Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Применение медицинского озона в хирургии очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

КУЗЬМИЧЕВ Павел Павлович

Применение медицинского озона в хирургии очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.35. -детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: д.м.н., профессор В.В. Шапкин

Омск-2005 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет МЗ РФ», г.Владивосток, и ОГУЗ «Детская областная больница», г. Биробиджан

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шапкин Владимир Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бурков Игорь Витальевич доктор медицинских наук, профессор Бочарников Евгений Семенович доктор медицинских наук, профессор Шутов Владимир Юрьевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет МЗ РФ», г.Москва

Защита состоится «_»_2005 года в «_» часов на заседании

Диссертационного совета ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия МЗ РФ»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Автореферат разослан «_»_2005 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В .К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время заболевания щитовидной железы занимают одно из первых мест среди эндокринной патологии у детей и подростков. Их распространенности способствуют дефицит микроэлементов в пищевых продуктах, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), урбанизация общества, техногенные катастрофы, рост числа заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся нарушением всасывания и усвоения йода, многие другие факторы. (М.М. Абдухолимова и соавт.,1999; Е.А. Валдина, 2001; В. Millman et al., 1997).

На процесс формирования очаговых поражений щитовидной железы, помимо недостатка йода, влияют многие факторы: хронический дефицит других микроэлементов, нарушения метаболизма, транспорта микроэлементов через мембрану тиреоцита, обратной биологической связи, пара- и аутокринных факторов ростовой активности тиреоидных клеток, нарушение микроциркуляции (В.И. Кандор, 1999; Г.А.Мальниченко, 2002; L. Angelillis et al., 1997). Увеличение объёма железы при неизменном количестве кровеносных сосудов ведет к дефициту питания и кислородному голоданию участков ткани, что способствует развитию узловых и кистозных образований (С.А. Степанов и соавт., 1988).

Несмотря на длительное многокурсовое лечение очаговых поражений щитовидной железы и псевдоузлов аутоиммунного тиреоидита, клинический эффект от консервативной терапии составляет от 0 до 60% по данным разных авторов, причем в детской практике он минимален. А.Ф. Романчишен и его соавторы (1998 г.) считают, что назначение гормональных препаратов при эутиреоидном зобе не влияет на размер узла, но приводит к атрофии ткани щитовидной железы с резким уменьшением выработки собственных гормонов и появлению симптомов отмены. По мнению многих авторов, курс консервативного лечения очаговых образований не должен превышать года, а при его неэффективности и росте образований необходимо решать вопрос об операции (В.Л. Чернов, 2000; Е.А. Трошина, 2002; R. Volpe et al., 1986; Т.Н Wong et al., 1993; С. Banchuin et al., 1997).

Причиной сдерживания активной хирургической тактики является опасность развития осложнений в ранний и отдаленный периоды: рецидив заболевания, гипотиреоз, повреждение возвратного нерва, кровотечение, нагноение раны и другие. С целью решения этих проблем ведется поиск безопасных и эффективных малоинвазивных хирургических методик для использования в хирургической практике при лечении очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков (И.С. Брейдо, 1998; Д.А. Морозов и соавт., 1999; Ю.К. Александров, 2000; Е. Papini et al., 1993; S.Feld et al., 2001).

В последние годы появились работы о применении в тиреидологии медицинского озона как разновидности активных форм кислорода, участвующего в перекисном окислении липидов, активизирующего антиоксидантную защиту клеток при патологии щитовидной железы. В медицинской литературе появились сообщения о свободно-радикальном механизме йодизации тирозина и о непосредственной связи дейодизации тироксина с процессом перекисного окисления липидов (Н.И. Атясов и соавт., 2000; К.Н. Конторщикова, 2000; Л.Ю. Марчюлините, 1992; И.Н. Пиксин, 2000; A.Diaz et al., 2001; S. Menendez, 2000). Изучение возможности применения медицинского озона, в т.ч. при внутриочаговом введении озоно-кислородной смеси при лечении таковых поражений щитовидной железы у детей и подростков, явилось темой данной диссертационной работы.

Цель исследования; улучшить результаты лечения детей и подростков с очаговыми поражениями щитовидной железы путем разработки и внедрения комплексной программы лечения с применением медицинского озона.

Задачи исследования.

1. Изучить заболеваемость и возрастную структуру детей и подростков с очаговыми поражениями щитовидной железы в Еврейской автономной области.

2. В эксперименте изучить влияние озоно-кислородной смеси на ткань щитовидной железы в зависимости от концентрации озона на выходе из аппарата.

3. Патогенетически обосновать системное применение озонированного физиологического раствора для коррекции нарушений микроциркуляции и местного кровотока в щитовидной железе.

4. Разработать методику использования медицинского озона при лечении детей и подростков с очаговыми поражениями щитовидной железы, определить показания и противопоказания для ее применения.

5. Провести сравнительные исследования эффективности разработанного способа применения медицинского озона при лечении очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков с позиций непосредственных и отдаленных результатов.

6. Разработать и внедрить в практику здравоохранения Еврейской автономной области комплексную программу лечения очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков с применением медицинского озона.

Научная новизна.

Впервые в Еврейской автономной области изучена распространенность заболеваний щитовидной железы у детей и подростков в эндемичном районе, их возрастная структура, разработана программа обследования детей с зобными заболеваниями.

Впервые в эксперименте на животных изучены морфологические изменения ткани щитовидной железы после интраструмального введения озоно-кислородной смеси с разной концентрацией озона на выходе из аппарата.

Разработано, патогенетически, морфологически и клинически обосновано новое направление использования медицинского озона путем системного и местного воздействия при лечении очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков.

Результатами клинического, статистического и экономического исследований доказана высокая эффективность комбинированного применения медикаментов и медицинского озона при лечении очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков.

Впервые разработана удобная для практической работы методика введения медицинского озона в очаговое образование щитовидной железы, определены общие и разовые дозы озона при лечении данной патологии (патент «Способ лечения очаговых образований щитовидной железы» № 2221572 от 20.01.2004 г.).

На основании результатов цветового допплеровского картирования доказано положительное влияние медицинского озона на улучшение кровообращения в тканях при очаговых поражениях щитовидной железы.

При цитологических исследованиях пунктатов ткани очагов поражения щитовидной железы, полученных при тонкоигольной биопсии после проведенного курса местной озонотерапии, отмечен активный рост здоровых клеток паренхимы щитовидной железы.

При ультразвуковом исследовании выявлено замещение ткани очагового поражения на ткань, типичную для щитовидной железы.

Практическая значимость работы.

Разработана и внедрена в практическое здравоохранение принципиально новая схема лечения очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков, включающая использование медицинского озона. Определены разовые и курсовые дозы озона для лечения исследуемой патологии и последующей профилактики. Разработан план наблюдения больных с очаговыми поражениями щитовидной железы, оптимизирована периодичность проведения курсов лечения. Доказана экономическая эффективность предложенного метода лечения.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Предложенная новая тактика лечения очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков используется в хирургическом отделении ОГУЗ «Детская областная больница», г. Биробиджан.

Теоретические положения, практические рекомендации и выводы работы излагаются на лекциях и практических занятиях курсантам ГОУДПО «Института повышения квалификации специалистов здравоохранения», г. Хабаровск. Публикации.

По теме диссертации опубликовано в медицинской литературе 33 научные работы; изданы монографии «Озонотерапия в детской хирургии: проблемы и возможности», (г. Биробиджан, 2003 г., 59 с), «Озонотерапия при очаговой патологии щитовидной железы», (г. Биробиджан, 2004 г., 83 с); получен патент РФ «Способ лечения очаговых образований щитовидной железы» № 2221572 от 20.01.2004 г.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 6-ом конгрессе педиатров России «Неотложные состояния у детей», г. Москва, 2000; на врачебных конференциях ОГУЗ «Детская областная больница», г. Биробиджан, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004; на 5-ой научно-практической конференции «Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке», г. Хабаровск, 2001; на заседании научного областного общества педиатров и детских хирургов, г. Биробиджан, 2001; на научно-практической конференции «Детская больница 21-го века», г. Казань, 2002; на международном симпозиуме «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения», г. Хабаровск, 2002; на научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине», г. Нижний Новгород, 2003; на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2003; на научно-врачебной конференции МУЗ «Городская больница № 7», г. Комсомольск-на-Амуре, 2003; на кафедральном совещании кафедры детских хирургических болезней с курсами ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет МЗ РФ», г. Владивосток, 2003; на межрегиональной научно-практической конференции, г. Биробиджан, 2004; на областной научно-практической конференции, г. Биробиджан, 2004; на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия МЗ РФ», г. Омск, 2004.

Положения, выносимые на защиту.

1. Использование медицинского озона при лечении очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков патогенетически обосновано, положительное влияние его на ткань щитовидной железы подтверждено экспериментальными морфологическими, клиническими, ультразвуковыми и цитологическими исследованиями.

2. Предложенная методика лечения очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков удобна для практического исполнения, проводится в амбулаторных условиях, легко переносится пациентами.

3. Включение медицинского озона в комплексное лечение очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков повышает эффективность лечения, сокращает число оперативных вмешательств. Низкая себестоимость медицинского озона и сокращение количества дорогостоящих препаратов обеспечивает экономический эффект предложенного метода

Объём и структура диссертации.

Диссертация «Применение медицинского озона в хирургии очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков (экспериментально-клиническое исследование)» состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 208 страницах машинописи, иллюстрирован 13 диаграммами, 20 таблицами, 10 схемами, 49 рисунками. Указатель литературы содержит 191 отечественных и 139 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для реализации поставленных задач были проведены экспериментальные и клинические исследования возможности применения медицинского озона при очаговых поражениях щитовидной железы у детей и подростков.

Экспериментальные исследования.

Экспериментальные исследования, подтверждающие безопасность

интраструмального введения медицинского озона, были проведены на базе ОГУЗ «Детская областная больница», (г. Биробиджан).

В качестве экспериментальных животных использовано 6 беспородных собак обоего пола с массой тела 12-14 кг.

Для исключения сомнений в точности интраструмального введения медицинского озона процедуры проводили открытым способом.

В ходе исследования строго соблюдали правила проведения работ с использованием экспериментальных животных. Операции проводили под общим обезболиванием. При первичной операции измеряли размеры щитовидной железы, иссекали участок ткани размером 0,3x0,3 см для гистологического исследования и проводили обкалывание. Газообразную озоно-кислородную смесь получали из аппарата «Медозонс» (Н. Новгород) непосредственно перед введением ее в ткань щитовидной железы. Концентрацию озона учитывали на выходе из аппарата.

Повторные операции проводились по такому же протоколу.

Препараты для микроскопии готовили и исследовали в патологоанатомическом отделении ОГУЗ «Областная больница», г. Биробиджан.

Для морфологического и гистологического исследований участки ткани щитовидной железы (размером 0,3x0,3 см) забирали во время оперативного вмешательства до введения и на 2, 3, 5, 7, 10 сутки после введения медицинского озона.

Двум животным медицинский озон повторно вводили через 3 суток, забор ткани щитовидной железы делали через 5 и 10 суток. При гистологическом исследовании определяли гистоархитектонику фолликулов щитовидной железы, сосудистое строение, разрастание соединительной ткани. Особое внимание обращали на форму тиреоцитов, окраску коллоида, активность тиреоцитов.

Для определения способности медицинского озона стимулировать выработку биологически активных веществ (в частности простагландинов) были проведены исследования на базе Российского ожогового центра ГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», г. Нижний Новгород (руководитель - д.м.н. проф. С.П. Перетягин). Поставленную задачу стимуляции выработки простагландина в организме, включающую воздействие на организм физическим фактором и исследование биологической жидкости больного до и после воздействия, решали тем, что использовали метод системной озонотерапии, оценку проводили с помощью кристаллографии. В качестве кристаллообразующего раствора использовали 0,9% раствор поваренной соли в разведении с плазмой крови 1:10. Поскольку кристаллографически простагландины в практических исследованиях ранее не определялись, сначала получили кристаллографическую картину с тестирующим агентом, в качестве которого был выбран искусственно синтезированный простагландин Е) - (препарат «Альпростадил»).

Объектом исследования явилась сыворотка крови 30 пациентов. Были выделены следующие группы.

А. Контрольная группа, состовшая из 10 человек, которые не принимали Альпростадил, и им не назначали озонотерапию.

Б. Первая опытная группа, включавшая 10 человек, которым был назначен Альпростадил.

В. Вторая опытная группа, состоявшая из 10 человек, которым проводили сеансы системной озонотерапии.

Наличие простагландинов в биологической жидкости определяли по характерной кристаллографической картине.

Результаты экспериментальных исследований.

Результаты морфологического исследования ткани щитовидной железы животных при воздействии медицинского озона.

При оценке результатов морфологического исследования ткани щитовидной железы, полученной у экспериментальных животных после интраструмального введения медицинского озона, главное внимание уделяли появлению или отсутствию признаков некроза, склероза, реакции ткани железы на механическое воздействие.

До введения озона во всех случаях были отмечены фолликулы преимущественно овальной формы, полость которых была заполнена коллоидом, имевшим неравномерную окраску и плотность. У молодых собак коллоид преимущественно был светлым, у возрастной собаки - густым, темным. Фолликулы были окутаны капиллярами, количество которых уменьшалось с возрастом животного. Стенки фолликулов чаще были образованы однослойным эпителием, у молодых животных встречались участки многорядного эпителия. Строма щитовидной железы во всех возрастных группах была хорошо развита, состояла из коллагеновых и ретикулиновых волокон, образующих междольковые и внутридольковые перегородки. Полученные нами результаты экспериментального исследования на животных свидетельствуют о том, что введение газообразной озоно-кислородной смеси в ткань щитовидной железы собак не вызывает асептического некроза и развитием рубцовой ткани.

Признаки асептического воспаления (отек, изменение цвета коллоида, наличие в фолликуле тиреоцитов, выполняющих роль фагоцитов) проходят на 2-е - 5-е сутки, в зависимости от концентрации озона. Оптимальные результаты получены при использовании озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 5000 мкг/л на выходе из аппарата. При этом отмечалась нормализация ткани на 3-й сутки, прослеживалась активизация десквамации фолликулярного эпителия и разрастание тиреоцитов кубической формы.

На кристаллограммах больных, получавших системную озонотерапию и внутривенное введение препарата «Альпростадил», визуально определялась идентичная картина вторичных структур в виде характерных ромбовидных кристаллов, которая полностью совпадала с кристаллограммой лекарственного препарата «Альпростадил». Проведение сеансов озонотерапии стимулирует выработку простагландинов, так же как и внутривенное введение лекарственного препарата «Альпростадил». Полученные данные говорят о том, что при стимуляции выработки простагландинов путем проведения озонотерапии происходит не только увеличение, выработка «родных» для данного больного короткоживущих биологически активных веществ, но и пролонгация их активного действия. Простагландины обладают высокой биологической активностью и широким спектром действия, по многообразию сравнимым с эффектом гормонов. Наибольший интерес для нашего исследования представляло влияние такового лечения на восстановление микроциркуляции и периферического кровообращения как в железе, так и в очаговом образовании, нарушение которых является существенным звеном в формировании очагов поражения щитовидной железы у детей и подростков. Клиническим подтверждением улучшения микроциркуляции и восстановления кровотока являлись результаты проведенной допплерографии щитовидной железы до и после проведения озонотерапии.

Материалы клинических наблюдений.

Для проведения клинического научного исследования была произведена выборка больных детей и подростков, находившихся на лечении в поликлиническом и стационарных отделениях ОГУЗ «Детская областная больница», г. Биробиджан, и в МУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Владивостока в период с 1998 по 2004 годы.

Репрезентативность выборки обеспечивалась широким спектром критериев включения в исследование, которыми являлись:

1. эутиреозное состояние больных с заболеваниями щитовидной железы;

2. наличие очаговых поражений, подтвержденное ультразвуковым исследованием;

3. возраст пациентов от 10 до 18 лет. Критериями исключения послужили:

1. подозрение на злокачественность опухоли щитовидной железы, ультразвуковые признаки аденомы;

2. необходимость проведения оперативного лечения по поводу очагового образования щитовидной железы на момент начала исследования;

3. возраст детей моложе 10 лет.

В результате проведенной работы в выборку вошли 215 пациентов, отвечающих критериям включения. Возраст больных на начало наблюдения составлял от 10 до 17 лет, наблюдение продолжалось в течение 1 года.

Для исключения систематической ошибки, возникающей при измерении, все больные обследовались и наблюдались по единой схеме.

Патология щитовидной железы чаще всего встречалась в возрасте 14-17 лет - 161 пациент (75%). Лечение получали 49 мальчиков (23%) и 166 девочек (77%), соотношение числа пациентов мужского и женского пола составило 1:3,4. Наиболее часто встречались моноузловая и монокистозная формы зоба (табл.1).

Объём щитовидной железы определяли по общепризнанной методике и сравнивали с нормальными показателями по Zimmerman. Диапазон размеров щитовидной железы составил от 102% до 745% от возрастной нормы. Во время исследований не было выявлено взаимосвязи между степенью увеличения объема щитовидной железы и наличием, количеством и размерами очаговых образований в ней.

Кровоток в ткани железы определили у 200 пациентов (93%). Из числа обследованных у 60 (30%) больных кровоток определялся в виде единичных цветных пиксел преимущественно по периферии среза, что соответствовало 0-1 баллу.

Таблица 1

Нозологическая структура заболеваний

Вид патологии Кол-во больных %

Моноузловой зоб 56 26

Многоузловой зоб 14 7

Монокистозный зоб 64 28

Поликистозный зоб 27 13

Зоб с кистой и узлом 10 5

Псевдоузлы АИТ 44 20

Всего 215 100

У ПО больных (55%) кровоток определялся в виде множественных (иногда сливающихся между собой) цветных пиксел по всему срезу доли, что соответствовало 4 -

5 баллам. У 30 пациентов (15%) кровоток соответствовал норме (2-3 балла). Кровоток в объёмных образованиях не определялся. При исследовании кровотока определяли индекс резистентности. Среднее значение его составило 0,60+0,06, что соответствовало показателям нормы.

При ультразвуковом исследовании очаговые образования выявили у 171 больного, из них с узлами наблюдали 70 человек, с кистами - 91, с кистозной дегенерацией узла - 10 пациентов. Очаговые образования чаще располагались в нижнем полюсе правой доли. 44 больных наблюдали по поводу аутоиммунного тиреоидита с наличием псевдоузлов. Всего было выявлено 222 патологических очага, которые были представлены кистами и узлами (табл. 2).

Размеры очаговых образований щитовидной железы оценивали по наибольшему из трех показателей измерения. Наибольший размер очагового образования был равен 4,0 см, наименьший - 0,5 см (табл.3).

Заболевания щитовидной железы у 133 человек (62%) были выявлены при проведении профилактических осмотров.

Для решения задачи по исследованию влияния озонотерапии на эффективность лечения очаговых образований щитовидной железы у детей и подростков все больные были распределены на 3 группы, сопоставимые по ряду признаков: возрасту, полу, виду и размеру очаговых образований в щитовидной железе.

Таблица 2

Ультразвуковая характеристика очаговых образований щитовидной железы

Абсолютное число (п=222) %

Кисты, в т.ч.: 128 58

- простые 125

- сложные 3

Узлы, в т.ч.: 94 42

- изоэхогенные 45

- гипоэхогенные 26

- гиперэхогенные 4

- с кистозной дегенерацией 12

- с неоднородной структурой 7

Таблица 3

Статистические показатели размеров очаговых образований (см)

п Медиана Нижний квартиль Верхний квартиль

Очаговые образования (общее значение) 222 0.60 0.40 1.00

Узлы 94 0.80 0.60 1.30

Кисты 128 0.60 0.40 0.80

Для проверки гипотезы о том, что изучаемые группы получены из одной генеральной совокупности, и отсутствуют различия групп, проводили статистические исследования. Для сравнения трех независимых групп использовали непараметрические методы (учитывая, что распределение признака не являлось нормальным) - метод Краскела-Уоллиса и медианный тест (табл.4).

Таблица 4

Оценка отсутствия различий исследуемых групп по основным признакам

Возраст Пол Вид очагового образования Размер очагового образования

кисты узлы

ANOVA Краскела-Уоллиса 0,1099 0,8973 0,2323 0,0887 0,1728

Медианный тест 0,0707 0,8965 0,2908 0,0584 0,1337

Первая группа состояла из 77 проспективно наблюдаемых больных, которым, по их согласию, проводилось комбинированное лечение озоном (внутривенное введение озонированного физиологического раствора и обкалывание озоно-кислородной смесью очагового образования щитовидной железы) на фоне приема калия йодида.

По данным визуалыю-пальпаторного обследования увеличение щитовидной железы первой степени было выявлено у 35 пациентов (45%), увеличение второй степени - у 42 (55%) (в соответствии с классификацией, утвержденной ВОЗ, 2001 г.), узловые образования - у 13 (17%).

Очаговые образования щитовидной железы при ультразвуковом исследовании были выявлены у 60 пациентов, из них у 21 человека имелись узлы, у 33 - кисты, у 6 больных -кисты и узлы одновременно. 17 пациентов наблюдались по поводу аутоиммунного тиреоидита с псевдоузлами.

Всего было выявлено 78 очаговых образований, из них: кист - 49 (63%), узлов - 29 (37%).

Во вторую группу вошли 67 пациентов, получавших внутривенное введение озонированного физиологического раствора (системный метод) на фоне общепринятого консервативного лечения. Исследование было проспективным. Распределение шло по согласию больных получать внутривенную озонотерапию и отказу от внутриочагового введения озоио-кислородной смеси в образование щитовидной железы.

По данным визуально-пальпаторного обследования увеличение щитовидной железы первой степени было выявлено у 28 пациентов (43%), увеличение второй степени - у 39 (57%) (в соответствии с классификацией, утвержденной ВОЗ, 2001 г.), узловые образования - у 13 (19%).

По поводу узлов в щитовидной железе наблюдалось 17 человек, кист - 35, одновременно кисты и узла - 4, аутоиммунного тиреоидита с псевдоузлами - 11 пациентов.

Всего было выявлено 70 очаговых образований, из них: кист - 47, узлов - 23.

Контрольная группа включала 71 пациента, получавших общепринятое консервативное лечение по поводу очаговых образований щитовидной железы. В 20 случаях было проведено ретроспективное исследование (больные находились на лечении у эндокринолога в 1998-1999 годах, до начала проведения исследовательской работы). Данные о лечении и наблюдении 30 пациентов были предоставлены кафедрой детских хирургических болезней с курсами ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет МЗ РФ», (зав. кафедрой - д.м.н. проф. В.В. Шапкин). Остальные пациенты (21 человек), наблюдавшиеся в течение 2000 - 2004 годов, отказались от озонотерапии, им проводилось проспективное исследование.

Методы исследования. При подозрении на заболевание щитовидной железы у ребенка проводили тщательный сбор анамнеза его жизни и заболевания, жалоб,

предъявляемых ребенком и его близкими родственниками, обращали внимание на наличие эндокринных заболеваний в семье.

При пальпации щитовидной железы для оценки состояния щитовидной железы использовали классификацию, рекомендованную ВОЗ (2001).

Исследования крови и мочи проводили на автоматических аппаратах швейцарской фирмы «Рош»; определение показателей липидного обмена - холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности и прочих -проводили на биохимическом анализаторе COBAS INTEGRA 400 PLUS (производство «Ф. Хоффманн-Ля Рош», Швейцария) с использованием реагентов фирмы-производителя; определение показателей гормонов для диагностики заболеваний щитовидной железы ( FT4 и пр.) проводили на электрохемолюминесцентном анализаторе ELTXYS 1010 (производство «Ф. Хоффманн-Ля Рош», Швейцария) с использованием реагентов фирмы-производителя; контроль за состоянием показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма проводили на аппарате «Биохемолюминометр БХЛ -06М.; ультразвуковые исследования щитовидной железы с цветовым допплеровским картированием и импульсной допплерометрией - на аппарате «Алока-1700» производства Японии. Для диагностики заболеваний щитовидной железы использовали датчики, работающие на частоте 7,5 Мгц, имеющие «серую шкалу»; цитологические и гистологические исследования проводились цитологом областного онкологического диспансера и цитологом детской областной больницы. Условные моменты регистрировали фотографированием цифровой фотокамерой «Nikon 01». Фотографии были обработаны на персональном компьютере «Р- 111 Tualatin 1000» в программе «Adobe Photoshop 7,0» и отпечатаны на принтере «HP deskjet 930c».

Для проведения статистического анализа полученных данных применяли пакет прикладных программ (ПАП) STATISTIKA фирмы Stat Soft Inc (США).

Затраты, связанные с обследованием и лечением пациентов, состояли из прямых и косвенных и рассчитывались по формуле, предложенной в приказе МАЗ РФ № 374 от 22.12.98 г.:

С = Сп + Ск = Зт + Нз + М + И + П, где С - стоимость простой услуги; Сп - прямые расходы; Ск - косвенные расходы; Зт -расходы на оплату труда; Нз -начисления на оплату труда; М - расходы на медикаменты, перевязочные средства, расходный материал и др.; И - износ мягкого инвентаря и оборудования; П - прочие расходы.

Для оценки клинических результатов изучаемого метода лечения использовал четырехпольную таблицу.

Методы лечения:

1) Консервативный.

Всем больным рекомендовали диету, богатую йодсодержащими продуктами, общеукрепляющую терапию, витамины. Схема лечения включала препараты йода или левотироксин. Левотироксин назначали больным второй и контрольной групп в дозировке 1,6-1,8 мкг/кг массы тела, в основном, при наличии ультразвуковых, гормональных или цитологических признаков аутоиммунного тиреоидита. Лечение проводил эндокринолог под контролем показателя тиреотропного гормона, при необходимости, дозу препарата корригировали. Остальные пациенты получали йодид калия по 100 - 200 мкг, один раз в день.

2) Хирургический.

Мы придерживались общепринятых показаний для оперативного вмешательства при наличии у пациентов очаговых образований щитовидной железы. При оперативном лечении больных с очаговыми образованиями щитовидной железы использовали методику О.В. Николаева в модификации А.С. Саидханова. По мнению автора модификации, возникновение специфических осложнений операций на щитовидной железе в

большинстве случаев связано с манипуляцией на фиксированном органе. Фиксированность и кровоточивость железы заставляет хирурга выполнять некоторые этапы операции без визуального контроля - «наугад», травматично. При этом риск повреждения возвратного нерва, околощитовидных желез и других образований нарастает, особенно, если щитовидная железа большая, доли ее залегают глубоко, ткань хрупкая, обильно кровоснабженная, имеются выраженные регрессивные изменения. Особенностью предложенного метода является перевод долей железы в нефиксированное положение.

3) Метод лечения с применением системного введения озона.

Разрешение на применение озона в медицине содержится в пособии для врачей «Основные принципы и тактика озонотерапии», утвержденном Председателем Секции Ученого совета Минздрава РФ по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии, член-корр. РАМН, профессором А.Н. Разумовым (16 апреля 2001 года, №82/01). Для получения медицинского озона использовали аппарат озонотерапии с низкой концентрацией и деструктором озона АОТ-Н-01-Арз-01, изготовленный на Арзамасском приборостроительном заводе.

Насыщение раствора озоно-кислородной смесью достигалось, в среднем, за 15 минут. Продолжение барботажа приводит к незначительному повышению уровня растворенного в физиологическом растворе озона, которым можно пренебречь.

При подсчете дозы введенного пациенту озона принималось, что концентрация растворенного в физиологическом растворе озона, в среднем, составляет 20% от концентрации озона в барботирующем растворе газовой смеси, то есть коэффициент пересчета равен 0,2. Это означает, что, например, при концентрации озона в озоно-кислородной смеси 1000 мкг/л в 1 литре физиологического раствора растворится 0,2x1000 = 200 мкг О3.

4. Собственный метод внутриочагового (местного) введения медицинского озона Была разработана методика комплексного лечения больных детей и подростков с очаговыми поражениями щитовидной железы с применением внутриочагового и системного методов введения озона.

Для обкалывания очагового образования щитовидной железы озоно-кислородной смесью использовали шприц объемом 10-20 см3, иглу 30-32 G, салфетки, шарики со спиртом, аппарат для производства озоно-кислородной смеси, аппарат для проведения ультразвуковых исследований.

Процедуру проводили в положении пациента лежа на кушетке со слегка запрокинутой головой (с валиком под шеей) возле аппарата УЗИ. Вначале исследовали щитовидную железу, определяли очаговое образование, измеряли его объем. Непосредственно перед началом процедуры шприц заполняли озоно-кислородной смесью с заданной концентрацией озона, подсоединяли иглу. Под контролем экрана иглу вводили через ткани шеи до попадания в очаг поражения паренхимы щитовидной железы. Затем озоно-кислородную смесь медленно вводили в очаговое образование. Количество смеси определяли из расчета: 1,0 - 1,2 см3 на 1 см3 образования. Выход газообразной смеси за пределы образования не вызывал каких либо патологических нарушений. В своей работе мы использовали озоно-кислородную смесь с концентрацией озона 5000 мкг/л на выходе из аппарата.

Результаты лечения больных. При выявлении больных детей и подростков с очаговыми поражениями щитовидной железы 82 (38%) из них предъявляли жалобы, чаще всего на «чувство кома в горле», вялость, утомляемость, раздражительность. После проведения курса озонотерапии у 95% пациентов жалобы исчезли или значительно уменьшились. Ухудшения состояния не было отмечено ни в одном случае.

После проведенного курса системной и местной озонотерапии при визуально-пальпаторном исследовании у 62% больных железа не пальпировалась, у 33% сохранялось

увеличение первой степени, у 5% - второй степени (из группы больных, получавших только системную озонотерапию).

Были проанализированы 165 результатов исследований на содержание ТТГ. Так как критерием отбора являлось эутиреоидное состояние больных, значимых отклонений, характерных для гипо- или гипертиреоза, не отмечено. У 16 (10%) пациентов отметили несколько пониженное содержание ТТГ (ниже 0.270 цШ/ш1), у 10 (6%) - повышенное (выше 4.20 цШ/т1), у остальных - в пределах нормы. Содержание свободного проанализировали у 159 больных, из них умеренное повышение показателей (выше 22.00 рмо1/1) обнаружили у 16 (10%) пациентов, понижение (ниже 12.00 рмо1/1) - у 15 (9%), в остальных случаях - показатели соответствовали норме. Показатели А-ТРО определяли в 66 случаях при подозрении на аутоиммунный процесс, значения свыше 34 Ш/м1 наблюдали у 34 больных.

После проведения курса внутривенной озонотерапии у больных показатели тиреотропного гормона и свободного нормализовались у всех больных, что подтверждает способность озона стимулировать выработку интерферона (антагониста ТТГ) и создание благоприятных условий для синтеза гормонов щитовидной железы.

При исследовании результатов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма у 95 больных до и после проведения курсового лечения медицинским озоном не было выявлено достоверного отклонения от установленных показателей нормы.

После проведения комплексного (системного и местного) курсового лечения с использованием медицинского озона наблюдалась «бахромистость» оболочки кисты и заполнение последней от периферии к центру с одновременным прорастанием прямолинейных сосудов. При ультразвуковом наблюдении больных с узловыми образованиями были отмечены следующие особенности: через месяц после курса лечения медицинским озоном узлы лоцировались четче, ободок их становился более плотным, изменения объема узла и кровотока в нем не отмечалось. По эхоплотности ткань узла приближалась к кисте. Через 3 месяца оболочка узла становилась менее заметной, прерывистой, ткань узла по структуре становилась приближенной к структуре железы, в ткани узла появлялись прямолинейные сосуды. Через 2 года при ультразвуковом исследовании щитовидной железы отмечено, что ткань очагового поражения была идентична ткани щитовидной железы. Данные цитологического исследования подтвердили полученные результаты. Цитологическая картина ткани щитовидной железы у больных с выздоровлением, леченных по поводу очаговых поражений, характеризовалась уменьшением количества коллоида, большим количеством здоровых тиреоцитов с четко выраженными ядрами, встречающимися в скоплениях по 150 - 200 штук. Нами проведено гистологическое исследование ткани узлового поражения щитовидной железы, полученной во время операции по поводу многоузлового зоба, через 3 месяца после проведения одного курса местной озонотерапии. При малом увеличении были отмечены фолликулы разных размеров, неправильной формы, участки инфильтрации ткани. Некоторые фолликулы были заполнены слущенными тиреоцитами. При большом увеличении отмечали неровность фолликулов разных размеров, участки инфилырации и соединительной ткани, выявлено большинство плоских клеток, выстилавших стенки фолликулов. На фоне тиреоцитов с неровными, эксцентрично расположенными ядрами встречались нормальные клетки кубической формы. Атипичных клеток не выявлено. Полученные данные проведенных исследований влияния медицинского озона на состояние ткани щитовидной железы подтверждают нормализацию клинико-лабораторных показателей и репаративные свойства озона, заключающиеся в стимуляции роста нормальных тиреоцитов и подавлении образования клеток с эксцентрично расположенными ядрами, с нечеткой структурой хроматина.

На основании результатов собственных исследований была разработана программа

лечения детей и подростков с очаговыми поражениями щитовидной железы, которая состоит из нескольких этапов.

1. Обследование, включающее объективный осмотр, проведение анализов крови и содержания гормонов, ультразвуковое исследование щитовидной железы с допплерографией, проведение тонкоигольной аспирационной биопсии.

2. Признаки злокачественности процесса или подозрение на него, размер образования более 3 см в диаметре, очаговые образования на фоне врожденного гипотиреоза являются показаниями для хирургического вмешательства.

3. В остальных случаях больным проводится консервативное лечение с применением медицинского озона. Курсовая терапия состоит из соблюдения диеты, богатой йодсодержащими продуктами; внутреннего применения в течение года йодида калия в суточной дозировке 150-200 мкг; внутривенного введения 200 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона на выходе из аппарата 1200-1500 мкг/л, на курс - 5-6 процедур, проводимых через день; внутриочагового введения медицинского озона с концентрацией 5000 мкг/л, в количестве 1,0-1,2 мл на 1,0 мл объема образования, на курс лечения - 5-6 процедур, проводимых через 1-2 дня. Курс озонотерапии проводится 1 раз в 6 месяцев.

4. Через 6 месяцев проводится контроль, включающий гормональное, ультразвуковое (с допплеровским) и цитологическое исследования.

5. При исчезновении очагового образования пациент остается под наблюдением эндокринолога с рекомендациями соблюдать диету, богатую йодсодержащими продуктами.

6. При стабилизации роста очагового образования или его уменьшении проводится повторный курс вышеуказанной консервативной терапии с последующим контролем через 6 месяцев.

Нами были определены показания и противопоказания для данного метода лечения.

Показания для применения медицинского озона при лечении очаговых поражений щитовидной железы

1. Узловые образования.

2. Кисты и кистозные образования.

3. Псевдоузлы аутоиммунного тиреоидита.

Противопоказания для применения медицинского озона при лечении очаговых поражений щитовидной железы

А. Абсолютные

1. Злокачественная форма очагового образования или подозрение на малигнизацию.

2. Тиреотоксикоз.

3. Индивидуальная непереносимость озона Б. Относительные.

1. Многоузловой зоб.

2. Узлы и кисты, имеющие диаметр более 3 см.

При неудовлетворительном результате или быстром росте очагового образования показано оперативное лечение.

Оценка эффективности применения медицинского озона в комплексном лечении очаговых поражений щитовидной железы (результаты собственных исследований).

Нами была проведена статистическая обработка показателей объема щитовидной железы до лечения, через 6 и 12 месяцев в трех изучаемых группах. Так как было получено достоверное различие показателей, проведено парное сравнение групп с использованием непараметрического теста Вилкоксона Результаты исследования показали более высокую статистическую достоверность уменьшения объема щитовидной железы в первой и второй группах по сравнению с контрольной (табл.5).

Таблица 5

Сравнение показателей размеров щитовидной железы (по тесту Вилкоксона)

Значения/? Первая группа Вторая группа Контрольная группа

До лечения -через 6 месяцев 0,000006 0,000009 0,0042215

До лечения -через 12 месяцев 0,000002 0,000007 0,0007224

Статистическая обработка показателей размеров кист щитовидной железы до лечения, через 6 и 12 месяцев в трех изучаемых группах показала следующие результаты. Результаты статистического анализа представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнение показателей размеров кист щитовидной железы (по тесту Вилкоксона)

Значения р Первая группа Вторая группа - Контрольная группа

До лечения -через 6 месяцев 0,000373 0,001865 0,177006

До лечения -через 12 месяцев 0,000027 0,000147 0,532794

Статистический анализ результатов, полученных при измерении кист щитовидной железы у пациентов первой и второй групп до лечения, через 6 и 12 месяцев от начала лечения выявил достоверные различия размеров.

Статистический анализ результатов, полученных при измерении кист щитовидной железы у пациентов контрольной группы до лечения, через 6 и 12 месяцев от начала лечения не выявил достоверных различий.

При статистическом анализе данных, полученных в первой группе, распределение признаков до лечения и через 6 месяцев от начала лечения соответствовало нормальному, через 12 месяцев - отличалось от нормального.

Статистическая обработка показателей размеров узлов щитовидной железы до лечения, через 6 и 12 месяцев в трех изучаемых группах представлена в таблице 7.

Результаты анализа выявили статистически значимое уменьшение размеров узлов щитовидной железы у пациентов первой и второй групп через 6 и 12 месяцев ог начала лечения. Наиболее значимая достоверность получена в первой группе.

С учетом нормального распределения признака показателей размера узлов до лечения и через 6 месяцев от начала лечения, для более точного анализа использовали параметрический метод ^-критерий Стыодента для зависимых групп) - р=000086.

Таблица 7

Сравнение показателей размеров узлов щитовидной железы (по тесту Вилкоксона)

Значения р Первая группа Вторая группа Контрольная группа

До лечения -через 6 месяцев 0,000197 0,005226 0,008423

До лечения -через 12 месяцев 0,000197 0,000356 0,213930

На основании статистического анализа результатов, полученных при измерении узлов щитовидной железы у пациентов контрольной группы до лечения, через 6 и 12 месяцев от начала лечения сделано следующее заключение: через 6 месяцев от начала лечения произошло статистически значимое увеличение размеров узловых образований. Уменьшения размеров узлов через 12 месяцев от начала лечения не произошло.

Статистическая обработка показателей размеров псевдоузлов аутоиммунного тиреоидита до лечения, через 6 и 12 месяцев в трех изучаемых группах представлена в таблице 8.

Результаты анализа выявили статистически значимое уменьшение размеров псевдоузлов аутоиммунного тиреоидита у пациентов первой и второй групп через 6 и 12 месяцев от начала лечения без преимущества какого-либо метода

Таблица 8

Сравнение показателей размеров псевдоузлов аутоиммунного тиреоидита (по тесту Вилкоксона)

Значения/? Первая группа Вторая группа Контрольная группа

До лечения -через 6 месяцев 0,016235 0,0179666 0,172964

До лечения -через 12 месяцев 0,013695 0,017966 0,172964

Статистически значимого изменения размеров псевдоузлов АИТ у больных контрольной группы за время годового лечения не произошло.

Результаты лечения больных первой группы. Через 6 месяцев от начала лечения: наблюдали излечение кист у 8 пациентов, узлов - у 2, уменьшение объема очагового образования - у 43 больных, стабилизация - у 24 человек.

Общий итог 12 месяцев лечения: исчезновение кист у 15 больных, узлов - у 11, уменьшение объема очагового образования - у 36, стабилизация - у 15 пациентов.

Осложнений и побочных реакций в ходе лечения и при последующем наблюдении выявлено не было. Ни одному пациенту оперативного лечения не понадобилось.

Результаты лечения больных второй группы через 6 и 12 месяцев. Через 6 месяцев от начала лечения появились показания к оперативному вмешательству у 2 пациентов. Цитологическое подозрение на злокачественность было снято гистологическим экспресс-исследованием ткани узла. Объём операции ограничился субтотальной резекцией доли железы по методу О. В. Николаева в модификации А.С. Саидханова. Осложнений в послеоперационном периоде не было При медленном росте очаговых образований 3 пациентам был впервые назначен левотироксин, 4 больным увеличена доза левотироксина до 2,2 мкг/кг, 3 - калия йодида до 200 мкг.

Излечение кист наступило у 7 пациентов, узлов - у 5. Очаговые образования уменьшились в объеме у 24 больных, стабилизация процесса наступила у 19 человек. Результаты лечения через 12 месяцев отражены в схеме 7.

Исчезли кисты у 12 человек, узлы -у 8.

Образования уменьшились в объеме у 33 пациентов, стабилизация процесса наступила у 11 человек, 2 ранее прооперированных больных находились под наблюдением, одному больному с медленно растущей кистой эндокринологом проведена коррекция лечения.

Результаты лечения больных из контрольной группы через 6 и 12 месяцев.

Через 6 месяцев от начала лечения больных с очаговыми образованиями щитовидной железы (узлы, кисты, псевдоузлы АИТ) появились показания к оперативному вмешательству у 3 пациентов. Объём операции ограничился субтотальной резекцией доли железы по методу О. В. Николаева в модификации А.С. Саидханова. Осложнений в послеоперационном периоде не было. При медленном росте узла 12 пациентам был впервые назначен левотироксин, 6 больным увеличена доза левотироксина до 2,2 мкг/кг, 8 - калия йодида до 200 мкг. Излечение кист наступило у 2 пациентов, узлов - у 3. Очаговые образования уменьшились в объеме у 11 пациентов, стабилизация процесса наступила у 26 человек. Через 12 месяцев оперативное лечение получили еще 10 пациентов.

Исчезли кисты у 5 человек, узлы - у 6.

Образования уменьшились в объеме у 24 пациентов, стабилизация процесса наступила у 15 человек, 3 ранее прооперированных больных находились под наблюдением, 8 человек с медленно растущими образованиями были переведены во вторую группу.

Анализ результатов оперативного лечения больных контрольной группы.

В течение первого года наблюдения и лечения больных контрольной группы было прооперированно 13 подростков старше 15 лет.

Таблица 9

Результаты лечения пациентов всех групп через 12месяцев (в %)

Результат Первая группа Вторая группа Кот рольная группа

лечения (п =77) (п = 67) (п = 71)

Выздоровление 34 19 15

Улучшение и 66 76 55

стабилизация

Ухудшение 0 5 30

Узловой зоб на фоне аутоиммунного тиреоидита по данным гистологического исследования был выявлен у 3 пациентов, микро-макрофолликулярный зоб был выявлен у 8 подростков, у 2 пациентов, прооперированных по поводу быстрорастущей кисты, наблюдалась гистологическая картина, характерная для кисты. В послеоперационный период ранних и поздних осложнений не было. У одного больного через полтора года произошло формирование узла в оперированной доле щитовидной железы.

Общие результаты лечения всех наблюдаемых больных через 12 месяцев от начала лечения (табл. 9). Приведенные данные результатов наблюдения за больными в течение одного года подтверждают достоверную эффективность применения озона по разработанной нами программе лечения больных детей и подростков с очаговыми поражениями щитовидной железы.

Отдаленные результаты.

30 пациентов из первой группы, получавшие лечение по поводу очаговых поражений щитовидной железы по разработанной нами методике и программе лечения, были осмотрены через 1 год после окончания лечения.

17 пациентов с выздоровлением чувствовали себя удовлетворительно, объективно железа не увеличена, при ультразвуковом контроле структура железы удовлетворительная,

объем соответствовал возрастной норме, (у 4 - меньше нормы), очаговых образований не было. 8 человек с улучшением продолжили лечение, из них у 6 отметили выздоровление. 5 человек - отказались от лечения по различным причинам. Роста очаговых поражений не наблюдалось, самочувствие не страдало. Через 2 года после окончания лечения осмотрено 16 человек. Рецидива заболевания не отмечено ни в одном случае.

При катмнестическом наблюдении больных второй группы были получены следующие результаты. Через год осмотрено 25 человек, через 2 года - 14 человек. Все пациенты наблюдаются у эндокринолога. Одна больная с ростом узла была прооперированна к концу 2 года наблюдения. Выздоровление наступило у 3 больных, по разным причинам от лечения отказались 6 пациентов, у остальных роста очаговых образований не отмечалось.

Из контрольной группы под катамнестическим наблюдением в течение 3 лет находилось 32 человека. Из них 8 пациентов были прооперированны по поводу роста очаговых образований, 3 пациента - по поводу развития тиреотоксикоза, 1 по поводу многоузлового зоба на фоне развившегося гипотиреоза, 1 - был направлен в г. Обнинск Московской области по поводу рака щитовидной железы. Выздоровление наступило у 3 больных с кистой щитовидной железы и 1 - с узлом.

Клиническая значимость результатов.

Оценка клинической значимости использования различных способов озонотерапии при лечении очаговых поражений щитовидной железы проводилась методом четырехпольной таблицы (табл. 10, 11). За неблагоприятный исход был принят рост очагового поражения, потребовавший хирургического метода лечения.

Таблица 10

Оценка результатов применения системного метода озонотерапии при лечении очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков (в сравнении с контрольной

группой)

Системная озоногерапия Неблагоприятный исход Всего

Наблюдался отсутствовал

применялось 2 65 67

не применялось 13 58 71

Риск развития неблагоприятного исхода при проведении лечения = 0,03;

Риск развития неблагоприятного исхода в отсутствии лечения = 0,19;

Снижение абсолютного риска (САР) = 0,16;

Число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить определенный неблагоприятный исход у одного больного (ЧБНЛ) = 6;

Относительный риск (ОР) = 0,15;

Снижение относительного риска (СОР) = 0,85;

Шансы развития неблагоприятного исхода при лечении = 0,03;

Шансы развития неблагоприятного исхода в отсутствии лечения = 0,15;

Отношение шансов (ОШ) = 0,15.

Риск развития неблагоприятного исхода при проведении лечения = 0;

Риск развития неблагоприятного исхода в отсутствии лечения = 0,19;

Снижение абсолютного риска (САР) = 0,19;

Число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить определенный неблагоприятный исход у одного больного (ЧБНЛ) = 5;

Таблица 11

Оценка результатов применения комплексной (системного и местного методов) озонотерапии в лечении очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков (в сравнении с контрольной группой)

Комплексная озонотерапия Неблагоприятный исход Всего

наблюдался отсутствовал

применялась 0 77 77

не применялась 13 58 71

Относительный риск (ОР) = 0;

Снижение относительного риска (СОР) = 1;

Шансы развития неблагоприятного исхода при лечении = 0;

Шансы развития неблагоприятного исхода в отсутствии лечения = 0,2;

Отношение шансов (ОШ) = 0.

Полученные данные указывают на достижение высокой клинической значимости результатов применения внутривенного введения озонированного физиологического раствора в комплексе с интраструмальным введением медицинского озона при лечении очаговых образований щитовидной железы у детей и подростков.

Таким образом, проведенные исследования статистической и клинической значимости позволяют признать эффективность использования медицинского озона при лечении очаговых образований щитовидной железы у детей и подростков.

Оценка экономической эффективности предлагаемого способа лечения с использованием медицинского озона.

Современное обследование и лечение детей с очаговыми поражениями щитовидной железы предполагает использование ряда диагностических и лекарственных препаратов, проведение различных манипуляций и процедур.

Затратность метода, применяемого в каждом конкретном случае, во многом зависит от индивидуальных особенностей пациента, клинической картины заболевания, технической базы учреждения, квалификации врача и разработанной программы лечения. Эффективность лечения, как правило, оценивается конечным клиническим результатом, длительностью ремиссии. При этом экономическая сторона проблемы практически не учитывается. Однако, при постоянном дефиците финансовых ресурсов снижение себестоимости оказываемой медицинской помощи достаточно актуально. В связи с этим очевидна целесообразность определения экономической эффективности предложенных методов лечения.

Для удобства исследования был взят временной период, равный одному году. Цены на услуги и медикаменты были действительны на 01.01.2002 г.

Общие финансовые затраты на проведение обследования, лечения и наблюдения одного больного с очаговыми образованиями щитовидной железы разными способами лечения представлены в таблице 12.

Таблица 12

Общие финансовые затраты (вруб)

Первая группа Вторая группа Контрольная группа

3118,81 4712,36 4573,23

Таким образом, предложенный нами протокол лечения и обследования больных с очаговыми поражениями щитовидной железы позволяет достичь лучшего клинического результата с меньшими экономическими затратами. Повышение затрат денежных средств на одного больного во второй группе связано с необоснованным назначением врачом-эндокринологом левотироксина больным с нормальными показателями ТТГ.

Результатом проведенной исследовательской работы стала разработка алгоритма лечения очаговых образований щитовидной железы с помощью медицинского озона (схема 1)

Разработанная нами комплексная программа лечения детей и подростков с очаговыми поражениями щитовидной железы и принятая в 2001 году областная целевая программа «Профилактика йоддефицитных заболеваний в Еврейской автономной области», включающая завоз йодированной соли, назначение антиструмина детям в детских учреждениях с целью профилактики, позволили снизить показатели заболеваемости с 0,6 до 0,2 на 1000 детского населения. •

Схема 1

Алгоритм лечения детей и подростков с очаговыми образованиями щитовидной железы с применением медицинского озона

Выводы.

1. В Еврейской автономной области заболевания щитовидной железы у детей в возрасте 7-8 лет отмечены в 22,3% случаев, а у подростков в возрасте 15-16 лет - в 70,5%, очаговые поражения встречаются в 4% популяции. Заболевание протекает бессимптомно, в 85% случаев очаговые поражения выявляются при ультразвуковом исследовании. Рост числа очаговых поражений щитовидной железы у детей отмечается с 14-летнего возраста, соотношение мальчиков и девочек составляет 1:3,4.

2. В эксперименте на животных доказано отсутствие асептического некроза и рубцовых изменений в ткани щитовидной железы при местном воздействии озоно-кислородпой смеси. Оптимальная концентрация озона на выходе из аппарата составляет 5000 мкг/л.

3. Системное и местное применение озона способствует усилению и восстановлению местного кровотока в очаге поражения щитовидной железы за счет патогенетических его свойств, выявленных в результате экспериментальных исследований.

4. Показаниями для озонотерапии при очаговых поражениях щитовидной железы являются узлы, кисты и псевдоузлы аутоиммунного тиреоидита. Противопоказаниями служат: индивидуальная непереносимость озона, злокачественные образования, тиреотоксикоз.

5. Использование медицинского озона в комплексном лечении детей и подростков с очаговыми поражениями щитовидной железы позволило достоверно улучшить результаты (р<0,05) в течение 1 года и снизить себестоимость лечения.

6. Комплексная программа лечения очаговых образований щитовидной железы у детей и подростков, включающая системную и разработанную нами методику внутриочагового введения медицинского озона, доступна для проведения в амбулаторных условиях, легко переносится больными, приводит к быстрому улучшению самочувствия и состояния больных.

Практические рекомендации.

1. Всем пациентам с увеличением щитовидной железы необходимо проведение ее ультразвукового исследования. При выявлении очагового образования щитовидной железы обязательными являются исследование кровотока, уровня гормонов щитовидной железы, тонкоигольная аспирационная биопсия.

2. Озонотерапию при заболеваниях щитовидной железы следует назначать при макро-и микрофолликулярных зобах, фиброзной очаговой дисплазии щитовидной железы, узлах, псевдоузлах аутоиммунного тиреоидита, кистах и кистозных образованиях. Озонотерапия совместима со всеми медикаментозными методами лечения.

3. Противопоказаниями для озонотерапии является индивидуальная непереносимость озона, тиреотоксикоз, злокачественные формы очаговых образований щитовидной железы.

4. Обкалывания очагового образования щитовидной железы необходимо проводить под контролем экрана аппарата для УЗИ. Рекомендуемые концентрация озона на выходе из аппарата для введения и кратность проведения процедур: при системном методе -1200-1500мкг/л, 2-3 раза в неделю; при местном методе - 5000 мкг/л, 2-3 раза в неделю.

5. Для оперативного лечения (резекция щитовидной железы) рекомендуем методику О.В. Николаева в модификации А.С Саидханова, дающую наименьшее число осложнений в ранний и поздний послеоперационные периоды.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Озонотерапия в детской хирургии. Биробиджан. - 2003 г., - 55 с, (соавт. Н.Е. Кузьмичева).

2. Озонотерапия при лечении очаговой патологии щитовидной железы. Биробиджан.-2004 г.,-83с.

3. Возможности применения озоновых технологий для локального лечения гнойно-воспалительных процессов (обзор литературы) //Дальневосточный мед. журнал. -2000.- № 2.- С. 94 - 98 (соавт. Н.Е. Кузьмичева, И.Д. Муратов).

4. Использование методов озонотерапии в комплексном лечении гнойных заболеваний костей и мягких тканей у детей // Материалы областной врачебной научно-практической конференции.- Биробиджан.- 2000 г. - С 19 - 21 (соавт. Н.Е. Кузьмичева, И.Д. Муратов, И.А. Чудакова).

5. Возможности использования озонотерапии в комплексном лечении гнойных заболеваний костей и мягких тканей у детей // Материалы 6 конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей».- Москва. - 2000 г. -163 - 164 (соавт. Н.Е. Кузьмичева, И.Д. Муратов, И.А. Чудакова).

6. Собственный опыт применения озона в практике детского врача // Материалы 5 региональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке». - Владивосток.- 2001 г. - С. 118 - 119 (соавт. Н.Е. Кузьмичева).

7. Опыт применения озона в лечении соматических заболеваний детей //Материалы научно-практической конференции «Детская больница 21 века».- Казань.- 2002 г. - С. 185-185 (соавт. Н.Е. Кузьмичева).

8. Монотерапия озоном объемных образований щитовидной железы у детей и подростков // Материалы международного симпозиума «Доказательная медицина -основа современного здравоохранения». - Хабаровск. - 2002 г. - С. 268 - 270.

9. Распространенность заболеваний щитовидной железы у детей, ЕАО // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск. - 2002 г. - № 2.- С. 91 - 92 (соавт. Г.С. Малинская, А.Е. Карпова).

10. Диагностика очаговых образований щитовидной железы у детей и подростков // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск. - 2002 г.- № 4.- С. 45 - 47 (соавт. Г.С. Малинская, А.Е. Карпова, Н.Е. Кузьмичева).

11. Лечение объемных образований щитовидной железы у детей и подростков // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2002 г. - № 2.- С. 75 - 77 (соавт. Н.Е. Кузьмичева).

12. Использование медицинского озона в комплексном лечении аутоиммунного тиреоидита у детей и подростков / / Тезисы 10 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2003 г. - С- 514. (соавт. Н.Е. Кузьмичева).

13. Лечение узловых образований щитовидной железы в комплексе с внутривенным введением озонированного физиологического раствора у детей и подростков // Тезисы 10 Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва. -2003 г. - С- 514 -515 (соавт. Н.Е. Кузьмичева).

14. Озоногерапия при патологии щитовидной железы у детей и подростков // Детская больница - 2003 г. - № 1. - С. 28 - 29 (соавт. Г.С. Малинская, А.Е. Карпова, Н.Е. Кузьмичева).

15. Организация работы кабинета озонотерапии в детской областной больнице // Нижегородский медицинский журнал (приложение «Озопотерапия»). - Н. Новгород. -2003 г. - С. 109 (соавт. Н.Е. Кузьмичева, Г.С. Малинская, А.Е. Карпова).

16. Динамика изменений щитовидной железы под воздействием озонотерапии // Нижегородский медицинский журнал (приложение «Озонотерапия»). - Н. Новгород. -2003 г. - С. 181 - 182 (соавт. А.Е. Карпова, Н.Е. Кузьмичева, Г.С. Малинская).

17 Лечение узловых образований щитовидной железы у подростков // Нижегородский медицинский журнал (приложение «Озонотерапия») -Н Новгород -2003 г С 182 -183

18 Лечение кист щитовидной железы у детей и подростков // Нижегородский медицинский журнал (приложение «Озонотерапия») - Нижний Новгород - 2003 г -С 183-184

19 Применение озонированного физиологического раствора для профилактики узлообразований щитовидной железы у детей и подростков // Материалы областной научно-практической конференции - Биробиджан - 2003 г -С 102-103

20 Лечение эутиреоидного зоба озоно-кислородной смесью // Материалы областной научно-практической конференции - Биробиджан -2003 г -С 99-100

21 Оценка экономической эффективности применения озона при лечении заболеваний щитовидной железы у детей и подростков // Материалы областной научно-практической конференции - Биробиджан - 2003 г -С 100-101

22 Показания к оперативному лечению объемных образований щитовидной железы у детей и подростков // Материалы областной научно-практической конференции -Биробиджан -2003 г -С 98-99 (соавт А Е Карпова,Н Е Кузьмичева)

23 Изменение ультразвуковой картины щитовидной железы на фоне озонотерапии// Здравоохранение Дальнего Востока - 2003 г - № 5 - С 27 -28 (соавт А Е Карпова, Н .Е.Кузьмичева).

24 Изменение ультразвуковой характеристики щитовидной железы при лечении оз оном//Бюллетень физиологии и патологии дыхания -2003 г -№15 -С 61-63

25 Озонотерапия в лечении очаговых образований щитовидной железы у детей и подростков//Бюллетень физиологии и патологии дыхания -2003 г -№15 -С 65-66

26 Озон в тиреидологии - новый метод лечения узловых образований//Дальневосточный медицинский журнал -2003 г -№4 -С 4445

27 Влияние озона на узловые образования щитовидной железы//Казанский медицинский журнал -2004г -№ 1 -С 35-37

28 Использование аутогемоозонотерапии при лечении узловых образований щитовидной железы/Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной фиизкультуры -2004г -№ 1 -С 24-25 (соавт Н Е Кузьмичева)

29 Динамические изменения ультразвуковой картины щитовидной железы при лечении озоном//Бюллетень физиологии и патологии дыхания -2004 г -№16 -С 53-53

30 Очаговые образования щитовидной железы новые возможности лечения// Нижегородский медицинский журнал -2004 г -№ 1 -С 42-48

31 Озонотерапия при заболеваниях щитовидной железы у детей и подростков//Тихоокеанский медицинский журнал - 2004 г - № 1 - С 76-78 (соавт В В Шапкин)

32 Влияние озона на ткань щитовидной железы (экспериментальные данные) // Здравоохранение Дальнего Востока-2004 г -№5 -С 15-17 (соавт Логинова Н.М., Симкова ЕЮ ,Шишканинец Н.И., Кузьмичева Н Е)

33 Новый метод лечения узловых образований щитовидной железы // Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Биробиджан -2004 г -С 78 -78 (соавт Н Е Кузьмичева, А.Е.Карпова, ГС Малинская)

34 Патент на изобретение № 2221572 от 20 01 2004 «Способ лечения очаговых образований щитовидной железы» (соавт Н Е Кузьмичева)

35 Удостоверение на рационализаторское предложение № 2201 от 01 10 2002 г, выданное БРИЗ Дальневосточного государственного медицинского университета «Способ лечения очаговых образований щитовидной железы у детей и подростков» (соавт Н.Е.Кузьмичева)

км

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Лицензия № 020096 от 22.09.97 Формат 60x80 1/16 Усл. печ. л. 1,4 Печать офсетная Тираж 120 экз. Бумага типографская. Заказ №143/2005

Отпечатано в печатном цехе 1' -

Биробиджанского государственного педагогического^шёг^ута ^ по адресу: г. Биробиджан, ул. Широкая, 711-а, | у I

тел: 6-42-82,6-01-07

16 ФЕЗ 2005

- 1И *

ЧУ

В настоящее время заболевания щитовидной железы занимают одно из первых мест среди эндокринной патологии у детей и подростков. Их распространенности способствуют. дефицит микроэлементов в пищевых продуктах, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), урбанизация, общества, техногенные катастрофы, рост числа заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся нарушением всасывания и усвоения йода, многие другие факторы. Немалую роль сыграло повсеместное прекращение профилактических мероприятий [10; 20, 53,68, 85, 115,140, 196, 206,212, 230, 246].

Дети и подростки являются самой уязвимой частью населения, наиболее подверженной йодному дефициту. Согласно ■ данным медицинской литературы, до 80% детского* населения; в эндемичных, районах; имеют увеличение щитовидной железы, которое зачастую носит компенсаторный характер.

На процесс формирования гиперплазии щитовидной железы, помимо недостатка йода, влияют многие факторы: хронический дефицит других микроэлементов; нарушения- метаболизма, транспорта микроэлементов через- мембрану тиреоцита, обратной* биологической связи, пара -. и аутокринных факторов ростовой активности тирёоидных клеток [81, 89, 118,131,176]; Исходом длительного увеличения щитовидной железы в силу разных причин могут быть диффузные изменения^ очаговые: образования; аутоиммунный тиреоидит, представляющие наиболее серьезную проблему в плане лечения [2, 30, 47, 132, 271] .

Несмотря на длительное многокурсовое лечение очаговых поражений щитовидной: железы и псевдоузлов аутоиммунного тиреоидита, клинический эффект от консервативной терапии составляет от 0 до 60% по данным разных авторов; причем в детской практике он минимален [150, 172,315,323].

Назначение препаратов группы левотироксина в педиатрической практике не всегда патогенетически обосновано, так как повышение уровня тиреотропного гормона у детей встречается относительно редко. А. Ф. Романчишен и его соавторы считают, что назначение гормональных препаратов при эутиреоидном зобе не влияет на размер узла, но приводит к атрофии ткани щитовидной железы с резким уменьшением выработки собственных гормонов и появлению симптомов отмены [45, 53, 84, 109, 150, 303]. По мнению многих авторов, курс консервативного лечения очаговых образований не должен превышать года, а при его неэффективности и росте образований необходимо решать вопрос об операции [6, 44, 76, 150, 231, 252].

Сторонники активной хирургической тактики объясняют свои действия тем, что, устраняя патологический очаг, они предупреждают развитие злокачественного процесса, уменьшают сдавление ткани щитовидной железы [6, 149, 231].

Причиной сдерживания активной хирургической тактики является опасность развитая осложнений в ранний и отдаленный периоды: рецидив заболевания, гипотиреоз, повреждение возвратного нерва, кровотечение, нагноение раны и другие [58, 70, 110, 153, 201, 216, 240, 323].

С целью решения этих проблем ведется поиск безопасных и эффективных малоинвазивных хирургических методик для использования в хирургической практике при лечении очаговых образований щитовидной железы у детей и подростков [4, 28, 120, 139, 160, 203, 270].

В последние годы появились работы о применении в тиреидологии медицинского озона как разновидности активных форм кислорода, участвующего в перекисном окислении липидов, активизирующего антиоксидантную защиту клеток при патологии щитовидной железы. В медицинской литературе появились сообщения о свободно-радикальном механизме йодизации тирозина и о непосредственной связи дейодизации тироксина с процессом перекисного окисления липидов [95, 99, 122, 267].

Изучение возможности применения медицинского озона в виде комплексного системного воздействия на организм больного и внутриочагового введения озоно-кислородной смеси при лечении очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков явилось темой данной диссертационной работы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения детей и подростков с очаговыми поражениями щитовидной железы путем разработки и внедрения комплексной программы лечения с применением медицинского озона.

Задачи исследования

1. Изучить заболеваемость и возрастную структуру детей и подростков с очаговыми поражениями щитовидной железы в Еврейской автономной области.

2. В эксперименте изучить влияние озоно-кислородной смеси на ткань щитовидной железы, в зависимости от концентрации озона на выходе из аппарата.

3. Патогенетически обосновать системное применение озонированного физиологического раствора для коррекции нарушений микроциркуляции и местного кровотока в щитовидной железе.

4. Разработать методику использования медицинского озона при лечении детей и подростков с очаговыми поражениями щитовидной железы, определить показания и противопоказания для ее применения.

5. Провести сравнительные исследования эффективности разработанного способа применения медицинского озона при лечении очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков с позиций непосредственных и отдаленных результатов.

6. Разработать и внедрить в практику здравоохранения Еврейской автономной области комплексную программу лечения очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков с применением медицинского озона.

Научная новизна

Впервые в Еврейской автономной области изучена распространенность заболеваний щитовидной железы у детей и подростков в эндемичном районе, их возрастная структура, разработана программа обследования детей с зобными заболеваниями.

Впервые в эксперименте на животных изучены морфологические изменения ткани щитовидной железы после интраструмального введения озоно-кислородной смеси с разной концентрацией озона на выходе из аппарата.

Разработано, патогенетически, морфологически и клинически обосновано новое направление использования медицинского озона путем системного и местного воздействия при лечении очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков.

Результатами клинического, статистического и экономического исследований доказана высокая эффективность комбинированного применения медикаментов и медицинского озона при лечении очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков.

Впервые разработана удобная для практической работы методика введения медицинского озона в очаговое образование щитовидной железы, определены общие и разовые дозы озона при лечении данной патологии (патент «Способ лечения очаговых образований щитовидной железы» № 2221572 от 20.01.2004 г.).

На основании результатов цветового допплеровского картирования доказано положительное влияние медицинского озона на улучшение кровообращения в тканях при очаговых поражениях щитовидной железы.

При цитологических исследованиях пунктатов ткани очагов поражения щитовидной железы, полученных при тонкоигольной биопсии после проведенного курса местной озонотерапии, отмечен активный рост здоровых клеток паренхимы щитовидной железы.

При ультразвуковом исследовании выявлено замещение ткани очагового поражения на ткань, типичную для щитовидной железы.

Практическаязначимость работы

Разработана и внедрена в практическое здравоохранение принципиально новая схема лечения очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков, включающая использование медицинского озона. Определены разовые и курсовые дозы озона для лечения исследуемой патологии и последующей профилактики. Разработан план наблюдения больных с очаговыми поражениями щитовидной железы, оптимизирована периодичность проведения курсов лечения. Доказана экономическая эффективность предложенного метода лечения.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Предложенная новая тактика лечения очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков используется в хирургическом отделении ОГУЗ «Детская областная больница», г. Биробиджан.

Теоретические положения, практические рекомендации и выводы работы излагаются на лекциях и практических занятиях курсантам ГОУДПО «Института повышения квалификации специалистов здравоохранения», г. Хабаровск.

Публикации

По теме диссертации опубликовано в медицинской литературе 32 научные работы; изданы монографии «Озонотерапия в детской хирургии: проблемы и возможности», (г. Биробиджан, 2003 г., 59 е.), «Озонотерапия при очаговой патологии щитовидной железы», (г. Биробиджан, 2004 г., 83 е.); получен патент РФ «Способ лечения очаговых образований щитовидной железы» № 2221572 от 20.01. 2004 г.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 6-ом конгрессе педиатров России «Неотложные состояния у детей», г. Москва, 2000; на врачебных конференциях ОГУЗ «Детская областная больница», г. Биробиджан, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004; на 5-ой научно-практической конференции «Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке», г. Хабаровск, 2001; на заседании научного областного общества педиатров и детских хирургов, г. Биробиджан, 2001; на научно-практической конференции «Детская больница 21-го века», г. Казань, 2002; на международном симпозиуме «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения», г. Хабаровск, 2002; на. научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине», г. Нижний Новгород, 2003; на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2003; на научно-врачебной конференции МУЗ «Городская больница №7», г. Комсомольск-на-Амуре, 2003; на кафедральном совещании кафедры детских хирургических болезней с курсами ГОУ ВПО «Владивостокский, государственный медицинский университет МЗ РФ», г. Владивосток, 2003; на межрегиональной научно-практической конференции, г. Биробиджан, 2004; на областной научно-практической конференции, г. Биробиджан,

2004; на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия МЗ РФ», г. Омск, 2004.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование медицинского- озона при лечении очаговых, поражений щитовидной' железы у детей и подростков патогенетически обосновано,- положительное влияние его на ткань щитовидной железы подтверждено экспериментальными морфологическими, клиническими, ультразвуковыми и цитологическими исследованиями.

2. Предложенная методика лечения очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков удобна для практического исполнения, проводится в амбулаторных условиях, легко переносится пациентами.

3. Включение медицинского озона в комплексное лечение очаговых поражений щитовидной железы у детей и подростков повышает эффективность лечения, сокращает число оперативных вмешательств. Низкая себестоимость медицинского озона и сокращение количества дорогостоящих препаратов обеспечивает экономический эффект предложенного метода.

ВЫВОДЫ

1. В Еврейской автономной области заболевания щитовидной железы у детей в возрасте 7-8 лет отмечены в 22,3% случаев, а у подростков в возрасте 15-16 лет — в 70,5%, очаговые поражения встречаются в 4% популяции. Заболевание протекает бессимптомно, в 85% случаев очаговые поражения выявляются при ультразвуковом исследовании. Рост числа очаговых поражений щитовидной железы у детей отмечается с 14-летнего возраста, соотношение мальчиков и девочек составляет 1:3,4.

2. В эксперименте на животных доказано отсутствие асептического некроза и рубцовых изменений в ткани щитовидной железы при местном воздействии озоно-кислородной смеси. Оптимальная концентрация озона на выходе из аппарата составляет 5000 мкг/л.

3. Системное и местное применение озона способствует усилению и восстановлению местного кровотока в очаге поражения щитовидной железы за счет патогенентических его свойств, выявленных в результате экспериментальных исследований.

4. Показаниями для озонотерапии при очаговых поражениях щитовидной железы являются узлы, кисты и псевдоузлы аутоиммунного тиреоидита. Противопоказаниями служат: индивидуальная непереносимость озона, злокачественные образования, тиреотоксикоз.

5. Использование медицинского озона в комплексном лечении детей и подростков с очаговыми поражениями щитовидной железы позволило достоверно улучшить результаты (р<0,05) в течение 1 года и снизить себестоимость лечения.

6. Комплексная программа лечения очаговых образований щитовидной железы у детей и подростков, включающая системную и разработанную нами методику внутриочагового введения медицинского озона, доступна для проведения в амбулаторных условиях, легко переносится больными, приводит к быстрому улучшению самочувствия и состояния больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с увеличением щитовидной железы необходимо проведение ее ультразвукового исследования. При выявлении очагового образования щитовидной железы обязательными являются исследование кровотока, уровня гормонов щитовидной железы, тонкоигольная аспирационная биопсия.

2. Озонотерапию при заболеваниях щитовидной железы следует назначать при макро- и микрофолликулярных зобах, фиброзной очаговой дисплазии щитовидной железы, узлах, псевдоузлах аутоиммунного тиреоидита, кистах и кистозных образованиях. Озонотерапия совместима со всеми медикаментозными методами лечения.

3. Противопоказаниями для озонотерапии является индивидуальная непереносимость озона, тиреотоксикоз, злокачественные формы очаговых образований щитовидной железы.

4. Обкалывания очагового образования щитовидной железы необходимо проводить под контролем экрана аппарата для УЗИ. Рекомендуемые концентрация озона на выходе из аппарата для введения и кратность проведения процедур: при системном методе -1200-15ООмкг/л, 2-3 раза в неделю; при местном методе - 5000 мкг/л, 2-3 раза в неделю.

5. Для оперативного лечения (резекция щитовидной железы) рекомендуется методика О.В. Николаева в модификации А.С Саидханова, дающая наименьшее число осложнений в ранний и поздний послеоперационные периоды в сравнении с другими операциями.