Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности стоматологической заболеваемости больных ревматоидным артритом, сочетающемся с синдромом Шегрена

На правах рукописи

УДК: 616.314.13-02:616.72-002:616.316-002:616.441-085-084

ДЖАНАЕВ ТИМУР ИРБЕКОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ, СОЧЕТАЮЩЕМСЯ С СИНДРОМОМ ШЁГРЕНА

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

г г № ^

003458150

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович Научный консультант: кандидат медицинских наук Симонова Марина Владимировна (ГУ «Институтревматологии РАМН») Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пожарицкая Мария Михайловна (ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»)

доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития»)

Ведущее учреждение - ФГУ «Центральный научно-исследовательский ин статут стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»

Зашита состоится 18 ноября 2008 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ» (127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 16 октября 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова

Сокращения:

PA - ревматоидный артрит

СШ - синдром Шегрена

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ИГ - индекс гигиены Green-Vermillion ПИ - пародонтальный индекс Russel ФН - функциональная недостаточность

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ И СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА.

Одной из актуальных проблем терапевтической стоматологии является оказание высококвалифицированной стоматологической помощи пациентам с различными соматическими заболеваниями. Ревматоидный артрит (РА) - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, со сложным аутоиммунным патогенезом, клинически проявляющееся главным образом поражением суставов по типу прогрессирующего эрозивного артрита, как правило, симметричного характера. Имеют место и системные проявления, включающие в себя поражения кроветворной, сердечно- сосудистой и нервной систем, почек, легких, глаз, слюнных желез и др.

РА является распространенным заболеванием, поражающим 0,5 - 1,0 % населения, и представляет собой огромную проблему для больных из-за связанных с ним болей, дегенерации суставов и ранней потери трудоспособности. Так, во всем мире РА страдает 58 миллионов человек; среди предрасполагающих факторов важны пол и возраст - чаще всего болезнь начинается в возрасте от 20 до 60 лет, пик заболеваемости приходится на возраст от 35 до 45 лет. Средний возраст заболевания для женщин составляет 40,8 года, а для мужчин - 44,6 года (Mitchell D., Krutzen Р. 1983). Женщины болеют в 4 - 5 раз чаще, чем мужчины (Сигидин Я. А., Лукина Г.В., 2001). РА является полиснндромным заболеванием, и в челюстно-лицевой области нередко проявляется поражением височно-нижнечелюстного сустава, слюнных желез (по типу синдрома Шегрена) и т.д. При СШ имеет место поражение твердых тканей зубов по типу быстропрогрессирующего кариеса или некроза, однако природа его до сих пор остается малоизученной.

В литературе подробному рассмотрению подверглось состояние слюнных желез как одна из сфер реализации патологического процесса при СШ (Симонова М.В., 1982, 2001; Афанасьев В.В., 1993; Пожарицкая М.М., 1989).

Изучение патологии твердых тканей зубов у больных РА с СШ в основном носило клинико-описательный характер, либо заключалось в определении значений об-

щепринятых индексов: так, Гусейновой Т.Г. (1978), Симоновой М.В. (1982) описаны быстропрогрессирующий пришеечный кариес у больных РА с СШ, Гусейнова Т.Г. (1984), Гринин В.М. (2001) приводят сравнительный анализ возрастно-половой структуры индекса КПУ у больных РА, подробную характеристику поражения ВНЧС.

Вместе с тем, в имеющихся на сегодняшний день работах мало уделено внимания вопросам современной диагностики основных видов стоматологической патологии у таких больных, что имело бы большое научно-практическое значение.

Также вызывают большой интерес вопросы эффективности оказания терапевтической стоматологической помощи этим больным, влияния ряда системных нарушений на состояние зубов и околозубных тканей, направленные на совершенствование оказания помощи, что определяет актуальность данного вопроса для современной стоматологии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель исследования - совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи больным ревматоидным артритом, сочетающемся с синдромом Шёгрена.

Задачи исследования:

1) изучить клинические особенности, распространённость и интенсивность кариеса и некариозных поражений зубов у больных РА с синдромом Шёгрена;

2) изучить особенности гигиенического и клинического состояния околозубных тканей у больных РА с синдромом Шёгрена;

3) изучить особенности микробиоценоза полости рта у больных РА с синдромом Шёгрена, уточнить их влияние на развитие кариеса зубов и патологии пародонта;

4) изучить основные биохимические нарушения в составе слюны у больных РА с синдромом Шёгрена, уточнить их роль в развитии патологии пародонта и кариеса зубов;

5) проанализировать особенности оказания стоматологической помощи больным РА с синдромом Шёгрена.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Подробно изучены клинические особенности стоматологической заболеваемости больных РА с СШ, рассмотрены распространённость и интенсивность кариеса зубов, некариозных поражений, воспалительной патологии пародонта. Дана оценка роли

большого числа факторов, обусловленных ревматической патологией, в развитии стоматологической заболеваемости. Уточнены роль микробиоценоза, микробиологических и биохимических нарушений слюны в развитии поражений зубов и пародонта. Рассмотрены особенности оказания терапевтической стоматологической помощи больным РА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные данные позволяют оптимизировать раннюю диагностику РА на стоматологическом приёме, предотвратить развитие ряда осложнений, дали возможность обосновать потребность, улучшить качество и эффективность оказания терапевтической стоматологической помощи больным РА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.Стоматологическая заболеваемость больных РА, сочетающемся с синдромом Шёгрена, характеризуется высокими показателями распространённости и интенсивности кариеса зубов и воспалительной патологии пародонта.

2. Существенные нарушения микробиоценоза полости рта и обильная контаминация её патогенными микроорганизмами потенцируют тяжесть поражения мягких тканей.

3. Биохимические нарушения слюны у больных РА с синдромом Шёгрена представлены нарушениями её реминерализующих свойств, микроэлементного состава, ферментными нарушениями, в т.ч. процессов перекисного окисления.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник Работа выполнялась по проблеме 30.02 «Вопросы этиологии, патогенеза, профилактики и лечения кариеса зубов и его осложнений» и была включена в план НИР университета (№ госрегистрации 01200411442).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автором лично изучена первичная медицинская документация, проведено клинико-лабораторное обследование и стоматологическое лечение 135 больных РА и 47 контрольной группы. В ходе выполнения работы автором освоены микробиологические и биохимические методы исследования мазков смешанной слюны, слизистой оболочки, протокового секрета слюнных желёз, выпол-

нена статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции Стоматологической ассоциации Москвы и Комитета здравоохранения Москвы «Актуальные проблемы стоматологии» (2006), научно-практической конференции «Клиническая диагностика системной патологии в полости рта» (Москва, 2006), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии и пропедевтики стомат.заболеваний МГМСУ (май 2008).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в центральной научной печати, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ. ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 150 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 31 таблицу и 19 рисунков. Список литературы состоит из 218 источников, в том числе 123 - отечественных и 95 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование выполнялось в клиниках Московского государственного медико-стоматологического университета и Института ревматологии РАМН. Под нашим наблюдением находилось 135 больных достоверным РА (81 больной РА без поражения слюнных желёз и 54 больных РА с синдромом Шёгрена) в возрасте от 18 до 69 лет, с преимущественно умеренной клинико-лабораторной активностью. Все больные были серопозитивными по ревматоидному фактору (100,0%). Средний возраст больных РА без поражения слюнных желёз на момент обследования составил 44,92+14,47 лет, средняя продолжительность заболевания - 7,85+5,89 лет, больных РА с сопутствующим СШ - 51,94+9,42 лет и 12,2+7,59 лет соответственно. Отобранные больные не имели других соматических заболеваний (кроме РА). Диагноз РА устанавливался на основании общепринятых диагностических критериев (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989).

Контрольную группу составили 44 лица без соматической патологии (14 мужчин, 30 женщин) в возрасте от 19 до 66 лет (средний возраст 48,9+6,9 лет), обращавшихся за терапевтической стоматологической помощью в клинику МГМСУ по поводу лечения кариозной патологии или воспалительных заболеваний пародонта. Воз-растно-половой состав группы соответствовал аналогичному для основной группы (по критерию соответствия).

Всем больным было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование с использованием общих, частных и специальных методов. Оценку состояния ВНЧС проводили в соответствии с рекомендациями Сёмкина В.А. (1997), Гринина В.М. (1999). Для оценки функции кисти у больных РА исследовали способность больного активно сжимать пальцы в кулак, выражая её в процентах (по методике Насоновой В .А., 1989).

Рентгенографию ВНЧС проводили по общепринятым методикам Schüller и Parma с открытым и закрытым ртом. Для уточнения степени изменений в суставе на разных уровнях проводили рентгеновскую томографию ВНЧС (прямую и боковую). Исследования проводили на аппаратах «Odontorama РС-100» фирмы «Trophy Radiologie RVG-S» (Франция), EDR-750B (Венгрия), «Bennett HFQ-8000P» (США) при соблюдении следующих условий: напряжение 70-80 кВ, сила тока 10 мА, экспозиция 1-2 с. Всего было исследовано 135 различных рентгенограмм ВНЧС.

Оценка костной плотности скелета (денситометрия) проводилась методом дихроматической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре QDR-1000 Plus фирмы «Hologic» (США) при участии вед. научн. сотр., докт. мед. наук А.В.Смирнова. Исследовали поясничный отдел позвоночника (L1-L4), шейку левой бедренной кости и дистальный отдел костей правого предплечья. Интерпретация полученных результатов основывалась на рекомендациях ВОЗ (до -1 SD - норма, от -1 до -2,5 SD - остеопения, менее -2,5 SD - остеопороз, при наличии трещин и участков перелома - выраженный остеопороз). Исследование выполнено всем 135 больным РА.

Всем больным для определения степени общей воспалительной активности заболевания проводилось определение уровней гемоглобина, лейкоцитов, гипер-у-глобулинов, СОЭ в периферической крови в условиях клинико-диагностической лаборатории Института ревматологии РАМН (зав. - кандидат биол. наук Л.Н.Кашникова).

Иммунологические исследования сыворотки крови с определением титра ревматоидного фактора по латекс-тесту, криопреципигинов, комплемента, антител к нук-леопротеиду, анти-ДНК, антинуклеарного фактора проводились в клинико-иммунологической лаборатории Института ревматологии РАМН (зав. - доктор мед. наук, профессор А.И.Сперанский).

Специальные стоматологические методы обследования. Распространенность и интенсивность кариеса оценивали по методике, рекомендованной ВОЗ, путём подсчёта индекса КПУ зубов. Изучали структуру индекса КПУ («кариозные, пломбированные, удаленные зубы»), в том числе у мужчин и женщин и по возрастным группам.

Состояние гигиены полости рта изучали с применением индикаторов зубного налета (5% раствор эритрозина розового, 2% раствор метиленового синего) путем подсчета универсального индекса гигиены полости рта по Грину-Вермиллиону (УИГР). Состояние тканей пародонта изучали при помощи стандартных клинических методов обследования: внешний осмотр пациента, осмотр полости рта, зондирование и определение глубины зубодесневых карманов градуированным пародонтальным зондом. Распространенность и интенсивность воспалительных заболеваний пародонта у больных РА оценивали с помощью пародонтального индекса Rüssel (ПИ), индекса CPITN по стандартным методикам.

Для выявления характера и степени патологического процесса в костной ткани челюстей и альвеолярных отростков применяли метод ортопантомографии и внутри-ротовой рентгенографии отдельных зубов.

Диагноз СШ устанавливался на основании стандартных клинических и лабораторных критериев: наличия у больного РА ксеростомии, сухого кератоконъюнктиви-та, соответствующей сиалографической и (в ряде случаев) морфологической картины. У всех обследуемых был получен секрет околоушных слюнных желез путем канюли-рования протоков по методике М.В.Симоновой (1982) в капсулы Лешли-Красногорского. Канюля вводилась в проток околоушных слюнных желёз на 5 минут на фоне стимуляции 5% раствором аскорбиновой кислоты. Секрет собирался в течение 5 минут, затем рассчитывалась скорость секреции в мл/мин. Помимо этого, проводился подсчёт количества функционирующих малых слюнных желёз на слизистой оболочке нижней губы (на 1 см2 площади) по методике И.Ф.Ромачёвой (1973) в мо-

дификации М.В.Симоновой (1982). Туширование выполнялось водным 1% раствором метиленового синего.

Сиалографию выполняли путём введения в главный околоушный проток контрастного вещества (раствор омнипака), заполнения протоковой системы железы контрастом и последующей рентгенографии.

Методика бактериологического исследования. Данный этап исследований выполнялся при участии сотрудников кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ (заведующего кафедрой профессора В.Н.Царёва, доцента А.С.Носика и др.), за что автор приносит им искреннюю благодарность. Для бактериологического исследования проводили забор материала круговыми движениями стандартного тампона по слизистой преддверия ротовой полости (до применения химиотерапевтиче-ских препаратов или специальной гигиенической обработки) у 54 больных РА+СШ, 48 больных РА без поражения слюнных желёз и у 28 соматически здоровых лиц в возрасте от 22 до 50 лет.

После забора материала тампон помещали в полужидкую питательную среду Эймса для последующей транспортировки. Для выделения облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных видов бактерий проводили количественный секторальный посев на среды, предназначенные для культивирования бактерий полости рта в аэробных и анаэробных условиях.

Для выделения культуры облигатно- и факультативно-анаэробных бактерий в анаэробных условиях использовали 5% кровяной гемин-агар, приготовленный на основе Brain-Heart Infusion фирмы Oxoid с добавлением гемина (5 мкг/мл) и менадиона (0,1 мкг/мл), с обязательным помещением посевов в анаэростаты с бескислородной газовой смесью, содержащей 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа. Для редукции остатков кислорода использовали палладиевый катализатор.

Изолированные колонии бактерий в аэробных условиях получали, используя 5%-ный кровяной агар на основе Brain-Heart Infusion, хромогенную среду М1353 фирмы Himedia, хромогенную среду для дифференциации грибов фирмы Himedia. После идентификации полученных изолированных колоний и подсчета их количества на скошенном Bran-Heart Agar или полужидкой среде Эймса получали чистые культуры бактерий. Культивирование в анаэробных условиях проводили до 7 суток, в аэробных - до 3 суток. Результаты количественного исследования выражались в колониеобра-

зующих единицах - CFU/ml. Для биохимической идентификации чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грам-отрицательных бактерий использовали тест-системы фирмы API (Франция) и Roche (Германия). Методика биохимических исследований.

Данный этап исследований выполнялся при участии сотрудников кафедры биохимии МГМСУ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Т.П.Вавилова), за что автор приносит им искреннюю благодарность.

По данной методике обследовано 54 больных РА с синдромом Шегрена, 21 больной РА без поражения слюнных желёз и 23 пациента контрольной группы (без соматических заболеваний). Возраст больных всех групп в целом совпадал и находился в интервале от 42 до 64 лет. У всех обследуемых был получен секрет околоушных слюнных желез путем канюлирования протоков по методике М.В.Симоновой (1982). Полученные образцы секрета были центрифугированы при 3000 об/мин и определялись концентрации ионов хлора, магния, железа, фосфора, кальция, активность щелочной фосфатазы, супероксидазы и глутатионпероксидазы. Содержание ионов магния, хлора, общего кальция и фосфатов выражали в ммоль/л, железа - в мкмоль/л, а активность ферментов - в МЕ/л. Количество магния в секрете околоушных слюнных желёз определялось по методу G.Weiss (1976), железа - по методу Garcic А. (1979), кальция - по методу Gitelman (1967), фосфора - по методу Gamst О. and Try К. (1980), количество хлоридов в слюне - по методу Prellwitz W (1976).

Активность глутатион-пероксидазы и других ферментов в секрете околоушных слюнных желёз определялась по методу Paglia u Valentine. Активность ферментов рассчитывали по способу изменения абсорбции и измерению скорости ингибирова-ния (для каждой пробы в единицах SOD ед/мл).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакетов STATGRAPHICS и STATISTICA FOR WINDOWS 1.1. Определяли соответствие изучаемых показателей нормальному распределению. Вычислялись среднее арифметическое, среднее квадратическое отклонения, стандартная ошибка, асимметрия, коэффициенты корреляции, абсолютные и относительные разности. Статистические гипотезы в условиях нормального распределения проверялись с помощью t-критерия Стьюдента (достоверными считали различия в значениях при t>2,0; р<0,05). При сравнении долевого распределения показателей использовался критерий

х2, а при сравнении средних показателей в группах, различающихся по какому-либо признаку, - однофакторный дисперсионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Состояние слюнных желёз.

У больных РА+СШ нередкой мишенью патологического процесса становятся слюнные железы, которые подвергаются значительной деструкции и нарушению функции. По результатам проведённого исследования, начальная стадия СШ установлена у 14,8% больных РА+СШ, выраженная - у 55,6%, поздняя - у 29,6%. Имело место прогрессирующее снижение количества выделяемой слюны (по данным сиало-метрии- 2,2+0,21 мл, 1,9+0,27 мл, 0,5+0,46 мл соответственно), уменьшение количества функционирующих малых слюнных желёз (24,5+4,0, 22,1+3,0, 16,1+3,0 соответственно), увеличение частоты и тяжести обострений хронического паренхиматозного паротита (г=0,488, р<0,05).

Сиалографическим обследованием у больных РА+СШ выявлено наличие хронического паренхиматозного паротита (94,4%), тяжесть которого коррелировала с кли-нико-лабораторной тяжестью РА+СШ. У всех 54 больных определялась патология протоковой системы желёз, у 83,3% - патология главного околоушного протока.

Морфологически у таких больных определялась разной степени выраженности деструкция железистой ткани вследствие массивной лимфо- и плазмоклеточной инфильтрации, наличия иммунокомллексного воспаления, разрушения ацинусов и протоков желёз, мукоидное и фибриноидное набухание, склероз, гиалиноз, признаки вас-кулита.

Состояние зубов.

Особенностью кариеса зубов у больных РА является его множественный характер (преимущественно у больных с сопутствующим СШ), нередко наличие нескольких кариозных полостей в одном зубе (вплоть до 4-5). При этом кариозный процесс локализовался не только в типичных для него местах ретенции пищевых, остатков (аппроксимальные участки, фиссуры жевательной поверхности), но и в пришеечной области. Развитию кариозной патологии способствовали также отдельные очаги некроза зубов, располагавшиеся иногда в кариес-иммунных зонах. У многих больных, особенно с СШ, нередко имелись множественные меловидные пятна на разных поверхностях коронки зуба. Следует отметить также изменения цвета и блеска эмали;

последняя выглядела тусклой. Отмечалась выраженная стираемость зубов. Следует отметить, что некариозные поражения твёрдых тканей зуба в большинстве случаев сочетались с кариозной патологией.

Среднее значение интенсивности кариеса зубов у больных РА+СШ составило 23,4+5,61 зубов, у больных РА без поражения слюнных желёз - 16,0+4,65 зубов, у соматически здоровых лиц - 13,5+3,5 зубов. Практически во всех возрастных подгруппах интенсивность кариеса зубов у больных РА без поражения слюнных желёз была в среднем на 73,3% выше, чем у соматически здоровых лиц, у больных РА+СШ - более чем в 1,5-1,8 раза (р<0,05). Наиболее сильные различия значений интенсивности кариеса отмечены в молодых возрастных подгруппах (различия составили 42,1% и 47,1%, р<0,05), однако они были велики и у лиц зрелого и пожилого возраста (27,4% и 41,1%, р<0,05; 23,3% и 39,2%, р<0,05). Среднее значение КПУ при начальной стадии СШ составило 21,46+5,61 зубов, выраженной стадии СШ - 23,75+5,61 зубов, поздней стадии СШ - 26,87+5,20 зубов (г=0,898, р<0,01).

Анализ долевой структуры индекса КПУ зубов показал, что доля «К» в структуре КПУ у больных РА без поражения слюнных желёз была на 5-10% выше, чем у соматически здоровых лиц; примерно на столько же были меньше доли запломбированных зубов. Доли «У» в процентном выражении в разных возрастных подгруппах были вполне сравнимы. Полученные данные говорят о некотором снижении у больных РА охвата стоматологической помощи (увеличение доли «К» и уменьшение доли «П») при вполне сравнимой и даже повышенной нуждаемости в стоматологической помощи.

У больных РА+СШ по сравнению с больными РА без поражения слюнных желёз доля поражённых кариесом зубов была выше (в среднем на 2,7%), однако у них же значительно выше была доля удалённых зубов (на 8,4%). Доля запломбированных зубов у больных РА+СШ была существенно меньше по сравнению с аналогичным показателем у больных РА без поражения слюнных желёз (на 11,1%).

Такие же тенденции, но в более сильном выражении, установлены для различий по структуре КПУ зубов у больных РА+СШ и у соматически здоровых лиц; доля «К» у больных РА+СШ была больше на 5,1%, доля «П» - меньше на 13,4%, а доля «У» -меньше на 7,6%.

Анализ структуры КПУ у больных РА+СШ показал значительное увеличение интенсивности числа кариозных зубов с утяжелением стадии СШ (от 9,1+0,29 зубов при начальной стадии СШ до 11,68+1,25 зубов при поздней стадии СШ, р<0,05). Такая же тенденция была справедлива для доли удалённых зубов - их количество у лиц с начальной стадией СШ составило 6,33+1,62 зубов, с выраженной стадией СШ -7,13+1,58 зубов, с поздней стадией СШ - 7,44+1,36 зубов (р<0,05). Следует отметить небольшие доли запломбированных зубов у больных РА+СШ: их количество составило у лиц с начальной стадией СШ 6,03+1,74 зубов, с выраженной стадией СШ -7,25+1,77 зубов, с поздней стадией СШ - 7,75+1,38 зубов.

Таблица 1.

Средние значения интенсивности кариеса зубов у больных РА без поражения слюнных желёз и у больных РА+СШ в зависимости от степени нарушения минерального обмена (значения КПУ зубов) ____

Степень нарушения минерального обмена Больные РА без поражения слюнных желез Больные РА с синдромом Шегрена

Колич. больных Значения КПУ Колич больных Значения КПУ

Норма _21 (25,9%) 12,5+4,58 7 (12,9%) 19,4+5,62

Остеопения 36 (44,4%) 14,4+4,59 15 (27,8%) 20,1+5,24

Остеопороз 20 (24,7%) 20,5+4,62 20 (37,0%) 24,5+5,05

Выраженный остеопороз 4 (4,9%) 25,5+4,42 12(22,2%) 28,0+5,23

Всего больных 81 16,0+4,65 54 23,4+5,61

юо% -

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% • 0%-

12,9

79,9

РА+СШ

14,8

66,7

■7ТТГ

•Н.1-

РА без СШ

16,6

47,9

соматически здоровые лица

□ хр пародонтит тяжелой степени

□ хр пародоящг средней степени И хр пародонтит легкой степени

□ хронический катаральный гингивит

Рис. 1 Клиническая структура патологии пародонта у обследованных групп больных (%)

Полученные результаты подтвердил и анализ долевого распределения показателей, что свидетельствует о низком и неадекватном уровне оказания стоматологиче-

ской помощи этой категории больных, преобладании тенденций радикализации подходов к оказанию стоматологической помощи (при повышенной нуждаемости).

Нередко сопутствуют РА и особенно СШ остеопения или остеопороз, оказывающие значимое влияние на состояние зубов, снижая уровень минерализации их тканей и способствуя развитию кариозной патологии (Симонова М.В., Гринин В.М., 2001). При этом нормальный уровень минерализации костной ткани имелся лишь у 25,9% больных РА без поражения слюнных желёз и у 12,9% больных РА+СШ.

При этом интенсивность кариеса зубов значимо нарастала с утяжелением остео-пении (табл. 1, рис. 1).

Некариозные поражения зубов.

У больных РА без поражения слюнных желёз по сравнению с соматически здоровыми лицами распространённость основных видов некариозных поражений не показала значимых различий, хотя и была несколько выше (особенно таких, как патологическая стираемость зубов, клиновидный дефект, трещина эмали, р>0,1). Более существенные различия в распространённости некариозных поражений зубов выявлены у больных РА+СШ: патологическая стираемость зубов выявлена у них почти в 2 раза чаще, чем у больных РА без поражения слюнных желёз, и в 2,5 раза чаще, чем у соматически здоровых лиц (р<0,05). Это же было справедливым и для клиновидного дефекта (27,8%, 14,8%, 13,6%, р<0,05). У больных РА+СШ чаще отмечались множественные трещины эмали (20,4%); у больных РА без поражения слюнных желёз они встречались в 2,2 раза реже (9,8%) - последнее было вполне сравнимо с соматически здоровыми лицами (9,1%). Несколько реже у больных РА+СШ по сравнению с больными РА без поражения слюнных желёз встречалась эрозия зубов (3,7% против 4,9%, р>0,05).

Частота патологической стираемости зубов значимо нарастала с утяжелением стадии СШ (от 37,5% до 75,0%, р<0,05). Такая же тенденция была характерна и для клиновидного дефекта - от 25,0% до 37,5%. Особенно значительно с утяжелением стадии СШ у больных РА нарастала распространённость множественных трещин эмали (от 12,5% до 37,5%, р<0,05). Полученные данные позволяют признать, что СШ у больных РА оказывает выраженное ухудшающее влияние на состояние твёрдых тканей зубов, способствуя развитию таких видов некариозных поражений, как множественные трещины эмали, клиновидный дефект и патологическая стираемость.

К подобным результатам привёл и анализ интенсивности некариозных поражений. Значимые различия были получены для показателей интенсивности патологической стираемости зубов (у больных РА+СШ среднее значение составило 6,8 зубов на 1 обследованного, у больных РА без поражения слюнных желёз - 5,3 зубов, у соматически здоровых лиц - 5,2 зубов). У больных РА+СШ была больше интенсивность поражения зубов при клиновидном дефекте (5,7 зубов против 4,1 зубов), множественных трещинах эмали (6,1 зубов против 4,7 зубов). Особенно значимые различия были получены в отношении некроза зубов - он более интенсивно встречался у больных РА+СШ по сравнению с больными РА без поражения слюнных желёз. С другой стороны, интенсивность эрозии зубов у больных РА+СШ была почти в 2 раза меньшей, чем у больных РА без поражения слюнных желёз. Следует также отметить, что у больных РА без поражения слюнных желёз интенсивность разных видов некариозной патологии зубов несильно отличалась от таковой у соматически здоровых лиц, что позволяет констатировать наличие значимого влияния на состояние зубов именно СШ.

Гигиеническое и клиническое состояние околозубных тканей.

Гигиеническое состояние полости рта у больных РА без поражения слюнных желёз было несколько хуже, но значимо не отличалось от уровня гигиены полости рта у соматически здоровых лиц (р>0,05). При этом отмечена тенденция ухудшения гигиенического состояния полости рта у больных РА с увеличением возраста (г=0,448, р<0,01). Существенно хуже гигиеническое состояние полости рта было у больных РА+СШ (р<0,05), особенно при утяжелении стадий сопутствующего СШ (г=0,146, р>0,05).

Плохая гигиена полости рта у больных РА+СШ в основном была представлена мягким назубным налётом, в обильном количестве откладывающемся на зубах из-за уменьшения количества слюны и увеличения её вязкости (снижение омывающих свойств слюны). Твёрдых назубных отложений (зубной камень) у больных РА+СШ было намного меньше, чем у больных РА без поражения слюнных желёз, и чем у соматически здоровых лиц: достоверное снижение количества образования зубного камня отмечено уже у больных РА с начальной стадией СШ, а при поздней стадии СШ назубного камня вообще практически не отмечалось или его обнаруживалось очень мало.

Установлено, что у больных РА (независимо от наличия СШ) при разной степени активности основного заболевания гигиеническое состояние полости рта сильно различалось. Вероятно, такое влияние можно объяснить утяжелением суставного синдрома, который тесно связан с клинико-лабораторной активностью РА (чем выше активность РА, тем тяжелее у больных протекают артриты, тем выраженнее деформации и ФН суставов), и который, несомненно, может влиять на уровень гигиенического состояния полости рта. Установлены прямо пропорциональные зависимости ухудшения гигиенического состояния полости рта от утяжеления стадии поражения суставов при РА (г=0,363, р<0,05), от степени ФН суставов кисти (г=0,578, р<0,05), тяжести сопутствующего поражения ВНЧС (г=0,556, р<0,05). Установлено также ухудшение гигиенического состояния полости рта у больных РА с утяжелением нарушений минерального обмена (т.н. остеопенического синдрома).

Анализ клинической структуры патологии пародонта у больных РА свидетельствует о преобладании у них воспалительных генерализованных форм хронического пародонтита преимущественно средней и тяжёлой степени. Отмечено достоверное преобладание пародонтита тяжёлой степени по сравнению с соматически здоровыми лицами того же пола и возраста (р<0,01).

Среднее значение клинической тяжести поражения околозубных тканей по индексу ПИ Rüssel у больных РА+СШ составило 3,99+0,74 баллов, а у больных РА без поражения слюнных желёз - 3,62+1,12 баллов (у соматически здоровых лиц в группе контроля - 3,34+1,18 баллов). У больных РА с начальной стадией СШ среднее значение ПИ Rüssel составило 3,65+0,74 баллов, с выраженной стадией СШ - 3,99+0,71 баллов, с поздней стадией СШ - 4,18+0,74 баллов (г=0,162, р>0,05).

Также выраженное отягощающее действие на клиническое состояние тканей пародонта оказывал суставной синдром, обусловленный РА - особенно поражение суставов кисти (г=0,256, р<0,05). Такая же зависимость имела место и у больных РА без поражения слюнных желёз (г=0,188, р<0,05).

Значительное отягощающее влияние на клиническое состояние околозубных тканей (причём независимо от наличия или отсутствия сопутствующего поражения слюнных желёз) у больных РА имела патология ВНЧС (r=0,211, р<0,05). Такая же зависимость имела место и в группе больных РА без поражения слюнных желёз

(r=0,208, p<0,05). Это же подтвердил анализ зависимости значений ПИ от длительности вовлечения ВНЧС в патологический процесс при РА (г=0,262, р<0,05).

Следует отметить, что суставной синдром при РА вообще значительно отягощал клиническое и особенно гигиеническое состояние околозубных тканей: ограничение открывания рта или нарушения функции кисти у таких больных снижали возможность очищения рта, осуществления необходимых манипуляций зубной щёткой и т.п. Наличие поражения ВНЧС, помимо ограничений в чистке зубов, вынуждало больных есть мягкую рафинированную пищу, что также не способствовало очищению полости рта.

Интересно, что значимость нарушений минерального обмена (остеопенический синдром), сопутствующих РА, у больных РА+СШ не имела большого влияния на состояние околозубных тканей (г=0,095, р>0,05), а у больных РА без поражения слюнных желёз, напротив, такая зависимость прослеживалась (г=0,363, р<0,05).

Таким образом, гигиеническое и клиническое состояние околозубных тканей у больных РА+СШ было хуже по сравнению с соматически здоровыми лицами, но вместе с тем несильно отличалось от такового у больных РА без поражения слюнных желёз, что позволяет нам сделать вывод о том, что, видимо, наличие поражения слюнных желёз у больных РА в виде синдрома Шёгрена оказывает отягощающее действие на состояние тканей пародонта у больных РА, но не самое сильное. Основным фактором, способствующим более тяжёлому состоянию околозубных тканей у больных РА, является суставной синдром (в первую очередь поражение ВНЧС и суставов кисти).

Краткая характеристика микробного состава слюны и ротовой жидкости у больных РА без поражения слюнных желёз и с наличием синдрома Шёгрена.

У больных РА без поражения слюнных желёз из основных стабилизирующих видов микроорганизмов только количества S. sanguis, Corynebacterium spp. и Veillo-nella spp. почти соответствовали нормальным параметрам микробиоценоза полости рта (были несколько больше); S. sanguis и Veillonella spp. выделяли у всех обследованных больных РА в повышенном количестве. Причём у 1/3 пациентов групп РА и РА+СШ данные виды выделяли в количествах, превышающих верхнюю границу нормы - 107 CFU/ml. Другой стабилизирующий вид - S. salivarius - определялся лишь у '/2 больных РА без поражения слюнных желёз. Характерно, что у больных РА+СШ данный микроорганизм полностью отсутствовал. Представителей некоторых важных

стабилизирующих групп бактерий (в частности, лактобациллы) у обследованных больных РА и РА+СШ не удалось выделить вообще.

Существенно отличался состав микробиоценоза полости рта у больных РА+СШ по частоте выделения и количеству энтерококков E.faecalis. Они обнаружены у 100% обследованных больных РА в довольно высоком количестве (до 108 CFU/ml), в то время как у здоровых лиц частота выделения Е. faecalis составляла 36%, а количество - не более 105 CFU/ml. При этом существенных различий между подгруппами больных РА и РА+СШ не установлено - у всех больных данных групп отмечены высокие показатели колонизации Enterococcus faecalis, в несколько раз превышающие норму.

Наиболее значимой отличительной чертой качественных изменений состава микробиоценоза полости рта у больных РА+СШ, на наш взгляд, следует считать резкое увеличение частоты выделения вирулентных грам-отрицательных анаэробных видов (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsithans), которые у практически здоровых лиц с интактным пародонтом не определялись далее с помощью ПЦР. У больных РА+СШ Prevotella intermedia выделены у 1/3 лиц а Porphyromonas gingivalis -у'Л всех пациентов, причём в значительных количествах (от 103 до 107 CFU/ml). Следует отметить, что данные виды отсутствовали как у здоровых лиц, так и у больных РА без поражения слюнных желёз.

К вирулентным видам, способным поддерживать воспалительный процесс в полости рта, следует также отнести Fusobacterium spp., Enterobacterium spp. и дрожже-подобные грибы рода Candida, которые в диагностически значимых количествах (102103 CFU/ml) довольно редко встречались в группе здоровых людей (от 5 до 20%). У больных РА+СШ анаэробные палочки Fusobacterium spp. выделены в 50% случаев в среднем количестве 105 CFU/ml, что существенно (в 100 раз) превышает нормальные значения (103 CFU/ml). У больных РА без поражения слюнных желёз данных микроорганизмов не обнаруживалось. Что касается представителей семейства энтеробакте-рий, то в большинстве случаев они являются трансбионтами, которые в норме не свойственны ротовой полости. У больных РА+СШ энтеробактерии выделены у 1/3 лиц и в весьма значительном количестве (от 103 до 104 CFU/ml). У соматически здоровых лиц и у больных РА без поражения слюнных желёз они отсутствовали.

Грибы рода Candida выявлены также у трети больных РА+СШ в диагностически значимом количестве (104 CFU/ml), причём у одного пациента обнаружены два вида -

Candida albicans и Candida krusei. В подгруппе больных PA без поражения слюнных желёз они не встречались.

Таким образом, при РА+СШ на фоне клинически выраженной ксеростомии наблюдаются существенные, статистически достоверные изменения состава микробиоценоза полости рта. Основными характеристиками этих изменений являются: а) вытеснение ряда стабилизирующих видов (лактобацилл, вейллонелл) при увеличении количества оставшихся (условно патогенных а-гемолитических стрептококков, энтерококков); б) колонизация слизистой оболочки полости рта вирулентными облигатно-анаэробными грам-отрицательными палочками группы бактероидов и фузобактерий, энтеробактериями и грибами.

При исследовании микробной флоры стимулированной слюны у больных РА+СШ, взятой при сиалометрии непосредственно из протока околоушной слюнной железы, установлена высокая частота микробной контаминации как резидентными (Streptococcus salivarius, Veillonella spp.), так и вирулентными видами группы бактероидов, фузобактериями и энтерококками. У практически здоровых лиц выделение микробов резидентной группы наблюдалось у 25% в количествах не выше 103 CFU/ml. Вирулентных видов обнаружено не было.

У больных РА без поражения слюнных желёз в протоках околоушных слюнных желёз также не обнаруживалось вирулентной микрофлоры, а количество микробов-резидентов (Streptococcus salivarius, Veillonella spp.) было значительно больше, чем у соматически здоровых лиц.

У больных РА+СШ частота выделения резидентных видов увеличивалась более чем в 2 раза. Так, Streptococcus salivarius выделяли у 60% пациентов, причём у 40% -в количестве, достоверно превышающем норму. Другой вид - Veillonella spp. - также выделяли у 60% пациентов, причём с существенным превышением нормы (105 -106 CFU/ml). Последнее может быть объяснено закислением pH при синдроме Шёгрена, что, возможно, стимулирует колонизацию биотопа вейллонеллами, которые, как известно, активно потребляют лишь кислые продукты (В.Н.Царёв, М.М.Давыдова, 2007). Вместе с тем, микроаэрофильные стрептококки и вейллонеллы могут принимать участие в развитии гнойно-воспалительных процессов, поэтому их избыточное обнаружение в секрете слюнных желёз является негативным признаком.

Ещё более неблагоприятным с точки зрения персистенции воспалительного процесса следует считать выделение вирулентной анаэробной флоры и энтерококков. В норме эти микробы не определялись в протоках слюнных желез и нестимулированной слюне. Отсутствовали они и у больных РА без поражения слюнных желёз. У обследованных больных РА+СШ в 40-60% случаев выделены вирулентные микробы паро-донтопатогенной группы, что подтверждено с помощью ПЦР. Количество микробов данных видов было довольно значительным: Prevotella intermedia - 5 х 105 CFU/ml, Porphyromortas gingivalis - 1 x 10s CFU/ml и Tannerella forsithans - 1 x 103 CFU/ml. Аналогичное можно сказать и о фузобактериях, которые определяли у 60% больных РА+СШ в среднем количестве 1 х 103 CFU/ml и об энтерококках (у 40% пациентов в среднем количестве 5 х 103 CFU/ml).

При анализе структуры выделения бактерий данных видов у обследованного массива пациентов мы обратили внимание на то, что у 60% больных РА+СШ выделены ассоциации трёх вирулентных анаэробных видов - Porphyromortas gingivalis,Tannerella forsithans и Fusobacterium spp., в том числе у 40% определяли ещё два вида - Prevotella intermedia и Enterococcus faecalis.

У остальных 40% больных РА+СШ выделяли только резидентные стрептококки и вейллонеллы, количество которых, однако, значительно превышало норму (для здоровых лиц) более чем в 80-100 раз (р<0,01).

Таким образом, составы микробной флоры ротовой жидкости и секрета протоков слюнных желёз у больных РА+СШ существенно отличаются от наблюдаемого у практически здоровых лиц без патологии слюнных желез. В нашем исследовании установлена высокая частота выделения вирулентных анаэробных микробов из ротовой жидкости - Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsithans, Fusobacterium spp., а также Enterococcus faecalis. Эти же виды определялись в секрете околоушной железы, как правило, в ассоциациях, чего ни в одном случае не обнаруживалось у практически здоровых людей. Кроме того, у больных РА+СШ в протоках околоушных слюнных желёз значительно чаще, чем у здоровых лиц, определялись такие резидентные виды, как Streptococcus salivarius и Veillonella spp. в большом количестве, достоверно превышающем норму (р<0,01).

Это позволяет констатировать, что:

1. секрет околоушных слюнных желез у больных РА+СШ обильно контаминиро-ван представителями некоторых резидентных (Streptococcus salivarius и Veillonella spp.) и вирулентных анаэробных видов (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingiva-lis, Tannerella forsithans, Fusobacterium spp.), а также энтерококками.

2. степень обсеменённости секрета слюнных желез при РА+СШ является довольно высокой и составляет от 103 до 107 CFU/ml, что может обеспечивать длительную персистенцию гнойно-воспалительного процесса и его обострения.

3. состав смешанной слюны (ротовой жидкости) у больных РА+СШ отличается от практически здоровых лиц превалированием ряда микробных видов в избыточном количестве - вирулентных грам-отрицательных анаэробных палочек, вейллонелл, энтерококков и грибов рода кандида.

Результаты биохимического исследования слюны.

С помощью методов биохимического анализа мы проанализировали ионный состав секрета околоушных слюнных желёз у 18 больных РА без поражения слюнных желёз и у 24 больных РА+СШ. По показателям концентрации основных определяемых микроэлементов в слюне ионный состав в подгруппе больных РА без поражения слюнных желёз в основном не отличался от нормы (показателей соматически здоровых лиц); однако имелось более значительное выделение слюнными железами концентраций кальция (0,28 ммоль/л), хлора (32,8 ммоль/л) и снижение выделения фосфора (1,96 ммоль/л). В секрете околоушных слюнных желёз у больных РА без поражения слюнных желёз, как и в случае нормы, отсутствовало выделение ионов магния и железа (0 ммоль/л).

Более существенные различия установлены нами при анализе ионного состава микроэлементных показателей слюны у больных РА+СШ. В данной подгруппе имел место факт выделения слюнными железами ионов таких микроэлементов, как магний (в концентрации 0,02-0,27 ммоль/л), железо (0,32-2,00 ммоль/л), чего никогда не встречалось в норме. Выделение ионов хлора слюнными железами у больных РА с синдромом Шёгрена более чем в 2,5 раза превышало норму (82,1 ммоль/л), ионов кальция - почти в 3 раза (0,33 ммоль/л), а фосфора, наоборот, было меньше по сравнению с нормой в 2,8 раз (0,81 ммоль/л).

Полученные данные свидетельствуют о значительных нарушениях минерального обмена у больных РА+СШ, и прежде всего о сдвиге в сторону уменьшения содержа-

ния кальция, что косвенно подтверждает сведения о нередком сопутствии синдрому Шёгрена остеопенического синдрома (вплоть до остеопороза), который также способствует снижению минеральной плотности костной ткани, в том числе челюстных костей. При этом установленное нами снижение экскреции со слюной фосфата может свидетельствовать об определённых нарушениях в работе фосфатного буфера у больных РА+СШ.

Установленные факты выделения слюнными железами в условиях СШ значительных концентраций ионов магния и железа могут свидетельствовать как о нарушении микроэлементного состава в организме при РА+СШ, так и о невозможности осуществлять разрушенными слюнными железами ассимиляцию и диссимиляцию ряда микроэлементов. Этим же можно объяснить и повышенное выделение слюнными железами у больных РА+СШ повышенных концентраций ионов хлора. (В наших наблюдениях больные РА+СШ нередко отмечали солёный вкус слюны в спокойном состоянии, вне приёма пищи.) Анализ активности ферментов слюны в секрете околоушных слюнных желёз у больных РА+СШ также подтвердил наличие значительных различий по сравнению с больными РА без поражения слюнных желёз и с нормой. Так, при СШ отмечено значительное (более чем в 6 раз) понижение активности фермента щелочной фосфатазы (р<0,001), что подтверждает установленные выше косвенные нарушения минерального обмена у больных РА+СШ - повышенное выделение со слюной ионов кальция и, наоборот, - пониженное выделение ионов фосфора. С другой стороны, имело место выраженное повышение активности супероксид-дисмутазы (в 5 раз, р<0,001) и глутатион-пероксидазы (в 1,7 раз, р<0,05), что свидетельствует о глубоких нарушениях при СШ процессов перекисного окисления, накопления недоокисленных продуктов и свободных радикалов, активизирующих процессы разрушения клеток (прежде всего в слюнных железах, но, возможно, и во всём организме).

Полученные результаты соотносятся с данными клинических исследований, констатирующих при СШ значительные нарушения минерального обмена костной ткани (вплоть до остеопороза) и разрушение паренхимы слюнных желёз за счёт деструкции ацинусов и протоков; не последнюю роль в данном процессе, по мнению Reina S. (2007), Orman В. (2007), Lloyd M.D. (2008), Kaplan I. (2008), может играть накопление свободных радикалов, разрушающих клеточные стенки.

Таким образом, установленные факты повышенного выделения слюнными железами при РА+СШ ионов кальция и хлора, а также пониженного выделения фосфора можно использовать для уточнения диагностики РА+СШ по околоушной слюне; содержание в ней таких микроэлементов, как магний, железо, хлор можно использовать для диагностики СШ у больных РА. Увеличение содержания в слюне кальция при снижении содержания фосфора у больных РА+СШ может свидетельствовать об ос-теопеническом синдроме при РА и об отсутствии процессов ассимиляции в разрушенных слюнных железах при СШ. У больных РА+СШ имеют место выраженные нарушения процессов перекисного окисления, что в свою очередь может усиливать разрушение слюнных желёз, вызванное СШ.

ВЫВОДЫ:

1. Кариес зубов при ревматоидном артрите с синдромом Шёгрена характеризуется 100%-ной распространённостью и высокой интенсивностью (23,4+5,61 зубов), что обусловлено влиянием синдрома Шёгрена (г=0,898, р<0,001), факторов основного заболевания (уровень системного остеопороза г=0,352, стадия РА (г=0,246), степень клинико-лабораторной активности РА (г=0,286), длительность заболевания РА (г=0,226), длительность поражения ВНЧС (г=0,248). Синдром Шёгрена у больных РА оказывает выраженное ухудшающее влияние на состояние твёрдых тканей зубов, способствуя развитию таких видов некариозных поражений, как множественные трещины эмали, клиновидный дефект и патологическая стираемость зубов.

2. При 100%-ной распространённости у больных РА с синдромом Шёгрена генерализованных форм воспалительных заболеваний пародонта достоверно преобладал пародонтит средней и тяжёлой степени (92,8%, р<0,01). Гигиеническое и клиническое состояние тканей пародонта у данных больных было хуже, чем у соматически здоровых лиц (1,80+0,61 баллов, р<0,01 и 4,02+0,89 баллов, р<0,05) и достоверно коррелировало со стойким угнетением функции ВНЧС и суставов кисти (р<0,001), уровнем системного остеопороза (р<0,05), стадией РА (р<0,05) и степенью клинико-лабораторной активности (р<0,05).

3. В стоматологическом лечении больных РА с синдромом Шёгрена преобладают тенденции радикализации (преимущественно удаление зубов), нуждаемость в оказании стоматологической помощи у них выше, а показатели оказанной терапевтической стоматологической помощи ниже, чем у соматически здоровых лиц (р<0,05).

4. При РА с синдромом Шегрена на фоне клинически выраженной ксеростомии наблюдаются существенные, статистически достоверные изменения состава микробиоценоза полости рта: а) вытеснение ряда стабилизирующих видов (лактобацилл, вейллонелл) при увеличении количества оставшихся (условно патогенных а-гемолитических стрептококков, энтерококков), б) колонизация слизистой оболочки полости рта вирулентными облигатно-анаэробными грам-отрицательными палочками группы бактероидов и фузобактерий, энтеробактериями и грибками (р<0,05).

5. Секрет околоушных слюнных желез у больных РА с синдромом Шегрена обильно контаминирован представителями некоторых резидентных (Streptococcus sa-livarius и Veillonella spp.) и вирулентных анаэробных видов (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsithans, Fusobacterium spp.), а также энтерококками. Степень обсеменённости секрета слюнных желез при РА с синдромом Шегрена является довольно высокой, составляя от 103 до 107 CFU/ml.

6. Установлены значительные нарушения реминерализующих свойств слюны у больных РА с синдромом Шегрена, характеризующиеся повышенным выделением кальция и пониженным - фосфора (р<0,05); последнее свидетельствует также о значительных нарушениях в работе фосфатного буфера слюны.

7. У больных РА с синдромом Шегрена установлено выделение слюнными железами ионов магния (в концентрации 0,02-0,27 ммоль/л) и железа (0,32-2,00 ммоль/л), чего никогда не встречается в норме. Выделение ионов хлора слюнными железами более чем в 2,5 раза превышало норму (82,1 ммоль/л), ионов кальция - почти в 3 раза (0,33 ммоль/л), а фосфора, наоборот, было меньше по сравнению с нормой в 2,8 раз (0,81 ммоль/л), что свидетельствует о глубоких нарушениях микроэлементного баланса в организме.

8. У больных РА с синдромом Шёгрена отмечено понижение активности в слюне щелочной фосфатазы (более чем в 6 раз, р<0,001), повышение активности суперок-сид-дисмутазы (в 5 раз, р<0,001) и глутатион-пероксидазы (в 1,7 раз, р<0,05), что свидетельствует о глубоких нарушениях процессов перекисного окисления, накопления недоокисленных продуктов и свободных радикалов, активизирующих процессы разрушения клеток

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При наличии у пациента на стоматологическом приёме субъективных или объективных признаков снижения секреции слюны целесообразно обследование у ревматолога на предмет исключения ревматоидного артрита, сочетающегося с синдромом Шёгрена.

2. Больным РА и РА+СШ рекомендуется активное диспансерное наблюдение стоматолога, включающее ежеквартальные осмотры и проведение профессиональных гигиенических и профилактических мероприятий.

3. В связи с нарушениями минерального обмена и реминерализующих свойств слюны, больным РА+СШ рекомендуется ежеквартальное проведение ремотерапии, как можно более раннее пломбирование кариозных очагов и при необходимости - покрытие зубов искусственными коронками.

4. Для диагностики РА+СШ по околоушной слюне рекомендуется выполнять биохимический анализ на содержание кальция и фосфора; содержание в ней магния и хлора можно использовать для диагностики СШ у больных РА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гринин В.М., Джанаев Т.И. Особенности стоматологического обследования больных ревматоидным артритом с поражением слюнных желёз //Сб. научных трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., ИздМГМСУ, 2006,- С. 42-44

2. Гринин В.М., Симонова М.В., Грншкян А.Р., Джанаев Т.И., Ашуров К.И. Факторы, влияющие на интенсивность кариеса зубов при ревматоидном артрите //Журнал «Стоматология для всех», 2007, №4, - с.16-19

3. Джанаев Т.И., Симонова М.В., Гринин В.М., Царёв В.Н. Микробиологический состав ротовой жидкости у больных ревматоидным артритом, сочетающемся с синдромом Шёгрена //Журнал «Кафедра», 2008, т.7, №1,- С.34-37

Заказ № 286. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ И СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА.

Одной из актуальных проблем терапевтической стоматологии является оказание высококвалифицированной стоматологической помощи пациентам с различными соматическими заболеваниями. Ревматоидный артрит (РА) — хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, со сложным аутоиммунным патогенезом, клинически проявляющееся главным образом поражением суставов по типу прогрессирующего эрозивного артрита, как правило, симметричного характера. Имеют место и системные проявления, включающие в себя поражения кроветворной, , сердечнососудистой и нервной систем, почек, легких, глаз, слюнных желез и др.

РА является распространенным заболеванием, поражающим 0,5 - 1,0 % населения, и представляет собой огромную проблему для больных из-за связанных с ним болей, дегенерации суставов и ранней потери трудоспособности. Так, во всем мире РА страдает 58 миллионов человек; среди предрасполагающих факторов важны пол и возраст - чаще всего болезнь начинается в возрасте от 20 до 60 лет, пик заболеваемости приходится на возраст от 35 до 45 лет. Средний возраст заболевания для женщин составляет 40,8 года, а для мужчин - 44,6 года [167, 168]. Женщины болеют в 4 — 5 раз чаще, чем мужчины [102]. РА является полисиндромным заболеванием, и в челюстно-лицевой области нередко проявляется поражением височно-нижнечелюстного сустава, слюнных желез (по типу синдрома Шегрена) и т.д. При СШ имеет место поражение твердых тканей зубов по типу быстропрогрессирующего кариеса или некроза, однако природа его до сих пор остается малоизученной.

В литературе подробному рассмотрению подверглось состояние слюнных желез как одна из сфер реализации патологического процесса при СШ [8, 88, 105].

Изучение патологии твердых тканей зубов у больных РА с СШ в основном носило клинико-описательный характер, либо заключалось в определении значений общепринятых индексов: так, Гусейновой Т.Г. [49], Симоновой М.В. [105] описаны быстропрогрессирующий пришеечный кариес у больных РА с СШ, [40, 49] приводят сравнительный анализ возрастно-половой структуры индекса КПУ у больных РА, подробную характеристику поражения ВНЧС.

Вместе с тем, в имеющихся на сегодняшний день работах мало уделено внимания вопросам современной диагностики основных видов стоматологической патологии у таких больных, что имело бы большое научно-практическое значение.

Также вызывают большой интерес вопросы эффективности оказания терапевтической стоматологической помощи этим больным, влияния ряда системных нарушений на состояние зубов и околозубных тканей, направленные на совершенствование оказания помощи, что определяет актуальность данного вопроса для современной стоматологии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель исследования — совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи больным ревматоидным артритом, сочетающемся с синдромом Шёгрена.

Задачи исследования: 1) изучить клинические особенности, распространённость и интенсивность кариеса и некариозных поражений зубов у больных РА с синдромом Шёгрена;

2) изучить особенности гигиенического и клинического состояния околозубных тканей у больных РА с синдромом Шёгрена;

3) изучить особенности микробиоценоза полости рта у больных РА с синдромом Шёгрена, уточнить их влияние на развитие кариеса зубов и патологии пародонта;

4) изучить основные биохимические нарушения в составе слюны у больных РА с синдромом Шёгрена, уточнить их роль в развитии патологии пародонта и кариеса зубов;

5) проанализировать особенности оказания стоматологической помощи больным РА с синдромом Шёгрена.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Подробно' изучены клинические особенности стоматологической заболеваемости больных РА с СШ, рассмотрены распространённость и интенсивность кариеса зубов, некариозных поражений, воспалительной патологии пародонта. Дана оценка роли большого числа факторов, обусловленных ревматической патологией, в развитии стоматологической заболеваемости. Уточнены роль микробиоценоза, микробиологических и биохимических нарушений слюны в развитии поражений зубов и пародонта. Рассмотрены особенности оказания терапевтической стоматологической помощи больным РА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные данные позволяют оптимизировать раннюю диагностику РА на стоматологическом приёме, предотвратить развитие ряда осложнений, дали возможность обосновать потребность, улучшить качество и эффективность оказания терапевтической стоматологической помощи больным РА. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1.Стоматологическая заболеваемость больных РА, сочетающемся с синдромом Шёгрена, характеризуется высокими показателями распространённости и интенсивности кариеса зубов и воспалительной патологии пародонта.

2. Существенные нарушения микробиоценоза полости рта и обильная контаминация её патогенными микроорганизмами потенцируют тяжесть поражения мягких тканей.

3. Биохимические нарушения слюны у больных РА с синдромом Шёгрена представлены нарушениями её реминерализующих свойств, микроэлементного состава, ферментными нарушениями, в т.ч. процессов перекисного окисления.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник. Работа выполнялась по проблеме 30.02 «Вопросы этиологии, патогенеза, профилактики и лечения кариеса зубов и его осложнений» и была включена в план НИР университета (№ госрегистрации 01200411442).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автором лично изучена первичная медицинская документация, проведено клинико-лабораторное обследование и стоматологическое лечение 135 больных РА и 47 контрольной группы. В ходе выполнения работы автором освоены микробиологические и биохимические методы исследования мазков смешанной слюны, слизистой оболочки, протокового секрета слюнных желёз, выполнена статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции Стоматологической ассоциации Москвы и Комитета здравоохранения Москвы «Актуальные проблемы стоматологии» (2006), научно-практической конференции «Клиническая диагностика системной патологии в полости рта» (Москва, 2006), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии и пропедевтики стомат.заболеваний МГМСУ (май 2008). ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в центральной научной печати, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

1. Гринин В.М., Джанаев Т.И. Особенности стоматологического обследования больных ревматоидным артритом с поражением слюнных желёз //Сб. научных трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2006,- С. 42-44

2. Гринин В.М., Симонова М.В., Гришкян А.Р., Джанаев Т.И., Ашуров К.И. Факторы, влияющие на интенсивность кариеса зубов при ревматоидном артрите //Журнал «Стоматология для всех», 2007, №4, -с.16-19

3. Джанаев Т.И., Симонова М.В., Гринин В.М., Царёв В.Н. Микробиологический состав ротовой жидкости у больных ревматоидным артритом, сочетающемся с синдромом Шёгрена //Журнал «Кафедра», 2008, т.7, №1,- С.34-37

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 150 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 31 таблицу и 19 рисунков. Список литературы состоит из 218 источников, в том числе 123 — отечественных и 95 — зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Кариес зубов при ревматоидном артрите с синдромом Шёгрена характеризуется 100%-ной распространённостью и высокой интенсивностью (23,4+5,61 зубов), что обусловлено влиянием синдрома Шёгрена (г=0,898, р<0,001), факторов основного заболевания (уровень системного остеопороза г=0,352, стадия РА (г=0,246), степень клинико-лабораторной активности РА (г=0,286), длительность заболевания РА (г=0,226), длительность поражения ВНЧС (г=0,248). Синдром Шёгрена у больных РА оказывает выраженное ухудшающее влияние на состояние твёрдых тканей зубов, способствуя развитию таких видов некариозных поражений, как множественные трещины эмали, клиновидный дефект и патологическая стираемость зубов.

2. При 100%-ной распространённости у больных РА с синдромом Шёгрена генерализованных форм воспалительных заболеваний пародонта достоверно преобладал пародонтит средней и тяжёлой степени (92,8%, р<0,01). Гигиеническое и клиническое состояние тканей пародонта у данных больных было хуже, чем у соматически здоровых лиц (1,80+0,61 баллов, р<0,01 и 4,02+0,89 баллов, р<0,05) и достоверно коррелировало со стойким угнетением функции ВНЧС и суставов кисти (р<0,001), уровнем системного остеопороза (р<0,05), стадией РА (р<0,05) и степенью клинико-лабораторной активности (р<0,05).

3. В стоматологическом лечении больных РА с синдромом Шёгрена преобладают тенденции радикализации (преимущественно удаление зубов), нуждаемость в оказании стоматологической помощи у них выше, а показатели оказанной терапевтической стоматологической помощи ниже, чем у соматически здоровых лиц (р<0,05).

4. При РА с синдромом Шегрена на фоне клинически выраженной ксеростомии наблюдаются существенные, статистически достоверные изменения состава микробиоценоза полости рта: а) вытеснение ряда стабилизирующих видов (лактобацилл, вейллонелл) при увеличении количества оставшихся (условно патогенных а-гемолитических стрептококков, энтерококков), б) колонизация слизистой оболочки полости рта вирулентными облигатно-анаэробными грам-отрицательными палочками группы бактероидов и фузобактерий, энтеробактериями и грибками (р<0,05).

5. Секрет околоушных слюнных желез у больных РА с синдромом Шегрена обильно контаминирован представителями некоторых резидентных {Streptococcus salivarius и Veillonella spp.) и вирулентных анаэробных видов (.Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsithans, Fusobacterium spp.), а также энтерококками. Степень обсеменённости секрета слюнных желез при РА с синдромом Шегрена является довольно высокой, составляя от 10 до 10 CFU/ml.

6. Установлены значительные нарушения реминерализующих свойств слюны у больных РА с синдромом Шёгрена, характеризующиеся повышенным выделением кальция и пониженным - фосфора (р<0,05); последнее свидетельствует также о значительных нарушениях в работе фосфатного буфера слюны.

7. У больных РА с синдромом Шёгрена установлено выделение слюнными железами ионов магния (в концентрации 0,02-0,27 ммоль/л) и железа (0,32-2,00 ммоль/л), чего никогда не встречается в норме. Выделение ионов хлора слюнными железами более чем в 2,5 раза превышало норму (82,1 ммоль/л), ионов кальция - почти в 3 раза (0,33 ммоль/л), а фосфора, наоборот, было меньше по сравнению с нормой в 2,8 раз (0,81 ммоль/л), что свидетельствует о глубоких нарушениях микроэлементного баланса в организме.

8. У больных РА с синдромом Шёгрена отмечено понижение активности в слюне щелочной фосфатазы (более чем в 6 раз, р<0,001), повышение активности супероксид-дисмутазы (в 5 раз, р<0,001) и глутатион-пероксидазы (в 1,7 раз, р<0,05), что свидетельствует о глубоких нарушениях процессов перекисного окисления, накопления недоокисленных продуктов и свободных радикалов, активизирующих процессы разрушения клеток

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При наличии у пациента на стоматологическом приёме субъективных или объективных признаков снижения секреции слюны целесообразно обследование у ревматолога на предмет исключения ревматоидного артрита, сочетающегося с синдромом Шёгрена.

2. Больным РА и РА+СШ рекомендуется активное- диспансерное наблюдение стоматолога, включающее ежеквартальные осмотры и проведение профессиональных гигиенических и профилактических мероприятий.

3. В связи с нарушениями минерального обмена и реминерализующих свойств слюны, больным РА+СШ рекомендуется ежеквартальное проведение ремотерапии, как можно более раннее пломбирование кариозных очагов и при необходимости - покрытие зубов искусственными коронками.

4. Для диагностики РА+СШ по околоушной слюне рекомендуется выполнять биохимический анализ на содержание кальция и фосфора; содержание в ней магния и хлора можно использовать для диагностики СШ у больных РА.