Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности синдрома зависимости от опиоидов у больных с коморбидными психическими расстройствами

На правах рукописи

КОРЧАГИН

Александр Анатольевич

ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОПИОИДОВ У БОЛЬНЫХ С КОМОРБИДНЫМИ ПСИХИЧЕСКМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Софронов Александр Генрихович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Точилов Владимир Антонович, доктор медицинских наук профессор Ерышев Олег Федорович.

Ведущее учреждение - Государственное учреждение Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится " 24 " мая 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 при Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан апреля 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Злоупотребление алкоголем и другими психоактивными вешествами (ПАВ) психически больными является одной из актуальных проблем современной психиатрии. Количество пациентов, с так называемым «двойным диагнозом», в последние годы неуклонно возрастает и по некоторым оценкам достигает 30 - 50% (Drake R.E el al., 1989, 2001: Rach B.J. et aL 1999. Moos R.H. et 2003. Зиновьев СВ., 2003). По данным различных авторов, в преморбиде опиоидной зависимости, пограничные психические расстройства встречаются от 12% до 50% случаев (Морозов Г.В , Боголепов Н.Н 1984: Пятницкая И Н 1994. Moos R Н , 2002), а психозы - в 5%-15% (Rounsaville В J eta!.. 1982. Roy A el al, 1991) С позиций клинической и боиологической психиатрии феномен коморбидности рассматривается, как процесс со сложным патогенезом, при этом,психическое заболевание может быть «почвой» для формирования синдрома зависимости, может присоединиться к нему, а может быть прямым последствием систематического злоупотребления ПАВ (Колюцкая Е.В., 1997; Zimberg; S., 1999).

Несмотря на то, что феномен коморбидности находится в центре внимания ведущих современных исследователей, многие аспекты проблемы остаются спорными, или малоизученными. Отсутствие общей позиции в теоретических аспектах проблемы обусловлено объективными трудностями в определении соотношения психопатологических феноменов при синдроме зависимости. Наркомания, будучи прогредиентным заболеванием, уже на ранних этапах формирования зависимости вызывает выраженные личностные изменения, которые в дальнейшем трансформируются в наркоманический дефект (Пятницкая И.Н., 1994) В большинстве случаев у исследователя имеется возможность только ретроспективной оценки патогенетической роли тех или иных факторов. Отсутствие общей позиции в практических вопросах связано с тем обстоятельством, что больной с коморбидной патологией, требует не только «двойного диагноза», но и дифференцированного психиатрического лечения (Drake et al., 2001; Зиновьев СВ., 2003). Практический врач, вне зависимости от того психиатр он или нарколог, в конкретном случае должен принять во внимание все составляющие диагноза и предложить адекватные терапевтические и организационные решения. При этом от специалистов .требуется высокая компетентность в психиатрических аспектах проблемы (Vincent M.ct al., 2001). В России больные с двойным диагнозом сегодня получают помощь в основном в системе психиатрической службы (Зиновьев СВ., 2003)

Частными аспектами проблемы можно считать вопросы о влиянии сопутствующей психической патологии на клинические проявления синдрома отмен и постабстинентного периода при синдроме зависимости от опиоидов. Следует указать и на относительно небольшое число публикаций, посвященных электроэниефалографическим исследованиям при синдроме зависимости от ПАВ (Полунина А.Г., 2002; Гнездицкий В.В .2000. Литвинцев Б С, 2003) Имеется дефицит научных знаний о дифференцированных подходах к лечению, учитывающих, индивиздуальные особенности пациента

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинические проявления синдрома отмены и постабстинентного периода больных опиоидной зависимостью с коморбиднымн психическими расстройствами.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить влияние коморбидных психических расстройств (шизофрения, аффективное расстройство, расстройство личности, органическое расстройство) на клинические проявления синдрома отмены и постабстинентного периода

2. Изучить особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных с коморбиднымн психическими расстройствами при синдроме отмены и в постабстинентный период

3. Оценить клинические и электроэнцефалографические показатели больных, получавших различные фармакологические средства в комплексном лечении синдрома отмены.

4. Определить тактику лечения синдрома отмены, позволяющую уменьшить выраженность побочных эффектов антиабстинентных и снотворно-седативных средств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основе комплекса клинических, психофизиологических, электрофизиологических и статистических исследований получены новые сведения о клинической картине синдрома зависимости от опиоидов у больных с коморбидными психическими расстройствами.

Выявлены особенности синдрома отмены и постабстинентого периода у исследуемого контингента больных. Методами математического анализа установлена степень влияния коморбидных психических расстройств на клинические проявления синдрома отмены и постабстинентного периода. Получены данные о биоэлектрической активности головного мозга в период абстиненции и постабстинентный период у различных категорий больных. Установлено, что психические нарушения в период остаточных проявлений синдрома отмены во многом определяются побочными эффектами снотворно-седативных и антиабстинентных средств. При этом у лиц с органическим поражением головного мозга эти нарушения наиболее выражены. Проведено сравнение антиабстинентной активности клофелина и пирроксана. Показано, что назначение ноотропной и метаболической терапии на фоне остаточных проявлений синдрома отмены, способствует ослаблению побочных эффектов антиабстинентных и снотворно-селативных средств, быстрой редукции астенических нарушений и восстановлению когнитивных функций

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Показано, что клиническая картина синдрома зависимости от опиоидов у больных с коморбиднымн психическими расстройствами имеет существенные отличия от

случаев неотягощенной наркомании. Отмечено, что независимо от нозологической принадлежности, коморбидная психическая патология усиливает астенические нарушения в структуре синлрома зависимости У лиц с органическим поражением головного мозга абстиненция протекает значительно тяжелее, чем в случаях неотягошеннон наркомании, шизофрении, аффективных и личностных расстройств. При этом тяжесть состояния определяется выраженностью как облигатных, так и факультативных симптомов, происхождение которых обусловлено побочными эффектами лекарственных средств Установлено, что у лиц с коморбидной патологией психические нарушения постабстинентного периода отличаются выраженностью и стойкостью Соответственно, стойкость и выраженность психопатополобных, депрессивных и органических расстройств в постабстинентном периоде с высокой вероятностью указывает на их коморбидную обусловленность Выявлены паттерны ЭЭГ, характерные для различных периодов абстиненции. Описаны нарушения БАГМ при «лекарственной энцефалопатии» расстройства, обусловленного побочными эффектами психотропных средств. Указано на высокую практическую значимость ЭЭ1 — исследования в период начальных проявлений абстиненции. Показано, что пирроксан обладает некоторыми преимуществами перед клофелином в лечении синдрома отмены у лиц с коморбидной патологией. Разработан метод «вторичной летоксикации», основанный на введении в схему лечения абстиненции ноотропных и метаболических средств (пирацетам, тиамин, пиридоксин, метадоксил), позволяющий эффективно влиять на интоксикационные, астенические и когнитивные нарушения в период остаточных проявлений абстиненции.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В период опиоидной абстиненции коморбидная психическая патология способствует усилению астенических нарушений. Наиболее существенное влияние на клиническую картину синдрома отмены оказывают органические психические расстройства.

2. У больных опиоидной зависимостью с коморбидными психическими расстройствами астенические, аффективные и поведенческие нарушения постабстинентного периода отличаются стойкостью и выраженностью

3 Нарушения биоэлектрической активности головного мозга у больных опиоидной зависимостью с коморбидными психическими расстройствами носят смешанный органический и функциональный характер. Функциональные сдвиги в процессе лечения синдрома отмены существенно редуцируются, тогда как органические сохраняют свою выраженность в постабстинентном периоде.

4. Введение в схему лечения синдрома отмены средств поотроппой и метаболической терапии позволяет эффективно воздействовать на астенические нарушения, а также уменьшить выраженность побочных эффектов антиабстинентных и снотворно-седативных средств

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы алкоголизма и наркоманий» (Санкт-Петербург, 1996), Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы пограничной психиатрии" (Санкт-Петербург, 1998), международной конференции "Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам" (Суздаль. 2001). юбилейной научной конференции «Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии», посвяшенной 60-летию профессора В.В. Нечипоренко (Санкт-Петербург, 2001), 3-й международной научной конференции "Серийные убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в XXI веке? Медицинские аспекты социальной агрессии» (Ростов-на-Дону, 2001), научной конференции с международным участием «Проблемы девиантного поведения молодежи в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2001), юбилейной научной конференции «Война и психическое здоровье», посвяшенной 90-летию со дня рождения профессора Ф.И. Иванова, (Санкт-Петербург, 2002). Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы современной

неврологии, психиатрии и нейрохирургии (Санкт-Петербург, 2003) По теме диссертации опубликовано 16 печатных научных работ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследования внедрены в учебную, научную, и лечебную деятельность кафедры и клиники психиатрии Военно-медицинской академии, кафедры и клиники военно-полевой терапии Военно-медицинской академии, психиатрических отделений 442 ОВГ и I ВМГ г. Санкт-Петербурга. Материалы работы вошли в методические указания ГВМУ МО РФ «Раннее выявление, диагностика, лечение и профилактика алкоголизма и наркомании в Вооруженных Силах Российской Федерации».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 155 страницах текста, иллюстрирована 20 таблицами и 10 рисунками, включает введение, обзор литературы, методическую главу, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и список литературы из 233 источников (89 отечественных и 144 иностранных), приложение.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для настоящего исследования являются результаты обследования 273 больных (233 мужчин и 40 женщин), злоупотреблявших героином, получивших стационарную помощь в . клинике психиатрии Военно-медицинской академии (ВМедА). Средний возраст больных наркоманией составил 26,8 лет. Стаж наркотизации варьировал от года до 15 и более лет. Среди обследованного контингента были выделены 49 случаев наркомании с сопутствующим диагнозом «органическое поражение головного мозга»: 57

случаев расстройства личности; диагнозы «аффективное расстройство» и «шизофрения» были представлены 6 и 11 наблюдениями соответственно Большую часть контингента составили случаи «неотягощенной наркомании». Термин был предложен для разграничения с понятием «синдром зависимости с коморбидной психической патологией». У лиц с неотягощенной наркоманией наблюдались различные психические нарушения, равно как и патогенные факторы в анамнезе, но их представленность. выраженность и сочетание недостаточно для постановки двойного диагноза. Лица с неотягошенной наркоманией составили контрольные группы при изучении особенностей синдрома зависимости от опиоидов у больных с коморбидной психической патологией. Эта группа больных также использовалась в клинико-фармакологическом эксперименте.

Тяжесть синдрома отмены оценивалась по совокупности проявлений психических и соматических расстройств с регистрацией данных с помощью специальных шкал Венга (Wang J.F. et al., 1987) и Риккелса (К. Rickels, Hospital of University of Penna,, Philadelphia, USA, в переводе и адаптации Л.Г. Софронова и Л.В. Кузьмина, 1995). При обработке данных клинические проявления оценивались по четырехбальной системе, где «0» - симптом (признак) отсутствует, «3» - симптом (признак) выражен максимально. В постабстинентном периоде психические. расстройства оценивались по ведущему психопатологическому синдрому. Депрессивный, астенический, психопатоподобный и психоорганический (энцефалопатический) варианты выделялись нами на основании преобладания соответствующей симптоматики.

В клинико-статистических исследованиях репрезентативность обеспечивалась случайным характером поступления больных. Для математического анализа рабочих гипотез исследования были созданы две базы данных (71 и 135 наблюдений). Первая база данных включала сведения о ежедневных лекарственных назначениях, психическом и соматическом состоянии пациентов в период синдрома отмены. Вторую базу данных составили 38 случаев неотягошенной наркомании и 97 человек, у которых присутствовал тот или иной патогенный факот, или их сочетание, в том числе органическое расстройство, расстройство личности, аффективное расстройство, шизофрения, а также анамнестические указания на черепно-мозговые травмы, первичную зависимость к алкоголю, полисубстантную зависимость.

Электрофизиологические методы применялись в комплексной оценке течения синдрома отмены и постабстинентного периода. Всего обследовано 54 пациента. Регистрация ЭЭГ проводилась на компьютерных энцефалографах QSI-9500 и ЭНЦЕФАЛАН 3301 с последующим анализом показателей относительного спектра мощности в дельта, тета, альфа и бета полосах частот. Для оценки психофизиологических показателей применялась компьютерная методика обследования, включавшая оценку памяти, объема внимания, времени моторных реакции (Шнейдеров B.C., Рустанович А.В.. 1996).

Предметом исследования являлась сравнительная оценка антиабстинентной активности клофелина и пирроксана. Для оценки

антиабстинентной активности рассмотренных препаратов формировались однородные группы пациентов из 17-24 человек без выраженной соматической и психической патологии, с различными суточным дозами героина При лечении психических нарушений, обусловленных побочными эффектами лекарственных средств использовались средства ноотропнои и метаболической терапии (пирацетам. тиамин, металоксил) Пирацетам, тиамин, и метадоксил вводились в комплексе с инфузионной терапией на 5 - 7 день посте отмены опиоидов Результаты лечения оценивались клинически, а также с помошью инструментальных методов

Полученные результаты обрабатывали с помощью методик, входящих в пакеты компьютерных программ УМБР, получивших распространение в клинических и клинико-фармакологических исследованиях Основными методами обработки базы данных были вариационный, корреляционный и дисперсионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Наиболее частыми случаями коморбидных расстройств являлись органическое расстройство и расстройство личности. Выявление данной патологии у потребителей ПАВ было сравнительно легкой задачей, так как и анамнестические данные, и объективные признаки были достаточно очевидны для подтверждения диагноза. Среди больных шизофренией только двух случаях на момент обследования бала острая параноидная симптоматика. В остальных случаях имели место дефицитарные состояния с апатоабулическими и психопатоподобными расстройствами При этом в анамнезе у 4 больных был отмечен переход с потребления опиоидов на психостимуляторы Диагноз аффективного расстройства у наркоманов вызывал и местные трудности, так как депрессия является частым постабстинентным состоянием. В нашем исследовании диагноз был установлен до начала регулярного злоупотребления наркотиками. Возможно, что представленность коморбидных аффективных расстройств при наркомании встречается значительно чаще.

Опыт лечения больных с опиоидной зависимостью позволил установить, что в частных случаях имеются вполне определенные отличия в клинической картине и течении синдрома отмены. Мы располагаем наблюдениями эпилептиформных припадков, делирия с истинными зрительными галлюцинациями, выраженных агетозоподобных двигательных нарушений, и других феноменов, встречающихся с определенной частотой Регулярное, хотя и нечастое, появление атипичных симптомов в клинической картине позволило высказать гипотезу, что их генез напрямую связан с действием «дополнительных» или факультативных факторов В качестве таковых могут выступать сопутствующие наркомании психическая и соматическая патология, содержание лекарственных назначений и т.д Причем в одних случаях влияние факторов представлялось очевидным, в других - сомнительным Так, клинические наблюдения покачали, что у лиц с органическим поражением юловною мозга абстинентный синдром протекал значительно тяжелее, а в его

структуре чаше встречались акатизия,. судорожные припадки, делириозные явления и другие расстройства Очевидного влияния шизофрении, тревожного расстройства и депрессии на проявления синдрома отмены отмечено не было. Лечение клофелином, вызывало каллаптоидные состояния, а антихолинергическими средствами - делирий.

Частной задачей исследования являлось статистическое подтверждение данных наблюдения, а также уточнение влияния других факторов на динамик абстинантного синдрома. Лечение больных, вошедших в первую базу данных, начиналось на фоне начальных проявлений синдрома отмены н продолжалось не менее 10 суток. В исследовании были выделены подгруппы, получавшие в качестве базисных средств клофелин и миансерин (леривон) не менее трех суток подряд. Пациенты, получившие наряду с другими назначениями, аминазин, учитывались отдельно. Трамал и феназепам назначались всем больным по соответствующим показаниям. В качестве факторов были выделены: лекарственные назначения, органическое поражение головного мозга, эндогенная патология (шизофрения и аффективное расстройство), длительный стаж наркотизации и высокая суточная доза наркотика. Результаты анализа влияния лекарственной терапии на течение абстиненции оказались довольно предсказуемыми (табл. 1).

Таблица 1.

Влияния лекарственной терапии на клинические проявления синдрома отмены (корреляционный анализ, * - значимый коэффициент корреляции 0,33 и выше).

Препарат/ Признак

аминазин

клофелин -

миансерин

Психотические состояния

0.23-

•0,30

-0,10

Астения

0.30» •

0,19

-0,20'

Адренолитический симггтомокрмапекс 1

-0.05

0.59«

-0.15

Шкала Пенга (тяжесть синдрома отмены)

0,27 "

-0,05

-0,17 *'

Влечение к наркотику

• 0,21

0,23

0,13

Психомоторное возбуждение

0.29

-0,15

-0.19

Бессонница

-0.04

0,15

0,04

Ллгические явления

0,46*

0,13

-0,24

Акатизия

0.54«

-0,16

-0.25

Нарушенное сознание (обратная зависимость)

-0.09

♦0.13

020

Назначение клофелина влекло за собой весь пул расстройств адренолитического симтомокомплекса (брадикардия, гинотония, коллапс), аминазин усиливал двигательные, расстройства, мышечные боли. Показатели выраженности облигатных симптомов имели наименьший коэффициент корреляции с признаком "назначение миансерина". Корреляционный анализ выявил, что психотические, состояния в период абстиненции у лиц с органическим поражением головного мозга встречались, не стань закономерно как. в случае применения, препаратов с антихолинергическим действием

(коэффициент корреляции 0,38 при значимом коэффициенте 0,33) При назначении атропина или тремблекса развивается холинолитический симтомокомплекс (сухость кожных покровов и слизистых, мидриаз, нарушение аккомодации и конвергенции, ослабление перистальтики и запор, мышечная релаксация, тахикардия, астения, сомноленция, сопор, помрачение сознания), тогда как при органическом расстройстве делирий наблюдался и без обязательных холинолитических симптомов Следовательно, при органическом поражении головного мозга появление психотических состояний можно объяснить или повышенной чувствительностью к действию тех или иных психотропных средств, или действием других факультативных факторов Отчасти это подтверждается случаями развития психотических состояний на фоне назначения аминазина, или других снотворно--седативных средств Высокие коэффициенты корреляции были получены для признака «астения» и различными формами коморбидной патологии (неотягощенная наркомания 0,19. шизофрения и аффективное расстройство 0,30; органическое расстройство 0,29. расстройство личности 0,31; длительный стаж наркотизации 0.28 при значимом коэффициенте корреляции 0,33). Корреляционный анализ базы данных следующих пяти суток лечения абстиненции позволил исключить влияние лекарственной терапии на выраженность тех или иных состояний (табл 2) Во вторые пять суток лечения антиабстинентные средства в больших дозах не назначались, но в совокупной выборке оказались представленными все рассмотренные выше состояния

Группа «шизофрении и аффективных расстройств» обнаружила только одно достоверное отличие от группы контроля: синдром отмены протекал с выраженным астеническим симптомокомплексом (табл.2) Несколько неожиданным оказался результат больных с психопатическими чертами Их показатели оказались ближе к группе «шизофрении и аффективных расстройств», чем к больным с органическим расстройством Возможно, это объясняется субъективным фактором, в силу которого больные с грубыми расстройствами были отнесены к группе «органических расстройств» Результаты корреляционного анализа и данные клинических наблюдений нашли подтверждение при других методах статистической обработки Вариационный анализ признака «астения» в динамике всего периода лечения больного показал, что только незначительная часть больных имела крайне высокие значения (11.3%). еще у 14,1% показатель доходил до диагностически значимого уровня «средней тяжести», у остальных (74,6%) признак имел минимальные значения

Наблюдения показали, что на 7 - 10 сутки после отмены опиоилов психические нарушения у больных наркоманией отличаются значительным полиморфизмом Установлено, что у больных вне наркотизации и абстиненции в частных случаях на фоне более или менее выраженных нарушений когнитивных функций могут доминировать астенические, психопатоподобные, аффективные (депрессивные и дисфорические) расстройства. Эти расстройства отличались по выраженности и длительности и по сути, определяли

клиническую картину по минованию острых абстинентных расстройств. При создании базы данных были, учтены представленность и выраженность отдельных симптомов.

Таблица 2.-

Влияние различных факторов на клинические проявления абстинентного синдрома. Вторые пять суток лечения (корреляционный анализ. * - значимый коэффициент корреляции 0,30 и выше; = - различия достоверны с показателем неотягощенной наркомании при р < 0.005)._

Признак 1 2 3 4 5

Психотические состояния -0,12 0,02 0,21» 0,11 0.23

Астения- 0 00 0,24»й 0 21*й 0,28»* 0.25

Шкала Венга (тяжесть абстиненции) -0,09 0,15 0.05 0,10 0,11

Влечение к наркотику. 0.10 0.09 0.13 0.22 0.13

Тревога. -0.01 0,11 0,14 0,30 0.26

Психомоторное возбуждение 0,00 0.01 0,23 0,28«* 0,39*#

Бессонница. -0.01 0.12 о.з и 0.24 0,15

Ллгическис явления -0.11 -0.13 0.22 0.16 0.21

Акатизия ' -0,18 -0,05 0,26 0,07 0,18

Примечание по горизонтали I - случаи неотягощенного синдрома зависимости, 2 - шизофрения и аффективная патология, Э - органическое поражение головного мозга, 4 - расстройства личности, 5 - длительный стаж наркотизация и высокая суточная доза наркотика._

В нашем исследовании больные с умеренно выраженными транзиторными психическими, нарушениями . составили, первую группу (приблизительно 70% от всех наблюдений). Анализ анамнестических данных показал, что основное число данной категории больных составили лица со стажем наркотизации до 3 лет, хотя встречались пациенты со стажем до 7 и более лет. Для данной группы абсолютно не характерны первичная зависимость к алкоголю, длительное и регулярное злоупотребление канабиноидами, полинаркомания, тяжелые черепно-мозговые травмы в анамнезе. Совокупность клинических, психофизиологических, электрофизиологических и электроэнцефалографических данных позволили установить, что у данной категории больных полиморфные психические расстройства объединены астеническим радикалом.

Пациенты со стойкими и выраженными психическими расстройствами постабстинентного периода составили вторую группу обследованного контингента больных. Психические расстройства этой категории пациентов были не только более выражены, но и хорошо очерчены, что позволило достаточно четко определить синдромальную принадлежность наблюдаемых состояний. Отмечены случаи с преобладанием астенической,

психопатоподобной или аффективной (депрессивной или дисфорической) симптоматики. Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на разделение, все выделенные варианты имели полиморфные черты. Как уже отмечалось, в качестве самостоятельного варианта был выделен психоорганический. Психоорганическин (энцефалопатический) вариант отличается глубокими нарушениями когнитивных функций мозга, тяжестью психопатологических проявлений значительным полиморфизмом психических расстройстй. Среди больных этой подгруппы значительно чаще, чем в других подгруппах, встречались указания на повторные черепно-мозговые травмы в анамнезе, а также случаи поли наркомании

Таблица 3.

Дисперсионный анализ зависимых переменных в смешанной выборке

Группирующий фактор . , Постабстинентный период Размеры групп

- I 1 II III IV V

Органическое расстройство 0.92* ! 0.74* 0.95 0.69* 0.96 38/27

Расстройство личности 0.92* 0 80* 0.93 049* 0.98 38/34

Аффективное расстройство 0.74 0.74 0.33*& 0.07* 0.65# 38/4

Шизофрения 0.77* 0.62* 0.47« 0.12* 0.77# 38/7

Длительный анамнез 0.93 0.75* 0.79* 0.65 0.95Р 38/22

Высокая доза наркотика1 0.91 0.79* 0.79* 047* 0.93*# 38/17

Зависимость к алкоголю 0.93 0.83 0.95 0.63 0.97 38/36

Полисубстантная зависимостть 0.89* 0.77* 0 94 0.54* 0.96* 38/17

Повторные ЧМТ 0 92 0.78 0.92 0 65 0.96rf ! 38/21

Примечание: * - незначимость группировочного фактора на уровне р=0.05; Р • незначимость опытного фактора патом же уровне; (-астения. 11-депрессия, 111- дисфорические состояния, 1V- психоорганический синдром. V-психопатоподобиые расстройства

В таблице 3 представлены результаты дисперсионного анализа переменных при сравнении частей объединенной контрольной и' опытной выборок (всего 135 человек). Опытная группа (38 человек) - отсутствуют все патогенетические факторы. Объединенная контрольная группа (97 человек) -присутствует используемый в качестве группировочного тот или иной фактор Коэффициент детерминации, при этом равен отношению объясненной моделью дисперсии к дисперсии случайной величины. Чем ближе коэффициент детерминации к "I". тем сильнее влияние фактора. Из таблицы видно, что выраженные психопатоподобные энцефалопатические депрессивные и астенические расстройства имеют четкую связь с различными патогенными факторами Органическое поражение головного мозга максимально сопряжено с астеническими, лисфорическими и психопатоподобными расстройствами Для сравнения психопатия по

основному ряду параметров описывается также как и органическое поражение головного мозга, но значительно отличается по зависимой переменной "энцефалопатия". Для факторов "высокая доза наркотика* и "длительный стаж-употребления опиатов" наибольший вес имеют постабстинентная астения и психопатоподобные расстройства. Для таких факторов, как первичная зависимость к алкоголю, повторные черепно-мозговые травмы характерными оказались астенические, дисфорические и психопатоподобные расстройства.

При сравнении с контрольной выборкой абсолютно вес факторы оказались статистически значимыми (р<0,01). Математическая модель сопряженности анамнестических факторов подтверждает - правомерность разделения больных наркоманией на две группы (с транзиторными умеренно выраженными и стойкими выраженными расстройствами постабстинентного периода) и прогностическую значимость ряда анамнестических факторов.

Создание второй модели было необходимо, так как разделение больных на группы и подгруппы, в известной степени, искусственно и не лишено субъективности. Кроме того, у некоторых пациентов обнаруживается не один, а несколько группировочных факторов, равно как и лостабстинентные состояния у многих имеют полиморфные черты. В совокупную выборку равновероятно входили пациенты, имеющие один или несколько группировочных факторов, а также не имеющие их вообще. Если, в совокупной выборке группировочный фактор незначим в дисперсии на уровне р=0,05 (хотя коэффициент может быть высоким), то это означает, что наблюдаемый феномен свойственен всему исследуемому, процессу, не являясь при этом результатом исключительного влияния отдельного фактора. Если статистически незначимым оказывается опытный фактор (отсутствие признаков), то появление феномена и его значение в описываемом процессе имеет случайный, характер. Из таблицы видно, что многие. коэффициенты сопряжения группирующих и опытных факторов оказались незначимыми. Появление в постабстинентном периоде выраженных астенических, аффективных, психопатоподобных расстройств может быть обусловлено не только органическим поражением головною мозга, но и другими причинами. Всего в смешанной выборке оказался незначимым 21 (на уровне р = 0,005) группировочный показатель из 45. Из опытных, наиболее незначимыми оказались показатели фактора «психопатоподобное расстройство», хотя и были самыми высокими. Это означает что психопатоподобные расстройства достаточно патогомоничны для наркомании, и их появление в ограниченные промежутки времени вовсе не означает наличие коморбидной патологии. Появление дисфорического и психоорганического вариантов клинической картины постабстинентного периода можно объяснить органическим поражением головного мозга (самые высокие коэффициенты). Наименее, значимыми оказались факторы "длительный наркоманический анамнез" и "высокая доза наркотика". Эти факторы в большей степени сопряжены с астеническими нарушениями. Наличие первичной зависимости к алкоголю н повторных черепномозговых травм в анамнезе в рассматриваемой модели менее значимо, чем полисубстантная зависимость. Рассмотренная

модель позволяет установить важные закономерности в появлении психических нарушений постабстинентного периода различной степени выраженности. Именно выраженность этих нарушений в значительной степени зависит от влияпия ко'морбидных патогенных факторов.

Первая регистрация ЭЭГ осуществлялась в 1 - 2 сутки после отмены наркотика, вторая в острый период не позднее 3 суток, третья - в период остаточных проявлении абстиненции на 6 - 7 сутки Первая и вторая записи проводились при отсутствии любых назначений, третья при отмене назначений (клофелин, трамал, феназепам). Изучаемые показатели БАГМ как при первой, так и при второй регистрации у лиц с различным стажем и суточной дозой. Наркотика не имели достоверных различий. По данным рутинного и компьютерного спектрального анализа обнаруживается определенное своеобразие ЭЭГ - признаков синдрома отмены. Выявлено значительное снижение спектра мощности в альфа-диапазоне у 72,3% больных. У части больных отмечаются проявления легкой степени выраженности межполушарной асимметрии по альфа-ритму в виде смешения альфа-ядра в правую височно-затылочную область. У большинства больных альфа-активноОсть имела синхронный или гиперсинхронный характер. Данные по медленноволновой активности не позволили говорить о достоверных отличиях от нормы, хотя имелась определенная тенденция к росту спектра мощности в дельта-полосе частот. Характерным явилось статистически значимое увеличение спектра мощности в бета-диапазоне частот, максимально выраженное в бета-2 и бета-3 субдиапазонах, регистрировавшееся более чем у 91,7% больных. Топографическое - картирование выявило « патологически избыточную активацию лобных, теменных, височных отделов со смещением бета-ядра в левое полушарие головного мозга. У большинства больных паттерн ЭЭГ имел тенденцию к усилению синхронизации ритмов ЭЭГ, что может обуславливаться ослаблением функциональных связей между различными областями мозга. Данный паттерн отражает особенности нарушения взаимоотношений коры и нижележащих структур мозга, главным образом -дисфункции неспецифической системы лимбико-ретикулярного комплекса, в основном ее синхронизирующих механизмов: предполагает непрерывную, чрезвычайно сильную гиперактивацию глубоких структур, в основном на диэнцефально-стволовом уровне. В период остаточных проявлений абстиненции происходило нарастание активности в основном диапазоне частот. Одновременно отмечалась тенденция к нормализации пространственной синхронизации БАГМ (заметное преобладание альфа-ритма в затылочных долях но сравнению с лобными долями).

Влияние терапии оценивалось в группах из 1О - 12 человек получавших в качестве базисных средств клофелин в суточной дозе до 1,5 мг или миансернн в суточной дозе 9О мг в комбинации с одинаковыми дозировками феназепама и трамала (соответственно 6 мг и 400 мг в сутки) Отдельную группу составили больные с лекарственной энцефалопатией (высокие дозы снотворно-седативных средств - аминазин, дроперидол,1 феназенам). Анализ данных

показал, что лекарственная терапия относительно слабо подавляет специфическую для синдрома отмены бета-активность, но по-разном влияет на др>тие спектры ЭЭГ. Наиболее значимыми оказались ЭЭГ-измеиения вызванные 'Массированным назначением снотворно-седативных средств (значительная дезорганизация ЭЭГ с преобладанием полиморфных медленных волн и субдоминированием высокочастотной активности полипиковый спектр мощности со значимыми пиками в дельта- тета- и бета-диапазонах частот и статистически достоверное снижение мощности альфа-ритма, проявления межполушарий асимметрии в виде преобладания лета-ритма в левом полушарии лобно-височной области, бета-1 ритма в теменно-затылочных областях, бета-2 в височных областях и бета-3 в центрально-теменной, области коры головного мозга) Этот факт свидетельствует, что назначение снотворно-седативных средств BO МHOГИХслучаях является избыточным (стремление «выключить» больного). Следовательно, восстановление нарушенной БAГM происходит не только вследствие редукции абстинентной симптоматики, но и вследствие ослабления влияния лекарственной терапии за счет снижен ия ил и отмены базисных и снотворно-седативных средств. В неотягощенных случаях признаки лекарственной энцефалопатии встречались реже, чем в случаях коморбидной патологии.

Структура спектральной плотности ЭЭГ всех больных в динамике начальных и острых проявлений абстиненции много общего, тогда как в период остаточных проявлений появлялись существенные групповые отличия. Если быстроволновые составляющие спектра ЭЭГ редуцировались приблизительно одинаково то восстановление альфа-активности и редукция медленно-волновой активности у больных с коморбидной психической патологией происходили значительно более длительные сроки. Кроме того, у этой категории больных уже при первой регистрации отмечалось обилие патологических ЭЭГ феноменов, - самым распространенным из которых являлось снижение индекса альфа-ритма. Общее сходство коморбидной патологии в наличии стойкого-органического «ядра» -ЭЭГ нарушений Особенно значимы эти отличия у лиц с органическим поражением головного мозга, у которых отмечаются выраженная дезорганизация БАГМ с преобладанием ирритативных форм активности, грубые пароксизмальные проявления вплоть до эпилептиформных феноменов, различной степени выраженности локальные нарушения коры, смешение медленноволновой активности в лобные области. Восстановительный период характеризовался отсутствием либо незначительной редукцией патологических феноменов в ЭЭГ. При проведении фармакологической коррекции отмечалось нарастание выявленной патологической активности. Эти данные представляются важными, так как позволяют прогнозировать тяжелое течение абстиненции и выраженные психические нарушения постабстннентного периода. В острый период синдрома отмены актуальность исследования БАГМ несколько снижается, так как ЭЭГ преимущественно отражает проявления. обусловленные лекарственной энцефалопатией. Особенно тяжелые сдвига

БАГМ интоксикационного генеза больных с органическим поражением головногомозга.

Как уже отмечалось, в совокупной выборке нами были отмечены закономерности влияния лекарственной терапии на клиническую картину синдрома отмены. Можно заключить, что высокие дозы клофелина, и снотворно-седативных средств формируют факультативные симптомы, которые в ограниченных временных интервалах фактически могут определять тяжесть состояния. Несколько в лучшую сторону отличались показатели, полученные в случаях применения в качестве базисного средства миансерина. Однако его преимущества во многом сводились к нулю в тяжелых случаях из-за массированною применения снотворно-седативных средств, что косвенно подтверждается существенным превышением частоты регистрации «холинолитического комплекса» против частоты случаев назначения антихолинершгических средств (табл. 4)

Таблица 4.

Вариационный анализ признака «холинолитический симтомокомплекс» при

синдроме отмены (ранжирование и накопление признака)

Ранжирование признака по тяжести Абс. Кол-во наблюдений Отн. кпл-ео наблюдений % Накопление признака %

0 31 43.7 43.7

2 8 11,3 54,9 '1

4 9 12,7 67,6

5 1 1,4 69,0

6 2 2,8 71.8

7 10 14,1 85,9

8 1 1,4 87,3

9 1 1.4 88.7

10 2 2,8 - 91.5

11 4 5,6 ' 97,2

1 2 3 4

12 2 2,8 100 0

Из таблицы видно, что более половины пациентов обнаружили побочные эффекты лекарственных средств, причем у 15% они были тяжелыми. Снотворно-седативные средства (аминазин, дроперидод, феназепам) усиливают когнитивные нарушения и утяжеляют астеничесхие нарушения в периоде остаточных проявлений абстиненции и постабстинентном периоде. Особую актуальность эти нарушения имеют в случаях коморбидной психической патологии, так как астенические и когнитивные нарушения этой категории больных оказываются более выраженными, чем в случаях неотягощеннои наркомании (табл. 6)

Таким образом, наиболее рациональной представляется тактика лечения синдрома отмены, основанная не только на активном подавлении симптомов

абстиненции, но и на снижении интенсивности нарушений, ооусловленныч побочными эффектами фармакологических средств В нашем исследовании в репрезентативных группах из 12 - 14 человек проводилась сравнительная оценка антиабстинентной активности клофелина и пирроксана. В результате, было установлено, что эти препараты обладают сопоставимой антиабстинентной активностью, но пирроксан вызывал меньше гипотензивных эффектов, чем клофелин (табл 5). Кроме того, выяснилось, что при высоких лозах наркотика антиабстинентная активность этих препаратов была недостаточна, что заставляло вводить в схему лечения миансерин (леривон). Однако я группах больных получавших пирроксан суммарный расход трамала (подсчет проводился по всем историям болезни) оказался меньше на 12%, чем в группах больных, получавших клофелин.

Таблица 5.

Частота гипотензивных реакций в группах больных получавших пирроксан и клофелин.

Как было отмечено выше, назначение высоких доз снотворно-седативных средств способствует усилению астении и усилению дефицита когнитивных функций. Особо значимы эти нарушения у лиц с органическим поражением головного мозга (табл. б.). Это обстоятельство определило выбор тактики «вторичной детоксикации», основанной на применении детоксикационной ипфузиоппой терапии, с одновременным назначением в высоких дозах ноотропной и метаболических средств, цель которой заключалась в оптимизации психического состояния за счет снижения побочных эффектов лекарственных препаратов Данное положение иллюстрируют результаты лечения 16 больных с признаками органического поражения головного мозга и «лекарственной энцефалопатии», получавших в острый период абстиненции амигриптилин (75 Мг/сутки), клофелин (до 1,0 М1 В су|ки), феназепам (9 - 12 мг/сутки), трамал (400 мг/суткн), дроперидол (до 400 мг/суткн). В ранний постабстинентный период (5-6 сутки) больные получили в сутки пирацетам до 4 г, тиамин до 500 мг. метадоксил до 800 мг, ннфузионную нагрузку с изотоническим раствором, глюкозой в объеме до 2 л, растворы калия хлорида и

магния сульфата Контроль составили 19 человек, имевшие сходные нарушения, но не получавшие лечения по указанной схеме

Таблица 6

Психофизиологические показатели больных, получивших'метаболическую и ноотропную терапию на 7 сутки после отмены опиоидов

'Показатель .Память, графическая

1

>6

4.2+1,8 * **

(

3

6.2-1,1

¡Память, б> квы

>4

2,^1«,4*

2,9 '0,9*

!Сенсомоторная реакция

25-31

15.3+5,9*

23.4-6.0

¡Внимание

400

92,7+44,3

Ш,6;54,2

1. Нормальный показатель. 2 - лекарственная энцефалопатия, 7 сутки лечения, традиционная терапия, 3 - показатели бальных на 7 сутки после ноотропнои и метаболическом терапии Примечание * - различия достоверны при р< 0,05. ** -различия достоверны мсжд\ грмтами при {К 0,05. диагностические классы показателей в репрезентативной выборке (за )ровень нормы взят показатель 3 балла по верхней границе доверительного интервала)_

Показатели исследуемой группы после проводимой «вторичной детоксикации» в течение суток, отличались от первой Больные, получавшие метаболическую терапию, были значительно более активны, что отмечалось не только клинически, но и с помощью специальных шкал (табл 6) Отличительной чертой был относительно нормальный сон Пирацетам оказывал слабовыраженный пробуждающий эффект. Групповые различия с контрольной группой были существенны только в первые три дня терапии Наряду с восстановлением активности и когнитивных функций у больных были отмечены позитивные изменения БАГМ в виде снижения мощности тета-ритма с нормализацией пространственного распределения, возрастания мощности альфа-ритма и выраженною снижения частых ритмов с сохранением статистически значимых отличий только в полосе бета-3 частот. Таким образом, можно говорить о том, что метаболическая и ноотропная терапия способствует появлению позитивных изменений с тенденцией к восстановлению нормального функционального состояния головного мозга, что имеет особую актуальность в случаях коморбидион психической патологии

выводы

1. Методами корреляционного и вариационного анализа установлено, что синдром отмены у больных опиоидной зависимостью с коморбилными психическими расстройствами отличается от случаев неотягощенной наркомании значительной выраженностью астенических нарушений. При эгом наиболее высокие коэффициент ы корреляции были между показателями тяжести абстиненции шкалы Венга и органическим поражением головного мозга, что указывает на более тяжелое течение абстиненции у этой категории больных по сравнению с другими случаями

2. Коморбидная психическая патология усиливает психические нарушения постабстинентного периода, так как ее различные формы при дисперсионном анализе имеют высокие коэффициенты сопряжения (при р < 0.01) с астеническими, аффективными и психопатоподобными нарушениями. Для случаев неотягошенной наркомании достоверно значимыми оказались, в основном, психопатоподобные нарушения, что указывает на их патогенетическую связь с наркоманией. У больных с органическим поражением головного мозга психофизиологические показатели когнитивных функций достоверно снижены по сравнению с показателями больных с неотягощенной наркоманией.

3. Развитие синдрома отмены в 91,7% случаев сопровождается усилением бета-активности, в 72,3% - снижением альфа-активности, нарушениями пространственно-временной структуры ЭЭГ. Интенсивность этих нарушений ослабевает по мере редукции синдрома отмены. У больных опиоидной зависимостью с коморбидными психическими расстройствами выявляется стойкое органическое «ядро» ЭЭГ нарушений, сохраняющееся и в постабстинентном периоде.

4 Использование в схеме лечения синдрома отмены на фоне остаточных проявлений абстиненции, наряду с инфузионной терапией, пирацетама, тиамина, пиридоксина или метадоксила позволяет оптимизировать состояние больных, за счет коррекции нарушений, обусловленных побочными эффектами антиабстинентных и снотворно-седативных средств, а также за счет позитивного влияния на астенический симптомокомплекс.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных наркоманией следует уделять особое внимание наличию указаний на черепно-мозговые травмы, зависимость к алкоголю, полисубстантную зависимость в анамнезе. Эти расстройства часто встречаются у больных с коморбидной психической патологией, при этом наиболее характерны для случаев органического поражения головного мозга Своевременное выявление коморбидной патологии позволяет прогнозировать тяжесть течения синдрома отмены, выраженность психических расстройств постабстинентного периода и, соответственно, определить оптимальную терапевтическую тактику.

2. Исследование биоэлектрической активности головного мозга у больных опиатной наркоманией целесообразно проводить до развития острых проявлений синдрома отмены, так как с массированное назначение антиабстинентных, и снотворно-седативных средств сопровождается появлением функциональных ЭЭГ-нарушений, а в постабстинентный период прогностическое значение ЭЭГ снижается

3 В легких и среднетяжелых случаях синдрома отмены выбор антиабстинентного средства не принципиален. Оправдано назначение клофелина с повышением суточной дозы от 0,6 до 1,5 МГ ИЛИ пирроксана до 150 мг. При этом пирроксан имеет преимущество в виде меньшего» чем у клофелина гипотензивного действия. В тяжелых случаях следует вводить в схему лечения миансерин до 90 мг в сутки. Коморбидная психическая патология, за исключением органического поражения головного мозга, не оказывает существенного влияния на тяжесть диспептических, болевых и прочих симптомов абстиненции, поэтому в этих случаях шинировать назначения следует исходя из прогноза тяжести синдрома отмены. В случаях органического поражения головного мозга в схему лечения целесообразно вводить миансерин.

4. Во всех случаях в ранний постабстинентный период показано назначение ноотропных и метаболических средств. Особую актуальность такая тактика приобретает в случаях злоупотребления высокими дозами наркотика и органического поражения головного мозга

Список раГнп, ол\ил и кованных по теме диссертации

1 Комплексное психолого-психофизиологическое обследование больных алкоголизмом !! Tei докл. итог, научн. конф слушат. I фак. и клин, орд Воен - мед. акад. 23-24 апр. 1996г. - СПб., 1996 - С. 100.

2. Невротические состояния и злоупотребление алкоголем II "Актуальные вопросы пограничной психиатрии" Сб. трудов Всерос. науч. конф. Воен. -мед акад - СПб.. 1998 -С.81-83.

3 Особенности формирования и динамики алкоголизма у лиц с отягощенной алкогольной наследственностью //. "Актуальные вопросы пограничной психиатрии". Сб. трудов Всерос. науч конф Воен - мед акад - СПб, 1998 - С 83-85 (coaei Софромов А Г.)

4. Серотонинергическая система - мишень для лекарственной терапии опиатной зависимости. Перспективы использования Миртазапина. // 3-я Международная конференция "Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам" 15-18 мая. Суздаль. 2001 г. С. 137. (соавт. Софронов А.Г.. Коряковский C.B., Махов В.В., Гашсв Д.В).

5. Индивидуальная чувствительность к психотропным' средствам при опиатном абстинентном синдроме-. // 3-я Международная конференция "Биологические ' основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам" 15-18 мая. Суздаль, 2001 г. С. 136. (соавт. Софронов А.Г.).

6. Лечение опиатного абстинентного синдрома антиадренергическими средствами. Н Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии. Юбилейная научная конференция, посвяшенная 60-летию профессора В.В. Нечипоренко. СПб, сентябрь 2001 г. С. 103 -106. (соавт. Софронов А.Г., Коряковский C.B., Махов В.В., Гашев Д.В).

7. Применение ремерона в комплексной терапии'опиатной наркомании. //

' Актуальные проблемы клинической и • экстремальной ■ психиатрии.

Юбилейная научная конференция, посвяшенная 60-летию профессора В.В. Нечипоренко. СПб, сентябрь 2001 г. С. 106 -107. (Софронов А.Г., Коряковский C.B.. Гашев Д.В,).

8. Факультативные симптомы в клинической картине опиатного абстинентного синдрома. // Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии. Юбилейная научная конференция, посвяшенная 60-летию профессора В.В. Нечипоренко СПб, сентябрь 2001 г. С. 46.

9. Наркомании у ветеранов локальных войн // Серийные убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в XXI веке? Медицинские acuetci ы социальной агрессии. Материалы 3-й международной научной конференции (18-21 сентября 2001 г.; Ростов-на-Дону, Россия) - Ростов-на-Дону: Изд-во ЛРНЦ "Феникс". 2001. - С. 468 - 471. (соавт. Софронов А.Г.. Лыткин В.М.. Корчагин A.A.. Кропотов С.П.).

10 О «двойном диагнозе» у больных опиатаой наркоманией и Сборник-тезисов научной конференции с международным участием «Проблемы девианшою повеления молодежи в современном обществе» (16 - 17 октября 2001 г., СБб) - СПб НИИ психоневрологии ин-т им. В.М Бехтерева. СПб, 2001. - С. 96. (соавт. Софронов А.Г.) ! I .Девиактое поведение как звено «порочного крута» в патогенезе наркомании// Сборник тезисов научной конференции с международным участием «Проблемы дсвиантного поведения молодежи в современном обществе» (16 - 17 октября 2001 г., СБб) - СПб НИИ психоневрологии . ин-т им В М, Бехтерева, СПб, 2001. - С. 97. (соавт. Софронов А Г.)

12.Результаты исследования'больных опиатной наркоманией по методике ММР1 // Материалы юбилейной научной конференции< «Война и психическое здоровье», посвященной 90-ле1ию со дня рождения профессора Ф.И. Иванова (26 февраля 2002 г.). СПб, 2002. - С. 299 - 300.

13.Сравнительная оценка эффективности пирроксана и клофелина в комплексном лечении опиатного абстинентного синдрома // «Психофармакология и биологическая наркология» № 1-2.2002. -,С. 272 - 279. (Софронов А.Г., Коряковский С.В., Гашев Д.В,). .. .

14 Раннее выявление, диагностика, лечение и профилактика алкоголизма и наркомании« в Вооруженных Силах Российской Федерации // Методические укаюнии - М, 2002 - 128 с. (соавт. - Шамрей В К., Литвинцев С.В., Софронов А.Г., Тихомиров С.М., Ливанов Г.А.). 15.Адеметионин в лечении психических, расстройств // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга / «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» 27 -28 ноября 2003 г. СПб. С. 64. (соавт, Софронов А.Г.) 16 Адеметионин в.лечении, острой наркологической патологии // Сборник ' тезисов научной конференции с международным участием «Клинические н социапьно-нсихоло1ические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе» (9-10 декабря 2003 г., СПб) - СПб НИИ психоневрологии- им. В.М. Бехтерева, СБб, 2003 - С. 193. (соавт. Софронов А.Г.)

Подписано в печатьМ.ОЧ.С1?

Объем /У» пл._Тираж 40С экз.

Типография ВМедА,

Формат 60x84'/,4-

Заказ № ЧЫ

194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

p.8 086

Актуальность проблемы

Злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) психически больными является одной из актуальных проблем психиатрии. Количество пациентов с так называемым «двойным диагнозом», т.е. сочетанием наркологических и иных психических расстройств, в последние годы неуклонно возрастает и по некоторым оценкам достигает пятидесяти процентов (Drake R.E. et al., 1989; Räch B.J. et al., 1999; Moos R.H. et al., 2002; Зиновьев C.B., 2003). Психопатология рассматривается в числе важных факторов инициации аддиктивного поведения и формирования синдрома зависимости (Willens Т. Et al., 1997). В преморбиде опиатной наркомании, по данным различных авторов, пограничные психические расстройства встречаются от 12% до 50% случаев (Бориневич В.В. 1963; Битенский B.C. и др. 1989; Морозов Г.В., Бо-голепов H.H. 1984; Пятницкая И.Н. 1994), а психозы - от 5% до 15% (Rounsaville B.J. et al., 1982; Hesselbrock V.M. et al., 1985; Roy A., et al., 1991). Коморбидная психическая патология и синдром зависимости связаны многочисленными общими звеньями патогенеза. Психическое заболевание может быть «почвой» для формирования синдрома зависимости, может присоединиться к нему, а может быть прямым последствием систематического злоупотребления ПАВ (Feinstein A.R., Lambert M., 1977; Колюцкая Е.В., 1997; Zimberg S., 1999). В большинстве случаев прослеживается изменение выраженности симптомов зависимости или психического расстройства за счет влияния одной патологии на другую или отмечается формирование общих симптомокомплексов (CookB.L., Winokur G. 1985 г.).

В настоящее время феномен коморбидности исследуется на молекулярном и генетическом уровнях (Бочков Н.П., 2003). Рассматриваются клинические аспекты проблемы (Дроздов Э.С., Чирко В.В., 2001; 2002), изучается роль факторов среды (Kendler K.S., 1985; Cook B.L., Winokur G., 1985), накапливаются эпидемиологические данные. Вместе с тем, многие аспекты проблемы остаются неизученными.

Исследователи сходятся во мнении, что больные с «двойным диагнозом» являются особой группой, в отношении которой не сложились единые теоретические, клинические, лечебные и организационные подходы. Отсутствие общей позиции в теоретических аспектах проблемы обусловлено объективными трудностями в определении соотношения психопатологических феноменов при синдроме зависимости. Наркомания, будучи прогредиентным заболеванием, уже на ранних этапах формирования зависимости вызывает выраженные личностные изменения, которые в дальнейшем трансформируются в наркоманический дефект (Пятницкая И.Н., 1994). При этом в большинстве случаев у исследователя имеется возможность только ретроспективной оценки патогенетической роли тех или иных факторов. Отсутствие общей позиции в практических вопросах связано с тем обстоятельством, что клиника и лечение различных, в первую очередь острых, состояний у лиц, страдающих синдромом зависимости с коморбидными психическими расстройствами, требует не только «двойного диагноза», но и дифференцированного лечения. Практический врач, вне зависимости от того психиатр он или нарколог, в конкретном случае должен принять во внимание все составляющие диагноза и предложить адекватные терапевтические и организационные решения.

Частными аспектами проблемы можно считать вопросы о влиянии сопутствующей психической патологии на клиническую картину синдрома отмены и постабстинентных психических расстройств. В клинической картине абстиненции, наряду с облигатными симптомами, часто наблюдаются расстройства факультативного характера, происхождение которых во многом остается неясным. Предполагается, что они обусловлены психической и соматической патологией, а также побочным действием лекарственных средств (Софронов А.Г., 1998). Известно, что в постабстинентный период у больных наркоманией обнажаются, декомпенсируются или манифестируют расстройства различных психопатологических регистров (Алигулиев А.Р., Врублев-ский А.Г., 1991; Fishbain D.A., et al., 1993; McGuire I., 1996; Salloum I. et al., 1996; Софронов А.Г., 1998; Винникова M.A., 1999; Крупицкий E.M.,2000). Вместе с тем, значение и роль отдельных патогенетических факторов остаются малоизученными.

Следует указать и на относительно небольшое число публикаций, посвященных электроэнцефалографическим исследованиям при синдроме зависимости от ПАВ (Кабдрахманова Г.Б., 2002; А.Г. Полунина, 2002; Гнездиц-кий В.В.,2000; Литвинцев Б.С., 2003). Особый интерес вызывают современные компьютерные технологии обработки электроэнцефалографических данных, в частности - количественная фармакоэлектроэнцефалография (quantitative pharmacoelectro-encephalography, QPEEG). QPEEG представляет собой компьютерный анализ спонтанной ЭЭГ, направленный на выявление спектра психотропных эффектов изучаемых средств, оценку эффективной дозы и продолжительности действия препаратов. Современные ЭЭГ - исследования, основанные на количественном анализе биоэлектрической активности головного мозга (БАГМ), позволяют не только регистрировать тонкие электрофизиологические феномены, но и сравнивать их между собой.

Имеется дефицит научных знаний о дифференцированных подходах к лечению, учитывающих индивидуальные особенности пациента.

Цель исследования

Изучить клинические проявления синдрома отмены и постабстинентного периода у больных опиоидной зависимостью с коморбидными психическими расстройствами.

Основные задачи исследования

1. Оценить влияние коморбидных психических расстройств (шизофрения, аффективное расстройство, расстройство личности, органическое расстройство) на клинические проявления синдрома отмены и постабстинентного периода.

2. Изучить особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных с коморбидными психическими расстройствами при синдроме отмены и в постабстинентный период.

3. Оценить клинические и электроэнцефалографические показатели больных, получавших различные фармакологические средства в комплексном лечении синдрома отмены.

4. Определить тактику лечения синдрома отмены, позволяющую уменьшить выраженность побочных эффектов антиабстинентных и снотвор-но-седативных средств.

Научная новизна

На основе комплекса клинических, психофизиологических, электрофизиологических и статистических исследований получены новые сведения о клинической картине синдрома зависимости от опиоидов у больных с коморбидными психическими расстройствами.

Выявлены особенности синдрома отмены и постабстинентного периода у исследуемого контингента больных. Методами математического анализа установлена степень влияния коморбидных психических расстройств на клинические проявления синдрома отмены и постабстинентного периода. Получены данные о биоэлектрической активности головного мозга в период абстиненции и постабстинентный период у различных категорий больных. Установлено, что психические нарушения в период остаточных проявлений синдрома отмены во многом определяются побочными эффектами снотвор-но-седативных и антиабстинентных средств. При этом у лиц с органическим поражением головного мозга эти нарушения наиболее выражены. Проведено сравнение антиабстинентной активности клофелина и пирроксана. Показано, что назначение ноотропной и метаболической терапии на фоне остаточных проявлений синдрома отмены, способствует ослаблению побочных эффектов антиабстинентных и снотворно-седативных средств, быстрой редукции астенических нарушений и восстановлению когнитивных функций.

Научно-практическое значение работы

Показано, что клиническая картина синдрома зависимости от опиоидов у больных с коморбидными психическими расстройствами имеет существенные отличия от случаев неотягощенной наркомании. Отмечено, что независимо от нозологической принадлежности, коморбидная психическая патология усиливает астенические нарушения в структуре синдрома зависимости. У лиц с органическим поражением головного мозга абстиненция протекает значительно тяжелее, чем в случаях неотягощенной наркомании, шизофрении, аффективных и личностных расстройств. При этом тяжесть состояния определяется выраженностью как облигатных, так и факультативных симптомов, происхождение которых обусловлено побочными эффектами лекарственных средств. Установлено, что у лиц с коморбидной патологией психические нарушения постабстинентного периода отличаются выраженностью и стойкостью. Соответственно, стойкость и выраженность психопатоподоб-ных, депрессивных и органических расстройств в постабстинентном периоде с высокой вероятностью указывает на их коморбидную обусловленность. Выявлены паттерны ЭЭГ, характерные для различных периодов абстиненции. Описаны нарушения БАГМ при «лекарственной энцефалопатии» - расстройства, обусловленного побочными эффектами психотропных средств. Указано на высокую практическую значимость ЭЭГ — исследования в период начальных проявлений абстиненции. Показано, что пирроксан обладает некоторыми преимуществами перед клофелином в лечении синдрома отмены у лиц с коморбидной патологией. Разработан метод «вторичной детоксика-ции», основанный на введении в схему лечения абстиненции ноотропных и метаболических средств (пирацетам, тиамин, пиридоксин, метадоксил), позволяющий эффективно влиять на интоксикационные, астенические и когнитивные нарушения в ранний постабстинентный период.

Положения, выносимые на защиту:

1. В период опиоидной абстиненции коморбидная психическая патология способствует усилению астенических нарушений. Наиболее существенное влияние на клиническую картину синдрома отмены оказывают органические психические расстройства.

2. У больных опиоидной зависимостью с коморбидными психическими расстройствами астенические, аффективные и поведенческие нарушения постабстинентного периода отличаются стойкостью и выраженностью.

3. Нарушения биоэлектрической активности головного мозга у больных опиоидной зависимостью с коморбидными психическими расстройствами носят смешанный органический и функциональный характер. Функциональные сдвиги в процессе лечения синдрома отмены существенно редуцируются, тогда как органические сохраняют свою выраженность в постабстинентном периоде.

4. Введение в схему лечения синдрома отмены средств ноотропной и метаболической терапии позволяет эффективно воздействовать на астенические нарушения, а также уменьшить выраженность побочных эффектов антиабстинентных и снотворно-седативных средств.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы алкоголизма и наркоманий» (Санкт-Петербург, 1996), Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы пограничной психиатрии" (Санкт-Петербург, 1998), международной конференции "Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам" (Суздаль, 2001), юбилейной научной конференции «Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии», посвященной 60-летию профессора В.В. Нечипоренко (Санкт-Петербург, 2001), 3-й международной научной конференции "Серийные убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в XXI веке? Медицинские аспекты социальной агрессии» (Ростов-на-Дону, 2001), научной конференции с международным участием «Проблемы девиантного поведения молодежи в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2001), юбилейной научной конференции «Война и психическое здоровье», посвященной 90-летию со дня рождения профессора Ф.И. Иванова, (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии (Санкт-Петербург, 2003). По теме диссертации опубликовано 1 б печатных научных работ.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в учебную, научную, и лечебную деятельность кафедры и клиники психиатрии Военно-медицинской академии, кафедры и клиники военно-полевой терапии Военно-медицинской академии, психиатрических отделений 442 ОВГ и 1 ВМГ г. Санкт-Петербурга. Материалы работы вошли в методические указания ГВМУ МО РФ «Раннее выявление, диагностика, лечение и профилактика алкоголизма и наркомании в Вооруженных Силах Российской Федерации».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 153 страницах текста, иллюстрирована 20 таблицами и 10 рисунками, включает введение, обзор литературы, методическую главу, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и список литературы из 234 источников (90 отечественных и 144 иностранных), приложение.

ВЫВОДЫ

1. Методами корреляционного и вариационного анализа установлено, что синдром отмены у больных опиоидной зависимостью с коморбидными психическими расстройствами отличается от случаев неотягощенной наркомании значительной выраженностью астенических нарушений. При этом наиболее высокие коэффициенты корреляции были между показателями тяжести абстиненции по шкале Венга и органическим поражением головного мозга, что указывает на более тяжелое течение абстиненции у этой категории больных по сравнению с другими случаями.

2. Коморбидная психическая патология усиливает психические нарушения постабстинентного периода, так как ее различные формы при дисперсионном анализе имеют высокие коэффициенты сопряжения (при р < 0,01) с астеническими, аффективными и психопатоподобными нарушениями. Для случаев неотягощенной наркомании достоверно значимыми оказались, в основном, психопатоподобные нарушения, что указывает на их патогенетическую связь с наркоманией. У больных с органическим поражением головного мозга психофизиологические показатели когнитивных функций достоверно снижены по сравнению с показателями больных с неотягощенной наркоманией.

3. Развитие синдрома отмены в 91,7% случаев сопровождается усилением бета-активности, в 72,3% - снижением альфа-активности, нарушениями пространственно-временной структуры ЭЭГ. Интенсивность этих нарушений ослабевает по мере редукции синдрома отмены. У больных опиоидной зависимостью с коморбидными психическими расстройствами выявляется стойкое органическое «ядро» ЭЭГ нарушений, сохраняющееся и в постабстинентном периоде.

4. Использование в схеме лечения синдрома отмены на фоне остаточных проявлений абстиненции, наряду с инфузионной терапией, пирацетама, тиамина, пиридоксина или метадоксила позволяет оптимизировать состояние больных, за счет коррекции нарушений, обусловленных побочными эффектами антиабстинентных и снотворно-седативных средств, а также за счет позитивного влияния на астенический симптомокомплекс.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных наркоманией следует уделять особое внимание наличию указаний на черепно-мозговые травмы, зависимость к алкоголю, полисубстантную зависимость в анамнезе. Эти расстройства часто встречаются у больных с коморбидной психической патологией, при этом наиболее характерны для случаев органического поражения головного мозга. Своевременное выявление коморбидной патологии позволяет прогнозировать тяжесть течения синдрома отмены, выраженность психических расстройств постабстинентного периода и, соответственно, определить оптимальную терапевтическую тактику.

2. Исследование биоэлектрической активности головного мозга у больных опиатной наркоманией целесообразно проводить до развития острых проявлений синдрома отмены, так как массированное назначение антиабстинентных и снотворно-седативных средств сопровождается появлением функциональных ЭЭГ-нарушений, а в постабстинентный период прогностическое значение ЭЭГ снижается.

3. В легких и среднетяжелых случаях синдрома отмены выбор антиабстинентного средства не принципиален. Оправдано назначение клофелина с повышением суточной дозы от 0,6 до 1,5 мг или пирроксана до 150 мг. При этом пирроксан имеет преимущество в виде меньшего, чем у клофелина гипотензивного действия. В тяжелых случаях следует вводить в схему лечения ми-ансерин до 90 мг в сутки. Коморбидная психическая патология, за исключением органического поражения головного мозга, не оказывает существенного влияния на тяжесть диспептических, болевых и прочих симптомов абстиненции, поэтому в этих случаях планировать назначения следует исходя из прогноза тяжести синдрома отмены. В случаях органического поражения головного мозга в схему лечения целесообразно вводить миансерин.

4. Во всех случаях в ранний постабстинентный период показано назначение ноотропных и метаболических средств. Особую актуальность такая тактика приобретает в случаях злоупотребления высокими дозами наркотика и органического поражения головного мозга.