают прямое влияние на стоимость предоставляемых услуг и их приемлемость по затратам.

Таким образом, искусственный аборт является общемедицинской проблемой, при этом выбор метода прерывания беременности в малом сроке остается открытым и является актуальной проблемой в гинекологии.

Цель исследования: Провести комплексную сравнительную оценку результатов двух методов искусственного прерывания беременности на ранних сроках - медикаментозного и хирургического по их влиянию на здоровье женщин и экономическим затратам на их проведение.

Задачи исследования: 1. Провести сравнительную оценку клинического течения

послеабортного периода при оперативном и медикаментозном

методах прерывания беременности в условиях крупного областного центра (г. Ярославль).

2. Оценить толщину эндометрия после медикаментозного и хирургического прерывания беременности в послеабортном периоде.

3. Определить характер изменения биоценоза влагалища у женщин, прервавших беременность хирургическим и медикаментозным методами.

4. Оценить особенности психоэмоционального состояния женщин, которым выполнялось искусственное прерывание беременности методом медикаментозного аборта и вакуум - аспирацией плодного яйца.

5. Провести фармакоэкономический анализ материальных затрат при проведении аборта двумя методами: хирургическим и медикаментозным, в условиях города Ярославль.

Научная новизна:

Впервые проведена сравнительная оценка клинического течения послеабортного периода при медикаментозном аборте и методе вакуум -аспирации плодного яйца в условиях крупного областного центра (г. Ярославль).

Установлено, что толщина эндометрия на 7-10 сутки после абортов, выполненных медикаментозным и хирургическим методами, зависит от вида прерывания беременности.

Показано, что состояние биоценоза влагалища в постабортном периоде на 13-14 сутки значимо не отличается у женщин после медикаментозного прерывания беременности и аборта, выполненного методом вакуум - аспирации.

Установлено, что уровень тревожности и депрессии существенно меняются до и после выполнения аборта хирургическим и медикаментозным методом, при этом существует необходимость оказания психологической помощи женщинам как до, так и после прерывания беременности.

В современных условиях обоснованы затраты на проведение хирургического и медикаментозного методов прерывания беременности, внесено и обосновано предложение оплаты последнего из методов из фондов обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют обеспечить рациональный выбор метода прерывания беременности с учетом состояния здоровья пациенток и размера материальных затрат.

Полученный уровень послеабортных осложнений при хирургическом и медикаментозном методах аборта определяет необходимость проведения профилактических мер по их снижению, просветительской работы среди женщин о важности и необходимости контрацепции с целью предотвращения нежелательной беременности.

Обоснована необходимость психологической помощи женщинам как до, так и после прерывания беременности в малых сроках хирургическим и медикаментозным методами.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

При прерывании беременности медикаментозным методом и вакуум -аспирацией плодного яйца в малых сроках имеются различия по клиническому течению послеабортного периода.

При прерывании беременности в малом сроке медикаментозным и хирургическим методами имеет место высокая частота неблагоприятного психоэмоционального состояния пациенток.

Полученные при фармакоэкономическом анализе данные о затратах на проведение хирургического и медикаментозного методов прерывания нежелательной беременности указывают на возможность оплаты последнего метода из фондов обязательного медицинского страхования.

Внедрение результатов исследования в практику:

Основные положения диссертации прошли предрегистрационные испытания в гинекологическом отделении, женской консультации

Государственного бюджетного клинического учреждения здравоохранения Ярославской области медико-санитарной части ОАО «Автодизель». Данные психологической оценки женщин до и после прерывания беременности на малом сроке предложены как отправные для дальнейшего изучения этой проблемы, и проведения психологической помощи женщинам, идущим на аборт. Так же данные работы используются в педагогическом процессе на 5 и 6 курсах Ярославской государственной медицинской академии в разделе «Гинекология» и лекционном материале для курсантов ИГТДО.

Апробация результатов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на 5-ом международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (Санкт - Петербург, 2011); «X конференции иммунологов Урала» с международным участием, посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ, заведующей кафедрой аллергологии и иммунологии ЧГМА, профессору, д.м.н. С.Н Тепловой (Тюмень, 2012); заседании ярославского научно - практического общества акушеров-гинекологов (Ярославль, 2012).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации научных результатов диссертации.

Личное участие автора:

В ходе работы автором лично осуществлено комплексное обследование и наблюдение за пациентками до и после абортов, выполненных хирургическим и медикаментозным методами (всего 417 женщин), проводилась статистико-математическая обработка полученных данных, анализ и описание полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и

методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 194 источника, из них 123 отечественных и 71 иностранных. Представленный материал иллюстрирован 32 таблицами.

Содержание работы:

Материал и методы исследования:

Материалом для исследования послужили 417 женщин в возрасте от 16 до 45 лет, которым было выполнено прерывание беременности в малых сроках двумя методами. Набор пациенток проводился в период с 2009 по 2012 годы на базе ГБКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель». В зависимости от способа прерывания беременности женщины были поделены на группы. Первую группу медикаментозного аборта составили 213 женщин. Во вторую группу метода вакуум - аспирации вошли 204 пациентки. При медикаментозном прерывании беременности применялся препарат мифепристон («Мифепристон» регистрационный № 002340/01, - 2003г.) в дозировке 600 мг и через 36-48 часов - мизопростол («Миролют» регистрационный № ЛС - 001766, - 2006г.) в дозировке 400 мкг (2 табл. по 200мкг)). Препараты разрешены для медицинского использования согласно документу ФС № 2009/339 от 16.10.2009 г., а так же законом Российской Федерации от 21 ноября 2011г.№ 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Письмом МЗ и CP РФ от 23 марта 2012г № 12-1/10/2 - 2744. Наблюдение за женщинами осуществлялось в течение 1-2 часов после прием мизопростола. Аспирация плодного яйца во второй группе проводилась при помощи пластмассовой канюли диаметром 4-7мм, соединенной с аппаратом для прерывания беременности, - «отсасыватель медицинский». Операция проходила с соблюдением правил асептики и антисептик. Выбор метода обезболивания решался индивидуально. Местно применялся новокаин 0,25% (per. номе ЛС- 000758/01, - 2011г), внутривенно кетамин в дозировке 0,5-4,5мг/кг (per. номер ЛС - 000298/01, - 2006) или диприван - 1,5-2,5мг/кг (per. номер ЛС - 013345/01, - 2005). Наблюдение за

пациенткой после прерывания беременности осуществлялось в течение не менее 4 часов (согласно приказу № 484 от 14 октября 2003г.). Сроки при прерывании беременности двумя методами были сопоставимы и подтверждались данными УЗИ. В первой группе наблюдаемых женщин срок беременности составил 5,6±0,5 недель, во второй - 5,5±0,6 недель (р>0,05).

При характеристике обследуемых групп были выявлены следующие особенности. В первой группе средний возраст пациенток составил 25,9±5,6 лет, во второй группе - 26,3±6,0 лет (р>0,05). Средний возраст наступления первой менструации в первой группе составил 13,2±1,3 лет, во второй группе - 12,9±1,3 лет, что достоверно не различалось (р>0,05). Группы двух методов аборта были сопоставимы по характеру менструальной функции, и ее характеристики статистически не различались. В исследуемых группах половую жизнь пациентки в основном начинали в возрасте 17-20 лет. В первой группе таких женщин было 173 (81,2%), во второй - 158 (77,5%) (р>0,05). Средний возраст начала половой жизни в первой группе искусственного прерывания беременности составил 17,0± 1,1 лет, во второй группе 17,2±1,2 лет, что достоверно не различалось между группами (р>0,05). Достоверных различий по времени начала половой жизни у пациенток в группах выявлено не было.

Оценка характера репродуктивного поведения пациенток показала, что 47 (22,0%) женщин в первой группе были первобеременные. Во второй группе количество первобеременных женщины составило 45 (22,1%) (р>0,05). При сборе анамнеза у женщин в группах медикаментозного и хирургического абортов статистически достоверных различий по количеству родов, абортов и частоте внематочной беременности не выявлено.

Процент использования различных методов контрацепции в первой группе составил 53,99%, во второй группе 48,53% (р>0,05). При этом процент использование современных методов контрацепции в группах был низок. В первой группе составил 4,70%, во второй - 4,41% (р>0,05).

Группы обследуемых женщин были сопоставимы по наличию в анамнезе воспалительных заболеваний малого таза, заболеваниям шейки матки, миоме матки небольших размеров. Количество женщин, у которых в анамнезе не было выявлено гинекологических заболеваний, так же достоверно не различалось в группах. В первой группе таковых было 24 (11,3%), во второй - 23 (11,3%) (р>0,05). Хронические экстрагенитальные заболевания имели место у 74 (34,7%) женщин первой группы, у 81 (39,7%) -во второй (р>0,05).

При оценке уровня образования женщин сравниваемых групп выяснено, что 97 (45,5%) и 85 (41,7%) женщин в группах имели высшее или незаконченное высшее образование, остальными были женщины имеющие среднее образование, статистически значимые различия в группах не выявлены (р>0,05).

Группы наблюдения были сопоставимы по количеству у женщин детей. С учетом опроса один ребенок был у 96 (45,1%) пациенток в первой группе и 110 (53,9%) - во второй (р>0,05). Больше одного ребенка оказалось у 22 (10,3%) женщин первой группы и у 29 (14,2%) второй группы обследованных пациенток (р>0,05).

При исследовании семейного положения женщин в двух группах выявлено, что 99 (46,5%) женщин группы медикаментозного аборта находились в браке, по сравнению с 128 (62,7%) пациентками во второй группе наблюдения (р<0,05). Остальные женщины находились «незамужем».

По анализу доверительных отношений между партнерами, замечено, что в равной степени женщины обеих групп принимали решение о прерывании беременности совместно с партнером (мужем). В первой группе таких пациенток было 183 (85,9%), во второй - 184 (90,2%) (р>0,05).

Исследование состояло из трех этапов. Выполнялся анализ клинических проявлений в послеабортном периоде у женщин после медикаментозного и хирургического абортов, выполненных на малых сроках. Вторым этапом проводилась оценка психологического статуса

женщин до и после прерывания беременности медикаментозным методом и вакуум - аспирацией плодного яйца. Третий этап представлял собой сравнительный фармакоэкономический анализ методов прерывания беременности на ранних сроках.

Исследования проводились на базах и совместно с кафедрами: микробиологии с вирусологией и иммунологией, психиатрии и медицинской психологии с курсом ИПДО, клинической фармакологии с курсом ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМА Министерства здравоохранения РФ.

При анализе клинических проявлений послеабортного периода у женщин в группах уточнялись и оценивались субъективные жалобы и время их появления. Оценивалась длительность кровянистых выделений. Фиксировались наличие осложнений в постабортном периоде, их характер, выполнялось эхографическое исследование органов малого таза. УЗИ в обеих группах выполнялось с использованием трансвагинального датчика до аборта и на 7-10 день после прерывания беременности аппаратом Sono Scape с 362. До аборта исследование проводилось с целью уточнения срока беременности, размера плодного яйца, для исключения внематочной беременности и другой патологии. На 7-10 день после прерывания беременности медикаментозным и хирургическим методами УЗИ использовали для оценки толщины эндометрия. При подозрении на наличие осложнений в послеабортном периоде в виде остатков плодного яйца, плацентарного полипа контрольное УЗИ женщинам проводилось на 13-14 день после аборта. При наличии осложнения в послеабортном периоде в виде плацентарного (хориального) полипа, проводилась операция гистероскопия с последующей гистерорезектоскопией или выскабливанием полости матки с гистологическим исследованием полученного материала.

Бактериологический посев отделяемого влагалища проведен 71 пациентке. В группе медикаментозного аборта для анализа отобрано 40 женщин, во второй группе хирургического аборта - 31 пациентка. Критериями включения пациенток в исследование явились: отсутствие на

момент забора материала кровянистых выделений из половых путей и приема лекарственных препаратов. Для оценки «степени чистоты влагалища» отделяемое у женщин в обеих группах забиралось перед прерыванием беременности и на 13-14 день после аборта. Условием для выполнения абортов явилось наличие у женщин в обеих группах первой-второй степени чистоты влагалища. Бактериологический посев, который осуществлялся на 13-14 день после медикаментозного и хирургического абортов, так же проводился для определения наличия патогенных и условно - патогенных микроорганизмов у этих женщин. Забор исследуемого материала в первой и во второй группах проводился в условиях процедурного кабинета, температурный режим пробирки, в которую помещался материал, выдерживался от 5 до 25 градусов. В каждой пробирке находилась специальная жидкая транспортная среда: - транспортная среда Эймса, которая представляет собой очередную модификацию базовой транспортной среды Стюарта. Изучение характера микрофлоры влагалища бактериологическим методом проводили, руководствуясь приказом МЗ №535 от 24.04.1985г. (Holt J.G.,1986).

Для исследования психологического состояния женщин до и после медикаментозного и хирургического абортов в виде анонимного анкетирования использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, разработанная Zigmond A.S. и Snaith R.P. в 1983г. (Zigmond A.S. et al., 1983). Анкетирование проводилось до аборта и на 13-14 сутки после прерывания беременности. Всего обследовано 82 женщины, контрольную группу составили 20 женщин, у которых на момент исследования беременности не было. Ответы на предоставленные вопросы у пациентов занимали от 2 до 5 минут. Пункты субшкалы депрессии были отобраны из списка наиболее часто встречающихся жалоб и симптомов, и отражают преимущественно ангедонический компонент депрессивного расстройства. Пункты субшкалы тревоги составлены на основе соответствующей секции стандартизованного клинического интервью Present State Examination и

отражают преимущественно психологические проявления тревоги. При формировании шкалы НАОБ авторы исключали симптомы тревоги и депрессии, которые могут быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головокружение, головные боли и прочее). Госпитальная шкала тревоги и депрессии содержит 14 пунктов, каждому из которых соответствует 4 варианта ответов, отражающих степень нарастания симптоматики. Бланк шкалы выдавался для самостоятельного заполнения испытуемому и сопровождался инструкцией.

При фармакоэкономическом анализе оценивались прямые затраты на проведения абортов двумя методами, а так же затраты связанные с возможной потерей трудоспособности пациенток (больничный лист пациенткам выдавался на основании приказов №514, №б24н). Для оценки потерь ВВП в фармакологических исследованиях данные были взяты из документов Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации (Росстата). Объем валового внутреннего продукта в России за 2012г. составил 62 трлн. 356,9 млрд. рублей в текущих рыночных ценах. Из документов Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации так же взяты данные о численности населения страны: в 2012г. она составила 143 млн. 056 тыс. 383 человек.

Расчет прямых затрат связанных с потерей ВВП проводился по формуле: С=п*П; где С - величина прямых затрат вследствие потери ВВП, п -количество дней болезни, П - величина значения ВВП на одного человека в день. Размерность: рубль/день.

Таблица № 1

Показатели валового внутреннего продукта РФ на 2012 год

Валовой внутренний продукт Рубли

На душу населения в год 435890,4

На душу населения в день 1194, 22

Для расчета С (ВН)-«стоимости» временной нетрудоспособности, нами взяты показатели средней заработной платы в г. Ярославль за 2012г., куда входили следующие показатели стоимости: БЛ-больничный лист, ЕСН-единый социальный налог в процентах (составил в среднем 30%), ПН-подоходный налог в процентах (13%), ВРП - валовый региональный продукт на душу населения. Основываясь на этих данных, был сделан анализ «минимизации затрат», где проводилась сравнительная оценка двух вмешательств, - медикаментозного и хирургического методов аборта, при условии их идентичной эффективности и безопасности. Применялись следующие формулы вычисления: CMA=(DCi+ICi)-(DC2+IC2). Размерность: рубль, где СМА - показатель разницы затрат, отражающий полученный результат при сравнении двух методов, DC и IC-прямые и косвенные затраты при применении первого и второго методов аборта. После проведенного анализа «минимизации затрат» в исследование включен анализ «затраты -эффективность», при котором проводилась сравнительная оценка полученных результатов и затрат на их реализацию после проведения хирургического и медикаментозного абортов. Вычисление разности затрат с учетом эффективности двух методов прерывания беременности рассчитывается по формуле: CEA=DCi-DC2/EfrEf2. Размерность: рубль/эффект, где DC-прямые затраты при применении первого и второго методов, Ef-эффективность лечения при первом и втором методах. Вычисление доминантного (более дорогостоящего) метода аборта производилось по формуле:СЕА=(ОС1+1С1)-(ОС2+1С2)/ЕГ1-ЕГ2.

Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере с использованием систем программного обеспечения анализа данных: «STATISTICA v. 6.0» фирмы StatSoft Ins. Тестирование параметров распределения проводили с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка, Лилиефорса. Сравнение групп по количественному признаку проводилось с применением U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок. Для сравнения по качественному эффекту применялся МП хи -

квадрат. В большинстве случаев применялись критерий нормального распределения, среднее и стандартное отклонения, ^критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение:

После анализа клинического течения послеабортного периода при медикаментозном аборте и вакуум - аспирации плодного яйца выявлено, что средняя продолжительность кровянистых выделений в первой группе была достоверно дольше и составила 8,1±4,5 дней, по сравнению со второй 6,9±4,4дней (р<0,05). Достоверные различия выявлены в группах в периоды длительности кровянистых выделений от 1 до 5 и от 6 до 9 дней. В первой группе женщин с продолжительностью кровянистых выделений от 1 до 5 суток выявлено 76 (35,7%), во второй - 128 (62,8%) (р<0,05). Длительность кровянистых выделений в послеабортном периоде от 6 до 9 дней определена у 100 (47,0%) пациенток в первой группе и 44 (21,6%) - во второй (р<0,05). Обнаружено, что при медикаментозном аборте кровянистые выделения продолжаются более длительно, по сравнению с группой метода вакуум -аспирации, возможно, это происходит вследствие остаточного действия антипрогестина.

В результате анализа постабортных осложнений выявлено, что данный показатель в группах достоверно не различался. Осложнения в группе медикаментозного прерывания беременности выявлены в 28 (13,1%) случаях, во второй группе - в 27 (13,2%) (р>0,05). По наличию осложнений послеабортного периода таких, как остатки плодного яйца, плацентарный полип в полости матки, гематометра, кровотечение в группах достоверных различий не выявлено. Лечение такого осложнения как гематометра в полости матки было проведено консервативным путем, назначением препаратов спазмолитиков, таких как но - шпа 2% - 2,0 мл. внутримышечно 2 раза в день («но - шпа» регистрационный номер ЛС - 011854/02, - 2005г.), а так же утеротоника окситоцина 1% - 1,0 мл. внутримышечно 2 раза в день в течение трех - пяти дней («окситоцин» регистрационный номер ЛС -

013027/01, - 2006). Так же нами зафиксирован один случай прогрессирующей маточной беременности, после проведенного аборта методом вакуум -аспирации, что потребовало повторного хирургического прерывания беременности с контролем УЗИ (р>0,05).

Из всех случаев осложнений в первой группе наблюдения только у одной женщины в анамнезе не было ни одной беременности. У всех остальных пациенток в анамнезе было от одной до трех беременностей, то есть роды и аборты. Из всех случаев осложнений после аборта в группе прерывания беременности вакуум - аспирации не выявлено ни одной женщины, в анамнезе которой отсутствовало прерывание беременности. В анамнезе у женщины, беременность которой прогрессировала после попытки прерывания хирургическим методом, была одна беременность, которая закончилась родами. Осложнения в нашем исследовании выявлены преимущественно у женщин, имеющих в анамнезе роды и аборты.

Оценка толщины эндометрия в послеабортном периоде в обеих группах проводилась у женщин, у которых аборт прошел без осложнений. В первой группе таких пациенток было 185 (86,9%), во второй - 177 (86,8%). При измерении толщины эндометрия с помощью УЗИ после выполнения двух методик прерывания беременности на 7-10 день у женщин, аборт которых прошел без осложнений выявлено, что средняя толщина в первой группе составила 6,6± 1,4мм, во второй - 6,3±2,1мм (р>0,05). Данные в группах между собой достоверно не различались. Получены статистически достоверные различия по толщине эндометрия в интервале от 1 до 4мм, в первой группе количество таких женщин было 37 (20,0%) , во второй - 8 (4,5%) (р<0,05). Выявлены достоверные различия при толщине эндометрия в интервале от 5 до 8мм, в первой группе таких женщин было 110 (59,5%), во второй - 137 (77,4%) (р<0,05). При медикаментозном прерывании беременности достоверно больше количество женщин, толщина эндометрия которых находилась в интервале от 1 до 4мм, что может свидетельствовать об остаточном действии антипрогестина, возможно, действие мифепристона

несколько задерживало восстановление эндометрия в первую неделю после аборта.

При исследовании степени чистоты отделяемого влагалища достоверных различий после прерывания беременности в группах выявлено не было. В обеих группах обследованных женщин при проведении бактериологического посева были выявлены незначительные нарушения микробиоценоза влагалища. Обнаружены условно - патогенные бактерии и грибы рода Candida. До прерывания беременности в первой группе обследованных присутствие грибов рода Candida обнаружено у 7 (17,5%) женщин, во второй - у 4 (12,9%) пациенток. После прерывания беременности доля женщин, у которых в бактериологическом исследовании были обнаружены грибы рода Candida, уменьшилась до двух человек в обеих группах. Обнаружение небольшого количества грибов во влагалищном отделяемом до аборта рассматривается как вариант нормы, объясняется наличием беременности у этих женщин на момент обследования, изменением гормонального фона, иммуносупрессивным действием прогестерона. После аборта количество таких женщин в группах достоверно не различается (р>0,05). Грам - отрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, такие как Escherichia coli были выявлены у женщин обеих групп после аборта: у 3 (7,5%) пациенток в первой группе и у 4 (12,9%) - во второй, но существенных различий в частоте их выделения обнаружено не было (р>0,05). Enterobacter spp. выявлены в единичных случаях после аборта в обеих группах наблюдения (р>0,05). Klebsiella зрр.обнаружена в 3 (7,5%) случаях в первой группе, в 2 (6,5%) - во второй (р>0,05). Другие виды бактерий были так же обнаружены в единичных случаях: Р. aeruginosa была выделена лишь в первой группе у одной женщины, S. aureus - у одной из женщин после прерывания беременности в первой и второй группах, достоверных различий между группами не выявлено (р>0,05). Существенного изменения флоры влагалища при абортах, выполненных на малых сроках беременности медикаментозным и хирургическим методами, не происходило.

При психологическом анализе выявлены причины, по которым женщины выбирают медикаментозный и хирургический методы аборта.

Выбор медикаментозного прерывания беременности женщинами, в основном, происходил по причине стремления избежать осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, наркозом, таких женщин оказалось 13 (43,3%), 10 (33,3%) женщин считали этот метод более безопасным. Во второй группе 9 (28,1%) женщин выбрали данный метод (вакуум - аспирацию плодного яйца) в виду его надежности и потому, что он использовался ими ранее, еще не мало важным фактором оказались небольшие временные затраты при проведении данной методики, на это указали 6 (18,8%) пациенток. Так же 3 (10,0%) женщин, выбравших хирургический метод, волновал факт доступности цены, но эта причина выбора носила второстепенный характер, так как цена волновала и женщин в первой группе наблюдения, это отметили 5 (15,6%) пациенток.

Выбор женщин метода прерывания больше зависит от психологических особенностей самих женщин, что они вносят в понятие безопасности, надежности и других характеристик двух методов прерывания беременности.

Данные исследования психологического воздействия методов аборта на женщину показали, что ожидание аборта сопряжено с чувством тревоги, причем оно более выражено при ожидании медикаментозного аборта. В первой группе прерывания беременности частота клинически выраженной тревоги до аборта обнаружена у 6 (18,8%) пациенток, по сравнению со второй, где таких женщин выявлено не было (р<0,05). Перед абортом вакуум - аспирацией плодного яйца тревога выявлена у 18 (60,0%) женщин, по сравнению с первой группой, где таких женщин - 11 (34,4%), при этом она носила субклинический, скрытый характер (р<0,05). Данные достоверно различимы в группах. Так же имеются достоверные различия второй и первой группы абортов с контрольной группой небеременных женщин, где таких женщин выявлено 2 (10,0%) (р<0,05). После операции клинически

выраженная тревога проявляется у 16 (53,3%) пациенток второй группы, по сравнению с 2 (6,3%) - в первой группе прерывания. Эти различия в группах по уровню тревоги так же статистически достоверные (р<0,05). Тревога после медикаментозного аборта носит более скрытый субклинический характер, что определено у 14 (43,8%) пациенток в группе, по сравнению с методом хирургического аборта, где она отмечена у 8 (26,7%) женщин (р>0,05). Но при этом достоверных различий в группах по уровню субклинически выраженной тревоги после прерывания беременности не выявлено.

При анализе выраженности депрессии определено, что ее частота во второй группе до прерывания беременности в субклиническом проявлении имела место у 7 (23,3%) пациенток, в клиническом - 1 (3,3%). При сравнении с группой медикаментозного аборта, где женщин с субклиническим, скрытым проявлением депрессии выявлено 8 (25,0%), в клинической форме -6 (18,8%), выявлены достоверные различия между группами и нормой (р<0,05). Процент женщин, у которых до аборта депрессии не наблюдалось в обеих группах достоверно выше, и их количество примерно одинаковое. В первой группе медикаментозного аборта количество таких женщин было 18 (56,3%), во второй 22 (73,3%). После завершения аборта частота депрессии у женщин, использовавших медикаментозный метод, существенно растет, как в сравнении с исходным состоянием, так и со второй группой. Уровень субклинически выраженной депрессии после прерывания беременности в первой группе определен у 10 (31,3%) пациенток, клинически выраженной депрессии - 17 (53,1%) (р<0,05). По сравнению со второй группой хирургического аборта уровень клинически выраженной депрессии в первой группе достоверно выше. В группе вакуум - аспирации женщин с субклинически выраженной депрессией после аборта выявлено 9 (30,0%), с клинически выраженной депрессией - 4 (13,3%) (р<0,05). Имеются достоверные различия во второй группе наблюдаемых женщин по уровню субклинически выраженной депрессии с женщинами, которые этого не

испытывали, их количество составило 17 (56,7%), при этом во второй группе их достоверно больше.

При фармакоэкономическом анализе прямые затраты на прерывание беременности путем вакуум - аспирации плодного яйца составили 3248,53 рублей, при медикаментозном прерывании беременности - 6290 рублей. Согласно приказам №484 и №514, №624н женщинам при необходимости после аборта, в нашем исследовании при методе вакуум - аспирации, на момент нетрудоспособности выдавался больничный лист. Стоимость временной нетрудоспособности женщины, высчитанная исходя из показателя ВВП на душу населения и оплаты больничного листа, в группе вакуум -аспирации составила 3023,22 рублей на одну пациентку.

В результате проведенного анализа «минимизации затрат» получены следующие результаты. Разница затрат при медикаментозном прерывании беременности и при аборте путем вакуум - аспирацией плодного яйца, с учетом нетрудоспособности женщины длительностью в один день, получается 18,25 рублей на одну пациентку, что составляет 0,3%.

При расчете данных показателей у женщин первой и второй группы наблюдения, при неосложненном течении абортов выявлено, что разница в затратах между группами составляет 144 246,85 рублей. В первой группе без осложнений медикаментозный аборт прошел у 185 (86,9%) женщин, во второй у 177 (86,8%) пациенток. При условии, что 30 женщин во второй группе не нуждались в больничном листе.

Расчет разницы в затратах на методы аборта, с учетом проводимого ранее нами исследования по частоте осложнений, показал преимущество аборта вакуум - аспирацией, даже при условии нетрудоспособности женщин второй группы наблюдения.

При расчете соотношения затраты - эффективность (СЕА) на одну пациентку так же учитывались данные неосложненного течения послеабортного периода. СЕА при хирургическом аборте получилось равным 35,43 руб./эффект, при отсутствии нетрудоспособности женщины - 18,35

руб./эффект. При медикаментозном прерывании беременности показатель затраты - эффективность равен 34 руб./эффект. С учетом неосложненного течения абортов в группах выявлены статистически достоверные различия (р<0,05). Затраты на медикаментозное прерывание у 185 (86,9%) женщин были достоверно больше, по сравнению с затратами при аборте вакуум -аспирации у 177 (86,8%) пациенток, при условии отсутствия у 30 пациенток больничного листа.

Путем дискриминантного анализа получена разница соотношения затраты - эффективность при медикаментозном и хирургическом методах аборта, что составило 2,28 руб./эффект. При отсутствии нетрудоспособности женщины при аборте вакуум - аспирацией плодного яйца показатель разницы «затраты/эффективность» возрастает и составляет: СЕА=380,18 руб./эффект.

С учетом этих данных нужно отметить, что медикаментозный метод прерывания беременности остается более дорогостоящим методом по сравнению с методом вакуум - аспирации, при практически одинаковой их эффективности, и не каждая женщина способна оплатить его самостоятельно.

Резюмируя результаты проведенного исследования можно заключить, что клинические особенности послеабортного периода зависят от метода прерывания беременности. В малых сроках медикаментозный аборт достоверно не различается с методом вакуум - аспирации по количеству осложнений в послеабортном периоде. Биоценоз влагалища на 13-14 день после аборта не зависит от выбранного метода прерывания. Женщины до и после аборта не зависимо от выбранного метода прерывания нежелательной беременности требуют психологической помощи специалистов. С учетом анализа соотношения - «затраты - эффективность» выявлено, что показатель затрат на единицу эффекта достоверно выше при медикаментозном прерывании беременности. Разница между этими показателями при выполнении медикаментозного и хирургического абортов возрастает при отсутствии нетрудоспособности женщины вследствие операции. При этом не каждая женщина способна оплатить медикаментозный аборт, что ставит

вопрос о необходимости включения метода в перечень лечебных мероприятий, оплачиваемых из фондов ОМС, возможно, за счет снижения дозировок используемых препаратов, количества осложнений.

Выводы:

1. При прерывании беременности в малых сроках методом вакуум -аспирации плодного яйца длительность кровянистых выделений в послеабортном периоде меньше (6,90±4,44 дней) по сравнению с медикаментозным абортом, при котором она составила 8,09±4,4б дней.

2. При прерывании беременности в малых сроках медикаментозным методом и вакуум - аспирацией плодного яйца уровень осложнений в обеих группах после аборта достоверно не различается.

3. При неосложненном прерывании беременности в ранних сроках на 7-10 сутки послеабортного периода выявлено больше (20,0%) женщин среди воспользовавшихся медикаментозным абортом, у которых толщина эндометрия составляла от 1 до 4 мм, по сравнению с применившими хирургический аборт (4,52%).

4. На 13-14 сутки послеабортного периода после медикаментозного и хирургического методов прерывания беременности микрофлора влагалища достоверно не различается. Количество условно-патогенных микроорганизмов соответствует норме.

5. У женщин искусственно прерывающих беременность в ранних сроках, вне зависимости от метода прерывания, как до, так и после аборта имеет место высокая частота неблагоприятного психоэмоционального состояния.

6. При фармакоэкономическом анализе «минимизации затрат» выявлено, что расходы на одну пациентку при медикаментозном аборте на 18,25 (0,3%) рублей больше по сравнению с методом вакуум - аспирации, в случае неосложненного течения послеабортного периода при анализе «затраты/эффективность» определено, что показатель затрат на единиц)' эффекта достоверно выше при медикаментозном прерывании беременности.

Практические рекомендации:

Медикаментозный метод аборта можно рекомендовать, как надежный и относительно безопасный метод прерывания нежелательной беременности на малых сроках, не уступающий по данным характеристикам методу вакуум - аспирации плодного яйца.

Методы прерывания нежелательной беременности: медикаментозный и вакуум - аспирация являются методами выбора на малых сроках беременности.

До и после прерывания нежелательной беременности на малых сроках, независимо от метода аборта, женщинам необходима психологическая помощь специалистов.

С учетом возрастающей популярности медикаментозного аборта, как эффективного и относительно безопасного метода прерывания беременности, необходимо включить медикаментозный аборт в перечень лечебных мероприятий, оплачиваемых из фондов ОМС.

Список опубликованных работ по теме диссертации: Публикации в журналах, включенных в перечень изданий рекомендованных ВАК РФ:

1. Турина Е.В., Охапкин М.Б. Особенности психологического статуса женщин при медикаментозных и хирургических абортах//Вестиик Ивановской медицинской академии. - Иваново, - 2012. - №2. Т 17. - С. 45 - 47.

2. Охапкин М Б., Турина Е.В. Медикаментозный аборт - альтернатива хирургическому методу, необходимость психологической помощи женщинам до и после прерывания/ДКурнал акушерства и женских болезней. - Санкт -Петербург, - 2011. Т ХЬ. - С.61 - 62

3. Турина Е.В. Микробиоценоз влагалища при различных методах прерывания беременности//Вестник уральской академической науки. - Екатеринбург, - 2012. -№4(41).- С.28 - 29.

Публикации в журналах, сборниках, материалах конференций и тезисы докладов:

1. Турина Е.В Медикаментозный аборт как альтернатива хирургическому методу прерывания беременности//Сборник научных работ XXXVIII научно-

практической конференции интернов и ординаторов. - Ярославль, - 2011. - С. 146147.

2. Турина Е.В. Фармакоэкономический анализ методов прерывания беременносги//Журнал Фармакоэкономика. - Москва, - 2012. - №1.Т 5. - С. 46 - 47.

3. Турина Е.В. Психодиагностика женщин, осуществляющих аборт//Актуальные проблемы современной профилактики. Ярославль, - 2010. -С.53 - 56.

4. Клокова Е.В., Александров A.C., Ершова Ю.В. Анализ длительности кровянистых выделений после медикаментозного и хирургического абортов в условиях города Ярославля//Материалы XIV Всероссийского форума «Мать и дитя». - Москва, - 2013. - С.310-311.

Список условных сокращений:

АД - артериальное давление;

ВВП - внутренний валовый продукт;

ВРП - внутренний региональный продукт;

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

СЕА - соотношение «затраты - эффективность»;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека.

Печать — Издательский сервисный центр НП «Инновационный центр» 150003 г. Ярославль, ул. Советская, 80, тел. (4852) 71-50-36 Формат 60x84/16. Усл. п. л. — 1,4. Тираж 100 экз. Подписано в печать 15.11.2013. Заказ К» 481