Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности течения артериальной гипертонии в сочетании с метаболическим синдромом у лиц разных этнических групп

На правах рукописи

АБРАМОВ Евгений Анатольевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ У ЛИЦ РАЗНЫХ ЭТНИЧЕСКИХ ГРУПП

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00317413Б

Владивосток - 2007

003174136

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор НЕВЗОРОВА Вера Афанасьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреяедение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании диссертационного совета К 208 007 01 при Владивостокском государственном медицинском университете (690990 г Владивосток, проспект Острякова, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_» _2007 года

СУХАНОВА Галина Ивановна

кандидат медицинских наук ХЛУДЕЕВА Татьяна Александровна

Защита диссертации состоится «_»

.2007 года в «_» часов на

кандидат медицинских наук, доцент

Ученый секретарь диссертационного совета

ШЕСТАКОВА Н.В.

ОБЩАЯ ХАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В цивилизованных странах число больных сердечно-сосудистыми заболеваниями неуклонно растет, являясь главной причиной инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста Завершенные в 90-х годах XX века проспективные исследования показали увеличение частоты развития сердечно-сосудистых осложнений при сочетании нескольких факторов риска По мнению G Reaven [Reaven G М, 1988] сочетание артериальной гипертонии, нарушений липидного и углеводного обмена у одного индивидуума носит не случайный характер, а инсулинорезистентность выступает в качестве связывающего механизма каскада метаболических нарушений при сердечно-сосудистых заболеваниях

В настоящее время имеются убедительные данные о том, что видовые и расовые отличия во многом определяют реакцию артериального давления на гиперинсулинемию (ГИ) [Jia W и др, 2002, Feder G, 2002] По данным Национального исследования состояния здоровья населения Кореи 1995 [Мооп О R, 2002] года была проведена оценка распределения индекса массы тела (ИМТ) у корейцев и исследована взаимосвязь между ИМТ и распространенностью артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) Было выявлено, что АГ и СД 2 типа встречаются у корейцев с более низким ИМТ, чем у лиц европейского происхождения

В литературе имеются немногочисленные работы отечественных клиницистов, посвященные изучению вклада инсулинорезистентносга в становление АГ, где выявлена зависимость средненочных показателей САД и максимального ночного ДАД от степени ГИ [Остроумова О Д, 2001] В то же время установлено, в том числе и в эксперименте, что главная роль в повышении САД и ЧСС отводится избыточной массе тела [Ощепкова Е В , 2ООО] Не менее важный интерес представляет влияние циркадных ритмов АД в патогенезе АГ при метаболическом синдроме (MC) [Okosun Is и др , 2001]

Ожирение сопровождается различными нарушениями структуры и функции сердца, в частности формированием гипертрофии левого ,

желудочка, выраженность которых усугубляется с увеличением ИМТ [БсЫгтег Н, 1999] Результаты Фрамингемского исследования продемонстрировали наличие высоко достоверной связи между ИМТ, размерами и толщиной стенки ЛЖ, причем выявленные зависимости сохранялись даже с учетом поправок на возраст, пол и уровень АД [8т§Ь 1Р., 1998] Особый интерес представляет изучение морфофункционального состояния миокарда и особенностей формирования гипертрофии левого желудочка у лиц разных этнических групп, имеющих изначально различные характеристики миокарда левого желудочка.

Несомненный вклад в патогенез АГ при МС и формирование риска сердечных катастроф вносит изменение вариабельности сердечного ритма (ВСР), интерес к изучению которого возрос в последние годы Установлено, что сниженная ВСР ассоциирована с повышенным риском возникновения ССЗ у больных СД 2 типа и что имеется сильная отрицательная связь между активностью функции симпатической нервной системой и уровнем инсулина и глюкозы в плазме крови натощак Считается, что дисфункция вегетативной нервной системы является не только следствием гипергликемии, но может и предшествовать ее развитию Существует и другая гипотеза Возможно, и инсулинорезистентность, и дисфункция вегетативной нервной системы имеют общих предшественников, таких как ожирение и гиподинамия Таким образом, выяснение особенностей проявлений МС и АГ у лиц разных этнических групп позволит уточнить патогенетические механизмы его формирования и разработать дифференцированные подходы к стратификации риска сердечно-сосудистых катастроф и их профилактике

Цель исследования Выявить различия в проявлениях АГ с МС у лиц славянской и корейской этнической принадлежности Задачи исследования: 1 Исследовать состояние липидного обмена и выраженности АО при АГ и МС у славянской и корейской этнической принадлежности

2 Изучить содержание лептина и инсулина в сыворотке крови при АГ и МС у лиц разных этнических групп

3 Определить гемодинамические особенности и морфофункциональное состояние миокарда (по данным суточного мониторирования ЭКГ и АД, ЭХО КГ) при АГ и МС у лиц славянской и корейской этнической принадлежности

4 Изучить особенности вегетативной регуляции сердечного ритма при АГ и МС у лиц разных этнических групп

5 Провести анализ корреляционных взаимосвязей параметров суточного профиля АД и ЭКГ, гормонально-метаболических показателей, массы миокарда левого желудочка при АГ и МС у лиц славянской и корейской этнической принадлежности

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ особенностей гормонально-метаболического статуса и степени АО, а также состояния гемодинамики и морфофункционального состояния миокарда при АГ и МС у лиц славянской и корейской этнической принадлежности, являющихся мигрантами Южной Азии 2-го и 3-го поколений

Впервые установлено, что, несмотря на общие условия проживания, существуют различия в степени ожирения, нарушения углеводного обмена, вегетативной дисфункции и морфофункционального состояния миокарда левого желудочка

Впервые определено, что, несмотря на более низкие показатели АО, нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма и морфометрических характеристик миокарда левого желудочка у лиц корейской этнической принадлежности, установлены прямые корреляционные связи между гипертрофией левого желудочка и нарушением углеводного и липидного обменов, симпатической активностью вегетативной нервной системы

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости индивидуального подхода к оценке степени сердечно-сосудистого риска у лиц с метаболическим

синдромом с учетом их этнической принадлежности Оценка степени изменений в состоянии гормонально-метаболического статуса помогает определить этнические различия в состоянии углеводного и липидного обменов Эти изменения более выражены у пациентов славянской этнической принадлежности Изучение показателей вариабельности сердечного ритма позволяет оценить состояние вегетативной дисфункции с учетом этнической принадлежности

Основные положения, выносимые на защиту:

1 При МС у пациентов славянской и корейской этнической принадлежности наряду с характерными нарушениями углеводного и липидного обменов, выявлены повышение уровня лептина, нарушение вегетативной регуляции в виде симпатической гиперактивности и преобладание концентрического типа гипертрофии левого желудочка

2 Степень изменений нарушения углеводного и липидного обменов, вегетативной дисфункции сердечного ритма и изменение геометрии миокарда левого желудочка зависит от этнической принадлежности и более выражены у пациентов с МС славянского происхождения

3 Расчет степени сердечно-сосудистого риска при МС требует индивидуального подхода, а для пациентов корейской этнической принадлежности необходимы изменения в критериях диагностики показателей абдоминального ожирения и гипертрофии левого желудочка

Апробация материалов работы. Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах регионального, российского и международного уровней Всероссийский научно-практический семинар «Современные возможности Холтеровского мониторирования» (С-Петербург, 2005), Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2005 г), Актуальные вопросы внутренних болезней (С-Петербург, 2005), Дальневосточный региональный конгресс «Человек и лекарство» (Владивосток, 2006 г); I Всероссийская конференция «Проблемы

женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2007 г), Метаболический синдром у женщин (С-Петербург, 2007)

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ Реализация работы. Полученные результаты внедрены в лечебную работу отделения кардиологии «ХЦРБ», используются в диагностических исследованиях отделениях функциональной диагностики медицинских учреждений Сахалинской области Материалы исследования используются в лекционном материале и при проведении занятий с врачами-слушателями факультета повышения квалификации, интернами и ординаторами

Структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций Работа

иллюстрирована 3 рисунками и 16 таблицами Список литературы включает 68 отечественных и 160 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исходя из целей и задач, поставленных в работе, обследовано 164 пациента с МС в возрасте от 40 до 60 лет Из них I группа - лица корейской этнической принадлежности, 65 человек (средний возраст 54,7±1,4 года) и II группа - лица славянской этнической принадлежности, 99 человек (средний возраст 53,9±1,2 года) Контрольная группа - 40 человек, 20 человек корейской этнической принадлежности и 20 славянской этнической принадлежности, сопоставимого с пациентами возраста, без АГ и МС Работа выполнена на базе отделения кардиологии, функциональной диагностики, СПИД лаборатории Холмской Центральной Районной больницы и лабораторного отделения Холмской больницы ФГУ «ДВОМЦ РОСЗДРАВА»

При постановке диагноза АГ были использованы национальные рекомендации ВНОК П-го пересмотра по АГ (2004) и критерии МС >ГСЕР-

ATP III (2005) Все пациенты прошли обследование по традиционной схеме, включающей в себя оценку жалоб, сбор анамнеза, изучение объективного статуса и общепринятые исследования, а именно клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (протеинограмма, функциональные пробы печени, содержание глюкозы в плазме натощак, коагулограмма и липидограмма), ЭКГ, ЭхоКГ Ни один больной на момент обследования не получал гипотензивных и гиполипидемических препаратов

Критериями отбора пациентов для включения в исследование явились гипертоническая болезнь (ГБ) 1-2-й стадии, уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) в крови натощак 25 мкЕД/мл, и/или через 2 часа после нагрузки глюкозой 28 мкЕД/мл и более, абдоминальное ожирение

Из исследования исключались пациенты с вторичной АГ, другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сопровождающимися гипертрофией миокарда и/или изменением геометрии сердца (ИБС, сердечная недостаточность, гемодинамически значимые клапанные поражения, кардиомиопатии и др), эндокринопатиями, сопровождающимися нарушением чувствительности тканей к глюкозе и повышением АД

У всех обследуемых выполнено антропометрическое исследование, включавшее измерение роста и массы пациентов, ИМТ, отношение обхвата талии к обхвату бедер (ОТ/ОБ)

Углеводный обмен оценивали по содержанию глюкозы утром натощак в крови и данным теста толерантности к глюкозе глюкозооксидазным методом натощак и через 120 мин после нагрузки глюкозой

Иммунореактивный инсулин в венозной крови определяли натощак и через 120 мин. после пероральной нагрузки 75 г глюкозы При увеличении у пациентов уровня ИРИ натощак более 25 мкЕД/мл, диагностировали базальную гиперинсулинемию, а также, если уровень иммунореактивного инсулина через 2 часа после нагрузки глюкозой превышает 25,0-28,0 мкЕД/мл

Определение уровня лептина проводили натощак при помощи тест — систем лептин ELISA, производства «DRG INTERNATIONAL INC» США

При увеличении у пациентов уровня лептина натощак более 25 мкЕД/мл, диагностировали гиперлептинемию

Исследование липидного спектр сыворотки крови включало определение общего ХС, триглицеридов (ТГ), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), ХСЛПНП, ХС ЛПОНП (ммоль/л)

Данные эхокардиографии (ЭхоКГ) представляют интерес в качестве исследования конечного диастолического размера и объема (КДР и КДО), конечного систолического размера и объема (КСР и КСО), толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП), массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ, фракции выброса (ФВ), ударного объема (УО)

Суточное мониторирование АД и ЭКГ осуществляли с помощью неинвазивной портативной системы Кардиотехника 4000 АД «Инкарт» Санкт-Петербург При анализе результатов СМ АД, рассчитывали среднеквадратичное отклонение ^Э) для периода бодрствования и сна, выраженность амплитуды суточного ритма определяли по степени ночного снижения АД (СНС), величину утреннего повышения АД (ВУП АД), скорость утреннего повышения АД (СУП АД) Оценивали среднюю продолжительность 11-11 интервалов (ЩЦчП4!), стандартное отклонение интервалов Я-Я на всей записи ЭКГ очень низкие частоты (УЬИ) -

0,0033-0,04 Гц, низкие частоты (ЬР) - 0,04-0,15 Гц, высокие частоты (НБ) -0,15-0,4 Гц Рассчитывали также общую мощность спектра (ТР) и отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей (Ы7Ш<) Вычисляли значения мощности низко- и высокочастотного компонентов спектра, выраженные в нормализованных единицах (ЬРп, Шч1)

Статистическую обработку данных осуществляли при помощи программы '^айэиса 5,5" При анализе использовали (-критерий Стьюдента для параметров с нормальным распределением В случае отклонения от нормального использовали критерий Вилкоксона для сопряженных

переменных, критерий Манна-Уитни для независимых переменных Анализ взаимосвязей проводили с помощью корреляционного анализа методом Спирмена

Результаты исследований и обсуждение

Во многих эпидемиологических исследованиях, проведенных в странах Южной Азии показана меньшая распространенность ожирения, которая составляет 2 - 5 % от общего количества населения (в Японии 2-3%, Китае 45%), по сравнению с 10-20% зафиксированными в Европе и США, с точки зрения ВОЗ при ИМТ 30 кг/м2 Распространенность диабета, НТГ и метаболического синдрома у азиатов прогрессивно нарастает при увеличении индекса массы тела более 23 кг/м2 [Ла и др , 2002] В нашем исследовании показатели ожирения у корейцев были достоверно ниже, чем у славян с АГ и МС (табл 1) Так, анализ ИМТ у пациентов с АГ и МС показал, что лица корейской этнической принадлежности имеют ожирение легкой и средней степени тяжести, тогда как лица славянской этнической принадлежности — легкой, средней и тяжелой степени Кроме того, избыточная масса тела у пациентов с МС в сочетании с АГ была сопряжена с абдоминальным типом жироотложения, что может приводить к возрастанию потребности в инсулине и способствовать развитию гиперинсулинемии и СД 2 типа При этом показатели ИМТ, ОТ, ОБ и ОТ/ОБ были статистически более значимы у лиц славянской этнической принадлежности

Одним из основных этнических различий, выявленных в нашем исследовании, стало состояние углеводного обмена при АГ и МС Базальный и постпрандиальный уровни глюкозы, как у корейцев, так и славян достоверно между собой не отличались (табл 1) Уровень базального инсулина у лиц славянской этнической принадлежности был достоверно выше, чем у корейцев, постпрандиальный инсулин в исследуемых группах достоверно не различался, но имел более высокие показатели по сравнению с группой контроля в обеих группах Данные исследований, проведенных в странах Южно-Азиатского бассейна показали, что все южно-азиаты

Таблица № 1

Состояние углеводного обмена и антропометрические данные при АГ с МС

Показатель I группа II группа р1Л1, АГсМС

контроль АГ + МС контроль АГ+МС

ИМТ 24,5 ± 2,44 30,76 ±3,55* 25,9 ±3,16 36,42 ±4,93* 0,00001

ОТ 81,35 ±9,27 96,67 ±8,89* 84,36 ±9,15 109,81 ± 14,0* 0,00001

ОБ 83,12 ±7,63 100,0 ±6,67* 87,24 ±8,93 111,81 ±10,25* 0,00001

ОТ/ОБ 0,91 ±0,06 0,96 ±0,08* 0,95 ± 0,04 0,99 ± 0,08* 0,03

Базальный уровень глюкозы ммоль/л 4,32 ±0,61 5,17 ±1,78 4,87 ± 0,89 5,38 ±1,88 0,5

Постпрандиальная глюкоза ммоль/л 5,44 ±1,81 6,78 ± 2,74 4,85 ± 1,36 6,09 ± 2,36* 0,14

Базальный уровень инсулина мкЕД/мл 9,05 ±3,42 17,15 ±10,04* 19,46 ±4,23 24,63 ± 14,09* 0,03

Постпрандиальный инсулин мкЕД/мл 16,7 ± 6,18 45,8 ± 15,81* 20,63 ± 5,81 59,61 ±21,63 0,25

Лептин мкЕД/мл 6,51 ±1,98 12,96 ±6,39* 18,9 ±6,18 28,61 ±9,96* 0,03

Примечание * - достоверно (р<0,05) различающиеся показатели между контролем и исследуемыми группами

более чувствительны к гиперинсулинемии и ЫТГ, чем представители славянской этнической принадлежности, при этом ГИ и НТГ могут проявляться даже при небольшом АО [Ъа V идр, 2002]. Указанная гипотеза подтверждена в нашем исследовании НТГ было выявлено у 55,6% обследованных При этом НТГ чаще отмечалось у лиц корейской этнической принадлежности (33,1% случаев), чем у славян (22,5% случаев) Причины повышенной восприимчивости к инсулинорезистентности у представителей южно-азиатских популяций все еще обсуждаются Вероятнее всего, возникновение неблагоприятных метаболических нарушений при более низких показателях АО усиливается вследствие небольшой массы тела при рождении, переходом на «западный» стиль жизни, а также вследствие миграции [Каш К, 2001] Таким образом, генетическая предрасположенность к инсулинорезистентности теоретически допустима, но к настоящему времени не имеет точных объяснений, что требует проведения дальнейших исследований в регионах, непривычной для обитания данной этнической популяции

В последнее время обсуждается теория патогенеза АГ при ожирении, связанная с повышением активности лептина Концентрация лептина в плазме прямо пропорциональна степени ожирения Уровень лептина тесно коррелирует с ИМТ, уровнем АД, ангиотензина и норадреналина [Беляков Н А , 2003] Исследования по изучению причинной связи гиперлептинемии и АГ. проведенные в Японии с включением около 2000 мужчин, установили, что при ожирении уровень АД, концентрация лептина, инсулина и норадреналина оказались выше, чем у пациентов АГ с нормальной массой тела Кроме того, у лиц с ожирением была выявлена зависимость уровня АД от концентрации лептина, которая отсутствовала в группе гипертензивных пациентов с нормальной массой тела [РщшкЯо \V.Y- и др., 1999]. В нашем исследовании уровень лептина у пациентов славянской этнической принадлежности достоверно превышал показатель пациентов корейской

этнической принадлежности (р=0,03), имеющих большую степень АО (табл 1)

Наиболее частым вариантом дислипидемии при МС является "липидная триада" гипертриглициридемия, высокие уровени ХС ЛПНП и фракции малых плотных частиц ЛПНП, причем каждая составляющая этой триады представляет собой независимый фактор риска развития ИБС [Благосклонная ЯВ, 2001] Исследование показателей липидного обмена показало, что у лиц корейской и славянской этнической принадлежности происходит достоверное снижение содержания ХС ЛПВП и повышение концентрации ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ОХС (р<0,05) (табл 1) Вместе с тем изменения липидного спектра статистически значимо не отличались между обеими обследованными группами (р>0,05)

Одной из актуальных проблем современной медицины является изучение состояния вегетативной нервной системы Среди методов оценки поражения органов - мишеней особое место занимает оценка ВСР С одной стороны, ВСР коррелирует со степенью поражения миокарда, в частности она увеличивается у пациентов перенесших инфаркт миокарда и при развитии диабетической вегетативной нейропатии [ОеггИвеп I и др , 2001] С другой стороны, ВСР дает представление о состоянии вегетативной нервной регуляции и позволяет оценить влияние на синусовый узел сердца различных отделов вегетативной нервной системы - симпатической и парасимпатической Несмотря на то, что механизмы ВСР до сих пор являются предметом изучения и дискуссий, преобладающей на сегодня является точка зрения, согласно которой мощность в спектре НР является одним из маркеров блуждающего нерва В то время как в спектре ЬЕ -свидетельствует о выраженности симпатической модуляции ВСР, в частности, системы регуляции сосудистого тонуса вазомоторным центром продолговатого мозга, а состояние спектра УЬР - связано с надсегментарным уровнем регуляции и характеризует активность симпатического отдела ВНС Исходя из вышеизложенных представлений о физиологических корреляциях

НР, Ы; и УЬБ полученные данные в нашем исследовании, позволяют говорить о снижении активности парасимпатического звена нервной системы в регуляции сердечного ритма и о преобладании симпатической активности у пациентов с МС пациентов славянской этнической принадлежности Указанные выше изменения, состоящие в преобладании центрального контура регуляции сердечным ритмом над автономным, безусловно, связаны с большей массой тела и выраженностью дислипидемиии у пациентов славянской этнической принадлежности, в сравнении с корейцами [МеЬсЬ Н , 2004] Подобная динамика показателей также типична для развития диабетической вегетативной нейропатии и АГ Данные СМАД, подтвердили наличие АГ у больных диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатией, а степень тяжести последней как оказалось, имеет связи с повышением САД и ДАД [Верткин АЛ и др, 2004] (табл 2, 3,4)

АГ и ожирение как составляющие метаболического сердечнососудистого синдрома являются ведущими детерминантами ГЛЖ [ТЗеЗипопе в, 2001] Классически считается, что собственно АГ характеризуется развитием концентрической гипертрофии стенок ЛЖ, тогда как увеличение массы тела ведет к увеличению постнагрузки, дилатации ЛЖ и компенсаторной эксцентрической гипертрофии [КоптасЬ АО и др, 2001] Однако, чисто гемодинамический подход является весьма упрощенной схемой, объясняющей связь между ГЛЖ, АГ и ожирением, так как при обеих патологиях наблюдается выраженная нейрогуморальная активация с выработкой множества гипертрофических стимулов Кроме того, как факторы гипертрофии АГ и ожирение взаимно усугубляют действия друг друга, создавая в конечном итоге смешанную нагрузку на миокард Не исключается также и некоторая генетическая общность предрасположенности к АГ, ожирению и ГЛЖ [Конради А О и др, 2002] Проведенное нами исследование продемонстрировало, что ремоделирование миокарда у больных с АГ и МС имеет определенные этнические отличия Так пациенты АГ и МС славянской этнической

Таблица 2

Показатели вариабельности сердечного ритма в общей популяции

Показатель I группа II группа р Ш1 группы, АГ + МС

контроль п=20 АГ + МС п=65 контроль п=20 АГ + МС п=99

Сутки

БОШ 157,5 ±37,29 139,0 ±41,41* 153,7 ±35,4 135,66 ±38,05* 0,6

У1_Г мс2 1515,5 ±761,6 1165,6±615,4* 1854,4 ±826,3 1313,6 ± 828,8* 0,3

чс2 441,5 ± 196,8 278,2 ±236,4* 562,4 ±256,1 386,1 ± 350,4* 0,06

НИ, мс2 148,5 ±73,51 123,3 ± 107,3 150,5 ±69,7 140,9 ± 116,4 0,4

ЬГ'НР 3,84 ± 1,97 2,46 ± 1,03* 4,23 ± 1,75 3,07 ± 1,47* 0,01

ЬРп 73,91 ±9,13 67,21 ± 6,97* 80,62 ± 6,47 71,99 ±8,42* 0,01

НРп, 34,98 ± 8,36 30,79 ± 6,97* 32,37 ± 6,97 26,04 ± 8,42* 0,001

ТР, мс2 2832,1 ±919,6 1521,4±847,6* 2609,3 ± 957,4 1792 ± 1139,8* 0,1

День

УЬИ мсг 1558,5 ±889,3 1142,9±621,8* 1906,5 ±916,3 1298,9 ±809,1* 0,25

и мс2 358,7 ±249,1 269,4 ± 235,7* 558,9 ±261,4 361,5 + 332,8* 0,09

НР, мс2 137,3 ±45,1 117,9 ± 115,8 134,9 ±58,7 121,11 ± 114,9 0,5

ЬГ/НГ 4,03 ± 1,8 2,59 ± 1,0* 4,86 ± 1,82 3,2 ±1,65* 0,01

И-п 81,32 ±5,17 69,98 ±6,17* 84,43 ± 5,64 73,46 ± 8,24* 0,01

НГп, 17,24 ±4,97 28,02 ±6,18* 17,64 ±5,78 24,53 ± 8,24* 0,01

ТР, мс2 2071,8 ± 1208,8 1524 ±837,9* 2572,4 ± 1168,7 1686 ± 1110,1* 0,38

Ночь

VI Г, мс2 1786,4±826,2 1235,3±791,2* 2127,6 ±812,4 1461,8±1071,8* 0,2

и , мс2 437,4 ±312,8 310,5±328,6* 546,5 ±312,8 460,8 ± 468,8* 0,05

НР, мс2 146,2 ± 132,5 138,4±111,15* 157,3 ±138,1 135,9 ± 167,8* 0,17

ШНР 3,58 ± 1,84 2,42± 1,51* 3,62 ± 1,93 3,17 ± 1,76* 0,01

ЬРп 70,9± 9,23 64,27 ± 11,48 76,4 ± 10,53 68,11± 11,58* 0,0002

НРп, 27,5 ±8,34 37,3 ±11,48* 23,7 ±9,95 29,89 ± 11,58* 0,0002

ТР, мс2 2132,7±1069,2 1650 ±1099,6* 2514,3 ± 1012,4 2008,3±1287,5* 0,13

Примечание * - достоверно (р<0,05) различающиеся показатели между

контролем и исследуемыми группами, р 1Л1 - достоверность различий между пациентами МС I и II групп

Таблица № 3

Показатели СМАД по САД в общей популяции

Показатель I группа II группа р 1/П

контроль п=20 АГ + МС п=65 контроль п=20 АГ + МС п=99

Сутки

Среднее АД 118,5 ± 12,25 131,46 ±21,04* 123,52 ± 10,27 130,82 ± 19,33* 0,5

ИВ АД, % 8,66 ± 1,87 47,67 ± 3,55* 13,41 ± 1,92 46,28 ± 2,48* 0,8

СНС АД, % 15,37 ± 1,83 4,92 ± 1,06* 13,51 ±1,54 8,42 ±0,86* 0,03

ИП АД, мм/ч 53,14 ± 17,41 263,29 ± 27,46* 33,50 ± 14,84 226,51 ±26,72* 0,47

СУП АД % 17,32 ±4,12 25,31 ±2,22* 16,52 ±2,68 32,45 ± 2,89* 0,01

День

Среднее АД 113,46 ±5,23* 135,15 ±20,4* 116,26 ±9,43 136,85 ± 18,08* 0,6

Вар АД 11,52 ±6,71 16,78 ±6,11* 13,18 ±4,09 16,9 ±5,17* 0,9

ИВ АД, % 5,87 ± 1,64 44,39 ±33,28* 10,33 ±2,86 45,37 ±28,36* 0,86

ИП АД, мм/ч 33,71 ± 13,34 170,1 ± 95,4* 15,37 ±5,48 152,71 ±86,4* 0,64

Ночь

Среднее АД 107,84 ± 11,89 127,77 ±21,68* 109,06 ± 10,25 124,78 ±20,57* 0,4

Вар АД 9,96 ± 5,23 12,44 ±7,09 8,86 ±2,91 12,47 ±6,14 0,97

ИВ АД, % 23,01 ± 3,23 68,57 ± 31,17* 26,61 ± 2,84 63,44 ± 32,69* 0,4

ИП АД, мм/ч 33,50 ± 16,42 103,63 ±47,1* 33,44 ±15,89 87,99 ±52,1* 0,42

Таблица № 4

Показатели СМАД по ДАД в общей популяции

Показатель I группа II группа р 1/П

контроль п=20 АГ + МС п=65 контроль п=20 АГ + МС п=99

Сутки

Среднее АД 75,62 ± 10,12 77,33 ± 9,59* 72,23 ± 10,34 74,72 ± 12,72 0,19

ИВ АД, % 11,01 ± 1,65 27,37 ± 2,77* 9,33 ± 2,06 29,44 ± 2,57* 0,98

СНС АД, % 11,25 ± 1,34 9,02 ± 1,24 12,63 ± 2,36 10,22 ± 1,13 0,52

ИП АД, мм/ч 17,28 ± 3,32 75,32 ±8,31* 13,85 ±4,54 79,36 ±11,68* 0,84

СУП АД % 16,04 ±4,81 24,18 ±3,36* 18,68 ±3,67 21,42 ± 1,08* 0,52

День

Среднее АД 73,92 ± 4,95 81,25 ±9,7* 67,26 ±7,77 79,04 ± 12,24 0,27

Вар АД 9,73 ± 3,12 12,12 ±4,37 10,76 ±2,34 12,69 ±3,67 0,4

ИВ АД, % 11,14 ±5,02 31,36 ±5,92* 9,33 ± 2,06 30,1 ±6,36* 0,8

ИП АД, мм/ч 12,83 ±4,02 59,9 ± 14,04* 11,16 ±4,78 58,7 ±18,72* 0,94

Ночь

Среднее АД 67,01 ± 7,62 73,42 ± 9,49* 61,46 ±8,68 70,4 ± 13,2* 0,2

Вар АД 7,63 ± 4,32 9,94 ± 3,97 8,86 ± 2,91 9,99 ±4,16 0,95

ИВ АД, % 26,51 ±6,31 39,5 ± 2,49* 16,14 ±4,49 39,9 ±3,16* 0,9

ИП АД, мм/ч 10,75 ± 2,47 25,9 ± 2,27* 7,25 ±2,15 32,9 ± 4,48* 0,4

принадлежности по результатам ЭХОКГ имели достоверно более высокие показатели гипертрофии ЛЖ, чем корейцы (табл 5) Особенно отчетливо данная тенденция прослеживалась у лиц женского пола Ожирение в сочетании с АГ приводит к увеличению распространенности ГЛЖ, что особенно выражено у женщин, а также к переходу от эксцентрической гипертрофии при изолированном ожирении к преимущественно концентрической при сочетании патологий [Аничков Д А , 2004] Описанная закономерность была подтверждена и в настоящем исследовании у славянок, которые по массе тела значительно превосходили кореянок

Таблица № 5

Морфофункциональное состояние миокарда в общей популяции

Показатель I группа II группа р 1/11

контроль п=20 АГ + МС п=65 контроль п=20 АГ + МС п=99

ТМЖП (мм) 9,22 ± 1,30 10,74 ±2,23 * 10,32 ±0,81 11,87 ±1,99* 0,02

ТЗСЛЖ (мм) 8,56 ± 0,97 10,49 ± 1,69* 9,76 ± 0,95 11,56 ± 1,19* 0,002

КДР (мм) 43,68 ± 3,24 49,17 ±5,88* 47,75 ± 4,78 53,9 ± 4,97* 0,0004

КСР (мм) 30,12 ±3,85 32,46 ±5,61 33,25 ±4,11 36,48 ± 5,0 0,002

КДО (мл/м2) 92,26 ± 13,3 113,63 ±31,37* 99,33 ± 26,50 143,13 ±31,91* 0,0004

КСО (мл/м2) 36,24 ± 5,76 41,09 ± 17,29 35,01 ± 12,52 55,16 ± 19,28* 0,003

УО (мл/м2) 62,55 ± 8,57 73,31 ± 16,87 + 65,25 ± 12,50 86,95 ±18,28* 0,002

ЛП (мм) 31,22 ±3,86 37,26 ± 5,91 * 35,49 ± 6,37 38,81 ± 7,63 0,3

ММЛЖг 157,53 ±30,26 232,14 ±79,55 * 184,52 ±44,41 318,64 ±76,16* 0,0001

ИММЛЖ г/м2 101,24 ± 19,80 152,33 ±48,78* 131,54 ±33,72 205,87 ± 45,99* 0,0001

отс 0,41 ±0,04 0,44 ± 0,09 0,42 ± 0,06 0,44 ± 0,06 0,9

ФВ% 64,41 ±4,86 60,79 ± 12,61 62,72 ± 8,57 61,47 ±7,59 0,78

Примечание к табл 3, 4 и 5: * - достоверно (р<0,05) различающиеся показатели между контролем и исследуемыми группами, р 1Л1 достоверность различий между пациентами МС I и II групп

Принимая во внимание ведущее влияние ГИ и АО непосредственно на развитие АГ, нами был проведен многофакторный корреляционный анализ

между показателями АО и другими составляющими МС Получена достоверно положительная корреляция ОТ, как показателя АО с базальным уровнем инсулина у лиц корейской и славянской этнической принадлежности (г=0,52, р=0,007 и п=0,55, р=0,005). Важным этническим различием у корейских пациентов выявлена взаимосвязь АО и гипертриглицеридемиии (ИМТ (г=0,29 р=0,04) и ОТ (г^0,36 р=0,006)) Это может быть рассмотрено как предиктор неблагоприятного течения МС у лиц корейской этнической принадлежности, несмотря на меньшую выраженность АО, так как уровень ТГ в крови имеет большое прогностическое значение в отношении риска коронарного атеросклероза, чем другие факторы риска Несколько проспективных эпидемиологических исследований показали, что гипертриглицеридемия является предиктором смерти от ИБС у больных АГ и СД 2 типа [Медведева ИВ и др, 2003] С другой стороны у славян с клиническими проявлениями МС в отличие от корейцев показатели АО отчетливо ассоциировались с повышением активности симпатической нервной системы Наличие корреляции между ИМТ и N1^ (1=0,37, р=0,05) может способствовать возникновению АГ. Более высокий уровень симпатической активности ВНС у лиц с АГ и МС славянской этнической принадлежности возможно обусловлен не только более высоким уровнем базального инсулина, но и большей степенью абдоминального ожирения, чем у корейцев [Мамедов М.Н. и др, 2000] С другой стороны более низкий уровень АО у корейцев, в одинаковой степени, как и у славян, ассоциировался с гиперинсулинемией, кроме того, и с нарушением липидного обмена, гипертрофией ЛЖ. Таким образом, антропометрические индексы, характеризующие абдоминальное ожирение для представителей южно-азиатской расы должны быть ниже, чем у представителей славянской этнической принадлежности Более выраженные нарушения автономной регуляции сердца установлены в группе славян с АГ и МС, у которых содержание базального инсулина имело более тесные взаимосвязи с показателями САД и активностью СНС

Данные эпидемиологических исследований подтвердили значимость гиперинсулинемии и активации симпатической нервной системы в формировании артериальной гипертонии на популяционном уровне В Normative Aging Study, проведенном в США, было обнаружено, что активность СНС прямо коррелирует с индексом массы тела и достоверно повышена у лиц с гиперинсулинемией [Оганов Р Г, 2002] У пациентов корейской этнической принадлежности выявлены положительные корреляции между уровнем базального инсулина и средними значениями ДАД (г=0,51, р=0,03), ТГ (г=0,42, р=0,04), и обратная корреляционная связь с ХСЛПВП (г=-0,47, р=0,02) У пациентов славянской этнической принадлежности в отличие от корейцев нарастание ИР достоверно ассоциировалось только со средними значениями САД (г=0,61, р=0,007), показателями симпатической активности ВНС nLF (r=0,47, р=0,03), LF/HF (г=0,51, р=0,01) и имело отрицательную связь с показателями парасимпатической активности ВНС nHF (г=-0,52, р=0,01) Таким образом, можно предположить, что ИР и дисфункция ВНС у лиц славянской этнической принадлежности имеют таких общих предшественников, как ожирение и гиподинамия

Известно, что ИМТ является независимым предиктором ГЛЖ, что продемонстрировано в крупных популяционных исследованиях [Schirmer Н и др , 1999] Кроме того, показано, что по сравнению с людьми, имеющими нормальную массу тела, у здоровых молодых лиц с избытком массы тела и ожирением может наблюдаться не только увеличение массы миокарда, но и нарушение диастолической функции [Cnsostomo LL и др, 1999] Данное обстоятельство связывается с дезрегуляцией развития соединительно тканного каркаса сердечной мышцы у больных с инсулинорезистентностью При рассмотрении взаимосвязей между этими компонентами МС отмечено, что существует положительная корреляция между величиной массы миокарда ЛЖ и ОТ как у славян, так и у корейцев Однако данные корреляционные связи преобладали у лиц корейской этнической

принадлежности (г=0,37, р=0,02 и г=0,45, р=0,007 соответственно) Проводя анализ между ММЛЖ и данными липидного профиля достоверные корреляции были установлены только у лиц корейской этнической принадлежности (ТГ (г=0,38, р=0,03) и ХС ЛПОНП (г=0,37, р=0,03)) Хотелось бы отметить, что, несмотря на меньшую выраженность гипертрофии ЛЖ у корейцев, у них была выявлена зависимость ММЛЖ с базальным уровнем инсулина(г=0,43, р=0,05), средними значениями САД (г=0,5, р=0,002) В проведенных ранее исследованиях уже было показано, что инсулинорезистентность является одним из независимых факторов гипертрофии миокарда, ее влияние может реализовываться как через прямые эффекты инсулина и инсулиноподобных факторов роста на рост миокарда, так и через косвенную активацию симпатической нервной системы [\Vatanabe К идр, 1999]

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что увеличение среди населения России лиц с ИМТ может являться одной из причин сохранения высокого уровня сердечно-сосудистой смертности Неоднородность этнического состава населения нашей страны требует индивидуального подхода к расчету степени сердечно-сосудистого риска Лица славянской этнической принадлежности с АГ и МС имеют худшие показатели в проявлении степени АО, состоянии углеводного обмена, вегетативной дисфункции и гипертрофии миокарда ЛЖ по сравнению с корейцами В то же время у представителей корейской этнической принадлежности изменения в состоянии углеводного и липидного обменов присоединяются на более ранних этапах формирования АО и гипертрофии ЛЖ, при этом последний показатель имеет более тесную зависимость от степени вегетативного дисбаланса, чем у пациентов славянской этнической принадлежности

21

Выводы

1 Выявлены различия в степени абдоминального ожирения, состоянии углеводного обмена, вегетативной регуляции сердечного ритма и ремоделированием миокарда левого желудочка при артериальной гипертонии и метаболическом синдроме у пациентов корейской и славянской этнической принадлежности

2 Пациенты славянской этнической принадлежности с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом имеют более выраженные показатели абдоминального ожирения и гипертрофии левого желудочка При этом существует прямая корреляционная связь нарастания степени абдоминального ожирения с гипертрофией левого желудочка и содержанием триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности в сыворотке крови

3 У лиц славянской этнической принадлежности наблюдается более выраженное преобладание симпатической гиперактивности не зависящей от времени суток, низкий циркадный профиль частоты сердечных сокращений, повышение скорости утреннего подъема артериального давления

4 У лиц корейской этнической принадлежности с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом нарущение толерантности к глюкозе встречается чаще, чем у славян В тоже время уровень лептина и базаггьного инсулина, имеющий связь с ростом систолического артериального давления в обеих этнических популяциях, был выше у славян, чем у корейцев с АГ и метаболическим синдромом

5 У лиц корейской этнической принадлежности, установлены достоверные прямые корреляционные связи между показателями гипертрофии левого желудочка и развитием нарушений липидного, углеводного обменов, показателями симпатической активности вегетативной нервной системы, что может быть рассмотрено в качестве неблагоприятного прогноза течения метаболического синдрома у данной этнической группы

Практические рекомендации

1 В первичное обследование пациентов с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом независимо от этнической принадлежности, необходимо включать проведение суточного мониторирования ЭКГ и АД, в частности исследование волновой структуры вариабельности сердечного ритма, как параметра характеризующего степень развития вегетативной нейропатии

2 В схему обследования пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом, рекомендовано включить определение концентрации инсулина для более раннего выявления синдрома инсулинорезистентности и возможности его коррекции

3 Комплексное исследование показателей геометрии левого желудочка и суточного профиля артериального давления способствуют адекватной оценке морфофункционального состояния миокарда и могут быть использованы для определения тяжести течения артериальной гипертонии, причем принятые критерии диагностики ГЛЖ согласно Национальным рекомендациям по АГ в 2004 году (ИММЛЖ для мужчин более 125 и для женщин более 110 г/м2) должны быть ниже для лиц корейской этнической принадлежности

Список научных работ

1 Невзорова, В А Вариабельность артериального давления и сердечного ритма у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом / В А Невзорова, Л В Родионова, Е А Абрамов // Российский национальный конгресс кардиологов «Перспективы российской кардиологии» Стендовая лекция -М -2005

2 Невзорова, В А Метаболический синдром у женщин Дальнего Востока существуют ли этнические различия9 / В.А Невзорова, Е А Абрамов // Актуальные вопросы кардиологии Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием — М -2006 - С 101-102

3 Невзорова, В А Особенности проявления метаболического синдрома у женщин различной этнической принадлежности / В А Невзорова, Е А Абрамов, О В Настрадин // Проблемы женского здоровья -2007. -№1 -С 20-29

4 Этнические различия в проявлениях метаболического синдрома у женщин / В А Невзорова, Е А Абрамов, О В Настрадин, Е С Потапова // Проблемы женского здоровья — Материалы I Всероссийской конференции -2007 - С 37-38

5 Особенности вариабельности артериального давления и сердечного ритма при метаболическом синдроме / В А Невзорова, Е А Абрамов, А Н Власенко, Н В Кучеренко II Тихоокеанский медицинский журнал - 2004 - С 49-52

6 Невзорова, В А Особенности липидного спектра, вариабельности артериального давления и сердечного ритма у больных с клиническими проявлениями метаболического синдрома / В А. Невзорова, Е А Абрамов, АН Власенко У/ Вестник аритмологии -2004 - С 27-30

7 Абрамов Е А Особенности нарушения липидного обмена и вегетативной регуляции у больных с клиническими проявлениями метаболического синдрома / Е А Абрамов, А Н Власенко, В Н Федорец // Актуальные вопросы внутренних болезней Сборник научных трудов посвященный памяти А А Кедрова - Санкт-Петербург - 2005 - С 44-45

8 Абрамов Е А Этнические различия в показателях вариабельности сердечного ритма и артериального давления у женщин с метаболическим синдромом/Е А Абрамов//Эфферентная терапия - 2007 Т.13, 1 -С 87

9 Абрамов Е А Некоторые особенности нарушения липидного метаболизма и вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с клиническими проявлениями метаболического синдрома / Е А Абрамов, В Н Федорец, // Актуальные вопросы внутренних болезней Материалы конференции посвященные 100 летию Санкт-Петербургской Академии им ИИ Мечникова и 100 летию Санкт-Петербург - 2007. - С 4

Список основных сокращений

АГ - артериальная гипертензия АО - абдоминальное ожирение ГИ - гиперинсулинемия

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела

КДР и КДО - конечные диастолические размер и объем

КСР и КСО - конечные систолические размер и объем

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МС - метаболический синдром

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОТ/ОБ - отношение талия-бедро

САД и ДАД - систолическое и диастолическое артериальное давление СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ФВ - фракция выброса ХС - холестерин

мс - стандартное отклонение всех МЧ-интервалов УЬР — 0,0033-0,04 Гц, очень низкие частоты ЬБ - 0,04-0,15 Гц, низкие частоты Ш7 - 0,15-0,4 Гц, высокие частоты ТР — общая мощность спектра

АБРАМОВ Евгений Анатольевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ У ЛИЦ РАЗНЫХ ЭТНИЧЕСКИХ ГРУПП

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 6 09 2007 г Уел п л 1,0 Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ 675 Печать офисная с оригинала заказчика

Отпечатано в типографии Владивостокского государственного университета экономики и сервиса 690600, Владивосток, ул Державина, 57

Актуальность исследования

По мере прогрессирования цивилизации число больных сердечнососудистыми заболеваниями неуклонно растет, являясь главной причиной инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста. Завершенные в 90-х годах XX века проспективные исследования показали увеличение частоты развития сердечно-сосудистых осложнений при сочетании нескольких факторов риска. По мнению в. Яеауеп [187] сочетание артериальной гипертонии, нарушений липидного и углеводного обмена у одного индивидуума носит не случайный характер, а инсулинорезистентность выступает в качестве связывающего механизма каскада метаболических нарушений при сердечно-сосудистых заболеваниях.

В настоящее время имеются убедительные данные о том, что видовые и расовые отличия во многом определяют реакцию артериального давления на гиперинсулинемию (ГИ) [111-113, 137, 167, 198, 213]. По данным Национального исследования состояния здоровья населения Кореи 1995 года [214] была проведена оценка распределения индекса массы тела (ИМТ) у корейцев и исследована взаимосвязь между ИМТ и распространенностью артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа). Было выявлено, что АГ и СД 2 типа встречаются у корейцев с более низким ИМТ, чем у лиц европейского происхождения.

В литературе имеются немногочисленные работы отечественных клиницистов, посвященные изучению вклада инсулинорезистентности в становление АГ, где выявлена зависимость средненочных показателей САД и максимального ночного ДАД от степени гиперинсулинемии [4, 16]. В то же время установлено, в том числе и в эксперименте, что главная роль в повышении САД и ЧСС отводится избыточной массе тела [60]. Не менее важный интерес представляет влияние циркадных ритмов АД в патогенезе АГ при метаболическом синдроме (МС) [174].

Ожирение сопровождается различными нарушениями структуры и функции сердца, в частности формированием гипертрофии левого желудочка, выраженность которых усугубляется с увеличением ИМТ [197]. Результаты Фрамингемского исследования продемонстрировали наличие высоко достоверной связи между ИМТ, размерами и толщиной стенки ЛЖ, причем выявленные зависимости сохранялись даже с учетом поправок на-возраст, пол и уровень артериального давления [154, 188]. Особый-интерес представляет изучение морфофункционального состояния миокарда и особенностей формирования гипертрофии левого желудочка у лиц разных этнических групп, имеющих изначально различные характеристики миокарда левого желудочка.

Несомненный вклад в патогенез АГ при МС и формирование риска сердечных катастроф' вносит изменение вариабельности сердечного ритма (ВСР), интерес к изучению которого возрос в последние годы. Установлено, что сниженная ВСР ассоциирована с повышенным риском возникновения ССЗ у больных СД 2 типа и что имеется сильная отрицательная связь между активностью функции симпатической нервной системой и уровнем инсулина и глюкозы в плазме крови натощак. Считается, что дисфункция вегетативной нервной системы является не только следствием гипергликемии, но может и предшествовать ее развитию. Существует и другая гипотеза. Возможно, и инсулинорезистентность, и дисфункция вегетативной нервной системы имеют общих предшественников, таких как ожирение и гиподинамия [161]. Таким образом, выяснение особенностей проявлений МС и AT у лиц разных этнических групп позволит уточнить патогенетические механизмы его формирования и разработать дифференцированные подходы к стратификации риска сердечно-сосудистых катастроф и их профилактике.

Цель исследования

Выявить различия в проявлении артериальной гипертензии с метаболическим синдромом у лиц славянской и корейской этнической принадлежности.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние липидного обмена и выраженности абдоминального ожирения при артериальной гипертониии и метаболическом синдроме улиц славянской и корейской этнической принадлежности.

2. Изучить содержание лептина и инсулина в сыворотке крови при артериальной гипертонии и метаболическом синдроме у лиц разных этнических групп.

3. Определить гемодинамические особенности и морфофункциональное состояние миокарда (по данным суточного мониторирования ЭКГ и АД, ЭХО КГ) при артериальной гипертонии и метаболическом синдроме у лиц славянской и корейской этнической принадлежности.

4. Изучить особенности вегетативной регуляции сердечного ритма при артериальной гипертонии и метаболическом синдроме у лиц разных этнических групп.

5. Провести анализ корреляционных взаимосвяей параметров суточного профиля АД и ЭКГ, гормонально-метаболических показателей, массы миокарда левого желудочка при артериальной гипертонии и метаболическом синдроме у лиц славянской и корейской этнической принадлежности.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ особенностей гормонально-метаболического статуса и степени абдоминального ожирения, а также состояния гемодинамики и морфофункционального состояния миокарда при АГ и метаболическом синдроме у лиц славянской и корейской этнической принадлежности, являющихся мигрантами Южной Азии 2-го и 3-го поколений.

Впервые установлено, что, несмотря на общие условия проживания, существуют различия в степени ожирения, нарушении углеводного обмена, вегетативной дисфункции и морфофункционального состояния миокарда левого желудочка.

Впервые определено, что, несмотря на более низкие показатели абдоминального ожирения, нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма и морфометрических характеристик миокарда левого желудочка у лиц корейской этнической принадлежности, установлены прямые корреляционные связи между гипертрофией левого желудочка и нарушением углеводного и липидного обменов, симпатической активностью вегетативной нервной системы

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости индивидуального подхода к оценке степени сердечнососудистого риска у лиц с метаболическим синдромом с учетом их этнической принадлежности. Оценка степени изменений в состоянии гормонально-метаболического статуса помогает определить этнические различия в состоянии углеводного и липидного обменов. Эти изменения более выражены у пациентов славянской этнической принадлежности. Изучение показателей вариабельности сердечного ритма позволяет оценить состояние вегетативной дисфункции с учетом этнической принадлежности.

Положения, выносимые на защиту

1. При метаболическом синдроме у пациентов славянской и корейской этнической принадлежности наряду с характерными нарушениями углеводного и липидного обменов, выявлены повышение уровня лептина, нарушение вегетативной регуляции в виде симпатической гиперактивности и преобладание концентрического типа гипертрофии левого желудочка.

2. Степень изменений нарушения углеводного и липидного обменов, вегетативной дисфункции сердечного ритма и изменение геометрии миокарда левого желудочка зависит от этнической принадлежности и более выражены у пациентов с метаболическим синдромом славянского происхождения.

3. Расчет степени сердечно-сосудистого риска при метаболическом синдроме требует индивидуального подхода, а для пациентов корейской этнической принадлежности необходимы изменения в критериях диагностики показателей абдоминального ожирения и гипертрофии левого желудочка.

Апробация материалов работы

Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах регионального, российского и международного уровней: Всероссийский научно-практический семинар «Современные возможности Холтеровского - мон итерирования» (С-Петербург, 2005); Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2005 г.); Актуальные вопросы, внутренних болезней (С-Петербург, 2005); Дальневосточный региональный конгресс «Человек и лекарство» (Владивосток, 2006 г.); I Всероссийская конференция «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2007 г.), Метаболический синдром у женщин (С-Петербург, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Реализация работы. Полученные результаты внедрены в лечебную работу отделения кардиологии «ХЦРБ», используются в диагностических исследованиях отделениях функциональной диагностики медицинских учреждений Сахалинской области. Материалы исследования- используются в лекционном материале и при проведении занятий с врачами-слушателями факультета повышения квалификации, интернами и ординаторами.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописи и состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 68 отечественных и 160 зарубежных источников текст иллюстрирован 3 рисунками и 16 таблицами.

выводы

1. Выявлены различия в степени абдоминального ожирения, состоянии углеводного обмена, вегетативной регуляции сердечного ритма и ремоделирования миокарда левого желудочка при артериальной гипертонии и метаболическом синдроме у пациентов корейской и славянской этнической принадлежности.

2. Пациенты славянской этнической принадлежности с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом имеют более выраженные показатели абдоминального ожирения и гипертрофии левого желудочка. При этом существует прямая корреляционная связь нарастания степени абдоминального ожирения с гипертрофией левого желудочка и содержанием триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности в сыворотке крови.

3. У лиц славянской этнической принадлежности наблюдается более выраженное преобладание симпатической гиперактивности не зависящей от времени суток, низкий циркадный профиль частоты сердечных сокращений, повышение скорости утреннего подъема АД.

4. У лиц корейской этнической принадлежности с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом нарушение толерантности к глюкозе встречается чаще, чем у славян. В тоже время уровень лептина и базального инсулина, имеющий связь с ростом систолического артериального давления в обеих этнических популяциях, был выше у славян, чем у корейцев с АГ и метаболическим синдромом.

5. У лиц корейской этнической принадлежности, установлены достоверные прямые корреляционные связи между показателями гипертрофии левого желудочка и развитием нарушений липидного, углеводного обменов, показателями симпатической активности вегетативной нервной системы, что может быть рассмотрено в качестве неблагоприятного прогноза течения метаболического синдрома у данной этнической группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В первичное обследование пациентов с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом независимо от этнической принадлежности, необходимо включать проведение суточного мониторирования ЭКГ и АД, в частности исследование волновой структуры вариабельности сердечного ритма, как параметра характеризующего степень развития вегетативной нейропатии.

2. В схему обследования пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом, рекомендовано включить определение концентрации инсулина для более раннего выявления синдрома инсулинорезистентности и возможности его коррекции.

3. Комплексное исследование показателей геометрии левого желудочка и суточного профиля артериального давления способствуют адекватной оценке морфофункционального состояния миокарда и могут быть использованы для определения тяжести течения артериальной гипертонии, причем принятые критерии диагностики ГЛЖ согласно Национальным рекомендациям по АГ в 2004 году (ИММЛЖ для мужчин более 125 и для женщин более 110 г/м ) должны быть ниже для лиц корейской этнической принадлежности.