Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности ремоделирования левого желудочка у больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом

На правах рукописи

Ромашева Екатерина Павловна

ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ,

ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРАММНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ

на соискание степени кандидата медицинских наук

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

Самара 2009

003467433

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Давыдкин Игорь Леонидович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Геннадий Петрович

доктор медицинских наук, профессор Шутов Александр Михайлович

Ведущая организация - Федеральное государственное учреждение «Российский кардиологический научно - производственный комплекс Росмедтехнологий».

Защита состоится « ¡/иСС(Л— 2009 г. в ^^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 443079, г. Самара, ул. пр.К. Маркса, 1655.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан <<^> О^л^ЛЛА^2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы В настоящее время заместительную почечную терапию (ЗПТ) в мире полумают около 1,5 миллионов пациентов (Moeller S., Gioberge S., Brown G., 2002), большая часть которых (68,7%) находится на программном гемодиализе. Количество больных, получающих лечение ЗПТ, неуклонно растет, в среднем на 7% в год. Рост числа пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, отмечается также и в России, причем темпы увеличения превышают среднемировые показатели (Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2004,2007).

Выживаемость больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), получающих лечение программным гемодиализом, остается неудовлетворительной, несмотря на значительный прогресс в техническом обеспечении оборудованием и возможности более адекватного замещения утраченных функций почек с использованием препаратов эритропоэтина, метаболитов витамина D3.

По данным регистров разных стран, ведущей причиной смерти больных на программном гемодиализе являются сердечно-сосудистые заболевания, на долю которых приходится до 48% смертей (Levey A., Beto J.A., Coronado В.Е., 1999).

Важным прогностически неблагоприятным фактором у больных ХПН является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Она диагностируется у большинства больных к началу лечения программным гемодиализом (Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D., 1995). Почти у половины больных, имевших к началу лечения нормальный индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), через 17 месяцев от начала лечения гемодиализом было отмечено развитие ГЛЖ (Parfrey P.S., Foley R.N., Harnett J.D., 1996). В ряде исследований установлено, что увеличение ИММЛЖ на 1 г/м2 приводит к повышению относительного риска смерти на 1 - 7% в отдаленные сроки лечения (более 2х лет) (Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. 1995; Lima De J.J.G., Vieira M.L.C., Abensur H. 2001; Zocalli C., Benedetto S.M., Mallamaci F. 2001). В этих же исследованиях было установлено,

что больные с эксцентрическим вариантом ГЛЖ имеют худший прогноз выживаемости по сравнению с больными, имеющими концентрическую ГЛЖ.

Продолжительность процедуры гемодиализа играет большую роль для показателей выживаемости больных на гемодиализе. В настоящее время в Европе и в России широко распространен протокол продолжительности процедуры гемодиализа 3,5 - 4 часа. В России, по данным регистра Российского диализного общества, почти 10% больных ХПН получают лечение гемодиализом всего 2 раза в неделю, а у 7% больных длительность процедуры составляет менее 3,5 часов. В то же время, по данным французской исследовательской группы под руководством В. Charra, увеличение продолжительности процедуры гемодиализа до 8 часов 3 раза в неделю позволило увеличить пятилетнюю выживаемость больных в этом центре до 67% по сравнению со среднеевропейским показателем 35%, а десятилетнюю -до 45% по сравнению со среднеевропейскими данными -11%.

Таким образом, проблемы улучшения качества жизни и уменьшения летальности больных ХПН, находящихся на программном гемодиализе, в значительной степени зависят от продолжительности этой процедуры.

С этой целью представляется перспективным исследование процессов ремоделирования ЛЖ у больных ХПН на программном гемодиализе при увеличении продолжительности процедуры с четырёх до пяти часов 3 раза в неделю.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе на основании сравнительного анализа процессов ремоделирования левого желудочка в зависимости от продолжительности процедуры.

Задачи исследования

1. Изучить особенности ремоделирования левого желудочка у больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом 12 и 15 часов в неделю.

2. Определить геометрические варианты ГЛЖ у больных ХПН на гемодиализе в зависимости от продолжительности процедуры.

3. Выявить корреляционные связи между клинико-лабораторными данными и структурными показателями ЛЖ у больных ХПН на гемодиализе.

4. Определить комплекс диагностических критериев для оценки вариантов ремоделирования ЛЖ у больных ХПН на программном гемодиализе.

5. Оценить влияние увеличения продолжительности процедуры гемодиализа до пяти часов 3 раза в неделю на ремоделирование ЛЖ у больных ХПН.

Научная новизна

Установлены геометрические варианты структурных изменений у больных ХПН, получающих лечение разным по продолжительности процедуры программным гемодиализом, с помощью комплекса клинико-инструментальных методов исследования.

Определён комплекс наиболее значимых диагностических критериев, позволяющий оценить тип ремоделирования ЛЖ у больных ХПН.

Разработана математическая модель, позволяющая в скрининговом режиме предопределить геометрический вариант ГЛЖ в амбулаторных условиях.

Установлено положительное влияние увеличения продолжительности процедуры гемодиализа до 5 часов 3 раза в неделю на ремоделирование ЛЖ у больных ХПН.

Практическая значимость работы

1. Определено значение продолжительности процедуры гемодиализа для геометрического варианта ГЛЖ у больных ХПН.

2. Предложен протокол лабораторных исследований, позволяющих с высокой степенью вероятности предсказать геометрический вариант ГЛЖ у больных ХПН на программном гемодиализе.

3. Разработан алгоритм для скрининговой диагностики структурных нарушений левого желудочка и их дифференциации, включающий следующие показатели: альбумин, АД пульсовое, гематокрит, К1/У.

4. Показана необходимость увеличения недельного диализного времени до пяти часов 3 раза в неделю для замедления ремоделирования ЛЖ у больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ремоделирование левого желудочка у большинства больных ХПН развивается до начала лечения программным гемодиализом.

2. С течением времени у всех пациентов с терминальной ХПН на фоне проводимого лечения программным гемодиализом происходит прогрессирование или стабилизация ремоделирования ЛЖ.

3. В зависимости от продолжительности процедуры у больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом, преобладает определенный геометрический вариант ГЛЖ.

4. Скрининговая диагностика, основанная на доступных клинико-лабораторных анализах и измерении АД, позволяет предположить конкретный тип ремоделирования левого желудочка.

Апробация работы Материалы диссертации представлены на научно-практической межрегиональной конференции врачей (Самара, 2005, 2007), на V конференции Российского диализного общества (Москва, 2007), на научно-практической конференции по ургентной и реконструктивно-восстановительной хирургии (Самара, 2007), II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), на Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт - Петербург, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

Практическое использование полученных результатов Результаты работы внедрены в клиническую практику отделений гемодиализа Клиник Самарского государственного медицинского университета и ММУ городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Самары.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из семи глав, включающих введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, четырех глав, посвященных собственным исследованиям, главы по обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, включает 48 таблиц и 16 рисунков. Библиографический список включает 255 источников, из них 43 отечественных и 212 зарубежных.

Материал и методы исследования В основу работы положены результаты исследования и лечения 101 больного с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в возрасте от 17 до 62 лет, получавших заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа в отделениях гемодиализа ММУ ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова г. Самары и Клиник Самарского государственного медицинского университета в период с 1998 по 2007 гг., и 21 больного с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, не получавшего лечения гемодиализом. Все пациенты были разделены на 3 группы. В первую, контрольную, группу вошел 21 пациент, не получавший лечения гемодиализом. Средний возраст больных - 41,08±2,4 года. Вторую группу составили 37 больных, получавших заместительную почечную терапию методом гемодиализа 12 часов в неделю (3 раза по 4 часа). Средний возраст - 41,08±2,4года. В третью группу вошли 64 больных, получавших лечение гемодиализом в режиме 15 часов в неделю (3 раза по 5 часов). Средний возраст - 42,46±0,53 года. Достоверных различий по возрасту не получено (р<0,05) Пациенты 2-й и 3-й групп не различались по «диализному возрасту»: 63,48±23 месяца - для 2-й группы и 59,34±22,3 месяца -

для 3-й группы (р<0,05). Процедура ГД выполнялась по стандартной методике. Использовались кислотный компонент AF - 72, бикарбонатный компонент BI -84. Скорость потока диализирующего раствора составляла 500 мл/мин., скорость кровотока - 285 ± 15 мл/мин. Для профилактики тромбирования экстракорпорального контура во время процедуры ГД применяли нефракционированный и фракционированные гепарины (клексан, фраксипарин) в индивидуальных дозах, зависящих от массы тела больного и уровня гематокрита. Коррекция анемии проводилась препаратами эритропоэтина и железа.

Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на аппаратах «Logiq-5» и «Acusion-100» по стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии (ASE). При ЭХОКГ оценивались конечный диастолический объем и размер (КДО и КДР), конечный систолический объем и размер (КСО и КСР), толщина задней стенки левого желудочка в систолу и диастолу (ЗСЛЖс и ЗСЛЖд), толщина межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (МЖПс и МЖПд), фракция выброса по Симпсону (ФВ), объемный кровоток по артериовенозной фистуле (Q), мл/мин.

Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) в граммах рассчитывалась по формуле, предложенной R. Devereux (1986г.). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), г/м2, определялся как соотношение ММЛЖ к площади поверхности тела. ГЛЖ констатировали при ИММЛЖ>125 г/м2 у мужчин и >110 г/м2 у женщин. Относительная толщина стенки левого желудочка (ОТС) рассчитывалась по формуле, предложенной R.N.Foley и соавт. (1995 г.): ОТС=(МЖПд+ЗСЛЖд)/КДР. Тип ремоделирования ЛЖ определяли в соответствии с рекомендациями A. Ganau и соавт.(1992г), P.Verdecchia и соавт. (1994г.): нормальная геометрия ЛЖ (ИММЛЖ в норме, ОТС менее 0,45), концентрическое ремоделирование (ИММЛЖ в норме, ОТС 0,45 и более), концентрическая ГЛЖ (ИММЛЖ больше нормы, ОТС 0,45 и более), эксцентрическая ГЛЖ (ИММЛЖ больше нормы, ОТС менее 0,45). Всем больным определяли в крови уровни гемоглобина, гематокрита, альбумина, мочевины, креатинина, кальция, фосфатов, паратгормона, рассчитывали фосфорно -

кальциевое произведение. У больных, получающих лечение ГД, определяли «обеспеченную дозу» гемодиализа: уровень достоверного снижения мочевины (URR), индекс Gotch'a (Kt/V) - отношение суточного клиренса мочевины к объему ее распределения. АД определялось до процедуры гемодиализа, во время и после процедуры. Рассчитывали АД среднее как сумму АД диастолического и отношения разницы АД систолического и диастолического к 3, АД пульсовое как разницу АД систолического и диастолического.

Методы статистической обработки результатов

Статистический анализ результатов был построен на непараметрических методиках. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха.

Для сравниваемых групп использовался критерий Манна - Уитни -Вилкоксона для сравнения 2х групп. При сравнении Зх групп применялся его аналог - критерий Крускала - Уоллиса. При оценке непараметрических доверительных пределов для медиан и достоверности различий между ними исходили из 5% уровня значимости. Для исследования характеристик связи двух признаков проводился метод непараметрического корреляционного анализа по Спирмену (метод ранговой корреляции). Для моделирования взаимосвязей ГЛЖ и объясняющих переменных (предикторов) использовались логистическая регрессия и алгоритм Вальда с пошаговым включением и исключением предикторов (Wald). Логистическая регрессия применяется для моделирования взаимосвязей показателя с бинарным откликом, то есть, имеющим 2 значения, например, есть заболевание или нет, с одной или несколькими объясняющими переменными - предикторами. Данная модель позволяет выявить факторы (клинические, лабораторные, социальные и т.п.), способные разделить больных и здоровых, и показать, как изменятся шансы заболевания при изменении значения предиктора. Статистический анализ полученного материала проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 и SPSS 11.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных 1-й группы ГЛЖ выявлена в 59,1% случаев, у больных 2-й группы - в 92,1% случаев, а в 3-й группе - в 51,1% случаев. В 1-й группе нормальная геометрия ЛЖ и концентрическое ремоделирование встречались в равном соотношении (18,5% и 22,5% соответственно), как и варианты ГЛЖ: концентрический - у 31,8% больных, эксцентрический - у 27,3%. Во 2-й группе нормальные показатели геометрии ЛЖ определены только в 2,7%, а концентрическое ремоделирование в 8,1% случаев, эксцентрический вариант преобладал над концентрическим - 59,5% и 29,7%. В 3-й группе у 37% пациентов признаков ремоделирования ЛЖ выявлено не было, концентрическое ремоделирование определено у 11,8% больных, преобладал концентрический вариант ГЛЖ - у 40,2%, эксцентрический определен у 10,9% больных (рис. 1).

70--

60 50 40

£

30 20 10 О

1я группа 2я группа Зя группа

типы гипертрофии левого желудочка

Рис. 1. Распределение больных трёх групп в зависимости от варианта ГЛЖ

Полученные данные свидетельствуют о том, что процессы ремоделирования ЛЖ развиваются у больных ХПН еще до начала проведения им заместительной почечной терапии методом гемодиализа и прогрессируют по мере получения данного вида лечения. Но в зависимости от продолжительности процедуры эти процессы протекают по-разному. Сравнение данных, полученных при

пкглж □эглж

эхокардиографическом исследовании, показало, что у больных 2-й и 3-й групп величины ММЛЖ и ИММЛЖ достоверно не отличались от данных показателей пациентов контрольной группы (таб.1). Но у больных 2-й группы показатели ММЛЖ и ИММЛЖ оказались больше на 8 и 14,7% соответственно, (р>0,05), а у больных 3-й группы один из указанных показателей - ММЛЖ - снизился на 7,1%, (р>0,05) по сравнению с лицами 1-й группы. При сравнении данных ЭХОКГ у больных 2-й и 3-й групп выявлено, что в 3-й группе толщина МЖП, величины ММЛЖ и ИММЛЖ были на 8,3, 13,9 и 16,7% меньше, чем во 2-й (р<0,05).

Таблица 1.

Структурные параметры ЛЖ у больных ХПН на гемодиализе

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа

КДР ЛЖ, мм 51,5 (47,3; 55,5) 52 (49; 56)* 50 (48; 52)

КДО ЛЖ, мм 124,5 (104,5; 142,3) 131,5 (111,5; 151)* 121 (109; 130)

МЖП, мм 12 (11; 13) 12 (11; 14)* 11 (10; 13)

ЗСЛЖ, мм 11 (10; 13) 12 (10; 13) 12 (10,3; 13)

ОТС 0,45 (0,39; 0,51) 0,43 (0,41; 0,53) 0,45 (0,41; 0,5)

ММЛЖ, г 242 (182; 272,8) 262 (204; 320)* 225,5 (191,8; 264,3)

ИММЛЖ, т/и1 125,5 (111,7; 144,5) 147 (127,3; 165,8)* 122,6 (107; 140,2)

*- р<0,05 при сравнении с 3-й группой

У больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом, структурно - геометрическая модель ЛЖ зависит от особенностей гемодинамических и метаболических изменений в процессе прогрессирования ХПН (Isert К., Kawasoe N, Fukiyama К., 1993). Увеличение постнагрузки вследствие перегрузки давлением, артериолосклероза, стеноза устья аорты приводит к формированию концентрической ГЛЖ. Увеличение преднагрузки вследствие гиперволемии, гипернатриемии, анемии и функционирования артериовенозной фистулы приводит к развитию эксцентрической ГЛЖ (London J.M., Marchais S. J., Guerin A.P et al., 1993).

Снижение гемоглобина крови на 1 г/дл сопровождается значимым повышением риска дилатации полости ЛЖ, сердечной недостаточности и смерти. Ответом организма на гипоксию тканей, возникающую на фоне анемии, является, с одной стороны, повышение экстракции кислорода тканями, а с другой стороны -

снижение периферического сосудистого сопротивления и активация симпатической нервной системы с увеличением ЧСС, СВ и МОК. Следствием такого гемодинамического состояния является увеличение преднагрузки миокарда и формирование ГЛЖ эксцентрического типа.

Таблица 2.

Показатели гомеостаза у больных ХПН на гемодиализе

~~---■---^ Группа Показатель '........ 1-я группа 2-я группа 3-я группа

1 ':м : \' .г-.'м г/л 89 (85; 106) 100 (88; 108,8) 98 (91; 109)

Гематокрит 0,275 (0,26; 0,29) 0,3 (0,27; 0,33) 0,29 (0,27; 0,31)

ПТГ, пг/мл 42,4 (29,7; 55,1) 266,9 (80,66; 472,1)* 76,6 (28,3; 243,3)П

Са общ., ммоль/л 2,2(2,11; 2,3) 2,35 (2,2; 2,63) 2,3 (2,16; 2,47)

РО„ ммоль/л 1,81 (1,53; 1,9) 2,13 (1,65; 2,46) 1,7 (1,47; 2,01)|

Са хР 3,84 (2,89; 4,16) 4,83 (3,99; 5,71)* 3,93 (3,3; 4,5)|

Альбумин, г/л 38,9 (32; 41,3) 35,6 (31,2; 40,5) 40,8 (37,4;43,3)|

Мочевина, моль/л 25,5 (19,5; 30,4) 26,4 (23,1; 30,38) 23 (19,2; 27,4)|

Креатинин, мкмоль/л 671 (493; 986) 1003 (831; 1170)* 823 (692; 951)|

игл, % - 69 (63,8; 73) 70 (63; 75)

Кс/У - 1,1 (0,96; 1,3) 1,2 (1,04; 1,4)|

* - р<0,05 по сравнению с 1 -й группой, | р<0,05 по сравнению со 2-й группой

Проведенное исследование показало, что у больных 2-й и 3-й группы уровни гемоглобина и гематокрита достоверно не различались между собой, но все же были несколько выше по сравнению с контрольной группой (таб.2). Так, у больных 2-й группы гемоглобин был выше, чем у больных 1-й группы на 11% (р>0,05), а у больных 3-й группы - выше на 10% (р>0,05). Уровень гематокрита у больных 2-й группы был на 8,3% больше, чем у больных 1-й группы (р>0,05), а в 3-й группе - на 5,5% выше, чем в 1-й группе (р>0,05). Необходимо отметить, что во всех Зх группах средние дозировки препарата эритропоэтина достоверно не различались и составили 4890ЕД, 4886 ЕД и 5354 ЕД в неделю соответственно (р>0,05). Корреляционный анализ выявил достоверные отрицательные связи между ОТС и уровнем гемоглобина гематокрита у больных 2-й группы (г=-0,451 и г=-0,513 соответственно, р=0,001) и у больных 3-й группы (г=-0,129 и г=-0,114 соответственно, р<0,05). На основании выше изложенного можно сделать вывод, что, несмотря на проведение заместительной терапии препаратами эритропоэтина

больным всех Зх групп, показатели гемоглобина и гематокрита были выше у больных, получавших лечение гемодиализом, по сравнению с 1-й группой.

Изучение анемии в зависимости от типа ремоделирования показало, что у больных с концентрическим типом ГЛЖ независимо от продолжительности процедуры гемоглобин и гематокрит были достоверно выше (р<0,05), чем у больных с эксцентрическим вариантом ГЛЖ (таб.3).

Таблица 3.

Показатели гомеостаза в зависимости от геометрического варианта ГЛЖ

Группа Показ 2-я группа 3-я группа Достоверность различий (р)

Концентрическая ГЛЖ

п=Н п=26

Гемоглобин, г/л 107 (95; 118,8) 102 (90,3; 111) 0,133

Гематокрит 0,32 (0,28; 0,37) 0,3 (0,27; 0,32) 0,087

Са общ., ммоль/л 2,49 (2,27; 2,7) 2,31 (2,15; 2,5) 0,007

Фосфаты, ммоль/л 2,14 (1,72; 2,64) 1,72 (1,44; 2,1) 0,009

Са х Р 5,4 (4,49; 5,97) 4,11 (3,23; 4.86) 0,0001

ПТГ, пг/мл 271,9 (125; 830,2) 189,7 (28,9; 263,6) 0,0001

Альбумин, г/л 39,9 (36,1; 42,9) 39,8 (36,5; 43,3) 0,907

ШШ,% 68 (60,5; 73,5) 72 (66; 76,3) 0,012

К»/У 1,0 (0,9; 1,25) 1,3 (1,1; 1,5) 0,0001

Эксцентрическая ГЛЖ

п=22 п=6

Гемоглобин, г/л 88 (79,5; 99) 96 (91; 100,5) 0,021

Гематокрит 0,27 (0,235; 0,29) 0,28 (0,26; 0,29) 0,247

Са общ., ммоль/л 2,41 (2,15 2,68) 2,25 (2,15; 2,42) 0,077

Фосфаты, ммоль/л 1,76 (1,47; 2,3) 1,74 (1,51; 2,12) 0,979

Сах Р 4,22 (3,32; 5,43) 3,85 (3,5; 4,87) 0,577

ПТГ, пг/мл 319,2 (26,4; 664,6) 158,5 (34,2; 284,5) 0,037

Альбумин, г/л 31,5 (27,9; 38,5) 40,5 (37,9; 42,3) 0,0001

ишс/. 69(61,8; 72) 69 (65,8; 73) 0,620

Кс/У 1,13 (0,99; 1,3) 1,2 (1,03; 1,3) 0,466

При сравнении больных 2-й и 3-й группы с эксцентрическим вариантом ГЛЖ мы выявили, что у больных 3-й группы гемоглобин был достоверно выше (р=0,021), чем у больных 2-й группы. Это свидетельствует о том, что увеличение продолжительности процедуры гемодиализа способствует лучшей коррекции анемии у больных ХПН. У больных 2-й и 3-й групп с концентрическим вариантом ГЛЖ достоверных различий по уровню гемоглобина не получено.

Нарушения обмена фосфора и кальция характерны для больных ХПН, причем особенное значение уделяется гиперфосфатемии и величине фосфорно-кальциевого произведения.

Наше исследование выявило, что показатели фосфорно-кальциевого обмена изменяются у больных ХПН, получающих лечение гемодиализом, по сравнению с додиализной стадией в зависимости от продолжительности процедуры (таб. 2). Так, у больных 2-й группы уровень кальция был выше (достоверность на уровне тенденции: р=0,053), содержание фосфатов было выше на 15%, (р>0,05), а фосфорно-кальциевое произведение было достоверно больше, чем у больных 1-й группы (р=0,012). У больных 3-й группы показатели кальция, фосфора, фосфорно-кальциевого произведения не отличались от таковых 1-й группы. Сравнение показателей этого вида обмена во 2-й и 3-й группе показало достоверно более высокие значения фосфатов и фосфорно-кальциевого произведения у больных 2-й группы. Проведенный нами корреляционный анализ выявил достоверные положительные связи между МЖП и уровнем фосфатов и величиной фосфорно-кальциевого произведения: для больных 2-й группы г=0,293 и г=0,289, (р<0,05) соответственно, для больных 3-й группы г=0,184 и г=0,194, (р<0,05). Вероятно, такая разница показателей связана с тем, что увеличение продолжительности процедуры гемодиализа позволяет усилить удаление веществ с низким клиренсом и медленно переходящих из тканей в сосудистое русло, к которым относятся фосфаты.

Причиной увеличения смертности при повышении уровня фосфора и показателя фосфорно-кальциевого произведения считают метастатическую кальцификацию (Cannata - Andia J.B., Rodrigues - Garcia M., 2002). Показано, что

кальцификация комплекса интима - медиа артерий является фактором риска кардиоваскулярной летальности и сопряжена с увеличением ригидности артериальной стенки и увеличением скорости прохождения пульсовой волны.

Изучение показателей фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ показало, что у больных с концентрическим типом ГЛЖ величина фосфорно-кальциевого произведения была выше, чем у больных с эксцентрическим типом ГЛЖ (на 15% во 2-й группе, (р=0,062), и на 6,8% в 3-й группе, (р>0,05)), (таб.3). Это свидетельствует в пользу развития ригидности сосудистой стенки, что способствует увеличению постнагрузки и формированию именно концентрического типа ГЛЖ. Среди больных с концентрическим типом ГЛЖ у больных 2-й группы содержание кальция, фосфатов и величина фосфорно-кальциевого произведения были достоверно выше, чем у больных 3-й группы, что свидетельствует о влиянии продолжительности процедуры на лучшее выведение фосфатов во время гемодиализа. У больных с эксцентрическим типом ГЛЖ показатели фосфорно-кальциевого обмена достоверно не различались.

Паратгормон является ключевым фактором, регулирующим фосфорно-кальциевый обмен (МаввтеК! С., ВоШ М., СареггЩо А. е1 а1., 1994). Он также рассматривается как фактор риска смерти больных на гемодиализе. ГЛЖ при вторичном гиперпаратиреозе характеризуется как увеличением массы миофибрилл за счет трофического эффекта ПТГ, так и интерстициальным фиброзом, при котором ПТГ играет решающую роль.

Согласно полученным результатам, уровень ПТГ увеличивается у больных ХПН при проведении им лечения программным гемодиализом по сравнению с додиализным этапом (таб. 2). Но если у больных 2-й группы медиана составила 266,69 пг/мл, то у больных 3-й группы этот показатель был 76,6 пг/мл (р<0,0001). Согласно закономерностям регулирующего действия ПТГ на фоне лучшего удаления фосфатов из организма больных 3-й группы величина ПТГ была достоверно ниже.

Таким образом, можно заключить, что нарушения фосфорно-кальциевого обмена способствуют формированию концентрического типа ГЛЖ вследствие

нарастания ригидности артериальной стенки и увеличения постнагрузки. На фоне большей продолжительности процедуры гемодиализа происходит лучшее удаление фосфатов, что в свою очередь, способствует более медленному нарастанию ПТГ, являющемуся универсальным уремическим токсином.

Альбумин плазмы крови является одним из важных факторов риска сердечно -сосудистой патологии у больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом.

Согласно полученным данным, в обеих группах больных уровень сывороточного альбумина был ниже нормы. Но, если у больных 2-й группы он был ниже на 8,5%, чем у больных 1-й группы, то у больных 3-й группы он был на 5% выше, чем у больных 1-й группы (р>0,05), (таб. 2). А при сравнении альбумина у больных 2-й и 3-й группы получено статистически достоверное преобладание его в 3-й группе на 12,8% (р=0,0001). Исследования показали, что уровень мочевины и креатинина у больных 2-й и 3-й групп был выше, чем в 1-й группе, (р<0,05), (таб. 2.). Вероятно, это связано с более высокой физической активностью пациентов, получающих лечение гемодиализом, расширением белковой квоты с рекомендациями увеличения потребляемого белка с 0,5 г/кг/сут. на додиализной стадии до 1,2 г/кг/сут. на фоне заместительной почечной терапии. Показатели обеспеченной дозы диализа (Ю/У и 1ЖЯ) соответствовали среднему значению Рекомендаций по адекватности диализа, но у больных 3-й группы ¥ЛЛ/ был достоверно выше, чем во 2-й группе. Таким образом, уремические токсины играют закономерную роль в процессах ремоделирования ЛЖ у больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом. Кроме того, достоверное повышение показателей мочевины и креатинина у больных 2-й группы по сравнению с 3-й группой (р=0,0001) служит показателем синдрома «недодиализа», который развивается у больных, нуждающихся в большом объеме ультрафильтрации. С другой стороны, уремические токсины (мочевина), являясь осмотически активными веществами, вызывают у больных жажду, что может приводить к гипергидратации, артериальной гипертензии и, как следствие, увеличению объема ультрафильтрации.

У больных 2-й и 3-й групп объем ультрафильтрации достоверно не различался и составил в среднем 3,2 и 3,1 л за процедуру соответственно (р=0,139).

При рассмотрении объема УФ в зависимости от геометрического варианта ГЛЖ мы установили, что у больных с концентрическим вариантом ГЛЖ 2-й и 3-й группы этот показатель составил в среднем 3,0 и 3,1 л соответственно, (р=0,238), а у больных с эксцентрическим вариантом - 2,7 и 3,2 л (р=0,257). Скорость УФ у больных с эксцентрическим вариантом достоверно не различалась и составила 0,675 л/час и 0,640 л/час у больных 2-й и 3-й группы соответственно, (р=0,571), а у больных с концентрическим типом ГЛЖ этот показатель был 0,750 л/час и 0,620 л/час (р=0,0001). Таким образом, в единицу времени у больных 2-й группы необходимо было удалить достоверно больше жидкости, чем у больных 3-й группы, что свидетельствует о большей степени гидратации данной группы больных. На фоне гипергидратации закономерно появляется и сохраняется артериальная гипертензия.

Артериальная гипертензия является независимым фактором риска ГЛЖ (Ganau A., Devereux R.B., Roman H.J. et al.,1992). Артериальное давление рассматривается как основной фактор, определяющий величину ММЛЖ. После начала заместительной почечной терапии происходит удаление избытка жидкости у больных ХПН, и АД нормализуется. Согласно полученным нами данным, у больных 2-й группы показатели АД не отличались от данных больных 1-й группы, а у больных 3-й группы они были достоверно ниже, как по сравнению с пациентами 1-й, так и 2-й группы (таб.4).

Это объясняется тем, что при более продолжительной процедуре гемодиализа происходит более эффективная коррекция гипергидратации. Похожие данные опубликованы в литературе В.Charra et al., Tassin, France (1992, 1998, 2003, 2005, 2007), но не при 5и - часовом, а при 8и - часовом диализе. Результаты корреляционного анализа показали, что у больных 2-й и 3-й группы наблюдались положительные достоверные связи между величинами АД

систолического, диастолического, среднего и пульсового и ОТС, ММЛЖ и ИММЛЖ (р<0,05).

Таблица 4.

Показатели центральной гемодинамики у больных ХПН на гемодиализе

—, Группа 1-я группа 2-я группа 3-я группа

АД е., мм рт.ст. 146 (135; 162) 150 (132; 170) 130 (120; 140)*f

АД д., мм рт.ст. 85 (80; 90) 90 (80; 90) 80 (70; 90)*t

АД ср., мм рт.ст. 106,7 (97,9; 112,8) 106,7 (96,7; 116,7) 96,7 (87; 105,3)*t

АД п., мм рт.ст. 60 (50; 76,3) 60 (50; 80) 50 (40; 60)»+

* - р<0,05 по сравнению с 1-й группой, ■(■ - р<0,05 по сравнению со 2-й группой

Учитывая, что прогностически важными являются концентрический и эксцентрический вариант ГЛЖ, мы рассмотрели показатели АД в зависимости от геометрического варианта ремоделирования ЛЖ (таб.5). У больных 2-й группы в подгруппе с концентрическим вариантом ГЛЖ все показатели АД были достоверно выше, чем у больных в подгруппе с эксцентрическим вариантом. А у больных 3-й группы в подгруппе с концентрическим вариантом ГЛЖ все показатели АД были ниже, чем у больных в подгруппе с эксцентрическим вариантом. Полученные нами результаты не противоречат данным литературы, т.к. по мнению P.S. Parfrey артериальная гипертензия является предиктором как концентрической ГЛЖ, так и дилатации ЛЖ с формированием эксцентрической ГЛЖ.

Анализ уровней АД в зависимости от геометрического варианта ремоделирования ЛЖ показал, что у больных с эксцентрическим типом показатели АД достоверно не различались у больных 2-й и 3-й группы. Поскольку у больных данной подгруппы скорость ультрафильтрации достоверно не различалась, то можно сделать вывод, что степень гидратации также не различалась. Это нашло отражение в отсутствии достоверных различий по показателям АД. У больных с концентрическим вариантом ГЛЖ 2-й группы все показатели АД были достоверно выше, чем у больных 3-й группы. Мы связываем

Таблица 5.

Показатели гемодинамики в зависимости от геометрического варианта ГЛЖ

Группа Показатель "— 2-я группа 3-я группа Достоверность различий (р)

Концентрическая ГЛЖ

п=Н п=26

АД е., мм рт.ст. 160 (147,5; 180) 130 (117,5; 146,5) 0,0001

АД д., мм рт.ст. 93,6 (90; 100) 80 (72; 90) 0,0001

АД ср., мм рт.ст. 116,7 (106,7; 121,7) 96,7 (88,2; 106,7) 0,0001

АД п., мм рт.ст. 70 (57,7; 90) 50 (41,3; 60) 0,0001

Эксцентрическая ГЛЖ

п=22 п=6

АД е., мм рт.ст. 140 (120; 165) 139,5 (130; 150) 0,541

АД д., мм рт.ст. 80 (70; 90) 84 (80; 90) 0,280

АД ср., мм рт.ст. 97,9 (88,4; 106,7) 103,3 (95; 106,7) 0,334

АД п., мм рт.ст. 60 (42,5; 80) 56 (50; 61,3) 0,486

это с тем, что скорость ультрафильтрации у больных 3-й группы была достоверно ниже, что позволяло лучше корригировать гипергидратацию и, следовательно, более эффективно контролировать АД. Наличие артериовенозной фистулы способствует развитию у больных ХПН состояния перегрузки объемом, так как после ее формирования значительно возрастают УО, ФВ, МОК, снижается ОПСС. Согласно полученным нами данным, у больных 2-й группы объемная скорость кровотока <3 была достоверно больше, чем у больных 3-й группы (р=0,025). Таким образом, формированию эксцентрического типа ГЛЖ способствовали анемия, большой объем ультрафильтрации, работа артериовенозной фистулы, нарушение белкового обмена. Формированию концентрического типа ГЛЖ в большей степени способствовали повышенное АД, нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

Альбумин

<38 г/л |

-1

>38 т/л

-1 I

КГЛЖ I ЭГЛЖ I Норн,ль».,г..«стр«.|

■ X ЛЖ, кониентрнческое |

рс моделирование

Рис.2. Алгоритм принятия решения о вероятном варианте ГЛЖ

На основании полученных результатов нами была построена математическая модель, позволяющая просто и с минимальными затратами разработать алгоритм диагностики геометрического варианта ГЛЖ, который вероятнее всего имеется у конкретного больного. Так, на первом этапе, используя логистическую регрессию, были построены парные модели зависимости варианта ремоделирования ЛЖ от трёх групп показателей - независимых предикторов. Сюда вошли показатели гомеостаза (гемоглобин, гематокрит, альбумин, кальций, фосфор, фосфорно-кальциевое произведение, ПТГ), показатели центральной гемодинамики (АД систолическое, диастолическое, среднее и пульсовое) и характеристики

АД,« = 120 АЛ?ДК = 100

№ Кг/У Кг/У

0,6 0,8 1 1,2 1.4 1,6 0,6 0,8 1 1,2 1.4 1,6

0,20 0,15 0,23 ! и.32 0,44 0,56 0,67 0,23 0133 0,44 0,56 0,68 0,77

0,25 0,59 0,70 0,79 0,86 0,4» 0,60 0,71 0,80 0,86 0,91

0,30 0,63 0,73 0,82 0,88 0,92 0,95 0,74 0,82 0,88 0,92 0,95 0,97

АД,« = 80 Кг/У Кг/У

№ 0,6 0,8 1 1,2 1.4 1,6 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6

0,20 0,3.4 0,45 0,57 0,68 0,78 0,85 и 0,58 0,69 0,78 0,85 0,90

0,25 061 0,71 0,80 0,87 0,91 0,95 0,72 0,81 0,87 0,92 0,95 0,97

0,30 0,82 0,88 0,93 0,95 0,97 0,98 0,89 0,93 0,95 0,97 0,98 0,99

АД,.« = 40 Кг/У АД,.« = 20 Кг/У

Не 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 0,6 0,8 1 1,2 1.4 1,6

0,20 0,58 0,69 ■ 0,79 0,86 0,91 0,94 0,70 0,79 0,86 0,91 0,94 0,96

0,25 0,81 0,87 0,92 0,95 0,97 0,98 0,88 0,92 0,95 0,97 0,98 0,99

0,30 0,93 0,95 0,97 0,98 0,99 0,99 0,96 0,97 0,98 0,99 0,99 1,00

Рис.3. Рассчитанные вероятности концентрической ГЛЖ при различных сочетаниях предикторов в модели (чёрный фон - высокая вероятность ЭГЛЖ, светлый фон - высокая вероятность КГЛЖ).

процедуры гемодиализа (объем УФ, скорость УФ, 1Ж и КЛ/У). В результате исследования мы определили, что именно уровень альбумина более 38% характерен для нормальной геометрии ЛЖ и концентрического ремоделирования ЛЖ. Чувствительность модели (или доля наблюдений с положительными значениями теста среди больных) составила 76%, а специфичность (доля пациентов с отрицательным значением геста среди здоровых) - 62 % . При меньшем значении уровня альбумина более вероятными были концентрический и

эксцентрический варианты ГЛЖ (рис.2). Таким образом, модель, включающая в себя показатели гомеостаза, центральной гемодинамики и обеспеченной дозы гемодиализа, позволяет с высокой долей вероятности в скрининговом режиме определить варианты изменения геометрии левого желудочка, что имеет важное диагностическое и прогностическое значение для больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом (рис. 3).

ВЫВОДЫ

1. Ремоделирование левого желудочка у большинства больных ХПН развивается до начала лечения программным гемодиализом, при этом ГЛЖ встречается у 59,1% больных: концентрический вариант наблюдается у 31,8%, а эксцентрический - у 27,3% больных. Нормальная геометрия левого желудочка и концентрическое ремоделирование встречались с одинаковой частотой: 18,5% и 22,5% соответственно.

2. У больных ХПН, получающих лечение гемодиализом в режиме 4 часа 3 раза в неделю, нормальные показатели геометрии левого желудочка определены только у 2,7% больных, концентрическое ремоделирование - у 8,1% больных. ГЛЖ выявляется в 92,1 % случаев, причем преобладает менее благоприятный эксцентрический (59,5%) вариант ГЛЖ, а концентрический тип ГЛЖ выявлен у 29,7% больных.

3. У больных ХПН, получающих лечение гемодиализом в режиме 5 часов 3 раза в неделю, нормальная геометрия ГЛЖ определена у 37% больных, концентрическое ремоделирование ЛЖ - у 11,8% больных; ГЛЖ выявлена в 51,1 % всех случаев. При этом более благоприятный, концентрический, вариант ГЛЖ определен у 40,2%, а эксцентрический - у 10,9% больных.

4. Состояние уремии, анемия, артериальная гипертензия, гипергидратация, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, гипоальбуминемия, гиперпаратиреоз, скорость объемного кровотока по артериовенозной фистуле способствуют прогрессированию процессов ремоделирования ЛЖ у больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом.

5. Математическая модель, построенная с использованием уровня альбумина, АД пульсового, величины гематокрита и Kt/V, позволяет быстро и с высокой достоверностью определить вариант структурных изменений левого желудочка, которые имеются у конкретного больного до применения эхокардиографического исследования.

6. Увеличение продолжительности процедуры гемодиализа с4-х до 5-и часов 3 раза в неделю позволяет более эффективно корригировать изученные показатели гомеостаза и замедлять возможные изменения геометрии левого желудочка, что может улучшать прогноз выживаемости указанной популяции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больному терминальной ХПН как на додиализной стадии, так и в процессе лечения программным гемодиализом необходимо определять комплекс показателей: гемоглобин, гематокрит, кальций, фосфаты, ПТГ, альбумин, мочевину, креатинин, измерять АД, которые достоверно коррелируют с показателями структурных изменений геометрии ЛЖ.

2. Для определения геометрического варианта ГЛЖ у больного ХПН, получающего лечение программным гемодиализом, рекомендуется использовать математическую модель, построенную с учетом уровня альбумина, АД пульсового, величины гематокрита и Kt/V.

3. Пациентам с терминальной стадией ХПН, у которых исследуемый комплекс показателей гомеостаза позволяет с высокой достоверностью предположить ГЛЖ, особенно эксцентрический вариант, необходимо как можно ранее увеличить продолжительность процедуры гемодиализа до 5 часов 3 раза в неделю, что позволит замедлить процессы ремоделирования левого желудочка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Варианты гипертрофии левого желудочка и изменения толщины Intima -Media сонных артерий у больных ХПН, находящихся на лечении программным гемодиализом / Ромашева Е.П., Колесник И.Н., Ильин А.П.//

Сборник научных трудов «Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия» выпуск №2,- Самара 2005. - С.218 - 220.

2. Анемия у больных ХПН, находящихся на программном гемодиализе /Ромашева M.JL, Ромашева Е.П., Алексеева З.Н. и др. // Сборник научных трудов «Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия» выпуск №3. - Самара 2007. - С. 96 - 98.

3. Продолжительность процедуры гемодиализа и выраженность эксцентрического типа гипертрофии левого желудочка у больных терминальной почечной недостаточностью. /Ромашева Е.П. // Труды межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2007». - Самара 2007. - С. 14 - 16.

4. Состояние фосфорно-кальциевого обмена у больных ХПН, получающих заместительную почечную терапию методом гемодиализа, в зависимости от продолжительности процедуры. /Давыдкин И.Л., Ромашева Е.П. // Нефрология и диализ. - 2007. - №3. - С. 283 - 284.

5. Взаимосвязь артериальной гипертензии и процессов ремоделирования левого желудочка у больных ХПН, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, в зависимости от продолжительности процедуры. /Ромашева Е.П., Давыдкин И.Л., Терешина О.В. // Нефрология и диализ. - 2007. - №3. - С.289.

6. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных ХПН, получающих лечение гемодиализом, в зависимости от продолжительности процедуры. /Ромашева Е.П., Давыдкин И.Л., Колесник И.Н. и др. // Сборник научных трудов «И национальный конгресс терапевтов». - Москва 2007. - С. 184- 185.

7. Скорость ультрафильтрации у больных ХПН на гемодиализе при различных вариантах ремоделирования левого желудочка. / Ромашева Е.П., Давыдкин И.Л., Терешина О.В. и др. // Сборник научных трудов «II национальный конгресс терапевтов». - Москва 2007. - С.185.

8. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена и метаболизма костной ткани у пациентов, находящихся на программном гемодиализе. /Давыдкин И.Л., Ромашева Е.П., Лузан Н.И. // Материалы 43-й научно - практической конференции межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы приоритетного национального проекта и демографической политик и в системе здравоохранения». - Ульяновск 2008. - С.666.

9. Фосфорно-кальциевый обмен у больных ХПН с концентрическим вариантом ГЛЖ на гемодиализе. /Ромашева Е.П., Давыдкин И.Л. // Вестник Санкт -Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. -2008. -№3/1. - С. 229 - 230.

10. Значение продолжительности процедуры гемодиализа для больных ХПН, имеющих эксцентрический тип гипертрофии миокарда левого желудочка. / Ромашева Е.П., Давыдкин И.Л. II Сборник научных трудов «III национальный конгресс терапевтов». - Москва 2008. - С.206.

11. Особенности ремоделирования левого желудочка и фосфорно-кальциевый обмен у больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом. / Ромашева Е.П. // Аспирантский вестник Поволжья. -2008.-№3/4.-С.76-79.

12. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение амбулаторным гемодиализом. / Ромашева Е.П., Давыдкин И.Л. // Терапевтический архив. -2009.-Ш.-С. 21 -24.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА

1. Программа прогнозирования типа ремоделирования левого желудочка у больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение

программным гемодиализом. Положительное решение по заявке №_

от _. Правообладатели: Давыдкин И.Л., Ромашева Е.П.

Авторы: Давыдкин И.Л., Ромашева Е.П., Яремин Б.И., Комарова М.В.

Подписано в печать в 12.03.2009. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 279.

Отпечатано в типографии ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П. Тел.: 372-00-56,372-00-57.

В настоящее время на заместительной почечной терапии (ЗПТ) в мире находятся около 1,5 миллионов пациентов (Moeller S., Gioberge S., Brown G., 2002), большая часть которых (68,7%) - на программном гемодиализе. Количество больных, получающих лечение ЗПТ, неуклонно растет, в среднем на 7% в год. Рост числа пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, отмечается также и в России, причем темпы увеличения превышают среднемировые показатели (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2004, 2007).

Выживаемость пациентов ХПН, получающих лечение программным гемодиализом, остается неудовлетворительной, несмотря на значительный прогресс в техническом обеспечении оборудованием и возможности более адекватного замещения утраченных функций почек с использованием препаратов эритропоэтина, метаболитов витамина D3.

По данным регистров разных стран, ведущей причиной смерти больных на программном гемодиализе являются сердечно-сосудистые заболевания, на долю которых приходится до 48% смертей. Различия в уровнях летальности от кардиоваскулярной патологии в общей популяции и у больных на гемодиализе достигают более чем стократных значений в молодом возрасте, с увеличением возраста этот разрыв постепенно уменьшается до пятикратного (Levey A., Beto J.A., Coronado В.Е., 1999).

Важным прогностически неблагоприятным фактором в условиях ХПН является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Она диагностируется у большинства больных к началу лечения программным гемодиализом (Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D., 1995). Почти у половины больных, имевших к началу лечения нормальный индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), через 17 месяцев от начала лечения гемодиализом было отмечено развитие ГЛЖ (Parfrey P.S., Foley R.N., Harnett J.D., 1996). В ряде исследований установлено, что увеличение ИММЛЖ на 1 г/м приводит к повышению относительного риска смерти на 1 — 7% в отдаленные сроки лечения (более 2х лет) (Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. 1995; Lima De J.J.G., Vieira M.L.C., Abensur H. 2001; Zocalli C., Benedetto S.M., Mallamaci F. 2001). В этих же исследованиях было установлено, что больные с эксцентрическим вариантом ГЛЖ имеют худший прогноз выживаемости по сравнению с больными, имеющими концентрическую ГЛЖ.

Продолжительность процедуры гемодиализа играет большую роль для показателей выживаемости больных на гемодиализе. Наибольший опыт в проведении продолжительных процедур гемодиализа (8 часов 3 раза в неделю) накоплен французской исследовательской группой под руководством В. Charra. Пятилетняя выживаемость больных в этом центре составила 67% по сравнению со среднеевропейским показателем 35%, а десятилетняя — 45 и 11% соответственно. Это связано с тем, что на фоне продолжительной процедуры гемодиализа удалось достичь нормализации АД у 97% пациентов через 6 месяцев от начала лечения, значительно снизить потребность в препаратах эритропоэтина и добиться нормализации уровня фосфатов в плазме крови без каких — либо строгих ограничений в диете больных.

В настоящее время в Европе и в России широко распространен протокол 3,5 — 4х — часовой продолжительности процедуры гемодиализа. Более того, в России, по данным регистра Российского диализного общества, почти 10%) больных ХПН получают лечение гемодиализом 2 раза в неделю, а у 7% больных длительность процедуры составляет менее 3,5 часов. Таким образом, проблемы повышения качества жизни и уменьшения летальности, больных ХПН, находящихся на программном гемодиализе, в большей степени определяются продолжительностью этой процедуры.

С этой целью представляется перспективным исследование процессов ремоделирования JDK у больных ХПН на программном гемодиализе с увеличением продолжительности процедуры с 4-х до 5-и часов 3 раза в неделю.

Детальная клинико - лабораторная и структурная характеристика процессов ремоделирования левого желудочка у больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом 4 и 5 часов 3 раза в неделю, может способствовать положительному влиянию на выживаемость данной категории больных.

Цель исследования:

Повысить эффективность лечения больных хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе на основании сравнительного анализа процессов ремоделирования левого желудочка в зависимости от продолжительности процедуры.

Задачи исследования

1. Изучить особенности ремоделирования ЛЖ у больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом 12 и 15 часов в неделю.

2. Определить геометрические варианты ГЛЖ у больных ХПН на гемодиализе в зависимости от продолжительности процедуры.

3. Выявить корреляционные связи между клинико — лабораторными данными и структурными показателями ЛЖ у больных ХПН на гемодиализе.

4. Определить комплекс диагностических критериев для оценки вариантов ремоделирования ЛЖ у больных ХПН на программном гемодиализе.

5. Оценить влияние увеличения продолжительности процедуры гемодиализа на процессы ремоделирования ЛЖ у больных ХПН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Процессы ремоделирования ЛЖ у большинства больных ХПН могут развиваться до начала лечения программным гемодиализом.

2. С течением времени у всех пациентов с терминальной ХПН на фоне проводимого лечения программным гемодиализом происходит прогрессирование или стабилизация ремоделирования ЛЖ.

3. В зависимости от продолжительности процедуры у больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом, преобладает определенный геометрический вариант ГЛЖ.

4. Скрининговая диагностика, основанная на доступных клинико-лабораторных анализах и измерении АД, позволяет предположить конкретный тип ремоделирования ЛЖ у больных ХПН.

Научная новизна.

Установлены геометрические варианты ГЛЖ у больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом, с помощью комплекса клинико-инструментальных методов исследования.

Определен комплекс наиболее значимых диагностических критериев, позволяющий оценить тип ремоделирования ЛЖ у больных ХПН.

Разработана математическая модель, позволяющая в скрининговом режиме предопределить геометрический вариант ГЛЖ в амбулаторных условиях.

Установлено положительное влияние увеличения продолжительности процедуры гемодиализа на процессы ремоделирования ЛЖ у больных ХПН.

Практическая значимость работы

1. Определено значение продолжительности процедуры гемодиализа для геометрического варианта ГЛЖ у больных ХПН.

2. Предложен протокол лабораторных исследований, позволяющих с высокой степенью вероятности предсказать геометрический вариант ГЛЖ у больных ХПН на программном гемодиализе.

3. Разработан алгоритм для скрининговой диагностики структурных нарушений левого желудочка и их дифференциации, включающий следующие показатели: альбумин, АД пульсовое, гематокрит, Kt/V.

4. Показана необходимость увеличить недельное диализное время до 15 часов для замедления процессов ремоделирования JDK у больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на научно-практической межрегиональной конференции врачей (Самара, 2005, 2007), на V конференции Российского диализного общества (Москва, 2007), на научно-практической конференции по ургентной и реконструктивно-восстановительной хирургии (Самара, 2007), II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), на Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт — Петербург, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

Практическое использование полученных результатов

Результаты работы внедрены в клиническую практику отделений гемодиализа Клиник Самарского государственного медицинского университета и ММУ городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Самары.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Ремоделирование левого желудочка у большинства больных ХПН развивается до начала лечения программным гемодиализом, при этом ГЛЖ встречается у 59,1% больных: концентрический вариант наблюдается у 31,8%, а эксцентрический — у 27,3%) больных. Нормальная геометрия левого желудочка и концентрическое ремоделирование встречались с одинаковой частотой: 18,5% и 22,5% соответственно.

2. У больных ХПН, получающих лечение гемодиализом в режиме 4 часа 3 раза в неделю, нормальные показатели геометрии левого желудочка определены только у 2,7% больных, концентрическое ремоделирование - у 8,1% больных. ГЛЖ выявляется в 92,1 % случаев, причем преобладает менее благоприятный, эксцентрический (59,5%) вариант ГЛЖ, а концентрический тип ГЛЖ выявлен только у 29,1% больных.

3. У больных ХПН, получающих лечение гемодиализом в режиме 5 часов 3 раза в неделю, нормальная геометрия ГЛЖ определена у 37% больных, концентрическое ремоделирование ЛЖ — у 11,8% больных; ГЛЖ выявлена в 51,1 % всех случаев. При этом более благоприятный, концентрический, вариант ГЛЖ определен у 40,2%, а эксцентрический — у 10,9% больных.

4. Состояние уремии, анемия, артериальная гипертензия, гипергидратация, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, гипоальбуминемия, гиперпаратиреоз, скорость объемного кровотока по артериовенозной фистуле способствуют прогрессированию процесса ремоделирования ЛЖ у больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом.

5. Математическая модель, построенная с использованием уровня альбумина, АД пульсового, величины гематокрита и Kt/V, позволяет быстро и с высокой достоверностью определить вариант структурных изменений левого желудочка, которые имеются у конкретного больного до применения эхокардиографического исследования. 6. Увеличение продолжительности процедуры гемодиализа с4-х до 5-и часов 3 раза в неделю позволяет более эффективно корригировать изученные показатели гомеостаза и замедлять возможные изменения геометрии левого желудочка, что может улучшать прогноз выживаемости указанной популяции.

Практические рекомендации

1. Больному терминальной ХПН как на до диализной стадии, так и в процессе лечения программным гемодиализом необходимо определять комплекс показателей: гемоглобин, гематокрит, кальций, фосфаты, ПТГ, альбумин, мочевину, креатинин, измерять АД, которые достоверно коррелируют с показателями структурных изменений геометрии ЛЖ.

2. Для определения геометрического варианта ГЛЖ у больного ХПН, получающего лечение программным гемодиализом, рекомендуется использовать математическую модель, построенную с учетом уровня альбумина, АД пульсового, величины гематокрита и Kt/V.

3. Пациентам с терминальной стадией ХПН, у которых исследуемый комплекс показателей гомеостаза позволяет с высокой достоверностью предположить ГЛЖ, особенно эксцентрический вариант, необходимо как можно ранее увеличить продолжительность процедуры гемодиализа до 5 часов 3 раза в неделю, что позволит замедлить процесс ремоделирования левого желудочка.