Особенности системы гемостаза при хронической почечной недостаточности у больных различных возрастных групп

Власова, Елизавета Александровна

Диссертации по медицине → Геронтология и гериатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Особенности системы гемостаза при хронической почечной недостаточности у больных различных возрастных групп

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Власова, Елизавета Александровна Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата биологических наук

ВАК РФ: 14.00.53

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности системы гемостаза при хронической почечной недостаточности у больных различных возрастных групп

На правах рукописи

ВЛАСОВА Елизавета Александровна

ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.00.53 - геронтология и гериатрия 14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Москва - 2008

□034Ь

003457953

Работа выполнена в ФГУ «Российский геронтологический научно-клинический центр Росздрава»

Научный руководитель:

академик РАМН, профессор

Шабалин Владимир Николаевич

Научный консультант:

кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Погабало Андрей Владимирович

Гаврилов Александр Олегович

доктор медицинских наук, профессор

Утешев Даниил Борисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита состоится » 2008 г. в Д? часов на

заседании диссертационного ответа Д<208.104.01 по геронтологии и гериатрии в Российском геронтологическом научно-клиническом центре Росздрава по адресу: 129226, г.Москва, ул. Леонова, 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского геронтологического научно-клинического центра Росздрава по адресу: 129226, г.Москва, ул. Леонова, 16

Автореферат разослан « ¿6» 2008

года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук

Н.М.Соколова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Нарушения в системе гемостаза выявляются у 80% больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), получающих диализное лечение. Хорошо известны общие факторы риска тромбозов. К ним относятся пожилой возраст, малоподвижный образ жизни, артериальная гипертензия, гиповитаминозы, злокачественные опухоли, атеросклероз, хронические интоксикации и хронические воспалительные процессы. Большинство этих факторов выявляются у пациентов терминальной ХПН. Имеются специфические причины, способствующие тромбозу при лечении хроническим гемодиализом (ГД): замедленный кровоток, высокое венозное давление, низкий уровень гематокрита, переливания компонентов крови, артериальная гипотония, частое применение антикоагулянтов. Кроме того, у больных, находящихся на ГД, обнаруживается более высокий уровень антител к антикардиолипину по сравнению с популяцией здоровых людей (А.П.Ильин, В.Ф.Богоявленская, 2001; Ю.С.Михеева с соавт., 2003; 1Ма1у5гко е1 а1., 2001].

Вместе с тем, данные литературы о состоянии системы гемостаза при ХПН немногочисленны и противоречивы. Н.А.Лопаткин, М.И.Неймарк (1975) обращали внимание на разнонаправленность сдвигов гемостазиологических показателей. Они установили, что у диализных больных может наблюдаться как гипо-, так и гиперкоагуляция. Известно, что важную роль в системе регуляции агрегатного состояния крови играют тромбоциты, отвечающие за начальный этап гемостаза. Широкий диапазон функциональной активности этих клеток предполагает их участие в обеспечении коагуляции, репарации сосудистой стенки, депонировании и транспорте биологически активных соединений, осуществлении защитных реакций организма (В. А. Алмазов и др., 1990; В.К Вашкинель., М.Н.Петров, 1982; Н.А.Федоров, 1991; Р.А.Саидова,1998).

Такая полифункциональность, высокая реактивность и возбудимость тромбоцитов позволяют рассматривать их как один из наиболее удобных и информативных объектов для тестирования сердечно-сосудистой и нейро-эндокринной систем организма.

В связи с этим изучение гетерогенности тромбоцитов при данном патологическом процессе с применением новейших методов компьютерной цитоморфометрии является несомненно актуальным и перспективным. Исследование морфофункционального статуса тромбоцитов при ХПН у больных различных возрастных групп может иметь важное значение в плане улучшения диагностики, оценки степени тяжести состояния. Детализация некоторых аспектов патогенеза расстройств в системе крови и в других органах и тканях открывает пути к повышению эффективности коррекции подобных состояний.

Цель исследования

Установить маркеры угрозы развития тромботических состояний у больных хронической почечной недостаточностью различных возрастных групп на основе морфометрических показателей тромбоцитарного звена гемостаза.

Задачи исследования

1. Изучить особенности тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза у практически здоровых лиц разных возрастных групп (молодой, средний и пожилой возраст);

2. Определить морфометрические показатели тромбоцитов и компонентов плазменного гемостаза у больных хронической почечной недостаточностью различных возрастных групп. Провести сравнительный анализ этих параметров с аналогичными показателями практически здоровых лиц аналогичного возраста.

3. Исследовать влияние процедур программного гемодиализа на показатели тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза у больных хронической почечной недостаточностью различного возраста.

4. Выяснить степень соответствия результатов компьютерной фазовой морфометрии тромбоцитов с данными общепринятых лабораторных методов исследования системы гемостаза.

5. Оценить фармакологическую эффективность применения нефракционированных и низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромботических осложнений у больных хронической почечной недостаточностью на основе анализа динамики витальных морфофункциональных показателей тромбоцитарного звена гемостаза.

Научная новизна

Впервые определены витальные морфофункциональные показатели состояния тромбоцитов периферической крови у практически здоровых лиц различных возрастных групп.

Установлены особенности морфофункционального состояния тромбоцитов и показателей плазменного гемостаза у больных хронической почечной недостаточностью различных возрастных групп.

Выявлено соотношение морфометрических параметров тромбоцитов и показателей сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза.

Установлены клинико-морфологические параллели между формированием тромботического состояния и структурно-функциональными изменениями тромбоцитов у больных хронической почечной недостаточностью.

Показаны фармакологические эффекты нефракционированных и низкомолекулярных гепаринов на основе характера изменений морфометрических параметров тромбоцитарного звена системы гемостаза.

Практическая значимость

Обоснована целесообразность включения компьютерной морфометрии в качестве экспресс-метода оценки морфофункционального состояния тромбоцитов в программу комплексного обследования больных хронической почечной недостаточностью.

Предложен комплекс морфометрических критериев для ранней диагностики угрозы тромботических состояний.

Показано, что витальные морфометрические параметры тромбоцитов могут быть использованы для оценки эффективности и адекватности применения гепаринотерапии у больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом.

Морфометрический анализ тромбоцитов позволяет повысить эффективность лечения больных хронической почечной недостаточностью, способствуя улучшению качества жизни пациентов, находящихся на программном гемодиализе.

Положения, выносимые на защиту

1. Компьютерная морфометрия позволяет проводить экспресс-диагностику нарушений системы гемостаза по морфофункциональным показателям тромбоцитов периферической крови.

2. Особенности морфофункционального состояния циркулирующих тромбоцитов у больных хронической почечной недостаточностью различных возрастных групп заключаются в изменении морфометрических параметров, количественно характеризующих состояние их гиаломера и грануломера, а также активационный статус клеток.

3. Морфофункциональные параметры тромбоцитов могут служить важными диагностическими и прогностическими критериями оценки нарушений тромбоцитарного гемостаза и адекватности проводимой антикоагулянтной терапии у больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом.

Апробация работы

Nephrology, Goteborg, Sweden, май 2007; I научно-практической конференции «Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты», Москва, май 2008; Congress EDTA, Stockholm Sweden, май 2008.

Внедрение результатов работы

Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения гемодиализа и трансплантации почки МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на — страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 130 источников литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 9 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект, материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 45 больных ХПН в терминальной стадии, получающих лечение ГД, в возрасте от 25 до 70 лет (средний возраст 49,2 ± 11,5). Так, возрастная категория 25-44 лет в анализируемых группах была представлена 33,3% обследованных (средний возраст 35,8±5,9). В возрасте 45-60 лет находились 44,4% обследованных (средний возраст 51,7±4,1). Возрастную группу 60-74 лет составили 22,2% (средний возраст 64,8±5,4).

Основными заболеваниями, приведшим к терминальной стадии ХПН, явились хронический гломерулонефрит (75% больных) и хронический пиелонефрит (9% больных). Среди других этиологических факторов (16%

больных) оказались поликистоз почек, аномалии развития мочевой системы, мочекаменная болезнь и хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

Группу сравнения составили 30 практически здоровых лиц: 10 -молодого (средний возраст 31,1±6,7), 10 - среднего (средний возраст 55,0±3,1)и 10 - пожилого возраста (средний возраст 67,3±3,3).

Всем пациентам проводились стандартные клинико-лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые исследования.

Для оценки плазменного звена гемостаза определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновую активность по Квику, антитромбин III, Д-димеры, количество фибриногена, плазминоген, антиген фактора Виллебранда.

Тромбоцитарное звено гемостаза оценивали по данным количества тромбоцитов, результатов агрегации спонтанной и индуцированной адреналином, АДФ (в трех разведениях), ристомицином и коллагеном.

Анализ морфофункционального состояния (МФС) тромбоцитов проводили методом витальной компьютерной морфометрии с использованием отечественного фазово-интерференционного комплекса «Цитоскан»: изучали оптико-геометрические (диаметр, периметр, высота, площадь, объем) показатели отдельных клеток, структуру циркулирующей популяции, морфологические типы тромбоцитов. У каждого пациента анализировали по 100-200 клеток, всего изучено более 12 000 фазово-интерференционных изображений тромбоцитов.

Статистический анализ экспериментальных и клинических данных проводили с помощью алгоритмов среды MatLab и математического пакета "Statistica 6".Стандартная обработка выборок включала подсчет значений средних арифметических величин, ошибок средних, а также величины дисперсии, среднего квадратичного отклонения и анализа асимметричности распределения. Различия между сравниваемыми группами рассчитывали по критериям Вилкоксона-Манна-Уитни, Колмагорова-Смирнова или Сгьюдента. Уровень значимости устанавливался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе изучения МФС клеток были получены и охарактеризованы фазово-интерференционные портреты живых тромбоцитов. В крови здоровых доноров выделено 4 морфологических типа клеток. В норме подавляющее большинство тромбоцитов представлено I типом - плоскими, округлыми клетками с гладкой или складчатой поверхностью — «гладкие» и «рифленые» дискоциты (Рис. 1).

Рис.1 Схематическое изображение морфофункциональных типов тромбоцитов периферической крови: I - тромбоцит «покоя»; II - тромбоцит с низким уровнем активности; III - высоко активированный тромбоцит; IV -дегенеративно-измененные тромбоцит.

Ко II морфологическому типу тромбоцитов были отнесены клетки округлой или неправильной формы с гладкой или складчатой поверхностью и 1-3 короткими (меньше диаметра клетки) широкими псевдоподиями. К III типу относили клетки, имеющие около 2-5 длинных (больше диаметра клетки) отростков-«антенн», отличающиеся большим многообразием форм: от плоских дисков до клеток неправильной причудливой формы. К IV морфологическому типу - тромбоциты неправильной формы с неровной бугристой поверхностью, большим количеством отростков различной длины и многочисленными вакуолями - дегенеративно-измененные клетки.

Тромбоциты I типа являются так называемыми формами «покоя». Тромбоциты II - III типов, отличающиеся появлением отростков различного числа и длины, а также изменением формы, связанной с перестройкой цитоскелета и структуры грануломера, проявляют внешние признаки

Iii

функциональной активности. Клетки IV типа - тромбоциты, исчерпавшие свой функциональный потенциал

На рисунке 2. представлено соотношение различных типов циркулирующих тромбоцитов практически здоровых лиц молодого, среднего и пожилого возраста.

100%

80%

Молодой

т\ □ I

1,3 £5,62 —

ЩЩ

ш ¿33,8Ä

|58,3| ¡56,g

¡55,5|

шш 5=555 -1

Возраст Средний Пожилой

□ III HIV

Рис. 2. Соотношение морфологических типов (I, II, III, IV) тромбоцитов периферической крови практически здоровых лиц разных возрастных групп.

Анализ размерных показателей тромбоцитов позволил выявить лишь незначительные различия морфометрических показателей тромбоцитов у здоровых доноров среднего и пожилого возраста по отношению к молодым (Табл.1).

Таблица 1

Размерные параметры тромбоцитов периферической крови

Группы Диаметр (D), мкм Периметр (Р), мкм Высота (Н), мкм Площадь (S), мкм2 Объем (V), мкм3

Молодой возраст 2,94±0,70 8,63±2,39 1,01±0,36 4,94±2,64 1,99±1,25

Средний возраст 2,86±0,68* 8,44±2,36* 1,03±0,38 4,67±2,60* 1,90±1,12

Пожилой возраст 2,96±0,71 8,68±2,32 1,04±0,36 5,17±2,81 2,20±1,37*

* - достоверно относительно группы молодого возраста, при р < 0,05

Анализ данных традиционной расширенной гемостазиограммы также не выявил значимых изменений в показателях (Табл.2).

Таблица 2

Показатели гемостазиограммы обследованных условно здоровых лиц разных

возрастных групп (М±о)

Показатель, единицы измерения Диапазон нормы Возрастные группы

Молодой возраст (31,0±6,7) Средний возраст (55,0±3,1) Пожилой возраст (67,3±3,3)

АЧТВ, сек 28,6-38,2 36,3±3,3 36,3±3,3 36,9±4,0

Протромбиновая активность по Квику, % 70-120 98,5±6,8 9б,0±8,8 97,8±7,4

MHO 1-1,5 1,0±0Д 1,0±0,1 1,0±0,1

Тромбиновое время, сек 14-16 16,6±1,7 17,4±0,5 18,2±1,0

Антитромбин Ш, % 80-120 92,5±4,2 98,5±10,8 99,0±11,7

Фибриноген плазмы, г/л 2-4 2,8±0,8 3,8±0,5 4,1±0,7

Активность фактора XIII, % 82-117 105,0±15,0 98,5±15,3 102,3±9,7

РФМК-тест, г/л 3-4 3,б±0,8 4,2±0,3 4,6±1,2

Д-димеры, мкг/м 0-0,5 0,3±0,1 0,2±0,0 0,4±0,2

Плазминоген, % 80-120 101,7±14,7 109,9±14,7 109,0±15,5

Антиген фактора Виллебранда, % 50-160 113,0±29,2 107,3±41,3 138,8±37,8

Агрегация спонтанная Min 1,0 1,1±0,1 1,1 ±0,2 1,0±0,2

Мах 1,4 1,3±0,3 1,2±0,3 1,3±0,3

индуцированная АДФ, 1,25 1,5-3,5 2,1±0,7 3,8±1,3 3,9±1,2

АДФ, 2,5 50-80 78,5±31,1 51,4±15,6 51,8±11,57

АДФ, 5,0 30-90 83,5±7,9 76,3±26,3 72,1±19,1

Ристомицин, % 56-80 80,6±18,9 78,5±26,2 80,0±14,4

Коллаген, % 50-70 68,9±31,6 63,5±14,9 67,6±24,0

Адреналин, % 40-60 - 64,6±13,3 -

Можно отметить лишь некоторое возрастное повышение величин тромбинового времени (ТВ) и уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Известно, что тромбиновое время отражает активность процессов полимеризации фибриногена/фибрина и антикоагулянтную активность плазмы. Увеличение ТВ может происходить в присутствии повышенной концентрации продуктов деградации фибрина (ПДФ). ПДФ взаимодействует с фибрин мономерами, увеличивая количество РФМК. Оба показателя косвенно отражают незначительное увеличение активности тромбина, проявляемое с возрастом.

Следовательно, установленные нами морфометрические показатели и показатели стандартизованной гемостазиограммы имеют отчетливую аналогию в различных возрастных группах здоровых доноров.

Анализ системы гемостаза является необходимым при обследовании больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом. При уремии наблюдаются повреждение функции тромбоцитов и сосудистого эндотелия, а также нарушение взаимодействия тромбоцитов со стенкой сосудов. Однако показатели традиционной гемостазиограммы не всегда обладают достаточной информативностью для однозначного решения вопроса об уровне гемокоагуляционных расстройств.

Исследования проводили в динамике: до и после процедуры гемодиализа. Количество тромбоцитов у больных ХПН до ГД составило 280,2±57,6 х 103/л, что оказалось сопоставимым с значениями нормы; после ГД наблюдалась тенденция к снижению до 245,9±15,3 х 106/л (р>0,05).

Такие показатели гемостаза, как протромбиновая активность по Квику, MHO, антитромбин III, активность фактора XIII, плазминоген, агрегация, индуцированная АДФ 5,0 после ГД оставались в пределах нормы у больных ХПН соответствующих возрастных групп.

Динамику показателей, изменяющихся после процедуры гемодиализа, иллюстрирует рисунок 3. В группе больных ХПН молодого возраста

I зарегистрированно удлинение временных показателей АЧТВ и ТВ, увеличение РФМК (до 5,0 г/л), Д-димеров (до 0,7 мкг/мл), уровень антигена фактора Виллебранда (до 173,8%).

У больных ХПН среднего возраста обращают внимание высокие уровни фибриногена плазмы (6,3 г/л), РФМК (9,7 г/л), величина коллаген-индуцированной агрегации (65,4%).

АГФВ Д-димеры РФМК Ф ТВ АЧТВ А-АГ Р-АГ К-АГ

АДФ-АГ АГ-с

0 50 100 150 200 250

□ Молодой возраст ЕСредний возраст □ Пожилой возраст

Рис.3. Изменение показателей плазменного гемостаза у больных ХПН разных возрастных | групп после процедуры гемодиализа по отношению к значениям нормы (О).АГ-с -спонтанная агрегация; АДФ-АГ, К-АГ, Р-АГ, А-АГ -агрегация, индуцированная АДФ, коллагеном, ристомицином и адреналином; АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; ТВ - тромбиновое время; Ф - фибриноген; РФМК -растворимые фибрин-мономерные комплексы; АГ ФВ - антиген фактора Виллебранда.

В группе больных пожилого возраста отмечалось более значительное удлинение АЧТВ (до 60,1) и тромбинового времени (48,4). В то же время у пожилых пациентов изменений уровня фибриногена и РФМК не выявлено. Содержание Д-димеров в группе пожилых после ГД превысило нормативные величины в 17 и более раз (8,56 мкг/мл). Результаты исследования агрегационной функции тромбоцитов показали увеличение АДФ-,

Ш"

-Г"3

УЧХУО*

ристомицин- и коллаген-индуцированноой агрегации, наиболее ярко выраженное после проведения ГД. Спонтанная агрегация оставалась в пределах нормативных значений.

По результатам КФМ у всех обследованных пациентов после проведения процедуры гемодиализа снижалось содержание тромбоцитов I типа с исходных 58,6% до 51,3% (р<0,05), увеличивалось содержание активированных клеток: II типа до 37,8% против исходных 32,7% (р<0,05), III типа до 10,1% против 8,0% (р>0,05), содержание дегенеративных форм практически не менялось.

Анализ средних по популяции размерных показателей циркулирующих тромбоцитов выявил четкую закономерность: после процедуры гемодиализа во всех возрастных группах больных наблюдалось достоверное увеличение диаметра, периметра, площади и объема клеток. Фазовая высота оставалась практически неизменной. При этом наиболее выраженные изменения размерных параметров циркулирующих тромбоцитов зарегистрированы у больных ХПН пожилого возраста: после процедуры ГД величина среднего в популяции диаметра тромбоцитов увеличилась на 14% (р<0,05), периметра -на 15% (р<0,05), площади - на 30% (р<0,05), объема - на 35% (р<0,05).

Такие изменения в активационном статусе тромбоцитов являются результатом непосредственного контакта крови с диализной мембраной, кровопроводящими магистралями, остатками стерилизующих веществ и т.п. Является очевидным, что усиленная активация тромбоцитарного и/или плазменного звеньев свертывающей системы способна привести к генерализованному тромбообразованию.

Нами были проанализированы основные константы корреляции между результатами традиционной гемостазиограммы и компьютерной морфометрии тромбоцитов у практически здоровых лиц и больных ХПН различных возрастных групп.

Установлено, что для показателей группы здоровых лиц величина протромбиновой активности, характеризующая активацию внешнего

механизма свертывания, имеет положительные корреляции с среднепопуляционным диаметром и периметром циркулирующих тромбоцитов, соответственно увеличивающихся в процессе активации клеток (г=0,568 и п=0,475, р<0,05, соответственно). MHO (международное нормализованное отношение) - параметр, позволяющий оценить степень гипокоагуляции - отрицательно коррелирует с величиной диаметра и периметра клеток (г=-0,568 и г=-0,475, р<0,05, соответственно). Положительная корреляция (г=0,543, р<0,05) выявлена между величиной ТВ (маркера острого и подострого ДВС-синдрома, критерия эффективности гепаринотерапии) и количеством активированных тромбоцитов II типа. Показатели АДФ-индуцированной агрегации положительно коррелируют с процентом активированных тромбоцитов II типа, а отрицательно - с количеством клеток IV типа (г=-0,535 и г= -0,619, р<0,05, соответственно).

Перестройка механизмов регулирования и функционирования факторов гемостаза в условиях прогрессирования хронической почечной недостаточности вызывает определенные изменения в направлении корреляционных связей внутри системы. При ХПН появляются достоверные корреляционные связи между величиной АЧТВ и морфологическими типами циркулирующих тромбоцитов: отрицательные с процентом клеток I типа и положительные с клетками II типа (г=-0,616 и г=0,586, р<0,05, соответственно). Д-димеры коррелируют отрицательно, а количество плазминогена положительно с величиной среднего в популяции фазового объема клеток (r=-0,518 и г=0,488, р<0,05, соответственно). Новой оказалась достоверная положительная корреляция между адреналин-индуцированной агрегацией и процентом тромбоцитов I типа (г=0,640, р<0,05).

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что компьютерная морфометрия предоставляет возможность оперативно оценить индивидуальные изменения размерных показателей и уровня функциональной полноценности циркулирующих тромбоцитов, проанализировать структуру популяционного состава клеточного звена

гемостаза и косвенно охарактеризовать возможные нарушения коагуляционного звена гемостаза, т.е. определить состояние системы гемостаза в целом.

Проблема профилактики и лечения внутрисосудистого тромбообразования является чрезвычайно актуальной при проведении больных ХПН заместительной почечной терапии. С этой целью в рутинной гемодиализной практике активно применяются препараты нефракционированного гепарина (НФГ) и низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Однако при этом остро встает необходимость проведения постоянного лабораторного контроля.

Оценку эффективности антикоагуляции проводили методом КФМ. Пробы крови брали до процедуры ГД, через 15 минут после ее начала и через 240 минут (в конце процедуры ГД).

Наиболее показательными оказались изменения диаметра тромбоцитов, величина которого отражает морфологические особенности гиаломера клеток, и фазовой высоты, характеризующей состояние грануломера.

В группе больных ХПН молодого возраста через 15 минут после ведения НФГ (Рис.4) диаметр клеток в циркулирующей популяции оставался неизменным, высота тромбоцитов снижалась в среднем на 5,8% от исходного уровня (р<0,05). В конце процедуры ГД (240 мин) у тромбоцитов в циркуляции определялись все признаки активации: увеличенный средний диаметр (110,3% от значений нормы, р<0,05), уменьшенная высота (90,0% от значений нормы, р<0,05).

После процедуры ГД содержание тромбоцитов I типа составляло 56,8% против исходных 61,5% (р<0,05), а активированных (II и III тип) - 35,3% против 29,3%, соответственно (р<0,05).

У больных ХПН среднего возраста через 15 минут отмечалось достоверное увеличение диаметра клеток (106,9% от значений нормы, р>0,05). Фазовая высота значительно снижалась до 85,0% от нормальных значений (р<0,05). В конце процедуры средний диаметр циркулирующих

тромбоцитов составлял 96,6% по отношению к нормальным показателям (р>0,05), высота - 97,2% (р>0,05).

После ГД количество тромбоцитов «покоя» I типа составляло 50,2% против исходных 58,2% (р<0,05), тромбоцитов II типа - 39,5% против 34,2% (р<0,05), в два раза увеличивалось содержание дегенеративных клеток.

Рис. 4. Динамика морфометрических параметров тромбоцитов больных ХПН в течение процедуры ГД при антикоагуляции препаратом нефракционированного гепарина. По оси абсцисс - время взятия пробы (мин); по оси ординат - величина показателя (%) по отношению к значениям нормы практически здоровых лиц соответствующего возраста (молодой, средний, пожилой).

У пациентов пожилого возраста через 15 минут средний диаметр тромбоцитов составлял 99,7%, высота - 90% от значений возрастной нормы. Конец процедуры ГД сопровождался достоверным повышением среднего диаметра клеток - 110% по отношению к значениям нормы, снижением фазовой высота - 95%. Содержание тромбоцитов I типа от начала процедуры ГД к ее концу изменялось от 61% до 52%, клеток II типа увеличивалось с 30% до 37%, III типа - с 8% до 11%, демонстрируя повышенный активационный статус циркулирующей популяции, тромбоцитов, что может рассматриваться как критерий развития тромботических осложнений.

Таким образом, чувствительность к НФГ в обследованных возрастных группах была различной. Лучший терапевтический эффект был достигнут в группе больных ХПН среднего возраста, а тромбоциты пожилых пациентов к действию гепарина были более резистентны.

Рисунок 5 иллюстрирует результаты морфометрического анализа антикоагулянтного эффекта НМГ.

Молодой возраст

Средний возраст

Пожилой возраст

¡8

120 110-юо •

90 80

120 110100 90 80

100

120 110100 ■ 90 80

96,7

0 15 240

о о

СО

120 110 100 90 80

95,8 93,8 100

120 п 110 100 90 80

90,9 90,6 90 9

15 240

0 15 240

Рис. 5. Динамика морфометрических параметров тромбоцитов больных ХПН в течение процедуры ГД при антикоагуляции препаратами низкомолекулярными гепаринами. По оси абсцисс - время взятия пробы (мин); по оси ординат - величина показателя (%) по отношению к нормативным значениям практически здоровых лиц соответствующего возраста (молодой, средний, пожилой).

В группе пациентов молодого возраста через 15 минут после начала процедуры ГД диаметр составил 96,6% (р>0,05), высота - 93,8% (р>0,05) по отношению к возрастной норме. К 240 минуте и диаметр и высота клеток в циркуляции восстанавливались до нормальных значений - 100%.

После ГД количество тромбоцитов I типа составляло 60,0%, тромбоцитов II типа - 26,5%, III типа 12,7%, IV - 1,3%.

У больных среднего возраста после антикоагуляции НМГ на 15 минуте и в конце процедуры ГД диаметр тромбоцитов соответствовал нормальным значениям (100%), а фазовая высота клеток, характеризующая состояние

гранулярного аппарата - составляла 90,6% и 90,9% по отношению к значениям возрастной нормы. К концу процедуры ГД признаков активации тромбоцитов практически не наблюдалось: содержание тромбоцитов I типа составляло 51,5%, II - 38,3%, III - 9,2%, IV - 1,3%/

В группе пожилого возраста на 15 минуте и после процедуры ГД средние в популяции величины диаметра и высоты тромбоцитов, несмотря на тенденцию к увеличению, оставалась ниже значений нормы 96,7% (р>0,05) и 90,0% (р<0,05)., соответственно. Содержание тромбоцитов I типа составляло 52%, II типа - 44,1%, III - 4,0%, тромбоцитов IV типа не было обнаружено.

Полученные результаты позволяют заключить, что при использовании НМГ процесс тромбообразования, связанный с активацией тромбоцитарного звена в результате контакта с диализной мембраной и кровопроводящими магистралями является в значительной степени менее выраженным, чем при назначении НФГ. При этом для больных ХПН пожилого возраста, наиболее чувствительных к действию тромбогенных факторов, методом выбора, несомненно, является антикоагуляция НМГ.

ВЫВОДЫ

1. Особенности плазменного гемостаза практически здоровых лиц молодого, среднего и пожилого возраста заключаются в повышении с возрастом величины тромбинового времени (на 8-10% и более) и уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (5-10% и более). В тромбоцитарном звене наблюдается увеличение гетерогенности циркулирующей популяции и тенденция к повышению активационного статуса тромбоцитов (увеличению клеток II и III морфологических типов).

АДФ-индуцированной агрегации в 1,5-2 раза. Тромбоциты периферической крови больных ХПН отличаются сниженной высотой, отражающей недостаточность грануломера, и повышением активационного статуса (увеличением клеток II и III морфологических типов).

3. Проведение процедур гемодиализа вызывает характерные изменение свертывающей системы крови: в плазменном звене гемостаза увеличиваются показатели АЧТВ, тромбинового времени, уровня фибриногена, РФМК, Д-димеров, антигена фактора Виллебранда, спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации. В тромбоцитарном звене отмечается изменение размерных показателей циркулирующих клеток (достоверное увеличение диаметра, периметра, площади и объема); нарушение оптимального морфологического состава тромбоцитарного пула (увеличение содержания активированных тромбоцитов II типа на 3-5% и III типа на 3-6%).

4. Выявлены достоверные корреляции между показателями гемостазиограммы, морфометрическими параметрами тромбоцитов и содержанием различных морфологических типов клеток. У практически здоровых лиц ПТА и МНО коррелируют с диаметром и периметром тромбоцитов (г=0,568 и г=0,475, г=-0,568 и г=-0,475, соответственно), ТВ и АДФ-индуцированная агрегация - с количеством активированных тромбоцитов (г=0,543 и г=0,535). При ХПН величина АЧТВ коррелирует с содержанием тромбоцитов I и II типа (г=-0,616 и г=0,586); адреналин-индуцированная агрегация - с содержанием тромбоцитов I типа (г=0,640), Д-димеры и плазминоген - с величиной среднего в популяции фазового объема клеток (г=-0,518 и г=0,488).

5. Установлена значительная вариабельность чувствительности больных ХПН разных возрастных групп к гепарину. Для пожилых

пациентов, наиболее подверженных действию тромбогенных факторов диализного контура, методом выбора является антикоагуляция низкомолекулярными гепаринами, обеспечивающая более эффективную стабилизацию морфометрических показателей циркулирующих тромбоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ХПН, получающих лечение программным гемодиализом и антикоагуляцию препаратами гепарина, необходимо проведение динамического исследования системы гемостаза с целью прогнозирования возможных тромботических осложнений.

2. В качестве скринингового экспресс-теста при исследовании нарушений гемостаза у больных ХПН может быть использована компьютерная морфометрия тромбоцитов. Преимуществом метода является минимальный объем крови (до 1-1,5 мл), отсутствие необходимости применения реактивов и дополнительного оборудования, оперативная оценка особенностей морфофункционального состояния клеток.

3. Методом выбора антикоагулянтной терапии для пациентов старших возрастных групп, получающих лечение гемодиализом, является применение низкомолекулярных гепаринов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Vlasova Е.А, Vasilenko I.A, Shabalin V.N., Metelin V.B. Morphofunctional status of living platelets and thrombosis risk in patients with chronic renal failure at the end stage of hemodialysis. - Book of 11th Congress EHA, 2006. -H.238.

2. Vatazin A.V., Vlasova E.A, Vasilenko I.A, Taranjuk M.V. The features of living platelets morphofunctional status in hemodialysis patients with

chronic renal failure. // Nephrology Dialysis Transplatation. - V.21, Suppl.4. -2006.-P.531.

3. Metelin V.B., Vasilenko I.A, VlasovaE.A, Babakova S.V., Zaguzin A.Yu., Modina M.A. Evaluation of living platelet shape modifications as the morpho-functional criteria of cellular elements of hemostasis. // Biological Motility: Basic Research and Practice. Pushchino, 2006. - P.92-93.

4. Власова E.A., ШабалинВ.Н., Василенко И.А., ВатазинА.В. Особенности морфофункционого состояние тромбоцитов периферической крови больных хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии. // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина пожилых». М., 25-26 мая 2006. - С.22-23.

5. Пашкин И.Н., Власова Е.А., Ватазин А.В., Астахов П.В., Прокопенко Е.И. Компьютерная морфометрия тромбоцитов периферической крови больных хронической почечной недостаточностью на этапе диализной терапии. // Материалы третьей Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сос удистой хирургии» (с международным участием). М., 1-3 февраля 2007г. - С.184-185.

6. Vlasova Е.А, Vatazin A.V., Astahov P.V., Suslov V.P., Pashkin I.N., Vasilenko I.A. Effect of different dialyzer membranes on the morphofunctional state of living peripheral blood platelets. Book of 29th Congress of Nordic Society of Nephrology, 2007. - P.62.

7. Власова E.A., Шабалин B.H., Ватазин A.B., Пашкин И.А., Василенко И. А. Особенности динамики показателей тромбоцитарного звена гемостаза у больных различных возрастных групп с хронической почечной недостаточностью при лечении программным гемодиализом. // IV научно-практическая конференция «Общество, государство и медицина для пожилых». М., 21-22 мая 2007. - С.24.

8. Власова Е.А., Пашкин И.Н., Ватазин А.В., Прокопенко Е.И., Василенко И.А. Динамика морфофункционального состояния тромбоцитов у

больных хронической почечной недостаточностью при лечении гемодиализом. // Материалы конференции «Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишений к органным и системным изменениям)». Ярославль, 10-13 июня 2007г. - С.136.

9. Кардашова 3.3., Власова Е.А., Кастрикина И.С., Лысенко М.А., Модина М.А. Витальная компьютерная морфометрия клеток крови в решении клинико-диагностических задач. // Вестник последипломного медицинского образования.- 2008.- № 3-4. - С.75-77.

10. Vatazin A., Vlasova Е., Vasilenko I., Suslov V. Pashkin I., Forainih N. Living platelet disorders as a measure of the thrombogenicity for dialyzer membranes. // Nephrology Dialysis Transplantation (XLV Congress of the European Renal Association European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA)). Stockholm, Sweden May 2008 - Vol.1, Suppl.2-P.110-lll.

11. Суслов В.П., Власова E.A., Самойленко B.B., ВащукКА., Пашкин И.Н. Оценка риска тромбозов у больных хронической почечной недостаточностью на этапе диализной терапии // Сб. «Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты. М., РИАЛТЕКС: 2008. - С.56-57.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- аденозин 5'-дифосфат

- антитромбин III

- активированное частичное тромбопластиновое временя

- диссеминированное внутрисосудистое свертывание

- гемодиализ

- компьютерная фазовая морфометрия

- международное нормализированное отношение

- морфофункциональное состояние

- низкомолекулярный гепарин

- нефракционированный гепарин

- продукт деградации фибриногена

- протромбиновая активность по Квику -тромбиновое время

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы ХПН - хроническая почечная недостаточность

АДФ AT III АЧТВ

две гд

КФМ MHO МФС

нмг

НФГ ПДФ ПТА ТВ

Заказ № 287. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Власова, Елизавета Александровна :: 2008 :: Москва

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ГЕМОСТАЗА В УСЛОВИЯХ ВОЗРАСТНОЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ И ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Особенности системы гемостаза у лиц старших возрастных групп.

1.2 Состояние системы гемостаза у больных хронической почечной недостаточностью.

1.3 Основные препараты антикоагулянтного действия, используемые в лечении больных ХПН.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Методика проведения гемодиализа.

2.3 Методы исследования.

2.4. Методы статистической обработки результатов.

ГЛАВА 3. ВИТАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ МОРФОМЕТРИЯ ТРОМБОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И БОЛЬНЫХ ХПН РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП.

3.1 Особенности морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови практически здоровых лиц различного возраста.

3.2 Оценка морфофункционального состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза у больных хронической почечной недостаточностью.

3.3 Корреляционный анализ данных компьютерной морфометрии и результатов гемостазиологических исследований.

ГЛАВА 4 КОМПЬЮТЕРНАЯ МОРФОМЕТРИЯ В ОЦЕНКЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХПН, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРАММНЫМ

ГЕМОДИАЛИЗОМ.

Введение диссертации по теме "Геронтология и гериатрия", Власова, Елизавета Александровна, автореферат

Актуальность проблемы

Нарушения в системе гемостаза выявляются у 80% больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), получающих диализное лечение. Хорошо известны общие факторы риска тромбозов. К ним относятся пожилой возраст, малоподвижный образ жизни, артериальная гипертензия, гиповитаминозы, злокачественные опухоли, атеросклероз, хронические интоксикации и хронические воспалительные процессы. Большинство этих факторов выявляются у пациентов терминальной ХПН. Имеются специфические причины, способствующие тромбозу при лечении хроническим гемодиализом (ГД): замедленный кровоток, высокое венозное давление, низкий уровень гематокрита, переливания компонентов крови, артериальная гипотония. Кроме того, у диализных больных обнаруживается более высокий уровень антител к антикардиолипину по сравнению с популяцией здоровых людей [Ильин А.П., Богоявленский В.Ф., 2001; Михеева Ю.С. с соавт., 2003; Malyszko J. et al., 2001].

Тем не менее, литературные данные о состоянии системы гемостаза при ХПН немногочисленны и противоречивы. Н.А.Лопаткин, М.И. Неймарк обращают внимание на разнонаправленность сдвигов гемостазиологических показателей. Они установили, что у диализных больных может наблюдаться как гипо-, так и гиперкоагуляция. Известно, что важную роль в системе регуляции агрегатного состояния крови играют тромбоциты, отвечающие за начальный этап гемостаза. Широкий диапазон функциональной активности этих клеток предполагает их участие в обеспечении коагуляции, репарации сосудистой стенки, депонировании и транспорте биологически активных соединений, осуществлении защитных реакций организма [Алмазов В.А. и др., 1990; Вашкинель В.К., Петров М. Н.,1982; Федоров Н. А., 1977].

В связи с этим изучение гетерогенности тромбоцитов при данном патологическом процессе с применением новейших методов компьютерной цитометрии является несомненно актуальным и перспективным. Исследование морфофункционального статуса тромбоцитов при ХПН у больных различных возрастных групп может иметь важное значение в плане улучшения диагностики, оценки степени тяжести состояния. Детализация некоторых аспектов патогенеза расстройств в системе крови и в других органах и тканях открывает пути к повышению эффективности коррекции подобных состояний.

Цель исследования. Установить маркеры угрозы развития тромботических состояний у больных хронической почечной недостаточностью различных возрастных групп на основе морфометрических показателей тромбоцитарного звена гемостаза. Задачи исследования

Научная новизна.

Выявлено соотношение морфометрических^ параметров тромбоцитов и показателей сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза.

Установлены клинико-морфологические параллели ' между формированием тромботического состояния и структурно-функциональными изменениями тромбоцитов у больных хронической почечной недостаточностью.

Практическая значимость.

Предложен комплекс морфометрических критериев для ранней г диагностики угрозытромботических состояний.

Показано, что витальные морфометрические параметры тромбоцитов могут быть использованы для оценки эффективности и адекватности применения гепаринотерапии у больных хронической почечной* недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом;

Морфометрический анализ тромбоцитов > позволяет повысить эффективность лечения больных хронической почечной недостаточностью, способствуя^ улучшению5 качества жизни пациентов; находящихся^ на программном гемодиализе.

Положения, выносимые на защиту

1. Компьютерная- морфометрия- позволяет проводить экспресс-диагностику нарушений системы гемостаза по морфофункциональным показателямлромбоцитов периферической крови.

2. Особенности морфофункционального состояния циркулирующих тромбоцитов - у больных хронической почечной- недостаточностью1 различных возрастных групп заключаются в изменении ^ морфометрических параметров,, количественно характеризующих состояние*их гиаломера и грануломера, а также активационный статус клеток.

3. Морфофункциональные параметры, тромбоцитов могут служить важными диагностическими и прогностическими критериями оценки, нарушений тромбоцитарного гемостаза и адекватности проводимой антикоагулянтной терапии у больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждена на XXIV научно-практической конференции «Морфометрия в диагностике болезней», Москва, 20 октября 2006; Congress EDTA, Glasgow, UK, май 2006; XXV научно-практической конференциии «МорфометриЯ' в диагностике болезней», Москва, 19 октября 2007; Congress of Nordic Society of Nephrology, Goteborg, Sweden, май 2007; I научно-практическая конференция «Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты», Москва, май 2008; Congress EDTA, Stockholm Sweden, май 2008.

Личное участие автора в разработке проблемы

Автором лично освоены методики витальной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии клеток крови, проведено исследование морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови практически здоровых лиц и больных ХПН разных возрастных групп, анализ результатов клинико-лабораторных исследований в динамике; математическая обработка полученных данных; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований.

Внедрение результатов работы

Публикации

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 130 источников литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 9 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности системы гемостаза при хронической почечной недостаточности у больных различных возрастных групп"

ВЫВОДЫ

2. Нарушения в системе гемостаза больных хронической почечной недостаточностью характеризуются повышением уровня фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов в 1,5 раза; содержания Д-димеров в 3 и более раза; уровня антигена фактора Виллебранда в 2 раза, АДФ-индуцированной агрегации в 1,5-2 раза. Тромбоциты периферической крови больных ХПН отличаются сниженной высотой, отражающей недостаточность грануломера, и повышением активационного статуса (увеличением клеток II и III морфологических типов).

4. Выявлены достоверные корреляции между показателями гемостазиограммы, морфометрическими параметрами тромбоцитов и содержанием различных морфологических типов клеток. У практически здоровых лиц ПТА и MHO коррелируют с диаметром и периметром тромбоцитов (г=0,568 и r=0,475, г=-0,568 и r=-0,475, соответственно), ТВ и АДФ-индуцированная агрегация - с количеством активированных тромбоцитов (г=0,543 и г=0,535). При ХПН величина АЧТВ коррелирует с содержанием тромбоцитов I и II типа (i=-0,616 и г=0,586); адреналин-индуцированная агрегация — с содержанием тромбоцитов I типа (г=0,640), Д-димеры и плазминоген - с величиной среднего в популяции фазового объема клеток (r=-0,518 и г=0,488).

5. Установлена значительная вариабельность чувствительности больных ХПН разных возрастных групп к гепарину. Для пожилых . пациентов, наиболее подверженных действию тромбогенных факторов диализного контура, методом выбора является антикоагуляция низкомолекулярными гепаринами, обеспечивающая более эффективную стабилизацию морфометрических показателей циркулирующих тромбоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Власова, Елизавета Александровна

1. Азрапкин И.И. Тканевые факторы свертывания крови предстательной железы и мочевыводящих путей и их значение в патогенезе тромбогеморрагических осложнений: автореф. Дис. . канд. мед. наук / И.И.Азрапкин.-Саранск, 1974.-25 с.

2. Антиферментное действие и детоксикация фосфорорганических ингибиторов холинэстераз / А.С.Садыков, Ш.И.Самехов, Ш.Г.Мухамадиева и др. // Бюл. экспер. Биол. 1982. - № 10. - С. 82 -83.

3. Ассоциация медицинской лабораторной диагностики. Информационный бюллетень. 1995.-№ 2-С. 34-38.

4. Баркаган З.С. Гипергомоцистеинемия как самостоятельный фактор риска поражений и тромбирования кровеносных сосудов / З.С.Баркаган Г.И.Костюченко, Е.Ф.Котовщикова // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002.-№1-С. 65-71.

5. Баркаган З.С. О мониторировании антикоагулянтной терапии у больных пожилого и старческого возраста / З.С.Баркаган, А.П.Момот // Клиническая геронтология.-2000.-Т. 6, № 3-4.-С. 47-53.

6. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии / З.С. Баркаган. Москва: Ньюдиамед, 2000. - 142 с.

7. Баркаган З.С., Момот А.П., Котовщикова Е.Ф., Шилова А.Н. Выбор препаратов и мониторинг эффективности антитромботических средств // Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза патогенеза, диагностики, классификации, терапии. Томск, 2001. С. 192-194

8. Баркаган З.С., Современные аспекты патогенеза и терапии острого ДВС-синдрома' /З.С.Баркаган, А.П.Момот, Л.П.Цывкина // Сибирский консилиум.-2004.-Т. 35, №6.-С. 35-39.

9. Богоявленский В.Ф. Профилактика и лечение тромбофилий / В.Ф.Богоявленский, А.П.Ильин, О.В.Богоявленская // Синграальная хирургия-2002.—№2-4. (10-12)-С.59-621.l

10. Бокарев И.Н. Тромбофилии, венозные тромбозы и их лечение / И.Н.Бокарев, М.И.Бокарев // Клиническая медицина.—2002.-№ 5.-С. 4-8.

11. Васильева И.А. Качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью / И.А.Васильева // Нефрология.—2003-Т. 7, № 1—С. 26-39.

12. Васильева И.А. Качество жизни в оценке эффективности лечения гемодиализа / И.А.Васильева, Н.Н.Петрова, Г.Ю.Тимоховская // Нефрология—2001 .—Т. 5, № З.-С. 42-45.

13. Вашкинель В.К. У льтраструктура и функция тромбоцитов человека /

14. B.К.Вашкинель, М.Н.Петров.-JI. : Наука, Ленингр. отд-ние, 1982. 88 с.

15. Воробьев П.А. Актуальный гемостаз / П.А. Воробьев-Москва: Ньюдиамед, 2004. 140 с.

16. Гильманов А.Ж. Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание / А.ЖГильманов., М.М.Фазылев // Клиническая лабораторная диагностика.-2004.-№4.-С 25-32.

17. Гусева С.А. Болезни системы крови 2-е изд., доп., перераб. /

18. C.А.Гусева, В.П.Вознюк.- М.: МЕДпресс-информ, 2004. 488 с.

19. Давыдовский И.В. Геронтология / И.В.Давыдовский-Москва: Медицина, 1966. 300 с.

20. Диагностическое прогностическое значение D-димера в клинике внутренних болезней. / Ю.А.Федоткина, А.Б.Добровольский, Е.С.Кропачева и др. // Терапевтический архив.-2003.~№ 12.-С. 66-69.

21. Динамика перекисного окисления липидов и активности антиокислительной системы в процессе агрегации тромбоцитов / Л.В.Кривохижина, С.А.Кантюков, Е.Н.Ермолаева, Е.Ф.Марышева // Казанский медицинский журнал.-2002.-Т. 44, № 5.-С. 59-62.

22. Добровольский А.Б. Протромбиновый тест: Методика выполнения и клиническое значение / А.Б.Добровольский, А.Б.Косырев // Мамаев А.Н. Классификационные признаки коагулометров / А.Н.Мамаев //

23. Клиническая лабораторная диагностика.-2002.-№ 10-С. 32.

24. Донцов В.И. Старение: механизмы и пути преодоления / В.И.Донцов, В.Н.Крутько, А.А.Подколзин.-М.: Биоинформсервис, 1997.-240 с.

25. Зильбер А.П. Клиническая физиология, в анестезиологии и реаниматологии / А.П.Зильбер.-М.: Медицина, 1984. 479 с.

26. Ильин А.П., Богоявленский В.Ф. Тромбофилия при гемодиализе у больных хронической почечной недостаточностью. // Пособие для-врачей. 2-е издание-Казань, 2001. -30 с.

27. Козинец. Г.И., Макаров В;А. и др. Исследование системы крови в, клинической практике. М.: Триада-Х, 1997. - 480 С.

28. Козинец Г.И., Погорелов В.М., Шмаров- Д;А. и др. Клетки крови -современные технологии их анализа. — М.: Триада — фарм. — 2002. 465 -505 с.

29. Лейкопении / В.А.Алмазов, Б.В.Афанасьев, А.Ю.Зарицкий,

30. A.Л.Шишков.-Л. : Медицина, 1981.-240 с.

31. Лобов» А.В1, Тютрин И.И., Байков А.Н. Изменение тромбоцитарного гомеостаза, коагуляционной и фибринолитической. систем крови- и больных ХПН. в, процессе* лечения гемодиализом // Медико биологические аспекты нейрогуморальной регуляции 1997. 57—58 с.

32. Лопаткин Н.А., Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при урологических заболеваниях / Н.А.Лопаткин,

33. B.Б .Румянцев, Ю:Н.Букаев С.А.Голованов < // Урология и нефрология.-1997.-№3.-С. 3-7.

34. Михеева Ю.С. Нарушения в системе гемостаза и проблема-тромбозов на хроническом гемодиализе / Ю.С.Михеева, А.Ш-.Румянцев, А'.М.Есаян // Нефрология.-2003.-Т. 7, № 2.-С. 21-25.

35. Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клиниколабораторной диагностики / А.П.Момот.-СПб.: ФормаТ., 2006. 208 с.

36. Момот А.П. Принципы, методы и средства лабораторной диагностики патологии гемостаза на современном этапе / А.П.Момот // Лабораторная диагностика.—2004.—№ 2.-С. 52-70.

37. Момот А.П. Современные принципы, методы и средства лабораторной диагностики патологии гемостаза. Возможности отечественных лабораторий / А.П.Момот // Клиническая лабораторная диагностика.-2003.—№ 9.-С. 32.

38. Мухин Н.А., Гипергомоцистеинемия как фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы / Н.А.Мухин, С.В.Моисеев, В.В.Фомин //Клиническая медицина-2001.—№ 6.-С. 7-14.

39. Неймарк М.И. Нарушение гемокоагуляции и фибринолиза у больных с хронической почечной недостаточностью в процессе лечения гемодиализом и пути их коррекции / М.И.Неймарк // Клин. мед.-1984— № 7-с. 48-53.

40. Ошибки, просчёты и пути совершенствования клинического применения низкомолекулярных гепаринов / З.С.Баркаган, Л.П.Цывкина,

41. A.П.Момот, А.Н.Шилова // Клиническая фармакология и терапия.—2002.—Т. 11, № 8.-С. 78-83.

42. Перекисное окисление липидов в тромбоцитах и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз у больных хроническим первичным пиелонефритом / Т.В.Гудкова, Г.Х.Мирсаева, Ф.Х.Камилов, Р.М.Фазлыева // Нефрология.-2005.-Т. 9, № З.-С. 70-74.

43. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика /

44. B.П.Балуда, М.В.Балуда, А.П.Гольдберг и др.-Москва-Амстердам: ООО «Зеркало-М» 1999.-297 с.

45. Ральченко И.В. Роль тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов в реализации связи между гемостазом перекисным окислением липидов: автореф дис. . д-ра мед наук. / И.В. Ральченко.-Челябинск, 1997.-43 с.

46. Рудько И.А. Влияние гемодиализа на содержание цитоплазматического

47. Са2+ в тромбоцитах больных хронической почечной недостаточностью / И.А.Рудько, А.А.Кубатиев, Я.П.Цаленчук // Урология и нефрология-1993-№ 4-С. 37-39.

48. Ткалич^ Л.М. Факторы,, влияющие на качество- жизни больных с хронической почечной недостаточностью /Л.М.Ткалич, Л.И.Зибницкая, Е.ВЖалюжина//Нефрология;-2006.-Т. 10; № 1-С. 40-44.

49. Тычинский В.П. Компьютерный фазовый микроскоп / В.П.Тычинский.-М.: Знание, 1989.-63 с.

50. Федоров Н.А. Регуляция пролиферации кроветворных клеток / Н;А.Федоров.-М.: Медицина, 19771 — 160 с.

51. Хасабов Н.Н. Применение фраксииарина у больных на программном гемодиализе / Н.Н^Хасабов^ В;Ю;Шило II Клиническая фармакология и терапия.—2006:—Т. 15; №4.-С. 1—5.

52. Хертель Д. Антикоагуляция / Д.Хертель, Д.М.Кип, Р.Каруан // Рукодство по диализу-Тверь,-2003.-С. 208-225.

53. Шитикова А.С. Механизм действия ацетилсалициловой кислоты на процессы гемостаза / А.С.Шитикова // Медицинский академический журнал.-2003.-№ 1-С. 23-35.

54. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови / Ф.Дж.Шиффман. М.-СПб: «Издательство БИНОМ»-«Невский диалект», 2000.-448 с.

55. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия и тромбоз / В.М.Шмелева // Тромбоз, гемостаз и реология.—2000,—№ 4.-С. 26—29.

56. Ярошевский- А.Я. Почки и свертывание крови / А.Я.Ярошевский, Е.К.Жаворонкова. — Л.: Наука, 1978. 195 с.

57. A whole blood flow cytometric determination of platelet activation by unfractionated and low molecular weight heparin in vitro / B.Klein, A.Faridi, G.F.von Tempelhoff et al. // Thromb. Res.-2002.-Vol. 108, № 5-6.-P: 291-296.

58. Activated' clotting time is not a sensitive parameter to monitor anticoagulation-with low molecular weight heparin in hemodialysis / S.Greiber, U.Weber, J.Galle et al. //Nephron.-1997.-Vol. 76, № l.-P. 15-19.

59. Aken B.E. Interleukin 8 and venous- thrombosis evidence for a role of inflammation in thrombosis / B:E.Aken, P.H.Retsma, F.R.Rosendaal // Br О Haematol.-2002.-Vol. 11'6,№ l.-P: 173-177.

60. Alberio L. Heparin-induced thrombocytopenia: some working hypotheses on pathogenesis, diagnostic strategies and treatment / L.Alberio // Curr. Opin. Hematol.-2008.-Vol. 15, № 5.-P. 456-64.

61. Apostolou T. Quality of life in the elderly patients on dialysis / T.Apostolou // Int. Urol. Nephrol.-2007.-Vol. 39, № 2.-P: 679-683.

62. Asherson R.A., Cervera R., Piette J.-C., Shocndfeld Y., Eds. The antiphospholipid syndrome. Boca Raton e.a., 1996: 339 p.

63. Aspirin for the control of platelet activation and prevention of thrombosis in essential thrombocythemia and polycythemia vera: current insights and rationale for future studies / R.Landolfi, L.Di.Gennaro, L.Novarese,

64. C.Patrono // Semin. Thromb. Hemost.2006.-Vol. 32, № 3.-P: 251-259.

65. Assouad M. Does the choice of renal replacement therapy adversely affect the hypercoagulability associated with renal disease? / M.Assouad, G.Eknoyan // Am. J. Nephrol.-1998.-Vol. 18, № 3.-P: 175-178.

66. Bhatt D.L. Scientific and therapeutic advances in antiplatelet therapy /

67. D.L.Bhatt, E.J.Topol // Nat. Rev. Drug Discov- 2003.-Vol. 2, № 1-P. 1528.

68. Bick R.L. Clinical aspects of heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis and other side effects of heparin therapy / R.L.Bick, E.P.Frenkel // Clin. Appl. Thromb. Hemost.-1999; 5 Suppl 1.:P! 7-15.

69. Casserly L.F. Venous thromboembolism in end-stage renal disease / L.F.Casserly, S.M.Reddy, L.M.Dember // Am. J. Kidney Dis.-2000.-Vol. 36, №»2.-P. 405-411.

70. Chang J'J. When heparin causes thrombosis: significance, recognition, and management of heparin-induced thrombocytopenia in dialysis patients / J.J.Chang, C.R.Parikh // Semin. Dial.-2006.-Vol. 19, № 4.-P. 297-304.

71. Chronic treatment with nitric oxide-releasing aspirin reduces plasma low-density lipoprotein oxidation and oxidative stress, arterial oxidation-specific epitopes, and atherogenesis in hypercholesterolemic mice / C.Napoli,

72. E.Ackah, F.De Nigris et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.-2002.-Vol. 99, № 19.-P. 12467-12470.

73. Coagulation inhibitors and fibrinolytic parameters in patients on peritoneal dialysis and haemodialysis / J.Alwakeel, A.M.Gader, S.Hurieb // Int. Urol. Nephrol.-1996.-Vol. 28, № 2.-P. 255-261.

74. Comparison of low molecular weight heparin and standard heparin in hemodialysis / R.Bambauer, S.Riicker, U.Weber, M.Kohler // ASAIO Trans.-1990,-Vol. 36, № 3.-P. 646-649.

75. Determinants of mean platelet volume (MPV) in an elderly population: Relevance of body fat, blood glucose and ischaemic electrocardiographicchanges / A.Muscari, S.De Pascalis, A.Cenni et al. // Thromb. Haemost-2008.-Vol. 99, № 6.-P: 1079-1084.

76. Effect of clopidogrel added to aspirin before percutaneous coronary intervention on the risk associated with C-reactive protein / D.P.Chew, D.L.Bhatt, M.A.Robbins et al. // Am. J. Cardiol.-2001 .-Vol. 88, № 6.-P. 672-674.

77. Effect of dietary antioxidants on postprandial endothelial dysfunction induced by a high-fat meal in healthy subjects. / K.Esposito, F.Nappo, F.Giugliano et al. // Am. J. Clin. Nutr.-2003.-Vol. 77, № l.-P. 139^3.

78. Elevated G-reactive protein values and atherosclerosis in sudden, coronary death: association with different pathologies / A.P.Burke, R:P.Tracy,

79. F.Kolodgie et al. // Circulation.-2002.-Vol. 105, № 17.-P. 2019-2023.

80. Elevated fibrinogen and homocysteine levels enhance the risk of mortality in patients from a high-risk preventive cardiology clinic / M.Acevedo,

81. G.L.Pearce, K.Koottke-Marchant, D.L.Spreche // Arterioscler Thromb Vase Biol.-2002.-Vol. 22, № 6.-P. 1042-1045.

82. Endothelial damage after treatment with low-molecular weight heparins~a morphological study / S.Kinhult, J.Eskilsson, M.Albertsson, M.Cwikiel // Scand. Cardiovasc. J.-2003.-Vol. 37, № l.-P. 30-33.

83. Exaggerated plasma fibrin formation (D-dimer) in elderly Alzheimer caregivers as compared to noncaregiving controls / R.von Kanel, J.E.Dimsdale, K.A.Adler et al. // Gerontology.-2005.-Vol. 51, № l.-P: 713.

84. Feinstein M.B. Effects of the calmodulin antagonist trifluoperazine on stimulus-induced calcium mobilization, aggregation, secretion, and protein phosphorylation in platelets / M.B.Feinstein, R.A.Hajian // Molec.

85. Pharmacol.-1982.-VoL 21, № 2.-Р. 422-431.

86. Feinstein M.B. Release of intracellular membrane-bound calcium precedes the onset of stimulus-induced exocytosis in platelets / M.B.Feinstein // Biochem. Biophys. Res. Commun.-1980.-Vol. 93, № 2.-P. 593-600.

87. Gura V. Elevated thrombocyte calcium content in uremia and its correction by 1 alpha(OH) vitamin D treatment / V.Gura, D.Creter, J.Levi // Nephron-1982-Vol. 30, № 3.-P. 237-239.

88. Halushka M.K. Why are some individuals resistant to the cardioprotective effects of aspirin? Could it be thromboxane A2? / M.K.Halushka, P.V.Halushka//Circulation.-2002.-Vol. 105, № 14.-P. 1620-1622.

89. Heme biosynthesis in uremic patients on CAPD or hemodialysis / A.Fontanellas, F.Coronel, J.L.Santos et al. // Kidney Int.-1994.-Vol. 45, № l.-P. 220-223.

90. Heparin-induced thrombocytopenia type II on hemodialysis: switch to danaparoid / T.J.Neuhaus, P.Goetschel, M.Schmugge, E.Leumann // Pediatr. Nephrol.-2000.-Vol. 14, № 8-9.-P. 713-716.

91. Increased mortality in hemodialysis patients having specific antibodies to the platelet factor 4-heparin complex / M.Carrier, M.A.Rodger, D.Fergusson et al. // Kidney Int.-2008.-Vol. 73, № 2.-P. 213-219.

92. Increased tissue factor pathway inhibitor levels in uremic patients on regular hemodialysis / K.Kario, T.Matsuo, T.Yamada, M.Matsuo // Thromb. Haemost.-1994.-Vol. 71, № 3.-P. 275-279.

93. Inhibition of coagulation and platelet adhesion to extracellular matrix by unfractionated heparin and a low molecular weight heparin / K.Krupinski, M.Basic-Micic, E.Lindhoff, H.K.Breddin // Blut.-1990.-Vol. 61, № 5. P. 289-294.

94. Inhibition of human platelet aggregation by parathyroid hormone. Is cyclic AMP implicated? / A.Benigni, M.Livio, P.Dodesini et al. // Amer. J. Nephrol.-1985.-Vol. 5, № 4.-P. 243-247.

95. Laster J. Reexposure to heparin of patients with heparin-associated antibodies / J.Laster, R.Elfrink, D.Silver // Vase Surg.-1989.-Vol. 9, № 5.-P. 677-681.

96. Low risk of thrombosis in family members of patients with hyperhomocysteinaemia / I.Martinelli, P.Bucciarelli, M.L.Zighetti et al. // Br. J. Haematol.—2002—Vol. 117, № 3.-P. 709-711.

97. Maddux F.W. Heparin-induced hyperkalemia/ F.W.Maddux //N.C. Med. J-1987.-Vol. 48, № 2.-P. 75-76.

98. Major bleeding in hemodialysis patients / R.M.Holden, G.J.Harman, M.Wang et al. // Clin. J. Am. Soc. Nephrol.-2008.-Vol. 3, № l.-P. 105-110.

99. Malyszko J. Comparison of hemostatic disturbances between patients on CAPD and patients on hemodialysis / J.Malyszko,J.S.Malyszko, M.Mysliwiec //Perit. Dial. Int.-2001.-Vol. 21, № 2.-P. 158-165.

100. McKee S.A. Aspirin resistance in cardiovascular disease: a review of prevalence, mechanisms, and clinical significance / S.A.McKee, D.C.Sane, E.N.Deliargyris // Thromb. Haemost.-2002.-Vol-. 88, № 5.-P. 711-715.

101. Naumnik B. Different effects of enoxaparin and unfractionated heparin on extrinsic blood coagulation during haemodialysis: a prospective study / B.Naumnik, J.Borawski, M.Mysliwiec // Nephrol. Dial. Transplant.2003.-Vol. 18, № 7-P. 1376-1382.

102. Nishizuka Y. Calcium, phospholipid turnover and transmembrane signaling / Y.Nishizuka // Philos. Trans. R. Soc. Lond. B. Biol. Sci.-1983.-Vol. 302, № 1108.-P. 101-12.

103. Orlando M.P. Heparin-induced hyperkalemia confirmed by drug rechallenge / M.P.Orlando, M.E.Dillon, M.W.O'Dell // Am. J. Phys. Med. Rehabil.-2000.-Vol. 79; № l.-P: 93-96.

104. P2Y12 receptors play a significant role in the development of platelet microaggregation in patients with diabetes. / H.Matsuno, H.Tokuda, A.Ishisaki et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.-2005.-Vol. 90, № 2.-P. 920927.

105. Plasma hypercoagulability in haemodialysis patients: impact of dialysis and anticoagulation / P.M.Ambuhl, R.P.Wuthrich, W.Korte et al. // Nephrol. Dial. Transplant.-1997.-Vol. 12, № ll.-P. 2355-2364.

106. Plasma parameters of the protrombotic state in chronic uremia / Sagripanti A.,

107. Cupisti A., Baicchi U. et al. //Nephron.-1993.-Vol. 63, № 3.-P. 273-278.

108. Platelet (dys)function and plasma plasminogen levels in hemodialysis patients / B.Salobir, M.Sabovic, I.P.Zupan, J.B.Ponikvar // Ther. Apher. Dial.-2008.-Vol. 12, № 2-P. 133-136.

109. Platelet activation during haemodialysis: comparison of cuprammonium rayon and polysulfone membranes. / A.Thijs, M.P.Grooteman, S.Zweegman et al. // Blood Purif.-2007.-Vol. 25, № 5-6.-P. 389-394.

110. Platelet activation in clinical haemodialysis: LMWH as a major contributor to bio-incompatibility? / M.Gritters, P.Borgdorff, M.P.Grooteman et al. // Nephrol. Dial. Transplant.-2008.-Vol. 23, № 9.-P. 2911-2917.

111. Platelet active drugs. The relationship among dose, effectiveness, and side effects / C.Patrono, B.Caller, J.E.Dalen et al. // Chest.-2001.-Supl. 1, № 119.-P. 39-63.

112. Platelet CD40 ligand (CD40L)~subcellular localization, regulation of expression, and inhibition by clopidogrel / A.Hermann, B.H.Rauch, M.Braun et al. // Platelets.-2001.-Vol. 12, № 2.-P. 74-82.

113. Platelet count, anti-heparin/platelet factor 4 antibodies and tissue factor pathway inhibitor plasma antigen level in chronic dialysis / G.Luzzatto, M.Bertoli, G.Cella et al. // Throm. Res.-1998.-Vol. 89, № 3.-P. 115-122.

114. Promotion of proinflammatory interactions between platelets and monocytes by unfractionated heparin / S.A.Harding, J.N.Din, J.Sarma et al. // Heart-2006.-Vol. 92, № ll.-P. 1635-1638.

115. Quintanilla A.P. Hyperkalemia in the patient on chronic dialysis / A.P.Quintanilla, M.I.Weffer // Int. J. Artif. Organs.-1987.-Vol. 10, № l.-P. 17-19.

116. Rationale for the use of a low molecular weight heparin during hemodialysis ' with polysulphone membrane in uremic patients / M.Moia, G.Graziani,

117. P.M.Tenconi et al. // Annal. J. Ital. Med. Interna-1997-Vol. 12, № 2.-P. 67-71.

118. Riepe M.W. Acetylsalicylic acid increases tolerance against hypoxic and chemical hypoxia / M.W.Riepe, K.Kasischke, A.Raupach // Stroke.-1997-Vol. 28, № 10.-P. 2006-2011.

119. Schmitt Y. Low-molecular-weight heparin (LMWH): influence on blood lipids in patients on chronic haemodialysis / Y.Schmitt, H.Schneider // Nephrol. Dial. Transplant.-1993.-Vol. 8, № 5.-P. 438-442.

120. The association between platelet activity and carotid atherosclerosis / X.Liang, F.Sun, L.Luo et al. // Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban-2003.-Vol. 34, № l.-P. 95-97.

121. The influence of the haemodialysis procedure on platelets, coagulation and fibrinolysis / M.Sabovic, B.Salobir, I.Preloznik Zupan et al. // Pathophysiol. Haemost. Thromb.-2005.-Vol. 34, № 6.-P. 274-278.

122. Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) activity in uremic patients during hemodialysis. / G.Cella, U.Vertolli, A.Naso et al. // Thromb. Res.-1996.-Vol. 81, № 6.-P. 671-677.

123. Use of single dose low-molecular-weight heparin in long hemodialysis / K.N.Lai, K.Ho, M.Li, C.C.Szeto // Int J ArtifOrgans.-1998.-Vol. 21, № 4.-P. 196-200.

124. Usefulness of plasma vitamin B(6), B(12), folate, homocysteine, and creatinine in predicting outcomes in heart transplant recipients / M.Nahlawi, N.Seshadri, N.Boparai et al. // Am. J. Cardiol.-2002.-Vol. 89, № 7. P. 834-837.

125. Vascular genetic factors and human longevity / F.Panza, A.D'Introno, A.M.Colacicco et al. // Mech. Ageing Dev.-2004.-Vol. 125, № 3. P. 169178.

126. Zee R.Y. Polymorphism in the human C-reactive protein (CRP) gene, plasma concentrations of CRP, and the risk of future arterial thrombosis / R.Y.Zee, P.M.Ridker // Atherosclerosis.-2002.-Vol. 162, № 1. P.217-219.