Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Гепатиты B и C у наркозависимых пациентов: корреляция иммунологических показателей с длительностью наркотизма и клиническими особенностями заболевания

МУСАТОВА

Людмила Александровна

На правах рукописи

ГЕПАТИТЫ ВИСУ НАРКОЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ: КОРРЕЛЯЦИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ С ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ НАРКОТИЗМА И КЛИНИЧЕСКИМИ ОСОБЕННОСТЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

7 8 - 'Я.1.1 2323

Саратов - 2009

003473897

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Баранова Ирина Петровна. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шульдяков Андрей Анатольевич; доктор медицинских наук, профессор Беляева Наталья Михайловна.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 1 » июля 2009 г. в_ч. на заседании диссертационного

совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан « мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Вирусные гепатиты (ВГ) относятся к наиболее социально значимым проблемам медицинской науки и практического здравоохранения (И.В. Шахгильдян, 2005).

В последнее десятилетие в течение эпидемического процесса гемоконтактных вирусных гепатитов и в их структуре произошли существенные изменения. Так, на фоне снижения заболеваемости острыми гепатитами В и С, отмечается высокая регистрация хронических форм, изменяется структура путей передачи возбудителей этих инфекций (С.Н.Кузин, P.C. Тленкопачев, 2005). Однако по-прежнему неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в России по гемоконтактным вирусным гепатитам зависит от уровня потребления психоактивных веществ среди молодежи (О.Н.Ершова, И.В.Шахгильдян и соавт., 2005). «Наркозависимый» тип эпидемического процесса отличается высокой интенсивностью, особой возрастной и социальной принадлежностью заболевших (И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов и соавт., 2007). Вирусные гепатиты и наркомания являются, по сути, микст - патологией печени, поэтому инфекционный процесс при ВГ на фоне наркомании имеет ряд клинико-лабораторных особенностей (J1.C. Жмуровская, 2002).

В то же время особенности иммунного дисбаланса у больных гемоконтактными гепатитами, инфицированных при использовании наркотиков внутривенно, влияние длительности приема психоактивных веществ и возраста больных на характер иммунологических изменений остаются малоизученными. Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизировать тактику ведения больных острыми гепатитами В (ГВ) и С (ГС) (желтушные формы) и наркозависимостью с учетом клинических особенностей заболевания, длительностью наркотизма и показателями Т-клеточного иммунитета.

Задачи исследования

1. Изучить у госпитализированных больных острыми гемоконтактными гепатитами В и С и наркозависимостью социальную принадлежность, возрастную структуру и длительность наркотизма.

2. Выявить особенности иммунологического дисбаланса при острых ГВ и ГС у пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами, и определить взаимосвязь показателей гуморального А, М, в) и клеточного (СБ4+, СЭ8+ и СБ3+) иммунитета.

3. Изучить характер взаимосвязи иммунологических показателей при острых гепатитах В и С у наркозависимых пациентов с возрастом пациентов, тендерными факторами.

4. Изучить характер взаимосвязи иммунологических показателей при острых гепатитах В и С у наркозависимых пациентов с длительностью наркотизма.

5. Изучить иммунологические показатели при острых гепатитах В и С у наркозависимых пациентов с различной степенью тяжести заболевания, оценить взаимосвязь иммунологических изменений с тяжестью гепатитов и выраженностью синдрома цитолиза.

6. Определить предикторы эффективности циклоферона при острых ГВ и ГС у наркозависимых пациентов в зависимости от исходного уровня иммунологических нарушений.

Положения, выносимые на защиту

1. Характер иммунологических нарушений при острых гепатитах В и С коррелирует с длительностью приема психоактивных веществ, степенью тяжести заболевания и выраженностью синдрома цитолиза, а при гепатите С и с возрастом пациентов.

2. Выраженность иммунокорригирующего эффекта циклоферона при использовании его в комплексной терапии больных с острыми гепатитами В и С (на фоне наркозависимости) зависит от глубины исходных иммунологических изменений и этиологии заболевания.

Научная новизна

В работе впервые при острых ГВ и ГС у больных с наркозависимостью показан характер взаимосвязи иммунологических изменений с возрастом и полом пациентов, длительностью наркотизма, степенью тяжести гепатита; впервые определена выраженность синдрома цитолиза при различной глубине Т-клеточного дисбаланса; впервые определены иммунологические предикторы иммунокорригирующей эффективности циклоферона.

Практическая значимость работы Развитие патологического процесса при острых гепатитах В и С сопровождается изменениями иммунологического гомеостаза, которые во многом определяют клинические особенности течения заболевания и обуславливают необходимость комплексного иммунологического обследования больных в динамике. В работе показано влияние возраста, длительности наркотизма на выраженность иммунологических нарушений при острых ГВ и ГС у наркозависимых больных и определен характер взаимосвязи данных параметров. Показана взаимосвязь глубины иммунологических нарушений и степени тяжести заболевания, выраженности синдрома цитолиза при острых ГВ и ГС у наркозависимых больных. Определены варианты изменений Т-клеточного звена иммунитета, выделение которых служит основанием для прогноза нормализации иммунных показателей в зависимости от вида проводимой терапии. Показана иммунокорригирующая эффективность терапии циклофероном в зависимости от исходного уровня нарушений Т-клеточного звена иммунитета.

Внедрение результатов исследований Результаты работы используются в клинической практике ГУЗ «Пензенский областной центр специализированных видов медицинской помощи» (ПОЦСВМП); в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней, кафедре поликлинической педиатрии ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемом журнале и 10 в других центральных изданиях, получено 12 актов внедрения.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2006); XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава (Пенза, 2006; 2006); XVI межрегиональной научно-практической конференции (Пенза, 2008); областном обществе инфекционистов, эпидемиологов и паразитологов (Пенза, 2008); межкафедральной конференции ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава (Пенза, 2009).

Структура работы и объем диссертации Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (172 отечественных и 101 иностранный источник), иллюстрирована 57 таблицами, 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методики исследования Для выполнения поставленной цели и решения задач в течение 2003-2008 г.г. на кафедре инфекционных болезней ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава (зав. каф., д.м.н., профессор И.П. Баранова) и в ГУЗ ПОЦСВМП (гл. врач - к.м.н. С.Б.Рыбалкин) из 483 госпитализированных в стационар и обследованых больных различными формами гепатитов В и С отобраны 286 пациентов с желтушно-цитолитической формой острого ГВ (140 больных - 1-я группа: 100 человек с наркотизмом и 40 - с естественным течением заболевания) и ГС (146 больных - 2-я группа: 116 пациентов с наркотизмом и 30 - с естественным течением заболевания). Показатели Т-клеточного и гуморального иммунитета исследованы у 30 здоровых молодых людей в возрасте 13-21 год, проживающих на данной территории (3-я контрольная группа).

При изучении клинико-иммунологических особенностей желтушно-цитолитических форм ГВ и ГС учтены следующие критерии исключения: больные с безжелтущными, инаппарантными и атипичными формами ГВ и ГС, с

обострением хронической формы ГВ или ГС, пациенты с сопутствующей наследственной патологией, ВИЧ - инфицированные, беременные женщины, лица с наличием аллергических реакций на лекарства.

В зависимости от возраста больные каждой группы разделены на 4 подгруппы: 1.1 - 60 наркозависимых больных с ГВ в возрасте 13-18 лег, 1.2 - 40 наркозависимых пациентов с ГВ в возрасте 19-21 год; 1.3 - 25 пациентов с естественным течением ГВ в возрасте 13-18 лет; 1.4 - 15 человек с естественным течением ГВ в возрасте 19-21 год; 2.1-80 наркозависимых больных с ГС в возрасте 13-18 лет; 2.2 - 36 наркозависимых больных с ГС в возрасте 19-21 год; 2.3 - 30 пациентов с естественным течением ГС в возрасте 13-18 лет.

По критериям экспертов ВОЗ, подростковый возраст охватывает период от 10 до 18 лет (Т.И. Стуколова, 2005), что было учтено при распределении больных по возрасту. У всех больных был проанализирован анамнез, каждая из двух групп больных оценивалась по возрасту, полу, социальному положению, продолжительности наркотизма. У 91 наркозависимого пациента (55 больных 1-й группы и 36 человек 2-й группы) оценивали характер иммунологических нарушений по уровням субпопуляций Т-лимфоцитов (СЭ4+, СБ8+ и СОэ+) в зависимости от пола (при ГВ), возраста, длительности наркотизма, вида терапии. Степень выраженности иммунологических нарушений оценивали по формуле А.М. Земского (1986).

Этиологическую верификацию гепатитов проводили методом иммуноферментного анализа с помощью тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), ПЦР РНК- НСУ, ДНК-НВУ (ампли-тест ЗАО «Ниармедик Плюс», Москва). Определяли показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета: концентрации иммуноглобулинов ^ А, М, ^ О методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини; циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации по В. Гашковой; уровней СВ4+, С08+ и СБ3+ лимфоцитов при помощи моноклональных антител методом непрямой мембранной иммунофлюоресценции; иммунорегуляторного индекса (ИРИ): соотношения С04/СЭ8. Всем больным проводили клинические анализы крови и

мочи, унифицированные биохимические исследования в остром периоде заболевания и в период реконвалесценции (в том числе билирубин и фракции, АлАт, АсАТ, тимоловая проба, холестерин, протромбиновый индекс, щелочная фосфатаза). Диагноз заболевания верифицирован в соответствии с клинической классификацией вирусных гепатитов С.Н. Соринсона (1998). Все больные были с желтушно-цитолитической формой острого гепатита В или С. При постановке окончательного диагноза острой НСУ-инфекции учитывались критерии - Гепатит С «Российский консенсус», 2000. Диагноз злоупотребления психоактивными веществами / наркомании (героин или наркотик кустарного производства, изготовленный из маковой соломки) устанавливался врачом - наркологом на основании данных общего и специального обследований.

Проведено изучение иммунокорригирующей эффективности индуктора интерферона - циклоферона (ЦФ) при лечении острых гепатитов В и С у наркозависимых пациентов в зависимости от исходного уровня иммунологических нарушений (по уровням СБ4+, СБ8+, СЭ3+). Больные разделены на две группы: А-группа - 58 больных гепатитами В и С, получавшие ЦФ; В-группа - 33 пациента гепатитами В и С, получавших только базисную терапию и по показаниям - детоксикационную терапию. Группы А и В были сопоставимы по исходным показателям и СБ3+. Эффективность

лечения оценивали путем сравнения клинических и иммунологических данных у больных этих групп. Лечение циклофероном применяли в желтушный период заболевания по стандартной схеме в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-и сутки в дозах препарата, рекомендованных Фармакологическим Государственным Комитетом Минздрава Российской Федерации 27 февраля 1997 года для инъекционной формы и 29 ноября 2001 года - для таблетированной формы. После окончания курса терапии все больные были выписаны из стационара в периоде реконвалесценции с признаками клинико-биохимической нормализации патологического процесса. Дизайн исследования -открытое контролируемое, рандомизированное.

Объектом настоящего исследования являются больные подросткового и молодого возраста с ГВ и ГС, употребляющие внутривенно наркотические вещества. Единица наблюдения - пациент с гемоконтактным острым гепатитом В или С, злоупотребляющий психоактивными веществами. В соответствии с целями и задачами исследование проводилось в несколько этапов: 1-й этап - анализ социальных и тендерных факторов (пол, возраст, социальная принадлежность, длительность приема психоактивных веществ) больных острым ГВ и ГС подросткового и юношеского возраста с естественным течением болезни, а также - на фоне наркотизма (1 и 2-я группы); 2-й этап - анализ иммунологических изменений при гепатите В в зависимости от возраста, пола, длительности наркотизма, выраженности синдрома цитолиза, степени тяжести заболевания; определены корреляционные отношения иммунологических изменений, возраста, пола, степени тяжести заболевания, выраженности синдрома цитолиза, длительности наркотизма (1.1 и 1.2 подгруппы); 3-й этап - анализ иммунологических изменений при гепатите С в зависимости от возраста, пола, длительности наркотизма, степени тяжести заболевания, выраженности синдрома цитолиза; определены корреляционные отношения иммунологических изменений, возраста, степени тяжести заболевания, выраженности синдрома цитолиза, длительности наркотизма (2.1 и 2.2 подгруппы); 4-й этап - анализ эффективности терапии циклофероном в зависимости от исходной глубины иммунологических нарушений у наркозависимых больных острым ГВ И ГС (А и В - группы).

Обработку полученных цифровых данных проводили по общепринятым методам вариационной статистики с вычислением критерия Стьюдента (t) и показателя достоверности (р), средней арифметической выборочной совокупности (М), ошибки средних величин (ш). При вычислении достоверности результатов с малым числом случаев (п) пользовались таблицами B.C. Генеса. Для оценки силы корреляционной связи при изучении характера изменений иммунологического гомеостаза в зависимости от длительности наркотизма применен расчет корреляции рангов по К. Спирмену. Оценка корреляционной связи между уровнями субпопуляций Т-лимфоцитов, степенью тяжести заболевания, уровнями

билирубина и АлАТ проводилась с использованием принципа четырехпольных таблиц по Пирсону. Для расчетов использовались персональный компьютер (серии Pentium), пакеты прикладных программ Statistica 6.0 и Microsoft Exsel 7.0 в операционной оболочке Windows ХР.

Результаты исследования и их обсуждение

Материалы собственных исследований изложены в 3,4, 5 и 6 главах.

Проведен анализ заболеваемости острыми гепатитами в Российской Федерации (РФ) и Пензенской области (ПО): по сравнению с 1999-2000 гг. к 2007 г. уровень заболеваемости острым гепатитом В снизился в 8-10 раз (с 42,48 до 5,62 по РФ и с 32,93 до 3,2 по ПО на 100 тыс. населения) и острым гепатитом С - в 6-8,8 раза (с 21,11 до 3,57 по РФ и с 13,2 до 1,8 по ПО на 100 тыс. населения).

Среди 216 наркозависимых больных острыми ГВ и ГС были 175 пациентов мужского и 41 - женского пола. Из 70 пациентов с естественным течением ГВ и ГС были 52 пациента мужского пола и 18 - женского. Оказалось, что при ГВ и ГС на фоне наркозависимости отмечается тенденция к более частому течению заболевания в тяжелой форме по сравнению с естественным течением, р>0,05.

Анализ социальных и тендерных факторов (социальная принадлежность, длительность наркотизма, возраст, пол) больных острым ГВ и ГС показал, что среди госпитализированных больных в возрасте от 13 лет до 21 года преобладают лица мужского пола во всех возрастных подгруппах как в группе наркозависимых пациентов (р<0,01), так и в группе с естественным течением болезни (р<0,01). Социальный состав больных острыми ГВ и ГС включает учащихся школ (19,9% наркозависимых пациентов и 27,1% - без наркомании); учащихся техникумов/колледжей (15,3% и 38,6%), студентов ВУЗов (9,7% и 18,6%), работающих (12,0% и 11,4%) и безработных пациентов (43,1% и 4,3% соответственно). С возрастом удельный вес социально дезадаптированных молодых людей (не учащихся, не работающих) в группе наркозависимых больных (ГВ и ГС) увеличивается до 66,7%.

В зависимости от длительности наркотизма среди больных острыми ГВ и ГС выделены 4 группы пациентов: со «стажем» наркозависимости до 6 мес.; 6-12 мес.; 1-2 года и 2-3 года В общей группе больных (ГВ и ГС) у 64,8% пациентов развитию гепатитов В и С предшествует наркотизация в течение года, у 29,6 % -от 1 до 2 лет, у 5,6% - более 2 лет.

Иммунологические показатели обследованы у 55 наркозависимых больных ГВ (1-я группа): 1.1 подгруппа - подростковая (13-18 лет) - 33 человека и 1.2 -юношеская (от 19 лет до 21 года) - 22 человека. Среди них было 30,9% больных женского пола и 69,1%- мужского. Длительность наркотизма, предшествующая развитию ГВ не более 6 месяцев,выявлена у 34,5% больных; от 6 до 12 мес -30,9%, от 1 года до 2 лет - 18,2% и от 2 до 3 лет -16,4%. ГВ характеризовался легкой степенью тяжести заболевания у 10,9% пациентов, средней степенью - у 76,4% и тяжелой степенью - у 12,7%. Обнаружены достоверное снижение уровня СБ4+ и повышение уровней СБ8+ и СОэ+ в сравнении с нормой, снижение ИРИ до 1,17±0,03 (р<0,05), а также повышение концентраций ЦИК1, ЦИК2 ( р <0,001), тенденция к повышению ^А, ^М, (табл.1).

Таблица 1

Иммунологические показатели при остром ГВ и ГС у наркозависимых пациентов

Показатели Здоровые, п=30(р,) Больные ГВ, п-55 (р2) Больные ГС, п=36(р3) Р1-2 Р.-э

С04+,% 46,00±2Д0 40,20±1,20 37,52±1,70 <0,01 <0,01

23,00±1,60 34,30±1,10 29,73±1,19 <0,01 <0,01

стУ',% 57,00±10,00 72,80±1,10 63,80±1,90 <0,05 >0,05

ЦИК1.УЕ 23,00±3,40 123,60±7,10 85,83±5,30 <0,001 <0,001

ЦИК2, УЕ 46,00±1,20 185,40±10,16 141,57±9,23 <0,001 <0,001

1;>А, г/л 1,60±0,70 2,50±0,10 2,78±0,14 >0,05 >0,05

1§М, г/л 1,80±1,10 4,02±0,30 4,22±0,14 >0,05 >0,05

1£Э, г/л 12,50±0,90 14,20±0,60 15,32±0,60 >0,05 >0,05

ИРИ 2,00±0,Ю 1,17^-0,03 1^6±0,16 <0,05 <0,05

Примечание: р - достоверность различий показателей

Анализ данных параметров в зависимости от глубины изменений в Т-клеточном звене иммунитета при ГВ у наркозависимых больных позволил

определить, что при нормальном уровне СЭ3+определялись более высокие уровни 1§А (р<0,01), 1§М (р>0,05), ДО (р<0,02), ЦИК1 и ЦИК2 (р>0,05), чем в при повышенном уровне СБ3+. При сравнении групп со сниженным и с повышенным уровнями С04+ достоверные различия наблюдались по уровню ^О (р<0,02), а в группах с нормальным и повышенным содержанием СЭ8+ достоверно отличался уровень ^М (р<0,02). Таким образом, при остром гепатите В (желтушная форма) у наркозависимых пациентов на фоне нормальных показателей Т-клеточного звена иммунитета выявляется более выраженная активация гуморального звена (достоверная по ^А (С03+), ^М (СБ8+), ДО (С03+и С04+).

Проведен анализ глубины иммунологических нарушений при остром гепатите В. I степень иммунологической недостаточности (СИН) по уровню СЭ4+ (31-43%) наблюдалась у 47,3% пациентов, II степень (30% и ниже) - у 21,8% пациентов, СИН III (ниже 14%) не выявилась ни у одного больного. Без нарушения уровня СЭ4+ было 9,1% пациентов, I степень гиперфункции иммунной системы (СГИС) - с уровнем С04+ 49-63% - наблюдалась у 21,8% больных. Анализ значений С08+ позволил выявить СГИС I (уровень СБ8+ 26-30%) у 25,5% больных; пациентов без нарушения уровня СБ8+ было 12,7%, СГИС II (уровень СБ8+ 31-39%) - у 58,2%; СГИС III (уровень С08+ 40-64%) - в 3,6% случаев. По уровню СЭ3+ СГИС I (уровень СБ3+68-88%) имел место в 63,0% случаев, у 36,4% - уровень СЭ3+ соответствовал норме.

Анализ глубины изменений клеточного звена иммунитета в зависимости от возраста показал, что уровень СЭ4+ по сравнению с нормой был более низким (39,4±1,1%) в подростковом возрасте (1.1 подгруппа), а в юношеском (1.2 подгруппа) - приближался к показателям нормы (44,1±2,5%), но достоверно не различался между подростковым и юношеским возрастом. Напротив, содержание СБ8+ и С03+ увеличивалось в юношеском возрасте, достигая 37,0±3,6% (СЭ8+ , р<0,05 по сравнению с нормой ) и 80,3±3,4% (СБ3+, р<0,05 по сравнению с нормой и показателями у пациентов 13-18 лет).

Обнаружено, что частота появления признака (изменения в иммунограмме для С04+, СБ8+ и СБ3+) и глубина изменений показателей СБ4+ и СВ8+ не зависят

от возраста больного (слабые корреляционные связи), а повышение уровня CD3+ зависит от возраста больных (прямая сильная корреляция, г=+0,70±0,09).

Уровни CD4+ снижались, уровни CDS+ повышались с увеличением продолжительности наркомании (свыше 12 мес). ИРИ имел тенденцию к снижению с увеличением стажа наркозависимости (до 6 мес - 1,36±0,04; 6-12 мес -1,30±0,03; 12-24 мес - 1,10±0,6; 2-3 года - 0,98±0,1). Уровни CD3+ с увеличением «стажа» приема наркотиков (свыше 6 мес) снижались незначительно (рХ),05).

Определено, что длительность приема психоактивных веществ влияет на изменение уровней CD4+ и CDS+ (сильная обратная связь, r=-0,80±0^0 и г=-0,98±0,04). Не выявлено связи между содержанием CD3+ и длительностью наркотизма.

При легкой форме ГВ концентрация CD4+ была меньше, чем при тяжелом течении (34,3±3,7% и 43,0±2,4%); при этом коэффициент корреляции (г=+0,96±0,10) свидетельствовал о прямой и сильной взаимосвязи уровня CD4+ и степени тяжести заболевания. Уровень CDS+ возрастал у больных ГВ от легкой формы к среднетяжелой/тяжелой с 29,6±2,05% до 35,2±0,9% (г=+0,90±0,14). При легкой степени ГВ ИРИ составил 1,15±0,03 и достоверно различался от средней и тяжелой степеней заболевания. Содержание CD3+ было повышенно при любой степени тяжести ГВ (71,8±5,3% - легкая; 73,0±1,5% - среднетяжелая и 71,7±3,1% - тяжелая). Таким образом, при легкой степени тяжести наиболее выражен клеточный дисбаланс между CD4+ и CD8+ (по ИРИ). Между тем известно, что именно легкие формы ГВ наиболее опасны в плане хронизации процесса (U.C. Жмуровская, 2002; A.A. Бондаренко, 2006).

В зависимости от тяжести процесса наблюдались изменения в гуморальном звене иммунитета: достоверное снижение ЦИК от легкой к среднетяжелой и тяжелой формам гепатита (ЦИК1 - 155,0±14,4УЕ, 126,0±8,2 УЕ, 95,0±27,7 УЕ; ЦИК2 - 207,0±5,4 УЕ, 186,0±12,0 УЕ, 133,0±36,7 УЕ), а концентрации JgA, IgM, IgG приближались к норме при средней степени тяжести ГВ.

Уровень билирубина закономерно и достоверно увеличивался в зависимости от тяжести заболевания (от 74,9±13,1 до 241,6±26,3 ммоль/л); уровень АлАТ увеличивался с тяжестью заболевания (от 0,7±0,1 до 0,9±0,1

мккат/л). Более высоким уровень билирубина был при нормальных (44-46%) и повышенных показателях CD4+ (49-63% - СГИС I) - 168,2±6,3 и 140,4±11,3 мкмоль/л соответственно, чем при пониженных показателях CD4+ (26-43% - СИНI - II) - 125,1±10,0 мкмоль/л; для уровня АлАТ отмечалась такая же тенденция (0,86±0,1 мккат/л при нормальном содержании CD4+; 1,42±0,2 мккат/л при повышенном и 0,74±0,1 мккат/л при пониженом). Таким образом, наиболее высокие показатели билирубина и АлАТ наблюдались при нормальных или повышенных уровнях CD4+. При нормальных показателях CD8+ (21-25%) уровень билирубина был больше (155,1±24,4 мкмоль/л), чем при повышенном содержании CD8+ (26-64% - СГИС I - III) - 132,7±8,5 мкмоль/л, а уровень АлАТ, наоборот, был достоверно больше при повышенном содержании CD8+, чем при нормальных показателях CD8+ (1,3±0,1 и 0,7±0,1 мккат/л). У пациентов с нормальным или незначительно сниженным содержанием CD3+ (46-67%) показатели билирубина были выше (154,6±14,7 мкмоль/л), а АлАТ - достоверно ниже (0,8±0,1 мккат/л), чем при повышенном содержании CD3+, - 68- 88% - СГИС I (билирубин -125,1±10,5 мкмоль/л и АлАТ - 1,52±0,121мккат/л); эта тенденция характерна для пациентов с любой степенью тяжести заболевания. Выявлена взаимосвязь между уровнем билирубина и уровнем CD4+ (г=+0,90±0,02), уровнем АлАТ и CD4+ (i=+0,61±0,09), уровнем билирубина и CD8+ (г=+0,30±0,01), уровнем АлАТ и CDS+ (г=+0,93±0,02). Не обнаружено корреляции между уровнем билирубина и содержанием CD3* (малая, слабая), в то же время между уровнями CD3+ и АлАТ обнаружена прямая корреляция средней силы (г=+0,52±0,01).

Таким образом, при остром гепатите В у наркозависимых больных при нормальном или повышенном содержании CD4+, высоких уровнях CD8+ и CD3+ синдром цитолиза выражен больше, чем при сниженном содержании CD4+, нормальных или сниженных уровнях CD8+ и CD3+.

Полученные данные не противоречат современным представлениям о патогенезе гепатита В. При остром ГВ с циклическим течением и благоприятным исходом количество CD8+ закономерно возрастает, а ИРИ снижается или, наоборот, повышается; при этом содержание CD3+ подвержено незначительным

колебаниям. Такую совокупность иммунометрических данных принято считать отвечающей за оптимальное проявление иммунитета, ведущей к выздоровлению (Аммосов А.Д., 2006). Известно, что пациенты, обладающие сильной CD4+ Т-лимфоцитарной пролиферативной реакцией, имеют лучшие шансы элиминировать вирус. В то же время при дефиците Т-клеточного иммунитета у пациентов ГВ имеет место пролонгированное течение с последующей хронизацией. Такое предположение отражено в опубликованных данных ряда исследований (А.Д.Сафонов; 1998, Л.С.Жмуровская, Л.П.Титов, 2002), поэтому полученные результаты настоящей работы могут быть использованы для прогноза клинического течения, исходов инфекции, а также для определения показаний к иммунокорригирующей терапии.

Обследованы 36 наркозависимых больных острым ГС (2-я группа: 2.1 подгруппа -22 человек, 2.2 подгруппа — 14 человек). Длительность наркотизма - не более 6 месяцев, предшествующих развитию гепатита С, - отмечена у 30,6%; от 6 до 12 мес - у 27,8%, от 1 года до 2 лет - у 22,2% и от 2 до 3 лет - у 19,4% больных. Легкая степень тяжести ГС наблюдалась у 30,6% пациентов, средняя - у 47,2% и тяжелая степень - у 22,2%. Характер иммунологических изменений в зависимости от пола при остром гепатите С не изучался, так как среди пациентов были 3 девушки. Обнаружено, что при остром гепатите С уровни CD44 снижались (р<0,01), а уровни CD8+ (р<0,01) и CD3+ (р>0,05) повышались; ИРИ снижался до 1,26±0,16 (р<0,05) в сравнении с группой здоровых лиц; отмечено достоверное повышение концентраций ЦИК1, ЦИК2 (р<0,001), IgA, IgM, IgG (р>0,05) (табл. 1).

Анализ изменений концентраций IgA, IgM, IgG, ЦИК1, ЦИК2 в зависимости от глубины изменений в Т-клеточном звене иммунитета показал, что при остром ГС, как и при ГВ на фоне нормальных показателей Т-клеточного звена иммунитета, отмечается тенденция к более выраженной активации гуморального звена.

Проведен анализ глубины иммунологических нарушений при остром ГС: СИН I по уровню CD4* (31-43%) наблюдалась у 50,0% пациентов, СИН II (30% и ниже) - у 25,0%, СИН III (ниже 14%) не выявилась ни у одного больного. Без нарушения уровня CD4+ было 19,4% пациентов, СГИС I ( 49-63%) - у 5,6%. По

уровню СЭ8+ СГИС I (уровень СЭ8+ - 26-30%) зарегистрирован у 38,9% больных; СГИС II (уровень С08+ - 31-39%) - у 25,0%; СГИС III (уровень СБ8* - 40-64%) - в 13,9% случаев; СИН I - у 8,3% больных; пациентов без нарушения уровня С08+ -13,9%. СГИС I по уровню СЕ>3+ (уровень СО1* - 68-88%) имел место в 52,8% случаев, у 47,2% пациентов уровень С03+ соответствовал норме.

Определена зависимость частоты появления признака (изменения в иммунограмме для С04+ и СБ3+) от возраста пациентов (г=+0,56±0,12 и г=+0,31±0,05, соответственно) и не выявлена зависимость для С08+. С увеличением возраста отмечены меньшее снижение уровня С04+ (г=+0,67±0,10), меньшее повышение уровня СБ8+ (г=+0,53±0,14) и повышение показателя СБ3+ (1=+0,42±0,16).

С увеличением продолжительности наркомании (свыше 6 мес.) отмечалось снижение уровней СЭ4+ (г=-0,56±0,04); а уровни СЭ8+ при продолжительности наркотизма свыше 12 мес имели тенденцию к повышению (г=+0,67±0,02). Уровни СЭ3+ при различной длительности приема наркотиков изменялись недостоверно. ИРИ снижался с увеличением стажа наркозависимости. Таким образом, чем значительнее продолжительность наркотизма при остром гепатите С, тем ниже уровень С04+ и выше уровень СБ8+; изменение показателей СЭ3+ от длительности приема психоактивных веществ не зависит.

Анализ изменений Т-клеточного (уровней СБ4+, С08+, С03+) и гуморального (концентраций ^А, 1цМ, 1§С, ЦИКЬ ЦИК2) звеньев иммунитета в зависимости от степени тяжести заболевания позволил определить, что чем тяжелее ГС, тем выше содержание СО4' (от 34,0±4,18% до 39,07±3,11%). В то же время содержание уровня СЭ8+ было повышено, но степень повышения находилась в обратной зависимости от тяжести процесса (легкая - 33,4±3,25%, средняя -29,7±1,58%, тяжелая - 29,53±4,06%). Содержание СБ3+ незначительно повышалось при любой степени тяжести ГС. Сниженный ИРИ увеличивался (приближаясь к норме) от легкой к среднетяжелой/тяжелой степенях ГС. Таким образом, при легкой степени тяжести острого гепатита С наиболее выражен клеточный дисбаланс между С04+и СБ8+(по ИРИ).

Изменения в гуморальном звене иммунитета также нарастали с тяжестью заболевания: по сравнению с контролем отмечено достоверное повышение ЦИК при всех степенях тяжести ГС и IgM при среднетяжелой и тяжелой степенях.

При тяжелой степени тяжести гепатита С показатели CD4+ были выше, чем при средней и легкой степенях (г=+0,62±0,02). Определено меньшее повышение уровня CDS+ при тяжелой степени тяжести ГС по сравнению с легкой и средней степенями (г=-0,58±0,0б). Корреляционной связи между степенью повышения уровня CD3" и тяжестью заболевания не выявлено.

Изучены показатели гипербилирубинемии и синдрома цитолиза при остром ГС в зависимости от глубины иммунологических изменений. При нормальных показателях CD4+ (44-46%) уровень билирубина был более низким, чем при пониженных CD4+ (31-43% - СИН 1-Й) - 128,5±11,2 и 118,5±17,8 мкмоль/л соответственно; для АлАТ отмечалась такая же тенденция (1,37±0,07 и 1,21 ±0,2 мккат/л). При нормальных (21-25%) и повышенных показателях CD8+ (26-64% -СГИС I-III) уровни билирубина (185,6±54,4 и 123,4±6,52 ммоль/л) и АлАТ (1,0±0,14 и 1,4±0,13 мккат/л) были выше, чем при пониженных CDS+ (16-20% -СИН I) - билирубин 62,9±39,25 ммоль/л, АлАТ - 0,64±0,1 мккат/л. При нормальных или незначительно сниженных показателях CD3+ уровень билирубина был выше (154,7±11,5 мкмоль/л), а уровень АлАТ ниже (0,89±0,12 мккат/л), чем при повышенных CD3+ (билирубин -117,5±7,8 мкмоль/л, АлАТ - 1,24±0,08 мккат/л). Обнаружена прямая средняя корреляция между уровнями билирубина и CD4+ (г=+0,34±0,10), уровнями АлАТ и CD4+ (г=+0,45±0,12) и уровнями билирубина и CD8+ (г=+0,35±0,10), а между уровнями АлАТ и CD8+ - прямая сильная корреляция (г=+0,76±0,02). Между уровнями билирубина и CD3+ (г=+0,33±0,10) и уровнями АлАТ и CD3+ (г=+0,30±0,03) обнаружена прямая средняя корреляционная связь. Таким образом, при остром гепатите С у наркозависимых больных при нормальном или повышенном содержании CD4+, высоких уровнях CD8+ и CD3+ синдром цитолиза выражен больше, чем при сниженном содержании CD4+, нормальных или сниженных уровнях CD8+ и CD3+.

При ГВ из 55 наркозависимых больных 30 человек (А группа) получали ЦФ по стандартной схеме и 25 человек (В группа) получали базисную терапию. У больных ГВ до начала лечения обнаружены достоверное снижение уровней С04+, повышение С08+ и СЭ3+. После проведенного курса лечения в обеих группах повышались уровни СБ4+: достоверно до 45,9+0,85% (при р<0,001) в группе А и недостоверно до 44,9±2,83% (при р>0,05) в группе В; снижались показатели СЭ8+ до 25,38±1,13% и 27,61 ±0,67% соответственно и С03+- до 67,9+1,06% в группе А и до 68,2±1,9% в группе В. ИРИ повышался до 1,82±0,02 (при исходном 1,16±0,03) в А-группе, в В-группе - до 1,69±0,04 (при исходном 1,17±0,03). Выявлена зависимость между уровнями СЭ4+, С08+, СБ3+ до и после курса лечения ЦФ (группа А) с высокой степенью достоверности (г= +0,91; г=+0,94; г=+0,93 соответственно), а в группе В - связь была прямая и средней силы (г= +0,64; г=+0,68; г=+0,46 соответственно для С04+, С08+, С03+).

Проведен анализ динамики показателей С04+, СБ8+ и С03+ в зависимости от исходного уровня и глубины иммунологических нарушений в группе А. В зависимости от глубины иммунологических нарушений больные ГВ были разделены на 6 подгрупп (табл. 2): А1 - больные с СИН I; А2 - пациенты с СИН И; АЗ - больные с СГИС I; А4 - больные с СГИС II; А5 - пациенты с СГИС III; А6 - больные без иммунологических нарушений. У больных А1 подгруппы после курса лечения показатели достоверно повысились с 36,8+0,6% до 45,3±0,6%, у пациентов с СИН II - с 29,8+0,2% до 40,0±5,5 %. В подгруппе АЗ (исходная СГИС I) содержание С04+ достоверно снизилось с 50,5±0,8 %, до 47,2+1,6 %; уровень СВ8+ достоверно снизился до 23,6+0,5% при исходном - 28,6+0,24%, и уровень СБ3+ снизился с 79,3+1,0 % до 69,9+1,4 % при р<0,001. В подгруппе А4 с исходной СГИС II по уровню СЭ8+ показатели достоверно снизились с 35,8+0,4% до 26,3+0,6%. В подгруппе А5 (исходная СГИС III) уровень СБ8+ снизился с 53,5+13,2% до 43,0+11,3%. У пациентов с исходным нормальным содержанием С04+ (подгруппа А6) после лечения показатели оставались в пределах нормы (р>0,05) (табл. 2).

Таблица2

Динамика уровней С03+, СС4+ и С08+ при исходно-различной глубине иммунологических нарушений на фоне лечения цикяофероном острого ГВ у наркозависимых пациентов

Степень иммунологических нарушений Маркеры Т-клеток, их показатели при иммунологических нарушениях <%) А группа (ЦФ), n=30 Здоровые (р3) ИРИ Ры Рз-з РП-12

Показатель до лечения, %(Pi), Показатель после лечения, %(р2) До леч. (рп) После леч. (р12)

СИН1А1 подгруппа аУ'(змз), п=18(р„) 36,8±0,6 45,3±0,6 46,0±2,1 1,06±0,03 1,80±0,06 <0,001 >0,05 <0,05

СИН IIА2 подгруппа CD"(15-30), п=3 (р;) 29,8±0,2 40,0±5,5 4б,0±2,1 0,99±0,05 1,80*0,20 <0,001 >0,05 <0,01

СГИС I АЗ подгруппа CD"(49-63), n=6(ft.) 50,5±0,8 47,2±1,6 46,0±2,1 1,57±0,07 1,85±0,10 >0,05 >0,05 <0,05

CD"(26-30), п=14(р7) 28,6±0,2 23,610,5 23,0il,6 1,39±0,10 1,90±0,20 <0,001 >0,05 <0,05

CDJ'(68-S8), n=20 Ы 79,3±1,0 69,£¿1,4 57,0±10,0 ■ - <0,001 >0,05 -

СГИСН А4 подгруппа CDs*(31-39), n=21(p,) 35,8±0,4 26,3±0,6 23,Ш,6 1,16±0,06 1,68±0,05 <0,001 >0,05 <0,05

СГИСП1А5п одгруппа CD"(40-64), n=2 (p,») 53,5±13,2 43,0±И,3 23,ОЫ,б 0,80±0,17 1,12±0,20 >0,05 >0,05 >0,05

Нормальные уровни А6 подгруппа CD"(44-48), n=5 45,8±0,5 48,0±1,2 46,0±2,1 1,24±0,20 l,96i0,10 >0,05 >0,05 <0,05

CD*'(21-25), n=5 24,4±0,4 24Д±1,3 23,Qtl,6 1,96±0,04 2,20±0,08 >0,05 >0,05 <0,05

CDJ*(47-67), n=16 62,0±0,9 62,4±1,7 57,0± 10,0 - - >0,05 >0,05 -

Р4-5 >0,05

Р4-6 >0,05

PS-6 >0,05

Р7-9 >0,05

P7-I0 <0,01

Р9-Ю <0,01

Примечание: р - достоверность различий показателей

Сравнивали итоговые уровни CD4+, CD8\ CD3+ в подгруппах после лечения ЦФ. Оказалось, что после терапии ЦФ показатели Т-клеточного иммунитета достоверно менялись (р<0,05), приблизились к нормальным или не отличались от нормы (р>0,05) независимо от глубины изначальных иммунологических изменений, лишь показатели CD8+ при СГИС III не достигали уровня достоверности по отношению к норме. ИРИ после лечения циклофероном достоверно повышался при любой глубине исходных иммунологических нарушений (р<0,05).

Таким образом, предикторами эффективности ЦФ являются I и II степени иммунологических нарушений (СИН и СГИС), при которых иммунокорригирующий эффект препарата был достоверным и проявился у

больных независимо от степени и характера изначальных иммунологических изменений. Исходно нормальные показатели С03+, С04+, СОа+ при применении ЦФ остаются в пределах нормы.

Пациенты, получавшие ЦФ, находились в стационаре на 2 дня меньше, чем больные, находившиеся на базисной терапии (28,7±0,9 и 30,7±1,7 дня).

При ГС группу А составили 28 человек, получавших ЦФ по стандартной схеме, и В - группу - 8 человек, получавших базисную терапию (отказавшиеся от лечения ЦФ). У больных ГС до начала лечения обнаружены снижение уровней СБ4+, повышение СЭ8+ и повышение С03+.

После проведенного курса лечения в обеих группах повышались уровни С04+: до 43,5±1,3% в А группе и до 42,9±1,4% в В- группе; снижались показатели СБ8+ до 28,3±1,4% и 28,5±0,7% соответственно, уровни С03+ снижались до 59,4±0,9% в А-группе и до 61,8±1,2% в В-группе. В группе В снижение уровней СЭ8+ и С03+ было недостоверным, в группе А недостоверно снижались только уровни С08+ по сравнению с показателями до лечения. ИРИ повышался до 1,56±0,06 (при исходном 1,28±0,16) в А группе, в В группе - до 1,5±0,03 (при исходном 1,25±0,1).

В группе А между уровнями С04+, СЭ8+, СЭ3+ до и после курса лечения выявлена прямая сильная связь с высокой степенью достоверности (г=+0,94 при ш±0,02; г=+0,91±С|,03; г=+0,84±0,06 соответственно), тогда как в группе В - связь прямая и средней силы (г=+0,59 при ш±0,12; г=+0,56±0,1; г= +0,52±0,14 соответственно для СЭ4+, СЭ8+, С03+).

Проведен анализ динамики показателей СЭ4+, СЭ8+ и СЭ3+ в зависимости от исходного уровня и глубины иммунологических нарушений в группе А (больные, получавшие ЦФ). Все больные, в зависимости от глубины иммунологических нарушений, как и при гепатите В, были разделены на 6 подгрупп (табл.3).

Установлено, что ЦФ в комплексной терапии ГС оказывает достоверное иммунокорригирующее действие: при СИН I - восстанавливает уровни СЭ4+ и СЭ8+до нормы; при СИН II - повышает уровни Т-клеток до СИН I; при СГИСI -снижает уровни СЭ3+ и СБ8+ до нормы; при СГИС III происходит снижение

уровней Т-клеток до СГИС II. На исходно нормальные показатели СБ3*, СБ4+, С08+ ЦФ не оказываег влияния. ИРИ после лечения повышался при любой глубине исходных иммунологических нарушений (р>0,05). Таким образом, иммунокорригирующая эффективность ЦФ при лечении острого гепатита С зависит от глубины исходных иммунологических нарушений.

Таблица 3

Динамика уровней С03+, СО^и СО®+ при исходно- различной глубине иммунологических нарушений на фоне лечения циклофероном острого ГС у наркозависимых пациентов

Степень Маркеры А группа (ЦФ), п=28 Здоровые ИРИ Рм Рм Р11-12

иммунолог Т-клеток, их Показа- Показа- <Р>) До леч. После

ических показатели тель до тель после (Рп) леч. (р,2)

нарушении при иммуно- лечения (р() лечения

логических (й)

нарушениях

<%)

СИНIА1 3б,3±0,6 42,9±1,2 4б,а±2,1 1,3б±0,09 1,50±0,06 <0,01 >0,05 >0,05

подгруппа п=17(р4)

С0"(1€-20), 19,7*0,3 24,3±2,1 23,0±1,6 1,8±0,08 2ДО±0,20 <0,01 >0,05 <0,05

п=3

СИН II А2 С0"(15-30), 23,5±1,6 34,2±2,7 46,0±2,0 0,71±0,13 1,02±0Д0 <0,01 <0,01 >0,05

подгруппа п=6(р5)

СГИС I АЗ СО"+(49-63), 52,0±1,3 49,5±0,3 46,0±2,1 0,82±0,30 1,20±0,05 >0,05 >0,05 >0,05

подгруппа п=2(рб)

С0"*(26-30), 28,1±0,5 26,0±0,6 23,0±1,6 1,30±0,0б 1,45±0,20 <0,05 <0,05 >0,05

п=8(р,)

СО""(68-88), 72,4±0,8 65,5±2,1 57,0*10,0 - - <0,01 >0,05 -

п=ПЫ

СГИС11А4 СО"(31-39), 34,7±0,4 32,5±1,9 23,0±1,б 1,10±0,15 1,34±0,20 >0,05 <0,01 >0,05

подгруппа п=7 (р,)

СГИСИ1А5 С0**(40-64), 49,0±3,1 4|,6±2,7 23,Ш: 1,6 0,67±0,10 0,80±0,10 <0,01 <0,001 >0,05

подгруппа п=5 (р,»>

Нормаль- СО4'(44-48), 45,5±0,3 47,0±0,7 46,0±2,1 1,45±ОДО 1,74±0,33 >0,05 >0,05 ^05

ные п=3

уровни А6 СО"*(21-25), 22,6±0,4 23,8±0,6 23,ОЫ,6 1,50±0,10 1,60*0,08 >0,05 >0,05 >0,05

подгруппа п-5

СО"(47-67), 59,Ш,0 55.7Л,7 57,0±10,0 - - >0,05 >0,05 -

п=17

Р4-5 <0,01

<0,01

р5-6 <0,01

Р7-9 <0,01

Р7-Ю <0,001

Р9-10 <0,01

Примечание: р - достоверность различий показателей

Пациенты группы А (получавшие циклоферон) находились в стационаре на 1,9 дня меньше, чем больные 2-й группы.

выводы

1. При желтушных формах острых гепатитов В и С среди госпитализированных больных в возрасте от 13 лег до 21 года преобладают лица мужского пола во всех возрастных подгруппах. С возрастом в группе наркозависимых больных увеличивается удельный вес социально дезадаптированных молодых людей (не учащихся, не работающих) с 43,1% до 66,7%. У 64,8% пациентов инфицирование вирусами гепатитов В и С происходит в течение 1-го года употребления наркотических веществ внутривенно.

2. При острых гепатитах В и С (желтушная форма) у наркозависимых пациентов отмечаются варианты иммунологических изменений в содержании субпопуляций Т-лимфоцитов: нормальные уровни; СИН I, II (степень иммунологической недостаточности); СГИС I, II, III (степень гиперфункции иммунной системы). На фоне нормальных показателей Т-клеточного звена иммунитета отмечается более выраженная активация гуморального звена.

3. При гепатите В частота и глубина иммунологических изменений по уровням С04+, СЭ8+ не зависят от возраста и пола больных; повышение уровня СБ3+ и возраст пациентов (г=+0,7) взаимосвязаны, а от пола повышение уровня С03+ не зависит. При гепатите С частота изменений (для СЭ4+, СБ3+ при г*+0,56 и г=-Ю,31) и глубина нарушений (для С04+, С08+, С03+ при г=+0,67; г=+0,53; г=+0,42) взаимосвязаны с возрастом пациентов.

4. Выраженность нарушений в Т-клеточном звене иммунитета при желтушных формах острых гепатитов В и С и длительность наркотизма достоверно взаимосвязаны.

5. Степень тяжести острых гепатитов В и С у наркозависимых пациентов взаимосвязана с показателями Т-клеточного звена иммунитета (СБ4+, С08+ и С03+). При тяжелой форме острого ГВ показатели С04+, СБ8+ и СЭ5' выше, чем при легкой. При тяжелой форме острого ГС показатели СО4' достоверно выше, а СБ8+ ниже, чем при легкой степени тяжести заболевания; изменение уровня С03+ от тяжести гепатита С не зависит. При легкой степени тяжести острых гепатитов В и С наиболее выражен клеточный дисбаланс между СЭ4+ и .

6. Синдром цитолиза (по уровню АлАТ) при острых гепатитах В и С у наркозависимых пациентов выражен при нормальном или повышенном содержании СО4*, высоких уровнях СБ8+ и СО3*.

7. Использование циклоферона в комплексной терапии больных острым гепатитом В (желтушная форма) способствует нормализации показателей СБ4*,. С03+ независимо от глубины исходных изменений; снижение уровня СЭ8+ на фоне лечения зависит от СГИС. При остром гепатите С (желтушная форма) у наркозависимых пациентов применение циклоферона оказывает иммунокорригирующий эффект, выраженность которого зависит от глубины исходных иммунологических изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке иммунных дисфункций у наркозависимых больных острыми гепатитами В и С необходимо учитывать длительность наркотизма и возраст пациентов.

2. Иммунологические изменения Т-клеточного звена иммунитета (по показателям С04+, С08+, СБ3+), выявленные при острых гепатитах В и С, могут быть использованы при определении степени тяжести заболевания.

3. Для уточнения клинико-иммунологических характеристик острых гепатитов В и С у наркозависимых пациентов, а также с целью контроля над проводимой терапией, рекомендуется исследование показателей клеточного звена иммунитета (СЭ4+, С08+, СБ3+) в динамике с выделением вариантов исходного иммунологического профиля (по уровням СОв+, СЭ3+), что служит основанием для прогноза нормализации иммунных показателей на фоне терапии (предикторы эффективности лечения); рекомендуется использовать индуктор эндогенного интерферона циклоферон, обладающего высоким иммунокорригирующим эффектом.

4. Социальные, возрастные, гендерные особенности контингента и факторы риска необходимо учитывать при организации мер первичной и вторичной профилактики вирусных гепатитов в среде подростков, юношей и лиц молодого возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Парентеральные гепатиты В, С и В+С: есть ли различия? / Л.И.Краснова, М.В.Никольская, Л.А.Мусатова и др. // IV Захарьииские чтения: Материалы научно-практической конференции. - Пенза, 2004. - С. 8-9.

2. Иммунокорригирующая и терапевтическая эффективность циклоферона в лечении гепатита В у наркозависимых подростков / Л.И. Краснова, М.В.Никольская, Л.А. Мусатова и др. // Фармакотерапия в педиатрии: Материалы научно-практической конференции педиатров России. Педиатрическая фармакология. -М., 2005. - С. 43-44.

3. Мусатова, Л.А. Социально-демографическая инфраструктура больных парентеральными вирусными гепатитами / Л.А. Мусатова, М.В. Никольская // Актуальные вопросы современной медицины: XV Научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко: Материалы областной научно-практической конференции. - Пенза, 2006. - С. 213.

4. Мусатова, Л.А. Сроки госпитализации больных парентеральными гепатитами и наркозависимостью / Л.А. Мусатова // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции. - Пенза, 2006.- С.189-191.

5. Мусатова, Л.А. Некоторые показатели иммунного статуса больных парентеральными гепатитами в остром периоде заболевания / Л.А. Мусатова, М.В. Никольская // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции. - Пенза, 2006. - С.200-202.

6. Мусатова, Л.А. Влияние клеточного иммунитета на клинические проявления микст-гепатита В+С у подростков с наркозависимостью / И.П. Баранова, Л.А. Мусатова, М.В. Никольская // Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 2006. - С.49-50.

7. Социальные факторы в развитии парентеральных вирусных гепатитов у наркозависимых пациентов / И.П. Баранова, Л.А. Мусатова, Л.И. Краснова, М.В. Никольская // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных больных: Материалы Российского съезда инфекционистов. - Н. Новгород, 2006. - С.142.

8. Иммунологические изменения при гепатите В у наркозависимых пациентов / И.П. Баранова, JI.A. Мусатова, Л.И. Краснова, М.В. Никольская // Вирусные гепатиты — эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика: Материалы VII Российской научно-практической конференции с международным участием. - М, 2007. - С. 6-7.

9. Гепатит В у потребителей психоактивных веществ: корреляционная связь клинических проявлений болезни и изменений иммунологического гомеостаза / И.П. Баранова, JI.A. Мусатова, Л.И. Краснова и др. // Материалы XIII межрегиональной научно-практической конференции. - Пенза, 2007. - С.22-24. Ю.Мусатова, Л.А. Корреляционная связь между изменениями Т-клеточного звена иммунитета и возрастом, полом, длительностью наркозависимости при гепатите В у потребителей психоактивных веществ / Л.А. Мусатова, Л.И. Краснова // Материалы XIII межрегиональной научно-практической конференции- Пенза, 2007.-С. 230-231.

П.Мусатова, Л.А. Гамма-интерфероновый статус при вирусном гепатите В у наркоманов и эффективность лечения циклофероном / И.П.Баранова, Л.И. Краснова, Л.А. Мусатова // Интерферону - 50: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2007. - С. 289-290.

12.Мусатова, Л.А. Иммуномодулирующая эффективность циклоферона при лечении острого гепатита В у наркозависимых пациентов / И.П.Баранова, Л.А. Мусатова, О.А. Коннова // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики. Детские инфекции. Приложение: VI Конгресс детских инфекционистов. - М., 2007. - С.28.

13.Иммуномодулирующая эффективность циклоферона при лечении гепатита В у подростков в зависимости от исходного уровня иммунологических нарушений / И.П. Баранова, Л.А. Мусатова, Л.И. Краснова и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики. Детские инфекции, Приложение: VI Конгресс детских инфекционистов. - М., 2007. - С.28-29.

14.Коррекция иммунных дисфункций у наркозависимых пациентов с вирусным гепатитом В / И.П. Баранова, Л.А. Мусатова, Л.И. Краснова и др. // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2007. - № 4 (8). -С.182-187.

15.Изменения клеточного иммунитета при остром гепатите С у пациентов, употребляющих психоактивные вещества: зависимость от «стажа» приема наркотиков / И.П.Баранова, JI.A. Мусатова, Л.И. Краснова и др. // Материалы XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко. - Пенза, 2008. - С.21-22.

16.Мусатова, Л.А. Корреляционная связь между изменениями клеточного звена иммунитета и тяжестью заболевания при остром гепатите С у потребителей психоактивных веществ / И.П.Баранова, Л.А. Мусатова, Л.И.Краснова И Материалы XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденкою . - Пенза, 2008. - С.22-23.

17.Динамика иммунологических показателей при лечении острого гепатита С у наркозависимых пациентов (корреляционные взаимодействия) / И.П. Баранова, Л.А. Мусатова, М.В. Никольская и др. // Современные представления об иммунокоррекции: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Пенза, 2008. - С.18- 20.

18.Мусатова, Л.А. Иммунокорригирующая эффективность циклоферона в зависимости от исходного уровня иммунологических нарушений при остром гепатите С у потребителей психоактивных веществ / Л.А. Мусатова, О.Н. Лесина // Современные представления об иммунокоррекции: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Пенза, 2008. - С.78-80.

19.Мусатова, Л.А. Изменения клеточного звена иммунитета при остром гепатите С у пациентов, употребляющих психоактивные вещества, в зависимости от возраста и «стажа» наркозависимости / И.П.Баранова, Л.А. Мусатова, Л.И.Краснова, М.В. Никольская // Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения: Материалы Российской научно-практической конференции. - СПб., 2008.-С.22.

20. Мусатова, Л.А. Иммунокорригирующее действие циклоферона при остром гепатите С у потребителей психоактивных веществ: зависимость эффективности от исходного уровня иммунологических нарушений. / И.П. Баранова, Л.А. Мусатова, О.Н. Лесина. Л.И.Краснова // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2008. - № 4 (29). - С.174-178.