Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Панкорнеальная лазерная коагуляция в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы

На правах рукописи

ЯН Александр Владимирович

ПАНКОРНЕАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНО-ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2006

003067528

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Бойко Эрнест Витальевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Балашевич Леонид Иосифович доктор медицинских наук профессор Бржеский Владимир Всеволодович

Ведущая организация - Главный военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко

Защита состоится 12 февраля 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться: в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан января 2007 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук доцент Черныш Александр Владимирович

Общая характеристика работы

Актуальпость проблемы. Эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы (ЭЭДР) является тяжёлым., трудно поддающимся лечению заболеванием, имеющим прогрессирующее течение и приводящим пациентов к инвалидности (Горгиладзе Т.У. с соавт., 1992). Причиной развития ЭЭДР является травматическое (б том числе операционная травма) или наследственно детерминированное повреждение эндотелия роговицы (Фёдоров С.Н. с соавт., 1983; Егорова Э.В.,1983; Bourne W.M., Kaufman Н.Е., 1976; Pollack F.M., 1989; Kenyon, Naumence, 1973), который не обладает способностью клеточной регенерации (Landshman J., Ben-Hanan I., Assia E., 1998). После повреждения эндотелия и утраты им функции полупроницаемой мембраны между стромой роговицы и влагой передней камеры постепенно развивается отек стромы роговицы на всю толщину. Затем влага передней камеры проникает под эпителий, отслаивает его с образованием пузырей (булл), которые, вскрываясь, образуют хронические эрозии роговицы, что вызывает мучительный для пациентов роговичный синдром. Заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение и без лечения продолжается многие годы.

Повышение эффективности лечения пациентов с ЭЭДР является одной из наиболее актуальных' проблем современной офтальмологии, так как применяемые способы лечения этого заболевания не всегда приводят к удовлетворительным исходам (Каспаров A.A., Магден Ю., Федоров A.A., 2000). Существующие методы лечения ЭЭДР условно можно разделить на консервативные и оперативные. Консервативные эффективны в начальных стадиях заболевания, до развития буллеза, нередко их использование замедляет развитие последнего (Стукалов С.Е., Бабешко JT.B., Ласкаршевский IO.lI., 1992), они нередко используются при подготовке больных к оперативному лечению (Сумарокова Е.С., Сапрыкин П.И., Макарова С.М., 1992). Однако данных за полное выздоровление больных с ЭЭДР при применении консервативного лечения в литературе нет. В буллезной стадии консервативное лечение способно вызвать той или иной продолжительности ремиссию, однако с течением времени все симптомы заболевания возникают вновь. Консервативное лечение таких больных, как правило, включает назначение витаминов (Архангельская Е.П., Валеева Л.А., 1984), антиоксидантов (Марковска Э.К., 1991), осмотических препаратов, биостимуляторов, а также различных комбинаций этих групп препаратов (Ронкина Т.И., Багров С.Н. 2000; Анищенко М.В. с соавт., 2000; Мельников В.Я. с соавт., 2000; Wilson S.E., Bourne W.M., Brubaker R.F., 1988). Эффективным способом лечения При начальных стадиях заболевания является применение низкоинтенсивного лазерного излучения (Либман Е.С. с соавт., 1982; Чечин П.П. 1992; Майчук Ю.Ф. с соавт., 1996).

Хирургические методы лечения больных с ЭЭДР включают различные модификации. кератопластики и кератопротезирования. Среди трансплантаций роговицы наиболее распространена сквозная кератопластика (Логай И.М., Мороз O.A., 1996; Мороз З.И., 1991). В ряде случаев эта

операция приводят к хороплш функциональным исходам. Однако в 44 % случаев после операции возникают рецидивы заболевания, что требует выполнения повторных кератопластик, иногда до пяти - восьми раз (Гундорова P.A., Ченцоиа Е.В., Полякова Л .Я., 1990). По данным некоторых авторов (Каспаров A.A., Джарулда-Заде Ч.Д., Ермаков Н.В., 1989), после кератопластик, выполняемых по поводу бельм различной этиологии, вторичная ЭЭДР как осложнение в послеоперационном периоде развивается в 15,6 % случаев. Более удовлетворительные результаты лечения ЭЭДР наблюдаются при использовании модернизированных способов кератопластики: послойной (Волков В.В., 1976), интерламеллярной (Краснов М.М. с соавт., 1981), межслойной коллагенопластики (Сапоровский С.С., 1992), послойно-сквозной кератопластики в модернизации «обратный гриб» (Волков В.В., Дронов М.М., Чеснокоа П.Т., 1977; Дронов М.М., 1997). Целью большинства этих вмешательств является создание биологического барьера между влагой передней камеры и стромой роговицы. Но такие операции доступны не всем офтальмологическим центрам. Кератопротезировага« выполняют только в сухой стадии заболевания (Волков В.В., Ушаков H.A., 1979).

В настоящее время имеется тенденция к поиску различных хирургических пособий, направленных только на устранение роговичного синдрома при ЭЭДР. К таким способам можно отнести аннулярную кератотомию (Koenig S.B., 1996) и эпителиокератопластику с использованием биоматериала «Аллоплант» (Мулдашев Э.Р., Галимова В.У., Нураева А.Б., 2004).

Альтернативными классическим хирургическим способам лечения пациентов с ЭЭДР являются методики с использованием энергии различных физических факторов на роговицу. К таким способам можно отнести каутеризацию боуменовой мембраны (De Voe A.G., 1966; Farris R.C., Iwamoto Т., De Voe A.G., 1974), криокератопластику (Каспаров A.A., МагденЮ., Федоров A.A., 2000). Нами было отмечено, что эти методы схожи в том, что приводят к формированию в тканях роговицы рубцовой ткани. Основным недостатком методик является сложность дозирования температурного и холодового факторов.

Новые перспективы в лечении ЭЭДР появились с внедрением в клиническую офтальмологию лазерных коагуляторов. Так, были предприняты попытки терапевтической лазеркоагуляции роговиц у больных с ЭЭДР II - III стадий излучением инфракрасного С02 лазера с длиной волны около 10,2 мкм (Большунов A.B. с соавт., 1987). По мнению авторов, метод можно с успехом использовать для вскрытия булл. E.G. Либман с соавтор. (1985) предпринимали попытки терапевтической коагуляции роговицы при ЭЭДР излучением аргонового или рубинового лазеров. В последнее время в литературе появились публикации, авторы которых с целью фототерапевтической коагуляции роговиц с ЭЭДР используют эксимерный лазер, Генерирующий в ультрафиолетовом диапазоне спектра. Так, MJ.F. Orndalii и P.P. Fageholm ei 1998 г представили результаты лечения

дистрофий роговицы с помощью эксимерных лазеров моделей Summit W 200 и VISX 20/20. Однако при всех этих способах лечения были использованы лазерные излучения, коэффициент поглощения которых в тканях роговицы или слишком высок (С02> эксимерный лазеры), или слишком низок (рубиновый, аргоновый лазеры).

На кафедре офтальмологии ВМедА было доказано, что для лазерной коагуляции роговицы на всю толшину наиболее адекватным является излучение среднего ИК - диапазона, и для лечения различных заболеваний роговицы было предложено использовать иттербий - эрбиевый лазер (Авдеев ГТ.С. с соавт., 1980; Волков В.В., Балашевич Л.И., 1985). Высокая эффективность коагуляции роговицы излучением иггербий-эрбиевого лазера (твердотельной секции офтальмологического комплекса «Лиман - 2») при новообразованиях, воспалительных и дистрофических заболеваниях, в том числе и при локальных формах ЭЭДР была доказана А.Ф. Гацу (1985, 1995). Автор предложил следующую методику лечения локальных форм ЭЭДР с локализацией процесса вне оптической зоны: под местной анестезией на патологический очаг наносилось до 20 аппликаций излучением иттербнй-эрбиевого лазера. Положительный эффект от воздействия отмечен у 94 % больных с локальными формами ЭЭДР и связан с уплотнением ткани роговицы и образованием соединительнотканной мембраны в месте нанесения коагулятов. Однако нет работ, посвященных использованию излучения иттербий-эрбиевого лазера у пациентов с тотальными формами ЭЭДР.

Из проведенного нами анализа литературы следует, что наиболее эффективными при лечении больных с отечными формами ЭЭДР являются различные хирургические вмешательства, направленные на создание барьера между влагой передней камеры и стромой роговицы. Таким барьером может служить:

• рубцовая ткань образующаяся, например, в исходе таких вмешательств как каутеризация боуменовой мембраны (Farris R.C., Iwamoto Т., De . Voe A.G., 1974), тотальная задняя криолексия (Каспаров A.A., Магден Ю., Федоров A.A., 2000), лазерная коагуляция роговицы (Гацу А.Ф., 1985);

• капсула хрусталика или коллагеновая пленка, подсаживаемая в глубокие слои стромы роговицы при интерламеллярной кератопластике (Краснов М.М. с соавт., 1981) или межслойной коллагенопластике (Сапоровсккй С.С., 1992).

Эти данные, а также хорошие результаты лечения локальных форм ЭЭДР излучением иттербий-эрбиевого лазера (Гацу А.Ф., 1985, 1995) натолкнули на поиск более эффективного метода лечения с использованием излучения этого лазера для лечения тяжёлых, тотальных, трудно поддающихся традиционным методам лечения отечных форм ЭЭДР.

Цель работы:

Повышение эффективности лечения больных с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы посредством панкорнеальной лазерной коагуляции излучением иттербий-эрбиевого лазера.

Задачи исследования:

1. Изучить феноменологические особенности воздействия на роговицу большого количества лазерных аппликаций (380 - 420) излучением иттербий — эрбиевого лазера в эксперименте;

2. Определить в эксперименте оптимальное количество лазерных аппликаций излучением иттербий-эрбиевого лазера для нанесения за один сеанс коагуляции;

3. На основе экспериментальных данных разработать поэтапную методику панкорнеальной коагуляции (ПКК) с расчетом оптимального количества лазерных коагулятов для одного сеанса;

4. Изучить влияние ПКК на течение ЭЭДР при ее экспериментальном моделировании;

5. Изучить клиническую эффективность ПКК;

6. Проанализировать отдаленные результаты ПКК.

Научная новизна работы:

1. Впервые изучено влияние нанесения на здоровую роговицу кролика большого количества лазерных аппликаций излучением иттербий-эрбиевого лазера;

2. Впервые разработана оптимальная методика нанесения на роговицу большого, количества лазерных аппликаций излучением иттербий -эрбиевого лазера - ПКК в 4 сеанса с интервалом между ними в 7 суток (Бойко Э.В., Ян A.B., Новиков С.А., Кольцов A.A.. Способ лечения дистрофии роговицы глаз. Заявка на изобретете. Приоритетный номер 3 № 2006121032/14 (022866) от 13.06.2006);

3. Впервые в эксперименте изучено влияние ПКК на течение ЭЭДР;

4. Впервые дана оценка клиническому применению ПКК у больных с ЭЭДР, определены показания, противопоказания к применению методики, а также возможные осложнения.

5. Впервые изучены отдаленные результаты этого метода лечения.

Практическая значимость и внедрение результатов работы.

1. По результатам исследования выполнена НИР «Дистрофия» и разработан проект методических рекомендаций по лечению ЭЭДР с применением иттербий-эрбиевого лазера.

2. Детализирована и дополнена с учетом показаний к лазерному лечению классификация ЭЭДР по В.В. Волкову - М.М. Дронову.

3. Внедрен в клиническую практику новый метод лечения ЭЭДР — панкорнеальная лазерная коагуляция излучением иттербий-эрбиевого лазера, отработаны параметры воздействия и методика выполнения операции.

4. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии ВМедА.

5. Результаты работы используются в лечебном процессе на кафедре офтальмологии ВМедА, Ленинградской областной клинической больнице, учреждениях МО РФ ЛенВО.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Панкорнеальная коагуляция приводит к дозированному формированию рубцовой ткани в строме роговицы и является хорошо переносимым и не приводящим к осложнениям вмешательством.

2. Устранение роговичного синдрома и улучшение состояния роговицы после проведения панкорнеальной коагуляции связано с уменьшением отека стромы, обусловленного образованием рубцовой ткани.

3. Панкорнеальная коагуляция в предложенном варианте может служить эффективным и безопасным средством лечения пациентов с ЭЭДР.

4. Панкорнеальная коагуляция излучением иттербий-эрбиевого лазера является самостоятельным и перспективным методом лечения ЭЭДР, направленным, прежде всего, на стойкое и длительное снятие роговичного синдрома.

Апробация работы:

Результаты работы доложены на конференциях ВНОКС ВМедА в 2000, 2001 гг., на VII съезде офтальмологов России в 2000 г, на Санкт-Петербургском медицинском обществе офтальмологов в 2000 г, на VHI съезде офтальмологов России в 2005 г, на I Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» в 2006 г, на областной конференции врачей-офтальмологов Ленинградской области «Актуальные вопросы современной офтальмологии» 17.11.2006г. Работа заняла II - е место на конкурсе молодых ученых ВМедА, 2006. По результатам работы опубликованы тезисы и статья в журнале «Офтальмохирургия» 2002 г-№ 2. Всего по теме исследования опубликовано 7 печатных работ, получена приоритетная справка на изобретение и 4 свидетельства на рационализаторские предложения.

б

Результаты работы отражепы в отчете:

НИР «Дистрофия»: «Панкорнеальная л.азеркоагуляция в лечении эндотелиально-эпителиалыюй дистрофии роговицы» (2003), подготовлен проект методических рекомендаций по лечению эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы в лечебных учреждениях МО РФ.

Структура и объем работы.

Работа изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы - о материалах и методах исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 168 источника, в том числе 68 отечественных и 100 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 10 таблицами и 68 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Работа носила экспериментально - клинический характер.

Материалы и методы.

Экспериментальная часть работы выполнена на 32 кроликах породы шиншилла весом около 3-3,5 кг. Все животные были разделены на две группы. В первой группе (20 кроликов, 40 глаз) проводили изучение феноменологических особенностей воздействия большого количества лазерных аппликаций на здоровую роговицу, а также на зону лимба. В первой группе было проведено 3 серии экспериментов.

Во второй группе (12 кроликов, 24 глаза) изучали влияние ПКК на течение экспериментально вызванной на глазах кроликов ЭЭДР. Правые глаза животных служили в качестве опытных, левые - контрольных.

В качестве источника лазерного излучения использована твердотельная секция лазерного комплекса «Лиман - 2»: иттербий-эрбиевый корнеосклеральный офтальмокоагулятор с длиной волны 1,54 мкм, плотностью энергии в импульсе 4,5 - 28,0 Дж/см', длительностью импульса 2 гш, диаметром пятна лазерного излучения в фокусе от 100 до 1000 мкм, в режиме свободной генерации (Урмахер Л.С., Айзенштат Л.И., 1988). Техника нанесения лазерных аппликаций на роговицу заключалась в следующем: после двукратной эпибульбарной анестезии (0,25% раствор дикаина или 0,4% раствор оксибупрокаина) под контролем щелевой лампы по красной метке рубинового лазера-пилота наносили необходимое количество лазерных аппликаций. Замеры энергетических параметров лазерного излучения производились троекратно перед каждым экспериментом или сеансом коагуляции при помощи прибора «ИКТ-1Н» по стандартной методике. После каждого сеанса коагуляции назначали с целью профилактики инфицирования в течение 3 суток инсталляции в глаз 0,25 % раствора левомицетина 4 раза в сутки.

В 1 серии первой группы экспериментов (8 кроликов, 16 глаз) на роговицу лабораторных животных за исключением зрачковой зоны и лимба в

течение одного сеанса наносили 380 — 420 аппликаций излучением иттербий — эрбиевого лазера. Во 2 серии первой группы экспериментов (8 кроликов, 16 глаз) большое количество лазерных аппликаций (380 - 420) излучением иттербий — эрбиевого лазера на всю поверхность роговицы за исключением зрачковой зоны и лимба наносили в 4 этапа с перерывами между ними в 7 суток. За один сеанс лазерной коагуляции выполняли не более 100 -120 воздействий. Во время первого сеанса лазерные аппликации наносили на роговицу отступя 1 мм от лимба, во время второго - вокруг зрачковой зоны диаметром 4 мм, во время третьего и четвертого сеансов - на остальную поверхность роговицы за исключением лимбальной и зрачковой зон. В 3 серии первой группы экспериментов (4 кролика, 8 глаз) лазерных аппликаций (в количестве 100 - 120) излучением иттербий - эрбиевого лазера наносили на лимбальную зон;/ по всей окружности. Оценивали изменения в роговице после нанесения большого количества лазерных аппликаций, срою? эпителизации, выраженность воспалительной реакции вследствие вмешательства и длительность послеоперационного периода. Сроки наблюдения составили 360 суток.

Во второй группе экспериментов развитие ЭЭДР у лабораторных животных вызывали методом скарификации эндотелия на обоих глазах животных. Для этого после фиксации лабораторного животного в станке выполняли эпибульбарную анестезию 0,5 % раствором дикаина и ретробульбарную анестезию 2,0 мл 0,5 % раствора новокаина. Глаз лабораторного животного иммобилизировали при помощи перчаточной резины, после чего в переднюю камеру через парацентез роговицы1 в лимбальной зоне вводили стерильную инъекционную иглу, которой производили соскабливание эндотелия. После этого иглу выводили из передней камеры, роговичная рана самостоятельно герметизировалась. С целью профилактики инфицирования после операции в течение 3 суток назначали антибактериальные; капли (0,25 % раствор левомицегина) 4 раза в сутки. На 7 сутки после создания ЭЭДР выполняли 1 этап ГЖК на правых глазах (ОБ) животных (опытная группа). Второй этап производили на 14 сутки, третий этап - на 21 сутки, четвертый этап - на 28 сутки после соскабливания эндотелия роговицы. В цйлом ПКК производили по методике, описанной во 2 серии первой группы экспериментов. На левых глазах (ОЭ) лабораторных животных с ЭЭДР вмешательство не выполняли, они служили в качестве контрольной группы. Во время плановых осмотров оценивали течение заболевания после проведения ПКК на глазах опытной группы в сравнении с глазами контрольной группы. Критериями сравнения служили степень помутнения тканей роговицы, изменение толщины роговиц по данным кератопахиметрии., сроки эпителизации и длительность воспалительной реакции, а также изменения гистологической картины тканей роговицы с ЭЭДР под воздействием ПКК. Контрольные осмотры выполняли ежедневно после создания ЭЭДР до выполнения ПКК и на 1, 7, 30, 60,90, 180 и 360 сутки после выполнения ПКК.

Для оптимизации статистических расчетов во время осмотров степень помутнений роговицы оценивали по 5 балльной шкале:

1 балл - роговица полностью прозрачна.

2 балла - незначительные по интенсивности и площади помутнения тканей роговицы, элементы передней камеры доступны осмотру.

3 балла - значительные по площади или интенсивности помутнения тканей роговицы, несколько затруднен осмотр глубжележащих структур глазного яблока.

4 балла - значительные по площади и интенсивности помутнения роговицы, осмотр глубжележащих структур глазного яблока затруднен.

5 баллов - тотальное помутнение роговицы, глубжележащие структуры глазного яблока недоступны осмотру.

Клиническая часть исследования проведена на 50 больных (29 мужчин, 21 женщин), в возрасте от 19 до 78 лет (средний возраст 62,84 ± 1,55 лет), страдающих ЭЭДР различной этиологии со сроками наблюдения от 1 до 60 месяцев после проведения ПКК. Для выполнения ПКК также использовади твердотельную секцию лазерного офтальмохирургического комплекса «Лиман — 2» - итгербий-эрбиевый корнеосклеральный коагулятор.

Основными критериями подбора больных и выполнения им ПКК были:

1. Выраженный роговичный синдром;

2. Буллёз; •

3. Отек роговицы;

4. Острота зрения ниже 0,2;

5. Длительное, не поддающееся консервативной терапии течение заболевания;

6. Наличие у больных других системных заболеваний, являющихся противопоказанием к оперативному лечению (тяжелая артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения и т.д.).

Основными критериями отказа в проведении ПКК были:

1. Отсутствие болевого синдрома или буллеза;

2. Острота зрения 0,2 и выше;

3. Выраженный нистагм, препятствующий проведению ПКК;

4. Наличие онкологических заболеваний органа зрения и вспомогательных органов;

5. Наличие воспалительных заболеваний слезных органов, век, конъюнктивы и переднего отрезка глаза;

6. Неокрепшие рубцы роговицы;

7. Рефракционная кератотомия в анамнезе;

8. Далекозашедшая и терминальная глаукома;

9. Амавроз;

Ю.Субатрофия глазного яблока;

11 .Психические расстройства, препятствующие проведению ПКК;

В своих исследованиях -мы пользовались общепризнанной классификацией заболевания В.В. Волкова и М.М. Дронова (Дронов М.М., 1978). Авторы выделяют пять стадий течения ЭЭДР:

1. Эндотелиальная;

. 2. Стромальная;

3. Эпителиальная (буллезная);

4. Сосудистая;

5. Терминальная (сухая);

Для более точного определения тяжести процесса, показаний к лазерному лечению и его объему, а также учитывая динамическое течение заболевания, существующая классификация В.В. Волкова и М.М. Дронова (1978) на основе литературных данных и собственных .клинических наблюдений нами была расширена и детализирована. По существу, мы разбили каждую стадию заболевания на две подстадии:

1. Эндотелиальная (Доклиническая)

1а. Преддистрофия - по данным зеркальной микроскопии количество эндотелиоцитов от 1100 до 600 - 500 клеток на 1 мм2; субъективных и объективных признаков заболевания нет, однако высок риск развития заболевания в ближайшее Бремя, любое оперативное вмешательство со вскрытием фиброзной капсулы глаза или травма может привести к немедленному его развитию;

16. Начальная - количество эндотелиоцитов при зеркальной микроскопии менее 500 клеток на 1 мм2, непостоянный отёк эндотелия, эндотелиоциты увеличены в размерах, распластаны, единичные складки десцеметовой оболочки. Острота зрения может незначительно снижаться. Роговичного синдрома нет. Больные редко самостоятельно обращаются по поводу развивающегося заболевания за медицинской помощью, чаще всего оно обнаруживается как случайная находка при контрольном осмотре;

2. Стромальная:

2а. Локальная - локальный отёк стромы, (до 1/3 площади роговицы). Степень снижения зрения в зависимости от локализации процесса. Роговичного синдрома, как правило, нет;

26. Тотальная -Ътёк стромы более 1/3 площади роговицы. Как правило, значительное снижение остроты зрения. Непостоянный роговичныгй синдром у части пациентов;

3. Буллёзная (эпителиальная; буллезная кератопатия):

За. Локальная - буллёз на ограниченном участке поверхности роговицы, (не более 1/3 поверхности роговицы). Признаку характерные для 2а или 26 стадии. Постоянный роговичный синдром у большинства больных;

36. Тотальная - буллёз более 1/3 поверхности роговицы или единичные буллы по всей поверхности роговицы. Признаки, характерные для 26 стадии. Без лечения постоянный роговичный синдром;

4. Сосудистая:

4а. Локальная — врастание поверхностных и глубоких сосудов на ограниченном участке роговицы (до 1/3 окружности лимба). На остальной поверхности признаки, характерные для преды.цутцих стадий;

46. Тотальная - врастание сосудов более чем с 1/3 окружности лимба. Признаки 26-36 стадий;

5. Терминальная (сухая форма):

5а. Неполный переход в сухую форму (до 1/3 площади роговицы). На остальной поверхности наличие признаков предыдущих стадий;

56. Полный переход в сухую форму;

Согласно этой классификации, каждая стадия может содержать элементы любой из предшествующих стадий. В таком случае после указания стадии поражения всей поверхности роговицы указывают наибольшую стадию поражения какого-либо участка. Например: ЭЭДР 263а — буллез до 1/3 поверхности роговицы, остальная часть роговицы имеет признаки, характерные для 26 стадии.

По этой классификации у 20 больных исследуемой группы была ЭЭДР 263а стадии, у 5 - За стадия, у 17-36 стадии, у В больных — 364а стадии.

Средняя длительность заболевания до начала лечения методом ПКК в исследуемой группе составила 2,15 ± 0,19 года. Пациенты до включения в исследование и проведения ПКК получали курсы лечения такими препаратами как эмоксипин, тауфон, даларгин, субконъюнктивальные инъекции глюкозы, солкосерил, акговеган, глицерин, различные витаминные капли, а также курсы лазерной стимуляции, которые не приводили к стойкому устранению роговичного синдрома.

Всем пациентам ПКК излучением иттербЕЙ-зрбиевого лазера выполнена в четыре сеанса. Во время первого сеанса наносили 100- 120 аппликаций отступя от зоны лимба на 1 мм. Во время второго сеанса 80- 100 лазерных аппликаций наносили вокруг зрачковой зоны диаметром 4 мм. Во время третьего и четвертого сеансов наносили до 80 - 100 лазерных аппликаций на остальную поверхность роговицы за исключением зрачковой зоны диаметром 4 мм и лимбальной зоны. Перерывы между сеансами составили 7 суток.

До и после каждого сеанса пациентам проводили полное традиционное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, периметрию, исследование в боковом (фокальном) освещении и проходящем свете, биомикроскопию, пробу с флюоресцеином, определение чувствительности роговицы, измерение ВГД (по Спасскому).

Контрольные обследования больных, включавшие тот же объем, что и до лечения, выполняли в течение первого полугода один раз в месяц, в дальнейшем один раз в шесть месяцев. Количество больных в различные сроки наблюдения представлено на рис. 1.

Й 50

л

С

с 40

о

ю

§ 30

? 20 х

0

1 3 6 12 1Й 24 30 36 42 4 8 54 60 Мес мес нес мес чес мес мес Мес нес мес мес мес

время наблюдения

Рис. I. Количество больных в различные сроки наблюдения

Больных исключали из наблюдения е случае неявки их на контрольные осмотры по различным причинам либо в случае выполнения пациентам после ПКК других оперативных вмешательств на роговице, например, кератопластики.

Основными критериями оценки эффективности лечения были: отсутствие роговичного синдрома, полная эпителизация роговин, и отсутствие буллеза; вспомогательными - повышение остроты зрения, уменьшение толщины роговицы и отказ от консервативного лечения. Общая схема клинического исследования представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая схема клинического исследования

Оценочно« событие Периоды исследоиания

До Сеансы лечения Наблюдение после лечения (мес.)

I 2 3 4 1 3 | 6 | 12 | 18 | 24

ПКК + + +

Полное трашционыое офтальмологическое обследование + + + + + + + + +

Фоторега страцвя + + + + + + + + ■ь + +

Окрашивание фжооресцевном + + + + + + + + + +

Пахиметрия* + + + + +

,

Таблица 1 (продолжение)

Оценочное событие • Периоды исследования

Наблюдение после лечения (мес.)

30 36 42 48 54 60

ПКК

Полное + + + + + +

традиционное офтальмологическое обследование

Фоторегистрация + + + + + +

Окрашивание < флюоресцеином + + + + + • +

*17 пациентов в течение 1 года наблюдения

** Повторные сеансы локальной коагуляции в случае рецидива

Результаты.

Результаты экспериментальной части работы.

В 1 серии первой группы экспериментов на кроликах отмечено, что одномоментное нанесение на. роговицу лабораторного животного большого количества коагулятов является длительным вмешательством ~ время, необходимое для нанесения 380 -.420 аппликаций составляло в среднем 62,3 ± 5,9 минуты. Такая длительность воздействия требовала дополнительных инсталляций 0,5 % раствора дикаина во время операции. Кроме того, в 87,5 ± 8,2 % наблюдений в раннем послеоперационном периоде развивалась выраженная воспалительная реакция, заключавшаяся в появлении на оперированном глазу блёфароспазма и перикорнеалыюй инъекции, что требовало дополнительного назначения антибактериальной терапии и кортикостероидов.- Длительность такой воспалительной реакции составила в среднем 14,2 ±1,8 суток. Достаточно длительным в этих случаях был и процесс эпителизации роговиц - в среднем 10,18 ± 1,6 суток, что с одной стороны могло быть связано с сильной операционной травмой, с другой - вынужденным применением кортикостероидов. Результатом такого воздействия явилось сливное рубцевание по типу «пчелиных сот» в строме роговицы. При этом прозрачность зрачковой зоны, где лазерных аппликатов не наносили, сохранялась. Во 2 серии первой группы экспериментов отмечено, что время, необходимое для одномоментного нанесения на роговицу лабораторного животного 80 - 120 аппликатов составляет в среднем 17,53 ± 1,83 минуты. Воспалительная реакция после нанесения такого количества аппликаций была значительно менее выражена, ее признаки полностью исчезали в среднем через 5,4 ± 0,67 суток после вмешательства, при этом различие, по сравнению с данными, полученными в 1 серии статистически достоверно (р < 0,05). Эпителизация роговиц также происходила значительно быстрее и заканчивалась в среднем через 4,25 ± 0,53 суток после вмешательства, что также статистически достоверно

(р < 0,05) отличается от результатов 1 серии первой группы экспериментов (рис. 2).

1 2 серия экспериментов

Сэпителизация роговиц Яперикорнеальная инъекция

Рис. 2. Сроки эпителизации роговиц и исчезновения пери корнеальной инъекции в 1 и 2 сериях экспериментов с указанием 95 % доверительных интервалов.

Для получения на роговице общего количества лазерных аппликаций, сопоставимого с таковым в 1 серии, необходимо 4 сеанса лазерной коагуляции с нанесением на роговицу во в ре мл каждого от 80 до 120 воздействий. Каждый последующий сеанс лазерной коагуляции роговицы производили через 7 суток после предыдущего, то есть после полной эпителизации роговиц и стихания воспалительной реакции. Такой подход позволил существенно снизать длительность каждой операции, уменьшить ее травматичвость и снизить риск послеоперационных осложнений в аиде выраженной воспалительной реакции. При этом конечный результат — рубцевание стромы роговицы в виде «пчелиных сот» не отличался от полученного в 1 серии первой группы экспериментов, а прозрачность зрачковой зоны, где лазерных аппликаций не наносили, полностью сохранялась. По аналогии с панретинальной коагуляцией такой способ тотальной коагуляции роговицы в 4 сеанса был назван ПКК и изучен сначала в дальнейших экспериментах на животных, а затем и в клиническом эксперименте.

В 3 серии первой группы экспериментов изучены последствия коагуляции зоны лимба. Отмечено бурное врастание новообразованных сосудов в прозрачную рогоз л цу ло эсей окружности лимба уже к 3 суткам носде коагуляции лимбальыой зоны по всей окружности, к 7 суткам

новообразованные сосуды в большом количестве в виде паннуса достигали зрачковой зоны. Следовательно, необходимо щадить зону лимба во время лазерной коагуляции роговицы во избежание врастания новообразованных сосудов. Это соответствует современным взглядам на значение стволовых клеток лимба (Черныш В.Ф., Бойко Э.В., Шишкин М.М., 2004).

Во второй группе экспериментов было оценено влияние ПКК на течение экспериментальной модели ЭЭДР у кролика. Отмечено ускорение эпителизации всей поверхности роговиц в опытной группе - к 60 суткам от начала эксперимента. В контрольной труппе эпителизацию всей поверхности роговиц в 66 ± 13 % случаев наблюдали к 150 суткам от начала эксперимента, в 91,6 % случаев - на 180 сутки эксперимента, при этом различие оказалось'статистически достоверным (р < 0,05). В опытной группе отмечено статистически достоверное (р < 0,05) снижение толщины роговиц начиная с 21-30 суток эксперимента (после проведения Ш сеанса ПКК) по сравнению с контрольной группой (таблица 2). '

Таблица 2

Толщина роговицы (мкм) после создания модели ЭЭДР через:

7 суток 30 суток 60 суток 90 суток 120 суток 180 суток 360 суток

Опыт 1056±127 700Ш 526±76 532±79 542±64 529±68 525±59

Контроль 1034±146 П12±132 998±117 943±104 750±94 646±57 625±45

р р >0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

Уменьшение толщины роговиц после ПКК говорит о снижении отека в тканях роговицы. Прозрачность роговиц, хотя оценивалась по эмпирической шкале, на наш взгляд также является важным критерием оценки эффективности методики. В опытной группе в течение 30 суток после ПКК происходит существенное и статистически достоверное (р < 0,05) повышение прозрачности роговиц по сравнению с контрольной группой (таблица 3).

Таблица 3

Непрозрачность роговицы (в баллах) после создания модели ЭЭДР через:

7. суток 30 суток 60 суток ■ 90 суток 120 суток 180 суток 360 суток

Опыт 4,66±0,71 3,66±0,39 2,91±0,23 2,66±0,24 2,58±0,15 2,66±0,18 2,58±0,15

Контроль 4,72±0,6б 4,82±0,71 4,62±0,68 3,75±0,62 ЗЛ5±0,45 2,96±0,36 2,91±0,36

Р р >0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р>0,05 р >0,05

В более поздние сроки наблюдения повышается прозрачность роговиц и в контрольной группе, но начиная с 180 суток эксперимента различия в опытной и контрольной группах становятся статистически недостоверными (р > 0,05). При проведении корреляционного анализа установлено, что в контрольной группе снижение толщины роговиц и повышение прозрачности находится в сильной прямой зависимости от неоваскуляризации, которую

встречали во всех наблюдениях, начиная с 60 суток от начала эксперимента. Чем более выражена была неоваскуляризация роговиц, тем меньше была толщина и выше прозрачность. Своего пика неоваскуляризация достигала к 100 суткам от начала эксперимента, затем происходило постепенное частичное запустевание сосудов.

В опытной группе неоваскуляризацию наблюдали в 8,3 % случаев к 90 суткам от начала эксперимента и в 16,6% наблюдений в сроки от 120 до 360 суток. При этом степень неоваскуляризации в опытной группе была значительно ниже по сравнению с контрольной. При проведении корреляционного анализа коэффициент корреляции Пирсона между толщиной роговицы и степенью неоваскуляризации в опытной группе составил г = - 0,246, что говорит о слабой обратной зависимости. Из этого следует, что врастание новообразованных сосудов слабо влияет на уменьшение толщины роговицы. Между степенью непрозрачности роговицы и степенью неоваскуляризации коэффициент корреляции Пирсона составил г = - 0,293, что говорит о слабой обратной зависимости. Из этого следует, что врастание новообразованных сосудов слабо влияет на процесс просветления роговицы. Между степенью непрозрачности роговицы и толщиной роговицы коэффициент корреляции Пирсона составил г = 0,964, что говорит о сильной прямой зависимости,

В контрольной группе коэффициент корреляции Пирсона между толщиной роговицы и степенью неоваскуляризации составил г = - 0,754, что говорит о сильной обратной зависимости. Из этого следует, что врастание новообразованных сосудов способствует уменьшению толщины роговицы.

Между степенью непрозрачности роговицы и степенью неоваскуляризации коэффициент корреляции Пирсона составил г = - 0,851, что говорит о сильной обратной зависимости. Из этого следует,- что врастание новообразованных сосудов способствует просветлению роговицы.

Между степенью непрозрачности роговицы и толщиной роговицы коэффициент корреляции Пирсона составил г = 0,981, что говорит о сильной прямой зависимости. Из этого следует, что повышение прозрачности роговицы связано с уменьшением ее толщины.

В опытной группе снижение отека роговицы и повышение ее прозрачности начинается после проведения ПКК и наиболее выражено в первые 30 суток после операции, но связано, прежде всего, с процессом образования и организации гидрофобной рубцовой ткани в местах нанесения лазерных аппликаций во время ПКК. Рост новообразованных сосудов в опытной группе во всех случаях останавливался по краю обработанной лазером зоны роговицы. < Из этого следует, что ПКК в эксперименте препятствует росту новообразованных сосудов.

В контрольной группе важная роль в обратном развитии модели ЭЭДР в процессе естественного течения заболевания принадлежит новообразованным сосудам, которые способствуют сниженшо отека роговицы и тем самым уменьшению ее толщины и повышению прозрачности. Эти данные несколько отличаются от литературных, где

утверждается, что обратное развитие модели ЭЭДР связано только с восстановлением эндотелия роговицы кролика. Достоверность этих данных подтверждает и тот факт, что в контрольной группе при гистологическом исследовании восстановление эпдотелиалыюго слоя роговиц наблюдали уже на 30 сутки от начала исследования, однако повышения прозрачности, уменьшения отека и толщины роговицы в эти сроки наблюдения не происходило.

Результаты клинического исследования.

Сеансы ПКК пациенты переносили хорошо, не испытывая каких - либо пеприятных ощущений, лишь у небольшой части (п = 3) во время вмешательства наблюдали выраженный блефароспазм, что потребовало участия в операции ассистента, фиксировавшего веки. Средняя длительность (T±t) каждого сеанса составила 16,9 ± 2,32 мин, что исключало развитие у пациентов усталости из-за нахождения в вынужденной позе за щелевой лампой. Сеанс ГЖК по ощущениям для пациента сопоставим с биомикроскопией, проводимой несколько более длительно, чем обычно. Большинству больных (85,3%) вмешательства производились в амбулаторном порядке, остальным (14,7%) - в процессе стационарного лечения.

Снижение интенсивности или полное исчезновение роговичного синдрома у большинства больных наступало уже после первого сеанса ГЖК. Так, перед проведением 2 сеанса наличие роговичного синдрома наблюдали у 16,0 ± 1,51 % пациентов, перед проведением 3 сеанса - у 10,0 ± 0,92 % пациентов, перед проведением 4 сеанса - у 6,0 ± 0,33 % пациентов. Через 7 суток после окончания курса ГЖК ни один пациент не предъявлял жалоб, связанных с роговидным синдромом. При статистическом расчете с поправкой Йетса роговичный синдром будет встречаться в среднем у 1,1 ± 0,14 % пациентов. Отмечено снижение интенсивности или полное исчезновение роговичного синдрома у пациентов с наличием зон буллеза на необработанной во время сеансов поверхности роговицы. В результате ПКК происходило восстановление эпителиального слоя роговицы.

По нашим данным, анестезирующий эффект после ПКК достаточно стойкий. Это связано не только с повреждением нервных волокон, но и с созданием биологического барьера из рубцовой ткани между влагой передней камеры и стромой роговицы. Так, у пациентов со сроками наблюдения 60 месяцев после операции рецидивы роговичного синдрома отмечены в 16,6 ± 10,7% наблюдений, а при расчете по методу Фишера с вероятностью 95% можно ожидать появления рецидива роговичного синдрома в 1,8 - 41,8 % наблюдений.

В случае развития рецидива роговичного синдрома, как правило, связанного с появлением зоны буллеза или деэпителизации, пациентам проводили дополнительный сеанс коагуляции роговицы излучением иттербий-эрбиевого лазера. Практически во всех случаях при помощи

дополнительного сеанса коагуляции удавалось полностью ликвидировать рецидив роговичного синдрома. Все эти пациенты при последующих наблюдениях отнесены в группу рецидивов, даже если они не предъявляли жалоб, связанных с роговичным синдромом, а на роговице не было зон буллеза.

Хотя операция ПКК выполнялась в большей степени для устранения роговичного синдрома и снижения отека роговицы отмечено статистически достоверное (р < 0,05) повышгние остроты зрения после ее проведения. Так, если до операции средняя острота зрения у больных исследуемой группы составляла 0,0612 ± 0,0065, то через 1 месяц после операции средняя острота зрения была 0,1076 ± 0,0069, через 6 месяцев - 0,0927 ± 0,0058, через 12 месяцев - 0,091 ± 0,0058. В дальнейшем происходило некоторое снижение остроты зрения у больных исследуемой труппы. Так, через 24 месяца после ПКК средняя острота зрения составляла 0,0837 ± 0,0048, через 36 месяцев — 0,0861 ± 0,0052, через 48 месяцев - 0,0866 ± 0,008, через 60 месяцев -0,0818 ± 0,0056, при этом различие с данными остроты зрения, полученными до проведения ПКК оставалось статистически достоверным (р < 0,05). Возможно, снижение остроты зрения в отдаленные сроки операции связано с прогрессированием сопутствующих заболеваний органа зрения, таких как катаракта, возрастная макулодистрофия. Однако оценить наличие этих заболеваний, а также степень их влияния на остроту зрения не представлялось возможным, прежде всего из-за состояния роговицы.

После ПКК большинство пациентов отказались от поддерживающей консервативной терапии. Так, если до ПКК практически все пациенты получали консервативное лечение, то через 1 месяц после .ПКК его применяли 12 ± 4,5 % больных. Постепенно количество больных, вернувшихся к применению консервативного лечения по поводу ЭЭДР, увеличивалось. Через 6 месяцев таких больных было 18,1 ± 5,8 %, через 12 месяцев - 17,5 ± 6,0%, через 24 месяна - 15,6 ± 6,4 %, через 36 месяцев -19,2 ± 7,7 %, через 48 месяцев - 22,2 ± 9,8 %, через 60 месяцев -25,0 ± 12,5 %. Пациенты, которые не смогли полностью отказаться от консервативной терапии и вернулись к ней по различным причинам, отмечали уменьшение как количества применяемых препаратов, так и снижение дозировки каждого препарата. Этот аспект в настоящее время является важным, учитывая высокую стоимость медицинских препаратов. Таким образом, количество пациентов, полностью отказавшихся от поддерживающего консервативного лечения, в отдаленные сроки наблюдения составило 75 %.

Выводы.

1. Нанесение на роговицу за один сеанс 380 - 420 лазерных аппликаций излучением иттербий — эрбиевого лазера приводит к развитию выраженной воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде, заключавшейся у лабораторных животных в светобоязни, блефароспазме, гтерикорнеальной инъекции.

2. Нанесение на роговицу 380 - 420 лазерных аппликаций в течение четырех сеансов (не более 80 - 120 воздействий за сеанс) сопровождается развитием умеренной воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде и является оптимальной методикой.

3. Нанесение лазерных аппликаций вне зоны лимба (не ближе 1 мм) не приводит' к развитию васкуляризации роговицы и рубцовому паннусу (конъюнктивализации) у кроликов.

4.' Проведение панкорнеальной коагуляции по предложенной технике приводит к некоторому улучшению прозрачности роговицы в оптической зоне или не влияет на нее.

5. Массивная коагуляция роговицы излучением иттербий - эрбиевого лазера по типу ПКК у лабораторных животных приводит к образованию рубцовой ткани, гиперплазии эпителия и эндотелия, некоторому истончению и понижению прозрачности стромы на участках, подвергавшихся воздействию. В местах, свободных от лазерных воздействий, свойства роговицы сохраняются.

6. Проведение ПКК на роговицах лабораторных животных с моделью ЭЭДР приводит к эпителизации всей поверхности с гиперплазией эпителия рубцеванию стромы со снижением отека и уменьшением толщины, повышению прозрачности в местах воздействий по сравнению с контрольной группой, то есть к ускорению перехода отечной стадии заболевания в сухую.

7. Проведение ПКК больным с ЭЭДР 263а - 364а стадий в раннем послеоперационном периоде приводит к стойкому снятию роговичного синдрома, некоторому повышению остроты зрения, устранению буллеза и развитию эпителизации роговицы, снижению ее толщины и уменьшению отека.

8. В отдаленном периоде у 83,4 ± 10,7 % больных лечебный эффект, от ПКК, включая устранение роговичного синдрома, некоторое повышение остроты зрения (на 0,02 — 0,2), уменьшение толщины роговицы стабильно сохраняется.

Практические рекомендации.

1. Для уточнения степени поражения роговицы и, исходя из этого, выбора вида и объема лечения ЭЭДР, целесообразно использовать классификацию заболевания В.В. Волкова и М.М. Дронова (1978) с дополнительным разделением каждой стадии на 2 подстадии с учетом выраженности тех или иных патологических изменений по площади роговицы.

2. С целью купирования роговичного синдрома, снижения отека и толщины роговиц и их эпителизации больным с ЭЭДР 263а - За4б стадий

целесообразно проведение ПКК в 4 сеанса излучением иттербий — эрбиевого лазера (длина волны 1,54 мкм, длительность импульса 2 ms, плотность энергии 15 — 18 Дж/см2).

3. При выполнении ПКК не следует наносить лазерные аппликации на зрачковую зону диаметром 4 мм и зону лимба.

4. С целью купирования рецидива роговичного синдрома, связанного с рецидивом буллеза и деэпителизации в различные сроки после выполнения ПКК, достаточно выполнить локальную коагуляцию (до 20 - 30 лазерных аппликаций) зоны буллеза и (или) деэпителизации излучением иттербий — эрбиевого лазера (длина волны 1,54 мкм, длительность импульса 2 ms, плотность энергии 15-18 Дж/см2).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ян A.B. О новых подходах к лечению буллёзной кератопатии. / A.B. Ян // Тезисы конференции ВНОКС, ВМедА. - 2000г. - С. 267;

2. Бойко Э.В. Лечение буллёзной кератопатии излучением иттербий -эрбиевого лазера. / Э.В. Бойко, Ю.П. Гудаковский, Ю.Д. Березин, A.B. Ян // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. М., издательский центр «Фёдоров». - 2000г. - 4.2 - С. 11;

3. Бойко Э.В. Результаты лечения эндотелиалыю-эпителиальной дистрофии роговицы методом панкорнеальиой коагуляции излучением иттербий-эрбиевого лазера. /Э.В. Бойко, Ю.П. Гудаковский, A.B. Ян // Бюллетень работы Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов на ноябрь 2000 г.: Тез. докл. - СПб: Б. и., 2000. - С. 3-4;

4. Ян А,В. Экспериментально-клиническое обоснование возможности панкорнеалыгой коагуляции при эндотелиалыю-эпителиальной дистрофии роговицы. / A.B. Ян // Тезисы конференции ВНОКС, ВМедА, 2001.- С. 237.

5. Бойко Э.В. О лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы методом панкорнеальиой коагуляции (ПКК) излучением ттербий-эрбиевого лазера. / Э.В. Бойко, М.М. Шишкин, Ю.П. Гудаковский, A.B. Ян // Журнал «Офтальмохирургия» №2 - 2002.- С. 3-5;

6. Ян A.B. Операция панкорнеальиой коагуляции в лечении эндотелиалыто - эпителиальной дистрофии роговицы: отдаленные результаты и перспективы методики. / A.B. Ян, С.А. Новиков, И.Н. Дубайси // Тезисы докладов VIH съезда офтальмологов России. М., издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2005 - С. 488-489;

7. Ян A.B. О влиянии панкорнеальиой коагуляции излучением иттербий-эрбиевого лазера на течение вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. /A.B. Ян, Э.В. Бойко // Всероссийская .научная конференция молодых ученых «Актуальные вопросы офтальмологии» Сборник научных трудов под редакцией Х.П. Тахчиди, - Москва - 2006.-С. 213-215;

По результатам работы подана 1 заявка на изобретение и 4 рационализаторских предложения:

]. Заявка на изобретение «Способ лечения дистрофии роговицы глаз» № 2006121082/14 (022866) от 13.06.2006 г. Бойко Э.В., Ян A.B., Новиков С.А., Кольцов A.A.

2. Способ моделирования эндотелиально-эпителиальной дистрофии у кролика (удостоверение № 7000 от 20.06.2000 г., выдано Яну A.B. с соавтор.).

3. Способ моделирования буллёзной кератопатии (удостоверение № 7001 от 20.06.2000 г., выдано Яну A.B. с соавтор.).

4. Способ нанесения коагулятов излучением итгербий-эрбиевого лазера на роговицу (удостоверение № 9856/10 от 21.11.2005 г., выдано Яну A.B. с соавтор.).

5. Способ моделирования эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы у кролика в эксперименте (удостоверение № 9854/10 от 21Л1.2005 г., выдано Яну A.B. с соавтор.).

Подписано в печать?.(Кс?* Формат 60x84 '/„

Объем 1 пл._Тираж 100 экз. _Заказ № 1

Типография ВМедА, "

194044, -СПб., ул. Академика Лебедева, 6