Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обоснование дифференцированного подхода к выбору кожно-пластических операций у больных с хирургической инфекцией



хо

Бюн Ог

На правах рукописи

ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ВЫБОРУ КОЖНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 ЯНЗ 2011

Москва-2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Константин Владимирович Липатов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Евгений Михайлович Липницкий

доктор медицинских наук

Игорь Викторович Борисов

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится 14 февраля 2011 г. в 14 часов на заседание

диссертационного совета Д.208.040.03 при Первом Московскок

государственном медицинском университете им. И.М.Сеченова (119991 Москва, Трубецкая ул., д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ им И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «21» декабря 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение больных с гнойной хирургической инфекцией на протяжении десятилетий продолжает оставаться актуальной проблемой современной хирургии (Шляпников С.А., 2003; Чадаев А.П. и соавт., 2003; Гостищев В.К., 2007; Barnes L., 2009).

Несмотря на успехи медицины, число госпитализированных в стационары пациентов с данной патологией продолжает оставаться стабильно высоким, составляя в среднем 10-30% среди всех больных хирургического профиля (Стручков В,И. и соавт., 1991; Ерюхин И.А., 2003; Wald D.S., 2002).

На современном этапе развития хирургии достигнуты значительные успехи в лечении больных с гнойными ранами (Стручков В.И. и соавт., 1975; Булынин В.И. и соавт., 1998; Calvin M., 1998; Davies P. et al., 2008). Несомненная роль в этом принадлежит этиопатогенетическому подходу к лечению больных (Кузин М.И. и соавт., 1990; Светухин A.M. и соавт., 1999; Vowden К. et al., 2009). Безусловно, важнейшую роль в лечении больных с хирургической инфекцией занимает оперативное вмешательство, поскольку именно оно создает объективные предпосылки для ликвидации гнойно-некротического процесса и заживления раны (Хрупкин В.И. и соат., 2001; Светухин A.M. и соавт., 2005). При этом нередко выполнение адекватной хирургической обработки патологического очага приводит к образованию обширных постнекрэктомических ран (Измайлов Г.А. и соавт., 2004; Шулутко A.M. соавт., 2007; Eastman S.R. et al., 2000). И, в соответствии с этим, вопрос о выздоровлении пациента становится неразрывно связанным не только с ликвидацией воспалительного процесса, но и с заживлением раны (Золтан Я., 1984; Федоров В.Д. и соавт., 2007). Следствием этого могут являться длительные сроки нетрудоспособности пациентов, а также высокие материальные затраты, связанные с их лечением и последующей реабилитацией (Ефименко H.A. и соавт., 2001; McDonald L.C., 2001; Shukia S. et al., 2009).

Современный подход к лечению больных с хирургической инфекцией предусматривает решение вопроса о хирургическом закрытии раневой поверхности с помощью различных кожно-пластических операций (Амирасланов Ю.А. и соавт., 1998; Lee Y.M. et al., 2004).

Однако объективная реальность, с одной стороны, диктуя необходимость хирургического закрытия обширных ран, с другой - ставит хирурга перед фактом значительного количества послеоперационных осложнений, что является одной из главных причин сдержанного отношения к кожной пластике в гнойной хирургии (Алексеев А.А. и соавт., 2000; Lin С.Н. et al, 2006).

До сих пор окончательно не решенным остается вопрос о выборе вида кожно-пластической операции в зависимости от вида и характера патологического процесса, локализации гнойной раны, возраста больных, сопутствующей патологии. Все это является основанием для дальнейших исследований.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с гнойными ранами на основе разработки и внедрения в клиническую практику дифференцированного подхода к выполнению кожно-пластических восстановительных операций в зависимости от площади, локализации раны, этиологии патологического процесса, а также возраста и сопутствующей патологии оперируемых больных.

Задачи исследования:

1. Доказать целесообразность и эффективность применения кожной пластики в гнойной хирургии.

2. Изучить показания, противопоказания и условия для выполнения различных кожно-пластических операций в зависимости от размера, локализации раны, этиологии гнойно-воспалительного процесса, возраста, тяжести состояния больных, наличия сопутствующих заболеваний.

3. Изучить методом чрескожной оксигенометрии особенности микроциркуляторного кровообращения в полнослойных кожных лоскутах при использовании различных пластических операций.

4. Провести оценку ближайших и отдаленных результатов кожно-пластических операций у больных с хирургической инфекцией.

Научная новизна

Доказана целесообразность и эффективность выполнения кожно-пластических операций у больных с хирургической инфекцией. При этом показано, что соблюдение принципов кожной пластики позволяет добиться минимального числа послеоперационных гнойных осложнений, сравнимого с количеством осложнений после «чистых» хирургических операций.

Разработаны показания и условия для выполнения того или иного вида хирургических вмешательств в зависимости от характера, локализации и распространенности патологического процесса.

Проведены комплексные исследования микроциркуляции в процессе выполнения различных кожно-пластических операций, на основании которых выявлены основные закономерности в хирургической тактике и технике кожной пластики ран. Показана возможность прогнозирования вероятности возникновения послеоперационных осложнений.

Практическая ценность

Показана значимость адекватной хирургической обработки гнойно-некротического очага и последующего лечения постнекрэктомических ран в конечном результате восстановительных кожно-пластических операций.

Разработан алгоритм последовательного выбора вида кожно-пластической операции: пластика местными тканями —> перемещенным кожным лоскутом на питающей ножке —> свободным расщепленным

лоскутом, а также произведена комплексная оценка факторов, влияющих на этот выбор.

Детально проработаны этапы проведения различных кожно-пластических операций.

Положения, выносимые на защиту

1. Соблюдение современных принципов лечения гнойных ран наряду с рациональным выбором вида кожно-пластической операции позволяют в большинстве случаев добиться положительного результата лечения больных.

2. Пластика ран полнослойным кожным лоскутом предпочтительнее при закрытии дефектов в функционально и косметически значимых областях. Примером тому служат пролежни, нейротрофические язвы, раневые дефекты на опорных и контактных поверхностях.

3. Пластика свободным расщепленным кожным лоскутом является операцией выбора при закрытии обширных постнекрэктомических ран у больных некротической рожей, а также раневых дефектов у пациентов пожилого и старческого возраста и больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Апробация работы проведена на научной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 23.11.2010 г.

Внедрение результатов работы

Основные принципы выполненной диссертационной работы нашли свое отражение в практической деятельности кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и отделения гнойной хирургии ГКБ №23 им. «Медсантруд».

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа представлена на 150 страницах печатного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 28 рисунками и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 161 российский и 74 зарубежный источник.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Настоящее исследование базируется на анализе материалов лечения 312 больных с гнойными ранами различной этиологии, которым на заключительном этапе лечения выполнено хирургическое закрытие раневой поверхности, в том числе с помощью кожно-пластических операций. Все исследуемые пациенты находились на лечении в общехирургической клинике Первого МГМУ им. И.М.Сеченова на базе ГКБ . №23 им. «Медсантруд» г.Москвы в период с 1996 по 2010 годы.

Все пациенты были госпитализированы в стационар в по поводу различных острых или хронических гнойно-некротических процессов мягких тканей, послеоперационных гнойных осложнений. В исследование не были включены пациенты со следующей патологией: синдром диабетической стопы, хронические тромбоблитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (при соответствующей локализации гнойно-воспалительного процесса), системные васкулиты, декомпенсированная сердечно-легочная, печеночная, почечная патология, онкологические заболевания.

Среди всех наблюдаемых больных большая часть была представлена лицами трудоспособного возраста - 264 (84,6%). При этом нельзя не отметить достаточное число пациентов пожилого возраста - 48 (15,3%), что подчеркивает значимость выполнения кожно-пластических операций и у этой категории больных.

Распределение больных в зависимости от характера гнойно-некротического поражения мягких тканей представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от характера заболевания

Характер гнойно-некротического процесса Число больных %

Посттравматические гнойные раны 22 7,1

Послеоперационные гнойные осложнения 13 4,2

Послеожоговые гнойные раны 9 2,9

Флегмоны 98 31,4

Карбункулы 12 3,8

Некротическая рожа 61 19,6

Некротизирующий фасциит 29 9,3

Хронические язвы венозной этиологии 15 4,8

Нейротрофические язвы, пролежни 26 8,3

Отморожения 27 8,7

ВСЕГО 312 100

Одним из определяющих моментов, обосновывающих необходимость выполнения кожно-пластической операции, была площадь гнойно-некротического поражения тканей и, соответственно, площадь образующихся постнекрэктомических ран (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от площади постнекрэктомических ран

Площадь раны, см2 Число больных %

<100 152 48,7

100-200 109 34,9

201-500 39 12,5

>500 12 3,8

ВСЕГО 312 100

Важное место в выборе восстановительной кожно-пластической операции играла также локализация раневого дефекта (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от локализации раны

Локализация раны Число больных %

Нижняя конечность 193 61,9

Верхняя конечность 31 9,9

Туловище:

грудная стенка 25 8,0

передняя брюшная стенка 28 8,9

крестцово-ягодичная 22 7,1

Голова, шея 13 4,2

ВСЕГО 312 100

Важным моментов стал факт вовлечения в патологический процесс костной ткани. Эта ситуация отмечалась тогда, когда дном раневого дефекта являлась кость. Некроз ее надкостницы приводил с локальному остеонекрозу с последующим развитием хронического остеомиелита. Чаще всего мы наблюдали подобный вариант развития заболевания при пролежнях, нейротрофических язвах, отморожениях. Учет этого факта определял необходимость выполнения комбинированного хирургического вмешательства: остеонекрэктомии с одномоментной кожной пластикой.

Проведенные микробиологические исследования при поступлении больных выявили самый разнообразный характер раневой микрофлоры, а также значительное число ассоциаций микроорганизмов - в 29,8% наблюдений (табл. 4). Чаще всего возбудителями острых бактериальных инфекций мягких тканей были грамм-положительные кокки. В противовес этому, длительно существующие или хронические раны характеризовались

обсемененностью грамм-отрицательной микрофлорой, частыми ассоциациями и нередкой полиантибиотикорезистентностью бактерий.

Таблица 4

Исходная бактериологическая характеристика ран

Вид возбудителя Частота высеваемости %

Staphylococcus aureus 164 52,6

Staphylococcus epidermidis 46 14,7

Streptococcus pyogenes 59 18,9

Enterococcus spp. 12 3,8

E.coli 57 18,3

Proteus spp. 49 15,7

Pseudomonas aeruginosa 7 2,2

Acinetobacter spp. 2 0,6

Enterobacter spp. 9 2,9

Ассоциации микроорганизмов 93 29,8

В большинстве случаев - 265 (83,3%) - отмечалась высокая бактериальная обсемененность ран, превышающая 105 КОЕ/1 г ткани, что зачастую сопровождалось не только местной, но и выраженной общей воспалительной реакцией.

Тяжесть состояния больных зависела от ряда моментов, среди которых хотелось бы отметить: площадь и глубину гнойно-некротического поражения тканей, время, прошедшее от начала заболевания до хирургического вмешательства, сопутствующую патологию. Исходное состояние 122 (39,1%) больных расценивалось как удовлетворительное, 137 (43,9%) - как средней тяжести и 53 (17%) - как тяжелое. У значительного числа пациентов, особенно в старших возрастных группах, отмечены различные сопутствующие заболевания, которые оказывали влияние на течение

основного заболевания, объем предоперационной подготовки, выбор метода обезболивания при проведении хирургических вмешательств, и, непосредственно, на выбор вида кожно-пластической операции.

Помимо общеклинических методов, позволяющих оценить состояние больных, выраженность общей воспалительной реакции, нарушения гомеостаза организма, мы использовали ряд частных методик по оценке состояния тканей в зоне раны, динамике течения раневого процесса, эффективности выполнения кожно-пластических операций: микробиологические, цитологические, планиметрические исследования, комплексную оценку микроциркуляции в раневой зоне с помощью чрескожной оксигенометрии и лазерной доплеровской флоуметрии со статистической обработкой полученных результатов.

Хирургическая обработка очага инфекции стала начальным и основополагающим этапом в лечении больных. Она была выполнена в экстренном или срочном порядке у 254 (81,4%) пациентов и включала в себя вскрытие гнойников, гнойных затеков, удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей и завершалась дренированием постнекрэктомической раны. Хирургическая обработка создавала объективные предпосылки для ликвидации воспалительного процесса и во многом определяла успех последующей кожно-пластической операции.

Последующее местное лечение гнойных ран включало в себя применение антисептиков (0,05% раствор хлоргексидина, 1-10% раствор повидон-йода, 1% раствор диоксина и др.), многокомпонентных мазей на полиэтиленгликолевой основе («Левомеколь», «Диоксиколь», «Левосин»), протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.), атравматических раневых покрытий («Воскопран», «Парапран», «Литоцвет», «Гелепран», препараты на основе коллагеновой губки и др.).

Наряду с этим нами использовались дополнительные методы физического воздействия на раневую поверхность, такие как: воздушно-

плазменный поток (в режимах щадящей коагуляции и МО-терапии), низкочастотный ультразвук, комбинированная озоно-ультразвуковая обработка, ультрафиолетовое облучение.

Антибактериальная терапия проводилась с учетом чувствительности микробной флоры путем внутримышечного или внутривенного пути введения лекарственных препаратов.

Все это позволило ликвидировать воспалительные явления, добиться очищения ран, роста грануляционной ткани, создав условия для проведения кожной пластики.

Критериями готовности раневой поверхности к пластическому закрытию были: визуальная характеристика раны (переход раневого процесса во II фазу), а также результаты микробиологического и цитологического методов исследования (снижение бактериальной обсемененности ран <104 КОЕ/1 г ткани и регенераторные типы цитограмм раневого экссудата). Проведенные микробиологические исследования показали, что к моменту готовности ран к хирургическому закрытию их микробный пейзаж претерпел существенные изменения. Почти в половине наблюдений - 149 (47,8%) больных - рост раневой микрофлоры не определялся. Значительно снизилось число ассоциаций микроорганизмов - 14 (4,9%) наблюдений против 93 (29,8%) в начале лечения.

Средние сроки подготовки ран к хирургическому закрытию представлены в таблице 5.

Таблица 5

Средние сроки подготовки ран к хирургическому закрытию

Происхождение раны Длительность подготовки, сут.

Травма, флегмона 8,4±2,1

Некротизирующая инфекция 19,9±3,7

Отморожения 13,7±2,9

Хронические язвы 17,4±3,2

Всем больным, вошедшим в настоящую аналитическую работу, на завершающем этапе лечения были выполнены различные кожно-пластические операции (табл. 6).

Таблица б

Кожио-пластические операции у больных с хирургической инфекцией

ВИД КОЖНОИ ПЛАСТИКИ Число больных %

Местно-пластические операции Местными тканями 38 12,2

Одномоментная дермотензия 26 8,3

Дозированная дермотензия 49 15,7

Пластика перемещенным полнослойным кожным лоскутом Перемещенным лоскутом на постоянной питающей ножке («индийская пластика») 28 9

Перемещенным лоскутом на временной питающей ножке («итальянская пластика») 17 5,4

Свободная кожная пластика расщепленным кожным лоскутом 136 43,6

Комбинированная пластика (местные ткани + расщепленный лоскут) 18 5,8

ВСЕГО 312 100

Как видно из таблицы 6, чаще всего для закрытия ран у больных с хирургической инфекцией использовалась свободная кожная пластика расщепленным лоскутом - 136 (43,6%) пациентов. Среди полнослойной кожной пластики мы чаще всего применяли различные варианты местнопластических операций - у 113 (36,2%) больных.

Рассмотренное выше многообразие пластических операций ставит вопрос о выборе варианта пластики в каждой конкретной ситуации. Проанализировав накопленный материал и сопоставив его с данными литературы, мы пришли к заключению, что на выбор вида кожно-

пластической операции может оказывать влияние ряд факторов, а именно: размер, локализация дефекта, характер патологического процесса, приведшего к образованию раны, характер тканей в дне раны, возраст и состояние больных.

Дифференцированный подход к выбору кожно-пластической операции основывается на учете комплекса факторов, оказывающих также и взаимное влияние друг на друга. Однако для оценки значения каждого из них проанализируем их по отдельности.

Площадь раны является важнейшей составляющей, влияющей на характер кожно-пластической операции (рис. 1). При площади раневых дефектов менее 100 см2 (п= 152) в наших наблюдениях преобладали варианты кожной пластики полнослойным лоскутом - 115 (75,7%) больных. Если же площадь раны составляла от 100 до 200 см2 (п=109), то это соотношение изменялось в сторону увеличения числа аутодермопластик расщепленным лоскутом - 75 (68,8%), а при площади дефекта более 200 см2 (п=51) наиболее часто выполнялась пластика расщепленным лоскутом как единственный вид пластического закрытия раны - 24 (47,1%), либо в сочетании с пластикой местными тканями - 15 (29,4%) пациентов.

2,

29,4%

75,7%

28,4%

<100 кв.см

V -у 100-200

>200 кв.см

кв.см

□ Комбинированная пластика Пластика расщепленным лоскутом

□ Полнослойная пластика

Рис. /. Зависимость вида пластической операции от площади раны.

Зависимость способа кожной пластики от расположения раневого дефекта неразрывно: связана с анатомическими особенностями кожного покрова в различных областях тела человека. На выбор кожно-пластической операции в этом случае влияют: пластические резервы окружающей рану кожи, в том числе ее способность к растяжению в нужном направлении, функциональная значимость зоны расположения раневого дефекта с точки зрения ее подверженности механическим нагрузкам, в том числе выполнения опорной функции, а также косметические аспекты. Кожа передней брюшной стенки отличается высокой эластичностью и выраженной способностью к растяжению, что позволяет закрывать местными тканями даже значительные по площади раны. Значительные пластические резервы характеризуют кожу бедра и верхней трети голени при условии ее растяжения в поперечном относительно оси конечности направлении. В противовес этому местно-пластические резервы кожи ограничены в нижней трети голени, на стопе, а также в области спины, что необходимо учитывать при планировании пластических операций.

В ряде случаев на выбор кожно-пластической операции оказывали влияние этиология и патогенез патологического процесса, приведшего к образованию раневого дефекта. Так некротическая рожа приводила к некрозу обширных участков кожи. Наряду с этим, окружающая кожа, расположенная в зоне перифокального воспаления, теряла значительную часть своих пластических резервов. Поэтому самым частым способом закрытия постнекрэктомических ран в подобных случаях стала свободная кожная пластика расщепленным лоскутом.

При некротизирующем фасциите, несмотря на распространенность патологического процесса, ситуация, определяющая выбор кожной пластики, имела существенные отличия. При этом заболевании во многих случаях создавались условия для закрытия послеоперационных ран методом дозированной дермотензии. Это связано в первую очередь с тем, что раневой дефект носил, как правило, инцизионный характер, т.е. истинного дефекта

кожи не было, а образование обширной раны связано с некрэктомией подкожной жировой клетчатки и фасции с последующим сокращением и Рубцовыми изменениями кожных лоскутов.

Нейротрофические язвы у больных с различными видами нейропатии располагались в области стоп в зоне повышенной механической нагрузки (подошвенная поверхность, пяточная область, наружный или внутренний край стопы). Как правило, в дне дефекта находилась кость с явлениями контактного остеомиелита. Все это в совокупности определяло необходимость проведения после некрэктомии полнослойной кожной пластики: местными тканями, а при их дефиците - перемещенным кожным лоскутом. Аналогичная ситуация складывалась и при решении вопроса о хирургическом закрытии пролежней у больных с последствиями спинальной травмы. Необходимость создания мягкотканного массива в зоне дефекта определяла необходимость выполнения полнослойной кожной пластики. Существенное влияние на вид кожно-пластической операции при закрытии пролежней оказывала их локализация. Для пластики пролежней в области крестца мы использовали ягодичный кожно-фасциальный лоскут на постоянной питающей ножке, который ротировали в сторону дефекта. Пролежни в области большого вертела закрывали кожно-мышечным лоскутом на m. tensor fasciae latae или кожно-фасциальным лоскутом с задней поверхности бедра (оба ротационные на постоянной питающей ножке). Пролежни в области седалищных бугров характеризовались незначительными потерями кожи и обширными подкожными гнойными полостями, нередко распространяющимися под ягодичные мышцы. После иссечения рубцово измененной кожи и стенок полости пластика раны выполнялась за счет перемещения в зону седалищного бугра ягодичной мышцы, либо m.gracilis с внутренней поверхности бедра на проксимальной питающей ножке. Дефект кожи закрывали с помощью пластики местными тканями.

Постнекрэктомические раны культей стоп у пострадавших с отморожениями IV степени, учитывая функциональную нагрузку, требовали закрытия полнослойной кожей. Известно, что лучшая опороспособность культи стопы после дистальной резекции достигается при сохранении предплюсне-плюсневых суставов (Котельников В.П., 1988). Этот факт оказывал существенное влияние на проведение восстановительной кожно-пластической операции. Пластика раны местными тканями путем использования подошвенного и тыльного кожно-фасциальных лоскутов выполнялась с предварительной резекцией культей плюсневых костей. При недостатке местных тканей старались не расширять границу костной резекции, выполняя пластику раны перемещенным кожно-мышечным лоскутом с противоположной голени на временной питающей ножке.

При отморожении кисти IV степени, удалив некротизированные ткани, старались сохранять каждый сантиметр культи, что наложило отпечаток на выбор кожной пластики. Учитывая функциональную значимость культи кисти, ее подверженность повышенным механическим нагрузкам, предпочтение отдавали полнослойной кожной пластике, а с учетом дефицита кожи обычно использовали «итальянскую» пластику, перемещая кожно-фасциальные лоскуты с передней брюшной стенки.

Кожная пластика хронических язв венозной этиологии проводилась с учетом патогенеза основного заболевания. Выраженность трофических изменений окружающей язву кожи, определяющаяся патологией вен конечностей, обосновывала целесообразность проведения пластики расщепленным кожным лоскутом с последующим решением вопроса о хирургической коррекции хронической венозной недостаточности.

Наряду с проанализированными выше факторами большое влияние на выбор кожно-пластической операции оказывали также возраст, тяжесть состояния и сопутствующая патология больных. Связано это с тем, что, зачастую, полнослойные кожно-пластические операции отличаются большей

травматичностью, длительностью, кровопотерей, чем пластика расщепленным кожным лоскутом. Наряду с этим, инволюционные возрастные изменения сосудов, снижение репаративных способностей тканей, иммунитета приводят к повышенному риску возникновения послеоперационных гнойно-некротических осложнений. Все это, наряду с -положительными свойствами кожной пластики расщепленным лоскутом, позволяет считать ее операцией выбора при хирургическом закрытии ран у больных старших возрастных групп.

В наших наблюдениях в младших и средних возрастных группах - до 50 лет (п=170) частота выполнения полнослойной кожной пластики была достоверно выше (р<0,05), чем в группе старшего возраста - 51-60 лет (п=94) и пожилого - старше 60 лет (п=48) - 65,9% против 40,4% и 18,8% ; соответственно (рис. 2). Частота же использования кожной пластики расщепленным лоскутом имела обратную зависимость, достигая максимума в 77,1% у пациентов старше 60 лет (р<0,05). Достоверной разницы в частоте применения комбинированной пластики в зависимости от возраста больных выявлено не было (р>0,05).

лет лет 60 лет

□ Полнослойная пластика О Пластика расщепленным лоскутом

□ Комбинированная пластика

Рис.2. Частота видов кожной пластики в различных возрастных группах.

Таким образом, выбор способа кожно-пластического закрытия раневых дефектов у больных с хирургической инфекцией основывается на комплексном учете ряда факторов, среди которых наиболее важное значение имеют размеры, локализация, происхождение, характер тканей в дне ран, пластические резервы окружающей кожи, а также возраст и состояние больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Об эффективности проведенных кожно-пластических операций мы судили по результатам лечения больных: ближайшим и отдаленным.

Ближайшие результаты лечения были оценены по трехбалльной системе: хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно у всех пациентов перед их выпиской из стационара.

«ХОРОШИМ» считали такой результат, когда удалось добиться заживления более 80% раны. Он был отмечен у 227 (72,8%) пациентов.

Как «УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ» расценивали результат при закрытии от 40% до 80% раневой поверхности - 58 (18,6%) больных. В этом случае пациенты с остаточной гранулирующей раной были выписаны на амбулаторное лечение до ее заживления вторичным натяжением.

«НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ» ближайший результат лечения предполагал развитие осложнений, при которых большая часть раны (>40%) оставалась незакрытой - 27 (8,7%) больных. При подобном результате больным предлагалась повторная кожная-пластическая операция, либо длительное местное лечение до заживления вторичным натяжением.

Удовлетворительный или неудовлетворительный результаты лечения больных, как правило, сопровождали различные осложнения в послеоперационном периоде (табл. 7).

Таблица 7

Анализ осложнений после кожно-пластических операций

Характер осложнения Число больных %

Нагноение операционной раны полное 5 5,9

частичное 8 9,4

Лизис расщепленного кожного лоскута полный 10 11,8

частичный 49 57,6

Смещение расщепленного лоскута 9 10,6

Частичный некроз «индийского» лоскута 2 2,4

Некроз «итальянского» лоскута полный 1 1,2

частичный 1 1,2

ВСЕГО 85 100

Важно отметить, что расчет, приведенный в таблице 7, характеризует структуру развившихся осложнений, без учета их значимости для окончательного результата и без учета частоты осложнений при каждой отдельно взятой кожно-пластической операции, что будет сделано ниже. Как видно из таблицы 7, чаще всего послеоперационные осложнения возникали после аутодермопластики расщепленным кожным лоскутом в совокупности составляя 80% среди всех развившихся осложнений. При этом отметим, что полный лизис кожного трансплантата, определивший неудовлетворительный результат лечения был отмечен всего лишь в 11,8% развившихся осложнений. Отмеченное в 9 случаях смещение расщепленного трансплантата с дальнейшим нарушением приживления было связано с нарушением постельного режима больным в раннем послеоперационном периоде.

Рассматривая частоту возникновения послеоперационных осложнений после различных видов кожной пластики отметим, что чаще всего осложнения развивались в 38,3% пластик свободным расщепленным кожным лоскутом (рис. 3). Однако значимость этих осложнений как для общего

состояния больного, так и для дальнейшего течения раневого процесса с учетом преобладания частичного лизиса над полным была сравнительно невелика. Нагноение раны после местнопластических операций было отмечено в 13 (11,5%) наблюдениях, причем в большей части случаев оно было частичным (табл. 7). Осложнения после пластики перемещенными лоскутами - «индийскими» и «итальянскими» носили характер некрозов этих лоскутов, чаще частичных (табл. 7) и встречались в 7,1% и 11,8% пластик соответственно.

■ Местно-пластические операции В Пластика расщепленным лоскутом

□ Индийская пластика ПИтальянская пластика

Рис.3. Частота развития гнойно-некротических осложнений после различных кожно-тастических операций.

Проведенные исследования показали, что выполненные кожно-пластические операции у больных с хирургической инфекцией позволили в большинстве случаев (в 91,4% наблюдений) добиться хорошего или удовлетворительного ближайшего результата лечения.

Отдаленные результаты различных видов кожной пластики были изучены нами у 202 (64,7%) больных в сроки от 1 до 15 лет после операции.

«ХОРОШИМ» отдаленный результат считался тогда, когда удавалось добиться стойкого заживления раневого дефекта, а выраженность рубцового процесса в зоне кожной пластики была небольшая. Такой результат мы отметили у 105 (52%) обследованных пациентов.

«УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ» результат предполагал стойкое заживление раны, при этом имел место умеренно выраженный рубцовый процесс, вызывающий косметический дефект, но не приводящий к значительным функциональным нарушениям. Отмечен у 77 (38,1%) больных.

«НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫМ» отдаленный результат считался тогда, когда имело место стойкое изъязвление в области кожного трансплантата, рубца, а также значительные рубцовые контрактуры. Такой результат мы констатировали у 20 (9,9%) пациентов.

Как показал проведенный анализ, наибольшее влияние на отдаленный результат лечения больных оказали вид кожной пластики, локализация патологического процесса, а также характер самого заболевания.

Наибольшее число «ХОРОШИХ» результатов отмечено при использовании полнослойной кожной пластики - 88 (84,6%) среди всех обследованных случаев полнослойной пластики в отдаленном периоде (п=104). При пластике расщепленным лоскутом хороших результатов в отдаленном периоде было значительно меньше - 17 (17,3%) среди всех обследованных, перенесших пластику расщепленным лоскутом, включая пациентов с комбинированной пластикой (п=98) (р<0,05). Статистически достоверной разницы во влиянии различных видов полнослойной пластики на отдаленный результат лечения выявлено не было. В противовес сказанному выше, при дерматомной кожной пластике преобладали «УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ» отдаленные результаты - 69 (70,4%) случаев против 8 (7,7%) - при полнослойной (р<0,05). Подобная ситуация объясняется известным недостатком пластики расщепленным лоскутом -невозможностью восстановления полноценного кожного покрова. «НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ» результаты мы отметили в 12 (12,2%) случаях пластики расщепленным лоскутом и в 8 (7,7%) наблюдениях при полнослойной. Однако, как показал дальнейший анализ, на неудовлетворительный результат проведенной кожной пластики наибольшее

влияние оказал характер заболевания, приведшего к образованию раневого дефекта, потребовавшего пластического закрытия.

Таким образом, положительные отдаленные результаты кожной пластики, полученные нами у 80% пациентов, дают основание расценивать эффективность применения кожно-пластических операций у больных с хирургической инфекцией как высокую и рекомендовать их широкое применение в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Кожно-пластические операции являются высокоэффективной составляющей комплексного лечения больных с хирургической инфекцией.

2. Пластика ран полнослойными васкуляризованными кожными лоскутами имеет безусловное преимущество перед пластикой расщепленным лоскутом при закрытии ран на опорных, контактных поверхностях, а также в функционально и косметически значимых зонах.

3. Местнопластические операции обладают серьезным преимуществом перед всеми остальными, поскольку в пластических целях используется родственная поврежденному участку кожа с сохраненным кровоснабжением и иннервацией. А ограничивает их повсеместное применение дефицит пластического материала.

4. Аутодермопластика ран расщепленным лоскутом является операцией выбора при закрытии постнекрэктомических ран у больных некротической рожей, а также как минимально травматичная - у лиц пожилого возраста и пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

5. Данные комплексной оценки микроциркуляции кожных лоскутов позволяют определять интенсивность дермотеизии при пластике ран методом ДРТ и сроки пересечения временной питающей ножки при пластике ран полнослойными лоскутами, перемещенными из отдаленных участков тела.

б. Дифференцированный подход к выбору кожно-пластических операций позволил добиться 91,4% ближайших и 80% отдаленных положительных результатов при лечении больных с хирургической инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях гнойной инфекции успех кожной пластики раны во многом определяется качеством ее подготовки к хирургическому закрытию. Поспешность в выполнении восстановительной операции таит в себе высокий риск возникновения послеоперационных гнойных осложнений.

2. Вопрос о выборе вида кожно-пластической операции решается с учетом ряда факторов, среди которых первостепенную важность имеют размер, локализация раневого дефекта, а также возраст и тяжесть состояния больного. При этом первоначально рассматривается возможность выполнения пластики раны местными тканями.

3. Закрытие раневых дефектов, расположенных на опорных и контактных поверхностях, включая нейротрофические язвы и пролежни, предполагает использование полнослойных кожных лоскутов, как более устойчивых к механической нагрузке.

4. Наилучшие результаты кожной пластики ран расщепленным лоскутом достигаются при его трансплантации на достаточный мягкотканый массив.

5. Высокий процент рецидивов трофических язв венозной этиологии после кожной пластики определяется некорригированной хронической венозной недостаточностью, что определяет необходимость расширения объема лечебных мероприятий при этой патологии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Липатов К.В., Комарова Е.А., Хо Б.О. Роль аутодермопластики расщепленным лоскутом в закрытии постнекрэктомических ран у больных с хирургической инфекцией // В сб.мат. науч.-практ. конф. хирургов Центрального федерального округа «Актуальные вопросы хирургии».-2009,-С.105-106

2. Липатов К.В., Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Хо Б.О. Стрептококковый некротизирующий фасциит: особенности диагностики и лечебной тактики // В сб.мат. науч.-практ. конф. хирургов Центрального федерального округа «Актуальные вопросы хирургии».-2009.-С.198-199

3. Гостищев В.К., Липатов К.В., Комарова Е.А., Хо Б.О. Дифференцированный подход к выбору кожно-пластических операций у больных с хирургической инфекцией // Хирургия.-2009.-№12.-С.19-24

4. Гостищев В.К., Липатов К.В., Комарова Е.А., Маракуца Е.В., Хо Б.О. Кожно-пластические операции у больных с отморожениями конечностей // Русский медицинский журнал.-2009.-Т.17.-№25.-С. 1639-1641

5. Липатов К.В., Бородин A.B., Маракуца Е.В., Стан Е.А., Хо Б.О. К вопросу о лечении и профилактике контактного остеомиелита у пострадавших с отморожениями конечностей // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского.-2009.-Т.4.-№2.-С.132-133

6. Гостищев В.К., Липатов К.В., Бородин A.B., Маракуца Е.В., Хо Б.О. Лечебная тактика при отморожениях // Хирургия.-2010.-№6.-С.10-15

7. Липатов К.В., Комарова Е.А., Хо Б.О. Пути оптимизации пластики ран свободным расщепленным лоскутом в гнойной хирургии // В сб. мат. Всерос. форума «Пироговская хирургическая неделя», СП6.-2010.-С.776-777