Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности стоматологического статуса и степень стигматизации детей, рожденных в результате беременности, индуцированной в рамках программы экстракорпорального оплодотворения

На правах рукописи

Волынкина Анна Игоревна

ОСОБЕННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И СТЕПЕНЬ СТИГМАТИЗАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ БЕРЕМЕННОСТИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

14.01.14 — стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯКЗ 2015

Красноярск — 2015

005557206

005557206

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Галонский Владислав Геннадьевич Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Теппер Елена Александровна Официальные оппоненты:

Пинелис Иосиф Семенович - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургической стоматологии, заведующий кафедрой Смердина Лидия Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра ортопедической стоматологии и материаловедения, профессор кафедры

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «26» февраля 2015 года в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, http://www.krasgmu.ru.

Автореферат разослан ((^^¿¿ггг^/их 2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессс- Наталья Андреевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В современных условиях продолжающейся урбанизации населения на территории многих развитых и развивающихся стран отмечено негативное влияние экологических, техногенных и социальных факторов на процессы репродукции человека. В данной ситуации особую социальную значимость приобретают проблемы охраны репродуктивного здоровья населения. Однако, несмотря на непрерывное совершенствование в области коррекции нарушений фертильности и преконцепционной подготовки супружеской пары, проблема бесплодия продолжает оставаться чрезвычайно актуальной для пациентов и клиницистов. В этой связи широкое распространение приобретают технологии, основанные на применении современных биомедицинских возможностей, позволяющие реализовать репродуктивный потенциал любой супружеской пары. Основными из них являются экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО),

инграцитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ) и перенос эмбриона (Коновалова А. В. с соавт., 2011; Лебедева О. Е„ 2012; Божедомов В. А. с соавт., 2013; DiedrichK, 2011; Woldringh G. H. et al., 2011; Fauser В. C. et al., 2014). С применением методов вспомогательной репродукции за прошедшие 30 лет в мире родились миллионы детей. Результаты оценки перинатального исхода и состояния здоровья детей, рожденных в результате реализации программы ЭКО, освещены в малочисленных работах, результаты которых разрозненны и противоречивы (Атласов В. О. с соавт., 2005; Боброва Л. В., 2011; Новикова Н. О., Игаюлитова Л. И., 2013; BonduelleM. et. al., 2002; SchieveL. et al., 2004; KlemettiïL, 2006; Feichtinger W. et al., 2011). Распространенность выраженных пороков развития среди данного контингента детей определена рядом исследователей на территории некоторых европейских стран (Klemetti R. et al., 2005; Kallen В. et al., 2010,

ОатаяМЛ. et а1, 2012; РтЬогёА. е1 а1„ 2013; Ре1копсп Э. е1 а1„ 2014). Однако более тонким ретроспективным свидетельством нарушений внутриутробного развития различных органов и систем организма, в том числе тканей, являющихся морфологическим субстратом формирования патологии зубочелюстного аппарата, являются стигмы дизэмбриогенеза. Исследования, посвященные оценке данного параметра у детей, рожденных после ЭКО, единичны (Б^сЖе А. в. е! а1.,1995), а изучение стоматологического статуса у них ранее не проводилось. В этой связи актуален вопрос о характере влияния вспомогательных репродуктивных технологий на степень стигматизации и морфогенез челюстно-лицевой области, в частности одонтогенез, детей, рожденных в результате реализации программы экстракорпорального оплодотворения, а также вопрос о подходе к диагностике и обоснованию мероприятий первичной профилактики стоматологической патологии у данного контингента детей. Решение всех этих вопросов, несомненно, представляет научный интерес.

Цель исследования: разработка и обоснование персонифицированного подхода к диагностике и профилактике стоматологических заболеваний у детей, рожденных в рамках реализации вспомогательной репродуктивной технологии экстракорпорального оплодотворения.

Задачи исследования:

1) установить региональные особенности сроков прорезывания временных и постоянных зубов у детей г. Красноярска;

2) провести сравнительный анализ сроков прорезывания зубов и параметров стоматологического статуса у детей, рожденных посредством реализации технологии экстракорпорального оплодотворения, и детей, родившихся вследствие естественно возникшей беременности;

3) изучить структуру и степень стигматизации у детей, рояаденных в результате беременности, индуцированной в рамках программы

экстракорпорального оплодотворения, и сопоставить с аналогичными параметрами детей, рожденных в результате естественно возникшей беременности;

4) выявить взаимосвязи изученных показателей, оценить их информативную значимость и величину вклада в процессы формирования стигм дизэмбриогенеза и стоматологической патологии у детей, рожденных после применения экстракорпорального оплодотворения.

Научная новизна исследования. В рамках исследования впервые: -оценены сроки прорезывания зубов у детей, рожденных в результате реализации вспомогательной репродуктивной технологии экстракорпорального оплодотворения;

-выявлены особенности стоматологического статуса и степень стигматизации у детей, рожденных в результате беременности, индуцированной в рамках программы экстракорпорального оплодотворения;

-установлены факторы, значимые в формировании стоматологической патологии и нарушении процесса эмбриогенеза у изучаемого контингента детей, позволяющие обосновать персонифицированный подход к мероприятиям первичной профилактики стоматологических заболеваний у детей, рожденных после индуцированной беременности.

Теоретическая и практическая значимость. Определение региональных особенностей сроков прорезывания временных и постоянных зубов у современного поколения детей г. Красноярска позволяет использовать полученные данные как эталон при оценке этого параметра в практической деятельности врачей-стоматологов и педиатров. Кроме того, это позволило обосновать сроки профилактического зубного протезирования при преждевременном удалении временных зубов у детей. Анализ параметров стоматологического статуса и степени стишатизации

детей, рожденных в результате реализации программы экстракорпорального оплодотворения, позволил оценить характер влияния вспомогательных репродуктивных технологий на данные показатели, разработать методику персонифицированного подхода к диагностике и обосновать мероприятия первичной профилактики стоматологических заболеваний у данного контингента детей. Практическая значимость исследования подтверждается внедрением результатов исследования в учебный процесс ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России кафедры поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО (акт внедрения от 30.05.2012 г.), кафедры-клиники стоматологии детского возраста и ортодонтии (акт вне/фения от 01.06.2012 г.); практическую деятельность детского отделения стоматологической поликлиники МБУЗ Городской больницы № 2 г. Красноярска (акт внедрения от 18.05.2012 г.), второго педиатрического отделения клиники ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (акт внедрения от 21.05.2012 г.), ККБУ СО «Красноярский детский дом-интернат №3 для умственно отсталых детей» (акт внедрения от 28.05.2012 г.), МБУЗ «Абаканская городская стоматологическая поликлиника» (акт внедрения от 8.06.2012 г.), муниципального предприятия г. Абакана «Стоматолог» (акт внедрения от 16.01.2013).

Положения, выносимые на защиту

1. Дети, рожденные в результате беременности, индуцированной в рамках программы экстракорпорального оплодотворения, имеют особенности стоматологического статуса: поздние сроки прорезывания временных зубов, сопровождающегося общесоматическими и поведенческими реакциями, аномалии прикрепления мягких тканей полости рта, формирование вредных привычек орофациального характера.

2. Дети, рожденные в результате применения вспомогательной репродуктивной технологии экстракорпорального оплодотворения,

характеризуются более высоким уровнем стигматизации, в структуре которой преобладают дисгенезии полости рта и кожи.

3. Стоматологические заболевания и стигмы дизэмбриогенеза у детей, рожденных посредством экстракорпорального оплодотворения, детерминируются различными по значимости факторами, их сочетание и степень участия различны при разные видах стоматологической патологии, выявленные критерии могут быть использованы при оценке риска формирования стоматологических заболеваний и обосновании персонифицированного подхода к их профилактике.

Степень достоверности и апробация результатов. О достоверности результатов исследования свидетельствует достаточная по объему выборка (1703 ребенка) и адекватные методы статистической обработки с использованием современных лицензионных статистических программ («Statsoft Statistica 10.0», «Microsoft Excel 2010»), непосредственное участие соискателя в получении исходных данных.

Материалы диссертации представлены на: Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и ортодонгии» (г. Новосибирск, 2011); XVI Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (г. Будапешт, Венгрия, 2012); научно-практической конференции «Биосовместимые материалы и новые технологии в стоматологию) (г. Красноярск-Томск, 2012); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (г. Красноярск, 2012); Всероссийской конференции «Сибирский стоматологический форум» (г. Красноярск, 2014); проблемной комиссии «Стоматология и оториноларингология» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.

Основное содержание диссертационной работы и её результаты полностью отражены в 9 работах, в том числе 5 - в рецензируемых

научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 методических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения Красноярского края.

Личный вклад автора: автором лично проведен патентно информационный поиск в рамках изучаемой проблематики, что позволило выбрать, теоретически обосновать и сформулировать концепцию направления данной научно-исследовательской работы. Автором спланирована методология: исследования, сформированы группы наблюдения, разработана специализированная карта осмогра, проведено обследование детей и интервьюирование родителей. Лично автором выполнена статистическая обработка научных данных, проанализированы результаты исследования, на основании чего сформулированы выводы и предложены практические рекомендации, проведено оформление работы, подготовка публикаций и методических рекомендаций.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материшов и методов исследования, результатов собственных исследований заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения; изложена на 117 страницах машинописногёо текста. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 3 рисункамI. В приложении представлено 2 таблицы и 9 рисунков. Список использованной литературы включает в себя 200 источников, в том числе 120 отечественных и 80 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертация выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, в рамках комплексной темы «Современные подходы к диагностике, лечению, профилактике стоматологических заболеваний челюстно-лицевой области», имеющей номер госрегистрации 01201001211, номер регистрационной карты 114103140083.

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, обозначена научная новизна, теоретическая и практическая значимость полученных результатов, отражены положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященных вопросу оцешзт общего развития детей на основании стоматологических критериев, влияния отягощенного течения антенатального и неонатального периодов жизни на процессы органогенеза, в частности морфогенеза челюстно-лицевой области, а также обозначены особенности развития и состояния здоровья детей, рожденных после реализации технологий вспомогательной репродукции.

Во второй главе изложены материалы и методы исследования, которое было основано на опыте наблюдения 1703 детей, проживающих на территории г. Красноярска. В рамках скрининговой программы проведено однократное обследование 1058 детей в возрасте 4-13 лет и динамическое - 417 детей в возрасте 5-27 мес. с целью определении сроков прорезывания зубов у современного поколения детей г. Красноярска. 106 детей, рожденных после ЭКО (основная группа), и 130 детей, рожденных в результате естественно возникшей беременности (контрольная группа), обследованы согласно углубленной программы. Осмотры проводили в

условиях детских поликлиник, на базе медицинских кабинетов дошкольных и школьных образовательных учреждений.

Программа скринингового обследования предусматривала регистрацию зубной формулы ребенка на момент осмотра, выкопировку данных о прорезавшихся зубах на этапах динамического наблюдения в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Это позволило получить и проанализировать 2466 зубных формул детей г. Красноярска, согласно возрастных групп: 5-27 месяцев и 4-13 лет, внутри которых проводилось ранжирование по половому признаку и возрастному критерию с диапазоном в 1 месяц в первой возрастной группе и 1 год - во второй соответственно. Использованы принятые в литературе положения:: прорезыванием является момент перфорации зубом альвеолярной десны с обнажением одного бугра или режущего края (Базиян Г.В. с соавт., 1971; А1топаШепе К е1 а1. 2012); начальной границей возрастного диапазона прорезывания зуба в обследуемой популяции принят возраст, в котором 5 % исследуемых детей имеют данный прорезавшийся зуб, а концом -возраст, когда этот зуб имеется у 95% обследованных детей (Алимский А.В., Долгоаршинных АЛ., 2008; А1топаШепе Я. е1 а1.2012).

В рамках программы углубленного обследования детей основной и контрольной групп проводили, анализ клинико-анамнестических характеристик, определенных при интервьюировании родителей 236 детей согласно вопросов карты обследования о схеме прегравидарной подготовки, течении беременности, раннем анамнезе, перенесенных заболеваниях, санитарно-гигиенических аспектах образа жизни. Из амбулаторной карты ребенка осуществляли выкопировку данных соматометрии, после чего проводили регистрацию выявленных стигм дизэмбриогенеза и оценивали параметры стоматологического статуса. Стигмой дизэмбриогенеза считали аномалии, не влияющие на функцию

органа и не являющиеся существенными косметическими дефектами, при исключении наследственного или гостнатального генеза.

Оценку стоматологического статуса проводили с использованием стандартного набора инструментов, согласно традиционных методик, отмечая функциональные нарушения зубочелюстного аппарата, состояние слизистой оболочки полости рта, твердых тканей зубов. При анализе зубной формулы ребенка на основании установленных ранее нормальных сроков прорезывания зубов определяли соответствие норме или опережение / отставание в процессах формирования прикуса. Для оценки гигиенического состояния полоста рта использовали методику Ю. А. Федорова и В. В. Володкиной. Интенсивность кариеса определяли согласно индексов кп, КПУ + кп. Критерии оценки степени активности рассчитаны согласно рекомендаций Т. Ф. Виноградовой по значениям в контрольной группе для возраста детей 2 года и 5 лет.

Для диагностики аномалий зубов, зубных рядов, и прикуса ориентировались на классификацию зубочелюстных аномалий кафедры оргодонгии и детского протезирования ММСИ (1990) и классификацию аномал™ окклюзии зубных рядов Л. С. Персина (Персии Л. С., 2004). Вредные привычки орофациального характера выявляли при осмотре детей и опросе родителей. В их числе учитывали длительное использование пустышки, повторяющееся сосание пальцев, волос, различных предметов одежды и быта, кусание губ, щек, карандашей и др.

Описательные статистики представлены абсолютными и относительными значениями, средними величинами. Анаше; данных проводили с применением пакета прикладных программ «Б1а1зоЙ; 81айзйса 10.0». Статистическую значимость различий между значениями качественных показателей определяли по критерию х2 Пирсона, количественных - по критерию Манна -Уигаи. Корреляционный анализ признаков проводили на основании коэффициента Спирмена (г). С целью

определения диагностически значимых факторов риска формирования дисгенезий и стоматологической патологии был проведен анализ независимых величин методом логистической регрессии. Критерий отношения шансов (ОШ), позволил определить, во сколько раз выше вероятность формирования патологии в группе с наличием признака, в сравнении с группой детей, не имеющих его. По значению диагностического коэффициента (ДК) определяли степень риска согласно следующих критериев: ДК = 1,0-1,9 - низкий риск; ДК = 2,0-2,9 - средний риск; ДЬ: = 3,0-3,9 - высокий риск; ДК >4,0- очень высокий риск.

В третьей главе представлены результаты данного исследования:. Реализация скрининговой программы позволила определить сроки прорезывания временных и постоянных зубов у детей г.Красноярска в виде возрастных диапазонов (Таблицы 1,2).

Челюсть Пол Сроки прорезывания зубов временного прикуса (возраст, мес.)

51 61 52 62 53 1 63 54 64 55 65

81 71 82 1 72 83 | 73 84 74 85 75

верхняя мальчики 7-11 7-13 15-22 11- -17 ?П- -27

девочки 6-10 7-12 14-21 11-16 19-27

НИЖН.1Я мальчики девочки 6-9 5-8 8-13 8-13 15-22 15-21 12-17 12-16 19-26 19 26

Из представленных в таблйце 1 данных следует, что имеются половые различия в сроках прорезывания временных зубов с тенденцией более раннего прорезывания у девочек (в среднем на 1 мес.), а также различия в порядке появления зубов на верхней и нижней челюстях, носящие мозаичный характер. Указанные сроки имеют отличия от подобных данных, представленных в отечественной литературе - начало прорезывания зубов и завершение формирования временного прикуса происходит в более раннем возрасте, в сравнении со сроками, обозначенными в классических учебниках (Агапов Н. И., 1953;

КолесовА. А., 1985; Персии Л. С., 2004). Относительно результатов современных исследований, проведенных в центральных территориях России (Елизарова В.М. с соавт., 2003; Зуева Т.Е., 2003), отмечено позднее прорезывание временных зубов у детей г. Красноярска.

Таблица 2 — Возрастные диапазоны сроков прорезывания постоянных зубов

Челюсть Пол Сроки прорезывания зубов постоянного прикуса (возраст, лет)

11 21 12 22 13 23 14 24 15 25 16 7.6 17 27

41 31 42 32 43 33 44 34 45 35 46 36 47 37

верхняя мальчики 5-8 7-9 9-13 7-11 8-12 4-7 10-13

девочки 5-8 6-9 9-12 7-11 8-12 4-7 10-13

нижняя мальчики 4-7 5-8 8-12 8-11 8-12 4-7 10-13

девочки 4-7 5-8 8-11 8-11 8-12 4-7 9-13

Из представленных в таблице 2 данных следует, что имелись отличия в последовательности прорезывания зубов на нижней и верхней челюстях. Так, на нижней челюсти 31, 41 и 36, 46 зубы прорезываются одновременно, а на верхней челюсти у детей прорезывание постоянных зубов начинается с 16, 26 зубов. Кроме того, на нижней челюсти клыки прорезывались после первых премоляров, а на верхней - после вторых премоляров. Анализируемый показатель для латеральных резцов, клыков и вторых моляров имеет тендерные отличия., с тенденцией опережения в сроках прорезывания у девочек. Установленные сроки прорезывания постоянных зубов, имеют отличия от данные, приведенных в современной литературе (Хацкевич Г. А., Богомолова И. А., 2004; Алимс-кий А. В., Долгоаршинных А. Я., 2008; А1топаШепе К. а1., 2012), определяющие региональные особенности и заключающиеся в сравнительно раннем формировании постоянного прикуса у детей г. Красноярска. Полученные данные приняты за эталон для последующей оценки сроков прорезывания зубов у детей, обследованных в рамках углубленной программы.

Реализация углубленной программы исследования позволила оценить параметры стоматологического статуса и стигмы дизэмбриогенеза

у детей, рожденных после применения технологий вспомогательной репродукции. У 28,3 % детей, рожденных после ЭКО, отмечено позднее формирование временного прикуса, что в 3 раза превышает значения контрольной группы, р< 0,0001 (Рисунок 1). Выявлены положительные корреляции позднего прорезывания временных зубов с такими факторами как недоношенность (г = 0,44) и низкая масса тела при рождении (г = 0,55).

Ннорма И отставание О опережение

ЭКО Контроль

Рисунок 1 - Распределение детей, рожденных в результате реализации программ ЭКО, и группы контроля согласно сроков прорезывания временных зубов (в %) Общесоматические и поведенческие реакции такие как гипертермия тела, беспокойство, нарушения сна, аппетита, диспепсия сопровождали процесс прорезывания временных зубов чаще у детей основной группы (35,9%), в сравнении с группой контроля (17,7%), р = 0,0015. Положительная корреляция обнаружена с фактом рождения от много плодной беременности (г = 0,89). Критерии, характеризующие процесс формирования постоянного прикуса, оцениваемые с возраста 5 лет, были сопоставимы в группах обследуемых. Старт прорезывания постоянных зубов регистрировали у 63,2 % детей в основной и 70,0 % - в контрольной группах (р = 0,3106).

Аномалии прикрепления мягких тканей в полости рта или факт их коррекции в анамнезе отмечали значительно чаще среди детей, рожденных

после ЭКО. Так короткая уздечка языка обнаружена у 6,6 % обследуемых в основной группе и 1,5 % - в контрольной (р = 0,0433), короткую уздечку верхней губы регистрировали в 2 раза чаще в основной (18,9 %) группе, в сравнении с контрольной (9,2 %); (р = 0,0315).

Средние значения интенсивности кариеса зубов, определенные по суммарным индексам кп в возрасте 2 лет и КПУ + кп в 5 лет были незначительно выше в группе детей, рожденных в результате реализации вспомогательных репродуктивных технологий (Таблица 3).

Таблица 3 - Интенсивность кариеса зубов у детей 2 и 5 лет, рожденных в результате реализации технологии ЭКО, и группы контроля_____

Возраст Группы п М Р

2 года ЭКО 71 0,9 0,9664

контроль 48 0,8

5 лет ЭКО 19 3,9 0,5753

контроль 30 3,5

Распространенность кариеса зубов в 2 года среди детей группы ЭКО - 25,4%, группы контроля - 27,1% (р = 0,4181); Значения данного показателя в возрасте 5 лет достигли 89,5% в основной и 73,3% в

контрольной группах (р = 0,0885). В возрасте 2 лет Ш степень активности кариозного процесса отмечали у 7% детей, рожденных посредством вспомогательной репродукции и 2,1 % - в группе контроля (р = 0,1162). В возрасте 5 лет среди обследуемых наблюдали только компенсированное и субкомпенсированное течение кариеса зубов, однако в основной группе несколько чаще выявляли значения индекса кп + КПУ, соответствующие П степени (63,2 % в сравнении с 53,3 % группы контроля, р = 0,2492). При сравнении значений показателей, характеризующих интенсивность и распространенность кариеса в группах обследуемых детей, статистически значимых различий не выявлено. Выраженных различий также не обнаружено по признакам аномалии положения зубов, формы и размеров зубных рядов, окклюзии. Однако вредные привычки орофациального

характера отмечали значительно чаще среди детей, рожденных посредством вспомогательной репродукции (28,3 %), относительно детей контрольной группы (10,0 %), р = 0,0003. В возрасте обследуемых года наблюдали точечные контакты между зубами, что является нормальным для этого возрастного периода временного прикуса. Исключением являлись дети, имеющие диастемы (16,0% в основной и 6,2% в контрольной хруппах, р = 0,0079).

В рамках данного исследования выраженные пороки развития отмечены в единичных случаях наблюдения. Число случаев стигматизации на 100 обследованных детей в группе ЭКО - 45,3, в группе контроля - 23,9 (р = 0,0003). Средние значения дисгенезий более чем в 2 раза различались в группах (1,1 и 0,5, р = 0,0005). Среда обследуемых детей выявляли количество стигм дизэмбриогенеза, не превышающее порогового уровня в 6 дисгенезий (Рисунок 2).

% 100 80 60 40 20 О

54,7

27,3

14,2 3,8

76,1

18,5 4,6

В О

О 1-2

И 5-6

ЭКО Контроль

Рисунок 2 - Распределение обследуемых детей согласно количества стигм дизэмбриогенеза (в %) Определенный интерес представляют показатели стигматизации, рассматриваемые в группах детей, рожденных посредством метода ЭКО и комбинации его с ИКСИ. Число случаев стигматизации на 100 обследованных в первой обозначенной группе - 50,8 , в то время как среда детей, рожденных после ИКСИ и ЭКО, данный показатель составил 35 9

(р = 0,0676). Средние значения стигм на одного обследуемого из группы ЭКО -1,4, ЭКО + ИКСИ - 0,7 (р = 0,0806). Однако различия статистически незначимы.

В ходе исследования не выявлено специфических дисгенезий или строго определенных их локализаций для детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий. В структуре стигматизации детей основной и контрольной групп преобладали дисгенезии полости рта (25,5% и 13,1 %, р = 0,0079) и кожи (21,7% и 13,1 %,р = 0,0406).

В итоге анализа методом логистической регрессии данных, полученных в рамках углубленной программы обследования детей, определяя интересующие виды патологии как зависимые величины, а вероятные причинные характеристики - как независимые, удалось установить диагностически значимые факторы и оценить величину их вклада в формирование определенных видов стоматологической патологии. Рассматривая показатели данного анализа для задержки в сроках прорезывания временных зубов, можно сделать вывод, что высокую (ЦК = 4) и очень высокую (ДК>5) степень риска позднего прорезывания временных зубов имеют дети, рожденные недоношенными с низкой или очень низкой массой тела, испытывающие трудности неонатальной адаптации. В 5 раз выше вероятность задержки в сроках прорезывания временных зубов у детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы (ОШ = 5,7 в основной и ОШ = 5,0 в контрольной группах). Для детей, рожденных после ЭКО значимыми оказались и такие признаки, как гипотиреоз мамы во время беременности (ДК = 7), шпра- и перивентрикулярные кровоизлияния головного мозга (ДК = 6), деформация нижних конечностей, синдромы двигательных и вегето-висцеральных нарушений, внутричерепная гапертензия (ДК = 3), искусственное вскармливание (ДК= 1). Величина

отношения шансов (ОШ), на основании которой рассчитаны значения диагностического коэффициента для некоторых указанных выше факторов в основной группе обследованных детей обозначена на рисунке 3.

ОНМТ при рождении Гипотиреоз беременной НМТ при рождении Недоношенность Синдром угнетения Оценка 6 и менее по Апгар

ИВЛ новорожденного ПГТТЩС

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 ОШ

Рисунок 3 - Величина отношения шансов факторов очень высокого риска позднего прорезывания временных зубов (в у.е.)

Анализ факторов, ассоциированных с общесоматическими и поведенческими реакциями при прорезывании временных зубов, продемонстрировал статистически подтвержденную вероятность данного состояния у детей основной группы, перенесших внутриутробное инфицирование (ДК = 5), заболевания почек (ДК = 5), опорно-двигательного аппарата (ДК = 4), желудочно-кишечного тракта (ДК = 3), интра- и перивешрикулярные кровоизлияния головного мозга (ДК = 2). Из анамнестических характеристик анте- и неонатального периодов оказались значимыми такие факторы, как угроза прерывания беременности в первой её половине (ДК = 4) и очень низкая масса тела новорожденного (ДК = 3). В двух группах обследуемых установлены также ассоциации изучаемого признака с внутричерепной гипертензией и перинатальными поражениями j центральной нервной системы. Для детей, рожденных после ЭКО, i указанные факторы обусловливали среднюю степень риска реакций при \ прорезывании временных зубов.

В рамках данной работы обозначены также некоторые влияния анге- { и неонатального периодов, сопряженные с формированием аномалий [

прикрепления уздечек языка и верхней губы. Так подтвердились неблагоприятные влияния курения в семье (ДК = 3) и патологии эндометрия у мамы (ДК = 4) для детей, рожденных посредством технологий вспомогательной репродукции.

В ходе анализа факторов методом логистической регрессии обнаружен целый ряд их ассоциаций с возникновением кариеса зубов у детей в основной группе. В анте- и неонатальном периодах развития значимы такие факторы, как угрозы прерывания беременности в первой её половине (ДК = 3), гестоз (ДК = 2) и урогенитальные инфекции (ДК = 2) беременной, рождение в составе тройни (ДК = 7), недоношенность (ДК = 2), перинатальные поражения центральной нервной системы (ДК = 3) и очень низкая масса тела при рождении (ДК = 5). Среди постнатальных влияний отмечены внутричерепная пшертензия (ДК = 4), патология желудочно-кишечного тракта, синдром гипервозбудимости и нарушения сна у ребенка (ДК = 3). В 5 раз выше вероятность кариеса зубов у тех детей, у кого были отмечены общесоматические и поведенческие реакции при прорезывании временных зубов (ОШ = 4,9; ДК = 3).

Очень высокая степень риска формирования вредных привычек орофациального характера определена для детей, рожденных в результате много плодной беременности после ЭКО (ДК = 5). Недостаток искусственного вскармливания ребенка и его влияние на анализируемый признак подтвердился в обеих группах обследуемьк детей с различием только в его количественном вкладе (ОШ= 1,9; ДК = 1 в группе ЭКО и ОШ = 2,3; ДК = 2 в группе контроля).

Анализируя юшнико-анамнестические характеристики,

оказывающие влияние на формирование зубочелюстных аномалий и деформаций, можно заключить, что больший вклад в развитие данной патологии у детей, рожденных посредством ЭКО, вносят аномалии прикрепления мягких тканей полости рта (ДК = 8), внутриутробное

инфицирование (ДК = 6), травма шейного отдела позвоночника (ДК = 3) и патология эндометрия у мамы (ДК = 3). Среднюю степень риска по данному критерию обусловливают кариес зубов, синдром гипервозбудимости и пассивное курение матери во время беременности (ДК = 2).

Оценка показателей течения антенатального периода, позволила определить, что наибольшее значение в формировании дисгенезий имеют механизмы, обусловливающие задержку внутриутробного развития и дефицит массы тела при рождении (ДК = 4). В основной группе определены как факторы высокого риска также такие параметры, как эндометриоз иурогенитальные инфекции беременной (ДК = 3).

В результате проведенного анализа независимых величин выявлено, что большинство статистически значимых ассоциаций совпадают в основной и контрольной группах обследуемьгх детей, различаясь по величине своего вклада в формирование той или иной патологии. В результате анализа массива данных, полученных в основной группе, не отмечено обусловленности изучаемой патологии от комбинации экстракорпорального оплодотворения с процедурой ИКСИ. Выявленные причинные связи логичны и объяснимы с клинической точки зрения. На основании этого можно заключить, что влияние таких технологий вспомогательной репродукции, как ЭКО, ИКСИ и перенос эмбрионов, на процессы формирования дисгенезий и стоматологической патологии носит опосредованный характер. Учет значения диагностического коэффициента при выявлении обозначенных в рамках данной работы факторов позволяет определять степень риска формирования стоматологической патологии и проводить своевременную профилактику нарушений зубочелюстного аппарата у детей, рожденных посредством технологий вспомогательной репродукции.

выводы

1. У детей г. Красноярска выявлены ранние сроки прорезывания зубов временного (от 5 до 27 мес.) и постоянного (от 4 до 13 лет) прикуса с тендерными отличиями и различным порядком прорезывания на верхней и нижней челюстях, носящим мозаичный характер.

2. Процесс прорезывания временных зубов у детей, рожденных в результате реализации программы экстракорпорального оплодотворения, оцененный по фактическому постнатальному возрасту относительно разработанных региональных нормативов, характеризовался поздними сроками у 28,3% детей, сопровождаясь у трети всех обследованных общесоматическими и поведенческими реакциями. В возрасте пяти лет у большинства (63,2%) детей наблюдали соответствующее возрастной норме прорезывание постоянных зубов.

2. Особенностями стоматологического статуса детей, рожденных в результате беременности, индуцированной в рамках программы экстракорпорального оплодотворения, являлись аномалии прикрепления мягких тканей полости рта (короткая уздечка языка - 6,6 %, короткая уздечка верхней губы - 18,9%) и формирование вредных привычек

орофациального характера (28,3 %).

3. У детей, рожденных в результате беременности, индуцированной в рамках программы экстракорпорального оплодотворения, определено сравнительно большое число случаев стигматизации (45,3 на 100 обследованных) и большее их количество, не превышающее пороговый уровень стигматизации с преобладанием в структуре дисгенезий полости рта (25,5 %) и кожи (21,7 %) Частота стигматизации в группах детей, рожденных посредством метода ЭКО и комбинации его с ИКСИ, различна

(50,8% и 35,9%).

4. Патология зубочелюстного аппарата и стигмы дизэмбриогенеза у детей, рожденных посредством технологий вспомогательной репродукции,

обусловлены факторами, различными по происхождению и величине своего вклада, среди которых преобладают дефицит массы тела при рождении (ДК от 3 до 8), внутриутробное развития в условиях многоплодной беременности (ДК от 3 до 7), внутричерепная гипертензия (ДК от 3 до 4), эндометриоз беременной (ДК от 3 до 4), перинатальные поражения центральной нервной системы (ДК от 2 до 4). Влияние таких технологий вспомогательной репродукции, как ЭКО, ИКСИ и перенос эмбрионов, на рассматриваемые параметры носит косвенный характер.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ врачам-педиатрам:

- направлять к врачу-стоматологу детскому детей впервые в возрасте 6 месяцев, далее -1 раз в полгода;

- детей, рожденных после реализации программы экстракорпорального оплодотворения, направлять в возрасте до 3 месяцев на осмотр врача-стоматолога-хирурга для ранней диагностики аномалий прикрепления мягких тканей полости рта;

- направлять к врачу-ортодонту детей в возрасте 2,5 лет, рожденных в результате беременности, индуцированной посредством вспомогательных репродуктивных технологий;

2) врачам-стоматологам детским:

- при оценке сроков прорезывания временных и постоянных зубов у детей Красноярского региона применять методические рекомендации «Региональные особенности сроков прорезывания зубов у детей г. Красноярска в современных условиях»; ,

- осуществлять осмотры детей в возрасте с 6 месяцев 1 раз в полгода, назначать превентивные реминерализующие курсы, проводить процедуры фторирования и герметизации фиссур;

- детям, рожденным в результате реализации программы экстракорпорального оплодотворения, назначать превентивные

реминерализующие курсы 2 раза в год длительностью 30 дней, проводить последующее фторирование;

3) врачам-стоматологам-хирургам:

- проводить осмотры детей, рожденных после экстракорпорального оплодотворения, в возрасте до 3 месяцев с целью диагностики аномалий прикрепления мягких тканей полости рта и последующей ранней хирургической коррекцией короткой уздечки языка;

4) врачам-ортодонтам:

-проводить осмотры детей, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения, в возрасте 2,5 лет с целью своевременного предупреждения и коррекции зубочелюсгных аномалий и деформаций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Региональные особенности сроков прорезывания временных зубов у детей на территории Красноярска в современных условиях (часть I) / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, Н. В. Тарасова, А. И. Волынкина,

A. А. Шушакова, В. О. Тумшевиц, Е. А. Теппер // Сибирский медицинский журнал. - 2012. -№ 1. - С.165-169.

2. Региональные особенности сроков прорезывания временных зубов у детей на территории Красноярска в современных условиях (часть П) /

B. Г. Галонский, А. А. Радкевич, Н. В. Тарасова, А. И. Волынкина,

A. А. Шушакова, В. О. Тумшевиц, Е. А. Теппер // Сибирский медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 162-166.

3. Региональные особенности сроков прорезывания зубов у детей г. Красноярска в современных условиях: метод, рекомендации для клинических интернов и ординаторов, по специальностям 060105 -Стоматология и 060103 - Педиатрия, врачей-стоматологов и педиатров /

B. В. Алямовский, В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, Н. В. Тарасова, Е. А. Теппер, А. И. Волынкина, А. А. Шушакова, В. О. Тумшевиц -Красноярск, тип. КрасГМУ. - 2012. - 22 с.

4. Волынкина, А. И. Перинатальные исходы и состояние здоровья детей, рожденных после применения ЭКО и ИКСИ / А. И. Волынкина, В. Г. Галонский, Е. А. Теппер // Здоровье семьи - XXI век: Материалы XVI

Международной научной конференции, 27 апреля - 4 мая 2012, Венгрия: в 2 частях / под ред. А. Я. ГГеревалова; Перм. гос. мед. академия; Урал, регион, центр питания. - Ч. 1.. - Пермь, ИПК ОТ и ДО. - 2012. - С.54-57.

5. Тарасова, Н. В. Особенности сроков прорезывания постоянных зубов у детей и подростков с синдромом Дауна / Н. В. Тарасова,

B. Г. Галонский, А. И. Волынкина // Российский стоматологический журнал. - 2012. - №5. - С.27-30.

6. Исходы беременности и состояние здоровья детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий / JI. С. Эверт, В. Г. Галонский, Е. А. Теппер, А. И. Волынкина, Н. В. Тарасова //Сибирский медицинский журнал.- 2013. - №1 -

C.65-69.

7. Галонский, В. Г. Обоснование сроков профилактического зубного протезирования при преждевременном удалении временных зубов / В. Г. Галонский, А. И. Волынкина // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2013. - №2. - С.35-39.

8. Волынкина, А. И. Особенности сроков прорезывания временных зубов у детей, рожденных в результате реализации программы экстракорпорального оплодотворения / А. И. Волынкина, В. Г. Галонский // Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии в условиях Севера: сб. статей межрег. науч.-практ. конф., посвященной 30-летшо отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии ГБУ PC (Я) «Республиканская больница №2 - Центр экстренной медицинской помощи. - Якутск, Издательский дом СВФУ. -2013. - С.284-291.

9. .Галонский, В. Г. Современные сроки формирования временного и постоянного прикуса у детей / В. Г. Галонский, А. И. Волынкина, Н. В. Тарасова//Dental Magazine. -2013. -№12. -С.88-93.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ГВ - гестационный возраст

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИКСИ (ICSI) - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида

НМТ - низкая масса тела при рождении (менее 2500 г.)

ОНМТ - очень низкая масса тела при рождении (менее 1500 г.)

ОШ - отношение шансов

ППЦНС - перинатальные поражения центральной нервной системы

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

Подписано в печать 18.12.2014 г. Формат 60x84/16, объем 1,5 п.л., 1,4 усл.п.л. Тираж 100 экз. Заказ №1557 ООО «Издательство «Гротеск» 660021, г. Красноярск, ул. Декабристов, 26