Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Реабилитация женщин, вынашивающих беременность в условиях экологического неблагополучия и дефицита йода, и состояние здоровья их новорожденных

КОБАИДЗЕ Екатерина Глахоевна

Реабилитация женщин, вынашивающих беременность в условиях экологического неблагополучия и дефицита йода, и состояние здоровья их

новорожденных

14.00.01—акушерство и гинекология 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Минздрава Российской Федерации» на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент Голдырева Елена Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Корюкина Ирина Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Падруль Михаил Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Аверьянова Наталья Ивановна

Ведущая организация: Казанская государственная медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета в Пермской государственной медицинской академии Минздрава РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии, по адресу: 614000, г.Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Сандакова Елена Анатольевна

2004-4 18126

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Значительная часть территории России относится к биогеохимическим провинциям с дефицитом йода (И.И. Дедов, Г.А. Герасимов, Н.Ю. Свириденко 1999; Л.А. Щеплягина 2001). Природный дефицит йода усугубляется загрязнением окружающей среды отходами металлургической промышленности. Многие исследователи изучали влияние экологических факторов на организм беременных женщин и детей (М.М. Падруль, С.В. Мальцев, Н.И. Аверьянова 2000). Ухудшение экологической обстановки в очагах зобной эндемии привело к нарушениям состояния здоровья среди групп населения наиболее чувствительных к дефициту йода, прежде всего у детей и беременных женщин (Д.Глиноер 1997, Ф.Деланж 2000).

Изменение функционального состояния щитовидной железы. как в сторону гипо-, так и гиперфункции приводит к расстройствам становления менструальной функции у девочек, к нарушениям репродуктивного здоровья женщин. Йоддефицитные заболевания ассоциированы с высокой частотой акушерских осложнений (гипоксия плода, гестозы, аномалии родовой деятельности), которые в свою очередь негативно влияют на процессы воспроизводства популяции (ГАМельниченко, Л.Е. Мурашко 1999).

Климатогеографические и экологические особенности Пермского региона усиливают тяжесть имеющейся зобной эндемии, влияют на характер развития и эпидемиологические параметры тиреоидной патологии. Изменение микроэлементарного баланса способствовало ухудшению показателей физического и интеллектуального развития детей, повышению соматической и инфекционной заболеваемости (И.П.Корюкина.-2000, Л.В.Софронова 2001).

Металлургический комплекс в Пермской области представлен 11 предприятиями, 3 из которых расположены в гг. Александровск, Лысьва, Чусовой. Большое разнообразие производственных процессов является причиной загрязнения воды и воздуха металлическими ионами. Важна ранняя

диагностика патологических изменений, в том числе со стороны щитовидной железы у беременных женщин из экологически неблагополучных районов.

Нужны образовательные программы, направленные на информирование беременных и членов их семей о причинах возникновения дефицита микроэлементов, в частности, йода и его влияния на течение беременности. Особенно важным является факт участия и помощь семьи в решении данной проблемы, что реализует идеологию ответственного родительства и грамотного репродуктивного поведения, провозглашенную в «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000 - 2004 гг.».

Цель исследования. Изучить состояние здоровья девочек ~ подростков и беременных женщин и их новорожденных детей в условиях йоддефицита и экологического неблагополучия, обусловленного выбросами металлургической промышленности, и показать медико - социальную эффективность системы специальной предродовой реабилитации беременных женщин. Задачи исследования:

1. Изучить состояние здоровья и особенности полового развития девочек -подростков с дефицитом йода, проживающих на территориях экологического неблагополучия, обусловленного выбросами металлургической промышленности Пермской области, в городах Александровск, Лысьва, Чусовой.

2. Изучить особенности течения беременности, генитальной и экстра-генитальной патологии у женщин, проживающих в условиях дефицита йода и экопрессинга.

3. Оценить тяжесть йодного дефицита у беременных женщин, проживающих в зоне зобной эндемии и экологического неблагополучия.

4. Изучить особенности иммунного статуса беременных женщин с йодным дефицитом и экологической супрессией.

5. Оценить эффективность применения специальной системы реабилитации беременных с дефицитом йода и экологической супрессией.

6. Провести сравнительное изучение состояния здоровья и физического развития новорожденных детей от женщин, получавших и не получавших специальную реабилитацию.

Научная новизна.

В настоящей работе изучено влияние йоддефицитных состояний на особенности течения беременности и родов у женщин, проживающих в условиях экологического неблагополучия в гг. Александровск, Лысьва, Чусовой.

Впервые изучены особенности генитальной и экстрагенитальной патологии у беременных женщин, испытывающих йодный дефицит и проживающих в городах с развитой металлургической промышленностью. Выявлено влияние йодного дефицита и экологического прессинга на состояние здоровья и полового развития девочек - подростков. У девочек с увеличением щитовидной железы (30%) наблюдается рост общей заболеваемости, более частые простудные заболевания, что указывает на снижение общей резистентности организма.

Впервые изучено состояние иммунного статуса беременных, проживающих в тех же городах и выявлено, что у каждой второй женщины беременность развивается на фоне вторичного иммунодефицита с недостаточностью клеточного звена и четырехкратном и более увеличении уровня ^ E.

Изучено влияние йодного дефицита в условиях экологической супрессии на формирование здоровья новорожденных и выявлено, что система ранней адаптации у детей напряжена, что проявляется в задержке внутриутробного развития, пролонгированной гипербилирубинемии, отечном синдроме, склонности к частым заболеваниям. Впервые разработана и показана эффективность применения специальной системы пренатальной подготовки женщин из экологически неблагополучных территорий с учетом иммунного статуса и выраженности недостатка йода в организме.

Практическая значимость.

Разработана и внедрена в практику система пренатальной подготовки беременных женщин с йодным дефицитом и экологической супрессией, что в дальнейшем позволило снизить количество преждевременных родов, улучшить антропометрические показатели новорожденных, уменьшить число осложнений раннего неонатального периода и частоту синдрома дезадаптации у детей. Изучены особенности иммунного статуса беременных женщин с йодным дефицитом из зон экологического неблагополучия и даны практические рекомендации по мониторингу беременности, протекающей в условиях экологического неблагополучия и дефицита йода, направленные на раннее выявление обусловленной этими факторами патологии.

Разработанные критерии оценки тяжести йодного дефицита позволяют сформировать индивидуальные программы реабилитации женщин, особенностью которых является алгоритм ведения беременности с учетом возможности использования специальной схемы реабилитации и обучающих программ, в условиях недостаточного обеспечения организма микроэлементами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность и степень выраженности йодного дефицита у беременных женщин в условиях экологического неблагополучия является прогностически неблагоприятным фактором для здоровья будущего поколения, так как беременность развивается с выраженными изменениями со стороны щитовидной железы, что не может не оказать отрицательного влияния на состояние плода.

2. В структуре патологии у беременных преобладают анемия, СВД, хронические заболевания мочевыводящих путей, патология щитовидной железы. У 40% беременных имеется вторичная комбинированная иммунная недостаточность по клеточному типу и высокая склонность к аллергическим заболеваниям при наличии йодного дефицита.

3. Применение специальной схемы ведения беременных из эндемичных по зобу и экологически неблагополучных территорий позволяет снизить число преждевременных родов, осложнений раннего неонатального периода, увеличить долю здоровых новорожденных, улучшить их адаптационные возможности.

4. Йодный дефицит в условиях экологической супрессии ассоциируется с нарушением соматического и репродуктивного здоровья у девочек -подростков.

Внедрение результатов исследования. Полученные в работе результаты исследования внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений на территории Пермской области. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета, детских инфекций, детских болезней лечебного факультета и педиатрии ФУВ ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ».

Апробация диссертации и публикации. Материалы представлены на итоговой конференции ПГМА (апрель - 2003), на I Всероссийской научно -практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (сентябрь-2002), на межрегиональной Всероссийской научной конференции «Современные технологии в охране репродуктивного здоровья» (апрель - 2003). По теме диссертации опубликовано 6 работ в сборниках научных трудов и материалах конференций, из них 4 статьи, 2 методических пособия.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 23 рисунка и 12 таблиц; состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 265 источника, из них: 163 отечественной и 102 иностранной литературы.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на протяжении 2001-2003 гг. на базе профилактория «Родник», где создан центр семейной профилактики на время реализации региональной программы «Предродовая подготовка семей из социально незащищенных слоев населения экологически неблагополучных йоддефицитных территорий Пермской области», а также в лечебно -профилактические учреждениях гг. Александровска, Лысьва, Чусовой.

Обследовано 100 женщин с II триместра беременности, проживающих в условиях экологического неблагополучия, обусловленного наличием выбросов металлургической промышленности, в городах Пермской области: Александровск, Чусовой, Лысьва. У каждой пациентки подробно изучены соматический и акушерско- гинекологический анамнез.

Проведен анализ амбулаторных карт 30 девочек - подростков, проживающих в районе экологического неблагополучия, с оценкой показателей физического и полового развития, состояния щитовидной железы. Половое развитие оценивали по половой формуле Р,Ах,Ма,Ме (Н.В.Кобозева с соавт.1988) с использованием стандартов полового созревания (Л.Н.Уланова, Н.Н. Володина 1981).

Из 100 беременных женщин 70 пациенток прошли предродовую подготовку на базе профилактория «Родник», они составили основную группу, 30 беременных, не получавших препараты йода и специального курса реабилитации, вошли в группу сравнения. С целью оценки, эффективности реабилитации изучено состояние 60 новорожденных, в основную группу вошли 30 детей, 30 - в группу сравнения, матери которых не получали курс реабилитации. При изучении раннего неонатального периода у новорожденных отмечали развитие симптомов дезадаптации. В комплекс обследования детей были включены: общий анализ крови, биохимическое исследование крови, ежедневный контроль массы тела новорожденного.

Для определения концентрации йода в моче, нами использована оригинальная тест-система разработанная Пермским предприятием ЗАО «Медисорб» (Патент на изобретение № 216414 от 20.03.2001, «Способ определения ультрамикроколичеств йода»). Полученные данные оценивались по следующим показателям: медиане йодурии, среднему уровню экскреции йода с. мочой, соотношению числа женщин с разными показателями содержания йода в моче. Данные пальпаторного исследования щитовидной железы оценивались с учетом классификации предложенной ВОЗ 1994г. По международным нормативам, при использовании УЗИ у взрослых лиц (старше 18 лет) зоб диагностировали, если объем щитовидной железы у женщин превышал 18 мл, (Э.П. Касаткина., В.А. Петеркова., Г.А. Мельниченко., Г.А.Герасимов.1995). Объем каждой доли подсчитывали путем умножения ширины(Ш), длины(Д) и толщины(Т) с коэффициентом поправки на эллипсоидность 0,479 [И.И.Дедов и др., 1992г.].

Объем=(ШПхДПхТП+ШЛхДЛхТЛ) х 0,479

Исследование проводили с помощью ультразвукового сканнера Hitachi EUB 315.

Для определения концентрации тиреотропного гормона (111) в сыворотке крови использовали двухцентровый твердофазный иммуноферментный метод. Трийодтиронин и тироксин определяли иммуноферментным анализом. Реактивы рекомендованы комиссией по набором реагентов для иммуноферментного (неинфекционные), радиоиммунологического анализа Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол №11 от 17 декабря 2001 г.)

Объем специальных и общеклинических исследований: УЗИ щитовидной железы беременных - 270, анализов на экскреции йода с мочой - 300, трийодтиронин - 100, тироксин - 100, тиреотропний гормон - 100, иммунограмма - 100, общий анализ крови - 100, общий анализ мочи - 100,

биохимический анализ крови - 160, гемостазиограмма - 100, реакция Вассермана - 100, антитела к ВИЧ - 100.

Иммунологический статус оценивали по показателям клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной активности лейкоцитов: подсчитывали число лейкоцитов и лимфоцитов в венозной крови, количество Т - и В - лимфоцитов в реакциях Е - и Ем - розеткообразования (Р.В.Петров с соавт.1992). Для определения Т-клеток реакцию ставили с трижды отмытыми эритроцитами барана, а для определения В-клеток с эритроцитами мыши. Концентрацию иммуноглобулинов G,A,M в сыворотке крови у больных определяли методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток по G.Mancini. Содержание общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови у больных исследовали методом иммуноферментного анализа.

Статическая обработка, полученных результатов исследования, проведена на компьютере IBM Pentium 400, с использованием пакетов статистических программ Excel 5.0, Statistica For Windows 5.0 и «Биостатистика». Оценивались следующие показатели: средняя арифметическая (М),коэффициент корреляции (г), критерий Стьюдента (t), показатель достоверности полученных результатов

(Р).

Результаты исследования и обсуждение

Средний возраст обследованных нами девочек колебался от 14 до 17 лет (15,5±0,8). При пальпаторном исследовании щитовидной железы у 30% девочек выявлено ее увеличение: I степени - у 26,6%, II степени - у 3,3%. Общее количество заболеваний на одного подростка было примерно 1,3. Наличие заболеваний щитовидной железы у ближайших родственников имело место у 23,1% подростков. У девочек с увеличением щитовидной железы выявлена умеренная прямая зависимость между размерами щитовидной железы и следующими показателями: наличие хронической патологии (r=0,41), общее количество заболеваний на одного человека (r =0,4), количество случаев ОРВИ

в год (г=0,48), аллергических реакций (г=0,42), наличие зоба у кровных родственников (г =0,49).

При исследовании становления менструальной функции у девочек были обнаружены различные отклонения. Раннее начало менструаций наблюдалось в 14,3% случаев, позднее — в 12,5% случаев, также обращало внимание недостаточно выраженное развитие молочных желез у девочек в возрасте 16 лет. В структуре нарушений менструальной функции у девочек - подростков преобладали альгоменорея - 20%, опсоменорея - 16,6%, олигоменорея - 10%, полименорея - 3,3%.

По нашим данным, среди подростков с увеличением щитовидной железы при пальпаторном исследования, часто болеющих (ОРВИ более трех раз в год) наблюдалось в половине (43,3%) случаев, что возможно связано со сниженными показателями иммунной защиты.

Основную часть обследуемых беременных составили женщины, непосредственно работающие и служащие в металлургической промышленности (74%), средний возраст которых соответствовал 25,5±0,9лет. Среди обследованных преобладали пациентки со второй и третьей беременностью, первородящие женщины составили 35%. Брак был регистрирован у 82% беременных, причем большинство из них можно было отнести к социально адаптированным женщинам.

При анализе соматического анамнеза мы отметили высокую частоту экстрагенитальной патологии у женщин, проживающих в районах экологического неблагополучия. Ведущее место занимал анемический синдром, который встретился у 40% женщин, из них у 15% анемия была диагностирована до наступления настоящей беременности, хроническая патология мочевыделительной системы выявлен у 35%, синдром вегетативной дистонии зарегистрирован у 14% пациенткам, хронические заболевания органов дыхания - у 27%.

Таблица1

Структура соматической патологии у обследуемых женщин (п=100)

Соматическая патология Абс.число %

Анемия 40 40

Хр заболевания мочевыделитслыюй системы 35 35

Хр. заболевания органов дыхания 27 27

Сердечно-сосудистые заболевания 14 14

Аллергологический анамнез был отягощен у 25% беременных. Неблагоприятный семейный анамнез по заболеваниям щитовидной железы выявлен в 25 случаях.

При анализе гинекологического анамнеза установлено наличие хронического аднексита у 41% пациентки, патология шейки матки у 24% женщин, нарушения менструальной функции (преимущественно гипоменструальный синдром) у 36%, бесплодие в прошлом (первичное и вторичное) у 21%. Осложнения беременности у обследуемых женщин имели место в разных сроках: в I триместре преобладало угроза прерывания беременности, во II триместре - угроза прерывание беременности, гестозы, обострение хронической патологии, в III триместре - гестозы. Часто регистрировалось сочетание нескольких акушерских осложнений, каждая вторая женщина была госпитализирована 1-2 раза.

При исследовании щитовидной железы во II триместре беременности у каждой пятой женщины выявлено увеличение щитовидной железы, подтвержденное при эхографии.

Концентрации трийодтиронина (1,6±0,42 нг/мл), тироксина (108±12,3 нг/мл), тиреотропного гормона (3,1±1,04мк МЕ/мл) у беременных находились в

пределах нормального диапазона, но у 1/3 показатели ТТГ были на уровне верхней границы нормы.

Первичное исследование уровня экскреции йода с мочой у 100 женщин, подтвердило наличие выраженного йодного дефицита - в 44% случаев показатели были ниже нормы. Среди имеющих йодный дефицит в 31% случаев - имелся тяжелый йодный дефицит, в 15,9% - йодный дефицит средней степени тяжести и в 52,2% случаев - легкой степени тяжести. Медиана йодурии соответствовала 14,1 мкг/%. Степень тяжести дефицита йода была более высокой у женщин с увеличением щитовидной железы.

Имелось отчетливая обратная корреляция показателей ТТГ и йодурии чем более низкие были значения йодурии, тем более высокие были значения ТТГ(г=0,4).

□ <2мкг*Л

Я 2,0-4,9 МКГ%

□ 5,0-9,9мкг%

□ >9,9 мкг%

Рисунок 1.Структура тяжести йодного дефицита по данным йодурии у беременных при первичном исследовании.

Мы зарегистрировали недостаточный прирост числа лейкоцитов с 6,1x10 9/л до 6,8x10 9/л в 1 мл в 46% случаях к II триместру беременности в сравнении с приводимыми в литературе данными (Ю.Д. Балик, М.М. Шехтман 1984; В.И. Кулаков, В.Н.Серов - 1999). Вероятно, это можно объяснить исходно

15,9%

сниженным уровнем лейкоцитов до беременности при проживании в условиях экологического неблагополучия.

Течение беременности в условиях йодного дефицита сопровождалось снижением уровня Т- лимфоцитов (53,7%) у 37,4% обследованных, повышением числа активных Т-лимфоцитов до 47% (у 33%). Обращал на себя внимание факт выраженного снижения Е-РОЛтеофиллинчувствительных, в 55% случаях он был на уровне - 3,2%. Не остались без изменений Е-РОЛтеоффилинрезистентные клетки, их уровень был снижен - 46% у 44% обследованных. Вышеописанные изменения привели к нарушению иммунорегуляторного индекса в сторону его повышения. Изменения в Т-клеточном звене иммунитета сопровождались общим снижением В-лимфоцитов (среднее содержание 4±3,87%) и повышением ЦИК. У пациенток с дефицитом йода, проживающих в условиях экологической супрессии, обусловленного выбросами предприятий металлургической промышленности, наблюдалось значительное снижение Е-РОЛтеоффилинчувствительных и Е-РОЛтеоффилинрезистентных клеток, повышение иммунорегуляторного индекса, повышение ЦИК, что часто наблюдается при вторичном иммунодефиците.

При исследовании ^ M существенных изменений не выявлено. При анализе данных Ig G в 21% случаях показатели были на уровне нижней границы нормы. Самыми значительными были изменения ^ E. Обращал на себя внимание как высокий средний уровень - 220,9 МЕ/л, так и наличие значительной доли женщин (40%) - у которых уровень иммуноглобулина Е составлял 400 МЕ/л и более. Этот факт приобретает важное значение на фоне роста аллергических заболеваний прежде всего у детей. Исследование фагоцитоза показало его активацию. Средний процент фагоцитоза составил 57,5+2,05%.

Рисунок 2. Выраженность отклонений по основным иммунологическим параметрам у беременных из районов экологического неблагополучия и дефицита йода.

Анализируя полученные результаты исследования, можно говорить о вторичной комбинированной иммунологический недостаточности по клеточному звену и высокой сенсибилизации женщин, вынашивающих беременность в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия, обусловленного выбросами металлургической промышленности.

Мероприятия, направленные на устранение влияния дефицита микроэлементов, в частности йода, на течение беременности и развитие плода, проводились в 3 этапа.. Первый этап осуществлялся в виде консультирования с выездом «на место». Второй этап проводился на базе профилактория «Родник», расположенного в экологически чистом месте и располагающего возможностями предоставления следующих медицинских

услуг: диетотерапия - с введением йодсодержащих продуктов и йодированной минеральной воды; физиотерапия (к подбору физиотерапевтических процедур подходили индивидуально, после осмотра акушера- гинеколога, терапевта), лечебная физкультура (всем беременным назначался щадящий или щадяще -тренирующий режим, соответствующий второму триместру беременности, прогулки, теренкур); аэротерапия - «горный воздух»; массаж грудной клетки, воротниковой зоны, спины (по показаниям); психотерапия, назначение препаратов, обеспечивающих восполнение дефицита микроэлементов, в частности йода (профилактика основывалась на рекомендациях ВОЗ -дополнительным поступлением йода в суточной дозе 200 мкг), использовались препараты: йодид - 200, калия йодид; Для коррекции иммунных нарушений назначались адаптогены: витамины, фитобальзам «Березка», фитолон - в случае доказанной иммунной недостаточности из расчета 30 кап. на 50 мл. воды за 30 минут до еды 2 раза в день в течение 24 дней.

С целью нивелирования негативного влияния ксенобиотиков проводился курс энтеросорбции. В качестве энтеросорбента нами был использован препарат карбопект по 3 таб. 3 раза в день в течение всего времени пребывания в профилактории. Препарат отличается термической, химической радиационной устойчивостью, имеет большую удельную поверхность и сорбционную емкость. Полностью выводится из организма через 24-48 часов, связывая и удаляя за собой шлаки органического и неорганического происхождения.

Наряду с базисными методами диагностики и лечения йоддефицитных состояний, проводились занятия «школы матери», прочитано по 10 лекций в заезд, адаптированные к особенностям протекания беременности в условиях йодного дефицита и экологической ситуации. Курс реабилитации составлял 24 дня. Для одного заезда отбирались 25-30 женщин, в конце курса проводилась повторная оценка тяжести йодного дефицита по уровню

йодурии и УЗИ ЩЖ. Третий этап проводился вновь в виде консультирования «на месте».

Одним из критериев обеспечения йодом беременных считается йодурия. При анализе данных женщин, входящих в основную группу, были получены следующие показатели: из 70 женщин после реабилитации йодный дефицит по результатам йодурии был выявлен у лишь 18,6%, при этом следует отметить, что все женщины находились в состоянии легкого йодного дефицита. Показатели йодурии варировали от 5мкг% до 9,9 мкг%. Медиана йодурии соответствовала 18,5мкг%. Если доля беременных с легким дефицитом йода при первичном исследований была 52,2%, то при повторном определений йодурии все показатели оказались выше 10мкг%(р<0,05).

В результате реализации обучающей программы, состоящей из десяти лекций, была достигнута большая информированность пациенток в вопросах йодного дефицита, что, несомненно, ориентирует женщин на формирование навыков грамотного репродуктивного поведения. Исследование йодурии у беременных перед родами показало, что доля беременных с дефицитом йода составляла лишь 10% и все женщины находились в состоянии легкого йодного дефицита. Медиана йодурии соответствовала 24,6мкг%.

□ >9,9 ша% ■ 5,0-9,9 мкг% В 2,0-4,9 мкг%

□ <2мкг%

' — ...I.— . !<Г—■ , . ■■ —■ „|.| , { .....- г1"

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Рисунок 2. Динамика йодурии по степеням тяжести у беременных основной группы.

Исследование йодурии у женщин, не получавших курс оздоровления (группа сравнения), не выявило положительной динамики. В 56,6% случаях беременные продолжали испытывать йодный дефицит, среди которых на

долю женщин с тяжелой степенью приходилось 23,3%, 6,7% на средней степени тяжести и 33,3% находились в состояний легкого йодного дефицита.

Достоверно отличались показатели йодурии беременных основной группы и группы сравнения перед родами: всего лишь 10% женщин находились в йоддефицитном состоянии в основной группе против 56,6% в группе сравнения (р<0,01).

Результаты пальпаторного исследования были следующие: число беременных с первой степенью увеличение щитовидной железы составило 7,1%, т.е. на фоне йодной профилактики и полного курса реабилитации произошло уменьшение объема ЩЖ в 2,8 раза. Перед родами у 3,5% пациенток зарегистрировано увеличение щитовидной железы, против группы сравнения - 233%, подтвержденная эхографии.

Рисунок 5. Соотношение обьема щитовидной железы у обследуемых перед родами

О положительной оценке эффективности проводимого реабилитационного курса свидетельствовал анализ течения последующих родов. Доля

0,0%-

□ ЩЖ увеличена

■ ЩЖне увеличена.

Основная группа Группа сравнения

физиологических родов составила 48,5% в основной группе и 22,8% в группе сравнения. В основной группе уровень преждевременных родов был 8,2%, а в группе сравнения - 18,6%.

Первый период родов у первородящих продолжался в среднем 8,6 часа в основной группе и 14,2 часа в группе сравнения, второй период родов продолжался — 18,6мин. в основной группе и 10,6мин. в группе сравнения соответственно, третий период родов- 15 мин. в основной и 18,9 мин. в группе сравнения. Безводный промежуток продолжался 4ч30мин ±2,58мин в основной и 7ч8мин±6,33мин в группе сравнения (р<0,05).

У повторнородящих женщин средняя продолжительность первого периода была 5,2 часа в основной и 6,9 часа в группе сравнения, второго —12,1 мин. у женщин в основной и 11,3мин. в группе сравнения, третьего - 4,7 мин. в основной и 8,2мин. в группе сравнения. Безводный период продолжался 4ч8мин±3,1мин в основной и 5ч6мин± 13,3мин группе сравнения.

Во время родов у 6,2% возникла слабость родовой деятельности в основной -против 16,4% в группе сравнения (р<0,05), у 3,5% - раннее излитие околоплодных вод была в основной и 7,9% в группе сравнения (р<0,05), эпизиотомия была выполнена у 16,7% в основной и 18,9 % в группе сравнения.

Таким образом, в основной группе была достоверно меньше число преждевременных родов и осложнений в родах, чем в группе сравнения, что доказывает эффективность проводимого курса реабилитации.

Среди детей, рожденных женщинами, получавшими лечебно -оздоровительный курс, недоношенными родились - 10% детей против группы сравнения, где доля недоношенных составила - 20%.

Антропометрические показатели новорожденных в изучаемых группах показана на таблице 2.

Таблица2

Антропометрические показатели новорожденных

Доношенные дети Недоношенные дети

Показатели Основная Группа Основная Группа

группа сравнения группа сравнения

(п=27) (п=24) (п=3) (п=6)

М±т М±т М±ш М±ш

Масса тела 3557,36 2853,41 2493,05 2353,41

±65,4 ±137,2* ±142,8 ±25,43

Длина тела 50,96 48,27 43,12 43,28

±0,37 ±0,64** ±0,37 ±0,24

Окружность головы 34,62 ±0,25 33,43±0,3* 33,11±0,19 32,42 ±0,48

Окружность груди - 34,27±0,19 32,3±0,66* 33,12±0,31 32,4±0,44

Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,01

Оценка по шкале Апгар на первой минуте была достоверно выше в основной группе 7,93+0,08 бал. и 6,95+0,3 в группе сравнения соответственно (р <0,05). На 5 минуте оценка по шкале Апгар составила в основной группе: 9,48+0,08 бал. и 8,18+0,42 бал. в группе сравнения.

Таблица 3

Осложнения раннего неонатального периода среди новорожденных.

Показатели Основная группа (п=30) Группа сравнения (п=30)

Пролонгированная гипербилирубинемия 6,6% 23,3%*

Отечный синдром 6,6% 20,0%*

Позднее отпадение пуповинного остатка 13,3% 13,3%

СЗРП 6,6% 20,0%*

Заболевания 10,0% 40,0%*

Примечание: *- р < 0,05

При анализе осложнений раннего неонатального периода мы отметили, что в группе сравнения чаще наблюдался синдром угнетения —у 63,3% детей, чем в основной группе - у 10,% (р<0,01).

Таким образом, для новорожденных от матерей без профилактики йоддефицитного состояния полного курса реабилитации, было характерно осложненное течение раннего неонатального периода. При изучении патологии периода новорожденности обнаружено, что у детей в основной -16,6% и у 60% в группе сравнения был выставлен диагноз перинатального поражения центральной нервной системы (р<0,05). В группе сравнения 36,6% детей были переведены на второй этап выхаживания, в основной группе —лишь 3,3%. Новорожденные в основной группе были выписаны из родильного отделения в среднем на 4,5+0,24 день и 7,51 +0,3 6 день в группе сравнения (р<0,05).

Резюмируя изложенные выше результаты собственных наблюдений и исследований, можно заключить, что остро стоит проблема экологической реабилитации в сочетании с коррекцией йодного дефицита. Своевременная реализация комплекса мероприятий для коррекции нарушений тиреоидной системы, элиминации ксенобиотиков, коррекции иммунного статуса могут повлиять на показатели заболеваемости беременных, новорожденных и в целом на уровень репродуктивного здоровья регионе.

Выводы

1. У девочек - подростков, проживающих в условиях экологического неблагополучия, обусловленного выбросами предприятий металлургической промышленности, на территориях с природным дефицитом йода в 30% случаев по данным пальпации и в 27% по УЗИ выявляется зоб. Увеличение щитовидной железы у девочек ассоциируется с нарушением общего и репродуктивного здоровья. Это проявляется ростом общей заболеваемости, более частыми простудными заболеваниями, нарушением функции сердечно -

сосудистой системы, менструальной функции, отклонением в половом развитии.

2. Йодный дефицит в условиях экологического неблагополучия оказывает существенное влияние на состояние здоровья женщин, увеличивая число экстрагенитальных заболеваний (анемии, синдрома вегетативной дистонии, заболеваний мочевыводящих путей, органов дыхания).

3. В начале второго триместра гестации, в условиях экологического неблагополучия 44% беременных имеют выраженный йодный дефицит и в 20% случаев увеличение объема щитовидной железы. У подавляющего большинства беременных, имеющих легкий и умеренный йодный дефицит, к моменту родов без коррекции развивается тяжелая йодная недостаточность.

4. Каждая вторая женщина к началу второго триместра гестации, на фоне йодного дефицита имеет стойкий анемический синдром с выраженным снижением уровня гемоглобина, вторичное иммунодефицитное состояние с недостаточностью клеточного звена (снижение Е-РОЛ общих, Е-РОЛтеоффилинчувствительных, Ем- РОЛ) на фоне активации фагоцитоза и выраженных изменений гуморального иммунитета (высокие значения ^ А, дефицит ^ О). Каждая четвертая беременная, проживающая в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия, имеет отягощенный аллергологический анамнез, у каждой второй в четыре и более раз повышены показатели ^Е, что свидетельствует о выраженной сенсибилизации.

5. При использовании специальной реабилитационной схемы ведения беременных из экологически неблагополучных и эндемичных по сниженному содержанию йода районов с включением йодсодержащих препаратов и продуктов, иммунокорректоров, энтеросорбентов, адаптогенов, снижается выраженность йодного дефицита, количество преждевременных и затяжных родов, достоверно увеличивается доля здоровых новорожденных, улучшаются их адаптационные возможности.

6. У детей, рожденных от матерей проживающих в условиях дефицита йода и экологического неблагополучия, развивается синдром дезадаптации, проявляющийся в недоношенности, пролонгированной гипербилирубинемии, потере массы тела более 10% от исходной, отечном синдроме, позднем отпадении пуповинного остатка, более высокой заболеваемости.

Практические рекомендации;

1. При ведении беременных из районов экологического риска необходимо включать в обследование комплексный осмотр специалистами и специальное лабораторное обследование с определением йодурии, объема ЩЖ, иммунограммы.

2. В комплексе наблюдения за беременными из экологически неблагополучных районов рекомендуется применять схему реабилитации и проводить йодную коррекцию со второго триместра беременности с включением восполнения дефицита микроэлементов, в частности, дополнительным поступлением йода в суточной дозе 200 мкг, используя препараты: йодид 200, калия йодид; энтеросорбцию препаратом - карбопект по 3 таб. 3 раза в день, через 2 часа после еды, (курс 24 дня); адаптогены (бальзам «Березка» 1 ст. ложка три раза в день, курсом 1 месяц,- фитолон - в случае доказанной иммунной недостаточности из расчета 30 кап. на 50 мл. воды за 30 минут до еды), витамины Е, С и др.

3. Новорожденные от матерей с йодным дефицитом и экологическим прессингом подлежат осмотру эндокринолога на 1 году жизни с оценкой размеров ЩЖ и показателей йодурии.

4. Дети от матерей с изменением функции иммунной системы и высоким содержанием ^ Е в сыворотке крови, должны выделяться педиатрами в группу высокого риска, учитывая возможность появления у них в первые месяцы жизни аллергии.

5. В городах и зонах с отрицательным влиянием предприятий, загрязняющих окружающую среду тяжелыми металлами, необходимо выделять девочек-

подростков в группу высокого риска для проведения обследования и специальной профилактики заболеваний, связанных с дефицитом йода. Следует обращать внимание на наиболее значимые прямые и косвенные признаки проявления йодного дефицита (увеличения ЩЖ при пальпации и УЗИ, показатели йодурии ниже 10 мкг%, частные простудные заболевания, нарушение менструальной функций, отклонения в половом развитии), привлекать к обследованию педиатров, акушеров-гинекологов и узких специалистов- эндокринологов, неврологов.

Девочкам - подросткам с увеличением щитовидной железы показано обследование и плановая реабилитация йодсодержащими препаратами в дозе 150 мкг в сутки по 3 мес. минимум 2 раза в год.

Список опубликованных работ

1. Программное обеспечение предродовой подготовки беременных с йоддефицитных территорий Пермской области // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка».- Пермь, 2002. -С.-200-203 (соавт.: В.И.Кулаков, А.Н.Разумов, И.П.Корюкина).

2. Организация профилактики и лечения йоддефицитных заболеваний при беременности // Материалы региональной научно - практической конференции «Новые технологии в охране репродуктивного здоровья».- Пермь, 2003. - С-33-37 (соавт.: Е.В.Голдырева).

3. Необходимость комплексной профилактики йоддефицитных состояний у беременных женщин в Пермской области // Материалы региональной научно — практической конференции «Новые технологии в охране репродуктивного здоровья».- Пермь, 2003. - С.-30-33 (соавт.: Е.В.Голдырева).

4. Влияние экологического неблагополучия и дефицита йода на состояние здоровья у девочек - подростков // IX Конгресс педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии".- Москва, 2003.

5. Предродовая подготовка беременных в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия // Пособие для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров, ординаторов и интернов МЗ РФ. - Пермь,2003. - 34с. (соавт.:В.И.Кулаков, А.Н.Разумов, И.П.Корюкина).

6. Состояние здоровья девочек-подростков, проживающих в условиях йодного дефицита // Пособие для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров, ординаторов и интернов. - Пермь, 2003. - 26с. (соавт.:И.П.Корюкина, Е.В.Котлова).

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 20.01.2004. Набор компьютерный Формат 60X100/16 Усл. печ. л. 1,6 Заказ № 16/2004 Тираж 100 экз.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614000, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033

€ ' 2 2 1 j

РНБ Русский фонд

2004-4 18126