Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эксфузия центральной лимфы в комплексном лечении абдоминального сепсиса

На правах рукописи

484£ио<-

Симанин Роман Александрович

Эксфузия центральной лимфы в комплексном лечении абдоминального сепсиса

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

7 ДПР ?011

4842062

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Уртаев Бексолтан Махарбекович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Шиманко Александр Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Нахаев Виктор Иванович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «19» апреля 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, О.В. Данилевская старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Список сокращений

АБТ - антибактериальная терапия

АС - абдоминальный сепсис

ГЛП - грудной лимфатический проток

ГСЗ - гнойно-септические заболевания

ДТ - детоксикация

ЛП - липопротеиды

ЛПС - лимфоплазмосорбция

ЛС - лимфатическая система

ЛУ - лимфатический узел

НП - нутритивная поддержка

ПОН - полиорганная недостаточность

РИ - реинфузия

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

СЭМНП - сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В общей структуре заболеваемости человека, сепсис и его осложнения (полиорганная недостаточность, септический шок) занимают особое место, так как они характеризуются трудностью диагностики и лечения. Летальность при сепсисе в хирургических отделениях многопрофильных стационаров остается высокой, колеблется от 46 до 85%, в зависимости от форм сепсиса ( Э.В. Луцевич 2001, Д.В. Черданцев 2002, Е.Р. Черных 2002, М.Д. Дибиров 2005, И.В. Ярема 2006, В.А. Кубышкин 2007, A.C. Ермолов, М.А. Иванов 2007, И.А. Ерюхин 2009, Б.Р. Гельфанд 2009, N.V. Criston,1995; М. Gimerman, 1999; J.Kubler-Kield et al.,2002).

Актуальность проблемы лечения сепсиса в настоящее время определяется несколькими причинами: значительной частотой заболевания, высокой летальностью и, следовательно, значительным экономическим ущербом, причиняемым этим заболеванием в экономически развитых странах.

Одним из основных патогенетических факторов в течении гнойно-септических заболеваний является эндоинтоксикация. Выведение токсичной лимфы из организма способствует детоксикации и улучшает результаты лечения ( Р.Т. Панченков и соавт., 1984).

Абдоминальный сепсис является осложнением гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости. В силу этого, данное заболевание требует лечение не только антибиотиками и препаратами, улучшающими защитные свойства организма, но и применение лимфологических методов (дренирование грудного лимфатического протока, эндолимфатическое и лимфотропное введение лекарственных препаратов) Выренков Ю.Е.2006, Уртаев Б.М. 2008, Ярема И.В. 2009.

Протекающие в организме патологические процессы оказывают влияние на морфофункциональное состояние лимфатических сосудов и узлов пораженных органов и систем, а

заболевание (ЛС) в свою очередь, оказывает

существенное влияние, как на деятельность отдельных органов, так и на организм в целом.

При развитии воспалительных изменений в брюшной полости на фоне интерстициального отека происходит резкая активация лимфатических капилляров, что приводит к преимущественно лимфогенному распространению

микроорганизмов (Жданов Д.А. 1952, Евдокимов В.В. 2002).

У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости отмечается уменьшение количества Т-лимфоцитов, снижение их функциональной активности, изменение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, уменьшение количества B-лимфоцитов, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов (Ярема И.В. и соавт., 2002).

Воспалительный процесс органов брюшной полости приводит к нарушению оттока лимфы, морфологической перестройке лимфатического русла и межорганных лимфатических связей (Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сильманович H.H., 1986, Овчинников И.А. 1981). При блоке регионарных лимфоузлов развивается функциональный регионарный местный лимфостаз с компенсаторным расширением лимфатических сосудов и недостаточность их клапанного аппарата, перетоком лимфы и даже ретроградному оттоку лимфы в лимфатические сосуды.

Лимфатическая система брюшины играет важную роль в поддержании водного равновесия тканей, резорбции из окружающих тканей и брюшной полости, коллоидных растворов, белковых веществ, эмульгированных жиров, кристаллоидов, лекарственных веществ, патологических микробов и клеточных остатков, транспорте их в регионарные лимфатические узлы, где микроорганизмы задерживаются и разрушаются путем фагоцитоза ( Выренков Ю.Е. 1967, Панченков Р.Т. и соавт., 1984, Сапин М.Р. 1992). Поэтому, количество перитонеальной жидкости и ее клеточный состав во многом зависят от процессов элиминации и резорбции через брюшинный покров.

Новое направление клинической медицины

практическая лимфология - открыло дополнительные возможности лечения многих тяжелых заболеваний. В его основе лежат средства и методы, позволяющие управлять такими функциями лимфатической системы, как стимуляция лимфатического дренажа тканей, регуляция свертывания лимфы, лимфососудистое и лимфотропное введение лекарственных препаратов, дренирование грудного лимфатического протока и др. (Ярема И.В., Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Шиманко И.И., 1980-1986).

Дренирование (ГЛП) при гнойно-септических заболеваниях (ГСЗ) органов брюшной полости с целью детоксикационной терапии (ДТ) находит широкое применение в клинической практике (приоритет Р.Т.Панченков, Ю.Е.Выренков, И.В. Ярема, Б.М. Уртаев 1982).

Наружное отведение токсичной лимфы при разлитом перитоните с целью (ДТ) находит широкое применение в клинической практике. Это обусловлено тем, что при перитоните образуется большое количество токсических веществ микробного происхождения и нарушенного обмена веществ, которые через лимфатическую и венозную системы поступают в общий кровоток и вызывают интоксикацию всего организма (А.Л. Гуща, Е.В. Николаева 1990). У больных перитонитом, в комплексном лечении которых применялось лимфодренирование, летальность составляла 7,7%, а в группе, где лечение проводилось без лимфодренажа она была 10,3%.(Г.Н. Маслякова 2002, Т. Наи 1999).

Таким образом, в эксперименте и клинике подтверждена положительная роль лимфоотведения в комплексном лечении у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Абдоминальный сепсис является осложнением гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости. В силу этого, данное заболевание требует лечение не только антибиотиками и препаратами, улучшающими защитные свойства организма, но и применение лимфологических методов (дренирование грудного лимфатического протока,

эндолимфатическое и лимфотропное введение

лекарственных препаратов). Вышеизложенное свидетельствует о настоятельной необходимости дальнейшего поиска путей совершенствования методов лечения больных сепсисом, заболеваемость которым в последнее время возрастает, в основном за счет роста травматизма, увеличения количества многочасовых реконструктивных операций, стойких нарушений гомеокинеза в организме больных ( Ерюхин И.А., Шляпников СЛ., 2004; Мержвинский И.А., 2007).

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с абдоминальным сепсисом путем применения в комплексе лечебных мероприятий эксфузии центральной лимфы.

Задачи работы

1.В эксперименте на животных в условиях моделированного воспалительного процесса изучить роль лимфатической системы в развитии абдоминального сепсиса.

2,Определить эффективность лечебного применения эксфузии лимфы у больных абдоминальным сепсисом в сравнении с традиционными способами.

3.Обосновать и применить лимфологические методы борьбы с абдоминальным сепсисом путем дренирования грудного лимфатического протока.

4.Применить в комплексе лечебных мероприятий при абдоминальном сепсисе отведение микроорганизмов и их токсинов у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток.

5.Провести сравнительный клинический анализ непосредственных результатов, полученных при эксфузии центральной лимфы у больных с абдоминальным сепсисом.

Научная новизна исследования

1.Обоснована возможность применения у пациентов, страдающих гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости, наружного отведения токсичной лимфы из организма.

2.0тмечена положительная роль в отведении микроорганизмов и их токсинов из организма больного с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток.

3.Определена возможность коррекции механизмов иммунитета с помощью эксфузии токсичной лимфы из организма через дренированный наружу грудной лимфатический проток.

Практическая значимость работы

1.По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований, проведена комплексная оценка эффективности применения лимфологических методов лечения у больных с абдоминальным сепсисом.

2.В практическое здравоохранение внедрен метод лимфологического лечения у больных, страдающих абдоминальным сепсисом, и на клиническом материале проведена оценка эффективности результатов по сравнению с традиционными способами.

3.В подавляющем большинстве случаев наступило улучшение непосредственных результатов, полученных при лечении абдоминального сепсиса путем эксфузии центральной лимфы, сократился койко-день больного в стационаре, уменьшилась частота летальных исходов.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Поражение организма микробно-токсическим фактором при абдоминальном сепсисе происходит вследствие угнетения иммунных процессов в лимфатической системе.

2.Выведение токсической лимфы у больных с абдоминальным сепсисом путем применения эксфузии центральной лимфы дает

возможность коррегнровать иммунные механизмы и снижение эндогенной интоксикации организма.

3.Применение эксфузии центральной лимфы в комплексном лечении у больных абдоминальным сепсисом позволяет снизить число гнойно-септических осложнений, стабилизировать иммунный статус, сократить срок пребывания больного в стационаре, уменьшить частоту летальных исходов.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на:

1.III съезде лимфологов России (Москва, 2008); 2.IV юбилейной научно-практической конференции городской клинической больницы №54 Департамента Здравоохранения г. Москвы, (сентябрь 2010);

3.Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии ГОУ ДПО РМАПО, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета; сотрудников ГКБ №33 и ГКБ №40 (30 сентября 2010).

Внедрение результатов в практику

Эксфузия центральной лимфы в комплексном лечении абдоминанального сепсиса путем наружного дренирования грудного лимфатического протока внедрены в практику хирургических, реанимационных отделений ГКБ №40. Основные положения диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, проведении занятий и чтении лекций в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии для слушателей ГОУ ДПО РМАПО.

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертации опубликовано в печати 8 научных работ, из них 3 научные статьи изданы в журнале, входящий в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Текст иллюстрирован рисунками-11, диаграммами-5, таблицами-5, графиками-3. Указатель литературы включает 125 источников, из них 81 отечественных и 44 зарубежных.

Работа выполнена на клинической базе кафедры Госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического факультета (заведующий кафедрой член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Иван Васильевич Ярема).

Экспериментальный раздел выполнен в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии ГОУ ДПО РМАПО РФ (заведующий отделом - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Юрий Евгеньевич Выренков).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Экспериментально-морфологические методы исследования.

Для решения поставленных задач в нашей работе использовались следующие способы анализа экспериментального материала: лабораторные исследования крови и лимфы, морфологические и гистологические методы. Для исследования реакции крови и лимфы в условиях септического воспаления эксперимент выполнялся на лабораторных животных (белых крысах: самцах линии Вистар, весом 180-200 грамм и возрастом 9-10 мес.).

Всего было использовано животных в количестве 21, разделенных на три группы: контрольную, состоящую из 3 интактых животных, вторая группа, состоящая из 9 животных, была представлена животными с экспериментальным септическим воспалением, и в третью группу, состаящая из 9 животных, входили животные с экспериментальным септическим воспалением и получавшие эндолимфатическое лечение (перфузия лекарственных средств физиологическим раствором, раствором гепарина, полиоксидонием,

антибиотиком).

Цель нашего исследования была направлена на изучение влияния бактериально-токсического фактора на центральную лимфу и установление динамики токсичности лимфы при септическом воспалении.

В эксперименте за основу нами была взята модель септического воспаления у экспериментального животного, разработанная в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии ГОУ ДПО РМАПО РФ, И.А. Мержвинского и В.И. Яремы (Патент на изобретение № 2143749 от 27 декабря 1999 г. « Способ изучения хронического септического процесса на лабораторных животных»),С этой целью в работе использован золотистый стафилококк (штамм 13407), выделенный от больного сепсисом. Использованный штамм золотистого стафилококка высеивали на кровяной агар и инкубировали в термостате при температуре 37 гр. по Цельсию в течение 24 часов.

В дальнейшем производили смыв культуры и измеряли количество микробных тел на фотоэлектрокалориметре при длине световой волны 750 нм. Полученные величины сопоставляли со стандартами мутности. Микробную культуру разводили физиологическим раствором до концентрации 20; 40; 60 х 109 микробных тел в 1мл раствора. Эти количества вводили внутрибрюшинно животным разных серий.

Критерием целесообразности проводимых методов лечения (эндолимфатической терапии) предлагается исследование клеточного состава центральной лимфы и ее токсичности, для этого у крыс после моделирования септического воспаления проводили дренирование млечной цистерны по методу Ю.Е. Выренкова.

Прямое дренирование грудного лимфатического протока( ГЛП) у мелких лабораторных животных связано со значительными техническими трудностями в связи с малым диаметром протока, вариабельностью и рассыпным типом строения, поэтому для достижения истечения лимфы была предложена операция непрямого дренирования ГЛП путем рассечения переднемедиальной части млечной цистерны и начальных отделов ГЛП. В качестве дренажа для оттока лимфы использовалась резиновая гепаринизированная лента от перчатки.

По методике Ю.Е. Выренкова проводили катетеризацию периферического лимфатического сосуда у крысы.

На задней конечности выбривается шерсть, делается поперечный разрез кожи, предварительно на 1,5 см ниже линии разреза производится подкожная инъекция индигокармина. Под операционным микроскопом в ране обнаруживается окрашенный синькой лимфатический сосуд, мобилизуется на лигатуры. В сосуд вводится стеклянный капилляр диаметром 0,2 мм. Через него со скоростью приблизительно 0,05 мл в минуту вводится лекарственные препараты или растворы.

В наших опытах введение растворов и лекарственных препаратов в лимфатический сосуд осуществляли шприцами малых объемов: физиологический раствор вводили в объеме 20

мл (И.В. Ярема и соавт., 1999; М.И. Фильчев. 1992) с добавлением раствора гепарина - в дозе 50 ЕД на кг массы животного, полиоксидоний - из расчета однократной дозы взрослого человека 0,1 мг на кг массы тела, меронем - в дозе 30 мкг/кг веса. Инфузии проводили ежедневно, начиная с 1-х по 5 сутки эксперимента. Лимфостимуляцию осуществляли путем перфузии в канюлированный лимфатический сосуд бедра физиологического раствора из расчета 0, 0075 мл на 1 гр. массы животного, общий объем за сеанс составлял примерно 1,5 мл.

Иммуногистохимическое исследование.

Иммуногистохимическое исследование клеток центральной лимфы с целью определения их пролиферативной активности выполнялось следующим образом: фиксированные в метакарне центрифугированные клетки лимфы отмывали в метаноле, хлороформе и центрифугат заливали в парапласт ( Polyscienc Ins., США). Срезы с парапластовых блоков получали на микротоме «Autocut» («Reichert- Jung», Австрия), депарафинировали в толуоле и регидратировали в метаноле нисходящей концентрации и воде. Затем препараты обрабатывали 3% раствором перекиси водорода (30 мин) для инактивации эндогенной пероксидазной активности. После этого срезы промывали фосфатно-солевым буфером (0,1 M pH- 7,4) с 0,05% Tween-20. На приготовленные срезы наносили раствор первых моноклональных антител ковалентных ядерному антигену пролиферирующих клеток (PCNA), полученных от мышей.

Для уменьшения неспецифической сорбции первых антител срезы обрабатывались 2% раствором неиммунной сыворотки того животного, в котором были получены биотинилированные антитела против первых антител (в данном случае кролика). Неиммунную сыворотку вносили в раствор первых антител.

Выявление связавшихся антител проводили с помощью иммуно-ферментного метода с использованием стрептавидин-биотиновых коньюгатов с пероксидазой хрена. Для этого на срезы, обработанные моноклональными первыми антителами, наносили вторые (противомышиные) биотинилированные Jg G («Amersham International pic.» Великобритания). После

одночасовой инкубации с противовидовыми антителами срезы промывали 0,1% раствором бычьего сывороточного альбумина и обрабатывали в течении 30 мин. стрептавидин-биотиновым комплексом, связанным с пероксидазой хрена. Затем для выявления пероксидазной активности на срезы на 10-15 минут наносили хромогенный субстрат, состоящий из одной части 3% раствора перекиси водорода и 100 частей 0,05% раствора 3,3- диаминобензидина (« Serva», ФРГ) на 0,1 М фосфатно-солевом буфере. По окончании хромогенной реакции с образованием окрашенного продукта срезы промывали дистиллированной водой, докрашивали метиленовым зеленым, обезвоживали, просветляли в толуоле и заключали в бальзам «Histomouth» («Merk», ФРГ). Полученные препараты изучали в микроскопе «Биолам - И» (Россия). Проводили подсчет окрашенных моноклональных антителами клеток в 10 полях зрения при увеличении х400, затем вычисляли среднее количество окрашенных клеток в 1 поле зрения, разделив полученное число на 10.

Гистологические методы.

Фиксированные в метакарне центрифугированные клетки лимфы отмывали в метаноле, хлороформе и полученный центрифугат фиксировали в 2,5% растворе глютарового альдегида (для приготовления парафиновых срезов толщиной 7 мкм, окрашенных толуидиновым синим). Срезы получали с помощью светового микроскопа при увеличении 16*10, 40*10 и 100*10 (иммерсия). Для объективизации данных производилась фотосъемка на микроскопе МБИ-15 на пленку Микрат-300.

Для морфологического исследования мы использовали методику сканирующей электронной микроскопии нативных препаратов (СЭМНП). Для этого, часть препаратов обрабатывали с целью их исследования с помощью СЭМНП по следующей методике: лимфатические узлы отмывали от крови с помощью гепаринизированной среды 199 ( ретроградная перфузия через брюшную аорту) и фиксировали перфузией 2,5% раствором глютарового альдегида на среде 199, дофиксировали в том же фиксаторе, обрабатывали 1% раствором осмиевой кислоты, обезвоживали в этаноле восходящей концентрации. Из 96%

этанола образцы замораживали в жидком азоте и раскалывали. После оттаивания в 96% этаноле процесс обезвоживания продолжался, препараты высушивали путем перехода через критическую точку в СОг и напыляли золотом или платиной. В ряде случаев раскалывание образцов не проводили, а исследовали препараты, резанные свежем лезвием бритвы после дофиксации. Анализ нативных препаратов проводили в сканирующем электронном микроскопе Philips PSEM-500x со съемкой на коммерческую широко - и узкоформатную пленку.

Статистическая обработка клинических и экспериментальных результатов исследований проводилась с вычислением средних величин (М), определением их ошибок (±ш), среднего квадратичного отклонения (б), оценки достоверности различий по критерию Стьюдента (t) с использованием компьютера на базе «Pentium IV» и прикладных компьютерных программ «STADIA», «Statistica 6,0», «EXCEL 2003».

Характеристика клинического материала и методы его исследования.

В основу клинической части работы положены результаты обследования и лечения 128 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, находившихся на лечении в городской клинической больнице №40 (кафедра Госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета).

Больные были разделены на две группы: основную и группу сравнения.

В основную группу вошло 54 больных, получавших традиционную терапию в совокупности с лимфологическими методами лечения (эксфузия центральной лимфы путемнаружного дренирования грудного лимфатического протока, эндолимфатическая и лимфотропная терапия), а у 74 больных, которые входили в группу сравнения с данной патологией, применялись лишь стандартные методы лечения. Возраст больных колебался от 25 до 60 лет.

Все больные были разделены по полу, возрасту и вне зависимости от причин сепсиса распределились следующим образом: таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу: таблица 1.

Возраст (лет): Группа сравнения: Основная группа:

М Ж М Ж

Молодой (до 45 лет) 25 15 20 12

Средний (45-59 лет) 16 10 12 7

Пожилой (60-75 лет) 3 5 2 1

Старческий(76-90лет) - - - -

Всего: 44 30 34 20

Наружное дренирование грудного лим( >атического протока

выполнялось 54 больным (34 мужчин и 20 женщин), которые находились на лечении по поводу гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости - 12 (20%) чел., перитонит - 16 (27%) чел., панкреонекроз - 26 (53%) чел. (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Распределение больных по нозологическим формам.

Анализ распределения частоты встречаемости гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости у мужчин и женщин показал, что у мужского пола данная нозологическая форма значительно выше по сравнению с женским полом, и увеличивается в возрастном периоде от ЗОдо 45 лет.

Нами применяется техника наружного дренирования ГЛП разработанная в клинике на кафедре Госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета (рисунок 1).

Рисунок 1. Доступ к ГЛП.

1 - внутренняя яремная вена

2- левая подключичная вена

3- собственная фасция шеи

4- поверхностная фасция шеи

5- грудино- ключично- сосцевидная мышца

6- дренированный грудной лимфатический проток

Дренирование грудного лимфатического протока (ГЛП) в надключичной области выполнялось по следующей методике: положение пациента на спине с подложенным под плечи валиком, запрокинутой головой назад и повернута на 25-30 градусов вправо. Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина производится разрез кожи от средней линии шеи влево до проекции наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (иногда продлевая разрез еще на 2-Зсм) параллельно ключице и на 1см выше. После послойного рассечения кожи, поверхностной фасции шеи с подкожной мышцей, их края вместе с клетчаткой разводят и рассекают собственную фасцию шеи параллельно наружному краю просвечивающейся через нее внутренней яремной вены. В клетчатке предлестничного пространства выделяют терминальный отрезок ГЛП у места его впадения в венозную систему. Терминальный отрезок проток отсепаровывается от окружающих тканей на необходимом протяжении и над провизорной лигатурой вскрывается его просвет. В полученное отверстие вводится дренажная полихлорвиниловая трубка диаметром 1-2 мм меньше, чем диаметр протока, и фиксируется двумя лигатурами. Дренаж выводится в рану таким образом, чтобы ось его соответствовала естественному ходу протока. В процессе ушивания раны наглухо дренажную трубку фиксируют одной из лигатур кожного шва.

Грудной лимфатический проток был представлен обычно тонкостенным прозрачным сосудом, диаметр которого в наполненном состоянии чаще был от 3 до 5 мм.

У больных с выраженной интоксикацией, особенно при заболеваниях гнойно-воспалительного характера брюшной полости, диаметр протока был более 1см.

Показания к наружному дренированию ГЛП ставились строго в зависимости от характера заболевания. Наиболее частым показанием являлся выраженный интоксикационный синдром, связанный с патологическими процессами в органах брюшной полости, которые сопровождались выраженной гипертермической реакцией, гипераммониемией,

гиперазотемией, возрастающей ферментемией и

гиперкалиемией на фоне общего тяжелого состояния больных.

Сепсис у данной группы больных был обусловлен гнойным процессом и подтверждался на основании наличия гемокультуры.

Эксфузию лимфы в количестве до 500,0-800,0 мл провели 24 больным, от 800,0 до 1500,0 мл - 20, от 800,0 до 1500,0- 2000 мл - 10 больным.

Данный метод позволяет вывести больных из критического состояния за 6-12 часов при условии удаления из организма за этот период 2-4 млрд. лимфоцитов.

У пациентов с абдоминальным сепсисом при проведении эксфузии (500-800 мл) токсичной лимфы, позволяет удалить из межклеточного пространства не только токсические метаболиты и патологически направленные клоны лимфоцитов, но также и циркулирующие иммунные комплексы, антитела, антителопродуцирующие клеточные структуры (рис.2).

Рисунок 2. Изменения лимфы при ряде гнойно-септических заболеваний органов брюшной полости.

Эти взаимоотношения нередко нарушаются при ряде

гнойно-септических заболеваний органов брюшной полости (сепсис, перитонит, панкреонекроз и др). Изменения лимфы отражают характер заболевания и его прогноз.

Проводимая эксфузия центральной лимфы невсегда оканчивалась ее полной нормализацией морфологического и биохимического состава, а также физических ее свойств.

У троих больных развился вторичный иммунодефицит, что сопровождалось потерей большого количества белка и других жизненно важных инградиентов крови, что привело к летальному исходу.

Лимфологические методы лечения применялись в комплексе с традиционными способами: хирургическое лечение, направленное на ликвидацию септических гнойных очагов, антибактериальное лечение, восстановление микроциркуляции, лечение ДВС-синдрома, коррекция обменных процессов, протеолиза, устранение метаболической иммунодепрессии, коррекция иммунного статуса, лечение органно-системных повреждений.

При тяжелом течении данного заболевания, несмотря на адекватно проведенное оперативное лечение и комплексную интенсивную терапию, зачастую очень сложно вывести больного из критического состояния в связи с нарушениями иммунного ответа.

У пациентов с гнойно-септическими заболеваниями наблюдаются выраженные нарушения гуморального и клеточного компонентов иммунитета.

Клеточные элементы центральной лимфы в 90% представлены иммунокомпетентными лимфоцитами, 60% из которых составляют Т-клетки, 15% - В-лимфоциты и 15% - нулевые клетки. Они находятся в тесной кооперации с макрофагами (рис 3).

\ /.' \ У „

IgM , igD

IgM

Mature B-cell

Рисунок 3. Клеточные элементы центральной лимфы.

Показатели патологически направленных лимфоцитарных клонов и аутоиммунных комплексов у наблюдаемых пациентов в периферической крови были в 3-4 раза выше, что послужило причиной для их удаления из центральной лимфы путем ее наружного отведения. Для получения эффекта нужно удалить 2-4 миллиарда лимфоцитов из организма.

Это существенно уменьшает активность аутоиммунного и иммуно-комплексного процесса, облегчает удаление глобулиновых фракций протеинов, снижает активность иммунно-комплексного синдрома.

Результаты экспериментального исследования центральной лимфы в условиях септического воспаления.

По данным И.В. Яремы и Б.М. Уртаева (1995) определение токсичности лимфы в клинике осуществляется с помощью молекул средней массы, семенного индекса и парамецийного теста. В нашем исследовании использован парамецейный тест, при применении которого учитывается время выживания парамеций под влиянием токсинов центральной лимфы.

Парамеции представляют собой группу одноклеточных микроорганизмов, обитающих в воде и биологических средах, очень подвижны.

Основным преимуществом данного метода является возможность непосредственно суммарно оценить уровень эндотоксикоза, простота и невысокая продолжительность исследования. Одним из первых, применивших этот метод, был В.И. Вторенко (1986).

В нашем эксперименте исследована токсичность центральной лимфы, полученной при дренировании грудного лимфатического протока у лабораторных животных (белых крыс), по методике разработанной Ю.Е. Выренковым.

Токсичность лимфы определялась по подвижности парамеций в минуту. У интактных животных она составляла 10,01±1,21 парамеций в мин. При созданном экспериментальном септическом воспалении начиная с первых суток токсичность лимфы постепенно увеличивалась.

При перфузии лимфатической системы физиологическим раствором, гепарином, полиоксидонием и антибиотиком (меронем) токсичность лимфы постепенно уменьшалась, и к концу 5-х суток от начала опыта приближалась к норме (табл. 2).

Таблица 2. Динамика изменений токсичности центральной лимфы у лабораторных животных (белых крыс) в условиях экспериментального септического воспаления и перфузии лимфатического сосуда (ЛС).

№ Группа экспериментальных животных Количество животных Сроки в сутках Токсичность лимфы,парамеций в мин.

1 Интактные животные 3 10,01±1,21

(группа сравнения)

2 Животные с экспериментальным септическим воспалением 3 1 7,05±1,25

2а Животные с экспериментальным септическим воспалением 3 3 4,71±1,34

26 Животные с экспериментальным септическим воспалением 3 5 2,18±1,41

3 Животные с эксперим. септич. воспал, перфузией ЛС физ.р-м, гепарином, полиоксидонием, меронем 3 1 3,14±2,16

За Животные с эксперим. септич. воспал., перфузией ЛС физ. р-м, гепарином, полиоксидонием, меронем 3 3 4,21±2,14

36 Животные с эксперим. септич. воспал., перфузией ЛС физ.р-м, гепарином, полиоксидонием, меронем 3 5 8,05±2,21

Из выше представленного следует, что у интактных животных токсичность лимфы составила 10,01 ± 1,21 парамеций в мин, в группе животных с экспериментальным септическим воспалением через сутки показатели приближались 7,05±1,25 парамеций в мин, к 3-м суткам она достигала 4,71±1,3 парамеций в мин, а к 5-м суткам токсичность лимфы резко возрастала до 2,18± 1,41 парамеций в мин.

При перфузии лимфатической системы лекарственными препаратами (физиологическим раствором, раствором гепарина, раствором полиоксидония и антибиотика - меронем) отмечалось снижение токсичности лимфы, и к 3-м суткам она составляла 4,21±2,14 парамеций в мин, а к 5-м суткам возрастала до 8,05±2,21 парамеций в мин.

Таким образом, эндолимфатическое введение лекарственных препаратов (физиологического раствора, раствора гепарина, полиоксидония, меронема) позволяет нормализовать показатели токсичности центральной лимфы в течение всего эксперимента.

Также в экспериментальном исследовании мы оценивали пролиферативную активность клеток лимфоцитарного ряда центральной лимфы по наличию белка циклина в лимфоцитах, и тем самым судили о митотической активности лимфоцитов. У группы интактных животных она составляла 3,81±0,74 ед. в п/зр, у животных с экспериментальным септическим воспалением пролиферативная активность клеток центральной лимфы резко снижалась (табл. 3).

Таблица 3. Пролиферативная активность клеток лимфойдного ряда центральной лимфы в условиях экспериментального септического воспаления (абсолютное число клеток в поле зрения).

№ Группа экспериментальных животных Количество животных Сроки в сутках Пролиферативная активность (ед. в поле зрения)

1 Интактные животные (группа сравнения) 3 3,81±0,74

2 Животные с экспериментальным септическим воспалением 3 1 1,6±1,45

2а Животные с экспериментальным септическим воспалением 3 3 1,2±0,65

26 Животные с экспериментальным септическим воспалением 3 5 0,6±0,31

3 Животные с экспер. септич. воспал., перфузией ЛС физ.р-м, гепарином, полиоксидонием, меронемом 3 1 1,9±1,21

За Животные с экспер. септич. воспал., перфузией ЛС физ.р-м, гепарином, полиоксидонием, меронемом 3 3 2,5±1,32

36 Животные с экспер. септич. воспал., перфузией ЛС физ.р-м, гепарином, полиоксидонием, меронемом 3 5 3,6±1,51

Из выше представленного видно, что у интактной группы животных пролиферативная активность клеток центральной лимфы составила 3,81±0,74 единиц в поле зрения, в группе животных с экспериментальным септическим воспалением на 1-е сутки она составляла 1,6±1,4 единиц в поле зрения, на 3-тьи сутки она приближалась к 1,2±0,6 единиц в поле зрения, а к 5-м суткам показатели резко снижались до 0,6±0,3 единиц в поле зрения. При перфузии лимфатической системы лекарственными препаратами (физиологическим раствором, раствором гепарина, раствором полиоксидония и антибиотика - меронем) отмечалось нарастание пролиферативной активности клеточного ряда центральной лимфы, и к 3-м суткам она составляла 2,5±1,3 единиц в поле зрения, а к 5-м суткам возрастала до 3,6±1,5 единиц в поле зрения.

Таким образом, из выше представленного очевидно, что эндолимфатическое введение лекарственных препаратов (физиологического раствора, раствора гепарина, полиоксидония, меронема) позволяет нормализовать показатели пролиферативной активности клеточного состава центральной лимфы в течение всего эксперимента.

Б А

Г В

Рисунок 4. Клеточный состав центральной лимфы у животного в условиях эксперимента (модель септического воспаления).

А - Б: частично разрушенные клетки центральной лимфы в окружении эритроцитов в условиях септического воспаления на 5-е сутки от начала эксперимента.

В - Г: восстановление клеточной популяции центральной лимфы после проведения перфузии лимфатической системы лекарственными препаратами ( 3-тьи сутки от начала эксперимента, СЭМНП, х 780).

Рисунок 5. Популяции клеточного состава центральной лимфы в условиях эксперимента на 5-е сутки после проведенного лечения ( СЭМНП, х 780).

При морфологическом исследовании препаратов центральной лимфы у экспериментальных животных нами были обнаружены следующие изменения: на 3-тьи сутки от момента моделирования септического воспаления в отличие от группы интактных животных выявлены в большом количестве разрушенные макрофаги и единичные эритроциты, на 5-е сутки обнаружены многочисленные эритроциты, а также разрушенные клетки лимфоцитов и макрофагов. Большинство эритроцитов с измененной формой в виде сфероцитов и эхиноцитов.

Разрушение клеток лимфойдного ряда сопровождается изменением рН среды лимфы в сторону ацидоза (рН<7,10), что является характерным для эндотоксикоза.

Доказательством выше изложенного является исследование токсичности лимфы, где у группы животных с моделированным септическим воспалением она нарастает, а при перфузии лекарственными препаратами (физиологическим раствором, раствором гепарина, полиоксидонием и антибиотиком) она приближается к нормальным показателям ( на 5-е сутки).

Тоже самое можно отметить и о пролиферативной активности клеток центральной лимфы, где нами отмечена положительная реакция при перфузии лимфатической системы лекарственными препаратами.

Сравнительная оценка результатов лечения больных с абдоминальным сепсисом по данным клинических исследований.

Проведенный анализ результатов лечения у больных с абдоминальным сепсисом в комплексном лечении которых проводилась эксфузия центральной лимфы показал, что у данной группы больных лабораторные показатели имели более выраженную положительную динамику, чем в группе больных которым проводились традиционные способы лечения ( табл.4). Таблица 4. Лабораторные показатели в исследуемой группе больных.

Лабораторные показатели Результаты лабораторных исследований в основной группе (от начала терапии)

1-е сут 2-е сут 3-и сут 5-е сут 7-е сут

9 Лсйкоцкш х]0 /л 23 9± 2 2 25,2±1,2 20,9± 1,5 16,7*1.2 10,1± 1,4

Палочкоядерные % 16,7±1,9 19,7±1,3 16,5± 1,4 П.6± 1.2 10,5± 1,01

Сегментоядсрные % 53,2±1,7 51>,7±1,6 66,2а 1,6 69.7± 613 71,1±1,4

Лимфоциты общ. % 3,7.±0,3 3,5± 0,4 6,9± 0,7 13,8± 2,2 19,1 ±2,9

СОЭ мм/ч 43,7± 1,5 45,9±2,6 36,8±1,5 27.3± 4.9 22,6±3,5

Гсмаюкрит % Зб,6± 3,0 38,8±2,9 33,1 ±3,8 31,5± 3,9 32,6±3,7

С-реактивный белок мг/л 60,4± 5,7 56.6± 5,8 50.7± 5,6 44,9± 4,3 30,6± 3,5

Общий белок (г/л) 40,9± 4,62 44,1 ±4,9 50,3±4,23 60,7± 6,1 68.9±7,1

Креатншш (мкмоль/л) 146,9* 14,7 143,7+14,2 135,1* 14,8 124,2±10,2 116,4* 10,3

Мочевина (ммоль/л) 16,6* 1,82 14.2* 1,37 12,2.11,31 9,7± 0.85 8,9* 0,84

Фибриноген г/л 6,48:1; 0,6 6,08* 0,7 5,7% 0,6 4,88* 0,5 4,22* 0,4

Более раннее снижение среднего уровня лейкоцитов, СОЭ, фибриногена, мочевины, С-реактивного белка и других лабораторных показателей отмечалось в группе больных, которым проводилась эксфузия центральной лимфы в комплексном лечении абдоминального сепсиса (диаграмма 2).

зо-г

1 2 3 5 7

сутки сутки сутки сутки сутки

□ основная

группа В группа сравнения

Диаграмма 2. Динамика показателей лейкоцитов крови в сравниваемых группах.

Также в основной группе больных отмечалось клиническое улучшение состояния, включающее в себя нормализацию температуры тела, артериального давления, частоты сердечных и дыхательных сокращений, адекватность диуреза, купирование болевого синдрома. Тенденция к нормализации указанных показателей отмечалось в среднем к 5-7-м суткам.

Иммунный статус исследовался по показателям

абсолютного количества лимфоцитов, иммуноглобулинов О, М, А, фагоцитоза и циркулирующих иммунных комплексов (таблица 5).

Таблица 5. Показатели иммунного статуса у больных абдоминальным сепсисом в клинических группах.

ПОКАЗАТЕЛЬ ИММУННОГО СТАТУСА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ

СРАВНЕНИЯ ОСНОВНАЯ

Т-лимфоциты общ., % [СП-З] 60,2 ± 0,70 49,5 ± 0,50 58,0+1,40

Т-хелперы, % [СЕМ] 44,5 + 1,50 28,50 ± 1,50 42,00 + 2,00

Т-сулрессоры, % [СЭ-8] 19,5 ± 1,60 21,00 ±0,50 19,00 ±0,70

Т-хелперы/супрессоры 2,4 ± 0,25 1,50 ±0,10 2,2 ± 0,35

В-лимфоциты, % [С0-20] 26,0 ± 1,50 20,10 ± 1,50 23,5 ± 0,50

18 А (г/л) 2,3 ±0,15 3,8 ± 0,20 2,5 + 0,20

^М (г/л) 1,8 ±0,10 1,60 ±0,13 1,70 ±0,15

Гвв (г/л) 12,1± 0,20 19,85 ±2,00 10,55 ±2,10

При оценке показателей иммунного статуса у больных с абдоминальным сепсисом отмечено, что в основной группе исследуемых отмечается более выраженная положительная динамика, что указывало на компенсацию иммунного ответа (диаграмма 3).

Диаграмма 3. Динамика некоторых показателей иммунной реактивности организма у больных с абдоминальным сепсисом при эксфузии центральной лимфы.

У всех больных с подозрением на сепсис нами исследовались бактериологические посевы крови и мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам при поступлении пациента в стационар, в динамике через каждые 10 суток и по показаниям.

Цитологические исследования пунктатов и отпечатков с поверхности раны проводили с окраской мазков гематоксилином и эозином, азур-эозином по Романовскому-Гимзе.

Степень выраженности эндогенной интоксикации при сепсисе оценивали путем результатов клинических и лабораторных методов. Степень бактериальной обсемененности брюшной полости при разлитом гнойном перитоните, панкреонекрозе оценивали общепринятым способом по степени мутности экссудата.

Об ускорении снижения интенсивности воспалительной реакции также свидетельствовали данные ультразвукового исследования и компьютерной томографии органов брюшной полости, забрюшинного пространства.

Анализируя продолжительность

стационарного лечения в исследуемых группах больных с абдоминальным сепсисом отмечено, что в группе больных, получающих лечение традиционными методами средняя продолжительность стационарного лечения составила 35±3,5 койко-день, а в группе, где применялась эксфузия центральной лимфы продолжительность койко-дней сократилась и составила 29± 1,5 койко-день.

Выводы

1.Показатели патологических клонов лимфоцитов и аутоиммунных комплексов у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости в лимфатической системе в 3-4 раза выше, чем в периферической крови, что является поводом для их удаления из центральной лимфы. Существует возможность скоррегировать нарушения иммунной системы посредством наружного дренирования грудного лимфатического протока.

2.Использование лимфологических методов у больных с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости с выраженными иммунными нарушениями позволяет уменьшить антигенную агрессию, снизить активность аутоиммунного и иммунокомплексного синдрома, восстановить иммунный статус организма, вывести больного из состояния угрожающего его жизни.

3.Изучена положительная роль лимфологического метода лечения абдоминального сепсиса путем наружного дренирования ГЛП и является эффективным в лечении данной категори больных.

4.0босновано и применено в комплекс лечебных мероприятий при абдоминальном сепсисе отведение микроорганизмов и их токсинов у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лимфы путем наружного дренирования ГЛП.

5.Лимфологические методы являются обоснованными и позволяют снизить летальность с 35% до 28%, сократить сроки

пребывания больных в стационаре с 34,6±2,5 до 28,7±1,5 койко-день, значительно увеличить продолжительность периода ремиссии.

Практические рекомендации

1.С целью эффективности борьбы с хиругической инфекцией, локализовавшейся в лимфатических сосудах, лимфатических узлах, лимфе у больных с абдоминальным сепсисом рекомендовано применение лимфологических методов лечения, путем проведения наружного отведения центральной лимфы через дренированный ГЛП.

2. Для борьбы с проникшими в кровеносное русло микроорганизмами и их токсинами у больных с абдоминальным сепсисом, необходимо усилить генерализованную защиту с помощью эксфузии центральной лимфы путем наружного дренирования ГЛП.

3.У больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости перехватить и отвести микроорганизмы и их токсины на выходе у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лмфы посредством наружного дренирования ГЛП.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Акопян A.A., Симанин P.A., Ковалев В.А., Бицнев Т.Б. Эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении абсцессов брюшной полости // Вестник лимфологии М, 2008, №3. С. 28-30.

2. Ковалев В.А., Акопян A.A., Симанин P.A., Бицнев Т.Б. Эндолимфатическая антиоксидантная терапия в комплексном лечении и профилактике спаечной болезни // Вестник лимфологии М, 2008, №3. С. 30-32.

3. Уртаев Б.М., Ярема В.И., Акопян A.A., Ковалев В.А., Симанин P.A., Кодина Т.В., Белоусов A.B. Сравнительная характеристика способов антибактериальной терапии у больных с абсцессами брюшной полости. В кн.: «Актуальные вопросы

госпитальной хирургической клиники». М. МГМСУ, 2009.-С. 58-60.

4. Уртаев Б.М., Ярема В.И., Акопян A.A., Симанин P.A., Ковалев В.А., Кодина Т.В., Белоусов A.B. Фармакокинетика меронема при гнойно-воспалительных процессах брюшной полости в эксперименте. В кн.: «Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники». М. МГМСУ, 2009.- С.62-64.

5. Уртаев Б.М., Ярема В.И., Акопян A.A., Ковалев В.А., Симанин P.A. Эндолимфатическая антиоксидантная терапия в комплексном лечении и профилактике спаечной болезни. В кн.: «Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники». М. МГМСУ, 2009.- С 160-163.

6. Ярема И.В., Акопян A.A., Симанин P.A., Ковалев В.А. Фармакокинетика меронема после его лимфатического введения в условиях очагового гнойно-воспалительного процесса брюшной полости- результаты экспериментального и клинического исследований. Научно-практический журнал «Хирург». М, 2009, №4.- С. 60-63.

7. Уртаев Б.М., Ярема В.И., Симанин P.A., Акопян A.A., Ковалев В.А., Попов Ю.П. Значение наружного дренирования грудного лимфатического протока в комплексном лечении абдоминального сепсиса. В кн.: « Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники». М. МГМСУ,2010. С.80-83.

8. Ярема И.В., Акопян A.A., Симанин P.A., Ковалев В.А. Иммунологическая реактивность у больных с абсцессами брюшной полости в условиях эндолимфатического введения иммуномодуляторов. Научно-практический журнал «Хирург». М, 2010, №3. С. 15-17.

9. Ярема И.В., Уртаев Б.М., Акопян A.A., Ковалев В.А., Симанин P.A. Эндолимфатическая антиоксидантная терапия в комплексном лечении и профилактике спаечной болезни. Научно-практический журнал «Хирург». М, 2011, №3. С.37-38.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 510. Тираж 100 экз.

Актуальность исследования

В общей структуре заболеваемости человека, сепсис и его осложнения (полиорганная недостаточность, септический шок) занимают особое место, так как они характеризуются трудностью диагностики и лечения. Летальность при сепсисе в хирургических отделениях многопрофильных стационаров остается высокой, колеблется от 46 до 85%, в зависимости от форм сепсиса ( Э.В. Луцевич 2001, Д.В. Черданцев 2002, Е.Р. Черных 2002, М.Д. Дибиров 2005, И.В. Ярема 2006, В.А. Кубышкин 2007, A.C. Ермолов, М.А. Иванов 2007, И.А. Ерюхин 2009, Б.Р. Гельфанд 2009, N.V. Criston,1995; М. Gimerman, 1999; J.Kubler-Kield et al.,2002).

Актуальность проблемы лечения сепсиса в настоящее время определяется несколькими причинами: значительной частотой заболевания, высокой летальностью и, следовательно, значительным экономическим ущербом, причиняемым этим заболеванием в экономически развитых странах.

Одним из основных патогенетических факторов в течении гнойно-септических заболеваний является эндоинтоксикация. Выведение токсичной лимфы из организма способствует детоксикации и улучшает результаты лечения ( Р.Т. Панченков и соавт., 1984).

Абдоминальный сепсис является осложнением гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости. В силу этого, данное заболевание требует лечение не только антибиотиками и препаратами, улучшающими защитные свойства организма, но и применение лимфологических методов (дренирование грудного лимфатического протока, эндолимфатическое и лимфотропное введение лекарственных препаратов) Выренков Ю.Е.2006, Уртаев Б.М. 2008, Ярема И.В. 2009.

Протекающие в организме патологические процессы оказывают влияние на морфофункциональное состояние лимфатических сосудов и узлов пораженных органов и систем, а заболевание (ЛС) в свою очередь, оказывает существенное влияние, как на деятельность отдельных органов, так и на организм в делом.

При развитии воспалительных изменений в брюшной полости на фоне интерстициального отека происходит резкая активация лимфатических капилляров, что приводит к преимущественно лимфогенному распространению микроорганизмов (Жданов Д.А. 1952, Евдокимов В.В. 2002).

У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости отмечается уменьшение количества Т-лимфоцитов, снижение их функциональной активности, изменение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, уменьшение количества В-лимфоцитов, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов (Ярема И.В. и соавт., 2002).

Воспалительный процесс органов брюшной полости приводит к нарушению оттока лимфы, морфологической перестройке лимфатического русла и межорганных лимфатических связей (Данченков Р.Т., Ярема И.В., Сильманович Н.Н., 1986, Овчинников И.А. 1981). При блоке регионарных лимфоузлов развивается функциональный регионарный местный лимфостаз с компенсаторным расширением лимфатических сосудов и недостаточность их клапанного аппарата, переток лимфы и даже ретроградный отток лимфы в лимфатические сосуды.

Лимфатическая система брюшины играет важную роль в поддержании водного равновесия тканей, резорбции из окружающих тканей и брюшной полости, коллоидных растворов, белковых веществ, эмульгированных жиров, кристаллоидов, лекарственных веществ, патологических микробов и клеточных остатков, транспорте их в регионарные лимфатические узлы, где микроорганизмы задерживаются и разрушаются путем фагоцитоза ( Выренков Ю.Е. 1967, Панченков Р.Т. и соавт., 1984, Сапин М.Р. 1992). Поэтому, количество перитонеальной жидкости и ее клеточный состав во многом зависят от процессов элиминации и резорбции через брюшинный покров.

Новое направление клинической медицины - практическая лимфология - открыло дополнительные возможности лечения многих тяжелых заболеваний. В его основе лежат средства и методы, позволяющие управлять такими функциями лимфатической системы, как стимуляция лимфатического дренажа тканей, регуляция свертывания лимфы, лимфососудистое и лимфотропное введение лекарственных препаратов, дренирование грудного лимфатического протока и др. (Ярема И.В., Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е.гШиманко И.И., 1980-1986).

Дренирование (ГЛП) при гнойно-септических заболеваниях (ГСЗ) органов брюшной полости с целью детоксикационной терапии (ДТ) находит широкое применение в клинической практике (приоритет Р.Т .Панченков, Ю.Е.Выренков, И.В. Ярема, Б.М. Уртаев 1982). Это обусловлено тем, что при перитоните образуется большое количество токсических веществ микробного происхождения и нарушенного обмена веществ, которые через лимфатическую и венозную системы поступают в общий кровоток и вызывают интоксикацию всего организма (АЛ. Гуща, Е.В. Николаева 1990).

У больных перитонитом, в комплексном лечении которых применялось лимфодренирование, летальность составляла 7,7%, а в группе, где лечение проводилось без лимфодренажа она была 10,3%.(Г.Н. Маслякова 2002, Т. Hau 1999).

Таким образом, в эксперименте и клинике подтверждена положительная роль лимфоотведения в комплексном лечении у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Абдоминальный сепсис является осложнением гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости. В силу этого, данное заболевание требует лечение не только антибиотиками и препаратами, улучшающими защитные свойства организма, но и применение лимфологических методов (дренирование грудного лимфатического протока, эндолимфатическое и лимфотропное введение лекарственных препаратов).

Вышеизложенное свидетельствует о настоятельной необходимости дальнейшего поиска путей совершенствования методов лечения больных сепсисом, заболеваемость которых в последнее время возрастает, в основном за счет роста травматизма, увеличения количества многочасовых реконструктивных операций, стойких нарушений гомеокинеза в организме больных ( Ерюхин И.А., Шляпников СЛ., 2004; Мержвинский И.А., 2007). Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с абдоминальным сепсисом путем применения в комплексе лечебных мероприятий эксфузии центральной лимфы. Задачи работы

1.В эксперименте на животных в условиях моделированного воспалительного процесса изучить роль лимфатической системы в развитии абдоминального сепсиса.

2.0пределить эффективность лечебного применения эксфузии лимфы у больных абдоминальным сепсисом в сравнении с традиционными способами.

З.Обосновать и применить лимфологические методы борьбы с абдоминальным сепсисом путем дренирования грудного лимфатического протока.

4.Применить в комплексе лечебных мероприятий при абдоминальном сепсисе отведение микроорганизмов и их токсинов у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток.

5.Провести сравнительный клинический анализ непосредственных результатов, полученных при эксфузии центральной лимфы у больных с абдоминальным сепсисом. Научная новизна исследования

1.Обоснована возможность применения у пациентов, страдающих гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости, наружного отведения токсичной лимфы из организма.

2.Отмечена положительная роль в отведении микроорганизмов и их токсинов из организма больного с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток. 3.Определена возможность коррекции механизмов иммунитета с помощью эксфузии токсичной лимфы из организма через дренированный наружу грудной лимфатический проток. Практическая значимость работы

1.По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований, проведена комплексная оценка эффективности применения лимфологических методов лечения у больных с абдоминальным сепсисом.

2.В практическое здравоохранение внедрен метод лимфологического лечения у больных, страдающих абдоминальным сепсисом, и на клиническом материале проведена оценка эффективности результатов по сравнению с традиционными способами.

3.В подавляющем большинстве случаев наступило улучшение непосредственных результатов, полученных при лечении абдоминального сепсиса путем эксфузии центральной лимфы, сократился койко-день больного в стационаре, уменьшилась частота летальных исходов. Основные положения, выносимые на защиту

1.Поражение организма микробно-токсическим фактором при абдоминальном сепсисе происходит вследствие угнетения иммунных процессов в лимфатической системе.

2.Выведение токсической лимфы у больных с абдоминальным сепсисом путем применения эксфузии центральной лимфы дает возможность коррегировать иммунные механизмы и снижение эндогенной интоксикации организма.

3.Применение эксфузии центральной лимфы в комплексном лечении у больных абдоминальным сепсисом позволяет снизить число гнойно-септических осложнений, стабилизировать иммунный статус, сократить срок пребывания больного в стационаре, уменьшить частоту летальных исходов.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на:

1.Ш съезде лимфологов России (Москва, 2008);

2.IV юбилейной научно-практической конференции городской клинической больницы №54 Департамента Здравоохранения г. Москвы, (сентябрь 2010);

3.Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии ГОУ ДПО РМАПО, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета; сотрудников ГКБ №33 и ГКБ №40 (30 сентября 2010). Внедрение результатов в практику

Эксфузия центральной лимфы в комплексном лечении абдоминанального сепсиса путем наружного дренирования грудного лимфатического протока внедрены в практику хирургических, реанимационных отделений ГКБ №40. Основные положения диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, проведении занятий и чтении лекций в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии для слушателей ГОУ ДПО РМАПО. Публикации по материалам диссертации

По теме диссертации опубликовано в печати 8 научных работ, из них 3 научные статьи изданы в журнале, входящий в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

107 Выводы

1.Показатели патологических клонов лимфоцитов и аутоиммунных комплексов у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости в лимфатической системе в 3-4 раза выше, чем в периферической крови, что является поводом для их удаления из центральной лимфы. Существует возможность скоррегировать нарушения иммунной системы посредством наружного дренирования грудного лимфатического протока.

2.Использование лимфологических методов у больных с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости с выраженными иммунными нарушениями позволяет уменьшить антигенную агрессию, снизить активность аутоиммунного и иммунокомплексного синдрома, восстановить иммунный статус организма, вывести больного из состояния угрожающего его жизни.

3.Изучена положительная роль лимфологического метода лечения абдоминального сепсиса путем дренирования ГЛП и является эффективным в лечении данной категори больных.

4.0босновано и применено в комплекс лечебных мероприятий при абдоминальном сепсисе отведение микроорганизмов и их токсинов у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лимфы путем наружного дренирования ГЛП.

5.Лимфологические методы являются обоснованными и позволяют снизить летальность с 35% до 28%, сократить сроки пребывания больных в стационаре с 34,6±2,5 до 28,7±1,5 койко-день, значительно увеличить продолжительность периода ремиссии.

Практические рекомендации

1.С целью эффективности борьбы с хиругической инфекцией, локализовавшейся в лимфатических сосудах, лимфатических узлах, лимфе у больных с абдоминальным сепсисом рекомендовано применение лимфологических методов лечения, путем проведения наружного отведения центральной лимфы через дренированный ГЛП.

2.Для борьбы с проникшими в кровеносное русло микроорганизмами и их токсинами у больных с абдоминальным сепсисом, необходимо усилить генерализованную защиту с помощью эксфузии центральной лимфы путем наружного дренирования ГЛП.

3.У больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости перехватить и отвести микроорганизмы и их токсины на выходе у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лмфы посредством наружного дренирования ГЛП.

109