Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Состояние гемостаза у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, механизмы развития, диагностика и прогнозирование его нарушений

На правах рукописи !?

КУЗЬМЕНКО Галина Николаевна

СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ, МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЕГО НАРУШЕНИЙ

14.03.03 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 8 АВГ 2011

Санкт-Петербург 2011

4852172

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Назаров Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Власов Тимур Дмитриевич

доктор медицинских наук,

профессор Зайчик Альберт Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Тюкавин Александр Иванович

Ведущая организация - Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «/£» 2011 года в_часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.090.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8, зал заседаний учёного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В. Ф. Митрейкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Респираторный дистресс-синдром (РДС) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности недоношенных детей, несмотря на успехи по его профилактике и лечению, достигнутые в последние годы (Дементьева Г. М., 2004; Демьянова Т. Г., 2005; Володин H. Н., 2007). Это сопряжено с многообразием механизмов данного патологического состояния, включая нарушения в системе гемостаза, не в последнюю очередь обусловленные её незрелостью в связи с преждевременным рождением детей. Убедительные данные статистики показывают, что для глубоко недоношенных детей характерны сочетанные причины смерти (Salle В. et al., 2004). Течение РДС сопряжено с увеличенным риском тяжелых внутрижелу-дочковых кровоизлияний (ВЖК) (Heljic S. et al., 2000). Если раньше смертность от РДС занимала лидирующие позиции, то в настоящее время ведущей причиной смерти недоношенных детей являются массивные кровоизлияния (Шалина Р. И., 2004), на долю недоношенных приходится 84,9% случаев смертности от неонаталь-ных геморрагий (William С., 2006). ДВС-синдром в период новорожденное™ приобретает особую актуальность, поскольку частота его развития у детей с неона-тальной патологией варьирует от 10 до 70% и не имеет отчетливой тенденции к снижению (Чупрова А. В., 2005). Критерии ДВС-синдрома определены для доношенных (Чупрова А. В., 2005; Дорофеева И. А., Жаров Е. И, 2006), однако они неприменимы к недоношенным детям.

Особое значение для правильной оценки гемостатических расстройств имеет знание особенностей изменения гемостазиологических показателей в динамике раннего неонатального периода, которые определены для доношенных (Баркаган JI. 3., 1993; Шабалов Н. П. и др., 2000) и в меньшей степени для недоношенных новорожденных (Пикалов И. В. и др., 2004). Сведения об особенностях гемостаза у недоношенных новорожденных с РДС противоречивы (Mautone A. et al., 1997; Brus F. et al., 1999; Yurdakok M. et al., 2002; Thomburg C. et al, 2002; Gursoy T. et al., 2008) и требуют уточнений. Не установлены конкретные механизмы коагуляцион-ньгх нарушений при различном течении РДС в динамике патологического процесса в зависимости от сопутствующей неонатальной патологии, отсутствуют критерии прогнозирования.

Данная проблема вновь становится актуальной в связи с развитием новых представлений о механизмах гемостаза и тромбообразования и открытием новых функций известных белков крови (Бутенас С, Манн К. Г, 2002; Струкова С. М, 2001, 2002; Папаян Л. П, 2004; Freyssinet J. M. 2003; Nishiyama T., 2006). Современные знания о системе гемостаза позволят уточнить механизмы формирования его нарушений у недоношенных новорожденных.

Развитие РДС сопровождается эндотелиапьными нарушениями, однако их комплексная характеристика в настоящее время отсутствует, не определены критерии диагностики, между тем, нарушение функционального состояния эндотелия зависит от локализации патологического процесса и преобладания различных гуморальных факторов, повреждающих эндотелий (Петрищев H. Н., Власов Т. Д., 2003).

Единичными являются работы, отражающие взаимосвязь нарушений гемостаза матери и новорожденного (Красноружских Е. А. и др., 2006; Таболин В. А. и др., 2006; Tanjung M. T. et al, 2005). Имеются случаи развития тромбозов и крово-

излияний у новорожденных, рожденных от «АФА-позитивных» матерей, доказана роль антикардиолипиновых антител в развитии неонатальных тромбозов (Kenet G., 2000, 2006). Ряд авторов допускают возможность образования аутоантител у новорожденных (Zurgil N. et al., 1993; Aurousseau M. H. et al., 2005; Soares A. M. et al., 2006), вплоть до развития у них антифосфолипидного синдрома (Avcin Т. et al., 2002; SaxenaR. et al., 2003). Однако сведения о связи циркуляции антифосфоли-пидных антител (АФА) с течением РДС и нарушениями гемостаза при данной патологии отсутствуют. Как правило, в конкретной клинической ситуации механизмы развития нарушений гемостаза различны, поэтому их изучение у детей с РДС представляется актуальным как с теоретических позиций, так и с практической точки зрения для определения прогностических критериев и ранней диагностики гемоста-тических расстройств. В связи с этим предпринятое комплексное решение поставленных вопросов позволит уточнить механизмы развития гемостатических нарушений при РДС, улучшить их диагностику и прогнозирование.

Цель исследования - на основании комплексной оценки характера изменений гемостаза, иммунных и метаболических показателей определить механизмы гемостатических нарушений при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных для разработки и научного обоснования программы их кли-нико-лабораторной диагностики и прогнозирования.

Задачи научного исследования

1. Дать характеристику показателей гемостаза у недоношенных новорожденных с учётом их гестационного возраста.

2. Выявить особенности коагуляционных нарушений и их связь с интенсивностью свободнорадикальных реакций, антиоксидантной активностью, эндогенной интоксикацией, отдельными показателями липидного обмена и некоторыми иммунными механизмами, включая циркулирующие антифосфолипидные антитела, и определить их роль в формировании нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.

3. Установить механизмы развития и выраженность ангиопатии у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.

4. Выделить особенности нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных при сочетании респираторного дистресс-синдрома с перинатальными гипокси-ческими поражениями центральной нервной системы и тромбогеморрагическим синдромом.

5. Уточнить значение коагуляционных, иммунных и метаболических расстройств, возникающих в организме беременных, как антенатальных факторов риска гемостатических нарушений у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.

6. Разработать критерии диагностики и прогнозирования нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных с учетом патогенетической значимости и информативности отдельных показателей.

Научная новизна исследования

Выявлены особенности плазменного гемостаза у недоношенных новорожденных, проявляющиеся нарастанием коагуляционной активности после 32 недель ге-стации; уточнены границы диапазона его компонентов в зависимости от гестацион-

ного возраста и в динамике раннего неонатального периода.

Впервые выполнено исследование нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом с позиций развития дисфункции эндотелия в условиях сочетанного действия факторов его повреждения.

Установлено, что эндотелиальная дисфункция играет ведущую роль в патогенезе респираторного дистресс-синдрома и является связующим звеном между коагуляционными, иммунными и метаболическими расстройствами. Выявлено, что у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом развиваются нарушения гемостатических свойств эндотелия и повышение его адге-зивности, нарушения регуляции ангиогенеза и проницаемости, снижение анти-апоптотической защиты эндотелия. Определены диагностические параметры нарушений эндотелия сосудистой стенки у новорожденных при различной тяжести респираторного дистресс-синдрома, их взаимосвязь с клиническими проявлениями, периодом заболевания и сопутствующей неонатальной патологией.

Установлено, что расстройства гемостаза являются обязательным механизмом респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных, зависят от его тяжести, варьируя по характеру и выраженности изменений в сторону нарастания при сочетании с церебральной ишемией, внутричерепными кровоизлияниями и ДВС-синдромом, развиваются на фоне метаболических изменений и взаимосвязаны с цитокиновыми реакциями и циркуляцией антифосфолипидных антител.

Нарастание уровней антифосфолипидных антител у новорожденных, по сравнению с материнскими, и в динамике тяжелого течения респираторного дистресс-синдрома, перинатальных поражений центральной нервной системы и ДВС-син-дрома может свидетельствовать об образовании данных антител в организме недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом. Выявлены связи циркуляции антифосфолипидных антител у новорожденных с эндотелиапьными нарушениями. Повышенные уровни антифосфолипидных антител у женщин в третьем триместре беременности взаимосвязаны с нарушениями гемостаза у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.

Предложены комплексы лабораторных показателей беременных и новорожденных, которые могут быть использованы для диагностики и прогнозирования развития неонатальной патологии (ДВС-синдрома, тяжелого геморрагического синдрома, течения респираторного дистресс-синдрома, ишемических и геморрагических перинатальных поражений ЦНС гипоксического генеза), а также жизнеспособности детей.

Практическая значимость научного исследования

Определены количественные значения параметров плазменного гемостаза у детей различного гестационного возраста, которые следует использовать при оценке выраженности гемостатических нарушений в условиях патологии.

Предложена методика оценки нарушений гемостаза у новорожденных с учетом выраженности эндотелиальной дисфункции, вариантов изменения основных гемостазиологических тестов (нормо-, гипер- и гипокоагуляционный), типа гемо-стазиограмм (для ситуативной оценки), сбалансированности компонентов и соответствующего тяжести респираторного дистресс-синдрома гемостазиологического профиля.

Выделены основные диагностические параметры нарушений эндотелия стенки сосудов у новорожденных при различной тяжести РДС, их взаимосвязь с исходом заболевания и сопутствующей неонатапьной патологией.

Определены параметры гемостаза недоношенных новорожденных в зависимости от тяжести и периода респираторного дистресс-синдрома, при сочетании с ги-поксическими ишемическими и геморрагическими перинатальными поражениями центральной нервной системы и ДВС-синдромом.

Усовершенствована система лабораторного контроля состояния новорожденных с учётом оценки состояния беременных и детей по наиболее информативным параметрам иммунных, метаболических и гемостатических изменений в анте- и не-онатальном периоде для прогнозирования и диагностики нарушений гемостаза и сочетающейся с респираторным дистресс-синдромом неонатальной патологии, а также жизнеспособности новорожденных. Разработаны технологические схемы прогнозирования ДВС-синдрома, тяжелых геморрагий, респираторного дистресс-синдрома и внутрижелудочковых кровоизлияний, оценки жизнеспособности новорожденных, уточнены критерии ангиопатии, которые могут быть использованы при наблюдении новорожденных различного гестационного возраста в раннем нео-натапьном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

Комплексный характер нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом определяется антенатальными факторами, особенностями гемостаза при разном гестационном возрасте, тромбогенной направленностью плазменного и сосудистого компонентов, выраженностью метаболических и иммунных нарушений у ребенка, что способствует развитию деком-пенсированных расстройств гемостаза и более тяжелому течению респираторного дистресс-синдрома.

Эндотелиальная дисфункция играет ведущую роль в патогенезе респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных и определяется изменением гемостатических свойств эндотелия при усилении тромбогенных и снижении тромборезистентных показателей, а также повышением адгезивности и снижением антиапоптотической защиты эндотелия, изменением регуляции ангиогенеза.

Повышенные уровни антифосфолипидных антител у недоношенных новорожденных являются одним из факторов нарушения функции эндотелия и развития декомпенсированных расстройств гемостаза, способствующих более тяжелому течению РДС, перинатальных поражений ЦНС гипоксического генеза и развитию ДВС-синдрома.

Патогенетическим обоснованием системы прогнозирования и диагностики нарушений гемостаза и сочетающейся с РДС неонатальной патологии являются антенатальные факторы: усиление свободнорадикальных процессов, циркуляция антифосфолипидных антител и дифференцированные изменения параметров гемостаза, а также выраженность метаболических, иммунных и эндотелиальных расстройств у ребенка.

Личный вклад автора

Автором лично выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме; составлен план, определены цель, задачи, эта-

пы и методы исследований; выполнено аналитическое исследование амбулаторных карт и историй болезни обследуемых больных; проведены биохимические исследования; определены показатели гемостаза у новорожденных; выполнена статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований; разработаны технологические схемы прогнозирования и диагностики нарушений гемостаза и сочетающейся с респираторным дистресс-синдромом нео-натальной патологии.

Публикации и внедрение результатов работы

Результаты работы апробированы и внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России. По материалам диссертации опубликована 61 научная работа, в том числе 15 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получено 5 патентов на изобретения: «Способ диагностики респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных» (№ 2159937); «Способ оценки жизнеспособности недоношенных новорожденных с РДС» (№ 2290865); «Способ прогнозирования развития респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных» (№ 2291445); «Способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных» (№ 2303782); «Способ дифференциальной диагностики ишемических и геморрагических поражений ЦНС у недоношенных новорожденных» (№ 2336530).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Итоговой научной сессии за 2001 год (Иваново, 2002); Итоговой научно-практической конференции (Иваново, 2003); II Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2000); IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); Научно-практическом симпозиуме по лабораторной диагностике (Москва, 2001); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностике в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2002); Научно-практическом симпозиуме «Прогрессивные аналитические технологии и доказательная лабораторная медицина» (Москва, 2004); Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2006); научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2007); Республиканской научно-практической конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005); IX и X Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, (Москва, 1999, Санкт-Петербург, 2000); IV Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиоло-гия и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2009); VII международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2009).

Связь с темами НИР

Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России (№ госрегистрации РК 01200601365).

Объём и струетура диссертации

Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 158 отечественных и 428 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 56 рисунками и 80 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования

Работа выполнена на базе ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России: в I и П акушерских клиниках, отделении детской реанимации, физиологии и патологии новорожденных, клинико-диагностической лаборатории и лаборатории клинической биохимии. Основу работы составил анализ клинико-анамнестических наблюдений и данных лабораторно-инструментального обследования 637 недоношенных новорожденных, начиная с антенатального этапа и в раннем неонаталь-ном периоде на 1-3-и и 5-8-е сутки жизни. Состояние здоровья и гемостаз у новорожденных изучены с учетом степени недоношенности.

Выделены 4 группы: первую составил 271 новорожденный с гестационным возрастом (ГВ) 35-37 недель, вторую - 218 детей с ГВ 32-34 недели, третью - 87 с ГВ 29-31 неделя и четвертую - 61 с ГВ 24-28 недель. Сравнительный анализ лабораторных данных проводился в укрупненных возрастных группах: у 144 новорожденных с ГВ до 32 недель и у 493 - с ГВ больше 32 недель.

Состояние гемостаза изучено у 550 детей в зависимости от тяжести РДС, в том числе у 159 - с легким (РДС I), 284 - со среднетяжелым (РДС И), 107 - с тяжелым течением РДС (РДС III). Контрольную группу составили 87 недоношенных новорожденных.

Критериями включения детей в группу являлись: ГВ менее 37 недель, РДС с первых часов жизни. Тяжесть РДС определялась клинически, по шкале Даунса, показателям кислотно-основного состояния и газов крови, рентгенологической картине легких. Исключались дети с внутриутробной пневмонией, гемолитической болезнью новорожденного, сепсисом, менингитом, диафрагмальной грыжей, пороками развития легких и сердца, транзиторным тахипноэ, аспирацией мекония и околоплодных вод, травматическими перинатальными поражениями ЦНС. Критериями включения новорожденных в контрольную группу были недоношенность и отсутствие заболеваний. Критерием включения беременных в основную группу было рождение недоношенного ребенка с РДС. Критериями включения беременных в контрольную группу были отсутствие экстрагенитальной и акушерской патологии на момент обследования и рождение здорового ребенка в сроки неполных 37 недель.

Состояние гемостаза проанализировано у 221 ребенка с церебральной ишемией, у 260 - с геморрагическими перинатальными поражениями ЦНС, у 68 -с клиникой ДВС-синдрома, включая легочные, желудочно-кишечные кровотечения и обширные кровоизлияния во внутренние органы. Выполнен сравнительный анализ клинических и лабораторных показателей у 203 детей, имеющих геморрагический синдром в виде среднетяжелых и тяжелых ВЖК и клинику ДВС-синдрома (группа с тяжелыми геморрагиями), и у 434 детей, не имеющих тяжелых геморра-

гий. Выполнен анализ параметров гемостаза у 284 детей с ВЖК различной степени тяжести и 312 недоношенных новорожденных без ВЖК. У 393 детей гемостаз изучен в зависимости от циркуляции АФА. Так, у 219 новорожденных показатели лабораторных тестов на антитела к кардиолипину (AKJIA) и АФА волчаночного типа (ВА) были отрицательными (группа с негативными титрами АФА), а у 174 - положительными (группа с позитивными титрами АФА). Состояние гемостаза прослежено в зависимости от особенностей течения антенатального периода. Учитывались дети, рожденные от матерей с позитивными (53) и с негативными титрами АФА (86).

Выполнен анализ общего и акушерско-гинекологического анамнеза матерей новорожденных, а также состояния их здоровья до и во время беременности, в процессе родов. Учитывались данные клинического обследования их детей в динамике раннего неонатального периода на 1-3-й и 5-8-й дни жизни, определена суммарная балльная оценка нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем, выраженности геморрагического синдрома.

В работе использованы данные ультразвукового сканирования головного мозга - чрезродничковой секторальной эхоэнцефалографии на 3-й и 5-й дни жизни ребенка на приборе «Aloka-SSD-2000» (Япония) и допплерометрии мозгового кровообращения новорожденных. Учитывались данные рентгенологического исследования органов грудной клетки, ультразвукового скрининга внутренних органов, эхо-кардиографии, мониторинга кислотно-основного и газового состава крови, параметры оксигенотерапии.

Специальное лабораторное обследование. Кровь для исследования забирали после получения информированного согласия беременных и матерей. Исследовались показатели, характеризующие состояние эндотелия и регулирующие его функцию. Уровень фактора Виллебранда (vWF) определяли на анализаторе гемостаза «STA Compact» фирмы «Diagnostica Stago» (Франция) реактивами «vWF STA LIATEST» методом латексной агглютинации с моноклонапьными антителами к фактору. Антитромботическую характеристику эндотелия оценивали по активности антитромбина-Ш (АТ-Ш) и протеина С (ПС) реактивами фирмы «Diagnostica Stago» на анализаторе «STA Compact». Оценка уровней оксида азота выполнена на основании определения нитритов в сыворотке крови фотометрическим методом с реактивом Грисса. Фактор роста эндотелия сосудов (СЭФР) исследовали методом ИФА, реактивами фирмы «CYTIMMUNE CIENCES INC» с измерением свободной фракции, оценку адгезивной функции эндотелия проводили по уровню sVCAM-1 методом ИФА реактивами «Bender MedSystems» (Австрия) на ридере «EL 808» фирмы ВЮ-ТЕК (США). Для оценки эффекторного влияния на мембраны эндотелия посредников системной активации гемостаза исследовали динамику показателей интерлейкина-6 (ИЛ-6) на иммунохемилюминесцентном анализаторе «IMMULITE» («DPC», США) и интерлейкина-8 (ИЛ-8) - методом ИФА реактивами фирмы «CYTIMMUNE CIENCES INC.».

Исследование клеточного звена гемостаза проводилось на гематологическом анализаторе «Vega АВХ» (Франция) с построением гистограмм тромбоцитов. На 1-3-й и 5-8-й дни жизни новорожденным проводилось определение параметров плазменного звена гемостаза на анализаторе «STA Compact» с объемом пипетиро-вания от 5 мкл реактивами «Diagnostica Stago». Выполнены исследования протром-бинового индекса (ПИ) и тромбинового времени (ТВ), активированного частичного

тромбопластинового времени (АЧТВ), содержания фибриногена, уровней VIII, V, VII, X факторов. Для оценки фибринолитической системы определяли показатели плазминогена реактивами «STA Plasminogen», д-димера реактивами «STA Liatest D-DI» методом латексной агглютинации с использованием моноклональных антител. Определение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) проводилось реактивами «РФМК-тест» (Барнаул). Иммунотурбодиметрическими методами определяли содержание а-1-антитрипсина (a-1-АТП) и a-1-кислого гли-копротеина (a-1-КГП) реактивами фирмы «Roch Diagnostics GmbH», Cl-эстеразного ингибитора (С1-ИНГ) и a-2-макроглобулина (a-2-MTJI) реактивами фирмы «Sentinel СН» (Италия).

Иммунологическое исследование включало определение ИЛ-6, ИЛ-8 и АФА. Выявление ВА проводилось с использованием скринирующих тестов, коррекцион-ных и подтверждающих проб реактивами «Технология-Стандарт» и «Staklot LA» фирмы «Diagnostica Stago». Определены уровни AKJIA IgG методом ИФА реактивами «Orgentec Diagnostika GmbH» и уровни антинуклеарных антител методом ИФА на ридере «EL 808» реактивами «Autoimmune ANA Screen» («Bio-Rad Laboratories Diagnostics Group»). Комплемент СЗс и C4 определяли методом иммунотур-бодиметрии реактивами «Unimate 3 СЗс» и «Unimate 3 С4» на биохимическом анализаторе «Roche Cobas Mira Plus» (Швейцария). Интенсивность свободнорадикаль-ного окисления (СРО) оценивали по показателям нитритов, малонового диальдеги-да (МДА) в сыворотке крови (Jagi К. et al., 1968) и в эритроцитах (Stocks J., Dor-mandy Т. L., 1971). Состояние антиоксидантной системы оценивалось путем определения суммарной антиоксидантной активности сыворотки (Промыслов М. LLL, Дамчук М. Л., 1990) и уровней церулоплазмина реактивами «Sentinel СН» (Италия).

Исследования показателей общих липидов и фосфолипидов, холестерина, триглицеридов, липазной активности выполнены на биохимическом анализаторе общепринятыми методами. Основные субстраты эндотоксикоза, представленные молекулами средней массы (МСМ), регистрировали при длине волн 280 и 254 нм с оценкой спектрограмм супернатанта на спектрофотометре. Инфекцию верифицировали клиническими, бактериоскопическими, бактериологическими методами, а также методом ИФА, RT ПЦР и на основании протоколов гистологического исследования плацент. Для выявления отклонений в организме беременных, на фоне которых протекал антенатальный период развития детей, проведено лабораторное обследование женщин в третьем триместре беременности.

Статистический анализ результатов исследования произвели с помощью компьютерной программы статистической обработки данных Statistica 6.0 (Stat soft) for Windows. Для оценки количественных показателей определялись стандартные статистические характеристики: среднее значение (М), среднее квадратичное отклонение (а), стандартная ошибка (т). Для всех имеющихся выборок данных проверена гипотеза нормальности распределения (по критерию Колмогорова - Смирнова). В случаях, когда гипотеза нормальности отвергалась, показатель достоверности р рассчитывали на основе рангового непараметрического критерия Манна -Уитни. В остальных случаях расчёт проводили с помощью критерия Стьюдента. Выявление связей между параметрами осуществлялось на основе линейного корреляционного анализа, непараметрического анализа Спирмена. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы р принимался равным 0,05. Выполнен дисперсионный анализ (ANOVA) и множественный регрессионный анализ,

оценка силы влияния (if) по Н. А. Плохинскому (Лакин Г. Ф., 1990). Диагностическая и прогностическая ценность клинико-лабораторных данных измерялась после оценки их информативности по Кульбаку и определения диагностических коэффициентов (Гублер Е. В., 1990). Определение прогностических и диагностических критериев проводили методом дискриминантного анализа с учетом классификационной матрицы и вычислением параметров дискриминантной функции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследований системы гемостаза новорожденных в зависимости от гестационного возраста

При исследовании гемостазиограмм новорожденных выявлены особенности, характерные для каждого возрастного периода (24-28, 29-31, 32-34, 35-36 недель гестации), которые учитывались при оценке нарушений гемостаза. Замедление коагуляции в тестах ТВ отмечено у детей 24-28 (60,0 ± 8,02 с) и 29-31 недель гестации (41,3 ±6,20 с) в сравнении с новорожденными 32-34 (30,7 ±2,17 с, р < 0,0001, р < 0,05) и 35-36 недель гестации (24,9 ± 1,54 с, р < 0,001, р < 0,02). Снижение ПИ отмечено у детей 24-28 (52,4 ± 4,12%) и 29-31 недель гестации (61,4 ± 3,15%) в сравнении с новорожденными - 32-34 (70,9 ±1,63%) и 35-36 недель гестации (71,8 ± 1,57%, р < 0,001). Замедление коагуляции в тестах АЧТВ отмечено у детей 24-28 (80,0 ± 6,92 с), 29-31 (67,5 ±4,09 с) и 32-34 (60,3 ±2,08 с) недель гестации в сравнении с новорожденными 35-36 недель гестации (54,4 ±1,86 с, р < 0,001, р < 0,001, р < 0,05 соответственно). У глубоко недоношенных детей (4 группа) отмечается выраженная гипокоагуляция по показателям ТВ (увеличение в 2,4 раза) в сравнении с детьми 35-36 недель гестации. Различия свертывающей системы заключаются в снижении гипокоагуляционной направленности по мере увеличения ГВ детей и усилении коагуляционного потенциала после 32 недели гестации (табл. 1). Снижение уровня V фактора выявлено у детей с ГВ 24-28 недель в сравнении с новорожденными 29-31 и 35-36 недель гестации (р < 0,05), VII фактора у детей 24-28 и 29-31 недель гестации в сравнении с новорожденными 32-34 и 35-36 недель гестации (р < 0,05), VIII фактора у детей 24-28,29-31, 32-34 недель гестации в сравнении с новорожденными 35-36 недель гестации (р < 0,05).

Таблица 1

Показатели базисных коагуляционных тестов у недоношенных новорожденных в динамике раннего неонатапъного периода (М ± т, 95% доверительный интервал, п - количество исследований)

ГВ, нед. АЧТВ, с ТВ, с пи,%

1-3-й дни | 5-8-й дни 1-3-й дни | 5-8-й дни 1-3-й дни | 5-8-й дни

Укрупненные возрастные группы

До 32 73,1 ±3,84 65,5-80,7 81 67,9 ±5,67 57,9-79,4 41 50,0 ±5,17 39,6-60,3 59 45,2 ±5,67 30,5-53,8 29 57,7 ± 2,60 52,5-62,8 78 66,4 ±3,64 59,1-73,8 41

32-36 57,2 ± 1,40 54,4-59,9 250 р <0,00001 53,9 ± 1,56 50,8-57,0 175 р< 0,00001 27,4 ± 1,14 25,2-29,7 200 р< 0,00001 26,1 ±0,95 24,3-28,0 145 р < 0,001 71,3 ± 1,12 69,1-73,5 230 р< 0,00001 78,6 ± 1,26* 76,1-81,1 168 р< 0,001

Примечание: числовое значение р приведено как показатель достоверности различий по сравнению с предшествующим гесгационным возрастом, * - р < 0,001 -достоверность различий внутри групп в динамике раннего неонатального периода.

л

Уровни X фактора и фибриногена снижены у новорожденных 24-28 недель в сравнении с новорожденными 32-34 (р < 0,01) и 35-36 недель гестации (р < 0,01). Показатели витамин К-зависимых VII и X факторов имеют меньшие значения по сравнению с V и VIII факторами. При последовательном сравнении возрастных групп повышение V фактора начинается с 29 (р < 0,05), VHI - с 35 (р < 0,001), VII -с 32 недель гестации (р < 0,05). Активность основных антикоагулянтов снижена у менее зрелых детей. Уровень АТ Ш у новорожденных 24-28 и 29-31 недель гестации снижен по сравнению с таковым у детей 32-34 (р < 0,05) и 35-36 недель гестации (р < 0,001). Так, в 4 группе активность АТ Ш составила 41,5-54,7% (95%-ный доверительный интервал) и не изменялась на 5-8-й дни жизни, в 1 группе -58,9-66,4% (р < 0,001), нарастая к концу раннего неонатального периода до 67,977,8% (р < 0,001). У детей 29-31 недель гестации отмечено нарастание активности в динамике раннего неонатального периода с 42,3-51,9 до 49,1-61,3% на 5-8-й дни (р < 0,05). Протеин С у недоношенных новорожденных при ГВ в 28 недель и менее (38,4-52,1%) и 29-31 недель (44,5-54,2%) достоверно снижен по сравнению с таковым у новорожденных с ГВ 32-34 (51,8-58,6%) и 35-36 недель гестации (56,462,4%, р < 0,01). Анализ показателей у детей укрупненных групп показал снижение уровней I (1,82-2,40 г/л), VII (59,6-69,3%), VIII (63,1-78,7%), X факторов (44,660,3%), АТ III (43,6-51,5%), ПС (43,2-51,3%) и удлинение основных тестов у новорожденных до 32 недель гестации в сравнении с таковым у новорожденных старше 32 недель гестации (2,28-2,55 г/л, р < 0,05, 68,6-74,1%, р < 0,001; 79,188,3%, р < 0,001; 60,7-69,0%, р < 0,001; 56,8-62,2%, р < 0,0001; 55,1-59,8%, р < 0,001 соответственно). Отмечено нарастание активности ПС к 5-8-му дням жизни у младенцев старше 32 недель (с 55,1-59,8 до 63,0-72,2%, р < 0,001). На 5-8-й дни жизни отмечена гилокоагуляция, снижение АТ III (р < 0,0001) и ПС (р < 0,001), VII (р < 0,0001), VIII (р < 0,001), V (р < 0,05) факторов у менее зрелых детей. Уровни X фактора и фибриногена в укрупненных возрастных группах на 5-8-й дни не различаются.

Установлено, что чем меньше ГВ, тем менее выражены изменения показателей к концу раннего неонатального периода: так, у новорожденных 24-28 недель показатели на 5-8-й дни не изменяются. В 29-31 недель гестации показатели ПИ и АТ III динамично увеличиваются к 5-8-му дням жизни (р < 0,001), у детей с ГВ более 32 недель показатели ПИ повышаются на 5-8-й дни жизни (см. табл. 1), также как АТ Ш (59,6 ± 1,38% в 1-3-й дни и 68,0 ± 1,65% на 5-8-й дни, р < 0,001), ПС (57,5±1,19 и 67,8±2,32%, р < 0,001), VIÜ (83,71 ±2,32 и 95,0±3,39, р < 0,05), VII фактора (71,4 ±1,39 и 78,3 ±1,64%, р < 0,05), плазминогена (54,2 ±1,64 и 62,0 ±2,30%, р < 0,01). Нарастание коагуляционной активности после 32 недели гестации обеспечивается сбалансированным увеличением уровней прокоагулянтов и антикоагулянтов, сохраняющимся в динамике раннего неонатального периода. После 32 недель гестации колебания прокоагулянтов не отражаются на длительности тестов свертывания, до 32 недель имеет место напряженность гемостаза, более сильные кореляционные связи между показателями в связи с их изменчивостью.

В 4 фуппе прослежены высокие в сравнении со значениями детей 1 группы уровни а-2-МГЛ в первые дни после рождения, а-1-АТП при рождении и в течение раннего неонатального периода (р < 0,01). Содержание С1-ИНГ в I-3-й дни жизни в группах не различается, в конце раннего неонатального периода отмечается сни-

жение уровней у детей 4 группы по сравнению с таковым у новорожденных других групп (р < 0,02). При анализе укрупненных возрастных категорий снижение показателей a-1-АТП отмечено у детей старше 32 недель на 5-8-й дни (р < 0,0001), не отмечено различий показателей a-2-МГЛ и С1-ИНГ. Корреляционные связи уровней a-1-АТП, a-2-МГЛ и С1-ИНГ с показателями плазменного гемостаза иллюстрируют их динамичное участие в регуляции свертывания. Влияние ГВ на показатели новорожденных 4 и 1 групп прослежено для всех антикоагулянтов и ингибиторов, кроме С1-ИНГ, на 1-3-й дни жизни и для всех антикоагулянтов и ингибиторов, кроме a-2-МГЛ, на 5-8-й дни жизни. Зависимость показателей от ГВ у новорожденных, родившихся до и после 32 недель гестации, отмечена для AT ГП (р < 0,01) и ПС (р < 0,0001) на 1-3-й дни жизни, а на 5-8-й дни жизни для AT III (р < 0,0001), ПС (р < 0,001) и а-1- АТП (р < 0,001).

У всех недоношенных детей повышено содержание РФМК, что согласуется с данными А. В. Чупровой (2005), уменьшение тромбинемии отмечено в 35-36 недель гестации (р < 0,05). Уровень д-димера повышен у всех новорожденных и не имел значимых различий между группами. Уровень плазминогена снижен у детей 4 группы (37,1-52,6%), его повышение происходило у детей 1 группы (53,1-62,6%, р <0,01). В динамике на 5-8-й дни содержание плазминогена у детей 4 группы не изменяется, у детей старше 32 недель гестации - возрастает с 51,2-57,7 до 57,5— 66,6% (р < 0,01). У новорожденных 4 группы в первые дни жизни достоверно повышенные показатели РФМК (7,88 ± 0,66 мг/дл), пониженные - плазминогена (44,9 ± 3,76%), фибриногена (1,9 ± 0,21 г/л) и ПС (45,3 ± 3,32%) в сравнении с показателями новорожденных 1 группы (6,30 ±0,40 мг/дл, р < 0,05; 57,8 ±2,40%, р < 0,01; 2,32 ± 0,07 г/л, р < 0,01; 59,6 ± 1,64%, р < 0,0001 соответственно) не сопровождаются изменениями уровня д-димера (1,49 ±0,12 и 1,29 ±0,15 мкг/мл, р > 0,05). У детей 4 группы фибринолиз ограничен низкими резервами плазминогена и высокими уровнями a-1-АТП и a-2-МГЛ. Показатели д-димера снижаются на 5-8-й дни жизни только у детей с ГВ 35-36 недель (0,93 ± 0,08 мкг/мл, р < 0,001) на фоне снижения a-1-АТП (р < 0,01), повышения С1-ИНГ (р < 0,02) плазминогена, фибриногена в сравнении с новорожденными с ГВ 24-28 недель гестации (р < 0,01). В большей степени от возраста детей зависели уровни VII фактора (сила влияния ГВ составила 18,0%, F-критерий Anova - 8,76, р < 0,00001). Дисперсионный анализ и оценка силы влияния по Н. А. Плохинскому показали, что ГВ влияет на показатели конечного этапа свертывания Of = 18,4%), активность внешних механизмов- ПВ (rf = 13,3%), внутреннего пути активации свертывания (АЧТВ - if = 9,8%), У1П фактора (if = 13,5%), на уровни AT III (if = 12,8%) и ПС (ц2 = 10,6%), плазминогена (r|2 = 11;5%, р < 0,001). Зависимость от ГВ менее выражена для V, X фактора, фибриногена, а-1-АТП и а-2-МГЛ. Показатели РФМК, д-димера не зависят, С1-ИНГ слабо зависят от сроков гестации и могут быть критериями гемостази-ологических нарушений без учета ГВ.

Особенности гемостаза недоношенных новорожденных с РДС различной тяжести

У детей с РДС выявляются особенности гемостаза, характерные для данной патологии. При оценке гемостазиограмм последовательно выполнен анализ плазменного гемостаза в сравнении с контрольной группой, уточнены варианты измене-

ний результатов тестов с учетом ГВ детей (нормо-, гипер- и гипокоагуляционный), тип гемостазиограмм (для ситуационной оценки нарушений), оценка гемостатичес-кого равновесия и гемостазиологического профиля, соответствующего тяжести РДС. Так, показатели АЧТВ и ТВ имели гипокоагуляционную направленность при РДСII и РДС III, ПИ - при РДС III в течение всего раннего неонатального периода. В динамике заболевания у детей с легким и среднетяжелым РДС коагуляционный потенциал внешнего пути свертывания усиливался (табл. 2).

Таблица 2

Показатели плазменного гемостаза у недоношенных новорожденных в зависимости от тяжести РДС

(М ± т, п-количесгво исследований)

Показатель Контрольная группа РДС1 РДС 11 РДС Ш

АЧТВ, с 1-3-й дни 48,2 ±2,52 п = 29 53,4 ± 1,95 п = 96 59,9 ± 1,85"— п= 133 78,2 ± 4,34 "#— п = 73

АЧТВ, с 5-8-й дни 45,2 ± 1,40 п = 27 53,5 ± 2,90 п = 64 55,7 ± 1,57— п = 96 78,0±8,46"#— п = 29

ТВ, с 1-3-й дни 21,9 ±0,65 п = 28 23,55 ±0,51 п = 94 32,3 ±2,66"— п = 77 52,0 ±5,01 "#— п = 60

ТВ, с 5-8-й дни 21,7 ±0,51 п = 28 24,6 ± 0,70— п = 60 26,3 ± 1,33-п = 56 49,4 ± 5,91"#— п = 29

ПИ,% 1-3-й дни 71,8 ± 3,17 п = 28 68,7 ±2,04 п = 91 70,5 ± 1,57 п= 121 60,4 ± 2,77"#" п = 68

ПИ,% 5-8-й дни 81,2 ±2,01* п = 29 77,01 ±2,46* п = 61 76,8 ± 1,85* п = 90 67,8 ± 4,38"— п = 29

Фибриноген, г/л 1-3-й дни 2,14 ±0,13 п = 27 2,3 ± 0,08 п = 93 2,61 ±0,1 Г* п= 119 1,99 ±0,16" п = 65

Фибриноген, г/л 5-8-й дни 2,33 ±0,11 п = 28 2,36 ±0,11 п = 58 2,44 ± 0,09 п = 90 1,96 ±0,18" п = 26

С1-ИНГ, мг/дл 1-3-й дни 14,24 ±0,99 п = 24 23,03 ± 2,93-п = 38 20,78 ± 1,55-п = 67 13,62 ± 1,23" # п = 38

С1-ИНГ, мг/дл 5-8-й дни 16,81 ±1,45 п= 16 21,24 ± 1,26" п = 32 24,56 ±2,50-п = 26 10,37 ± 1,68" #— п = 21

РФМК, мг/дл 1-3-й дни 4,57 ± 0,54 п= 13 6,88 ± 0,54-п = 52 7,29 ± 0,40— п = 65 8,08 ± 0,47— п = 42

РФМК, мг/дл 5-8-й дни 5,49 ±0,61 п= 12 5,91 ±0,39 п = 29 7,39 ±0,57" п = 34 7,70 ±0,52#— п = 25

Д-димер, мкг/мл 1-3-й дни 0,95 ±0,11 п = 22 1,44 ±0,19 п = 47 1,55 ±0,15" п = 47 1,65 ±0,27-п = 46

Д-димер, мкг/мл 5-8-й дни 0,60 ±0,07* п= 16 0,95 ± 0,07— п = 21 1,98 ±0,54-п = 28 1,29 ±0,10— п = 21

Плазминоген, % 1-3-й дни 56,3 ±3,04 п= 15 59,4 ± 2,86 п = 56 52,3 ±2,21" п = 72 41,0±2,90"#— п = 37

Плазминоген, % 5-8-й дни 61,5 ± 1,12 п=10 68,8 ±3,23* п = 34 59,5 ± 3,64" п = 42 42,5 ± 1,80#— п = 26

Примечание: • р < 0,05 •• р < 0,02 ••• р < 0,01 •••• р < 0,001 - показатель досто-

верности различий по сравнению с контрольной группой; " - различия достоверны по сравнению с предыдущей группой при р < 0,05; * - различия достоверны в динамике на 5-8-й дни жизни внутри групп при р < 0,05, # - различия достоверны между РДС I и РДС III (р < 0,05).

Отмечено снижение частоты гиперкоагуляционных (55,2; 43,6; 31,5% у детей с РДС I, II, III по данным АЧТВ) и нарастание гипокоагуляционных изменений (17,7;

30,1; 45,2% соответственно) по мере нарастания тяжести РДС. Исходя из анализа вариантов изменений коагуляции, определены типы гемостазиограмм, частота и динамика их изменений в зависимости от тяжести респираторного дистресса. При суммированном анализе выявлено 5 типов гемостазиограмм: 1 - без отклонений, II - с частичной нормокоагуляцией, III - с преимущественно гиперкоагуляцион-ными, IV - с преимущественно гипокоагуляционными вариантами, V - с разнонаправленными изменениями показателей. У 97,0% детей с РДС выявлены гемостази-ограммы, характеризующие нарушения свертывания крови. В остром периоде при легком течении РДС преобладают гемостазиограммы V (57,5%) и III типа (21,3%), в 2 раза реже регистрируются гемостазиограммы IV и II типа (10,0%, р < 0,01); в по-достром периоде разнонаправленность тестов отмечается у 52,9%, частичная нор-мокоагуляция - у 17,6%, гиперкоагуляция - у 23,5% детей, гипокоагуляция встречается в 6 раз реже (3,9%). В остром периоде РДС II преобладает V тип (47,8%), гиперкоагуляция выявляется в 3 раза чаще (33,3%), чем гипокоагуляция (11,6%, р < 0,001), I и II тип гемостазиограмм - у 4,3 и 3,0% детей; в подостром периоде преобладают гиперкоагуляционные (40,4%) и разнонаправленные (38,5%) изменения тестов, гипокоагуляционные типы - у 7,7% детей (р < 0,05). У 38,0% новорожденных с РДС Ш регистрируются разнонаправленные изменения, гипокоагуляционные - в 2 раза чаще (40,0%), чем гиперкоагуляционные (18,0%, р < 0,02); в подостром периоде преобладают гиперкоагуляционные (40,0%) и гипокоагуляционные типы (32,0%), разнонаправленные регистрируются в 2 раза реже (16,0%, р

< 0,05). У детей с легким и среднетяжелым РДС в первые дни гиперкоагуляция регистрируется достоверно чаще, чем гипокоагуляция. У детей с РДС III гипокоагуляция преобладает в остром, а различные варианты коагуляции - в подостром периоде. У половины детей с РДС гемостазиограммы характеризуются разнонапра-вленностью тестов, что имеет значение для распознавания ДВС-синдрома.

Повышенная активность X, V, VID факторов в подостром периоде характерна для детей с легким течением РДС в сравнении с контрольной группой (р < 0,05). При развитии РДС II наблюдаются высокие уровни фибриногена (в сравнении с контрольной группой, р < 0,05). При тяжелом РДС отмечено потребление прокоа-гулянтов у 1/3 детей, их средние показатели были сниженными по сравнению с контрольной и другими группами детей с РДС (р < 0,05), отмечено снижение вариабельных уровней ФГ в сравнении с предшествующей по тяжести группой (табл. 2). У новорожденных с легким РДС изменения базисных тестов зависели от уровней VII фактора. У детей с более тяжёлым течением РДС присутствовали связи между ПИ и показателями АЧТВ, ТВ, ФГ, AT Ш, V, VIII факторов, ПС и плазминоге-на (г = -0,58, г = -0,53, г = 0,48, г = 0,34, г = 0,51, г = 0,56, г = 0,43, г = 0,34 соответственно, р < 0,001), корреляции между показателями VII фактора и АЧТВ (г = -0,44, р

< 0,0001), ТВ (г = -0,44, р < 0,0001), ПИ (г = 0,41, р < 0,0001), V, УШ, X факторами и ПС (г = 0,54, р < 0,0001, г = 0,50, р < 0,001, г = 0,47, р < 0,0001, г = 0,43 соответственно, р < 0,0001). Полученные данные укладываются в понятия современной теории свертывания, согласно которой VII фактору принадлежит основная роль на стадии инициации свертывания (Roberts Н. R. et al., 1998; Hoffman М„ 2001).

При РДС механизмы, обеспечивающие гемостатическое равновесие, становятся недостаточными, что может быть связано с избыточным поступлением тромбо-пластина и прокоагулянтов при гипоксии и инфекции, а также недостаточностью

антикоагулянтов. Проведённое обследование показало, что активность AT III снижалась при быстром истощении запасов антикоагулянта на фоне респираторной недостаточности, что совпадает с данными других авторов (Schmidt В. et al., 1992). У детей с РДСI и II AT Ш компенсаторно увеличивается в динамике заболевания, у детей с тяжёлым течением - не изменяется (табл. 3). Проведённое обследование показало снижение активности ПС соответственно тяжести РДС (табл. 3). Снижение ПС отмечено F. Schettini (2004) и не зарегистрировано М. Yurdakok и соавт. (1999). У детей с РДС 1 уровни ПС на 5-8-й дни жизни восстанавливались до показателей контрольной группы, а у новорожденных с РДС Ш дефицит ПС сохранялся (табл. 3).

Таблица 3

Показатели, характеризующие функцию эндотелия недоношенных новорожденных с РДС различной степени тяжести в динамике раннего неонатального периода

(М ± m, п - число исследований)

Показатель Группы обследованных детей

Контрольная РДС 1 РДС 11 РДС 111

СЭФР, пг/мл 1-3-й дни 377,4 ±44,9 25 420,3 ± 43,9 22 243,3 ± 29,6" р < 0,02 49 144,1 ±37,9 р < 0,001 20

СЭФР, пг/мл 5-8-й дни 266,6 ±51,6 15 210,5 ±52,8* 12 240,2 ±28,9 43 183,7 ±48,7 12

Нитриты, мкмоль/л 1-3-й дни 8,0 ±0,76 33 11,2 ±0,52 р < 0,001 48 15,3 ±0,47" р< 0,00001 90 18,7 ±0,62" р< 0,00001 59

Нитриты, мкмоль/л 5-8-й дни 9,6 ± 0,75 16 12,9 ±0,99 р < 0,02 14 14,7 ±0,93 р < 0,005 47 20,5 ± 2,39" р< 0,00001 11

Р % 1-3-й дни 124,7 ±13,5 20 154,0 ±9,26 52 179,7 ± 10,7 р < 0,02 89 246,4 ± 13,9" р< 0,00001 44

¥ % 5-8-й дни 101,4 ±6,1 16 149,3 ± 14,1 р < 0,02 27 187,4± 17,9 р < 0,005 42 288,3 ±30,5" р< 0,00001 20

АТ Ш, % 1-3-й дни 70,4 ± 3,47 26 62,3 ± 2,30 86 53,67 ± 1,70" р <0,001 146 48,6 ±2,44 р< 0,0001 56

АТ Ш, % 5-8-й дни 75,6 ± 1,65 27 70,5 ± 3,45* 54 61,8 ±2,02"* р< 0,001 97 54,17 ±2,46 р< 0,0001 27

ПС, % 1-3-й дни 71,5 ±3,2 19 60,5 ± 1,85 р<0,01 73 54,0 ± 1,52" р< 0,0001 105 44,3 ±1,94" р< 0,00001 54

ПС, % 5-8-й дни 72,1 ±2,28 23 72,7 ±4,34* 40 60,8 ±3,13"* р < 0,05 67 49,1 ±4,32 р< 0,00001 21

Примечание: числовое значение р приведено как показатель достоверности различий по сравнению с контрольной группой;" - различия достоверны по сравнению с предыдущей группой (р < 0,05); *- различия достоверны в динамике внутри группы на 5-8-й дни жизни (р < 0,05).

При РДС I частота снижения VIII ф. составила 38,0%, AT III - 36,0%, ПС -30,0%, (р > 0,05), при РДС III - 30,0; 45,0; 61,0% соответственно (р < 0,05). Снижение AT 111 и ПС отмечалось чаще, чем факторов коагуляции у детей с РДС III (р < 0,05). Известно, что при снижении активности AT III до 50% образование тромбина увеличивается на 150% от исходного уровня (Wielders S. et al., 1997), тогда как при-

сутствие в крови минимальных уровней факторов обеспечивает достаточный гемостаз (Dargaud Y. et al., 2005). У новорожденных с РДС повышение уровней а-1-АТП, более выраженное в динамике раннего неонатапьного периода у детей с тяжелым течением, указывает на усиление протеолиза, ингибитором которого он является. Уровни a-2-МГЛ у новорожденных с РДС были повышены и не зависели от тяжести. Содержание a-2-МГЛ повышается при возрастании активности матричных металлопротеиназ, что сопровождается усилением проницаемости апьвеоляр-но-капиллярных барьеров (Ratjen F. et al., 2002), что мы и наблюдаем у детей с РДС. Cl-ИНГ является регулятором воспаления, свертывания, системы комплемента, участвует в развитии дисфункции легких, повышении проницаемости легочных сосудов (Struber M. et al., 1999). Снижение его уровней отмечено у детей с тяжёлым течением РДС (см. табл. 2). В единичных исследованиях содержания С1-ИНГ у детей с РДС не выявлено изменений данного показателя (Wagner M. H. et al., 1999). Ингибиторы коагуляции a-2-МГЛ и a-1-АТП у детей наиболее стабильны, менее стабильны - ПС, AT Ш и Cl-ИНГ, при их недостаточности развивались декомпен-сированные нарушения.

У детей с РДС выявлены существенные изменения фибринолиза и фибрино-генолиза. Уровни РФМК в 1-3-й дни достоверно повышались (по сравнению с контрольной группой) у всех детей с РДС (табл. 2). Содержание плазминогена в [-3-й и 5-8-й дни жизни снижалось у детей с РДС Ш (р < 0,01) и было ниже показателей контрольной группы. В остром периоде фибринолиз (по показателям д-димера) повышался при среднетяжелом и тяжелом РДС, в подостром - у всех детей с РДС, независимо от тяжести, что является подтверждением повышенного образования фибрина. У 51,9% детей с легким РДС повышены уровни РФМК, уровни выше 10 мг/дл отмечаются редко (7,7%), снижение плазминогена - у 26,8%, у 31,9% детей выявлены сниженные, у 53,2% - повышенные уровни д-димера. У 52,3% новорожденных с РДС П повышены уровни РФМК, уровни выше 10 мг/дл встречались в 15,2% случаев, снижение плазминогена отмечено у 45,8%; у 27,7% выявлены сниженные, у 46,8% детей - повышенные уровни д-димера с нарастанием частоты в подостром периоде. У 64,3% детей с РДС III повышены показатели РФМК, у 36% детей - выше 10 мг/дл, снижение уровня плазминогена зарегистрировано у 48,7%, у 46,8% выявлены сниженные, у 48,8% детей повышенные уровни д-димера. Повышенные уровни плазминогена, обусловленные его сниженным потреблением, отмечены у 45% детей с РДС I, снижение уровня плазминогена в подостром периоде у 58% детей с тяжелым РДС свидетельствует об активном фибринолизе. Если у детей с легким РДС выявлены корреляционные связи показателей д-димера с АЧТВ и X фактором, то у детей с тяжелым течением при выраженных нарушениях плазменного гемостаза корреляционные связи д-димера с другими показателями не выявлены. В остром периоде заболевания степень усиления фибринолиза не соответствовала тяжести РДС, при активации свертывания у 96,0% детей с РДС 1П только у 48,9% новорожденных фибринолиз был увеличен. S. Aronis (1998) показал, что у 28,6% младенцев с РДС отмечалось повышение уровня д-димера. По данным М. Yurdakok (2002), фибринолиз у младенцев с РДС в первые дни снижен, A. Mautone (1997) отметил усиленный фибринолиз. У детей с РДС I высокие уровни д-димера встречались чаще, чем сниженные (53,2 и 31,6%, р < 0,05), у детей с РДС III высокие и низкие уровни встречались одинаково часто (48,8 и 46,8%), однако актив-

ность ПС снижалась у 61% детей. Полученные данные позволяют заключить, что адекватное значительным нарушениям коагуляции изменение фибринолиза отсутствовало у детей с тяжелым течением РДС, что подтверждается отсутствием различий уровней д-димера у детей с легким и тяжелым течением РДС.

Гемостазиологические профили у детей с РДС характеризуются разнонапра-вленностью показателей. Нормо- и гиперкоагуляция у новорожденных с лёгким течением РДС сочетались с признаками тромбинемии, сниженным или усиленным фибринолизом. Гиперкоагуляция, дефицит АТ Ш и ПС с выраженными признаками тромбинемии и повышенным (реже сниженным) фибринолизом при развитии РДС средней тяжести. Гипокоагуляция с дефицитом основных субстратов свертывания, антикоагулянтов, высокой степенью тромбинемии, усилением фибринолиза при развитии тяжелого РДС. Выделены варианты нарушения гемостатического равновесия: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный. Указанный подход к оценке гемостаза позволяет более оперативно осуществлять диагностику ДВС-синдрома, адекватно подобрать коррекцию. У детей с РДС тромбоген-ная направленность заключается в недостаточности ингибиторов (ПС и АТ Ш), увеличении уровней д-димера, что при несостоятельности регуляторных систем сохранения гемостатического баланса реализуется в декомпенсированные нарушения гемостаза вплоть до клиники ДВС-синдрома.

Объективно оценивая полученные данные, можно сделать заключение, что нарушения гемостаза у новорожденных обусловлены тяжестью заболевания и развиваются на этапе инициирования через внешний путь активации, усиления, в связи с несостоятельностью антикоагулянтов, что сопровождается неэффективным фибринолизом на этапе терминации. Анализ математических связей - F-критерия ANOVA и силы влияния (т|2) по Н. А. Ппохинскому между тяжестью РДС и выраженностью гемостатических расстройств показал, что степень участия компонентов гемостаза в течении РДС существенно увеличивалась в динамике заболевания, что сопровождалось манифестацией ДВС-синдрома. Имелась связь тяжести и нарушений конечного этапа свертывания в остром (rf = 20,1%) и подостром периодах (29,9%), внутреннего пути коагуляции (13,9 и 13,1% соответственно), уровней VII (л2 = 5,3 и 10,3%), VIII (rf = 8,0 и 15,8%), X (л2 = 21,7 и 52,8%) факторов (р < 0,0001), ПС (rf = 18,9 и 10,5%). Для д-димера в остром периоде такие связи не зарегистрированы, что подтверждает неадекватность фибринолиза. Следует отметить, что большую значимость для течения РДС имели Fio (F-критерий ANOVA - 229,3, Л2 = 53,6%), оценка по шкале Апгар (F-критерий ANOVA - 164,9, rf- 43,9%), индекс оксигенации (F-критерий ANOVA - 106,8, rf = 42,7%), ГВ (F-критерий ANOVA - 85,9, rf = 25,9%), р < 0,0001, что подтверждает основные механизмы заболевания.

Особенности иммунных изменений, свободнорадикального окисления и антиоксидантной активности, эндогенной интоксикации и отдельных показателей липидного обмена у недоношенных новорожденных с РДС

Оценку гемостатических расстройств у новорожденных нельзя проводить изолированно, поскольку система гемостаза адаптивно реагирует на различные изменения, которые часто обусловлены сопутствующей неонатальной патологией и недоношенностью. Усиление липопероксидации характерно для новорожденных с

РДС, поскольку у них отмечалось увеличение содержания МДА в сыворотке и эритроцитах, максимально выраженное при тяжелом течении (рис. 1).

1 -3 аии

□ КГ El РДС 1 В РДС II

РДС 1 РДС II РДС III

Рис. 1. Показатели МДА в эритроцитах (А) и сыворотке крови (Б) у недоношенных новорожденных с РДС в динамике раннего неонатапьного периода, * - р < 0,05, **-р < 0,01, ***-р<0,0001.

В остром периоде прослежена взаимосвязь МДА с АЧТВ (г = 0,43, р < 0,01), ТВ (г = 0,62, р < 0,05), ПИ (г = -0,34, р < 0,01), РФМК (г = 0,56, р < 0,02), ПС (г = -0,41, р < 0,05), а-1-АТП (г = 0,52, р < 0,01), ИЛ-6 (г = 0,54, р < 0,05), ИЛ-8 (г = 0,53, р < 0,02). Данные связи соотносятся с результатами экспериментальных исследований об экспрессии тканевого фактора при усилении СРО и воспалении (Jacobi J., et al, 2005), поскольку окислительный стресс сопровождается усилением тромбообразования (Бышевский А. М. и др., 2005, 2006; De С. R., Rocca В. et al., 2002). Уровни МДА сыворотки в остром периоде коррелировали с АОА (г = -0,35, р < 0,0001) и Fio (г = 0,36, р < 0,001), длительностью ИВЛ (г = 0,31, р < 0,001), уровнями МДА в динамике заболевания (г = 0,44, р < 0,01), что указывает на связь ли-пидной пероксидации с режимами оксигенотерапии, поскольку при реоксигенации медиаторами повреждения являются свободные радикалы и взаимодействие лейкоцитов с эндотелиальными клетками (Доценко В. Л., 2006).

Выявлена связь усиления ПОЛ у детей с РДС с воспалительными реакциями, режимами оксигенотерапии и показателями свертывания. Поскольку избыточное СРО оказывает повреждающее действие на систему легочного сурфактанта (Рюмина И. И., 1996; O'Donovan D. J„ Femandes С. J., 2000; Kuzmenko А. I., 2004), данные изменения являются негативным фактором в развитии нарушений гемостаза и течении РДС в целом.

Механизмы, регулирующие эффекты тромбина на клетки, связаны с выпуском оксида азота (Струкова С. М., 2001), его метаболиты являются маркёрами процессов СРО (Beckman J. S. et al., 2000; Tsukahara H., 2007). У новорожденных нит-ритемия соответствовала тяжести РДС (см. табл. 3). При менее благоприятном течении заболевания уровни нитритов в динамике наблюдения оставались повышенными. Учитывая антиагрегантный эффект N0, увеличение его содержания, возможно, является реакцией на гиперкоагуляцию, однако при высоких уровнях N0 может образовывать оксиданты, которые проявляют цитотоксический эффект (Hampl V., 2000), вызывают повреждение сурфактанта (Andersson S., 2000). Корреляции Fio и длительности ИВЛ с уровнем нитритов крови (г = -0,43, г = 0,46, г =

0,41, р < 0,0001) показывают, что высокие уровни кислорода после гипоксии сопровождаются избыточным образованием N0. Экспериментально показано, что инкубация эритроцитов в присутствии нитритов сопровождается накоплением МДА и нарушением транспорта Na+/K+ через мембраны (Batina Р., Fritsch Р., 1990). Корреляции между уровнями МДА сыворотки и нитритами у детей с РДС (г = 0,28 в остром, и г = 0,66 в подостром периодах) подтверждают сведения о связи между гиперпродукцией оксида азота и усилением СРО (Tsukahara Н., 2007). Избыточное образование N0 вызывает нитроксидный стресс, повреждение мембран и апоптоз (Брюне Б. и др., 1998; Wink D. A. et al., 1998; Pacher Р. et al., 2007), Являясь эффективным методом лечения РДС, ИВЛ способствует усилению СРО и нарушениям гемостаза, что диктует применение более «щадящих» методов оксигенотерапии. Усиленное образование нитритов сопровождалось увеличением ИЛ-6 (г = 0,46, р < 0,0001) и ИЛ-8 в остром (г = 0,66, р < 0,05) и подостром периодах (г = 0,89, р < 0,001), а также белков острой фазы ct-1-АТП (г = 0,39, р < 0,02) и a-1-КГП (г = 0,42, р < 0,01), показывая нарастание нитритемии при усилении воспаления. У детей в первые трое суток жизни выявлены связи между показателями нитритов и ТВ (г = 0,32, р < 0,001), АЧТВ (г = 0,27, р < 0,001), в подостром - с ТВ (г = 0,59, р < 0,05) и обратная корреляция между нитритами и ПС (г = -0,41, р < 0,001). Взаимосвязь показателей нитритов и д-димера (г = 0,30, р < 0,01) иллюстрирует усиление фибри-нолиза при нитритемии. Уровни нитритов коррелировали с тромбинемией, определяемой по уровням РФМК (г = 0,28, р < 0,05), что сопровождалось снижением резервов плазминогена (г = -0,36, р < 0,001). Итак, увеличение нитритов в крови сопровождается нарушениями гемостаза и более тяжелым течением РДС. Результаты множественного регрессионного анализа подтвердили связь гипероксии (Fio) с нитритемией, ТВ и ПС (г = 0,68, г = 0,35, г = -0,43 соответственно, р < 0,0001), а также связь гипероксии (Fio) с нитритемией и д-димером (г = 0,55, г = 0,33, р < 0,0001). Усиление процессов СРО у детей сопровождалось снижением суммарной АОА сыворотки крови на 5-8-й дни жизни при тяжелом и среднетяжелом РДС (рис. 2), причем гипокоагуляция сопряжена с низкой АОА.

кг РДС i рдс и рдс ш кг РДС 1 РДС 11 РДС ш

Рис. 2. Показатели антиоксидантной системы: АОА (А) и церулоплазмина (Б) у недоношенных новорожденных с РДС в раннем неонатальном периоде (* - р < 0,05, ** — р < 0,01, ***-р <0,0001), кг - контрольная группа

Отмечены корреляции АОА с ПИ (г = 0,42, р < 0,01) и ИЛ-8 (г = -0,45,

р < 0,05). Уровни АОА у детей с тяжелым РДС коррелировали с ТВ (г = -0,39, р < 0,01), АЧТВ (г = -0,23, р < 0,05), удлинение времени коагуляции у детей сопровождалось низкой АОА. Отличительной особенностью легкого РДС являлось компенсаторное повышение уровня церулоплазмина и стабилизация процессов СРО на 5-8-й дни жизни. Особенностью тяжелого РДС у недоношенных новорожденных являлось усиление процессов СРО и нарушение функционального равновесия системы СРО - антиоксиданты (рис. 1, 2). Уровень церулоплазмина находился в обратной взаимосвязи с показателями МДА в сыворотке крови (г = -0,48, р < 0,05), что подтверждает разнонаправленность их изменений, поскольку церулоплазмин обладает супероксиддисмутазной активностью (Назаров П. Г., 2001), ингибирует прооксидантные свойства миелопероксидазы (Segelmark M. et al., 1997). Показатели церулоплазмина коррелировали с уровнем ТВ (г = -0,34, р < 0,01), ПС (г = 0,33, р < 0,05), фибриногена (г = 0,30, р < 0,05), AT 1П (г = 0,35, р < 0,05 в первые дни и г = 0,39, р < 0,05 на 5-8-й дни). Результаты анализа показывают связь дефицита анти-оксидантов и усиления СРО с параметрами гемостаза. Результаты множественного регрессионного анализа установили связь гипероксии (Fio) с ТВ, церулоплазмином и нитритами (г = 0,67, г = -0,47 и г = 0,68, р < 0,0001 соответственно). Церулоплазмин участвует в регуляции воспаления (Ким Л. Б., Калмыкова Е. Ю„ 2006; CrutchJey D. J., 1995; De Visser M. С., 2002), активности тромбоцитов, интенсивности СРО (Кривохижина Л. В., 2005; Ермолаева Е. Н„ 2007). Для верификации значимости отмеченных изменений СРО для нарушений респираторной функции легких определены их корреляции по Спирмену с тяжестью РДС, которая коррелирует с уровнем нитритов (г = 0,66), МДА (г = 0,47), АОА (г = -0,36), церулоплазмина (г = -0,41, р < 0,0001). Корреляции клинических проявлений нарушений гемостаза с уровнем церулоплазмина (г = -0,30, р < 0,002) и АОА (г = -0,39, р < 0,0001) показывают их нарастание при снижении антиоксидантной защиты.

Интегральным показателем метаболических расстройств в организме являются МСМ, их изменения отражают силу метаболического ответа на патологический процесс (Малахова М. Я., 1995). По представленным данным, показатели МСМ при X 254 нм увеличены с первых дней жизни у детей с РДС I (0,21 ± 0,02 усл. ед., р < 0,01), РДС П (0,27 ±0,01 усл. ед., р < 0,0001), РДС III (0,57 ±0,07 усл. ед., р < 0,00001) по сравнению с контрольной группой (0,13 ±0,01 усл. ед.). Уровни МСМ при X 280 нм увеличены у детей с РДС I (0,19 ± 0,02 усл. ед, р < 0,01), РДС II (0,25 ± 0,02 усл. ед., р < 0,00001), РДС III (0,55 ± 0,07 усл. ед., р < 0,00001) по сравнению с контрольной группой (0,10 ±0,01 усл. ед.). Исследования показали повышение МСМ при развитии у новорожденных ДВС-синдрома (0,65 ± 0,10 усл.ед.) по сравнению с детьми без ДВС (0,33 ± 0,03 усл. ед., р < 0,001), гипокоагуляционных нарушений гемостаза (0,53 ±0,14 усл. ед.) в сравнении с нормокоагуляционными (0,33 ± 0,07 усл. ед., р < 0,001), при развитии ВЧК (0,44 ± 0,05 усл. ед.) в сравнении с детьми без ВЧК (0,26 ± 0,01 усл. ед., р < 0,001). Показатели МСМ взаимосвязаны с течением РДС (г = 0,54), его исходом (г = 0,40), тяжестью ВЖК (г = 0,48), церебральной ишемии (г = 0,41), инфекционным фактором (г = 0,41 ) (р < 0,0001). Данные связи иллюстрируют системный характер ЭИ при формировании тяжелой неона-тапьной патологии. Значимость МСМ для формирования тяжести РДС подтверждает математическая оценка влияния. Сила влияния для МСМ X 254 нм составила 28,8%, для МСМ X 280 нм - 31,0%, а F-критерий Anova - 20,3 и 22,1 соответственно

(р < 0,0001). Выявленные корреляции показателей МСМ с а-2-МГЛ (г = 0,46, р < 0,05), a также С1-ИНГ (г = 0,46, р < 0,05) объясняются избыточным протеолизом. Уровни церулоплазмина находились в обратной связи с показателями МСМ (г = -0,50, р < 0,001), что подтверждает снижение антиоксидантной защиты при усилении ЭИ. У детей дефицит церулоплазмина, нарастание нитритемии и гипероксии (по показателям Fio) сочетаются с накоплением МСМ (г = -0,50, г = 0,47, р < 0,02; г = 0,48, р < 0,001). МСМ коррелировали с показателями гемостаза (АЧТВ - г = 0,38, ПИ - г = -0,46, ТВ - г = 0,41, р < 0,0001, ПС - г = -0,34, V и УП ф. - г = -0,35, р < 0,01; г = -0,31, р < 0,05). Результаты множественного регрессионного анализа показали связи МСМ с ТВ и ПС (г = 0,56 и г = -0,42), Fio (г = 0,48) и уровнем АКЛА (г = 0,42, р < 0,02). Накопление МСМ, как результат нарушения функции легких у детей с РДС, усиливается нарушениями гемостаза. Декомпенсация защитных систем приводит к появлению продуктов извращенного функционирования, аутоантител, свободных радикалов, нестабильных гидроперекисей (Чаленко В. В., Кутушев Ф. X, 1990). Такие же механизмы мы наблюдаем у детей с РДС. Следует отметить, что все эти изменения реализуются на фоне гипоксии и ацидоза.

Метаболические расстройства включают не только развитие ацидоза, как следствие гипоксии, но и изменения липидного состава крови. Снижение уровня ТГ при РДС (0,56 ± 0,03 и 0,78 ± 0,08 ммоль/л в контрольной группе, р < 0,05) в остром периоде заболевания может быть связано с увеличением их гидролиза, что подтверждается высокой липолитической активностью, которая у детей в контрольной группе составила 57,7 ±5,32 ед/л, с легким РДС - 76,0 ±7,51 ед/л, со среднетя-желым - 101,2 ± 9,44 ед/л (р < 0,001), с тяжелым - 194,8 ± 22,4 ед/л (р < 0,0001) в остром периоде заболевания. Отмечено её повышение у больных с среднетяжелым течением (123,5 ±14,2 ед/л) на 5-8-й дни жизни (82,6 ±9,54 ед/л в контрольной группе, р < 0,05) и высокая вариабельность у детей с тяжелым РДС. Такие изменения являются признаком глубины метаболических нарушений, поскольку усиленный липолиз является эффективным механизмом обеспечения энергией, что подтверждается снижением ТГ. Повышение липазной активности способствует увеличению в крови свободных жирных кислот и лизоформ фосфолипидов, что имеет место при гипоксии (Сыромятникова Н. В. и др, 1987). Эти изменения через усиление СРО нарушают функцию мембран (Курашвили Л. В., Васильков В. Г., 2003), вызывают повреждение сурфактанта, нарушая транспортные системы клеток, активируют свертывание.

Корреляционный анализ установил взаимосвязи между показателями липолитической активности и нитритов (г = 0,53, р < 0,0001), МСМ X 280 нм (г = 0,40, р < 0,01), АКЛА (г = 0,41, р < 0,002), АЧТВ, ПИ и ТВ (г = 0,27, р < 0,01; г = -0,35, р < 0,001 и г = 0,37; р < 0,0001 соответственно). Направленность связей показывает, что усиление липолиза сопровождается накоплением МСМ и нитритов. Липолиз имеет связи с длительностью ИВЛ (г = 0,40, р < 0,0001), ИО (г = -0,44, р < 0,0001), Fio (г = 0,37, р < 0,0001). Итак, усиленный липолиз являлся компенсаторным механизмом и признаком глубины метаболических нарушений у детей с РДС, а также компонентом ЭИ. Проведённое обследование показало повышение уровней общих липидов у детей с легким (4,24 ± 0,41 г/л), среднетяжелым (4,37 ± 0,42 г/л) и тяжелым (5,42 ± 0,6 г/л) течением РДС в остром периоде заболевания (2,78 ± 0,21 г/л в контрольной группе, р < 0,05) и повышение у больных с тяжелым и среднетяжелым

течением на 5-8-й дни жизни (р < 0,05). Прослежена корреляция показателей общих липидов и нитритов в остром (г = 0,46, р < 0,0001) и подостром периодах (г = 0,61, р < 0,05), общих липидов и АКЛА (г = 0,35, р < 0,02). У детей с гипокоагуля-цией уровень общих липидов был выше, чем у детей с гиперкоагуляцией (5,63 ± 0,71 и 3,73 ± 0,32 г/л соответственно). У детей с легким РДС в динамике болезни отмечалось снижение уровней до показателей здоровых новорожденных, тогда как у детей с тяжелыми и среднетяжелыми вариантами этого не происходило. Повышение уровней липидов может быть связано с гиповолемией и нарушением рециркуляции из-за гипоксического повреждения клеток, гемостатическими и респираторными расстройствами. Их показатели у детей с РДС повышаются при снижении pH (г = -0,31, р < 0,002) и нарастании рС02(г = 0,30, р < 0,01), увеличиваясь при ацидозе и гиперкапнии, имея связь с гипоксией, что подтверждается сведениями о повышении концентрация липидов в крови у новорожденных с гипоксией (Bruder Е. D., Lee Р. С., 2004).

Проведённое исследование показало повышение уровней фосфолипидов у детей с легким (3,42 ± 0,27 ммоль/л), среднетяжелым (3,46 ± 0,21 ммоль/л) и тяжелым (3,13 ±0,34 ммоль/л) течением РДС в остром периоде заболевания (1,44 ±0,21 ммоль/л в контрольной группе, р < 0,05) и повышение у больных с тяжелым (3,99 ± 0,58 ммоль/л) и среднетяжелым течением (3,82 ± 0,27 ммоль/л) на 5-8-й дни жизни (1,83 ±0,16 ммоль/л в контрольной группе, р < 0,05). При ишемии и последующей реперфузии отмечается высокое внутриклеточное содержание кальция и потеря фосфолипидов плазматической мембраны (Доценко В. Л., 2006), содержание фосфолипидов увеличивается в плазме крови в ответ на окислительный стресс (Frey В. et al., 2000; Zamora R. et al., 2003). Избыточное накопление фосфолипидов и их деградация приводят к увеличению содержания арахидоновой кислоты и усилению процессов СРО (Adibhatla R. М. et al., 2003), фосфолипиды являются матрицей коагуляционных реакций, что имеет место у детей с РДС. Повышение ФЛ может быть обусловлено гипоксией, поступлением тромбопластина из тканей, развитием гиповолемии, источником фосфолипидов могут быть липидные медиаторы. Корреляционные связи между показателями ОФЛ и церулоплазмина (г = —0,55, р < 0,0001), оценкой по шкале Даунса (г = 0,39, р < 0,01) показывают связь фосфолипи-демии с дефицитом антиоксидантов и тяжестью РДС. Присутствовали корреляции уровней ОФЛ с показателями СЭФР (г = -0,43, р < 0,02), vWF (г = 0,55 в первые и г = 0,65 на 5-8-й дни, р < 0,001), АКЛА (г = 0,42, р < 0,001). Фосфолипидемия имеет связь с тромбогенностью эндотелия и циркуляцией АКЛА. Изменение липидного состава крови может быть обусловлено нарушениями метаболизма липидов в тканях и органах на фоне гипоксии, в том числе и в легких, которые активно участвуют в их обмене.

Полученные данные свидетельствуют, что у недоношенных новорожденных с РДС имелись признаки воспаления - изменение уровней острофазных белков, ци-токинов, компонентов системы комплемента. При систематизации изменений изучаемых параметров у больных с РДС нами выявлены различные варианты с учётом тяжести и фазы заболевания (табл. 4).

Для всех детей с РДС характерно повышение a-1-АТП, а также a-1-КГП, который повышается соответственно тяжести РДС в остром периоде и у детей с РДС II и Ш - в подостром периоде. Для детей с легким течением РДС характерно повышение СЗс и С4, ИЛ-6, С1-ИНГ, среднетяжелом - повышение С1-ИНГ, СЗс, ИЛ-6,

ИЛ-8 и низкие уровни С4 у 47,8% детей. При тяжелом РДС низкие уровни СЗс выявлены у 42,9% детей (потребление компонента), С4 - у 44,4%, снижение С1-ИНГ, повышение ИЛ-6 и ИЛ-8, а-1-КГП. Низкие уровни СЗс выявлены у 11,1% детей с РДС 1, у 21,1% детей с РДС П и у 42,9% детей с РДС Ш (потребление компонента), низкие уровни С4 - у 29,4; 47,8; и 44,4% детей соответственно.

Таблица 4

Показатели выраженности воспаления у детей с РДС (М ± ш, п - число исследований)

Параметры Группа сравнения Все дети с РДС РДС I РДСП РДС III

СЗ г/л 0,69 ±0,04 27 1,02 ±0,05* 142 1,10±0,10** 36 1,05 ±0,07** 71 0,91 ±0,11* 35

С4 г/л 0,19 ±0,008 26 0,24 ± 0,02* 49 0,28 ±0,05* 17 0,24 ± 0,03 23 0,19 ±0,03 9

ИЛ-6 пг/мл 48,2 ± 0,24 п =36 86,1 ±3,67*** п = 135 80,1 ±5,31*** 28 82,1 ±6,30*** 64 95,9 ±5,55*** 43

ИЛ-8 пг/мл 86,4 ± 22,3 18 152,3 ±20,9 56 61,6 ±6,52 16 159,1 ±29,6* 26 243,6 ±53,2** 14

а-1-КГП мг/дл 64,2 ±2,56 29 93,4 ±4,82* 123 79,5 ±4,38** 39 89,9 ±6,93** 54 117,7 ± 13,4*** 30

Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001 - достоверность различий показателей с группой контроля.

В динамике болезни снижение уровней СЗс отмечено у детей с тяжелым РДС, по сравнению с РДС I и РДС П (р < 0,05). Изменение СЗ и С4 отражает нарушение баланса между процессом их связывания в иммунные комплексы и повышением синтеза в ходе реакции острой фазы. У детей с РДС система комплемента активирована, что согласуется с ранее полученными результатами (Enskog A. et al., 1996). В данном исследовании выявлено повышение С1-ИНГ у больных РДС 1 и II и снижение у детей с РДС III. Недостаточное количество С1-ИНГ приводит к неконтролируемой активации комплемента и свертывания (Макацария А. Д., 2001; Щебеко В. И., 2000). Для компонентов комплемента характерны связи с белками острой фазы. Установлены корреляции СЗс и С4 с а-1-АТП (г = 0,30, р < 0,0001 и г = 0,33, р < 0,02), взаимосвязи уровня СЗс и фибриногена на 5-8-й дни жизни (г = 0,65, р = 0,0001). Уровни С1-ИНГ у детей с РДС негативно взаимосвязаны с длительностью ИВЛ (г = -0,38, р = 0,0001) и снижались при её длительном применении. Показатели а-1-КГП в течение всего периода наблюдения коррелировали с PiP (г = -0,49, р < 0,05), Fio, повышаясь при «жестких» режимах оксигенотерапии (г = 0,37, р < 0,00001) и длительностью ИВЛ (г = 0,27, р < 0,001). Уровни а-1-АТП на 5-8-й дни жизни взаимосвязаны с Fio (г = 0,34, р = 0,00001).

У недоношенных новорожденных с РДС цитокиновый ответ проявлялся достоверным повышением уровней ИЛ-6 и двукратным повышением уровня ИЛ-8. Уровни ИЛ-6 были повышены у всех детей с РДС вне зависимости от его тяжести. Уровни ИЛ-8 были повышены только у детей с более тяжелыми вариантами РДС (табл. 4). Значительные изменения продукции цитокинов обнаружены у детей с тяжелым течением РДС. Корреляции цитокинов и белков острой фазы с параметрами ИВЛ свидетельствуют о нарастании воспаления при длительном использовании ИВЛ и гипероксии. ИЛ-6 повышался при увеличении Fio (г = 0,30, р < 0,0001), РЕЕР (г = 0,40, р < 0,05) и длительности ИВЛ (г = 0,37, р < 0,05), а также

уровней a-1-АТП (г = 0,34, р < 0,00001). Характер и выраженность воспаления связаны с выраженностью гемостатических расстройств. Высокие уровни ИЛ-8 в первые дни позитивно коррелировали с нарушением коагуляции на 5-8-й дни жизни (корреляции с АЧТВ: г = 0,88, ТВ г = 0,99, р < 0,05), негативно - с фибриногеном (г = -0,97, р < 0,05). Пролонгирование ТВ в первые дни позитивно связано с нарастанием цитокинемии (ИЛ-6) в подостром периоде (г = 0,45, р < 0,05). Прокоагулянты через рецепторы, активируемые протеиназами (PAR), и цитокины осуществляют связь свертывания и воспаления, а тромбин через PAR 1 вызывает экспрессию ИЛ-6 (Mackie Е. J. et al., 2002; Chu A. J. 2005). Проведенное исследование показало многофакторный механизм формирования нарушений гемостаза у детей с РДС. Дисперсионный анализ и оценка силы влияния показали значимость гуморальных факторов для развития и течения РДС (табл. 5).

Таблица 5

Значимость гуморальных факторов для развития РДС у новорожденных (сила влияния по Н. А. Плохинскому)

Показатели if Р Показатели Ч2 Р

Нитриты 41,3 0,00001 Общие липиды* 19,1 0,00001

Нитриты* 22,4 0,0001 АО А* 16,3 0,001

Церулоплазмин 36,1 0,00001 ИЛ-6 14,7 0,00001

Церулоплазмин* 28,7 0,00001 ИЛ-8 19,8 0,001

Липаза 33,1 0,00001 СЗ 6,0 0,02

МСМ (площадь) 20,9 0,001 СЭФР 18,7 0,00001

МСМ (254 нм) 28,8 0,0001 АКЛА 14,9 0,00001

МСМ (280 нм) 31,0 0,0001 АКЛА* 19,1 0,001

Общие фосфолипиды 22,6 0,00001 ВА 20,1 0,00001

Общие фосфолипиды* 26,2 0,0001 ВА* 20,4 0,00001

МДА эритроцитов 10,0 0,001 РН 2,5 0,02

МДА эритроцитов* 23,0 0,0011 р02 2,2 0,05

МДА сыворотки 10,5 0,001 С1-ИНГ 9,1 0,02

МДА сыворотки* 15,5 0,001 a-2-МГЛ 5,8 0,02

Общие липиды 8,1 0,01 a-1-КГП 12,3 0,001

Триглицериды 5,5 0,02 - - -

Примечание: * - на 5-8-й дни жизни, Р - показатель достоверности, if - сила влияния в %.

Особенности гемостатической функции эндотелия у недоношенных новорожденных с РДС

В настоящем исследовании проанализировано состояние эндотелия сосудистой стенки у детей с РДС на основании оценки прямых и косвенных маркеров ЭД. Маркером развития ЭД является повышение фактора Виллебранда (Петрищев Н. Н„ Папаян Л. П., 1999; Savage В. et al„ 2002). При РДС П и Ш у новорожденных в 1-3-й дни жизни отмечено повышение уровней vWF (табл. 3), в динамике болезни у всех детей с РДС. Частота встречаемости у новорожденных повышенных уровней vWF возрастала от 40,4 и 55,1 до 84,1% (при РДС I, РДС II, РДС Ш соответственно) в остром и от 66,7 и 73,8 до 90,0% (соответственно) в подостром периоде.

Корреляционные связи vWF с широкой вариабельностью неврологических расстройств от тяжелых (кома или судороги) до минимальных (гипервозбудимость,

тремор) в 1-3-й дни и на 5-8-й дни жизни составили г = 0,37 и г = 0,45, р < 0,0001 соответственно, с тяжестью ЦИ - в 1-3-й дни - г = 0,32, на 5-8-й дни - г = 0,35, р < 0,0001), с ВЖК - в первые дни - г = 0,26 и 5-8-й дни - г = 0,30, р < 0,0001), выраженностью клинических проявлений дистресса - г = 0,37, р < 0,0001 и г = 0,53, р < 0,0001), указывают на повышение прокоагулянтного статуса эндотелия при развитии РДС и сопутствующей ему неонатальной патологии. Показатели vWF коррелируют с фракцией кислорода во вдыхаемом воздухе (Fio - г = 0,36, р = 0,0001), длительностью ИВЛ в остром и подостром периодах (г = 0,42 и г = 0,47, р = 0,0001), негативно с ИО (г = -0,30 и г = -0,36, р = 0,0001 соответственно), что подтверждает участие процессов гипоксии и реоксигенации в повреждении эндотелия. Увеличение прокоагулянтного статуса эндотелия позитивно взаимосвязано с уровнями МДА (г = 0,23, р < 0,02) и негативно с церулоплазмином (г = -0,37, р < 0,05). При усилении процессов СРО отмечается апоптоз культуры клеток эндотелия, повышение каспаз, экстернализация фосфатидилсерина, аннексинов 5 и 6 на клеточных мембранах (Frey В., 2000; Sacre S. М., Moss S. Е., 2002). Антиоксиданты стимулируют антиапоптотические эндотелиальные механизмы (El-Gibaly I. et al., 2003; Choi Y. J., et al., 2004). Прослеживалась отчетливая связь нарушений гемостатической функции эндотелия у детей с РДС, процессов СРО, антиоксидантного статуса и параметров ИВЛ. Методом статистического анализа установлено наличие прямой корреляции vWF с показателями д-димера на 5-8-й дни жизни (г = 0,53, р < 0,0001) и РФМК (г = 0,26, р < 0,05). Связь тромбогенности эндотелия с усилением фибри-нолиза объясняется участием эндотелия в его регуляции, что сопровождается тром-бинемией. Выявлены корреляции vWF с циркуляцией ФЛ (г = 0,55 в 1-3-й дни и г = 0,65, р = 0,001 на5-8-й дни), липазой (г = 0,47, р < 0,001), МСМ (г = 0,48, р < 0,05), нитритами (г = 0,41, р < 0,001 в 1-3-й дни и г = 0,62, р < 0,001 в динамике).

Итак, у детей с РДС имело место повышение тромбогенного потенциала сосудистой стенки на фоне метаболических расстройств. Показатели, характеризующие антикоагулянтный статус эндотелия, имели иную направленность. Так, активность AT Ш была снижена у детей со среднетяжёлым и тяжелым течением РДС. Поскольку AT Ш обладает свойствами индуцировать образование простациклина (Dschietzig Т. et al., 2000), за счет этого эффекта он тормозит повышение сосудистой проницаемости (Nielsen J. D., 1998; Nishiyama Т., 2006). AT III снижает экспрессию VCAM, цитокинов, модулирует воспаление, эластазную активность, уровни TNF а (Nishiyama Т., 2006), оказывает антивоспалительный эффект при легочной инфекции (Choi G. et al., 2008).

У детей с РДС уровни AT Ш коррелировали с нитритами (г = -0,22, р < 0,05) и СЭФР (г = 0,64, р < 0,02). Снижение AT Ш у новорожденных с РДС сопряжено с накоплением продуктов ПОЛ (г = -0,37, р < 0,05), развитием мембранодеструк-тивных процессов и снижением уровня церулоплазмина (г = 0,35 в 1-3-й дни и г = 0,39, р< 0,05 в 5-8-й дни).

ПС у новорожденных снижается с первых дней жизни соответственно тяжести РДС. Поскольку активация ПС реализуется только на интактном эндотелии, можно предположить, что низкая активность протеина С подтверждает наличие большого количества поврежденного эндотелия. Следует учитывать многофункциональную роль ПС в регуляции апоптоза эндотелиоцитов, ангиогенеза, цитокиновых сигна-

лов, сосудистой проницаемости, экспрессии молекул адгезии, NOS (Hooper W. С. et al., 2001; Cheng T. et al., 2003; Franscini N. et al., 2005; Esmond., 2004, 2006; Uchiba M. и др., 2004). Из представленных данных следует, что недостаточность ПС у детей с РДС является наиболее важным звеном нарушения функции эндотелия, особенно при тяжелых формах заболевания. Снижение уровней ПС и функциональной активности AT Ш свидетельствует о снижении тромборезистентности эндотелия у детей с РДС. Присутствовали корреляционные связи между режимами оксигенотералии и эндотелиальными показателями. Повышение Fio снижает анти-коагулянтный статус эндотелия (г = -0,38, р < 0,0001), снижение ИО сопряжено с уменьшением ПС в остром (г = 0,32, р < 0,0001) и подостром периодах (г = 0,35, р < 0,001). Активность ПС у детей с РДС сопряжена с интенсивностью пероксидации (корреляции с МДА сыворотки составили г = -0,41, МДА эритроцитов - г = -0,41, р < 0,05), показывая связь с мембранодеструктивными процессами, которые усиливалась у детей с тяжелым течением РДС (г = -0,66, р < 0,001), с уровнем церулоплаз-мина (г = 0,33, р < 0,0001). Корреляции с a-1-АТП (г = -0,24, р < 0,05) и a-1-КГП (г = -0,25, р < 0,05), СЗс (г = 0,54, р < 0,05) подтверждают связь с воспалением, с МСМ X 280 нм (г = -0,39, р = 0,05), МСМ X 254 нм (г = -0,34, р < 0,01) - с нарастанием ЭИ. Снижение тромборезистентности отмечается при циркуляции ВА (г = -0,20, р < 0,05). Активность ПС у детей с РДС коррелирует с уровнями СЭФР (г = 0,82, р < 0,05), показывая связь с регуляцией ангиогенеза.

Содержание фактора роста сосудов эндотелия у недоношенных новорожденных с РДС

СЭФР - показатель зрелости сурфактантной системы, его содержание в легких в 500 раз выше, чем в крови (Капег R. J., 2001). Он регулирует развитие эпителия и сосудов легких, сурфактантно-альвеолярного комплекса (Lassus P. et al., 2004; Zhao L., 2005), рост, созревание и проницаемость сосудов (Monacci W. T. et al., 1993; Stacker S.A. et al., 1999; Hamada K. et al., 2000; Jozkowicz A. et al., 2004). Нами выявлено достоверное снижение уровней СЭФР у новорожденных со среднетяжелым и тяжелым РДС в первые три дня постнатальной жизни, динамика СЭФР на 5-8-й дни жизни ни в одной группе не проявлялась тенденцией к повышению уровней (табл. 3). Установлена обратная связь СЭФР с Fio (г = -0,25, р < 0,01) и МДА (г = -0,50, р < 0,05). Корреляции СЭФР с ИЛ-8 (г = -0,45), Ш1-6 (г = -0,53), нитритами (г = -0,41), МСМ (г = -63) свидетельствуют, что при снижении СЭФР отмечались нитритемия, цитокинемия и нарастание признаков эндогенной интоксикации.

СЭФР способствует адгезии моноцитов и экспрессии ТФ на эндотелии (Voelkel N. F., 2006). Учитывая усиление коагуляции у детей с РДС, высокие уровни sVCAM и NO, снижение уровней СЭФР обусловлено, по-видимому, нарушением функции легких, гипероксией, усилением воспаления и свертывания. Снижение сывороточных уровней СЭФР у 31,8% детей с легким РДС, у 69,4% детей с РДС П и у 80,0% новорожденных с тяжелым РДС является, на наш взгляд, фактором, затрудняющим ангиогенез. Присутствовали корреляции СЭФР с ПС (г = 0,82, р < 0,05), AT Ш (г = 0,64, р < 0,02). У детей с более тяжелым течением РДС

корреляции уровней СЭФР и нитритов составили г = -0,44, р < 0,05. Сочетание низких уровней данного фактора роста и ПС, а также высоких уровней нитритов у детей с тяжелым течением РДС может быть фактором, способствующим апоптозу эндотелиоцитов, поскольку СЭФР замедляет апоптоз (Feng Y, 2010). Корреляционные связи уровней СЭФР с тяжестью РДС, степенью недоношенности, наличием ДВС-синдрома, ГЗФК, развитием кардиопатии, исходом составили соответственно г = -0,44, г = -0,39, г = -0,36, г = -0,35, г = -0,35, г = -0,35 (р < 0,01). Корреляционные связи показателей СЭФР с оценкой выраженности дыхательных расстройств составили г = -0,34 (р < 0,0001), выраженности геморрагического синдрома- г = -0,33 (р < 0,0001). У новорожденных с ГЗФК показатели СЭФР достоверно снижались по сравнению таковыми у детей без ГЗФК, что подтверждает несостоятельность ангиогенеза.

В результате проведенных исследований выявлено, что в 1-3-й день у новорожденных с легочным кровотечением уровень СЭФР был в 2 раза ниже (156,6 ± 62,5 пг/мл), чем у детей без легочного кровотечения (302,9 ± 22,6 пг/мл), на 5-8-й день - в 3 раза (78,8 ±33,7 и 243,4 ±22,5 пг/мл соответственно, р < 0,05). У новорожденных с ДВС-синдромом в первые три дня жизни уровень СЭФР был ниже, чем у детей без ДВС-синдрома (121,4 ± 39,3 и 315,4 ± 22,5 пг/мл, р = 0,0016). При свертывании СЭФР активируется в сгустках фибрина, способствуя восстановлению поврежденного эндотелия (Tezono К. et al., 2001). У детей с РДС отмечается усиление коагуляции, избыток NO и снижение СЭФР, что является особенностью данного заболевания.

Содержание оксида азота у недоношенных новорожденных с РДС

Функциональное состояние эндотелия взаимосвязано с NO (Петрищев Н. Н„ Власов Т. Д., 2003; Walford G, Loscalzo J., 2002). Роль NO, образующегося в респираторном тракте, достаточно хорошо изучена (Weinberger В., 1999). Он применяется для лечения РДС (Мостовой А. В., 2002). Однако между показателями выдыхаемого NO и плазменными уровнями при рождении корреляционной взаимосвязи не выявлено (Biban Р. et al, 2001). Уровни нитритов в системе циркуляции увеличивались у детей с РДС (табл. 3). Тяжелая респираторная недостаточность сопровождалась увеличением содержания нитритов в 2 раза по сравнению с контрольной группой, что является неблагоприятным фактором, способствующим гипотонии, поскольку чрезмерная эндотелиальная активация ведет к перепроизводству NO и гипотензии (Spack L. et al., 1997).

Усиленное образование нитритов сопровождалось увеличением уровней ИЛ-6 и ИЛ-8, показывая связь с цитокиновыми реакциями. Направленность связей с ИЛ-8 (г = 0,66, р < 0,05) и ИЛ-6 (г = 0,46, р < 0,0001), a-1-КГП (г = 0,42, р < 0,01) и a-1-АТП (г = 0,39, р < 0,02) иллюстрирует повышенный синтез NO при усилении воспаления. При воздействии цитокинов, СРО, активации свертывания экспресси-руется iNO-синтаза, обеспечивающая синтез большого количества NO (Сепиаш-вили Р. И. и др, 2001; Alexander R. W, 1995; Gutierrez Н. Н. et al, 1995). Избыточное образование NO оказывает повреждающее действие (Голиков П. П., 2004), на-

рушает функцию эндотелия (Стокле Ж. К. и др., 1998; McQuaid К. Е. et al., 1997), является признаком воспаления (Burgnerc D. et al., 1999; Zamora R. et al., 2000). Протеин С ограничивает производство NO через модулирование цитокиновых эффектов и активацию нейтрофилов и макрофагов эндотелием (Hooper W. С. et al., 2001), что подтверждается отрицательными корреляциями ПС и N0 (г = -0,41, р < 0,0001) у детей. Уровни нитритов и vWF были взаимосвязаны (г = 0,41, р < 0,001) в остром и (г = 0,62, р < 0,001) в подостром периодах. У детей с РДС II и III корреляции составили г = 0,65, у детей с тяжелым течением - г = 0,81 (р < 0,05), что подтверждает нарастание нитритемии и тромбогенности эндотелия.

Выявлена зависимость между повышением нитритов и AT III (г = -0,22, р < 0,05), уровнем плазминогена (г = -0,36, р < 0,001), степенью тромбинемии (г = 0,28, р < 0,05). Можно полагать, что нитритемия может быть следствием тромбинемии, поскольку тромбин способствует продукции N0 макрофагами через NF-kappa ß (Kang К. W. et al., 2003). С другой стороны, известно, что ингаляция высоких концентраций N0 активизирует свертывающую систему, увеличивая экспрессию тканевого фактора (Kobayashi Т. et al., 2001). Если у детей с легкими РДС незначительное повышение N0 сопровождается компенсированными изменениями гемостаза, то при тяжелом течении гипернитритемия сопровождается декомпенси-рованными нарушениями. Полученные данные иллюстрируют связь N0 и гемоста-тических расстройств. N0 регулирует сосудистый и альвеолярный рост через передачу сигналов рецепторам СЭФР, являясь посредником клеточных ответов на ан-гиогенные факторы (Jozkowicz А., 2004), он изменяет проницаемость сосудов для выхода фибриногена и миграции эндотелиоцитов (Ziehe М. et al., 2000; Han R. N. et al., 2006). Корреляции NO с СЭФР у детей с РДС были негативными (г = -0,41), что может явиться фактором, затрудняющим ангиогенез. Корреляционные связи показателей нитритов с выраженностью геморрагического синдрома (от легких в виде петехий до тяжелых кровотечений) составили г = 0,47 (р < 0,001). Корреляции N0 с выраженностью отечного синдрома - г = 0,35 в остром и г = 0,44 в подостром периодах (р < 0,0001). Полученные связи, динамика изучаемых показателей и данные литературы позволили сделать предположение, что при рождении нитритемия обусловлена эндотелиальными изменениями, поскольку N0, связанный с активностью eNOS, обладает вазопротективными свойствами (Gewaltig М.Т., Kojda G., 2002). В последующем, при снижении запаса антиоксидантов и нарастании СРО, она является признаком воспаления и ЭИ. На этом этапе оксид азота усиливает свертывание, вызывая гипотонию, что замыкает порочный круг гемостати-ческих нарушений.

Содержание растворимой формы клеточно-сосудистой молекулы адгезии 1 типа (sVCAM-1), компонентов системы комплемента и цитокинов

у детей с РДС

Образование sVCAM-1 обычно ассоциировано с активацией и повреждением клеток и отражает состояние эндотелия. У всех детей с РДС экспрессия sVCAM-1 в 1-3-й и 5-8-й дни была достоверно выше, чем у детей контрольной группы

(3 498,3 ±434,9 и 2 938,5 ± 161,8; 1991,4 ±434,9 и 1 509,4 ±376,8 нг/мл соответственно, р < 0,01). В остром периоде содержание sVCAM 1 увеличивалось у детей с РДС1 (3 255,7 ±308,3 нг/мл) и РДС II и Ш (3565,2 ± 188,8 нг/мл, р < 0,01) в сравнении с контрольной группой, в подостром периоде значения у детей с РДС I составили 2 859,2 ± 285,7 нг/мл, с РДС II и Ш - 2963,2 ± 185,5 нг/мл, что выше, чем в контрольной группе (р < 0,05). Повышение адгезионной функции эндотелия развилось у 65,1% детей с РДС. Экспрессия молекул адгезии при ишемии и реоксигенации тканей приводит к нарушениям микроциркуляции, увеличивая проницаемость эндотелия и окислительный стресс тканей (Seal J. В. et al., 2005). По-видимому, этот механизм имеет место у детей с РДС. Уровни sVCAM коррелируют с тяжестью РДС (г = 0,42, р < 0,01), общего состояния новорожденных (г = 0,41, р < 0,001), выраженностью отечного синдрома (г = 0,32, р < 0,05), ателектазов (г = 0 44 Р < 0,05), одышки (г — 0,45, р < 0,01). Присутствуют связи sVCAM с показателями индекса резистентности сосудов (г = 0,40 по данным допплерометрии), скоростью систолы (г = -0,42 по данным эхокардиографии), параметрами ИВЛ (PÎP — г = -0,71, р < 0,05). Выявлена связь патологической адгезии с высокими уровнями РФМК (г = 0,92, р < 0,001), V фактором (г = -0,98, р < 0,05), что иллюстрирует усугубление клинических проявлений РДС и нарушений гемостаза при циркуляции sVCAM.

Косвенным методом оценки выраженности ЭД может быть определение в крови факторов повреждения и эффекторов сосудистой стенки, поскольку эндотели-альные клетки выступают в качестве мишеней и продуцентов цитокинов (Фрейд-лин И. С., Шейкин Ю. А., 2001). Установлены корреляционные связи уровней ИЛ-8 в 1-3-й день жизни с тяжестью РДС (г = 0,52), а также уровней ИЛ-6 в 1-3-й и 5-8-й дни жизни с тяжестью РДС (г = 0,38, г = 0,43) (р < 0,0001). Корреляции ИЛ-8 с СЭФР и нитритами (г = -0,45, р < 0,0001; г = 0,66, р < 0,05), ИЛ-6 - с нитритами (г = 0,46, р < 0,0001) и СЭФР (г = -0,53, р < 0,02) подтверждают связь цитокинов с выраженностью ангиопатии у детей с РДС. Под влиянием цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) на эндотелии увеличивается экспрессия молекул адгезии (Meager А., 1999), что имеет место у детей с РДС, а взаимосвязи между уровнями ИЛ-6 и ИЛ-8 и МДА (г = 0,54, р < 0,05 и г = 0,53, р < 0,02) иллюстрируют сочетанное патологическое влияние на эндотелий новорожденных воспаления и липопероксидации, поскольку их эффекты связаны с апоптозом (Белушкина H. Н., 2001 ; Tuder R. M. et al., 2003). Эндотелиальные клетки повышают проницаемость при повышении уровней МДА и ИЛ-8 (Zhang Y. et al., 2003). Повышенная активность системы комплемента у детей с РДС косвенно подтверждают высокую активность эндотелия сосудистой стенки. Активация комплемента на эндотелии инициирует продукцию ИЛ 1, коагуляцию, повышение сосудистой проницаемости, нарушает противосвёртывающие свойства эндотелия, увеличивает адгезию лейкоцитов к эндотелию (Шебеко В. И., 2000; Brunn G. J., et al., 2006). СЗа вызывает повышение проницаемости сосудов, рецептор C3R обеспечивает адгезивные контакты клеток (Назаров П. Г., 2001). Повышенная активность комплемента у детей с РДС изменяет активность эндотелия сосудистой стенки, что подтверждается связями с vWF (г = -0,48, р < 0,02) и ПС (г = 0,54, р < 0,05).

Для выяснения значимости эндотелиальных факторов в развитии РДС у недо-

ношенных новорожденных нами выполнен факторный анализ (АЛОУА) и определена сила влияния по Н. А. Плохинскому (1990). Значимый вклад в развитие РДС в первые дни жизни имели нитриты (г|2 = 41,3%), бУСАМ 1 (г|2 = 23,7%), ИЛ-8 (л2 = 19,8%), СЭФР (л2 = 18,7%), (л2 = 15,6%), АКЛА (л2 = 14,9%), ИЛ-6 (л2 = 14,7%), АТ Ш (л2 = 9,6%), ПС (л2 = 8,9%), СЗ (л2 = 6,0%). В динамике на 5-8-й день на первое место вышли у\УР (л2 = 25,5%), нитриты (л2 = 22,4%), ПС (л2 = 10,5%), АКЛА (л2 = 19,1%), ИЛ-6 (л2 = 19,8%), примерно на одном уровне остались бУСАМ (л2 = 19,4%), АТ Ш (л2 = 10,1%).

Итак, эндотелий сосудистой стенки у новорожденных является мишенью многочисленных факторов повреждения: гипоксии, усиления СРО при дефиците анти-оксидантов, иммунных нарушений (комплементемии и цитокинемии) и через нарастание коагуляционных расстройств - эффектором механизмов РДС. Существенна роль степени «агрессивности» ИВЛ в повреждении эндотелия при критических состояниях. В развитии ангиопатии значимо наличие циркуляции АФА. Комплексный характер нарушения функций эндотелия через прогрессирование гемо-статических нарушений у новорожденных способствует усилению эндогенной интоксикации. В связи с этим, более совершенной представляется оценка нарушений гемостаза у детей с РДС с учётом состояния эндотелия, поскольку без коррекции его нарушений лечение РДС не может считаться успешно решенной клинической задачей.

Особенности течения РДС у недоношенных новорожденных на фоне циркуляции АФА

АФА у матерей, родивших детей с РДС, были позитивными в 38,1% случаев, а у детей с РДС - в 50,6% (р < 0,05), АКЛА - в 36,1 и 53,4% соответственно (р < 0,05). У половины всех новорожденных с РДС в 1-3-й, у 34,8% - на 5-8-й день жизни выявлялись позитивные результаты исследований на АФА. Частота выявления позитивных титров АКЛА у матерей и детей составила соответственно в контрольной группе 5,0 и 9,76%, в группе с РДС I - 29,6 и 33,3 %, в группе с РДС II -41,7 и 53,5%, в группе с РДС III - 35,0 и 66,7%. Частота выявления АКЛА у детей с тяжелым РДС в 2 раза превышала материнскую (р < 0,02). На 5-8-й дни у детей контрольной группы и детей с РДС 1 позитивные показатели АКЛА не выявлялись, у 26,0% детей с РДС II, у 68,8% детей с РДС Ш выявлены позитивные АКЛА. В динамике заболевания при тяжелом течении титры АКЛА не снижались. Подтверждением развития аутоиммунных процессов является повышение уровней антинук-леарных антител у детей со среднетяжелым и тяжелым течением РДС, у 11,6% новорожденных они были положительными, присутствовала прямая корреляционная связь между уровнями АКЛА и АНА (г = 0,56, р < 0,001).

Проведены исследования особенностей течения неонатального периода и лабораторных показателей у новорожденных с РДС в зависимости от позитивности (группа «П» - 174 ребёнка) и негативности (группа «Н» - 219 детей) на АФА. Сравниваемые группы были репрезентативны по ГВ, массе тела и течению антенатального периода. Дети группы «П» в 2 раза чаще имели признаки критического состояния в виде тяжелой ЦИ (32,8 и 12,6%, р < 0,05), пневмонии (42,7 и 18,0%, р < 0,05), ГЗФК (35,7 и 15,6%, р < 0,05), в 2 раза чаще выявлялись тяжелые ВЖК (р < 0,05). Летальный исход имел место в группе «П» и «Н» в 19,8 и 4,8% случаев

соответственно (р < 0,05). Выявлена большая частота сосудисто-тромбоцитарных и смешанных вариантов кровоточивости, а также манифестных проявлений ДВС-синдрома у «АФА-позитивных» детей. Для «АФА-позитивных» новорожденных характерны ВЖК Ш с прорывом в заднюю черепную ямку (21,1%), которые выявлены в группе детей, имеющих отрицательные уровни АФА всего в 3,7% случаев (р < 0,05), с большей частотой выявлялся тяжелый геморрагический синдром (51,5 и 15,1% соответственно, р < 0,05), ВЧК (69,6 и 49,1% р < 0,05) и клинический ДВС-синдром (20,5 и 2,99%, р < 0,05). АФА-позитивные дети имели более неблагоприятное течение РДС и большую выраженность геморрагических расстройств. Уровни АКЛА у детей группы «П» повышались при развитии ДВС-синдрома, по сравнению с показателями у новорожденных без ДВС (43,4 ± 5,1 и 30,8 ± 2,1 GPL в 1-3-й, 54,5 ± 14,6 и 20,5 ± 3,2 GPL - в 5-8-й дни, р < 0,05).

Параллельное обследование на АФА 113 новорожденных и их матерей в третьем триместре беременности показало, что у 28,3% детей АФА были позитивными, у матерей - негативными. У 11,9% новорожденных отмечался рост титра АФА в динамике заболевания. Параллельное обследование на AKJIA 54 новорожденных с РДС и их матерей показало, что в 31,5% случаев тесты у матерей были негативными, а у детей - позитивными. Рост титров АКЛА у детей по сравнению с материнскими отмечен в 44,6% случаев. Рост титров АКЛА у новорожденных с РДС, обследованных в течение всего раннего неонатального периода, отмечался в 16,2% случаев. У 2,9% детей тесты стали позитивными только на 5-8-й дни. Изменения титров могут быть связаны с образованием, изменениями условий фиксации антител на клеточных мембранах, замедленным удалением из организма.

В группах детей со РДС П и 1П, имеющих позитивные уровни АФА, выявлено двукратное увеличение титров АКЛА при развитии ДВС-синдрома (р < 0,01).

Персистенция патологических уровней АФА сопровождается активацией системы гемостаза. В сопоставимых по тяжести группах (у детей с РДС П и Ш), имеющих позитивные уровни АФА, и у детей без таковых выявлены более низкие уровни фибриногена (р < 0,05) и тромбокрита (0,26 ± 0,04 и 0,20 ± 0,02, р < 0,05). В по-достром периоде различия плазменного звена выявлены у детей с РДС Ш.

Содержание vWF было выше, а уровни СЭФР ниже у детей с «позитивными» маркерами, чем с «негативными» (141,4 ± 32,9 и 276,8 ± 79,6 пг/мл, р < 0,001 соответственно, р < 0,001). Снижение уровней СЭФР является свидетельством нарушения созревания легких при антенатальной циркуляции АФА. Увеличение уровней vWF и снижение СЭФР у «позитивных» новорожденных являются признаками нарастания ангиопатии. 84,7% детей имели высокие (более 3 100 нг/мл) уровни VCAM, тогда как в группе сравнения - 55,2% детей (р < 0,05).

Титры антител имели связь с параметрами ИВЛ - с Fio в остром (г = 0,34) и в подостром периоде (г = 0,47), с ИО в остром (г = -0,33) и подостром (г = -0,45), с длительностью ИВЛ (г = 0,39 и г = 0,56, р = 0,00001). Выявлены корреляции титров с ФЛ (г = 0,42, р < 0,01) и СЭФР (г = -0,37, р < 0,001). У всех детей с РДС титры АКЛА на 5-8-й дни коррелировали с АТIII (г = -0,84, р < 0,01), у детей с более тяжелым течением РДС - с уровнем нитритов (г = 0,64, р < 0,0001).

Методом дисперсионного анализа и последующей оценки силы влияния по Н. А. Плохинскому (%) определена значимость циркуляции АФА для развития не-

онатальной патологии. Выявлены связи АФА с клиническими данными и значимость циркуляции АФА для развития ДВС-синдрома (Б = 36,7, т|2 = 8,6%), исхода заболевания (Б = 25,8, ц2 = 7,0%), тяжести РДС (Б = 44,7, п2 = 25,4%), ЦИ (И = 22,7, т]2 = 14,9%), ВЖК (Р = 17,5, г|2 = 14,9%), геморрагического синдрома (Б = 46,4, т|2 = 18,0). На 5-8-й дни жизни эти связи составили соответственно И = 41,0, т]2 = 17,2%; Р = 39,9, ц2 = 15,9%; Р = 18,1, Л2 = 20,5%; И = 13,1, л2 = 15,7%; Р = 11,4, г)2 = 17,8%; Р = 22,7, г|2 = 14,9. Нарастание титров АФА в динамике раннего неона-тального периода и их более высокие уровни у новорожденных по сравнению с материнскими являются аргументом в пользу вероятности образования данных антител в организме недоношенных детей с РДС на фоне гипоксии, реоксигенации и инфекции. Транзиторные АФА, передающиеся от матери, и собственные, вырабатывающиеся на фоне выраженных метаболических нарушений, способствуют развитию ангиопатии, что сопровождается более неблагоприятным течением РДС и клинической манифестацией ТГС в 20,5% случаев, а также развитием тяжелых форм перинатальных поражений ЦНС. Это позволяет считать циркуляцию АФА признаком критического состояния, который связан с развитием тяжелого РДС, перинатальных поражений ЦНС и ДВС-синдрома.

Особенности течения РДС и нарушений гемостаза у детей

с перинатальными поражениями ЦНС и ДВС-синдромом

Показатели гемостаза, биохимические маркеры функции эндотелия и метаболических и иммунных расстройств определены у новорожденных при сочетании РДС с ЦИ (221 ребенок - группа А), сочетанными перинатальными поражениями ЦНС (260 детей - группа Б) и ДВС-синдромом (68 детей с клиническим ДВС -группа В). Нарастание гемостатических и эндотелиальных расстройств отмечено у детей последних двух групп. В группе Б пролонгирование АЧТВ (р < 0,05) и ТВ (р < 0,05), снижение активности X и VIII факторов, АТ Ш и ПС более выражено, чем в группе А (р < 0,05), что исключает локальность патологического процесса при данной патологии. Оценка показателей липазы и уровней нитритов в крови с учетом ГВ предложены нами для дифференциальной диагностики перинатальных поражений ЦНС ишемического и геморрагического характера. Методом дискрими-нантного анализа с учетом классификационной матрицы вычислены параметры дискриминантной функции, при значении которой У < 0 диагностируют ишемичес-кое поражение ЦНС, а при значении У > 0 - геморрагическое поражение ЦНС (пат. №2336530).

Поражения ЦНС у детей с РДС Ш имели сочетанный характер (48,6%) и в 41,1% случаев осложнялись развитием клиники ДВС, общая частота которого составила у детей с РДС 12,4%, а 76,3% погибших детей имели клинический ДВС. Летальные исходы отмечены у 14% детей с РДС. При РДС у новорожденных происходит наложение клиники ДВС-синдрома на основное заболевание на фоне его осложненного течения, недоношенности, применения ИВЛ. Геморрагические расстройства, как составляющая ДВС-синдрома, определяли летальные исходы заболевания. Тяжелый РДС имели 70,1% умерших детей, однако вклад тяжести РДС в исходы оценен в 29,0% (согласно силе влияния), тогда как вклад развития отечно-геморрагического синдрома составил 75,6%, ВЧК - 62,4%, манифестации ДВС -62,7%, осложнений ИВЛ - 47,5%, кровотечений во внутренние органы - 47,8%, ле-

точных кровотечений - 37,5%, пневмонии - 21,4%.

При оценке характера геморрагий у детей с ДВС следует отметить высокую частоту ВЧК (88,2%), отечно-геморрагического синдрома (76,5%), локальных геморрагий во внутренние органы (49,3%), легочньгх (48,2%) и желудочных кровотечений (37,3%). Следует отметить наличие как гематомных (36,8%), так и сосудисто-тромбоцитарных геморрагий (27,9%), что и характерно для ДВС-синдрома. Определена значимость отдельных факторов для манифестации ДВС-синдрома и проведена оценка силы влияния (г|2). Среди неонаталъных факторов на первом месте по значимости находятся тяжесть ВЖК (27,6%), РДС (13,1%) и пневмония (13,1%). По значимости изменений у детей на доклинической стадии выявлены факторы риска развития ДВС-синдрома - признаки повреждения эндотелия сосудистой стенки и метаболические нарушения. До развития клиники ДВС F-критерий Fio составил 173,4, сила влияния (if) - 22,5%; ИО - 60,7 и 12,4%; МСМ - 44,9 и 22,8%; липазы -39,8 и 21,1%; АФА - 36,7 и 8,6%; АКЛА 31,1 и 13,0%; нитритов - 30,6 и 11,8%; рН крови - 23,7 и 5,5%; ВА - 15,8 и 5,3%; ПС 19,2 и 1,5%; СЭФР 10,7 и 8,2%; ИЛ-6 -11,1 и 6,2%; ИЛ-8 - 5,3 и 6,9%; церулоплазмина - 8,3 и 7,5%; обидах липидов - 8,1 и 5,5%; РС02-6,6 и 1,6%, холестерина - 3,9 и 1,9%. При манифестации клиники ДВС F-критерий был наибольшим для показателей гемостаза. В первые дни наиболее значимыми оказались метаболические, иммунные и эндотелиальные нарушения (по показателям СЭФР, N0). В динамике, когда развивалась клиника ДВС-синдрома, лидирующие позиции занимали показатели плазменного и клеточного гемостаза; так, сила влияния ТВ до развития клиники ДВС составила 15,4%, на момент манифестации - 42,1%. Определена прогностическая ценность лабораторных данных, которая измерялась по оценке их информативности (Гублер Е. В., 1990). Наибольшую прогностическую значимость до развития клиники ДВС-синдрома имели: ИВЛ и её режимы (информативность по Кульбаку - 5,67), использование высоких концентраций кислорода (3,27), тяжесть заболевания (3,07), ГВ (2,83), тяжесть ВЖК (2,69), пневмония (2,63), асфиксия (1,78). Из лабораторных показателей наибольшую прогностическую значимость имели уровни липазы выше 130ед/л (3,01), СЭФР ниже 210 пг/мл (2,91), снижение уровня церулоплазмина (2,94), нитритемия (2,21). Высокие уровни МСМ (1,69), позитивные уровни АКЛА (1,54), имели большее прогностическое значение, чем снижение уровня АТ III (0,61) и фибриногена (0,78). Методом дискриминантного анализа с учетом классификациионной матрицы вычислены параметры дискриминантной функции для прогнозирования развития ДВС-синдрома у новорожденных с РДС.

Нарушения гемостаза развиваются у детей с ВЧК и ДВС-синдромом, но при развитии последнего они более выражены. У детей группы В изменялись все базисные тесты, имело место потребление факторов, фибриногена (1,67 ±0,16 г/л) и плазминогена (42,27 ± 3,27%) по сравнению с группой Б (2,50 ±0,12 г/л и 54,25 ± 2,87%, р < 0,05). Признаки нарушения практически всех маркеров (косвенных и прямых) повреждения эндотелия отмечены у детей в группе В. Патологические уровни АФА выявлены у 37,1% детей группы А, у 52,4% - группы Б, у 87,5% - группы В (р < 0,05). Развитие тяжелой ангиопатии характеризуется нарушением баланса ПС, АТ III и СЭФР (снижение) и N0 и vWF (повышение), что является

особенностью ДВС-синдрома при РДС. Титры AKJLA у детей с клиническим ДВС-синдромом коррелировали с показателями СЭФР (г = -0,43, р < 0,05), уровнями нитритов (г = 0,64, р < 0,05), АТ Ш (г = -0,84, р < 0,05), что подтверждает связь аутоиммунных изменений с эндотелиальными расстройствами. Методом дискрими-нантного анализа произвели расчет различных диагностических комбинаций, имеющих значение для диагностики ДВС-синдрома, уточнены границы диапазона основных тестов коагуляции, уровней антикоагулянтов и эндотелиальных маркеров при данной патологии. Определены также критерии жизнеспособности новорожденных. При оценке жизнеспособности недоношенных новорожденных с РДС следует учитывать: ГВ, тяжесть РДС, асфиксии, ВЖК, использование ИВЛ, Fio, ИО, массу тела менее 1 500 г. При наличии указанной клинической ситуации по показателям плазминогена, нитритов, оценке по Даунсу в баллах производят расчет дис-криминантной функции (Y), при значениях которой более 0 оценивают состояние ребенка как жизнеспособное с точностью 92,4% (пат. № 2303782).

Всего обследовано 284 недоношенных новорожденных, имеющих ВЖК различной степени тяжести (основная группа) и 312 недоношенных новорожденных без ВЖК (группа сравнения). Система гемостаза при данной патологии существенно изменяется. Наиболее информативным критериями тяжести ВЖК являлись показатели ТВ, тогда как уровни фибриногена достоверно изменялись лишь при ВЖК Ш (1,84 ±0,18 г/л). Для детей с ВЖК Ш характерна гипокоагуляция по данным АЧТВ (83,0 ± 5,59 с), ТВ (63,2 ± 8,00 с) и ПИ (54,3 ± 3,55%). ВЖК сопровождаются ангиопатией, выраженность которой определяется их тяжестью. Тяжелые ВЖК возникали на фоне повышения тромбогенности эндотелия (высокие показатели vWF), снижения тромборезистентных свойств (ПС и АТ III), повышения факторов повреждения эндотелия - цитокинов, патологической нитритемии и циркуляции АКЛА. Глубина патологических изменений эндотелия подтверждалась критическими уровнями СЭФР.

Антенатальные факторы развития РДС, его течения и нарушений гемостаза при данном заболевании

Для выявления антенатальных факторов развития РДС выполнен факторный анализ и определена сила влияния по Н. А. Плохинскому. Тяжесть РДС в первую очередь зависела от ГВ, поскольку именно он определяет зрелость сурфактанта (т|2 = 29,0%). Из особенностей течения антенатального периода на первом месте был инфекционно-воспалительный фактор (т)2 = 15,5%). На втором месте были высокая степень риска перинатальной патологии (rf = 13,5%), затем экстра-генитальная патология у матери (т]2 = 9,0%), ФПН (if = 6,0%) и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ц2 = 6,0%), угроза невынашивания (г|2 = 5,8%) и тяжесть гестоза (if = 5,3%). Меньшее значение имели сахарный диабет, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, число беременностей. Наиболее значимыми факторами интранатального периода явились способ родо-разрешения (г|2 = 38,5%), преждевременный разрыв плодных оболочек (rf = 36,0%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (rf = 16,9%), предлежание плаценты (rf = 14,2%), тяжелая асфиксия (т]2 = 22,9%).

Математический анализ значимости гуморальных изменений в П1 триместре

позволил установить влияние совокупности факторов в виде усиления процессов СРО, циркуляции АФА и нарушений гемостаза у беременных, которые, по-видимому, обусловлены тяжестью экстрагенитальной патологии и осложнениями гестационного периода. Установлены достоверные взаимосвязи между материнскими показателями и тяжестью РДС у новорожденных. Наиболее сильные корреляции определены между тяжестью РДС и усилением ПОЛ у женщин (по уровню МДА г = 0,63, р < 0,0001). Выявлено влияние титров ВА и АКЛА у беременных на тяжесть РДС у детей (г = 0,61 и г = 0,37, р < 0,001). Определена информативная значимость показателей беременных: X фактора - 4,81, ВА - 2,27, ПС -1,42, уровней МДА - 2,72, и сроков наступления родов - 1,58 (по Кульбаку) для развития тяжелого РДС у новорожденных. Анализ лабораторных данных беременных установил значение тромбогенной направленности гемостаза и усиления ПОЛ для характера течения РДС у детей и достоверные взаимосвязи между материнскими показателями, включая показатели гемостаза, и тяжестью РДС у новорожденных. У женщин, родивших детей с РДС, в 2 раза чаще встречалась угроза преждевременных родов, увеличены показатели, отражающие интенсивность СРО. На основании результатов анализа множественной регрессии выявлено, что тяжесть РДС в большей степени связана с такими материнскими показателями, как уровень нитритов, МДА и ПС (Я = 0,87, р < 0,01), ПС и АТ Ш (Я = 0,50, р < 0,05), что иллюстрирует сопряженность нарушений в системе мать - новорожденный. Антенатальные гуморальные факторы развития РДС по значимости распределились следующим образом: уровни МДА (г)2 = 38,0%), показатели гемостаза: плазминоген - 27,7%, факторы X и VII - 26,8%, ПС - 27,7%, плазминоген - 27,7%, V фактор - 14,3%, АТ III - 11,7%, АФА - 25,4%, ВА - 21,0%, нитриты - 15,7% и а-1-АТП - 15,4%. Информативные материнские факторы развития РДС у детей явились основой способа прогнозирования развития РДС (пат. № 2291445).

Антенатальными факторами риска клинической манифестации ДВС-синдрома у новорожденных (на основании частоты встречаемости в группе) были гипоксия плода (97,0%), инфекционный фактор (97,1%), ВСРПП (89,7%), ФПН (63,2%) и СЗРП (35,3%), преэклампсия (7,5%), интранатапьными - ПОНРП (26,5%) и тяжелая асфиксия (57,4%). Значимыми материнскими факторами развития ДВС-синдрома у детей (по результатам факторного анализа и силы влияния) были сроки беременности (т^2 = 13,1%), преэклампсия (г|2 = 8,4%), воспалительные изменения в плаценте (т|2 = 7,7%), проявления инфекции у беременных (г|2 = 3,9%), плацентарные инфаркты (т|2 = 3,7%), ВСРПП (т]2 = 3,2%) и ПОНРП. Сопоставление частоты различных патогенных воздействий в антенатальном периоде с характером и тяжестью неонатапьной патологии привело нас к выводу о влиянии циркуляции АФА на развитие гемостатических нарушений у новорожденных. С уровнем АФА беременных коррелировали детские показатели: СЭФР (г = -0,70), у\>/Р (г = 0,45), нитриты (г = 0,44) (р < 0,05). Анализ направленности связей показал, что при повышении титра АФА в антенатальном периоде повышаются уровни у\\Т, нитритов и снижаются уровни СЭФР у новорожденных. Антенатальными факторами развития ДВС у новорожденных были высокие уровни МДА у матерей во время беременности (5,61 ± 0,28 нмоль/мл - у беременных контрольной группы и 10,11 ± 0,46 нмоль/мл - у женщин, дети которых имели ДВС-синдром, р < 0,05).

При анализе гемостазиограмм установлено, что антенатальными факторами нарушений гемостаза у новорожденных были декомпенсированные нарушения гемостаза у матерей в период беременности. На развитие ДВС-синдрома у детей имели влияние уровни МДА (Б-критерий 13,9, т^ = 11,8%), ПС (И = 10,8, т\2 = 11,5%), АФА (Р = 15,6, ту* = 8,9%), В А (Р = 8,91, г? = 7,4%), а-1-АТП (И = 5,4, ц2 = 4,6%), АТ Ш (Б = 5,3, г)2 = 2,8%), ТВ (Р = 6,0, г|2 = 1,5%) беременных. Нарушения гемостаза у новорожденных могут формироваться в антенатальном периоде в связи с гипоксии-ческим повреждением тканей и усилением липоперекисных процессов, которое может быть связано с гипоксией и инфекцией, циркуляцией АФА (склонность к тром-бофилии) и нарушениями коагуляции, обусловленные патологическим протеканием беременности.

Методом дискриминантного анализа с учетом классификационной матрицы вычислены параметры дискриминантной функции для прогнозирования развития ДВС по показателям гемостаза беременных с учетом сроков гестации (точность -90,5%, специфичность - 93,3% и чувствительность - 83,3%). Предложена формализованная таблица прогноза развития ДВС-синдрома у детей, согласно которой информативными антенатальными факторами риска развития ДВС-синдрома являлись малые сроки гестации, изменения антикоагулянтов (АТ П1 и ПС), плазминогена, эндотелиальных показателей (фактор Виллебранда и уровень нитритов), а также циркуляции АФА, определяемых в крови беременных накануне предполагаемых родов.

Данные информативности отдельных антенатальных факторов в виде усиления СРО, нарушений гемостаза и циркуляции АФА у беременных с учетом ГВ составили основу для прогнозирования развития тяжелой церебральной ишемии. Обоснованием стала оценка силы влияния сроков гестации, которая составила 19,5%, плацентита - 11,5%, инфекции - 9,7%, ВСРПП - 6,9%, гипоксии плода -6,9%, ФПН - 4,6%, наличия инфарктов плаценты - 3,4%, ПОНРП - 3,7%, на развитие данной патологии у новорожденных. Сила влияния усиления липоперок-сидации у беременных на развитие тяжелой церебральной ишемии у новорожденных (по уровням МДА) составила 22,4%, циркуляции АФА - 18,1%, ПС - 19,4%, а-1-АТП - 8,6%, АТ Ш - 7,7%, РФМК - 5,4%.

Математический анализ установил связи между циркуляцией АФА, усилением СРО и нарушениями гемостаза у беременных с развитием у новорожденных ВЖК. На развитие ВЖК у новорожденных оказывали влияние уровни МДА (24,7%), X (25,6%) и VII факторов (16,6%), циркуляция АФА (13,6%), ВА (11,5%), уровни ПС (13,6%), нитритов (10,6%), а-1-АТП (8,3%), тромбокрита (4,8%), ПВ (2,8%) у беременных. Как видим, АФА через плацентарные изменения влияют на состояние здоровья ребенка, что отражается на течении постнатального периода, способствуя развитию ВЖК. Мы полагаем, что усиление процессов СРО у беременной в сочетании с повышенными уровнями АФА и изменениями гемостаза является одним из механизмов формирования гипоксии плода.

Методом дискриминантного анализа с учетом классификационной матрицы вычислены параметры дискриминантной функции для прогнозирования развития ВЖК у новорожденных по показателям а-1-АТП, уровня нитритов и МДА у беременных. Расчет дискриминантной функции У выполняется с учетом срока беременности, наличия или отсутствия ФПН (пат. № 2303782).

Составлена технологическая схема антенатального прогноза тяжелого геморрагического синдрома у недоношенных новорожденных. Факторами риска данного критического состояния являются высокие уровни МДА, низкие уровни X и VII факторов, АТ 1П, фактора Виллебранда, циркуляция АФА у беременных и малый ГВ.

Присутствие математических связей показателей в системе мать - новорожденный, а также изменения, отмечаемые при патологическом течении антенатального периода, позволили сформулировать положение о тесной взаимосвязи системы гемостаза и факторов, участвующих в формировании её расстройств у матери, с тяжестью течения РДС и выраженностью гемостазиологических расстройств у недоношенных новорожденных. Предложены дополнения к стандартам медицинского обследования новорожденных и перечень диагностических процедур, работа по которым в условиях модернизации российского здравоохранения позволит повысить качество медицинской помощи детям.

ВЫВОДЫ

1. Состояние гемостаза новорожденных определяется гестационным возрастом. У новорожденных до 32 недель гестации по сравнению с детьми более поздних сроков гестации отмечается состояние гипокоагуляции, снижение уровней факторов свертывания и антикоагулянтов, максимально выраженные у новорожденных 24-28 недель гестации; активность системы фибринолиза у недоношенных новорожденных повышена и не зависит от гестационного возраста.

2. У новорожденных 24-28 недель гестации показатели гемостаза в динамике раннего неонатального периода не изменяются. У детей, рожденных в 29-31 неделю гестации, отмечается частичное повышение коагуляционного потенциала и отдельных компонентов антикоагулянтной системы; у новорожденных 32-36 недель гестации к концу раннего неонатального периода усиление коагуляции сочетается с увеличением уровней прокоагулянтов, антикоагулянтов и плазми-ногена.

3. У недоношенных новорожденных течение респираторного дистресс-синдрома сопровождается нарушениями гемостаза, нарастающими соответственно его тяжести и при сочетании с гипоксическими геморрагическими перинатальными поражениями центральной нервной системы, влияя на его исходы, что у 41,1% детей с тяжелым течением респираторного дистресс-синдрома сопровождается клиническими проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

4. При респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных нарушение функции эндотелия проявляется повышением тромбогенных и адгезивных свойств, снижением уровня фактора роста эндотелия сосудов и сочетается с высоким содержанием оксида азота в форме нитритов, гиперцитоки-немией, активацией систем комплемента, признаками эндогенной интоксикации, нарастанием титра антифосфолипидных антител пропорционально тяжести респираторного дистресс-синдрома.

5. Важным патогенетическим звеном респираторного дистресс-синдрома является несоответствие между процессами свободнорадикального окисления и анти-оксидантной системы, максимально выраженное при его тяжелом течении, что сопровождается развитием клинических проявлений синдрома диссеминиро-

ванного внутрисосудистого свертывания крови, усугубляя течение респираторного дистресс-синдрома.

6. У недоношенных новорожденных отмечается нарушение липидного состава крови и усиление липолитической активности, которые коррелируют с тяжестью респираторного дистресс-синдрома, выраженностью нарушений гемостаза, что имеет патогенетическое значение для течения респираторного дистресс-синдрома.

7. Содержание в крови новорожденных нитритов, липазная активность крови и сроки гестации могут служить дополнительными критериями для дифференциальной диагностики гипоксически-ишемических и гипоксически-геморраги-ческих перинатальных поражений центральной нервной системы у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом.

8. На антенатальном этапе развития предикторами респираторного дистресс-синдрома и сочетанной тяжелой неонатальной патологии (внутрижелудочковых кровоизлияний, тяжелой церебральной ишемии, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) являются активация свободнорадикаль-ного окисления, аутоиммунные и коагуляционные расстройства в крови беременных. Показатели малонового диальдегида, нитритов и а-1-антитрипсина в крови беременных с фетоплацентарной недостаточностью и малыми сроками гестации можно использовать для прогнозирования развития у новорожденных внутрижелудочковых кровоизлияний.

9. Мониторирование иммунных, метаболических и гемостатических показателей, а также маркеров эндотелиальной дисфункции в первые дни жизни новорожденных целесообразно для оценки тяжести респираторного дистресс-синдрома и их жизнеспособности и прогнозирования развития у них синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка гемостазиологических нарушений у недоношенных новорожденных должна проводиться с учетом гестационного возраста с использованием среднестатистических данных показателей плазменного гемостаза в различные сроки гестации в динамике раннего неонатапьного периода.

2. При оценке гемостазиограмм у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом следует последовательно уточнять вариант изменения основных гемостазиологических тестов (нормо-, гипер- и гипокоагуляционный), тип гемостазиограмм (для ситуационной оценки нарушений), выполнять оценку гемостатического равновесия (компенсированные, субкомпенсированные, де-компенсированные) и гемостазиологического профиля в целом, соответствующего тяжести респираторного дистресса

3. Оценка гемостаза у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом осуществляется с учетом выраженности дисфункции эндотелия сосудистой стенки, критериями развития которой наряду с гемостазиологи-ческими показателями (фактор Виллебранда, протеин С и антитромбин Ш), являются метаболиты оксида азота и показатели УСАМ, фактор роста эндотелия сосудов, АКЛА интерлейкин-6 и интерлейкин-8.

4. В стандарты ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом следует внести информативные показатели гемостаза (д-димер, протеин С и ан-

титромбин 1П, плазминоген), иммунные (АКЛА ^С, интерлейкин-6, фактор роста эндотелия сосудов), биохимические (нитриты, церулоплазмин, липоли-тическая активность крови, молекулы средней массы) показатели, определение которых позволит в первые дни жизни прогнозировать развитие тяжелых внут-рижелудочковых кровоизлияний, синдрома диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови, тяжелого геморрагического синдрома и жизнеспособность новорожденных.

5. В гемостазиограммах у беременных во втором и третьем триместрах беременности необходимо исследовать уровни протеина С, антитромбина Ш, плаз-миногена, фактора Виллебранда, факторов свертывания, циркуляцию волчаноч-ного антикоагулянта. В перечень биохимического мониторинга беременных следует включить исследование уровня малонового диальдегида, нитритов и а-1-антитрипсина, иммунологического - АКЛА Комплексное исследование данных показателей позволит прогнозировать тяжелые формы неонатальной патологии - респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковые кровоизлияния, тяжелую церебральную ишемию, синдром диссеминированного внут-рисосудистого свертывания крови и тяжелый геморрагический синдром.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузьменко Г. Н. К патогенезу повреждения сурфактанта при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных детей / Г. Н. Кузьменко, Р. М. Ларюшкина, Л. А. Палилова, Е. М. Демидова, А. Г. Панфилов // Материалы IX Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М 1999 -ХЬ. 10.-С. 289.

2. Ларюшкина Р. М. Оценка отдельных параметров катаболизма легочного сурфактанта при тяжелом РДС у недоношенных новорожденных детей / Р. М. Ларюшкина, А. Г. Панфилов, Л. А. Палилова, Л. П. Перетятко, Г. Н. Кузьменко // Материалы IX Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М 1999 -Ь. 7.-С. 389.

3. Палилова Л. А. Отдельные показатели плазменного звена гемостаза у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом / Л. А. Палилова, Р. М. Ларюшкина, Г. Н. Кузьменко, А. Г. Панфилов // Материалы IX Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1999 -ХЬ. 13.-С. 290.

4. Ларюшкина Р. М. Комплексная оценка системы гемостаза у здоровых доношенных новорожденных детей / Р. М. Ларюшкина, Л. А. Палилова, А. Г. Панфилов, Г. Н. Кузьменко // Здоровый ребенок: матер. V Конгресса педиатров России. -М., 1999.-С. 258.

5. Кузьменко Г. Н. Патогенетическое обоснование неотложных мероприятий при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных / Г. Н. Кузьменко, Р. М. Ларюшкина, Л. А. Палилова, А. Г. Панфилов, Н. В. Воронцова, Е. М. Демидова // Неотложные состояния у детей : матер. VI Конгресса педиатров России. - М., 2000. - С. 163.

6. Кузьменко Г. Н. Обоснование применения ангиопротекторов при лечении недоношенных новорожденных с РДС / Г. Н. Кузьменко, Р. М. Ларюшкина // Материалы X Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2000.

-С. 224.

7. Ларюшкина Р. М. Роль продуктов эндогенной интоксикации в патогенезе РДС у недоношенных новорожденных / Р. М. Ларюшкина, Г. Н. Кузьменко // Материалы X Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2000. -С. 224.

8. Ларюшкина Р. М. К патогенезу повреждения сурфактанта при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных детей / Р. М. Ларюшкина, Л. А. Папилова, Г. Н. Кузьменко, Л. П. Перетятко, Е. М. Демидова, А. Г. Панфилов // Актуальные проблемы здоровья семьи : сб. науч. тр., посвящ. 20-летию основания института. - Иваново, 2000. - С. 239-243.

9. Ларюшкина Р. М. Отдельные параметры клеточного звена гемостаза при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных детей / Р. М. Ларюшкина, Л. А. Палилова, Г. Н. Кузьменко // Актуальные проблемы здоровья семьи : сб. науч. тр., посвящ. 20-летию основания института. - Иваново, 2000. -С. 236-239.

10. Кузьменко Г. Н. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Г. Н. Кузьменко, Е. М. Демидова, Л. А. Палилова // Актуальные проблемы здоровья семьи : сб. науч. тр., посвящ. 20-летию основания института. - Иваново, 2000.-С. 230-233.

П.Посисеева Л. В. Пат. 2159937 Россия. Способ диагностики респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных / Л. В. Посисеева, Г. Н. Кузьменко, Л. А. Палилова, Е. М. Демидова // Изобретения. Полезные модели. - 2000. - № 33, Ч. П. - С. 242-243.

12. Кузьменко Г. Н. Отдельные показатели эндогенной интоксикации у недоношенных новорожденных с РДС / Г. Н. Кузьменко, Е. М. Демидова // Актуальные проблемы здоровья семьи: сб. науч. тр., посвящ. 20-летию основания института. - Иваново, 2000. - С. 233-236.

13.Кузьменко Г. Н. Гемостазиологические и гематологические показатели крови у недоношенных новорожденных с РДС по данным автоматизированных методов лабораторного мониторинга / Г. Н. Кузьменко, В. А. Быстрова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2001. - № 10. - С. 12.

14. Кузьменко Г. Н. Дополнительные факторы повреждения сурфактантной системы легких при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных / Г. Н. Кузьменко, Р. М. Ларюшкина, А. А. Уваров, В. А. Быстрова, Е. В. Демидова // Материалы IX съезда педиатров России. - М., 2001. - С. 313.

15.Палилова Л. А. Использование лазолвана в терапии респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных детей / Л. А. Палилова, Р. М. Ларюшкина, А. Г. Панфилов, Г. Н. Кузьменко// Детское здравоохранение в России: стратегия развития : матер. IX сьезда педиатров России. - М., 2001. - С. 442.

16. Кузьменко Г. Н. Отдельные ингибиторные механизмы регуляции протеолиза у недоношенных новорожденных с респираторными нарушениями / Г. Н. Кузьменко // Мать и дитя : матер. IV Рос. форума. - М., 2002. - С. 69-71.

17. Кузьменко Г. Н. Сосудисто-клеточные механизмы реализации гемостатических нарушений у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Г. Н. Кузьменко // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии : матер, науч,-практ. Всерос. конф., посвяш. 70-летию со дня рождения основателя института

проф., засл. деят. науки РФ В. Н. Городкова. - Иваново, 2002. - С. 224-227.

18. Харламова Н. В. Прогнозирование постгипоксической кардиопатии у новорожденных детей по уровню метаболитов оксида азота и молекул средней массы у их беременных матерей / Н. В. Харламова, Т. В. Чаша, Н. А. Шилова, Г. Н. Кузь-межо, Л. Г. Федорова // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии : матер, научно-практической Всероссийской конференции, посвященной 70-летию со дня рождения основателя института профессора, засл. деят. науки РФ В. Н. Городкова -Иваново, 2002. - С. 250-251.

19.Кузьменко Г. Н. Отдельные ингибиторные механизмы регуляции протеолиза у недоношенных новорожденных с респираторными нарушениями / Г. Н. Кузь-менко // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии: материалы научно-практической Всероссийской конференции, посвященной 70-летию со дня рождения основателя института профессора, засл. деят. науки РФ В. Н. Городкова. - Иваново 2002.-С. 228-229.

20.Кузьменко Г. Н. Влияние титра АКЛ антител у беременных женщин на состояние системы гемостаза и тяжесть РДС у недоношенных новорожденных / Г. Н. Кузьменко, Е. М. Демидова, И. Г. Попова // Мать и дитя: материалы V Российского форума. - М., 2003. - С. 533-534.

21. Кузьменко Г. Н. Содержание УЕвР и 1Ь-6 и 8 у недоношенных детей с РДС-синдромом / Г. Н. Кузьменко, И. Г. Попова // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тезисы докладов. - Пульмонология. - 2003 - Приложение. - Т. ХХХУШ. - С. 225.

22. Назарова А.О. Показатели продукции оксида азота у женщин при нормальной беременности и угрозе преждевременных родов / А.О. Назарова, Ю.С. Воробьева, Г.Н. Кузьменко, Л.В. Посисеева, С.Б. Назаров // Мать и Дитя: материалы VI Российского форума. - М., 2004. - С. 143.

23.Кузьменко Г. Н. Маркеры антифосфолипидного синдрома у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Г. Н. Кузьменко, С. Б. Назаров, И. Г. Попова// Клиническая лабораторная диагностика -2004 -№9 - С 47.

24. Кузьменко Г. Н. Материнские факторы формирования эндотелиальной дисфункции у новорожденных, родившихся у матерей с ПОНРП / Г. Н. Кузьменко, С. Б. Назаров, И. Г. Попова, Н.В. Васильева // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2004. - № 4. - С. 19-20.

25.Кузьменко Г. Н. Свободнорадикальное окисление и его оценка у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Г. Н. Кузьменко, С. Б. Назаров, И. Г. Попова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. -№ 9. -

26.Харламова Н. В. Исследование содержания нитритов и молекул средней массы у женщин с хронической внутриутробной гипоксией плода в Ш триместре беременности для прогнозирования постгипоксической кардиопатии / Н. В. Харламова, Т. В. Чаша, Н. А. Шилова, Г. Н. Кузьменко// Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - № 7. - С. 11-14.

27. Кузьменко Г. Н. Биохимические механизмы формирования дисфункции эндо-

телия у недоношенных новорожденных с церебральной ишемией / Г. Н. Кузь-менко, Т. В. Самсонова, С. Б. Назаров // Гемореология в микро- и макроциркуляции: материалы международной конференции. - Ярославль, 2005. - С. 83.

28.Кузьменко Г. Н. Эндотелиальная дисфункция у недоношенных новорожденных при респираторном дистресс-синдроме / Г. Н. Кузьменко, И. Г. Попова, С. Б. Назаров // Материалы X Съезда педиатров России : тез. докл. - М., 2005. - С. 277.

29. Кузьменко Г.Н. Тромбоцитарные показатели у недоношенных новорожденных в динамике раннего неонатального периода / Г. Н. Кузьменко // Актуальные проблемы педиатрии : материалы IX Конгресса педиатров России. - М., 2005. - С. 233-234.

30. Кузьменко Г. Н. Признаки антифосфолипидного синдрома у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Г. Н. Кузьменко, С. Б. Назаров // Нижегородский медицинский журнал. - 2005. -№ 3. - С. 56-60.

31. Кузьменко Г. Н. Состояние гемостаза у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Г. Н. Кузьменко, А. А. Уваров, С. Э. Филиппов, С. Б. Назаров // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1-й Учредительный конгресс Евразиатского респираторного общества. - М., 2005. -С. 309.

32. Воробьева Ю.С. Особенности функционального состояния эндотелия у женщин в Ш триместре беременности / Ю. С. Воробьева, J1. В. Посисеева, Н.Ю. Сотни-кова, С. Б. Назаров, А. О. Назарова, Г. Н. Кузьменко, И. Г. Попова, О. Г. Ситни-кова//Russian Journal of Immunology. -2005.-Vol. 9, Sup. 2.-P. 159.

33.Посисеева Jl. В. Особенности показателей продукции оксида азота и перекис-ного окисления липидов у женщин с угрозой недонашивания беременности / Л. В. Посисеева, А. О. Назарова, Ю. С. Воробьева, Г. Н. Кузьменко, О. Г. Ситникова, С. Б. Назаров // Современные проблемы материнства и детства: сборник научных трудов, посвященный 25-летию со дня основания НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова / под ред. Л. В. Посисеевой, С. Б. Назарова. - Иваново: ОАО « Изд-во «Иваново», 2005. - С. 298-303.

34. Кузьменко Г. Н. Особенности липидного обмена у беременных и их роль в формировании тяжести респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных / Г. Н. Кузьменко, С. Э. Филиппов, О. Г. Ситникова, И. Г. Попова, Н. В. Васильева // Современные проблемы материнства и детства: сборник научных трудов, посвященный 25-летию со дня основания НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова / под ред. Л. В. Посисеевой, С. Б. Назарова. - Иваново: ОАО «Изд-во «Иваново», 2005. - С. 454-457.

35.Кузьменко Г. Н. Особенности липидного обмена у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Г. Н. Кузьменко, О. Г. Ситникова, Е. М. Демидова, И. Г. Попова, Н. В. Васильева, С. Б. Назаров // Современные проблемы материнства и детства: сборник научных трудов, посвященный 25-летию со дня основания НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова / под ред. Л. В. Посисеевой, С. Б. Назарова. - Иваново: ОАО «Изд-во «Иваново», 2005.-С. 458-466.

36. Попова И. Г. Показатели гомоцистеина и эндогенной интоксикации у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде / И. Г. Попова, Г.Н. Кузьменко, С. Б. Назаров // Современные проблемы материнства и детства:

сборник научных трудов, посвященный 25-летию со дня основания НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова / под ред. Л. В. Посисеевой, С. Б. Назарова. - Иваново: ОАО «Изд-во «Иваново», 2005. - С. 467^72.

37.Кузьменко Г. Н. Особенности течения периода постнатальной адаптации у недоношенных новорожденных, матери которых имели позитивные уровни анти-фосфолипидных антител / Г. Н. Кузьменко, С. Б. Назаров // Russian Journal of Immunology. - 2005. - Vol. 9, Sup. 2. - P. 225.

38.Кузьменко Г. H. Показатели эндогенной интоксикации и уровни интерлейкинов у недоношенных новорожденных с РДС / Г. Н. Кузьменко // Russian Journal of Immunology. - 2005. - Vol. 9, Sup. 2. - P. 225-226.

39.Кузьменко Г. H. Комплексная клинико-лабораторная характеристика нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Г. Н. Кузьменко, С. Б. Назаров // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - № 4. - С. 50-53.

40.Харламова Н. В. Содержание нитритов и молекул средней массы в крови новорожденных детей с постгипоксической кардиопатией / Н.В. Харламова, Т. В. Чаша, Н. А. Шилова, Г. Н. Кузьменко, О. Г. Ситникова // Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии: материалы республиканской научно-практической конференции. - Иваново, 2006. - С. 143.

41.Харламова Н. В. Антенатальное прогнозирование постгипоксической кардиопа-тии у новорожденных детей / Н. В. Харламова, Н. А. Шилова, Т. В. Чаша, Г. Н. Кузьменко, И. Г. Попова // Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии: материалы республиканской научно-практической конференции. - Иваново, 2006. - С. 142.

42.Кузьменко Г. Н. Отдельные показатели состояния эндотелия у недоношенных новорожденных с постгипоксической кардиопатией / Г. Н. Кузьменко, С. Б. Назаров, Н. В. Харламова, И. Г. Попова // Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии: материалы республиканской научно-практической конференции. - Иваново, 2006. - С. 115.

43.Назарова А. О. Показатели функции эндотелия у женщин при физиологически протекающей беременности и угрозе преждевременных родов / А. О. Назарова, JL В. Посисеева, Г. Н. Кузьменко, Ю. С. Воробьева, С. Б. Назаров, И. Г. Попова, О. Г. Ситникова, Т. И. Знобина // Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии: материалы республиканской научно-практической конференции. - Иваново, 2006. - С. 58-61.

44. Попова И. Г. Некоторые показатели нарушения функции эндотелия у доношенных новорожденных, рожденных от матерей с гестозом / И. Г. Попова, Г. Н. Кузьменко, О. Г. Ситникова, Т. В. Чаша, С. Б. Назаров // Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии: материалы республиканской научно-практической конференции. - Иваново, 2006. - С. 71-73.

45.Кузьменко Г. Н. Патогенетические механизмы развития ангиопатии у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Г. Н. Кузьменко, С. Б. Назаров, И. Г. Попова // Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии: материалы Республиканской научно-практической конференции. - Иваново, 2006. - С. 33-40.

46. Куликова Н.Ю. Дополнительные критерии тяжести ишемической нефропатии у новорожденных детей / Н. Ю. Куликова, Т. В. Чаша, Н. В. Сахарова, Г. Н. Кузь-

менко, М. Э. Беликова // Мать и дитя: материалы 9-го Всероссийского научного форума. - М., 2007. - С. 606.

47.Харламова Н. В. Содержание нитритов и молекул средней массы в крови новорожденных детей с постгипокснческой кардиопатией / Н. В. Харламова, Т. В. Чаша, Н. А. Шилова, Г. Н. Кузьменко, О. И. Климова // Клиническая лабораторная .диагностика. - 2007. -№ 7. - С. 18-21.

48. Кузьменко Г.Н. Биохимические механизмы формирования дисфункции эндотелия недоношенных новорожденных с респираторным дистрессом / Г. Н. Кузьменко, В. В. Чемоданов, С. Б. Назаров // Гемореология и микроциркуляция: материалы 6-й Международной конференции. - Ярославль, 2007. - С. 71.

49. Кузьменко Г. Н. Антенатальное прогнозирование тяжелых форм неонатальной патологии у недоношенных новорожденных / Г. Н. Кузьменко, В. В. Чемоданов, С. Б. Назаров // Мать и дитя: материалы 9-го Всероссийского научного форума. - М., 2007. - С. 605-606.

50. Кузьменко Г. Н. Пат. 2290865 Россия. Способ оценки жизнеспособности недоношенных новорожденных с РДС / Г. Н. Кузьменко, С. Б. Назаров, И. Г. Попова, О. Г. Ситникова, В. А. Быстрова // Изобретения. Полезные модели.-2007.-№ 1.-С. 161-162.

51.Кузьменко Г. Н. Пат. 2291445 Россия. Способ прогнозирования развития респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных / Г. Н. Кузьменко, С. Б. Назаров, О. Г. Ситникова, И. Г. Попова, Н. В. Васильева II Изобретения. Полезные модели. - 2007. - № 1. - С. 389-390.

52.Кузьменко Г. Н. Пат. 2303782 Россия. Способ прогнозирования внутриже-лудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных / Г. Н. Кузьменко, С. Б. Назаров, И. Г. Попова, О.Г. Ситникова, Н. В. Васильева // Изобретения. Полезные модели. - 2007. - № 21. - С. 399-400.

53.Кузьменко Г. Н. Клиническое значение нарушений регуляции функции эндотелия в развитии респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных / Г. Н. Кузьменко, В. В. Чемоданов, С. Б. Назаров // Педиатрия. - 2008. - Т. 87, № 1. - С. 22-27.

54.Кузьменко Г. Н. Пат. 2336530 Россия. Способ дифференциальной диагностики ишемических и геморрагических поражений ЦНС у недоношенных новорожденных / Г. Н. Кузьменко, С. Б. Назаров, О. Г. Ситникова, И. Г. Попова, Н. В. Стяжкина, Е. В. Филькина, Н. В. Васильева // Изобретения. Полезные модели. - 2008. - № 29. - С. 682-683.

55.Кузьменко Г. Н. Некоторые механизмы формирования эндогенной интоксикации у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Г. Н. Кузьменко, В. В. Чемоданов, С. Б. Назаров // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. - Т. 54, № 2. - С. 18-24.

56.Кузьменко Г. Н. Оценка нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных детей / Г. Н. Кузьменко, В.В. Чемоданов, С.Б. Назаров // Российский педиатрический журнал. - 2009. - № 5. - С. 4—8.

57.Рокотянская Е. А. Особенности состояния эндотелия у беременных с железоде-фицитной анемией во втором триместре гестации / Е. А. Рокотянская, Л. В. По-сисеева, Г. Н. Кузьменко, С. Е. Мясоедова // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2009. - № 6. -С. 131-136.

58. Кузьменко Г. Н. Отдельные механизмы развития гемостазиологических нарушений у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом / Г. Н. Кузьменко, С. Б. Назаров, В. В. Чемоданов // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 2. - С. 122-125.

59.Кузьменко Г.Н. Антенатальная циркуляция антифосфолипидных антител и течение раннего неонатального периода у недоношенных новорожденных / Г. Н. Кузьменко, С. Б. Назаров, В. В. Чемоданов // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 1. - С. 188-190.

60. Кузьменко Г. Н. Особенности гемостаза у недоношенных новорожденных различного гестационного возраста / Г. Н. Кузьменко, С. Б. Назаров, В. В. Чемоданов // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: материалы IV Всероссийской конференции. - М, 2009. - С. 270-271.

61.Куликова Н. Ю. Определение молекул средней массы в плазме крови и моче новорожденных с ишемической нефропатией / Н. Ю. Куликова, Т. В. Чаша, Н. В. Сахарова, Г. Н. Кузьменко, О. Г. Ситникова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2009. - № 10. - С. 13-15.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

NO оксид азота

sVCAM растворимая форма молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа

vWF фактор Виллебранда

а-1 -КГП а-1 -кислый гликопротеин

al-АТП а-1-антитрипсин

a-2-МГЛ a-2-макроглобулин

АКЛА антитела к кардиолипину

АОА антиокислительная активность

AT Ш антитромбин Ш

АФА антифосфолипидные антитела

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

ВА волчаночный антикоагулянт

ВЖК внутрижелудочковые кровоизлияния

ВЧК внутричерепные кровоизлияния

ГВ гестационный возраст

ГЗФК гемодинамически значимые фетальные коммуникации

ДВС синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИЛ-6 интерлейкин-6

ИЛ-8 интерлейкин-8

ИФА иммуноферментный анализ

МДА малоновый диальдегид

МСМ молекулы средней массы

ПИ протромбиновый индекс

ПОЛ перекисное окисление липидов

ПС протеин С

РДС респираторный дистресс-синдром

РФМК растворимые фибрин-мономерные комплексы

С1-ИНГ С1-ингибитор

СРО свободнорадикальное окисление

СЭФР фактор роста эндотелия сосудов

ТВ тромбиновое время

КУЗЬМЕНКО Галина Николаевна

СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ, МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЕГО НАРУШЕНИЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 31.05.2011 Формат издания 60x84 1/16

Печ.л.ЗЛ Усл.п.л. 2^8 Тираж 100 экз.

Отпечатано в полиграфическом отделе ФГОУ ВПО «Ивановская ГСХА имени академика Д.К. Беляева» 153012, г. Иваново, ул. Советская, 45

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

В структуре заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных значительное место занимает РДС, несмотря на успехи по его профилактике и лечению, достигнутые в последние годы [3, 4, 37, 58, 59, 85, 146, ]. Это,, на наш взгляд, сопряжено с многообразием механизмов данного патологического состояния, включая нарушения в системе гемостаза, не в последнюю очередь обусловленные её незрелостью в связи с преждевременным рождением детей. Убедительные данные статистики, показывают, что для глубоконедоношенных детей характерны сочетанные причины смерти [396], на долю недоношенных приходится 84,9% случаев смертности от неонатальных геморрагий [518]. Ведущей причиной смерти детей с экстремально низкой массой тела являются ВЖК (48,8%) и РДС (32,6%) [4]. Критические состояния развиваются у недоношенных новорожденных с тяжелыми гипоксически-геморраги-ческими ППЦНС, которые в 64% случаев сочетаются с РДС [474], причем тяжесть РДС коррелирует с увеличенным риском тяжелых ВЖК [316]. Частота развития ДВС-синдрома у детей с неонатальной патологией варьирует достаточно широко (от 10 до 70%) и не имеет отчетливой тенденции к снижению [144]. Развитие ДВС существенно влияет на течение и исходы заболеваний, снижая эффективность их лечения [66]. Критерии ДВС-синдрома определены для доношенных [51, 144, 145], однако, они не применимы к недоношенным детям. Между тем, ранняя диагностика нарушений гемостаза особенно важна, поскольку она определяет тактику лечения и исходы. Сведения об особенностях гемостаза у недоношенных новорожденных с РДС противоречивы [234, 311, 535, 536] и требуют уточнений. Оценка нарушений гемостаза ранее выполнялась без учёта изменений, зависимых от ГВ. Методика комплексной оценки гемостазиологических показателей в зависимости от тяжести патологического процесса и сопутствующей ему неонатальной патологии в настоящее время отсутствует, недостаточно изучены механизмы развития коагуляционных нарушений. Наблюдения за больными показали, что РДС — это не только заболевание, связанное с дефицитом сурфактанта, его течение зависит от комплекса метаболических, иммунных и гемостазиологических нарушений. Разработка технологий прогнозирования и диагностики нарушений гемостаза и эндотелия при РДС, а также сопутствующих ему критических состояний предполагает оценку сочетанного воздействия патогенетически значимых факторов, что ранее не проводилось. Развитие РДС у новорожденных сопровождается эндотелиальными нарушениями [119], однако-их комплексная лабораторная оценка в настоящее время отсутствует, не определены механизмы развития, нет оценки конкретных гемостазиологических, метаболических и иммунных отклонений в организме беременных, имеющих значение для? прогнозирования-развития нарушений гемостаза у новорожденных. Единичными' являются работы, отражающие взаимосвязь нарушений гемостаза-матери и новорожденного [64, 61, 233]. Имеются сведения-о возможности образования аутоантител у новорожденных [192, 254, 405] и единичные сообщения- о развитии у них АФС [201, 405, 487]. Имеются случаи развития тромбозов и кровоизлияний у новорожденных, рожденных от «АФА позитивных» матерей, доказана роль антикардиолипиновых антител в развитии неонатальных тромбозов [363]. Однако данные о роли АФА в развитии РДС у недоношенных новорожденных и нарушений гемостаза при данной- патологии отсутствуют. В связи с этим предпринятое комплексное решение поставленных вопросов позволит научно обосновать механизмы развития гемостатических нарушений при РДС, улучшить их диагностику и прогнозирование.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО'ИССЛЕДОВАНИЯ: На основании комплексной оценки, характера изменений гемостаза, иммунных и метаболических показателей определить механизмы гемостатических нарушений при РДС у недоношенных новорожденных для- разработки и научного обоснования программы их клинико-лабораторной диагностики и прогнозирования.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дать характеристику показателей гемостаза у недоношенных новорожденных с учётом их гестационного возраста.

2. Выявить особенности коагуляционных нарушений и их связь с интенсивностью свободнорадикальных реакций, антиоксидантной активностью, эндогенной интоксикацией, отдельными показателями липидного обмена и некоторыми иммунными механизмами, включая циркулирующие антифосфолипидные антитела, и определить их роль в формировании нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных с РДС.

3. Установить механизмы развития-и выраженность ангиопатии у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.

4. Выделить особенности нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных при сочетании РДС с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС и тромбоге-моррагическим синдромом.

5. Уточнить, значение коагуляционных, иммунных и метаболических расстройств, возникающих в организме беременных, как антенатальных факторов риска гемо-статических нарушений у недоношенных новорожденных с РДС.

6. Разработать критерии диагностики и прогнозирования нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных с учетом патогенетической* значимости' и информативности отдельных показателей

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

• Выявлены особенности плазменного гемостаза у недоношенных новорожденных, проявляющиеся« нарастанием коагуляционной активности после 32 недель геста-ции; уточнены границы диапазона его компонентов в зависимости от гестационно-го возраста и в динамике раннего неонатального периода.

• Впервые выполнено исследование нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных с РДС с позиций развития дисфункции эндотелия в условиях сочетанного действия факторов его повреждения.

• Установлено, что эндотелиальная дисфункция играет ведущую роль в патогенезе РДС и является связующим звеном между коагуляционными, иммунными и метаболическими расстройствами. Выявлено, что у недоношенных новорожденных с РДС развиваются нарушения гемостатических свойств эндотелия и повышение его адгезивности, нарушения регуляции ангиогенеза и проницаемости, снижение анти-апоптотической защиты эндотелия. Определены диагностические параметры нарушений эндотелия сосудистой стенки у новорожденных при различной тяжести

РДС, их взаимосвязь с клиническими проявлениями, периодом заболевания и сопутствующей неонатальной патологией.

• Установлено, что расстройства гемостаза являются обязательным механизмом РДС недоношенных новорожденных, зависят от его тяжести, варьируя по характеру и выраженности измененишв »сторону нарастания при сочетании с с церебральной ишемией, ВЧК и ДВС-синдромом, развиваются на фоне метаболических расстройств и взаимосвязаны с цитокиновыми реакциями и циркуляцией АФА.

• Нарастание уровней АФА у новорожденных, по сравнению с материнскими, и в динамике тяжелого течения, РДС, перинатальных поражений ЦНС и ДВС-син-дрома может свидетельствовать об образовании данных антител в организме недоношенных детей с РДС. Выявлены связи циркуляции АФА .у новорожденных с эн-дотелиальными нарушениями. Повышенные уровни АФА у женщин в третьем триместре беременности взаимосвязаны с нарушениями гемостаза у новорожденных с РДС.

• Предложены комплексы лабораторных показателей беременных и новорожденных, которые могут быть использованы для диагностики и прогнозирования развития неонатальной патологии (ДВС-синдрома, тяжелого геморрагического синдрома, течения РДС, ишемических и геморрагических перинатальных поражений ЦНС пшоксического генеза), а также жизнеспособности детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Определены количественные значения« параметров^ плазменного гемостаза у детей различного гестационного возраста, которые следует учитывать при оценке выраженности гемостатических нарушений в условиях патологии.

Предложена методика оценки нарушений гемостаза у новорожденных с учетом выраженности эндотелиальной дисфункции, вариантов изменения основных гемоста-зиологических тестов (нормо-, гипер- и пшокоагуляционный), типа гемостазиограм (для ситуативной оценки), сбалансированности компонентов и соответствующего тяжести РДС гемостазиологического профиля.

Выделены основные диагностические параметры нарушений эндотелия-стенки сосудов у новорожденных при различной тяжести РДС, их взаимосвязь с исходом заболевания и сопутствующей неонатальной патологией.

Определены параметры гемостаза недоношенных новорожденных в- зависимости от тяжести и периода РДС, при сочетании с гипоксическими ишемическими и геморрагическими перинатальными поражениями ЦНС и ДВС-синдромом.

Усовершенствована система лабораторного' контроля1 состояния новорожденных с учётом оценки состояния'беременных и детей по наиболее-информативным, параметрам* иммунных, метаболических и гемостатических изменений в анте- и не-онатальном'периоде, для прогнозирования и диагностики, нарушений гемостаза и сочетающейся с РДС неонатальной патологии, а также жизнеспособности новорожденных. Разработаны технологические схемы прогнозирования ДВС-синдрома, тяжелых геморрагий, РДС и ВЖК, оценки, жизнеспособности новорожденных, уточнены критерии ангиопатии, которые могут быть использованы при наблюдении новорожденных различного гестационного возраста в раннем неонатальном периоде.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Комплексный характер нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных с РДС определяется антенатальными факторами, особенностями гемостаза при разном гестационном возрасте, тромбогенной направленностью-плазменного и сосудистого компонентов, выраженностью метаболических и иммунных нарушений,у ребенка, что-способствует развитию декомпенсированных расстройств гемостаза и более тяжелому течению РДС.

Эндотелиальная дисфункция играет ведущую роль в патогенезе- РДС недоношенных новорожденных и определяется изменением гемостатических свойств эндотелия при усилении тромбогенных и снижении тромборезистентных показателей, а также повышением адгезивности и снижением антиапоптотической зашиты эндотелия, изменением регуляции ангиогенеза.

Повышенные уровни антифосфолипидных антител у недоношенных новорожденных являются одним из факторов нарушения функции эндотелия- и развития декомпенсированных нарушений гемостаза, способствующих более тяжелому течению РДС, перинатальных поражений ЦНС гипоксического генеза и развитию ДВС-синдрома.

Патогенетическим обоснованием системы прогнозирования и диагностики нарушений гемостаза и сочетающейся с РДС неонатальной патологии являются антенатальные факторы: усиление свободнорадикальных процессов, циркуляция АФА и дифференцированные изменения параметров гемостаза, а также выраженность ¡метаболических, иммунных иэндотелиальных расстройств у ребенка.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы^ диссертации; доложены и обсуждены на Итоговой научной сессии за 2001 год (Иваново 2001г), Итоговой научно-практической конференции? (Иваново,* 2003г.), П Российском» Форуме «Мать и Дитя» (Москва,.2000г), IX Всероссийском научном Форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2007г.), Научно-практическом симпозиуме по лабораторной* диагностике (Москва,' 2001г.), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы* лабораторной и функциональной диагностике в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2002г.); Научно-практическом симпозиуме «Прогрессивные аналитические технологии и доказательная лабораторная медицина» (Москва, 2004г.), Республиканской" научно-практической конференции- «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии! и перинатологии» (Иваново, 2006г.), научно-практической конференции; молодых ученых «Актуальные проблемы в акушерстве, гинекологии« и перинатологии» (Иваново, 2007г.), Республиканской научно-практической конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005г.), IX и X Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, (Москва, 1999г, Санкт-Петербург, 2000 г.), IV Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиолошя и гемореолошя в сердечнососудистой хирургии» (Москва, 2009г.), на VII международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль 2009г.).

ПУБЛИКАЦИИ; ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

По материалам диссертации опубликованы 61 печатная работа, в т.ч. 15 — в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, в т.ч. 5 патентов на изобретение. Результаты;исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены; в работу- отделений; патологии', беременных; отделений, новорожденных, детской реанимации ФГУ «Ивановский НИЛ материнства и детства им: В.Н.Городкова». Материалы диссертации используются; при; проведении лекций; для; практических;; врачей; Получены патенты на изобретения: патент РФ №2159937 «Способ; диагностики респираторного дистресс - синдрома у недоношенных новорожденных» от 30.11.99; патент РФ №2290865 «Способ оценки жизнеспособности; недоношенных новорожденных:с РДС от 31.05.05; патент РФ № 2291445 «Способ прогнозирования развития респираторного: дисгресс - синдрома у недоношенных новорожденных от 18.07.05; патент РФ № 2303782 «Способ прогнозирования) внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных» от 08.09.05; патент РФ № 2336530 «Способ дифференциальной диагностики ишемических и геморрагических поражений ЦЕ1С у недоношенных новорожденных» от 26.03.07.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором лично выполнены анализ данных медицинской документации и все лабораторные исследования. Проведена регистрация, статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов клинико-лабораторных исследований.

247 ВЫВОДЫ

1. Состояние системы гемостаза у недоношенных новорожденных определяется гестационным возрастом. У новорожденных; до 32 недель гестации, по .сравнению ? с: детьми* более: поздних сроков геслж|щг;; отмечается: состояние гипокоагуляции, снижение; уровней? факторов- свертывания и антикоагулянтов, максимально; выраженные у новорожденных, 24-28 недель, гестации; активность, системы, фибринолиза у недоношенных новорожденных: повышена; и не зависит от гестационного возраста;.

2. У новорожденных 24-28 недель, в динамике раннего неонатального периода показатели; гемостаза- не.1 изменяются;: у детей, рожденных после 29-31 неделш гестации; к концу раннего: неонатального периода»; отмечается частичное: повышение как: коагуляционного потенциала:, так: и отдельных компонентов?, антико-агулянтнош системы; у новорожденных старше 32 недели гестации в раннем неонатальном периоде усиление: коагуляции! сочетается-, с увеличением: уровней-, прокоагулянтов, антикоагулянтов ипл азминогена:

3. У недоношенных новорожденных:течение РДС сопровождается нарушениями гемостаза; нарастающими соответственно его тяжести и; при сочетании с гипоксиче-• скими геморрагическими перинатальными, поражениями ЦНС, влияя на. исходы РДС, что; у 41,1% детей с тяжелым течением.РДС сопровождается клиническими: проявлениями ДВС синдрома.,

4. При РДС у недоношенных новорожденных нарушение функции эндотелия проявляется повышением тромбогенных и адгезивных свойств, снижением: уровней СЭФР и сочетается с высоким содержанием оксида азота в: форме нитритов, ги-перцитокинемией, активацией: систем комплемента, признаками эндогенной интоксикации, нарастанием титра антифосфолипиднъгх антител пропорционально тяжести РДС.

5. Важным патогенетическим звеном РДС является несоответствие между процессами: свободнорадикального окисления и антиоксидантной системьг, максимально выраженное при его тяжелом течении, что сопровождается развитием клинических проявлений ДВС-синдрома, усугубляя течение РДС.

6. У недоношенных новорожденных отмечается нарушение липидного состава крови и усиление липолитической активности, которые коррелируют с тяжестью РДС, выраженностью нарушений гемостаза, что имеет патогенетическое значение для течения РДС.

7. Содержание в крови новорожденных нитритов, липазная активность крови и сроки гестации могут служить дополнительными критериями для дифференциальной диагностики гипоксически-ишемических и гшюксически-геморрагических перинатальных поражений ЦНС у недоношенных детей с РДС.

8. На антенатальном этапе развития предикторами РДС и сочетанной тяжелой неонатальной патологии (ВЖК, тяжелой церебральной ишемии, ДВС-синдрома) являются активация свободнорадикального окисления, аутоиммунные и коагуляцион-ные расстройства в крови беременных. Показатели малонового диальдегида, нитритов и а1-антитрипсина в крови беременных с ФПН и малыми сроками гестации можно использовать для прогнозирования развития у новорожденных ВЖК.

9. Мониторирование иммунных, метаболических и гемостатических показателей, а также маркеров эндотелиальной дисфункции в первые дни жизни новорожденных, целесообразно для оценки тяжести РДС и их жизнеспособности и прогнозирования развития у них ДВС-синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка гемостазиолошческих нарушений у недоношенных новорожденных должна проводиться с учетом гестационного возраста, используя среднестатистические данные показателей плазменного гемостаза в различные сроки гестации в динамике раннего неонатального периода.

2. При оценке гемостазиограмм у недоношенных новорожденных с РДС следует последовательно уточнять,вариант изменения^основных гемостазиолошческих тес1 тов (нормо-, гипер- и гипокоагуляционный), тип гемостазиограм (для ситуационной оценки нарушений), выполнять оценку гемостатического равновесия (компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные) и гемостазио-логического профиля в целом, соответствующего тяжести респираторного дистресса.

3. Оценка гемостаза у недоношенных новорожденных с РДС осуществляется'с учетом выраженности дисфункции эндотелия сосудистой стенки, критериями развития которой наряду с гемостазиологическими показателями-(ф. Виллебранда, протеин С и АТ Ш), являются метаболиты оксида азота и показатели УСАМ, СЭФР, АКЛА1ёО,ИЛ6иИЛ8.

4. В стандарты ведения новорожденных с РДС следует внести информативные показатели гемостаза (Д-димер, протеин С и АТ Ш, плазминоген), иммунные (АКЛА

ИЛ 6, СЭФР), биохимические (нитриты, церулоплазмин, липолитическая активность крови, молекулы средней массы) показатели, определение которых позволит в первые дни жизни прогнозировать развитие тяжелых ВЖК, ДВС-синдрома, тяжелого геморрагического синдрома и жизнеспособность новорожденных.

5. В гемостазиограммах у беременных во втором и третьем триместрах беременности необходимо исследовать уровни протеина С, АТ Ш, плазминогена, фактора Виллебранда, факторов свертывания, циркуляцию волчаночного антикоагулянта. В перечень биохимического мониторинга беременных следует включить исследование малонового диальдегида, нитритов и а-1 антитрипсина, иммунологического -АКЛА Комплексное исследование данных показателей позволит прогнозировать тяжелые формы неонатальной патологии - РДС, ВЖК, тяжелую церебральную ишемию, ДВС-синдром и тяжелый геморрагический синдром.