Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Особенности регуляции функциональной системы кровообращения при хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени

ИОНЦЕВ Вячеслав Игоревич

ОСОБЕННОСТИ РЕГУЛЯЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 СЮН 2011

Санкг-Петербург 2011

4848351

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор ШАНИН Юрий Николаевич

доктор медицинских наук профессор КОТИВ Богдан Николаевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор МИТРЕЙКИН Владимир Филиппович,

доктор медицинских наук профессор КОСАЧЕВ Иван Данилович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России,

Защита состоится 14 июня 2011 года в/Х^шсов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Автореферат разослан /А>чая 2011 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор ДЕРГУНОВ Анатолий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Во всех регионах мира наблюдается увеличение частоты портальной гипертензии, что обусловлено широким распространением вирусного гепатита В и С. Согласно данным ВОЗ, вирусными гепатитом инфицировано более одного миллиарда человек (Buster Е.Н. et al., 2008). Цирроз печени представляет собой заключительную стадию развития хронического гепатита, в 4-11% случаев происходит трансформация цирроза в рак (Hashizume M. et al., 2011). Летальность от цирроза печени занимает от 4-6 место и составляет в разных странах от 14 до 30 случаев на 100 тыс. населения (Boston N. et al., 2010; Jang J.W. et al., 2009; Doerig С. et al., 2010). Цирроз печени приводит к формированию портальной гипертензии и сопровождается кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, асцитом, гиперспленизмом, энцефалопатией, печеночной недостаточностью и миокар-диодистрофией (Лыткин М.И. и др., 1984; Зубарев П.Н. и др. 1999; Huang Н.С. et al., 2009; Garcia-Tsao G. et al., 2010).

Известно, что синдром портальной гипертензии сопровождается не только тяжелыми регионарными, но и выраженными общими изменениями гемодинамики - легочной гипертензией, левожелудочковой недостаточностью, хронической недостаточности кровообращения, чему посвящены исследования многих ученых различных специальностей - физиологов, терапевтов, хирургов, морфологов (Ерюхин И.А., 1974; Пациора М.Д. ,1984; По-дымова С.Д., 2005; Ates F., Topai Е., Kosar F., 2006).

В последние годы в лечении синдрома портальной гипертензии большое распространение получили операции реконструкции портальной системы созданием или выполнением вено-венозных анастомозов. В связи с этим приобретает важное значение изучение межорганных связей и взаимодействий после реконструктивных операций на кровеносных сосудах. К числу подобных взаимодействий относят и изменения состояния функциональной системы кровообращения при портальной гипертензии, обусловленные хроническими диффузными и веноокклюзионными заболеваниями печени, морфологическими изменениями внепеченочных отделов портальной системы и реконструктивными операциями.

Гипертензия в портальной системе при циррозе и диффузных поражениях печени практически определяет качество жизни больных, ее продолжительность и является основным фактором риска развития весьма нередкого и опасного осложнения, каким является кровотечение из вен пищевода и желудка, варикозно расширенных приблизительно у 90% больных циррозом печени. У каждого третьего из них кровотечение возникает в течение первого года после появления этих изменений, причем 25-60% из них погибают уже после первого кровотечения. У выживших развивается рецидив заболевания, и каждый второй из этих больных умирает в короткие сроки. В общей сложности в течение года после первого кровотечения умирают от 30 до 80% (Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А., 1998), а по другим данным - от 50 до 90% больных (lacob S., Gheorghe L., lacob R., 2009).

Основными причинами смерти больных с синдромом портальной ги-пертензии, являются: рецидивы кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка (48-53%), энцефалопатия и печеночная недостаточность (17-24%), а также сочетание перечисленных осложнений (14-37%). У 4-11% больных происходит трансформация цирроза печени в рак (Choi J.W., Yoon К.Т., Park J .Y., 2009).

По мнению ряда авторов (Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А. 2001; Дзидзава И.И., Котив Б.Н., Макаренко Е.П., 2007), оптимизация лечения кровотечений из вен пищевода и желудка предполагает не только совершенствование техники эндоскопических и иных вмешательств, но и требуют улучшения тактических подходов к терапии пациентов различных функциональных групп. Реализация этих задач должна базироваться на достоверном прогнозе и планировании адекватной лечебной программы. Необходим поиск достоверных прогностических факторов, позволяющих предвидеть, кто из пациентов находится в риске по кровотечению. В то же время адаптационные реакции индивидуальны и реализуются у разных лиц с различной степенью участия функциональных систем, которые обладают в свою очередь обратной связью, изменяющейся во времени и имеющей переменную морфофункциональную организацию (Баевский P.M. и соавт., 2002).

Проблема изучения регуляции, состояния органов-эффекторов и реактивности функциональной системы кровообращения больных после портока-вального шунтирования в связи с наличием у них синдрома портальной ги-пертензии еще далека от своего разрешения.

Цель исследования.

Изучить особенности деятельности и регуляции функциональной системы кровообращения до и после портокавалыюго шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности регуляции функциональной системы кровообращения у больных циррозом печени и изменения после хирургической коррекции портальной гипертензии.

2. Оценить показатели сердечной гемодинамики на различных этапах выполнения шунтирующих операций и в послеоперационном периоде:

3. Определить реактивность функциональной системы кровообращения у больных с синдромом портальной гипертензии в предоперационном, послеоперационном и отдаленном периодах

Научная новизна

Изучены особенности регуляции функциональной системы кровообращения при хирургической коррекции портальной гипертензии.

Показана достоверность комплексной оценки состояния больных цирро-

зом печени с портальной гипертензией при использовании кардиоритмогра-фии и интегральной реографии тела по М.И. Тищенко.

Впервые на основе вариабельности сердечного ритма определены критерии риска послеоперационных осложнений при портокавальном шунтировании. Разработаны формулы расчета риска, доказана работоспособность модели.

Для определения повышенного риска развития или усиления тяжести течения хронической недостаточности функциональной системы кровообращения в отдаленном периоде разработаны критерии и формулы их расчета на основе показателей гемодинамики. Показана высокая достоверность получаемых при их применении результатов.

Обосновано, наряду с общепринятым наблюдением больных после пор-токавалыюго шунтирования, обязательное выполнение исследований - электрокардиограмма, кардиоритмограмма и интегральная реография тела по М.И. Тищенко.

Практическая значимость

Комплексная оценка состояния больных с портальной гипертензией позволяет довольно полно исследовать состояние функциональной системы кровообращения и определять иредпатологические и патологические расстройства, адаптационные резервы и планировать мероприятия активной профилактики и фармакотерапии послеоперационных осложнений системы кровообращения.

Дифференцированная хирургическая тактика лечения больных данной категории должна строиться с учетом риска послеоперационных осложнений портокавального шунтирования определенного по данным кардиоритмогра-фии.

Показано, что на этапах коррекции портальной гипертензии целесообразно оценивать состояние больных с помощью интегральной реографии тела по М.И. Тищенко и расчета риска развития или усиления тяжести течения хронической недостаточности функциональной системы кровообращения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Воздействие на организм цирроза печени с портальной гипертензией приводит к выраженной вегетативной дисфункции с преобладанием симпатических регулирующих влияний на ритм сердца, снижению сердечного выброса и сопротивления резистивных сосудов при росте частоты сердечных сокращений, снижению реактивности функциональной системы кровообращения на острую кровопотерю.

2. Выполнение портокавального шунтирования приводит к усилению вегетативной дисфункции, и к положительным тенденциям, проявляющимся ростом сердечного выброса и нормализации реактивности кровообращения.

3. У больных после портокавального шунтирования в отдаленном периоде (через 8-12 месяцев), в значительной мере снижает выраженность вегетативной дисфункции, нормализует артериальное давление и реактивность функциональной системы кровообращения на потенциальную острую кровопотерю. При этом наблюдается выраженное снижение сердечного выброса и соотношения величин сердечного индекса и периферического сопротивления сосудов, что свидетельствует о повышенном риске развития или усиления тяжести хронической недостаточности кровообращения.

Личное участие автора

Клиническое и инструментальное обследование больных, участие в операциях портокавального шунтирования, выполнение, расшифровка и анализ электрофункциональных исследований (КРГ, ИРГТ по М.И. Тищенко), статистическая обработка данных проведены лично автором.

Апробация работы.

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены: на итоговых конференциях военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета, (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011); на IX Международном Славянском конгрессе "Кардиостим - 2010" (Санкт-Петербург, 2010); на III Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 2010); на XV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010); на XVI межгородской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизио-логии-2010» (Санкт-Петербург, 2010); на Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечнососудистых заболеваний» (к 70-летию кафедры военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова) (Санкт-Петербург, 2010); на научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), на XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010).

По теме диссертации опубликовано 30 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК и 3 главы в учебнике «Клиническая патофизиология» (в печати).

Полученные результаты используются в лечебной практике клиник госпитальной хирургии и общей хирургии, учебном процессе кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирован 42 таблицами и 30 рисунками. Библиографический указатель содержит 50 отечественных и 135 иностранных источников.

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу исследования положены клинические наблюдения за 58 больными (мужчин 37, женщин 21) с синдромом портальной гипертензии (СПГ), которым выполнялись декомпрессивные шунтирующие операции.

Группу сравнения и контрольную группу составили 32 больных ЖКБ и 57 практически здоровых лиц соответственно.

В группу больных ЖКБ включены пациенты, не страдающие заболеваниями функциональной системы кровообращения (ФСК).

Группы больных с СГ1Г и ЖКБ не имели между собой статистически значимых отличий средних величин возраста (р>0,05), а у практически здоровых средняя величина возраста была достоверно ниже (р<0,005). Выявлены достоверно большие величины показателей массы тела и индекса массы тела (дисперсионный анализ; р<0,005). Не обнаружено достоверных отличий значений длины тела в исследовавшихся группах больных и практически здоровых (F=0,24; р=0,86).

Для изучения вегетативной регуляции ФСК применяли оценку вариабельности сердечного ритма (ВСР) с использованием метода компьютерной кардиоритмографии (КРГ). Испытуемому, находящемуся в горизонтальном положении, лежа на спине, фиксировали в нижних третях предплечий электроды для регистрации электрокардиограммы (ЭКГ). Далее, в условиях относительного покоя производили пятиминутную запись ЭКГ. Одновременно проводилась графическая регистрация кардиорнтмограммы и расчет показателей ВСР.

Вариабельность ритма сердца является наиболее чувствительным индикатором вегетативных воздействий на сердечный ритм, с большой точностью отображающей состояние регуляторных процессов. Отклонения, возникающие в регулирующих системах, всегда предшествуют гемодинамическим, метаболическим и энергетическим нарушениям и являются наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия в организме (Михайлов В.М., 2000). Анализ ВСР позволяет определить доминирующее влияние на сердечный ритм одного из отделов ВНС или сбалансированность воздействий обоих отделов, и таким образом охарактеризовать направленность вегетативной регуляции деятельности сердца и сосудов.

В ходе исследований определяли основные рекомендованные Европейским Кардиологическим Обществом временные и спектральные характеристики вариабельности ритма сердца (Heart rate variability. Standarts of meas-

urcment, physiological, interpretation and clinical use. Task of European Society of cardiology and the North American Society of pacing and electrophysiology, 1996): SDNN (стандартное отклонение величин разностей длительностей последовательных пар интервалов RR, исключая аномальные), RMSSD (квадратный корень из среднего квадратов разностей длительностей последовательных пар интервалов RR, включая аномальные), pNN 50% (количество соседних пар интервалов RR, разность длительностей которых превышает 50 мсек, выраженное в процентах к общему числу интервалов RR), общая мощность спектра частот КРГ, мощности низкочастотной (LF) и высокочастотной (HF) составляющих спектра, отношение LF/HF, а также индекс напряжения (ИН).

При интерпретации величин показателей исходили из следующих положений:

- усиление влияний на сердечный ритм симпатических воздействий уменьшает величины временных и спектральных характеристик ВСР, исключая показатель отношения LF/HF и индекс напряжения, значение которых симпатические влияния увеличивают.

- показатели SDNN и общей мощности спектра частот КРГ (Total power) являются интегральными, характеризуют вариабельность сердечного ритма в целом; их величины определяются степенью сбалансированности воздействий на синусовый узел обоих отделов ВНС, рост значения показателей связан с активацией вагусного действия на ВСР (Баевский P.M., Иванов Г.Г., 2000, Михайлов В.М., 2000).

- уровни показателей RMSSD и pNN 50 определяются преимущественно влиянием парасимпатического отдела ВНС на ритм сердца, находясь в прямой зависимости от влияния данного отдела ВНС на сердечный ритм (Ка-рушева Н.С., Шанин В.Ю., 2004).

- величина низкочастотной составляющей спектра частот КРГ (LF) отражает уровень симпатической активности регуляции сердечного ритма (Malliani A., Pagani М., Lombardi Р. et al., 1991; Montano N., Gnecchi D., Rus-coneT., 1994).

- значение показателя высокочастотной составляющей спектра КРГ (HF) определяется парасимпатическими влияниями на сердечный ритм, характеризуя активность данного отдела ВНС (Pomeranz В., Macaulay R.J.В., Caudill M.A.etal., 1985; Malliani A., Pagani M., Lombardi P. etal., 1991).

- величина показателя соотношения низкочастотной и высокочастотной составляющих спектра КРГ {LF/ HF, индекс Малика) отражает смещение баланса регуляторных влияний в сторону симпатического (при увеличении индекса) или парасимпатического (при его уменьшении) отделов ВНС (Malik М. etal., 1989).

Для определения параметров гемодинамики больных и практически здоровых лиц использовали компьютеризированную интегральную реогра-фию тела (ИРГТ) по методике М.И. 'Гищенко (1968). Исследования проводили в условиях относительного покоя, через два часа после обычного завтрака, 15-минутной адаптации к условиям обследования, в положении лежа на спи-

не. Регистрировали значения частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного (УИ) и сердечного (СИ) индексов. Одновременно с помощью тонометрии проводили измерение величин систолического (СД) и диастолического (ДД) артериального давления. Среднее артериальное давление (САД), рассчитывали, пользуясь формулой:

(1) САД (мм рт. ст.) - (СД - ДД)/3 + ДД Удельное общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) рассчитывали, пользуясь формулой:

(2) ОПСС (мм рт. ст.хл "'хминхм"2) = САД/СИхПТ2, где: ПТ - площадь тела (м2).

Для изучения реактивности ФСК применяли функциональную пробу с задержкой дыхания на вдохе. После регистрации исходных величин ЧСС, ударного и сердечного индексов и артериального давления испытуемому предлагали сделать нефорсированный (в течение 5-7 с) глубокий вдох и задержать дыхание на 20 с. В течение последних 5 с задержки дыхания повторно регистрировали значения ЧСС, УИ, СИ. В первые 10-20 с после возобновления дыхания вновь определяли величины показателей ЧСС, УИ, СИ и артериального давления. Оценка реактивности кровообращения в ответ на выполнение пробы с задержкой дыхания проводилась на основе динамики изменений величин параметров гемодинамики: ЧСС, УИ, СИ, ОПСС и показателей артериального давления.

Для определения величин вариабельности сердечного ритма и параметров ФСК использовали портативный цифровой реограф «Мицар-Рео-201» и пакет соответствующих компьютерных программ для обработки кардио-ритмограмм и реограмм. Реограф разрешен Министерством Здравоохранения Российской Федерации для клинических и научных исследований больных и практически здоровых (Регистрационное удостоверение №29/ 2040-699/076500; Сертификат соответствия РОСС RU.ME03.B05507 #4129406; Сертификат утверждения типа средств измерения RU.C.39.003.A#7793).

Функционально-диагностическое обследование больных и практически здоровых проводили в научно-исследовательской лаборатории клинической патофизиологии кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Больных с СПГ обследовали трижды: в предоперационном периоде (за 1-3 суток до операции), в послеоперационном периоде (через 10-14 суток после портокавапьного шунтирования) и в отдаленном периоде (через 8-14 месяцев после операции). Пациентов с ЖКБ обследовали в предоперационном периоде (за 1-2 суток до операции), на 8-10 сутки и через 8-12 месяцев после холецистэктомии. Практически здоровые проходили обследование однократно.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета программ «Stat Soft Statistica 7» с использованием дисперсионного анализа, критерия Стьюдента для независимых и связанных совокупностей, корреляционного, множественного регрессионного, факторного, кластерного и дискриминантного методов анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При сравнительном анализе величин изучавшихся показателей вариабельности сердечного ритма у больных с СПГ, находившихся в предоперационном периоде, обнаружено статистически значимое снижение значений SDNN, RMSSD, pNN50%, Total power, LI' и HF (табл. 1, критерий Стьюдента для независимых совокупностей, р<0,05) по сравнению с больными ЖКБ и практически здоровых лиц. Значение индекса напряжения у пациентов с СПГ достоверно возрастало по сравнению с больными ЖКБ и практически здоровыми лицами (Т=2,94; р=0,005). У больных с СПГ обнаружена тенденция роста отношения LF/HF, однако достоверных отличий величин показателя в изучавшихся группах обнаружено не было (р>0,05). Сравнение средних величин изучавшихся показателей ВСР практически здоровых лиц и больных ЖКБ не выявило достоверных различий между ними (Т=1,50; р=0,14).

Таблица 1

Характеристики вариабельности ритма сердца в группах больных и практически здоровых (Х±о)___

Показатель Группа больных Практически здоровые лица

синдром портальной гипертензии желчнокаменная болезнь

SDNN, мс 21,85±2,13* 46,99±4,13 59,87±3,45

RMSSD, мс 20,11±7,84* 38,27±7,22 59,82±6,76

pN'N 50% 0,12±0,09* 7,72±2,76 8,31 ±3,32

ИН, у.е. 1002,03±662,46* 137,97±84,93 89,67±46,63

Total power, мс2 Ш,10±84,88* 822,21±525,10 1364,66±990,77

LF, мс2 39,42±25,79* 343,09±291,22 467,16±350,01

HF, мс2 25,31±13,18* 200,08±128,14 425,08±241,61

LF/HF, y.e. 2,88±2,01 2,57±2,51 2,04±1,69

Примечание: * - статистически значимое различие (р<0,05).

Анализ значений показателей ВСР в группах больных и практически здоровых показал выраженное снижение их уровней у больных с синдромом портальной гипертензии, за исключением индекса напряжения, величина которого у больных СПГ была существенно выше, чем у представителей двух других групп. Снижение уровней показателей ВСР является признаком преобладания симпатических влияний на сердечный ритм, что подтверждает и средняя величина отношения ЬР/НР в этой группе, превышающая 2 у.е., а также значение индекса напряжения (>500 у.е.), соответствующие состоянию выраженной симпатикотонии.

Таблица 2

Показатели вариабельности ритма сердца у больных портальной гипертензией в послеоперационном ______и отдаленном периодах (Х±о)___

Показатель Периоды

предоперационный послеоперационный отдаленный

SDNN, мс 21,85±2,13 17,72±5,32 32,33±8,79**

RMSSD, мс 20,11±7,84 7,92±3,71* 28,20±6,57**

pNN 50% 0,12±0,09 0,021 ±0,016* 0,99±0,08**

ИН, y.e. 1002,03±662,46 991,05±fi62,46 236,71 ±184,22**

Total power, мс2 111,10±84,88 I46,51±104,88* 655,07±308,44**

LF, mc- 39,42±25,79 65,08±40,67* 215,46±145,79**

HF, мс2 25,31± 13,18 22,25± 11,27* 336,61 ±204,94 **

LF/HF, y.e. 2,88±2,01 3,57±2,17* 1,78±0,89**

Примечания: * - достоверное различие показателя в предоперационном и послеоперационном периодах (р<0,05);

** - достоверное различие показателя в предоперационном и отдаленном периодах (р<0,05).

Изучение динамики значений показателей ВСР больных с СПГ в послеоперационном периоде по сравнению с предоперационным не выявило достоверных различий величин SDNN, индекса напряжения, Total power, LF, HF (табл. 2, критерий Стыодента для связанных совокупностей, р>0,51). В то же время выявлено статистически значимое снижение значений RMSSD и pNN 50% по сравнению с предоперационным уровнем (р<0,048), а также достоверный рост значения отношения LF/HF (Т=2,10; р=0,04).

В отдаленном периоде у больных с СПГ отмечены достоверный рост SDNN, RMSSD, pNN 50%, Total power, LF и HF (т;.бл. 2, p<0,022) по сравнению с предоперационным уровнем. Средние величины индекса напряжения и отношения LF/HF в отдаленном периоде по сравнению с предоперационным периодом достоверно снижались (р<0,027). При этом величина индекса напряжения достоверно не изменялась (р>0,05).

У больных ЖКБ в послеоперационном периоде величины SDNN, RMSSD, индекса напряжения и отношения LF/HF достоверно не изменялись (табл. 3, р>0,08), а значения показателей pNN 50%, Total power, LF, HF достоверно снижались (p<0,03).

В отдаленном периоде средние значения SDNN, RMSSD, Total power, LF и HF у больных ЖКБ достоверно возрастали (табл. 3, р<0,04). Сравнение средних величин показателей индекса напряжения и отношения LF/HF не обнаружило статистически значимых их изменений в послеоперационном периоде по сравнению с уровнем, наблюдавшемся в предоперационном пе-

риоде (р>0,07).

Анализ динамики величин показателей ВСР в предоперационном, послеоперационном и отдаленном периодах показал, что в группе больных с СПГ влияние основного заболевания на регуляцию ФСК проявляется достоверным снижением величин показателей ВСР, за исключением показателя индекса напряжения и отношения ЬР/НР, значения которых под влиянием заболевания возрастают и значительным ростом активности симпатического отдела ВНС. В послеоперационном периоде наблюдается дальнейшее снижение значений показателей вариабельности, достоверным ростом отношения ЬР/НР и, соответственно, симпатических влияний.

Таблица 3

Показатели вариабельности ритма сердца у больных желчнокаменной болезнью в послеоперационном __и отдаленном периодах (Х±о)__

Показатель Периоды

предоперационный послеоперационный отдаленный

SDNN, мс 46,99±4,13 42,80±8,48 56,81±15,I5**

RMSSD, мс 38,27±7,22 31,35±7,91 55,54±12,39**

pNN 50% 7,72±2,76 0,23±0,12* 8,33±6,02**

ИН, у.е. 137,97±84,93 277,30±113,45 127,66±77,29

Total power, мс2 822,21 ±525,10 195,22±106,12* 1234,43±681,86**

LF, мс2 343,09±291,22 64,27±44,25* 559,05±321,81**

HF, мс1 200,08±128,14 46,04±35,63* 393,62±248,17**

LF/HF, y.e. 2,57±2,51 2,76±1,72 2,16±1,88

Примечания: * - достоверное различие показателя в предоперационном и послеоперационном периодах (р<0,05);

** - достоверное различие показателя в предоперационном и отдаленном периодах (р<0,05).

Устранение симптомов портальной гипертензии в результате выполнения операции приводит к нормализации регуляции ФСК. В отдаленном периоде показатели ВСР улучшаются: снижаются индекс напряжения и величина отношения ЬР/НР, увеличиваются значения остальных показателей вариабельности. Наблюдавшееся в предоперационном и послеоперационном периодах преобладание симпатической активности в регуляции вегетативных функций в отдаленном периоде сменяется сбалансированностью влияний обоих отделов ВНС.

При анализе вариабельности сердечного ритма в предоперационном периоде у больных с СПГ выявлен значительный диапазон между максимальными и минимальными величинами показателей ВСР, в связи с чем бы-

ло решено с помощью диекриминантного анализа разработать математические модели прогнозирования операционного и послеоперационного риска развития осложнений в системе кровообращения при выполнении операций портокавального шунтирования, основанные на величинах показателей ВСР.

Дискриминантному анализу предшествовало кластерное разделение совокупности больных по показателям. Исследуемая совокупность больных с СПГ, находящихся в предоперационном периоде (п=58), с помощью кластерного анализа на основании значений БЭТ^Ы, ГШЗБО, pNN50, ТР, Ьр и НР была разделена на два кластера: первый кластер составили 44 больных, второй - 14 больных.

Выявлены достоверно более высокие величины р^50, ТР, ЬР

и НР у больных первого кластера по сравнению с пациентами второго кластера (табл. 4, р<0,0005). Уровень ЯМБЗО в первом кластере также был выше, однако это различие не оказалось статистически значимым (Т=1,98; р=0,054). Величина отношения ЬР/НР в обоих кластерах находилась в диапазоне симпатикотонии, но во втором кластере была достоверно выше (Т=2,08; р=0,044).

Таблица 4

Показатели вариабельности сердечного ритма в кластерах больных с СПГ в предоперационном периоде__

Показатель Первый кластер Второй кластер

БОШ*, мс 34,75±2,64 20,53±5,34 (0,0005; 3,87)

ИМББО, мс 30,31±12,77 20,42±9,41(1,98; 0,053)

рШ 50%* 0,35±0,16 0,17±0,10(4,06; 0,0002)

То1а1 рошег*, мс' 296,58±112,45 72,24±37,81(9,23; 0,0)

ЬР*, мс2 102,05±60,23 26,62±15,20 (0,0; 4,59)

НР*, мс2 83,52±14,01 13,24± 12,02 (0; 8,31)

ЬР/НР*, у.е. 2,13±1,10 2,66±1,16

Примечание: * - достоверное различие (р<0,05).

На основании приведенных различий в уровнях показателей вариабельности пациенты второго кластера были отнесены к группе высокого риска осложнений в ФСК при выполнении операций портокавального шунтирования и в послеоперационном периоде, а больные первого кластера - к группе меньшего риска.

Для разработки математических моделей прогнозирования риска развития интра- и послеоперационных осложнений в ФСК у пациентов, страдающих СПГ, основанных на показателях вариабельности сердечного ритма, был предпринят пошаговый дискриминантный анализ показателей ВСР в двух кластерах. Выявлено, что классифицировать по уровню риска больных с СПГ возможно на основании величин р>ЛЧ50, общей мощности частот спектра кардиоритмограммы (ТР) и мощностей его низкочастотной (ЬР) и высокочастотной составляющей (НР).

Результатом дискриминантного анализа явились две формулы расчета показателей классификации риска (ПР) развития осложнений в системе кровообращения:

ПР 1 =-5,42042+26,3034хрТМЫ50+0,11696хТР-0,Ю475хЬР+0,03796><НР

ПР 2=-74,0101+79,1532хрШ50+0,2835хТР-0,1801хЬР+0,622хНР

где: ПР I - показатель классификации риска при определении принадлежности пациентки к совокупности с высоким риском развития осложнений в ФСК;

ПР 2 - показатель классификации риска при определении принадлежности пациентки к совокупности с меньшим риском осложнений в ФСК.

Пациент считается принадлежащим той группе, для которой получена наибольшая величина показателя классификации риска развития осложнений в ФСК при выполнении портокавального шунтирования и в послеоперационном периоде.

При этом из 44 больных первого кластера высокий риск был определен у 2, а у 42 пациентов - меньшая степень риска (табл. 5). Работоспособность предлагаемых математических моделей составила 96,55 %, что свидетельствует о высокой степени достоверности получаемых при их применении результатов.

Таблица 5

Результаты дискриминантного анализа в кластерах больных с синдромом __портальной гипертензии________

Первый кластер Второй кластер Проценты

Первый кластер ' 42 2 95,24

Второй кластер 0 14 100,0

Общий итог 42 16 96,55

При ретроспективном анализе интра- и послеоперационных осложнений у больных, перенесших операции портокавального шунтирования, обнаружено, что из 42 пациентов первого кластера у 14 больных наблюдались осложнения: рецидив кровотечение (п=5), нагноение послеоперационной раны (п=3), нарастание энцефалопатии (п=2), нарастание печеночной недостаточности (п=2).

Из 16 больных второго кластера имели осложнения 11: кровотечение из ВРВП (п=4), из эрозий пищевода (п=1), из эрозий желудка и ВРВЖ (п=1), нагноение послеоперационной раны (п=3), нарастание печеночной недостаточности (п=1), инфаркт селезенки (п=1), длительная гипотония (п=1).Двое больных, отнесенных ко второму кластеру, умерли в послеоперационном периоде от тромбоза шунта и кровотечения из ВРВП, нарастания печеночной недостаточности.

Таблица 6

Показатели ФСК в группах больных и практически здоровых (Х±а)

Показатель Группа

Больные СПГ Больные ЖКБ Практически здоровые

ЧСС, мин"1 78,57± 14,07 72,23±7,78* 70,28±9,96

УИ, млхцГ" 39,81 ±6,12 47,35±9,38* 45,49±6,82**

СИ, лхмии" 'х\С2 3,12±0,99 3,29±0,58* 3,32±0,74**

ОПСС, мм рт. ст.х л" 'хминхм-2 9,15±4,27 9,63±3,09* 10,98±5,59**

СИ/ОПСС, у .е. 0,44±0,25 0,36±0,18 0,37±0,19

САД, мм рт. ст. 87,44± 15,12 97,44±13,75* 94,71 ±7,06**

Примечание: * — достоверное различие величины показателя в группе больных ЖКБ по сравнению с больными с СПГ (р<0,05);

** - достоверное различие величины показателя практически здоровых по сравнению с больными с СПГ (р<0,05).

Исследование показателей ФСК (табл. 6) выявило в группе больных с СПГ в предоперационном периоде статистически значимый рост ЧСС, а также достоверное снижение показателей УИ, СИ и ОПСС по сравнению с пациентами с ЖКБ и практически здоровыми (критерий Стьюдента для независимых совокупностей, р<0,043). Величина отношения СИ/ОПСС в группах больных и практически здоровых достоверно не различалась (Т=1,35; р=0,36). Отмечено достоверное снижение уровня САД у больных с СПГ по сравнению как с больными, так и с практически здоровыми (р<0,005).

В исследуемой группе больных достоверное снижение величин сердечного выброса, сопротивления сосудов на периферии, вызвало частично компенсирующий данное снижение рост ЧСС. В результате величина среднего артериального давления у больных с СПГ поддерживалась в диапазоне цифр нормального давления, хотя и оказалась достоверно более низкой по сравнению с практически здоровыми и больными ЖКБ.

Таблица 7

Стандартизированные коэффициенты регрессии ([!) при изучении

зависимости величин среднего артериального давления

Показатель Показатели, определяющие значение среднего артериального давления

СИ ОПСС

Больные с СПГ 0,15 0,45*

Больные ЖКБ 0,36* 0,52*

Практически здоровые 0,29* 0,45*

Примечание: * - достоверная зависимость.

Изучение зависимости среднего артериального давления в изучавшихся

группах выявило, что у больных с СПГ значение САД достоверно определялось величинами ОПСС. Значение САД у практически здоровых и в группе больных ЖКБ определяли влияния СИ и ОПСС (табл. 7).

Послеоперационный период у больных с СПГ сопровождался статистически значимым ростом величин сердечного выброса - ударного и сердечного индексов (табл. 8, критерий Стьюдента для связанных совокупностей, р<0,038). Значения ЧСС, сопротивления сосудов на периферии и СИ/ОПСС сохранялись на уровне, достоверно не отличавшемся от предоперационного (р>0,31). Величина среднего артериального давления у больных СПГ в послеоперационном периоде достоверно возрастали (р<0,048).

Таблица 8

Показатели ФСК больных СПГ в послеоперационном

периоде и практически здоровых лиц (Х±о)_

Показатель Больные с синдромом портальной гипертензии (период) Практически здоровые лица

предоперационный послеоперационный

ЧСС, мин4 78,57± 14,07 80,'75± 11,24 70,28±9,96**

У И, млх м-2 39,81 ±6,12 47,49±8,62* 47,35±9,38

СИ, лхмин~'хм~2 3,12±0,99 3,84±0,76* 3,32±0,74**

ОПСС, мм рт. ст.х л-1 х мин хм"2 9,15±4,27 8,36±1,43 10,98±5,59**

СИ/ОПСС, у .е. 0,44±0,25 0,43±0,14 0,37±0,19

САД, мм рт. ст. 87,44± 15,12 92,08± 11,00* 94,71±7,06**

Примечания: * - достоверное различие послеоперационной величины показателя по сравнению с предоперационной (р<0,05);

** - достоверное различие послеоперационной величины показателя больных СПГ по сравнению с практически здоровыми лицами (р<0,05).

У больных ЖКБ в послеоперационном периоде наблюдали достоверное снижение значений сердечного выброса - УИ и СИ (табл. 9, критерий Стьюдента для связанных совокупностей, р<0,03) по сравнению с предоперационным уровнем. При этом величина ЧСС статистически значимо не изменялась (табл. 9, Т=1,37; р=0,12), а периферическое сопротивление сосудов достоверно возрастало по сравнению с предоперационными величинами (табл. 9, Т=2,35; р=0,039). Величины отношения СИ/ОПСС у больных ЖКБ после операции и в предоперационном периоде достоверно не различались (табл. 9, Т=1,15; р=0,31). У больных ЖКБ в послеоперационном периоде отмечен достоверный рост уровня САД (табл. 9, Т=2,09; р=0,044), преобладающий над величиной показателя практически здоровых лиц (табл. 9, Т=2,09; р=0,045).

Таблица 9

Показатели ФСК больных ЖКБ (в послеоперационном периоде) и практически здоровых лиц (Х±о)__

Показатель Больные желчнокаменной болезнью (период) Практически здоровые лица

предоперационный послеоперационный

ЧСС, мин"1 72,23±7,78 71,48±8,31 70,28±9,96

УИ, млхм~2 45,49±6,82 39,07±8,72* 47,35±9,38**

СИ, лхмин"'хм"2 3,29±0,58 3,13±0,59* 3,32±0,74**

ОПСС, мм рт. Ст.х л"'ХМИНХМ 2 9,63±3,09 10,56+4,91* 10,98±5,59**

СИ/ОПСС, у.е. 0,36±0,18 0,31 ±0,15 0,37±0,19

САД, мм рт. ст. 97,44±13,75 99,64±7,26* 94,71±7,06**

Примечания: * - достоверное различие послеоперационной величины показателя по сравнению с предоперационной (р<0,05);

** - достоверное различие послеоперационной величины показателя больных ЖКБ по сравнению с практически здоровыми лицами (р<0,05).

Приведенные данные анализа влияния шунтирующей операции на состояние ФСК больных с СПГ обнаружили рост значений сердечного выброса, ведущий к увеличению значения САД в послеоперационном периоде.

У больных ЖКБ величины сердечного выброса в послеоперационном периоде снижались, а сопротивление сосудов на периферии возрастало. Результатом этих изменений было поддержание значения САД на примерно одинаковом с предоперационным уровне.

При изучении взаимосвязей ФСК выяснилось, что в группе больных СПГ значение САД после операции достоверно определялось отрицательными влияниями СИ и положительными - ОПСС при преимущественном воздействии периферического сосудистого сопротивления (табл. 10, множественный регрессионный анализ). Аналогичная зависимость САД выявлена и у практически здоровых лиц.

У больных ЖКБ в послеоперационном периоде значение САД достоверно определялось только подъемом уровня ОПСС (табл. 10, множественный регрессионный анализ).

Таблица 10

Стандартизированные коэффициенты регрессии (Р) при изучении

зависимости величин среднего артериального давления__

Группа Период регистрации показателя Показатели, определяющие значение среднего артериального давления

СИ ОПСС

Больные с СПГ предоперационный 0,15 0,45*

послеоперационный -0,47* 0,73*

Больные ЖКБ предоперационный 0,36* 0,52*

послеоперационный 0,22 0,68*

Практически здоровые лица -0,29* 0,45*

Примечание: * - достоверная зависимость.

Приведенные данные свидетельствуют об изменениях состояния и взаимосвязей ФСК больных с СПГ в послеоперационном периоде по сравнению с предоперационным: наблюдается рост УИ и СИ, ведущий к увеличению среднего и систолического артериального давления. Зависимость САД после оперативного вмешательства становится аналогичной физиологической и определяется положительными влияниями сопротивления периферических сосудов и отрицательными - сердечного индекса.

В отдаленном периоде уровень ЧСС у больных СПГ не изменялся по сравнению с предоперационным (табл. 11, критерий Стьюдента для связанных совокупностей, Т=0,34; р=0,72) и оставался достоверно более высоким по сравнению с практически здоровыми (Т=2,18; р=0,03). Тенденции к снижению в отдаленном периоде величин сердечного выброса (УИ и СИ) оказались недостоверными (Т= 1,27; р>0,11) и по-прежнему достоверно меньшими по сравнению с практически здоровыми (Т=2,29; р=0,032). При этом ОПСС достоверно росло по сравнению с предоперационной величиной (Т=2,24; р=0,036) и достигало уровня показателя практически здоровых лиц, достоверно от него не отличаясь (Т=0,45; р=0,71). Величина отношения СИ/ОПСС у больных СПГ достоверно снижалась в отдаленном периоде по сравнению с предоперационным и уровнем практически здоровых лиц (Т=2,54; р=0,011).

У больных с СПГ выявлен достоверный рост величины САД в отдаленном периоде по сравнению с предоперационным (табл. 11, Т=2,53; р=0,009) до уровня, достоверно не отличавшегося от значения показателя у практически здоровых лиц (Т=1,98; р=0,051).

Таблица 11

Показатели ФСК больных СПГ в отдаленном периоде ___ и практически здоровых лиц (Х±а)___

Показатель Больные с синдромом портальной гипертензии (период) Практически здоровые лица

предоперационный отдаленный

ЧСС, мин"' 78,57±14,07 79,63±10,34 70,28±9,96**

УИ, млхм"- 39,81±6,12 38,75±5,94 47,35±9,38**

СИ, лхмин" хм'" 3,12±0,99 2,83±0,87 3,32±0,74**

ОПСС, мм рт. ст.х л~'хминхм"2 9,15±4,27 10,53±3,14* 10,98±5,59

СИ/ОПСС, у.е. 0,44±0,25 0,28±0,19* 0,37±0,19**

САД, мм рт. ст. 87,44±15,12 90,06±15,77* 94,71±7,06**

Примечания: * - достоверное различие величины показателя в отдаленном периоде по сравнению с предоперационной (р<0,05);

** - достоверное различие послеоперационной величины показателя больных СПГ по сравнению с практически здоровыми лицами (р<0,05).

Таким образом, у больных, страдающих СПГ, в отдаленном периоде после шунтирования нормализовались величины показателей артериального давления. Однако данная нормализация достигалась за счет роста частоты сердечных сокращений и сопротивления периферических сосудов при снижении величин сердечного выброса.

Таблица 12

Показатели ФСК больных ЖКБ в отдаленном периоде и практически здоровых лиц (Х±о)_

Показатель Больные желчнокаменной болезнью (период) Практически здоровые лица

предоперационный отдаленный

ЧСС, мин"1 72,23±7,78 72,98±8,51 70,28±9,96

УИ, мл хм"2 45,49±6,82 44,24±5,67 47,35±9,38

СИ, лхмин"1 хм"2 3,29±0,58 3,27±0,71 3,32±0,74

ОПСС, мм рт. ст.х л"'хминхм"2 9,63±3,09 9,88±5,29 10,98±5,59

СИ/ОПСС, у.е. 0,36±0,18 0,3б±0,12 0,37±0,19

САД, мм рт. ст. 97,44± 13,75 95,90±8,35 94,71 ±7,06

Примечания: * - достоверное различие предоперационной величины показателя по сравнению с послеоперационной (р<0,05);

** - достоверное различие послеоперационной величины показателя больных ЖКБ по сравнению с практически здоровыми лицами (р<0,05).

При сравнении величин ЧСС, УИ, СИ, ОПСС, отношения СИ/ОПСС у больных ЖКБ в предоперационном и отдаленном периодах, а также со значениями показателей практически здоровых не обнаружено достоверных отличий (табл. 12, критерий Стьюдента для связанных совокупностей, р>0,05). Величины САД у больных ЖКБ в отдаленном и предоперационном периодах достоверно не отличались (Т=1,68; р=0,53) и поддерживались на уровне значения показателя практически здоровых (Т=1,56; р=0,50).

Изучение зависимости САД у больных с СПГ в отдаленном периоде показало, что значение САД достоверно определяется отрицательными влияниями СИ и положительными - ОПСС (табл. 13, множественный регрессионный анализ). Приведенные данные отличались от результатов изучения зависимости САД у практически здоровых лиц: в этой группе значения САД достоверно определялись положительным действием как СИ, так и ОПСС.

У больных ЖКБ в отдаленном периоде зависимость САД была аналогична наблюдавшейся у практически здоровых лиц (табл. 13, множественный регрессионный анализ).

Таблица 13

Стандартизированные коэффициенты регрессии (|У) при изучении

зависимости величин среднего артериального давления_

Период Показатели, определяющие значение

Группа регистрации среднего артериального давления

показателя СИ ОПСС

Больные предоперационный 0,15 0,45*

С СПГ отдаленный -0,89* 0,81*

Больные ЖКБ предоперационный 0,36* 0,52*

отдаленный 0,33* 0,49*

Практически здоровые лица 0,29* 0,45*

Примечание: * - достоверная зависимость.

Приведенные данные изучения взаимосвязей ФСК свидетельствуют, что у больных с СПГ в отдаленном периоде САД поддерживается на уровне диапазона нормальных значений преимущественно за счет роста ЧСС и ОПСС.

Для назначения адекватных превентивных и лечебных мероприятий, направленных на улучшение или стабилизацию ФСК, необходимо дифференцировать больных на основе величин показателей ФСК. Эта задача решается при построении математических моделей для прогнозирования риска развития или усиления тяжести уже имеющейся хронической недостаточности ФСК с использованием дискриминантного анализа. Предварительным этапом дискриминантного анализа является кластерный анализ совокупности больных. В связи с этим был предпринят кластерный анализ совокупности пациентов с портокавальным шунтированием и в отдаленном периоде на основе величин ЧСС, УИ, СИ, ОПСС и САД. В результате совокупность прооперированных пациентов разделилась на два кластера: первый - 26 больных

и второй - 30 больных.

Сравнение показателей ФСК в кластерах обнаружило достоверное снижение ЧСС и ОПСС, а также рост УИ, СИ и отношения СИ/ОПСС у больных второго кластера по сравнению с пациентами первого (табл. 14, критерий Стыодента для связанных совокупностей, р<0,046). Величины САД в кластерах больных достоверно не отличались (Т=0,44; р=0,67).

Таблица 14

Показатели ФСК в кластерах пациентов через 8-12 месяцев

после по ртокавального шунтирования (Х±и)

Показатели Кластеры

первый второй

ЧСС, мин"1 82,08±8,99 75,07±8,35*

У И, мл/м2 34,93±8,17 43,67±12,92*

СИ, лхмин"'хм"2 2,51 ±0,99 3,20±1,09*

ОПСС, мм рт. ст.х л" 'хминхм-2 11,26±4,14 9,86±4,66*

СИ/ОПСС, у.е. 0,24±0,09 0,31 ±0,09*

САД, мм рт. ст. 91,02±10,29 87,44± 10,47

Примечание: * - достоверное различие (р<0,05).

Таким образом, первый кластер характеризуют наиболее высокие в совокупности пациентов, после портокавапьного шунтирования, величины ЧСС и ОПСС, а также наименьшие значения УИ, СИ и отношения СИ/ОГ1СС. Это позволяет отнести больных первого кластера к группе высокого риска развития хронической недостаточности ФСК или усиления тяжести течения уже имеющегося патологического состояния, а пациентов второго кластера оценить как менее подверженных риску развития или усиления тяжести течения хронической недостаточности ФСК.

При пошаговом дискриминантном анализе выявлено, что дифференцировать по уровню риска развития хронической недостаточности ФСК или усилению тяжести ее течения у больных циррозом печени, перенесших операцию портокавапьного шунтирования, представляется возможным на основе значений частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ) и удельного общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) по следующим формулам расчета классификационных показателей для оценки риска:

ПК1 = - 128,037 + 2,207><ЧСС + 1,922хУИ - 25,739хСИ + 0,263ХОПСС Г1К2 = - 100,184 + 1,739хЧСС + 1,896хУИ - 22,466хСИ ± 0,318хОПСС

где: ПК1 - показатель классификации высокой степени риска развития хронической недостаточности ФСК или усиления тяжести ее течения;

ПК2 - показатель классификации меньшей степени риска развития хронической недостаточности ФСК или усиления тяжести ее течения.

Для каждого пациента производится расчет обоих показателей класси-

фикации. Больного относят к той степени риска хронической недостаточности ФСК, для которой получена наибольшая величина показателя классификации.

Для проверки предлагаемых математических моделей была определена их работоспособность, которая составила 96,43%, что свидетельствует о высокой степени достоверности получаемых при их применении результатов.

Изучение реактивности ФСК у больных с СПГ в предоперационном, послеоперационном и отдаленном периодах показало существенные изменения динамики показателей ФСК при пробе с задержкой дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

В предоперационном периоде эта реакция оказалась несостоятельной, так как не достигала своего конечного полезного результата - поддержания в течение пробы САД на постоянном уровне (значение САД достоверно снижалось к моменту возобновления дыхания). При этом направленность изменений величин других показателей ФСК при задержке дыхания в предоперационном периоде также отличалась от реакции аналогичных показателей практически здоровых: ЧСС не изменялась в течение пробы, снижаясь к моменту после прекращения задержки дыхания; динамику величины УИ характеризовал персистирующий рост как в течение пробы, так и после ее прекращения; СИ увеличивался, а затем снижался ниже исходного уровня; периферическое сосудистое сопротивление достоверно росло в течение пробы.

Проведение оперативного вмешательства у больных с СПГ приводило в послеоперационном периоде к стабилизации САД при выполнении функциональной пробы. Изменилась и реакция других показателей на задержку дыхания: ЧСС достоверно росла в течение пробы и снижалась до исходной величины после прекращения задержки дыхания; УИ достоверно не изменялся в течение пробы; СИ увеличивался, а затем возвращался к исходному уровню; периферическое сосудистое сопротивление достоверно росло в течение пробы.

В отдаленном периоде происходила дальнейшая нормализация реактивности системы ФСК: САД и сопротивление сосудов на периферии при проведении пробы продолжали сохраняться на постоянном уровне; величины УИ и СИ достоверно увеличивались, а затем снижались до уровня исходных значений. В этом периоде только реакция ЧСС у больных с СПГ отличалась от таковой у практически здоровых - наблюдался ее рост в процессе выполнения пробы.

ВЫВОДЫ

1. Особенности регуляции, состояния и реактивности функциональной системы кровообращения при циррозе печени с портальной гипертензи-ей, проявляются:

- снижением вариабельности ритма сердца со значительным ростом активности симпатического отдела вегетативной нервной системы;

- снижением сердечного выброса и сопротивления сосудов на периферии, ростом частоты сердечных сокращений, изменением физиологически взаимосвязей параметров функциональной системы кровообращения: сред-

нес артериальное давления определяется только величиной периферического сопротивления сосудов;

- снижением среднего артериального давления в отвег на пробу с задержкой дыхания - признак возможной недостаточности реактивности функциональной системы кровообращения при острой кровопотере.

2. В послеоперационном периоде (через 10-14 дней) после портока-вального шунтирования расстройства вегетативной регуляции не устраняются: сохраняются снижение вариабельности ритма сердца с усилением симпатических влияний. Наблюдается тенденция к улучшению состояния и реактивности функциональной системы кровообращения: увеличиваются сердечный выброс, среднее и систолическое артериальное давление; взаимозависимость среднего артериального давления после оперативного вмешательства становится аналогичной физиологической; среднее артериального давления на задержку дыхания не меняется.

3. В отдаленном периоде (через 8-12 месяцев) наблюдаются положительные изменения вегетативной регуляции функциональной системы кровообращения: снижаются индекс напряжения и симпатические влияния на ритм сердца, увеличиваются значения показателей вариабельности. За счет роста частоты сердечных сокращений и сопротивления периферических сосудов нормализуются величины показателей артериального давления при одновременном выраженном снижении величин сердечного выброса. Происходит дальнейшая нормализация реактивности функциональной системы кровообращения: среднее артериальное давление и сопротивление сосудов на периферии при проведении функциональной пробы сохраняются на постоянном уровне; величины ударного и сердечного индексов достоверно увеличиваются, а затем снижаются до уровня исходных значений, что соответствует реакции практически здоровых лиц.

4. Риск послеоперационных осложнений при хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени повышается пропорционально снижению вариабельности сердечного ритма.

5. Вероятность развития хронической недостаточности функциональной системы кровообращения после хирургического лечения портальной гипертензии в отдаленном периоде заметно увеличивается при сочетании роста величин частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления со снижением ударного и сердечного индексов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целыо комплексной оценки состояния больных с портальной ги-лертензией наряду с общепринятым обследованием рекомендовано перед хирургическим лечением проведение кардиоритмографии и интегральной реографии тела по М.И. Тищенко. Это дает возможность суждения об адаптационных резервах функциональной системы кровообращения.

2. Для прогнозирования риска послеоперационных осложнений при проведении операций портокавального шунтирования рекомендуется в предоперационном периоде проводить оценку вариабельности сердечного ритма и расчет критерия риска по формулам:

ПР 1=-5,42042+26,3034xpNN50+0,l 1696*TP-0,10475xLF+0,03796xHF ПР 2=-74,0101+79,1532xpNN50+0,2835xTP-0,1801xLF+0,622xHF где: ПР 1 - показатель классификации риска при определении принадлежности пациента к совокупности с высоким риском развития осложнений в функциональной системе кровообращения;

ПР 2 - показатель классификации риска при определении принадлежности пациента к совокупности с меньшим риском осложнений в функциональной системе кровообращения.

Пациент считается принадлежащим той группе, для которой получена наибольшая величина показателя классификации риска развития в послеоперационном периоде осложнений в функциональной системы кровообращения при выполнении портокавапьного шунтирования.

3. Для определения повышенного риска развития или усиления тяжести течения хронической недостаточности функциональной системы кровообращения у больных циррозом печени после хирургической коррекции портальной гипертензии, в отдаленном периоде следует пользоваться следующими формулами:

ПК1 =- 128,037 + 2,207хЧСС+ 1,922хУИ-25,739хСИ + 0,263*ОПСС ПК2 = - 100,184+ 1,739хЧСС+ 1,896хУИ - 22,466*СИ + 0,318*ОПСС где: ПК1 - показатель классификации высокой степени риска развития хронической недостаточности функциональной системы кровообращения или усиления тяжести ее течения;

ПК2 - показатель классификации меньшей степени риска развития хронической недостаточности функциональной системы кровообращения или усиления тяжести ее течения.

Для каждого пациента производится расчет обоих показателей классификации. Больного относят к той степени риска развития или усиления тяжести течения хронической недостаточности функциональной системы кровообращения, для которой получена наибольшая величина показателя классификации.

4. Наряду с общепринятым наблюдением больных, подвергнувшихся наложению портокавального анастомоза, рекомендовано: обязательный контроль артериального давления и электрокардиограммы, кардиоритмограммы и интегральной реографии тела по М.И. Тищенко - ежегодно.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Смородский, A.B. Перспективы "хирургического лечения осложнений портальной гипертензии при циррозе у больных декомпенсироваиной печеночной недостаточностью / A.B. Смородский, В.И. Ионцев // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2010. - № 1. - С. 210-216.

2. Шанин, Ю.Н. Методы оценки параметров функциональной системы - кровообращения н компонентного состава тела при декомпенснрован-

ном циррозе печени / Ю.Н, Шанин, Б.Н. Котив, В.Н. Цыган, В.И. Ионцев, Е.И. Кахиани, Д.В. Егоров, Д.И. Святов И Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2010. - № 4. - С. 216-221.

3. Шанин, Ю.Н. Особенности регуляции системы кровообращения при хирургической коррекции портальной гипертензии / К).II. Шанин, Б.Н. Котив, В.Н. Цыган, В.И. Ионцев // Воен.-мед. жури. - 2011. -X» 3. - С. 2934.

4. Ионцев, В.И. Патофизиологические изменения гемодинамики до и после портокавального шунтирования // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета. - СПб., 2009. -С. 59.

5. Ионцев, В.И. Интегральная реография тела в оценке больных с портальной гипертензией при хирургических осложнениях // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб., 2009. - С. 60.

6. Ионцев, В.И. Особенности кровообращения до и после лечения портальной гипертензии // Вестн. аритмологии. - 2010. - Прил. А: тез. докл. IX Между-нар. Славян, конгр. по электростимуляции и клинич. электрофизиологии сердца «Кардиостим». - С. 193, № 603.

7. Ионцев, В.И. Интегральная реография тела в диагностике осложнений при портальной гипертензии // Вестн. аритмологии. - 2010. - Прил. А: тез. докл. IX Междунар. Славян, конгр. по электростимуляции и клинич. электрофизиологии сердца «Кардиостим». - С. 193, № 604.

8. Ионцев, В.И. Элементы регуляции системы кровообращения при пато- и саногснезе // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб., 2010. - С. 79-80.

9. Ионцев, В.И. Регуляция системы кровообращения в норме и при патологии // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб., 2010. - С. 80-81.

10.Ионцев, В.И. Особенности регуляции системы кровообращения при хирургической коррекции портальной гипертензии у больных с диффузными заболеваниями печени // Материалы XV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине». -Казань, 2010.-С. 315.

11 .Ионцев, В.И. Исходы поражения печени // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Вклад военной медицины в победу советского народа в Великой Отечественной войне», -том 2. - СПб., 2010. - С 54.

12.Ионцев, В.И. Особенности поражения печени //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Вклад военной медицины в победу советского народа в Великой Отечественной войне», - том 2. - СПб., 2010. - С 54-55.

13.Ионцев, В.И. Гемодинамические изменения в системе кровообращения при портокавальном шунтировании // Экология человека. - 2010. - № 1 (выпуск XXIV). - Прил.: Бюллетень Северного государственного медицинского университета. -С. 10-11.

14.Ионцев, В.И. Патофизиологические особенности регуляции системы кровообращения при портокавальном шунтировании // Материалы XVI межгород-

ской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы пато-физиологии-2010». - СПб., 2010. - С. 72-73.

15.Ионцев, В.И. Особенности регуляции, состояния и реактивности системы кровообращения при портальной гипертензии // Юбилейная конференция молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб., 2010.-С. 237-238.

16.Ионцев, В.И. Системные изменения кровообращения при портокавальном шунтировании и его клиническое значение // "Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана: Сборник научных статей, посвященный 65 летию победы в ВОВ. - Бишкек, 2010. - вып. 10. - С. 407-413.

17.Ионцев, В.И. Состояние гемодинамики при портальной гипертензии и после портокавального шунтирования // "Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана: Сборник научных статей, посвященный 65 летию победы в ВОВ. - Бишкек., 2010. - вып. 10. - С. 414-419.

18.Ионцев, В.И. Особенности регуляции системы кровообращения при портальной гипертензии // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2010. - № 2. - Прил. - С. 231-232.

19.Ионцев, В.И. Особенности регуляции системы кровообращения при портальной гипертензии у больных циррозом печени // Сборник научных статей 11 республиканской научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Проблемы и перспективы развития современной медицины 2010» (в двух томах). - выпуск 2, том 1. - Гомель., 2010. - С. 152-154.

20.Шанин Ю.Н. Изменения кровообращения при патологии печени / Ю.Н. Шанин, Б.Н. Котив, В.И. Ионцев // Клиническая патофизиология. № 1-2. 2010. С. 17-27.

21.Ионцев, В.И. Изменения системы кровообращения при хирургической помощи больным с портальной гипертензией / В.И. Ионцев, Филин A.A. // Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». - СПб., 2010. - С. 334-335.

22.Ионцев, В.И. Прогностические факторы системы кровообращения у больных хирургическими осложнениями портальной гипертензии / В.И. Ионцев, Филин A.A. // Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». - СПб., 2010.-С. 335.

23.Ионцев, В.И. Дизрегуляция и истощение адаптационных резервов при портальной гипертензии / В.И. Ионцев // Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». - СПб., 2010. - С. 335-336.

24.Ионцев, В.И. Изменения в системе кровообращения при портальной гипертензии и после портокавального шунтирования // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Вып. 10,- 2010.-С. 129-130.

25.Котив, Б.Н. Хирургическая тактика при лечении и профилактике пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени с учетом факторов долгосрочной выживаемости / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, Д.П. Кашкин, A.B. Смородский, A.B. Кудрявцев, В.И. Ионцев // Тезисы докладов XVII международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Уфа., 2010. - С. 175.

26.Ионцев, В.И. Оценка системы кровообращения у больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции (ежегодной сессии Российского кардиологического научно-производственного комплекса) «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний». - Москва., 2010. - С. 25.

27.Ионцев, В.И. Изменения системы кровообращения у больных с портальной гипертензией при оперативном лечении // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции (ежегодной сессии Российского кардиологического научно-производственного комплекса) «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний». - Москва., 2010. - С. 25.

28.Ионцев, В.И. Регуляция и реактивность системы кровообращения при хирургической коррекции портальной гипертензии // Актуальные проблемы патофизиологии: Материалы XVII межгородской научной конференции молодых ученых / под ред. Т.Д. Власова, В.И. Николаева. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2011.-С. 64-65.

29.Шанин, Ю.Н. Изменения функциональной системы кровообращения при хирургической коррекции портальной гипертензии / Ю.Н. Шанин, Б.Н. Котив, В.И. Ионцев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2011. - № 1 (33). - Прил. -С. 314-315.

30.Ионцев В.И. Состояние системы кровообращения после хирургической коррекции портальной гипертензии // Фундаментальная наука и клиническая медицина - Человек и его здоровье: Тезисы XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием). - СПб.: Изд-во СПбГУ, 2011. - С. 102-103.

Подписано в печать 11.05.11. Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №353

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

Актуальность проблемы

Я хотел бы, чтобы все убедились в том, что я узнал, а именно, что кровь проходит то в большем, то в меньшем количестве, что циркуляция происходит при различной скорости, согласуясь с темпераментом, возрастом, внешними и внутренними причинами, сообразно времени сна или отдыха, питанию, упражнению, состоянию духа и прочим подобным условиям.»

В. Гарвей «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных» Франкфурт, 1628, с 61.

Интерес к печени как к уникальному органу пробудился очень давно. Достаточно вспомнить известный миф о Прометее. В современной художественной литературе печени посвящена, к сожалению, не столь знаменитая, однако весьма впечатляющая ода чилийского поэта Пабло Неруды: «Темный монарх, дающий сироп и яды, регулирующий соль! Для себя я надеюсь на справедливость, я люблю жизнь, не предавай меня, трудись и не сдерживай мою песню». Перевод действительно вольный, но многое в самочувствии, в повседневной жизни человека зависит от печени (Рысс Е.С., Шулутко Б.И., 1998).

Во всех регионах мира наблюдается увеличение частоты портальной гипертензии, что обусловлено широким распространением вирусного гепатита В и С. Согласно данным ВОЗ, вирусными гепатитом инфицировано более одного миллиарда человек (Buster Е.Н. et al., 2008). Цирроз печени представляет собой заключительную стадию развития хронического гепатита, в 4-11% случаев происходит трансформация цирроза в рак (Hahn Т. et al., 2011). Летальность от цирроза печени занимает от 4-6 место и составляет в разных странах от 14 до 30 случаев на 100 тыс. населения (Bostan N. et al., 2010; Jang J.W. et al., 2009; Doerig C. et al., 2010). Цирроз печени приводит к формированию портальной гипертензии и сопровождается кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, асцитом, гиперспленизмом, энцефалопатией, печеночной недостаточностью и миокардиодистрофией (Лыткин М.И. и др., 1984; Зубарев П.Н. и др. 1999; Huang Н.С. et al., 2009; Garcia-Tsao G. et al., 2010).

Известно, что синдром портальной гипертензии сопровождается не только тяжелыми регионарными, но и выраженными общими изменениями гемодинамики - легочной гипертензией, левожелудочковой недостаточностью, хронической недостаточности кровообращения, чему посвящены исследования многих ученых различных специальностей — физиологов, терапевтов, хирургов, морфологов (Ерюхин И.А., 1974; Пациора М.Д. ,1984; Подымова С.Д., 2005; Ates F., Topai Е., 2006; Carrafiello G. et al., 2007; Evenepoel P. et al., 2006; Kinoshita K. et al., 2007; Majid S. et al., 2009; Ochenashko O.V. et al., 2006; Ravaioli M. et al., 2009; Thanopoulou A.C. et al., 2002).

В последние годы в лечении синдрома портальной гипертензии большое распространение получили операции реконструкции портальной системы созданием или выполнением вено-венозных анастомозов. В связи с этим приобретает важное значение изучение межорганных связей и взаимодействий после реконструктивных операций на кровеносных сосудах. К числу подобных взаимодействий относят и изменения состояния функциональной системы кровообращения при портальной гипертензии, обусловленные хроническими диффузными и веноокклюзионными заболеваниями печени, морфологическими изменениями внепеченочных отделов портальной системы и реконструктивными операциями.

Гипертензия в портальной системе при циррозе и диффузных поражениях печени практически определяет качество жизни больных, ее продолжительность и является основным фактором риска развития весьма нередкого и опасного осложнения, каким является кровотечение из вен пищевода и желудка, варикозно расширенных приблизительно у 90% больных циррозом печени. У каждого третьего из них кровотечение возникает в течение первого года после появления этих изменений, причем 25-60% из них погибают уже после первого кровотечения. У выживших развивается рецидив заболевания, и каждый второй из этих больных умирает в короткие сроки. В общей сложности в течение года после первого кровотечения умирают от 30 до 80% (Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А., 1998; Cash W.J. et al., 2010; Kinoshita К. et al., 2007), а по другим данным - от 50 до 90% больных (Iacob S., Gheorghe L., Iacob R., 2009; Devrajani B. et al., 2009; Fernandes J. et al., 2006; Kocher H.M. et al., 2005; Stauber R.E. et al., 2009 ).

Основными причинами смерти больных с синдромом портальной гипертензии, являются: рецидивы кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка (48-53%), энцефалопатия и печеночная недостаточность (17-24%), а также сочетание перечисленных осложнений (14-37%). У 4-11% больных происходит трансформация цирроза печени в рак (Choi J.W., Yoon К.Т., Park J.Y., 2009; Kordes С. et al., 2007; Meitzer J. et al., 2010; Thalheimer U. et al., 2009).

По мнению ряда авторов (Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А. 2001; Дзидзава И.И., Котив Б.Н., Макаренко Е.П., 2007; Castera L., 2009; Kurmis Т.Р., 2009; Naruse К., 2005; Samuel D. et al., 2002; Testro A.G., Angus P.W., 2009), оптимизация лечения кровотечений из вен пищевода и желудка предполагает не только совершенствование техники эндоскопических и иных вмешательств, но и требуют улучшения тактических подходов к терапии пациентов различных функциональных групп. Реализация этих задач должна базироваться на достоверном прогнозе и планировании адекватной лечебной программы. Необходим поиск достоверных прогностических факторов, позволяющих предвидеть, кто из пациентов находится в риске по кровотечению. В то же время адаптационные реакции индивидуальны и реализуются у разных лиц с различной степенью участия функциональных систем, которые обладают в свою очередь обратной связью, изменяющейся во времени и имеющей переменную морфофункциональную организацию (Баевский P.M., 2002).

Проблема изучения регуляции, состояния органов-эффекторов и реактивности функциональной системы кровообращения больных после портокавального шунтирования в связи с наличием у них синдрома портальной гипертензии еще далека от своего разрешения.

Цель исследования

Изучить особенности деятельности и регуляции функциональной системы кровообращения до и после портокавального шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности регуляции функциональной системы кровообращения у больных циррозом печени и изменения после хирургической коррекции портальной гипертензии.

2. Оценить показатели сердечной гемодинамики на различных этапах выполнения шунтирующих операций и в послеоперационном периоде.

3. Определить реактивность функциональной системы кровообращения у больных с синдромом портальной гипертензии в предоперационном, послеоперационном и отдаленном периодах

Научная новизна

Изучены особенности регуляции функциональной системы кровообращения при хирургической коррекции портальной гипертензии.

Показана достоверность комплексной оценки состояния больных циррозом печени с портальной гипертензией при использовании кардиоритмографии и интегральной реографии тела по М.И. Тищенко.

Впервые на основе вариабельности сердечного ритма определены критерии риска послеоперационных осложнений при портокавальном шунтировании. Разработаны формулы расчета риска, доказана работоспособность модели.

Для определения повышенного риска развития или усиления тяжести течения хронической недостаточности функциональной системы кровообращения в отдаленном периоде разработаны критерии и формулы их расчета на основе показателей гемодинамики. Показана высокая достоверность получаемых при их применении результатов.

Обосновано, наряду с общепринятым наблюдением больных после портокавального шунтирования, обязательное выполнение исследований -электрокардиограмма, кардиоритмограмма и интегральная реография тела по М.И. Тищенко.

Научно-практическая значимость

Комплексная оценка состояния больных с портальной гипертензией позволяет довольно полно исследовать состояние функциональной системы кровообращения и определять предпатологические и патологические расстройства, адаптационные резервы и планировать мероприятия активной профилактики и фармакотерапии послеоперационных осложнений системы кровообращения.

Дифференцированная хирургическая тактика лечения больных данной категории должна строиться с учетом риска послеоперационных осложнений портокавального шунтирования определенного по данным кардиоритмографии.

Показано, что на этапах коррекции портальной гипертензии целесообразно оценивать состояние больных с помощью интегральной реографии тела по М.И. Тищенко и расчета риска развития или усиления тяжести течения хронической недостаточности функциональной системы кровообращения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Воздействие на организм цирроза печени с портальной гипертензией приводит к выраженной вегетативной дисфункции с преобладанием симпатических регулирующих влияний на ритм сердца, снижению сердечного выброса и сопротивления резистивных сосудов при росте частоты сердечных сокращений, снижению реактивности функциональной системы кровообращения на острую кровопотерю.

2. Выполнение портокавального шунтирования приводит к усилению вегетативной дисфункции, и к положительным тенденциям, проявляющимся ростом сердечного выброса и нормализации реактивности кровообращения.

3. У больных после портокавального шунтирования в отдаленном периоде (через 8-12 месяцев), в значительной мере снижает выраженность вегетативной дисфункции, нормализует артериальное давление и реактивность функциональной системы кровообращения на потенциальную острую кровопотерю. При этом наблюдается выраженное снижение сердечного выброса и соотношения величин сердечного индекса и периферического сопротивления сосудов, что свидетельствует о повышенном риске развития или усиления тяжести хронической недостаточности кровообращения.

Личное участие автора

Клиническое и инструментальное обследование больных, участие в операциях портокавального шунтирования, выполнение, расшифровка и анализ электрофункциональных исследований (КРГ, ИРГТ по М.И. Тищенко), статистическая обработка данных проведены лично автором.

Реализация и апробация работы

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены: на итоговых конференциях военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011); на IX Международном Славянском конгрессе "Кардиостим - 2010" (Санкт-Петербург, 2010); на III Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 2010); на итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей академии (факультет подготовки врачей) (Санкт-Петербург, 2010, 2011); на XV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции «Вклад военной медицины в победу советского народа в Великой Отечественной войне» (Санкт-Петербург, 2010); на XVI межгородской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии-2010» (Санкт-Петербург, 2010); на юбилейной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010); на Республиканской научно-практической конференции, посвященная 65-летию победы в Великой Отечественной войне (Бишкек, 2010);на Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (к 70-летию кафедры военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова) (Санкт-Петербург, 2010); на ежегодной научной конференции молодых ученых и студентов, посвященной 65-летию победе в Великой Отечественной войне (Бишкек, 2010); на Юбилейной студенческой научной конференции «Студенческая наука -2010» (Санкт-Петербург, 2010); на II республиканской научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Проблемы и перспективы развития современной медицины 2010» (Гомель, 2010); на научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), на XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции (ежегодной сессии Российского кардиологического научно-производственного комплекса) «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2010); на XVII межгородской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии-2011» (Санкт-Петербург, 2011); на юбилейная X Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011); на Всероссийской медико-биологической конференции молодых учёных (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (XIV Всероссийская конференция «Человек и его здоровье») (Санкт-Петербург, 2011).

По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК и 3 главы в учебнике «Клиническая патофизиология» (в печати).

Полученные результаты используются в лечебной практике клиник госпитальной хирургии и общей хирургии, учебном процессе кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Общие результаты исследования оценивали при сопоставлении с материалами литературы, отражающей современные представления о диффузном поражении печени, синдроме портальной гипертензии, кавальной гемодинамики.

143 ВЫВОДЫ

1. Особенности регуляции, состояния и реактивности функциональной системы кровообращения при циррозе печени с портальной гипертензией, проявляются:

- снижением вариабельности ритма сердца со значительным ростом активности симпатического отдела вегетативной нервной системы;

- снижением сердечного выброса и сопротивления сосудов на периферии, ростом частоты сердечных сокращений, изменением физиологически взаимосвязей параметров функциональной системы кровообращения: среднее артериальное давления определяется только величиной периферического сопротивления сосудов;

- снижением среднего артериального давления в ответ на пробу с задержкой дыхания — признак возможной недостаточности реактивности функциональной системы кровообращения при острой кровопотере.

2. В послеоперационном периоде (через 10-14 дней) после портокавального шунтирования расстройства вегетативной регуляции не устраняются: сохраняются снижение вариабельности ритма сердца с усилением симпатических влияний. Наблюдается тенденция к улучшению состояния и реактивности функциональной системы кровообращения: увеличиваются сердечный выброс, среднее и систолическое артериальное давление; взаимосвязь среднего артериального давления после оперативного вмешательства становится аналогичной физиологической; среднее артериального давления на задержку дыхания не меняется.

3. В отдаленном периоде (через 8-12 месяцев) наблюдаются положительные изменения вегетативной регуляции функциональной системы кровообращения: снижаются индекс напряжения и симпатические влияния на ритм сердца, увеличиваются значения показателей вариабельности. За счет роста частоты сердечных сокращений и сопротивления периферических сосудов нормализуются величины показателей артериального давления при одновременном выраженном снижении величин сердечного выброса. Происходит дальнейшая нормализация реактивности функциональной системы кровообращения: среднее артериальное давление и сопротивление сосудов на периферии при проведении функциональной пробы сохраняются на постоянном уровне; величины ударного и сердечного индексов достоверно увеличиваются, а затем снижаются до уровня исходных значений, что соответствует реакции практически здоровых лиц.

4. Риск послеоперационных осложнений при хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени повышается пропорционально снижению вариабельности сердечного ритма.

5. Вероятность развития хронической недостаточности функциональной системы кровообращения после хирургического лечения портальной гипертензии в отдаленном периоде заметно увеличивается при сочетании роста величин частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления со снижением ударного и сердечного индексов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью комплексной оценки состояния больных с портальной гипертензией наряду с общепринятым обследованием рекомендовано перед хирургическим лечением проведение кардиоритмографии и интегральной реографии тела по М.И. Тищенко. Это дает возможность суждения об адаптационных резервах функциональной системы кровообращения.

2. Для прогнозирования риска послеоперационных осложнений при проведении операций портокавального шунтирования рекомендуется в предоперационном периоде проводить оценку вариабельности сердечного ритма и расчет критерия риска по формулам:

ПР 1= -5,42042+26,3034xpNN50+0,l 1696xTP-0,10475xLF+0,03796xHF ПР 2= -74,0101 +79,1532xpNN50+0,2835хТР-0,1801 xLF+0,622xHF где: ПР 1 - показатель классификации риска при определении принадлежности пациента к совокупности с высоким риском развития осложнений в функциональной системе кровообращения;

ПР 2 - показатель классификации риска при определении принадлежности пациента к совокупности с меньшим риском осложнений в функциональной системе кровообращения.

Пациент считается принадлежащим той группе, для которой получена наибольшая величина показателя классификации риска развития в послеоперационном периоде осложнений в функциональной системы кровообращения при выполнении портокавального шунтирования.

3. Для определения повышенного риска развития или усиления тяжести течения хронической недостаточности функциональной системы кровообращения у больных циррозом печени после хирургической коррекции портальной гипертензии, в отдаленном периоде следует пользоваться следующими формулами:

ПК1 = - 128,037 + 2,207хЧСС + 1,922хУИ - 25,739хСИ + ОДбЗхОПСС

ПК2 = - 100,184 + 1,739хЧСС+ 1,896хУИ-22,466хСИ +0,318хОПСС где: ПК1 - показатель классификации высокой степени риска развития хронической недостаточности функциональной системы кровообращения или усиления тяжести ее течения;

ПК2 - показатель классификации меньшей степени риска развития хронической недостаточности функциональной системы кровообращения или усиления тяжести ее течения.

Для каждого пациента производится расчет обоих показателей классификации. Больного относят к той степени риска развития или усиления тяжести течения хронической недостаточности функциональной системы кровообращения, для которой получена наибольшая величина показателя классификации.

4. Наряду с общепринятым наблюдением больных, подвергнувшихся наложению портокавального анастомоза, рекомендовано: обязательный контроль артериального давления и электрокардиограммы, кардиоритмограммы и интегральной реографии тела по М.И. Тищенко -ежегодно.

147