Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение преждевременных родов методом сакральной анестезии

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ОКТЯБРЬСКАЯ ЕЛЕНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ МЕТОДОМ САКРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Фомичев Владимир Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ломиворотов Владимир Николаевич

кандидат медицинских наук Киншт Дмитрий Николаевич

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Барнаул).

Защита диссертации состоится « » и^рс^х 2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52).

Автореферат разослан « ¿3 » /¿-«и 2005 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52).

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.062.03 доктор медицинских наук

Е. О. Майер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Необходимость поиска рациональных способов обезболивания преждевременных родов приобретает все большую актуальность в связи с увеличением их частоты, которая колеблется от 4 до 12 % (Кулаков В.И., Серов В.Н. и др., 2002; Дворянский С.А., Арсланова С.Н, 2003; Allen S.R., 1998).

Недостаточное включение компенсаторных реакций на момент начала родов и многочисленные факторы риска, вызывающие напряжение функций организма роженицы, являются научным обоснованием необходимости участия анестезиолога на этапах управляемого ведения преждевременных родов и осуществления им адекватной защиты роженицы и плода (Эльдер М.Г, Хендрикс Ч.Г., 1984; Сидорова И.С., 1996; Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. 2000; Toth М., Witkin S.S. et al., 1998).

Факторы риска и недоношенный плод существенно ограничивают выбор способа обезболивания и требуют обоснованного подбора фармакологических препаратов и методов анестезии, при этом принимается во внимание их безопасность для матери и плода (Бабаев В.А., 1989; Бабаев В.А., Медвинский И.Д., 1997; Hughes S.C., 1992; Griffin R.P., Reynolds F., 1995). В настоящее время ни один из существующих методов обезболивания не удовлетворяет в полной мере указанным требованиям, что увеличивает запросы акушерской практики в разработке новых методов обезболивания преждевременных родов.

К настоящему времени далеко не полностью разработаны особенности реализации регионарных методов анестезии преждевременных родов, не определены точные показания к ним, не исследованы возможные особенности течения родов. Нуждаются также в уточнении критерии адекватности обезболивания родов на фоне регионарных методов анестезии. Требует также обсуждения вопрос об оптимальных временных рекомендациях проведения анестезии, выборе метода и доз анестетиков при проведении обезболивания преждевременных родов.

Указанные аргументы позволяют утверждать, что поиск новых вариантов регионарных методов анестезии в комплексе анестезиологического обеспечения преждевременных родов является актуальным для акушерской анестезиологии и реаниматологи, требующее новых, научно обоснованных решений.

Цель исследования: оптимизировать анестезиологическое обеспечение преждевременных родов методом сакральной анестезии с использованием ОД % раствора бупивакаина.

Задачи исследования: 1. Изучить клиническую эффективность анестезиологической защиты преждевременных родов при использовании различных вариантов обезболивания: сакральной анестезии, продленной эпидуральной блокады поясничным доступом и пудендальной анестезии.

«>с. НАЦИОНАЛЬНА» :

2. Установить особенности влияния исследуемых вариантов анестезиологического пособия на показатели системной гемодинамики, внешнего дыхания и биохимические параметры у рожениц.

3. Оценить влияние исследуемых вариантов анестезиологического пособия на плод и раннюю кардиореспираторную адаптацию у новорожденных.

4. Обосновать применение оптимизированного метода сакральной анестезии с использованием 0,2 % раствора бупивакаина как метода обезболивания преждевременных родов на основании его влияния на течение родов, сократительную функцию миометрия и родовой травматизм.

Научная новизна. На основании комплексной клинико-лабораторной оценки установлены клинически значимые различия влияния трех вариантов регионарной анестезии на состояние матери и плода во время преждевременных родов, динамику родового акта и родовой травматизм. Научно обоснован оптимизированный способ сакральной анестезии, адаптированный для патогенетических особенностей течения преждевременных родов. Установлено, что лечебные эффекты сакральной анестезии сопоставимы с таковыми при проведении продлённой энидуральной анестезии и позволяют обеспечить более адекватную анестезиологическую защиту в отличие от пудендальной анестезии. Установлено, что низкая концентрация раствора бупивакаина (0,2 % раствор) позволяет реализовать эффект сакральной анестезии, не оказывая влияния на систему «мать-плод».

Практическая значимость. Разработаны и уточнены показания и противопоказания, преимущества и недостатки при использовании предлагаемого варианта анестезиологического обеспечения преждевременных родов с использованием 0,2 % раствора бупивакаина. Оптимизированный вариант сакральной анестезии позволил снизить частоту родового травматизма у рожениц, а также число осложнений, обусловленных применяемым вариантом анестезии. Модифицированный метод анестезиологического обеспечения отличается технологической простотой, быстрым наступлением эффекта (в течение 5-7 мин), что определяет возможность его применения в экстренном акушерстве.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сакральная анестезия позволяет обеспечить эффективную анестезиологическую защиту преждевременных родов.

2. Сакральная анестезия не оказывает отрицательного влияния на показатели гомеостаза у рожениц и не вызывает отрицательных гемодинамических эффектов, являющихся причиной ухудшения внутриутробного состояния плода.

3. Сакральная анестезия как метод обезболивания преждевременных родов, положительно влияет на сократительную способность миометрия и способствует снижению уровня родового травматизма у рожениц.

4. Использование сакральной анестезии при преждевременных родах не оказывает отрицательного влияния на внутриутробное состояние плода и раннюю кардиореспираторную адаптацию новорожденных, является патогенетически обоснованным методом для анестезиологического обеспечения преждевременных родов.

Внедрение результатов работы. Оптимизированный вариант сакральной анестезии для анестезиологического обеспечения преждевременных родов использовался в клинической практике отделения анестезиологии и реанимации родильного дома МУЗ Муниципальной клинической больницы № 1 г. Новосибирска. Теоретические и практические данные, полученные в процессе исследования, используются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: Зальцбург-ских медицинских семинарах (Зальцбург, Австрия, 2000); заседании научного общества акушерских анестезиологов и реаниматологов (г. Новосибирск, 2000); Всероссийской научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии "Регионарная анестезия - возвращение в будущее" (Новосибирск, 2001); научно-практической конференции, посвященной 70-летию МУЗ Муниципальной клинической больницы № 1 (Новосибирск, 2002); VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Личное участие автора. Использованные материалы, представленные в диссертации, обработаны и проанализированы лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении преждевременных родов у 78 % рожениц.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 152 страницах компьютерного текста и иллюстрирована 34 таблицами и 32 рисунками, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 91 работу отечественных авторов и 119 —иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических групп рожениц, использованных методов обследования и анестезиологического пособия

Настоящая работа является клииико-лабораторным исследованием, основанным на сравнительном анализе эффективности обезболивания преждевременных родов, с использованием различных вариантов анестезиологического пособия. У 150 рожениц, разделенных натри клинические группы, оценивалось влияние выбранного анестезиологического пособия на состояние системной гемодинамики и функции внешнего дыхания, глубину сенсомоторного блока, субъективную оценку боли, стрессорный ответ, внутриутробное состояние плода и родовой травматизм.

Отбор рожениц в клинические группы был проведен на основе случайной выборки в соответствии со следующими критериями: 1) срок гестации 28-36 недель; 2) самопроизвольное начало преждевременных родов; 3) класс риска в соответствии со шкалой ASA I—II; 4) оценка внутриутробного состояния плода по Fisher не менее 6 баллов.

Для определения репрезентативности групп была проведена сравнительная оценка основных физиологических параметров, данные которых представлены в табл. 1.

Таблица 1

Сравнение рожениц по возрасту, росту, массе тела и сроку гестации (М±т)

Основные физиологические параметры Группы рожениц

Основная группа (п=69) 1-я группа сравнения (п=49) 2-я группа сравнения (п=32)

Средний возраст 24,3 ± 5,03 25,73 ± 5,6 24,74 ± 5,75

Рост (см) 164,4 ±4,02 165,3 ±3,3 163,6 ±4,7

Вес (кг) 66,4 ± 2,34 68,9 ± 1,37 65,6+1,51

Срок гестации (нед) 32,7 ±3,26 33,1+2,9 33,8 ±3,2

В табл. 2 представлено распределение рожениц в клинических группах в соответствии со шкалой ASA.

Таблица 2

Распределение рожениц в соответствии со шкалой ASA_

Класс риска по ASA Группы рожениц

Основная группа п =69 (100%) 1-я группа сравнения п=49 (100 %) 2-я группа сравнения п=32 (100 %)

ASAI 30,4% (21) 30,61 % (15) 34 %(11)

ASA II 69,6 % (48) 69,39 % (34) 66% (21)

Соотношение рожениц с I и II классом по шкале ASA во всех трех группах был примерно одинаковым, т. е. исследуемые группы сравнимы по физическому статусу (ASA).

В исследование не включались роженицы, состояние которых на момент родов было декомпенсированным по течению беременности или соматической патологии, с классом риска ASA Ш и выше, а также при наличии выраженной внутриутробной гипоксии у плода, с оценкой по Fisher менее 6 баллов,так как это могло повлиять на результаты исследования.

В зависимости от вида обезболивания, были выделены следующие группы: основная группа, в которой проводилась одномоментная сакральная анестезия 0,2 % раствором бупивакаина (п=69), первая группа сравнения, в которой проводилась ПЭА 0,125 % раствором бупивакаина (п=49), вторая группа сравнения, где роды велись с использованием наркотических аналгетиков S. Promedoli 2 % и пудендальной анестезии (п=32).

Оценка клинико-лабораггорных данных проводилась на выделенных этапах исследования: 1) 1 этап - до начала анестезии; 2) 2 этап - через 30 минут после введения анестетика; 3) 3 этап - конец первого периода родов.

В течение всего периода обезболивания проводился контроль за системной гемодинамикой рожениц при помощи комплекса MS 115I„Hewlett Paccard" (США). В протокол наблюдения входили: измерение АД неинвазив-ным способом через 5 мин, непрерывный контроль за ЧСС, запись одного стандартного отведения ЭКГ (II или AVL) и дыхательной кривой.

Течение анестезии, подсчёт общей дозы местных анестетиков, использованных у рожениц при проведении сакральной анестезии и ПЭА, продолжительность анестезии определялось анализом протоколов обезболивания родов.

Оценка интенсивности болевого синдрома проводилась с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Выраженность моторного блока оценивалась по шкале Bromage (Дж. Эдвард Морган мл., Мэгид С. Михаил, 1998).

Уровень сенсорной блокады оценивался по признаку "pin prick".

С целью оценки реакции организма роженицы на боль, исследования стресс-ответа и адекватности анестезии в клинических группах рожениц определяли содержание кортизола и глюкозы в крови. Уровень кортизола определяли иммуноферментным методом на аппарате "Bio-tek instruments, inc, Elx 800" (США). Содержание глюкозы определяли в капиллярной цельной крови глю-козооксидазным методом посредством оптического фотометра 50-10 (Россия). Кроме того, для оценки выраженности метаболического ацидоза вследствие активации процессов гликолиза и гликогенолиза в крови определяли общую активность ЛДГ, без выделения изоферментов. С этой целью использовали оптический тест превращения пирувата в лактат при t =37 °С. Исследования проводились на биохимическом анализаторе "Cobas Emira" (Швецария). Лабораторные исследования проводились у 15 рожениц из каждой группы.

Для характеристики состояния плода в интранатальный период использовали запись и анализ показателей кардиотокограммы (КТГ): основной уровень фетального сердечного ритма (ФСР), количество, амплитуда, продолжительность, характер акцелераций и децелераций ФСР (Fischer W., 1976). Запись и анализ ФСР проводили при помощи аппарато-програмного комплекса «Кентавр» (г. Екатеринбург, Россия) на выделенных этапах исследования.

Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар через 1 и 5 мин после родов по ряду клинических признаков: частоте сердечных сокращений, характеру дыхания, мышечному тонусу, рефлекторной возбудимости, окраске кожных покровов. Чтобы определить насколько боль, испытываемая роженицей, влияет на гомеостаз плода, проводили лабораторное исследование крови, забранной из материнского отрезка пуповины. При этом определялось содержание кортизола и глюкозы крови, а для оценки выраженности метаболического ацидоза и тканевой гипоксии в крови определялась общая активность ЛДГ.

Родовой травматизм оценивали по данным осмотра родовых путей и исходу родов (самопроизвольные, инструментальные).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием электронных таблиц Exel-2000. Достоверность результатов оценивали при помощи t-критерия Стьюдента, который вычисляли с использованием программы STATISTICA - 99 Edition, Stat. Soft, Inc (USA), версия 5,5 А. Графические иллюстрации построены при помощи программных пакетов Exel-2000.

Результаты собственных исследований

При анализе субъективной оценки боли по визуально-аналоговой шкале (рис. 1) на втором этапе исследования во всех клинических группах отмечалось достоверное снижение величины оценки на 39,7, 39,9 и 34,8 % соответственно, при этом достоверных различий оценки по ВАШ в клинических группах не было. На третьем этапе исследования наибольшая субъективная интенсивность болевого синдрома отмечалась во второй группе сравнения, в основной группе рожениц оценка по ВАШ была ниже на 28,42 % (р<0,05), а в первой группе сравнения на 35,8 % (р<0,05), чем во второй группе. При этом достоверных различий оценки боли по ВАШ между основной группой и первой группой сравнения не отмечалось

При сравнении выраженности моторного блока на этапах исследования клинических групп рожениц (рис. 2) выявлено, что в основной группе и в первой группе сравнения на втором этапе исследования уровень моторного блока достоверно не отличался. У рожениц в основной группе в начале второго периода родов, на третьем этапе исследования уровень моторного блока был ниже на 42,7 % (р<0,05), чем в первой группе сравнения. Во второй группе сравнения на этапах исследования моторная блокада не отмечена.

10

8 •

| «■

в

I 4

%

° 2 0

7,63

-ь

7М

8,62*#

4,73*

Основная группа

Первая группа сравнения

1 2 3 Этапы обезболивания

Вторая группа сравнения

Рис 1 Субъективная оценка боли по ВАШ на этапах обезболивания в клинических группах рожениц

* достоверное отличие с основной группой (р<0,05)

# достоверное отличие с предыдущим этапом (р<0,05)

0,89*»

1 2 3

Основная группа

12 3

Первая группа сравнения

Моторный блок ие зарегистрирован

Вторая группа сравнения

Рис. 2. Уровень моторной блокады на этапах обезболивания в клинических группах рожениц

* достоверное отличие с основной группой (р<0,05)

# достоверное отличие с предыдущим этапом (р<0,05)

Динамика уровня сенсорной блокады представлена на рис. 3.

М2

1,«7#

1,»Г»

1 2 3

Основная группа

1,5 1 0,6 о

1 2 3

Первая группа сравнения

2 1,5 1

0,5 О

0*#

0,22**

1 2 3

Вторая группа сравнения

Рис 3. Уровень сенсорной блокады на этапах обезболивания в клинических группах рожениц

* достоверное отличие с основной группой (р<0,05)

# достоверное отличие с предыдущим этапом (р<0,05)

Нами установлено, что в основной группе и в первой группе сравнения на втором этапе исследования, после реализации эффекта регионарной анестезии уровень сенсорной блокады достоверно не отличался, на третьем этапе в ос-

новной группе отмечено снижение выраженности сенсорной блокады на 7,04 % (р<0,05), в первой группе сравнения выраженность сенсорной блокады увеличилась на 10,69 % (р<0,05), что обусловлено большей суммарной дозой введенного МА. Во второй группе сравнения после выполнения ПА уровень сенсорного блока на третьем этапе исследования был ниже, чем в основной группе на 84,5 % (р<0,05) и на 87,13 % (р-^0,05) ниже, чем в первой группе сравнения.

Оценивая эффективность обезболивания в клинических группах у рожениц, можно сделать вывод, что наиболее эффективно обезболивание было в первой группе сравнения, однако достаточный уровень аналгезии сопровождался наиболее выраженной моторной блокадой. В основной группе эффективность обезболивания на втором этапе была сравнимой с группой, где проводилась ПЭА, на третьем этапе эффективность обезболивания снижалась, оставаясь все же на достаточном уровне, при этом уровень моторной блокады снижался в большей степени, чем уровень сенсорной блокады. Во второй группе сравнения период достаточного обезболивания отличался непродолжительностью, выраженность болевого синдрома на третьем этапе была выше, чем на первом этапе исследования.

Влияние вариантов анестезиологического пособия в родах на параметры системной гемодинамики и внешнего дыхания проявлялось в следующем. После реализации сакральной анестезии происходило снижение прироста САД и ДАД во время схваток на 40,3 и 30,4 % (р<0,05). Эти изменения сохранялись и на третьем этапе - прирост САД и ДАД во время схватки, составил 50,2 и 47 % (р<0,05) от исходного. При этом ПД, отражающее перфузию тканей и наполнение сосудов плаценты, поддерживалось на постоянном уровне. Разница между показателями системной гемодинамики до и во время схватки свидетельствовала об адекватной ноцицептивной защите. В условиях применения ПЭА прирост САД и ДАД во время схваток на втором этапе исследования снизился на 50,4 и 18 % (р<0,05) соответственно, на третьем этапе на 71,1 и 54,1 %, что также свидетельствовало об адекватной ноцицептивной защите. При этом САД снижалось и вне схваток на 5,4 % от исходного (р<0,05). Нами зарегистрировано снижение ПД во время схваток на 10 % по сравнению с ПД вне схватки, обусловленное реализацией симпатолитического эффекта ПЭА и преимущественным снижением САД. Такие колебания ПД, по нашему мнению, могут оказывать отрицательное воздействие на внутриутробное состояние плода. Парэнте-ральное использование НА в первом периоде родов во второй группе не обеспечивало достаточной ноцицептивной защиты, о чем свидетельствовало увеличение прироста показателей САД и ДАД до и во время схватки на 31,8 и 13,6 % (р<0,05) на втором этапе исследования и на 17,3 и 9 % (р<0,05) на третьем этапе. При отмечалось увеличение САД вне схваток на 8,6 и 12,2 %(р<0,05), ДАД

на 5,6 и 7,5 % (р<0,05) от исходного уровня соответственно этапам исследования. Выраженные колебания системной гемодинамики во время схваток также могут отрицательно сказываться на внутриутробном состоянии плода. Анализируя влияние сакральной анестезии на функцию внешнего дыхания у рожениц, выявлены следующие закономерности: после реализации действия регионарной блокады в основной группе и в первой группе сравнения происходило снижение прироста ЧДЦ во время схватки на 45 %. Во второй группе сравнения введение НА не оказывало влияния на этот показатель. Таким образом, одномоментная сакральная анестезия обеспечивала адекватную ноцицептивную защиту и не вызывала депрессии системной гемодинамики. ПЭА наряду с эффективной ноцицептивной защитой вызывала у рожениц гемодинамические эффекты, неблагоприятные для плода, в виде снижения САД вне и во время схваток, а также снижения ПД во время схватки. Введение наркотических анальгетиков не позволяло добиться продолжительной стресс-защиты у рожениц, что проявлялось в увеличении прироста показателей системной гемодинамики во время схваток и увеличении САД вне схваток.

Мы исследовали биохимические параметры, отражающие уровень стресса в клинических группах рожениц на этапах обезболивания, результаты приведены в табл. 3.

Таблица 3

Биохимические параметры, отражающие уровень стресса у рожениц в клинических группах на этапах обезболивания родов (М±т)

Биохимические параметры Этапы исследования Группы рожениц

Основная группа 1-я группа сравнения 2-я группа сравнения

Кортизол (нмоль/л) 1 этап 1578,3±74,1 1591,1±67,1 1740±60,82

2 этап 811,4±48,8# 643,1±26,7*# 1951±52,1*#

3 этап 1090,1±21,3# 954,2±32,1# 2849,1±210,6*#

Активность лактагг-дсгидрогеназы (МЕ/л) 1 этап 419,6±10,8 440,9±9,7 438,6± 10,67

2 этап 313,5±8,4# 335,4±8,3# 508,9±12,82*#

3 этап 356,2±7,6# 375,4±6,7# 654,4±12,3*#

Глюкоза (моль/л) 1 этап 5,88±0,1 6,1±0,1 6,15±0,16

2 этап 4,28±0,06# 4,31±0,07* 6,38±0,16*

3 этап 4,45±0,1 3,09±0,06 *# 6,73±0,13*

* достоверное отличие с основной группой (р<0,05)

# достоверное отличие с предыдущим этапом (р<0,05)

Из результатов исследования видно, что достоверных различий между исходными показателями, отражающими уровень кортизола не отмечалось (р>0,1). В основной группе рожениц на втором этапе исследования отмечалось достоверное снижение уровня кортизола на 48,6 % (р<0,05), на третьем этапе произошло некоторое повышение уровня кортизола на 34,35 % (р<0,05), при этом сохранялась достоверная разница с исходным (30,9 %, р<0,05). У рожениц первой группы сравнения показатели кортизола снизились на втором этапе исследования на 59,58 %, на третьем этапе произошло некоторое повышение уровня кортизола у рожениц на 48,37 % (р<0,05) при этом также сохранялась достоверная разница с исходным показателем (р<0,05). Во второй группе сравнения на этапах исследования отмечался рост уровня кортизола у рожениц, который к концу первого периода родов увеличился на 62,9 % от исходного значения (р<0,05).

В основной группе рожениц на втором этапе исследования отмечалось достоверное снижение уровня активности ЛДГ на 25,3 % (р<0,05), на третьем этапе произошло некоторое повышение уровня активности ЛДГ на 13,6% (р<0,05), при этом сохранялась достоверная разница с исходным (15,9%). У рожениц первой группы сравнения показатели активности ЛДГ снизились на втором этапе исследования на 23,93 % (р<0,05), на третьем этапе произошло некоторое повышение уровня активности ЛДГ на 11,9 % (р<0,05), при этом также сохранялась достоверная разница с исходным (14,8 %, р<0,05). Во второй группе сравнения на этапах исследования отмечался рост активности ЛДГ на 16,02 и 28,59 % соответственно. При анализе динамики активности ЛДГ во второй группе сравнения обращает на себя внимание значительный прирост уровня активности ЛДГ на 49,2 % от исходного значения (р<0,05) к концу первого периода родов.

На втором этапе исследования активность ЛДГ в основной группе и первой группе сравнения была ниже, чем во второй группе сравнения на 38,4 и 34,1 % соответственно. На третьем этапе эта разница увеличилась и составила 45,6 и 42,6 % (р<0,05).

У рожениц основной группы уровень глюкозы крови снизился на втором этапе исследования в сравнении с исходными на 27,2 % (р<0,05), на втором этапе произошло некоторое повышение уровня ПС на 3,97 % (р>0,05), при этом сохранялась достоверная разница с исходным уровнем ГК (р<0,05). У рожениц первой группы сравнения показатели ГК снижались на этапах исследования на 29,9 и 28,3 % соответственно (р<0,05). Во второй группе сравнения на этапах исследования отмечался незначительный рост ГК на 4,6 и 5,2 % соответственно. При анализе динамики ГК во второй группе сравнения обращает на себя внимание достоверный прирост содержания глюкозы крови (р<0,05) к концу первого периода родов (на 10,3 % от исходных значений). Наиболее значитель-

ное снижение уровня ГК произошло в первой группе сравнения (на 49,7 % от исходного). Средние значения показателей глюкозы крови к концу первого периода родов у рожениц в основной группе были ниже на 51,2 % (р<0,05), чем во второй группе сравнения и на 30,6 % (р<0,05) выше, чем в первой группе сравнения.

Динамика биохимических маркеров стресса подтверждала эффективность стресс-защиты при обезболивании преждевременных родов с использованием регионарных методов анестезии и ее отсутствие при применении НА в сочетании с ПА.

Влияние вариантов анестезии на внутриутробное состояние плода проявилось в следующем. У рожениц основной группы оценка по Fisher увеличилась на втором этапе исследования в сравнении с исходными на 27,6 % (р<0,05), на третьем этапе снизилась на 1,01 %(р>0,05) по сравнению с предыдущим этапом, при этом сохранялась достоверная разница с исходным уровнем (26,2 %). У рожениц первой группы сравнения оценка по Fisher увеличивалась на этапах исследования на 10,6% (р<0,05) и 1,6% (р>0,05) соответственно, разница с исходным уровнем оценки составила 12,4% (р<0,05). Во второй группе сравнения на этапах исследования достоверных изменений оценки по Fisher не отмечалось.

Оценка по Апгар у новорожденных через минуту после рождения в клинических группах достоверно не отличалась. Через 5 минут оценка по Апгар в основной группе была на 9,7% выше, чем в первой группе сравнения и на 11,2 % выше, чем во второй группе сравнения (р<0,05). Сравнивая данные биохимических исследований, отражающих уровень стресса, испытываемого плодом во время родов, можно отметить следующее: у новорожденных в основной группе активность ЛДГ была на 10,75 % ниже, чем в первой группе сравнения (р<0,05). Во второй группе сравнения активность ЛДГ была достоверно выше, чем в основной группе и в первой группе сравнения на 32,7 и 19,75 % соответственно. Достоверных различий значений ГК и уровня кортизола у новорожденный во всех клинических группах не отмечалось.

Регионарные методы обезболивания оказывали положительное влияние на внутриутробное состояние плода, это проявлялось в увеличении оценки по Fisher и более низким уровнем ЛДГ в крови, забранной из пуповины после рождения, а также лучшей оценкой новорожденного по шкале Апгар через 5 мин после рождения. При этом изменения в основной группе были более выражены. При обезболивании родов с использованием НА в сочетании с ПА отмечалась более выраженная внутриутробная гипоксия, оцениваемая по активности ЛДГ.

На рис. 4 представлена динамика амплитуды и продолжительности схваток в клинических группах рожениц на этапах обезболивания.

-<-'---'-' 30 35 40 45 50 55

20 25 30 35 40 45

Амплитуда схваток на этапах исследо- Продолжительность схваток на этапах вания в группах рожениц (у е.) исследования в группах рожениц (сек)

Рис 4 Сократительная акитвность миометрия на этапах обезболивания в клинических группах рожениц

# достоверное различие с предыдущим этапом(р<0,05) * достоверное различие с основной группой (р <0,05)

Наибольшая амплитуда схваток отмечалась в основной группе рожениц на втором этапе исследования, которая превышала амплитуду схваток в первой группе сравнения на 35,4 % (р<0,05), во второй - на 25,9 % (р<0,05). На третьем этапе исследования соотношение величин сохранялось: в основной группе рожениц амплитуда была на 28,7 % (р<0,05) больше, чем в первой группе и на 35,9 % (р<0,05) больше, чем во второй. Продолжительность схваток отмечалась в основной группе на втором и третьем этапах исследования. При этом продолжительность схваток в ней была на 18,9% больше, чем в первой группе сравнения (р<0,05), и на 27,9 % больше, чем во второй группе сравнения (р<0,05). Такое же соотношение сохранялось и на третьем этапе исследования: продолжительность схваток в основной группе на 19,2 % (р<0,05), превышала эту величину в первой группе сравнения и на 29,76 % (р<0,05) - во второй группе.

Подводя итог, нужно отметить, что под влиянием сакральной анестезии в основной группе рожениц происходило уменьшение продолжительности родов на 15,3 % (р<0,05), чем в первой группе и на 10,8% (р<0,05), чем во второй группе сравнения, за счет увеличения продолжительности и амплитуды схваток.

12 3 4

Рис 5. Родовой травматизм в клинических группах рожениц: 1 - разрыв шейки матки I степени, 2 - разрыв шейки матки II степени; 3 - эпизиотомия; 4 -оперативные роды

* достоверное различие с основной группой (р <0,05)

Анализируя данные, представленные на рис. 5, можно сделать вывод, что травматизм в основной группе по всем видам травмы был ниже, чем в других группах. Особенно важно представляется снижение в основной группе количества оперативных родов в сравнении с первой и второй группами сравнения на 6,18 % (р<0,05) и 11,75 % (р<0,05) соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Модифицированный вариант сакральной анестезии с использованием 0,2 % раствора бупивакаина позволяет реализовать адекватные аналгетические и клинически значимые защитные эффекты при анестезиологическом обеспечении преждевременных родов, сравнимые с эффективностью ПЭА. Это подтверждается достоверным снижением интенсивности болевого синдрома после реализации эффекта регионарных блокад, оцениваемое по ВАШ (на 39,7 % в основной группе и на 39,9 % в первой группе сравнения от исходного уровня), уровнем сенсорной блокады, который в основной группе составлял 1,59, а в первой группе сравнения 1,67 балла. Преимуществом сакральной анестезии является то, что при сохранении уровня сенсорного блока к концу первого периода родов происходило достоверное снижение уровня моторного блока (с 0,71 до 0,38 балла), тогда как при проведении ПЭА уровень моторного блока увеличивался с 0,65 до 0,69 балла.

2. В группе рожениц, где обезболивание родов осуществляли при помощи НА и ПА, снижение субъективной оценки болевого синдрома по ВАШ на 34,8 % после введения НА сменялось ее повышением к концу первого периода родов на 9,9 % от исходного. Уровень сенсорной блокады в 0,22 балла и отсутствие моторного блока свидетельствовали о неэффективности данного варианта обезболивания преждевременных родов.

3. Оптимизированный вариант сакральной анестезии с использованием 0,2 % раствора бупивакаина при обезболивании преждевременных родов не вызывал клинически значимой депрессии параметров гемодинамики у рожениц, что проявлялось в снижении САД вне схватки не более, чем на 2 %. При реализации ПЭА отмечалось снижение САД на 5,4%, введение НА не вызывало снижения САД. Адекватность ноцицептивной защиты при реализации эффекта регионарных методов обезболивания родов характеризовалась уменьшением прироста показателей системной гемодинамики и внешнего дыхания во время схваток не менее, чем на 20 % от исходного уровня, при этом достоверных различий в основной группе и первой группе сравнения не отмечалось, а эффект сохранялся до конца первого периода родов. Подобных изменений во второй группе сравнения не наблюдалось

4. Эффективность анестезиологической защиты с использованием модифицированного варианта анестезиологического обеспечения при преждевременных родах, оцениваемая по показателям кортизола, активности ЛДГ и уровня глюкозы в крови, убывает в следующей последовательности: ПЭА (снижение уровня кортизола на 27,5 %, гликемии на 12,7 %, активности лактатдегид-рогеназы на 23,93 %), сакральная анестезия снижение уровня кортизола на 37,8 %, ЛДГ и гликемии до 30 %). Использование наркотических анальгетиков и пудендальной анестезии не обеспечивало адекватной защиты, о чем свидетельствовал максимальный прирост уровней кортизола, активности лактатде-гидрогеназы и гликемии на 76,8,49,2 и 10,3 % соответственно.

5. Предлагаемый вариант обезболивания преждевременных родов методом сакральной анестезии не оказывает отрицательного влияния на внутриутробное состояние плода, что проявлялось в виде увеличения оценки по Fisher на 27,6 % по сравнению с исходной. В группе рожениц, где обезболивание родов проводилось при помощи ПЭА, увеличение оценки составило 10,6 %, эти изменения сохранялись до конца первого периода родов. Введение наркотических анальгетиков не оказывало влияния на данный показатель. Более низкий уровень внутриутробной гипоксии плода подтверждался активностью ЛДГ, которая в основной группе была на 10,7 % ниже, чем в первой группе сравнения, и на 32,6 %, чем во второй. Качество ранней кардиореспираторной адаптации у новорожденных характеризовалось оценкой по шкале Апгар через 5 минут после рождения, которая в основной группе была на 9,6 % выше, чем в первой группе сравнения, и на 11,2 % выше, чем во второй группе сравнения.

6. Сакральная анестезия является патогенетически обоснованным методом обезболивания преждевременных родов, учитывая его влияние на сократительную функцию миометрия, которое проявлялось в увеличении продолжительности и амплитуды схваток на 40 % от исходного уровня. Это привело к уменьшению продолжительности родов на 16 и 11 % по сравнению с другими

клиническими группами рожениц. Снижение частоты родового травматизма при проведении анестезиологического обеспечения преждевременных родов методом сакральной анестезии, прежде всего, определялось снижением количества оперативных родов на 6,18 % в сравнении с первой и на 11,75 % со второй группами сравнения соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к проведению сакральной анестезии служит обеспечение безопасности самопроизвольных преждевременных родов при сроке гестации 28-36 недель.

2. Оптимальным является выполнение сакральной анестезии при раскрытии маточного зева в 5-6 см. При развитии аномальной родовой деятельности в виде дистоции шейки матки анестезия выполняется после установления диагноза.

3. При невозможности пункции каудального эпидурального пространства вследствие анатомических особенностей крестцово-копчикового сочленения у роженицы блокада сакрального сплетения осуществляется через одно из боковых отверстий крестца.

4. Для уменьшения вероятности попадания иглы в просвет сосуда или пункции дуральНого меШка в процессе выполнения сакральной анестезии пункцию проводят с присоединенным к игле шприцем. Перед введением местного анестетика проводится аспирационная проба, чтобы исключить его попадание в субдуральное пространство или в просвет сосуда.

5. Оптимальная тест-доза местного анестетика при реализации одномоментной сакральной анестезии составляет 3,0 мл 0,2 % бупивакаина. При отсутствии изменений со стороны системной гемодинамики и признаков развития моторного блока вводится остальной объем 0,2 % раствора бупивакаина в пределах 15 мл.

6. При наличии у роженицы выраженной экстрагенитальной патологии, осложненного течения беременности (преэклампсии, гестоза тяжелой степени) или их сочетания и возможности родоразрешения через естественные родовые пути не следует выбирать сакральную анестезию в качестве метода обезболивания родов

Автор выражает благодарность заведующему отделением «Анестезиологии и реанимации Х®1» МУЗ МКБ №1 г. Новосибирска канд. мед. наук А. Н. Дробинской за научное консультирование и практическую помощь в проведении клинического исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Октябрьская Е. В., Бурухина А. Н. Использование каудальной анестезии в акушерском стационаре МКБ №1 // Материалы IX науч.-практ. конф. врачей: Актуальные вопросы современной медицины (тез. докл.) - Новосибирск, 1999.-С. 40.

2. Октябрьская Е. В. , Гот И. Б., Бурухина А. Н. Анестезиологическое обеспечение преждевременных родов // Материалы науч.-практ. конф. МКБ№1: Актуальные вопросы медицины (тез. докл.) - Новосибирск, 2000. -Т. 4.-С. 308.

3. Октябрьская Е. В., Бурухина А. Н., Фомичев В. А. Влияние сакральной анестезии на маточно-плацентарный кровоток и сократительную способность миометрия// Материалы Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов 11-15 сентября 2002 г. (тез. докл.) - Омск, 2002. - С. 54.

4. Октябрьская Е. В., Фомичев В. А. Оценка адекватности анестезиологической защиты при обезболивании самопроизвольных родов // Материалы IX съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов (тез. докл.) - Иркутск, 2004.-С.242.

5. Октябрьская Е. В., Фомичев В. А. Использование каудальной эпиду-ральной анестезии в родах при сроке беременности 21-28 нед// Материалы IX съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов (тез. докл.) - Иркутск, 2004.-С. 243.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ДАД - диастолическое артериальное давление

КТГ - кардиотокофафия

ЛДГ- лактатдегидрогеназа

МА — местный анестетик

НА - наркотический анальгетик

ПА - пудендальная анестезия

ПД- пульсовое давление

ПЭА - продленная эпидуральная анестезия

СА - спинальная анестезия

САД - систолическое артериальное давление

САД - среднее артериальное давление

ССС - сердечно-сосудистая система

ФСР - фетапьный сердечный ритм

ЦНС - центральная нервная система

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

А8А - Американское общество анестезиологов

Редактор Е.А. Максимова

Подписано в печать 28.04.05 г. Формат 60 х 84 /16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 48п/05

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат» НГМА 630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52 Тел./факс: (3832) 25-24-29. E-mail: sibmedizdat@yandex.ru

Pt 0278

РНБ Русский фонд

2006-4 13935

Обезболивание преждевременных родов до недавнего времени не считалось особой медицинской проблемой (Эльдер М., Хендрикс Ч., 1984; Абрамченко В.М., 1999; Кулаков В.И., Серов В.Н. и др., 2000). В этой связи в доступных для изучения научных источниках имелась недостаточная для практики информация. В настоящее время в связи с увеличением частоты преждевременных родов приобретает все большую актуальность необходимость поиска рациональных способов обезболивания. По данным различных источников частота преждевременных родов колеблется в широких пределах от 4 до 12% (Кулаков В.И., Серов В.Н., и др., 2002; Дворянский С.А., Арсланова С.Н, 2002; Allen S.R., 1998). Это вызвано, прежде всего, ухудшающимся здоровьем женщин репродуктивного возраста. Так по данным Шехтман Т.М. (1998) около 85% рожениц имеют экстрагенитальную патологию, а также увеличением частоты заболеваний, передающихся половым путем (Мальцева Л.И., Бахтияров И.А. и др., 1996; Сидорова И.С., 1996; Dodson M.G., Fortunate S.J., 1998).

Исследователи, проводившие анализ причин преждевременных родов установили, что преждевременные роды всегда протекают на неблагоприятном фоне. В частности внутриутробная инфекция в 93,7% случаев является причиной преждевременных родов, а у 57,2 % рожениц регистрируется гестоз различной степени тяжести, что обусловливает напряжение функций организма беременной на момент начала родов (Эльдер М.Г, Хендрикс Ч.Г., 1984; Сидорова И.С., 1996; Кулаков В.И., Серов В.Н., и др. 2000; Toth М., Witkin S.S. et al., 1998). Стресс, испытываемый женщиной во время преждевременных родов, усиливается негативной эмоциональной окраской и тревогой за состояние ребенка. При этом чрезмерная активация адренэргических стуктур может привести к дезорганизации вегетативной регуляции и тяжелым последствиям для здоровья матери и ребенка (Абрамченко В.В., 1999). Недостаточное включение компенсаторных реакций на момент начала родов и многочисленные факторы риска, вызывающие напряжение функций организма роженицы, являются научным обоснованием необходимости обезболивания преждевременных родов.

Факторы - недоношенный плод и роды высокого риска существенно ограничивают выбор способа обезболивания и требуют обоснованного подбора фармакологических препаратов и методов анестезии, при этом принимается во внимание их безопасность для матери и плода (Бабаев В.А., 1989; Бабаев В.А., Медвинский И.Д., 1997; Hughes S.C., 1992; Griffin R.P., Reynolds F., 1995). По мнению некоторых авторов, занимающихся проблемой обезболивания родов высокого риска, необходимо не только обеспечивать ноцицептивную защиту, но и осуществлять интенсивную терапию, направленную на профилактику системных расстройств и аномальной родовой деятельности у роженицы, а также развития внутриутробной гипоксии у плода (Зильбер А.П., Шифмап Е.М., 1997, Неймарк М.И., Геронимус В.Ю., 2002). В настоящее время ни один из существующих методов обезболивания не удовлетворяет в полной мере указанным требованиям, что увеличивает запросы акушерской практики в разработке новых методов обезболивания родов.

Участие анестезиолога на этапах управляемого ведения преждевременных родов и осуществления им адекватной защиты роженицы и плода позволяет снизить частоту возможных осложнений у матери, а также улучшить прогноз для новорожденного (Антонова Л.И., 1984; Бабаев В.А., 1989; Бабаев В.А., Медвинский И.Д., 1997). По мнению большинства авторов, работающих в области акушерской анестезиологии, методы региональной анестезии являются патогенетически обоснованными для их применения в акушерстве (Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997г.; Абрамченко В.В., 1999; Gilbertson L, Dana S., 1993; Eltzschig H.K., Lieberman E.S. et al., 2003; Jakobi, P., Solt, I. et al., 2004).

В этой связи актуальность и практическая значимость научного поиска в этой области представляется отвечающей запросам медицинской практики.

Кроме того, есть основания утверждать, что к настоящему времени далеко не полностью разработаны особенности реализации регионарных методов анестезии преждевременных родов, не определены точные показания к ним, не исследованы возможные особенности течения родов. Нуждаются также в уточнении критерии адекватности обезболивания родов на фоне регионарных методов анестезии. Требует также обсуждения вопрос об оптимальных временных рекомендациях проведения анестезии, выборе метода и доз анестетиков при проведении обезболивания преждевременных родов.

Весьма важным представлялись исследования метаболических реакций организма рожениц в течении первого периода преждевременных родов в условиях конкретных вариантов регионарной анестезии, а также влияния анестезиологического пособия на маточно-плацентарный кровоток и ранний период адаптации новорожденных.

Указанные аргументы позволяют утверждать, что поиск новых вариантов регионарных методов анестезии в комплексе анестезиологического обеспечения преждевременных родов является актуальным направлением в акушерской анестезиологии и реаниматологи, требующее новых, научно обоснованных решений.

Цель работы: Оптимизировать анестезиологическое обеспечение преждевременных родов методом сакральной анестезии с использованием 0,2% раствора бупивакаина.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить клиническую эффективность анестезиологической защиты преждевременных родов при использовании различных вариантов обезболивания: сакральной анестезии, продленной эпидуральной блокады поясничным доступом и пудендальной анестезии.

2. Установить особенности влияния исследуемых вариантов анестезиологического пособия на показатели системной гемодинамики, внешнего дыхания и биохимические параметры.

3. Оценить влияние исследуемых вариантов анестезиологического пособия на плод и раннюю кардиореспираторную адаптацию у новорожденных.

4. Обосновать применение оптимизированного метода сакральной анестезии с использованием 0,2% раствора бупивакаина, как метода обезболивания преждевременных родов, на основании его влияния на течение родов, сократительную функцию миометрия и родовой травматизм.

Научная новизна:

На основании комплексной клинико-лабораторной оценки установлены клинически значимые различия влияния трех вариантов регионарной анестезии на состояние матери и плода во время преждевременных родов, динамику родового акта и родовой травматизм. Научно обоснован оптимизированный способ сакральной анестезии, адаптированный для патогенетических особенностей течения преждевременных родов. Установлено, что лечебные эффекты сакральной анестезии сопоставимы с таковыми при проведении продлённой эпидуральной анестезией и позволяют обеспечить более адекватную анестезиологическую защиту, в отличие от пудендальной анестезии. Установлено, что низкая концентрация раствора бупивакаина (0,2% раствор) позволяет реализовать эффект сакральной анестезии, не оказывая влияния на систему «мать-плод».

Практическая значимость.

Разработаны и уточнены показания и противопоказания, преимущества и недостатки при использовании предлагаемого варианта анестезиологического обеспечения преждевременных родов с использованием 0,2% раствора бупивакаина. Оптимизированный вариант сакральной анестезии позволил снизить частоту родового травматизма у рожениц, а также число осложнений, обусловленных применяемым вариантом анестезии. Модифицированный метод анестезиологического обеспечения отличается технологической простотой, быстрым наступлением эффекта (в течение 5-7 мин), что определяет возможность его применения в экстренном акушерстве.

Положения, выносимые на защиту.

1. Сакральная анестезия позволяет обеспечить эффективную анестезиологическую защиту преждевременных родов.

2. Сакральная анестезия не оказывает отрицательного влияния на показатели гомеостаза у рожениц и не вызывает отрицательных гемодинамических эффектов, являющихся причиной ухудшения внутриутробного состояния плода.

3. Сакральная анестезия, как метод обезболивания преждевременных родов, положительно влияет на сократительную способность миометрия и способствует снижению уровня родового травматизма у рожениц.

4. Использование сакральной анестезии при преждевременных родах не оказывает отрицательного влияния на внутриутробное состояние плода и раннюю кардиореспираторную адаптацию новорожденных, является патогенетически обоснованным методом для анестезиологического обеспечения преждевременных родов.

Внедрение результатов работы

Оптимизированный вариант сакральной анестезии для анестезиологического обеспечения преждевременных родов использовался в клинической практике отделения анестезиологии и реанимации родильного дома МУЗ Муниципальной клинической больницы № 1 г. Новосибирска. Теоретические и практические данные, полученные в процессе исследования, используются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены на: Зальцбургских медицинских семинарах (Зальцбург, Австрия, 2000); заседании научного общества акушерских анестезиологов и реаниматологов (г. Новосибирск, 2000); Всероссийской научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии "Регионарная анестезия — возвращение в будущее" (Новосибирск, 2001); научно-практической конференции, посвященной 70-летию МУЗ Муниципальной клинической больницы №1 (Новосибирск, 2002); VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002).

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Личное участие автора

Использованные материалы, представленные в диссертации, обработаны и проанализированы лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении преждевременных родов у 78% рожениц.

11

выводы

1. Модифицированный вариант сакральной анестезии с использованием 0,2% раствора бупивакаина позволяет реализовать адекватные аналитические и клинически значимые защитные эффекты при анестезиологическом обеспечении преждевременных родов, сравнимые с эффективностью ПЭА. Это подтверждается достоверным снижением интенсивности болевого синдрома после реализации эффекта региональных блокад, оцениваемое по ВАШ, (на 39,7%) в основной группе и на 39,9% в первой группе сравнения от исходного уровня), уровнем сенсорной блокады, который в основной группе составлял 1,59, а в первой группе сравнения 1,67 балла. Преимуществом сакральной анестезии является то, что при сохранении уровня сенсорного блока, к концу первого периода родов происходило достоверное снижение уровня моторного блока (с 0,71 до 0,38 балла), тогда как при проведении ПЭА уровень моторного блока увеличивался с 0,65 до 0,89 балла.

2. В группе рожениц, где обезболивание родов осуществляли при помощи НА и ПА, снижение субъективной оценки болевого синдрома по ВАШ на 34,8% после введения НА, сменялось ее повышением к концу первого периода родов на 10% от исходного. Уровень сенсорной блокады в 0,22 балла и отсутствие моторного блока свидетельствовали о неэффективности данного варианта обезболивания преждевременных родов.

3. Оптимизированный вариант сакральной анестезии, с использованием 0,2 % раствора бупивакаина при обезболивании преждевременных родов не вызывает клинически значимой депрессии параметров гемодинамики у рожениц, что проявлялось в снижении САД вне схватки не более, чем на 2%. При реализации ПЭА отмечалось снижение САД на 5,4%, введение НА не вызывало снижения САД. Адекватность ноцицептивной защиты при реализации эффекта региональных методов обезболивания родов характеризовалась уменьшением прироста показателей системной гемодинамики и внешнего дыхания во время схваток не менее, чем на 20% от исходного уровня, при этом достоверных различий в основной группе и первой группе сравнения не отмечалось, а эффект сохранялся до конца первого периода родов. Подобных изменений во второй группе сравнения не наблюдалось

4. Эффективность анестезиологической защиты с использованием модифицированного варианта анестезиологического обеспечения при преждевременных родах, оцениваемая по показателям кортизола, активности ЛДГ и уровня глюкозы в крови убывает в следующей последовательности: ПЭА (снижение уровня кортизола на 40%, гликемии на 49,3%, активности лактатдегидрогеназы на 14,8%), сакральная анестезия (снижение уровня кортизола на 30,9%, гликемии на 24,3%, активности ЛДГ на 15,1%). Использование наркотических анальгетиков и пудендальной анестезией не обеспечивал адекватной защиты, о чем свидетельствовал прирост уровней кортизола, активности лактатдегидрогеназы и гликемии на 63,7%, 49,2% и 10,3% соответственно.

5. Предлагаемый вариант обезболивания преждевременных родов методом сакральной анестезии не оказывает отрицательного влияния на внутриутробное состояние плода, что проявлялось в виде увеличения оценки по Fisher на 27,6% по сравнению с исходной. В группе рожениц, где обезболивание родов проводилось при помощи ПЭА, увеличение оценки составило 10,6%, эти изменения сохранялись до конца первого периода родов. Введение наркотических анальгетиков не оказывало влияния на данный показатель. Более низкий уровень внутриутробной гипоксии плода подтверждался активностью ЛДГ, которая в основной группе была на 10,75%) ниже, чем в первой группе сравнения и на 32,7%), чем во второй. Качество ранней кардиореспираторной адаптации у новорожденных характеризовалось оценкой по шкале Апгар через 5 мин после рождения, которая в основной группе, была на 9,6% выше, чем в первой группе сравнения и на 11,2% выше, чем во второй группе сравнения.

6. Сакральная анестезия является патогенетически обоснованным методом обезболивания преждевременных родов, учитывая его влияние на сократительную функцию миометрия, которое проявлялось в увеличении продолжительности и амплитуды схваток на 40% от исходного уровня. Это привело к уменьшению продолжительности родов на 15,3% и 10,8% по сравнению с другими клиническими группами рожениц. Снижение частоты родового травматизма при проведении анестезиологического обеспечения преждевременных родов методом сакральной анестезии, прежде всего, определялось снижением количества оперативных родов на 6,18% в сравнении с первой и на 11,75% со второй группами сравнения соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к проведению сакральной анестезии служит обеспечение безопасности самопроизвольных преждевременных родов при сроке гестации 28-36 нед.

2. Оптимальным является выполнение сакральной анестезии при раскрытии маточного зева в 5-6 см. При развитии аномальной родовой деятельности в виде дистоции шейки матки анестезия выполняется после установления диагноза.

3. При невозможности пункции каудального эпидурального пространства вследствие анатомических особенностей крестцово-копчикового сочленения у роженицы блокада сакрального сплетения осуществляется через одно из боковых отверстий крестца.

4. Для уменьшения вероятности попадания иглы в просвет сосуда или пункции дурального мешка в процессе выполнения сакральной анестезии пункцию проводят с присоединенным к игле шприцем. Перед введением местного анестетика проводится аспирационная проба, чтобы исключить его попадание в субдуральное пространство или в просвет сосуда.

5. Оптимальная тест-доза местного анестетика при реализации одномоментной сакральной анестезии составляет 3,0 мл 0,2% бупивакаина. При отсутствии изменений со стороны системной гемодинамики и признаков развития моторного блока вводится остальной объем 0,2% раствора бупивакаина в пределах 15 мл.

6. При наличии у роженицы выраженной экстрагенитальной патологии, осложненного течения беременности (преэклампсии, гестоза тяжелой степени) или их сочетания и возможности родоразрешения через естественные родовые пути не следует выбирать сакральную анестезию, в качестве метода обезболивания родов.