Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности течения артериальной гипертонии в резидуальном периоде инсульта

На правах рукописи

Кравченко Михаил Андреевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В РЕЗИДУАЛЬНОМ

ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА

/О

Специальность 14 00 13 - нервные болезни 14 00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

ООЗ176766

003176768

Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук Варакин Ю Я

доктор медицинских наук, профессор Ощепкова Е В

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кадыков А С доктор медицинских наук, профессор Калинина А М

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «18» декабря 2007 года в 12 00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001 006 01 при Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦН РАМН

Автореферат разослан « ноября 2007 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук М А Домашенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Нарушения мозгового кровообращения (НМК) остаются важнейшей медико-социальной проблемой во всем мире и занимают одно из первых мест среди причин смерти и инвалидизании Стандартизованные показатели смертности от этой патологии в России значительно выше, чем в большинстве развитых стран мира, и не имеют тенденции к снижению [Суслина 3 А и соавт, 2005] В связи с этим одной из главных задач системы здравоохранения является профилактика заболеваний, основанная на концепции факторов риска

Одним из важнейших корригируемых факторов риска развития инсульта является артериальная гипертония (АГ) По данным обследования национальной представительной выборки населения Российской Федерации, в возрасте 15 лет и старше, стандартизированной по возрасту, показатель распространенности артериальной гипертонии у мужчин равен 39,2% и у женщин - 41,1% [Шальнова С А 1999] Эпидемиологические исследования показали, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) развиваются у 26-32% больных с повышенным артериальным давлением (АД), также известно, что в России более 70% больных, перенесших инсульт, страдает АГ [Суслина 3 А , Варакин Ю Я , Верещагин Н В , 2006]

В настоящее время не вызывает сомнения эффективность антигипертензивной терапии (АГТ) как в первичной, так и во вторичной профилактике инсульта. Однако, по данным литературы, приверженность к лечению АГ после инсульта остается низкой в нашей стране и зарубежом [Amar J , 2004, Paul S L , 2006, Смышляева M M , 2005]

Для планирования длительной индивидуальной АГТ важными являются данные о течении АГ в резидуальной стадии перенесенного инсульта, когда системная и церебральная гемодинамика, как правило, стабилизируются, и исчезают нарушения регуляции АД, связанные с острым поражением центральной нервной системы (ЦНС)

Области головного мозга, участвующие в регуляции АД, давно привлекают внимание исследователей [Spenser SY, 1894, Корейша JIA, 1952, Суворов НФ, 1967, Цырлин В А, 2003] В литературе широко обсуждается участие ЦНС как в

процессе развития АГ, так и в патофизиологических процессах на поздних стадиях болезни [Мясников A JI, 1954, Шевченко О П, Праскурничий Е А, 2004, Dickinson С J, 2004] Таким образом, есть основания предполагать, что повреждение определенных структур головного мозга при инсульте может повлиять на регуляцию системного АД и течение АГ

Влияние инсульта на течение АГ изучено недостаточно Сообщается как о нормализации АД в отдаленном периоде НМК, так и об утяжелении течения АГ [Бутиков В П , 2004, Галеева 3 М , 2002, Смышляева М М. 2005, Харакоз О С , 2004]

Таким образом, для оптимизации лечения АГ и повышения эффективности профилактики повторных НМК необходимы изучение влияния инсульта на течение АГ, оценка качества проводимой АГТ, а также поиск других факторов, влияющих на динамику АД в резидуалыюм периоде НМК

Цель работы- изучить особенности артериальной гипертонии до и после инсульта и проанализировать факторы, влияющие на динамику артериального давления в отдаленном периоде нарушения мозгового кровообращения Задачи исследования:

1 Провести анализ клинических характеристик АГ до инсульта и в резидуальном периоде заболевания (степени повышения артериального давления, давности выявления гипертонии, наличия кризового и лабильного течения)

2 Определить основные клинические характеристики НМК (тип, тяжесть патогенетический подтип) Оценить объем и локализацию очагового поражения мозга, состояние его ликворной системы, наличие и объем лейкоареоза, используя данные стандартного МРТ-исследования и МРТ-волюмометрии

3 Оценить регулярность и качество получаемой больными АГТ до инсульта и в резидуальном периоде заболевания, а также провести анализ фармакологических групп и комбинаций назначаемых препаратов

4 Провести анализ динамики АД в резидуальной стадии инсульта в зависимости от основных характеристик АГ до инсульта, характера АГТ, особенностей перенесенного НМК, данных МРТ-волюмометрии

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка факторов, ассоциирующихся с особенностями течения АГ после перенесенного инсульта, которая включает основные характеристики АГ, клинические данные о больных инсультом, а также размеры и локализацию очагового поражения головного мозга, характер и регулярность проводившейся до и после развития инсульта антигипертензивной терапии

Впервые у больных с АГ, перенесших НМК, наряду с данными стандартного МРТ-исследования проводилась МРТ-волюмометрия, позволившая количественно определить объем и локализацию очагового поражения структур мозга, состояние его ликворной системы и объем лейкоареоза

В работе впервые выявлено, что стабильное снижение артериального давления (уменьшение тяжести артериатьной гипертонии) после инсульта ассоциируется с большей его клинической тяжестью, большим объемом очагового поражения мозга, а также с локализацией очагов в лобных долях полушарий Практическая значимость работы Изучено влияние инсульта на течение артериальной гипертонии в отдаленном периоде нарушения мозгового кровообращения Показано, что у большинства больных сохраняются повышенные уровни АД, и им необходимо проводить АГТ

Проводимое лечение АГ у значительной части больных, перенесших инсульт, неэффективно и не позволяет достичь целевых уровней АД

Полученные данные могут быть использованы для повышения эффективности вторичной профилактики НМК у больных АГ с учетом особенностей перенесенного инсульта. В работе показано, что требуется проведение комплекса мер по повышению качества АГТ, в том числе изучение приверженности больных к АГТ и улучшение контроля результатов проводимой терапии

Основные положения, выносимые на защиту

1 После перенесенного инсульта у большинства больных (62%) степень артериальной гипертонии остается прежней, у 21% пациентов она уменьшается, а у 17% больных становится более высокой

2 Степень изменения показателей артериального давления после перенесенного инсульта не зависит от а) характера инсульта (ишемический или геморрагический), б) сосудистого бассейна, в котором произошло нарушение

мозгового кровообращения (каротидный или вертебрально-базилярный, в) патогенетического подтипа инсульта (атеротромботический, лакунарный, кардиоэмболический)

3 Проведение МРТ-волюмометрии показало, что выраженное стабильное снижение артериального давления после инсульта (уменьшение тяжести артериальной гипертонии) ассоциируется с большей тяжестью инсульта, большим объемом очагового поражения мозга, а также с локализацией очагов в лобных долях полушарий

4 Значительная часть больных (39%) после инсульта не получает АГТ Большинство пациентов с последствиями инсульта, даже при постоянном приеме антигипертензивных препаратов, не получают эффективного лечения, о чем свидетельствуют сохраняющиеся у них повышенные цифры артериального давления и происходящие у части из них гипертонические церебральные кризы

5 Повторные НМК у больных АГ без грубого сочетанного поражения магистральных артерий головы встречаются значительно реже, при достижении показателей АД не более 140/90 мм рт ст, под влиянием постоянной АГТ, по сравнению с больными, у которых снижение уровня АД не связано с АГТ

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании I, И, III сосудистых, научно-консультативного отделений, отделения лучевой диагностики, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лаборатории гемореологии и гемостаза, лаборатории клинической нейрофизиологии, лаборатории нейроурологии ГУ НЦН РАМН от 1 октября 2007 года. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции в НЦН РАМН 18 октября 2007г, на Региональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» Светлогорск, 8-9 февраля 2007, XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 16-20 апреля 2007, II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», Спб, 17-20 сентября 2007, Сибирской межрегиональной научно-практической конференции неврологов «Актуальные вопросы неврологии», Новосибирск, 2007

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ Объем и структура диссертации Работа изложена на 119 страницах, состоит из введения, 4-х глав и выводов Диссертация иллюстрирована 12 рисунками и 14 таблицами Указатель литературы включает 42 работы отечественных и 94 работы зарубежных авторов В приложении представлен вопросник для изучения приверженности к АГТ

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа посвящена изучению особенностей течения эссенциальной артериальной гипертонии у больных в отдаленные сроки после инсульта В исследование включались больные, страдающие АГ и проходившие стационарное реабилитационное лечение в ГУ НЦН РАМН через 1-2 года после первичного или повторного инсучьта

Обследовано 135 больных из них 87 мужчин, 48 женщин, средний возраст 61 [52, 67] год У всех больных в анамнезе была эссенциальная АГ, выявленная в среднем 15 [7, 24] лет назад В 118 случаях (87%) диагностирован ишемический инсульт, у 17 (13%) - геморрагический В 91 случае (67%) инсульт был первичным, в 44 (33%) - повторным Среди бочьных, перенесших НМК по ишемическому типу, в 26% случаев был выявлен атеротромботический подтип инсульта, в 35% -лакунарный, в 12% - кардиоэболический, у 27% больных точно определить подтип инсульта быто невозможно из-за наличия двух и более равновероятных причин или недостатка диагностических данных

Всем больным проводи вдеь общее клиническое обследование и неврологический осмотр с оценкой последствий НМК по Скандинавской шкале Степень неврологического дефицита на момент осмотра по Скандинавской шкале составила 50±6 баллов, что соответствует инсульту легкой или средней степени тяжести

Изучались особенности течения АГ до и после инсульта по данным анамнеза и медицинских документов (степень повышения артериального давления, давность выявления гипертонии, наличие кризового и лабильного течения)

В качестве основной характеристики гипертонии использовалась степень выраженности АГ по уровню АД, определяемая в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов [ВНОК, 2004] Динамика АГ

определялась по изменению степени АГ, что позволило выявить стойкие и значительные изменения уровня АД, превышающие 20/10 мм рт ст Такой подход позволяет наиболее объективно ретроспективно оценить АГ до инсульта, т к использование абсолютных показателей АД из анамнеза сопряжено с риском получения ошибочных данных Оценка динамики АГ по изменению степени повышения АД дает возможность определить достижение среднего уровня АД не выше 140/90 мм рт ст, который является целевым в резидуальном периоде инсульта у больных, не имеющих сочетанного грубого стенозирующего поражения магистральных артерий головы

При анализе данных было выявлено, что значительную часть как до, так и после инсульта составляют больные с «рабочим» АД ниже 140/90 мм рт ст, у которых при этом происходили частые колебания давления выше этого уровня, при этом многие из них периодически принимали антигипертензивные средства, у всех в анамнезе был установлен диагноз АГ. У этих больных АГ была расценена как мягкая АГлабильного течения

Таким образом, при определении степени тяжести АГ использовались следующие категории мягкая АГ лабильного течения - АД ниже 140/90 мм рт ст с частыми колебаниями давления выше этого уровня, мягкая АГ стабильного течения (АГ I степени) - АД в интервале 140/90-159/99 мм рт ст, умеренная (АГ II степени) -АД в интервале 160/100-179/109 мм рт ст, выраженная (АГ III степени) - АД 180/110 мм рт ст и выше

Больные с умеренной и выраженной АГ не разбивались на подгруппы лабильного и стабильного течения, в связи с малым числом таких пациентов, а также с учетом того, что лабильное течение встречалось среди этих больных не более чем в 10-15% случаев

Гипертонические кризы в зависимости от симптоматики классифицировались как церебральные, кардиальные или смешанные в соответствии с критериями, разработанными в ГУ НЦН РАМН [Варакин Ю Я, 1994]

Оценивались характер АГТ (регулярность, фармакологические классы принимаемых препаратов) и приверженность к терапии (с помощью специально разработанного вопросника)

Изучалось возможное влияние на динамику АГ после инсульта как отдельных факторов риска болезней системы кровообращения (БСК), так и их сочетания (по

шкалам SCORE и Фрамингамской). Распространенность факторов риска, поражений органов мишеней и ассоциированных клинических состояний среди всех больных представлена на рис.1. Более подробно анализировалась степень стенозирующего поражения магистральных артерий головы (МАГ), для определения допустимых целевых уровней снижения АД и, соответственно, качества проводимой АГТ.

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Отягощенная наследственность Курение

Злоупотребление алкоголем Низкая физическая активность Избыточный вес Мерцательная аритмия Сахарный диабет Дислипидемия Повышение креатинина ГЛЖ

Мерцательная аритмия Утолщение КИМ Стенозы МАГ <50% Стенозы МАГ 50-70% Стеноз одной из МАГ >70% или окклюзия Множественные стенозы МАГ >70% и/или окклюзии

Стенокардия Перемежающаяся хромота Инфаркт миокарда ТИА до инсульта

Рисунок 1. Распространенность факторов риска, поражений органов мишеней н ассоциированных клинических состояний

Для оценки объема и локализации поражения мозга вследствие инсульта 101 пациенту проводилось магнитно-резонансное томографическое исследование головного мозга (МРТ) на приборе Magnetom Open (напряженность магнитного поля 0,2 тесла. SIEMENS (Германия)). Дополнительно, впервые у больных с АГ, перенесших инсульт, проводилась количественная обработка МРТ-данных (МРТ-волюмометрия). Определялась локализация и размеры очагового поражения мозга, их суммарный объем, а также объемы лейкоареоза и ликворной системы мозга.

Другие специальные методы обследования (электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий, определение гемостатических и гемореологических показателей крови) проводились при наличии показаний или использовались данные медицинских документов.

С целью выявления факторов, ассоциированных с той или иной динамикой АГ в резидуалыюй стадии инсульта, все больные были разделены на три группы в зависимости от изменения степени АГ после инсульта (увеличение, прежняя, снижение). Проводилось сравнение групп по распространенности факторов риска болезней системы кровообращения (БСК) в анамнезе, основным характеристикам АГ, характеру АГТ. Оценивалось влияние на динамику АГ характера и тяжести перенесенного НМК, а также объема и локализации поражения головного мозга (по данным МРТ-волюмометрии).

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета программ «Statistica 6» (StatSoft, Inc., США). Количественные данные в зависимости от типа распределения описаны в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) или медианы и 25%, 75% квартилей (Me [25%; 75%]): для качественных признаков рассчитывались их относительные частоты. Для проверки гипотез о различии выборок (групп больных) использованы Mann-Whitney U-test, критерий двусторонний точный критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Динамика степени выраженности АГ после инсульта

Анализ данных распределения больных по степени повышения АД показал, что в структуре АГ до и после 1-го инсульта доминирует мягкая АГ, что обусловлено наибольшей распространенностью этой формы гипертонии в популяции (Рис.2).

Мягкая АГ Мягкая АГ Умеренная Выраженная лабильного стабильного АГ АГ

течения течения

Идо инсульта шпосле 1-го инсульта

Рисунок 2. Распределение больных по степени АГ до и после 1-го инсульта

Представленные данные дают лишь общую информацию о динамике АГ, т.к. после инсульта происходило разнонаправленное изменение показателей АД - их снижение, повышение или сохранение прежних значений. Анализ динамики степени АГ' показал, что у 62% (п=83) больных средний уровень АД остался прежним, у 17% (п=23) увеличился, уменьшение степени АГ зафиксировано у 21% (п=29) больных (Рис. 3).

0 Прежняя степень АГ Н Повышение степени АГ □ Снижение степени АГ

Рисунок 3. Динамика степени АГ у больных после 1-го инсульта

Кризовое течение АГ отмечалось у 32 больных до инсульта (24%), а после - у 21 больного (16%), при этом среди женщин значительно чаще (Рис.4).

50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рисунок 4. Распространенность ГК до и после 1-го инсульта в % ог количества мужчин (п=87) и женщин (п=48)

До инсульта у больных чаще всего наблюдаются ГК церебрального (17%) и смешанного типов (10%). После инсульта церебральные ГК встречаются реже, чем смешанные (Рис.5). Эти результаты согласуются с данными о неблагоприятном прогностическом значении церебральных ГК в отношении развития ОНМК [Прокопович М.Е., 2006].

□ Церебральные К Кардиальные @ Смешанные

До инсульта После инсульта

Рисунок 5. Распространенность типов ГК до и после 1-го инсульта

Анализ динамики кризового течения АГ после инсульта показал, что « ГК были в анамнезе и сохранились после инсульта у 12 (9%) больных, из них. у 3 мужчин и 9 женщин.

• После инсульта ГК прекратились у 20 (15%) больных, из них 9 мужчин. 11 женщин.

• Впервые после инсульта ГК были выявлены у 9 (7%) больных, из них 5 мужчин и 4 женщины.

Аитигипертензикная терапия

До инсульта постоянную АГТ получали только 10% больных (Рис. 6). После 1-го инсульта их количество увеличилось до 61%, после повторного - до 69%.

Рисунок 6. Регулярность АГТ до и после 1-го инсульта

Из получавших АГТ до инсульта, 37% больных проводилась монотсралия, 63% принимали препараты разных фармакологических групп.

После 1-го инсульта монотерапия проводилась в 29% случаев, остальные больные получали комбинированную терапию.

На рис. 7 представлена частота приема лекарств разных фармакологических групп до и после инсульта среди больных, принимавших лекарства.

О До инсульта

¡3 После 1-го инсульта

Рисунок 7. Частота приема лекарств разных фармакологических групп до и после инсульта

Таким образом, после 1-го инсульта ситуация с АГТ, на первый взгляд, улучшилась - постоянный прием АГТ зафиксирован у 61% больных, чаще стали использоваться лекарства современных фармакологических классов.

Однако, постоянный прием современных лекарств еще не означает эффективность лечения, в связи с этим было проведено изучение динамики АГ в зависимости от регулярности АГТ.

Для этого выделили следующие группы больных: группа больных (А), не лечившихся постоянно до и после инсульта (п=53); (Б) - постоянно принимавших лекарства как до, так и после инсульта (п— 14) и (В) - начавших постоянное лечение после инсульта (п=68). Динамика степени АГ в этих группах после первичного инсульта представлена на рис.8.

(Б) Постоянное лечение нача то после 1-го инсульта (п=68)

сте пе н ь АГ степ ен ь АГ до НМК после НМК

(В) Постоянное лечение до и после 1-го инсульта (п=14)

■ Выраженная АГ ЕЭ Умеренная АГ 13 Мягкая АГ стаб. теч. □ Мягкая АГ лаб. теч.

Н Степень АГ выше Я Степень АГ прежняя □ Степень АГ ниже

Рисунок 8. Динамика степени АГ после инсульта в зависимости от характера АГТ

Из представленных данных видно, что постоянное лечение чаще проводилось больными с более выраженным и стойким повышением уровня АД Статистический анализ данных не выявил достоверных различий между всеми тремя группами в отношении динамики степени АГ, что позволяет сделать вывод о низкой эффективности проводимой АГТ в целом

Анализ возможных причин низкой эффективности лечения проводился по данным вопросника приверженности к АГТ

• высокая приверженность была выявлена у 70% больных - постоянный прием лекарств в назначенной дозе

• средняя у 23% - редкие пропуски в приеме лекарств, периодическая самостоятельная корректировка дозы

• низкая у 7% - прием лекарств по самочувствию, самостоятельная замена препарата, постоянное регулирование дозы

Оценивались немедикаментозные методы коррекции уровня АД

• Сообщали о соблюдении диеты - 46% больных

• Ограничивали потребление соли - 38%

• Старались увеличить физическую активность - 54%

• 23% больных врачи не давали рекомендаций по изменению образа жизни Важно отметить, что 54% больных не консультировались с лечащим врачом по

результатам назначенного лечения, а 38% больных в качестве оптимального уровня АД назвали значения систолического АД, превышающие 140 мм рт ст

Таким образом, у бочьшинства больных, получающих АГТ, подбор терапевтических схем был проведен не полностью, многие больные недостаточно осведомлены о целях и правилах АГТ

Частота повторных инсультов в зависимости от уровня снижения АД

Для оценки эффективности вторичной профилактики НМК у больных с АГ проводился анализ частоты повторных инсультов у больных с мягкой АГ стабильного течения и с умеренной АГ в зависимости от динамики степени АГ после первого инсульта. Повторные инсульты встречались статистически значимо реже у больных, со снижением уровня АД после перво! о инсульта до показателей, не превышающих 140/90 мм ртст (Рис 9)

16 Р<0,05

□ <140/90 H Прежняя степень АГ

Рисунок 9. Частота повторных НМК в зависимости от динамики степени AI' после 1-го инсульта

Важно отметить, что статистически значимое снижение частоты повторных инсультов было получено только при достижении целевого уровня АД на фоне постоянной AIT (Рис. 10). Снижение уровня АД ниже 140/90 мм.рт.ст., не связанное с АГТ, хотя и ассоциировалось с меньшей частотой повторных НМК, не было статистически значимым.

Повторные инсульты у больных без лечения

□ <140/90 В Прежняя степень АГ

Повторные инсульты на фоне постоянного лечения

□ <140/90 В Прежняя степень АГ

Рисунок 10. Частота повторных НМК у больных без лечения и на фоне постоянной АГТ в зависимости от динамики степени АГ после 1-го инсульта

Полученные данные согласуются с результатами крупных исследований [PROGRESS, MOSES], в которых было показано снижение частоты повторных НМК на фоне AIT. Снижение частоты повторных НМК у больных, получающих постоянную АГТ, может быть обусловлено не только снижением уровня АД, но и дополнительными органопротективиыми свойствами антигииертензивных лекарственных средств. Спонтанное снижение степени АГ, возможно, обусловлено

изменением механизмов центральной регуляции АД, что может негативно отражаться на церебральной гемодинамике и увеличивать риск повторных НМК

Факторы, определяющие динамику АГ в резидуальном периоде инсульта

С целью выявления факторов, ассоциированных с различной динамикой АГ в резидуальной стадии инсульта, все больные были разделены на три группы в зависимости от изменения степени АГ после инсульта (1) прежняя (п=83), (2) повышение (п=23) и (3) снижение степени АГ (п=29) Группы были сопоставимы по полу, возрасту, времени прошедшему от момента инсульта (Табл 1)

Таблица 1

Общая характеристика групп с разной динамикой АГ после 1-го инсульта

(1) (2) (3) Р

Прежняя Повышение Снижение

степень АГ степени АГ степени АГ

Количество 83 23 29

Мужчин 53 14 20 н/д

Женщин 30 9 9

Средний возраст, лет 53 [51,5,67] 58 [52, 64] 56,5 [51,5,67,5] н/д

Давность инсульта, мес 21 [13,48] 25 [15,36] 21 [13,55] н/д

В табл 2 приведены данные об основных факторах риска, которые изучались в качестве возможных предикторов того или иного варианта течения АГ после инсульта.

Таблица 2

Факторы риска, поражение органов мишеней и ассоциированные клинические состояния в группах с разной динамикой АГ после 1-го инсульта

(1) Прежняя степень АГ (2) Повышение степени АГ (3) Снижение степени АГ Р

Отягощенная наследственность 49 (59%) 18(78%) 21 (72%) н/д

Курение 46 (55%) 13 (56%) 15 (52%) н/д

ИМТ 27 [25,30] 28 [26, 33] 27,5 [24,31,5] н/д

ГЛЖ 43 (52%) 10 (43%) 12 (41%) н/д

Сахарный диабет 19 (23%) 4 (17%) 4 (14%) н/д

ИМ 10(12%) 0 (0%) 3 (10%) н/д

Стенокардия 33 (40%) 10(43%) 9(31%) н/д

Мерц Аритмия 13 (16%) 2 (9%) 4 (14%) н/д

Атеросклероз МАГ 41(82%) 11(65%) 18(82%) н/д

Степень риска по SCORE низкий/умеренный высокий очень высокий 9(11%) 21 (25%) 53 (64%) 3 (13%) 8 (35%) 12 (52%) 6(21%) 7 (24%) 16 (55%) н/д

Риск инсульта Фрам шкала, % 11,2 [7,3,22,4] 11,2 [5 4, 17] 11,2 [7,6,25,5] н/д

Из табл 2 видно что большинство факторов со сходной частотой встречается у больных независимо от динамики АД после инсульта.

Показатели шкалы SCORE и Фрамингамской шкалы рассчитывались ретроспективно по данным о состоянии больных за 1 год до инсульта для использования в качестве интегральных показателей, отражающих сочетанное влияние факторов риска.

Связи между особенностями течения АГ после инсульта и наличием отдельных факторов риска или их сочетаний выявлено не было

Изучалось возможное влияние клинических характеристик перенесенного инсульта на динамику АД в резидуальном периоде (Табл 3)

Таблица 3

Клинические характеристики инсульта в группах с разной динамикой АГ после 1-го инсульта

(1) Прежняя степень АГ (2) Повышение степени АГ (3) Снижение степени АГ Р

Ишемический 75 (90%) 21 (91%) 22 (76%) Р'3=0,06

Геморрагический 8 (10%) 2 (9%) 7 (24%)

Бассейн н/д

каротидный 56 (67%) 16(70%) 21 (72%)

ВБС 27 (33%) 7 (30%) 8 (28%)

Атеротромботический 13(25%/52) 5 (29%/17) 4(25%/ 16) н/д

Лакунарный 18(35%/52) 6(36%/ 17) 6(37%/ 16)

Кардиоэмболический 9(17%/52) 1(6%/17) 0

Неясной этиологии 12(23%/52) 5(29%/ 17) 6(37%/ 16)

Первичный/ 51(61%) 19(83%) 21 (72%) Р1 '=0,08

повторный 32 (39%) 4 (17%) 8 (28%)

Скандинавская шкала, Р13<0,05

баллы 51 [47 54] 52 [50, 57] 47 [44, 49] Р23<0,01

Динамика АД после инсульта не зависела от типа НМК, подтипа ишемического инсульта, а также сосудистого бассейна НМК

После геморрагического инсульта снижение степени АГ происходило чаще, однако, статистически значимой разницы отмечено не было

Выраженность неврологического дефицита на момент осмотра была больше у больных со снижением степени АГ (Р13<0,05, Р2"3<0,01)

Проводился анализ клинических характеристик АГ до и после инсульта у больных с разной динамикой степени АГ (Табл 4)

Таблица 4

Клинические характеристики АГ в группах с разной динамикой АД после 1-го инсульта

(1) Прежняя (2) Повышение (3) Снижение Р

степень АГ степени АГ степени АГ

Степень АГ в

анамнезе

Мягкая АГ л т Мягкая АГ ст т Умеренная Выраженная 38 (46%) 31(37%) 13 (16%) 1 (1%) 17 (74%) 6 (26%) 0 0 0 20 (69%) 7 (24%) 2 (7%) Р'"2<0,05 Р23<0,05 Р'-'н/д Р13н/д

Степень АГ

после 1-го

инсульта Мягкая АГ л т Мягкая АГ сг т Умеренная Выраженная 38 (46%) 31(37%) 13 (16%) 1 (1%) 0 16 (69%) 7(31%) 0 21 (72%) 6(21%) 2 (7%) 0 Р1 2<0,05 Р1 2 н/д, Р2"3<0,01 Р1"2 н/д, Р2 3<0,05

Возраст выявления АГ, 43 [32, 51] 49 [34, 54] 42 [31. 50] н/д

годы

Длительность выявленной АГ, 15 [8, 25] 12 [5, 20] 17 [10,30] н/д

лет

ГК в анамнезе 18 (13%) 5 (22%) 9 (28%) н/д

Тип ГК в

анамнезе

церебральн кардиальные смешанные 10 (55%/18) 1 (6%/ 18) 7 (39%/18) 0 0 5 (100%/ 5) 8 (89%/9) 0 1 (11%/9) н/д

АГТ в

анамнезе н/д

нет постоянно 74 (89%) 9 (11%) 21 (91%) 2 (9%) 26 (90%) 3 (10%)

АГТ после

первого

инсульта нет постоянно 38 (46%) 45 (54%) 7 (30%) 16 (70%) 8 (27%) 21 (73%) н/д

Из табл 4 видно, что у больных с повышением степени АГ после инсульта (2) в анамнезе преобладала мягкая АГ лабильного течения (л т), и, в тоже время, в группе со снижением (3) - умеренная и мягкая АГ стабильного течения (ст т)

Такие показатели как возраст и давность выявления АГ, а иакже кризовое течение и тип ГК - не коррелировали с динамикой АД после инсульта.

После инсульта количество больных постоянно принимающих лекарства возросло во всех группах, но больше всего в группе с повышением АД (70%) и со снижением АД (73%).

Парадоксальное увеличение количества больных, постоянно получающих AIT, в группе с повышением АД (2), может быть связано с ростом мотивации к лечению на фоне более высоких цифр АД после инсульта. Однако, средние показатели давления на уровне мягкой АГ стабильного течения и умеренной АГ в резидуальном периоде инсульта, когда прошло достаточно времени для достижения целевых уровней АД, MOiyr свидетельствовать о неэффективности проводимой АГТ.

Оценка влияния локализации и объема поражении головного мозга но данным МРТ-волюмометрии на динамику АД после инсульта

При анализе данных МРТ-волюмометрии выявлен статистически значимо меньший объем лейкоареоза (Рис.9) в группе с повышением АД после НМК 5,9 [2,3; 10,9] см3, по сравнению с группами прежнего АД 15,7 [7,4; 30,3] и снижения АД 19,2 [7,2; 33,6] см3. Выявленная зависимость может быть обусловлена преобладанием в этой группе больных с мягкой АГ лабильного течения в анамнезе, т.о. негативное влияние на ЦНС повышенных уровней АД среди этих больных было наименьшим.

—.ми- 192 Р<0,05

15,7

ЕЯ Степень АГ выше И Степень АГ прежняя □ Степень АГ снизилась

Рисунок 9. Объем лейкоареоза в группах с разной динамикой АД после 1-го инсульта, см3

Анализ состояния ликпорных пространств рис. 10 показал, что в группе с прежней степенью АГ' после ПМК расширение субарахноидальных пространств встречается статистически значимо чаще, чем в других группах. Это может свидетельствовать о большей выраженности диффузных атрофических процессов в коре головного мозга у этих больных на фоне длительного стойкого повышения уровня АД. Частота расширения желудочковой системы мозга и цистерн мозга в группах статистически значимо не различалась.

67% Р<0,05

ЕЭ Степень АГ выше

И Степень АГ прежняя □ Степень АГ снизилась

16%

Рисунок 10. Частота расширения субарахноидального пространства в группах с разной динамикой АД после 1-го инсульта

На рис. 11 продемонстрирована разница между средним объемом самого крупного очага в группе со снижением АД после НМК 15,6 [3,5: 48,4] см3, по сравнению с группами прежнего и более высокого АД после инсульта, 4,7 [1,5; 18] и 4,8 [0,5; 8,8] см3 соответственно. Такие же соотношения сохраняются и для показателей суммарного очагового поражения головного мозга. Эти данные коррелируют со степенью неврологического дефицита, оцененной по Скандинавской шкапе. Таким образом, можно предположить, что более обширное повреждение головного мозга приводит к снижению прессорного действия ЦНС и уменьшению степени АГ.

4,8

Рисунок 11. Объем наибольшего очага в группах с разной динамикой АД после 1-го инсульта, см3

Анализ частоты локализации очагов в различных областях головного мозга, (Табл.5) показал, что в группе со снижением АД статистически значимо чаще встречаются очаги лобной локализации, по сравнению с группами прежнего и более высокого АД. Сходная тенденция прослеживается для височной и теменной локализаций очагов. По частоте локализации очагов в других областях мозга различия между группами статистически не значимы. Связи между поражением правого или левого полушария выявлено не было.

Р<0.05 15,6

И Степень АГ выше И Степень АГ прежняя Е Степень АГ ниже

Таблица 5

Ч а пота поражения отделов мозга в (рупнах с разной динамикой АД после инсульта

(1) Прежняя степень АГ (2) Повышение степени АГ (3) Снижение степени АГ Р

Полушарный очаг 57 (93%) 15 (88%) 23 (100%) н/д

Полушарие левое правое оба 23 (40%/57) 14 (24%/57) 20 (36%/57) 4(27%/15) 3(20%/15) 8 (53%/15) 5 (22%/23) 11 (48%/23) 7 (30% /23) н/д

Кора 23 (38%) 5 (29%) 9 (39%) н/д

Белое вещество 41 (67%) 12(71%) 19 (83%) н/д

Подкорковые структуры 45 (74%) 11 (65%) 18 (78%) н/д

Лобная доля 7(11%) 2 (12%) 7 (30%) Р'"'<0,05

Теменная доля 40 (65%) 9 (53%) 19(83%) н/д

Височная доля 18 (29%) 6 (35%) 11 (48%) н/д

Затылочная 6(10%) 2 (12%) 5 (22%) н/д

Ствол 13(21%) 3 (18%) 6 (26%) н/д

Средний мозг 9 (15%) 4 (23%) 2 (9%) н/д

Варолиев мост 22 (36%) 4 (23%) 8 (35%) н/д

Продолговатый мозг 0 0 (%) (%)

Мозжечок 10(16%) 4 (23%) 7 (30%) н/д

Средние ножки мозжечка 2 (3%) 0(%) 1 (4%) н/д

24

ВЫВОДЫ

Анализ динамики степени выраженности артериальной гипертонии (АГ) показал, что в резидуальной стадии инсульта у большинства больных (62%) степень АГ остается прежней, у 21% больных она уменьшается, а у 17% -становится более высокой

У больных с повышением степени АГ после инсучьта в анамнезе преобладает мягкая АГ лабильного течения, а у больных со снижением - умеренная и мягкая АГ стабильного течения Динамика показателей АД не зависела от возраста выявления и давности выявления АГ, а также от наличия и характера гипертонических кризов

Не выявлено зависимости степени и направленности изменения показателей АД от характера инсульта (ишемический или геморрагический), сосудистого бассейна (каротидный/ вертебрально-базилярный), в котором произошло НМК, а также патогенетического подтипа инсульта

Количественный анализ объема и локализации поражения головного мозга методом МРТ-волюмометрии показал, что уменьшение степени выраженности АГ ассоциируется с большим объемом очагового поражения и его локачизацией в лобных долях мозга

До инсульта постоянную АГТ получали всего 10% больных, а после его развития доля больных, постоянно принимающих антигипертензивные препараты, значительно увеличилась Несмотря на перенесенный инсульт и сохранение повышенного АД, 39% больных по-прежнему не получают АГТ У значительной части больных с последствиями инсульта проводимое постоянное лечение нельзя считать эффективным, т к у них сохраняется существенное повышение АД, и у некоторых продолжаются гипертонические кризы

Проведение адекватной медикаментозной терапии с целью вторичной профилактики инсульта остается актуальным у большинства больных с повышенным АД в резидуальной стадии инсульта Требуется проведение комплекса мер по повышению приверженности к АГТ и достижению целевых уровней АД у больных, перенесших НМК, с учетом их индивидуальных особенностей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с АГ перенесших инсульт, при обширном поражении головного мозга, локализации очагов в лобных долях и выраженном расширении субарахноидальных пространств можно ожидать уменьшение степени выраженности АГ в отдаленном периоде В связи с этим целесообразно проводить периодический контроль среднего уровня АД для своевременной коррекции проводимой АГТ

Исследование приверженности больных к АГТ показало, что достаточно часто больные самостоятельно меняют схему назначенной АГТ, а также склонны к приему лекарств по самочувствию Таким образом, необходимо дополнительно разъяснять больным цели и правила АГТ Кроме этого, в беседе с пациентом целесообразно обращать внимание на важность своевременных консультаций с лечащим врачом по поводу эффектов проводимого лечения

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Артериальная гипертензия в резидуальноч периоде инсульта // Практическая неврология и нейрореабилитация —2007 —№4-С 14-19 (всоавт)

2 Течение артериальной гипертонии у больных перенесших инсульт // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - Москва, 16-20 апреля 2007 - с 390 (в соавт)

3 Динамика артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью в резидуальной стадии инсульта // Региональная научно-практическая конференция «Современные методы диагностики и лечения кардиапьной и церебральной патологии», Светлогорск, 8-9 февраля 2007 г - с 76 (в соавт )

4 Течение артериальной гипертонии в резидуальном периоде инсульта // Материалы II Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт», Спб, 17-20 сентября 2007 г - Журнал неврологии и психиатрии им СС Корсакова, «Инсульт», спецвыпуск -М Медиасфера, 2007 -С 351-352 (всоавт)

5 Влияние инсульта на течение артериальной гипертонии // Материалы 3 Сибирской межрегиональной научно-практической конференции неврологов «Актуальные вопросы неврологии», Новосибирск - Сибирский консилиум Медико-фармацевтический журнал - Новосибирск № 6, (61) - 2007 -с 81 (в соавт)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АГТ - актигипертензивная терапия

АД - артериальное давление

БСК - болезни системы кровообращения

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГК - гипертонические кризы

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КИМ - комплекс интима-медиа

МАГ - магистральные артерии головы

МРТ - магнитно-резонансная томография

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ТИА — транзиторные ишемические атаки

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25 09 2000 г Подписано в печать 16 11 07 Тираж 100 экз Уел пл 1,62 Печать авторефератов (495) 730-47-74, 778-45-60

Нарушения мозгового кровообращения (НМК) остаются важнейшей медико-социальной проблемой во всем мире и занимают одно из первых мест среди причин смерти и инвалидизации. Стандартизованные показатели смертности от этой патологии в России значительно выше, чем в большинстве развитых стран мира, и не имеют тенденции к снижению [39]. В связи с этим одной из главных задач системы здравоохранения является профилактика заболеваний, основанная на концепции факторов риска [3].

Важнейшим потенциально корригируемым фактором риска развития инсульта является артериальная гипертония (АГ). Эпидемиологические исследования показали, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) развиваются у 26-32% больных с повышенным артериальным давлением (АД), также известно, что в России более 70% больных, перенесших инсульт, страдает АГ [30, 39].

В настоящее время не вызывает сомнения эффективность антигипертензивной терапии (АГТ) как в первичной, так и во вторичной профилактике инсульта [33, 63, 81, 86, 89, 111, 119, 131]. Необходимо проведение длительного, постоянного лечения АГ независимо от ее стадии и степени тяжести [1]. В то же время приверженность к лечению АГ после инсульта остается низкой и в нашей стране, и зарубежом [35, 46, 55, 106].

Для планирования длительной индивидуальной АГТ важными , являются данные о течении АГ в резидуальной стадии перенесенного инсульта, когда системная и церебральная гемодинамика, как правило, стабилизируются, и исчезают нарушения регуляции АД, связанные с острым поражением центральной нервной системы (ЦНС). Влияние инсульта на течение АГ в резидуальном периоде НМК изучено недостаточно. Среди клиницистов широко распространено мнение о спонтанном снижении АД после инсульта. В имеющихся работах, посвященных течению АГ у больных, перенесших инсульт, недостаточно данных, подтверждающих и обосновывающих этот феномен [35, 41]. Также встречается информация о сохранении повышенных показателей АД или их незначительной динамике [4, 11].

Таким образом, актуальным для оптимизации лечения и повышения эффективности профилактики повторных НМК, является изучение влияния инсульта на течение АГ, оценка эффективности проводимой АГТ, а также анализ других факторов, определяющих динамику АД в резидуальном периоде НМК.

Цель исследования: изучить особенности АГ до и после инсульта и проанализировать факторы, влияющие на динамику АД в отдаленном периоде НМК.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинических характеристик АГ до инсульта и в резидуальном периоде заболевания (степени повышения АД, давности выявления повышенного давления, наличия кризового и лабильного течения).

2. Определить основные характеристики НМК (тип, тяжесть, патогенетический подтип). Оценить объем и локализацию очагового поражения мозга, состояние его ликворной системы, наличие и объем лейкоареоза, используя данные стандартного МРТ-исследования и МРТ-волюмометрии.

3. Проанализировать регулярность и качество получаемой больными АГТ до инсульта и в резидуальном периоде заболевания, а также провести анализ фармакологических групп и комбинаций назначаемых препаратов.

4. Провести анализ динамики АД в резидуальной стадии инсульта в зависимости от основных характеристик артериальной гипертонии до инсульта, характера АГТ, особенностей перенесенного НМК, данных МРТ-волюмометрии.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка факторов, ассоциирующихся с особенностями течения АГ после перенесенного инсульта, которая включает основные характеристики АГ, клинические данные о больных инсультом, а также размеры и локализацию очагового поражения головного мозга, характер и регулярность проводившейся до и после развития инсульта АГТ.

Впервые у больных с АГ, перенесших НМК, наряду с данными стандартного МРТ-исследования, проводилась МРТ-волюмометрия, позволившая количественно определить объем и локализацию очагового поражения структур мозга, состояние его ликворной системы и объем лейкоареоза.

В работе впервые выявлено, что стабильное снижение артериального давления (уменьшение степени выраженности артериальной гипертонии) после инсульта ассоциируется с большей его клинической тяжестью, большим объемом очагового поражения мозга, а также с локализацией очагов в лобных долях полушарий.

Практическая значимость работы

Изучено влияние инсульта на течение АГ в отдаленном периоде НМК.

Показано, что у большинства больных сохраняются повышенные уровни АД, и они нуждаются в АГТ.

Проводимое лечение АГ у значительной части больных, перенесших инсульт, неэффективно и не позволяет достичь целевых уровней АД.

Полученные данные могут быть использованы для повышения эффективности вторичной профилактики НМК у больных АГ с учетом особенностей перенесенного инсульта. В работе показано, что требуется проведение комплекса мер по повышению качества АГТ, в том числе изучение приверженности больных к АГТ и улучшение контроля результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. После перенесенного первичного инсульта у большинства больных (62%) степень артериальной гипертонии остается прежней, у 21% пациентов она уменьшается, а у 17% больных становится более высокой.

2. Степень изменения показателей артериального давления после перенесенного инсульта не зависит от: а) характера инсульта (ишемический или геморрагический); б) сосудистого бассейна, в котором произошло нарушение мозгового кровообращения (каротидный или вертебрально-базилярный; в) патогенетического подтипа инсульта (атеротромботический, лакунарный, кардиоэмболический).

3. Проведение МРТ-волюмометрии показало, что выраженное стабильное снижение артериального давления после инсульта (уменьшение тяжести артериальной гипертонии) ассоциируется с большей тяжестью инсульта, большим объемом очагового поражения мозга, а также с локализацией очагов в лобных долях полушарий.

4. Значительная часть больных (39%) после инсульта не получает АГТ. Большинство пациентов с последствиями инсульта, даже при постоянном приеме антигипертензивных препаратов, не получают эффективного лечения, о чем свидетельствуют сохраняющиеся у них повышенные цифры артериального давления и происходящие у части из них гипертонические кризы.

5. Повторные НМК у больных АГ без грубого сочетанного поражения магистральных артерий головы встречаются значительно реже при достижении показателей АД не более 140/90 мм рт. ст. под влиянием постоянной АГТ по сравнению с больными, у которых снижение уровня АД не связано с АГТ.

12

ВЫВОДЫ

1. Анализ динамики степени выраженности артериальной гипертонии показал, что в резидуальной стадии инсульта, у большинства больных (62%) степень АГ остается прежней, 21% больных она уменьшается, а у 17% - становится более высокой.

2. У больных с повышением степени АГ после инсульта в анамнезе преобладает мягкая АГ лабильного течения, а у больных со снижением — умеренная и мягкая АГ стабильного течения. Динамика показателей АД не зависела от возраста выявления и давности выявления АГ, а также от наличия и характера гипертонических кризов.

3. Не выявлено зависимости степени и направленности изменения показателей АД от характера инсульта (ишемический или геморрагический), сосудистого бассейна (каротидный/ вертебрально-базилярный), в котором произошло НМК, а также патогенетического подтипа инсульта.

4. Количественный анализ объема и локализации поражения головного мозга методом МРТ-волюмометрии показал, что уменьшение степени выраженности АГ ассоциируется с большим объемом очагового поражения и его локализацией в лобных долях мозга.

5. До инсульта постоянную АГТ получали всего 10% больных, а после его развития доля больных, постоянно принимающих антигипертензивные препараты, значительно увеличилась. Несмотря на перенесенный инсульт и сохранение повышенного АД, 39% больных по-прежнему не получают АГТ.

6. У значительной части больных с последствиями инсульта проводимое постоянное лечение нельзя считать эффективным, т.к. у них сохраняется существенное повышение АД, и у некоторых продолжаются гипертонические кризы.

7. Проведение адекватной медикаментозной терапии с целью вторичной профилактики инсульта остается актуальным у большинства больных в резидуальной стадии инсульта. Требуется проведение комплекса мер по повышению приверженности к АГТ и достижению целевых уровней АД у больных, перенесших НМК, с учетом их индивидуальных особенностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ У больных с АГ, перенесших инсульт, при обширном поражении головного мозга, локализации очагов в лобных долях и выраженном расширении субарахноидальных пространств можно ожидать уменьшение степени выраженности АГ в отдаленном периоде. В связи с этим целесообразно проводить периодический контроль среднего уровня АД для своевременной коррекции проводимой АГТ.

Исследование приверженности больных к АГТ показало, что достаточно часто больные самостоятельно меняют схему назначенной АГТ, а также склонны к приему лекарств по самочувствию. Таким образом, необходимо дополнительно разъяснять больным цели и правила АГТ. Кроме этого, в беседе с пациентом целесообразно обращать внимание на важность своевременных консультаций с лечащим врачом по поводу эффектов проводимого лечения.