Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности сердечно-сосудистой и плацентарной систем у женщин после хирургической коррекции врождённых пороков сердца и сосудов

На правах рукописи

КЛИМОВА ЛЮДМИЛА ЕВГЕНЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА И СОСУДОВ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДПР Ш

Пермь-2012

005020554

Работа выполнена в Федеральном бюджетном государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» г. Екатеринбург

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, доцент ГБОУ ВПО «Пермская государственная медициская академия им. акад. Вагнера» Минздравсоцразвития России» (г. Пермь)

Севостьянова Ольга Юрьевна Идов Эдуард Михайлович

Попов Александр Дмитриевич Касатова Елена Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия» (г. Ханты-Мансийск)

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Уфа)

Защита состоится «_»_2012 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Минздравсоцразвития (6140990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Автореферат разослан «_»__2012 г.

/У

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Сандакова Елена Анатольевна

J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания относятся к наиболее значимым видам экстрагенитальной патологии, влияющим на исход беременности и родов (Елисеев О.М.; Кошелева Н.Г., 2000; Ткаченко О.В. 2005, Earing M., 2005; Harmeed A., Karalp I.S., Tummala P.P. et al. 2001). Врожденные пороки сердца составляют 33,33% в структуре сердечно-сосудистой патологии при беременности (Исаева Ю.Р., 2006). Современный этап характеризуется увеличением числа ВПС в популяции беременных (Затикян Е.П., 2004; Макацария А.Д., Беленкова Ю.Н., Бейлина А.Л., 2001).

Прогресс в диагностике и оперативном лечении больных, страдающих ВПС, определяет увеличение продолжительности и повышение качества жизни. Увеличивается группа женщин, перенесших реконструктивные операции на сердце и планирующих беременность, и лишь 3% пациенток, страдающих врождёнными пороками сердца, дают согласие на прерывание беременности (Беляева Е.Д., 2008; Затикян Е.П., 2004; Макацария А.Д., Беленкова Ю.Н., Бейлина Л.Л., 2001; Loscalzo J., 2001; Otto М.А., Kabukcu M., Ovunc К. et al., 2001). Мнение о хорошей адаптации женщин с ВПС к беременности не всегда является оправданным (Елисеев О.М., 1997, 2000; Мавлютова С.М., 2002). Способность переносить нагрузки, связанные с беременностью и родами, может быть ограниченной и создавать угрозу здоровью беременной и плода. Поэтому оценка риска вынашивания беременности у женщин с оперированными врождёнными пороками сердца является актуальным вопросом акушерской тактики и предполагает диагностику нарушения кардиогемодинамики, уровня гипоксии для предупреждения осложнений, обоснования срока и способа родоразрешения с позиций безопасного материнства и перинатального акушерства (Мавлютова С.М., 2002; Siu S.C., Scrmer M., Harrison D.A.et al., 1997; Siu S. С., 2001; Siu S.C., Colman J.M, Sorensen S. et al., 2002), что и послужило основанием для проведения самостоятельного научного исследования.

Цель исследования

Изучение особенностей сердечно-сосудистой и плацентарной системы у женщин с оперированными врождёнными пороками сердца и сосудов для обоснования раннего неинвазивного диагностического критерия хронической плацентарной недостаточности.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клиники, характера сердечного ритма, внутрисердечной проводимости и гемодинамики у беременных с оперированными врождёнными пороками сердца и сосудов.

2. Исследовать кислородтранспортную функцию крови и содержание эндотелина-1 у пациенток с оперированными врождёнными пороками сердца и сосудов при развивающейся беременности.

3. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с оперированными врожденными пороками сердца и сосудов.

4. Определить морфологические варианты хронической плацентарной недостаточности у пациенток с оперированными врожденными пороками сердца и сосудов.

(

5. Обосновать использование времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка сердца плода в качестве раннего критерия хронической плацентарной недостаточности у беременных с оперированными врождёнными пороками сердца и сосудов.

6. Проанализировать состояние здоровья новорожденных детей, родившихся от женщин с оперированными врожденными пороками сердца и сосудов.

Научная новизна

Новизна работы состоит в обосновании закономерностей адаптации сердечнососудистой системы у женщин с оперированными пороками сердца и сосудов в динамике беременности по данным клинико-анамнестического, эхо- и электрокардиографического исследований, изучения кислородтранспортной функции с определением тяжести клеточной гипоксии. Впервые показано, что у женщин с оперированными врождёнными пороками сердца и сосудов анатомо-физиологические изменения сердца, нарушение ритма, сопровождаются изменением кислородного гомеостаза и признаками эндотелиальной дисфункции, определяют развитие осложнений беременности и низкий уровень здоровья новорожденных. Установлены морфологические варианты хронической плацентарной недостаточности, обусловленные нарушением притока материнской крови в результате прогрессирования недостаточности кровообращения, нарушений внутрисердечной гемодинамики беременной, клеточной гипоксии, эндотелиальной дисфункции. Впервые обосновано использование времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка сердца плода как раннего признака хронической плацентарной недостаточности у беременных с оперированными врождёнными пороками сердца и сосудов.

Практическая значимость

Обосновано использование показателей кислородтранспортной функции крови и эндотелина-1 плазмы для диагностики степени тяжести клеточной гипоксии и времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка сердца плода в качестве раннего диагностического критерия хронической плацентарной недостаточности с эффективность 83,4%.

Апробация работы и внедрения результатов исследования в практику

Основные положения диссертационной работы доложены на I Конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребёнка» (2009г.), на II Конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Служба здоровья матери и ребёнка на пути модернизации здравоохранения» (2011г.).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 8 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Результаты исследования внедрены в практику в акушерских клиниках ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России, МБУ «Детская городская больница № 10» г. Екатеринбурга.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 66 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения.

выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 259 источников, в том числе 155 отечественных и 104 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту

1. У женщин с оперированными врождёнными пороками сердца и сосудов беременность протекает на фоне недостаточности кровообращения, легочной гипертензии, нарушений сердечного ритма, внутрисердечной проводимости и гемодинамики.

2. Развитие беременности у пациенток с оперированными врожденными пороками сердца и сосудов происходит в условиях сочетанной гипоксии, определяющей формирование хронической плацентарной недостаточности.

3. Использование времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка сердца плода в сроке беременности 20-24, 28-32, 36-40 недель является диагностическим критерием хронической плацентарной недостаточности с эффективностью 83,4%.

4. У новорожденных детей, родившихся от женщин с оперированными врождёнными пороками сердца, наблюдается патология ЦНС, обусловленная плацентарной недостаточностью и недоношенностью, и заболевания сердца врожденного и постгипоксического характера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Исследование выполнено в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвигия России в период 2000-2009 г.г. Обследованы 235 беременных женщин, получивших лечение и родоразрешение в акушерских клиниках института в 2000-2009 г.г., и 230 новорожденных детей. Набор материала проводился методом сплошной выборки. Основную группу составили 190 женщин с оперированными врождёнными пороками сердца и сосудов. В зависимости от характера порока пациентки были разделены на три подгруппы. 1-ую подгруппу составили 68,4% женщин с оперированными «бледными» пороками сердца: ОАП - 23,2%, дефектом МПГ1 -20,0% и МЖП - 14,7%. У 6,3% пациенток наблюдались различные сочетания этих пороков. 4,2% женщин перенесли реконструктивную операцию по поводу атриовентрикулярного канала. 2-ая подгруппа включала 15,8% беременных после хирургической коррекции болезни Фалло. В 3-ю подгруппу вошли 15,8% пациенток, в том числе с оперированным стенозом - 6,3% и коарктацией аорты - 9,5%.

В 1-ой подгруппе 2,6% женщин имели протезированный митральный клапан или сочетание протезированного митрального и трикуспидального клапанов в комплексе хирургического лечения атриовентрикулярного канала. В 3-ей подгруппе у 3,2% пациенток выполнено протезирование аортального клапана, а у 2,6% -проведено стентирование аорты. Контрольная группа - 45 беременных женщин без врожденных пороков сердца. Из набора исключены женщины с многоплодной беременностью. После родоразрешения изучены 235 плацент, из них 190 - основной и 45 - контрольной группы.

Анамнестический профиль пациенток основной и контрольной групп был сопоставим по основным показателям, имеющим значение для правильности обоснования полученных результатов.

Обследование беременных женщин и их новорожденных детей проведено по единому плану. Диагноз ВПС и степень НК установлены врачами-кардиохирургами

Центра сердца и сосудов ГБУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1». Выбор использованных в работе методов исследования определялся в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи при акушерской патологии и сердечно-сосудистой заболеваниях. Исследования выполняли в сроке 812,20-24,28-32,36-40 недель беременности.

Исследование гемограммы осуществляли на автоматическом анализаторе "Cell-dyn 3500R" фирмы "Abbot diagnostic" (США) с содержанием форменных элементов (%, 109/л).

Биохимические методы исследования. Содержание общего белка, альбумина, билирубина и его фракций, глюкозы, аспартат- и аланинтрансферазы, щелочной фосфатазы, креатинина исследовали унифицированными методами на полуавтоматическом фотометре «Согшау Plus» (Польша) с использованием тест-наборов фирмы «Randox» (Германия) «Biocon» (Германия), «Согшау» (Польша).

Методы исследования системы гемостаза. Количество тромбоцитов в крови подсчитывали в камере Горяева при фазово-контрактной микроскопии (микроскоп «Standart», Германия). Исследования плазменных факторов системы гемостаза осуществляли на коагулометре «Behnk Elektronics» (Германия) по стандартным методикам. Определение содержания фибриногена в плазме проводили хронометрическим методом по Клаусу. Фибринолитические свойства крови исследовали в условиях искусственной блокады эпсилонаминокапроновой кислотой (Суханов В.А., 1981) и по XIIA-зависимому эуглобиновому лизису. РФМК определяли унифицированным методом.

Диагностика инфекционных агентов. Определение бактериальной микрофлоры цервикального канала и других локализаций проводили согласно приказу МЗ РФ № 535 от 22.04.85г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» и методике Фельдман Ю.М. и соавт. (1984). Выявление урогенитальных инфекций выполняли методом ПЦР по стандартной методике. Антитела к ЦМВ и ВПГ определяли иммуноферментным методом на аппарате «Multiscan МСС 340» фирмы «Labsystems» (Финляндия).

Исследования кислотно-основного и газового состава артериализированной капиллярной и венозной крови беременных проводилось микрометодом Аструпа с помощью газового анализатора «ABL 700» (фирма Radiometr, Дания).

Определение эндотелина-1 проводилось методом иммуноферментного анализа на аппарате «Multiscan МСС 340» фирмы «Labsystems» (Финдляндия) с помощью наборов «Biomedica» (Австрия) в соответствии с инструкциями производителя.

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы использовали эхокардиографию по стандартной методике на аппарате «Ultramark 9» (США), электрокардиографию - на аппарате «Biomonitor 9141RFT». В работе использовали классификацию врождённых пороков сердца М.В.Черновой (1977). Для оценки недостаточности кровообращения применяли классификацию Г.Ф.Ланга, В.Х.Василенко, Н.Х.Стражеско (1935).

Методы исследования плацентарной системы. Ультразвуковую биометрию, плацентографию, оценку количества околоплодных вод осуществляли по стандартной методике ультразвуковым прибором «Siemens Acusón Antares»

(Германия) (Grannum Н. et al., 1979, Стрижаков A.H. и соавт., 1990, Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998). Допплсрометрия проводилась в импульсном режиме с соблюдением принципов ALAR (as low as reasonable achievable). При оценке кривых скоростей кровотока использовали индекс резистентности.

Время изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка (мс) определяли по методике, разработанной в ФБГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России (Цывьян П.Б., Малкин К.В., Артемьева О.Г., 1997) как интервал между артефактом закрытия клапана аорты и моментом начала ранней (Е) волны наполнения желудочка при регистрации трансмитрального потока. Исследование сердечной деятельности плода выполняли в автоматическом режиме на кардиотохографе «Oxford» (Англия).

При морфологическом исследовании плацент проводили макроскопическое описание с определением органометрических показателей, гистологическое исследование срезов, стереоморфометрию (Автандилов Г.Г., 1994, Цизерлинг В.А., Шастина Г.В., Мельникова В.Ф., 1998). Просмотр гистологических срезов и микрофотосъемка осуществлялись на микроскопе Карл Цейс.

Оценка состояния новорожденного проводилась с использованием шкалы Apgar, результатов нейросонографии в раннем неонатальном периоде (Пыкова М.И., Ватолина К.В., 1998). Диагноз гипотрофии устанавливали при сопоставлении с популяционными номограммами (Гомелла Т.А., 1998).

Статистические методы исследования. Для оценки результатов исследования были использованы методы вариационной статистики. Статистическая обработка выполнена с помощью программного пакета Microsoft Excel 8,0 для Windows 2000. Для исследования корреляционных взаимосвязей использовали регрессионный анализ с определением ранговой корреляции Спирмена (R). Определение точности диагностических критериев проводилось с помощью вычисления чувствительности и специфичности теста (Власов В.В., 2005).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В наших исследованиях средний возраст девочек при проведении хирургического лечения ВПС составил 9,72±0,52 года. У каждой десятой из них развились ранние послеоперационные осложнения инфекционного или неинфекционного характера. 5% пациенток имели отдалённые осложнения послеоперационного периода, 7% потребовалась повторное оперативное лечение один и более раз. У 4,2% пациенток развилась полная атриовентрикулярная блокада, потребовавшая имплантации электрокардиостимулятора. Каждая десятая беременная с ОВПС имела инвалидность по заболеванию сердца.

На момент наступления беременности 45% пациенток с ОВПС имели различную степень недостаточности кровообращения. Частота НК в подгруппах пациенток с OBIIC была различна. В 1-ой подгруппе она встречалась у каждой третьей беременной, в 3-ей - у каждой второй, а во 2-ой - наблюдалась у 100% женщин. Во всех подгруппах преобладала НК 1-ой степени. Частота НК нарастала постепенно, начиная с 20-24 недель, и достигала максимума в 28-32 недели, что согласуется сданными литературы (Макацария А.Д., Беленкова Ю.Н., Бейлина А.Л., 2001, Затикян Е.П., 2004). В 20-24 недели удельный вес НК вырос в 1,4 раза, в 28-32 недели - в 1,7 раз, в 36-40 недель - в 1,8 раз по сравнению с 1-ым триместром за счёт НК 1-ой степени. В 28-32 недели увеличение частоты НК сопровождалось её

32,5

в - Основная группа —А — 1-ая подгруппа ® 2-ая подгруппа И 3-я подгруппа

Рис. 1. Частота легочной гипертензии, %

утяжелением. Во 2-ой подгруппе частота НК 2А степени увеличилась в 1,5 раза и в 3-ей - в 1,4 раза.

В 1-ом триместре у 20% беременных наблюдалась лёгочная гипертензия, уровень которой возрастал в 28-32 недели. Наибольшая частота ЛГ

наблюдалась у беременных 2-ой подгруппы - у каждой третьей в 1-ом и 2-ом триместрах, а в 28-32 недели - у каждой второй. Снижение частоты НК и ЛГ в 36-40 недель обусловлено родоразрешением пациенток с наиболее тяжёлыми пороками в сроке недоношенной беременности (рис. 1). Недостаточность кровообращения и лёгочная гипертензия у женщин с ОВПС проявлялась субъективными жалобами на одышку, боли и дискомфорт, сердцебиение и перебои в сердце, периферическими отёками, нарушениями сердечного ритма и изменением внутрисердечной гемодинамики. Нарушения сердечного ритма и внутрисердечной проводимости регистрировались клинически и по данным электрокардиографии. Исходно 20% женщин с ОВПС

имели тахикардию (рис. 2). Около 10% сградали брадикардией (рис.3). В 1-ом триместре эктопический

правопредсердный ритм исходно диагностирован лишь у пациенток основной группы - 5,3% (рис. 4). В 2024 недели частота правопредсердного ритма увеличилась в 2,9 раза в основной группе за счёт 2-ой подгруппы, где его уровень возрос в 9 раз. В последующем соотношение синусового и правопредсердного ритма не изменялось. У беременных с ОВПС наблюдался широкий спектр нарушений внутрисердечной

проводимости: от неполной блокады ПНПГ до синоатриальной блокады. У них неполная блокада ПНПГ встречалась в 7 раз чаще, чем в контроле, её наибольшая частота диагностирована во 2-ой подгруппе - в 1,4 раза выше, чем в 1-ой. Полная

3-ей подгруппе в 2,5 раза 1-ой. Нарушения внутрижелудочковой пятой пациентки 2-ой подгруппы.

Контрольная группа —в—Основная группа I - 1-ая подгруппа -—в—2-ая подгруппа

Е ".¿-я подгруппа

Рис. 2. Частота тахикардии, %

—♦—Контрольная группа --А— 1-ая подгруппа —Я—3-я под!руппа

36-40 недель

-Основная группа - 2-ая подгруппа

Рис. 3. Частота брадикардии, %

блокада ПНПГ встречалась в чаще, чем во 2-ой и в 1,3 раза, чем в проводимости выявлены у каждой

Атриовентрикулярная блокада i-З степени во 2-ой подгруппе встречалась в 8,7 раз чаще, чем в 1-ой. Регистрировались наджелудочковая экстрасистолия, правожелудочковая бигемения, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий, синдром WPW. Возросшая гемодинамическая нагрузка в 28-32 недели

привела к нарастанию частоты этих нарушений, которые в свою очередь, определили прогрессирование НК. Полученные результаты подтвердили мнение о том, том, что беременность у женщины с ОВПС, является фактором риска развития нарушений ритма сердца и внутрисердечной

проводимости, требующих медикаментозной терапии, а иногда и резистентных к ней (Зарудский A.A., 2009). По ЭКГ отмечалось нарастание гипертрофии камер сердца и появление признаков их перегрузки, характерных для типа порока. В 1-ой и 3-ей подгруппах преобладала гипертрофия левого желудочка, во 2-ой - правого. У каждой четвёртой пациентки с ОВПС имелись признаки диффузных, дистрофических или гипоксических изменений миокарда

Проанализированы результаты эхокардиографии в динамике беременности у женщин с ОВПС в сравнении с показателями контрольной группы. У пациенток

1-ой подгруппы анатомические параметры сердца приближались к контрольным

значениям, но сохранялись достоверно большие размеры левого (р<0,05-0,01) и правого предсердий (р<0,001) (рис. 5-7). Конечный диастолический объём ЛЖ превышал его значение в контроле (р<0,05).

Функциональные изменения работы сердца проявлялись повышением градиента давления на аортальном (р<0,01) (рис. 8), митральном (р<0,01), лёгочном клапанах (р<0,05) (рис. 9) и скорости потока на клапанах аорты и лёгочной артерии (р<0,001, р<0,001). Давление в правом желудочке оставалось повышенным (р<0,001) (рис. 10). С 20-24 недель наблюдалось постепенное увеличение диаметра аорты. В 28-32 недели выявлено значимое расширение её диаметра на уровне клапана и восходящего отдела, что сопровождалось увеличением ТАГ в 1,6 раз в сравнении с 1-ым триместром (р<0,001) (рис. 8, И). Достоверное уменьшение КДО ЛЖ выявлено в 28-32 недели при сопоставлении с исходным значением (р<0,05). В 28-32 недели У О ЛЖ достоверно снизился как при сопоставлении с данными 1-го и

2-го триместров (р<0,05) (рис. 12). ФВ ЛЖ, начиная с 20-24 недель, имела тенденцию к снижению и была ниже, чем в контрольной группе, до доношенного срока (рис. 13). Размеры левого и правого предсердий имели тенденцию увеличения

В Основная группа —А"— 1-ая подгруппа

-в— 2-ая подгруппа И 3-я подгруппа

Рис.4.Частота правопредсердного ритма, %

8-І2 нелель 20-24 нелели 28-32 недели 36-10 недель

" Контрольная группа L — Гая подгруппа ■— 3-я подгруппа

-Основная группа -2-ая подгруппа

Рис. 5. Переднезадний размер левого предсердия, мм

к началу 3-го триместра (рис. 5-7). Диаметр лёгочной артерии прогрессивно возрастал, начиная с 20-24 недель (р<0,05), достигая максимального значения в 28-32 недели (р<0,01). Градиент давления на митральном и лёгочном клапанах имели тенденцию к нарастанию в 20-24 недели, а затем уменьшались

43

37,5 -

8-12 недель

8-12 недель 20-24 недели 28-32 недели 36-40 недель

' Контрольная группа ^ — ¡-ая подгруппа й=—3-я подгруппа

■Основная группа •2-ая подгруппа

Рис. 6. Правое предсердие, короткая ось, мм

"Котрольная группа ' I—1-ая подгруппа •— 3-я подгруппа

"Основная іругша ■2-ая подгруппа

8-12 недель 20-24 недели

*—Контрольная группа * ь— I -ая подгруппа 3-я подфуппа

"Основная группа ■2-ая подгруппа

Рис. 8. Трансаортальный градиент, мм рт. ст

Рис. 7. Правое предсердие, длинная ось, мм

на протяжении всей беременности (рис. 9). При этом скорость потока на митральном клапане снижалась в течение всего срока беременности, а на лёгочном клапане возрастала, начиная со 2-го триместра (р<0,01), и достигала максимального значения в 28-32 недели (р<0,001) в сравнении с 1-ым триместром. Систолическое давление в полости ПЖ имело наибольшее значение в 28-32 недели (рис. 10).

У беременных 2-ой подгруппы наблюдалось остаточное расширение диаметра аорты на уровне клапана (р<0,01) (рис. 11), уменьшение систолического расхождения створок (р<0,05) и повышение градиента на аортальном клапане (рис. 8). Размеры левого и правого предсердий были достоверно большими, чем в контроле (р<0,001, р<0,01) (рис. 5-7). Ударный объём ЛЖ был снижен (р<0,05) (рис. 12). Со стороны правых отделов сердца регистрировалось сужение выходного и расширение приточного отделов ПЖ (р<0,05) (рис. 14, 15). Для этой подгруппы характерно некоторое уменьшение диаметра лёгочной артерии, повышенный градиент давления, скорость потока на лёгочном клапане и систолическое давление в ПЖ (р<0,001) (рис. 9, 10).

20

її -

8-!2недель 20-24 28-32 36-40

недель

♦ Контрольная группа В Основная группа " А ! -ая подгруппа • 2-ая подгруппа

И 3-я подгруппа

Рис. 9. Транслйгочный градиент, мм рт. ст.

53

36,5

20

8-12недель

20-24 недели

28-32 недели

36-40 недель

♦ Контрольная группа -тк — ) -ал подгруппа В 3-я подгруппа

- Основная группа -2-ая подгруппа

Рис. !0. Систолическое давление в ПЖ, мм рт. ст.

35 -

Во все сроки исследования диаметр аорты на уровне клапана и восходящего отдела оставался достоверно выше, чем в контроле (р<0,05-0,001) (рис.11). В 20-24 недели конечный диастолический объём ЛЖ был меньше, чем в контроле (р<0,05). В этом же сроке значимо снизилась ФВ ЛЖ (р<0,05) и оставалась на данном уровне

в течение всей беременности (рис.13). УО ЛЖ имел тенденцию уменьшения во 2-ом триместре, с последующим достоверным увеличением в 28-32 недели (р<0,05), что сохранялось и в доношенном сроке (р<0,()01-0,01) (рис. 12). При этом УО ЛЖ был достоверно ниже, чем в контроле в 812, 20-24 и 28-32 недели (р<0,05-0,01). Со 2-го триместра толщина МЖП достоверно превышала таковую в контроле (рис. 18). В течение всей беременности происходило

увеличение толщины МЖП и ЗС ЛЖ, которое стало значимым в доношенном сроке при сопоставлении с 1-ым триместром (р<0,05). Размер ЛП имел тенденцию уменьшения в 2024 недели, но оставался больше, чем в контрольной группе (р<0,05) (рис. 5-7). Затем размер левого предсердия не менялся до срока 32 недели, а в контрольной группе возрастал. Приточный отдел ПЖ в течение беременности имел тенденцию к расширению, и в 8-12, 20-24 и 28-32 недели превышал контрольные данные (р<0,05-0,001) (рис. 14). Выходной отдел ПЖ увеличивался к сроку 28-32 недели при сопоставлении с 1-ым триместром (р<0,05) (рис. 15). Диаметр лёгочной артерии, после незначительно расширения в сроке 20-24 недели, уменьшался и был достоверно меньше, чем в контроле в 28-32 недели (р<0,05). Градиент давления, скорость потока на лёгочном клапане были самыми высокими во все сроки исследования при сопоставлении

8-12 недель 20-24 недели 28-32 недели 36-40 недель

- Контрольная группа ' 1-ая подірупла -3-я подгруппа

"Основная группа ■2-ая подгруппа

Рис. 11. Диаметр аорты на уровне аортального клапана, мм

62 -

8-12 недель 20-24 недели

—♦-Контрольная группа ■

-А— 1-ая подгруппа —»— 3-я подгруппа

28-32 36-40

недели недель —в—Основная группа —•-2-ая подгру ппа

Рис. 12. Ударный объём левого желудочка, мл

с контрольными данными и результатами других подгрупп (рис. 9). В динамике исследования они возрастали, достигая максимума в 28-32 недели, при

64.5

8-12 недель 20-24 недели

—" Контрольная группа — ! -ая подгруппа 5-я подгруппа

-32 36-40 1ЄЛИ недель -Основная группа -2-ая подгруппа

Рис. 13. Фракция выброса, %

сопоставлении с 1-ым триместром (р<0,05). Систолическое давление в ПЖ также было самым высоким во все сроки исследования (рис. 10).

У пациенток 3-ей подгруппы отмечено расширение восходящего отдела и уменьшение нисходящего отдела аорты (р<0.01) (рис. 17). Исходные изменения клапана аорты проявлялись уменьшением систолического расхождения

створок (р<0,01), повышением градиента и скорости потока на клапане (р<0,001), сопровождающиеся выраженным утолщением МЖП и ЗС ЛЖ (р<0,01, р<0,05) (рис. 8, 18, 19). Конечный диастолический объём ЛЖ достоверно превышал его в контроле (р<0,05).

Функциональное расширение аорты достигало максимума в 28-32 недели. Достоверно увеличились диаметры дуги и нисходящего отдела аорты (р<0,001, р<0,05) (рис. 16, 17). Значительное расширение дуги и нисходящего отдела аорты, при исходно меньших размерах, являлось компенсаторным механизмом,

позволяющим обеспечить

возрастающие потребности плода. Значимого увеличения систолического расхождения створок аортального клапана в ходе беременности не выявлено, что, вероятно, обусловлено его структурными изменениями и ограничением функциональных

возможностей. Градиент и скорость потока на клапане аорты были выше, чем в контроле (р<0,01) во все сроки исследования (рис. 8). В 20-24 недели трансаортальный градиент возрос, в среднем, на 28%, а в 28-32 - ещё на 12%. Размеры МЖП и ЗС ЛЖ имели тенденцию к утолщению в ходе беременности, и были достоверно больше во все сроки исследования (р<0,05-0,01). В 20-24 недели выявлена тенденция снижения УО и увеличения ФВ левого желудочка, а в 28-32 недели наблюдалась обратная тенденция (рис. 12, 13). Несколько возрос УО ЛЖ, а ФВ снизилась на 10% при

Основная группа 2-ая подгруппа

8-12недель 20-24 недели 28-32 недели 36-40 недель ® 1 Контрольная группа А — 1-ая подгруппа ■ 3-я подгруппа

Рис. 14. Размер приточного отдела правого желудочка в диастолу, мм

27 1

24.5 -

8-12недель

20-24 недели

28-32 недели

36-40 недель

-Контрольная группа - 1-ая подгруппа "3-я подгруппа

-Основная группа -2-ая подгруппа

Рис. 15. Размер выходного отдела правого желудочка в диастолу, мм

сравнении со 2-ым триместром (р<0,05). Одновременно зарегистрирована тенденция увеличения размера ЛП, которое достигало максимума в 28-32 недели (рис. 5). В 1-ом триместре значения градиента и скорости потока на митральном клапане сопоставимы с контролем. В 20-24 недели градиент давления увеличился в 1,5 раза, а скорость потока на митральном клапане в 1,3 раза (р<0,05).

20,5 -

8-12 недель 20-24 недели Контрольная группа к — 1-ая подгруппа 3-я подгруппа

28-32 36-40 недели недель в Основная группа • 2-ая подгруппа

Рис. 16. Диаметр дуги аорты, мм

8-12 20-24 недель недели

— Контрольная группа

— 1-ая подгруппа 1— 3-я подгруппа

28-32 36-40 недели недель ■ Основная группа

® 2-ая подгруппа

Рис. 18. Толщина межжелудочковой перегородки,, мм

8-12 педель

36-40 недель

Основная грунт 2-ая подгруппа

•-Контрольная группа —

— I -?.я подгруппа —

9— 3-я подгруппа

Рис. 17. Диаметра нисходящей аорты, мм

із

8-12 недель 20-24 28-32 36-40

недели недели недель • Контрольная группа В Основная группа —А — 1 -ал подгруппа • 1 2-ая подгруппа

в 3-я подгруппа

Рис. 19. Толщина задней стенки левого желудочка, мм

Значение трансмитрального градиента и скорости потока на митральном клапане были выше, чем в контроле в 2 и 1,3 раза (р<0,01, р<0,05) соответственно. В 28-32 недели градиента снизился в 1,8 раза, а скорость потока на митральном клапане в 1,4 раза (р<0,05).

Таким образом, состояние сердечно-сосудистой системы у беременных с ОВПС характеризовалось прогрессированием НК и ЛГ, нарушением частоты сердечного ритма и внутрисердечной проводимости, резидуальными анатомо-функциональными изменениями, свойственными типу порока.

Изменения кардиогемодинамики беременных с ОВПС определили у них нарушение кислородного статуса и кислотно-основного состояния. С 1-ого триместра наблюдалось нарушение обмена кислорода, начиная с его лёгочного компонента в виде повышения альвеоло-артериального градиента (р<0,01), фракции

40

ЗО

20

8-12 20-24 недели недели "—Контрольная группа

1 -ая подгруппа — 3-я подгруппа

28-32 36-40 недели недель Я Основная группа ® 12-ая подгруппа

Рис. 20. Альвеоло-артериапьный градиент АКК, мм рт. ст.

90 -

неоксигенированной венозной крови (р<0,001) и уменьшения альвеоло-артериальной диффузии (р<0,01) в АКК. Наибольший градиент выявлен в 1-ой подфуппе (р<0,001-0,01), а процент неоксигенированной венозной крови - в 1-ой и 2-ой подгруппах, превышая таковой в 3-ей в 1,9 и 1,6 раз (р<0,01). Данные нарушения обусловлены изменениями в лёгочных сосудах, сформировавшимися до

оперативного лечения порока сердца. Они сохранялись в течение всей беременности, определяя снижение поступления кислорода из лёгких в виде уменьшения парциального напряжения кислорода в AJCK (р<0,01), наиболее выраженного в 1-ой подгруппе (р<0,001-0,05) (рис. 21).

Доставка кислорода в органы и ткани у беременных с OBI 1С также была снижена вследствие уменьшения гемоглобина (р<0,01), концентрации (р<0,001) и сатурации кислорода (р<0,01) в АКК (рис. 22, 23). Нарушения поступления кислорода в кровь и его транспорта в ткани обусловили снижение его перфузии в клетки, подтверждённое уменьшением конечного парциального напряжения и артериовенозной разницы кислорода у беременных с ОВПС (р<0,05) (рис. 24). Наименьшая артерио-венозная разница кислорода выявлена во 2-ой подгруппе (р<0,001), что свидетельствовало о наличие у них нарушений микроциркуляции. Сдвиг кривой диссоциации кислорода вправо у женщин с ОВПС в сравнении с контролем (р<0,05), являлся компенсаторным моментом,

облегчающим отдачу кислорода в клетки в условиях ацидоза. Уровень лактата АКК у пациенток с ОВПС не отличался от контрольной группы (р>0,05) (рис. 26). Значения рН и парциального напряжения углекислоты в АКК в группах не различались. Сниженное парциальное напряжение углекислоты в 1-ой и 2-ой подгруппе (р<0,01) указывало на наличие у них исходной гипервентиляции (рис. 25). КОС крови в группах не различался.

70

8-12 недель

28-32 недели

36-40 недель Основная групп; 2-ая подгруппа

20-24 недели ♦ Контрольная группа А ]-ая подгруппа "" ' 3-я подгруппа

Рис. 21. Парциальное напряжение кислорода в АКК, мм рт. ст.

18 -,

16

14

8-12 недель

28-32 недели

20-24 недели • Контрольная группа А— 1-ая подгруппа в 3-я подгруппа

Рис. 22. Концентрации кислорода в АКК мм рт. ст.

36-40 недель

Основная группа 2-ая подгруппа

Таким образом, в 1-ом триместре у беременных с ОВПС выявлены перфузионно-вентиляционные нарушения, приводящие к снижению поступления кислорода из лёгких, изменения кислородтранспортной функции, сопровождающейся уменьшением доставки кислорода и его высвобождения в тканях. Развитие беременности у женщин с ОВПС происходило в условиях тканевой гипоксии вследствие хронической сердечной недостаточности.

Во 2-ом триместре у женщин с ОВПС сохранялась гипервентиляция, о чём свидетельствовали более низкие значения парциального напряжение и концентрации углекислоты в АКК (р<0,001) (рис. 25). Значимо снизилось парциальное напряжение углекислоты в 3-ей подгруппе (р<0,05), что указывало на развитие у них гипервентиляции в данном сроке. Наименьший уровень парциального напряжения (р<0,01) и концентрации углекислоты наблюдался во 2-ой подгруппе (р<0,05). Гипервентиляиии привела к увеличению парциального напряжения кислорода в основной группе (р<0,05) за счёт пациенток 1-ой и 3-ей подгрупп (р<0.05) (рис. 21). Во 2-ой подгруппе, несмотря на выраженную гипервентиляцию,

парциальное напряжение кислорода снизилось (р<0.05). Наиболее высокое парциальное напряжение кислорода выявлено в 3-ей подгруппе (р<0,05). Дыхательный (респираторный) алкалоз являлся механизмом компенсации метаболического ацидоза, обусловленного уменьшением кислородного транспорта вследствие

гемодинамических нарушений. У женщин с ОВПС сохранялось нарушение транспорта кислорода, проявляющееся уменьшением содержания гемоглобина, концентрации и сатурации кислорода в АКК (р<0,05) (рис. 22, 23). Концентрация кислорода снизилась во всех подгруппах (р<0,05-0.001). Наиболее высокое его содержание отмечено во 2-ой подгруппе (р<0,001), вероятно, за счёт более высокого у них уровня гемоглобина (р<0,01). У беременных с ОВПС сохранялся сдвиг кривой диссоциации вправо (р<0,05). Достоверного различия артериовенозной разницы кислорода в группах не было, что свидетельствовало об усилении перфузии кислорода в ткани у женщин с ОВПС. Самая низкая отдача кислорода оставалась во 2-ой подгруппе (р<0,05-0,001) (рис. 24). Несмотря на некоторое улучшение поступления кислорода в клетки, нарастала клеточная гипоксия, маркёром которой

96

94

/

8-12 недель 20-24 недели

-^—-Контрольная группа -А — |-ая подгруппа ■ 3-я подгруппа

28-32 недели

36-40 недель

— Основная группа -2-ая подгруппа

12 і

Рис. 23. Сатурация АКК, %

8-12 недель

20-24 недели

28-32 недели

36-40 недель

• Контрольная группа —А— 1-ая подгруппа —в—3-я подгруппа

-Основная группа - 2-ая подгуппа

Рис. 24. Показателя артериовенозной разницы концентрации кислорода, мм рт. ст.

являлся повышенный уровень лактата в АКК (р<0,01) (рис. 26). Во 2-ой подгруппе его уровень возрос в 1,4 аза (р<0,05).

Метаболический ацидоз у пациенток с ОВПС проявлялся уменьшением уровня истинного, стандартного и актуального бикарбонатов (р<0,001).

35

32 -

29

8-12 20-24 28-32 36-40

недель недели недели недель

► Контрольная группа ■ Основная группа

^ — ¡-ая подгруппа —•-2-ая подгруппа

Я 3-я подгруппа

Рис. 25. Парциальное напряжение углекислоты в ЛКК, мм рт ст

2,4

Наиболее выраженный

метаболический ацидоз наблюдался во 2-ой подгруппе (р<0,05). В динамике развития беременности снизился уровень истинного бикарбоната (р<0,01), остальные параметры КОС имели тенденцию к уменьшению.

В венозной крови парциальное напряжение и концентрация углекислоты у женщин с ОВПС были ниже, (р<0,001), а парциальное напряжение, концентрация и сатурация кислорода - выше (р<0,01). Это результат недостаточной перфузии кислорода в ткани и транзиторного попадания кислорода в венозное русло в результате нарушения

микроциркуляции. Наибольшая

артериализация венозной крови наблюдалась во 2-ой подгруппе. Содержание лактата у беременных ОВПС в венозной крови превышало таковое в контроле (р<0,001).

Таким образом, во 2-ом триместре у беременных с ОВПС в результате усиления

гемодинамических нарушений

происходило уменьшение транспорта кислорода в ткани, нарастание клеточной гипоксии и

метаболического ацидоза,

что определило усиление гипервентиляции. У пациенток 2-ой подгруппы артериализацией венозной крови была наиболее выражена.

В 28-32 недели у пациенток с ОВПС наросла гипервентиляция, что подтверждено уменьшением парциального напряжения и концентрации углекислоты (р<0,01, р<0,05) в АКК при сопоставлении со 2-ым триместром, в основном, за счёт 1-ой подгруппы (р<0,05) (рис. 25). Их содержание у беременных с ОВПС было ниже, чем в контроле (р<0,01, р<0,05). Парциальное напряжение и сатурация кислорода АКК у пациенток с ОВПС также были ниже, чем в контрольной группе (р<0,05) (рис.21, 23). Самое низкое парциальное напряжение кислорода и его сатурация сохранялись во 2-ой подгруппе (р<0,05-0,01, р<0,001-0,01). Уровень гемоглобина оставался на прежнем

1,2

8-12 недель

20-24 недели

28-32 недели

36-40 недель

-Контрольная группа ■ 1 -ая подгруппа -3-я подгруппа

•Основная группа -2-ая подгруппа

Рис. 26. Уровень лактата в АКК, мМоль/л

уровне и в группах не различался, во 2-ой подгруппе его значение оставалось наибольшим. Конечное капиллярное напряжение кислорода в АКК в группах не отличались. В сравнении со 2-ым триместром уменьшилась артериовенозная разница кислорода в основной группе (р<0,05), что свидетельствовало об уменьшения перфузии кислорода в ткани в сроке максимальной гемодинамической нагрузки (рис. 24). Её наименьшее значение диагностировано во 2-сй подгруппе (р<0,05). Снижение потребления кислорода тканями и клетками определило повышение содержания лактата (рис. 26). Уровень лактата у пациенток с ОВПС значительно выше, чем в контроле (р<0,001), при одинаково высоких показателях в подгруппах. Нарастание тяжести гипоксии обусловлено, нарушениями микроциркуляции вследствие шунтирования кровотока в тканях по артерио-венозным анастомозам, минуя обменные микрососуды, в результате чего в венозной крови остается избыток кислорода, хотя ткани при этом испытывают гипоксию. Данное нарушение микроциркуляции, по-видимому, обусловлено нарастанием недостаточности кровообращения и/или присоединившимся гестозом. О прогрессировании метаболического ацидоза говорило дальнейшее снижение уровня истинного и стандартного бикарбоната (р<0,05).

Данные венозной крови подтверждали наличие гипоксии у пациенток с ОВПС по уровню парциального напряжения, концентрации и сатурации кислорода (р<0,05). Наибольшая артериализация венозной крови наблюдалась у беременных 2-ой подгруппы (р<0,05-0,01).

Таким образом, в 28-32 недели нарастала картина метаболического ацидоза на фоне кислородтранспортных нарушений, что привело к усилению гипервентиляции как попытке компенсировать эти изменения. Нарушения микроциркуляции обусловили усиление шунтирования кровотока в тканях по артерио-венозным анастомозам, минуя обменные микрососуды, что привело к избытку кислорода в венозной крови и нарастанию клеточной гипоксии и увеличению уровня лактата. Наибольшая артериализация венозной крови и клеточной гипоксии сохранялась во 2-ой подгруппе.

В доношенном сроке сохранялась гипервентиляция, наиболее выраженная во 2-ой подгруппе (рис. 25). В основной группе парциальное напряжение и сатурация кислорода в АКК не отличались от группы контроля, а его концентрация оставалось сниженной (р<0,001) (рис. 21-23). Наибольшее парциальное напряжение кислорода было в 3-ей подгруппе (р<0,05). У беременных с ОВПС артериовенозная разница кислорода была в 1,3 раза ниже, чем в контроле (р<0,05) (рис. 24). Конечно-капиллярное парциальное напряжение кислорода, уровень гемоглобина и сродство кислорода к гемоглобину не различались в группах и подгруппах. Сохранялась картина метаболического ацидоза: более низкое содержание бикарбонатов (р<0,01-0,05) у пациенток с ОВПС с наиболее низким уровнем во 2-ой подгруппе (р<0,05). Лактат у беременных с ОВПС оставался выше, чем в контроле (р<0,001) с максимальным значением во 2-ой подгруппе (р<0,01).

Среди показателей кислородного обмена в венозной крови в доношенном сроке парциальное напряжение, концентрация и сатурация кислорода были ниже у женщин с ОВПС (р<0,01, р<0,05, р<0,01). Лактат также оставался повышенным в основной группе (р<0,001), где его наибольший уровень наблюдался во 2-ой подгруппе (р<0,05).

Полученные данные свидетельствовали о сохранении гипоксических нарушений у беременных с ОВПС, несмотря на то, что пациентки с наиболее тяжёлыми формами пороков родоразрешены ранее. Начиная со 2-ого триместра, показатель лактата артериализированной капиллярной и венозной крови сохранялся на высоком уровне, подтверждая наличие дисбаланса между потребностью в кислороде и его поставкой в ткани и клетки, и свидетельствовал о гипоперфузии тканей и развитии клеточной гипоксии.

Во все сроки исследования уровень ЭТ-1 у беременных с ОВПС превышал таковой в контроле, однако достоверные различия выявлены только в 28-32 недели (р<0,05). Роль эндотелиальной дисфункции в формировании осложнений беременности является общепризнанной (Айламазян Э.К., 2009, Гозмаков O.A.,2000, Кудряшова A.B., 2006,. Серов В.Н., 2003, Hung T.N., Chen S.F., Liou J.D.et al., 2008).

Таблица 1

Уровень эндотелина-1 при беременности, М±т, фмоль/мл

Срок Контрольная Основная 1-ая 2-ая 3-я

исследования Группа группа подгруппа подгруппа подгруппа

8-12 недель п=20 п=56 п=22 п =18 П=16

0,08±0,01 0,14±0,02 0,16±0,03 0,11 ±0,02 0,12±0,02

20-24 недель п=45 п=115 п=70 п=22 п=23

0.16±0,03 0,23±0,05 0,29±0,06 0,13±0,03 0,17±0,04

28-32 недели п=45 п=110 п=65 п =22 п=23

0,11*0,02 0,19±0,03' 0,20±0,03 0,09±0,04 0,16±0,05и

36-40 недель п=45 п=92 п=64 л =10 п=18

0,14±0,02 0,27±0,05" 0,28±0,06 0,16±0,03 0,15±0,05

Примечание: п - число наблюдений пациенток в группах и подгруппах; - достоверность различий между группами при ро.1<0,05; * - достоверность различий между !-ой и 2-ой подгруппами при <0,05;0 -достоверность различий между 1-ой и 3-ей подгруппами при р2.4<0,05," - достоверность различий между 2-ой и 3-ей подгруппами при рм<0,05

Повышение ЭТ-1 - один из маркёров развития эндотелиальной дисфункции. Исходное повышение ЭТ-1 является результатом длительного воздействия гипоксии у женщин с ОВПС и служит предрасполагающим фактором для развития осложнений беременности: угроза прерывания, гестоз различной степени тяжести и плацентарная недостаточность. Беременность обусловила дальнейшее нарастание значения ЭТ-1 вследствие изменения структуры и функции эндотелия и истощения его компенсаторных реакций, которое способствовало прогрессированию сердечнососудистой и плацентарной недостаточности у женщин с ОВПС.

С 1-ого триместра нарушение гемодинамики, кислородного статуса и повышение уровня ЭТ-1 у женщин с ОВПС, привели к осложнённому течению беременности. Токсикоз 1-ой половины развился у 50,5% пациенток с ОВПС. Угроза прерывания беременности в 1-ом и 2-ом триместре встречалась с одинаковой частотой - 46,8% и 44,7%, в 3-ем триместре частота угрожающих преждевременных родов составила 32,9%. Во 2-ом триместре гестоз выявлен у 28,4% беременных с ОВПС с преобладанием лёгкой формы - 21,1%, что 3,2 раза чаще, чем в контроле (р<0,001). В 3-ем триместре его частота увеличилась до 67%. Анемия 1-2 степени в 1-ом триместре развилась у 15,9% беременных с ОВПС, во 2-ом - у 45,3% и оставалась на таком уровне в 3-ем триместре (42,2%) (р<0,05).

Средний срок диагностики плацентарной недостаточности у женщин с ОВПС составлял 25-26 недель, что значительно раньше, чем в контроле (р<0,001). Во 2-ом триместре ПН развилась у 37,9% женщин с ОВПС с нарастанием её частоты до 70,374,8% в 3-ем триместре (р<0,001). Во все сроки исследования преобладала компенсированная форма ПН (28,9%, 46,5% и 62,6%). Во 2-ом триместре субкомпенсированная ПН была представлена НМПК 1-2-ой степени в 8,4% и ЗВРП 1-ой степени у 3,6%. В 28-32 недели частота субкомпенсированной ПН увеличилась в 2,6 раз - до 23,8%, за счёт нарастания ЗВРП 1-ой степени в 5,7 раз - 20,5%.

Для верификации плацентарной недостаточности было проведено морфологическое исследование плацент. Установлено вариабельное строение органа. В 23,7% случаев плаценты приближались по строению к гестационной норме. Это свидетельствует о том, что своевременное и неосложнённое оперативное лечение ВГТС нивелирует нарушения гемодинамики, и процесс имплантации и дальнейшее развития системы «мать-плацента-плод» осуществляется без значимых нарушений. В остальных случаях выявлен патологический тип строения, при котором на фоне гемодинамических нарушений материнского и плодового кровотока были отмечены два варианта - с нарушением созревания ворсинчатого дерева и без такового. Нарушение созревания ворсинчатого дерева с дисхронозом ангиогенеза, выявленное в плацентах в сроке 26-28 недель, является одной из характерных особенностей плацент у женщин с ОВПС. Вступление в беременность на фоне гипоксии, по нашим данным, сопровождалось патологическим течением периодов инвазии трофобласта с наиболее выраженными нарушениями во время 2-ой волны. Указанные изменения в сочетании с неполной гестационной перестройкой спиральных артерий сформировали условия для недостаточного прироста материнского кровотока. Явления разбалансировки в гемодинамической системе «мать-плацента-плод» выявлены с 26-28 недель беременности. С этого срока недостаточность плодового кровообращения на уровне сосудистого русла ворсин сочеталась с недостаточностью материнского кровотока в межворсинчатых пространствах в результате разрастания незрелых компонентов стромы ворсин, сосудистых стазов и формирования очагов тромбозов.

Ретроспективный анализ УЗИ у пациенток с ОВПС с гистологически верифицированным диагнозом ПН выявил, что показатели фотометрии были достоверно ниже, чем в контроле, но не выходили за пределы 5-95 перцентилей для срока беременности. ИР крупных сосудов у женщин с ОВПС также не превышал доверительного интервала (табл. 2).

В то же время в каждом исследуемом сроке беременности значения ВИР были достоверно выше на 12,2%, 19,3%, 13,6%, чем у женщин группы сравнения (табл. 3). Полученные результаты свидетельствовали о более раннем повышении значения ВИР у женщин с ОВПС, что позволило рассматривать его как диагностический признак плацентарной недостаточности при отсутствии других патологических значений фсто- и допплерометрических показателей.

По нашему мнению, удлинение ВИР связано с нарушением плацентарного транспорта в условиях гипоксии. При дефиците кислорода и питательных веществ, по данным литературы, реагирует юкстагломерулярный аппарат почек плода, обеспечивающий в этих условиях выброс в кровь ренина.

Таблица 2

Результаты фетометрии, плацентометрии и допплерометрии по триместрам, М±т

Показатели, Контрольная Основная 1-ая 2-ая 3-ая

единицы измерения Группа Группа подгруппа Подгруппа Подгруппа

В сроке 20-24 недели: (п=45) (п=166) (п=109) (п=27) (п=30)

Бипариетальный размер, мм 54,07+0,48 52,28+0,43* 53,3610,47 47,7810,97*" 52,39+1,20*"

Окружность животика, мм. 175,74+1,93 165,0911,42* 168,6411,58 153,1313,73^ 163,47+3,46*

Длина бедренной кости, мм . 38,44+0,33 37,4710,43 38,6310,52 33,8210,86^ 36,57+0,94°"

Толщина плаценты, мм 23,16+0,27 22,5810,23* 23,00,10,28 20,7010,48лял 22,7710,58**

Индекс резистентности правой маточной артерии 0,51 ±0,01 0,52+0,01 0,52+0,01 0,49+0,02 0,54+0,02"

Индекс резистентности левой маточной артерии 0,52+0,01 0,5010,01 0,5010,02 0,4910,01 0,52+0,02

Индекс резистентности артерии пуповины 0,67±0,01 0,66+0,01 0,6510,01 0,6910,01 0,6910,01

В сроке 28-32 недели: (п=45) (п=185) (п=109) (п-27) (п=30)

Бипариетальный размер, мм 79,96±0,61 77,73+0,48* 78,3510,55 74,62+1,18" 78,0011,35°*

Окружность животика, мм. 274,68+3,40 248,6013,79" 244,9315,23 252,0814,94 259,7716,38

Длина бедренной кости, мм . 60,2210,59 58,3010,41* 58,9710,45 56,1611,06" 57,5811,25

Толщина плаценты, мм 31,53+0,40 30,65+0,39 30,9510,35 29,2710,57" 30,6711,81

Индекс резистентности правой маточной артерии 0,48±0,005 0,50+0,004* 0,5010,006 0,4910,008 0,5010,01

Индекс резистентности левой маточной артерии 0,48+0,008 0,5510,02 0,5610,03 0,5710,02 0,5210,01

Индекс резистентности артерии пуповины 0,59±0,009 0,6210,005* 0,6210,005 0,6310,01 0,6410,01

В сроке 36-40 недели (п=45) (п=139) (п=108) (п=10) (п=21)

Бипариетальный размер, мм 93,4±0,36 90,14+0,32*" 90,68+0,36 87,80+0,95" 88,3810,65м

Окружность животика, мм. 346±1,97 320,3513,04*** 323,9013,65 311,40+4,49 306,67+5,41°

Длина бедренной кости, мм . 74,05±0,27 71,3210,36*" 72,00+0,40 69,1011,00" 68,8610,7904

Толщина плаценты, мм 37,87+0,39 36,1510,28" 36,64+0,24 34,60+0,65" 35.57+0,57°

Индекс резистентности правой маточной артерии 0,49±0,01 0,4910,01 0,49±0,003 0,49±0,01 0,49±0,01

Индекс резистентности левой маточной артерии 0,49±0,01 0,4910,003 0,49±0,004 0,51 ±0,01 0,50±0,01

Индекс резистентности артерии пуповины 0,57±0,01 0,58±0,01 0,58±0,01 0,64±0,01 0,56±0,02*"

различий между группами при р,ц<0.01. ^ достоверность различий между группами при р,м<0,001; " - достоверность различий между 1-ой и 2-ой подгруппами при р2., <0,05, ** - при р2.,<0,01, "" - при р2.,<0,001; ° - достоверность различий между 1-ой и 3-ей подгруппами при р2.„<0,05.при р2.л<0,0|,ои-при р2.4<0,001, * - достоверность различий между 2-ой и 3-ей подгруппами при р.,.<<0,05; "-при рм<0,01 """ - при р5.4<0,001.

Таблица 3

Время изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка плода у женщин

Срок беременности ВИР, мс

Беременные основной группы с плацентарной недостаточностью Беременные контрольной группы

20-24 недель 43,31±0,61 (п=63) 38,1±0,91*** (п=45)

28-32 недель 51,31±0,7(п=130) 42,4±0,91***(п=45)

36-40 недель 56,3±0,82(п=104) 47,1±1,1"*(п=45)

Примечание: п- число наблюдений, "*- достоверность межлу группами р<0,001

Это в свою очередь, определяет увеличение концентрации ангиотензина II, циркулирующего в крови плода, и повышение артериального давления для улучшения перфузии кровью плаценты. Поскольку кислород и питательные вещества плод получает только через плаценту, то гипертензия и увеличение перфузии сосудов плаценты является единственной эффективной компенсаторной реакцией плода. На этом фоне показатели кровотока через артерию пуповины еще некоторое время удерживаются в пределах нормы.

Состояние сердечно-сосудистой системы и осложнения беременности определили срок и способ родоразрешения у беременных с ОВПС. Частота срочных родов у них составила 73,2%, преждевременных - 26,4%. Преждевременные роды достоверно преобладали во 2-ой подгруппе. Операция кесарево сечение проведена у 60,5% пациенток с ОВПС (р<0,001). Во 2-ой подгруппе абдоминальным путём родоразрешены 93,1% женщин, в 3-ей - 70%, а в 1-ой - 51%. Показанием для кесарева сечения в 64,6% случаев являлось состояние сердечно-сосудистой системы, в 25% - акушерская патология, в остальных случаях были сочетания этих показаний. В основной группе чаще встречались быстрые и стремительные роды (р<0,05), дородовое излитие околоплодных вод (р<0,05).

Изменения кардиогемодинамики, осложнения беременности и родов определили здоровье новорожденных, родившихся от пациенток с ОВПС. В раннем неонатальном периоде более тяжёлым было состояние новорожденных основной группе и характеризовалось асфиксией в 90% с преобладанием лёгкой степени (р<0,001). Частота МФН и ЗВУР составила 23,8% и 35,1% у новорожденных основной группы. ЗВУР 1-ой степени встречалась в 10 раз чаще, чем 2-ая. РДС-синдром 1-го и 2-го типа развился только у новорожденных основной группы (р<0,01-0,05). Наибольшая частота РДС 1-ого типа наблюдалась у детей 2-ой подгруппы, а второго типа - в 3-ей. Отёк мозга наблюдался у 9,2 % детей основной группы (р<0,05). Проведение ИВЛ с рождения потребовалось новорожденным от пациенток с ОВПС (р<0,05), в подгруппах частота ИВЛ не различалась. При обследовании детей в раннем неонатальном периоде выявлена патология центральной нервной системы. Церебральную ишемию имели 75,7% новорожденных основной группы с преобладанием 1-2-ой степени (р<0,001). Ишемически-геморрагические поражения отмечены у 11,4% детей.

Неврологическая патология новорожденных основной группы в неонатальном периоде была представлена синдромом вегето-сосудистой дисфункции - 31,4% (р<0,05), двигательных нарушений - 16,2% (р<0,01), миотоническим синдромом -15,2% (р<0,001), пирамидной недостаточностью - 12,4% (р>0,05). Судорожный и

гипертензионно-гидроцефальный синдромы наблюдался только у новорожденных основной группы - 3,2% и 2,7% соответственно. Отличительной особенностью детей, родившихся от женщин с ОВПС, является формирование патологии ССС, в виде врожденных пороков сердца - 7,6%, синдрома диспластического сердца -51,9%, постгипоксической кардиомиопатии 12,64%, нарушений ритма 11,2%. У доношенных детей основной группы отмечена тенденция к гипотонии, что, вероятно, обусловлено истощением компенсаторных механизмов в анте- и интранатальном периоде и подтверждено обратной корреляционной связью между значением ВИР и АД в 1-е сутки жизни (г=-0,75).

1 сутки 5-7 сутки

Контрольная Основная группа Контрольная Основная гру

группа группа

И САД ШДАД

Рис. 27. Показатели артериального давления в динамике раннего неонатального периода в доношенном сроке, мм рт. ст.

Основная группа ] подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа Контрольная

группа

□ Врождённые пороки сердца И Синдром диспластического сердца

Я Постгипоксическая кардиомиопатия ■ Нарушение ритма

Рис. 28. Патология сердечно-сосудистой системы у новорожденных, %

Таким образом, у беременных с ОВПС выявленные анатомо-функциональные особенности сердца, нарушение его ритма и внутрисердечиой проводимости, сопровождаются изменением кислородного гомеостаза и признаками эндотелиальной дисфункции. Комплекс клинико-лабораторных исследований (электро- и эхокардиография, кислородного статуса в артериализированной капиллярной и венозной крови, уровня эндотелина-1) позволяют получить объективную информацию о степени тяжести гипоксии, в условиях которой происходит развитие беременности, что в сочетании с гемодинамическими нарушениями способствует развитию осложнений беременности и формированию низкого уровня здоровья новорожденных. В этих условиях ранним критерием хронической ПН является ВИР ЛЖ сердца плода, позволяющий с высокой степенью точности диагностировать патологию, начиная с 24-28 недель с диагностической эффективностью - 83,4%,чувствительностью - 86,9%, специфичностью - 80%.

23

ВЫВОДЫ

1. Беременность у 50% женщин с ОВПС развивается на фоне недостаточности кровообращения, в том числе - у 20% с легочной гипертензисй, выраженность которых прогрессирует с 20-24 недель и достигает наибольшей частоты и тяжести в 28-32 недели. Состояние сердечно-сосудистой системы у беременных с ОВПС характеризуется нарушением частоты сердечного ритма и внутрисердечной проводимости, резидуальными анатомо-функциональными изменениями внутрисердечной гемодинамики, свойственные типу порока.

2. У пациенток с ОВПС с 1-го триместра наблюдаются перфузионно-вентиляционные нарушения, изменения кислородтранспортной функции, с дефицитом доставки и высвобождения кислорода в тканях, что приводит к развитию и прогрессированию метаболического ацидоза, компенсаторного дыхательного алкалоза. Нарастание частоты и степени тяжести недостаточности кровообращения сопряжено с артериализацией венозной крови, усугублением клеточной гипоксии, подтверждённой уровнем лактата, и развитием эндотелиальной дисфункции с учётом повышенного содержания эндотелина-1 сыворотки крови.

4. Течение беременности у женщин с ОВПС характеризуется развитием осложнений: токсикоза 1-ой половины, угрозы прерывания и преждевременных родов, анемии, гестоза, хронической плацентарной недостаточности в виде суб- и компенсированной формы.

5. Хроническая плацентарная недостаточность у пациенток с ОВПС формируется в результате недостаточности притока материнской крови с преобладанием двух вариантов: с нарушением созревания ворсинчатого дерева и без него.

6. Определение времени изоволюмического расслабления левого желудочка сердца внутриутробного плода является критерием диагностики плацентарной недостаточности у беременных с ОВПС с 20-24 недели с диагностической эффективностью - 83,4%.

7. Состояние здоровья новорожденных детей, родившихся от женщин с ОВПС, характеризуется формированием патологии центральной нервной системы: синдрома вегето-сосудистой дисфункции и двигательных нарушений, миотонического синдрома, пирамидной недостаточности, гипертензионно-гидроцефальным и судорожным синдромов, - и заболеваниями сердечно-сосудистой системы постгипоксического и врожденного характера: врожденными пороками сердца, синдромом диспластического сердца, постгипоксической кардиомиопатией, нарушением ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные с ОВПС составляют группу риска по развитию осложнений беременности: токсикоза 1-ой половины, угрозы прерывания, анемии, гестоза, хронической плацентарной недостаточности в виде суб- и компенсированной формы, досрочному родоразрешению, в том числе в сроке недоношенной беременности.

2. Для определения состояния сердечно-сосудистой системы у беременных женщин с ОВПС рекомендуется наблюдение врачом-кардиохирургом, акушером-гинекологом и проведение комплекса методов диагностики: электрокардиография, эхокардиография, определение КОС артеариадизированной и венозной крови при постановке на диспансерный учет и в сроке беременности: 20-24, 28-32, 36-40 недель.

3. Диагностическим критерием тяжести клеточной гипоксии, обоснования срока и способа досрочного родоразрешения беременных с ОВПС является содержание лактата артериализированной капиллярной крови, определение которого необходимо проводить в плановом порядке в сроке при постановке на диспансерный учет, в 8-12, 20-24, 28-32, 36-40 недель и при нарастании степени тяжести недостаточности кровообращения, легочной гипертензии.

4. Для диагностики хронической плацентарной недостаточности рекомендуется скрининг беременных для определения ВИР левого желудочка сердца внутриутробного плода в сроке 20-24, 28-32, 36-40 недель. При значении ВИР свыше 41,1 мс в 20-24 недели, 43,52 мс в 28-32 недели и 50,46 мс в 36-40 недель ставится диагноз хронической плацентарной недостаточности.

5. Динамическое консультативное наблюдение и родоразрешение беременных с ОВПС следует проводить в учреждениях 3-го уровня - перинатальном центре с последующим выхаживанием новорожденного ребёнка в отделении патологии новорожденных и диспансерном наблюдении детским кардиологом, неврологом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Климова Л.Е. Особенности течения беременности и перинатальная патология у женщин с врожденными пороками сердца / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, О.Ю.Севостьяиова //Уральский медицинский журнал.-2008.-№12.- С.11 -14.

2. Костоусова Е.В. Особенности течения периода ранней постнатальной адаптации у новорожденных от матерей с врожденными пороками сердца / Е.В.Костоусова, В.В.Ковалев, И.А.Газиева, О.А.Краева, Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова//Уральский медицинский журнал.- 2009.- №10.- С.ЗО - 35.

3. Осипова Л.Е. Допплерографические показатели плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными пороками сердца / Л.Е.Осипова, Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, П.Б.Цывьян, Т.В.Маркова, Н.Р.Шабунина-Басок // Вестник Уральской медицинской академической науки.-2009.- № 4,- С.45 - 47.

4. Климова Л.Е. Особенности кислородного статуса у беременных с оперированным» врожденными пороками сердца во II триместре/ Л.Е.Климова, Л.А.Пестряева, О.Ю.Севостьянова // Уральский медицинский журнал.- 2010,- № 5.-С.86-89.

5. Климова Л.Е. Особенности кислородтранспортной функции крови у беременных с оперированными врожденными пороками сердца в III триместре / Л.Е.Климова, Л.А.Пестряева, Л.Е.Осипова, О.Ю.Севостьянова, М.Ю.Пунгина //Уральский медицинский журнал,- 2011,- № 4.- С.55 - 61.

6. Осипова Л.Е. Особенности кислородного статуса женщин с неоперированными врожденными пороками сердца в сроке 28-32 недель / Л.Е.Осипова, Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, Л.А.Пестряева, Л.А.Крысова // Уральский медицинский журнал.- 2011.-№12.- С.80-82.

7. Климова Л.Е. Клиннко-анамнестическая характеристика сердечнососудистой системы у беременных после хирургической коррекции врожденных пороков сердца и сосудов / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, Э.М.Идов, О.Ю.Севостьянова, М.Ю.Пунгина /ГУральский медицинский журнал.- 2011,- №12.- С.71 - 76.

8. Климова Л.Е. Особенности сердечного ритма у беременных с оперированными врожденными пороками сердца и сосудов / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, Э.М.Идов, О.Ю.Севостьянова, М.Ю.Пунгина // Уральский медицинский журнал.- 2011.-№12,- С.83 -87.

9. Климова Л.Е. Перинатальная патология и состояние здоровья новорожденных детей, родившихся от женщин с врожденными оперированными пороками сердца / Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, Л.Е.Осипова //Мать и дитя : материалы IX Рос.Форума.-М, 2007,- С.601- 602.

10. Осипова Л.Е. Особенности течения беременности и заболеваемость новорожденных у женщин с врожденными неоперированными пороками сердца / Л.Е.Осипова, Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины : материалы Республиканской науч.-пр.конф.-Екатеринбург, 2007,- С.101 - 103.

11. Климова Л.Е. Критерии ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными пороками сердца / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, О.Ю.Севостьянова, П.Б.Цывьян, Т.В.Маркова, Н.Р.Шабунина-Басок // Мать и дитя: материалы X Рос. Форума.- М., 2009,- С.92 - 93.

12. Краева O.A. Особенности центральной гемодинамики у новорожденных от матерей с пороками сердца / О.А.Краева, Е.В.Костоусова, В.В.Ковалев, О.П.Ковтун, Л.Е.Климова // Мать и дитя: материалы X Рос. Форума.- М., 2009.- С.461.

13. Осипова Л.Е. Эндотелин-1 как маркер плацентарной недостаточности у беременных с неоперированными врожденными пороками сердца / Л.Е.Осипова, Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, Н.Р.Шабунина-Басок, И.А.Газиева // Мать и дитя : материалы XII Рос. Форума.- М., 20П.- С. 161.

14. Климова JI.E. Динамика уровня Эндотелина-1 у беременных после хирургической коррекции врожденных пороков сердца и сосудов / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, О.Ю.Севостьянова, Н.Р.Шабунина-Басок, ИА.Газиева // Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути к модернизации здравоохранения: материалы II Конгресса акуш,- гин. Урала с международ.участием.- Екатеринбург, 2011.- С.33.

15. Осипова Л.Е. Особенности электрокардиографии у беременных с неоперированными врожденными пороками сердца / Л.Е.Осипова, Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, П.Б.Цывьян, Л.А.Крысова // Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути к модернизации здравоохранения: материалы II Конгресса акуш,- гин. Урала с международ.участием.- Екатеринбург, 2011.- С.64.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АКК - артериализированная капиллярная кровь

ВИР - время изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка плода

ВПГ — вирус простого герпеса

ВПС - врождённый порок сердца

ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ЗС ЛЖ - задняя стенка левого желудочка сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИР - индекс резистентности

ЛЖ - левый желудочек сердца

КДО - конечный диастолический объём

ЛГ - лёгочная гипертензия

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МВП - межворсинчатое пространство

МФН - морфофункциональная незрелость

НК - недостаточность кровообращения

НМПК - нарушение маточно-плацентарного кровотока

ОВПС - оперированные врождённые пороки сердца

ОЦК - объём циркулирующей крови

ПЖ - правый желудочек сердца

ПН - плацентарная недостаточность

ПНПГ - правая ножка пучка Гиса

РДС - респираторный дистресс-синдром

ССС - сердечно-сосудистая система

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объём

ФВ - фракция выброса

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

ЭТ-1 - эндотелии-1

Синдром \VPW- синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Подписано в печать 16.03.2012 г. Формат 60 х 84/)6. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 198. Отпечатано в ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвнтия. России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.