Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности и ее исход у женщин с дефицитом массы тела

На правах рукописи

ЕНИКЕЕВ Бари Вилевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЁ ИСХОД У ЖЕНЩИН С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2009

003474503

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Гайдуков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Геннадий Викторович Долгов доктор медицинских наук, профессор Владимир Александрович Шапкайц

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова»

Защита состоится / ^ 2009 года в ^ часов на заседании дис-

сертационного совета Д.215.002.05 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

0 Автореферат размещен на сайте: www.vmeda.spb.ru и разослан «£0» VI 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Юрий Владимирович Цвелев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Питание является витальной функцией организма, определяющей его жизнедеятельность и оказывающей влияние на состояние нервной системы, нейрогуморальные показатели, иммунореактивность и устойчивость к ряду заболеваний (Луфт В.М., Костюченко А.Л., 2002; Тутельян

B.А., Попова Т.С., 2002; Harding J.E., 2003; Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., 2006; Brown A.S., 2008). Соотношение массы тела и роста является базовым показателем при оценке состояния здоровья беременных женщин. Вместе с тем, проявления недостаточности питания в той или иной форме (белковая, энергетическая, витаминная, минеральная) довольно часто наблюдаются в клинической практике, составляя по данным различных авторов от 18 до 56 % (Ladipo O.A., 2000; Гайдуков С.Н., 2002; Конь И .Я., 2002; Луфт В.М., 2003; Williamson

C.S., 2006; Атласов В.О. с соавт., 2007; Низамова А.Ф. с соавт., 2008).

Выраженные изменения массы тела, как правило, сочетаются с разнообразными вегетативными нарушениями, дисменореей, нарушением функции системы репродукции, развившимися задолго до гестации. Число таких лиц достигает более 25 % в популяции (Закревский A.A., 1989; Артымук Н.В., 2003). Проявляющееся в последнее время в России разобщение социального статуса населения приводит к увеличению группы беременных с недостаточным питанием ввиду сниженных материальных возможностей семьи, увеличению количества юных первородящих, развитию наркомании, при которых зачастую сопутствует развитие дефицита массы тела (ДМТ). В настоящее время рациональное питание женщин в период подготовки и самой беременности, рассматривается как один из важнейших механизмов снижения перинатальной и младенческой смертности (Воронцов И. М., 1999; Ковалева Г.А., 2003; Мамонова Л.Г., 2004; Ахмина Н.И., 2005; Johnson T.R. et а!., 2007).

Несбалансированное на макро- и микроуровнях питание беременных женщин с дефицитом веса приобретает особое значение, так как масса тела является показателем адаптационного резерва для компенсации неблагоприятных воздействий (Абрамченко В.В., 2004; Зайцева С.М., 2006; Байкова А.Д., 2007; Кирсанова Л.А., 2007; Кахиани М.И., 2008). Исходные дефициты питания женщин, проявляющиеся в ДМТ и своевременно некомпенсированные, в последующем сказываются на адекватности пищевого обеспечения и депонирования сапплементов во время беременности. Установлена прямая взаимосвязь нарушений питания с такими осложнениями беременности, как железо- и фолиево-дефицитные анемии, невынашивание беременности, гестозы, внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода, с гипогалактией в послеродовом периоде (Щеп-лягина Л.А. с соавт., 2000; Хорошилов И.Е., 2002; Прохорович Т.И., 2005; Афонина В.В. с соавт., 2008; Нелюбова А.Б., Гурьева В.А., 2008).

При достаточно большом количестве работ, связанных с исследованиями у беременных с избыточной массой тела, существует определённый недостаток информации по течению беременности и её исходам у женщин с ДМТ (Додхое-ва М.Ф., 1999; Кахиани М.И., 2007). Практически отсутствуют данные о реальном рационе питания у беременных с ДМТ.

Целыо исследования является снижение частоты осложнений беременности и родов у женщин с дефицитом массы тела путём коррекции питания.

Задачи исследования:

1. Установить особенности течения беременности и родов у женщин с ДМТ.

2. Исследовать реальный рацион питания у беременных с ДМТ с помощью компьютерной программы «АСПОН-питание».

3. Разработать методику, позволяющую сбалансировать реальный рацион питания беременной женщин по энергетической ценности, макро- и микроэлементарному составу.

4. Оценить влияние коррекции питания на течение беременности у женщин с ДМТ и её исход для матери и новорожденного.

5. Дать оценку особенностей течения раннего неонатального периода и заболеваемости детей первого года жизни с учётом коррекции питания их матерей с исходным ДМТ.

Научная новизна исследования:

1. Получены новые данные об особенностях течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ДМТ.

2. Разработан метод трансабдоминальной регистрации ЭКГ плода для женщин с ДМТ.

3. Дана оценка пищевого обеспечения беременных женщин с различной степенью ДМТ.

4. Обоснована методика, позволяющая проводить эффективный мониторинг реального рациона питания с последующей его коррекцией.

5. Разработана информационная модель оценки течения родов у женщин с ДМТ.

Теоретическая значимость исследования.

Содержащиеся в работе методологические разработки по совершенствованию оценки влияния ДМТ беременных женщин на плод, мониторинг их состояния и коррекция рационов питания, позволяют существенно снизить количество осложнений во время беременности и родов.

Результаты исследований позволяют обосновать целесообразность использования в клинической практике модифицированного программного комплекса при формировании рационов питания беременных женщин с ДМТ. Создана информационная система, обеспечивающая врачебный мониторинг пищевого питания беременных с ДМТ. Обоснована необходимость клинического сопровождения беременных с ДМТ.

Практическая значимость.

Оптимизирована методика сбора данных при оценке реального рациона питания беременных женщин для получения средних значений обеспеченности нутриентами с помощью программного комплекса «АСПОН-питание» версии 1.0.

Обоснована необходимость использования программного обеспечения для оценки реального рациона питания и его коррекции у женщин с ДМТ, позволяющая уменьшить число осложнений во время беременности и родов.

Разработан и внедрен метод трансабдоминальной регистрации ЭКГ для оценки состояния сердечной деятельности плода во время беременности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Течение беременности и родов у женщин с ДМТ характеризуется высокой частотой акушерских осложнений: анемией, ранним токсикозом, гестозом, слабостью родовой деятельности, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах. У новорожденных матерей с ДМТ в 2 раза чаще встречается гипоксически-ишемические поражения головного мозга;

2. Частота осложнения течения беременности и родов зависит от степени ДМТ беременных женщин: чем больше степень ДМТ, тем выше частота осложнений;

3. Исследование рациона питания беременных с ДМТ в течение 5-7 дней программным комплексом «Аспон-питание» позволяет достичь средних значений их обеспеченности нутриентами для целенаправленной коррекции питания;

4. Коррекция рационов питания у женщин с ДМТ, имеющих дисбаланс макро-микроэлементов, энергетической ценности рационов, способствует снижению акушерских осложнений и приводит к рождению детей с меньшей частотой осложнений в раннем неонатальном периоде и низкой заболеваемостью в первый год жизни.

Апробация и внедрение результатов работы.

Научные результаты и положения диссертационной работы докладывались и обсуждались: на научной конференции «Экология человека - медико-социальные проблемы» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы родовспоможения» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на Международной научной конференции «Физиология развития человека» (Санкт-Петербург 2004), на научно-практической конференции акушеров-гинекологов г. Пушкина и г. Павловска (Санкт-Петербург, 2005 г.), на научно-практической конференции врачей женских консультаций Санкт-Петербурга (2006 г.), на 3 Международной научно-практической конференции «Исследование, разработка и применение высоких технологий в промышленности» (Санкт-Петербург, 2007 г.).

Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и проведения занятий со студентами ГОУ СПбГПМА. Результаты исследования внедрены в практику работы СПбГУЗ Родильного дома № 9, акушерского отделения СПбГУЗ Городской больницы № 38, СПбГУЗ Женской консультации № 44 г. Санкт-Петербурга.

Заключение этической комиссии.

Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Протокол № 11 от 03 октября 2008 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ. В том числе патент РФ № 2284748 «Способ трансабдоминальной регистрации ЭКГ плода» от 10.10. 2006 годаRU (И) 2284748 (13) С1.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, семи глав (обзора литературы, методов обследований, клинических характеристик обследованных с изложением собственных результатов исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы из 209 наименований, в том числе 160 отечественных, 49 иностранных источников. Основная часть работы изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 25 рисунков, 45 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

С целью определения особенностей течения беременности и родов у женщин с ДМТ в качестве сравнительного анализа были изучены 1238 индивидуальных карт беременных (форма Ill/у) и историй родов (форма 096/у), наблюдавшихся в СПб ГУЗ Женской консультации №44 и родоразрешившихся в СПб ГУЗ Городской больницы № 38. Из дальнейшего исследования были исключены 270 женщин с ожирением.

Из общего числа обследованных 258 беременных женщин были с ДМТ. Из них у 198 проводились мероприятия по коррекции питания, заключающиеся в назначении дополнительного питания и сапплементов. Они составили I обследуемую группу. Во II группу вошли 60 беременных с ДМТ, которым не проводилась коррекция питания. III группу составили женщины с нормальной массой тела - 710 беременных.

При анализе течения беременности особое внимание уделялось таким осложнениям, как анемия, угроза прерывания беременности, поздний гестоз, плацентарная недостаточность. При рассмотрении родового акта учитывались: кратность родов, срок родоразрешения, осложнения родов, длительность безводного промежутка, кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах. Прослеживались осложнения в послеродовом периоде.

При обследовании новорожденных особое внимание уделялось их состоянию при рождении. Оценивалась масса и длина тела при рождении, а также масса тела на протяжении первой недели жизни с учетом длительности пребывания новорожденного в родильном доме.

Оценку общего состояния питания (трофологического статуса) организма проводили с помощью соматометрических методов. На сегодняшний день эксперты по питанию ВОЗ рекомендуют использовать при скрининговой оценке состояния питания индекс массы тела Кетле (ИМТ). «Индекс массы тела» (ИМТ) определяется по формуле:

имт^1 , (1)

где m - масса тела, кг; L — рост, м.

Оценка трофологического статуса по показателю ИМТ приведена в соответствии с таблицей 1.

Таблица 1. Характеристика трофологического статуса по показателю индекса массы тела (кг/м2)

Характеристика трофологического статуса Значение индекса массы тела □ возрасте

18-25 лет 26 лет и старше

Нормальный 19,5-22,9 20,0-25,9

Пониженное питание 18,5-19,4 19,0-19,9

Гипотрофия 1 степени 17,0-18,4 17,5-18,9

Гипотрофия 2 степени 15,0- 16,9 15,5-17,4

Гипотрофия 3 степени Ниже 15,0 Ниже 15,5

Расчет энергетических потребностей организма проводился по формуле Харриса и Бенедикта:

ЕОО=655+ (9,5хМТ) + (1,8хР) - (4,7хВ), (2)

где ЕОО - энергопотребность основного обмена, ккал/сут;

МТ - фактическая масса, кг;

Р - рост, см;

В - возраст, лет.

Расчет фактических расходов энергии проводился по выражению: ФРЭ = ЕОО хДАхФБхТТхПФ , (3)

где ФРЭ - фактический расход энергии;

ЕОО - энергопотребность основного обмена;

ДА - двигательная активность;

ФБ - фактор беременности;

ТТ - температура тела;

ПФ - наличие патологических факторов.

При расчете фактических расходов энергии использовались коэффициенты показателей, рекомендуемые И.Е. Хорошиловым с соавт. (2003).

Методы оценки реального рациона питания беременных женщин

Для оценки рациона реального питания беременных и кормящих женщин, с ДМТ нами использовалось программное обеспечение «АСПОН-питание» версия 1, позволяющее выполнить:

- анализ питательных ингредиентов в исследуемом рационе,

- сравнительную оценку по выбранному стандарту рекомендуемых потребностей питательных веществ,

- разработку рекомендаций по коррекции исследуемого рациона питания.

Исследование рациона проводилось на основании специально разработанной методики сбора данных. В режиме реального времени пациентка в течение недели вносила в анкету данные о потребляемых продуктах питания: вид продукта, количество, способ приготовления, особенности употребления. Полученные показатели вводились в карту обследуемого рациона, на основании которой вычислялся количественный состав нутриентов, содержащихся в исследуемом наборе продуктов. Оценка производилась в процентном отношении

к рекомендуемым нормам потребления питательных веществ на основании стандарта для Санкт-Петербурга, разработанного з.д.н. профессором И.М. Воронцовым (1999), определяющего нормы потребления 32 питательных ингредиентов. Полученная в результате анализа диаграмма средней обеспеченности использовалась для коррекции рациона и выдачи конкретных рекомендаций.

Лабораторные методы исследования У обследованных беременных женщин проводились исследования клинического анализа крови, мочи, коагулограммы, биохимический анализ крови, электролитный состав крови. Проводилось морфологическое исследование последа. Окраска парафиновых срезов осуществлялась по стандартной методике, в частности гематоксилином и эозином, пикрофуксином и фуксилином и азо-кармином по Маллори; морфофункциональная характеристика плаценты давалась по классификации, предложенной В.А. Цинзерлингом с соавт. (1998).

Инструментальные методы исследования Проводилась ультразвуковая фето- и плацентометрия в динамике и доп-плерометрия. Эхографическое исследование плода и плаценты осуществлялось при помощи ультразвуковых приборов Aloka 500, Aloca SSD -1400 (Япония). Изучение кровообращения у матери и плода производилось с помощью ультразвукового диагностического прибора ALOKA-2000 с допплеровским блоком. Использовался конвексный трансабдоминальный датчик с частотой 5 МГц, работающий в импульсном режиме. Для устранения низкочастотных сигналов, производимых движениями стенок сосудов, применялся фильтр 100 Гц. Для исключения влияния высокоамплитудных дыхательных движений и двигательной активности плода на кровоток, исследование производилось только в период «апноэ» и двигательного покоя плода. При допплерометрическом исследовании изучались кривые скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях (МА), артериях пуповины (ПА), средней мозговой артерии плода (СМА). Рассчитывалось систоло-диастолическое отношение, пульсационный индекс и индекс резистентности, которые отражают состояние резистентности периферической части русла для артерии пуповины, аорты плода, средней мозговой, почечной и маточных артерий.

Для кардиотокографии (КТГ) использовался аппарат Oxford 50М. Кар-диотокограмма оценивалась в баллах по шкале Fischer W.M. et al. (1976) и в модификации Г.М. Савельевой (1995), проводился нестрессовый тест (НСТ).

Трансабдоминальная регистрация ЭКГ плода Для оценки ЭКГ плода у женщин с ДМТ использовался разработанный совместно с ООО «Адитон» метод трансабдоминальной регистрации ЭКГ плода при помощи компьютерного кардиографа. Особенность данного метода состоит в более высокой точности регистрации за счет устранения шумов и повышения частоты дискретизации до 1000 Гц, а также высокой способности подавления высокоамплитудных артефактов. С целью подавления ЭКГ матери и повышения точности трансабдоминальной регистрации все электроды объединяются, а активный электрод - регистрирует потенциал между этим виртуальным объединенным электродом и конкретным активным электродом. В резуль-

тате мощный высокоамплитудный потенциал ЭКГ беременной женщины резко уменьшается, а низкоамплитудный потенциал ЭКГ плода - остается практически неизмененным.

Статистическая обработка материала

Полученные результаты подвергались статистической обработке с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (ш), доверительного коэффициента Стьюдента (t) при заданном уровне значимости (р). Результаты статистического анализа принимались за недостоверные (р > 0,05), достоверные (р <0,05), достоверные с высокой степенью (р < 0,001). Обработка материала производилась с использованием пакета стандартных компьютерных программ "Statistica 5.5".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ 1238 карт беременных и историй родов установил распределение женщин в зависимости от трофологического статуса по показателю индекса массы тела. Нормальную массу тела (НМТ) имели 57,3% беременных, избыточную массу тела (ИМТ) - 21,8% и дефицит массы тела (ДМТ) - 20,9%. Таким образом, беременные с ДМТ и ИМТ встречались практически в одинаковом проценте случаев. По степени ДМТ беременные подразделялись следующим образом. Частота женщин с ДМТ I степени составила в возрасте 18-25 лет 64,6% (115), старше 26 лет - 57,5 % (46); II степени в возрасте 18-25 лет -24,7 % (44), старше 26 лет - 30 % (24); III степень в возрасте 18-25 лет - 10,7% (19), старше 26 лет - 12,5 % (10). Для женщин с ДМТ характерен более ранний возраст, первородящие женщины встречаются в 3 раза чаще, чем повторнородящие. Средний возраст пациенток с недостаточной массой тела составил 24,0 года, с НМТ - 24,9 года. При анализе социального состава женщин с ДМТ также было установлено, что процент беременных с ДМТ III степени встречались в различных социальных группах (работниц, служащих, учащихся) практически с одинаковой частотой.

Нами установлено, что экстрагенитальная патология наблюдалась у 162 (62,7 %) беременных женщин с ДМТ. Анализ структуры экстрагенитальных заболеваний показал, что среди сопутствующих ДМТ заболеваний на первом месте находится патология желудочно-кишечного тракта (24,8 %), на втором месте - заболевание почек (18,6 %), а на третьем месте - дисфункция щитовидной железы (14 %). Причем в 81 (31,4 %) случае у обследуемых женщин имелось 2 и более заболеваний.

Для решения задачи исследования и рационального использования программного обеспечения «АСПОН-питание», версия 1.0 была разработана методика сбора данных и анализа информации, базирующаяся на следующих положениях. За определяющий фактор обеспеченности рациона питания принята энергетическая ценность рациона (ЭЦР), которая была изучена у 7 женщин с различным социальным статусом и объёмом потребления продуктов питания на протяжении 12 дней.

Было установлено, что колебания ЭЦР могут достигать более 1000 ккал в течение периода наблюдения. Стабилизация колебаний ЭЦР относительно некоторого текущего среднего значения происходит на 5-6 день наблюдения.

Анализ полученных данных позволил сделать вывод о том, что исследование рациона питания целесообразно проводить в течение 5-7 дней, по истечении которых происходит стабилизация колебаний ЭЦР. Дальнейшее увеличение периода наблюдений не ведёт к большей стабилизации колебаний ЭЦР, которые укладываются в 5-7 % интервал от установленного среднего значения.

С целью определения возможных различий в питании беременных в выходные и рабочие дни было проведено сравнение средних значений энергетической обеспеченности и количества наименований продуктов в рационах рабочих и выходных дней в одной и той же группе женщин. Из полученных данных следует, что существенных различий между ЭЦР рабочих и выходных дней нет.

Оценка влияния количественного ассортимента питания на энергетическую ценность и обеспеченность нутриентами рациона производилась сопоставлением среднего количества наименований продуктов в дневном рационе, их средней калорийности, общего числа наименований продуктов за наблюдаемый период и средней обеспеченностью витаминами, макро- и микроэлементами. Выполненные исследования позволили определить объём данных и алгоритм их анализа для выдачи беременным конкретных рекомендаций для коррекции рационов их питания.

В процессе использования программного комплекса «АСПОН-питание», версия 1.0 нами был выявлен ряд недостатков программного обеспечения. К ним относится: плохая адаптация к новым операционным системам; недостаточная база данных о содержании ингредиентов в пищевых продуктах; невозможность проводить коррекцию рациона на основании диаграммы средней обеспеченности; отсутствие учета индивидуальных особенностей пациента. Выявленные недостатки свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования данной программы. Представляется необходимым изменение интерфейса программы с целью увеличения скорости введения данных и анализа информации, создания обновлений баз данных, предоставления возможности коррекции рациона на основании диаграммы средней обеспеченности. Следует обеспечить возможность введения рекомендаций в выходных документах, а также введения дополнительных паспортных данных с их влиянием на рекомендуемые нормы потребления; предоставления возможности оценить полный перечень наименований продуктов и их количество в исследуемом рационе.

Анализ нутриентного состава рациона питания беременных женщин с ДМТ проводился в следующей последовательности. На первом этапе оценивалась энергетическая ценность и сбалансированность рациона.

Нами установлено, что практически у каждой второй беременной женщины с ДМТ имело место нарушение ЭЦР. Наряду с недостаточной энергетической ценностью (38,1 %) в 9,3 % случаев в обследуемой группе наблюдалась избыточная ЭЦР.

На втором этапе оценивалось содержание в рационе питания витаминов, микро- и макроэлементов (табл. 2 и 3). Следует отметить, что ни в одном случае не было выявлено «идеального» рациона питания, в котором бы все нутри-енты находились в пределах нормы.

Таблица 2. Обеспеченность витаминами беременных женщин с ДМТ

Витамины Дефицит Норма Избыток

С 25,9 % 14,8 % 58,3 %

В1 89,9 % 11,1 % -

В2 66,6 % 22,3 % 11,1%

В6 48,1 % 40,8 % 11,1 %

В12 11,1 % 26,0 % 62,9 %

Фолацин 96.3 % 3,7 % -

Биотин 100,0% - -

Е 18,5 % 37,0 % 44,5 %

К 88,9 % 11,1 % -

А 55,6 % 22,2 % 22,2 %

D 77,7 % 14,9 % 7,4 %

Таблица 3. Обеспеченность микро- и макроэлементами беременных женщин с ДМТ

Макро- н микроэлементы Обеспеченность

Дефицит Норма Избыток

Железо 92,6 % 7,4 % -

Калий 48,2 % 14,8 % 37,0 %

Кальций 70,4 % 25,9 % 3,7 %

Магний 48,2 % 37,0 % 14,8%

Марганец 44,4 % 40,7 % 14,9 %

Натрий 7,4 % 51,9% 40,7 %

Фосфор 37,1 % 44,4 % 18,5%

Хлор 40,7 % 37,1 % 22,2 %

Цинк 96,3 % - 3,7 %

Йод 96,3 % 3,7 % -

Медь 33,3 % 33,4 % 33,3 %

Молибден 74,1 % 25,9 % -

Селен 92,6 % 7,4 % -

Хром 66,7 % 29,6 % 3,7 %

Из табл. 2 следует, что наибольший дефицит отмечается по ряду витаминов группы В, фолату, витаминам К и Д. Полученные данные по дефициту витаминов группы В и относительно полной обеспеченности витамином Е совпадают с данными, приводимыми НИИ питания РАМН. Вместе с тем, в нашем случае значительно чаще имел место недостаток витамина А. Ряд витаминов (биотин, витамин К, фолиевая кислота) продуцируются микрофлорой кишечника, однако в недостаточном количестве. Приведенные в таблице данные свидетельствуют об их выраженном дефиците (88,9-100 %) в рационе питания. Наилучшая обеспеченность отмечается по аскорбиновой кислоте и витамину В12.

Исследование обеспеченности микро- и макроэлементами беременных женщин с ДМТ (табл. 3) выявило, что наиболее значимый дефицит присутствует по железу, цинку, йоду и селену. В меньшей степени был дефицит по кальцию, молибдену, хрому, магнию. Дефицит железа выявлен у 92,6 % женщин с ДМТ. Во время беременности возрастает потребность в йоде (Воронцов И.М., Курмачева H.A.). По нашим данным недостаток йода отмечен в рационе практически у всех обследованных женщин (96,3 %). Выявленное низкое содержание селена в продуктах подтверждает сведения о селендефицитных состояниях у беременных. В тоже время, у 40,7 % обследованных женщин имел место избыток в потребляемых продуктах натрия и у 37,0 % - калия. Выявленные дисбалансы питания беременных не всегда имели клинические проявления. Анализ показал, что в женских консультациях объем корригирующих мероприятий обычно ограничивается назначением поливитаминных препаратов, а в некоторых случаях - набором витаминов и минеральных препаратов. Полученные данные свидетельствуют о необходимости коррекции рациона питания беременных женщин с ДМТ.

Проведение направленной коррекции рациона заключалось в приближении содержания в нём нутриентов до рекомендуемых норм потребления. Для этого использовались следующие виды коррекции рациона: натуральными продуктами питания за счёт изменения количественного и качественного его состава; специальными пищевыми смесями (например, «Нутридринк») в дополнение к обычному рациону питания; применением витаминных препаратов и сапплементов (в зависимости от выявленного дефицита нутриентов).

Нами были отмечены следующие особенности течения беременности у женщин с ДМТ. Наиболее частым осложнением беременности у женщин с ДМТ в зависимости от ее степени была угроза прерывания беременности, анемия и ранний токсикоз (табл. 4).

Таблица 4. Особенности течения беременности у женщин обследуемых групп

Течение беременности ДМТ (п=258) НМТ (п=710)

с коррекцией питания (п=198) без коррекции питания (п=60) без коррекции питания (п=710)

абс % абс % абс %

Ранний токсикоз 48 24,3 28 46,7 85 11,9

Гестоз 37 18,7 23 38,3 117 16,5

Угроза выкидыша 41 20,7 18 30 86 12,11

Угроза преждевременных родов 49 24,7 23 38,5 102 14,3

ОРВИ 13 6,6 6 10 38 5,4

Анемия беременных 36 18,2 39 65 104 14,6

При коррекции питания специализированной смесью «Нутридринк» совместно с комплексом витаминов и минералов, было отмечено следующее. В результате изменения в базовом рационе произошло существенное снижение у беременных с ДМТ таких осложнений беременности, как ранний токсикоз и

анемия беременных (соответственно в 1,25-3,1 и в 1,3-6,9 раза в зависимости от степени ДМТ). Наблюдалось также значительное снижение частоты угрозы преждевременных родов и гестоза (соответственно в 1,2-2,7 и в 1,3-6,0 раза в зависимости от степени ДМТ).

При ДМТ I и II степени индивидуальная коррекция питания с различными вариантами саплементации способствовала улучшению течения беременности по сравнению с группой без коррекции питания (рис. 1 и 2).

Рис. 1 Течение беременности у обследуемых групп с ДМТ I степени

ДМТ I степени с коррекцией

ДМТ I степени без коррекции

Анемия беременны*

ОРВИ

Угроза преждевременных родов

Ранний токсикоз

ДМТ II

степени с коррекцией

ДМТ II степени без коррекции

Ы Угроза преждевременных родов

Угроза выкидыша

Ранний токсикоз

С** Анемия ►_♦♦! беременных

Рис. 2. Течение беременности у обследуемых групп с ДМТ II степени

Было установлено (рис. 3), что при ДМТ III степени корректировки базового рациона питания, а именно минеральными комплексами, крайне недоста-

точно для улучшения процесса течения беременности и рождения здорового ребёнка. При значительном ДМТ необходим специальный подбор лечебных смесей, с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, микроэлементов, аминокислот и витаминов. В группе женщин, у которых не проводилась коррекция рациона питания, было больше всего осложнений беременности, они чаще (в 1,6 раза) госпитализировались в стационар.

По данным допплерометрии и клиническим наблюдениям у беременных с ДМТ, не получавших коррекцию питания, наблюдается нарушение индексов сосудистого сопротивления, по сравнению с контролем. Так, пульсовой индекс в обследуемой группе был более высоким, чем в контроле: 0,98±0,12 %, против 0,80±0,10 % (р<0,05). Наиболее информативными оказались СДО и ИР. Систо-лодиастолическое отношение в обследуемой группе составило 5,4±0,66 %, против 2,21±0,27 % в контроле (р<0,05).

Таким образом, СДО в группе беременных с ДМТ, не получавшим коррекцию питания был выше в 2,4 раза по сравнению с контрольной группой. Индекс резистентности в обследуемой группе превышал в 1,47 раза показатели контрольной группы. Было отмечено улучшение всех параметров при коррекции питания. Критических нарушений плодово-плацентарной гемодинамики в нашем исследовании зарегистрировано не было.

Величины качественных показателей кровотока в артерии пуповины и маточных артериях превышали таковые при нормально протекающей беременности у женщин с НМТ, так же у беременных с коррекцией питания. Это свидетельствует о повышении периферической сосудистой резистентности в ма-точно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейнах гемодинамической системы мать-плацента-плод.

Применение неинвазивной трансабдоминальной регистрации ЭКГ плода (рис. 4) позволяет оценить изменения в структуре комплекса 0118 и других менее выраженных зубцов при различных нарушениях проводимости в работе его

сердца, которые являлись следствием хронического недостатка кислорода в крови беременной женщины. Данный способ регистрации ЭКГ плода является удобным и перспективным методом оценки состояния миокарда плода и может быть использован в акушерско-гинекологической практике в качестве перспективного метода превентивного выявления нарушений проводимости и автоматизма в работе сердца плода в период его пренатального развития.

40I 411 42|

Рис, 4 Трансабдоминальная ЭКГ плода

При изучении динамики родового акта было установлено, что средняя продолжительность родов у женщин с ДМТ составила 7 ч. 45 мин, против 6 ч. 03 мин - с НМТ. Продолжительность периода раскрытия у рожениц с ДМТ составила 7ч. 26 мин. ± 38 мин, в то время как с НМТ - 5 ч. 46 мин. ± 24 мин. Существенных различий в продолжительности второго и третьего периодов в обследованных группах не было выявлено.

Согласно данным табл. 5, течение родов у женщин с ДМТ осложнялось несвоевременным излитием околоплодных вод в 2,5 раза чаще, чем в контрольной группе. Количество быстрых и стремительных родов практически не отличалось у рожениц с ДМТ и НМТ. В то же время слабость родовой деятельности

встречалась несколько чаще (в 2,3-2,8 раза) у рожениц с ДМТ по сравнению с контрольной группой.

Таблица 5. Частота осложнений родов у обследованных женщин

Осложнения НМТ (11=710) ДМТ (п=258)

без коррекции (п=60) с коррекцией (п=198)

абс. % абс. % абс. %

Несвоевременное излитие околоплодных вод 82 11,5 17 28,3 32 16,2

Быстрые и стремительные роды 147 20,7 12 20 37 18,7

Слабость родовой деятельности 21 3 5 8,3 12 6,1

Нефропатия в родах 50 7 8 13,3 20 10,1

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 8 1,1 1 1,7 2 1,0

Кровотечение в последовом периоде 11 1,5 2 3,3 6 3,03

Разрыв промежности 1-2 ст. 1 0,14 1 1,7 1 0,5

Разрыв шейки матки 78 10,9 10 16,7 24 12,1

Плотное прикрепление плаценты 9 1,2 2 3,3 4 2,0

Задержка в метке частей плаценты 7 0,98 1 1,7 2 1,0

Асфиксия новорожденных 36 5,1 5 8,3 12 6,1

Следует отметить, что у рожениц, которым осуществлялась коррекция питания во время беременности, процент слабости родовой деятельности был ниже: 6,1 % против 8,3 %, где коррекция не проводилась. В 2,0-2,2 раза чаще у женщин с ДМТ отмечены кровотечения в последовом периоде. Более высоким (в 3,6-12,1 раза) был процент разрывов мягких родовых путей у женщин с ДМТ по сравнению, с группой женщин с НМТ.

При анализе операций и пособий было установлено следующее. У рожениц с ДМТ, где не проводилась коррекция рациона, в 1,3 раза чаще проводилась стимуляция родовой деятельности, в 2,1 раза - предоставлялся медикаментозный сон-отдых, в 2,2 раза - ручное вхождение в полость матки, чем у женщин с ДМТ и коррекцией. В этой же группе оказался и выше уровень кесарева сечения: 16,7 % против 15,2 %. В контрольной группе данный показатель составил 13,9 %. Таким образом, уровень кесарева сечения у женщин с ДМТ, где не проводилась коррекция питания, был в 1,2 раза выше по сравнению с группой женщин с НМТ.

Особенности течения беременности, более высокий уровень осложнений родового акта у женщин с ДМТ, способствовали возрастанию в 1,2-1,6 раза процента детей, родившихся в асфиксии. У женщин с НМТ 5,1 % новорожденных родились в состоянии легкой асфиксии. В группе с ДМТ этот процент

оказался несколько выше. Так, в группе с коррекцией питания 6,1 % новорожденных родились в состоянии асфиксии, против 8,3 % - при отсутствии коррекции. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе с ДМТ без коррекции питания 1,6 % детей родились с оценкой по шкале Апгар 3-4 балла.

При проведении анализа неонатальных исходов при ДМТ у матери обращалось, прежде всего, внимание на такой показатель, как масса тела новорожденного. В группе женщин с НМТ только в 10,7 % случаев имело место рождение детей с массой тела от 2500 до 3000 г, а с ДМТ - практически в половине наблюдений. Соответственно новорожденных с массой тела более 4000 г в группе матерей с НМТ было 12,5 %, против 2,5 % в группе матерей с ДМТ, без коррекции питания и 1,7 % с его коррекцией.

При изучении продолжительности лактации было установлено, что у женщин с ДМТ, где не осуществлялась коррекция питания, к 4 месяцам прекращали кормить грудью 68,3 % обследуемых женщин, к 7 месяцам - 93,0 %. Вместе с тем, в группе женщин с коррекцией питания, к 4 месяцам лактация сохранилась у 88,4 % обследуемых, к 7 месяцам продолжала кормить ребёнка грудью практически каждая третья женщина.

Для оценки влияния ДМТ матери на состояние новорожденного определялась частота ишемически-гипоксических поражений детей. При ДМТ роженицы частота ишемически-гипоксических поражений у новорожденных была в 2 раза больше по сравнению с контрольной группой. Отмечено, что при ДМТ матери II и III степени ишемически-гипоксические поражения встречались чаще. При анализе структуры церебральных нарушений установлено, что наиболее часто отмечается синдром гипервозбудимости, синдром угнетения. Обращает на себя внимание то, что в группе новорожденных, рожденных матерями с ДМТ без коррекции питания, имел место высокий процент мышечной гипотонии, шейно-радикулярного симптома, а также внутричерепной гипертензии по сравнению с НМТ. У женщин с ДМТ частота этой патологии была в 3 раза больше, чем у женщин с НМТ.

В связи с высоким уровнем патологии у новорожденных матерей с ДМТ нами были изучены плодово-плацентарные показатели и оценена связь между состоянием новорожденного и изменениями в плаценте. Масса плаценты в основной группе оказалась ниже (на 8,3 %, р <0,05) по сравнению с контрольной. Это касалось и площади плаценты (отмечено уменьшение на 20,7 %, р <0,05). Плодово-плаиентарный коэффициент был на 18,4 % (р <0,05) выше у женщин с ДМТ.

Сопоставляя неонатапьные исходы у родильниц с ДМТ и различными вариантами зрелости плаценты, установлено, что при диссоциированной зрелости наблюдается компенсаторное увеличение массы и ее площади, появляются молодые хорошо васкуляризированные ворсины и их ангиоматоз. Выраженные компенсаторно-приспособительные реакции в плацентах родильниц с ДМТ способствовали рождению у них детей с более высокой массой тела (3000 г и более), а также снижению уровня ишемическо-гипоксических поражений у таких детей в 2,5 раза, чем в группе женщин с незрелой плацентой.

Чаще всего дети на 1-м году жизни от матерей с ДМТ, не получавших коррекции питания, болели рахитом - 45 (75,9 %), ОРВИ - 33 (54,6 %), анемией - 29 (48,9 %), тогда как у детей, рождённых от матерей с ДМТ с коррекцией питания и НМТ заболеваемость рахитом была почти в 1,5 раза меньше. Соответственно была ниже и заболеваемость ОРВИ и анемиями.

Результаты проведенных исследований показали, что у матерей с ДМТ рождаются дети с малой массой и длиной тела (соответственно на 18,2 % и 5,7 % меньше, чем в контрольной группе), при высокой частоте асфиксий (в 1,2-1,6 раза выше чем в контрольной группе), развитии нарушений мозгового кровообращения (47,3 % против 16,7 % в контрольной группе), стойких неврологических осложнений и патологической потере массы тела после рождения. В последующем у них отмечается повышенный уровень заболеваемости детей на 1-м году жизни. Проведение коррекции питания у женщин с ДМТ улучшает перинатальные показатели, способствует снижению уровня заболеваемости в течение 1-го года жизни.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. Течение беременности и родов у женщин с ДМТ по сравнению с нормальной массой характеризуется высоким процентом акушерских осложнений. Среди осложнений во время беременности наиболее часто отмечается анемия (65 % против 29,9 %), ранний токсикоз (46,7 % против 11,9 %), гестоз (38,3 % против 16,5 %), угрожающие преждевременные роды (38,5 % против 14,3 %). Соответственно чаще наблюдаются преждевременные роды (11,7 % против 6,0 %), слабость родовой деятельности (15,3 % против 8 %), повышенный процент операций кесарева сечения (16,7% против 13,9 %) и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (6,6 % против 3,3 %).

2. Для объективной оценки рациона питания его исследование целесообразно проводить в течение 5-7 дней, что позволяет определить объём данных и алгоритм их анализа для выдачи конкретных рекомендаций по коррекции питания на основании используемого программного обеспечения «Аспон-питание» версии 1.0.

3. У беременных женщин с ДМТ имееу место нарушение энергетической ценности рациона. В основном отмечается его недостаточность (у 38,0 % числа обследованных женщин с ДМТ).

4. У беременных с ДМТ имеет место дисбаланс в поступлении в организм витаминов, макро- и микроэлементов. Наибольший дефицит отмечен по витаминам В1 и В2 (89,9 % и 66,6 % соответственно), фолату (96,3 %), витамину К (88,9 %) и витамину Д (77,7 %). Среди микроэлементов наибольший дефицит выявлен по цинку (96,3 %) и йоду (96,3 %), железу (92,6 %) и селену (92,6 %); в меньшей степени - по кальцию, молибдену, хрому и магнию. Отмечена избыточность в рационе натрия (40,7 %), меди (33,3 %) и хлора (22,2 %).

5. Коррекция питания у беременных с ДМТ способствует снижению осложнений беременности в 1,3 раза по сравнению с контролем, где она не про-

водилась. Наиболее низким был процент преждевременных родов (9,1% против 11,7 %); в родах - слабости родовой деятельности (9,6 % против 15,3 %), гестоза (9,1 % против 13,3 %), кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах (4,8 % против 6,6 %), асфиксии новорожденных (6,1 % против 8,3 %). Более низкой была частота родоразрешения путём операции кесарева сечения (13,7 % против 16,7 %).

6. Установлена зависимость между степенью ДМТ матери и значением массы тела новорожденного. Чем более выражен ДМТ матери, тем ниже вес ребёнка при рождении. Оценка по шкале Апгар была ниже в группе новорожденных, матерям которых не проводилась коррекция питания. Ишемиче-ски-гипоксические поражения ЦНС у новорожденных отмечались в 2 раза чаще в группе беременных с ДМТ по сравнению с контрольной. В структуре церебральных нарушений в неонатальном периоде преобладали синдромы гипервозбудимости и угнетения. В последующем для них характерен более высокий (в 1,36-2,44 раза) уровень заболеваемости в течение первого года жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных с ДМТ следует относить к группе риска по осложнённому течению беременности, родов и послеродового периодов.

2. Необходимо более глубокое клинико-лабораторное обследование беременных женщин с ДМТ с ранней госпитализацией для коррекции соматической, акушерской патологии и профилактики осложнений. У беременных с ДМТ необходима оценка реального рациона питания и его коррекция.

3. Целесообразно применение трансабдоминальной регистрации ЭКГ плода у беременных женщин с ДМТ для исключения пороков сердца, нарушений ритма и проводимости, метаболических расстройств.

4. Дети, рожденные от матерей с ДМТ, входят в группу риска по развитию патологий нервной системы. В связи с этим показано их комплексное неврологическое обследование, лечение и наблюдение, с выработкой рекомендаций по дальнейшему ведению новорожденного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Б.В. Еникеев/ Подходы к нутриционной поддержке у беременных женщин с дефицитом массы тела. Б.В. Еникеев, С.Н. Гайдуков// II -я Научно-практическая конференция Северо-Западного Региона России «Искусственное питание и инфузиои-иая терапия больных в медицине критических состояний». - СПб., 2002. - С.64.

2. Б.В. Еникеев/ Современные технологии оценки питания беременных женщин. Мать, ребёнок, семья: современные проблемы. Б.В. Еникеев, С.Н. Гайдуков, В.А. Резник, Т.Н. Прохорович// Материалы конференции «Кормите грудью малыша! Питание беременных и кормящих матерей». - СПб., 2002. - С. 42-44.

3. Б.В. Еникеев/ Алиментарная обеспеченность макро- и микроэлементами беременных в условия мегаполиса. Б.В Еникеев, С.Н. Гайдуков, Т.Н. Прохорович// Экология человека - медико-социальные проблемы. -СПб., 2003. -С. 164—166.

4. Б.В. Еникеев/ Оценка реального питания беременных женщин и возможные пути ее коррекции. Б.В Еникеев, С.Н. Гайдуков, Т.Я. Машика, Л.И. Блинова// Материалы научно-практической конференции, посвященной 65-летию родильного дома № 9 Санкт-Петербурга. Современное состояние и перспективы родовспоможения. -СПб.

5. Б.В. Еникеев/ Особенности пренатальной электрокардиограммы плода на поздних сроках беременности. А.Г.Смирнов, A.A. Бурсиан, Б.В. Еникеев// Материалы Международной научной конференции «Физиология развития человека». Альманах РАО «Новые исследования». - 2004. ~№ 1-2. - С. 349-350.

6. Б.В. Еникеев/ Значение коррекции питания у беременных с дефицитом массы тела. Гайдуков С.Н., Еникеев Б.В.// Сборник материалов I Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии. «Здоровая женщина - здоровый новорожденный». - СПб.,2006. - С. 33.

7. Б.В. Еникеев/ Построение информационной модели оценки течения беременности и родов у женщин с дефицитом массы тела. Б.В Еникеев, С.Н. Гайдуков// Вестник педиатрической академии, 2006. - Вып. 4.-С. 114-118.

8. Б.В. Еникеев/ Определение необходимой продолжительности исследования рациона питания у беременных женщин для получения средних значений обеспеченности их нутриентами. Б.В. Еникеев, С.Н. Гайдуков, A.A. Никаноров, Т.А. Ли-бова//Сб. научн. тр. Здоровье женщины-матери: вопросы теории и практики. Часть I. - СПб.: ГПМА, 2006.-С.21-23.

9. Б.В. Еникеев/ Прогнозирование течения беременности и родов у женщин с дефицитом массы тела. Б.В. Еникеев//Сб. научн. тр. Здоровье женщины-матери: вопросы теории и практики. - СПб.: ГПМА, 2006. - С. 23-26.

10. Б.В. Еникеев/ Патент РФ № 2284748 «Способ трансабдоминальной регистрации ЭКГ плода» А.Г. Смирнов, A.A. Бурсиан, Б.В. Еникеев от 10.10. 2006 г. RU (11) 2284748 (13) С1/

11. Б.В. Еникеев/ Особенности трансабдоминальной регистрации экг плода у беременных с дефицитом массы тела. Б.В. Еникеев, Л.М. Дудина, О.Н. Кирман и др.// Сб. научн. работ. К 90-летию со дня рождения профессора Кобозевой Н.В./ Под ред. проф. Гайдукова С.Н. - СПб.: ГПМА, 2007. - С. 20-21.

12. Б.В. Еникеев/ Перинатальные исходы у беременных с дефицитом массы тела. Б.В. Еникеев, С.Н. Гайдуков, В.А. Резник// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, 2007, №4(8)- С. 36-38.

13. Б.В. Еникеев/ Неинвазивная трансабдоминальная регистрация ЭКГ плода/ Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования, образование. А. Г Смирнов, А. А. Бурсиан, Б. В. Еникеев, Л. А. Черникова, И.Н Покусаева// Сб. тр. 3 Международной научно-практической конференции «Исследование, разработка и применение высоких технологий в промышленности». - СПб.: Политехнический университет, 2007. - С. 174-175.

14. Б.В. Еникеев/Влияние коррекции питания у беременных с дефицитом массы тела на снижение акушерских осложнений. Еникееев Б.В., Гайдуков С.Н., Романова Л.А., Рощупкина И.А.// Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008.-С. 83-84.

Список сокращений и условных обозначений автореферате:

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ДМТ - дефицит массы тела

имт - индекс массы тела

ИР - индекс резистентности

нмт - нормальная масса тела

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

сдо - систолодиастолическое отношение

цнс - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЦР - энергетическая ценность рациона

Актуальность темы. Питание является витальной функцией организма, определяющей его жизнедеятельность и оказывающей влияние на состояние нервной системы, нейрогуморальные показатели, иммунореактив-ность и устойчивость к ряду заболеваний (Луфт В.М., Костюченко А.Л., 2002; Тутельян В.А., Попова Т.С., 2002; Harding J.E., 2003; Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., 2006; Brown A.S., 2008). Соотношение массы тела и роста является базовым показателем при оценке состояния здоровья беременных женщин. Вместе с тем, проявления недостаточности питания, в той или иной форме (белковая, энергетическая, витаминная, минеральная) довольно часто наблюдаются в клинической практике, составляя по данным различных авторов от 18 до 56 % (Ladipo О. А., 2000; Гайдуков С.Н., 2002; Конь И .Я., 2002; Луфт В.М., 2003; Williamson C.S., 2006; Атласов В.О. с соавт., 2007; Низамо-ва А.Ф. с соавт., 2008).

Выраженные изменения массы тела, как правило, сочетаются с разнообразными вегетативными нарушениями, дисменореей, нарушением функции системы репродукции, развившимися задолго до гестации. Число таких лиц достигает более 25 % в популяции (Закревский А.А., 1989; Артымук. Н.В., 2003). Проявляющееся в последнее время в России разобщение социального статуса населения приводит к увеличению группы беременных с недостаточным питанием ввиду сниженных материальных возможностей семьи, увеличению количества юных первородящих, развитию наркомании, при которых зачастую сопутствует развитие дефицита массы тела (ДМТ). В настоящее время рациональное питание женщин в период подготовки и самой беременности, рассматривается как один из важнейших механизмов снижения перинатальной и младенческой смертности (Воронцов И. М., 1999; Ковалева Г.А., 2003; Мамонова Л.Г., 2004; Ахмина Н.И., 2005; Johnson T.R. et al., 2007).

Несбалансированное на макро- и микроуровнях питание беременных женщин с дефицитом веса приобретает особое значение, так как масса тела б является показателем адаптационного резерва для компенсации неблагоприятных воздействий (Абрамченко В.В., 2004; Зайцева С.М., 2006; Байкова

A.Д., 2007; Кирсанова Л.А., 2007; Кахиани М.И., 2008). Исходные дефициты питания женщин, проявляющиеся в ДМТ и своевременно некомпенсированные, в последующем сказываются на адекватности пищевого обеспечения и депонирования сапплементов во время беременности. Установлена прямая взаимосвязь нарушений питания с такими осложнениями беременности, как железо- и фолиево-дефицитные анемии, невынашивание беременности, гес-тозы, внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода, с гипогалактией в послеродовом периоде (Щеплягина JI.A. с соавт., 2000; Хорошилов И.Е., 2002; Прохорович Т.И., 2005; Афонина В.В. с соавт., 2008; Нелюбова А.Б., Гурьева

B.А., 2008).

При достаточно большом количестве работ, связанных с исследованиями у беременных с избыточной массой тела, существует определённый недостаток информации по течению беременности и её исходам у женщин с ДМТ (Додхоева М.Ф., 1999; Кахиани М.И., 2007). Практически отсутствуют данные о реальном рационе питания у беременных с ДМТ.

Целью исследования является снижение частоты осложнений бере-' менности и родов у женщин с дефицитом массы тела путём коррекции питания.

Задачи исследования:

1. Установить особенности течения беременности и родов у женщин с ДМТ.

2. Исследовать реальный рацион питания у беременных с ДМТ с помощью компьютерной программы «АСПОН-питание».

3. Разработать методику, позволяющую сбалансировать реальный рацион питания беременной женщин по энергетической ценности, макро- и микроэлементарному составу.

4. Оценить влияние коррекции питания на течение беременности у женщин с ДМТ и её исход для матери и новорожденного.

5. Дать оценку особенностей течения раннего неонатального периода и заболеваемости детей первого года жизни с учётом коррекции питания их матерей с исходным ДМТ.

Научная новизна исследования:

Получены новые данные об особенностях течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ДМТ.

Разработан метод трансабдоминальной регистрации ЭКГ плода для женщин с ДМТ.

Дана оценка пищевого обеспечения беременных женщин с различной степенью ДМТ.

Обоснована методика, позволяющая проводить эффективный мониторинг реального рациона питания с последующей его коррекцией.

Разработана информационная модель оценки течения родов у женщин с ДМТ.

Теоретическая значимость исследования.

Содержащиеся в работе методологические разработки по совершенствованию оценки влияния ДМТ беременных женщин на плод, мониторинг их состояния и коррекция рационов питания, позволяют существенно снизить количество осложнений во время беременности и родов.

Результаты исследований позволяют обосновать целесообразность использования в клинической практике модифицированного программного комплекса при формировании рационов питания беременных женщин с ДМТ. Создана информационная система, обеспечивающая врачебный мониторинг пищевого питания беременных с ДМТ. Обоснована необходимость клинического сопровождения беременных с ДМТ.

Практическая значимость.

Оптимизирована методика сбора данных при оценке реального рациона питания беременных женщин для получения средних значений обеспеченности нутриентами с помощью программного комплекса «АСПОН-питание» версии 1.0.

Обоснована необходимость использования программного обеспечения для оценки реального рациона питания и его коррекции у женщин с ДМТ, позволяющая уменьшить число осложнений во время беременности и родов.

Разработан и внедрен метод трансабдоминальной регистрации ЭКГ для оценки состояния сердечной деятельности плода во время беременности!

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Течение беременности-и родов у женщин с ДМТ характеризуется высокой частотой акушерских осложнений: анемией, ранним токсикозом, гестозом, слабостью родовой деятельности, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах. У новорожденных матерей с ДМТ в 2 раза чаще встречается гипоксически-ишемические поражения головного мозга;

2. Частота осложнения течения беременности и родов зависит от степени, ДМТ беременных женщин: чем больше степень ДМТ, тем выше частота осложнений;

3. Исследование рациона питания беременных с ДМТ в течение 5-7 дней программным комплексом «Аспон-питание» позволяет достичь средних значений их обеспеченности нутриентами для целенаправленной коррекции питания;

4. Коррекция рационов питания у женщин с ДМТ, имеющих дисбаланс макро-микроэлементов, энергетической ценности рационов, способствует снижению акушерских осложнений и приводит к рождению детей с меньшей частотой осложнений в раннем неонатальном периоде и низкой заболеваемостью в первый год жизни.

Апробация и внедрение результатов работы.

Научные результаты и положения диссертационной работы докладывались и обсуждались: на научной конференции «Экология человека — медико-социальные проблемы» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы родовспоможения» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на Международной научной конференции «Физиология развития человека» (Санкт-Петербург 2004), на научно-практической конференции акушеров-гинекологов г. Пушкина и г. Павловска (Санкт-Петербург, 2005 г.), на научно-практической конференции врачей женских консультаций Санкт-Петербурга (2006 г.), на 3 Международной научно-практической конференции «Исследование, разработка и применение высоких технологий в промышленности» (Санкт-Петербург, 2007 г.).

Материалы исследования»используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и проведения занятий со студентами ГОУ СПбГПМА. Результаты исследования внедрены в практику работы СПбГУЗ Родильного дома № 9, акушерского отделения СПбГУЗ Городской больницы № 38, СПбГУЗ Женской консультации № 44 г. Санкт-Петербурга.

Заключение этической комиссии.

Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Протокол № 11 от 03 октября 2008 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ. В том числе патент РФ № 2284748 «Способ трансабдоминальной регистрации ЭКГ плода» от 10.10. 2006 года RU (11) 2284748 (13) С1.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, семи глав (обзора литературы, методов обследований, клинических характеристик обследованных с изложением собственных результатов исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы из 209 наименований, в том числе 160 отечественных, 49 иностранных источников. Основная часть работы изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 25 рисунков, 45 таблиц.

выводы.

1. Течение беременности и родов у женщин-с ДМТ по5 сравнению с нормальной массой характеризуется высоким процентом акушерских осложнений. Среди осложнений во время- беременности наиболее часто отмечается анемия (65 % против 29,9 %), ранний токсикоз (46,7 % против 11,9 %), гестоз (38,3 % против 16,5 %), угрожающие преждевременные роды (38,5 % против 14,3'%). Соответственно чаще наблюдаются-преждевременные роды (11,7 % против 6,0 %), слабость родовой деятельности (15,3% против 8 %), повышенный процент операций кесарева сечения (16,7% против 13,9 %) и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (6;6 % против 3,3 %).

2. Для. объективной оценки рациона' питания его исследование целесообразно проводить в течение- 5-7 дней, что позволяет определить объём данных и алгоритм их анализа для выдачи конкретных рекомендаций по. коррекции питания на основании используемого программного обеспечения «Аспон-питание» версии1.0.

3. У беременных женщин с ДМТ имеет место нарушение энергетической ценности рациона. В основном отмечается его недостаточность (у 38,1 % числа обследованных женщин с ДМТ).

4. У беременных с ДМТ имеет место дисбаланс в поступлении в организм витаминов, макро- и микроэлементов. Наибольший дефицит отмечен по витаминам В1 и В2 (89,9 % и 66,6 % соответственно), фолату (96,3 %), витамину К (88,9 %) и витамину Д (77,7 %). Среди микроэлементов наибольший дефицит выявлен- по цинку (96,3 %) и йоду (96,3 %), железу (92,6 %) и селену (92,6 %); в меньшей степени - по кальцию, молибдену, хрому и магнию. Отмечена избыточность в рационе натрия (40,7 %), меди (33,3 %) и хлора (22,2 %).

5. Коррекция питания у беременных с ДМТ способствует снижению осложнений беременности в 1,3 раза по сравнению с контролем, где она не проводилась. Наиболее низким был процент преждевременных родов

Ill

9,1% против 11,7 %); в родах - слабости родовой деятельности (9,6 % против 15,3 %), гестоза (9,1 % против 13,3 %), кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах (4,8 % против 6,6 %), асфиксии новорожденных (6,1 % против 8,3 %). Более низкой была частота родо-разрешения путём операции кесарева сечения (13,7 % против 16,7 %).

6. Установлена зависимость между степенью ДМТ матери и значением массы тела новорожденного. Чем более выражен ДМТ матери, тем ниже вес ребёнка при рождении. Оценка по шкале Апгар была ниже в группе новорожденных, матерям которых не проводилась коррекция питания. Ишемически-гипоксические поражения ЦНС у новорожденных отмечались в 2 раза чаще в группе беременных с ДМТ по сравнению с контрольной. В структуре церебральных нарушений в неонатальном периоде преобладали синдромы гипервозбудимости и угнетения. В последующем для них характерен более высокий (в 1,36-2,44 раза) уровень заболеваемости в течение первого года жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Беременных с ДМТ следует относить к группе риска по осложнённому течению беременности, родов и послеродового периода.

2. Необходимо более глубокое клинико-лабораторное обследование беременных женщин с ДМТ с ранней госпитализацией для коррекции соматической, акушерской патологии и профилактики осложнений. У беременных с ДМТ необходима оценка реального рациона питания и его коррекция.

3. Целесообразно применение трансабдоминальной регистрации ЭКГ плода у беременных женщин с ДМТ для исключения пороков сердца, нарушений ритма и проводимости, метаболических расстройств.

4. Дети, рожденные от матерей с ДМТ, входят в группу риска по развитию патологий нервной системы. В связи с этим показано их комплексное неврологическое обследование, лечение и наблюдение, с выработкой рекомендаций по дальнейшему ведению новорожденного.