Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности лактационной функции у родильниц с эндометритом

и»-»-'

На правах рукописи

Абуева Заграт Магомед-Расуловна

ОСОБЕННОСТИ ЛАКТАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ У РОДИЛЬНИЦ С ЭНДОМЕТРИТОМ

14.00.01- Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

_ оппП

1 и 'Лгал

Москва-2009

003473911

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ и Дагестанском научном центре РАМН.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Омаров Султан-Мурад Асланович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Клименко Петр Афанасьевич

доктор медицинских наук,

профессор Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования» „

Защита со сто итс^К^ С^^ "¿^-Цр 2009 года в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ и СР РФ » по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан -У ) 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Умаханова М.М.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы исследования. Несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и терапии послеродовых заболеваний, отчетливой тенденции к снижению их частоты не наблюдается.

Это связано с множеством факторов, способствующих инфицированию беременных и родильниц: использование высокотехнологичных инвазивных методов диагностики и терапии, увеличение числа оперативных вмешательств, в связи с расширением показаний к кесареву сечению, нерациональное использование антибактериальных препаратов и т.д.

Актуальность проблемы послеродовых гнойно-септических заболеваний определяется не только их распространенностью, но и их возможными осложнениями (перитонит, сепсис, септический шок), которые являются причиной смерти родильниц.

Наиболее распространённой формой послеродовой инфекции является послеродовой эндометрит (ПЭ), частота которого среди больных с послеродовыми воспалительными осложнениями составляет более 40%.

На протяжении всего существования человечества грудное вскармливание обеспечивало ребенку выживание и здоровье. Оно имеет огромное значение для становления последующей жизни ребенка. Это объясняется способностью материнского молока защищать новорожденного от инфекций, оказывать благотворное влияние на его психоэмоциональный статус, обеспечивать детей всеми необходимыми питательными веществами для полноценного развития всех органов и систем.

Особую значимость приобретает проблема становления и поддержки грудного вскармливания при осложнённом течении родов и послеродового периода. Это связано с множеством факторов, способствующих инфицированию беременных и родильниц: использование высокотехнологичных инвазивных методов диагностики и терапии, увеличение числа оперативных вмешательств в связи с расширением показаний к кесареву сечению, нерациональное использование антибактериальных препаратов и т.д.

Несмотря на значительное число исследований, посвященных изучению проблемы послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, неизученным остаётся вопрос о влиянии одного из частых и серьёзных

осложнений послеродового периода - эндометрита, на количественный и качественный состав молока. Исходя из этого, изучение лактационной функции у женщин с ранними послеродовыми и послеоперационными гнойно-воспалительными заболеваниями является актуальной проблемой, исследование которой представляет научную и практическую значимость. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия МЗ СР РФ», в рамках Республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН.

Цель исследования

Изучение лактационной функции у родильниц с послеродовым эндометритом.

Задачи исследования.

1. Изучение частоты послеродового и послеоперационного эндометрита.

2. Исследование состояния маточного кровотока у родильниц с эндометритом.

3. Определение ультразвуковой - картины послеродового и послеоперационного эндометрита.

4. Определить частоту гипогалактии, исследовать факторы риска в развитии этой патологии у родильниц с ПЭ.

5. Оценить качественный и количественный состав молока у родильниц сПЭ.

6. Усовершенствовать систему профилактических мероприятий нарушения лактации у родильниц с ПЭ.

Научная новизна исследования

Впервые изучена лактационная функция у родильниц с эндометритом.

Впервые изучен химический состав грудного молока у родильниц с эндометритом. Впервые разработана комплексная программа по профилактике нарушений лактационной функции у родильниц с эндометритом.

Практическая значимость результатов исследования

Результаты настоящего исследования имеют большое значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования и предупреждения осложнений лактации у родильниц с послеродовым и послеоперационным эндометритом. Превентивная профилактика нарушений лактации у родильниц с ПЭ, позволила сни-

зить частоту нарушений лактационной функции, улучшить композиционный состав молока и оптимизировать грудное вскармливание.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Родильницы с ПЭ представляют собой более высокую группу риска по развитию гипогалактии и негативных изменений качественного состава молока.

2. Частота гипогалактии у родильниц с ПЭ после родов составила 75,0%, после кесарева сечения - 78,6 %. У родильниц с послеродовым эндометритом наблюдается снижение продукции суточного количества молока на 6-е сутки пуэрперия, и прогрессивное снижение концентрации пролактина, начиная с 7-х суток пуэрперия что совпадает с фазой выраженных клинических проявлений послеродового эндометрита.

3. Комплексная превентивная программа позволяет улучшить состав молока и оптимизировать лактационную функцию у родильниц с ПЭ.

Личное участие автора в получении результатов исследования

Обследование и лечение родильниц, разработка и ведение медицинской документации, индивидуальных карт обследования пациентов, участие в проведении основных лабораторно-инструментальных исследований, анализ полученных данных и их статистическая обработка проведены лично автором.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение и учебный процесс

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан, о чём имеются акты внедрения.

Основные положения работы используются в учебном процессе, внесены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и слушателей курсов ФПК ППС ГОУ ВПО «ДГМА МЗ РФ».

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты были доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН, протокол № 26 от 1 июля 2008г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов

рссгг ^"¡¡"и* ТГот^^отт Т1 л>л-т*?ттг^лп Т-То\/ттиглтл ппл^ттаишлм ГтоЯлп^ТЛ.

рии «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской государственной медицинской академии.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 работы в виде научных статей в журналах и тезисов, в том числе 1 статья в журнале, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК МОН РФ («Вестник новых медицинских технологий». - Тула, 2008 - Том ХУ-№2 - С.53-54). Издана монография и методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 39 таблиц и 8 рисунков. Указатель литературы включает 169 источников: 126- на русском языке,43 - на иностранных языках.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В соответствии с целью исследования и для решения поставленных задач была разработана программа исследований, предусматривающая проведение общеклинических, комплекса биохимических, гемостазиологических, бактериологических и функциональных исследований. Статистическую обработку полученных результатов проведена с помощью методов вариационной статистики с использованием стандартных компьютерных программ.

Для решения поставленных задач были обследованы различные группы женщин в пуэрперперальном периоде. Под нашим непосредственным наблюдением находилось 160 родильниц, которые были разделены на клинические группы: 1-я (называемая далее основной) 110 родильниц с эндометритом которую разделили на 2 подгруппы: 1А группа -40 родильниц с эндометритом развившемся после родов, 1Б группа - 70 родильниц с послеоперационным эндометритом, 2-я группа контрольная 50 родильниц с физиологическим течением родов,она также разделена на 2 подгруппы: 2А группа - 26 родильниц родоразрешен-ных через естественные родовые пути, 2Б группа - 24 родильниц, родо-разрешенных путём кесарево сечение. В зависимости от метода проводимого лечения родильницы с ПЭ были разделены на группы - 60, получивших превентивное лечение по разработанной нами программе (1 группа), 50 пациенток, не получивших комплексного лечения в необходимом объеме, но получившие общепринятую терапию (2 группа), 3 группа - 30 здоровые родильницы - контрольная группа.

Общеклинические методы исследования. Особое внимание уделялось сбору акушерско-гинекологического анамнеза, интересовали перенесенные гинекологические заболевания, характер репродуктивной функции, выяснялась какая по счету настоящая беременность, паритет, интергенетический интервал и т.д. При сборе анамнеза внимание уделялось также изучению особенностей течения настоящих родов, время излитая околоплодных вод, длительность безводного периода, характер родов, особенности родовой деятельности (первичная или вторичная слабость, бурная родовая деятельность), метод родо-разрешения, наличие преждевременной отслойки плаценты, последовый период (ручное отделение плаценты, ручное обследование стенок матки), оценивалась интенсивность кровопотери в родах.

Гинекологический осмотр включал: осмотр наружных половых органов, исследование влагалища и шейки матки с помощью зеркал, наличие и характер патологических выделений, размер и консистенция матки, придатков, своды влагалища. Особое внимание было уделено выраженности болевого синдрома, температурной реакции и симптомам интоксикации.

Во время работы использовался стандартный набор лабораторных исследований. Для оценки тяжести состояния больных с ПЭ были исследованы следующие показатели: клинические данные, лабораторные показатели, бактериологическое исследование содержимого полости матки, инструментальные методы. Было проведено бактериологическое исследование лохий, включающее выделение и идентификацию микроорганизмов, определение их чувствительности к антибиотикам. Все необходимые бактериологические исследования у обследованных больных проведены по методическим рекомендациям, согласно приказу № 535МЭ РФ.

Функциональные методы исследования: Во время УЗИ матки оценивались параметры: размеры матки, её тонус, наличие в полости матки включений, определялась форма эндометрита. Всем родильницам на 3 и 5-е сутки после родов и к 7-9 суткам послеоперационного пепипття пппнппигтпг.к угтьтлатеуконое и лоплепометоическое исследование, с помощью ультразвуковой диагностической системы «А1ока 880-1700», с приставкой доплера (Япония) (фильтр 200 Гц и датчик с частотой 3,5 МГц) - для диагностики эндометрита, оценки кровообращения в матке и выбора терапевтической тактики. Исследовались показатели систоло-диастолического отношения (СДО), пульсового ин-

декса (ПИ) и индекса резистентности (ИР) внутренних подвздошных артерий, маточных артерий и дуговых артерий матки.

Гистероскопическое исследование. Гистероскопическое исследование выполняли с помощью оборудования фирмы «Karl Störs» (Германия). Контрастируемой средой служили охлажденные растворы фу-рациллина и хлоргексидина. Во время гистероскопии уточнялась форма эндометрита, бережно удалялись некротические ткани (вакуум-аспирацией), прорезавшийся шовный материал, сгустки крови, остатки плацентарной ткани, проводилась санация полости матки растворами антисептиков (хлоргексидин, диоксин).

Биохимические исследования. В крови определялся общий белок, белковые фракции, аспартат аминотрансферазу (ACT), аланинами-нотрансферазу (AJIT), билирубин, глюкозу, креатинин, электролиты (Na,К).

Для исследования сосудисто-тромбоцитарного звена, коагуляцион-ного и фибринолитического гемостаза определяли фибриноген А, фибриноген В, этаноловый тест, количество тромбоцитов, время свертывания крови, время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс.

Исследования молока'. Исследовалось зрелое молоко, взятое на 6 -7 день пуэрпеэрия у 110 родильниц с послеродовым и послеоперационным эндометритом.

Суточное количество молока у кормящих матерей определяли следующим образом: новорожденный в течение суток взвешивался до и после кормления грудью.

Для проведения биохимического исследования секрета молочных желёз проводился забор молока из двух желёз одновременно, при этом одна из желёз использовалась для кормления ребёнка за 2,5-3 часа до забора молока, вторая - за 5,5-6 часов, затем , проводилось смешивание молока из обеих молочных желёз. После сцеживания молоко тер-мостатировалось при комнатной температуре (20 ° С).

Качественный состав молока определяется содержанием основных нутриентов (белков, жиров, углеводов), микроэлементов, минеральных веществ и витаминов.

Кислотность молока определяли титрованием щелочью общепринятым методом. Количественное содержание общего белка, казеина и белков сыворотки молока определяли методом V.N.Lowiy et al. (1951). Казеиновую фракцию белка получали путём подкисления обезжиренного молока 1% раствором уксусной кислоты до РН 4.7. Содержание бел-

8

ка выражали в мг на 1 мл молока. Из надосадочной жидкости сывороточные белки осаждали 6% раствором треххлоруксусной кислоты.

Для определения суммарного содержания аминокислот в молоке, белках казеина и свободные аминокислоты использовали методику Л.П. Алексеенко, (1964), на автоматическом анализаторе аминокислот АА-88. (Чехословакия). Разделение аминокислот проводили в первом эксплуатационном режиме по модифицированному методу жидкостной ионообменной хроматографии (D.H. Spackman et al., 1958)

В наших исследованиях содержание жира в молоке определяли в жирометре по ГОСТ-5867-51, общее содержание липидов с использованием тест - набора «Общие липиды» фирмы «La Chema» (Чехия) и их основных фракций: триглицеридов, (тест-набор "Триглицериды" фирмы «La Chema»), фосфолипидов, холестерина.

Для определения суммарного содержания углеводов использован метод титрования фелинговой жидкостью. Количественное исследование проводилось рефрактометрически по методике Шарабрина И.Г. (1971).

Микроэлементы и магний определялись методом атомной абсорбции на японском атомно-абсорбционном спектрофотометре "Хитачи"-208, электролиты - методом пламенной фотометрии на немецком фотометре "Фляда-4".

Содержание витаминов в грудном молоке во многом зависит от питания матери. Аскорбиновую кислоту определяли титрованием краской в кислой среде методикой Н.Б. Барабанщикова (1978). Альфа -токоферол определяли по методу А.Ф. Емелиной (1982) и витамин А -по Кар-Прайсу. Проводилось бактериологическое исследование зрелого молока родильниц с эндометритом.

Программа превентивного лечения прогнозируемых нарушений лактации

1. Антибиотики:- Ампицилин + цефалоспорины

-Полусинтетические пенициллины+ ингибиторы лактамаз(уназин

или сулациллин)+(ампициллин +сульбактам)

-цефалиспирины i шш нипОЛСНИЯ ■ шСТрйППДОЗСЛ;

-Метранидозол по 500 мг каждые 6-8 часов внутривенно

-Цефалоспорины 3 поколения - цефтазидим, лонгоцеф, цефапера-зон и др.

2. Эубиотики: «Линекс» по 1 капсуле Зраза вдень в течении 14 дней.

3. Диета калорийностью 3500 калорий содержала достаточное количество белка (до 110 г\сут- 120 г\сут), жиров 75-80 г, углеводов 350 - 400 г, витаминов (А, Б, Е, С, В [ В2 Вб, РР ,фолаты) минеральных веществ (кальций,калий,натрий,железо, цинк).

4. Для оптимизации качественного состава молока и стимуляции лактации в рацион кормящих матерей, угрожаемых по гипогалактии (особенно после абдоминального родоразрешения), вводился специализированный белково-витаминный продукт «Фемилак 2», разработанный в институте питания РАМН. В состав «Фемилака 2», который является порошкообразным молочным продуктом обогащенный витаминами и таурином. 40- 50 г продукта разводят в 200 мл теплой кипяченной воды или добавляют в чай и молочные супы. Назначают со 2 дня послеродового периода, 2раза в день в течении 10 дней.

5. Препараты, способствующие нормализации лактогенеза и улучшающие качественный состав молока: БАД - фиточай «Лактавит»-в виде настоя по 100 мл трижды в сутки в течение 10 дней с 1-го дня пу-эрперия (во время всего периода лактации).

6. Необходимо обеспечить: 1. раннее прикладывание новорожденного к груди - способствующее повышению содержанию пролактина в крови, повышению содержания иммуноглобулинов и лизоцима в молоке, удлинению периода лактации; 2. своевременное сцеживание остаточного молока - особенно актуально у родильниц, у которых кормление по разным причинам временно откладывается (родильницы родоразрешенные путем абдоминального родоразрешения, родильницы с тяжельми формами эндометрита, во время применения токсичных антибиотиков).

7. Использовать немедикаментозный метод коррекции гипогалактии: УВЧ, вибрационный массаж, ультразвуковое воздействие, электростимуляция.

Результаты исследования и их обсуждение.

Средний возраст обследуемых пациенток с эндометритом составил 27,6 ± 2,4 года. Это связано с тем, что данный возрастной период совпадает со временем наиболее активного функционирования репродуктивной системы женщины, а также накоплением неблагоприятных последствий абортов, хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов и заболеваемостью ИППП.

К другим социально-биологическим факторам, способствующим развитию ПЭ многие авторы относят: образ и условия жизни, доход семьи.

Результаты нашего исследования показали, что 80% обследованных родильниц с ПЭ относились к категории граждан с неблагополучным качеством жизни. Уровень образования женщины в определённой степени может явиться показателем её санитарной культуры. Хотя, даже образованная женщина не всегда может оценить требования, которые беременность предъявляет к её организму. Среди обследованных нами женщин с ПЭ высшее образование имели только 18,0%, среднее специальное образование - 31,8%.

При изучении места проживания обследованных женщин было выявлено, что 54,0 ± 1,07% родильниц с ПЭ являлись жительницами села. Факторами, предрасполагающими к развитию ПЭ, у данного контингента женщин являлись: низкий уровень жизни, позднее поступление в стационары высокого риска и несвоевременным оказанием квалифицированной медицинской помощи.

При изучении особенностей становления менструальной функции нами было выявлено, что средний возраст менархе в основной группе составил 14,3 ± 0,9 лет, в группе контроля - 13,4 ± 0,6 лет (р< 0,05). Нарушение менструального цикла отмечены были у 23,3% родильниц с ПЭ и у 10,0% - у родильниц из группы контроля.

При анализе гинекологической патологии у обследованных родильниц с ПЭ обращал на себя внимание высокий процент хронических воспалительных заболеваний половых органов. Наиболее частой гинекологической патологией в анамнезе были кольпиты (26,4 %), что достоверно выше, чем у женщин из группы контроля (16%) (р < 0,05).

Второе место по частоте занимали воспалительные заболевания придатков матки (17,3 %), патология шейки матки (13,6 %). В 3-х случаях в основной группе были проведены оперативные вмешательства - удаление кисты яичника и тубэктомия, в связи с внематочной беременностью (2,7 ± 1,2%).

Большинство женщин, чей послеродовый период осложнился ПЭ, имели в анамнезе в среднем 6 беременностей (5,9 ± 1,2) (53,6%) и более 40% имели более 4-х родов. Данный факт объясняется высокой частотой окстр«гсп;;талы:сГ: патслсш::, пр:;2сдлщей к сннмкен™^ иммунитета, отсутствием репродуктивных установок в семье, приводящих к росту абортов и развитию хронических заболеваний половых органов у многорожавших женщин.

При выяснении акушерского анамнеза оказалось, что в группе родильниц с ПЭ высокий процент преждевременных родов (10,9%), а

также несвоевременного излитая околоплодных вод при предыдущих беременностях (14,5%). У значительной части пациенток основной группы течение предыдущих беременностей было осложнено угрозой прерывания (29,1%), гестозом (11,8%). Частота кесарева сечения в основной группе равнялась 7,3%, тогда как в группе контроля - 4,0 (р < 0,05).

При анализе соматической патологии обращает на себя внимание высокий инфекционный индекс у женщин с ПЭ. Так, более 75% родильниц с ПЭ являются носительницами вируса простого герпеса (ВПГ - 1,2) и цитомегалии (ЦМВ). У 5,5% родильниц с ПЭ в анамнезе отмечена хламидийная инфекция, у 1,8% - микоплазменная инфекция. Хроническим рецидивирующим кандидозом страдают 9,1% родильниц с ПЭ, гарднереллёзом страдали 14,5% родильниц с ПЭ.

Родоразрешились в срок 80%, женщин из основной группы и у94% женщин из группы контроля.

Как наиболее важным фактором, способствующим развитию ПЭ, уделялось внимание особенностям родовой деятельности (аномалии родовой деятельности, патологический прелиминарный период), длительности безводного промежутка, методу родоразрешения, применению акушерских пособий, количеству влагалищных исследований.

Основное значение в развитии послеродового эндометрита имеют факторы риска, связанные именно с родоразрешением : затяжные роды, безводный промежуток более 7-8 часов, хориоамнионит в родах, частые влагалищные исследования в родах, кесарево сечение, ручное отделение плаценты и выделение последа; ручное обследование полости матки, массивная кровопотеря и снижение иммунитета в послеродовом периоде. Средняя продолжительность родов в основной группе равнялась 8,5 + 12,5 часов (у первородящих - 10,5 ± 15,1 часов, у повторнородящих - 6,1 ± 20,1 часов), в группе контроля - 8,5 ± 15,5 и 5,1 ± 20,5 часов соответственно паритету родов.

Хориоамнионит, имевший место в 28,2 % случаев в основной группе, можно оценить, как наиболее опасный фактор риска развития ПЭ у родильниц, как при родах через естественные родовые пути, так и в случае кесарева сечения.

Операция кесарева сечения произведена в основной группе в 63,6% случаев. Показаниями к кесареву сечению явились: гестоз, резистентный к проводимой терапии (17,3%), преждевременное излитие, околоплодных вод при «незрелой» шейки матки и неэффективность родо-

возбуждения (9,1%); АРД, не поддающиеся медикаментозной коррекции (4,5%), острая внутриутробная гипоксия плода (10,9%); клинически узкий таз (7,3%).

Послеродовый период у обследованных нами родильниц также характеризовался высокой частотой осложнений. Так, субинволюция матки отмечена у 96,4% родильниц с ПЭ. У 1,8% женщин с ПЭ имело место расхождение швов на промежности, у 4,5% - развился инфильтрат послеоперационного шва на передней брюшной стенке.

Вакуум-аспирация была выполнена 99,1% родильниц с ПЭ. Причем, процедура была выполнена на 3-4 день нуэрперия 24,5% родильниц с ПЭ, на 5-6 день - 52,7%, на 7-8-е сутки - 21,8%.Более высокий процент производства вакуум-аспирации на 5-6-е сутки пуэрперия совпадал по времени с манифестацией клинических проявлений ПЭ.

При исследовании динамики клинического состояния родильниц в послеродовом периоде нами были отмечены следующие особенности. У 63,7%) родильниц основной группы наблюдалось классическое течение ПЭ, тогда как у 36,4% родильниц имело место стёртое течение ПЭ.

Манифестное течение эндометрита наблюдалось у родильниц 1А -группы после самопроизвольных родов (74,3%), стёртая же симптоматика ПЭ была отмечена у 80,2% родильниц с ПЭ в 1Б группе (после кесарева сечения). Время проявления ПЭ приходилось на 4-7 сутки послеродового периода у родильниц 1А - группы и на 7-9-е сутки после кесарева сечения (1Б-группа). У больных 1-ой группы была выявлена гипертермия, причём, у больных после абдоминального родораз-решения повышение температуры тела было не таким высоким (37,4±0,07°С в 1Б группе), как после родов через естественные родовые пути (38,5±0,05°С в 1А группе), что указывает на более стёртое течение ПЭ у оперированных женщин.

Тяжёлый эндометрит был отмечен у 6,3% родильниц 1А и у 9,1% родильниц 1Б группы. Родильницы 1А группы предъявляли жалобы на повышение температуры до 38-39°С, общую слабость, озноб, потливость, боли внизу живота, появление лохий с резким неприятным зяпяхом. Ролильнипы же 1Б группы, в основном, предъявляли жалобы на головные боли, нарушение сна, плохой аппетит, общую слабость, повышение температуры тела до 38-39° с ознобами.

Изучение клинического анализа периферической крови показало: лейкоцитоз (10,7 ± 0,64 х 109/л - в 1А и 11,1 ± 0,29 х 109/л - в 1Б группе), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофиллез, повышение

СОЭ и лимфопению. Полученные нами данные также свидетельствуют о том, что при физиологическом течении послеродового периода на 1 -2-е сутки, в крови количество лейкоцитов достоверно повысилось и составило в среднем 9,8+ 31 ■ 109/л и 10,3 2,8 -109/л соответственно группам.

Нами было изучено состояние свертывающей системы крови на фоне ПЭ и физиологического пуэрперия. Для неосложненого пуэрпе-рия характерна некоторая активация свертывающей системы с достаточно сохранённой активностью противосвертывающей реакции, что является компенсаторной реакцией организма на предшествующую кровопотерю. При оценке параметров системы свертывания у женщин контрольной группы не было выявлено достоверных различий в значениях концентрации фибриногена, уровня тромбоцитов, ПТИ. Имевшее место увеличение количества тромбоцитов, повышение концентрации фибриногена, учитывая наличие обширной раневой поверхности и соответственное усиление процессов тромбообразования в матке, представляются физиологическими.

Противоположные данные нами были.получены при изучении ге-мостазиограмм у родильниц с ПЭ, в особенности после оперативного родоразрешения, вследствие поступления в сосудистое русло тканевого тромбопластина из раневой поверхности или клеточного тромбо-пластина при разрушении лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов.

Отмечено достоверное снижение уровня тромбоцитов в группах с ПЭ (219 ± 3 - 1Агруппа и198±2-1Б группа) относительно контрольной группы (р< 0,05) и тенденция к снижению ПТИ, особенно выраженной в 1Б группе(81,5 ± 5).

Для уточнения диагноза ПЭ нами было проведено УЗИ. Эхографи-ческая картина при эндометрите характеризовалась расширением полости матки, скоплением в ней неоднородных структур, наличием включений повышенной эхогенности. Данная картина наблюдалась у 56,4% родильниц с ПЭ. У 31,8% родильниц с ПЭ была отмечена «чистая» форма эндометрита, когда полость матки не расширена, внутри-полостные структуры отсутствуют. Причём, данный вариант в большинстве случаев наблюдался в группе с эндометритом после абдоминального родоразрешения (81,9%) по сравнению с послеродовым (62,9%) (р< 0,05). В области шва на матке визуализируются зоны с неоднородной эхоплотностью шириной 1,5-2 см, в структуре которой определяются точечные и линейные сигналы - отражение от лигатур.

При физиологическом течении пуэрперия полость матки в первые 3-е суток определялось в виде структуры щелевидной формы с чёткими контурами. Содержимое полости матки характеризовалось наличием небольшого количества кровяных сгустков и остатков децидуаль-ной ткани. Расширение полости матки более 1,5см рассматривается как патологическое состояние и требует адекватного медикаментозного или хирургического лечения.

Допплерометрическое исследование кровотока показало достоверное нарастание резистентности кровотока в маточных сосудах при ПЭ. У пациенток с ПЭ было установлено повышение кровенаполнения сосудистого русла матки на фоне замедления её инволюции.

Другими допплеровскими признаками были замедление оттока венозной крови, проявляющееся снижением индексов сопротивления пропорционально степени выраженности воспалительной реакции. По нашему мнению, это является следствием тяжёлого воспалительного процесса, на фоне которого происходит полимикробная пролиферация с внедрением в ткани и, как следствие - повреждение сосудистой стенки и застой крови в венозном русле матки.

Проведённая нами гистероскопия показала широкую вариабельность эндоскопической картины ПЭ и характеризовалась наиболее выраженными воспалительными изменениями, особенно, в области послеоперационной раны.

Для диагностики ПЭ мы провели бактериологическое исследование метроаспирата, полученного путём вакуум-аспирации полости матки. Среди возбудителей ПЭ у родильниц 1А группы на I месте был entero-coccus faecalis (25,7%), на II месте - staphylococcus aureus (23,7%).

У родильниц 1Б группы на первом месте была Ureaplasma urealyti-cum (27,3%), на втором - enterococcus faecalis (18,2%) и lactobacillus spp. (18,2%).

Осложнённое течение послеродового периода у родильниц с ПЭ не могло не сказаться на лактационной функции. Основной причиной нарушения грудного вскармливания является гипогалактия.

При изучении объёма сегрегируемою за цу ltui молока у родильниц с ПЭ было выявлено снижение продукции молока на 6-е сутки пуэрперия, что совпадало с фазой выраженных клинических проявлений ПЭ, т.е. гипогалактия у родильниц с ПЭ носила вторичный характер. Особенно выражен был дефект секретируемого молока у родильниц с ПЭ после кесарева сечения. Это, вероятно, было связано, с отсрочен-

ным прикладыванием к груди после операции, анестезиологической и хирургической агрессией, а также более выраженным клиническим течением ПЭ после кесарева сечения.

Нарушения лактационной функции отмечались у 55 (78,6%) родильниц 1Б группы. Из них ГГ I степени (дефицит молока до 25%) - у 34 ( 48,6%), ГТ II степени (дефицит молока до 50%) - у 14 (20%), ГГ III степени (дефицит молока более 50%) - у 5 (7,1 %), и агалактия - у 2 -х родильниц (2,9%).

Снижение количества молока имело место и у 5 родильниц с физиологическим течением пуэрперия после кесарева сечения (20,8%), но степень выраженности ГТ была более мягкой: ГГ I степени -у 4 (16,6%), ГГ П степени - у одной (4,2 %).

Снижение лактации в 1 А группе наблюдалось у 30 (75,0%) родильниц. При этом ГГ лёгкой степени отмечена у 18 (45%) родильниц, ГГ средней степени - у 9 (22,5%), тяжёлая ГТ - у 2 (5%) родильниц, агалактия наблюдалась у 1 (2,5%) родильницы.

Гипогалактия, развившаяся после кесарева сечения в физиологическом пуэрперии ещё раз подтвердила данные о неблагоприятном влиянии абдоминального родоразрешения на становление лактации.

Пролактин (ПРЛ) является ключевым лактогенным гормоном, стимулирующим первичную выработку молока в альвеолах. Результаты нашего исследования показали достоверное снижение концентрации ПРЛ в крови родильниц с ПЭ, особенно после кесарева сечения. Данные, полученные у родильниц с ПЭ на 7-е сутки пуэрперия, показали прогрессивное снижение концентрации ПРЛ по сравнению с группами родильниц с физиологическим течением послеродового периода. Так, во 2 Б группе на 7-е сутки уровень ПРЛ составил 98,2 ±1,21 нг/мл, в 1 А группе -112 ±1,34 (р<0,05). Выявлена положительная коррелятивная связь между количеством секретируемого молока и концентрацией пролактина.

Данный факт, на наш взгляд, является следствием нарушений в сложном нейротрансмиттерном контроле секреции ПРЛ на фоне воспалительной реакции в организме при ПЭ.

Изучение сывороточного белка в грудном молоке родильниц с ПЭ показало его снижение по сравнению с родильницами с неосложнён-ным пуэрперием.

Имело место нарушение соотношения сывороточных белков у 1 А (12,7±0,08) и 1Б групп(11,3± 0,06), снижение концентрации иммуног-

лобулинов 1А(28,67±3,21), 1Б (25,71±3,16) и сывороточных альбуминов 1А(4,17± 0,22)и 1Б(4,27±0,43).

Возможно, данный факт связан с наличием воспалительного процесса и необходимостью усиления иммунного ответа в организме матери. Зрелое молоко родильниц с ПЭ и, особенно после кесарева сечения, характеризовалась достоверным снижением незаменимых аминокислот по сравнению с молоком родильниц без ПЗ. В показателях же заменимых аминокислот, достоверных различий выявлено не было (дисбаланс заменимые /незаменимые, выражен до 1,03).

При исследовании жира в молоке родильниц с ПЭ также было выявлено достоверное снижение его концентрации, в 1А группе 22,5± 1,7 в 1Б группе 21,8 ±1,5. Снижение концентрации жира в молоке женщин с ПЭ и, особенно после кесарева сечения можно объяснить более строгой диетой после хирургического вмешательства, а также нарушением его всасывания на фоне приёма антибактериальных препаратов, вызывающих «извращение» работы энтероцитов.

Уровень углеводов и лактозы так же были ниже, чем в группе родильниц без ПЭ. Содержание отдельных микроэлементов и динамика их изменений отражают, прежде всего, их биологическую роль в процессе роста и развития. Содержание их в грудном молоке подвержено значительным колебаниям.

Недостаточность микроэлементов, являющихся регуляторами обменных процессов, сопровождается снижением адаптационных возможностей и иммунологической защиты, а выраженный их дефицит приводит к развитию патологических состояний: нарушению процессов построения костного мозга и кроветворения, изменению осмотических свойств клеток и плазмы крови, снижению активности целого ряда ферментов.

Результаты нашего исследования показали пониженное содержание меди, цинка, марганца и кобальта в молоке родильниц с ПЭ.

При исследовании калия, кальция и фосфора в молоке родильниц с ПЭ имело место достоверное снижение их концентрации при сохранённом соотношении кальция и фосфора - 2:1.

Повышение концентрации натрия в молоке (1А группа - 0,395 ±0,0004 и 1Б группа - 0,387 ±0,0006), мы связали с относительной ги-пернатриемией, имеющейся у родильниц с ПЭ, особенно, после кесарева сечения.

Полноценность грудного молока определяется оптимальным содержанием в нём витаминов. Дефицит витаминов приводит к нарушениям ферментативной активности, гормональным дисфункциям, снижению антиоксидантных возможностей организма ребёнка. Выявленное нами снижение концентрации витамина С (22,8 ±0,4 в 1А и 21,5± 0,5в 1Б группе) в молоке родильниц с ПЭ, вероятно, связано с недостаточным его поступлением с пищей и утилизацией во время активации перекисного окисления липидов в условиях очага воспаления в организме родильниц с ПЭ.

Повышение же концентрации витаминов Е (2,08± 1,2 в 1 А и 2,02± 1,2 в 1Б группах) и каротина (0,16± 0,0006 в1А и 0,19 ±0,005 в 1Б группах), являющихся молочными антиоксидантами, можно рассматривать как приспособленную реакцию - включение механизмов антиоксидант-ной защиты организма. Это способствует предотвращению активации свободно-радикального окисления и обеспечивает защиту тканей организма ребёнка от повреждающего действия свободных радикалов.

Таким образом, нами были выявлены разносторонние негативные явления в химическом составе молока у родильниц с ПЭ.

Отмечены дисбаланс содержания аминокислот в сторону уменьшения незаменимых, снижение концентрации меди, цинка, кобальта, а также витамина С. Это позволило нам сделать вывод о том, что ПЭ является фактором риска развития вторичной гипогалактии и нарушения химического состава молока.

С целью выяснения эффективности предложенной нами системы профилактики и лечения гипогалактии у родильниц с ПЭ, был произведен сравнительный анализ течения послеродового периода. Родильницы с ПЭ были разделены на группы - 60 пациенток, получивших превентивное лечение по разработанной нами программе (1 группа), 50 пациенток, не получивших комплексного лечения в необходимом объёме (2 группа), 3 группа - 30 пациенток контрольная (здоровые родильницы).

В процессе наблюдения за родильницами нам удалось установить, что на фоне своевременной диагностики ГГ, комплексного лечения , происходило достоверное увеличение суточного количества молока и увеличением пролактина в сыворотке крови.

В результате лечения отмечено увеличение объёма лактации: имелись достоверные различия показателей объёма молока у женщин 1-й группы и родильницами 2-й группы. У родильниц 1 группы, получавших превентивную терапию, наблюдался прирост суточного количе-

ства молока по сравнению с 2 группой, но с отставанием от такового у здоровых родильниц.

Нарушение лактационной функции отмечалось у 17 (28,3%) родильниц 1 группы. Из них ГГ I степени (дефицит молока до 25%) - у 13 ( 21,6%), ГГ II степени (дефицит молока до 50%) - у 4 (6, 6%), ГГ III степени (дефицит молока более 50%)- у 2(3,3%). Агалактия на фоне проводимой терапии не наблюдалась. На фоне своевременной диагностики ГГ и комплексного лечения нормализовывался не только количественный, но и качественный состав молока.

Содержание жира, углеводов и лактозы в зрелом женском молоке обследованных родильниц (г/л) после проведённой терапии

Группы обследованных Содержание жира в молоке Уровень углеводов Уровень лактозы

1 группа п=60 29,5±1,7* 58,48±1,6 6,20±1,1**

2 группа п=50 21,8±1,5* 53,13±1,3 5,15±1,2*

3 группа п=30 48,9±1,7 67,77±1,1 9,35±1,2

* р< 0,05

В группе, получавшей лечение, концентрации макро- и микроэлементов достигли уровней, характерных для здоровых женщин, повышение концентрации витаминов, аминокислотный состав молока -изменилось соотношение заменимые / незаменимые.

Содержание микро- макроэлементов в женском молоке

Группы обследованных Железо, мг/л Мег*, мг/л Цшк, мтУл Ншвдь мт/л Лн-кш, \пУл Натрий, мг/л Капиц мг/л Кальщш, мг/л Магний, мг/л Фос-фф. мг/л

1 груша п=60 0,453 -и/, сои 0343 3555 0,005 1 птл 0,023 ОТ) ЛОЗ 0285 10,0004 ** 0,49 Ю,012* 036 ют 0,М ют 0,15 Ю.005*

2группа и=50 0352 Ю.036 0315 40,012* 3382 ¿0,328* 0,006 Ю.003 0,019 ±0,003 0397 Ю.0006 039 Ю,011* 023 ют 0,06 ют ** 0,12 Ю.005*

Згр)ттпа п=30 0,588 Ю.062 0,479 Ю,048 4,649 10,007 0,0061 ±0,003 0,026 ¿0,005 0216 10,013 0,® Ю,015 0,59 Ю.01 0,03 ют 0,19 ю,оз

* р< 0,05

Содержание витаминов в женском молоке обследованных _родильниц после проведённой терапии _

Группы обследованных Витамин С, Витамин Е, Каротин,

мг/л мг/л мг/л

1А группа 32,8 1,8 0,026

п=60 ±0,4** ±1,2* ±0,006**

2 группа 21,5 2,02 0,019

п=50 ±0,5** ±1,2* ±0,005**

3 группа 43,2 1,17 0,053

п=30 ±0,12 ±0,11 ±0,002

* р< 0,05 ** р< 0,01

Вышеизложенное даёт основание полагать, что предложенная нами комплексная программа превентивного лечения прогнозируемых нарушений лактации у родильниц с ПЭ эффективна и может быть применена в повседневной практике.

Выводы

1. В структуре общего количества случаев послеродовый эндометрит составил 36,4%, после кесарева сечения - 63,6%.

2. Допплерометрическое исследование кровотока у родильниц с ПЭ показало нарастание резистентности кровотока в маточных артериях на фоне замедления инволюции матки (76,5%) и замедление оттока венозной крови, проявляющееся снижением индексов сопротивления (67,9%).

3. Эхографическая картина при эндометрите характеризовалась увеличением размеров матки (89%), расширением её полости (98,8%), скоплением в ней неоднородных структур и наличием включений повышенной эхогенности (76,7%).

4. Родильниц с послеродовым эндометритом следует относить к группе высокого риска по развитию гипогалактии и нарушению качественного состава молока. Частота гипогалактии у родильниц с ПЭ после родов составила 75,0%, после кесарева сечения - 78,57%. У родильниц с послеродовым эндометритом наблюдается снижение продукции суточного количества молока на 6-е сутки пуэрперия, и прогрессивное снижение концентрации пролактана, начиная с 7-х суток пуэрперия, что совпадает с фазой выраженных клинических проявлений послеродового эндометрита.

5. Отмечены дисбаланс содержания аминокислот в сторону уменьшения незаменимых, включая и частично заменимые; выявлена диссоциация микроэлементного состава молока: снижение концентрации меди, цинка, кобальта и витамина С.

6. Предложенная схема профилактики нарушений лактации позволила снизить частоту гипогалактии и улучшить качественный состав молока у родильниц с ПЭ.

Практические рекомендации

1. В условиях женской консультации следует выделять беременных в группу высокого риска по развитию послеродового эндометрита (хронические воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов, гестоз, анемия, частые аборты и выкидыши, применение инвазивных методов диагностики состояния плода (биопсия хориона), обострение хронических экстрагенитальных заболеваний в период беременности, наличие ИППП, активация внутриутробных инфекций).

2. В группах риска по развитию послеродового эндометрита с целью предупреждения развития гипогалактии и стимуляции лактации необходимо проводить воспитание положительной мотивации лактации - пропаганду грудного вскармливания, как единственного способа кормления ребёнка.

3. В группах риска с целью профилактики развития нарушений лактационной функции необходимо, начиная с 38 недель беременности проводить превентивную профилактику с использованием фито-терапевтических (Hipp, Лактавит) и гомеопатических препаратов (Млекоин) и поливитаминные комплексы (Элевит пронаталь).

4. В условиях акушерского стационара беременным из группы риска по развитию ПЭ необходимо проведение терапии эубиотиками (Ли-некс) и иммуномодулирующей терапии интерферонами (Виферон -3).

5. В послеродовом периоде родильницам из группы риска по развитию ПЭ и всем родильницам после кесарева сечения необходимо назначать в течении всего периода лактации белково-витаминный комплекс «Фемилак -2», имеющий сбалансированный аминокислотный и витаминный состав.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Абуева З.М-Р. К вопросу о химическом составе женского молока у женщин послеоперационным и послеродовым эндометритом.// Журнал «Вестник новых медицинских технологий». - Тула, 2008. -Том XV.-№. — С.53-54.

2. Абуева З.М-Р., Омаров Н.С-М. Содержание белка, белковых фракций и витаминов в женском молоке при послеродовом и послеоперационном эндометрите.// Сборник материалов II регионального научного форума «Мать и дитя» - Сочи. - 2008. - 3 с.

3. Абуева З.М-Р. Некоторые показатели химического состава женского молока у женщин с послеродовым и послеоперационным эндометритом. //«Медицина. Наука и практика». - Махачкала, 2007. - №3. -С.36-40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРД аномалии родовой деятельности

ACT аслартатаминотрансфераза

AJIT аланинаминотрансфераза

ГГ гипогалактия

ЖДА железодефицитная анемия

ИР индекс резистентности

ИГШП инфекции, передаваемые половым путём

КС кесарево сечение

ПН пиелонефрит

ПРЛ пролактин

ПОЛ перекисное окисление липидов

ПИ пульсовой индекс

ПТИ протромбиновый индекс

ПЭ послеродовый эндометрит

СДО систоло-диастолическое отношение

ЭГП экстрагенитальная патология

УЗИ ультразвуковое исследование

Сдано в набор 20.05.09. Подписано в печать 21.05.09. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ.л. 1,5. Тираж 130. Заказ 76.

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш.Алиева, 1.