Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности стоматологического ортопедического лечения больных сахарным диабетом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

од_

на правах рукописи

ТИМОФЕЕВА - КОЛЬЦОВА ТАТЬЯНА ПЕТРОВНА

УДК 616.314.2-089.28-06; 616.379-008.64

ОСОБЕННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Специальность: 14.00.21- Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1995

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом

институте

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Б.П. МАРКОВ

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

М.И. БАЛАБОЛКИН Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Н. КОПЕЙКИН кандидат медицинских наук, доцент В.В.СВИРИН

Ведущее учереждение - АО "СТОМАТОЛОГИЯ" г. Москва ,

Защита состоится " о " СШ>к2_1995 г. в // часов

на заседании специализированного Совета (Д 084.08.02) при Московском медицинском стоматологическом институте по адресу: 103474, Москва, Долгоруковская ул. д. 4 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ (Мрсква, ул. Вучстнчад. 10 а) Автореферат разослан ". 1995г

Ученый секретарь специализированного Совета, доцент Н.В. ШАРАГИН

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. Сахарный диабет является одной из распространенных болезней цивилизации с тенденцией к неуклонному росту. Развитие диабета приводит к нарушению обменных процессов, истощению организма, снижению его иммунно-био-логических защитных механизмов.

Высокая частота поражений тканей полости рта при сахарном диабете (от 51,8 до 90%) обусловлена специфическими процессами -тотальным поражением сосудистой системы, нарушениями секреторной функции желудка, резорбцией костной ткани челюстей. Выносливость пародонта зубов резко снижается и обычная жевательная нагрузка для них становится травматическим фактором, приводящим к ускорению процесса, резорбции костной ткани (Пожарицкая М.М. (1971); Удовнцкая Е.В. (1975); Беляков Ю.А. (1983); С1ау^1 « а1. ( 1968); Вег^ипс! О. а1. (1982); Епцепе1с1у еЬ а1. (1990)).

В отечественной и зарубежной литературе последних 15 ]{ет имеются публикации, освещающие отдельные аспекты стоматологической помощи больным сахарным диабетом (Григорьева Л.П. с соавт., (1966); Житковская Е.Н. (1989); Максудов М.М. с соавт., (1981); Еловикова Т.М. (1985); Ермакова Е.А. (1985); Лнварова Ш.С. (1986)). Они касаются, в основном, проблем терапевтического и хирургического лечения и значительно реже особенностей ортопедического лечения полости рта больных сахарным диабетом.

Однако до настоящего времени нет паучнообоснованной тактики стоматологической ортопедической реабилитации больных сахарным диабетом. Поскольку диабет обуславливает пониженную способность тканей к нагрузке, то это обстоятельство требует обширной опоры базиса протеза на протезное ложе и своевременного шинирования оставшихся зубов, наряду с устранением неблагоприятных функциональных факторов. Н. Бопскгтап (1986) в

г

качестве альтернативы предлагает многостороннее реабилитационное лечение, включающее в протезирование этой категории больных литые съемные протезы, снабженные шинирующими элементами. Stall!. S и соавт. (1980) используют различные виды бюгельных шинирующих протезов постоянного ношения,с предварительным шинированием оставшихся жевательных зубов цельнолитыми опорно-удержпвающнми экваторными коронками. Walter C.B. с соавт. (1981) рекомендуют в начальных стадиях развития иародонгопатнй у больных сахарным диабетом шинировать жевательные группы зубов многозвеньевыми опорно-удерживающими кламмерами, отдавая предпочтение жевательным зубам нижней челюсти. Torvonen Т. (1986) доказывает необходимость бюгелмшго шинирования у больных сахарным диабетом только в стадиях обострения, в то время как в стадии ремиссии пародонт может и должен справляться с естественно!"! жевательной нагрузкой, если не нарушена целостность зубных рядов. Но большая или полная разрушенность зубных рядов наших пациентов требует новых методик. Учитывая имеющиеся в литературе достаточно противоречивые сведения о методах ортопедического лечения этой группы больных, необходимо было выработать патогенетически обоснованные принципы лечения больных сахарным диабетом, что и определило цель настоящей работы.

Цель исследовании состояла в выявлении особенностей патологии зубо-челюстной системы у больных сахарным диабетом в зависимости от типа и степени тяжести заболевания и выборе рациональных методов стоматологического ортопедического лечения.

Для достижения этой цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Выявить характер и степень поражения твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта в зависимости от типа и тяжести течения сахарного диабета.

2. На основании полученных данных определить нуждаемость этих больных в стоматологической, в том числе ортопедической, помощи.

3. Определить специфику и обосновать тактику подготовки полости рта к восстановлению зубных рядов с учетом особенностей репаративных процессов у больных сахарным диабетом.

4. Определить характер воздействия различных конструкций протезов на состояние пародопта и слизистой оболочки протезного ложа у больных разными типами и степенью тяжести сахарного диабета.

Научная новизна исследования. Впервые изучены и сопоставлены особенности стоматологического ортопедического статуса у больных ннсулинозависимой (ИЗД) и инсулинонезависнмой (ИНЗД) формами сахарного диабета различной степени тяжести. '

Впервые дана сравнительная оценка динамики болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа при ортопедическом лечении больных ИЗД и ИНЗД формами сахарного диабета. Определены особенности воздействия различных конструкций протезов на пародонт зубов и ткани протезного ложа, предложен рациональный патогенетически обоснованный подход к проведению ортопедического лечения больных ннсулинозависимой и инсулинонезависнмой форм сахарного диабета. Практическая значимость. На основании полученного фактического материала, клинических научно-обоснованных исследований разработаны и внедрены в практику работы стоматологического института рекомендации по применению различных

конструкций протезов при ортопедическом лечении ИЗД и ИНЗД больных сахарным диабетом.

Определены и рекомендованы оптимальные сроки проведения ортопедического лечения. Изучены отдгшенные результаты и предложены наиболее целесообразные методы профилактики возможных осложнений при пользовании различными конструкциями зубных протезов для этой группы больных. Апробация диссертации. Диссертация апробирована на межкафедральном заседании сотрудников кафедр пропедевтики ортопедической стоматологии, пропедевтики терапевтической стоматологии, пропедевтики хирургической стоматологии и кафедры ортопедической стоматологии факультета специализации и усовершенствования врачей ММСИ 27 июня 1994 года. Публикации. 1 !о материалам диссертации опубликовано три работы. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена па 129 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендации, списка литературы, включающего 187 источников, в том числе 113 - отечественных и 74 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 12 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Имеющаяся специфика изменений органов и тканей полости рта у больных иисулинозависимон и инсулинонезависимой формами сахарного диабета определяет принцип их ортопедического лечения.

2. Особенности подготовки этих больных к ортопедическому лечению заключается в шинировании оставшихся зубов, расши-

•О*

рении показаний к изготовлению коронок на разрушающиеся зубы.

3. Изучено влияние различных конструкций зубных протезов на подлежащие ткани у ИЗД и ИНЗД больных сахарным диабетом.

4. Определены показания и противопоказания к применению различных конструкций зубных протезов, в том числе и иммедиат-протезов, с элементами шинирования у данных больных.

5. Разработаны и обоснованы патогенетические методы профилактики возможных осложнений при пользовании зубными протезами различных конструкций у больных сахарным диабетом.

Содержание работы.

Материал исследования. Клинические наблюдения проведены на 112 пациентах, из них 27 мужчин и 85 женщин, в возрасте от 16 до 76 лет с разными типами сахарного диабета. 16 пациентов (5 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 16 до 37 лет с длительностью заболевания от 5 до 28 лет имеЛи 1 тип сахарного диабета - инсулпнозависимый (ИЗД); II типа - инсу-линонезависимый сахарный диабет (ИНЗД) был диагностирован у 96 пациентов, (из них 22 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 43 до 76 лет с длительностью заболевания от 2 до 39 лет.

Группу сравнения составили 56 пациентов (20 мужчин и 36 женщин) в возрасте от 21 до 79 лет,- с патологией пародонта различной степени тяжести, с нарушением целостности зубных рядов, без заболевания сахарным диабетом.

I тип (ИЗД) - 16 пациентов, к моменту первичного стоматологического осмотра находились в фазе частичной ремиссии, получали инсулин короткого и пролонгированного действия. Из анамнеза выявлена ретинопатия I стадии - 5 пациентов, II стадии - 11

о-

пациентов; диабетическая нефропатия - 8 пациентов; диабетическая полинефропатия - 1; гипертоническая болезнь - 1; гломерулосклероз

- 1; перемежающая хромота (атеросклероз сосудов нижних конечностей) - 3; гастроэитсроколит - 4; рубероз - 6; парез лицевого нерва - I; нарушение половой функции - 1; гингивит - 12; пародонтит

- 15. В крови данной группы больных определяется повышенный уровень сахара, в моче глюкозурия, кетоацидоз различной степени тяжести. Сосудистые поражения являются причиной нарушения функции практически всех органов и систем у данных больных. В первую очередь и наиболее поражаются те органы, в которых сосуды несут максимальную функциональную нагрузку.

II тип (И1ПД) - 96 больных, к моменту первичного стоматологического осмотра в фазе полной ремиссии находились 32 человека, в фазе частичной ремиссии - 60 чел., в фазе декомпенсации

- 4 чел.; 11 человек строго соблюдали диету, не принимая сахароснижающих препаратов; 62 человека получали пероральные сахароснпжающне препараты в сочетании с инсулином, 4 человека -только инсулин. 70 больных сахарным диабетом имели непрерывное лечение, 26 чел. - периодическое, не лечились - 3. Из анамнеза выявлена ретинопатия I стадии - 4 чел., II стадии - 61 чел., III стадии -7 чел.; гломерулосклероз - 6 чел.; гипертоническая болезнь - 6 чел.; инсульт -5 чел.; парестезия нижних конечностей - 45 чел.; холецистит

- 28; неврастенический синдром - 29 чел.; ксантома - 1чел.; рубероз -18 чел.; катаракта - 38 чел.; глаукома - 49 чел.; гингивит - 50; пародонтит - 69 чел.

В крови данной группы больных уровень сахара был в пределах нормы пли превышал ее, кетоацидоз, как правило, отсутствовал. Общая характеристика больных сахарным диабетом и контрольной группы дана в таблице № 1.

Таблица № 1

Общая характеристика больных сахарным диабетом (ИЗД и ИНЗД) и лиц контрольной группы _(113Д- ннсулинозаиисимый. ИНЗД- инсулинонезависимый)._

Форма Возрастные группы (годы) Пол Длительность заболевания (годы) Специфическое лечение к моменту стоматологического обследования Клиническое состояние к моменту стомат.обследования

сахар. К-во до 30 3040 4160 6170 . стар ше М Ж до 5 510 II 15 > 15 непрерывное периодическое не ле- ремне ре-мис Декомпенсация

диабета б-ных лет лет лет лет 70 лет ле т ле т ле т ле т до 5 лет 510 лет IIIS лет более 15 лет до 5 лет 510 лет Iiis лет более 15 лет чился сия пол ная сия час тич ная с кето зом без кето- за

ИЗД 16 5 11 - - - 5 11 1 4 10 1 1 4 10 1 - - - - - - 16 - -

ИНЗД 96 - - 39 52 5 22 74 14 46 28 8 - 21 35 5 8 5 3 2 3 32 46 4 14

итого 112 5 4.5 0 0 11 9,8 "о 39 33 11 О 52 464 5 4.5 " ■) 27 85 15 50 38 9 1 25 45 6 8 5 3 2 3 32 62 4 14

Контрольная группа 56 4 7,1 % 8 143 °0 11 19.6 п 0 27 4 82 6 107 20 36

Все обследошшные больные НЗД и ИНЗД в зависимости от тяжести течения сахарного диабета, состояния и тяжести течения патологических процессов в полости рта были разделены на 2 группы:

I группа - 37 больных

а) Инсулинозависнмые больные сахарным диабетом (ИЗД) (5 муж, 11 жен) легкой и средней степени тяжести в состоянии компенсации

б) Ипсулннонезависимые больные сахарным диабетом (ИНЗД)

21 больной (9 муж', 12 жен) тяжелой степени тяжести в состоянии декомпенсации

II группа - 75 больных Инсулинонезависимые больные сахарным диабетом (ИНЗД)

(13 муж, 62 жен) легкой и средней степени тяжести в состоянии компенсации и субкомпенсации

Методы исследования.

Помимо общеклинпческого обследования больных сахарным диабетом нами, проводилось их специальное обследование, которое включало исследование органов и тканей полости рта, рентгемо! рафию, гнагодипамомегрию, определение болевой чувствительности слизистой оболочки и реактивности ее сосудов .

Для определения степени тяжести поражения органов зубочслюстпой системы и уровня функциональных нарушений использовали классификацию дефектов зубных рядов Кеннеди и классификации беззубых челюстей Донникова А. И. 1968.

Пациенты обследовались по общепринятому плану. Выяснились причины потери зубов, интенсивность кариеса зубов, состояние

пародонта, прикус и соотношение челюстей при отсутствии чубов, топографию дефекта зубного ряда, форму и степень атрофии альвеолярных отростков.

Интенсивность кариеса определяли при помощи индекса КПУ по методу Боровского Е.В. (1989).

Для оценки гигиенического состояния использовали гигиенический индекс по Федорову-Володкиной (1969).

Отмечали состояние слизистой оболочки полости рта: цвет, влажность, отечность, наличие афт, язв, рубцов. При осмотре языка оценивали цвет, влажность, наличие налета, десквамании, отечность, изменение сосочков языка.

Состояние пародонта определяли по наличию кровоточивости, гипермии, отечности, цианоза, атрофии и ретракции десны, подвижности зубов по Копейкину В.Н. (1989), глубину паро-донтальных карманов измеряли градуированным зондом. В работе использовали классификацию заболеваний пародонта, принятую съездом стоматологов в 1983 году. •

Для уточнения и подтверждения данных клинического исследования пародонта 168 пациентам были сделаны панорамные, внутриротовые R-снимки, ортопанто»;ограиНЫ.

Индивидуальные исследования выносливости пародонта к вертикальной нагрузке жевательным давлением проводили с помощью гнатодинамомстра, разработанного на кафедре пропедевтики ортопедической стоматологии ММСИ (Синицып В.Д. (1967)). Единица измерения "кг". Измерение заключалось в накусывании пластины датчика и проводилось испытуемым с максимально возможным усилием до появления болевой реакции в пародонте.

Состояние болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта определяли по 3 параметрам: порогу болевой чувствительности, пределу выносливости к боли и интервалу болевой

чувствительности. Используя эстезиометр Е.С.Ирошниковой (1968) по методике, предложенной автором.

Болевая чувствительность исследовалась в области боковых резцов, первых прсмоляров и первых моляров с вестибулярной, оральной поверхностей и по гребшо альвеолярного отростка, а также в облает свода твердого неба в передней, средней и задней трети. В первых двух случаях отступали от переходной складки на 0,5 см. В каждой точке измерение повторяли три раза с интервалом 1,5-2 минуты, учитывая средние показатели. Интервал выносливости к боли определялся разницей предела и порога болевой чувствительности.

Исследование функционального состояния микроциркуляции сосудов тканей мародонта проводили методом дозированного вакуума, используя вакуумный аппарат АЛП-02 (Кулаженко В.И. (1968)).

Мерой стойкости капилляров было время (скорость) образования сливных кровоизлияний в слизистой оболочке полости рта после действия очагового строго дозированного вакуума в 720 мм рт. ст. (40 мм рт. ст. остаточного давления), который создавался в стеклянной трубке диаметром 7 мм. При полном отсутствии зубов вакуум-гематомы наносились в область проекции верхних, нижних моляров и клыков до и после протезирования.

Полученные в результате обследования данные исследования заносились в индивидуальные тематические карты и сопоставлялись сданными контрольной группы.

С келмо установления достоверности закономерности возникновения и развития патологии у больных сахарным диабетом, а также оценки эффективности проведенного лечения, материалы исследований обрабатывались методом вариационной статистики с использованием критерия Стыодента.

Таблица №2

Диализ показателем КПУ у больных сахарным лиабетом (ПЗД к М1ПД) и контрольной группы. _

Форма СД Кол-во боль ных Среднее значение КПУ Среднее значение индекса КПУ в рачлнч- ных возрастных группах ( в скобках кол-во больных)

до 30 л КПУ 30-40 лет КПУ 41-60 лет КПУ 61-70 л КПУ > 70 КПУ

ИЗД 16 9,19+1.0 2,4 5,7 1,ого.-Г 9,4±2,5 0,7 8 0,7 (5 чел) 9,1+0.8 3,2 4,7 1.2 (11 чел) - - -

инзд 70 10,7±1,0 0,Я 3,3 6.54 0,59 - - 10,0)-1,6 1,25 3,55 5,2 (32 чел) II,310,7 0.5.3,14 7,66 (38 чел)

Всего 86 10.4+1,0 1,1 3,8 5,1 £0,5 9,4+2,5 0,7 8 0,7 (5 чел) 9,110,8 3,2 4.7 1,2 (11 чел) 10,ОН,6 1,25 3.55 5,2 (38 чел) 11.3+0,7 0,5 3,14 7,66 (38 чел) -

Контр, группа 33 12,2+0,22 0,16 7,72 4,34 *о,г\ 9,0±2,5 0,7 8 0,3 (4 чел) !2,32±[,5. 0,29,12 3,0 (8 чел) 13,1 + 1,46 0,1 7,0 6,0 (11 чел) 12,5+2.1 -7,3 5.2 (10 чел) -

Таблица № 3 ;

Зависимость состояния пародонта от длительности сахарного диабета п группе I - (инсулинозависимые + инсулинонезависимые больные тяжелой степени тяжести в состоянии декомпенсации) и II группы (инсулинонозаннсимыс).

I группа II группа

Состоян пяродои всего бол-х длительность в годах до I до 5 5-10 1 1-15 > 15 всего бол-х длительность в годах до 1 до 5 5-10 11-15 >15

Вез признак пародон 1 - 1 - - - 6 - 6 - - -

степень легкая 1 - 1 - - - 19 - 8 11 - -

степень средняя 9 - - 3 6 - 34 - - 28 6 -

степень тяжелая 26 5 13 3 4 1 16 - - 7 9 -

Всего 37 5 15 6 10 1 75 - 14 46 15 -

Результаты исследования.

В соответствии с задачами исследования нами установлен характер патологических изменений в зубо-челюстной системе при сахарном диабете различных форм и степеней тяжести и нуждаемость больных в стоматологической помощи. -Выявлена высокая слепень интенсивности кариеса зубов: медианы значений КГ1У соответственно равны: ИЗД - 9,19±|,0; ИНЗД - 10,7±1,0; (контр, гр. - 12,210,22). (Табл.№2)

Преобладание удаленных зубов у больных сахарным диабетом по отношению к контрольной группе (в среднем на одного больного сахарным диабетом 5,1+0,5; в контрольной группе - 4,34+0,21) достоверно свидетельствует (р<0,05) о более выраженной патологии в данной группе больных. (Табл.№ 2).

Клинический анализ стоматологического статуса больных сахарным диабетом позволил установить высокую частоту воспалительных и носпалительпо-дисгрофпческих изменений в пародонте при всех формах заболеваниях: при инсулинозависимом - 97,3%

при ипсулнпопезависимом - 92,0%

А по степени выраженности воспалительно-дистрофических изменении преобладают больные I группы (табл. №3).

Нарастающее развитие пародоптпта, как и кариеса, находилось в прямой зависимости от длительности заболевания: средние показатели тяжести пародоптпта среди больных с длительностью заболевания до 5 лег, от 5 до 10 лет, от 11 до 15 лег соответственно равны: в I группе до 5 лет - 1,02 ±0,072; от 5до10 лет - 1,54±0,23; от 11 до 15 лет - 2,14±0,39 (р>0,05), во II группе до 5 лет - 0,96±0,31; от 5 до 10 лет- 1,09±0,27; от II до 15 лет - 1,68±0,29 (р>0,05).

Кровоточивость десен при чистке зубов и приеме твердой пищи наблюдалась при ИЗД - 82%, при ИНЗД - 53% случаев. Установлена прямая корреляционная связь между степенью кровоточивости десен с тяжестью воспалительного процесса в пародонте.

Значительно обогощают стоматологический статус и дополнительно ухудшают общее состояние больных сахарным диабетом воспалительные заболевания в полости рта периодическое появление припухлости околоушных слюнных желез при ухудшении течения диабета. Ухудшается саливация полости рта, что сказывается на состоянии протезного ложа.

Боль и неприятные ощущения в деснах, в языке, извращение вкуса (металлический, сладкий привкус во рту); заеды в углах рта; корочки на красной кайме губ; отек слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов, гиперемия и цианоз слизистой облочкн щек, обложенность и складчатость языка, одиночные афты - затрудняют прием пищи, снижают функциональную эффективность з^бо-челюстной системы, нарушают нормальное питание.

Новые очаги кариеса и воспалительно-дистрофических процессов в пародонте возникают и одинаково тяжело протекают у больных всех возрастов (развитие и течение этой патологии зависит от степени тяжести сахарного диабета), приводя к множественной потере зубов. Результаты проведенных исследований позволили придти к заключению о высокой нуждаемости больных сахарным диабетом - 97,5% в ортопедической помощи ( 1 группа - 95%, II группа - 100% )((в контрольной группе - 33%).

Большинство больных (74,5%) (I группа - 65%, II группа - 84%) нуждались в различных видах терапевтической помощи. В виду прогрессировать кариозного процесса, восиалительно-дистро-

Таблица № 4

Нуждаемость в стоматологической помощи у больных сахарным диабетом 1 и II группы (количество больных в %)

Форма заболевания общ. число больных Нуждаемость в стоматологической • помощи

Терапевтической хиру-ргичес ком Ортопедической

в том числе по поводу в том числе нуждались в изготовлении

кариеса патоло ГНИ -naco-донг,! заболи СЛ1ПИС" roú рбогоч ЛИ удален зубов BOCCTIHiM KOpOHCJÍ мостови- ДНо! X протеже рпое'чн части -чных 11Л.1СГИН полных

1гр. 37 го У (Гчг/1 ,'tn llfii; i) 57-(г чел) /л- (Wil 10'/. i Тч;л ) а} ZTA ( S 4«? 1) ' 297- (tfví/lj

II гр. 75 íS'lc (lStf/1 lii •«-•') Ш (</«») i9'l' ( fl..,,/!) 22'/. (17*0 (Mwnl

фических процессов в пародонте - 32% больных было необходимо удаление зубов. (Табл гМ)

При оказании терапевтической помощи определились особенности лечения кариеса зубов и болезней пародонта. Провести лечение в полном объеме в поликлинических условиях представилось возможным только 53% больных из 74,5% нуждающихся (25 больных получили только неотложную помощь в стационарах, 23 больных из-за частых обострений и коротких ремиссий лечились по месту жительства).

При оказании комбинированного лечения в 84% случаев достигнут стойкий клинический эффект (до 12-15 мес.), у 16% возникли обострения, рецидив возникал при увеличении сахара в крови. Для повышения активности факторов местного иммунитета в повторные курсы лечения включали аппликации 0,5% раствором лизоцима в течение 5-10 дней.

В хирургическом лечении нуждались 32% больных сахарным диабетом. Им было показано удаление зубов, не подлежащих лечению по поводу осложненного кариеса, а также ввиду большой патологической подвижности. Однако, на основании анализов сахара в крови и неблагоприятного общего соматического состояния было признано возможным произвести удаление лишь у 70% ( 22 из 32 нуждающихся ). Проведение операций считалось возможным и не сопровождалось постоперационными осложнениями при количестве глюкозы в крови не более 9,4 м моль/л при исследовании "гликемического профиля".

Нами установлены особенности репаративных процессов после удаления зубов у больных сахарным диабетом: удлиняются сроки окончательной эпителизацин раны до 24-35 дней( I гр. - 28-35 дней, II гр. - 24-30 дней) по сравнению с данными Старобинского И.М. (1972) у лиц без фонового заболевания - 15-20 дней. При

I и

множественном удалении зубов (3-х и более рядом стоящих - 9 случаев) окончательное формирование рельефа тканей альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти происходит практически только под базисом пластиночного протеза.

В среднем подготовка к ортопедическому лечению у больных сахарным диабетом занимает во II группе - 35,3 ± 7,2 дней, в I группе до 3-4 месяцев, в контрольной группе проходила за 2-3 недели, т.е. сроки подготовки к ортопедическому лечению зависят от тяжести течения сахарного диабета.

Тактика ортопедического лечения в нашей работе составляла часть общего плана комплексной подготовки и лечения патологии зубочслюстной системы и была определена с учетом особенностей поражения органов и тканей ротовой полости при сахарном диабете.

Интенсивный прирост кариеса как на иптактных, так и на пломбированных ранее зубах, ломкость эмали зубов в итоге приводят к множественному разрушению и потере их первоначальной формы. По этой причине нами расширены показания к изготовлению восстановительных коронок, нуждаемость в этом виде протезов составила 60 % ( I группа - 56%, II группа -64%), ( в контрольной группе -16%).

Большая частота и тяжесть поражения твердых тканей зубов и пародонта, а также несвоевременность оказания стоматологической помощи в связи с частыми рецидивами и короткими ремиссиями у больным сахарным диабетом явились причиной нарушения целостности зубных рядов у 70,3% пациентов у практически здоровых людей аналогичного возраста этот показатель составляет 33% т.е. вдвое реже. В силу значительной протяженности дефекта или полного отсутствия зубов изготовление съемных протезов было

Таблица № а

Объем стоматологической помощи, оказанной больным сахарным диабетом I и II групп.

Форма Первично осмот рены Оказана стоматологическая помощь 1

заболе вания Общее к-во боль- в стационаре амбулаторные Терапевтическая Хирург и чес кая Ортопедическая, изготовлены протезы неотл. помощь помощь по месту

ных по поводу удален. корон ки мосто съемные в стацио жительс

■ кариеса кол-во (зубов) патология пародон-та заболевание слизис. обол. зубов восстанови-тельные вид ные частичные- ПОЛ ные каре тва

1гр. 36 31 5 8 5 <<> 3 37 22 9 4

Игр. 7ч 25 Н1 6 21 3 м кй 13 35 16 16 19

Всего 110 56 5<ч 36 г 11 67 26 Т2 38 25 23

показано 69% больных, среди них 17% до 40 лет т.е. в достаточно молодом возрасте, в контрольной группе нуждаемость в съемных пластиночных протезах составляла только 3% у лиц до 40 лет.

Ортопедическое лечение проведено 110 больным сахарным диабетом (I гр. - 36 больных, II гр. - 74 больных). При этом коронок изготовлено - 67: пластмассовых - 7, комбинированных - 10, штампованных из стали - 25, из золота - 6, цельнолитных - И, металлопластмассовых - 8, мостовидпых протезов - 26. Для восстановления разрушенной коронковой части зубов было изготовлено 24 культевые коронки. Восстановление зубных рядов пластиночными протезами - 72, полными протезами - 38. Из них несъемные мосто-видные протезы были применены у 16% больных, у 84% больных -съемные конструкции. (Г.->ол

При выборе конструкций протезов руководствовались данными стоматологического статуса и функциональных специальных методов исследований: гнатодипамометрией опорных зубов, эстезиометрисй слизистой оболочки протезного ложа, рентгенографией зубов и челюстей и определением стойкости капилляров в десне протезного ложа.

При сопоставлении данных гнатодпнамометрпн и рентгенограмм зубных рядов в 80% случаев не выявлено пропорциональной зависимости между степенью атрофии костной ткани альвеолярных отростков и выносливость народопта к вертикал!,ной нагрузке: в 59% выносливость пародонта была выше, у 21% - ниже, чем должна быть при данной степени атрофии. Результаты произведенных исследовании учитывались при планировании изготовления мостовидпых протезов и балочного крепления с элементами шинирования одиночно стоящих зубов.

Применение эстезиомстрии выявило изменение болевой чувствительности слизистой оболочки в отдельных точках и участках

протезного ложа - достоверное' снижение порога болевой чувствительности (в области верхних моляров I гр. - 18,27+ 2,7 гр/ мм II гр. -24,12±1,7 гр/ мм , контр, гр. - 41,22+3,9 гр/ мм) (р< 0,05), из чего следует , что порог болевой чувствительности в I группе в 2 раза, во II группе в 1,5 раза ниже по сравнению с нормой.

При исследовании стойкости капилляров десны методом дозированного вакуума мы выявили нарушение капиллярной проницаемости (в области верхних моляров I гр. - 6,2± 2,1 сек II гр. -12,3±2,2 сек, контр, гр. - 24,1 ±1,5 сек) (р< 0,05), что наглядно демонстрирует снижение стойкости капилляров десны в I группе в 4 раза, во II группе в 2 раза по сравнению с нормой, что давало возможность судить о тяжести и длительности сахарного диабета, отягощенности патологического процесса в пародонте; метод позволяет предупредить развитие очагов воспаления под базисом протеза и объективно оценить эффективность лечения. ,

При сахарном диабете на различных участках слизистой оболочки развиваются трофические язвы, характеризующиеся длительным течением, замедленной регенерацией. Большинство больных отмечают, что предвестниками образования трофических язв были локальные боли. Изготовленные нами пластиночные протезы с учетом данных эстезиометрии и стойкости капилляров в участках локальных болей, не имели таких осложнений - как образование трофических язв на протезном ложе.

Для сохранения одиночно стоящих зубов и равномерного распределения давления от базиса пластиночного протеза на протезное ложе у больных ИЗД и ИНЗД оправдано применение пластиночных протезов с использованием балочного шинирования отдельно стоящих или ослабленных групп зубов одновременно с увеличением границ базиса протеза.

Пролонгирование репаративных процессов после удаления зубов привело к значительному замедлению окончательного формирования рельефа альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти до нескольких месяцев. Поэтому мы использовали иммедиат-протезы. При этом возможно раннее протезирование и формирование протезного ложа, которое заметно ускоряется (до 1-3 мес.). При изготовлении иммедиат-протезов при множественном удалении зубов в через 5-10 дней определялась сильная атрофия костной ткани альвеолярных отростков, приведшая к значительному несоответствию рельефов базиса протеза и протезного ложа. Всем больным проводилась перебазировка протезов.

Таким образом, результаты проведенных исследований дают основания сделать заключение о возможности и целесообразности патогенетически обоснованного ортопедического лечения больных ИЗД и ИНЗД. Наши материалы свидетельствуют о необходимости широкого использования шинирующих элементов в зубных протезах и применение иммедиат-протезов у больных всеми типами и степенями сахарного диабета. Как показали материалы работы, успех лечения в большой степени зависит от индивидуальной тактики курирования больных с учетом особенностей патологических процессов в тканях полости рта и статуса общего заболевания при выборе конструкции протезов, диспансерного наблюдения за больным, не менее 3 раз п год, строгого соблюдения правил гигиены.

Выводы.

1. Объем, характер и нуждаемость в стоматологической ортопедической помощи больных сахарным диабетом определяется как тяжестью, так и типом заболевания (при ИЗД -97.3% и ИНЗД-92%.

2. При подготовке полости рта больных сахарным диабетом к ортопедическому лечению расширяются показания к одномоментному удалению зубов с обязательным изготовлением иммедиат-протезов.

3. Лечебно- профилактическое действие съемных видов зубных протезов у больным сахарным диабетом значительно выше в

. сравнении с несъемными мостовндными протезами.

4. У больных ИЗД и ИНЗД при поражениях коронковой части зуба значительно расширяются показания к изготовлению искусственных коронок в целях предотвращения их дальнейшего разрушения.

5. При планировании конструкции ортопедического аппарата необходимо широко использовать шинирующие элементы, что при соблюдении правил гигиены полости рта, предупреждает развитие функциональной недостаточности пародонта.

6. Больные сахарным диабетом, пользующиеся различными зубными протезами, нуждаются в постоянном диспансерном ' наблюдении стоматолога-ортопеда.

Практические рекомендации.

1. Лечение кариеса зубов и воспалительно-дистрофических процессов в пародонте у больных сахарным диабетом следует проводить в период ремиссии (за исключением острых случаев, требующих неотложной стоматологической помощи).

2. Постановку диагноза, установление ведущего звена клинической картины, обоснование индивидуального применения лечебных средств и последовательность их применения должны проводиться на основании комплексного стоматологического обследования с обязательным участием стоматолога-ортопеда.

3. Для больных сахарным диабетом расширяются показания к изготовлению искусственных коронок .

4. При планировании конструкций съемных протезов больным сахарным диабетом необходимо предварительное исследование болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа.

5. В целях нормализации стоматологического статуса больным сахарным диабетом прсдпопочтительно изготавливать зубные протезы с элементами шинирования. При их планировании необходимо исследование выносливости пародонта опорных зубов.

6. Приступать к стоматологическому вмешательству после положительного заключения лечащего эндокринолога об общем состоянии больного.

7. В целях предотвращения осложнений после операции удаления зубов у больных сахарным диабетом шире применять иммедиат-протезы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1."Особенности протезирования съемными протезами больных сахарным диабетом " (в соавторстве с Донниковым Л.И., и Синициным В.Д.) М. Стоматология № 4 1989г. С 32-33.

2."Использование эластичных прокладок в иммедиат-протезах на беззубых челюстях" (в соавторстве с Марковым Б.П. и Пан Е.Г.) Сб. научных трудов ММСИ. Аномалии и деформации зубо-челюстной системы М. 1992 С. 50-52.

3. "Шинирующие элементы в съемных пластиночных протезах для больных сахарным диабетом" (в соавторстве с Ефремовой Л.А. и Полухиной С.П.) Сборник научных трудов ММСИ. Клиника и лечение патологии сформированной зубо-челюстной системы. МЛ993 С.46-48.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

1. СД - сахарный диабет

2. ИЗД - инсулинозависимый диабет

3. ИНЗД - инсулинонезависимый диабет

\