Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности регуляции сердечного ритма и циркадной динамики электрокардиограммы у детей с вегетативной дисфункцией по данным Холтеровского мониторирования

г *

V \ О

» ЖНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

на правах рукописи

ЧЕБОТАРЕВА Анна Геннадьевна

УДК:616.12-008."5"-053.2:616.12-009.86

ОСОБЕННОСТИ РЕГУЛЯЦИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ЦНРКАДНОЙ ДИНАМИКИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У ДЕТЕЙ С ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ПО ДАННЫМ ХОЛТЕРОВСКОГО НОНИТОРИРОВАНИЯ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 1997

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской Академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медициной!}: наук Е.М.Спнвак

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ;

доктор медицинских наук, профессор А.И.Рыбкин доктор медицински}; наук О. М.Филькина

В Е Д У Щ А Я О Р Г А Н К 3 А Ц И Я : Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "19" февраля 1997 года на заседании диссертационного Совета (Д 084.23.01) при Ивановской государственной медицинской Академии (15346Е, г.Иваново, пр.®.Энгельса, д.8) в 10 часов.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. ■

Автореферат разослан "16" января 1997 года

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук,

профессор М.С.Философова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что в последние годы произошли существенные изменения в структуре сердечно-сосудистых заболеваний у детей. Это выразилось в значительном росте функциональных кардиоваскулярных нарушений и прежде всего вегетативных дисфункций. Последние являются самой частой патологией в детской популяции.(Еейн A.M. 1991) Значение вегетативных нарушений в детском возрасте заключается, в первую очередь в том, что они могут рассматриваться в качестве прздстадии так называемых хронических неинфекционных заболеваний, являющихся психосоматическими по своей природе и охватывающих практически всю хроническую патологию в клинической педиатрии.(Ердезовский М.М. 1990,Вейн A.M.1S91,Еейн A.M.и соав.1995)

Поэтому становится понятной практическая значимость совершенствования методов исследования функционального состояния вегетативной нервной системы у детей.(La-Rovere-MT 1992)

Начиная с конца 60-х годов, в клиническую педиатрию стало внедряться Холтерозское мониторирование. Этот метод обладает высокой информативностью, так как позволяет с помощью длительной регистрации и анализа электрокардиограммы получить важнейшую информацию о состоянии адаптационных механизмов в условиях свободного поведения пациента. (Bodegas-A ets 1993,Houel-L 1992, Osterhues-HH 1993, Yakubo-S 1995)

Большую роль метод Холтеровского мониторнрования может сыграть в вегетологии, так как даёт возможность оценки ряда параметров автономной нервной системы с учетом циркадных ритмов . Особенно это ваяно в аспекте синдрсма внезапной смерти (ВС), так как в последнее время убедительно показано, что в ее генезе ведущим механизмом является аритмогенный. Фатальные аритмии или асистолия при ВС, в свою очередь, обусловлены, прежде всего,дисфункцией автономной нервной системы. Е этой связи, метод ХолтероЕского мониторнрования может быть информативным в плане выявления предикторов ВС при ряде заболеваний у детей.

(Макаров Л.Ы. и соавт.1990, 1994, АМегзеп-О 1993,Ге1-Ь 1994)

Цель и задачи научного исследования.Определить характер елиякий различных вариантов вегетативной дисфункции на показатели регуляции сердечного ритма и суточной электрокардиограммы у 'детей для разработки критериев оценки параметров ХолтероЕского мониторирования. В соответствии с поставленной целью решались следующие конкретные задачи:

1.Выявить изменения гуморального и нейро-медиаторного звеньев регуляции - сердечного ритма в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса;

2.Дать характеристику пульсограчмы ночного сна при вегетативной дисфункции в детском возрасте;

3. Определить взаимосвязь ые:«ду отдельными показателями Холтеровского мониторирования при различных типах вегетативной дисфункции;

4.Исследовать влияние вегетативной дисфункции на суточную электрокардиограмму, определить спектр и частоту нарушений ритма и проводимости при данной патологии;

5.Выявить информативные признаки, характерные для ваго- и симпатикотонического типа вегетативной дисфункции.

Научная новизна исследования.В результате проведённого исследования получены новые данные об управлении сердечным ритмом при вегетативной дисфункции у детей.

Установлена зависимость параметров гистограммы ритма сердца в циркадном цикле от типа автономной дисрегуляции (для ваготонии характерно снижение величины моды и ее амплитуды; при симпатикотонии наблюдается увеличение этих показателей. В период ночного сна высокая активность гуморального канала сохраняется у детей с симпатикотонией, тогда как у больных с преобладанием холинергических влияний динамика данного параметра была разнонаправленной и примерно у одинакового числа пациентов регистрировалось как повышение, так и снижение МО).

Раскрыты нарушения пулъеограммы ночного

сна, заключающиеся в изменении продолжительности периодов

стабильного ритма и повышенной его дисперсии, изменения числа "всплесков" ЧСС в различные временные отрезки сомнограммы.

Выявлен спектр и определена частота встречаемости различных электрокардиографических феноменов и их отношение к типу исходного вегетативного тонуса. Показано, что для ваготонии характерно наличие эпизодов длительной миграции пейсмекера, частых пауз ритма, .экстрасистол и пароксизмов с широким желудочковым комплексом. Симпатикотонии свойственно появление суправентрикулярных экстрасистол и наджелудочковой

пароксизмальной тахикардии, удлинения интервала QT, нарушения процесса реполяризации.

Определён характер взаимосвязи между рядом параметров ХМ и вег е тативног о г оме скинез а.

Установлено, что наибольшие сдвиги з состоянии механизмов управления сердечным ритмом имеют место в старшем школьном возрасте, особенно у девушек 12-15 лет.

Практическая значимость. Впервые в педиатрии методика Холтеровского мониторирования апробирована и внедрена для определения параметров вегетативного гоместанеза, Предложены для практики новые нормативные показатели сценки ХМ (выявление относительного увеличение или снижения ряда индексов гистограммы в щ:ркадком цикле).

Выделены информативные диагностические признаки Холтеровского мониторирования для различных вариантов вегетативной дисфункции у детей.

Реализация работы.Разработанный комплекс выполнения и анализа результатов Холтеровского мониторирования у детей с е е г е т ос осуд ист ой дистонией используется в лечебных учреждениях города Ярославля и Ярославской области, Северной железной дороги. Данная методика внедрена в комплекс обследования детей с вегетососудистой дистонией в Ярославском городском кардиологическом центре, областном детском кардиологическом отделении муниципального предприятия здравоохранения АООТ ЯНОС

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседашш Ярославского научного областного общества педиатров

(1995), на семинаре детских кардиоревматологов (1996), Городской научно-практической конференции г.Ярославль(10.1996), педиатрических кафедрах ИГМА и НИИ материнства и детства г.Иванов (1995 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи, 2 иг них в центральной печати.

Обьем и структура диссертации. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 16 таблицами. Диссертация построена по обычному плану и состоит из введения, обаора литературы, описания методов исследования, клинической характеристики больных, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 90 отечественных и 62 иностранных источников, а также приложений.

Материалы и методы исследования. Автор выражает благодарность за помощь в работе к.м-.н. Макарову Л.М. сотрудник;/ Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. Для решения поставленных в работе задач был использован комплекс современных клинических и инструментальных методов исследования, характеризующих состояние вегетативного гомеокинеза, центральной гемодинамики и регуляции сердечного ритма (углубленное клиническо обследование, стандартная электрокардиография, оценка исходного вегетативного тонуса с помощью специальных таблиц, а также вегетативной реактивности и обеспечения деятельности посредством соответственно вариационной пульсографии и клино-ортостатической пробы). Кроме того использовали велозргометрию и эхокардиографию с расчетом ряда важнейших параметров центральной гемодинамики ¡г определением толерантности к физическим нагрузкам. Ритмическая деятельность сердца изучалась методом Холтеровского 24-часового мониторирования с применеием системы "Gusto Meg" германского производства. Цифровой материал обработан вариационно статистическим методом. Результаты исследования суточной ЭКГ в нашей работе сравнивались с нормативными показателями, полученными JI.M. Макаровым (1990) у здоровых детей аналогичного пола и возраста.

Комплексно обследовано 60 детей в возрасте 9-15 лет, находившихся на обследовании и лечении в кардиореЕматологическом отделении клиники ЯГМА с диагнозом "синдром вегето-сосудистой дистонни". Соблюдался принцип одновременности обследования в течение суток. ХолтероЕское мониторированке начинали и заканчивали в одно и то же время - 15.00.

Анализ результатов ХМ сводится к следующему: -оценка основных показателей гистограммы сердечного ритма; -характеристика пульсограммы ночного сна; -определение взаимоотношений различных звеньев регуляции сердечного ритма между собой;

-выявление изменений на суточной электрокардиограмме у детей с веге татиЕной дисфункцией.

При обработке качественных и количественных индексов ХМ учитывали то обстоятельство, что 24-часовой отрезок времени, во время которого производили обследование, может быть разделен на 3 периода. Первый из них, заншаюций промежуток времени с 7.00 до 14.00 (утро) согласно классическим представлениям может быть охарактеризован как перестройка функционирования

сердечно-сосудистой систем к условиям активного бодрствования после ночного сна. 3 эту Фазу шеэтся значительные резервные возможности функциональных систем после длительного ночного отдыха. Второй период охватывает отрезок суток с 15.00 до £2.00 (вечер) и характеризуется оптимальной сбалансированностью между уровнем предъявляемых нагрузок и возможностями адаптивных аппаратов организма, хотя в конце данной фазы могут проявляться признаки утомления даа» у практически здоровых детей. Наконец, третий период регистрации суточной ?КГ падает на время от £2.00 до 6.00 (ночь).

Анализ результатов ХМ проводили как по указанным отрезкам, так и в целом за все 24 часа наблюдения.

Прежде всего оценивали динамику осноеных показателей гистограммы сердечного ритма у детей с вегетативной дисфункцией.

Согласно традиционным подходам трактовки вариационных пульсограмм наибольшей информативностью обладают следующие

параметры: мода (МО(в ЧСС), амплитуда моды (АМО(е %) и Еариацпон размах В (в ЧСС). Значения Ш характеризуют активность гуморалън канала регуляции, ШО идК - ее нейромедиаторного контура, при этом амплитуда моды отражает деятельность симпато-адреналового, а величина вариационного размаха - холинергического звеньев управления сердечным ритмом.

При оценке каждого из перечисленных показателей гистограммы анализировали абсолютные значения, и их циркадную динамику в цикле "утро-вечер-ночь". В определении суточной ритмики гистографических параметров нами введен новый критерий прирост или снижение показателей от утра к ночи в сто дает возможность установить динамику показателя в виде его относительного увеличения пли уменьшения в суточном цикле. Как показали результаты наблюдения, предложенный нами параметр оценки гистограммы ' дает большую информативность о состоянии сердечно-сосудистой системы, чем просто абсолютные значения МО,АМ0,АХ.

Анализ активности гуморального евена регуляции сердечного ритма показал, что при ЕД она находится у большинства детей б пределах "физиологического коридора". Однако у части больных ВД в период бодрствования отмечается отклонение значений НО от нормы, что согласуется с типом исходного вегетативного тонуса. Так, при исходной ваготонии наблюдается снижение Ш, а при симпатикотонип наоборот, ее повышение. Зто указывает на то, что при симпатикотоничееком варианте ЕД происходит активация гуморального канала регуляции, а при ваготоническом - снижение его активности (относительная гипосимпатикотония).

3 период ночного сна динамика Ш была не однонаправленной, что особенно отчетливо было в группе детей с ЕД по парасимпатикотоническому типу. Увеличение и снижение МО наблюдается примерно у равной доли обследованных (соответстЕеннс 20 и 16,7"«) • Таким образом, у части пациентов е ночное время гуморальный канал управления ритмической деятельностью сердца активизировался, а у части наблюдалась обратная динамика. При индивидуальном анализе удалось установить, что случаи

- у -

увеличения МО относились преимущественно к группе девушек 12-15 лет. Следовательно, эта воэрастно-половая группа имеет своеобразный вегетативный паттерн, характеризующийся повышенной активностью гуморального канала в период ночного сна.

3 группе пациентов с симпатикотоническим типом БД в большинстве случаев высокие значения МО сохранялись и в ночное время. Однако, у части больных (хотя и относительно небольшой -8,5%) в этот отрезок сутск имело место снижение МО. Это можно объяснить некоторым истощением аппаратов гуморальной регуляции ритма на фоне их напряженного функционирования в течение суток.

При оценке циркадной динамики МО в цикле "бодрствование -сон" установлено, что общий контур ее соответствует норме, то есть значения МО снижаются от утра к ночи. Но при анализе степени этого снижения было показано, что в группе девушек 12-15 лет как при ваго-, так и при спмпатикотоническом варианте БД оно было значительно меньше, чем у их здоровых сверстниц (16t 6 против и "1714 против Тг%%). Это еще раз

свидетельствует об относительно еысоксм тонусе спмпато-адреналовой системы у девушек 12-15 лет в ночное время, что согласуется с результатами индивидуального анализа МО, представленными выше.

Активность нейромедиаторного звена по данным SC может быть охарактеризована при изучении AMO нал, при этом амплитуда моды отражает функционирование скмпато-эдреналового контура регуляции ритма сердца.

Абсолютное значение AMO в период бодрствования у большинства детей с БД были нормальными, но у 16,5 и 8,ЗП соответственно взго- и симпатикотоников AMO была инвертирована. При этом в случаях изменнои AMO для ваготснии было характерно снижение , а для симпатикотснии повышение данного показателя.

Е ночное время доля пациентов, имеющих изменение МО значительно возрастала, при этом общая направленность динамики AMO сохранялась.

Циркадная организация АШ у детей с БД в большинстве случаев соответствовала норме, что выражалось в увеличении

данного параметра от утра к ночи. Интересные данные мл получили при оценке степени этого увеличения, что выразилось в наличии половых различий. Так, у мальчиков с БД как по ваго-, так и по симпатикотоническому типу, имело место ми незначительная, или даже меньшая, чем в норме степень возрастания МО. Б группе девочек, напротив, степень увеличения МО от утра к ночи значительно превышала нормативные показатели, особенно в группе девушек 12-15 лет с симпатикотоническим вариантом БД.

Таким образом в целом динамика МО была однонаправленной с таковой для МО и характеризовалась общим увеличением активности как гуморального, так и симпато-адреналоЕого звеньев управления сердечным ритмом.

Величина вариационного размаха ЧСС (дХ) дает возможность определить функциональное состояние холинергического контура регуляции. Согласно классическим представлениям вариационной пульсогрзфии, при усилении парасиыпатикотоничбских влияний вариационный размах увеличивается, а при централизации управления уменьшается.

По нашему материалу при оценке абсолютных величину X ЧСО установлено, что в отличии от МО и МО, вариационный размах изменялся е большинстве случаев, как в период сна, так и во время бодрствования, оставаясь в пределах нормы соответственно лишь, у 15,7-33,3%/-.

Индивидуальный анализ не продемонстрировал какой-либо однонаправленной динамики а X е зависимости от исходного вегетативного тонуса. Иными словами, данный параметр гистограммы оказался, на первый взгляд, неинформативным. Такое • кажущееся противоречие наших данных и традиционных представлений о его динамике, изложенных Еыше, может, на наш езгляд, быть объяснено следующим образом. Ео-первых, ХолтероЕСкое мониторирование, как известно, отражает динамику ЧСС в течение длительного времени и, что еще более важно, на фоне обычного двигательного режима пациента. То есть, ео время регистрации ЭКГ возможны фиксация периодов

"парасимпатикотонического ускорения" или, наоборот, "симпато-

- и -

адрензлового торможения" ритма. Это согласуется с имеющимися физиологическими данными о разнонаправленном влиянии на сердечный ритм зрго- и трофотропных аппаратов в зависимости от величины импульса. Во-вторых, показано, что величина вариационного размаха находится под регулирующим влияние!.! надсегментарных вегетативных аппаратов, что при определенных условиях может определять динамику 4X ЧСС.

Как и в случаях с МО и АМО, интересную на наш взгляд, информацию удалось получить при оценке относительного изменения дХ в цикле "бодрстЕование-сок". Известно, что в норме вариационный размах сикается в ночное Еремя. Такая динамика наблюдалась нами в группе пациентов с ВД по с импатикотош 1че с кому типу (то есть тонус вагусных центров в этот период суток был нормальным). В группе ваготоников динамикам была иной. Юноши с ВД по ваготошгсескому типу характеризовались определенной "ригидностью" величины вариационного размаха, что выразилось в снижении степени его физиологического снижения ночью по сравнению с контрольной группой (соответственно £1+8 против 34%%). В подгруппе девушек ваготоников (12-15 лет) Еосбще имело место возрастание4 X ( в норме в этой возрастно-половой группе наблюдается снижение варизшснного рзгмаха в среднем на 29%). Последнее может свидетельствовать об относительной гиперваготонии в ночные часы.

Следующим этапом анализа результатов ХМ была оценка пульсограммы. сознательно сделали особый акцент на характеристике пульсограммы ночного сна, имея в виду следующие обстоятельства:

Во-первых, ночной сон, как известно, является особым активным состоянием .мозга со специфическими функциями мозговых процессов. Пригнано такче, что в патологических условиях происходит изменение структуры ночного сна, что показано, в частности, на примере кардиологических больных.

Во-вторых, в клинической практике существуют определенные методические трудности при исследовании Функционального состояния сердечно-сосудистой системы в ночное Еремя с

применением ранее разработанных способов регистрации сомнограммы. Использование для этих целей Холтеровского мониторнрования открывает новые возможности в изучении особенностей деятельности регулирующих сердечный ритм систем.

Показано, что пудьсограмма, записанная з ночное Еремя, е самом общем Еиде может быть представлена в виде чередования периодов стабильного ритма (ПОР) с периодами его повышенной дисперсии (ПГД), когда имеют место выраженные колебания интервалов К-й, а следовательно и ЧСС. Физиологические данные, а также специальные исследования, проведенные в клинике Московсколго НИИ педиатрии и детской хирургии (Л.М.МакароЕ,199и), свидетельствуют о том, что ППД и ПС? отражают соответственно фазы "быстрого" и "медленного" сна на сомногргмме.

Кроме ПГЩ и ПОР, при анализе структуры ночного сна выявляются так называемые "всплески" ЧСС, когда внезапные колебания пульса превышают 30 ударов в минуту. Показано, что данный феномен является отражением парасимпатикотонической активности.

Уже при проведении общеклинического обследования пациентов с ЕД мы обратили внимание на то, что различные нарушения е цикле "бодрствование-сон" нередко всречаются в перечне жалоб, предъявляемых больными детьми или их родственниками. Так, беспокойный сон отмечался у 154 ваготоников и каждого третьего симпатикотоника (35%), трудности при засыпании испытоевли соответственно 15 и 9 7„% пациентоЕ, а чувство усталости при пробуждении утром - 181 детей с парасимпатическим вариантом ВД.•

При анализе пульсограммы было установлено, что общая продолжительность ночного сна при симпатикотонш не отличалась достоверно от контроля. При ваготоннп у детей 9-11 лет этот показатель статистически значимо увеличивается. Б этой же группе пациентов определялось некоторое увеличение числа ППД.

Оценка представленности различных фаз сна позволила сделать следующие выводы. Преобладание холинергических влияний сопровождается уменьшением суммарной продолжительности ППД, то

есть фазы "быстрого" сна. Пои доминировании адренергической системы отношения обратные, то есть увеличивается общее время ППД, иными словами, фаза "быстрого" сна удлиняется.

Подсчет количества внезапных "всплесков" ЧСС проводили раздельно в первую и вторую половину ночи (соответственно до 3.00 и после 3.00), а также их сумму з течение всего ночного периода. Установлено, что при ваготонии их число до 3.00 значительно превышает контрольные цифры (в 1,3-2,6 раза), тогда как при симпатпкотонии степень этого увеличения была значительно меньше, приближаясь к норме (в среднем на 30-80%%). Ео вторую половину ночи, количество "всплесков" ЧСС при ваготонии оставалось на достаточно высоком уровне, а у детей с преобладанием адренергической системы снижалось (е среднем в 1," раза). Динамика суммарного числа этих феноменов в течение всей ночи (то есть с 22.00 до 5.00) была разнонаправленной при различных типах исходного вегетативного тонуса; у пациентов с ваготс'нпей оно возрастало, а при симпатпкотонии, наоборот, снижалось.

Таким образом, анализ структуры ночного сна позволяет установить характерный вегетативный паттерн отдельных вариантов ЗД.

Переход от сна к бодрствованию и наоборот у детей с ЕД, по нашему материалу, во всех случаях происходит на Фоне повышенной дисперсии сердечного ритма, что соответствует корме.

Общепризнанным является тот факт, что в целостном организме в норме различные регулятора® звенья управления сердечньг,1 ритмом находятся во взаимодействии между собой. Оноеными принципами этого взаимодействия можно считать акцентированный антагонизм и зеркальную симметрию. Это означает, что активация одного из отделов автономной нервной системы закономерно приводит к усилению функционирования другого, а отдельные регуляторные звенья могут функционировать синхронно или находиться в противофазе по отношению друг к другу в динамике циркадного цикла. Несколько ниже мы еще остановимся на этом подробно.

- 14 -

В патологичеок-ix условиях нормальное взаимодействие аппаратов управления ритмической деятельностью сердца нарушается. В нашем исследовании для характеристики связей между отдельными контурами регуляции биоэлектрической активности сердца оценивались следующие параметры:

Во-первых, анализировалась почасовая суточная гистограмма МО, ее амплитуды (AMO) и вариационного размаха (д X) с определением взаимоотношений максимумов и минимумов, кривых во Бремени с учетом одно- или разнонаправленное™ соответствующих показателей в сравнении со здоровыми сверстниками.

Во-вторых, вычисляли ряд цифровых индексов, отражающих суммарную мощность влияния отдельных звеньев управления на сердечный ритм (так называемый коэффициент парной регуляции -ППР) и фиксирующую величину и направление их взаимосвязей (коэффициент синхронизации функций - КСФ). Последние, как уже указывалось еьшю, выражаются величинами коэффициентов парной корреляции с учетом знака (+ или -).

По наблюдению Л.М.Макарова у здоровых детей кривые МО и МО являются разнофазовыми и это означает, что максимуму активности гуморального контура управления соответствует минимум значений AMO и наоборот. Такой же характер носят гистограммыдХ и AMO, а в ритмике А X и МО прослеживается однонаправленность. В последнем случае максимальные и минимальные цифры соответствующих показателей приходятся примерно на одни и те же часы.

При анализе Бремени регистрации максимумов и минимумов на гистограммах МО, AMO и л X установлено, что шел место-асинхронизм между гуморальным и нейро-медиаторным звеньями управления сердечным ритмом. Большая часть пациентов с Ед независимо от типа последней демонстрировала несоответствие ритмики МО, с одной стороны и AMO идХ, с другой. Более сбалансированниыми представлялись взаимоотношения в самом нейро-медиаторном контуре регуляции. При оценке соответствующих гистограмм, наоборот, в большинстве случаев фиксировалось нормальное соотношение кривых AMO и вариационного размаха.

Дизритмия е деятельности управляющих механизмов проявилась также и при определении ППР и КСФ.

Показатель парной регуляции (ППР) позволяет количественно охарактеризовать суммарное напряжение двух звеньев регуляции сердечного ритма, то есть суммарную мощность их влияний. Результаты анализа значений ППР у детей с БД были, на первый взгляд, несколько неожиданными. Оказалось, что у большинства пациентов ППР или соответствовали воэрастно-половым нормам или были даже несколько сниженными. Исключение составили подгруппы девушек 12-15 лет с ваго- и симпатикотоническим вариантами БД, у которых средние значения ППР возрастали, особенно МО-лХ и ШО-лХ. Это кажущееся противоречие можно объяснить, приняв во внимание результаты анализа осноеных параметров гистограммы в абсолютном и относительном их выражении.Как указывалось Еыше, именно девушки пубертатного возраста имели наиболее выраженные отклнения МО, МО и вариационного размаха, коррелирующие с более выраженной клиникой вегетативных дисфункций. Суммарные данные оценки гистограммы, полученные в других возрастно-половых подгруппах (девочки 9-11 лет и мальчики) представлялись более сбалансированными. Тагам образом. тот факт, что в этих подгруппах обследованных значения ППР не увеличивались, свидетельствует о более оптимальном функционировании управляющих звеньев. Иными словами, регуляторная система у этих больных достигала адекватного эффекта без существенного суммарного напряжения отдельных своих звеньев, что проявилось, в частности, небольшой по абсолютной величине результирующей (в данном случае - ППР).

Последний тезис наиел свое подтверждение при циркадной оценке значений ППР. Известно, что в нормальных условиях суммарная напряженность функционирования регуляторных механизмов снижается к ночи (Л.М.Макарова,1990). Такая ритмика имела место у детей с БД младшей возрастной группы, тогда как у подростков степень падения ППР была меньше, чем у их здорозых сверстников, а в ряде случаев отмечалось даже возрастание ППР в период сна (это касается, в частности ППР ШСыХ). Тагам

образом, анализ динамики ППР б цикле "бодрствование-сон" согласуется со сдвигами гистограммы, изложенными выше.

Исследование характера взаимосвязей между отдельными звеньями регуляции сердечного ритма (ЕС®) продемонстрировала наличие выраженных нарушений между гуморальным и нейро-медиаторным аппаратами управления. Это выразилось в значительном снижении абсолютных значений К®, а в ряде случаев даче инверсии знака коэффициента. Особенно диссинхронизм был Еыражен опять-таки е группе детей старшего Еозраста, что особенно касалось НСФ МО-^Х и КСФ АМО-^Х.

Диагностическая ценность Холтеровского мониторирования в выявлении нарушений биоэлектрической активности миокарда многократно превышает таковую для стандартной ЭКГ. Поэтому использование ХМ значительно расширяет возможности последней, способствуя более точной диагностике функционального состояния сердечно-сосудистой системы при разнообразных заболеваниях. Однако, вопрос отнесения того или иного отклонения на суточной ЭКГ к норме ми патологии не может считаться решенным окончательно. Это связано с мальв.« количеством исследований, посвященных данной проблеме. Наиболее полную информацию по этому вопросу можно обнаружить в работе Л.М.Макарова (1990), в которой анализируются ЭКГ-сдвиги при ХМ у практически здоровых детей 5-15 лет.

Учитывая высокую распространенность вегетативно-сосудистых дисфункции в детской популяции, мы поставили в качестве одной из задач нашего исследования определение электрокардиографических изменений у детей с ЕД, в зависимости от типа последней.

Одним из наиболее частых ЭКГ-отклонений при ХМ, обнаруженных при БД у детей следует считать миграцию водителя ритма по предсердиям (МБР), что в той или иной степени регистрировалось у всех пациентов. Частые эпизоды МБР зафиксированы примерно с одинаковой частотой как при ваго-, так и при симпатикотонии (соответственно у 51,2 и 53,2 Ш детей). Характерным для парасимпатикотонии можно считать эпизоды длительной МБР, превышающей по времени 12 сек.

При обследовании здоровых детей Л.М.Макаровым установлено, что практически в 100% случаев на суточной электрокардиограмме тлеют место так называемые паузы ритма (ПР), обычно длительностью, не превышающей 1500 иеек. Можно считать ПР проявлением холинергических влияний на сердечный ритм. В нашем исследовании частые ПР у детей с ваготоническим вариантом ЕД обнаруживались в 1,3 раза чаще, чем у еимпатикотоников.

Одним из информативных симптомов БД считается время атрио-вентрикулярного проведения. Согласно классическим

представлениям, продолжительность интервала Р-С; находится под контролем автономной нервной системы и удлиняется при усилении загускых влияний. По нашем;/ материалу, длительность данного интервала у детей с ЕД не может быть призывной в качестве надежного критерия диагностики типа исходного вегетативного тонуса, так как его удлинение или укорочение 'встречаются примерно с одинаковой частотой в группах ваго- и еимпатикотоников. Кроме того, в нашей серии наблюдений средние значения атрисвентрикуляркоп проводимости во всех изучаемых подгруппах детей с БД соответствовали нормам.

особое значение, на наш взгляд и по мнению других исследователей, представляет возможность выявления и дифференциации различных дизрпвшй при использовании Ж Согласно Н2Е24 наблюдениям, нарушения сердечного ритма встречаются при вегетативной дисфункции значительно чаще, чем в контрольной группе. Так, по данным Л.М.Макарова (1930) у практически здоровых школьников 9-15 лет суправентрикулярная экстрасистолия имела место в 5% случаев, желудочковые экстрасистолы в данном возрасте не обнаружены ни в одном наблюдении. По нашему материалу экстрасистолы с -узким комплексом ОДЗ зафиксированы у каждого пятого пациента с ЕД по вагстоническому типу (19,5%) и в трети случаев у детей с спмпатнкотснией (33,3%). Зкстрасистолы с широким желудочковым комплексом имели место соответственно в 17,1 и 8,3%% наблюдений. Таким образом, можно заключить, что экстрасистолия является часто всречащш.яя феноменом при автономной

дисрегулящш, При этом преобладание адренергических елияний документируется преимущественно суправентрикулярной

экстрасистолией, тогда как повышение тонуса холинергической системы, напротив, проявляется учащением экстрасистол с широким желудочковым комплексом.

Кроме одиночных экстрасистодических комплексов при ВД обнаруживались и эпизоды эктопических ритмов. Обычно они были достаточно короткими, занимая по времени от нескольких секунд до 2-3 минут. Так, при симпатикотонии у одного пациента выявлена супизвентрикулярная пароксизмальная тахикардия, а у 8,3/1 ваготоников - короткие залпы желудочковой тахикардии. Также у одного пациента с пврасимпатикотоническим исходным вегетативным тонусом шел место преходящий синдром Воль фа-Панкине она-Уайта.

Выше уже указывалось, что одиночные редкие зкстрасистолы могут встречаться у части здоровых детей (суммарно по данным Л.М.МакароЕа з 7,5£ случаев). Однако, даже такая редкая экстрасистолия рассматривается как- симптом срыва адаптационных механизмов в регуляции сердечного ритма. Поэтому мы считаем, что частое выявление у детей с ВД зкстрасистолической аритмии, а тем более других, более серьезных видов дизритмий (пароксизмальная тахикардия, синдром предвозбуждения желудочков) должны трактоваться как проявления патологии.

Большое клиническое значение имеет оценка вариабельности интервала 0~Т. В нашем исследовании мы анализировали не только его абсолютные значения, а также продолжительность электрической систолы по отношению к соответствующему значению ■ Н-Е. Установлено, что почти у 1/4 детей с ваготонией и у половины пациентов с симпатикотонией тлеет место удлинение ц-Т, что значительно больше контрольных показателей. При этом, следует отметить тот .факт, что у каждого шестого больного с ВД время электрической систолы превышает должные для данной ЧСС цифры на 0,05 сек. и более. Циркадный анализ феномена удлиненного ц-Т не продемонстрировал с коль, ко-нибудь существенных различий частоты его регистрации в зависимости от

отрезка суток, и данный симптом наблюдался одинаково часто как в период бодрствования, так и в период ночного времени.

Таким образом, анализ продолжительности электрической систолы во время ХМ у детей с автономной дисрегуляциеи свидетельствует о нарушении биоэлектрических свойств миокарда при данной патологии. Зто может быть одной из важнейших причин электрической нестабильности элементов проводящей системы сердца, что проявляется при БД более частой регистрацией, чем у здоровых детей, различных нарушений ритма и проводимости.

Одной из задач Ж является суточный анализ "поведения" сегмента 3-Т и зубца Г, отражающих процесс реполяризации миокарда.

л.М.Макаровым (1990) установлено,что у здоровых детей при У11. регистрируются эпизоды подъема сегмента 3-Т над изолинией до 4 мм. что является, по мнению автора, ' отражением парасимпатических влияний. Обычно этот феномен является одной из составляющих синдрома ранней реполяризации миокарда желудочков (СРРлО, который, как известно, таете обусловлен гппертонуссм взгусных центров.

В нашей серии наблюдений ОРРН обнаружен практически у всех детей с БД и в подавляющем большинстве случаев подъем 3-Т выше изолинии (как правило 2-Зым) ассоциировался именно с этим синдромом. Мы согласны с мнением Л.М.Макарова, что изолированный подъем 3-Т не может считаться у здоровых детей (а также и у детей с автономной дисрегуляциеи) признаком ишемических изменений в миокарде. Этот признак является следствием избыточных холинергических влияний, хотя и отражает, по-видимому, особое состояние обменных процессов в миокарде.

Другим направлением в оценке конечной части желудочкового комплекса было выявление нарушений реполяризации, проявляющееся, как известно, депрессией сегмента 3-Т. и уплощением пли инверсией зубца Т. Если у здоровых детей такие изменения встречаются з единичных наблюдениях (данные Л.М.Макарова, 1930), то при автономной дпсрегуляции, по нашему материалу их частота значительно выше. Так, при ваготонии

нарушения реполяризации имели место в 29,3% случаев, а при симпатикотокии - в 56,3?., то есть регистрировались как адренозэвисимые, так и холннозависимые сдвиги со стороны конечной части комплекса ОНБТ. При анализе относительной амплитуды зубца Т (по индексу Т/1?) выявлено, что она б группе детей с БД по скмпатикотоническому типу ниже, чем у ваготоникоз, что подтверждает преимущественно адренозависимый характер реполяризационных изменений при БД.

Итогом всей работы по анализу изменений суточной электрокардиограммы при ХМ у детей с автономной дисрегуляцией можно считать определение информативных признаков, характеризующих направленность' типа исходного вегетативного тонуса. Б самом общем виде это можно суммировать б таблице:

ТАБЛИЦА 1

Информативные признаки различных типов ккТ у детей по данным Холтеровского мониторирования

Наименование признака

I

I 'шп )!ы, которому он |

| • соответствует |

!

¿.Данные анализа гистограмм;

!1.Снижение МО в период | бодрствования ¡2.Повышение МО в период | бодрствования 13.Снижение МО ночью !4.Снижение АМО в период I бодрствования

15.Повышение АМО в период | бодрствования

16.Снижение ¿МО ночью

Баготония

Симпатикотония Ваготония

Баготонпя

Симпатикотония Еаготсния

- ""'I -¿i

! 7, Повышение Ж) ночью j8.Снижение л л ночью I5.Уменьшение степени ! снижения или повышения л X I от утра к ночи

Спмпатикотония Симпатикотония

.еаготония

!

I

Б,Данные анализа пульсограммы

110. Iii. ! 12,

113.

¡15

! 16.

Удлинение времени ночного сна Уменьшение суммарной продолжительности ППД Ув еличе ние суммарнои пр одолжите ль. ности ППЗ Значительное (более, чем на 50%) увеличение числа "всплесков" ЧСС в первую половину ночи Значительное (более, чем на 50\) уменьшение числа "всплесков" ЧСС во вторую ПГЛС'ВЛНУ ночи Увеличение cimero числа "всплесков" ЧСС ночью Уменьшение общего числа "всплесков" ЧСС ночью

Еаготония Еаготония Спмпатикотония

Еаготония

Симпатикотоння

Еаготония

Спмпатикотония

i. Данные анализа электрокардиограммы

I

|17.Наличие эпизодов I длительной миграции | водителя ритма (более | 12 сек.)

i 1-5.Наличие частых пауз ритма I19.Появление

Еаготония Еаготония

! супиавектрикулкрных ! экстваспстол |20.Появление

I экстрасистол с широким | желудочковым комплесом I21.Удлинение интервала 0-Т |22.Эпизоды

| суправентрикулярной | пароксизмадьной | тахикардии 123.Эпизоды ! пароксизмальной | тахикардии с широки.! i желудочковым комплесом 124.Нарушения реполяригацки

вывода:

1. При анализе гистограммы в период бодрствования установлено, что для гаготонии характерно снижение величины моды и ее амплитуды; при симпатикотонии наблюдается увеличение этих показателей. Б период ночного сна высокая активность гуморального звена управления сердечным ритмом сохраняется у детей с сшпатикотонией, тогда как у больных с преобладанием хслинергических влияний динамика данного параметра была' разнонаправленной примерно у одинакового числа пациентов регистрировалось как повышение, так и снижение МО.

¿.Оценка величины вариационного размаха оказалась информативной лишь при использовании ее относительной динамики в циркадном цикле. Это выразилось в том, что степень снижениях ЧСС у юношей с ваготонией меньше, чем в норме, а у девушек наблюдается дзде возрастание а X от утра к ночи. При симпатикотонии циркадная динамика этого показателя гистограммы

Симпатикотония

Еаготония Симпатикотония

Симпатикотония

Еаготония Симпатикотония

не изменяется,

3.Наиболее выраненные нарушения ииркадной риилпки параметров гкетограммы в обеих группах больных зарегистрированы у старших школьников, особенно у девушек 12-15 лет.

4.Изменение пульсогрзммы ночного ска определяется типом исходного вегетативного тонуса. Так, для ваготонии характерно удлинение общей продолжительности ночного сна, уменьшение суммарного времени повышенной дисперсии сердечного ритма, увеличение числа "всплесков" ЧСС преимущественно за счет первой половины ночи. Симпатккстошя ассоциируется с увеличением общей продолжительности высокой дисперсии ритма сердпа и снижением количества "всплесков" ЧСС, особенно зо вторую половину ночи.

5.Вегетативной дисфункции свойственно нарушение взаимосвязей между различными звеньями управления сердечным ритмом (гуморальным, спмпатоздреналовым, хслинергическим), что выражается в уменьшении плл инверсии коэффициентов синхронизации функций, а такие асинхсонизмом соответствующих этим параметрам гистограмм. У девушек с ВД, кроме того, отмечалось увеличение суммарной мощности механизмов управления, заикающееся в возрастании показателей парной регуляции.

6.По данным суточной ЗКГ вэготония была сопряжена с длительным (более 12 сек.) эпизодами миграции водителя ритма, часты;«: паузами ритма, экстрасистолией с широкими комплексами С;Е5, пароксизмами желудочковой тахикардии. Симпатикотонпи было свойственно появление нэджелудочковых экстрзсистол, пароксизмов -суправентрикулярной тахикардии, удлинение интерната ц-Т, нарушений реполяризацип, Независимо от типа ВД практически у всех детей регистрировалась синусовая аритмия, синдром ранней реполяризацип миокарда желудочков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Применение метода Холтеровского мониторирования позволяет получить ценную информацию о функциональном состоянии вегетативной нервной системы и биоэлектрических свойств

миокарда 7 детей. Е связи с этим мы считаем целесообразным включение ХМ в план обследования больных с вегетативной дисфункцией.

2.Для определения циркадной ритмики параметров гистограммы рекомендуется использование показателя их динамики от утра к ночи, выравненной в процентах. Предлагаемый индекс характеризует относительное изменение напряженности гуморального и ненро-медиаторного звеньев управления сердечным ритмом е течение суток и в ряде случаев является более диагностически значимым, чем оценка лишь соответствующих абсолютных цифр.

2.Информативными признаками (по данным ХМ) для ваготонии являются следующие: снижение МО и АМО, уменьшение степени снижениями или его повышения от утра к ночи, удлинение времени ночного сна. укорочение суммарной продолжительности периода повышенной дисперсии сердечного ритма, повышение общего числа "всплесков" ЧСС и его количества в первую половину ночи, наличие периодов длительной миграции пейсмекера (более 12 сек.), частых пауз ритма, появление экстрасистол и пароксизмов тахикардии с широким комплексом ОкЗ.

¿.Диагностически значимыми для симпатикотонпи являлись следующие признаки: повышение МО и АМО как в период бодрствования, так и во сне, снижение аХ е ночное время, увеличение суммарной продолжительности периодов повышенной дисперсии сердечного ритма, уменьшение общего числа "всплесков" ЧСС, особенно за счет второй половины ночи, появление еупранентрикулярнсй акстрасистолип и наджелудочковой' пароксизмальной тахикардии, удлинение интервала у-1, нарушение процессов реполяризации.

Список работ,опубликованных по теме диссертации:

1.Применение суточного (холтероЕского) мониторирования электрокардиограммы для оценки вегетативного гомеокинеза и действия лекарственных препаратов в детском возрасте.

Современные изыскания в области'фармации (сборник) Ярославль ЯГ'МА. 1556 г, стр. 169 (в ооавт. с Спивак Е.М.,Макаров Л.М.) 2.Особенности нкркзгной регуляции сердечного ритма при вегетативной дисфункции у детей. Первый Российский конгресс по патофизиологии с международным участием. Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты) Тезисы докладов. М. 1556 стр.£55 (в соавт. с Спивак Е.М., Макаров Л.М.) 3.Показатели пулъссграммы ночного сна при вегетативной дисфункции у подростков. Первый Российский конгресс по патофизиологии с международным участием. Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты). Тезисы докладов,!,'. 1535 стр.2с= (в соавт, с Спивак Е.!.1. .Макаров Л.М.)

Заказ 66. Тираг 75. Типография ЯГТУ, тел. 30 56 63.

£