Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом в крупном городе в современных условиях

На правах рукописи

РУНГЕ РОБЕРТ ИОГАНОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В КРУПНОМ ГОРОДЕ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение

о

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ИЮЛ 1Щ

005550678 ин

Санкт-Петербург 2014

005550678

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Кочорова Лариса Валерьяновна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Микиртичан Галина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гуманитарных дисциплин и биоэтики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Одинцов Владислав Александрович - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «16» октября 2014 г. в 13.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47), www.szgmu.ru.

Автореферат разослан «__»_2014 г.

Ученый секретарь, ^

доктор медицинских наук, доцент Мироненко Ольга Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В последние годы проблема сахарного диабета (СД) ввиду широкой распространенности в мировой популяции и тяжести его осложнений приобретает особую важность. В Санкт-Петербурге в начале XXI в. показатель распространенности СД составил 26,7 на 1000 населения, что на 21,4% выше официально зарегистрированного (Клюковкин К.С., За-левская А.Г., 2001). Среди всех больных с хроническими заболеваниями, находящихся на диспансерном учете, каждый десятый (9,8%) страдает СД (Дроздова Е.А., 2007 Строков И.А. Фокина A.C., 2012).

При СД наблюдаются поражения различных органов и систем; наиболее часто встречающимся осложнением СД являются сосудистые поражения (Бала-болкин М.И., 1993). По данным ряда авторов, гигиеническое состояние полости рта у больных СД в 2,5 раза хуже, чем у лиц, не страдающих данным заболеванием (Балашов А.Н. и др., 1992; Аболмасов H.H., 2003, Файзуллина Д.Б., 2005). У больных СД часто выявляются гингивит и хронический генерализованный пародонтит (ХГП) различной степени тяжести (Османова Т.Т., 2007; Nelson R.G., 2008 Мусаева P.C., 2009). Отмечается, что у больных СД наблюдается повышенный риск развития кариеса (Камилов Э.Х., 2009) и периодонтита (Трофимов Е.К., 2002). Известно, что у больных СД после удаления зубов, а также других хирургических стоматологических вмешательств удлиняются сроки заживления и ухудшаются процессы регенерации (Olmos J.M. et al., 1994; Ortega R.M. et al., 1998).

Однако, далеко не все пациенты с заболеванием сахарным диабетом получают адекватную стоматологическую помощь. Стоматологи не имеют четкого алгоритма обследования, лечения и диспансерного наблюдения этой группы больных. Для данного контингента больных необходимо постоянно отслеживать состояние полости рта. За время приема врачу-стоматологу необходимо не только быстро и качественно изучить стоматологический статус больного, обеспечить планирование обследования, адекватного лечения и профилактических мероприятий, но и подробно осветить вопросы по особенностям гигиены полости рта, лечению и профилактике стоматологических заболеваний у больных сахарным диабетом (Ивасенко П.И., В.Д.Вагнер, 1999; Днепрова Е.В., 2002; Ефремов P.C., 2007).

В настоящее время можно говорить как о возможности лечения, так и о профилактике заболеваний пародонта у пациентов, страдающих сахарным диабетом, при условии своевременного выявления и устранения факторов и индикаторов риска (Файзуллина Д.Б., 2005; Мусаева P.C., 2009). Чем больше факторов риска у конкретного пациента, тем чаще он должен посещать стоматолога в процессе интенсивного лечения и поддерживающей терапии (Мартюшева М.В., 2007; Прозорова Н.В., 2007; Слесарев О.В. и др., 2009; Лавров И.К., 2010).

Таким образом, актуальность изучаемой проблемы состоит в том, чтобы в современных условиях повысить доступность и качество стоматологической помощи больным сахарным диабетом в крупном городе.

Степень разработанности темы исследования. Теоретические аспекты заболеваемости сахарным диабетом и его осложнения изучались многими отечественными и зарубежными учеными, такими как: Аметов A.C., Балаболкин М.И., Ефимов A.C., Кулешов В.Е., Мазовецкий А.Г., King H., Rewers M., Ford E.S., Virally M., Azimi-Nezhad, M, Norrie S.L., Harris M.I.

Влияние сахарного диабета на состояние зубов и полости рта, изучение особенности хирургических стоматологических вмешательств при сахарном диабете, ортопедического стоматологического лечения и заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом подробно отражены работах Аболмасова H.H., Балашова А.Н., Боровского Е.В., Леонтьева В.К., Грудянова А.И., Горбачева И.А., Григоряна K.P., Еловиковой Т.М., Кирсанова А.И., Ореховой Л.Ю., Осма-нова Т.Т., Лучшева Л.Ф., Михеевой Е.А., Мороз Б.Т., Парунова С.Н., Янушеви-ча О.О., Ainamo J. et al., Bjelland S., Grossi S., Mealey B.L., Negrean V., Oates T. W„ Zambón J.J. et al.

Разработанность вопросов стоматологической помощь в системе оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом, а также современные подходы к ведению больных диабетом отражены в научных трудах Мороза Б.Т., Балаболкина М.И., Дедова И.И., Фадеева В.В., Майорова А.Ю. Анциферова М.Б. Двойнишникова О.М., Дроздова Е.А.

В литературе отмечается, что далеко не все пациенты с СД получают адекватную стоматологическую помощь. Отсутствуют стандарты обследования, лечения и диспансерного наблюдения этой группы больных (Парунова С.Н., Мусаева P.C., Слесарев О.В.).

Таким образом, анализ литературы свидетельствует о важности проблемы стоматологической помощи больным сахарным диабетом. Ранняя диагностика стоматологической патологии у пациентов с СД, высокотехнологичное эффективное стоматологическое лечение становится важным компонентом лечения диабета. Все вышеизложенное определило необходимость проведения настоящего исследования.

Целью исследования является разработка предложений по совершенствованию организации, повышению доступности и качества стоматологической помощи больным сахарным диабетом в крупном городе.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Проанализировать основные тенденции заболеваемости населения Санкт-Петербурга сахарным диабетом на фоне аналогичных показателей по Северо-Западному федеральному округу и Российской Федерации в целом в динамике за восемь лет (2005 — 2012 гг.).

2. Провести анализ стоматологической заболеваемости пациентов с сахарным диабетом по результатам их профилактических осмотров в городской поликлинике и выявить особенности организации стоматологической помощи для данной категории больных.

3. Представить медико-социальную характеристику больных сахарным диабетом, обращающихся в городскую стоматологическую поликлинику.

4. Изучить мнение пациентов с сахарным диабетом о качестве стоматологической помощи и проанализировать удовлетворенность организацией и доступностью такой помощи в поликлинике.

5. Провести анализ показателей, характеризующих нагрузку персонала базовой стоматологической поликлиники.

6. Разработать предложения по совершенствованию стоматологической помощи для больных сахарным диабетом в крупном городе.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые за последние годы:

- проведено комплексное изучение организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом в современных условиях в крупном городе;

- представлена медико-социальная характеристика пациентов с сахарным диабетом, получивших стоматологическую помощь в районной поликлинике, а также определены показатели их заболеваемости основными болезнями зубов и полости рта по обращаемости за медицинской помощью;

- изучена потребность больных сахарным диабетом в стоматологической помощи по результатам профилактических осмотров;

- установлены ориентировочные показатели и дана оценка уровня стоматологической помощи в зависимости от типа сахарного диабета;

- получены сведения, касающиеся мнения данного контингента о доступности и качестве оказания стоматологической помощи по месту жительства;

- сформулированы и обоснованы новые направления совершенствования стоматологической помощи больным сахарным диабетом в крупных городах.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что на основании углубленного анализа медико-социальной характеристики больных сахарным диабетом, уровне их стоматологической заболеваемости и потребности в стоматологической помощи разработаны практические рекомендации по оптимизации стоматологической помощи, улучшению доступности и повышению качества данного вида медицинской помощи больным сахарным диабетом в современных условиях.

На основании результатов анализа нагрузки персонала стоматологической поликлиники выявлен ряд проблем, характерных для государственных учреждений, оказывающих данный вид медицинской помощи.

Разработанная и апробированная в ходе исследования методика социологического опроса больных сахарным диабетом может широко использоваться в других лечебно-профилактических учреждениях. Результаты данного исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (акт от 19.11.2012); Комитета по здравоохранению Ленинградской области (акт от 26.09.13); муниципального автономного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника №1» г. Мурманска (акт от 05.06.2013 г.), Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Стоматологическая поликлиника №17» (акт от 31.12.2013), Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Стоматологическая поли-

клиника №6» (акт от 28.01.2014), в работе главного стоматолога Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (акт от 04.02.2014).

Результаты данного исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Методология и методы исследования. В работе использована методология, базирующаяся на методах и методических приемах социально-гигиенического, медико-организационного и историко-аналитического характера, а также современные статистические методы с последующей современной компьютерной статистической обработкой и научным анализом полученных данных: расчет экстенсивных и интенсивных показателей, средних величин с определением достоверности, показателей динамического ряда - показателей наглядности, роста, темпа прироста.

Объектом исследования является организация работы городской стоматологической поликлиники. Предметом исследования послужили пациенты стоматологической поликлиники, имеющие в анамнезе заболевание сахарным диабетом.

С целью исследования объектов познания проводился анализ тенденций динамики эпидемиологической ситуации в отношении сахарного диабета на протяжении последних восьми лет.

Для исследования выбранных объектов использовался системный подход: были представлены: медико-статистическая характеристика пациентов стоматологической поликлиники; социально-гигиеническая характеристика больных и их мнения о качестве и доступности стоматологической помощи.

Для полноты представления об уровне организации стоматологической помощи проведен анализ показателей, характеризующих нагрузку персонала базовой поликлиники.

Положения, выносимые автором на защиту:

1. Результаты комплексного изучения заболеваемости населения Санкт-Петербурга сахарным диабетом в динамике за последние восемь лет;

2. Результаты анализа стоматологической заболеваемости больных сахарным диабетом и изучения потребности в различных видах стоматологической помощи для данного контингента больных;

3. Результаты анализа мнения больных сахарным диабетом о доступности и качестве стоматологической помощи по месту жительства по данным социологического исследования;

4. Научное обоснование основных направлений совершенствования организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом в крупном городе.

Личный вклад автора. Автором была составлена комплексная программа исследования; самостоятельно разработаны статистические карты и анкеты для сбора материала. Доля участия автора в сборе информации — 90%. Основные математические и клинико-статистические расчеты проводились на персональном компьютере в программе Excel с использованием программного пакета

статистика версии 5.0. Доля участия автора в обработке данных - 100%, в обобщении и анализе материала - 100%.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 статьи в рецензируемых изданиях, 2 статьи - в сборниках докладов международных конференций.

Степень достоверности и апробация результатов

В ходе исследования были изучены 240 отчетов (годовые отчеты- Ф-№30, сводные ведомости учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники» - ф №039/2-У-88, 1200 медицинских карт стоматологического больного — ф. № 043/у и медицинских карта амбулаторного больного -ф. №025/у, а также 390 анкет пациентов. Общий объем собственных исследований составил около 1844 единиц наблюдений. Статистическая обработка материалов диссертации проводилась в отделе вычислительной техники ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России с применением методов вариационной статистика, с применением программных средств, включая Microsoft Ехсе17, Microsoft Access 7, что позволило обеспечить достоверность полученных результатов.

Основные результаты исследования были обсуждены и доложены на:

- научно-практических конференциях врачей Санкт-Петербургской ГБУЗ стоматологической поликлиники № 10 (2010,2011, 2012, 2013);

- Международной научно-практической конференции ко Всемирному дню здоровья (Киев, 2011, 2013);

- Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2011);

- заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П.Павлова Минздрава России (Санкт-Петербург, ноябрь 2011, сентябрь 2012, сентябрь 2013).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 32 таблицами. Библиографический указатель содержит 237 источников, из них 163 отечественных и 74 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные предложения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных различным аспектам организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом. Анализируются особенности стоматологической заболеваемости у данного контингента населения, а также основные

тенденции совершенствования организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом в разных странах. Однако исследования, посвященные совершенствованию организации стоматологической помощи данной категории населения в современных условиях в крупных городах, единичны и носят фрагментарный характер.

Во второй главе представлено описание базы, программы и методики исследования.

Для достижения цели исследования и выполнения всех поставленных задач была разработана методика, включающая различные современные методы, в том числе, историко-аналитический, социально-гигиенический, социологический, статистический (рисунок 1).

Основной базой нашего исследования для изучения организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом послужила стоматологическая поликлиника № 10 одного из крупных районов Санкт-Петербурга. На год проведения исследования к поликлинике были прикреплены 64991 человек взрослого населения, в т.ч. 1200 с заболеванием сахарным диабетом. Исследование было проведено в 4 этапа.

На 1-ом этапе для анализа тенденций первичной и общей заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга сахарным диабетом на фоне аналогичных показателей по Северо-Западному региону и РФ, за последние в течение последних восьми лет (2005 -2012 гг.) были изучены официальные статистические материалы. Анализ тенденций динамики показателей проводился с широким использованием расчетов показателей динамического ряда: показателей наглядности, темпов роста и прироста.

На 2-м этапе исследования в соответствии с целью работы для анализа стоматологической заболеваемости больных сахарным диабетом и изучения медико-социальной характеристики данной категории больных, получающих медицинскую помощь в базовой стоматологической поликлинике, на специально разработанную индивидуальную «Карту изучения пациента с заболеванием сахарным диабетом» сведений из официальных медицинских документов (медицинская карта стоматологического больного - ф № 043/у; медицинская карта амбулаторного больного — ф. № 025/у), а так же по итогам проведенного профилактического осмотра, были выкопированы все необходимые сведения. Углубленно были исследованы карты всех пациентов с сахарным диабетом, прикрепленные к базовой поликлинике (1200 наблюдений).

На 3-м этапе исследования по специально разработанной анкете было проведено социологическое исследование среди пациентов стоматологической поликлиники из числа больных сахарным диабетом. Всего было опрошено 390 пациентов.

На 4-ом этапе исследования нами был проведен анализ показателей, характеризующих нагрузку персонала базовой стоматологической поликлиники. Для изучения деятельности стоматологического отделения медсанчасти анализировались данные годового отчета «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении за 2012г.» — Ф.№30, а также для анализа нагрузки персонала поли-

клиники были изучены «Сводные ведомости учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники» - ф № 039/2-У-88, за 12 месяцев 2012 г. (всего было изучено 240 документов).

Рисунок 1 - Методика исследования

Таким образом, мы получили информацию не только о медико-социальном положении, но и о состоянии стоматологического здоровья и уровне санитарной культуры больных сахарным диабетом, об их мнении по поводу организации и качества медицинской помощи в соответствующих стоматологических учреждениях. Общий объем собственных исследований составил около 1844 единиц наблюдений.

Для совершенствования организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом большой интерес представляет анализ медико-социальной характеристики пациентов с сахарным диабетом, а так же анализ стоматологической заболеваемости данной группы на фоне анализа динамики заболеваемости населения Санкт-Петербурга сахарным диабетом за период 2005 -2012 гг., которые представлены в третьей главе.

Изучение уровня общей и первичной заболеваемости населения сахарным диабетом показало, что как в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, так и в Северо-Западном федеральном округе и в России в целом продолжается рост показателей общей и первичной заболеваемости. По данным официальной медицинской отчетности следует, что с 2005 г. по 2012 г. общая заболеваемость сахарным диабетом в Санкт-Петербурге возросла на 12,7%, в Ленинградской области возросла на 28,2%, в Северо-Западном регионе в среднем - на 24,3%, в России в целом — на 32,7%.

Прирост уровня первичной заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга СД 2-го типа за исследуемый период составил 43,1% (с 151,6 на 100000 взрослого населения в 2005 г. до 216,8 в 2012 г.).

На уровень заболеваемости сахарным диабетом в Санкт-Петербурге, влияет целый ряд факторов, основным из которых является половозрастной состав населения (большая доля населения преклонного возраста). Данный факт подтверждается тем, что в изученной группе пациентов большинство составляли лица старшего возраста: средний возраст изученных больных составил 60,2 лет (т=±1,96), причем среди мужчин и женщин отличие незначительное: в группе мужчин он составил 65,2 лет (ш=±1,3), а среди женщин - 66,2 лет (ш=±1,4).

В третьей главе также представлен анализ медико-социальной характеристики больных сахарным диабетом, прикрепленных к базовой стоматологической поликлинике.

В изученной группе пациентов большинство составляли лица старшего возраста: средний возраст изученных больных составил 60,2 лет (ш=±1,96), причем среди мужчин и женщин отличие незначительное: в группе мужчин он составил 65,2 лет (ш=±1,3), а среди женщин - 66,2 лет (т=±1,4).

В нашем исследовании хронические осложнения были отмечены у 56,9% больных диабетом (у 66,7% пациентов с заболеванием СД 1 типа и у 55,0% больных с СД 2-го типа). При этом серьезную озабоченность вызывает большое число больных, имеющих сразу несколько осложнений. Так, одно осложнение было у 27,7%, сочетание 2-х осложнений отмечено у 14,8%, 3-х осложнений - у 9,4%, а 4,9% больных имели 4 различных осложнений основного заболева-

ния.

По частоте различных видов осложнений у пациентов исследуемой группы первое ранговое место занимали поражения органов зрения (46,5 на 100 больных), на втором месте оказались поражения пищеварительной системы (24,3 на 100 больных), на третьем месте - поражения нервной системы (14,4 на 100 больных), на четвертом и пятом местах синдром «диабетическая стопа» (13,9 на 100 больных) и ангиопатия нижних конечностей (8,9 на 100 больных), на шестом месте заболевания мочеполовой системы (5,0 на 100 больных).

В значительной мере состояние здоровья больных сахарным диабетом определяется различными сопутствующими заболеваниями, которые, по нашим данным, имелись у подавляющего числа пациентов исследуемой группы (91,1%). Почти у каждого четвертого больного (26,7%) было более, чем по четыре сопутствующих заболевания системы кровообращения. Несколько меньше были доли имеющих по три и два заболевания (23,8% и 24,8% соответственно), а одно заболевание имели только 15,8% исследуемых.

Анализ стоматологической заболеваемости пациентов с сахарным диабетом, представленный в данной главе, также свидетельствует о негативных тенденциях распространенности у них заболеваний зубов и полости рта.

Изучение состояния зубов и слизистой рта показало, что на момент проведения исследования, различные проблемы, требующие врачебного вмешательства, имелись более чем у половины (51,1%) больных сахарным диабетом.

В среднем, на одного пациента приходится 8,4 (т=±0,45) сохранившихся здоровых зубов, не подвергшихся ранее лечению. В большей степени отличается распределение по числу здоровых зубов в разных возрастных группах. Среднее количество здоровых зубов сокращается с 14,1 (ш=±2,2) в самой молодой группе (до 40 лет) и 18,8 (т=±2,1) среди лиц 40-49 лет до 6,8 (ш=±1,2) в группе пациентов 70-79 лет и 6,2 (т=±1,5) в самой старшей (80 лет и старше), т.е. почти в 3 раза (рисунок 2).

14,1

ДЕД

10,4

7,6

6,8

6,2

до 40 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет 80 лет и

старше

Рисунок 2. Среднее число здоровых зубов у пациентов разных возрастных

групп (абс.)

На состояние зубов пациентов влияние оказывает также тип сахарного диабета, его длительность и т.д. Так пациенты, страдающие СД 1-го типа, имели в среднем 9,5 (ш=±1,05) здоровых зубов, тогда как с СД 2-го типа 18,8 (т=±0,48). Более половины здоровых зубов сохранилось у каждого 10-го пациента (21,1%) не имеющего осложнений сахарного диабета и только у 15,6% пациентов, имеющих различные осложнения. Также в последней группе оказалось ниже и среднее количество здоровых зубов (7,6 (т=±1,3)), чем у пациентов, не имеющих осложнений (9,5 (ш=±0,98)).

Абсолютно все пациенты либо нуждались в лечении по поводу осложненного и неосложненного кариеса на момент обращения, либо получили его в прошлые годы, т.е. у 100% в разные годы выявлялись различные формы кариеса.

В ходе нашего исследования не только были установлены значения КПУ в разрезе различных групп пациентов, но и был проведен анализ отдельных элементов этих показателей. Средний коэффициент интенсивности кариеса составил 23,5 зуба при следующей структуре индекса КПУ: К (кариес) = 2,37, П (пломба)= 4,89, У (удаление)= 16,31.

Значение среднего индекса КПУ растет с увеличением продолжительности заболевания сахарным диабетом: с 21,49 зубов среди болеющих менее 5 лет до 27,2 зубов среди болеющих от 20 до 25 лет и 25,5 зубов — более 25 лет. Более интенсивно кариозной болезнью поражены зубы у больных СД 2-го типа, чем у больных СД 1-го типа (средний показатель КПУ: соответственно 23,6±0,6 против 22,2±0,2).

В расчете на 100 пациентов выявлено 46,6 больных, страдающих неосложненным кариесом, а у 21,3 из 100 пациентов выявлен осложненный кариес (периодонтит).

Количество удаленных зубов на одного человека меняется в зависимости от длительности заболевания сахарным диабетом. Так, среднее число удаленных зубов увеличивается с 14,9 зубов (т=± 1,1) в группе пациентов, болеющих до 5 лет, до 20,2 (ш=±0,9) в группе пациентов с длительностью заболевания сахарным диабетом 25 и более лет.

В расчете на 100 пациентов выявлено 46,6, страдающих неосложненным кариесом, а у 21,3 из 100 пациентов выявлен осложненный кариес (периодонтит).

Кроме удаленных, здоровых и зубов, пораженных кариесом, у большинства пациентов на момент осмотра имелись запломбированные зубы. Число запломбированных зубов варьировало весьма значительно (от 1-го до 23-х).

Таким образом, имеет место негативная тенденция: рост КПУ происходит не за счет запломбированных зубов, а за счет отрицательной динамики другой составляющей - увеличения среднего числа удаленных зубов.

Анализируя распространенность заболеваний пародонта у пациентов в зависимости от длительности их заболевания сахарным диабетом, необходимо отметить, что минимальный уровень выявлен среди болеющих менее 5-ти лет (20,7%) и болеющих от 5 до 9 лет (20,8%), а максимальный - среди лиц боле-

ющих от 15 до 19 лет - 36,4%. Более интенсивно заболеваниями пародонта поражены пациенты сахарным диабетом 2-го типа, чем 1-го типа (23,5% против 11,5%).

С помощью показателей, характеризующих стоматологический статус населения (средние значения индекса КПУ, сведения о количестве не запломбированных кариозных зубов и не восстановленных протезом удаленных зубов) были рассчитаны в различных возрастных группах населения индексы уровня стоматологической помощи (УСП). В целом, данный показатель оценивается как удовлетворительный (68,7%). Наиболее неблагоприятный уровень стоматологической помощи по индексу УСП выявлен у пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го типа: 64,7% в группе с СД 1-го типа и 72,5% - СД 2-го типа.

Четвертая глава посвящена изучению мнения больных сахарным диабетом о доступности и качестве медицинской помощи в стоматологической поликлинике.

Как известно, отношение населения к организации лечебно-профилактических мероприятий в значительной степени зависят от самооценки собственного здоровья. В целом, респонденты довольно низко оценили уровень своего здоровья. Так, большинство опрошенных (62,9%) оценили свое здоровье на «неудовлетворительно». Значительную долю составили участники опроса, оценившие свое здоровье только на «удовлетворительно» (24,8%), только 5,9% определили свое здоровье как «хорошее», кроме того, 6,4% не смогли оценить состояние своего здоровья.

Самооценка здоровья в определенной степени менялась в зависимости от типа и длительности заболевания сахарным диабетом. Если из всех респондентов с заболеванием СД 1-го типа положительно оценили состояние здоровья 24,4%, то среди респондентов с СД 2-го типа доля таких оценок составляла уже 27,2%, а удельный вес указавших на «неудовлетворительное» состояние здоровья соответственно уменьшилась с 69,7% в первой группе до 61,5% - во второй. Также самооценка состояния здоровья ухудшается с увеличением длительности заболевания сахарным диабетом. Доля респондентов, оценивших свое здоровье на «удовлетворительно», снизилась в шесть раз (с 41,2% среди болеющих СД до 5-ти лет до 6,7% - среди болеющих более 25 лет).

Поскольку речь идет, прежде всего, об организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом, то большой интерес представляла самооценка респондентами состояния здоровья своих зубов и полости рта. Из общего числа респондентов 0,5% оценили состояние здоровья своих зубов и полости рта на «5» баллов, 13,9% - на «4» балла, 46,0% - на «3» балла, 12,9% - на «2» балла и столько же (11,9%) - на «1» балл, 14,8% не ответили на вопрос.

Средняя оценка здоровья зубов и полости рта у всех респондентов исследуемой группы составила 2,74±0,52 балла. Максимальная средняя оценка здоровья зубов и полости рта выявлена у респондентов моложе 40 лет -3,60±0,66 баллов, а минимальная - 2,18±0,84 баллов у респондентов в возрасте 80 лет.

Здоровье зубов и полости рта зависит также от уровня медицинской активности самих пациентов, гигиенического воспитания, выполнения ими основных требований профилактики стоматологических заболеваний (это особенно актуально для изучаемого нами контингента больных сахарным диабетом).

Можно отметить, что большинство респондентов (88,2%) регулярно соблюдают известные правила гигиены зубов и полости рта, каждый десятый (10,3%) соблюдает правила нерегулярно, а 1,5% - соблюдают только по необходимости.

Из всех участников анкетирования отметили хорошее знание путей и методов профилактики болезней зубов только 16,8%. В тоже время неудовлетворительные знания по этим вопросам отметили 8,4%. Остальные респонденты (74,8%) указали на удовлетворительное знание вопросов профилактики болезней зубов.

Степень удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием становится все более серьезным фактором оценки качества оказываемых медицинских услуг и зависит, прежде всего, от таких факторов, как доступность медицинских услуг и порядок организации процесса их оказания. Большое влияние на уровень удовлетворенности пациентов организацией стоматологической помощи, оказывает длительность ожидания приема врача в очереди перед врачебным кабинетом. Почти половина респондентов (43,6%) указали на время ожидания менее 15 минут, 41,1% ожидали у кабинета до 30 мин., 12,4% - от 30 до 60 минут, а 3,0% — более часа.

Несомненным является тот факт, что практически невозможно организовать прием у стоматолога в районной поликлинике таким образом, чтобы никто не ждал приема в очереди перед кабинетом. В то же время, сокращение длительности ожидания пациентов в очереди является важной задачей совершенствования стоматологической помощи именно для больных сахарным диабетом, так как длительное нахождение в городских стоматологических поликлиниках, а, следовательно, и нарушение режима питания, может угрожать больным сахарным диабетом серьезнейшими осложнениями, поэтому нам важно было знать, возникала ли у респондентов потребность принимать пищу за время ожидания приема. Оказалось, что почти у половины респондентов (45,0%) возникала потребность принимать пищу, у остальных (53,5%) такой потребности не возникало.

Таким образом, у значительной группы пациентов возникали проблемы, связанные с нарушением регулярности приема пищи и, следовательно, возникала угроза ухудшения общего состояния их здоровья. При этом необходимо отметить, что данные ответы давались респондентами при плановом профилактическом посещении стоматолога, который осуществлялся по предварительной записи каждого конкретного больного по телефону, тогда как при возникновении острой боли или других причин посещения стоматолога в районной поликлинике суммарное время ожидания (как в регистратуре, так и у кабинета врача) значительно больше.

Большое влияние на уровень удовлетворенности пациентов организацией того или иного вида медицинской помощи оказывают деонтологические аспекты поведения медицинских работников. В целом подавляющее большинство (86,7%) респондентов отметили, что врач во время приема был внимательным, не спешил, правда, еще 13,3% полагают, что отношение врача было равнодушным, а небольшая часть (1,6%) прямо указали на грубое, по их мнению, отношение врача.

Проблем, связанных с осуществлением приема врача в назначенное время существенно меньше в коммерческих стоматологических организациях. В среднем из общего числа респондентов почти каждый пятый (19,3%) обращался за стоматологической помощью в коммерческие стоматологические организации, а у 80,7% пациентов таких обращений никогда не было. Среди пациентов, посещавших коммерческие стоматологические организации, 20,0% как раз и назвали причиной своего обращения осуществление приема врача в назначенное время, по 10,0% пациентов отметили комфортную обстановку и вежливость персонала, а большинство (60,0%) назвали сочетание данных факторов.

О качестве оказания медицинской помощи нельзя судить без оценки ее доступности, что особенно актуально особенно для пациентов, имеющих такое тяжелое хроническое заболевание как сахарный диабет. Из общего числа респондентов 2/3 (62,9%) «полностью удовлетворены» доступностью стоматологической помощи, 35,6% удовлетворены «не совсем», а 1,5% - «абсолютно неудовлетворенны».

Существенна разница удельного веса респондентов полностью удовлетворенных доступностью и качеством стоматологической помощи (62,9% и 82,2% соответственно). Полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты достаточно четко разделяют понятия «доступность» и «качество» медицинской помощи.

Большинство (56,4%) указали, что полностью удовлетворены и доступностью, и качеством, и организацией стоматологической помощи, еще 9,9% - удовлетворены качеством, организацией, и доступностью «не совсем», а 0,1% -полностью не удовлетворены качеством, доступностью и организацией такой помощи.

Стоматологические услуги являются одним из наиболее затратных видов амбулаторных медицинских услуг. Поэтому анализ мнения пациентов о качестве этих услуг может не только помочь проанализировать современное состояние оказания такой помощи для больных сахарным диабетом, но и разработать дальнейшую стратегию развития стоматологической помощи для таких больных.

Пятая глава посвящена определению основных направлений совершенствования организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом, на основании анализа объема стоматологической помощи, необходимой пациентам с заболеванием сахарным диабетом и характеристики показателей деятельности районной поликлиники, оказывающей стоматологическую помощь, в том числе и данной категории больных.

Проведенное исследование показало, что большинство из осмотренных на профилактическом осмотре пациентов с заболеванием сахарным диабетом (59,9%) нуждались в проведении санации полости рта. При этом, в проведении санации нуждались 87,0% пациентов с СД 1-го типа и более половины (53,3%) пациентов с СД 2-го типа, что еще раз свидетельствует об ослаблении плановой профилактической работы.

Необходимо отметить, что почти каждый пятый (18,1%) из обследованных нуждался в проведении полной санации полости рта (лечении пораженных зубов, удалении разрушенных зубов и их корней, протезировании и противовоспалительном лечении пародонта, устранении зубных отложений) (от 8,7% среди больных СД 1-го типа до 19,8% - среди больных СД 2-го типа).

Как показали наши исследования, более 1/3 (33,7%) из исследованных пациентов, имеющих в анамнезе заболевание сахарным диабетом и вызванных для прохождения профилактического осмотра к врачу стоматологу-терапевту, нуждались в обучении правилам гигиены, специфике раннего выявления симптомов и признаков поражения полости рта при сахарном диабете.

Почти 2/3 (61,1%) обследованных нуждались в проведении одного из этапов полной санации полости рта (78,3% среди лиц с СД1 до 57,1% с СД 2 типа). Из них большая часть (35,1%) нуждались в протезировании (30,4% среди больных СД 1 и 35,5% - с СД 2 типа), 13,2% - в лечении заболеваний пародонта. При этом, доля пациентов с заболеваниями пародонта в группе лиц с СД 1 типа почти в два раза выше, чем среди лиц с СД 2-го типа (21,6% против 11,6% соответственно).

Каждый десятый (9,7%) нуждались в лечении зубов (кариес, пульпит) (от 17,4% у лиц с СД 1 до 8,3% у лиц с СД 2), в 2,8% - нуждались в хирургической санации (табл. 5.2). 16,7% из нуждавшихся в санации пациентов, было необходимо проведение двух мероприятий (13,0% среди лиц с СД1 и16,0%-сСД2 типа), а 4,2% нуждались в проведении трех мероприятий по санации полости рта (в исследуемой группе в данной группе были только пациенты с СД 2-го типа).

Таким образом, данные нашего исследования подтверждают негативные тенденции распространенности и интенсивности поражения зубов и слизистой у больных сахарным диабетом, а также показали очень высокий уровень потребности больных сахарным диабетом в систематическом наблюдении у стоматолога для профилактики развития серьезных осложнений.

В базовой стоматологической поликлинике в 2012 г. ежедневное среднее число посещений на одного врача стоматолога-терапевта составляет в среднем 11 посещений в день, одного стоматолога-хирурга - 15, пародонтолога - 6,5 посещений в день. Среднее число вылеченных зубов на одного врача-стоматолога и среднее число пломб в день на одного врача-стоматолога составили 4,8 и 5,6 соответственно. Среднее число санаций в день в 2012 г., проведенное врачом стоматологом-терапевтом, составил 0,91 (при рекомендованном показателе - 23 санации в день), т.е. доля санированных пациентов составила 68,8% от нуждавшихся в санации.

В то же время, рассчитанная нагрузка стоматологов, приведенная в УЕТ (отчет работы врачей по условным единицам трудоемкости), показывает обратную картину - отмечается перевыполнение УЕТ на 1 врачебную должность. Средние цифры УЕТ по поликлинике на 1 врачебную должность врача стоматолога-терапевта составили в 2012 г. 26,4 (превышение нормы в 1,3 раза).

Рассчитанные показатели подтверждают полученные нами данные о большом числе больных, имеющих очень сложную стоматологическую патологию, требующую больших трудозатрат, что и влечет за собой низкое ежедневное число принимаемых больных.

Таким образом, исходя из результатов анализа вышеуказанных показателей, а так же из того факта, что за время приема врачу-стоматологу необходимо не только быстро и качественно изучить стоматологический статус больного, обеспечить планирование, адекватное лечение и профилактические мероприятия, но и подробно осветить вопросы по особенностям гигиены полости рта, лечению и профилактике стоматологических заболеваний у больных сахарным диабетом. Врачу-стоматологу в районной поликлинике довольно сложно осуществлять все необходимые для данного контингента больных мероприятия, так как он ограничен временем для приема, в связи с большим количеством пациентов. В связи с этим, выходом из данной ситуации могла бы послужить организация специализированных стоматологических кабинетов непосредственно в диабетологических районных и межрайонных центрах.

При организации стоматологических кабинетов на базах диабетологических центров необходимо учитывать и тот факт, что эффективной для данного контингента больных будет только интегрированная междисциплинарная профилактика, т.е. только при совместном участии врача-стоматолога, эндокринолога и самого больного сахарным диабетом, что также фактически наиболее удобно осуществлять на единой территориальной базе.

Совершенствование организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом также должно осуществляться по следующим направлениям: улучшение финансирования стоматологической помощи больным сахарным диабетом; совершенствование организации плановой санации больных с сахарным диабетом; повышение качества стоматологической помощи, оказываемой данному контингенту; усиление профилактической направленности стоматологической помощи.

Необходимо иметь в виду, что организация стоматологических кабинетов на базе диабетологических территориальных (районных) центров не лишает возможностей больных обращаться за стоматологической помощью по месту жительства.

ВЫВОДЫ

1. Изучение уровня общей и первичной заболеваемости населения сахарным диабетом показало, что как в Санкт-Петербурге, так и в Северо-Западном федеральном округе и в России в целом продолжается рост показателей общей и первичной заболеваемости на протяженнее последних восьми лет. За период с

2005 г. по 2012 г. общая заболеваемость сахарным диабетом в Санкт-Петербурге возросла на 12,7%, в Ленинградской области — на 28,2%о, в среднем по СевероЗападному региону - на 24,3%, в России в целом - на 32,7%. Общая заболеваемость взрослого населения сахарным диабетом 1-го типа выросла в Санкт-Петербурге за изученный период на 41,8%, прирост общей заболеваемости взрослого населения сахарным диабетом 2-го типа в Санкт-Петербурге составил 6,6%.

2. Свыше трети больных, пришедших на профилактический осмотр (37,5%), имели длительность заболевания сахарным диабетом до 5-ти лет, 27,7% - от 5 до 10 лет, 20,6% - от 10 до 20 лет, а 14,2% болеют более 20-ти лет. Хронические осложнения были отмечены у 56,9% больных диабетом, при этом одно осложнение было у 27,7%, два осложнения у 14,8%, три — у 9,4%, а 4,9% больных имели 4 различных осложнений. Первое ранговое место занимали поражения органов зрения (46,5 на 100 больных), на втором месте поражения пищеварительной системы (24,3), на третьем месте - поражения нервной системы (14,4), на четвертом и пятом местах синдром «диабетическая стопа» (13,9) и ангио-патия нижних конечностей (8,9), на шестом - заболевания мочеполовой системы (5,0).

3. Анализ стоматологической заболеваемости среди больных сахарным диабетом по данным медицинского осмотра показал, что на одного пациента в среднем приходится 8,4 (т=±0,45) сохранившихся здоровых зубов, не подвергшихся ранее лечению. Более половины здоровых зубов сохранилось только у каждого 4-го пациента мужского пола (23,5%) и у 16,7% - женского пола, при этом, пациенты с СД 1-го типа, имеют в среднем 9,5 (т=±1,05) здоровых зубов, тогда как с СД 2-го типа 18,8 (т=±0,48) зубов.

4. Среди пациентов больных сахарным диабетом почти у каждого пятого (19,7%) были отмечены заболевания пародонта, при этом более интенсивно заболеваниями пародонта поражены пациенты с СД 2-го типа, чем 1-го типа (23,5% против 11,5%) соответственно. У подавляющего большинства из данной группы больных (85,7%) было удалено более 10-ти зубов (среднее количество удаленных зубов составило 23,0±2,0).

5. Уровень стоматологической помощи (УСП) оценивается как удовлетворительный (68,7%), при несколько меньшем среднем значении у мужчин, чем у женщин (67,1% и 69,3%).Наиболее низкое значение уровня УСП зафиксировано у больных до 40 лет (55,6%), что находится на грани уровня «удовлетворительный» - «недостаточный», а наиболее высокое в группе лиц 70-79 лет (73,4%), что близко к «хорошему». При среднем значении УСП, составляющем 68,7%, наиболее неблагоприятный уровень стоматологической помощи по индексу УСП выявлен у пациентов СД 1-го типа (64,7%).

6. Большинство исследованных пациентов (59,9%) нуждались в проведении санации полости рта. При этом, в проведении санации нуждались 87,0% пациентов с СД 1-го типа и более половины (53,3%) пациентов с СД 2-го типа. Почти 2/3 (61,1%) нуждались в проведении одного из этапа полной санации поло-

сти рта (78,3% среди лиц с СД1 до 57,1% с СД 2 типа): 35,1% нуждались в протезировании, 13,2% - в лечении заболеваний пародонта.

7. Анализ самооценок состояния здоровья, показал, что большинство опрошенных (62,9%) оценило общее состояние здоровья на «неудовлетворительно» (69,7% среди пациентов с СД 1 и 61,5% - с СД 2), а стоматологический статус оценили несколько выше - 24,8% поставили неудовлетворительные оценки.

8. Данные анкетирования подтвердили, что пациенты с сахарным диабетом посещают стоматолога с разной частотой. Только 39,1% отметили, что последнее обращение у них к стоматологу состоялось в течение года проведения исследования, а более 1/3 (35,1%) последний раз обращались к стоматологу более года тому назад, в том числе, 16,3% - более 2-х лет, а 5,9% - более 3-х лет. Почти половина респондентов (41,1%) ответили, что ожидали у кабинета до 30 мин., 12,4% - от 30 до 60 минут, а 3,0% - более часа, при этом почти у половины респондентов (45,0%) возникала потребность принимать пищу, что недопустимо при заболевании сахарным диабетом.

9. Существенна разница удельного веса респондентов полностью удовлетворенных доступностью и качеством стоматологической помощи (62,9% и 82,2% соответственно). Полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты достаточно четко разделяют понятия «доступность» и «качество» медицинской помощи. В среднем, более половины респондентов (56,4%) остались полностью удовлетворены и доступностью, и качеством, и организацией стоматологической помощи, еще 9,9% - удовлетворены качеством, организацией, и доступностью «не совсем», а 0,1% - полностью не удовлетворены качеством, доступностью и организацией такой помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

В целях совершенствования организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом целесообразно проведение следующих медико-организационных мероприятий:

Органам управления здравоохранения на региональном (муниципальном) уровне:

•организация работы стоматологических кабинетов на базе территориальных (районных) диабетологических центров и введение в штатное расписание территориальных (районных) диабетологических центров врачей-стоматологов;

•дополнительное финансирование стоматологической помощи больным сахарным диабетом, находящимся на лечении в (районных) диабетологических центрах;

• ввести в программу обучения школ для пациентов, страдающих сахарным диабетом «Школ сахарного диабета» занятия по профилактике стоматологических заболеваний полости рта и их осложнений.

Лечебно-профилактическим учреждениям, оказывающим стоматологическую помощь данному контингенту больных:

- создать необходимые условия для проведения комплексного лечения стоматологических заболеваний у больных с сахарным диабетом;

- для объективизации оценки деятельности стоматологических кабинетов (отделений поликлиники) регулярно проводить по методике, разработанной и проверенной в ходе настоящего исследования социологические опросы пациентов по выяснению их мнения о качестве и доступности стоматологической помощи;

- обучать врачей стоматологов-терапевтов, работающих с больными сахарным диабетом, особенностям психоэмоционального состояния данной категории больных, новым подходам к созданию у них мотивации к соблюдению правил личной гигиены полости рта, своевременному обращению к стоматологу.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Рунге, Р. И. Фрайбург в Петербурге / Р.И.Рунге // Институт стоматологии Научно-практический журнал СПб. 2004. - №1 (22) - С. 31.

2. Рунге Р.И., Вести из Фрайбурга «Невозможное - возможно» / Р.И. Рунге, А. Stricker, С. Muller. // Институт стоматологии. Научно-практический журнал СПб. 2004. - №4 (25) - С. 44-45.

3. Рунге, Р.И. Проблемы организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом / Р.И.Рунге, Е.А.Гизоева // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 16: Сборник научных трудов / Под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова. - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2011. — С.362-365.

4. Рунге, Р.И. Некоторые направления решения проблемы оказания стоматологической помощи больным сахарным диабетом в крупном городе / Р.И.Рунге // Мат. междунар. научн.-практ. конф. ко Всемирному дню здоровья - Киев, 2011.- С. 68-70.

5. Рунге, Р.И. Медико-социальная характеристика пациентов стоматологической поликлиники, с заболеванием сахарным диабетом / Р.И. Рунге, С.А. Косов // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. Выпуск 17 / Под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова.- СПб: Изд-во «Любавич», 2012. - С. 99-102.

6. Рунге, Р.И. Результаты анализа мнений больных сахарным диабетом о приводимых профилактических мероприятиях / Р.И. Рунге, Н.Ю. Колесникова, И.А Цикунова // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. Выпуск 17. / Под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова.— СПб: Изд-во «Любавич», 2012. - С. 244-247.

7. Скорикова, Т.Н. Непрерывное профессиональное образование ассистентов врачей-стоматологов на рабочем месте как способ повышения качества медицинской помощи / Т.Н.Скорикова, Е.Н.Чхеидзе, Р.И.Рунге // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научн. тр. Выпуск 18 / Под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова.- СПб: Изд-во «Любавич», 2013. - С.374-376.

8. Рунге, Р.И. Новые подходы к организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом / Р.И.Рунге // Врач-аспирант. - 2013. -№3.1(58).-С.163-168.

9. Мнение пациентов с сахарным диабетом о качестве организации стоматологической помощи в районной поликлинике Кочорова Л.В., Рунге Р.И., [и др.] // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2013. -Т.ХХ, № 2. - С.21-23.

10.Рунге, Р.И. Возможные пути решения проблемы организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом / Р.И.Рунге // East European journal of public health. - 2013. - №1 (21). - C. 239-240.

Список сокращений

СД - сахарный диабет

КПУ - соотношение кариес, пломба, удаление УЕТ - условная единица трудоемкости УСП - уровень стоматологической помощи

РУНГЕ Роберт Иоганович. Совершенствование организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом в крупном городе в современных условиях: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. СПб, 2014. 21 с.

Подписано в печать 22 мая 2014 г. Формат бумаги 60x84/16. Бумага офсетная 1,0 усл.-печ. л. Тираж 100 экз. Печать цифровая Заказ № 0506/1

ООО «АРКУШ» 191025, Санкт-Петербург ул. Рубинштейна, д.2/45 е-шаП: abevega@list.ru